Fonksiyonel Adrenal Kitlelerde Preoperatif...

7. Ulusal Endokrin Cerrahi Kongresi 23-26 Nisan Antalya

Fonksiyonel Adrenal Kitlelerde Preoperatif Hazırlık

Dr. Hasan Aydede

Celal Bayar Üniversitesi Tıp Fakültesi

Genel Cerrahi Anabilim Dalı

7. Ulusal Endokrin Cerrahi Kongresi 23-26 Nisan AntalyaFonksiyonel Adrenal Kitlelerde Preoperatif Hazırlık

In surgery physiology is the king, anatomy thequeen; you can be the prince, but only providedyou have the judgement.

Moshe Schein

Cerrahide fizyoloji(bilgisi) kral, anatomi (bilgisi) kraliçedir; ancak (doğru) değerlendirmen varsa prens

olabilirsin.


1563 İlk detaylı anatomik tanımlama Bartholomeus Eustachius

1889 İlk başarılı adrenelektomi (sol böbrekle birlikte)

1897 Adrenalin saflaştırıldı

1914 İlk planlı adrenalektomi Perry Sargent

1930 Adrenekortikal steroid detaylı olarak sentezi tanımlandı

1970’lerin ortalarında α reseptörler tanımlandı, fenoksibenzaminin blokaj etkisi gösterildi

1992 İlk laparoskopik adrenalektomi Michael Gagner


Anatomi ve salgı

Dışta korteks : normal bez hacminin % 80-90zona glomerulosa: mineralokortikoid

(aldosteron)zona fasikulata: glukokortikoidler iki zon birlikte

ama z. fasikulata ağırlıklı zona retikularis: ağırlıklı seks steroidleri

İçte medulla: katekolaminler


İnsidentaloma: görüntülemede rastlantısal saptanan adrenal kitle, otopsi serilerinde insidentaloma oranı % 8.7

İnsidentaloma: % 80 non fonksiyonel adenom

% 5 subklinik Cushing sendromu

% 5 feokromasitoma

% 5 ↘ adrenokortikal karsinom

% 2.5 ↘ metastatik lezyon

% 1 aldosterenoma

% 1 ↘ ganglionoroma, myelolipom, benign kistler vs

Kloos RT, Gross MD, Francis IR et al. Incidentally discovered adrenal masses. Endocr Rev 1995: 16: 460-484

Young WF Jr. Management approaches to adrenal incidentaloma Endocrinol Metab Clin North Am 2000: 29: 159-185


Tüm insidentalomalar fonksiyon ve malignite yönünden değerlendirilmeli ve izlenmelidir.

Başlangıçta non fonksiyonel adenom olarak tanımlanan kitleler süreç içinde hormon aktif olabilirler:

1. yıl %7

2. yıl % 29

5. yılda % 47

Bu aktivite genellikle subklinik Cushing sendromu yönündedir.

Gajraj H, Young AE. Adrenal incidentoloma Br J Surg 1993:80:422-426


Adrenal görüntülemede adenom tanısının temeli artmış hücre içi lipidin ortaya konulmasıdır.

Kontrastsız BT: kitlenin dansite ölçümünde attenuasyon 10 HÜ altında ise tanı koydurucudur, 10 HÜ üzerinde ise (lipid fakir adenom olabilir) kontrast wash out özelliklerinebakılmalıdır .

IV kontrast verilince 80-90 HÜ attenuasyon ve geç görüntülemede % 50 den fazla kontrast temizlenmesi tanıyı destekler.

In faz-out faz MR: lezyonun lipid oranını değerlendirir, arada kalınan durumlarda out fazda sinyal kaybı adenom lehinedir.

Caoili EM, Korobkin M, Francis IR et al. Adrenal masses Radiology 2002 : 222: 629-633

Günümüzde adenom görüntülemede iodokolesterol ile işaretlenmiş analogların kullanıldığı sintigrafi çalışmaları BT görüntülemenin gerisinde kalmışlardır.


Cushing Sendromu

Anamnez: yorgunluk, depresyon, uyku bozuklukları, kilo alma, menstruel bozukluklar,

minimal travma ile kolay yaralanma, fraktür vs

Muayenede: hipertansiyon, santral obesite, supraklaviküler yağlanma, dorsoservikal

yağ pedi, fasiyal pleathore, deride incelme, strialar, akne, ekimoz,

hirsutizm, kaslarda zayıflama vs.


İnsidentaloma saptandığında anamnez ve fizik muayene ile Cushing sendromu için yeterli kanıt yok ise tarama testi olarak 1 mg deksametazon süpresyon testi kullanılır.

Saat 23’te 1 mg deksametazon sonrası saat 08-09 arası plazma açlık kortizol seviyesi

ölçülür.

Plazma kortizolü % 1.8 µg/dL altında ise Cushing sendromu için en değerli negatif

belirleyicidir.

Plazma kortizolü % 5 µg/dL üzerinde ise tanı güçlenir aynı zamanda ACTH ve DHEA nın

düşük olması tanıyı destekler.

AACE/AAES Guidelines 2009

Subklinik Cushing Sendromu: muayenede açık bulgu yoktur ve salgılanan fazla kortizoldiğer bezin salgısını azaltması ile kompanse edilmektedir.


Anamnez ve fizik muayenede Cushing sendromu yönünden şüphe varsa ya da tarama pozitifse tanısal testlere geçilir

Bu testlerin amacı:

-ACTH supresyon yeteneğinin kaybının gösterilmesi: deksametazon supresyon testi

-Kortizol salınımının diurnal paterninin kaybının gösterilmesi: gece geç saatte tükürük

kortizolu

-Aşırı kortizol üretiminin gösterilmesi: 24 saatlik idrarda kortizol ölçümü


Cushing sendromu tanı testleri

-Tükürük kortizolü: gece geç saatte alınan tükürükte kortizol ölçümünün Cushing

sendromu tanısı için en erken ve en duyarlı test olduğu ifade edilmektedir.

-24 saatlik idrarda serbest kortizol: 4 kat üzeri yüksek değer tanı koydurucudur.

-2 günlük düşük doz deksametazon testi : arada kalınan durumlarda kullanılır



Cushing sendromu preoperatif hazırlık I

Hipertansiyon ve diyabetin iyi kontrol edildiğinden emin olunmalıdır, bir günlük ölçümlerle değil olgu makul bir süre izlenmelidir.

Bu olgular kronik hipertansiyon ve kilo sorunları nedeniyle preoperatif süreçte kardiyak ve solunum fonksiyonları yönünden dikkatle değerlendirilmelidir.

Cerrahi girişimden önce ve hemen sonra kan şekeri % 100-180 mg /dL aralığında tutulmalıdır, bu süreçte insülin infüzyonu uygulanabilir.

Olgulardaki hipopotasemiye dikkat edilmelidir, gerekiyorsa spironolakton kullanılabilir.

Antihipertansif ilaçlar cerrahi sabahı bir yudum suyla alınabilir ( ACE inhibitörleri ve antagonistleri alınmaz, indüksiyonda hipotansif etki)

Domi R, Sula H, Kaci M et al. Anesthetic considerations on adrenal gland surgery. J Clin Med Res 2015: 1:1-7

AACE/AAESGuidelines 2009


Cushing sendromu preoperatif hazırlık II

Bu olgularda tromboembolik risk yüksektir , önlem alınmalıdır; çorap, düşük molekül

ağırlıklı heparin

Uzun süredir immünsüprese oldukları için proflaktik antibiyotik kullanımı önemlidir.

Bu hastalarda peptik ülser proflaksisi güçlü şekilde uygulanmalıdır.

Perioperatif ve erken postoperatif süreçte önemli bir noktada baskılanan diğer bez

nedeniyle glikokortikoid replasmanı göz ardı edilmemelidir.

Steroid sentezini azaltmak için ketokonazol, mitotan, metirapon, mifepriston gibi

medikal tedavi yöntemleri genellikle kullanılmaz (toksik etki ve diğer bez baskısı)

Domi R, Sula H, Kaci M et al. Anesthetic considerations on adrenal gland surgery. J Clin Med Res 2015: 1:1-7

Memtsoudis S, Swamidoss C, Psoma M. Anesthesia for adrenal surgery. 2010


Aldosteronoma (Conn sendromu)

Primer aldosteronizmin temel bulgusu ilaca dirençli ( üçten fazla antihipertansif ) hipertansiyondur. Hipopotasemi, baş ağrısı, kas güçsüzlüğü gibi bulgular daha nadir görülür.

Görüntülemede adenom tanısı alan ve ilaca dirençli hipertansiyonu (diyastoloikağırlıklı) olan olgularda aldosterenoma için tarama testi yapılmalıdır.

Mulatero P, Stowasser M, Loh KC et al. Increased diagnosis of primary aldosteronism. J Clin Endocrinol Metab 2004: 89: 1045-1050


Aldosteronoma (Conn sendromu)

Tarama testi önceri spirololakton, eplerenone, beta blokerler, clonidin kesilmelidir.

Plazma aldosteron konsantrasyonu: PAC Plazma renin aktivitesi: PRA

Artmış PAC : 15 ng/dL PRA azalmış ve PAC/PRA 20 ↑ ise doğrulama testine geçilir.

Doğrulama testi: tuz yükleme ile PAC baskılanmaması tanıyı doğrular.

Young WF Jr. Management approaches to adrenal incidentaloma Endocrinol Metab Clin North Am 2000: 29: 159-185


Primer aldosteronizm tanısı doğrulanınca % 30 aldosteron üreten adenom: cerrahi

tedavi

% 65 adrenal hiperplazi: medikal tedavi

Ayırıcı tanı için adrenal venöz örnekleme kullanılabilir.

Burada temel sorun non fonksiyonel kitle + adrenal hiperplazi olgularıdır.

Young WF Jr. Adrenal-dependent hypertansion. Probl Gen Surg 2003: 20: 68-80


Aldosterenoma preoperatif hazırlık

Hipertansiyonun kontrolü: Aylar alabilir, başarılamayabilir.

Eplerenone mineralokortikoid reseptör blokeri,

kortikosteroid bazlıdır, hafif androjen reseptör antagonisti

etkide var; jinekomasti, empotans

Hipopotasemi düzeltilmelidir.

Uzun süreli hipertansiyonun etkisi ile bozulan kardiyak fonksiyonlar dikkatlice araştırılmalıdır.


Feokromasitoma

Yakınmalar ve bulgular: Hipertansiyon ve hipertansif ataklar, taşikardi, palpitasyon,

aritmi, anksiyete atakları, kilo kaybı, terleme vs

% 15 kadar olguda hipertansiyon görülmeyebilir.


Feokromasitoma Görüntüleme

BT: Tanı destekleyicidir, kontrastsız çekimde genelde yuvarlak homojen ve kas

dokusuna yakın dansitede, attenuasyon 20 HÜ ↑ kontrastlı çekimde geç fazda

attenüasyon 40 HÜ ↑ bunun yanında nadiren hemorajik veya kistik lezyonlarda

görülebilir

MR: T2 de yüksek sinyal yoğunluğu güçlü bir tanı desteğidir

MIBG-BT: ekstraadrenal, ektopik lokalizasyonlar için kullanılabilir.

Ilias I, Pacak K. Current approaches and recommended algorithym for diagnostic localization of pheochromocytoma. J Clin Endocrinol Metab 2004: 89: 479-491

Quint LE, Glazer GM, Francis IR et al. Pheochromacytoma and paraganglioma: comparison of MR imaging with CT and I-131 MIBG scintigraphy. Radiology1987: 165: 89-93


Feokromasitoma Tanı

Tarama testi: plazma normetanefrin, metanefrin ölçümü tarama testi olarak

kullanılabilir, metanefrin seviyesinin normalin 3-4 katı yüksekliği tanı

koydurucudur.

Doğrulma testi: geleneksel olarak 24 saatlik idrarda katekolaminler, total veya

fraksiyone metanefrin ölçümü yapılır. Klinik (+) olguda 24 saatlik idrarda

total metanefrin seviyesi 1800 µg üzerinde olması yüksek düzeyde tanı

koydurucudur.

Lenders JW, Pacak K, Walter MM et al. Biochemical diagnosis of pheochrocytoma: which test is best ? JAMA: 2002: 287: 1427-1434

Sawka AM, Jaesche R, Singh RJ et al. A comparison of bioghemaical tests for pheochromacytoma J Clin Endocrinol Metab 2003: 88: 553-558.


Feokromasitoma Genetik

Genetik danışma: tanı konulan genç veya multifokal ya da ekstraadrenal yerleşimli

olgular araştırılır

RET mutasyonları MEN 2 A,B

von Hippel-Lindau gen mutasyonu ( 3. Kromozomda, birçok organda

neoplazi)

suksinat dehidrogenaz geni sub ünitleri



Feokromasitoma

Malignite riski görüntülemede ayırt etmek zor, metastaz veya kapsül dışı yayılım saptanırsa

Ailesel malign feokromasitoma öyküsü olanlarda suksinat dehidrogenaz gen mutasyonu önemli

Gimenez-Roqueplo AP, Favier J, Rustin P et al. Mutations in the SDHB gene are associated with extra-adrenal and/or malignant

pheochromacytomas. Cancer Res 2003: 63: 5615-5621


Feokromasitoma

Preoperatif hazırlığın temeli unstabil hipertansiyonun kontrolü için katekolamin blokajıdır.

α-blokaj 1-3 hafta süre ile kullanılır.

-Fenoksibenzamin: uzun etkili α adrenerjik antagonist, 2x 10 mg başlanır ve 300-400

mg günlük dozlara kadar çıkılabilir. Dünyada en sık kullanılan üründür.

-Doksazosin: selektif α1 adrenerjik blokerdir. 2-6 mg/gün kullanılır.

-α-metil tirozin: tirozin hidroksilaz inhibitörüdür, katekolamin sentezini sınırlar,

fenoksibenzamin ile kombinasyonu tanımlanmıştır.

-Kalsiyum kanal blokerleri

-Clonidin: α2 reseptör antagonistidir

-Magnezyum sülfat

Pacak K. Preoperative management of the pheochromacytoma patient. J Clin Endocrinol Metab 2007: 92: 4069-4079

Kebebew E, Duh QY. Benign and malingnant pheochrocytoma: diagnosis, treatment and follow-up. Surg Oncol Clin North Am1998: 7: 765-789


Feokromasitoma

Fenoksibenzamin ve Doksazosin arasındaki farklar

Fenoksibenzamin Doksazosin

Non selektif α1-adrenerjik bloker Selektif α1-adrenerjik bloker

Santral bulgular (baş ağrısı, burunda dolgunluk ) var Santral bulgular yok

β-bloker her zaman gerekli β-bloker her zaman gerekli değil

Postural hipotansiyon var Postural hipotansiyon yok

Geride kalan adrenerjik blok Geride kalan adrenerjik blok yok

Surrenalektomi sonrasın uzamış ve ciddi hipotansiyon Surrenalektomi sonrası belirgin

hipotansiyon yok

Domi R, Sula H, Kaci M et al. Anesthetic considerations on adrenal gland surgery. J Clin Med Res 2015: 7: 1-7


Feokromasitoma

α-blokajın yeterli olması için kriterlerin tümü var olmalıdır

-son 24 saatte 160/90mm/hg üzerinde TA ölçümü olmamalı

-ortostatik hipotansiyon olmamalı

-ST değişiklikleri olmamalı

-5 dakikada birden fazla erken vuru olmamalı

Domi R, Sula H, Kaci M et al. Anesthetic considerations on adrenal gland surgery. J Clin Med Res 2015: 7: 1-7


Feokromasitoma

α-blokajın oturduğu saptandıktan sonra bazı olgularda β blokajda gerekebilir.

Bu olgular yeterli α-blokajdan sonra: -taşikardi

-erken vuru

-aritmi saptanan hastalardır.

Bu durumda non selektif β blokerler en sık da propranolol kullanılır, her 6-8 saatte bir

10-40 mg

Kebebew E, Duh QY. Benign and malingnant pheochrocytoma: diagnosis, treatment and follow-up. Surg Oncol Clin North Am1998: 7: 765-789


Feokromasitoma

Bu olgularda önemli bir diğer nokta katekolamin hipertansiyonuna yanıt olarak daralan plazma hacminin genişletilmesidir. α-blokaj esnasında olgunun bol sıvı alması sağlanır gerekiyorsa IV destek sağlanır.


Adrenokortikal karsinom

Görüntülemede adenomun boyutu arttıkça karsinom riski de artmaktadır.

4-6 cm arası % 6 malign

6 cm üzeri % 25 malign

Görüntülemede adrenokortikal karsinom için kontrastsız çekimde dansite 10 HÜ ↑ kontrast verildikten sonra geç fazda 40 HÜ ↑

Adrenokortikal karsinomların ⅔ hormon aktiftir ve hiperkortizolizm ve virilizasyon daha sık görülmektedir.

NİH state of the science statement on management of the clinically inapparent adrenal mass(incidentaloma). NİH Consens State SciStatements 2002:19: 1-25


Adrenokortikal metastaz

Olguda malignite anamnezi olmalıdır: Akc, meme, mide, renal, melanom, lenfoma

Görüntülemede karsinom/metastaz ayırımı çok rahat olmayabilir

Bu noktada biyopsi endikasyonu çok dikkatli konulmalıdır ve öncesinde feokromasitomaolasılığı net olarak araştırılmalıdır.

Young WF Jr. Clinical practice: the incidentally discovered adrenal masss. N Engl J Med 2007: 356: 601-610


The conditions necessary fort he surgeon are four: first, he should be learned; second, he should be expert; third, he must be ingenious, and fourth, he should learn to adopthimself

Guy de Chauliac, 1300-1368

Cerrahlık için gerekli dört şart vardır; öğrenebilir olmalı, uzman olmalı, içten samimi olmalı ve uyum sağlayabilmelidir

Fonksiyonel Adrenal Kitlelerde Preoperatif...

Documents

Transcript of Fonksiyonel Adrenal Kitlelerde Preoperatif...