8/18/2019 Form Bebek E46 Indonesia

1/1

BMW E46 INDONESIA

FORMULIR PENDAFTARAN ANGGOTA

DATA ANGGOTA

Nama : Laurentius Oktavianus Tempat / Tgl Lahir : Tangerang , 17 / 11 / 1988Golongan Darah : A / / A / O !"eri tan#a merah!Alamat $umah : Taman an%ar &i%a'a "lok A(9 no1), *ipon#oh,

 Tangerang

+an#pone : 819-((-(11.eker%aan : Doktermail : lauren0172ool3'ahoo42o4i#

DATA MOBIL

5eri : -(6i o#e esin : 6) Tahun .ro#uksi : (1o#' : 5alon/Touring/*oupe/*a"riolet ** : ()9)

 Transmisi : 5teptroni2 Nomor .olisi : 888 Tahan akar : .ertama;&arna : 5ilver 5oli#/etalik/Do