Format Dokumen Rpjmdes Dan Rkpdesa Kutim2(Contoh)

27
DAFTAR USULAN RENCANA PEMBANGUNAN JANGKA MENENGAH DESA ( RPJM-DESA) TAHUN ............. S/D .......... Desa : ............................. Kecamatan : ............................. Kabupaten : Kutai Timur Provinsi : Kalimantan Timur I. No Kegiatan Tahun Pembiayaan (Rp. Jt) Sumber Pembiayaan (Rp. Jt) 2011 2012 2013 2014 2015 APBN APBD Kab APBDesa 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 I Bidang Pengembangan Wilayah 1.1 Sarana Prasarana 1.1.1 Rehab kantor desa Maloy 50 10 10 10 10 10 50 Kades 1.1.2 Pagar Kantor Desa Maloy 100 100 100 Kades 1.1.3 Pengerasan jalan ke kebun Dusun I 350 350 350 Kel. Tani dst 1.2 Sumber Daya Air 1.2.1 Perbaikan Irigasi dst II Bidang Sosial Budaya 2.1 Pendidikan 2.1 Bantuan Alat Kesenian Semua Dusun 100 10 15 20 25 30 35 50 15 Semua Dusun dst Jumlah 600 370 125 30 35 40 Rp 350 Rp - Rp 85 Rp 150 Rp 15 II Bahwa kegiatan tersebut akan dikelola secara terbuka, tertib dan lancar serta dapat dipertanggungjawabkan. III Sangkulirang, .. Pebruari 2011 Mengetahui : Kepala Desa Maloy Sekretaris Desa, Selaku Pembina dan Pengendali Selaku Penanggungjawab Pelaksana Kegiatan ..................................... ............................... Bahwa dalam rangka pemberdayaan masyarakat desa guna meningkatkan kemandirian masyarakat sesuai hasil Musrenbang Desa dan telah ditetapkan dengan Peraturan Desa No : ….Tahun 2011 t Sangkulirang Kabupaten Kutai Timur maka kegiatan pembangunan sejumlah Rp . .......................,- (.......................................) dengan sasaran rincian kegiatan sebagai berikut : Lokasi Kegiatan (dusun) Rencana Anggaran (Rp.) Sumber Usulan APBD Prov Pihak Ketiga Swadaya Masyarakat Daftar Usulan Rencana Pembangunan Jangka Menengah Desa (RPJM-Des) ini disahkan untuk menjadi dokumen perencanaan pembangunan desa yang berkesinambungan dalam waktu 5 (lima) tah kebijakan pembangunan kabupaten

description

RPJMDESA

Transcript of Format Dokumen Rpjmdes Dan Rkpdesa Kutim2(Contoh)

Page 1: Format Dokumen Rpjmdes Dan Rkpdesa Kutim2(Contoh)

DAFTAR USULAN RENCANA PEMBANGUNAN JANGKA MENENGAH DESA ( RPJM-DESA)TAHUN ............. S/D ..........

Desa : .............................Kecamatan : .............................Kabupaten : Kutai TimurProvinsi : Kalimantan Timur

I.

No KegiatanTahun Pembiayaan (Rp. Jt) Sumber Pembiayaan (Rp. Jt)

2011 2012 2013 2014 2015 APBN APBD Kab APBDesa

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16I Bidang Pengembangan Wilayah 1.1 Sarana Prasarana1.1.1 Rehab kantor desa Maloy 50 10 10 10 10 10 50 Kades1.1.2 Pagar Kantor Desa Maloy 100 100 100 Kades1.1.3 Pengerasan jalan ke kebun Dusun I 350 350 350 Kel. Tani

dst

1.2 Sumber Daya Air1.2.1 Perbaikan Irigasi dst

II Bidang Sosial Budaya 2.1 Pendidikan 2.1 Bantuan Alat Kesenian Semua Dusun 100 10 15 20 25 30 35 50 15 Semua Dusun

dst

Jumlah 600 370 125 30 35 40 Rp 350 Rp - Rp 85 Rp 150 Rp 15

II Bahwa kegiatan tersebut akan dikelola secara terbuka, tertib dan lancar serta dapat dipertanggungjawabkan.III

Sangkulirang, .. Pebruari 2011Mengetahui :

Kepala Desa Maloy Sekretaris Desa,Selaku Pembina dan Pengendali Selaku Penanggungjawab Pelaksana Kegiatan

..................................... ...............................

Bahwa dalam rangka pemberdayaan masyarakat desa guna meningkatkan kemandirian masyarakat sesuai hasil Musrenbang Desa dan telah ditetapkan dengan Peraturan Desa No : ….Tahun 2011 tentang RPJMDesa Maloy Kec. Sangkulirang Kabupaten Kutai Timur maka kegiatan pembangunan sejumlah Rp . .......................,- (.......................................) dengan sasaran rincian kegiatan sebagai berikut :

Lokasi Kegiatan (dusun)

Rencana Anggaran

(Rp.)

Sumber UsulanAPBD

ProvPihak Ketiga

Swadaya Masyarakat

Daftar Usulan Rencana Pembangunan Jangka Menengah Desa (RPJM-Des) ini disahkan untuk menjadi dokumen perencanaan pembangunan desa yang berkesinambungan dalam waktu 5 (lima) tahun dan menyelaraskan dengan kebijakan pembangunan kabupaten

Page 2: Format Dokumen Rpjmdes Dan Rkpdesa Kutim2(Contoh)

An. Bupati Kutai Timur Camat Sangkulirang

...............................Nip. ...............................

Keterangan *) Kegiatan yang didanai APBN diantaranya adalah PNPM-MP, sumber pendanaan PNPM-MP adalah dari APBN dan APBD Kabupaten

Page 3: Format Dokumen Rpjmdes Dan Rkpdesa Kutim2(Contoh)

Contoh

Keterangan

17

Semua Dusun

Bahwa dalam rangka pemberdayaan masyarakat desa guna meningkatkan kemandirian masyarakat sesuai hasil Musrenbang Desa dan telah ditetapkan dengan Peraturan Desa No : ….Tahun 2011 tentang RPJMDesa Maloy Kec.

Prioritas I, karena ktr rusak berat

Daftar Usulan Rencana Pembangunan Jangka Menengah Desa (RPJM-Des) ini disahkan untuk menjadi dokumen perencanaan pembangunan desa yang berkesinambungan dalam waktu 5 (lima) tahun dan menyelaraskan dengan

Page 4: Format Dokumen Rpjmdes Dan Rkpdesa Kutim2(Contoh)
Page 5: Format Dokumen Rpjmdes Dan Rkpdesa Kutim2(Contoh)

DAFTAR USULAN RENCANA KERJA PEMBANGUNAN ( RKP ) DESATAHUN 2011

Desa : Maloy Kecamatan : Sangkulirang Kabupaten : Kutai TimurProvinsi : Kalimantan Timur

I.

No KegiatanPAGU INDIKATIF

APBN APBD Prov. APBD Kab. APBDesa Pihak ke 3 Jumlah

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

I Bidang Pengembangan Wilayah 1.1 Sarana Prasarana Maloy

1.1.2Pagar Kantor Desa Dusun I 0 10 10

1.1.3 Pengerasan jalan ke kebun 350 350 dst -

- 1.2 Sumber Daya Air - 1.2.1 Perbaikan Irigasi - dst -

- II Bidang Sosial Budaya - 2.1 Pendidikan 2.1 Bantuan Alat Kesenian Semua Dusun 10 10

-

Jumlah Rp - Rp - Rp 20 Rp - Rp - Rp 370

II Bahwa kegiatan tersebut akan dikelola secara terbuka, tertib dan lancar serta dapat dipertanggungjawabkan.

III Daftar Usulan Rencana Kerja Pembangunan Desa (RKPDesa) ini disahkan untuk menjadi dokumen perencanaan pembangunan desa tahun 2011.

Bahwa dalam rangka pemberdayaan masyarakat desa guna meningkatkan kemandirian masyarakat sesuai hasil Musrenbang Desa dan telah ditetapkan dengan Peraturan Desa No : ….Tahun 2011 tentang RPJMDesa Maloy Kec. Sangkulirang Kabupaten Kutai Timur maka kegiatan pembangunan sejumlah Rp . .......................,- (.......................................) dengan sasaran rincian kegiatan sebagai berikut :

Lokasi Kegiatan Swadaya

Masyarakat

Page 6: Format Dokumen Rpjmdes Dan Rkpdesa Kutim2(Contoh)

Sangkulirang, .. Pebruari 2011

Mengetahui :Kepala Desa Maloy Sekretaris Desa,

Selaku Pembina dan Pengendali Selaku Penanggungjawab Pelaksana Kegiatan

..................................... ...............................An. Bupati Kutai Timur

Camat Sangkulirang

...............................Nip ............................

Keterangan *) Kegiatan yang didanai APBN diantaranya adalah PNPM-MP *) Sumber Pendanaan PNPM-MP adalah dari APBN dan APBD Kabupaten

...............................

Page 7: Format Dokumen Rpjmdes Dan Rkpdesa Kutim2(Contoh)

Keterangan

11 12

KadesKel. Tani

Dusun II

Bahwa kegiatan tersebut akan dikelola secara terbuka, tertib dan lancar serta dapat dipertanggungjawabkan.

Daftar Usulan Rencana Kerja Pembangunan Desa (RKPDesa) ini disahkan untuk menjadi dokumen perencanaan pembangunan desa tahun 2011.

Bahwa dalam rangka pemberdayaan masyarakat desa guna meningkatkan kemandirian masyarakat sesuai hasil Musrenbang Desa dan telah ditetapkan dengan Peraturan Desa No : ….Tahun 2011 tentang RPJMDesa Maloy Kec. Sangkulirang Kabupaten Kutai Timur maka kegiatan pembangunan sejumlah Rp . .......................,- (.......................................) dengan sasaran rincian kegiatan sebagai berikut :

Sumber Usulan

Prioritas I, karena ktr rusak berat

Page 8: Format Dokumen Rpjmdes Dan Rkpdesa Kutim2(Contoh)

...............................

Page 9: Format Dokumen Rpjmdes Dan Rkpdesa Kutim2(Contoh)

PNPM - MP

BAGAN /ALUR PENYUSUNAN RPJMDESA

TINGKAT DUSUN TINGKAT DESA

PENGKAJIAN KEADAAN PEMILIHAN TINDAKAN PENYUSUNAN RENCANA (MUSRENBANG DESA)

PETA SOSIAL DUSUN

DAFTAR MASALAH DAN POTENSI

Pengelompokan Masalah dan

Peringkat Masalah

Pengkajian Tindakan

Pemecahan Masalah Kegiatan

Dusun

Penentuan Peringkat

Tindakan

Rekap Potensi Dusun

Rekap Potensi Dusun /

Potensi Desa

RPJM Desa , 5 th RKP Desa, 1 th

PENETAPANVISI DESA

DRAFT VISI DESA

For Survey Dusun Sendiri

REKAP DRAFT

VISI DESA

Perencanaan Pembangunan

Desa Yang dibiayai

Potenssi Umum & Potensi Khusus

MKPSwadaya

Masy

SKETSA DESA

DAFTAR RUMAH TANGGA MISKIN

Pihak Ketiga yang sah dan tidak mengikat

APBN ; APBD Prov, APBD Kab.

APBDesa

MUSRENBANG KECAMATAN

Page 10: Format Dokumen Rpjmdes Dan Rkpdesa Kutim2(Contoh)

Berita Acara Musrembang RPJM Desa & RKPDesa

DATA BASE RTM. PER DESA

Pemeringkatan Usulan, FORM - D5Pemeringkatan Usulan Indikasi program Pembangunan Desa,

Peraturan Desa tentang RPJM Desa

Page 11: Format Dokumen Rpjmdes Dan Rkpdesa Kutim2(Contoh)

BAGAN /ALUR PENYUSUNAN RPJMDESA

RKP Desa, 1 th

Pihak Ketiga yang sah dan tidak mengikat

APBN ; APBD Prov, APBD Kab.

APBDesa

MUSRENBANG KECAMATAN

Daftar Usulan Rencana Kerja Pembangunan Desa , DU-RKP Desa,

Page 12: Format Dokumen Rpjmdes Dan Rkpdesa Kutim2(Contoh)

Daftar Usulan Rencana Kerja Pembangunan Desa , DU-RKP Desa,

Keputusan kades tentang RKP Desa ,

Page 13: Format Dokumen Rpjmdes Dan Rkpdesa Kutim2(Contoh)

SKETSA DESA

Ket. Diisi legenda/keterangan sketsa desa, jumlah KK per RT, RTM per RT (jumlah, nama dan alamat)

Page 14: Format Dokumen Rpjmdes Dan Rkpdesa Kutim2(Contoh)

DAFTAR MASALAH DAN POTENSI DESA

Desa : ............................Dusun : ............................

RT. : ............................

No MASALAH POTENSI

1 1. Batu

2. Pasir

3. Tenaga Gotong Royong

2 1. LK-Desa & PKK

2. Kader-kader di desa

3. Puskesmas pembant

3 1. Puskesmas Pembantu

2. Posyandu

3. Kader posyandu

Pelatihan KPMD/K Kabupaten Batang Hari 2009 #VALUE!

Jalan desa di wilayah RW 02 sepanjang 1.200 meter rusak

Lingkungan perumahan penduduk RW 07 tidak sehat

Banyak anak balita di RW 13 menderita pe-nyakit campak

Page 15: Format Dokumen Rpjmdes Dan Rkpdesa Kutim2(Contoh)

KALENDER MUSIM

MUSIMBULAN

MASALAH POTENSI

JAN FEB MAR APR MEI JUNI JULI AGS SEP OKT NOV DES

Panca Roba

1. 1.2. 2.3. 3.DST. DST.

HUJAN

1. 1.2. 2.3. 3.

DST. DST.

KEMARAU

1. 1.2. 2.3. 3.DST. DST.

Page 16: Format Dokumen Rpjmdes Dan Rkpdesa Kutim2(Contoh)

BAGAN KELEMBAGAAN

Page 17: Format Dokumen Rpjmdes Dan Rkpdesa Kutim2(Contoh)

PNPM - MP

FORM B1DAFTAR MASALAH DAN POTENSI

BAGAN KELEMBAGAAN

Desa : ............................Dusun : ............................

RT. : ............................

No LEMBAGA MASALAH

1 PEMDES & BPD

2 LK-Desa

DST.

Pelatihan KPMD/K Kabupaten Batang Hari 2009

Perangkat desa kurang dalam memberikan pelayanan pada masyarakat

Pengurus LK sebagian besar tidak tampak kegiatannya

Page 18: Format Dokumen Rpjmdes Dan Rkpdesa Kutim2(Contoh)

P2SPP

DAFTAR MASALAH DAN POTENSIBAGAN KELEMBAGAAN

POTENSI

#VALUE!

- Perangkat lengkap

- Sarana tersedia

- Perangkat lengkap

- Tenaga Pengurus potensial- Lembaga ada

- Pengurus lengkap

Page 19: Format Dokumen Rpjmdes Dan Rkpdesa Kutim2(Contoh)

HASIL PENENTUAN PERINGKAT MASALAHDARI PENGELOMPOKAN MASALAH

Desa : ............................Dusun : ............................RT. : ............................

NO. MASALAH POTENSI

1 1. Batu2. Pasir3. Tenaga Gotong Royong

2 1. LK-Desa & PKK2. Kader-kader di desa3. Puskesmas pembant

3 1. Puskesmas Pembantu2. Posyandu3. Kader posyandu

4

5

6Sungai Mata air Swadaya masyarakat Batu pasir

7

8

DST

.................................................. ............................................

Jalan desa di wilayah RW 02 sepanjang 1.200 meter rusak

Lingkungan perumahan penduduk RW 07 tidak sehat

Banyak anak balita di RW 13 menderita pe-nyakit campak

Perangkat desa kurang dalam memberikan pelayanan pada masyarakat

- Perangkat lengkap- Sarana tersedia

Pengurus LK sebagian besar tidak tampak kegiatannya

- Perangkat lengkap- Tenaga Pengurus potensial- Lembaga ada - Pengurus lengkap

Pada musim kemarau, di dua dusun kekurangan air bersih.

Pada musim kemarau, hasil panen merosot (gagal)

Irigasi tersier - Luas lahan persawahan - Kelompok Tani - KUD

Pada musim pancaroba banyak masyarakat desa terserang ispa (infeksi saluran pernafasan akut).

- Puskesmas Pembantu - Kebun obat keluarga - Posyandu

Page 20: Format Dokumen Rpjmdes Dan Rkpdesa Kutim2(Contoh)

HASIL PENENTUAN PERINGKAT MASALAH

Desa : ............................Dusun : ............................RT. : ............................

NO. M A S A L A H

1 2 3 4 5 6 7 8 91 Jalan desa di wilayah RW 02 sepanjang 1.200 meter rusak 5 4 2 4 3 18 82 Lingkungan perumahan penduduk RW 07 tidak sehat 4 4 5 3 4 20 63 Banyak anak balita di RW 13 menderita pe-nyakit campak 4 4 5 5 5 23 1

4 4 4 3 5 3 19 7

5 Pengurus LK sebagian besar tidak tampak kegiatannya 2 4 5 5 4 20 56 Pada musim kemarau, di dua dusun kekurangan air bersih. 2 4 5 5 5 21 37 Pada musim kemarau, hasil panen merosot (gagal) 2 5 3 5 5 20 4

8 5 4 3 5 5 22 2

DST ...........................................

Kriteria :

1 Dirasakan Oleh Orang Banyak 1 Tidak2 Sangat Parah 2 Kurang3 Menghambat Peningkatan Pendapatan 3 Cukup4 Sering Terjadi 4 Sedang5 Tersedia Potensi Untuk Memecahkan Masalah 5 Sangat

Dirasakan Oleh Orang

Banyak

Sangat Parah

Menghambat Peningkatan Pendapatan

Sering Terjadi

Tersedia Potensi Untuk

Memecahkan Masalah

Jumlah Nilai

Urutan Peringkat

Perangkat desa kurang dalam memberikan pelayanan pada masyarakat

Pada musim pancaroba banyak masyarakat desa terserang ispa (infeksi saluran pernafasan akut).

Page 21: Format Dokumen Rpjmdes Dan Rkpdesa Kutim2(Contoh)

HASIL PENGKAJIAN TINDAKAN PEMECAHAN MASALAHDesa : ............................Dusun : ............................RT. : ............................

No MASALAH PENYEBAB POTENSI TINDAKAN YANG LAYAK

1 2 3 4 5 6

1

Lingk RW 03 kurang sehat

2

2. Banyak pipa-pipa yang bocor

3

4 dst dst dst dst

5 dst dst dst dst

6 dst dst dst dst

7 dst dst dst dst

8 dst dst dst dst

DST dst dst dst dst

Alternatif Tindakan Pemecahan Masalah

Banyak anak balita di RW 13 menderita pe-nyakit campak

Kesadaran ibu-ibu tentang kesehatan rendah - Puskesmas pembantu

1. Pembinaan dan penyuluhan kesehatan Ibu dan anak

1. Pembinaan dan penyuluhan kesehatan Ibu dan anak

Posyandu belum mengadakan imunisasi campak - Posyandu

2. Mengadakan imunisasi bagi anak balita di RW 03

2. imunisasi bagi anak balita di RW 03

- Kader posyandu3. Mengadakan gerakan kebersihan lingkungan

Pada musim kemarau, di dua dusun kekurangan air bersih.

1. Debit sumber air bersih semakin berkurang Sungai, Mata air dari desa,

Biaya dari swadaya

1. Pembangunan bak Penampungan air hujan (bak tadah hujan)

1. Pembangunan bak penampungan air hujan (bak tadah hujan)

2. Penggantian pipa-pipa Saluran air yg bocor

2. Penggantian pipa-pipa Saluran air yg bocor

Pada musim kemarau, hasil panen merosot (gagal)

1. Sebagian besar petani tidak mengikuti pola tanam yang baik Irigasi tersier, Luas Lahan

Persawahan, Kelompok Tani

1. Penyuluhan kepada kelompok tani ttg pola tanam yg baik Penyuluhan kepada kelompok

tani ttg pola tanam 2. Tanaman padi banyak Terserang hama (penyakit

2. Pengadaan obat-obat-an Hama (penyakit)

Pada musim pancaroba banyak masyarakat desa terserang ispa (infeksi saluran pernafasan akut).

Jalan desa di wilayah RW 02 sepanjang 1.200 meter rusak

Lingkungan perumahan penduduk RW 07 tidak sehat

Perangkat desa kurang dalam memberikan pelayanan pada masyarakat

Pengurus LK sebagian besar tidak tampak kegiatannya

Page 22: Format Dokumen Rpjmdes Dan Rkpdesa Kutim2(Contoh)

PENENTUAN PERINGKAT TINDAKANDESA/KELURAHAN ...............................

No. Tindakan Yang Layak

1 Pembangunan Jembatan 5 5 5 15 I

2 Pembangunan Irigasi 2 5 3 10 VI

3 Pembangunan Gedung SMP 4 1 3 8 IX

4 Perkerasan Jalan 5 5 4 14 III

5 Pembangunan Gedung TK 4 1 3 8 VIII

6 Pembangunan Los Pasar 5 5 5 15 II

7 Pembangunan Gedung Posyandu 0 0 0 0 MKP

8 Pelatihan Pertanian 3 5 5 13 IV

9 Pembanguan gedung MIS 4 1 5 10 VII

10 Pembuatan Dsumur BOR 5 1 5 11 V

Pemenuhan Kebutuhan Orang

Banyak

Dukungan Peningkatan Pendapatan

Dukungan Potensial

Jumlah Nilai

Peringkat Tindakan

Page 23: Format Dokumen Rpjmdes Dan Rkpdesa Kutim2(Contoh)

5. PEMERINGKATAN USULAN KEGIATAN PERENCANAAN PEMBANGUNAN DESA BERDASARKAN

RPJM-DESA, TAHUN 2009 s.d 2013

DESA :KECAMATAN : KABUPATEN : PROVINSI :

No MasalahKriteria dan Nilai Pembobotan

Jumlah Nilai KetSangat Parah Sering terjadi Kriteria Lainnya

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Urutan PeringkatDirasakan oleh orang

banyakMenghambat Peningkatan

Pendapatan

Page 24: Format Dokumen Rpjmdes Dan Rkpdesa Kutim2(Contoh)

Kepala Desa.....................................

.............................

Page 25: Format Dokumen Rpjmdes Dan Rkpdesa Kutim2(Contoh)

BERITA ACARAMUSRENBANG DESA

DALAM PENYUSUNAN RPJMDESA

Berkaitan dengan rencana pelaksanaan Musrenbang Desa tahun……… di Desa………………… Kecamatan……………………... Kabupaten/Kota…………………... Provinsi...…………… dalamrangka penyusunan RKP - Desa, maka pada hari ini :

Hari dan Tanggal :Jam :Tempat :

Telah diadakan acara Musrenbang desa yang dihadiri oleh wakil - wakil dari kelompok, dusundan tokoh masyarakat serta unsur lain yang terkait di Desa sebagaimana tercantum dalam DaftarHadir Terlampir.

Materi atau topik yang dibahas dalam Musyawarah ini serta yang bertindak selaku unsur pimpinanrapat dan narasumber adalah :

C. Materi atau Topik……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

D. Unsur Pimpinan Rapat dan NarasumberPemimpin Rapat : ……………………….. dari ……………………………Sekretaris Notulen : ……………………….. dari ……………………………Narasumber : 1.…………………….. dari ……………………………

2……………………… dari ……………………………3. dan seterusnya

Setelah dilakukan Pembahasan dan diskusi terhadap materi atau topik dan selanjutnya seluruh

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Keputusan diambil secara Musyawarah Mufakat / aklamasi dan pemungutan suara / voting.Demikian Berita Acara ini dibuat dan disahkan dengan penuh tanggungjawab agar dapatdipergunakan sebagaimana mestinya.

…………………… , Tanggal …………………………………Pimpinan Musrenbang Notulen / Sekretaris

(_____________________) (________________)

Mengetahui,Kepala Desa

(______________________)

peserta Musrenbang Desa menyetujui serta memutuskan beberapa hal yang berketetapan MenjadiKeputusan akhir dari Musrenbang Desa yaitu :

Page 26: Format Dokumen Rpjmdes Dan Rkpdesa Kutim2(Contoh)

BERITA ACARAMUSRENBANG DESA

DALAM PENYUSUNAN RKPDESA

Berkaitan dengan rencana pelaksanaan Musrenbang Desa tahun……… di Desa………………… Kecamatan……………………... Kabupaten/Kota…………………... Provinsi...…………… dalamrangka penyusunan RKP - Desa, maka pada hari ini :

Hari dan Tanggal :Jam :Tempat :

Telah diadakan acara Musrenbang desa yang dihadiri oleh wakil - wakil dari kelompok, dusundan tokoh masyarakat serta unsur lain yang terkait di Desa sebagaimana tercantum dalam DaftarHadir Terlampir.

Materi atau topik yang dibahas dalam Musyawarah ini serta yang bertindak selaku unsur pimpinanrapat dan narasumber adalah :

C. Materi atau Topik……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

D. Unsur Pimpinan Rapat dan NarasumberPemimpin Rapat : ……………………….. dari ……………………………Sekretaris Notulen : ……………………….. dari ……………………………Narasumber : 1.…………………….. dari ……………………………

2……………………… dari ……………………………3. dan seterusnya

Setelah dilakukan Pembahasan dan diskusi terhadap materi atau topik dan selanjutnya seluruh

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Keputusan diambil secara Musyawarah Mufakat / aklamasi dan pemungutan suara / voting.Demikian Berita Acara ini dibuat dan disahkan dengan penuh tanggungjawab agar dapatdipergunakan sebagaimana mestinya.

…………………… , Tanggal …………………………………Pimpinan Musrenbang Notulen / Sekretaris

(_____________________) (________________)

Mengetahui,Kepala Desa

peserta Musrenbang Desa menyetujui serta memutuskan beberapa hal yang berketetapan MenjadiKeputusan akhir dari Musrenbang Desa yaitu :

Page 27: Format Dokumen Rpjmdes Dan Rkpdesa Kutim2(Contoh)

(______________________)