5/21/2018 Form E 2 FLPP_iB

1/2

SURAT PERNYATAAN PENGHASILAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

Tempat/tgl lahir :

Pekerjaan :

No.KTP/Passport :

Alamat :

Menyatakan dengan sesungguhnya sampai saat surat pernyataan ini ditandatangani, saya

menyatakan bahwa jumlah penghasilan pokok rata-rata saya adalah sebesar Rp. .

. ( . ) per bulan.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa paksaan dari pihak

manapun dan apabila di kemudian hari pernyataan saya ini tidak benar, saya bersedia

mengembalikan Fasilitas Likuiditas Pembiayaan Perumahan yang saya terima.

................

Mengetahui,Kepala Desa / Lurah Yang membuat pernyataan

( .. ) ( ............. )

Nama Lengkap dan Jabatan Nama Lengkap

Format E 2

Materai

6.000

5/21/2018 Form E 2 FLPP_iB

2/2