Forebyggende behandling med medicin

Skal være baseret på viden

og ikke på tro!

Nord Tröndelag Health Survey 62.000 personer i alderen 20-79 år i perioden 1995-7.

Populationen tilhører de længstlevende i verden

76 % af populationen burde behandles

>90 % af populationen > 50 år år burde behandles

Formål1. At stille spørgsmål ved det rimelige i, at personer med kolesterol højt i

normalområdet sættes i behandling med statiner.

2. At stille spørgsmål ved det acceptable i, at klinisk kemiske afdelinger/laboratorier ved afgivelsen af prøvesvar alene tilføjer en ”signalværdi” (ofte total-kolesterol <5 mmol/l) uden at oplyse om normalværdier/referenceværdier fundet i befolkningsundersøgelser i Danmark

3. At opfordre videnskabelige selskaber til revision af tidligere udmeldte anbefalinger vedrørende indikation for statinbehandling.

Hvem skal tilbyder statinbehandling?Der er international og national enighed om:

• Personer med multiple risikofaktorer, der medfører en samlet øget risiko for død af kardiovaskulær sygdom (≥ 5 % på 10 år)

• Personer med diabetes type 2 og type 1 med mikroalbuminuri

• Personer med betydelig øget enkelt risikofaktor, specielt hvis det er associeret med ”end-organ” påvirkning

• Personer med nærmeste familieskab til patienter med præmatur kardiovaskulær sygdom eller nærmeste familieskab til person med særlig høj risiko

Konklusion

1. Ved afgivelse af prøvesvar skal man anføre normalværdier og helt undlade at anføre signalværdier.

2. Videnskabelige selskaber bør tage fornyet stilling til, om det er rimeligt at anvende signalværdier, som ligger lavere end gennemsnits- værdierne fra befolkningsundersøgelser, og ligger så lavt, at ca. 80 % af befolkningen har værdier over signalværdierne.

3. Der bør foretages vurdering af de ca. 200.000 danskere, som i 2009 indtog statin uden anden medicin for CVD. Spc. med henblik på hvor stor en del, der har fået statin, fordi deres kolesterolværdi lå højt i normalområdet uden der var andre risikofaktorer.

4. Der er p.t. ikke noget videnskabeligt grundlag for at anbefale statin- behandling alene, fordi kolesterolværdier ligger højt i normalomr. uden andre kendte risikofaktorer for CVD.

Information 26. juli 2011Ole Færgeman

Medikalisering og det virkeligt anstødelige.......I april udgav Institut for Rationel Farmakoterapi i sit blad en ejendommelig lille artikel om behandling med lægemidler til at sænke kolesterol i blodet (statiner). Artiklen angik mennesker, som hverken har særligt højt kolesterol i blodet eller hjertekarsygdom.

Ingen baggrund.De danske forfattere, deres fortræffeligheder i øvrigt ufortalt, har ikke nogen videnskabelig baggrund i dette felt. ...........

Arrogance based or evidence based medicine?

Den nye kur jeg sætter Dem på er meget effektiv De må spise, hvad De har lyst til … De må bare ikke synke det! - Evidense based

Jeg er ikke sikker på, hvad det er, men tag dem et par ugerog lad mig høre, hvordan du har det- Arrogance based

Eksempler

Frederiksberg HospitalM 1928 (læge)9.8.2007 P-Cholesterol 3,5 mmol/l (<6,0 SIG)

(SIG = signalværdi/beslutningsgrænse)

2010 Cholesterol-LDL 2,8 mmol/l (Max. 3,0) P-Cholesterol 4,5 mmol/l (Max. 5,0)

M 1936 (læge)2010 P-Cholesterol 6,0* (<5,0) Cholesterol-LDL 4,3* (<3,0)

Statins for the primary prevention of cardiovascular disease(Cochrane review)Taylor F, Ward K, Moore THM, Burke M, Davey Smith G, Casas JP, Ebrahim S

N N Antal events

Antal events

Placebo Statin Placebo Statin

6.124 6.162 Totale CVE 482 (7,9%) 363 (5,9%)

8.796 8.823 Letale CVE 108 (1,23%) 85 (0,96%)

2.456 2.471 Non-letale CVE 54 (2,2%) 40 (1,62%)

14.103 14.058 Mortalitet 432 (3,06%) 362 (2,28%)

RR (95% CI) RRR

Totale CVE 0,74 (0,66 – 0,85) 26 %

Letale CVE 0,78 (0,59 – ,04) 22%

Non-letale CVE 0,74 (0,50 – 1,10) 26%

Mortalitet 0,84 (0,73 – 0,96) 16%

Cochrane 2011. 14 studier 34.272 patienter

RR RRR Absolut Statin

Risiko Placebo

∆ % NNT3-5 år

Tot. mortalitet 0,84 16% 2,6% 3,0% 0,49% 201

Letal CHD 0,79 21% 1,0% 1,2% 0,26% 382

Ikke-letal CHD 0,74 26% 1,6% 2,2% 0,58% 74

Tot. CHD 0,72 28% 4,7% 6,6% 1,83% 54

Tot. CVD 0,75 25% 5,9% 7,9% 1,98% 51

Tot. stroke 0,78 22% 1,8% 2,3% 0,51% 78

Tot. mortalitet + morbiditet

0,70 30% 4,4% 6,3% 1,91% 52

Plain language summary………….

This current systematic review highlights the shortcomings in the published trials and we recommend that caution should be taken in prescribing statins for primary prevention among people at low cardiovascular risk.

Statins for the primary prevention of cardiovascular diseaseFiona Taylor, Kirsten Ward, Theresa HM Moore et al

Cochrane Heart GroupPublished Online: 19 JAN 2011

Statins and All-Cause Mortality in High-Risk Primary PreventionPeter Sever et al. Arch Intern Med 2010;170:1024-31

Conclusion: This literature-based meta-analysis did not find evidence for the benefit of statin therapy on all-cause mortality in a high-risk primary prevention set-up.

65.229 participants followed 224.000 person-years /2.793 deaths

Bivirkninger ved statiner

Cancer

Rhabdomyolyse

Muskelgener

Nedsat muskelkraft

Guidelines European Heart Journal 2011;32:1769-1818:European Society of Cardiology – ESC opererer med 3 risikogrupper:

Very high: CVD, type 2 diabetes, type 1 diabetes med ”target organ” skade, moderat/svær kronisk nyresygdom eller score level ≥ 10 %.Målet for LDL kolesterol er i denne gruppe <1,8 mmol/l eller >50 % reduktion af LDL, når målet ikke kan nås.

High risk: Tydelig forhøjet enkelt risikofaktor og score level >5-10 %.Målet for LDL kolesterol er i denne gruppe < 2,5 mmol/l.

Moderate risk: Score level 1-5 %.Målet for LDL kolesterol er i denne gruppe <3,0 mmol/l

ESC: The following scheme is proposed:

• Evaluate the total risk of the subject

• Involve the patient with decisions on CV risk management

• Identify the LDL-target for that risk level

• Calculate % reduction af LDL to achieve that goal

• Choose a statin, that can provide this reduction

• Since the response to statin treatment is variable, up-titration to reach target is mandatory

• If statin cannot reach the goal, consider combinations

Randomiserede kliniske undersøgelser

1. Hvilke patienter?

2. Antal og behandlingsperiode?

3. Hvor lang opfølgningstid?

4. Meta-analyser = alt slås sammen fx Cochrane

5. Afbrudte undersøgelser pga. effekt eller øget risiko

6. Kan man ekstrapolere til 10 års effekt/risiko efter få års behandling?

7. 1-2-3 stof-behandling Fald i LDL kolesterol? Prognose – effekt?

Konklusioner

1. Ingen udmelding fra ESC til alle ptt. med diabetes eller CVD. Indikation for statinbehandling afhænger af LDL-niveau i relation til behandlingsmål.

2. Målet for LDL kolesterol er sat så lavt, at stort set hele befolkningen skal have medicin.

3. Højt normal kolesterol? Alle randomiserede undersøgelser er ”forurenede” med ptt. med DM og CVD og/eller hypertension. Dvs. ingen ”rene” undersøgelser. Ingen videnskabelig dokumentation for medicinsk behandling.

4. Signalværdier skal fjernes og referenceområder for total kolesterol, LDL og HDL skal angives på alle laboratoriesvar.

5. RR (relativ risiko) og RRR (relativ risiko reduktion) bliver misbrugt.

6. Alle udmeldinger kræver AR - absolut risiko (i % ) ARR- absolut risikoreduktion NNT – number needed to treat

7. SCORE systemet anbefales fortsat, men kan kritiseres.

8. Vægt på non-farmakologisk behandling før start på statin

9. Tvivl om reduktion af mortalitet ved statinbehandling fx Cochrane.

10. Se på overlevelse og eventfri periode frem for dødelighed og events.

11. DCS, DSAM og HF bør tage deres udmeldinger op til revision. Pro – contra ESC?

IDEAL undersøgelsen JAMA 2005;294:2437-45

Simvastatin 20 mg og atorvastatin 80 mg blev sammenlignet hos 8.888 ptt.med tidligere AMI.

Efter 5 år var der ikke signifikant forskel på det kombinerede endepunktIkke-letal AMI, dødelig koronar hjertesygdom og hjertestop.

Der var lidt færre ikke-letale AMI og coronare indgreb i atorvastatin gruppen, men flere bivirkninger.

83 personer skulle behandles i 5 år for at undgå et ikke-letalt AMI og 3 coronare indgreb.

ENHANCE N Engl J Med 2008;358:1431-43

720 ptt. med familiær hyperkolesterolæmi blev behandlet med Simvastatin 80 mg eller simvastatin 80 mg + ezetimibe 10 mg

Observationstid 24 mdr.

LDL faldt 8,2 – 7,0 i simva. og 8,3 – 5,6 i simva + eze. grupperne

Effektmål: Median ændring af intima-media i carotider målt ved ultralyd

Konklusion: Ingen forskel