PENGKAJIAN DASAR KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa:

Tempat Praktik:

NIM:

Tgl. Praktik:

A. Identitas Klien

Nama:Tn S No. RM:

Usia:60 tahunTgl. Masuk:5 juni 2014

Jenis kelamin:laki laki

Tgl. Pengkajian:5 juni 2014

Alamat:Jakarta

Sumber informasi:pasien, keluarga, rekam medis

No. telepon:

Nama klg. dekat yg bisa dihubungi:

Status pernikahan:menikah

Agama:

Status:

Suku:

Alamat:

Pendidikan:s 1

No. telepon:

Pekerjaan:manager perusahaan telekomunikasi

Lama berkerja:

Pekerjaan:

B. Status kesehatan Saat Ini

1. Keluhan utama:nyeri pada perut dan pinggang2. Lama keluhan:sejak 3 bulan yang lalu3. Kualitas keluhan:

4. Faktor pencetus:

5. Faktor pemberat:

6. Upaya yg. telah dilakukan :

7. Keluhan saat Pengkajian :.

.

C. Riwayat Kesehatan Saat IniPasien mengeluh nyeriperut dan pinggang sejak 3 bulan yang lalu, pasien mudah merasa lelah, pusing dan mual. Sebulan yang lalu pasien mendapatkan pemeriksaan CT urugrafi dan di diagnose renal cell carcinoma diameter 5 cm.

Diagnosa medis: RENAL CELL CARSINOMAa.

Tanggal

b.

Tanggal

c.

Tanggal

D. Riwayat Kesehatan Terdahulu

1. Penyakit yg pernah dialami:

a. Kecelakaan (jenis & waktu):

b. Operasi (jenis & waktu):

c. Penyakit:

Kronis:hipertensi

Akut:pernah mengalami penyakit urolitiasisd. Terakhir masuki RS: tahun 20122. Alergi (obat, makanan, plester, dll):

Tipe Reaksi Tindakan

3. Imunisasi:

() BCG()Hepatitis

() Polio()Campak

() DPT()lainnya...4. Kebiasaan:

JenisFrekuensiJumlah Lamanya

Merokokrata rata 10x perhari

10

Kopi2x perhari

200 cc kali minum

Alkohol

5. Obat-obatan yg digunakan:

JenisLamanyaDosis

E. Riwayat Keluarga

Ayah pasien meninggal karena ca renal. GENOGRAM

(minimal 3 generasi, riwayat penyakit keluarga, tandai pasien dengan tanda panah)

F. Riwayat Lingkungan

Jenis Rumah Pekerjaan

Kebersihan

Bahaya kecelakaan

Polusi

Ventilasi

Pencahayaan

G. Pola Aktifitas-Latihan

RumahRumah Sakit

Makan/minum0

3 dan 4

Mandi

Berpakaian/berdandan

Toileting

Mobilitas di tempat tidur

Berpindah

Berjalan

Naik tangga

Pemberian Skor: 0 = mandiri, 1 = alat bantu, 2 = dibantu 1 orang, 3 = dibantu >1 orang, 4 = tidak mampu

H. Pola Nutrisi Metabolik

RumahRumah Sakit

Jenis diit/makanan

Frekuensi/pola

Porsi yg dihabiskan

Komposisi menu

Pantangan

Napsu makan

Fluktuasi BB 6 bln. terakhir

Jenis minuman

Frekuensi/pola minum

Gelas yg dihabiskan

Sukar menelan (padat/cair)

Pemakaian gigi palsu (area)

Riw. masalah penyembuhan luka

I. Pola Eliminasi

RumahRumah Sakit

BAB:

Frekuensi/pola

Konsistensi

Warna & bau

Kesulitan

Upaya mengatasi

BAK:

Frekuensi/pola

Konsistensi

Warna & bau

Kesulitan

Upaya mengatasi

J. Pola Tidur-Istirahat

RumahRumah Sakit

Tidur siang:Lamanya

Jam s/d

Kenyamanan stlh. tidur

Tidur malam: Lamanya

Jam s/d

Kenyamanan stlh. tidur

Kebiasaan sblm. tidur

Kesulitan

Upaya mengatasi

K. Pola Kebersihan Diri

RumahRumah Sakit

Mandi:Frekuensi

Penggunaan sabun

Keramas: Frekuensi

Penggunaan shampoo

Gososok gigi: Frekuensi

Penggunaan odol

Ganti baju:Frekuensi

Memotong kuku: Frekuensi

Kesulitan

Upaya yg dilakukan

L. Pola Toleransi-Koping Stres

1. Pengambilan keputusan: ( ) sendiri (V ) dibantu orang lain, sebutkan,Istri

2. Masalah utama terkait dengan perawatan di RS atau penyakit (biaya, perawatan diri, dll):Perawatan diri3. Yang biasa dilakukan apabila stress/mengalami masalah: Menyendiri4. Harapan setelah menjalani perawatan:Bisa sembuh dari penyakitnya5. Perubahan yang dirasa setelah sakit:Lebih PendiamM. Konsep Diri

1. Gambaran diri:

2. Ideal diri:

3. Harga diri:

4. Peran:

5. Identitas diri

N. Pola Peran & Hubungan

1. Peran dalam keluarga Kepala Keluarga2. Sistem pendukung:suami/istri/anak/tetangga/teman/saudara/tidak ada/lain-lain, sebutkan: Istri anak saudara3. Kesulitan dalam keluarga: ()Hub. dengan orang tua ()Hub.dengan pasangan

( )Hub. dengan sanak saudara ( ) Hub.dengan anak

( ) Lain-lain sebutkan,

4. Masalah tentang peran/hubungan dengan keluarga selama perawatan di RS: Normal5. Upaya yg dilakukan untuk mengatasi:

O. Pola Komunikasi

1. Bicara: ( V) Normal( )Bahasa utama:

( ) Tidak jelas ( )Bahasa daerah:

( ) Bicara berputar-putar ( )Rentang perhatian:

( ) Mampu mengerti pembicaraan orang lain( )Afek:

2. Tempat tinggal:() Sendiri ( )Kos/asrama ()Bersama orang lain, yaitu:

3. Kehidupan keluarga

a. Adat istiadat yg dianut:

b. Pantangan & agama yg dianut:

c. Penghasilan keluarga: ( ) < Rp. 250.000 ( ) Rp. 1 juta 1.5 juta

()Rp. 250.000 500.000()Rp. 1.5 juta 2 juta

()Rp. 500.000 1 juta()> 2 juta

P. Pola Seksualitas

1. Masalah dalam hubungan seksual selama sakit: () tidak ada () ada

2. Upaya yang dilakukan pasangan:

(V) perhatian()sentuhan ()lain-lain, seperti,

Q. Pola Nilai & Kepercayaan

1. Apakah Tuhan, agama, kepercayaan penting untuk Anda, Ya/Tidak

2. Kegiatan agama/kepercayaan yg dilakukan dirumah (jenis & frekuensi): Melakukan ibadah

3. Kegiatan agama/kepercayaan tidak dapat dilakukan di RS:

4. Harapan klien terhadap perawat untuk melaksanakan ibadahnya:

R. Pemeriksaan Fisik

1. Keadaan Umum:Pasien lemah

Kesadaran: Composmentis GCS 456

Tanda-tanda vital:- Tekanan darah :160/100 mmHg - Suhu :37oC

- Nadi :100... x/meni - RR :22x/menit

Tinggi badan: 165cmBerat Badan:55kg

2. Kepala & Leher

a. Kepala :

Bentuk : Normo Cefal Massa:.

Distribusi rambut :.

Warna kulit kepala ::.

Keluhan : pusing/ sakit kepala/ migraine/ lainya, sebutkan..

b. Mata:

Bentuk:Simetris.

Konjungtiva: Anemis Pupil : ( V ) reaksi terhadap cahaya ( )isokor ( ) miosis ( )pin point ( )midriasis

Tanda radang :.

Fungsi penglihatan : ( V ) baik ( ) kabur

Penggunaan alat bantu : ( ) ya ( ) tidak

c. Hidung:

Bentuk : Normal Warna:.

pembengkakan:.

Nyeri tekan:.

pendarahan:.

sinus:.

d. Mulut & tenggorokan:

Warna bibir:.

mukosa: Kering ulkus:.

lesi:.

massa:.

Warna lidah:.

Perdarahan gusi:.

karies:.

Gangguan bicara:.

e. Telinga:

Bentuk:.

Warna :.

Lesi:.

Massa:.

Nyeri:.

Nyeri tekan:.

f. Leher:

Kekakuan:.

Benjolan / massa ::.

Vena junggulris:.

Nyeri:.

Nyeri tekan:.

Keterbatasan gerak:.

Keluhan lain:.

3. Thorak & Dada:

Jantung

Inspeksi:

Palpasi:Teraba di ICS 5 Mid clavikula Perkusi: Dullnes Auskultasi:

Paru

Inspeksi:Pergerakan dinding dada simetris, tidak ada pergerakan dinding costae Palpasi:Traktil fremitus normal Perkusi: Resonan normal Auskultasi:Vesikuler Payudara & Ketiak

Benjolan / massa:.

Bengkak:.

Nyeri:.

Nyeri tekan:.

Kesimetrisan :.

4. Punggung & Tulang Belakang

Nyeri punggung bawah Abdomen

Inspeksi: dipended, tidak ada lesi Palpasi:Terdapat nyeri tekan kuadran kanan kiri atas abdomen Perkusi: timpani Auskultasi:Bising usus 5x/menit5. Genetalia & Anus

Inspeksi:Dipasang voley kateter produksi urin 30cc/jam Palpasi: 6. Ekstermitas ( kekuatan otot, kontraktur, deformitas, edema, luka, nyeri/ nyeri tekan, pergerakan)

Atas:Kekuatan otot atas 4,4 edema ekstremitas Bawah:Kekuatan otot 4,4 edema ekstremitas7. Sistem Neorologi (SSP : I XII, reflek, motorik,sensorik)

Tidak terkaji10. Kulit & Kuku

Kulit: ( warna, lesi, turgor, jaringan, parut, suhu, tekstur, diaphoresis)

CRT