KABUPATENKOTA

PROVINSI

Tertanggal Pengisian Instrumen Ini

a Nama SekolahInstansi

Jenis 1 Sekolah 2 Kantor Pendidikan Kecamatan 3 Kantor Dinas KotaKab 4 Kantor Dinas Propinsi

b NSS Nomor Registrasi NPSN

c Nama Pimpinan

d Tanggal Pendirian

e Status Kepemilikan (1) Pemerintah Pusat (2) Pemerintah Daerah (3) Yayasan (4) Lainnya helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

Khusus Sekolah

f Status Sekolah 1 Negeri 2 Swasta

g Tingkat Sekolah (1) TK (2) SD (3) SMP (4) SLB (5) SMA (6) SMK (7) RA (8) MI (9) MTs (10) MA

h Akreditasi Diisi dengan nilai akreditasi (AB) Lainnya

i Program Keahlian SMK dan dan dan ) Isilah kode angka sesuai dalam daftar (01 - 40)

j Jumlah Guru orang

k Jumlah Tenaga Kepend orang

l Jumlah MuridSiswa orang

m Jumlah Rombongan Belajar (Per Jenjang Pendidikan)

L P L P L P L P L P L P

TKRA

SDMISDLB

SMPMTsSMPLB

SMAMASMALB IPA

SMAMASMALB IPS

SMAMASMALB IPB

SMK Jurusan helliphelliphelliphelliphelliphellip

SMK Jurusan helliphelliphelliphelliphelliphellip

SMK Jurusan helliphelliphelliphelliphelliphellip

SMK Jurusan helliphelliphelliphelliphelliphellip

SMK Jurusan helliphelliphelliphelliphelliphellip

Khusus Sekolah Swasta oleh YayasanPenyelengggara

n Nama Yayasan

1 Nama Pimpinan Yayasan

2 Alamat Yayasan

Isilah alamat sekolahinstansi dengan jelas dan lengkap

o Alamat

KelurahanDesa Kode Pos

Kecamatan

p Kondisi Geografis Sekolah 1 Perkotaan 2 Pedesaan 3 Daerah Khusus

q No Telpon -

No Fax -

r Alamat email

Website http

Isilah dengan huruf kapital dan mudah dibaca

Perhatian Lembar ini harus diisi oleh PimpinanKepala SekolahLembagaInstansi atau yang mewakili

Yang bertanda tangan dibawah ini bertanggung jawab secara hukum terhadap kebenaran data yang tercantum

helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip201hellip

Kepala SekolahLembagaInstansi

helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

KabKotahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

(helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip)

1 2 3

P

Jenjang Pendidikan1 2 3 4 5 6 Jml

FORMAT INSTRUMEN PROFIL SEKOLAHINSTANSILEMBAGA PENDIDIKAN FORMAL

IDENTITAS SEKOLAHINSTANSILEMBAGA

Rombel Murid

PTK-PF 1

4 5 6 Jml

L