FORM VERIFIKASINomor Urut: ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ Kota / Kab: _____________________ Propinsi:___________________Tanggal: ______ ______ ______

KECAMATAN, DESA (KELURAHAN)

NOMOR PENERIMA MANFAAT

NAMA PEMILIK RUMAH

ALAMAT RUMAH, RT / RW /

PEMERIKSAANYATIDAKDiverifikasi oleh:

Konsultan (PT MLD)

(tanda tangan, nama)

1-a.Daya listrik 900 VA ?

1-b.Daya listrik > 900 VA 1300 VA ?

2.Ada bukti pembayaran rekening 2 bulan ?Diketahui oleh:

PDAM __________________(tanda tangan, nama)

3.Pemasangan setelah tgl 5 Mei 2010?

4.Sambungan rumah berfungsi (cek di kran) ?

Info tambahan( beri tanda atau XdisiniDITERIMADITOLAK

Tanda:

bila fasilitas terpasang; X bila fasilitas tidak terpasangHASIL VERIFIKASI

Catatan:

Informasi ini tidak mempengaruhi Hasil VerifikasiPemeriksaan no. 1, 2 dan 3 menentukan Hasil Verifikasi

IndII Water and Sanitation Initiative

_1351431118.vsdMeter Air

Pipa distribusi

Ke rumah

Periksa kelengkapan asesoris

Katup-1

Katup-2

Kran