5/21/2018 Form e1 e2 f G_ib

1/4

SURAT PERNYATAAN PENGHASILAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

Tempat/tgl lahir :

Pekerjaan :

No.KTP/Passport :

Alamat :

Menyatakan dengan sesungguhnya sampai saat surat pernyataan ini ditandatangani, saya

menyatakan bahwa jumlah penghasilan pokok rata-rata saya adalah sebesar Rp. .......

. ( . ) per bulan.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa paksaan dari pihak

manapun dan apabila di kemudian hari pernyataan saya ini tidak benar, saya bersedia

mengembalikan Fasilitas Likuiditas Pembiayaan Perumahan yang saya terima.

................

Mengetahui,Pimpinan di Instansi Tempat Bekerja Yang membuat pernyataan

( .. ) ( ............. )

Nama Lengkap dan Jabatan Nama Lengkap

Format E 1

Materai

6.000

5/21/2018 Form e1 e2 f G_ib

2/4

SURAT PERNYATAAN PENGHASILAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

Tempat/tgl lahir :

Pekerjaan :

No.KTP/Passport :

Alamat :

Menyatakan dengan sesungguhnya sampai saat surat pernyataan ini ditandatangani, saya

menyatakan bahwa jumlah penghasilan pokok rata-rata saya adalah sebesar Rp. .

. ( . ) per bulan.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa paksaan dari pihak

manapun dan apabila di kemudian hari pernyataan saya ini tidak benar, saya bersedia

mengembalikan Fasilitas Likuiditas Pembiayaan Perumahan yang saya terima.

................

Mengetahui,Kepala Desa / Lurah Yang membuat pernyataan

( .. ) ( ............. )

Nama Lengkap dan Jabatan Nama Lengkap

Format E 2

Materai

6.000

5/21/2018 Form e1 e2 f G_ib

3/4

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

Tempat/tgl lahir :

Pekerjaan :

No.KTP/Passport :

Alamat :

Menyatakan dengan sesungguhnya sampai saat surat pernyataan ini ditandatangani, saya

belum pernah memiliki rumah / hunian.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa paksaan dari pihak

manapun dan apabila di kemudian hari terdapat keterangan yang tidak benar, saya bersedia

dituntut di muka pengadilan serta bersedia menerima tindakan hukum yang diambil pemerintah

baik secara perdata maupun pidana.

................

Mengetahui,Kelurahan / Instansi Tempat Bekerja, Yang membuat pernyataan

( .. ) ( ............. )

Nama Lengkap dan Jabatan Nama Lengkap

Format F

Materai

6.000

5/21/2018 Form e1 e2 f G_ib

4/4

SURAT PERNYATAAN PENGHASILAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

Tempat/tgl lahir :

Pekerjaan :

No.KTP/Passport :

Alamat :

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa sesuai dengan ketentuan pemerintah :

1. Saya akan menggunakan Rumah Sejahtera Tapak / Susun ini sebagai tempat tinggal.

2. Berpenghasilan tidak melebihi ketentuan kelompok sasaran KPR Sejahtera.

3. Saya tidak akan memindahtangankan Rumah Sejahtera Tapak / Susun sebelum 5 ( lima )

tahun terhitung sejak akad pembiayaan ditandatangani.

4. Saya belum pernah menerima subsidi perumahan melalui kredit / pembiayaan pemilikan

rumah.

5. Belum pernah memiliki hunian.

6. Bahwa foto copy Nomor Pokok Wajib Pajak ( NPWP ), adalah sesuai dengan aslinya dan

Surat Pemberitahuan ( SPT ) Tahunan PPh Orang Pribadi yang dilampirkan sama dengan

yang diserahkan ke kantor pajak. *)

7. Bahwa semua dokumen persyaratan yang disampaikan kepada Bank untuk memperoleh

subsidi perumahan adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa paksaan dari pihak

manapun dan apabila di kemudian hari terdapat keterangan yang tidak benar, saya bersedia

dituntut di muka pengadilan serta bersedia menerima tindakan hukum yang diambil pemerintah

baik secara perdata maupun pidana.

................

Yang membuat pernyataan

( ............. )

Nama Lengkap

*) i. NPWP dan SPT Tahunan Orang Pribadi kecuali bagi kelompok sasaran berpenghasilan lebih kecil dari penghasilan

tidak kena pajak ( PTKP ).

ii. Kelompok sasaran calon nasabah yang memiliki NPWP lebih dari 1 ( satu ) tahun wajib menyerahkan SPT saat

pengajuan KPR, sedangkan yang memiliki NPWP kurang dari 1 ( satu ) tahun harus menyerahkan SPT Tahunan PPh

Orang Pribadi pada tahun berikutnya.

Format G

Materai

6.000