Form Arkl Icu & Irna

FORM PENILAIAN RISIKO DI RUANG ICU (INTENSUVE CARE UNIT)

Nama Ruang

Identifikasi Bahaya Pemajanan

Karakteristik Risiko KetFasilitas / Syarat (√ /

X) SumberCara

/media pemajanan

Titik pemajanan

Orang yang berisiko

Loker (Ruang Ganti).

Loker - -

Ruang Perawat Sofa √ -Lemari √ -Meja/Kursi √ -

Ruang Kepala Perawat

Sofa - -Lemari - -Meja/Kursi - -

R. Dokter

Sofa √ -Lemari √ -Meja/Kursi √ -Wastafel √ -Toilet √ -

Daerah Rawat Pasien ICU

Ventilator Sederhana √ suara (bising) udara telinga pasien, pengunjung dan perawat

kebisingan

Peralatan Resusitasi √ energy listrik energy listrik kulit, kontak langsung

pasien dan perawat tegangan listrik

Alat/Sistem Pemberian Oksigen √ suara (bising) udara telinga pasien, pengunjung, dan perawat

kebisingan

1 Set Laringoskop √ alat tanah kontak langsung Lingkungan pencemaranPipa Endotrakeal Dan Konektor √ alat tanah kontak langsung Lingkungan pencemaranBerbagai Ukuran Orofaring √ -Pipa Nasofaring √ alat tanah kontak langsung Lingkungan pencemaranSungkup Laring Dan Alat Bantu Jalan Nafas Lainnya

√ alat tanah kontak langsung Lingkungan pencemaran

Berbagai Ukuran Introduser Untuk Pipa Endotrakeal Dan Bougies

√ alat tanah kontak langsung Lingkungan pencemaran

Syringe √ -Forsep Magill √ alat tanah kontak langsung Lingkungan pencemaranPlester/Pita Perekat Medik √ -

Gunting √ gunting udara kulit pasien dan perawat infeksiSuction √ 1. cairan tubuh

2. alat1. air2. tanah, air

1. kulit2. kontak langsung

1. pasien dan perawat2. lingkungan

1. infeksi2. pencemaran

Tournique Untuk Pemasangan Akses Vena

√ -

Peralatan Infus Intravena Dengan Berbagai Ukuran Kanul Intravena Dan Berbagai Macam Cairan Infus Yang Sesuai

√ cairan tubuh air kulit pasien, perawat, dan lingkungan

infeksi

Pompa Infus Dan Pompa Syringe √ -Alat Pemantauan √ -Elektrokardiografi Reader √ energy listrik energy listrik kulit, kontak

langsungpasien dan perawat tegangan listrik

Oksimeter Nadi √ -Kapnografi √Temperatur √ -Alat Kateterisasi Vena Sentral Dan Manometernya

√ 1. Cairan2. Alat

1. Air2. Tanah

1. Kulit2. Kontak

langsung

1. Pasien dan perawat2. Lingkungan

1. Infeksi2. Pencemaran

Defebrilator Monovasik √ energy listrik energy listrik kulit, kontak langsung

pasien dan perawat tegangan listrik

Tempat Tidur Khusus ICU √ - 7 BedBedside Monitor √ -Peralatan Drainase Thoraks √ alat tanah kontak langsung Lingkungan pencemaranPeralatan Portable Untuk Transportasi

√ -

Lampu Tindakan √ cahaya udara kulit, mata pasien dan perawat radiasiUnit/Alat Foto Rontgen Mobile √ sinar - x udara, cahaya organ tubuh pasien dan perawat radiasiElektrokardiograf Monitor √ -Defibrilator Bivasik √ energy listrik energy listrik kulit, kontak

langsungpasien dan perawat tegangan listrik

Sterilisator √ energy listrik cahaya, energy listrik

kulit, kontak langsung

pasien dan perawat panas dan tegangan listrik

Anastesi Apparatus √ cairan, gas anastesi

kontak langsung

organ tubuh pasien gangguan otot organ tubuh

Oxygen Tent √ -Sphigmomanometer √ -

Central Gas √ -Central Suction √ 1. cairan tubuh

2. alat1. air2. tanah, air




Suction Thorax √ 1. cairan tubuh2. alat

1. air2. tanah, air




Mobile X-Ray Unit √ sinar - x udara, cahaya organ tubuh pasien dan perawat radiasiHeart Rate Monitor √ -Respiration Monitor √ -Blood Pressure Monitor √ -Temperatur Monitor √ -Haemodialisis Unit √ alat kontak

langsungorgan tubuh 1.Pasien

2.Perawat1. Komplikasi dan Perdarahan

karena penusukan dan infeksi2. Infeksi nosokomial

Blood Gas Analyzer √ -Electrolite Analyzer √ -

Sentral Monitoring(Nurse Station)/Ruang Administrasi

Kursi √ -Meja √ -Lemari Obat √ -Lemari Barang Habis Pakai √ alat udara inhalasi perawat/petugas infeksiKomputer, Printer √ cahaya udara kontak langsung,

matapetugas administrasi radiasi

ECG Monitoring System √ -Central Patient Vital Sign √ -

Gudang Alat Medik

Respirator/Ventilator √ suara (bising) udara telinga pasien, pengunjung dan perawat

kebisingan

Alat HD √ alat kontak langsung

organ tubuh 1. Pasien2. Perawat

1. Komplikasi dan Perdarahan karena penusukan dan infeksi

2. Infeksi nosokomialMobile X-Ray √ sinar - x udara, cahaya organ tubuh pasien dan perawat radiasi

Gudang Lemari/Kabinet Alat -

Gudang Kotor (Spoolhoek/Dirty Utility)

Wastafel Leher Angsa, Ket : Tinggi Bibir Kloset + 80-100 M Dari Permukaan Lantai

√ mikroorganisme air kontak langsung pasien dan perawat/petugas

infeksi

Keran Air Bersih (Sink) √ mikroorganisme air kontak langsung pasien dan perawat/petugas

infeksi

Ruang Tunggu Keluarga Pasien.

Tempat Duduk, √ -Televisi √ cahaya udara kontak langsung, pengunjung radiasi

mataTelp Umum - -

Janitor/ Ruang Cleaning Service

Lemari/Rak - -

Toilet (Petugas, Pengunjung)

√ - 4 ruang

R. Penyimpanan Silinder Gas Medik

Tabung Gas Medis - -

R. Parkir Brankar Brankar (Stretcher) - -

Ruang Depo Farmasi

Lemari √ -

Meja/kursi administrasi √ -

Obat-obatan √ -

FORM PENILAIAN RISIKO DI RUANG INSTALASI RAWAT INAP

Nama RuangIdentifikasi Bahaya Pemajanan

Karakteristik Risiko

KetFasilitas / Syarat (√ / X) Sumber

Cara /media pemajanan

Titik pemajanan

Orang yang berisiko

Ruang Perawatan

Tempat tidur pasien √

Lemari √

Nurse call √

Meja -

Kursi √

TV -

Tirai pemisah √

Sofa untuk ruang perawatan VIP

√

Ruang Stasi Perawat (;Nurse Station)

Meja √

Kursi √

Lemari arsip √

Lemari obat √

Telepon/intercom √

Kompute √ Cahaya Radiasi Retina Petugas administrasi

Pusing Penggunaan jangka panjang

Printer √

Ruang Konsultasi Secara khusus tidak ada ruang konsultasi. Kegiatan konsultasi antara dokter dengan pasien/keluarga pasien dilakukan di Nurse Station atau ruangkepala instalasi.

Ruang Tindakan Lemari alat periksa & obat

√

Stelisator alat √

Tempat tidur periksa √

Tangga roolstool Wastafel √

Lampu periksa √ Cahaya Radiasi Retina, kulit Pasien Iritasi mata,

gangguan tidurTiang infus √

Ruang Kepala Instalasi

Meja √

Kursi √

Lemari arsip √

Kulkas √ Freon Udara Dampak langsung adalah Penipisan Ozon yang dapat memicu kanker kulit

Dispenser √

Sofa √

telepon/ intercom -

Komputer -

Printer -

R. Dokter jaga

Tempat tidur √

Sofa √

Lemari √

Meja/kursi √

Westafel √

Ruang pendidikan Tidak ada

Ruang Perawat Tidak ada

Ruang Loker Tidak ada

Ruang Linen Bersih

Perlengkapan yang sudah bersih

√

Gudang Kotor (Spoolhoek/Dirty Utility)

Westafel √

Bak penampungan linen kotor

√ Perban bekas, darah, selimut kotor

Air dan Kontak langsung

Kulit Perawat dan Petugas kebersihan

keran air bersih (Sink) √

Bak sampah infeksius √ Infus Bekas, Anpul, Spoit

Kontak langsung dan udara

Kulit dan pernafasan

Perawat, pengunjung dan

petugas kebersihan

Plastik sampah √ Sampah organik

Kontak langsung, dan udara

Kulit dan pernafasan

Perawat, pengunjung dan petugas kebersihan

KM/WC (pasien, petugas, pengunjung)

Kloset √

wastafel √

bak air √

Cermin √

Keset √

Keranjang Sampah √

Dapur Kecil (Pantry)

Dispenser √

Meja Kecil √

Perlengkapan minum √

Janitor/ Ruang Petugas Kebersihan

Lemari/rak √

Perlengkapan kebersihan

√

High Care Unit (HCU)

Terdapat di ruang ICU

Ruang Perawatan Isolasi

Belum ada

Penggunaan AC CentralSetiap Ruangan

CFC Udara Kulit dan pernapasan

Petugas Sick Building Syndrome

Paparan jangka panjang

FORM PENILAIAN RISIKO PEKERJAAN DI RUANG ICU(INTENSUVE CARE UNIT)

Pelayanan Potensi Bahaya Risiko Orang yang berisiko Pengendalian Ket

Resusitasi jantung paru Udara yang berlebihan mengakibatkan udara masuk ke lambung sehingga menyebabkan muntah dan mungkin akan menimbulkan kerusakan pada paru-paru

pasien

Pengelolaan jalan napas, termasuk intubasi trakeal dan penggunaaan ventilator

Perawatan yang tidak tepat KomplikasiPada paru :Baro trauma, Infeksi paru, Keracunan oksigen, Jalan nafas buatan( king-king (tertekuk), terekstubasi, tersumbat), Aspirasi cairan lambung, Tidak berfungsinya penggunaan ventilator, dan Kerusakan jalan nafas bagian atas

Pada sistem kardiovaskuler: Hipotensi, menurunya cardiac output dikarenakan menurunnya aliran balik vena akibat meningkatnya tekanan intra thorax pada pemberian ventilasi mekanik dengan tekanan tinggi.

Pada sistem saraf pusat : Vasokonstriksi cerebral, Terjadi karena penurunan tekanan CO2 arteri (PaCO2) dibawah normal akibat dari hiperventilasi, Oedema

Pasien

cerebral, Terjadi karena peningkatan tekanan CO2 arteri diatas normal akibat dari hipoventilasi, Peningkatan tekanan intra kranial, Gangguan kesadaran, Gangguan tidur.

Pada sistem gastrointestinal : Distensi lambung dan illeus, Perdarahan lambung.

Terapi oksigen 1. Oksigen berlebihan dalam ruangan yang ada sumber api

2. Oksigen berlebihan pada pasien

1. Kebakaran2. pada keadaan akut bisa

terjadi kejang dan pada keadaan kronis gejala nyeri retro sternal, parestesia, mual dan muntah. Pada bayi prematur bisa terjadi retrolental fibroplasia karena penyempitan pembuluh darah retina akibat fibrosis. Keracunan lokal terjadi kerusakan sel epitel kapiler paru sehingga difusi terganggu. Pencegahan jangan member oksigen konsentrasi >50% lebih dari 24 jam dan setiap

ruangan dan pasien

pemberian oksigen konsentrasi tinggi harus dipantau PaO2.

Pemantauan EKG terus menerus - - -

Pemasangan alat pacu jantung dalam keadaan gawat

-

Pemberian nutrisi enteral dan parenteral

Pemberian yang berlebihan Diare Pasien

Pemeriksaaan laboratorium khusus dengan cepat dan menyeluruh

-

Pemakaian pompa infuse atau semprit untuk terapi secara titrasi

Cairan obat/infus Infeksi Pasien

Kemampuan melakukan tekhnik khusus sesuai dengan keadaan pasien

-

Memberikan bantuan fungsi vital dengan alat-alat portabel selama transportasi pasien gawat

-

FORM PENILAIAN RISIKO PEKERJAAN DI RUANG INSTALASI RAWAT INAP

Pelayanan Potensi Bahaya Risiko Orang yang berisiko Pengendalian Ket

Promosi Kesehatan

Visite Dokter

Pemberian Obat Rutin

Monitoring Pasien

Rehabilitasi Pasien

FORM PENILAIAN RISIKO B3 DI RUANG ICU (INTENSUVE CARE UNIT)

Identifikasi Bahaya

Dosis respon PemajananKarakteristik

RisikoKeterangan

Cara Dosis Frekuensi Durasi SumberCara /media pemajanan

Titik pemajanan

Orang yang berisiko

Limbah cair Kulit dan kontak langsung

Bekas cairan Infus,

Air Pasien dan petugas/perawat

Lingkungan

Infeksi nosokomial

Pencemaran Lingkungan

Limbah padat Kulit dan langsungTanah

Bekas perban, anpul, jarum Suntik, keteter, kapas, sarung tangan, dll

Air dan tanah Pasien dan petugas/perawat

Lingkungan

Infeksi nosokomial

Pencemaran Lingkungan

Oksigen Inhalasi Ventilator atau terapi oksigenasi

Udara Pasien dan petugas/perawat

Ruangan

pada keadaan akut bisa terjadi kejang dan pada keadaan kronis gejala nyeri retro sternal, parestesia, mual dan muntah.

Kebakaran

FORM PENILAIAN RISIKO B3 DI RUANG INSTALASI RAWAT INAP

Identifikasi Bahaya

Dosis respon PemajananKarakteristik

RisikoKeterangan

Cara Dosis Frekuensi Durasi SumberCara /media pemajanan

Titik pemajanan

Orang yang berisiko

Limbah Infeksius

Kontak langsung, kulit, pernapasan

Bekas : Infus, perban, anpul, jarum Suntik, keteter, kapas, sarung tangan

PetugasPasien dan pengunjung

Infeksi Nosokomial

FORM PENILAIAN RISIKO FISIK DI RUANG ICU (INTENSUVE CARE UNIT)

Fasilitas Kondisi

Konstruksi Bangunan

Lantai

Kuat √

Kedap air √

Permukaan rata √

Tidak licin √

Warna terang √

Mudah dibersihkan √

Dinding

Kuat √

Rata √

Berwarna terang √

Cat tidak luntur √

Cat tidak mengandung logam berat

√

VentilasiVentilasi alamiah -Ventilasi buatan √

Atap

Kuat √

Tidak bocor √

Penangkal petir -Bebas serangga √

Langit-langit

Kuat √

Berwarna terang √


Tinggi min 2,70 m dari lantai √

Kedap air √

Pintu

Kuat √

Tinggi √

Lebar √

Mencegah masuknya serangga √

Kualitas udara ruang

Indeks angka kuman 200 per m2 Udara (CFU/m3)

Indeks kadar gas

CO : 10.000 ᶙg/m3CO2 : 1 ᶙg/m3Pb : 0,5 ᶙg/m3NO2 : 200 ᶙg/m3Rn : 4 ᶙg/m3SO2 : 125 ᶙg/m3HCHO : 100 ᶙg/m3

PencahayaanIndeks pencahayaan

Saat tidak tidur : 100 – 200 LuxSaat tidur : Maks 50 Lux

Pengawasan Suhu 22 – 23o C √

Kelembaban 35 – 60 %Tekanan Positif

KebisinganIndeks kebisingan

Saat tidak tidur : 45 dBASaat tidur : 40 dBA

Fasilitas Jumlah tempat tidur 7 bedJumlah toilet dan kamar mandi

4 ruangan

FORM PENILAIAN RISIKO FISIK DI RUANG INSTALASI RAWAT INAP

Fasilitas Kondisi

Konstruksi Bangunan

Lantai

Kuat √

Kedap air √

Permukaan rata √

Tidak licin √

Warna terang √


Dinding

Kuat √

Rata √

Berwarna terang √

Cat tidak luntur √

Cat tidak mengandung logam berat Mengandung Pb

VentilasiVentilasi alamiah Tidak adaVentilasi buatan √

Atap

Kuat √

Tidak bocor √

Penangkal petir Tidak adaBebas serangga √

Langit-langit

Kuat √

Berwarna terang √


Tinggi min 2,70 m dari lantai √

Kedap air jika berbahan kayu √

Pintu

Kuat √

Tinggi 2,5 mLebar 2 mMencegah masuknya serangga √

Kualitas udara ruang

Indeks angka kuman

200 per m2 Udara (CFU/m3) -

Indeks kadar gas

CO : 10.000 ᶙg/m3 -CO2 : 1 ᶙg/m3 -Pb : 0,5 ᶙg/m3 -NO2 : 200 ᶙg/m3 -Rn : 4 ᶙg/m3 -SO2 : 125 ᶙg/m3 -HCHO : 100 ᶙg/m3 -

Pencahayaan Indeks pencahayaan

Saat tidak tidur : 100 – 200 Lux -Saat tidur : Maks 50 Lux -

Pengawasan Suhu 21 – 26o C 18 – 26 o CKelembaban 35 – 60 % -Tekanan Positif -

Kebisingan Indeks kebisingan

Saat tidak tidur : 45 dBA -Saat tidur : 40 dBA -

Fasilitas Jumlah tempat tidur

Kelas I (19 Kamar)Kelas II (6 Kamar)Kelas III (5 Kamar)Super VIP A (5 Kamar)Super VIP B (6 Kamar)Rawat Inap VIP A (9 Kamar)Rawat Inap VIP B (9 Kamar)

38 Bed24 Bed30 Bed5 Bed12 Bed9 Bed18 Bed

Jumlah toilet dan kamar mandi

Setiap ruang rawat inap memiliki toilet dan pegawai memiliki toilet sendiri

Total ada 64 toilet pada bagian rawat inap (Lt3 dan Lt4). Dimana terdapat 2 toilet disable

Form Arkl Icu & Irna

Documents

Transcript of Form Arkl Icu & Irna