Fokal Karaciğer Lezyonlarında Radyolojik Tanı › files › JCAM-4956.pdflignite, travma, viral...

Karaciğer lezyonlarının tanısı ve takibi radyoloji pratiğin-de önemli bir yer tutar. Lezyon karakterizasyonu için han-gi görüntüleme yöntemi seçilirse seçilsin klinisyenin rad-yoloğa detaylı klinik bilgi vermesi olmazsa olmazdır. Ma-lignite, travma, viral hepatit, operasyon (kistektomi, me-tastazektomi, lobektomi, RF ablasyon vs) veya biyopsi öy-küsü radyoloğa oldukça yol göstericidir. Anabolik steroid veya oral kontraseptif kullanımı gibi bilgiler bazı lezyon-ların tanısında önemlidir.

Görüntüleme Yöntemleri Hakkında Genel BilgiUltrasonografi (US) ve Renkli Doppler US: Ultraso-nografi genellikle ilk basamak görüntüleme yöntemi olup X-ışını içermez. En önemli dezavantajı operatör bağım-lı olmasıdır. Nefes tutamayan veya obez hastalarda yön-

Abidin Kılınçer

Fokal Karaciğer Lezyonlarında Radyolojik Tanı

DOI: 10.4328/DERMAN.4956Received: 18.02.2017 Accepted: 05.03.2017 Published Online: 08.03.2017Corresponding Author: Abidin Kılınçer, Radyoloji Bölümü, Zile Devlet Hastanesi, Tokat, Türkiye. GSM: +905064917179 E-Mail: [email protected]

Fokal Karaciğer Lezyonlarında Radyolojik Tanı2

temin duyarlılığı azalır. Yağlı karaciğerde fokal lezyon-ları tespit etmek güçleşir. Karaciğer lezyonları sıklık-la rastlantısal olarak US ile saptanmakta olup lezyonla-rın kistik-solid ayrımı en iyi bu modalite ile yapılır. Renkli Doppler inceleme ile teorik olarak lezyonların arteryel/ve-nöz kanlanma gösterip göstermediği değerlendirilebilirse de pratikte faydası sınırlıdır.

Bilgisayarlı Tomografi (BT): X-ışını içermesi (iyonizan radyasyon maruziyetine bağlı olarak malignite riskinde artış) ve iyotlu kontrast madde gerektirmesi (alerjik reak-siyon ve kontrast nefropatisi) en önemli dezavantajları-dır. Radyasyon maruziyeti gebelerde ve çocuklarda kulla-nımını sınırlar. Multifazik çalışmalarda doz arttığı için bu protokollerin fayda sağlayacağı hastalar özenle seçilme-lidir. Kontrast verilmeden önce böbrek fonksiyon testleri-ne bakılması gerekmekte olup evre 3-4 KBY hastaların-da iyotlu kontrast madde kullanılmamalıdır. Diyalize gi-ren hastalarda ise iyotlu kontrast maddeler kontrendike değildir. Lezyon içerisinde hava veya kalsifikasyon varlığı en iyi BT ile gösterilir. Makroskopik yağ (lipom, anjiyomi-yolipom) negatif atenüasyon değerleri gösterdiği için ko-laylıkla tanınabilir.

Manyetik Rezonans Görüntüleme (MRG): X-ışını içer-mez. Kalp pili olan hastalarda kontrendikedir. Klostrofo-bik hastalar tolere edemeyebilir. İyotlu kontrast madde-lere oranla daha güvenilir olan Gadolinyum içeren kont-rast maddeler kullanılır. Ancak evre 4-5 KBY hastaların-da gadolinyumlu kontrast madde kullanılması kontrendi-kedir (Nefrojenik sistemik fibrozis). Makroskopik yağ, yağ baskılı sekanslarla gösterilebilir. Hücreiçi yağ içeriği en iyi in-out fazları içeren dual eko tekniği ile gösterilir. Özel-likle hepatosit spesifik kontrast ajanlar (Gadobenik asit/Gd-BOPTA, gadoksetik asit/Gd-EOB-DTPA) ile yapılan di-namik çalışmalar lezyonların kontrast tutulum paternleri-ni göstererek tanıda yardımcı olur.


KİSTİK LEZYONLARHepatik KistBasit hepatik kistler safra yolları ile ilişkili olmayan be-nign gelişimsel lezyonlardır. Hemen daima asemptomatik olan bu lezyonlar genelde US’de rastlantısal olarak sapta-nır. US’de tipik olarak iyi sınırlı posteriorunda akustik güç-lenme izlenen anekoik lezyon olarak görülürler. Genellikle düşük basınçlı oldukları için lobule kontur gösterme eğili-minde olan bu lezyonlarda ince septa da bulunabilir. Tek veya multipl olabilirler. BT’de sıvı dansitesinde homojen hipodens lezyon olarak görülürler. Solid komponent içer-meyen bu lezyonların belirgin duvar yapısı yoktur ve lez-yon çevresinde kontrastlanma olmaz. MRG’de T1’de hipo-intens olan bu lezyonlar, T2’de sıvı intensitesindedir.Hepatik kistler otozomal dominant bir hastalık olan po-likistik karaciğer hastalığının bir parçası da olabilir. Poli-kistik karaciğer hastalığı ve otozomal dominant polikistik böbrek hastalığının karaciğer tutulumu karaciğerde ben-zer tablolara yol açar. Kistler birkaç tane olabileceği gibi normal karaciğer parankiminin ayırt edilemediği sayısız kist bulunan olgular da olabilir. Böyle bir karaciğeri olan hastada eşlik eden böbrek kistleri yoksa polikistik karaci-ğer hastalığı düşünülür. Her iki hastalıkta da kistler genel-likle asemptomatik olup karaciğer fonksiyon testleri sık-lıkla normal sınırlardadır.Karaciğer ile diyafram arasında görülen kistler ise basit hepatik kistten farklı olup diyafragmatik mezotelyal kist tanısı alır. Tipik yerleşim yeri ve sıklıkla bilobüle görünüm-de olması ayırıcı tanıda önemlidir. Sıklıkla asemptomatik olup tedavi gerektirmezler.

ApseApseler piyojenik, amibik veya fungal olarak sınıflanabi-lir. Kolanjit, portal filebit gibi durumlarda karaciğere por-tal venöz sistem veya biliyer ağaç yolula giren patojen-lerin neden olduğu süpüratif lezyonlardır. US’de kalın du-varlı yoğun içerikli tek veya multipl kistik lezyonlar şek-linde görülebilir. Lezyon içerisinde hava bulunabilmekte


olup tomografi ile kolaylıkla tespit edilebilir. BT’de peri-feral kontrast tutulumu gösteren kalın duvarlı kistik lez-yonlar olarak görülürler. Komşu parakimde halkasal hipo-dens alan görülebilir ve perilezyonel ödemi temsil eder. MRG’de kistik lezyon karakteristiklerini göstermekle bir-likte periferinde kontrast tutulumu gösteren kalın duvar yapısı mevcuttur. Apse tanısında hikaye ve klinik bulguların önemi ortaya çıkar. Biyopsi veya radyofrekans ablasyon gibi girişimsel işlemlerden sonra gelişen sağ üst kadran ağrısı ve ateş piyojenik apseyi akla getirmelidir. İmmün supresyonlu ne-deni bilinmeyen ateşi olan hastalarda görülen küçük bo-yutlu (2-20 mm) multipl apse odakları ise fungal apseyi düşündürür. Kanlı ishal, karın ağrısı ve ateş hikayesi ise amibik apseyi ön planda düşündürür.

HematomTravma, cerrahi girişim veya biyopsi hikayesi bulunan ol-gularda intraparankimal veya subkapsüler hematom ge-lişebilir. İntraparankimal hematom US’de hipo-anekoik içerisinde hematokrit seviyesi veya ekojeniteler bulunan kistik lezyon şeklinde görülür. Organize hematomda ise septa benzeri lineer ekojeniteler bulunur. BT’de paranki-mal hematom yüksek dansiteli (40-60 HU) alanlar bulun-duran heterojen kistik lezyon olarak görülür. Travma hi-kayesi varsa parankimal hematoma subkapsüler hema-tom veya laserasyon eşlik edebilir. Ayrıca adenom, hepa-toselüler karsinom veya metastazlarda kanama olmasına bağlı olarak da hematom gelişebilir. MRG’de subakut he-matom methemoglobinin T1 kısalması etkisine bağlı ola-rak T1’de tipik olarak parlak görülür. Kronik hematom ise T1’de hipointens hemosiderin halkası gösterir.Akut subkapsüler hematom US’de karaciğer çevresinde kresentrik hiperekojen alan şeklinde görülür. Travma hi-kayesi varsa eşlik edebilecek parankimal laserasyon ekar-te edilmelidir. BT’de akut subkapsüler hematom karaci-ğer çevresinde yüksek dansiteli sıvı koleksiyonu şeklin-de görülür. Büyük boyutlara ulaşırşa karaciğer paranki-


mine bası yapabilir ve böylelikle batın içi serbest hemo-rajik sıvıdan kolaylıkla ayırt edilebilir. Subakut dönemde karaciğer ile izodens, geç dönemde ise hipodens görü-lür. MRG’de ise farklı dönemlerde gelişen hemoglobin yı-kım ürünlerine bağlı olarak farklı görüntüleme özellikleri-ni gösterirler.

Kist HidatikKist hidatik Echinococcus granülosus yumurtalarının kon-tamine yiyeceklerle alınması veya köpeklerle temas son-rası oluşabilen bir parazitik hastalık olup Akdeniz havza-sında endemiktir. Hidatik kistin duvarı üç tabakadan oluş-muştur: Konak cevabının oluşturduğu dış perikist tabaka-sı, ektokist olarak adlandırılan orta tabaka ve iç tarafta germinal membran tabakası. En sık kullanılan sınıflama Gharbi tarafından yapılan mor-foloji bazlı kist hidatik sınıflamasıdır:Tip 1: Yüksek basınçlı membranı ayrılmamış çift duvar görülen kist hidatiktir. İçerisinde seviye veren hidatid kuma ait ekojeniteler görülebilir.Tip 2: Membranı ayrılmış kist hidatiktir. Ayrılmış memb-ran kist içinde çökerek nilüfer çiçeği görüntüsüne neden olur.Tip 3: Kız veziküller bulunur.Tip 4: Dejeneratif materyal içeren kist hidatiktir. US’de içerisinde lineer ekojeniteler bulunan kistik komponent içermeyen hipodens lezyon şeklinde görülür (psödotümör).Tip 5: Duvarında kalsifikasyon bulunan ölü kist hidatiktir. Sınıflandırmanın önemi lezyonun canlılığının saptanması-dır. Sıvı içeriği olan tip 1 ve tip 3 kist hidatik lezyonla-rı tedavi edilmelidir. Tedavide albendazol kullanımı, giri-şimsel radyolojik yöntemlerle perkütan tedavi (PAIR, Mo-CaT) veya açık cerrahi gibi alternatifler olup vakaya göre uygun tedavi seçilir. Tip 2 lezyonlar takip edilebilir. Tip 4 ve 5 kist hidatikler ise canlı olmayıp tedavi veya takip ge-rektirmezler. Kist hidatik tanı ve takibinde uygun moda-lite US’dir. Ancak US ile çözülemeyen olgularda BT veya MRG’ye başvurulabilir.


Alveoler EkinokokkozisAlveoler ekinokokkozis Echinococcus multilocularis isimli sestodun neden olduğu parazitik hastalıktır. Karaciğerde neden olduğu lezyonun kistik ve solid bileşenlerine göre beş tipe ayrılır:Tip 1 (%4): Solid komponent olmadan multipl küçük kist-lerTip 2 (%40): Multipl küçük kistlerle ilişkili solid kompo-nentTip 3 (%46): İrregüler geniş kistlerle ilişkili solid kompo-nentTip 4 (%4): Kist içermeyen solid lezyonTip 5 (%6): Solid komponent olmayan geniş bir kistKistik yapı içeren tipler (tip 4 dışındakiler) kistik karaciğer lezyonlarının ayırıcı tanısında akılda tutulmalıdır. Lezyon-larda kalsifikasyon görülebilmekte olup en iyi BT tetkiki ile gösterilir. BT tetkikinde hepatik tümörleri taklit eden ancak kontrast tutulumu göstermemesiyle ayrılan hipo-dens lezyonlar şeklinde görülürler.

Caroli HastalığıCaroli hastalığı geniş intrahepatik safra kanallarının sak-küler dilatasyonu ile karakterize benign bir antitedir. To-dani biliyer kist sınıflamasında Tip V olarak sınıflandırı-lır. US’de biliyer sistemle ilişkili multipl değişik boyutlar-da kistler görülür. Kontrastlı BT’de santral nokta bulgusu (central dot sign) olarak adlandırılan hipodens alan için-de portal vene ait kontrastlanma görülmesi tanı açısın-dan spesifiktir. İntrahepatik safra taşı oluşumu, rekürren kolanjit ve apse komplikasyonları arasında sayılabilir. Bu hastalarda kolanjiyokarsinom sıklığı artmıştır.

Biliyer Hamartom (Von Meyenburg Kompleksi)İnvolüsyona uğramayan embriyonik safra kanallarından kaynaklanan gelişimsel lezyonlardır. Asemptomatik lez-yonlar olup sıklıkla rastlantısal olarak tanı konur. Genel-likle subkapsüler bölgelerde yer alan küçük (<15 mm), yu-varlak veya irregüler multipl kistik lezyonlar şeklinde gö-


rülür. Küçük boyutları nedeniyle US’de anekoik, hipoekoik veya hiperekoik olabilirler. Ayrıca US incelemede kuyruk-lu yıldız artefaktı olarak adlandırılan reverberasyon arte-faktları görülebilir. BT’de küçük hipodens odaklar, MRG’de yüksek T2 sinyalli milimetrik odaklar şeklinde görülür. Bi-liyer sistem ile ilişkili olmamaları ile Caroli hastalığından ayrılırlar.

Biliyer Kistadenom ve KistadenokarsinomSafra kanallarından kaynaklanan yavaş büyüyen neoplas-tik lezyonlardır. Sıklıkla intrahepatik yerleşim gösterirler (%85). Genellikle moltiloküler, duvarı kontrastlanan sep-talı oldukça büyük boyutlara ulaşabilen kistik lezyonlar-dır. İnternal septa en iyi US ile görülür. BT ile kontrastla-nan mural nodül görülmesi biliyer kistadenokarsinom le-hinedir. Az sayıda olguda duvar veya septa kalsifikasyonu görülür. Sıvı içeriği seröz, hemorajik, müsinöz veya saf-ralı olabilmekte olup buna göre intensitesi değişir. Kistik metastaz, amibik veya piyojenik apseyi taklit edebilmekte olup klinik bilgiler eşliğinde ayırıcı tanıya gidilebilir.

Biloma (Safra Psödokisti)Biloma biliyer ağacın travmatik veya iatrojenik nedenler-le hasarlanmasına bağlı oluşan enkapsüle safra koleksi-yonudur. Sıklıkla uniloküler subkapsüler veya intraparan-kimal sıvı dansitesi (0-15 HU) gösteren koleksiyon şeklin-de karşımıza çıkar.

İntrahepatik Pankreatik PsödokistPankreatik psödokistler nadiren intrahepatik yerleşim gösterebilirler. Pankreatit öyküsü olması tanı açısından yol gösterici olup sıklıkla sol lobta yerleşirler. İnce kont-rastlanan duvarı olan sıvı koleksiyonu şeklinde görülür-ler. Süperenfeksiyon veya hemoraji olursa lezyon karak-teri değişebilir.


Hepatik Foregut Dublikasyon KistiRespiratuar trakt epiteline benzer şekilde silyalı yalancı çok katlı kolumnar epitel içeren oldukça nadir asempto-matik kistik lezyondur. Histolojik olarak bronkojenik kiste benzer. Genellikle 3 cm’den küçük tek lezyon şeklinde gö-rülür. Sıklıkla segment 4’ün subkapsüler alanlarında gö-rülür. Ayrıca segment 5 ve 8’de de görülebilir. Lezyonun sıvı içeriğine bağlı olarak BT dansitesi ve T1 sinyali de-ğişebilir.

Kistik MetastazKistik metastazlar hipervasküler metastazların hızlı büyü-mesine bağlı gelişen nekroz nedeniyle (nöroendokrin tü-mör, sarkom, melanom, gastrointestinal stromal tümör), müsin üreten bez dokusu içeren tümörlerin metasta-zı nedeniyle (kolorektal veya overyan müsinöz adenokar-sinomlar) veya tedaviye bağlı olarak oluşabilirler. US’de irregüler kalın duvarlı kistik lezyon içerisinde kalın sep-ta veya mural nodül görülür. Kontrastlı kesitsel tetkikler-de septa veya mural nodüllerin kontrast tuttuğu görülür. Nekroz, müsin veya hemoraji varlığına bağlı olarak lez-yonun dansitesi basit kiste göre yüksek olabilir. Özellikle malignite öyküsü bilinen hastalarda karaciğerde görülen bu şekildeki multipl kistik lezyonlar kistik metastazı akla getirmelidir.

SOLİD LEZYONLARNonsirotik Karaciğerde Görülen Solid LezyonlarKavernöz HemanjiyomKavernöz hemanjiyom en sık görülen benign karaciğer tümörüdür. Tek veya multipl olabilen bu lezyonların gö-rüntüleme bulguları karakteristiktir. Genekllikle asempto-matik olup rastlantısal olarak saptanırlar. US’de posteri-or akustik güçlenmesi olan homojen hipovasküler hipere-kojen fokal lezyon şeklinde görülürler. Ancak yağlı karaci-ğeri olan hastalarda hemanjiyomlar parankime göre röla-tif hipoekoik olabilirler. Kontrastsız BT’de hipodens lezyon olarak görülürken kontrastlı fazik tetkiklerde arteryel faz-


da periferal nodüler kontrast tutulumu gösterirler. Portal ve geç fazlarda ise periferden merkeze doğru tam veya tama yakın kontrast tutulumu görülür. MRG’de T2’de kis-tik lezyonlar gibi hiperintens görülürler. Dinamik MRG ile sentripedal progresyon gösteren periferal nodüler kont-rastlanma gösterilebilir. Kapiller hemanjiyom ise küçük boyutlu hızlı doluş (flash filling) gösteren hemanjiyom tipidir. Lezyon erken faz-da tamamen kontrast tutuğu için hepatoselüler karsinom ve diğer hipervasküler lezyonlardan ayrımının yapılması için geç faz görüntülere bakılır. Diğer lezyonlarda geç faz-da yıkanma (washout) görülürken kapiller hemanjiyomlar geç fazda da kontrast tututlumu gösterirler.Sklerozan (tromboze/hiyalinize) hemanjiyom nadir görü-len bir tip olup BT ve MRG’de jeografik patern, kapsüler retraksiyon, kontrast tutulumunda azalma ve zamanla bo-yutlarda azalma görülen lezyonlar şeklinde karşımıza çı-kar. Lezyonun santralinde kontrast tutmayan skar görü-lebilir.

AdenomHepatik adenom oral kontraseptif kullanan genç kadın-larda veya androjen içeren steroid tedavisi gören kişiler-de görülme sıklığı artan nadir bir benign tümördür. Gliko-jen depo hastalığında ve adenomatoziste multipl olabilir. Kanama ve maligniteye dönüşüm riski nedeniyle takip ve tedavisi önemlidir. Portal kanlanma göstermeyip sadece periferik arteryel sistemden beslenirler ve bu nedenle he-patoselüler karsinomdan ayrımı güçtür. İç yapısında Kupf-fer hücresi ve safra kanalı olmaması fokal nodüler hiperp-laziden ayrımında önemlidir. Adenom hücreleri glikojen ve lipid içerir. US’de hipo-, izo- veya hiperekojen görülebilir. BT’de arteryel fazda hiperdens görülürken, portal ve geç fazlarda hipodens olarak izlenir. Lezyonun görünümü he-moraji, nekroz ve yağ içeriğine göre değişebilir. Hepatos-pesifik kontrast madde ile yapılan dinamik tetkiklerde alı-nan geç görüntülerde fonksiyonel hepatosit içermemesi nedeniyle hipointens görülür ve bu özellik FNH ile ayırıcı


tanısında önemli bir kriterdir. Son yıllarda hepatik adenom patogenezi ile ilgili araştır-malar üç tip hepatik adenom olduğunu göstermiştir:*İnflamatuar adenom (%45-50): JAK-STAT inflamatu-ar yolağı aktivasyonu, çoğunlukla kadınlarda, obezite ve oral kontraseptif kullanımı ile ilişkili, kanama riski %30.*Steatotik adenom (%35-40): HNF1A proteinini kod-layan TCF-1 geninde mutasyon, sadece kadınlarda, oral kontraseptif ile ilişkili, olguların yarısında multipl.*Malign adenom (%10-20): β-Catenin mutasyonu, er-keklerde en sık görülen tip, androjen kullanımı ve glikojen depo hastalıkları ile ilişkili, malignite riski yüksek.Bu tipler henüz görüntüleme tetkikleri ile ayırt edileme-mektedir ancak klinik bilgiler ışığında tiplerin bilinmesi hangi adenomda kanama, hangisinde malignite riskinin fazla olduğunu belirleme açısından önemli olabilir.

Fokal Nodüler Hiperplazi (FNH)Hemanjiyomdan sonra ikinci en sık benign karaciğer tü-mörüdür. Patolojik olarak santral fibröz skarı çevreleyen hiperplastik hepatositler ve safra kanaliküllerinden olu-şur. Kupffer hücreleri içerirler. Sıklıkla genç kadınlarda tek lezyon olarak karşımıza çıkar. US ve kontrastsız BT’de ti-pik bir ekojenite/dansite özelliği göstermeyen karaciğer lezyonu olarak karşımıza çıkar. Erken arteryel fazda lez-yon hiperdens olarak seçilirken santral skar görece hipo-dens kalabilir. Ancak geç venöz görüntülerde lezyon yı-kanma gösterirken santral skar veya kapsülünde kont-rast kalabilir. MRG’de santral skarın T2 hiperintens olma-sı önemlidir. Hepatosit spesifik kontrast madde ile elde edilen MRG’de erken arteryel fazda yoğun kontrast tutar. Geç faz görüntülerde yıkanma gösteren hepatik adenom-dan farklı olarak hepatosit içerdiği için karaciğer paran-kimi ile izointens hale gelir. Ayrıca geç fazda santral skar hiperintens olarak seçilebilir.


LipomHepatik lipom çok nadir görülen matür adipoz hücreler-den oluşan benign bir mezenkimal tümördür. US’de ho-mojen hiperekoik lezyon olarak görülür. BT’de yağ içeri-ğini işaret eden negatif dansite değerleri gösteren kont-rast tutmayan hipodens lezyonlar olarak karşımıza çıkar. MRG’de T1’de hiperintens, yağ baskılı T2’de hipointens görülürler. Lezyon sadece yağ hücreleri içerdiği için dual eko görüntülemede dış faz görüntülerde sinyal kaybı bek-lenmez. Glisson kapsülünün psödolipomu adı verilen antite ise ko-lonik yağdan ayrılan bir parçanın (epiploik apendaj) kara-ciğer kapsülü ile diyafram arasına yerleşmesiyle oluşur. Görüntülemede tipik makroskopik yağ özellikleri gösterir.Jukstakaval yağ ise tipik olarak inferior vena kavanın me-dialinde hepatik venöz konflüense yakın yerleşim göste-ren fokal yağ birikimine verilen addır.

AnjiyomyolipomDeğişen oranlarda düz kas hücreleri, kan damarları ve matür yağ dokusu içeren benign mezenkimal tümördür. Bileşenlerin oranına göre görünümü farklılık gösterir. Yağ içeriği lezyonun tanınmasını kolaylaştırırken yağdan fakir olan lezyonların tanısında güçlük yaşanabilir. BT’de yağ içeriği -20 HU’dan daha düşük atenüasyon değerleri ile kolaylıkla tanınır. MRG’de T1’de hiperintens görülen lez-yonlar yağ baskılı T2’de ise içerdiği yağ miktarı ile orantı-lı olarak sinyal kaybı gösterirler.

KolanjiyokarsinomBiliyer sistem epitelinden kaynaklanan bir adenokarsi-nom olup hepatoselüler karsinomdan sonra ikinci en sık primer hepatik malign tümördür. Caroli hastalığı, hepa-tit, kolanjit gibi hastalıkların zemininde gelişme eğilimin-dedir. Karın ağrısı, kilo kaybı ve sarılık en sık belirtiler-dir. Arteryel fazda kesintisiz kalın halkasal periferal kont-rastlanma gösterir. Geç fazda sebat eden kontrastlanma tanıda önemli olup ayırıcı tanısına anjiyosarkom, pelio-


zis hepatis, hemanjiyoendotelyoma gibi lezyonlar girer. Santralinde fibröz skar bulunabilmekte olup T1 ve T2’de hipointenstir. Fibröz dokusu nedeniyle kapsül retraksiyo-nuna neden olur. Karaciğer hilusunda yerleşen tipler intrahepatik safra yol-larında dilatasyona neden olur ve Klatskin tümörü olarak anılır.

İnfantil Hemanjiyoendotelyoma (İnfantil Hepatik Hemanjiyom)İnfantil hemanjiyoendotelyoma infantlarda görülen en yaygın benign hepatik tümördür. Hemihipertrofi ve Beckwith-Wiedemann sendromunda insidansı artar. Bazı olgularda ciltte hemanjiyom görülebilir. Tümörde yay-gın arteriyovenöz şantlar olduğu için yüksek debili kalp yetmezliğine yol açabilir. Trombositopeni ve Kasabach-Merritt sendromuna yol açabilir. Nadiren α-feto protein (AFP) yüksekliği görülse de hepatoblastom olguları kadar yükselmez. Olguların %90’ı ilk altı ayda tanı alır. US’de iyi sınırlı olup genellikle hipoekoik veya heterojen ekoda görülürler. Olguların üçte birinde kalsifikasyon görülebi-lir. BT incelemede erişkinde görülen hemanjiyoma ben-zer bulgular gösterir (arteryel fazda periferal nodüler kontrastlanma, portal fazda progressif sentripedal do-luş). Multipl küçük lezyonlar yoğun ve homojen boyana-bilir ancak santralde nekroz, hemoraji veya fibrozis olan büyük lezyonlar erişkin hemanjiyomdan farklı olarak sant-ral kontrastlanma göstermez. MRG’de T1’de hipointens, T2’de hiperintens görülürler. Büyük boyutlu lezyonlar he-terojen intensite gösterebilir. MRG’de görülen kontrast-lanma paterni BT’deki gibidir. Takipte spontan involüsyo-na uğrayabilir. Kanama riski nedeniyle biyopsi önerilmez.

Epiteloid HemanjiyoendotelyomaEpiteloid hemanjiyoendotelyoma nadir görülen düşük de-receli malign bir tümördür. Neoplastik endotel hücrelerin-den gelişmekte olup intravasküler büyüme paterni göste-rerek kendini besleyen portal ve hepatik ven dallarını tıka-


yabilir. Genellikle multifokal olup daha çok karaciğerin pe-riferinde yerleşirler. US’de çoğunlukla hipoekoik nodüller şeklinde görülür. BT’de subkapsüler alanda birleşme eği-limi gösteren hipodens kitleler şeklinde görülür. MRG’de T1’de hipointens, T2’de hiperintens görülürler. Santralin-de kalsifikasyon, nekroz ya da hemorajiye bağlı T2 hipo-intens alan bulunabilir. Periferal boyanma ve hipointens rim gösterebilirler.

HepatoblastomÇocukluk çağında en sık görülen malign karaciğer tümö-rüdür. Olguların %80-90’ında serum AFP değeri yüksektir. Beckwith-Wiedemann sendromu ve Gardner sendromu ile birlikte görülebilir. Sıklıkla beş yaş altı çocuklarda görü-lür. US’de karaciğere göre ekojenitesi yüksektir. Epitelyal orjinli olanlar homojen görülürken, mikst epitelyal ve me-zenzimal tümörler heterojen görülebilir. Mikst tümörlerin yarısında kalsifikasyon görülebilir. Arteryel faz kontrastlı BT’de çevresel ya da septal kontrastlanma görülür. Fibröz septa var ise T1 ve T2’de hipointens görülür. Tümör por-tal ve hepatik venleri invaze edebilir.

AnjiyosarkomEndotel, lenfatik ya da kan damarlarından orjin alabilen nadir görülen agresif malign bir tümördür. Thorotrast, vinil klorid, arsenik ve anabolik steroidler risk faktörle-ri arasında sayılır. Sıklıkla multipl olup kitle içi hemoraji alanları içerirler. Geç fazda progresif kontrastlanma gös-teren heterojen lezyon şeklinde karşımıza çıkar.

NörofibromKaraciğer nörofibromu çok nadir görülen benign bir tü-mör olup genellikle multipldır. Tanıda en önemli bulgu lez-yonların periportal kılıf boyunca yerleşim göstermesidir. BT’de hipodens, T1’de hipointens, T2’de hiperintens lez-yon olarak görülürler.


İnflamatuar Psödotümör (İnflamatuar Myofibrob-lastik Tümör)İnflamatuar hücreler, proliferatif myofibroblastlar ve fib-röz stromadan oluşan kronik inflamasyon içeren nadir gö-rülen bir lezyondur. Sarılık, sağ üst kadran ağrısı, ateş, kusma gibi nonspesifik bulgularla prezente olabilir. Ne-deni bilinmemekte olup görüntüleme bulguları nonspesi-fiktir. US’de septa içeren hipoekoik veya hiperekoik lez-yon şeklinde görülebilir. BT’de septa veya lezyonun peri-feri kontrast tutulumu gösterebilir.

MetastazMetastatik lezyonlar karaciğerde görülen en yaygın ma-lign tümörler olup primer karaciğer tümörlerinden daha sıktır. Genelde hepatik metastazların çoğu hipovasküler-dir ancak tiroid karsinomu, pankreatik nöroendokrin tü-mörler, malign melanom ve karsinoidler tipik olarak hi-pervaskülerdir. Karaciğere en sık metastaz yapan hipo-vasküler tümörler arasında kolon, akciğer, prostat ve gastrik karsinomlar sayılabilir. Metastatik lezyonlar ge-nelde multipl olup US’de hipoekoik lezyonlar olarak görü-lür. Lezyonların çevresinde, tümör hücrelerinin hızlı büyü-mesine bağlı olarak komprese olan parankim hücrelerin-den oluşan hipoekoik psödokapsül görülür (Hedef işare-ti). Kontrastlanma paterni primer tümörün vaskülaritesi-ne göre değişir. Primer tümörün natürüne göre kalsifikas-yon, kistik komponent gibi bulgular görülebilir. İnsülinoma metastazlarında perilezyonel yağlanma görülülür.

Fibrolamellar Hepatoselüler KarsinomAdölesan ve genç erişkinlerde altta yatan karaciğer has-talığı olmaksızın görülen hepatoselüler karsinom alttipi-dir. Serum AFP düzeyi normaldir. Genellikle tek büyük kit-le olarak karşımıza çıkar. US’de değişken ekojenite göste-rebilmekle birlikte olguların yarısında santral skar görülür. Kontrastsız BT’de %40 olguda santral kalsifikasyon görü-lür. Fibrolamellar HSK’da izlenen santral skar T1 ve T2’de hipointens olup fibrotik özelliktedir.


Peliozis HepatisKistik hepatik sinüzoidal dilatasyon ve kan dolu laküner boşluklar ile karakterize nadir bir benign vasküler lezyon-dur. Oral kontraseptif, anabolik steroid gibi ilaçlar risk faktörleri arasında sayılmıştır. US’de izoekoik veya hafif hiperekoik olarak görülebilir. Geç fazda parankime göre hiperdenstir. Lezyonda kanama ve kalsifikasyon odakla-rı görülebilir.

Sirotik Karaciğerde Görülen Solid LezyonlarRejeneratif Nodül (Sirotik Nodül)Sirotik karaciğerde parankim yapısının distorsiyon ve re-jenerasyonuna bağlı olarak gelişen genellikle 1 cm’den küçük multipl nodüler lezyonlardır. Siderotik rejeneratif nodüller kontrastsız BT’de hiperdens olabilir ancak kont-rast sonrası görülmezler. Rejeneratif nodüller T1 ve T2’de genelde hipointens görülürler ancak demir birikimi veya yağlanmaya bağlı olarak nodüllerin görünümü değişebilir. Portal venden beslendikleri için arteryal fazda kontrast-lanma farklılığı göstermezler.

Displastik NodülSirotik karaciğer zemininde görülen displazi gösteren he-patositler içeren premalign lezyonlardır. US ve BT’de gö-rülmeyebilir veya 2 cm’den küçük nonspesifik nodüler lez-yon şeklinde karşımıza çıkabilir. MRG’de ise T1’de hipo veya hiperintens, T2’de izo veya hipointens görülürler. Displastik nodüller T2’de hiperintens olmazlar; bu bulgu hepatoselüler karsinomu işaret eder. Displastik nodüller ağırlıklı olarak portal venöz sistemden beslenirken, hepa-toselüler karsinom ise hepatik arterden beslenir. Bu ne-denle displastik nodüller arteryel fazda belirgin kontrast tutmazlar. Bazı yüksek dereceli displastik nodüller arter-yel fazda hipervasküler olabilir ancak venöz fazda izoin-tenstirler.


Hepatoselüler Karsinom (HSK)Hepatoselüler karsinom en sık görülen primer malign ka-raciğer tümörüdür. Tümörlerin %80’i sirotik karaciğerde ortaya çıkmaktadır. Hepatit B ve C, alkol kullanımı ve af-latoksin maruziyeti en sık sebepler arasında sayılabilir. Primer hemokromatoz, alfa-1 antitripsin eksikliği, biliyer atrezi, kistik fibrozis, tip 1 glikojen depo hastalığı, Wilson hastalığı, tip 1 tirozinemi ve familyal intrahepatik koles-taz gibi nadir görülen hastalıklar da HSK nedenleri ara-sında sayılabilir. Hepatoselüler kanser nonsirotik karaci-ğerde de görülebilir. Kronik hepatit B ve C enfeksiyonla-rı siroz olmadan da hepatoselüler karsinoma neden olabi-lir. Benzer şekilde nonalkolik steatohepatit de siroz zemi-ni olmadan HSK oluşumuna yol açabilir. Serum AFP değe-ri HSK olan hastalarda genellikle yükselir. Hepatoselüler karsinomu yüksek gradeli displastik nodülden ayıran özel-lik stromal invazyondur. HSK gelişimi süresince nodüllerin önce normal arteryel kanlanması, sonra portal venöz kan-lanması azalırken, buna mukabil safra kanalları ve portal venlere eşlik etmeyen yeni arterler tarafından beslenme-si artar. Nodül içi yağlanma iyi diferansiye hepatoselüler karsinomlarda sıktır. HSK belirgin sınırlı tek büyük lez-yon, sınırları belirsiz infiltratif lezyon veya multifokal ola-rak görülebilir. Nodül içinde nodül görünümü ise yüksek dereceli displastik nodül içinde gelişen küçük HSK odağı-nı ifade eder.Viral hepatit öyküsü olan hastalar US ile takip edilirken kronik karaciğer hastalığının sonografik bulguları aranır ve fokal lezyon taraması yapılır. Küçük tümörler US’de ge-nellikle homojen hipoekoiktir. Büyük tümörler ise hetero-jen olup miks ekojenitededir. BT ile tanıda arteryel, portal ve geç fazları içeren trifazik inceleme esastır. MRG’de ise hepatosit spesifik ajanlarla yapılan dinamik görüntüleme esastır. Arteryal fazda kontrast tutarken, portal veya geç fazda yıkanma gösteren lezyonlar HSK olarak değerlen-dirilir. MRG’de dinamik görüntüleme bulguları yanında en önemli özelliği T2’de hiperintens olmasıdır. T1’de hipoin-tensite beklenir ancak yağlı dejenerasyon, hemoraji, bakır


veya glikojen içeriğine bağlı olarak hiperintens görünüm olabilir. Difüzyon kısıtlılığı hafif veya belirgin olabilir. Son klavuzlarda 2 cm’den büyük olan ve kontrastlı BT veya MRG’de tipik görüntüleme özellikleri gösteren lezyonlar-da biyopsiye gerek kalmadan HSK tanısı konulabilece-ği belirtilmektedir. Büyük lezyonların komşuluğunda por-tal venöz yayılıma bağlı küçük satellit nodüller görülebi-lir. Büyük lezyonlarda tümör içinde nekroz alanları ve ince septalarla ayrılmış birleşik nodüller görülmesi mozaik pa-tern olarak tanımlanır. Lezyon kapsülü geç fazda kont-rast tutabilir. Büyük lezyonlarda geniş nekroz veya hemo-raji alanları olması lezyonun multiloküler kistik kitle şek-linde görülmesine yol açabilir. Bu durumda arteryel kont-rastlanan mural nodül varlığı HSK’yı işaret eder. Ayrıca radyofrekans ablasyon ve transarteryel kemoembolizas-yon gibi tedavilere bağlı olarak da lezyonlar kistik karak-ter kazanabilir. Portal vende tümöral trombüs görülmesi HSK’yı destekler. Nonsirotik karaciğerde hepatik adenom ile HSK’yı ayırt etmek oldukça güçtür, biyopsi gerekebilir.

Lezyon Taklidi Yapan AntitelerFokal Hipersteatoz ve Fokal Yağlanmadan Korun-muş AlanÇevre parankime göre yağlanma farklılığı gösteren “psö-dolezyon” olarak tanımlayabileceğimiz bu alanlar kitle et-kisi göstermez. Kan damarları bu alanlar içerisinden dis-torsiyona uğramadan geçer. Bu alanların oluşma nede-ni karaciğere giren aberran venöz yapılardır. Segment 2-3’ün posterioru, falsiform ligament çevresi, safra ke-sesi komşuluğu, portal ven önü ve segment 4’ün santra-li sık görüldüğü yerlerdir. US ve BT’de tecrübeli kişiler ta-rafından kolaylıkla tanınırlar. Tanı güçlüğü yaşanan olgu-larda hücre içi yağın gösterildiği in-out faz MR görüntü-leri yol göstericidir. Dış faz görüntüde hücreiçi yağ biriki-mi olan alanda sinyal kaybı görülür. Yağlanma fokal lez-yon gibi görülmesinin yanısıra coğrafik tarzda da olabilir.


Geçici Hepatik Atenüasyon/İntensite Değişikliği (THAD-THID)Portal venöz oklüzyon (bası, tromboz, tümöral trombüs) veya arteriyoportal şant nedeniyle etkilenen segmentler-de hepatik arteryel kan akımının artmasına bağlı olarak arteryel fazda görülen geçici dansite/intensite değişikliği fenomenidir. Coğrafik veya kama şekilli olması ve perife-ral yerleşimi tanınmasında önemlidir.Budd-Chiari sendromunda ise hepatik ven oklüzyonuna bağlı olarak perfüzyon değişikliği görülür. İnferior vena kana çevresindeki santral karaciğerde ve kaudat lobta er-ken kontrastlanma görülürken periferal karaciğerde geç kontrastlanma görülür (flip-flop görünümü). Hastalığın kronik döneminde kaudat lob genişleyerek “psödolezyon” şeklinde görülebilir. Bunun nedeni kaudat venin doğrudan inferiyor vena kavaya dökülmesidir.

Tablo. Bazı özelliklerine göre fokal lezyonlar.

Santral skar Hemoraji Kapsüler retraksiyon

Yağ Hipervas-vüler

FNH Hematom Kolanjiyokar-sinom

HSK Kavernöz he-manjiyom

Kavernöz he-manjiyom

Adenom HSK Adenom FNH

Fibrolamellar HSK

HSK Peritone-al metastaz (mimik)

Metastaz HSK

HSK Hepatik kist Metastaz Anjiyomyoli-pom

Adenom

Kolanjiyokar-sinom

ADPKD* Lenfoma tu-tulumu

FNH Metastaz

Adenom Metastaz Epiteloid he-manjiyoen-dotelyoma

Liposarkom İnfantil he-manjiyoen-dotelyoma

Metastaz Anjiyosarkom Kavernöz he-manjiyom

Teratom Fibrolamellar HSK

*ADPKD: Otozomal dominant polikistik böbrek hastalığı.


Sık Karşılaşılan Fokal Karaciğer Lezyonları İçin Olgu Örnekleri

Figür 1. Karaciğer sağ lobta hepatik kist. Düşük basınçlı olması nedeniyle lobu-le konturlu oluşuna dikkat ediniz. Posterior akustik güçlenme asterisk ile işaret edilmiştir.

Figür 2. Başka bir olguda karaciğerde multipl hepatik kistler. Posterior akustik güçlenme asterisk ile işaret edilmiştir.


Figür 3. Erişkin tipi polikistik böbrek hastalığı tanısı olan hastada karaciğer tutu-lumu. Karaciğerde tüm segmentlere yayılan çok sayıda düşük basınçlı kist görül-mektedir.

Figür 4. Tip 1 kist hidatik. Karaciğer sağ lobta belirgin duvar yapısı bulunan yüksek basınçlı kistik lezyon görülmektedir.


Figür 5. 49 yaş erkek hastada kontrastsız BT tetkikinde karaciğer sağ lobta rast-lantısal olarak saptanan sıvı dansitesinde yüksek basınçlı kistik lezyon. Görünüm kist hidatiği düşündürmekte olup iç yapısının US ile değerlendirilmesi gerekmekte-dir (a). Aynı lezyon US ile değerlendirildiğinde içerisinde ayrılmış germinal memb-ran (ok) gözlenmiştir. Tanımız tip 2 kist hidatik (b).

Figür 6. Tip 4 kist hidatik. Karaciğer sol lobta içerisinde hiperekoik alanlar ve hipo-ekoik çizgiler bulunan düzgün konturlu solid lezyon görülüyor.


Figür 7. 72 yaş kadın hastada karaciğer sağ lob kubbe kesiminde akustik gölgelen-me (asterisk) nedeniyle iç yapısı değerlendirilemeyen kalsifik lezyon (a). Kontrast-sız BT tetkikinde lezyonun tamamen kalsifik yapıda olduğu görülmekte olup tip 5 kist hidatik ile uyumludur (b).

Figür 8. Karaciğer kubbe kesiminde hemanjiyom. Lezyon düzgün konturlu ve hipe-rekojen olup görünüm hemanjiyom için tipiktir.


Figür 9. 37 yaş erkek hastada rastlantısal olarak saptanan iki adet hemanjiyom.

Figür 10ab. Hemanjiyom. a) T2 ağırlıklı görüntüde segment 6’da düzgün kontur-lu hiperintens lezyon görülüyor. b) Postkontrast seride lezyonun periferik nodüler kontrast tuttuğu görülmekte olup bu özellik hemanjiyom için diyagnostiktir.


Figür 11a-d. Hepatoselüler karsinom. a) Kronik hepatit B öyküsü olan 75 yaşında-ki erkek hastada US tetkikinde karaciğer sağ lobta parankime göre izo- hafif hipe-rekoik periferinde hipoekoik halosu düzgün konturlu kitle görülüyor. Lezyonun ka-rakterizasyonu için dinamik MRG tetkiki gerekmektedir. b) Yağ baskılı T2 ağırlık-lı görüntüde lezyon hiperintens görülüyor. c) Erken arteryel fazda lezyonun kont-rast tutmaya başladığı görülüyor. d) Denge fazında karaciğer parankimi kontrast tutarken lezyonun yıkandığı görülüyor (washout). Bu bulgular eşliğinde biyopsi ol-maksızın hepatoselüler karsinom tanısı konulabilir.

Figür 12. 53 yaşında meme karsinomu tanısı olan kadın hastada karaciğerde çok sayıda hipoekoik metastaz.


Figür 13. 61 yaş erkek hastada US tetkikinde rastlantısal olarak saptanan çok sa-yıda metastaz. Lezyonların santrali izoekoik iken periferinde hipoekoik halo var (hedef işareti).

Figür 14. Ateş ve halsizlik şikayeti ile başvuran hepatikojejunustomi öyküsü olan opere pankreas karsinomu olgusunda karaciğerde düzensiz konturlu yoğun içerikli kistik lezyon izlenmiş olup apse ile uyumludur.


Figür 15. Portal ven anteriorunda ve falsiform ligaman komşuluğunda ok ile gös-terilen hiperekojen alanlar fokal yağlanmış alan ile uyumludur.

Figür 16. Portal ven anteriorunda asterisk ile gösterilen hipoeoik alan fokal yağ-lanmadan korunmuş alan ile uyumludur.


Figür 17. Segment 2 posteriorunda izlenen kama şeklindeki hipoekoik alan fokal yağlanmadan korunmuş alan ile uyumludur.

Kaynaklar1. Anderson SW, Kruskal JB, Kane RA. Benign hepatic tumors and iatrogenic pseu-dotumors. Radiographics. 2009;29(1):211-29.2. Borhani AA, Wiant A, Heller MT. Cystic hepatic lesions: a review and an algorith-mic approach. AJR Am J Roentgenol. 2014;203(6):1192-204.3. Bulakci M, Kartal MG, Yilmaz S, Yilmaz E, Yilmaz R, Sahin D, et al. Multimodality imaging in diagnosis and management of alveolar echinococcosis: an update. Di-agn Interv Radiol. 2016;22(3):247-56.4. Chung EM, Cube R, Lewis RB, Conran RM. From the archives of the AFIP: Pedi-atric liver masses: radiologic-pathologic correlation part 1. Benign tumors. Radi-ographics. 2010;30(3):801-26.5. Elsayes KM, Narra VR, Yin Y, Mukundan G, Lammle M, Brown JJ. Focal hepatic le-sions: diagnostic value of enhancement pattern approach with contrast-enhanced 3D gradient-echo MR imaging. Radiographics. 2005;25(5):1299-320.6. Hussain SM, Reinhold C, Mitchell DG. Cirrhosis and lesion characterization at MR imaging. Radiographics. 2009;29(6):1637-52.7. Kantarci M, Bayraktutan U, Karabulut N, Aydinli B, Ogul H, Yuce I, et al. Alveo-lar echinococcosis: spectrum of findings at cross-sectional imaging. Radiograp-hics. 2012;32(7):2053-70.8. Karabulut N. Two other hepatic cystic lesions: alveolar echinococcosis and intraductal papillary mucinous tumor of the bile ducts. AJR Am J Roentgenol. 2015;204(5):W610.9. Lee JW, Kim S, Kwack SW, Kim CW, Moon TY, Lee SH, et al. Hepatic capsular and subcapsular pathologic conditions: demonstration with CT and MR imaging. Radi-ographics. 2008;28(5):1307-23.10. Mortele KJ, Ros PR. Cystic focal liver lesions in the adult: differential CT and MR imaging features. Radiographics. 2001;21(4):895-910.


11. Prasad SR, Wang H, Rosas H, Menias CO, Narra VR, Middleton WD, et al. Fat-containing lesions of the liver: radiologic-pathologic correlation. Radiographics. 2005;25(2):321-31.12. Qian LJ, Zhu J, Zhuang ZG, Xia Q, Liu Q, Xu JR. Spectrum of multilocular cystic hepatic lesions: CT and MR imaging findings with pathologic correlation. Radiog-raphics. 2013;33(5):1419-33.13. Silva AC, Evans JM, McCullough AE, Jatoi MA, Vargas HE, Hara AK. MR ima-ging of hypervascular liver masses: a review of current techniques. Radiographics. 2009;29(2):385-402.14. Danacı M, Çamlıdağ İ. Enfeksiyöz karaciğer hastalıkları. Trd Sem 2015; 3: 366-379.15. Elmas N, Harman M. Karaciğerin benign tümörleri. Trd Sem 2015; 3: 380-393.16. Harman M, Elmas N. Karaciğerin mezenkimal tümörleri. Trd Sem 2015; 3: 406-422.17. Obuz F. Hepatosellüler karsinomda radyolojik tanı ve evreleme. Trd Sem 2015; 3: 437-460.18. Gürcan Nİ. Karaciğerin HCC dışındaki malign tümörleri. Trd Sem 2015; 3: 423-436.19. Güleryüz H. Pediatrik karaciğer tümörleri. Trd Sem 2015; 3: 461-471.

Fokal Karaciğer Lezyonlarında Radyolojik Tanı › files › JCAM-4956.pdflignite, travma, viral...

Documents

Transcript of Fokal Karaciğer Lezyonlarında Radyolojik Tanı › files › JCAM-4956.pdflignite, travma, viral...