Sheet1MENTERI KEUANGANREPUBLIK INDONESIA

FORMULIR REGISTRASI ULANG DALAM REGISTER NEGARA AKUNTAN

KEMENTERIAN KEUANGAN REPBULIK INDONESIASEKRETARIAT JENDERALPUSAT PEMBINAAN AKUNTAN DAN JASA PENILAI

Hal: Permohonan pendaftaran ulang dalam Register Negara Akuntan

Yth.Menteri Keuangan Republik Indonesiau.p Kepala Pusat Pembinaan Akuntan dan Jasa PenilaiGedung Djuanda II Lantai 19Jl. Dr. Wahidin No. 1, Jakarta Pusat 10710

Sehubungan dengan hal tersebut diatas, bersama ini kami mengajukan permohonan pendaftaran ulang dalam Register Negara Akuntan, dengan menyampaikan formulir permohonan pendaftaran ulang dan dokumen pendukung sebagai berikut:

1Nama:

Gelar Awal:

Gelar Akhir:

2Jenis Kelamin:LP

3Tempat dan tanggal lahir:

Tempat Lahir:

Tanggal Lahir:

TglBlnTahun

4Alamat Tempat Tinggal:

RT/RW

Kelurahan

Kecamatan

Kota/Kab

Provinsi

Kode Pos

Telepon

HP

Faksimili

Email

5Nomor Kartu Tanda Penduduk:

6Nomor Pokok Wajib Pajak:-----

7Nomor Register Akuntan:

8Pendidikandiisi dari jenjang pendidikan S1/DIV sampai pendidikan terakhir

Pendidikan/Perguruan TinggiJurusanKotaNomor IjazahTanggal IjazahS1/DIV ..PPAk ..S2 .S3 .untuk lulusan dari luar negeri dilampirkan surat penyetaraan dari Kemendikbud

9Pengalaman bekerja yang berkaitan dengan akuntansi

NoInstansiLama BekerjaPeriode BekerjaJabatan1 .. Tahun.. s.d. ..2345

10Dokumen pendukung yang dilampirkan***:a. kopi piagam Register Negara Akuntan atau surat keterangan terdaftar dalam Register Negara Akuntanb. kopi kartu anggota Asosiasi Profesi Akuntan yg masih berlaku atau bukti keanggotaan lainnyac. 2 (dua) buah pasfoto dengan latar belakang putih ukuran 4 x 6 (terbaru)*** diberi tanda silang (x), .Pemohon,..Nama lengkap

No. Pendaftaran:VERIFIKASI REGISTRASI ULANG OLEH IKATAN AKUNTAN INDONESIA

Dengan ini kami menyatakan yang bersangkutan telah memenuhi seluruh persyaratan untuk pengajuan registrasi ulang dalam Register Negara Akuntan

Elly Zarni HusinDirektur Eksekutif