FORM BIODATA USUL PENETAPAN NIP CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL
Transcript of FORM BIODATA USUL PENETAPAN NIP CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL
LAMPIRAN 1 PENGUMUMAN NOMOR : 007/I.2019/PANPEL-CPNS TANGGAL : 2 JANUARI 2019
FORM BIODATA USUL PENETAPAN NIP CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL
NAMA LENGKAP tulis nama dan gelar sesuai dengan yang tercantum pada ijazah
KAB/KOTA TEMPAT LAHIR nama kabupaten/kota tempat lahir diikuti nama provinsi
TANGGAL LAHIR sesuai dengan yang tercantum pada ijazah
JENIS KELAMIN PRIA/WANITA *)
STATUS PERKAWINAN BELUM KAWIN/KAWIN/JANDA/DUDA *)
AGAMA
NPWP Diisi jika ada
IJAZAH/ STTB TERAKHIR PENDIDIKAN :
JURUSAN :
(tulis nama pendidikan dan jurusan lengkap sesuai dengan yang tercantum pada ijazah,
bagi jabatan profesi juga dicantumkan ijazah dan transkrip profesinya)
No. ijazah : Tgl. Ijazah :
JABATAN DILAMAR /UNIT KERJA
SURAT KETERANGAN SEHAT
JASMANI
Nama Dokter : Tgl.
SURAT KETERANGAN SEHAT ROHANI Nama Dokter : Tgl.
SURAT KETERANGAN TIDAK
MENGKONSUMSI NAPZA
No. Tgl.
SKCK No. Tgl.
ALAMAT DAN NOMOR TELEPON
DATA KELUARGA 1. NAMA AYAH KANDUNG
TEMPAT TANGGAL LAHIR
2. NAMA IBU KANDUNG
TEMPAT TANGGAL LAHIR
3. NAMA ISTRI/SUAMI STATUS : PNS/NON PNS *)
TEMPAT TANGGAL LAHIR
TANGGAL PERNIKAHAN
STATUS PERNIKAHAN : MENIKAH/CERAI MATI/CERAI HIDUP *)
TANGGAL PERCERAIAN :
4. NAMA ANAK (isi sesuai jumlah anak)
TEMPAT TANGGAL LAHIR
ALAMAT DAN NOMOR TELEPON
PENGALAMAN MASA KERJA MULAI SAMPAI DENGAN JUMLAH
(DIISI OLEH EKS TENAGA HONORER K.II) THN BL
JUMLAH MASA KERJA
*) pilih salah satu
LAMPIRAN 2 PENGUMUMAN NOMOR :007/I.2019/PANPEL-CPNS
TANGGAL 2 JANUARI 2019
SAYA YANG BERTANDA TANGAN DI BAWAH INI :
N A M A (dengan titel) : RESKY ADRIANSYAH JAIS, S.Sos
TEMPAT/TGL. LAHIR : BALANATANG, 21 SEPTEMBER 1996
JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI
PENDIDIKAN TERAKHIR : SMA
JURUSAN : IPS
JABATAN YANG DILAMAR : SATPOL - PP
ALAMAT : JL. PEDA-PEDA, BALANTANG
NO. TELEPON/HP : 082 196 800 070
DENGAN INI SAYA MENGAJUKAN PERMOHONAN KEPADA BAPAK BUPATI UNTUK
DIANGKAT SEBAGAI CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL DAERAH KABUPATEN LUWU TIMUR,
SEBAGAI BAHAN PERTIMBANGAN BERSAMA INI DILAMPIRKAN :
1. FORM BIODATA USUL PENETAPAN NIP CPNS;
2. FOTOKOPI KARTU KELUARGA DAN KARTU TANDA PENDUDUK (KTP) YANG MASIH
BERLAKU/FOTOKOPI SURAT KETERANGAN PEREKAMAN E-KTP
3. FOTOKOPI IJAZAH TERAKHIR DAN TRANSKRIP NILAI YANG DILEGALISIR.
4. FOTOKOPI LEGALISIR IJAZAH/STTB SMA/SMK/MA, SMP/MTS DAN SD/M1*)
5. DAFTAR RIWAYAT HIDUP
6. SURAT KETERANGAN CATATAN KEPOLISIAN
7. SURAT KETERANGAN SEHAT JASMANI DAN SURAT KETERANGAN SEHAT ROHANI;
8. SURAT KETERANGAN TIDAK MENGKONSUMSI/MENGGUNAKAN NARKOTIKA,
PSIKOTROPIKA, PREKURSOR, DAN ZAT ADIKTIF LAINNYA
9. SURAT PERNYATAAN (ANAK LAMPIRAN 4 PERKA BKN NOMOR 14 TAHUN 2018)
PERIHAL : PERMOHONAN UNTUK DIANGKAT SEBAGAI CPNSD KABUPATEN LUWU TIMUR
MALILI, 09 JANUARI 2019 KEPADA YTH. BAPAK BUPATI LUWU TIMUR DI – MALILI
10. SURAT PERNYATAAN BERSEDIA TIDAK MEMINTA PINDAH SELAMA 10 (SEPULUH)
TAHUN.
11. KARTU PENCARI KERJA
12. FOTOKOPI LEGALISIR SURAT TANDA REGISTRASI**)
13. FOTOKOPI LEGALISIR SERTIFIKAT PENDIDIK;
14. PAS FOTO TERBARU UKURAN 3 X 4 Cm SEBANYAK 8 LEMBAR
15. FOTOKOPI KEPUTUSAN/BUKTI PENGANGKATAN PERTAMA SAMPAI DENGAN TERAKHIR
SEBAGAI TENAGA HONORER***)
16. SURAT PERNYATAAN INTEGRITAS***)
17. SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK TENAGA HONORER***)
18. SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK PEJABAT PEMBINA
KEPEGAWAIAN***)
DEMIKIAN PERMOHONAN INI SAYA AJUKAN DENGAN HARAPAN KIRANYA BAPAK
DAPAT MEMPERTIMBANGKANNYA, DAN ATAS PERHATIAN BAPAK SAYA UCAPKAN TERIMA
KASIH.
YANG BERMOHON, MATERAI 6000 RESKY ADRIANSYAH JAIS, S.Sos
Ket :
* ) Tulis salah satu
**) Bagi Tenaga Kesehatan
***) Bagi Eks Tenaga Honorer kategori II
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
I. KETERANGAN PERORANGAN
1. Nomor Induk Kepegawaian (NIK)
2. Nama *)
3. Kabupaten/Kota Tempat Lahir *)
4. Tanggal Lahir *)
5. Jenis Kelamin
6. Agama
7. Status Perkawinan
8. E-mail
9. Nomor Telepon / Handphone
10. Alamat a. Jalan
b. Kelurahan / Desa
c. Kecamatan
d. Kabupaten / Kota
e. Provinsi
11. Keterangan Badan
a. Tinggi (cm)
b. Berat Badan (Kg)
c. Rambut
d. Bentuk Muka
e. Warna Kulit
f. Ciri Khas
g. Cacat Tubuh
12. Kegemaran (Hobby)
*) Ditulis dengan huruf Kapital / Balok dan tinta hitam
II. PENDIDIKAN
1. Pendidikan di dalam dan luar negeri
No Tingkat Nama Sekolah / Perguruan
Tinggi Akreditasi Tempat
STTB / IJAZAAH Gelar
Nomor Tanggal Pejabat
Penandatangan Depan Belakang
2. Kursus / Latihan di dalam dan luar negeri
No Nama Kursus / Latihan Lamanya
Nomor Tempat Institusi
Penyelenggara Tanggal Mulai Tanggal Selesai
No Nama Kursus / Latihan Lamanya
Nomor Tempat Institusi
Penyelenggara Tanggal Mulai Tanggal Selesai
III. RIWAYAT PEKERJAAN
No Instansi / Perusahaan Jabatan
Masa Kerja
Gaji Pokok
Surat Keputusan
Tanggal Mulai
Tanggal Selesai
Nomor Tanggal Pejabat
Penandatangan
IV. TANDA JASA / PENGHARGAAN
No Nama Bintang / Lencana Penghargaan Surat Keputusan Tahun Perolehan Nama Negara / Instansi yang memberikan Nomor Tanggal
V. RIWAYAT KELUARGA
1. Isteri / Suami
No NIK NIP** Nama Tempat, Tanggal
Lahir
Pekerjaan / Posisi
Jabatan
Perusahaan / Institusi
Status Perkawinan
Akte Nikah / Akte Cerai
Tanggal Menikah /
Cerai / Meninggal
Status Hidup
2. Anak
No NIK NIP** Nama Tempat, Tanggal Lahir
Pekerjaan / Posisi Jabatan
Perusahaan / Institusi Status Hidup
3. Orang Tua Kandung
No NIK NIP** Nama Tempat, Tanggal Lahir
Pekerjaan / Posisi Jabatan
Perusahaan / Institusi Status Hidup
4. Saudara Kandung
No NIK NIP** Nama Tempat, Tanggal Lahir
Pekerjaan / Posisi Jabatan
Perusahaan / Institusi Status Perkawinan
Status Hidup
5. Bapak / Ibu Mertua
No NIK NIP** Nama Tempat, Tanggal Lahir
Pekerjaan / Posisi Jabatan
Perusahaan / Institusi Status Perkawinan
Status Hidup
VI. KETERANGAN ORGANISASI
No Nama Organisasi Jabatan Organisasi Masa Kerja
Tempat Kerja Pemimpin Organisasi Tanggal Mulai Tanggal Selesai
VII. KETERANGAN LAIN - LAIN
No Nama Keterangan Surat Keterangan
Nomor Tanggal Pejabat
1 Surat Keterangan Catatan Kepolisian
2 Surat Keterangan Sehat
3 Surat Keterangan Bebas NAPZA
4 Keterangan lain yang dianggap perlu
Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila dikemudian hari terdapat keterangan yang tidak benar, saya bersedia
dituntut dimuka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Instansi Pemerintah.
PERHATIAN: 1. Pada bagian *) Harus ditulis dengan tangan sendiri, menggunakan huruf Kapital / balok dan tinta hitam; 2. Pada bagian **) diisi hanya jika CPNS/PNS/Pensiunan PNS.
..………….., ………………………………
Yang membuat
Materai
Rp 6000
(-------------------------------------------)
Materai Rp. 6.000,-
LAMPIRAN 4 PENGUMUMAN NOMOR : 007/I.2019/PANPEL-CPNS TANGGAL : 2 JANUARI 2019
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : ……………………………………………………………….
Tempat dan tanggal lahir : ………………………………………………………………
Agama : ………………………………………………………………
Alamat : ………………………………………………………………
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :
1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang sudah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana dengan pidana penjara 2 (dua) tahun atau lebih;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat sebagai Calon PNS atau PNS, prajurit Tentara Nasional Indonesia, anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta (termasuk pegawai Badan Usaha Milik Negara atau Badan Usaha Milik Daerah)
3. Tidak berkedudukan sebagai Calon PPNS, PNS, prajurit Tentara Nasional Indonesia, atau anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia.
4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis.
5. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau negara lain yang ditentukan oleh instansi pemerintah.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Instansi Pemerintah, apabila di kemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.
………………, …………………… Yang membuat pernyataan,
Ttd
............................................
LAMPIRAN 5 PENGUMUMAN NOMOR : 007/I.2019/PANPEL-CPNS TANGGAL : 2 JANUARI 2019
SURAT PERNYATAAN BERSEDIA TIDAK MEMINTA
PINDAH SELAMA 10 (SEPULUH) TAHUN
YANG BERTANDA TANGAN DIBAWAH INI :
NAMA : RESKY ADRIANSYAH JAIS
TEMPAT / TANGGAL LAHIR : BALANTANG, 21 SEPTEMBER 1996
JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI
AGAMA : ISLAM
PENDIDIKAN TERAKHIR : S.1 PGSD
JURUSAN : PGSD
JABATAN YANG DILAMAR : GURU KELAS PERTAMA
ALAMAT : JL. PEDA-PEDA, BALANTANG
NOMOR TELEPON / HP : 082 196 800 070
DENGAN INI MENYATAKAN BERSEDIA TIDAK MEMINTA PINDAH DARI
KABUPATEN LUWU TIMUR SELAMA 10 (SEPULUH) TAHUN.
DEMIKIAN SURAT PERNYATAAN INI SAYA BUAT DENGAN SEBENAR-BENARNYA DAN
SAYA BERSEDIA MENERIMA SANKSI DARI PEMERINTAH APABILA SAYA MELANGGAR
PERNYATAAN INI.
MALILI, 19 SEPTEMBER 2019
YANG MEMBUAT PERNYATAAN
Materai 6000
RESKY ADRIANSYAH JAIS
Materai Rp. 6.000,-
LAMPIRAN 4 PENGUMUMAN NOMOR : 007/I.2019/PANPEL-CPNS TANGGAL : 2 JANUARI 2019
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : ……………………………………………………………….
Tempat dan tanggal lahir : ………………………………………………………………
Agama : ………………………………………………………………
Alamat : ………………………………………………………………
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :
1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang sudah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana dengan pidana penjara 2 (dua) tahun atau lebih;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat sebagai Calon PNS atau PNS, prajurit Tentara Nasional Indonesia, anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta (termasuk pegawai Badan Usaha Milik Negara atau Badan Usaha Milik Daerah)
3. Tidak berkedudukan sebagai Calon PPNS, PNS, prajurit Tentara Nasional Indonesia, atau anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia.
4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis.
5. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau negara lain yang ditentukan oleh instansi pemerintah.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Instansi Pemerintah, apabila di kemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.
………………, …………………… Yang membuat pernyataan,
Ttd
............................................
LAMPIRAN 9 PENGUMUMAN
NOMOR : 007/I.2019/PANPEL-CPNS
TANGGAL : 2 JANUARI 2019
JENIS MAP SNELHECTER UNTUK DOKUMEN PEMBERKASAN CPNS
PEMERINTAH KABUPATEN LUWU TIMUR TAHUN 2018
Ketentuan Map :
- Untuk keseragaman, detail warna map wajib sesuai pada gambar;
- Warna Kuning (Eks Tenaga Honorer Kategori II),
- Warna Hijau (Tenaga Guru),
- Warna Biru (Tenaga Kesehatan) dan
- Warna Merah (Tenaga Teknis);
- Tidak menuliskan apapun pada sampul/halaman depan map (kosongkan). Untuk kerapian, identitas peserta
pada halaman depan map akan dibuatkan oleh panitia. - Berkas dalam map diurut sesuai urutan pada surat lamaran.
LAMPIRAN 10 PENGUMUMAN NOMOR : 007/I.2019/PANPEL-CPNS TANGGAL : 2 JANUARI 2019
…………………. , ………………………*) Hal : Permohonan Pengunduran Diri
Kepada Yth.
Bupati Luwu Timur
di
Malili
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ………………………………………..
Tempat dan tanggal lahir : …………………………………………………………
Agama : …………………………………………………………
Pendidikan : …………………………………………………………
Jabatan : …………………………………………………………
Unit Penempatan : …………………………………………………………
dengan ini mengajukan permohonan pengunduran diri dari Calon Pegawai Negeri Sipil
Pemerintah Kabupaten Luwu Timur Tahun Anggaran 2018 untuk formasi
jabatan……………………………………………………………………..................................
Adapun alasan saya adalah ……….........................................................…………… ………………………………………………...……………………………………………………
………………..…………………………………………………………………….......................
............................................................................................................................. ...............
Demikian surat pengunduran diri ini saya buat, tanpa ada paksaan dari pihak manapun. Atas perhatiannya saya ucapkan terimakasih.
Hormat Saya,
Materai Rp.6000,-
Nama Lengkap
*) Diisi dengan tempat dan tanggal pengunduran diri.
LAMPIRAN 11 PENGUMUMAN NOMOR : 007/I.2019/PANPEL-CPNS TANGGAL : 2 JANUARI 2019
Lembar 1 : Untuk Pelamar
TANDA TERIMA
BERKAS USUL PENETAPAN NIP CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL PEMERINTAH KABUPATEN LUWU TIMUR
TAHUN 2018
Dengan ini telah kami terima Berkas Usul penetapan NIP Tahun 2018 Calon Pegawai Negeri Sipil di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Luwu Timur Tahun 2018 : Nama : Tempat Tanggal Lahir : Jabatan yang dilamar : Unit Penempatan HP
: :
Dalam keadaan lengkap sesuai dengan persyaratan yang diminta, apabila dalam proses penelitian berkas oleh Kantor Regional IV BKN Makassar terdapat kekurangan, kekeliruan, atau Berkas Tidak Lengkap (BTL) atau Tidak memenuhi Syarat (TMS), akan dihubungi oleh petugas melalui nomor telp HP tersebut.
Malili, ........................... 2019 2014 Petugas penerima berkas
.................................
Lembar 2 : Untuk Arsip Petugas
TANDA TERIMA
BERKAS USUL PENETAPAN NIP CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL PEMERINTAH KABUPATEN LUWU TIMUR
TAHUN 2018
Dengan ini telah saya serahkan Berkas Persyaratan Usul penetapan NIP Tahun 2018 Calon Pegawai Negeri Sipil di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Luwu Timur Tahun 2018 : Nama : Tempat Tanggal Lahir : Jabatan yang dilamar : Unit penempatan HP
: :
Dalam keadaan lengkap sesuai dengan persyaratan yang diminta, apabila dalam proses penelitian berkas oleh Kantor Regional IV BKN Makassar terdapat kekurangan, kekeliruan, atau Berkas Tidak Lengkap (BTL) atau Tidak memenuhi Syarat (TMS), akan dihubungi oleh petugas melalui nomor telp HP tersebut.
Malili, ................................. 2019 014 Peserta lulus seleksi CPNS 2018
.................................