5/21/2018 Form E 1 FLPP

1/2

SURAT PERNYATAAN PENGHASILAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

Tempat/tgl lahir :

Pekerjaan :

No.KTP/Passport :

Alamat :

Menyatakan dengan sesungguhnya sampai surat pernyataan ini ditandatangi, sayamenyatakan bahwa jumlah penghasilan pokok rata-rata saya sebesar Rp. .

( ) per bulan.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa paksaan

dari pihak manapun dan apabila di kemudian hari pernyataan saya ini tidak benar,

saya bersedia mengembalikan Fasilitas Likuiditas Pembiayaan Perumahan yang

saya terima.

.

Mengetahui,Pimpinan di Instansi Tempat Bekerja Yang membuat pernyataan

( .. ) ( )

Nama Lengkap dan Jabatan Nama Lengkap

LAMPIRAN V

PERATURAN MENTERI PERUMAHAN RAKYAT NOMOR

TAHUN 2012 TENTANG PETUNJUK PELAKSANAAN

PENGADAAN PERUMAHAN MELALUI KREDIT/PEMBIAYAAN

PEMILIKAN RUMAH SEJAHTERA DENGAN DUKUNGAN

FASILITAS LIKUIDITAS PEMBIAYAAN PERUMAHANNomor : 05 Tahun 2012

Tanggal : 8 Februari 2012

Form E 1

Materai

6.000

5/21/2018 Form E 1 FLPP

2/2