Lampiran 2

Formulir Pendaftaran Pengurus Badan Eksekutif Mahasiswa (BEM)

Akper Lumajang periode 2012/2013

Nama :

TTL :

Alamat :

No HP :

E-mail :

Blog :

Situs :

Pengalaman Organisasi:

Pilih dan contreng dikolom yang tersedia:

SUBBAG PILIHAN

Wakil presiden

Sekretaris

Bendahara

Div.pendidikan

Div.olahraga

Div.kesenian

Div.hum.sos

Div.kewirausahaan

Lumajang, 2012

(Nama terang)

(4x6)