Forebyggelseskonference 1. november 2012 på Christiansborg

• Den forebyggende indsats• - hvor meget skal vi piske det enkelte

menneske?• Præmis for vores debat• Vi skal forebygge! (?) • - men hvordan? • … og hvorfor – skal vi måske også spørge?

1

Jes Søgaard, KORA

Hvor meget skal vi piske det enkelte menneske?

Incitamenter, ansvar og valg

• Incitamenter– Pisk (gør omkostninger synlige)

– Gulerod (benefits synlige)

• Ansvar – Dit eget ansvar som det helt

grundlæggende– Udelukker ikke et

samfundsansvar

• Det frie og rationelle valg– Den informerede borger, den

suveræne forbruger, kan hvis informeret, træffe rationelle valg

Det sundhedsøkonomiske perspektiv• Efficiens (maximal ressourceudnyttelse)

• Equity (retfærdig fordeling)

• Sustainability (holdbarhed)

• Maximanden Den enkeltes velfærd og vores samlede velfærd

• Sundhed som noget specielt – noget alle har ret til – men nok også meget forskelligt for den enkelte

• Tab af sundhed er en omkostning ved forbrug af en række forbrugsgoder – men ikke i købs- og forbrugsøjeblikket

– Omkostninger for den enkelte

– Omkostninger for andre - eksternaliteter

2 Gary Becker & Murphy, 1988, A theory of rational addiction. J Pol Econ,

3

Gruber & Köszegi, 2001: •Teorien om tids-inkonsistente præferencer for goder, hvor benefits her og nu er meget stærke og omkostninger ligger ud i fremtiden.•Teorien er konsistent med almen neoklassisk nytteteori. Se nedenfor.•Teorien stiller spørgsmålstegn ved antagelsen om den rationelle forbruger – om forbrugersuverænitet i relation til vanedannende (addictive) forbrugsgoder

Jeg røg i 33 år. Hver aften besluttede jeg, at jeg ikke ville ryge mere. Hver morgen tændte jeg piben/cecil’en – for at komme i gang. Efter ti år (i en periode hvor jeg havde overskud) lykkedes det for 8 år siden.

Vi økonomer siger:•Det enkelte menneske træffer bedst selv sine egne valg – til fælles bedste, helt tilbage til Adam Smith. •Også for vanedannende og afhængighedsskabende forbrugsgoder.•Gary Becker & Murphy, 1988, A theory of rational addiction. J Pol Econ

5

Efficiency: Hvad koster usund adfærd i sundhedsvæsenet?

Denmark, 35 years old male

0

20

40

60

80

100

120

140

160

Never smoker Ever smoker

00

0 D

kr

All other

Respiratory

Vascular

Cancer

Netherlands, 20 years old person

0

50

100

150

200

250

300

Healthy Smokers Obese

Eu

ro,

000

All other

Muscoloskeletal

Diabetes

Respiratory

Vascular

Cancer

Source: Rasmussen et al, 2004 Source: van Baal et al, 2008

Danish kroner (000), 1999 prices Euro(000), 2003 prices

Hollandske studier fundamentalt andre resultater end de danskeHvad angår omkostningseffekter af ’usund livsstil’ på sundhedsvæsenet

6

Efficiency: Forebyggelse er ikke mere omkostningseffektiv end behandling – på kort og mellemlang sigt

Kilde: Cohen, JT, Neumann PJ, Weinstein, MC, Does Preventive Care Save Money?Health Economics and the Presidential Candidates, NEJM, Febr. 14, 2008

Proportion af 1500 CEA ratioer publiceret i 599 artikler mellem 2000 og 2005

Cost-effectiveness ratios, $ per QALY.

0

0,05

0,1

0,15

0,2

0,25

0,3

0,35

0,4

Pro

po

rtio

n o

f p

ub

lish

ed

CE

A r

ati

os

279 preventive interventions

1221 Treatments for existing conditions

Costs↑Health↓

US-$)

1. Forebyggelse ikke +CE end behandling

2. 20% cost-saving3. 80% cost-adding4. Forebyggelse koster5. Og altid på kort sigt

6. 15% non-CE

Og forebyggelse skal derfor :SØ-evalueres konkretOg PlanlæggesOg PrioriteresOg Finansieres

Equity: Ligelighed

Levetid med godt helbred for 30 årige efter uddannelsestrin1994, 2000 og 2005 i Danmark

0

10

20

30

40

50

1994 2000 2005 1994 2000 2005

High Medium Low

Mænd

0

3

6

9

12

15

1994 2000 2005

Kvinder

0

3

6

9

12

15

1994 2000 2005

KvinderMænd

9½ 10

11½ 11 13

11½

Forskel mellem højt og lavt uddannedes rest-levetid med godt helbred

Tendens til svag stigning i social ulighed i sundhed over tid

ÅrÅr

År

Kilde: Brønnum-Hansen og Baadsgaard, 2008

Omkostning % af BNP Mia kr i DK

Tabt arbejdsproduktion 1,35% 21,6

Sundhedsudgifter 1,70% 27,2

Sociale udgifter 0,57% 9,1

Kilde: Mackenbach, Meerding, Kunst, 2007, 2011

BNP Ca 16 billioner kroner i 2005/06 i Danmark

Economic implications of socio-economic inequalities in health in the European Union. Health & Consumer Protection Directorate-General,July 2007, Mackenbach, Meerding, Kunst.

Tentativt: Hvad koster social ulighed i sundhed i Danmark?

Ulighed koster

Pris på cigaretter over 50 år

kr. 0,00

kr. 10,00

kr. 20,00

kr. 30,00

kr. 40,00

kr. 50,00

kr. 60,00

1960 1965 1970 1975 1980 1985 1990 1995 2000 2005 2010 2015

Pri

s fo

r 2

0 s

tk c

igare

tter

i D

an

mark

Hvad har en pakke cigaretter kostet de sidste 50 år?

Kilde: Dansk Sundhedsinstitut

• Cigaretafgiften er faldet i realværdi over tid• Afgiftsmidlet kan være effektivt –

• Især for unge og lavindkomstgrupperne• Som undertiden ikke reagerer på information

• Men:• Grænsehandel• Indkomsteffekter

Folkesygdomme og risikofaktorer

Hvordan ændres risiko-faktorernes forekomst i befolkningen via ad-færdsinterventioner og vilkårsændringer, f.eks. adgang, pris, påbud?

• Vi ved fantastisk meget om de epidemiologiske sammenhænge mellem risikofaktorerne (tobak, alkohol, …), og relativt meget om, hvad risikoeksponeringerne koster (om end med uenighed).

• Vi ved meget lidt om varige ændringer i risikofaktorerne i befolkningen og forskellige dele af befolkningen, og endnu mindre om cost- og cost-benefit, ved det vi går rundt og gør.

Epidemiologisk sundhedsforskningLokale sundheds- og risikoprofiler KRAM projektet

Mine håb og ønsker til dansk sygdomsforebyggelse

Fagligt• Erkende at vores

forebyggelsesteknologier simpelthen ikke er gode nok

• Nu har vi en bølge af strukturalisme – Sæt prisen op– Gør det sjove svært og det sunde let– ”De” skal bare nudges – ”De” kan ikke selv træffe de rigtige valg

• Når vi sætter tobakspriserne op, så reducerer vi indkomsten for dem, som ikke orker at stoppe, og …

Fagligt … og lidt politisk

• Strukturelle tiltag– Må ikke stigmatisere

– Middelklassens bedrevidenhed

– Indkomstpolitisk balanceret

– Suppleres med individuelle tilbud

• Kan vi bygge en slags bro mellem ”sundhedsfascisterne” og ”ultraliberalisterne”

13 Gary Becker & Murphy, 1988, A theory of rational addiction. J Pol Econ,