«Актуальные проблемы офтальмологии» · 2014. 5. 29. · 3...

Министерство здравоохранения Российской Федерации

Общество офтальмологов РоссииФедеральное государственное бюджетное учреждение

«Межотраслевой научно-технический комплекс «Микрохирургия глаза»

имени академика С.Н. Федорова» Минздрава России

«Актуальные проблемы офтальмологии»

IX Всероссийская научная конференция молодых ученых

с международным участием

Москва, 18 июня 2014 г.

Сборник научных работ под редакцией профессора Б.Э. Малюгина

Конференция проводится в рамках XII Всероссийской научно-практической конференции

с международным участием «Федоровские чтения – 2014»

Москва – 2014

Главный редакторд.м.н., проф. Малюгин Б.Э.

Редакционная коллегия:д.м.н., проф. Борзенок С.А.,

к.м.н. Головин А.В., д.м.н., проф. Егорова Э.В.,

д.м.н. Майчук Д.Ю., д.м.н., проф. Шпак А.А., к.м.н. Арбуханова П.М.,

к.м.н. Беликова С.В., Васильева О.А.,

к.м.н. Климова Т.Л., к.м.н. Норман К.С., к.м.н. Шацких А.В.

УДК 617.7А43

Актуальные проблемы офтальмологии: IX Всерос. науч. конф. молодых ученых: Сб. науч. работ / Под ред. д.м.н., проф. Малюгина Б.Э.– М.: Изд-во «Офтальмология», 2014. – 264 с.

Сборник тезисов конференции посвящен современным направлениям в офталь-мологии. Авторами работ являются молодые ученые, подготовившие материалы под руководством и в содружестве со своими коллегами и наставниками. Спектр проблем, изучаемый авторами, включает: фундаментальные исследования по физиологии глаза и патофизиологии глазных заболеваний, хирургические направления в офтальмоло-гии – катаракту, глаукому, витреоретинальную патологию, патологию слезоотводящих путей и др. Большое место в представленных работах занимают темы по инновациям в терапии воспаления глазной поверхности, увеитов, заболеваний сетчатки.

Сборник предназначен для широкого круга врачей-офтальмологов, аспирантов и ординаторов офтальмологической специализации.

© ООО «Издательство «Офтальмология», 2014

Сборник издан по материалам IX Всероссийской научной конференции молодых ученых

«Актуальные проблемы офтальмологии»

3

Содержание

Раздел I. Диагностика

Абдулсадыкова А.К., Корнюшина Т.А., Магарамова М.Д., Базарбаева А.Р., Кацанашвили Р.Д. Исследование рефракции у детей грудного и раннего детского возраста с использованием прибора РlusoptiX А09 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15

Бушнина Л.В., Сорокин Е.Л.Исследование возрастного периода начала формирования центральных осложнений приобретенной миопии . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17

Бычков П.А., Хорошилова-Маслова И.П., Сарыгина О.И., Илюхин П.А., Андреева Л.Д.Иммуногистохимические и ультраструктурные особенности внутренней пограничной мембраны сетчатки при макулярных разрывах и эпиретинальных мембранах . . . . . . 20

Глок М.А., Дулидова В.В, Пичикова Е.А, Диковская М.А., Кулешова О.Н.Спектральная оптическая когерентная томография сетчатки и зрительного нерва здоровых пациентов разных возрастных групп . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22

Григорян А.В., Торопыгин С.Г., Зайц В., Ерриг T., Лфнгенбухер A.Сравнительная оценка оптического когерентного томографа переднего отрезка глаза и ротационной Шаймпфлюг-камеры в скрининге и классификации кератоконуса. . . . . . . . . . . . . . . 25

Жабина О.А., Андреева И.В., Плюхова А.А., Кобзова М.В., Мусаева Г.М., Будзинская М.В. Анализ толщины сосудистой оболочки и слоя ретинального пигментного эпителия у пациентов с миопией . . . . . . . . . . . . . 28

Жосткова М.А., Давыдовская М.В., Акопян В.С., Бойко А.Н., Семенова Н.С.Динамика изменений сетчатки у больных рассеянным склерозом . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30

4

Злобина А.Н., Юрьева Т.Н., Щуко А.Г Новые классификационные подходы в диагностике и прогнозировании исхода центральной серозной хориоретинопатии . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32

Иойлева Е.Э, Кривошеева М.С. Особенности оптической когерентной томографии у пациентов с невритом зрительного нерва при дебюте рассеянного склероза. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34

Квон Д.К., Соболев Н.П., Узунян Д.Г., Саруханян А.А.Особенности анатомо-топографического состояния переднего отрезка глаза с комбинированным повреждением радужки и хрусталика на основе ультразвуковой биомикроскопии . . . . . . . . . . . . . . . 37

Козлова К.И., Головин А.В.Цилиарный нейротрофический фактор у больных с возрастной катарактой (предварительное сообщение) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39

Коломейцев М.Н., Деев Л.А.Сравнительное исследование вегетативной регуляции у пациентов с первичной открытоугольной глаукомой и возрастной катарактой. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41

Кузнецова О.С., Солодкова Е.Г., Мелихова И.А.Анализ гистоморфологических изменений роговицы при синдроме «сухого глаза» на фоне ношения мягких контактных линз после ЛАЗИК по данным конфокальной микроскопии . . . . . . . . . . . . . . . . . 43

Матюшечкин И.В., Лексунов О.Г., Абуазаб Б.С., Дуданов И.П., Теремовский Н.Ю.Экспресс-диагностика ишемии головного мозга методом инфракрасной корнеотермометрии . . . . . . . . . . . . . . 46

Московченко А.А., Сорокин Е.Л., Данилов О.В.Изучение морфометрических и функциональных особенностей диффузного диабетического макулярного отека у пациентов с сахарным диабетом 2 типа . . . . . . . . . . . . . 49

Панова А.Ю.Анализ динамики прогрессирования миопии среди студентов РУДН . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51

5

Савина Ю.Н., Короленко А.В., Долгих В.В., Юрьева Т.Н.Ранние изменения зрительной системы у детей с эссенциальной артериальной гипертензией . . . . . . . . . 53

Самсонов Д.Ю., Щуко А.Г., Жукова С.И., Юрьева Т.Н.Оценка морфофункционального состояния зрительного нерва и сетчатки у детей с друзами диска зрительного нерва . . . . . . . . 55

Седойкина А.В., Аксенова С.В., Куликова М.П.Показатели первичной инвалидности по зрению вследствие различных болезней глаза . . . . . . . . . . . . 57

Солодкова Е.Г., Мелихова И.А., Фокин В.П.Качественная оценка гистоморфологических изменений роговицы после кросслинкинга роговичного коллагена в лечении прогрессирующего кератоконуса . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60

Тедеева Н.Р., Луговкина К.В.Аспекты диагностики биодеградирующего материала в хирургии посттравматической глаукомы. . . . . . . . . . . . . . . . 64

Тошпулатова А.З., Бузруков Б.Т.Глазные проявления синдрома Марфана у детей . . . . . . . . . . . . 66

Файзуллина А.С., Бикбов М.М., Зайнутдинова Г.Х. Сравнительная характеристика калибра сосудов сетчатки при различных формах прогрессирующей ретинопатии недоношенных . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69

Хамраева Г.Х., Камилов Х.М., Касымова М.С. Анализ результатов магнитно-резонансной трактографии при воспалительных заболеваниях зрительного нерва . . . . . . . . 71

Ченчиков Д.М., Узунян Д.Г., Дробница А.А., Милингерт А.В. Анализ изменений склеры после контактной транссклеральной диод-лазерной циклофотокоагуляции у пациентов с терминальной болящей глаукомой различной этиологии по данным УБМ . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73

Шамратов Р.З. , Дибирмагомедов М.М., Дудаева К.М., Орынгалиева М.Б., Коровина Ю.И. Динамика кератометрических показателей в раннем послеоперационном периоде у больных с неосложненной хирургией катаракты. . . . . . . . . . . . . . . . . . 75

6

Раздел II. Терапия

Абдуллаев Ш.Р., Камилов Х.М., Бабаханова Д.М.Клиническое течение блефароконъюнктивита грибково-демодекозной этиологии . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77

Андрианова Е.В., Милова С.В. Лимфотропная регионарная терапия при глаукомной оптической нейропатии . . . . . . . . . . . . . . . . . 78

Бейшенова Г.А., Чеснокова Н.Б., Нероев В.В., Безнос О.В., Давыдова Н.Г. Влияние местного применения дексаметазона и супероксиддисмутазы на характер клинического течения и биохимические параметры водянистой влаги при увеите (экспериментальное исследование) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81

Борисова А.В., Яблокова И.А., Володин П.Л.Лечебно-диагностическая тактика при выявлении ретинита Коатса у детей раннего возраста . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 84

Васильева О.А., Майчук Д.Ю.Сравнительная оценка терапии инфильтративной рецидивирующей формы аденовирусного кератоконъюнктивита . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 86

Васильева А.Ю., Поздеева Н.А.Применение аутологичной сыворотки при патологии глазной поверхности, связанной с аниридией . . . . . . . . . . . . . . 89

И.И. Гилязова, А.Э. БабушкинОсмолярность слезы у больных глаукомой на фоне моно- и комбинированной гипотензивной терапии . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 92

Гончаренко А.О., Малюгин Б.Э., Сахнов С.Н., Заболотний А.Г., Зимина Е.Ю., Шилтова А.Г.Профилактика послеоперационного отека макулы при хирургии катаракты у пациентов с сахарным диабетом . . . . . 94

Жежелева Л.В., Обрубов А.С., Слонимский Ю.Б.Случай глубокого стромального кератита, связанного с ношением мягких контактных линз (КЛ) и осложненного токсикодермией век . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 96

7

Зенин А.А., Иванова О.А., Смолина В.С., Зайцев А.Л., Лялин А.Н.Эффективность оптической кинезиотерапии при лечении зрительной астенопии на фоне пресбиопии . . . . . . . 99

Казинец А.В., Быкова Е.В., Соголовская Е.Е., Сотникова Т.О., Габриэль Т.П.Эффективность применения Ранибизумаба в комплексном лечении макулярного отека, вызванного тромбозом вен сетчатки . . . . . . . . . . . . . . . . . . 101

Калмыков Р.В., Каменских Т.Г.Опыт медикаментозного лечения липидодефицитной формы синдрома «сухого глаза» у работников цементного производства . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 103

Кугушева А.Э., Макаров П.В., Слепова О.С.Факторы, влияющие на развитие осложнений после кератопластики высокого риска, и способы их профилактики . . . 105

Майорова А.М., Малюгин Б.Э., Верзин А.А.Рациональная фармакотерапия после факоэмульсификации катаракты у пациентов с миастенией. . . . . . . . . . . . . . . . . . 107

Милюткина С.О.Функциональные нарушения у пациентов с различными формами возрастной макулярной дегенерации . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 109

Таджиева Д.З., Закирходжаева Д.А.Клинические особенности травматической катаракты после проникающих ранений у детей . . . . . . . . . . . . . . . . . . 112

Шамратов Р.З., Дибирмагомедов М.М.Случай самостоятельной отслойки задней гиалоидной мембраны при тракционном синдроме с угрозой макулярного разрыва . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 115

Шатохина И.А., Баранов В.И., Березников А.И., Пикалова Е.С.Опыт лечения частичной атрофии зрительного нерва сосудистого генеза . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 116

Юлова А.Г., Бубнова И.А., Карпилова М.А., Будзинская М.В.Анализ анти-VEGF-терапии у пациентов с экссудативной формой ВМД и глаукомой . . . . . . . . . . . . . . 119

8

Раздел III. Фундаментальная медицина

Амханицкая Л.И.Влияние различных режимов оксигенации на содержание кислорода в стекловидном теле у кроликов . . . . . 122

Баранник А.А., Торопыгин С.Г., Киселев Д.В.Модифицированная техника изготовления анатомического сухого 3D-препарата глазодвигательных мышц . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 124

Горохова М.В., Борзенок С.А., Комах Ю.А.Экспериментальное изучение биомеханических свойств донорских роговиц, обработанных по методике кросслинкинга. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 126

Желтоножко А.А., Зурина И.М., Борзенок С.А., Сабурина И.Н.Конструкция искусственной роговицы на основе 3D клеточных сфероидов и матрикса из спидроина . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 129

Злобин И.А., Черныш В.Ф., Чурашов С.В., Чирский В.С., Рудько А.С.Цитологическая оценка фенотипа эпителия роговицы с тотальными сосудистыми бельмами при решении вопроса о показаниях к операции оптической кератопластики . . . . . . . . . . . . . . . . 131

Злобин И.В., Зайцева Н.В., Юрьева Т.Н., Щуко А.Г.Динамика цитокинового профиля внутриглазной жидкости у пациентов с окклюзией ретинальных вен на фоне антиангиогенной терапии . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 134

Карпович В.В., Бойко Э.В., Чурашов С.В.Экспериментальное исследование возможности использования гель-коллагеновой матрицы для замещения несквозных дефектов роговицы . . . . . . . . . . . 136

Качегура Л.В., Петричук С.В., Борзенок С.А.Оценка и прогнозирование развития послеоперационной воспалительной реакции у детей с врожденными катарактами . . . . . . . . . . . . . . . . . . 140

9

Колесников А.В.Перекисное окисление липидов иридоцилиарного комплекса и камерной влаги глаза при экспериментальной катаракте. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 142

Коникова О.А., Федотова Е.П., Бржеский В.В.Фундаментальные аспекты течения ретинопатии недоношенных в эксперименте . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 145

Кроткова О.С., Гурьянова Е.А., Любовцева Л.А.Влияние инфракрасного низкоинтенсивного лазерного излучения на тучноклеточную популяцию сосудистой оболочки глаза в эксперименте . . . . . . . . . . . . . . 148

Крупинина В.С., Олексенко О.А., Попова Л.И.Повреждающее действие синего света ксенона на сетчатку . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 150

Лошкарева А.О., Комова О.Ю., Гаврилова Н.А., Борзенок С.А., Сабурина И.Н., Ревищин А.В., Павлова Г.В.Новые антиангиогенные стратегические направления в офтальмологии . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 153

Муравьёв С.В., Малюгин Б.Э.Математическое и экспериментальное обоснование эффективности интраканальной хирургии глаукомы . . . . . . . . 156

Никитенко Н.А., Шпфйзедер Т., Гройтл P., Спирин П.В., Прокофьева М.М., Тонаева Х.Д., Борзенок С.А., Лам E., Добнер T., Прасолов В.С.Разработка метода терапии аденовирусной офтальмоинфекции с помощью РНК-интерференции . . . . . . . 158

Пилькевич Т.С., Пасечникова Н.В., Науменко В.А., Вит В.В., Иваницкая Е.В.Характер структурных изменений сетчатой оболочки крыс при экспериментальном сахарном диабете при применении рекомбинантного эритропоэтина . . . . . . . . . 160

Попов И.А., Островский Д.С., Кошелева А.В., Зурина И.М., Сабурина И.Н., Борзенок С.А.Разработка технологии предоперационной подготовки аллогенного ретинального пигментного эпителия методом трехмерного клеточного культивирования для трансплантации . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 163

10

Чернявская М.А., Трунов А.Н., Черных В.В.Особенности локального воспаления у пациентов с меланомой хориоидеи . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 166

Шептулин В.А., Эксаренко О.В., Груша Я.О., Федоров А.А., Харлап С.И., Prause J.U.Особенности биодеградации геля гиалуроновой кислоты в орбите . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 169

Раздел IV. Хирургия

Алиева М.Г.Анализ эффективности спектральной коррекции зрения при необскурирующих помутнениях оптических сред глаза . . . . 171

Анисимова Н.С., Анисимова С.Ю., Полянская К.М.Клинический анализ осложнений факоэмульсификации с фемтолазерным сопровождением . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 173

Банщиков П.А., Смолякова Г.П., Егоров В.В.Пластическая хирургия экзентерированной орбиты височным мышечно-фасциальным лоскутом . . . . . . . . 175

Баширов И.Р. , Расческов А.Ю.Влияние выбора метода оперативного лечения птеригиума на послеоперационную рефракцию у пациентов с последующей факоэмульсификацией катаракты. . . . . . . . . . 178

Белоноженко Я.В., Терещенко Ю.А., Сорокин Е.Л.Тяжесть и исходы спонтанной дислокации комплекса «ИОЛ - капсульный мешок» нетравматического генеза в отдаленные сроки после факоэмульсификации. . . . . . . . . . . 180

Биляк А.С., Баранов В.И., Березников А.И., Бердников А.В.Эндоскопическая трансконъюнктивальная декомпрессия зрительного нерва . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 182

Бранчевская Е.С., Дога А.В., Кишкин Ю.И., Измайлова С.Б. Топографически ориентированная ФРК в зрительной реабилитации пациентов с кератоконусом . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 184

11

Воробьев П.П., Пархоменко И.В., Ковалев А.С.Комбинированный метод лечения милиа век . . . . . . . . . . . . . 186

Выдрина А.А., Терещенко А.В., Трифаненкова И.Г.Изучение результатов поэтапного хирургического лечения смешанного косоглазия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 188

Гумерова Д.Р., Заманова Э.С.Состояние рефракции у пациентов, перенесших reLASIK. . . . . . 190

Демакова Л.В., Чупров А.Д., Кудрявцева Ю.В., Замыров А.А.Хирургия макулярных разрывов. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 191

Демчинский А.М., Сидорова А.В., Оплетина А.В.Использование комбинации Ex-press шунта с гидрогелевым дренажем при вторичной глаукоме, вызванной эмульгированием силиконового масла . . . . . . . . . . 194

Душина Г.Н., Кумар В., Фролов М.А., Е.В. Божок, Беззаботнов А.И. Оценка эффективности сегментарного расширения Шлеммова канала для снижения внутриглазного давления с помощью интраканального спирального стента собственной конструкции при сочетанной патологии . . . . . . . 196

Еременко И.Л., Козлова Е.Е., Оплетина А.В., Узунян Д.Г.Акустическая морфология сформированных дренажных путей оттока после операций неперфорирующего типа с применением дренажного импланта . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 198

Ивачёв Е.А., Самойлов А.Н., Савельев М.Ю., Святов Е.С.Сравнительный анализ перфорирующей и модифицированной непроникающей операции при первичной открытоугольной глаукоме . . . . . . . . . . . . . . 201

Игнатьев А.В., Прошина О.И., Тахчиди Е.Х., Новиков С.В., Козлова Н.А.Способ моделирования дренажных путей после микроинвазивной непроникающей глубокой склерэктомии (предварительные результаты). . . . . . . 203

Ильинская И.А., Трубилин В.Н.Прецизионный метод интраоперационной разметки астигматической оси торической интраокулярной линзы . . . . . . . . . . . . . . . . 206

12

Колесник А.И., Белый Ю.А., Новиков С.В.Экспериментальное обоснование использования интравитреального имплантата в качестве контейнера для доставки лекарственных веществ к структурам заднего сегмента глаза (предварительное сообщение) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 209

Комиссаров А.В., Орлов А.В.Оценка отдаленных результатов имплантации торических ИОЛ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 212

Кроткова О.С., Кривовяз О.С., Заробелова О.Н., Яровой А.А.Современная оптико-реконструктивная реабилитация пациентов после удаления опухолей иридоцилиарной зоны. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 214

Кудерко И.А., Позняк Н.И., Позняк С.Н., Беляковский П.В., Ковшель Н.М., Криштопенко Г.В.Факоэмульсификация и внутриглазное давление у пациентов с первичной открытоугольной глаукомой . . . . . . . 217

Кузнецова О.С., Солодкова Е.Г., Мелихова И.А.Транзиторный синдром «сухого глаза» после ЛАЗИК . . . . . . . . 219

Кузнецова О.С., Маковкин Е.М., Балалин С.В.Отдаленные результаты ЛАЗИК при ультратонкой роговице . . . 221

Кузьмин С.В., Бурий В.В.Эффективность транссклеральной циклокоагуляции в сочетании с криопексией сетчатки у пациентов с рефрактерными формами глаукомы . . . . . . . . . . . . . . . . . 224

Мочалова А.С.Комплексная оценка показателей качества жизни как составляющая программы реабилитации больных меланомой хориоидеи . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 227

Оплетина А.В., Егорова Э.В., Сидорова А.В., Еременко И.Н., Шормаз И.Н.Профилактика блокады угла передней камеры при проведении антиглаукоматозных операций непроникающего типа . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 230

Перфильева Е.А., Фролов М.А., Шклярук В.В.Эффективность глазного протезирования . . . . . . . . . . . . . . . 232

13

Пичикова Е.А., Бетке А.В., Егорова Е.В., Черных В.В.Oсобенности расчета интраокулярных линз при пседоэксфолиативном синдроме . . . . . . . . . . . . . . . . . . 234

Ребриков И.С., Ульянов А.Н., Иванова М.В.Альтернативный способ гидратации роговичных тоннельных разрезов. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 236

Сагитова Д.З., Алиев АГ.Д., Алиев А.Г.Результаты УФ-кросслинкинга роговичного коллагена в лечении кератоконуса . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 239

Семакина А.С., Малюгин Б.Э., Покровский Д.Ф. Микроинвазивная хирургия случая травматической катаракты с подвывихом хрусталика у пациента с ранее проведенной радиальной кератотомией . . . . 241

Сидорова Ю.А., Терещенко А.В., Белый Ю.А., Володин П.Л. , Трифаненкова И.Г.Технология паттерновой лазеркоагуляции сетчатки в лечении активных стадий ретинопатии недоношенных. . . . . . 244

Тимохина Н.С., Гущина М.Б., Струсова Н.А.Критерии оценки хирургического лечения врожденного птоза верхнего века . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 247

Титаренко А.И., Тульцева С.Н., Нечипоренко П.А. Влияние интравитреальных инъекций глюкокортикостероидов пролонгированного действия на течение посттромботического макулярного отека . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 249

Тютюнников И.К., Мороз З.И., Шормаз И.Н.Хирургическое лечение прозрачной краевой дегенерации роговицы (предварительное сообщение) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 252

Чернявская М.А., Трунов А.Н., Черных В.В.Особенности пролиферативных процессов, активности клеточной деструкции и иммунных реакций у пациентов с меланомой хориоидеи . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 254

Шарипова Д.Н., Алиев А-Г.Д., Алиев А.Г.Развитие витреоретинальной хирургии в республике Дагестан (клинический опыт ГБУ НКО «ДЦМГ») . . . . . . . . . . . . . . . . 256

14

Шаулов В.В., Белый Ю.А., Терещенко А.В. Сидорова Ю.А.Методика интраокулярной фотодинамической терапии в хирургическом лечении ангиоматоза сетчатки (клинический случай) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 259

Шеланкова А.В., Сизова М.В., Анджелова Д.В., Будзинская М.В.Оценка терапевтического эффекта и исследование эволюции имплантата «Озурдекс» после интравитреального введения при окклюзиях вен сетчатки . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 261

Диагностика. Раздел I

15

Абдулсадыкова А.К., Корнюшина Т.А., Магарамова М.Д., Базарбаева А.Р., Кацанашвили Р.Д.

Исследование рефракции у детей грудного и раннего детского возраста с использованием прибора РlusoptiX А09ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России, Москва

Актуальность. Офтальмологическое обследование детей грудно-го и раннего детского возраста – достаточно сложная и трудоемкая за-дача. Определение рефракции является чрезвычайно важным при назначении оптической коррекции, которая оказывает существенное влияние на рефрактогенез, развитие остроты зрения и бинокулярно-го зрения. Появление автоматического рефрактометра РlusoptiX по-зволило в значительной степени сократить время обследования детей. По данным литературы, метод фоторефрактометрии обладает вы-сокой точностью при определении аметропий и факторов ри-ска развития амблиопии [Плисов И.Л. и др., 2010; Бржевский В.В., Ефимова Е.Л., 2013; Donahue S.P. и др., 2003; Singman E., 2013; Matta N.S. и др., 2013].

Erdurmus М. с соавт. [2007] при обследовании детей в возрасте от 9 мес. до 14 лет показали, что устройство PlusoptiX CR03 усиливает рефракцию по сравнению со скиаскопией, проводимой в условиях циклоплегии, в результате чего ведет к гипердиагностике близорукости. Бржевский В.В. и Ефимова Е.Л. [2013], обследуя детей в возрасте от 1,5 мес. до 18 лет с использованием прибора PlusoptiX A09 без мидриаза и скиаскопии в ус-ловиях циклоплегии, разработали номограмму пересчета показателей из-мерений прибора PlusoptiX A09 в значения циклоплегической рефракции.

Цель. Исследование рефракции и тонуса аккомодации у детей грудно-го и младшего детского возраста с использованием прибора РlusoptiX А09.

Материал и методы. Обследовано 107 детей в возрасте от 6 мес. до 5 лет, из них у 48 человек имелось косоглазие. Обследование включало анамнестический опрос родителей, определение положения глаз, биоми-кроскопию и офтальмоскопию. Угол косоглазия определяли по Гиршбергу и с помощью синоптофора у детей старше 3 лет. Исследование рефракции

Раздел IДиагностика

16


проводили с использованием автоматического рефрактометра РlusoptiX А09 в условиях циклоплегии и без циклоплегии. Циклоплегию осущест-вляли двукратным закапыванием мидриацила 0,5% детям до 3-х лет и цикломеда 1% детям старше 3-х лет.

Результаты. При обследовании детей грудного и раннего детского возраста на приборе РlusoptiX А09 в условиях циклоплегии у 9 человек (8,7%) была выявлена миопическая рефракция (у одного из них было сходящееся косоглазие с углом девиации +15°); у 98 человек (91,5%) была гиперметропия, из них у 48 детей (50%) выявлено сходящееся содруже-ственное косоглазие; девиация составила +8 ÷ +30°. По разнице между рефракцией в условиях циклоплегии и в естественных условиях опреде-ляли тонус аккомодации.

У пациентов с миопией средняя рефракция в условиях циклоплегии составила -2,0±0,28 дптр, тонус аккомодации равнялся -0,5±0,15 дптр.

У детей с гиперметропией без косоглазия средняя рефракция со-ставила +2,4±0,48 дптр, тонус аккомодации -1,8±0,34 дптр: у детей с ко-соглазием величина гиперметропии и тонус аккомодации были больше и составили +3,8±0,34 и -2,2±0,32 дптр соответственно (p<0,02). Надо отметить, что у детей до 2 лет с гиперметропической рефракцией без ко-соглазия и с косоглазием величина рефракции и тонус аккомодации были практически одинаковыми и составили у детей без косоглазия +3,2±0,31 и -2,3±0,4 дптр соответственно, у детей с косоглазием +3,4±0,37 и -2,4±0,5 дптр.

У детей старше 2 лет с гиперметропией без косоглазия, по мере увели-чения возраста, рефракция усиливается и к 5 годам достигает +1,9±0,37 дптр, а тонус аккомодации ослабевает до -1,2±0,32 дптр (p<0,05). У детей с косоглазием рефракция и тонус аккомодации достоверно не изменяются и составляют к 5 годам соответственно +3,9±0,57 дптр и -2,0±0,45 дптр. Различия в рефракции и в тонусе аккомодации для детей старше 2 лет с гиперметропией без косоглазия и с косоглазием являются достоверными (p<0,001). У четырех человек с косоглазием на одном из глаз тонус акко-модации был положительным, при этом разница между тонусами двух глаз составляла 1,5-2,9 дптр.

Без циклоплегии анизометропия у детей с гиперметропией без косо-глазия составила 0,4±0,08 дптр, у детей с косоглазием она была достовер-но больше в два раза и составила 0,8±0,12 дптр (р<0,01).

Выводы. Величины гиперметропии и тонуса аккомодации у детей до 2 лет с косоглазием и без косоглазия одинаковые; к 5 годам у детей без косоглазия рефракция усиливается, тонус аккомодации ослабевает, у детей с косоглазием они остаются прежними. Без циклоплегии анизоаме-тропия у детей без косоглазия достоверно ниже, чем при косоглазии. Тонус аккомодации у детей с миопией составляет -0,5 дптр, при гиперметро-

17


пии он значительно выше и составляет в среднем у детей без косоглазия -1,8 дптр, у детей с косоглазием -2,4 дптр.

Absrtact The refraction and accommodative tone of 107 children aged from 6 months

to 5 years were measured by automatic refractometer PlusoptiX А09. After the cycloplegia 9 patients (8.7 %) had myopia, 98 people (91.5%) - hyperopia, 48 children (50%) of them were revealed to have convergent strabismus (deviation was +8 ÷ + 30 °). The degree of hyperopia and accommodative tone of children under 2 years old with strabismus and without strabismus were equal; in children to 5 years old without strabismus refraction became stronger, accommodative tone decreased; while the refraction and accommodative tone of children with strabismus were stable. Accommodative tone of children with myopia was -0.5 diopters, in hyperopic eyes it was considerably higher: for children without strabismus it was -1.8 diopters, for children with strabismus it was -2.4 diopters.

Бушнина Л.В.1, Сорокин Е.Л.1,2

Исследование возрастного периода начала формирования центральных осложнений приобретенной миопии1 Хабаровский филиал ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад.

С.Н. Федорова» Минздрава России, Хабаровск;2 ГБОУ ВПО «Дальневосточный государственный медицинский

университет» Минздрава России, Хабаровск

Актуальность. Осложненная миопия является одной из основ-ных причин необратимого снижения зрения и глазной инвалидности [Либман Е.С., Шахова Е.В, 2000; Рустамова Н.М., 2012]. Изменения, приводящие к необратимому снижению зрения, локализуются преи-мущественно в заднем полюсе глаза [Сорокин Е.Л. и др., 2013]. В да-леко зашедших стадиях их лечение малоэффективно. Единственным перспективным направлением может стать своевременное выявление пациентов с высоким риском осложнений для профилактики развития осложненной миопии.

18


В структуре миопии наибольшую часть составляет ее приобретен-ная форма – до 80%. На начальном этапе развития приобретенной бли-зорукости изменений на глазном дне, как правило, не обнаруживается, за исключением миопических конусов. Далее в течение жизни в ряде случаев на дне глаза формируются дегенеративные изменения, которые при прогрессировании приводят к неустранимому снижению зрения [Аветисов Э.С., 2002].

Несмотря на актуальность изучения приобретенной миопии, до сих пор не выяснен наиболее типичный возрастной период, в течение которого формируются первые признаки центральных миопических осложнений.

Данные сведения помогли бы выявлять группы риска для прове-дения им профилактических мероприятий для минимизации данных осложнений.

Цель. Выяснение частоты встречаемости осложненных форм при-обретенной миопии в различных возрастных периодах для выявле-ния начала перехода приобретенной осевой миопии в осложненную форму.

Материал и методы. Проведено офтальмологическое исследование большой совокупности глаз пациентов с миопией (367 глаз, 184 пациен-та) – метод сплошной выборки. Критерии включения: приобретенная в школьном возрасте осевая форма миопии. Возраст пациентов – от 7 до 89 лет. Стационарное течение миопии имело место в 221 глазу, про-грессирующее – в 146 глазах. Размер передне-задней оси глаза (ПЗО) варьировал от 24,51 до 31,66 мм.

Офтальмологическое обследование включало визометрию, авто-рефрактометрию, офтальмоскопию, биомикроскопию переднего и за-днего отрезка глаза, ультразвуковую эхобиометрию. Особое внимание уделялось офтальмоскопическому выявлению малейших изменений сетчатки в области заднего полюса.

При выявлении миопических изменений на глазном дне мы при-держивались клинической классификации Э.С. Аветисова (1986).

Для более четкой картины к начальным миопическим изменениям в заднем полюсе глаза мы относили наличие как минимум II стадии по Э.С. Аветисову. Такой подход был обусловлен стремлением минимизи-ровать субъективность результатов исследования, поскольку I стадия характеризуется наличием лишь миопического конуса до 1/4 ДД, что не является патогномоничным признаком и встречается также и при других видах клинической рефракции.

Рассмотрев отдельно все случаи миопии слабой степени (89 глаз), мы выяснили, что ее наличие во всех возрастных подгруппах не со-провождалось изменениями глазного дна свыше II стадии. Поскольку

19


при подобных изменениях острота зрения не меняется, данную груп-пу пациентов мы исключили из дальнейшего анализа. Размер ПЗО в данной группе составил 24,51-25,3 мм.

Вся совокупность пациентов со средней и высокой степенями ми-опии (278 глаз) подразделена нами на ряд возрастных подгрупп с по-шаговым интервалом в 5 лет. В возрастных подгруппах количество глаз пациентов было следующим: 6-10 лет – 17 глаз; 11-15 лет – 16 глаз; 16-20 лет – 32 глаза; 21-25 лет – 44 глаза; 26-30 лет – 25 глаз; 31-35 лет – 23 глаза; 36-40 лет – 16 глаз; 41-45 лет – 14 глаз; 46-50 лет - 10 глаз; 51-55 лет – 10 глаз; 56-60 лет – 14 глаз; 61-65 лет – 14 глаз; 66-70 лет – 12 глаз; 71-75 лет – 15 глаз; 76-80 лет – 13 глаз; 81-85 лет – 10 глаз; 86-90 лет – 10 глаз. Размер ПЗО глаза данных пациентов варьировал от 25,5 до 31,66 мм. В каждой подгруппе выяснялась частота и стадия миопических изменений глазного дна.

Затем был выполнен сравнительный анализ частоты встречаемо-сти II–V стадий центральных миопических изменений в различных возрастных группах.

Результаты и обсуждение. В возрастных подгруппах до 25 лет (6-10 лет, 11-15 лет, 16-20 лет, 21-25 лет) частота случаев осложненного течения миопии слабо возрастала (18, 19, 19, 23% соответственно). Но в подгруппе от 26 до 30 лет нами выявлен резкий, значимый подъем частоты осложнений миопии – до 36%. Далее в возрастных подгруппах от 31 до 90 лет количество случаев осложненной миопии монотонно возрастает.

В возрастных подгруппах от 6 до 25 лет, по нашим данным, имела место лишь II стадия миопических осложнений глазного дна. В возраст-ной подгруппе 26-30 лет наряду с II стадией встречаются и III стадия; в подгруппах свыше 30 лет отмечается рост числа случаев III, IV, V стадий.

Выводы. 1. Проведенный углубленный анализ частоты встреча-емости осложненного течения приобретенной миопии в различных возрастных подгруппах выявил, что до 25 лет частота осложненной миопии не превышает 23%, а выраженность миопических изменений глазного дна – II стадии. 2. Возрастной период резкого повышения ко-личества центральных миопических осложнений составил 26-30 лет, в котором их частота повысилась до 36%. Изменения глазного дна в данной группе соответствуют II-III стадиям. 3. Пациенты в возрасте 21-25 лет с миопией средней и высокой степеней требуют более углублен-ного внимания для выявления группы риска усугубления изменений глазного дна до более тяжелых стадий. Подобные сведения позволили бы целенаправленно осуществлять меры профилактики для снижения частоты далеко зашедших осложнений миопии.

20


Бычков П.А., Хорошилова-Маслова И.П., Сарыгина О.И.,

Илюхин П.А., Андреева Л.Д.

Иммуногистохимические и ультраструктурные особенности внутренней пограничной мембраны сетчатки при макулярных разрывах и эпиретинальных мембранахФГБУ «МНИИ ГБ им. Гельмгольца» Минздрава России, Москва

Актуальность. Идиопатические макулярные разрывы (МР) сетчат-ки являются патологией, в патогенезе которой большое значение прида-ется тракционному компоненту [Gass J.D.M., 1998; Compochiaro P.A. et al., 1992; Балашевич Л.И. и др., 2006]. В настоящее время хирургическое вмешательство, в основе которого лежит удаление заднего гиалоида, эпиретинальной мембраны (ЭРМ) и внутренней пограничной мембра-ны сетчатки (ВПМ), представляющей собой базальную мембрану (БМ) в гистологическом понимании, широко применяется для устранения тракции и закрытия МР [Алпатов С.А. и др., 2005; Nawrocki J. et al., 2009]. Особенности патогенеза МР требуют дальнейшего изучения. В этой связи исследование структурных особенностей тканей, связанных с эпимакулярной патологией, позволяющих понять механизм патоло-гических изменений, представляется актуальным.

Abstract367 eyes of patients with the acquired axial myopia are surveyed. At

myopia of low degree (89 eyes) changes of an eye-ground didn’t exceed the II stage. At myopia of average and high degree in age subgroups from 6 to 25 years only the II stage was met among the myopia complications of an eye-ground. In an age subgroup of 26-30 years – the II-III stages, more than 30 years - growth of quantity of cases of a myopia of III, IV, V stages. In an age subgroup from 26 to 30 years sharp, significant increase in frequency of the complicated myopia was revealed – in 1.6 times. Therefore, patients at the age of 21-25 years with myopia of average and high degree demand special attention and further examination for identification of group of people with the increased risk of aggravation the myopia changes of an eye-ground to heavier stages.

21


Цель. Изучить особенности морфогенеза базальной мембраны сетчатки, удаленной при витреомакулярной хирургии по поводу МР и ЭРМ.

Материал и методы. Обследованы и оперированы 13 пациентов (13 глаз) с диагнозом ИМР и ЭРМ, из них 11 женщин и 2 мужчин. Средний возраст составил 62±4 года. У 1 пациента (7,7%) выявлен МР 2 стадии, у 4 (30,8%) – 3 стадии, у 5 (38,5%) – 4 стадии (по классифика-ции D. Gass). У 3 пациентов (23%) определялась ЭРМ с тракционным макулярным отеком без разрыва сетчатки. Проводилось стандартное офтальмологическое обследование, оптическая когерентная томогра-фия (ОКТ) на приборе «Stratus OCT-3000» с определением фовеальной толщины сетчатки (ФТС) и максимального диаметра разрыва (Dmax). Всем пациентам проводилась 25G-витрэктомия с пилингом ЭРМ и ВПМ. Удаление мембран осуществлялось цанговым пинцетом в зоне вокруг фовеа диаметром 2500-3500 мкм. Проводилось морфологиче-ское исследование мембран, удаленных с поверхности сетчатки. Им-муногистохимическое исследование на полутонких срезах материала, залитого в эпоксидные смолы, было направлено на выявление следу-ющих антигенов: глиальнокислый фибриллярный протеин (GAFP), панцитокератин, виментин, коллаген IV типа. Проводилось электрон-но-микроскопическое исследование с помощью трансмиссионной элек-тронной микроскопии ультратонких срезов.

Результаты. Средняя максимально корригированная острота зре-ния составила 0,1±0,03, средняя ФТС – 378±9 мкм. В случаях с МР его Dmax составлял в среднем 658±65 (250-820) мкм. На ОКТ ЭРМ визуа-лизировалась у 6 пациентов, в остальных случаях определялся только МР. При электронной микроскопии во всех случаях визуализировалась БМ сетчатки, представляющая бесклеточное образование, имеющее пористую структуру. Закономерно определялись различной выражен-ности деструктивные изменения БМ: очаги резкого истончения, фор-мирование широких пор и вакуолей. На витреальной поверхности БМ определялась клеточная пролиферация. Выявлено два типа клеточной пролиферации. I тип (в 9 случаях) представляет монослой клеток с плотным ядром, интимно спаянный с БМ. В отдельных случаях на по-верхности БМ встречались единичные клетки. II тип характеризовался многослойной мембраной волокнистого строения, которая была отде-лена от БМ прослойкой из коллагеновых фибрилл, представляющих оставшиеся элементы коры стекловидного тела. Иммуногистохими-ческое исследование показало, что в клеточной пролиферации I типа отмечалась активная экспрессия GAFP, в единичных клетках выявля-лась экспрессия цитокератина. Экспрессия виментина и коллагена IV типа отсутствовала. При пролиферации II типа выявлен полиморфизм

22


Глок М.А., Дулидова В.В, Пичикова Е.А, Диковская М.А., Кулешова О.Н.

Спектральная оптическая когерентная томография сетчатки и зрительного нерва здоровых пациентов разных возрастных группНовосибирский филиал ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России

Актуальность. Новое поколение когерентных томографов отли-чается от предыдущих приборов лучшим разрешением получаемых изображений. Один из таких приборов RTVue-100 ОСТ (Optovue, США) имеет программное обеспечение, которое позволяет отдельно анализировать толщину трех внутренних слоев сетчатки, составля-ющих комплекс ганглиозных клеток: нервных волокон, ганглиозных клеток и внутреннего плексиформного слоя, содержащих соответ-

антигенов с преобладанием фибробластических. При пролиферации II типа ЭРМ отчетливо выявлялась на ОКТ, а при пролиферации I типа только в 5 случаях была видна тонкая и слабо контрастная мембрана на внутренней поверхности сетчатки.

Заключение. Электронно-микроскопическое исследование позво-лило выявить значительные морфологические изменения БМ сетчатки при МР. Изменялась как сама структура БМ, так и её поверхность, на которой появляется пролиферация клеток. При МР и ЭРМ встречаются два различных типа клеточной пролиферации, на что указывалось и в ранее проведенных исследованиях [Grandorfer A., Rohleder M. et al., 2002; Grandprfer A., Haritologou F. Ch. et al., 2012]. Наши исследования выявили гистохимическую суть данной клеточной пролиферации. Наиболее часто встречается I тип, представляющий монослой клеток глиального происхождения. Возможно, формирование пролиферата глиальных клеток на витреальной поверхности БМ связано с началь-ным проявлением эпимакулярной патологии и ведет к образованию МР. Эпиретинальная клеточная пролиферация выявлялась и в тех слу-чаях, когда на ОКТ данные особенности не визуализируются.

23


ственно, аксоны, клеточные тела и дендриты ганглиозных клеток сетчатки (ГКС).

Метод доказал высокую информативность при диагностике и мо-ниторинге глазных проявлений рассеянного склероза. В настоящее время ведутся исследования применения ОКТ в диагностике болезни Альцгеймера, но практически не встречается данных использования этого метода при болезни Паркинсона.

Для установления собственных нормативов нами была обследо-вана контрольная группа условно здоровых лиц, не имеющих оф-тальмологической и неврологической патологии.

Цель. Оценить результаты измерения толщины слоя нервных во-локон и слоя ганглиозных клеток сетчатки при помощи спектральной оптической когерентной томографии здоровых пациентов разных возрастных групп.

Материал и методы. Всего обследовано 99 пациентов (198 глаз), 34 мужчины, 65 женщин. Для проведения анализа все обследован-ные были разделены на группы: I-я группа – 20 пациентов в возрасте от 52 до 59 лет; II-я группа – 56 пациентов в возрасте от 60 до 69 лет; III-я группа – 23 пациента, возраст от 70 до 82 лет.

Всем пациентам кроме стандартного офтальмологического об-следования дополнительно проводили оптическую когерентную томографию на приборе RTVue-100 ОСТ (Optovue, США) по соот-ветствующим протоколам (протоколы ONH, 3D Disc, GCC). Изуча-ли следующие показатели: общую среднюю толщину слоя нервных волокон сетчатки – ТСНВС (Avg. RNFL), среднюю в верхней (Sup.Avg) и нижней половине (Inf. Avg), а также отдельно по 8 секторам (верхний темпоральный – ST, верхний назальный – SN, назальный верхний – NU, назальный нижний – NL, нижний назальный – IN, нижний темпоральный – IT, темпоральный нижний – TL, темпо-ральный верхний – TU), среднюю толщину комплекса ганглиозных клеток сетчатки ТСГКС (Avg. GCC(µm)), значение ее для верхнего (Sup. GCC(µm)) и нижнего (Inf. GCC(µm)) сегментов, а также ин-декс фокальной потери объема (FLV(%)) и глобальной потери объема (GLV(%)) ганглиозных клеток.

Результаты. Во всех группах острота зрения у пациентов с кор-рекцией была сопоставима, в пределах от 0,4 до 1,0, имелись нару-шения рефракции слабой степени, начальная катаракта. Параметры передне-заднего размера глаза были в пределах от 22,0 до 25,0 мм (сред. 23,36±0,75 мм). Различия по группам не были достоверными.

Полученные значения средних величин толщины слоя нервных волокон, толщины и объема потерь слоя ганглиозных клеток сетчат-ки, представлены в табл. 1.

24


Таблица 1

Средние показатели толщины слоя нервных волокон (ТСНВ) и ганглиозных клеток сетчатки (ТСГКС) условно здоровых

пациентов в зависимости от возраста (м±σ)

Группы ТСНВ (мкм) ТСГКС (мкм) Объем потерь ГКС (%)

Avg Sup Inf Avg Sup Inf FLV GLVI 107±

8,42104± 9,01

110± 10,68

97± 5,13

97± 5,33

98± 5,15

0,34± 0,28

2,88± 2,14

II 108± 9,00

105± 9,42

110± 10,90

96± 7,01

96± 7,13

97± 7,32

0,55± 0,64

4,03± 3,53

III 105± 6,41

103± 6,61

108± 9,24

95± 5,45

95± 5,93

96± 5,58

0,82± 0,64

4,22± 2,91

Нами не выявлено достоверной зависимости изменений ТСНВС и ТСГКС от возраста, но имеется тенденция к незначительному их уменьшению.

Исследование ТСНВС по секторам во всех группах показало, что наибольшая толщина слоя нервных волокон определялась в нижних и верхних секторах IN, IT, ST, SN и далее уменьшалась по убывающей NU, NL, TU, TL (I. S. N. T.) (табл. 2).

Таблица 2

Средняя толщина слоя нервных волокон перипапиллярной сетчатки по секторам условно здоровых пациентов в зависимости

от возраста (мкм) (м±σ)

Груп-пы

ST SN NU NL IN IT TL TU

I 134±13,74 111±15,33 86±10,39 77±10,85 130±19,42 150±15,93 85±10,44 84±11,85II 135±16,47 115±16,62 88±9,84 78±9,77 131±20,09 148±18,77 83±15,53 82±10,23III 132±13,14 111±12,10 85±10,82 81±6,91 130±22,21 145±18,29 82±9,85 83±10,02

При оценке средней толщины слоя ганглиозных клеток было установ-лено, что средняя толщина слоя у пациентов практически одинаковая во всех возрастных группах – 95-97 мкм.

Также нами была обнаружена тенденция к увеличению параметров FLV и GLV с возрастом, причем нарастание потерь ганглиозных клеток увеличивалось после 60 лет.

Выводы. 1. Изменение толщины ТСНВС и ТСГКС позволяет охарак-теризовать выраженность аксонального повреждения и может рассматри-ваться как метод объективизации нейродегенеративного процесса, необ-

25


Григорян А.В.1, Торопыгин С.Г.1, Зайц B.2, Ерриг T.3,

Лангенбухер A.3

Сравнительная оценка оптического когерентного томографа переднего отрезка глаза и ротационной Шаймпфлюг-камеры в скрининге и классификации кератоконуса1 ГБОУ ВПО «Тверская ГМА» Минздрава России, Тверь;2 Университетская офтальмологическая клиника земли Саар,

Хомбург/Саар;3 Экспериментальная офтальмология, Университет земли Саар,

Хомбург/Саар

Актуальность. Совершенствование ранней диагностики кератоко-нуса привело к росту его выявляемости в популяции. На сегодняшний день ротационная Шаймпфлюг-камера (Pentacam) является общепри-знанным стандартом диагностики, классификации и мониторинга за-

ходимый для доклинической диагностики и изучения нейропротекции и нейрорепарации. 2. Исследуемые параметры ТСНВС и ТСГКС показали слабую зависимость от возраста после 70 лет, процент фокальных и гло-бальных потерь ганглиозных клеток увеличивался уже с 60 лет. 3. Полу-ченные нами результаты не противоречат данным многих исследований и могут использоваться в качестве контрольных в дальнейших работах.

Abstract Purpose. To evaluate the results of summary the nerve fiber layers thickness

measurement of the retina by optical coherence tomography in groups of healthy people of different age.

Material and methods. 99 people were examined, divided into three groups: I- 20 people, 52-59 years, II-56 people 60-69 years, III-23 people, 70-82 years. All patients were examined with optical coherence tomography RTVue-100. Thickness of the retinal nerve fiber layer, ganglion cell layer thickness, the percentage of global and focal loss of ganglion cells were studied.

Results. The thickness of the nerve fiber layer and ganglion cells reduced slightly according to the age. Global and focal loss of ganglion cells tend to increase as well.

26


болевания. Вместе с тем разработан пакет программного обеспечения для автоматизированного обнаружения эктатических заболеваний роговицы и классификации кератоконуса с помощью оптической ко-герентной томографии переднего сегмента глаза (AS-OCT).

Цель. Cравнить чувствительность и специфичность AS-OCT и Pentacam в диагностике, скрининге и классификации кератоконуса в пилотном ретроспективном исследовании.

Материал и методы. Произведена оценка роговичных карт 157 глаз 89 пациентов с кератоконусом и 71 глаза 38 здоровых испытуемых в качестве контрольной группы. Средний возраст пациентов с кера-токонусом составил 35,5±12,9 лет, в контрольной группе – 38,8±15,0 лет. Диагноз заболевания выставлялся с помощью топографической классификации кератоконуса (ТСК). Глаза считались здоровыми, если имелся правильный роговичный паттерн, не были выявлены глазные заболевания (кроме нарушений рефракции), в анамнезе отсутствовали офтальмологические операции и индекс кератоконуса по TCK равнялся нулю.

Сравнивались следующие данные, полученные с помощью AS-OCT (SS-1000, ‘Casia’, Tomey, Nagoya, Japan) и ротационной Шаймпфлюг-ка-меры (Pentacam HR, Oculus Optikgeräte GmbH, Wetzlar, Германия): ке-ратометрия в двух основных меридианах (плоском и крутом), средние значения кератометрии передней и задней поверхностей роговицы, толщина роговицы на вершине и в самом тонком ее участке. Кроме это-го, оценивались соотношение средней преломляющей силы передней/задней поверхностей роговицы и расстояние наиболее тонкого участка роговицы от ее вершины. Также анализировались индекс кератоконуса (KI) и индекс различия поверхности (ISV), определяемые с помощью Pentacam, а также новый индекс скрининга эктазии роговицы (ESI), который рассчитывается программным обеспечением (версия 6J.3) AS-OCT. Статистическая обработка результатов выполнялась с помощью IBM SPSS Statistics V19 (IBM).

Результаты. Выявлена высокая корреляция между ESI, опреде-ляемым AS-OCT, и индексами Pentacam – KI (коэффициент Спир-мена ρ=0,887 против ESI) и ISV (ρ=0,934 против ESI) во всех случаях (p<0,001). Чувствительность и специфичность нового индекса скри-нинга эктазии роговицы AS-OCT в обнаружении глаз с кератоконусом были 97,2 и 77% соответственно. Для всех оцениваемых параметров результаты ROC-анализа в выявлении глаз с кератоконусом были вы-сокими, за исключением соотношения средней преломляющей силы передней/задней поверхностей роговицы, рассчитанных с помощью данных Pentacam (AUC=0,567). Площадь под ROC-кривой (AUC) для ESI составляла 0,979, причем 95% доверительный интервал соответ-

27


ствовал диапазону от 0,964 до 0,994. Распределение хи-квадрат показало достоверное совпадение TKC и нового индекса скрининга эктазии ро-говицы в классификации кератоконуса (Chi²=252,93, p<0,0001). Стати-стически значимое различие было выявлено между двумя приборами (парный Вилкоксон-тест, p<0,001) и в обеих группах (Манна-Уитни тест, p<0,001) в соотношении средней преломляющей силы передней/задней поверхностей роговицы и расстоянии наиболее тонкого участка роговицы от ее вершины.

Выводы. Новый индекс скрининга эктазии роговицы (ESI), рассчи-тываемый программным обеспечением AS-OCT, дает сопоставимые с Pentacam результаты и должен использоваться для обнаружения кера-токонуса. Такие параметры, как соотношение средней преломляющей силы передней/задней поверхностей роговицы и расстояние наиболее тонкого участка роговицы от ее вершины, также могут помочь в выяв-лении кератоконуса, но не могут быть использованы в качестве раннего диагностического критерия.

AbstractAnterior segment optical coherence tomography versus rotating

Scheimpflug imaging in the screening and severity grading of keratoconus.The purpose of our study was to estimate the sensitivity and specificity

of AS-OCT software for the detection of ectatic corneal diseases and grading of keratoconus and to evaluate the coincidence between Pentacam and AS-OCT in keratoconus screening. This retrospective study evaluated corneal maps of 157 eyes diagnosed with keratoconus (KC) and 71 eyes of healthy subjects as control group. There was a strong correlation between the new Ectasia Screening Index (ESI), calculated by the AS-OCT software and indices provided by the Pentacam, such as Keratoconus index (KI) and Index of surface variance (ISV). A highly significant coincidence between topographical keratoconus classification (TKC) by Pentacam and ESI grading of keratoconus was found. Our study showed that the new Ectasia Screening Index is suitable for detection of keratoconus and yields comparable results to the Pentacam.

28


Жабина О.А., Андреева И.В., Плюхова А.А., Кобзова М.В., Мусаева Г.М., Будзинская М.В.

Анализ толщины сосудистой оболочки и слоя ретинального пигментного эпителия у пациентов с миопиейУчреждение Российской академии медицинских наук «Научно-исследовательский институт глазных болезней РАМН», Москва

Актуальность. В современном мире постоянно увеличиваются темпы роста миопии независимо от стран и популяций. Большинство исследователей признают, что миопия становится социально-значимой проблемой.

Было доказано, что изменение толщины хориоидеи и слоя рети-нального пигментного эпителия (РПЭ) играет ключевую роль в патоге-незе миопической макулопатии, а также является ведущим прогности-ческим фактором развития субретинальной неоваскулярной мембраны (СНМ) у пациентов с лаковыми трещинами.

Цель. Проанализировать толщину хориоидеи у пациентов с не-осложненной миопией и миопической макулопатией.

Материал и методы. Было обследовано 30 пациентов (30 глаз) с миопической макулопатией, осложненной СНМ (группа 1), 15 пациентов (30 глаз) с миопией без миопической маку-лопатии (группа 2). Средний возраст пациентов составил 45±20,17 лет, средняя величина клинической рефракции -6,00±4,96 D (от -1,0 до -25 D). Контролем служили 15 пациентов (30 глаз) без миопиче-ской рефракции, сопоставимые по полу и возрасту. Всем пациентам, помимо стандартного офтальмологического обследования, проводили измерение передне-задней оси (ПЗО) и оптическую когерентную то-мографию (ОКТ) в режиме исследование хориоидеи и в стандартном режиме.

Статистическая обработка исследуемого материала включала обра-ботку всей базы данных с частотным анализом полей с дискретными непрерывными значениями (N, M, m, минимальные и максимальные значения, асимметрия и эксцесс, где N – число наблюдений, М – среднее арифметическое, м – стандартное отклонение от среднего). Использо-вались стандартные пакеты программ (Excel; SPSS 19.0)

Результаты. У всех исследуемых из 2 группы отмечалось истончение толщины хориоидеи (231±32,52 мкм), в том числе в макулярной зоне (238,30±34,99 мкм) по сравнению с контрольной группой (302,12±41,88 и 312,63±48,86 мкм соответственно). У пациентов 1 группы наблюда-

29


лось истончение средней толщины хориоидеи до 80,2±24,32 мкм и толщины хориоидеи в макулярной области до 99,5±55,3 мкм.

При проведении корреляционного анализа у всех пациентов с мио-пией была выявлена обратная достоверная двусторонняя связь между значением ПЗО и толщиной хориоидеи в макуле (r=-0,694, р=0,000), средней толщиной хориоидеи (r=-0,733, р=0,000), толщиной комплекса РПЭ с хориокапилярами в фовеолярной области (r=-0,561, р=0,000), а также обратная достоверная двусторонняя связь между возрастом и толщиной хориоидеи в макуле (r=-0,698, р=0,000), средней толщиной хориоидеи (r=-0,756, р=0,000), толщиной комплекса РПЭ с хориока-пилярами в фовеолярной области (r=-0,665, р=0,000). При этом при сравнении пациентов с одинаковым значением ПЗО выявлено, что толщина хориоидеи меньше у пациентов с миопической макулопати-ей (р=0,004). При сравнении 2 группы с ПЗО менее 26 мм и группы контроля достоверных различий не выявлено (p=0,8).

Выводы. При развитии миопической макулопатии большое значе-ние имеет растяжение не только фиброзной, но и сосудистой оболочки глазного яблока. Степень истончения хориоидеи, а также комплекса РПЭ с хориокапилярами непосредственное влияет на развитие маку-лопатии у пациентов с миопической рефракцией. Однако размер ПЗО является не единственным фактором, влияющим на состояние сосу-дистой оболочки глаза.

AbstractChoroidal thickness (CT) has a key role in pathogenesis of myopic

maculopathy and is a main prognostic factor of choroidal neovascularization (CNV) in patients with lacquer cracks. The study included 60 myopic patients and 15 patients without myopic refraction (control group). In myopic patients statistical analysis showed statistically significant correlation between anterior-posterior axe (APA) and mean CT (r=-0,733, р=0,000), APA and thickness of retinal pigment epithelium (PRE)-choriocapillaris (CC) complex (r=-0,561, р=0,000), as well as between age and mean CT (r=-0,756, р=0,000), age and thickness of PRE-CC complex (r=-0,665, р=0,000). Patients with CNV had thinner CT than those without even if APA was the same (р=0,004). No significant difference was found between patients with APA less than 26 mm (with no myopic maculopathy) and control group (p=0,8). Thus development of myopic maculopathy is not only influenced by fibrous layer stretching but also by stretching of choroid.

Key words: myopia, myopic maculopathy, choroidal neovascularization, choroid thickness.

30


Жосткова М.А.1, Давыдовская М.В.2, Акопян В.С.1, Бойко А.Н.2, Семенова Н.С.1

Динамика изменений сетчатки у больных рассеянным склерозом 1 Факультет фундаментальной медицины МГУ им. М.В. Ломоносова,

Москва;2 Московский городской центр рассеянного склероза на базе ГКБ № 11

и кафедра неврологии и нейрохирургии РНИМУ им. Н.И. Пирогова, Москва

Актуальность. Работа является продолжением исследования, на-чатого авторами более трех лет назад. Истончение слоя нервных воло-кон сетчатки (СНВС) с помощью оптической когерентной томографии (ОКТ) при рассеянном склерозе (РС) отмечается даже без каких-ли-бо клинических проявлений оптического неврита (ОН). Толщина СНВС может служить маркером аксонального повреждения при РС. OКT также продемонстрировала достоверное уменьшение толщи-ны сетчатки в макуле у больных РС, проявляющее себя на фоне ОН и без него. Придание ОКТ нового поколения способности выполнять сегментацию слоев сетчатки – выделять и измерять т.н. комплекс ган-глиозных клеток (КГК) сетчатки – значительно улучшило качество визуализации и измерения нейронального отрезка интраокулярной части зрительного пути. В настоящее время опубликован ряд работ, в которых проведена оценка показателей СНВС в динамике с помо-щью ОКТ нового поколения, но не было определено изменение КГК в динамике.

Цель. Оценить изменения толщины слоя нервных волокон сет-чатки и параметров комплекса ганглиозных клеток при рассеянном склерозе в динамике.

Материал и методы. Нами обследовано 32 пациента 64-61=3 глаза, т.е. 3 непарных глаза с установленным диагнозом рассеянного склеро-за. Длительность периода наблюдения составила 30 (9,5-36) месяцев. Из общего числа обследованных вторично-прогрессирующее течение РС установлено у 4 человек (12%). У 16 человек, т.е. 11 непарных глаз, в анамнезе был оптический неврит. Всем пациентам проведено оф-тальмологическое обследование и оптическая когерентная томография на приборе RTVue-100 ОСТ (Optovue, Inc., Fremont, США). Изучали среднее годовое изменение четырех индексов: средняя толщина СНВС (RNFL Avg.), средняя толщина КГК (Avg. GCC), объем фокальной по-тери (FLV) и объем глобальной потери (GLV).

31


Результаты. Статистически значимое различие между двумя об-следованиями выявлено только для средней толщины RNFL (р<0,001). При этом средняя толщина КГК и индексы, отражающие более тонкие изменения этой анатомической структуры, не показали значимой раз-ницы при первом и повторном наблюдениях. Единственная достовер-ная сильная отрицательная корреляция (r=-0,858, р<0,05) обнаружена между изменениями индексов GCC и GLV.

Статистически достоверная разница между пациентами с ремити-рующим типом течения и вторично-прогрессирующим типом течения РС была получена только для индекса FLV. Проведено сравнение значе-ний индекса FLV при первичном (1,98 (0,22-10,96)%) и повторном (2,99 (0,29-11,69)%) обследовании для пациентов с SPMS, при этом выявлено статистически достоверное различие (p=0,043).

Выводы. При рассеянном склерозе изменения аксонов клеток (RNFL) выражены в большей степени, чем их тел и дендритов (GCC). Изменения комплекса ганглиозных клеток были выявлены только в группе пациентов с ВПТ РС – отмечено увеличение значения индек-са FLV за период наблюдения, что говорит о нарастании локальных дефектов в комплексе ганглиозных клеток сетчатки по мере развития основного заболевания.

AbstractPurpose. To evaluate changes in retinal nerve fiber layer (RNFL)

thickness and macular ganglion cell complex (GCC) characteristics in patients with multiple sclerosis (MS) in the course of time.

Methods. We studied 32 MS patients (61 eyes) with interval of 30 (9,5-36) months. 4 have secondary progressive MS (SPMS). 16 patients (21 eyes) had optic neuritis. All underwent ophthalmic examinations, measurements of the retinal nerve fiber layer (RNFL) thickness and macular ganglion cell complex (GCC) parameters with Spectral-domain optical coherence tomography with the RTVue-100 ОСТ.

Material and methods. A significant difference between two visits was found only for RNFL average thickness (р<0,001). Focal loss of volume (FLV) demonstrated the most significant difference between patients with relapsing-remitting MS and patients with SPMS. We found a significant difference (p=0,043) for FLV between first (1,98 (0,22-10,96)%) and last (2,99 (0,29-11,69)%) visits in patients with SPMS.

Conclusion. Ganglion cell axons (RNFL) dynamic change is more significant than change of ganglion cell bodies and dendrites (GCC). Patients with SPMS have increase of ganglion cell complex focal defects (FLV) in the period of observation.

32


Злобина А.Н.1, Юрьева Т.Н. 1, Щуко А.Г 2

Новые классификационные подходы в диагностике и прогнозировании исхода центральной серозной хориоретинопатии 1 Иркутский филиал ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза»

им. акад. С.Н. Фёдорова» Минздрава России;2 ГОУ ВПО «Иркутский государственный медицинский университет»

Минздрава России, Иркутск

Актуальность. Центральная серозная хориоретинопатия (ЦСХР) является одной из наиболее часто встречающихся причин снижения центральной остроты зрения у молодых иммунокомпетентных, счита-ющих себя практически здоровыми, людей. Возраст пациентов чаще всего варьирует от 25 до 50 лет, что определяет не только медицинскую, но и социальную значимость заболевания.

Принято разделять ЦСХР на острую и хроническую формы, хотя это разделение не отражает истинной картины течения патологическо-го процесса. Сроки заболевания не соответствуют общему понятию острого и хронического течения процесса.

Согласно имеющейся классификации, признаком острой формы является наличие точки просачивания флуоресцеина при ангиографи-ческом исследовании. Хроническая форма характеризуется участками атрофии и гиперплазии пигментного эпителия без четко выраженной точки ликеджа. Однако часто встречаются ситуации затрудненной дифференциальной диагностики форм ЦСХР из-за несоответствия интенсивности просачивания и состояния пигментного эпителия. От-сутствие четких классификационных критериев в отдельных случаях может затруднять выбор лечебной тактики.

Цель. На основании данных флуоресцентной ангиографии (ФАГ) и оптической когерентной томографии (ОКТ) расширить классифика-ционные критерии центральной серозной хориоретинопатии.

Материал и методы. Для реализации поставленной цели было про-ведено всестороннее обследование 98 пациентов с ЦСХР. Длительность заболевания составила от 1 мес. до 1 года и определялась с момента возникновения первых жалоб пациента и характерных для ЦСХР кли-нических симптомов. При проведении офтальмологического обследо-вания большое внимание уделялось данным оптической когерентной томографии и флуоресцентной ангиографии.

Результаты. Тщательная экспертная оценка картин ФАГ у пациен-тов с ЦСХР позволила выделить четыре формы заболевания:

33


1. ЦСХР с локальной несостоятельностью пигментного эпителия, при которой определяется четко выраженная точка ликеджа.

Наблюдается практически в половине случаев ЦСХР.2. ЦСХР с распространенной дегенерацией и несостоятельностью

пигментного эпителия. На ангиограмме определяются участки атрофии и гиперплазии

пигментного эпителия с диффузным просачиванием флуоресцеина. Такая форма заболевания отмечена в среднем в 24% случаев.

3. ЦСХР с распространенной дегенерацией пигментного эпителия без просачивания.

Наиболее редкая форма заболевания, диагностируется в каждом десятом случае ЦСХР.

4. ЦСХР с распространенной дегенерацией пигментного эпителия в сочетании с точкой просачивания (рецидив просачивания) – 20%.

Первая форма заболевания соответствует острой ЦСХР по обще-принятой классификации, остальные три формы – хронической цен-тральной серозной хориоретинопатии.

Кроме того, при проведении ОКТ выявлено, что у каждого третье-го пациента с ЦСХР отслойка нейроэпителия сочеталась с отслойкой пигментного эпителия, что может свидетельствовать о дисфункции сосудистой оболочки, повышенная проницаемость которой может как поддерживать, так и запускать патологический процесс.

Анализ эффективности лазерной коагуляции точки ликеджа по данным ОКТ показал, что восстановление интерфейса сетчатки при сочетании отслойки нейро- и пигментного эпителия происходит не полностью. Отслойка пигментного эпителия, как правило, сохраняет-ся на весь период наблюдения и сопровождается стойким снижением остроты зрения.

Выводы. Отслойка пигментного эпителия при ЦСХР является про-гностически неблагоприятным признаком для восстановления струк-турных изменений и зрительных функций при данной патологии.

Разделение ЦСХР на четыре формы заболевания с учетом оценки состояния пигментного эпителия позволяет уже на этапе диагностики более четко построить алгоритм лечебных мероприятий и определить прогноз течения патологического процесса.

AbstractModern conception of central serous chorioretinopathy classification

does not reflect the true picture of the pathological process. Development of new classification criteria of disease allows at the stage of diagnosis more clearly construct an algorithm to determine the therapeutic measures and prognosis of central serous chorioretinopathy course.

34


Иойлева Е.Э, Кривошеева М.С.

Особенности оптической когерентной томографии у пациентов с невритом зрительного нерва при дебюте рассеянного склерозаФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова», Минздрава России, Москва

Актуальность. Рассеянный склероз – тяжелое хроническое демие-линизирующее мультифакторное заболевание центральной нервной системы, поражающее лиц молодого трудоспособного возраста и бы-стро приводящее их к инвалидизации. Количество больных с данным диагнозом только в России около 130 тысяч, в мире – около 2 млн. людей, болеют обычно люди трудоспособного возраста 25-45 лет [Пе-реседова А.В., 2013; Захарова М.Н., 2013].

Клинические наблюдения и данные статистики свидетельствуют о том, что оптический неврит часто является первым и единственным проявлением рассеянного склероза. Клинические наблюдения за боль-ными, перенесшими односторонний оптический неврит, выявили че-рез 15 лет развитие достоверно подтвержденного рассеянного склероза у 60% наблюдаемых больных [Гусева Е.И., 2011; Завалишина И.А., 2011; Бойко А.Н., 2011]. Ранняя диагностика рассеянного склероза нередко представляет значительные трудности в связи со скудностью или от-сутствием неврологической симптоматики. Ретробульбарный неврит при этом служит одним из ранних симптомов рассеянного склероза.

Главной особенностью оптического неврита при рассеянном скле-розе является разрушение миелиновой оболочки нервных волокон зри-тельного нерва, что обуславливает появление клинических симптомов болезни и выражается в нарушении проведения нервного импульса. Из-вестно также, что ретробульбарный неврит может сопровождаться как отеком диска зрительного нерва, так и не иметь никаких офтальмоско-пических проявлений. Использование метода оптической когерентной томографии позволяет оценить состояние диска зрительного нерва, макулярной зоны, слоя нервных волокон сетчатки и слоя ганглиозных клеток сетчатки при развитии неврита. Рядом зарубежных исследова-телей [Amanda Quelly, 2013; Michal Laron, 2013; Jade S. Schiffman, 2013] подтверждена роль изменения толщины ретинального слоя нервных волокон сетчатки (RNFL Thickeness) в диагностике процесса демиели-низации зрительного нерва при рассеянном склерозе. Данный слой

35


лишен миелиновой оболочки, что позволяет объективно оценивать де-генеративный процесс аксонов нейронов и возможности их репарации. Однако в доступной литературе нет сведений об особенностях опти-ческой когерентной томографии у пациентов с различными формами ретробульбарного неврита как с отечным компонентом, так и без него, а также их корреляции с электрофизиологическими показателями и МРТ – визуализацией зрительного нерва.

Цель. Изучение ОКТ-признаков толщины слоя нервных волокон сетчатки у пациентов с впервые возникшим ретробульбарным неври-том при рассеянном склерозе, а также корреляции данных показателей с визометрическими, электрофизиологическими и МРТ-признаками заболевания.

Материал и методы. Было обследовано 15 больных (15 глаз), ко-торым диагноз рассеянного склероза был впервые поставлен специа-листами ФГБУ «МНТК» на стадии дебюта заболевания и подтвержден при динамическом наблюдении и неврологическом дообследовании. При обращении всем пациентам проводили периметрию, определение некорригируемой остроты зрения (НКОЗ), а также максимально кор-ригируемой остроты зрения (МКОЗ) с помощью стандартных таблиц на аппаратуре «Topcon» (Япония). Электрофизиологические исследо-вания были проведены по стандартной методике, спектральную ОКТ проводили на приборе Spectralis (Heidelberg, Германия). МРТ орбит с жироподавлением проводили на аппарате Siemens Symphony 3Тл (Гер-мания).

Результаты. Все пациенты с характерными для ретробульбарного неврита жалобами (резкая боль при движении глазным яблоком, рез-кое снижение остроты зрения и/или появление центральной скотомы в виде пелены) были разделены на 2 группы в зависимости от показа-телей толщины слоя нервных волокон сетчатки (RNFL Thickeness) – 1 группа (8 глаз) c толщиной слоя нервных волокон более 104 нм (отек слоя нервных волокон) и 2 группа (7 глаз) – с нормальной толщиной слоя нервных волокон не менее 84 нм. В 1 группе было 7 женщин и 1 мужчина, в возрасте от 20 до 35 лет (средний возраст 28 лет). Во 2 группе – 4 мужчины и 3 женщины в возрасте от 21 до 40 лет (средний возраст составил 28,8 лет). НКОЗ в 1 группе составила от 0,005 до 0,4; МКОЗ – от 0,005 до 0,4. Во 2 группе НКОЗ составила от 0,01 до 0,2 и МКОЗ составили от 0,01 до 0,4. Среди электрофизиологических показателей в 1 группе пациентов повышение порога электрической чувствительности более 120 мкА и снижение электрической лабиль-ности менее 26 имп./сек было отмечено у 7 пациентов и у 1 пациента составило соответственно 87 мкА и 37 имп./сек. Во 2 группе лишь у 3 пациентов из 7 наблюдалось повышение порога электрической

36


чувствительности более 120мкА со снижением электрической лабиль-ности менее 28 имп./сек. У половины больных 2 группы электрофизи-ологические показатели оставались в норме, что коррелировало с нор-мальной толщиной слоя нервных волокон. Однако при дальнейшем анализе данных спектральной оптической когерентной томографии во 2 группе было отмечено истончение ганглиозных клеток сетчатки. В 1 группе на 3 глазах было подтверждено истончение ганглиозных клеток сетчатки: Minimum GCL + IPL Thickeness – от 65 до 73 нм; Average GCL + IPL Thickeness – от 69 до 78 нм. Во второй группе истон-чение слоя ганглиозрных клеток сетчатки было подтверждено на 5 глазах и составило Minimum GCL + IPL Thickeness – от 49 до 72 нм; Average GCL + IPL Thickeness – от 54 до 74 нм. При анализе состояния зрительного нерва по данным МРТ орбиты с жироподавлением в 1 группе отмечено наличие очага демиелинизации с признаками ак-тивного воспаления в виде перифокального отека в ретробульбарной части зрительного нерва у 3 пациентов, во 2 группе – очагов демиели-низации в зрительном нерве не выявлено ни в одном случае.

Выводы. 1. Таким образом, в результате сравнительного анализа двух групп пациентов было выявлено то, что ретробульбарный неврит с отеком внутриглазной части зрительного нерва встречался преиму-щественно у женщин, что сопровождалось низкими значениями НКОЗ, более выраженными электрофизиологическими нарушениями и на-личием очага демиелинизации в ретробульбарной части зрительного нерва. 2. Наличие отечного компонента, проявлявшегося увеличением толщиной слоя нервных волокон по данным ОКТ, сочеталось с более выраженными изменениями электрофизиологических показателей у данной категории пациентов. 3. Во второй группе при отсутствии офтальмоскопических признаков и при нормальных параметрах тол-щины слоя нервных волокон сетчатки по данным ОКТ имело место истончение слоя ганглиозных клеток сетчатки.

37


Квон Д.К., Соболев Н.П., Узунян Д.Г., Саруханян А.А.

Особенности анатомо-топографического состояния переднего отрезка глаза с комбинированным повреждением радужки и хрусталика на основе ультразвуковой биомикроскопииФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России, Москва

Актуальность. Проникающие ранения и контузии глазного яблока наиболее часто проявляются повреждением роговицы, тотальной, частич-ной аниридией, поражением хрусталика, склеры, нарушением оттока вну-триглазной жидкости. Для выбора тактики хирургического вмешательства необходимо достаточно детальное описание состояния роговицы, хруста-лика, передней камеры, угла передней камеры, трабекуллы, а также радуж-ки, цилиарного тела и наличия спаек. Для оценки вышеперечисленных структуру широко используется метод ультразвуковой биомикроскопии. Тем не менее, до настоящего момента биомикроскопические изменения переднего отрезка глаза у пациентов с посттравматической аниридией мало изучены и не систематизированы. А также отсутствует единое мне-ние по выбору тактики хирургического вмешательства в связи с объемом повреждения переднего отрезка.

Цель. Изучить изменения в переднем отрезке глаза у пациентов с по-сттравматической аниридией методом ультразвуковой биомикроскопии.

Материал и методы. УБМ выполнена 83 пациентам (114 глаза), из них 21 глаз после проникающего ранения со сроком от 1 года до 1,5 года, 62 глаза после контузии со сроком от 1 года до 1,5 года. А также в качестве контрольной группы взяты 31 парных глаз с эмметропией. Результаты обследования фиксировались на четырех направлениях: 3, 6, 9 и 12 часах.

Результаты. При проведении ультразвуковой биомикроскопии паци-ентам, получивших контузию или проникающее ранение, обнаружены ряд особенностей. Во всех случаях наблюдаются изменения анатомо-то-пографических соотношений структур переднего отрезка глаза. Из 83 глаз у 16 была тотальная аниридия, 67 – с частичной аниридией, 59 – с трав-матическим мидриазом, 15 – с иридодиализом, 27 афакий, 30 подвывихов хрусталика, у 13 глаз обнаружены кисты цилиарного тела, 15 – с рубцовым сращением радужки с роговицей, 5 случаев – с заворотом остатка радуж-ки кзади, 23 – с задними синехиями. Кроме того, в 51 глазах положение и форма цилиарных отростков были смещены кпереди и имели фиброзные

38


элементы, в 48 глазах свободные концы цилиарного тела были подпаяны в зоне корня радужки, в 29 глазах были сформированы фиброзные пленки, фиксированные свободным краям цилиарных отростков. Вышеперечис-ленные изменения не обнаружены в зоне сохранной радужки при частич-ной анирдии.

У всех пациентов, получивших травму, повреждается не только ра-дужка, но и цилиарное тело. Причем характер травмы определяет форму и объем изменений поврежденных тканей. Так, цилиарное тело из контроль-ной группы имеет толщину (0,716±0,058 мм, р<0,001), а при аниридии после контузии увеличивается толщина цилиарного тела (0,814±0,106 мм, р<0,001), а после проникающего ранения, наоборот, наблюдается умень-шение толщины (0,553±0,062 мм, р<0,001).

Кроме того, при аниридии отличительной чертой является изменение плотности трабекуллярной сети, склеральной шпоры и склеры, которые имеют акустически более плотную структуру, чем интактный глаз на 20-30%. При этом у пациентов после контузии все эти изменения выражены более ярко, чем у пациентов, получивших проникающее ранение.

Заключение. Ультразвуковая биомикроскопия является высоко ин-формативной методикой оценки изменения переднего отрезка глаза после травмы. Так, по результатам ультразвуковой биомикроскопии можно сфор-мировать план хирургического вмешательства и прогнозировать его ис-ход. Кроме того, ультразвуковая биомикроскопия может дать существенно больше информаций о состоянии глаза после травмы в случае совместной оценки с другими методами исследования. По результатам проведенного исследования мы выявили специфические изменения, характерные для состояния после контузии и проникающего ранения.

AbstractIn order to describe the features of anterior segment of an eye with aniridia

and compare it with the other eye with emmetropia, ultrasound biomicroscopy was conducted for patients having partial or total aniridia who had suffered penetration or contusion more than one year ago prior to the test. The results of measurement of ciliary body thickness, state of sclera, trabecule, iris, anterior chamber, angle of anterior chamber and occurrence of synechias showed that all patients who had suffered an injury had changes of all anterior segment structures (In patiens who suffered contusion, changes are more evident). The detailed ultrasound biomicroscopic characteristics of anterior segment structures of eye with aniridia can help prevent complications from surgeries and allow to choose the correct treatment and type of surgery for successful implantation of artificial iris diaphragm.

39


Козлова К.И.1, Головин А.В.2

Цилиарный нейротрофический фактор у больных с возрастной катарактой (предварительное сообщение)1 ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза»

им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России, Москва,2 Работа выполнена под руководством проф. А.А.Шпака, совместно

с ГБУЗ «Научно-практический психоневрологический центр Департамента здравоохранения г. Москвы»

Актуальность. Нейротрофины (нейропоэтические цитокины) – это семейство структурно и функционально сходных полипептидов, синтезируемых нейронами и клетками глии, играющих важную роль в процессах пролиферации, дифференциации, поддержания жизне-способности и функционирования нейронов. К семейству нейропоэ-тических цитокинов относят множество факторов. В последнее время большой интерес ученых вызывает один из наиболее распространен-ных в нервной ткани цитокинов — цилиарный нейротрофический фактор (ЦНТФ). Исследования последних лет показывают, что ЦНТФ играет важную роль в патогенезе нейродегенеративных заболеваний, в частности болезни Альцгеймера, Паркинсона и хореи Хантингтона. В офтальмологии активно изучается роль ЦНТФ при таких тяжелых заболеваниях органа зрения, как глаукома, возрастная макулодистро-фия, пигментный ретинит. На экспериментальных и клинических моделях уже были продемонстрированы успешные попытки исполь-зования ЦНТФ в качестве нейропротективной терапии при дегенера-тивно-дистрофических заболеваниях сетчатки. Однако отсутствуют данные о содержании ЦНТФ в глазу и слезной жидкости у больных с различными формами патологии органа зрения.

Цель. Исследование содержания ЦНТФ в сыворотке крови, слезной жидкости и влаге передней камеры у больных с возрастной катарактой.

Материал и методы. Проведено клинико-лабораторное обследова-ние 8 пациентов (8 глаз) с сенильной катарактой в возрасте от 53 до 81 года (в среднем 68,5±9,2), из них 3 человека мужчины и 5 – женщины. У 3 пациентов при биомикроскопии выявлялись псевдоэксфолиации по зрачковому краю и на передней капсуле хрусталика. Сопутствующей офтальмопатологии не было выявлено, из соматических заболеваний имели место гипертоническая болезнь (6 человек), ИБС (3 человека), остеохондроз (1 человек). Больных с сахарным диабетом, аутоиммун-ными заболеваниями и другой тяжелой патологией в исследование не

40


включали. Забор слезной жидкости производили пипеточным дозато-ром накануне операции, влаги передней камеры и крови – во время про-ведения факоэмульсификации катаракты. Определение концентрации ЦНТФ в сыворотке крови, слезной жидкости и влаге передней камеры проводили тест-системами Quantikine Elisa (R&D Systems, США) на автоматическом анализаторе ChemWell 2910 (Awareness Technology Inc., США). Статистическую обработку выполняли на персональном компьютере с использованием стандартных статистических программ. Все данные представлены в формате M±σ.

Результаты. Концентрация ЦНТФ в слезной жидкости больных с возрастной катарактой в среднем составила 43,8±8,6 пг/мл (от 33,3 до 55,4 пг/мл). Концентрация ЦНТФ во влаге передней камеры была выше – 75,0±14,2 пг/мл (от 56,3 до 95,4 пг/мл). Концентрация ЦНТФ в сыворотке крови оказалась существенно ниже, составляя в среднем 4,46±3,55 пг/мл, с достаточно большим разбросом значений от 1,65 до 12,1 пг/мл. При сравнении значений концентрации ЦНТФ во влаге пе-редней камеры и слезной жидкости выявлено, что концентрация ЦНТФ во влаге передней камеры в среднем в 1,75±0,28 раз превышает кон-центрацию в слезной жидкости. В то же время, концентрация ЦНТФ в сыворотке в 25,1±13,9 раз ниже его концентрации во влаге передней камеры, что указывает на менее закономерную связь концентрации ЦНТФ во влаге передней камеры и в сыворотке.

Выводы. Получены предварительные данные о концентрации ЦНТФ в сыворотке крови, слезной жидкости и влаге передней камеры. Концентрация ЦНТФ во влаге передней камеры умеренно превышает его концентрацию в слезной жидкости и более чем в 25 раз превышает его концентрацию в сыворотке. Таким образом, концентрация ЦНТФ в слезной жидкости позволяет дать только ориентировочную оценку уровня ЦНТФ во влаге передней камеры.

AbstractCiliary neurotrophic factor (СNTF) was studied in aqueous humour,

tears and serum of 8 patients (8 eyes) undergoing phacoemulsification of senile cataract. The mean concentration of CNTF was 75,0±14,2 pg/ml in aqueous humour, 43,8±8,6 pg/ml in tears, 4,46±3,55 pg/ml in serum. Thus, aqueous humour CNTF concentration could be tentatively but not exactly determined by CNTF concentration in tears.

41


Коломейцев М.Н., Деев Л.А.

Сравнительное исследование вегетативной регуляции у пациентов с первичной открытоугольной глаукомой и возрастной катарактойФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Фёдорова» Минздрава России, Москва;ГБОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия» Минздрава России, кафедра глазных болезней, Смоленск

Актуальность. Несмотря на прогресс в методах лечения, на усилия, направленные на раннюю диагностику, глаукома по-прежнему остается ведущей причиной необратимой слепоты в мире. Накопленные научные факты всё больше расширяют понимание глаукомного процесса. Однако запускающий фактор до сих пор выявить не удаётся. Повлиять на развитие и течение болезни, в том числе и на ранних стадиях, могут нарушения в регуляции офтальмотонуса. Активное участие в регуляции офтальмотону-са принимает вегетативная нервная система, причем сразу на нескольких уровнях. Нарушения на надсегментарном уровне (кора головного мозга, мозжечок, гипоталамус, лимбическая система, часть ствола головного моз-га) скажутся на иерархически более низких уровнях вегетативной регуля-ции и, в конце концов, на офтальмотонусе.

Цель. Произвести сравнительное исследование вегетативной регуля-ции у пациентов с первичной открытоугольной глаукомой и возрастной катарактой.

Материал и методы. Для обследования отобрана группа больных с диагнозом первичной открытоугольной глаукомы (ПОУГ) с 1-3 стадией в количестве 25 человек (1 группа) и контрольная группа больных с диа-гнозом возрастной катаракты различной степени зрелости – 25 человек (2 группа). Средний возраст в 1-й группе составлял 65 лет, во 2-й – 64 года. Соотношение мужчины/женщины в обеих группах было одинаково. Всего обследовано 50 человек. Исследование произведено согласно алгоритму, предложенному для изучения вегетативной регуляции профессором А.М. Вейном. Исследование включало выявление вегетативных нарушений с по-мощью опросника, разработанного Ушаковым в модификации Соловьёвой, оценку вегетативного тонуса – с помощью вегетативного индекса Кердо и расчёта минутного объёма крови, оценку вегетативной реактивности и ве-гетативного обеспечения деятельности – с помощью ортоклиностатической пробы, обработку полученных данных в программе Microsoft Excel 2010.

Результаты. Наличие вегетативных нарушений отмечалось у 60% боль-ных глаукомой и у только 40% больных катарактой. Среднее количество

42


баллов в группе больных ПОУГ составляло 18, у больных катарактой – 13. В ходе проведения исследования выявлено, что внутри группы больных ПОУГ можно выделить две категории. Первая – с длительностью течения заболевания от момента появления начальных симптомов до госпитали-зации составлял менее 8 месяцев и относительно небольшим количеством баллов по опроснику (менее 10). Вторая группа – с большой длительностью течения и суммой баллов более 20. При оценке вегетативного тонуса в обеих группах выявлено преобладание парасимпатического отдела вегетативной нервной системы. Однако оценка производилась при использовании дан-ных системной гемодинамики (частоты сердечных сокращений и артери-ального давления (АД)). У большинства пациентов имелась артериальная гипертония (АГ), что искажало полученные данные. Оценка вегетативного тонуса у лиц с нормальным артериальным давлением (‹140/90 мм рт.ст.) выявило несколько другие результаты. Грубые нарушения вегетативной реактивности и обеспечения деятельности выявлены у 11% больных ПОУГ и 4% больных катарактой. При сравнении данных двух групп выявлено, что у больных 2 группы вегетативная реактивность больше, чем в 1 группе.

Выводы. Исследование показало, что у больных с ПОУГ имелось на-личие вегетативных нарушений у большинства, в отличие от контрольной группы. Методика определения вегетативного тонуса у больных с ПОУГ, катарактой с помощью индекса Кердо, определения минутного объёма крови применима только у лиц с нормальным АД. Исследование выявило неоднородность в группе с ПОУГ в зависимости от соотношения скорости прогрессирования и выраженности вегетативных нарушений. Исследова-ние вегетативной реактивности выявило: грубых вегетативных нарушений в 1-й группе больше, чем во второй (11 и 4% соответственно), а вегетативная реактивность в 1-й группе меньше, чем во 2-й группе в той или иной степени по всем исследуемым критериям.

AbstractThis work was carried out a comparative study of autonomic regulation in

patients with primary open-angle glaucoma and age-related cataracts. Patients with primary open angle glaucoma there presence in the majority of autonomic disorders, in contrast to the control group. Methods of determining the autonomic tone in patients with primary open-angle glaucoma, cataracts using the index Kerdo, determining cardiac output is only applicable in those with normal blood pressure. The study revealed heterogeneity in the group with primary open-angle glaucoma, depending on the ratio of the rate of progression and severity of autonomic disorders. Investigation revealed autonomic reactivity: gross autonomic disorders in the first group is greater than the second (11% and 4%, respectively), and autonomic reactivity in the first group is less than in the second group in varying degrees in all investigational criteria.

43


Кузнецова О.С., Солодкова Е.Г., Мелихова И.А.

Анализ гистоморфологических изменений роговицы при синдроме «сухого глаза» на фоне ношения мягких контактных линз после ЛАЗИК по данным конфокальной микроскопииВолгоградский филиал ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России

Актуальность. Одним из самых распространенных состоя-ний после проведения кераторефракционных операции является транзиторный синдром «сухого глаза» (ССГ) разной степени выражен-ности.

Конфокальная микроскопия — один из современных методов в офтальмологии, позволяющий проводить прижизненное гистоморфо-логическое исследование роговицы, являющийся особенно актуальным для определения тактики ведения пациентов после ЛАЗИК с длительным стажем ношения мягких контактных линз (МКЛ) в анамнезе.

Цель. Провести анализ гистоморфологических изменений роговицы при синдроме «сухого глаза» на фоне ношения МКЛ после операции ЛА-ЗИК с помощью конфокальной микроскопии.

Материал и методы. В клинике Волгоградского филиала ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» наблюдалось 45 пациентов после билатеральной операции ЛАЗИК (90 глаз). Всеми паци-ентами использовались мягкие контактные линзы, стаж ношения – от 1 года до 10 лет. Наблюдались 2 группы пациентов: 1-я группа – 22 человека (44 глаза) с умеренными клиническими проявлениями ССГ. Пациенты отменяли ношение мягких контактных линз за 5 дней до операции. 2-я группа – 23 человека (46 глаз) с отсутствием клинических проявлений ССГ (контрольная группа). Пациенты этой группы отменяли контактные линзы за 20 и более дней до планируемой операции ЛАЗИК. Средний воз-раст пациентов составил 28±2,6 лет (от 19 до 35 лет). Всем наблюдаемым пациентам проводилось расширенное офтальмологическое обследова-ние, включающее визометрию, рефрактометрию в обычных условиях и в условиях циклоплегии, кератометрию, пахиметрию, определение раз-меров роговицы, кератотопографию, пупиллометрию, биомикроскопию, осмотр глазного дна с помощью линзы Гольдмана, проведение тестов Ширмера 1 и Норна. Гистоморфологический мониторинг проводился с

44


помощью конфокального микроскопа Confoscan 4 (Nidek, Япония) без применения анестетика. В качестве иммерсионной среды для обеспече-ния контакта объектива линзы конфокального микроскопа с роговицей пациента применялся гель «Видисик». При конфокальной микроскопии роговицы исследовались гистоморфология всех слоев роговицы, подсчи-тывалась плотность эндотелиальных клеток (ПЭК). Исследование гисто-морфологии картины роговицы проводилось в центральной оптической зоне. Сроки наблюдения – 1, 3 и 6 мес. после операции.

Результаты. В обеих исследуемых группах во всех случаях визуализи-ровались характерные гистоморфологические изменения роговицы после ЛАЗИК – снижение плотности кератоцитов в передней и задней строме, снижение прозрачности экстрацеллюлярного матрикса, особенно в зоне абляции, появление «активированных» кератоцитов – клеток с гиперреф-лектирующими ядрами, единичные микрострии боуменовой мембраны.

По величине рефракции исследуемые группы были относительно однородны (исходная миопия средней степени). В 1 группе отмечалось незначительное снижение показателей проб Ширмера 1, Норна. Био-микроскопически при этом отмечались единичные точечные явления эпителиопатии. При проведении конфокальной микроскопии также наблюдались единичные фокусы десквамации эпителия, единичные гиперфлюоресцирующие кератоциты в поверхностных слоях стромы (табл. 1).

Таблица 1

Данные предоперационного обследования пациентов

Показатели I группа

( 5 дней без МКЛ )

II группа

( 20 дней без МКЛ ) НКОЗ 0,1±0,07 0,1±0,06МКОЗ 0,9±0,08 1,0±0,07

Сфероэквивалент, дптр - 3,7±0,05 - 3,6±0,05 Тест Ширмера I, мм 9±0,5* 15±0,2**

Тест Норна, сек 9±0,4* 10±0,1** Эпителиопатия ± –

Конфо- кальная

микроскопия

псевдокератинизация эпителия ± –

дефекты эпителиального слоя ± –

активные кератоциты ± – активная иннервация – –

ПЭК 2545±70 2550±70

45


На сроке наблюдения 1 мес. в 1 группе показатели пробы Ширмера 1 незначительно снизились, показатели пробы Норна остались неизмен-ны. Во 2 группе эти показатели имели нормальные значения. Биомикро-скопически в 1 группе сохранялись точечные явления эпителиопатии. При проведении конфокальной микроскопии явления гиперрефлексии стромальных кератоцитов и нервов несколько усилились.

На сроке наблюдения 3 мес. на фоне применения кератопротекто-ров («Баларпан», «Корнерегель») в 1 группе явления эпителиопатии исчезли, нормализовалась гистоморфологическая картина и стала со-ответствовать таковой во 2 группе. Плотность эндотелиальных клеток была неизменной на всех сроках наблюдения (табл. 2). На сроке наблю-дения 6 мес. субъективно жалоб никто из пациентов не предъявлял, показатели НКОЗ, результаты тестов Ширмера 1 и Норна оставались стабильными, при проведении офтальмобиомикроскопии признаков эпителиопатии не наблюдалось ни в одном случае, при проведении конфокальной микроскопии в 1-й группе отмечались слабовыражен-ные явления псевдокератинизации крыловидных клеток эпителия, единичные «активные» кератоциты (1-2 в поле зрения).

Таблица 2 Данные обследования в послеоперационном периоде

Показатели 1 мес. 3 мес. 6 мес.

I груп-па

II груп-па I группа II груп-

паI груп-

паII груп-

паНКОЗ 0,8±0,09 1,0±0,08 0,9±0,08 1,0±0,07 1,0±0,06 1,0±0,07

Тест Ширмера I, мм 8±0,5 * 15±0,2 **

13±0,3 * 15±0,4 **

14±0,2 **

15±0,4 *

Тест Норна, сек 9±0,4 * 10±0,1 **

10±0,2 * 11±0,3 **

11±0,2 * 11±0,4 **

Эпителиопатия + – – – - -

Конфо- кальная микро- скопия

псевдокера-тинизация эпителия

++ ± + – ± -

дефекты эпителиаль-

ного слоя + ± – – - -

активные кератоциты ++ ± + – + -

активная иннервация + – – – - -

ПЭК 2550±70 2540±69 2545±65 2550±68 2500±67 2550±68

46


Выводы. 1. У пациентов после ЛАЗИК явления ССГ гистоморфо-логически проявляются в большей степени при поздней отмене МКЛ в виде эпителиопатии разной степени выраженности, активации кера-тоцитов и стромальных нервов. 2. Данные изменения носят транзитор-ный характер, практически исчезая к трем месяцам после операции на фоне применения слезозаменителей и кератопротекторов.

AbstractThis study aims to analyze histomorphologically changes of the cornea in

the dry eye syndrome (DES) on the background wearing soft contact lenses (SCL) after surgery LASIK using confocal microscopy. The study included 45 patients after bilateral surgery LASIK (90 eyes). Was observed in 2 groups of patients: group 1 – 22 persons (44 eyes) with moderate clinical manifestations of DES. Patients were cancelled SCL for 5 days before surgery. 2nd group – 23 (46 eyes) with no clinical signs of DES (control group). The patients in this group were cancelled contact lenses for more than 20 days before the planned operation LASIK. All investigation addition to the standard methods the research was conducted tests Schirmer 1 and burrowing, and confocal microscopy using confocal microscope Confoscan 4 (Nidek, Japan). Identified a direct correlation between the severity of clinical manifestations of DES and histomorphologically changes of the cornea in a later cancellation SCL.

Матюшечкин И.В., Лексунов О.Г., Абуазаб Б.С., Дуданов И.П., Теремовский Н.Ю.

Экспресс-диагностика ишемии головного мозга методом инфракрасной корнеотермометрииФГБОУ ВПО «Петрозаводский государственный университет»;ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им.акад. С.Н. Фёдорова» Минздрава России, Москва

Актуальность. Ишемические поражения головного мозга у жите-лей экономически развитых стран составляют 25-130 чуловек на 10000 населения. Инвалидизация после ишемического инсульта - от 40 до 80%, летальность в остром периоде – от 8,7% и к концу первого года – до 59,8%. В структуре сосудисто-мозговых заболеваний доминиру-

47


ющую роль играют окклюзирующие поражения сосудов дуги аорты и их ветвей. В России ежегодно выполняется около 11 тысяч операций на сонных артериях при потребности 100-120 тысяч.

Высокий процент летальных исходов и инвалидизации больных после инсульта вызывает необходимость иметь в наличии у медиков не только УЗИ, МСКТ, но и надёжный массовый скрининговый метод, позволяющий создавать целевые скрининговые группы пациентов, на-правляемых на УЗИ, ангиографию, МСКТ-ангиографию. В качестве такого метода может быть использована инфракрасная корнеотермо-метрия роговицы глаз.

Цель. Изучить возможности дистанционной инфракрасной корне-отермометрии роговицы глаз как скринингового метода диагностики ишемии головного мозга.

Материал и методы. Обследование проводили в амбулатор-ных условиях – с использованием инфракрасного термометра «СEM ThermoDiagnostics» с последующим направлением на УЗИ BCA группы больных, c термоасимметрией роговицы ≥ 0,4°С (приоритетная справка № 2013136710 от 06.08.2013 г.). Обследовано 256 пациентов от 18 до 78 лет. Выявлено 82 пациента (32%) с термоасимметрией глаз от 0,4° С до 1,0° С. Им было выполнено УЗИ ветвей дуги аорты – сонных и позво-ночных артерий в триплексном режиме. Выявлено 15 пациентов (5,9%) со стенозирующими поражениями магистральных сосудов более 50% просвета (термоасимметрия ≥ 0,6° С), у остальных – стенозы артерий, гемодинамически не значимые со степенью стеноза менее 50% – при отсутствии клинических проявлений они подлежали диспансерному наблюдению. 12 пациентам была выполнена МСКТ-ангиография с вы-явлением стеноза бифуркации сонной артерии от 60 до 90% просвета. У двоих констатированы признаки энцефалопатии и преходящие на-рушения в анамнезе. Остальные 10 пациентов были прооперированы с благоприятным исходом.

Контрольная группа – 10 пациентов в возрасте 10-20 лет: термоа-симметрия составила ≤ 0,2° С (что является допустимой физиологиче-ской нормой).

Результаты и обсуждение. В зависимости от величины градиен-та температуры можем предположить степень стеноза сосудов дуги аорты: так термоасимметрия ≥ 0,4° С соответствует уровню стеноза 30-59%, ≥ 0,6° С – 60-79%, ≥ 0,8° С – 80-100%.

Выявленные степени стеноза верифицированы с использовани-ем методов визуализации – УЗИ и, по его результатам, МСКТ-ан-гиографии. По полученным данным были определены показания к хирургической реваскуляризации сосудистой патологии – каротид-ной эндартерэктомии. Последующие динамические исследования с

48


использованием ультразвукового сканирования свидетельствовали о восстановлении просвета сосуда и отсутствии рестеноза, методом термографии – не выявляли асимметрии.

Выводы. 1. Метод экспресс-диагностики ишемии головного моз-га методом инфракрасной корнеотермометрии позволяет выявлять пациентов с поражением ВСА на доклинической стадии и в стадии клинических проявлений. 2. В зависимости от величины градиента тем-пературы можно предположить степень стеноза сосудов дуги аорты.

AbstractThe average temperature of the eye cornea of the healthy humans

measured in the normal conditions must be about 34,5° С - 35° С. Judging by this fact we can assume that patients with the eye cornea temperature below 34° С on the right and on the left have bilateral defeat of the internal carotid. We have inspected 256 randomly selected patients aged from 18 to 78 years old, who were also examined by different specialists and who took the measurement of blood pressure and general thermometry for the first time. We have used the infrared thermometry «СEM ThermoDiagnostics» for examination of the group of patients who had thermal asymmetry of the eye cornea ≥ 0.4° С and these patients were taken to vascular examination. We have revealed 82 patients (that is 32%) with eye thermal asymmetry from 0,4° С to 1,0° С. Then these patients had undertaken ultra-sound scanning of the branches of an arch of an aorta of internal and vertebral carotids. 15 patients (5,9%) had stenosing defeats of the vessels more than 50% (thermal asymmetry ≥ 0.6° С ), the other patients had less than 50% stenosis which does not have hemodynamic significance; such patients had to be monitored. Judging by these results 12 patients were taken to the MSCT angiography with the detection of the stenosis of the bifurcation of the internal carotid with the lumen in the artery from 60% to 90%. Clinically 2 of them were ascertained with the signs of encefalopatia transferred into the violations during the neurologist’s examination. The rest 10 patients were operated successfully. The control group of 10 patients at the age of 10-20 showed thermal asymmetry ≥ 0.2° С (that is considered to be an acceptable physiological norm).

This method of the express diagnostics of the ischemia of the human brain allows to detect patients with lesions of the internal carotid before the clinical period and during the clinical period.

49


Московченко А.А.1, Сорокин Е.Л.1,2, Данилов О.В.1

Изучение морфометрических и функциональных особенностей диффузного диабетического макулярного отека у пациентов с сахарным диабетом 2 типа 1 Хабаровский филиал ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза»

им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России, Хабаровск;2 ГБОУ ВПО «Дальневосточный государственный медицинский


Актуальность. Наличие макулярного отека выявляется более чем у трети больных со 2 типом сахарного диабета (СД) еще при первичном обследовании у офтальмолога [Измайлов А.С., 2004; Сорокин Е.Л. и др., 2007]. Ранее нами были выделены три условные степени тяжести диффуз-ного диабетического макулярного отека (ДМО): по критерию толщины и объема макулярной сетчатки [Сорокин Е.Л. и др., 2012]. Мы решили изучить состояние макулярной и ритмической электроретинографии (ЭРГ) во взаимосвязи с данными степенями тяжести диффузного ДМО.

Цель. Оценить степень функциональных изменений макулярной сетчатки в зависимости от тяжести диффузного ДМО у пациентов СД 2 типа, выявить их закономерности.

Материал и методы. Методом сплошной выборки было отобрано 152 глаза с диффузным ДМО (82 пациента с СД 2 типа) – основная группа. Критерии отбора: толщина сетчатки в фовеа по оптической когерентной томографии (ОКТ) – более 300 мкм; объем макулярной сетчатки – свыше 12 мм³, прозрачность оптических сред, отсутствие витрео-макулярных тракций. Их возраст составил от 50 до 68 лет. Муж-чин было 21, женщин – 61. Длительность СД составила от 6 до 17 лет. У 59 чел. имело место среднетяжелое течение сахарного диабета, у 74 пациентов отмечена сопутствующая артериальная гипертензия, 40 па-циентов находились на инсулинотерапии.

По величине показателя толщины сетчатки в фовеа (ТСФ) основ-ная группа была подразделена на три подгруппы: первая – (28 чел., 54 глаза) – от 300 до 450 мкм; вторая – (34 чел., 74 глаза) – от 451 до 600 мкм, третья – (20 чел., 24 глаза) – свыше 600 мкм.

Группу контроля составили 30 пациентов с СД 2 типа аналогичного возраста и пола, без признаков диабетической ретинопатии (60 глаз).

50


ОКТ макулярной зоны выполнялась всей совокупности исследу-емых с помощью Cirrus HD-OCT 4000 (Carl Zeiss meditec AG, Герма-ния, протокол сканирования «Macular Cube 512*128» со стандартной макулярной картой ETDRS). Исследовались ТФС, объем макулярной сетчатки (ОМС). Кроме того, выполнялось ЭРГ (прибор многофунк-циональный компьютерный комплекс Нейро-МВП для электрофизи-ологических исследований, «Нейрософт», Россия). Протокол исследо-вания макулярной ЭРГ на красный стимул и ритмической ЭРГ на 30 Гц соответствовали стандартам ISCEV.

Исследовались закономерности взаимосвязей данных ЭРГ и пока-зателей ТФС и ОМС.

Результаты и обсуждение. В группе контроля ТФС составила до 300 мкм, ОМС – до 12 мм3. На макулярной ЭРГ амплитуда a-волны составила в среднем 6,1±0,08 мкВ, амплитуда b-волны – 12±0,1 мкВ, латентность компонента a-волны – 21,2±0,15 мс, b-волны – 41,7±0,08 мс, амплитуда ритмической ЭРГ – 64±0,5 мкВ (59-69 мкВ).

В 1-й подгруппе основной группы амплитуда a-волны составила 7,06±0,08 мкВ (от 6,6 до 7,5 мкВ), b-волны – 14,5±0,1 мкВ (от 13,3 до 15,6 мкВ). Латентность компонента a-волны соответствовала 22,2±0,07 мс (21,5-22,8 мс), b-волны – 41,78±0,2 мс (от 41,2 до 42,7 мс). Было ха-рактерно незначительное угнетение амплитуды ритмической ЭРГ, в среднем 54,71±0,60 мкВ (в пределах 53-55 мкВ).

Во 2-й подгруппе основной группы показатель амплитуды a-волны составил 9,04±0,48 мкВ (от 7,4 до 11,2 мкВ), b-волны – 15,24±0,21 мс (от 14,5 до 16,2 мкВ). Латентность компонента a-волны – 23,55±0,14 мс (23-24 мс), b-волны – 46,2±0,17 мс (45,5-47 мс). Для данной подгруппы было характерно снижение амплитуды ритмической ЭРГ – 53,5±0,57 мкВ (53-54 мкВ).

В третьей подгруппе показатель амплитуды a-волны был равен от 4,8 до 5,5 мкВ, в среднем 5,14±0,09 мкВ; амплитуды b-волны – 10,78±0,08 мкВ (от 10,6 до 11,1 мкВ). Латентность компонента a-волны составила 25,5±0,15 мс (25-26 мс), b-волны – 48±0,22 мс (47,5-52 мс). В данной подгруппе было отмечено снижение амплитуды ритмической ЭРГ – 53±0,52 (в пределах 52-54 мкВ)

Выводы. 1. Для всей совокупности основной группы было харак-терно угнетение амплитуды ритмической ЭРГ, в первой и второй под-группах – умеренное повышение амплитуды a- и b-волн, увеличение латентности a- и b-волн макулярной ЭРГ. 2. Полученные результаты свидетельствуют о выраженных прогрессирующих изменениях во вну-тренних слоях сетчатки, нарушениях нейрональных взаимодействий и функции фоторецепторного аппарата сетчатки во всех исследуемых группах по мере утяжеления степени диффузного макулярного отека.

51


Панова А.Ю.

Анализ динамики прогрессирования миопии среди студентов РУДНРоссийский университет дружбы народов, Москва

Актуальность. За последнее десятилетие число лиц, страдающих различными видами нарушения рефракции, значительно возросло. К 19-25 годам доля близорукости достигает 29%, доля гиперметропии в этом возрасте составляет 31%, а эмметропии – 40%. Особенно данная проблема актуальна для школьников и студентов, у которых нагрузка на глаза значительно повышается.

Цель. Выявить, есть ли разница по числу студентов с нарушениями рефракции и по степени их прогрессирования на различных факуль-тетах.

Материал и методы. В процессе исследования изучались медицин-ские карты 111 студентов 4 факультетов: аграрного (28 чел.), медицин-ского (31), юридического (22) и факультета гуманитарных и социаль-ных наук (30). Учитывались острота зрения, степень ее снижения в течение четырех лет обучения в университете.

Результаты. Среди студентов аграрного факультета 46% имели нормальное зрение и не отмечали его снижения за время обучения в университете. У 35% студентов с миопией не имелось отрицатель-ной динамики за время обучения в университете (14% имели слабую

AbstractOn a big clinical material (152 eyes) of patients with diabetes 2 types

with diffuse macular edema morphometric and functional parameters of a retina were investigated. Regularities of interrelations of electroretinography (ERG) data and indicators of thickness and volume of a macular retina in 3 conditionally allocated groups of the diffuse diabetic macular edema (DME) were investigated: with flat diffuse DME, with expressed diffuse DME and high diffuse DME. In all three groups insignificant oppression of amplitude on the rhythmic ERG, moderate increase of amplitude of a- and b-waves in the first two groups and increase in latency of a- and b-waves in all three groups on data of macular ERG were characteristic.

52


степень миопии, 21% – среднюю степень миопии). У 14% студентов факультета отмечается снижение остроты зрения и прогрессирование миопии в пределах 1 дптр, у 4% – более чем на 1 дптр за 4 года обуче-ния в университете.

48% студентов медицинского факультета имеют нормальное зрение на протяжении всего времени обучения. У 22% не наблюдалось отри-цательной динамики (при этом 16% имеют миопию слабой степени, 6% – миопию средней степени). У 23% студентов за время обучения миопия усилилась в пределах 1 дптр, у 7% – более чем на 1 дптр.

Среди студентов юридического факультета 41% имеют нормальное зрение. 36% не имели какой-либо динамики при наличии у них слабой степени миопии. У 23% за время обучения отмечалось снижение зрения в пределах 1 дптр.

У 50% обследованных студентов факультета гуманитарных и соци-альных наук зрение оставалось нормальным в течение 4 лет. У 20% при наличии миопии отрицательной динамики не наблюдалось (13,3% с миопией слабой степени, 3,3% – с миопией средней степени и 3,3% – с гиперметропией слабой степени). У 17% студентов зрение ухудшилось за счет усиления миопии в пределах 1 дптр, у 3% – более чем на 1 дптр.

Заключение. Процент студентов с нормальным зрением приблизи-тельно одинаков на всех факультетах. Незначительно больший процент миопии выявляется среди студентов аграрного (54%) и юридического (59%) факультетов. На этих же факультетах преобладает число студен-тов, у которых не отмечается прогрессирование заболевания (35 и 36% соответственно). Процент студентов, у которых имеется прогрессиро-вание миопии, преобладает на медицинском факультете и факультете гуманитарных и социальных наук. У 27% студентов факультета гума-нитарных и социальных наук отмечается снижение зрения и усиление рефракции в пределах 1 дптр. Приблизительно такой же процент среди студентов медицинского и аграрного факультетов (по 23%). Макси-мальное число студентов, у которых миопия усилилась более чем на 1 дптр, отмечается среди студентов медицинского факультета.

Таким образом можно отметить, что процент заболеваемости ми-опией среди студентов РУДН значительно выше, чем в популяции в целом (29%) и приблизительно одинаков на всех факультетах, на что необходимо обратить внимание врачам поликлиники, преподавателям и самими студентам и принять меры, направленные на охрану зрения.

AbstractDuring the last decade a number of people with different forms of

ametropia has grown considerably/ the aim of this research was to determine if there is difference in number of students with myopia and it’s course

53


among the students of agrarian, law, medical and sociological departments of the Peoples’ Friendship University of Russia. The studies showed that the number of students with myopia didn’t differ significantly among the departments. However the prevalence of myopia among the students (53,75%) is higher as opposed to the general population (29%). So the doctors’ and teachers’ attention should be paid to this problem.

Савина Ю.Н.1, Короленко А.В. 1, Долгих В.В.2, Юрьева Т.Н.2

Ранние изменения зрительной системы у детей с эссенциальной артериальной гипертензией1 Иркутский филиал ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза»

им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России; 2 ФГБУ «Научный центр проблем здоровья семьи и репродукции

человека» Сибирского отделения РАМН, Иркутск

Артериальная гипертензия (АГ) – заболевание, поражающее более 30% взрослого населения в большинстве стран и составляющее более половины в структуре болезней сердечно-сосудистой системы, явля-ется одной из наиболее важных предотвратимых причин преждевре-менных смертей во всем мире. По данным массовых обследований, проведенных в разные годы у нас в стране и за рубежом, АГ среди детей и подростков наблюдается, в зависимости от возраста и избранных критериев, у 2,4-18%. Согласно данным, полученным В.Б. Розановым в 22-летнем проспективном исследовании, АГ, возникающая в подрост-ковом возрасте, далеко не всегда является транзиторным состоянием этого периода, но устойчивым и существенным фактором риска ран-него формирования гипертонической болезни взрослых.

Важно, что АГ, существуя длительно, приводит к возникновению серьезных осложнений со стороны так называемых органов-мишеней (почки, сердце, головной мозг, сетчатка глаза). Но если работ, посвя-щенных органному вовлечению у взрослых, довольно много, то о пора-жении данных органов при АГ детского и подросткового возраста стали говорить сравнительно недавно. Применительно к данной возрастной категории вопрос об изменении глазного дна и местного кровообраще-ния при повышенном артериальном давлении изучен недостаточно.

54


Цель. Определить ранние проявления гипертонической ангиоре-тинохориопатии у пациентов с артериальной гипертензией детского и подросткового возраста.

Материал и методы. В исследование были включены 50 мальчи-ков в возрасте 10-17 лет, наблюдающихся у педиатра с диагнозом эс-сенциальной артериальной гипертензии (ЭАГ). У всех больных в ходе направленного диагностического поиска был исключен симптомати-ческий характер АГ. Длительность заболевания варьировала от 2 мес. до 8 лет. Все подростки и их законные представители отрицали факт курения и приема психоактивных веществ. Из них было отобрано 20 человек, имеющих стаж ЭАГ менее года, без жалоб со стороны органа зрения и имеющих высокую остроту зрения без коррекции.

В качестве группы контроля было обследовано 18 здоровых детей соответствующего пола и возраста без патологии со стороны органа зрения. Офтальмологическое обследование, кроме стандартного, вклю-чало в себя применение современных высокоинформативных методов. Данные методы позволяют оценить тонкие морфологические изме-нения сетчатки (ОСТ), чувствительность и проводимость нейронов (ЭРГ, ЗВП), а также определить степень изменения кровотока в сосудах орбиты. Офтальмоскопическая картина глазного дна регистрировалась с помощью фундус-камеры.

Результаты. При обследовании классических признаков гиперто-нической ангиоретинопатии выявлено не было, хотя в 15% случаев отмечались легкая извитость сосудов, незначительное расширение вен, что не является патогномоничным признаком гипертонической ангиопатии. При исследовании сетчатки методом ОСТ патологических изменений у пациентов с малым стажем ЭАГ не выявлено.

При анализе показателей цветового допплеровского картирования выявлено увеличение скорости кровотока в глазничной артерии (ГА), что может быть обусловлено несоответствием диаметра сосуда объем-ному кровотоку. Выявлено снижение скорости кровотока в централь-ной артерии сетчатки (ЦАС) и задних коротких цилиарных артериях (ЗКЦА) в среднем на 26% по сравнению с группой контроля. Данные изменения могут свидетельствовать о затруднении перфузии, характер-ной для сосудов, расположенных проксимальнее зоны аномально высо-кого гидродинамического эффекта, что в свою очередь неблагоприятно влияет на резистентность капиллярной сосудистой сети и находит свое отражение в повышении индекса резистентности на 11% и снижении пульсового индекса на 30% в этих сосудах. Таким образом, выявленные изменения показателей регионарного кровотока в ГА и в двух основ-ных базовых системах кровоснабжения глазного яблока ЦАС и ЗКЦА позволяют констатировать ишемизацию сетчатки у подростков с ЭАГ.

55


Сравнительный анализ данных электрофизиологических иссле-дований показал, что ЭАГ у детей сопровождается функциональной депрессией фоторецепторов (снижение амплитуд а-волны стандартной ЭРГ на одиночную вспышку – на 23,3%, компонента Р50 паттерн-ЭРГ – на 36,7%, высокочастотной ритмической ЭРГ – на 37,2%), ганглиоз-ных клеток (увеличение латентного времени, снижение амплитуды компонента N95 паттерн-ЭРГ – на 28,7%) и нейроглии сетчатки (сни-жение амплитуды b-волн стандартной ЭРГ на одиночную вспышку – на 28,6%). Снижение амплитуды осцилляторных потенциалов на 70% и увеличение времени межпиковой латентности указывает на формиро-вание нарушений межнейрональных взаимоотношений во внутренних слоях сетчатки, что может быть обусловлено ишемией ее проксималь-ных отделов.

Вывод. Уже на ранних стадиях развития артериальной гипертензии у детей и подростков выявляются выраженные ишемические процессы органа зрения, подтвержденные комплексом морфофункциональных исследований.

AbstractChildren and adolescents with diagnosis essential hypertension, even at

the early stages of the disease have pronounced changes of the vision due to ischemic processes.

Самсонов Д.Ю.1, Щуко А.Г.2, Жукова С.И.1, Юрьева Т.Н.1

Оценка морфофункционального состояния зрительного нерва и сетчатки у детей с друзами диска зрительного нерва1 Иркутский филиал ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России; 2 ГБОУ ДПО «Иркутская государственная медицинская академия последипломного образования» Минздрава России, Иркутск

Актуальность. Друзы диска зрительного нерва (ДЗН) по данным различных авторов встречаются от 1% до 3,8% в популяции, протека-ют бессимптомно, нередко являясь причиной снижения зрительных функций.

56


При глубоком залегании друзы не визуализируются офтальмоскопи-чески, могут имитировать картину застоя, что затрудняет их диагностику.

Цель. Разработать и обосновать алгоритм диагностического обсле-дования пациентов с друзами диска зрительного нерва, включающий функциональную и морфологическую оценку состояния зрительного нерва и сетчатки.

Материал и методы. Обследовано 23 ребенка в возрасте от 8 до 15 лет с друзами ДЗН, выявленными методом ультразвукового ска-нирования.

Для исключения сопутствующей офтальмопатологии в группу были включены дети с рефракцией от 3,0 до -3,0 D и корригированной остротой зрения не ниже 0,8.

Группу контроля составили дети аналогичного возраста без офталь-мопатологии.

Для оценки функционального состояния сетчатки и проводящих путей проведены электроретинография (ЭРГ), регистрация зрительных вызванных потенциалов (ЗВП) и компьютерная периметрия на белый и красный цвета.

На следующем этапе работы показатели функционального состоя-ния сетчатки и зрительного нерва по данным электрофизиологии и ком-пьютерной периметрии сопоставлялись с морфологией этих структур по данным оптической когерентной томографии и показателями допплеров-ского кровотока в орбитальных сосудах.

Результаты. Ультразвуковое сканирование друз ДЗН позволяет оце-нить их акустическую плотность, размер, но не дает информацию о фор-ме и глубине их залегания.

Изменения электрофизиологических показателей у лиц с друзами ДЗН в виде снижения амплитуды ритмической ЭРГ (18±2,3) и компо-нента Р100 ЗВП на мелкий стимул (12,0±2,1 мкВ), снижения амплитуды и грубой деформации поздних осцилляторных потенциалов (средний индекс 27,7±1,7) характеризуют дисфункцию проводящих путей и нару-шение нейрональных взаимоотношений во внутренних слоях сетчатки, отражая степень ее ишемии.

Оптическая когерентная томография ДЗН и перипапиллярной сет-чатки позволяет локализовать друзы по квадрантам и относительно со-судистого пучка, определить их размеры и глубину залегания.

Выявлено, что наиболее часто друзы локализуются в носовом, ниж-не-носовом, реже – в верхнем сегменте. При этом наиболее выраженные функциональные изменения отмечены при глубоких друзах, локализо-ванных в непосредственной близости к сосудистому пучку, что может быть обусловлено компрессионным воздействием друзы на стенку сосуда и глиальную ткань.

57


Хроническая ишемия и механическое давление на структуры зри-тельного нерва в пределах склерального канала являются причиной появ-ления парацентральных скотом у 86% обследованных лиц с друзами ДЗН.

Более выраженные изменения на красный цвет подтверждают сосу-дистый генез патологических изменений.

По данным цифрового допплеровского картирования (ЦДК) вы-явлено снижение скорости кровотока в центральной артерии сетчатки (4,44±0,21 в группе с друзами и 7,68±0,1 – в контроле).

Степень выраженности выявленных изменений коррелировала с величиной и локализацией друз, оказывающих давление на структуры ДЗН и перипапиллярной сетчатки, вызывая гемодинамические и мета-болические нарушения.

Заключение. Таким образом, алгоритм диагностического обследова-ния, включающий функциональную (ЭРГ, ЗВП, компьютерная периме-трия) и морфологическую (ультразвуковое сканирование, ОСТ перипа-пиллярной сетчатки и зрительного нерва, ЦДК орбитальных сосудов), оценку состояния сетчатки и зрительного нерва, позволяет выявить дру-зы ДЗН, оценить степень патологических изменений зрительного нерва и сетчатки, определяя прогноз для больного, что может явиться важным аргументом в обосновании нейропротекторной и сосудистой терапии.

AbstractOptic nerve head drusen is a rare pathology that often causes diagnostic

mistakes and wrong treatment strategy. Proposed diagnostic algorithm allows us to localize druse and explore their effect on visual functions.

Седойкина А.В., Аксенова С.В., Куликова М.П.

Показатели первичной инвалидности по зрению вследствие различных болезней глазаМедицинский институт, курс глазных болезнейФГБОУ ВПО «МГУ имени Н.П. Огарева» Саранск

Актуальность. Профилактика слепоты и инвалидности вследствие зрительных расстройств, разносторонняя помощь незрячим являются важной медико-социальной проблемой государства. Решение ее обу-

58


словливает необходимость полноценной информации о распространен-ности у населения инвалидизирующей потери зрения, медико-социаль-ных характеристиках контингента инвалидов с офтальмопатологией [Рустамова Н.М., 2010]. В 2005 г. в нозологической структуре инвалид-ности главными причинами явились глаукома (24%), патология хрусталика (20%), различные исходы травм (17%), рефракционные нарушения, преимущественно дегенеративная миопия (16 %), заболе-вания сетчатки, сосудистого тракта и атрофия зрительного нерва (14%). Данные эпидемиологического мониторинга свидетельствуют о значи-тельном росте в последние годы инвалидности вследствие глаукомы, врожденно-наследственных заболеваний и диабетической ретинопатии [Либман Е.С., Рязанов Д.П., Калеева Э.В., 2012]. H. Quigly (1996-2006) в своих работах отмечает, что число больных глаукомой в мире составляет 66 млн. человек, но к 2020 г. их количество, возможно, возрастет до 79,6 млн. человек.

Цель. Провести cравнительный анализ уровня первичной инвалид-ности вследствие ведущих инвалидизирующих офтальмо-патологий среди населения республики Мордовия за 2007-2011 гг.

Материал и методы. Материалом исследования служили акты осви-детельствования (а/о) лиц, впервые признанных инвалидами (ВПИ) вследствие основных инвалидизирующих заболеваний глаз, в 2007-2011 гг. в бюро № 5 (офтальмологическом) ФКУ «Главное бюро МСЭ по Ре-спублике Мордовия» в количестве 1111 а/о.

Результаты. Показатели первичной инвалидности по зрению вслед-ствие той или иной патологии являются индикатором эффективности проводимых лечебно-профилактических мероприятий. Изучая струк-туру заболеваний, которые явились причиной первичной инвалидности вследствие офтальмопатологии, мы получили следующее: первое место занимают инвалиды вследствие первичной глаукомы (31,9%); второе – вследствие миопии (19,3%), третье место принадлежит инвалидам с заболеваниями сетчатки глаза (15,9%), четвертое – с заболевания зри-тельного нерва (12,8 %), на пятом месте пациенты с катарактой (3,4%), 6 – диабетические поражения (3,7%), 7 – опухоли (2,6%), 8 – травмы ор-гана зрения (3,8%). Таким образом, ведущей патологией, приводящей к инвалидизации, является первичная глаукома. В совокупности с дегене-ративной миопией, заболеваниями сетчатки глаза и зрительного нерва − это 4 ведущие патологии, составляющие 79,9% от общего числа ВПИ.

Динамика инвалидности по зрению рассматривалась по уровню первичной инвалидности на 10000 взрослого населения Республики Мордовия. По уровню первичной инвалидности вследствие первич-ной глаукомы заметна тенденция к снижению (от 1,4 в 2007 г. до 0,63 в 2011 г.). Уровень первичной инвалидности вследствие миопии, забо-

59


леваний сетчатки глаза и заболеваний зрительного нерва за указанный период оставался примерно на одном уровне. Наиболее высокий по-казатель уровня инвалидности по катаракте оказался в 2007 г. − 0,13, в период с 2008 по 2011 гг. показатель стабилизировался (в среднем 0,059). Уровень первичной инвалидности по причине травм органа зрения сни-жается с 0,23 в 2007 году до 0 в 2010 г. с последующим незначительным подъем до 0,058. Уровень первичной инвалидности вследствие диабе-тического поражения органа зрения весьма варьирует (от максималь-ного значения 0,26 в 2007 г. до минимального 0,029 в 2011 г.). Наиболее высокий показатель инвалидности вследствие опухолей наблюдается в 2007 году − 0,32, в последующие годы снижается и стабилизируется, достигая среднего значения 0,035 на 10000 населения.

За период исследования существенно возрос удельный вес инва-лидов I группы по причине первичной глаукомы (+ 170 %); удельный вес инвалидов II и III группы по этой патологии имел тенденцию к снижению. Отмечается тенденцию к снижению удельного веса инва-лидов первой группы по причине дегенеративной миопии (−27,7 %); удельный вес инвалидов II группы оставался стабильным (около 12 %); у инвалидов III группы за исследуемый период он возрастает (+ 50,7 %). Среди всех освидетельствованных лиц с миопией количество инвалидов III группы существенно преобладает над другими группами за весь ис-следуемый период. Удельный вес инвалидов I группы при заболеваниях сетчатки глаза балансирует на уровне 11%; с тенденцией к снижению удельного веса инвалидов II группы и ростом инвалидов III группы. Соотношение тяжести инвалидности смешается в сторону уменьше-ния процента II группы и увеличения процента III группы (от 60,3% в 2007 г. до 90,9% в 2011 г.).

Заключение. Ведущей инвалидизирующей офтальмологической патологией в структуре первичной инвалидности республики Мордо-вия явилась первичная глаукома с тенденцией к некоторому снижению уровня инвалидности. Второе и третье ранговые места принадлежат миопии (в среднем 0,5) и заболеваниям сетчатки глаза (в среднем 0,45). За период исследования существенно возрос удельный вес инвалидов I группы по причине первичной глаукомы и инвалидов III группы по причине миопии высокой степени. Показатели инвалидности необхо-димо учитывать при формировании комплексных мер, направленных на улучшение офтальмологической помощи, профилактику инвалид-ности, реабилитацию больных и инвалидов с патологией органа зрения.

60


Солодкова Е.Г., Мелихова И.А., Фокин В.П.

Качественная оценка гистоморфологических изменений роговицы после кросслинкинга роговичного коллагена в лечении прогрессирующего кератоконуса Волгоградский филиал ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России

Актуальность. Для лечения прогрессирующего кератоконуса на ранних стадиях чаще всего применяется метод кросслинкинга рогович-ного коллагена, предложенный Т. Зайлером и соавт. в 1999 г. С 2009 г. в клинике Волгоградского филиала ФБГУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова», помимо классической, проводится модифици-рованная методика кросслинкинга роговичного коллагена*. Этап пол-ной механической деэпителизации в данной методике заменен на дози-рованную эксимерлазерную деэпителизацию с оставлением базального эпителиального слоя, что уменьшает операционную травму, ускоряет и улучшает качество эпителизации. Клиническая эффективность про-цедуры кросслинкинга роговичного коллагена оценивается в том числе и по гистоморфологическим изменениям, происходящим в роговице после проведения операции, с помощью офтальмобиомикроскопии и конфокальной микроскопии. На сегодняшний день отсутствует систе-ма оценки возникающих в роговице качественных изменений для их дальнейшей статистической обработки.

Цель. Разработать качественные критерии для анализа гистомор-фологических изменений, происходящих в роговице после проведения кросслинкинга как после стандартной, так и после модифицированной методики кросслинкинга роговичного коллагена в лечении прогрессиру-ющего кератоконуса по данным конфокальной микроскопии роговицы.

Материал и методы. Оценивались результаты лечения 61 пациента (61 глаз), оперированных в клинике Волгоградского филиала «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» по поводу кератоконуса I-II степени в 2011 по 2012 гг. как классическим способом кросслинкин-га роговичного коллагена – 25 чел., 25 глаз, средний возраст группы 27 лет (от 20 до 35 лет), мужчин – 21 чел., женщин – 4 чел. (1-я группа наблюдения), так и по модифицированной методике кросслинкинга – 36 чел., 36 глаз, средний возраст 26 лет (от 18 до 55 лет), мужчин – 30,

* Патент на изобретение № 2434616 от 27.11.2011 г.

61


женщин – 6 чел. (2-я группа наблюдения). До и после операций на сроках 1, 3, 6 и 12 мес. всем пациентам проводилось расширенное офтальмо-логическое обследование, включающее конфокальную микроскопию с подсчетом плотности эндотелиальных клеток (ПЭК) (Confoscan4, Nidek, Япония). При проведении операции по модифицированной методике дозированная деэпителизация осуществлялась с помощью эксимерного лазера с опцией интраоперационной он-лайн пахиметрии «Швинд-Ама-рис»-500 Гц» (Германия). Ультрафиолетовое облучение осуществлялось с помощью прибора «UV-X» версия 1000» (Швейцария).

Результаты. На сроке наблюдения до двух недель при проведении конфокальной микроскопии отмечалось снижение прозрачности экс-трацеллюлярного матрикса (ЭЦМ) стромы роговицы, а также явления эпителиопатии разной степени выраженности: полиморфизм клеток ба-зального эпителия, явления псевдокератинизации крыловидных клеток. Нами была предложена 4-бальная шкала оценки описанных изменений. Выраженность стромального отека определялась нами следующим об-разом: 0 баллов – офтальмобиомикроскопически роговица прозрачна, при проведении конфокальной микроскопии отмечается незначительное снижение прозрачности ЭЦМ, 1 балл – при офтальмобиомикроскопии определяется умеренно выраженный отек эпителия, боуменовой мем-браны, передней стромы, при проведении конфокальной микроскопии – умеренно выраженное снижение прозрачности ЭЦМ, 2 балла – офталь-мобиомикроскопически определяется отек роговицы, достигающий сред-ней стромы, при проведении конфокальной микроскопии – выраженное снижение прозрачности ЭЦМ, 3 балла – при обтальмобиомикроскопии наблюдается выраженный стромальный отек, достигающий десцемето-вой оболочки, выраженное снижение прозрачности ЭЦМ, определяемое при конфокальной микроскопии.

Состояние эпителиального слоя оценивалось нами по степени выра-женности эпителиопатии как в базальном, так и в поверхностном слое крыловидных клеток: 0 баллов – отсутствие изменений как биомикро-скопически, так и при проведении конфокальной микроскопии, 1 балл – при офтальмобиомикроскопии определяется единичная точечная эпи-телиопатия в оптической зоне, при проведении конфокальной микро-скопии – единичные дефекты в поверхностном слое, слабо выраженные явления псевдокератинизации крыловидных клеток, 2 балла – офталь-мобиомикроскопически наблюдается «сливная» эпителиопатия в оптиче-ской зоне, множественные дефекты в поверхностном слое, выраженные явления псевдокератинизации крыловидных клеток, в базальном эпи-телиальном слое – небольшое количество эпителиоцитов с изменен-ными гиперрефлектирующими ядрами, 3 балла – изменения эпителия роговицы те же, однако в базальном слое определяется большое количе-

62


ство эпителиоцитов с измененными гиперрефлектирующими ядрами. Изменения клеточной структуры стромы оценивались с помощью

конфокальной микроскопии по количеству активных кератоцитов. Апоптоз кератоцитов расценивался нами по появлению активных керато-цитов с яркими, гиперрефлектирующими ядрами: 0 баллов – отсутствие активных кератоцитов, 1 балл – активные кератоциты в поле зрения (не более 10), 2 балла – количество наблюдаемых кератоцитов более 10 в поле зрения, 3 балла – множество активных кератоцитов в поле зрения.

На сроке наблюдения 1 мес. у всех наблюдаемых пациентов при офтальмобиомикроскопии, а также при проведении конфокальной ми-кроскопии роговицы наблюдалось появление линейного помутнения в средних и задних слоях стромы – так называемого «заднего стромально-го хейза». На данном сроке по данным конфокальной микроскопии от-мечалось восстановление прозрачности экстрацеллюлярного матрикса с выраженными явлениями апоптоза. На уровне локализации заднего стромального хейза наблюдались гиперрефлектирующие структуры ве-ретенообразной и звездчатой формы, что расценивалось нами как ско-пления коллагена, чрезмерно производимого активированными кератоци-тами. Выраженность фибропластических изменений оценивалась также

Таблица

Оценка гистоморфологических изменений роговицы после CXL в баллах на различных сроках наблюдения в группах наблюдения

Показатели

1 мес. 3 мес. 6 мес. 12 мес.1 гр.

M±m

2 гр.

M±m

1 гр.

M±m

2 гр.

M±m

1 гр.

M±m

2 гр.

M±m

1 гр.

M±m

2 гр.

M±m

Степень выраженности эпителиопатии

2,8±

0,11*

2,05±

0,05*

2,15±

0,11**

1,1±

0,04**

1,15±

0,13**

0,2±

0,06**

0,16±

0,13**

0,05±

0,04**

Степень выраженности отека роговицы

2,8±

0,11*

2,1±

0,06*

1,15±

0,11**

0,09±

0,04**

0,16±

0,13**

0,19±

0,06**

0,16±

0,13**

0,08±

0,04**

Степень выраженности

фибропластиче-ских изменений

1,15±

0,11*

1,1±

0,05*

1,9±

0,11**

1,06±

0,04*

0,8±

0,13**

0,14±

0,05**

0,7±

0,11**

0,33±

0,08**

Апоптоз кератоцитов

2,9±

0,11*

2,9±

0,05*

1,75±

0,07**

1,8±

0,06**

0,33±

0,16**

1,33±

0,07**

0,16±

0,13**

0,16±

0,04**

Различия между средними значениями, отмеченные знаками * и **, статистически досто-верны (р<0,001).

63


по 4-бальной шкале: 0 баллов – прозрачная роговица, 1 балл – фокаль-ная зона помутнений, 2 балла – диффузный мягкий стромальный хейз, не влияющий на остроту зрения, 3 балла – диффузный средней степени выраженности стромальный хейз, снижающий НКОЗ и МКОЗ.

В области десцеметовой оболочки на сроках наблюдения 1 и 3 мес. отмечалась умеренно выраженная складчатость, исчезающая постепенно к сроку наблюдения 6 мес. Выявленные при конфокальной микроскопии полиморфные коллагеновые скопления в позднем послеоперационном периоде (6-12 мес.) визуализируются на границе средней и передней стро-мы, количество активных кератоцитов значительно меньше, реиннерва-ция оптической зоны завершилась к сроку наблюдения 6 мес.

Степень выраженности эпителиопатии, отека роговицы, фибропла-стических изменений, а также выраженность апоптоза кератоцитов была выше в 1-й группе на всех сроках наблюдения. Постепенно степень вы-раженности указанных изменений уменьшалась на всех сроках наблю-дения, и различия между средними значениями были статистически до-стоверны уже на сроке наблюдения 3 мес., а также на всех последующих сроках наблюдения (t>4 во всех случаях, р<0,001).

ПЭК оставалась неизменной на всех сроках наблюдения. Оценки опи-санных гистоморфологических изменений, возникающих в роговичной ткани после проведения кросслинкинга роговичного коллагена на раз-личных сроках наблюдения, представлены в табл.

Выводы. Разработанная система объективной оценки гистоморфо-логических изменений, возникающих в роговице после CXL, позволяет оценить их динамику развития, а также эффективность проведенного лечения.

AbstractCorneal collagen crosslinking is one of the most demanded methods in treatment

of progressive keratectasia at initial stages. There were studied treatment results in 61 patients with keratoconus of the I-II degree. I group comprised 25 patients (25 eyes), treated by conventional CXL method; II group included 36 persons (36 eyes) who had their surgery performed according to a modified technique. The latter has clinical efficiency and safety which are similar to the corresponding figures of the conventional method, but is distinguished by uncomplicated postsurgical period and a more pronounced positive dynamics in restoration of visual functions, which counts in its favor when choosing method of progressive keratectasia treatment. Developed the system of objective assessment histomorphologically changes in the cornea after corneal collagen crosslinking, allows to evaluate their development dynamics, as well as the effectiveness of the treatment.

Key words: сorneal collagen crosslinking.

64


Тедеева Н.Р., Луговкина К.В.

Аспекты диагностики биодеградирующего материала в хирургии посттравматической глаукомыФГБУ «Московский НИИ глазных болезней им. Гельмгольца» Минздрава России

Актуальность. Характерной особенностью посттравматической глаукомы является стойкое, не поддающееся традиционным методам терапевтического и хирургического лечения повышение уровня вну-триглазного давления (ВГД). В основе её патогенеза лежат выраженные изменения дренажной системы глаза, которые значительно затрудняют или делают невозможным отток внутриглазной жидкости, обуславли-вая рефрактерный характер заболевания. В настоящее время наиболее эффективным методом лечения данной патологии является имплан-тацией различных дренажных устройств.

Цель. Cравнительное изучение этапов рассасывания биодегради-рующего дренажа (БДД) с помощью ультразвуковой биомикроскопии (УБМ).

Материал и методы. Под наблюдением находилось 14 пациентов с постравматической глаукомой III - IV степени тяжести. Длительность посттравматического периода варьировала от 1 года до 10 лет. У всех пациентов в анамнезе было от 2 до 6 различных хирургических вме-шательств, включая антиглаукоматозные операции. Средний уровень ВГД составлял 37 ± 4,8 мм.рт.ст.

Всем пациентам выполняли антиглаукоматозную операцию с им-плантацией БДД «Glautex» по модифицированной методике. В ходе операции после местной инфильтрационной анестезии и отсепаров-ки конъюнктивы формировали поверхностный склеральный лоскут, выполняли синустрабекулэктомию в сочетании с циклодиализом. Следующим этапом формировали сквозной П - образный лоскут об-ратного профиля из глубоких слоев склеры, на который «надевали» дренаж «Glautex», выполненный в виде муфты. Далее глубокий лоскут склеры укладывали на место и фиксировали двумя узловыми швами. Аналогичным образом фиксировали поверхностный лоскут склеры. Непрерывным швом ушивали конъюнктивальную рану. Заканчивали операцию парабульбарным введением раствора антибиотика.

В до – и послеоперационном периоде проводили комплексное оф-тальмологическое обследование. С помощью УБМ оценивали состо-яния переднего отрезка глаза и зоны предполагаемого оперативного

65


вмешательства, а после него - динамическое наблюдение за состоянием БДД.

Результаты и обсуждение. В течение первых 3-х суток после опера-ции у всех больных отмечалась гипотония, ввиду чего гипотензивная терапия не проводилась. На 3-5 сутки отмечали реактивную гипертен-зию, обусловленную иридоциклитом, вызываемым контактом цили-арного тела с БДД, что было объективно доказано данными УБМ. Это требовало проведения интенсивной противовоспалительной и гипо-тензивной терапии в течение 14-30 дней. Через 1 месяц после операции во всех случаях отмечена стойкая нормализация уровня ВГД в пределах 15-23 мм. рт.ст.

Начиная с 7 суток послеоперационного периода, с помощью УБМ проводили объективную оценку состояние дренажа в меридиональ-ном и в тангенциальном срезах. При этом на фоне формирующей-ся фильтрационной подушки отмечалось постепенное уменьшение акустической тени БДД с формированием вокруг него щелевидного пространства. К 6 месяцу наблюдений отмечали полное рассасывание БДД с формированием вокруг склерального лоскута четко выражен-ного щелевидного пространства.

К этим срокам у 11 пациентов уровень ВГД оставался в пределах нормальных значений (17-20 мм. рт.ст.). В 3 случаях отмечалась уме-ренная гипертензия (26-28 мм. рт.ст.), что потребовало назначения гипотензивной терапии.

Выводы. Приведенные данные показывают эффективность при-менения БДM «Glautex» при лечении постравматической глаукомы, что объктивно доказано клиническими данными и результатами УБМ.

AbstractA characteristic feature of post-traumatic glaucoma is resistant, not

amenable to traditional methods of medical and surgical treatment to reduce the high intraocular pressure (IOP). The basis of pathogenesis of secondary posttraumatic glaucoma , are marked changes the drainage system of the eye, which make it very difficult or impossible outflow of intraocular fluid, causing the refractory nature of the disease. Currently, the most effective method of treatment of this pathology is various implantations of drainage devices.

66


Тошпулатова А.З., Бузруков Б.Т.

Глазные проявления синдрома Марфана у детейТашкентский педиатрический медицинский институт

Актуальность. Одним из характерных признаков болезни Марфана является патология со стороны органа зрения. Согласно данным ли-тературы, поражение органа зрения при этом наблюдается у 50-80% пациентов, нередко являясь одним из ранних признаков заболевания. К ранним признакам синдрома Марфана относят эмбриотоксон, гипо-плазию радужки, особенно ее пигментной каймы.

В дальнейшем происходит деструкция стекловидного тела, разру-шение волокон ресничного пояса и, как следствие, эктопия хрусталика. Офтальмологические проявления диагностируют практически у всех больных синдромом Марфана, независимо от их возраста. Однако до сих пор нет единого мнения офтальмологов о сроках появления кон-кретного изменения со стороны органа зрения у больных с синдромом Марфана. В этой связи возникла необходимость более детального из-учения проявлений болезни у детей.

Цель. Изучение глазных проявлений синдрома Марфана у детей.Материал и методы. Объектом исследования явились 26 детей

с синдромом Марфана в возрасте от 3-х до 14 лет (средний возраст 6,37±2,14 лет), находившихся на лечении в глазном отделении клиник ТашПМИ. Среди обследованных девочек было 10 (38,46%), а мальчиков – 16 (61,54%). Синдром Марфана был диагностирован на основании ге-нетических методов исследования при Республиканском скрининг-цен-тре с учетом генотипа и фенотипа путем использования маркерного гаплотипа ДНК, определением уровня гликопротеида фибриллина. Cтандартное офтальмологическое обследование с применением визо-метрии, периметрии, тонометрии, биомикроскопии, офтальмометрии, рефрактометрии, офтальмоскопии и А/В-сканирования глаз проведено на 52 глазах. Также проведено полное общесоматическое обследова-ние с привлечением педиатра, эндокринолога, ортопеда-травматолога и кардиолога с установлением наличия больших, малых и дополни-тельных критериев болезни.

Результаты. Наиболее часто среди детей данной категории наблю-дается сочетанное поражение сердечно-сосудистой системы, скелета и органа зрения. Сердечная патология в основном характеризовалась (61,5%) недостаточностью митрального клапана в виде поражения эластических структур створок и сухожильных нитей клапана: мик-соматозная дегенерация створок, патологическое удлинение, разрывы

67


хорд. У 2/3 пациентов с синдромом Марфана наблюдаются проявления заболевания со стороны скелета, характеризующиеся высоким ростом, астеническим телосложением, долихостеномелией, «готическим» не-бом, деформацией грудины («куриная» грудь или грудь «сапожника»), арахнодактилией, сколиозами и спондилолистезами, кифосколиозами, нарушением функции суставов, плоскостопием. Офтальмологические проявления в той или иной степени наблюдались у всех детей с синдро-мом Марфана независимо от возраста. Биомикроскопия показала, что двусторонняя люксация прозрачного хрусталика имеется у 9 (34,62%) больных, причем у 7 (26,92%) из них хрусталик был подтянут кверху, в 2 (7,69%) случаях – в сторону. Люксация хрусталика сопровождалась снижением остроты зрения (0,1-0,4). При этом у большинства паци-ентов наблюдали несостоятельность нижней части цинновой связки, которая была растянута, имела бахромчатые края с многочисленными разрывами. В 3-х случаях (11,54%) наблюдали одностороннюю люк-сацию хрусталика. В 5 (19,23%) глазах хрусталик был люксирован в переднюю камеру, на 3-х глазах (11,54%) – в заднюю. У одного боль-ного (3,85%) хрусталик был расположен в горизонтальном положении в области зрачка и постоянно флотировал между камерами глаза. Су-блюксация хрусталика была диагностирована у 5 (19,23%) пациентов и носила односторонний характер.

Катаракта разной степени выраженности на фоне люксации хруста-лика была выявлена на 7 (26,92%) глазах и характеризовалась помут-нениями задних кортикальных и субкортикальных слоев хрусталика. При этом острота зрения была заметно снижена, составляя 0,04-0,07. 2 больных – 3 глаза (11,54%) – ранее были подвергнуты хирургическому лечению, в связи с чем у них наблюдали афакию. Со слов родителей, из-за отсутствия задней капсулы интраокулярная коррекция не была произведена.

У одного больного (3,85%) наблюдали выраженную грубую де-струкцию стекловидного тела. Процесс носил односторонний харак-тер и сопровождался значительным снижением остроты зрения (0,09).

Рефрактометрия показала наличие миопии высокой степени на 3-х (11,54%) глазах с люксацией хрусталика в заднюю камеру и сложного миопического астигматизма – на одном (3,85%). При этом характерных для миопии изменений глазного дна не выявлено, что указывало на хрусталиковый характер процесса. При этом, несмотря на тщатель-ную коррекцию, острота зрения не превышала 0,3. У одного больного (3,85%) была диагностирована гиперметропия высокой степени с нали-чием сложного гиперметропического астигматизма, офтальмоскопия показала наличие характерных для гиперметропии изменений со сто-роны глазного дна. У другого больного (3,85%) была обнаружена гипер-

68


метропия слабой степени, которая хорошо корригировалась, несмотря на имеющуюся сублюксацию хрусталика. У 4-х больных (15,38%) был установлен диагноз вторичной глаукомы с высоким внутриглазным давлением (34-39 мм. рт.ст), который сопровождался люксацией хру-сталика в переднюю камеру, что послужило основанием для немед-ленного проведения антиглаукоматозной операции и удаления люкси-рованного хрусталика. Своевременно проведенная комбинированная операция с имплантацией заднекамерной ИОЛ привела к восстановле-нию функционального состояния глаз. На одном глазу из-за позднего обращения пациента в клинику была диагностирована терминальная стадия глаукомы с наличием полной глаукоматозной атрофии диска зрительного нерва. Проведенная при этом комбинированная опера-ция привела лишь к снятию болевого синдрома и предупреждению окуло-окулярного рефлекса.

Наряду с этим у 7 больных (26,92%) было диагностировано рас-ходящееся косоглазие и, учитывая наличие анизометропии, имела вторичный характер. Данные офтальмоскопии показали наличие ги-поплазии диска зрительного нерва и макулы у 3-х больных (11,54%), а также частичной атрофии ДЗН – у 2 (7,69%).

Выводы. Наиболее часто встречающимися симптомами болезни Марфана является люксация хрусталика (46,16%) и катаракта (26,92%), которые при прогрессировании осложняются вторичной глаукомой, хрусталиковой миопией и косоглазием.

Изменения органа зрения при болезни Марфана требуют своев-ременной хирургической коррекции и постоянного мониторинга у офтальмолога.

AbstractThe most common symptoms of the disease is Marfan lyuksatsiya lens

(46.16%) and cataract (26.92%), which are complicated by the progression of secondary glaucoma, lenticular myopia and strabismus.

69


Файзуллина А.С., Бикбов М.М., Зайнутдинова Г.Х.

Сравнительная характеристика калибра сосудов сетчатки при различных формах прогрессирующей ретинопатии недоношенныхГБУ «Уфимский НИИ глазных болезней АН РБ», Уфа

Актуальность. На сегодняшний день одним из современных мето-дов диагностики ретинопатии недоношенных (РН) является исследо-вание глазного дна с помощью широкопольной цифровой педиатриче-ской ретинальной камеры, позволяющей фиксировать клиническую картину в динамике этого заболевания.

Цель. Провести измерение калибра сосудов сетчатки у детей с про-грессирующей ретинопатией недоношенных с помощью компьютер-ного программного обеспечения.

Материал и методы. Нами проведено измерение калибра централь-ных сосудов сетчатки в 3 мм от ДЗН на 14 глазах у 7 младенцев с РН, ге-стационный возраст которых составил 24-32 недели, масса тела при ро-ждении 710-2590 грамм. III пороговая стадия РН диагностирована на 10 глазах (5 младенцев), задняя агрессивная РН – на 4 глазах (2 младенца). Контрольное наблюдение за клиническим течением РН осуществляли на приборе «Retcam 3» (Clarity Medical Systems, США) с фотореги-страцией глазного дна в активном периоде до и после лазерного лече-ния (на 7-10 сутки). Полученные фотоснимки сетчатки подвергались обработке с помощью компьютерной программы «Диагностическое программное обеспечение патологии глазного дна», разработанной сотрудниками Уфимского НИИ ГБ (св-во о гос. рег. программы для ЭВМ № 2012612047). Расчет производили по формуле: R= ДЗН x X, где R – калибр исследуемого сосуда, ДЗН – размер диска зрительного нерва в мкм, X – пропорциональная величина, определяющая исследуемый критерий в условных единицах [Бикбов М.М. и др., 2012].

Лазерная коагуляция сетчатки (ЛКС) проводилась в паттерном ре-жиме с длиной волны лазерного излучения 577 нм (желтый спектр) с помощью мультиволнового лазерного фотокоагулятора – МС-500 («NIDEK»).

Результаты и обсуждение. Анализ результатов исследования сосу-дистого русла глазного дна, осуществленный у детей с активной РН, выявил изменения калибра сосудов в зависимости от тяжести и эффек-тивности лечения. Так, у младенцев с III пороговой стадией РН размер сосудов до лечения был следующим: верхне-височная вена – 198±10,3 мкм, верхне-носовая – 144±8,9 мкм, нижне-височная – 165±9,8 мкм,

70


нижне-носовая – 124±9,2 мкм; верхне-височная артерия – 127±9,7 мкм, верхне-носовая – 104±8,8 мкм, нижне-височная – 107±9,4 мкм, ниж-не-носовая – 85±10,5 мкм. После проведенной лазерной коагуляции ава-скулярной сетчатки отмечалось уменьшение среднего калибра сосудов сетчатки: верхне-височной вены – до 149±9,6 мкм, верхне-носовой – 103 ±7,8 мкм, нижне- височной – 85±10,5мкм, нижне-носовой – 93±7,9 мкм; верхне-височной артерии – 104±9,8 мкм, верхне-носовой – 74±8,7 мкм, нижне-височной – 75±7,8 мкм, нижне-носовой – 77±9,5 мкм.

В группе детей с задней агрессивной РН до лечения средний ка-либр сосудов был больше по сравнению с группой в III пороговой стадии. Так, калибр верхне-височной вены в среднем был больше на 40 мкм (238 ±9,7 мкм), верхне-носовой – на 57 мкм (201±7,9 мкм), ниж-не-височной – на 48 мкм (213±9,8 мкм), нижне-носовой – на 34 мкм (158±9,6 мкм); верхне-височной артерии – на 32 мкм (159±8,8 мкм), верхне-носовой – на 29 мкм (133±8,3 мкм), нижне-височной – на 35 мкм (142±9,6 мкм), нижне-носовой – на 42 мкм (127±9,6 мкм). После проведения ЛКС положительная клиническая картина наблюдалась на 2 глазах (1 ребенок), при этом имелась тенденция к уменьшению калибра исследуемых сосудов в среднем от 29 до 79 мкм. У одного мла-денца на 2 глазах отмечали дальнейшее прогрессирование заболевания с усилением сосудистой активности и увеличением среднего калибра сосудов от 19 до 111 мкм.

Выводы. У младенцев с прогрессирующей РН наиболее выражен-ное увеличение среднего калибра сосудов наблюдалось при задней агрессивной форме РН, сравнительно с III пороговой стадией. Коли-чественный анализ калибра сосудов сетчатки, проводимый с исполь-зованием морфометрического программного обеспечения, позволяет достоверно оценивать динамику лазерного лечения и, соответственно, улучшить качество оказания медицинской помощи.

AbstractThe article presents the results of the computer morphometric analysis of

vessels of an eye bottom are at children with a retinopathy of the prematurity. The purpose of this study was measurement of caliber of vessels of an eye bottom at children with various form ROP before and after laser treatment.

71


Хамраева Г.Х., Камилов Х.М., Касымова М.С.

Анализ результатов магнитно-резонансной трактографии при воспалительных заболеваниях зрительного нерваТашкентский институт усовершенствования врачей, Ташкент

Актуальность. Трактография головного мозга – диагностический метод, основанный на диффузионно-взвешенной магнитно-резонанс-ной томографии, позволяющий визуализировать ориентацию и це-лостность проводящих путей головного мозга in vivo. Трактография позволяет получить более детальную информацию об ориентации и кривизне проводящих путей белого вещества при прохождении через весь головной мозг.

Цель. Проанализировать результаты магнитно-резонансной трак-тографии (МРТр) при воспалительных заболеваниях зрительного нерва (ВЗЗН).

Материал и методы. Обследовано 19 больных (26 глаз) (основная группа) в острой стадии неврита зрительного нерва (НЗН) в возрасте от 15 до 45 лет (в среднем 27±1,4 лет). Контрольная, 2 группа, включала 6 здоровых людей (12 глаз).

Всему контингенту проводилось комплексное обследование, вклю-чающее стандартные офтальмологические методы (визометрия, тоно-метрия, периметрия на цвета, офтальмоскопия), специальные методы исследования: МРТ головного мозга и орбиты с трактографией, иссле-дование зрительных вызванных потенциалов (ЗВП) (Нейрон-Спектр 4-ВПМ), колориметрический анализ глазного дна. Проведены консуль-тации ЛОР-врача, невропатолога, нейрохирурга, инфекциониста, те-рапевта и ревматолога.

Результаты. В основной группе показатель остроты зрения соста-вил в среднем 0,17±0,04, суммарная граница поля зрения на белый цвет по восьми меридианам составила в среднем 365,0±10,8º, на красный цвет – 18,0±2,5 º. При биомикроскопии передний отрезок глазного яблока был без изменений. При прямой офтальмоскопии в первой группе больных диск зрительного нерва (ДЗН) был округлой формы, гиперемирован, границы нечеткие, количество сосудов, проходящих через край диска, увеличилось до 18,4±2,2, артерии нормального ка-либра, вены расширены, отёк перипапиллярной зоны, макулярный рефлекс был сглажен (100%). Во второй (контрольной) группе глазное дно без патологии.

72


По данным ЗВП паттерн-показатель латентности Р100 в первой группе увеличился по сравнению со второй группой и составил в сред-нем 128,2±5,7 мс (р<0,05) при норме 102 мс.

В контрольной группе на МРТр взаимосвязь путей проводимости центра рта и языка, центра Брока (ядро двигательного анализатора), зрительной ассоциативной коры, угловой извилины и центра Венрике были сохранены. Верхний продольный пучок дифференцировался без признаков повреждения на всем протяжении. Ассоциативные, комис-суральные и проекционные нервные волокна дифференцировались на всем протяжении без патологических изменений.

В основной группе у 6 больных волокна зрительной лучистости с обеих сторон в толщине были сохранены, распределение и взаимос-вязь волокон не изменились. Места прикрепления со стволом мозга и большими затылочными щипцами не изменены.

У 7 больных наблюдалось истончение, частичный надрыв, а также у 4 больных обрыв нескольких нитей волокон затылочных щипцов в месте прикрепления к пучку зрительной лучистости. У одного боль-ного волокна переднего отдела левой зрительной лучистости были истончены, медиальные волокна прилежали к стволу мозга, латераль-ные волокна отрывались от ствола мозга. Следует отметить, что у боль-шинства больных с НЗН (58%) отмечалось истончение волокон заты-лочных щипцов в проекции соединения со зрительной лучистостью и прерывались в месте контакта с ней. По этим показателям можно судить о месте расположения патологического процесса в зрительном тракте.

Выводы. 1. Изменения на МРТр указывают на поражение волокон зрительных трактов, зрительной лучистости и до коры головного моз-га, отражая степень повреждения различных уровней зрительной си-стемы. 2. Неврит зрительного нерва, независимо от сроков поражения, сопровождается повреждением зрительных волокон на всем протяже-нии, что свидетельствует о генерализованном характере поражения нервной системы.

AbstractTractography allows obtaining more detailed information about the

orientation and curvature of the white matter pathways in passing through the entire brain. On tractography changes point to defeat fiber optic tract extending from the beginning of optic tracts to the cerebral cortex and reflects the degree of damage to different levels of the visual system. Optic neuritis, regardless of the timing lesions accompanied by damage to the optic fibers throughout, indicating that the generalized nature of the nervous system.

73


Ченчиков Д.М., Узунян Д.Г., Дробница А.А., Милингерт А.В.

Анализ изменений склеры после контактной транссклеральной диод-лазерной циклофотокоагуляции у пациентов с терминальной болящей глаукомой различной этиологии по данным УБМФГБУ «МНТК» Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России, Москва

Актуальность. В последнее десятилетие контактная трансскле-ральная диод-лазерная циклофотокоагуляция (КТДЦК) приобрела большую популярность в лечении терминальной болящей глаукомы различной этиологии, что связано с простотой выполнения и малой инвазивностью методики. При этом одним из механизмов снижения ВГД является увеличение гидропроницаемости склеры, связанное с воз-действием лазерного излучения, что отражается по данным ультразву-ковой биомикроскопии (УБМ) уменьшением акустической плотности склеры [Большунов А.В., 2011].

В ряде исследований выявлено уменьшение толщины склеры у пациентов с ПОУГ по сравнению с глазами без диагностированной глаукомы [Страхов В.В., 2012]. В других работах по данным УБМ об-наружено влияние рефракции на акустическую плотность склеры. При миопической рефракции наблюдалось выраженное уменьшение акустической плотности склеры [Тарутта Е.П., 2013]. Однако неодно-родность толщины склеры в различных зонах склеральной капсулы, её изменчивость с возрастом, а также при различных видах рефракции и глаукоме затрудняют интерпретацию данных.

В публикациях отмечена возможность исследования структур иридо-цилиарной зоны, в том числе склеры, методом УБМ [Егорова Э.В., 2007; Дулуб Л.В., 2009; Страхов В.В., 2012; Хомчик О.В., 2012]. В отдельных исследованиях отмечено изменение гидропроницаемости склеры и её оптических характеристик на фоне лазерного воздействия [Большунов А.В., 2011]. Однако в имеющихся работах отсутствуют данные о влиянии КТДЦК на акустические характеристики склеры глаз с терминальной гла-укомой. Не изучена также зависимость их изменения от применяемой суммарной лазерной энергии, что обусловило цель настоящей работы.

Цель. Изучение изменений склеры по данным УБМ до и в различ-ные сроки после КТДЦК с учетом исходного состояния склеры.

74


Материал и методы. Офтальмологическое обследование, включая ультразвуковую биомикроскопию (УБМ), выполнено у 56 пациентов (92 глаза, из которых 56 глаз с терминальной глаукомой и 36 парных глаз – без диагностированной глаукомы). Для проведения УБМ исполь-зовали аппарат фирмы «Sonomed» (США) с частотой датчика 50 МГц. Исследование осуществляли до операции, на 3-й день и через 1 мес. после КТДЦК.

Морфометрически (на 6 и 12 ч) в 1,5 мм кзади от склеральной шпо-ры (зона приложения аппликатора диодного лазера) определяли тол-щину и акустическую плотность склеры.

Внутриглазное давление до операции колебалось от 29 до 58 мм рт.ст. (в среднем 40,44±8,00 мм рт.ст.) на фоне максимальной гипотен-зивной терапии. Офтальмотонус глаз без диагностированной глаукомы находился в пределах показателей возрастной нормы.

Предметное зрение у пациентов с терминальной глаукомой отсут-ствовало. Острота зрения в глазах без глаукомы составила в среднем 0,72±0,12 (от 0,4 до 1,0). Снижение остроты зрения было обусловлено начальными катарактальными изменениями.

Выбор параметров суммарной лазерной энергии КТДЦК в глазах с терминальной глаукомой проводился по представленной ранее ме-тодике [Егорова Э.В., 2013].

Статистическая обработка результатов исследования проводилась при помощи пакета программ математической статистики Statistica 6.0.

Результаты. Методом УБМ при исследовании глаз с терминальной глаукомой выявлено достоверное (P<0,05) уменьшение толщины скле-ры в 1,5 мм кзади от склеральной шпоры на 15,0% (6 ч) и 17,2% (12 ч) по сравнению с парным (без диагностированной глаукомы) глазом. Ее толщина составила в среднем 0,45±0,12 мм (6 ч) и 0,47±0,10 (12 ч), против 0,53±0,08 мм (6 ч) и 0,52±0,08 мм (12 ч) в парном глазу.

После воздействия КТДЦК по данным УБМ выявлен отек склеры, который акустически проявляется достоверным (P<0,01) увеличением толщины склеры на 29,6% (6 ч) и 28,7% (12 ч), а также уменьшением акустической плотности склеры до 50% с максимальной выраженно-стью на 3-й день после КТДЦК, составив в среднем 0,64±0,14 мм (6 ч) и 0,66±0,16 мм (12 ч). В последующем через 1 мес. после операции толщина склеры возвращается к исходному уровню.

Выводы. 1. У пациентов с терминальной болящей глаукомой раз-личной этиологии выявлено истончение склеры в 1,5 мм кзади от склеральной шпоры (зона приложения аппликатора диодного лазера), которое при исследовании методом УБМ проявляется достоверным (P<0,05) уменьшением его толщины в среднем на 15,0% (6 ч) и 17,2% (12 ч), при сравнении с парным (без глаукомы) глазом. 2. Контактная

75


диод-лазерная циклофотокоагуляция привела к достоверному (P<0,01) уменьшению акустической плотности склеры до 50%, а также досто-верному (P<0,01) увеличению её толщины в среднем на 29,6% (6 ч) и 28,7% (12 ч) после лазерного воздействия с последующим возвраще-нием параметров к исходному уровню.

AbstractThe authors made the exam by ultrasound biomicroscopy (UBM) on

56 patients (92 eyes), 56 eyes with terminal glaucoma complicated by pain syndrome and 36 (healphy) second eyes without the verified diagnosis glaucome. Examination was perfomed before the diode CYC and in postoperative follow up 3 days. As a result of examin the the thickness of the sclera of various degree of expressiveness of eyes with terminal glaucoma complicated by pain syndrome, which was shown reduction of its thickness on the average for 15,0% (6 h) and 17,2% (12 h) in comparison with a second (healphy) eye is revealed. To 1 month observations revealed returns parameters of the sclera to their preoperative level.

Шамратов Р.З. , Дибирмагомедов М.М., Дудаева К.М., Орынгалиева М.Б., Коровина Ю.И.

Динамика кератометрических показателей в раннем послеоперационном периоде у больных с неосложненной хирургией катарактыАлександро-Мариинская областная клиническая больница, Астрахань

Актуальность. Динамика изменения кривизны роговицы при не-осложненной факоэмульсификации зависит от многих причин и в конечном итоге влияет на послеоперационную рефракцию опериро-ванного глаза. В связи с этим представляется интерес анализ кератоме-трических показателей при различных исходных данных в неослож-ненной хирургии катаракты.

Цель. Анализ динамики кератометрических показателей в раннем послеоперационном периоде у больных с неосложненной хирургией катаракты.

Материал и методы. Исследования были проведены на 15 паци-ентах в возрасте 48-65 лет с неосложненной хирургией катаракты. Из

76


них 8 мужчин и 7 женщин, всего 15 глаз. Критериями исключения являлись воспалительные и дегенеративные заболевания роговицы, птеригиум, перенесенная операция на роговице, рубцы и помутнения роговицы. Больным определялась максимальная некоррегированная и коррегированная острота зрения до и после операции. Определялись кератометрические показатели в двух меридианах до операции, после операции спустя 3 ч, 6 ч и 12 часов. Кератометрия проводилась на ав-торефкератометре ORK-Prestige Dongjang (Ю. Корея).

Результаты и обсуждение. По результатам анализа были выявлены следующие особенности: в среднем кривизна роговицы уплощалась на 0,1 дптр через 3 часа после операции. Через 6 часов кривизна роговицы восстанавливалась, но оставалась уплощенной по сравнению с исход-ной. А через 12 часов после операции кривизна роговицы в среднем превышала исходную на 0,2 дптр. При этом динамика кератометриче-ских показателей в группе была неодинаковой: у 3 пациентов кривизна роговицы изменилась (уплостилась) на 1,5 дптр, отмечено, что эти пациенты имели миопию средней степени, у 5 исследуемых кривизна роговицы усилилась в первые часы после операции, мы считаем, что это связанно с отеком роговицы, в том числе вызванном гидратацией разрезов. У 5 исследуемых при тех же кератометрических показаниях изменился сильный меридиан в сторону парацентеза.

Выводы. 1. Кривизна роговицы в раннем послеоперационном периоде уплощается, начинает восстанавливаться через 3 часа после операции и превышает исходную в среднем на 0,2 дптр через 12 ча-сов после операции. 2. Кривизна роговицы закономерно усиливается в меридиане парацентеза. 3. Неосложненная хирургия катаракты не-значительно усиливает послеоперационный роговичный астигматизм.

Терапия. Раздел II

Абдуллаев Ш.Р., Камилов Х.М., Бабаханова Д.М.

Клиническое течение блефароконъюнктивита грибково-демодекозной этиологии Ташкентский институт усовершенствования врачей, Ташкент

Актуальность. Изучение проблемы блефароконъюнктивитов смешанной этиологии обусловлено большим удельным весом его в структуре воспалительных заболеваний переднего отдела глаз и ре-цидивирующим течением, ограниченным выбором антакарицидных препаратов, обладающих недостаточной эффективностью и токси-ко-аллергическим действием, а также отсутствием эффективных ме-тодов лечения и профилактики данной патологии. К сожалению, в литературе отсутствуют сведения о течении блефароконъюнктивита сочетанной грибково-демодекозной этиологии.

Цель. Изучить течение блефароконъюнктивита грибково-демоде-козной этиологии.

Материал и методы. Клинические наблюдения охватывают 11 пациентов (14 глаз) с блефароконъюнктивитом грибково-демоде-козной этиологии.

Все больные обследованы стандартными офтальмологическими методами (сбор анамнеза, наружный осмотр, визометрия с коррекцией и без коррекции, биомикроскопия). Из микробиологических методов применены микроскопические (материалом для исследования служили соскоб с конъюнктивы) и культуральные по общепринятым методи-кам у всех наблюдавшихся больных до и после лечения.

Для выявления демодекоза проводилось исследование ресниц под микроскопом. Для этого у больного брались по 4-6 ресниц с верхнего и нижнего века, помещали материал на предметное стекло, зафик-сировав при помощи раствора щелочи или смеси физиологического раствора с глицерином в пропорции 9:1 и, накрыв покровным стеклом, рассматривались под микроскопом.

Антакарицидное лечение включало в себя обработку краев век и кожи лица настойкой календулы, массаж век с последующим смазы-ванием бриллиантовой зеленью и мазью Демолан или Демозол. Одно-временно с местным лечением проводилось и системное: внутривен-

Раздел IIТерапия

78


ные вливания раствора Метронидазола с последующим переходом на таблетированные формы.

Противогрибковая терапия включала в себя: внутрь флуконазол 50 мг по 1 таблетке 1 раз в день в течение 2 недель с одновременны-ми глазными инстилляциями раствора флуконазола 0,3% по 2 капли 4-6 раза в день. Для нормализации обменных процессов в организме назначались витаминно-минеральные комплексы, в том числе воздей-ствующие на орган зрения комплексно, например Витрум-вижн форте по 1 капсуле 1- 2 раз в день в течение месяца.

Результаты. Клинические симптомы, такие как повышенная утом-ляемость и сухость глаз, покраснение и зуд в веках, липкое отделяемое и корочки на веках после ночного сна, глазной дискомфорт, слезотечение исчезали на 2-3 неделе лечения.

Выводы. Пациентам с воспалительными заболеваниями век реко-мендуется проводить микологическое и микроскопическое исследова-ние ресниц. Комплексное лечение с применением противогрибковых и антакарицидных препаратов при грибково-демодекозном блефаро-конъюнктивите позволяет получить быстрый клинический эффект и улучшить качество жизни пациентов.

AbsrtactSummary. Recently, fungal diseases of the eye does not always occur in

an isolated form, and is often associated with other disorders, in particular the eyelid skin demodectic mange. Comprehensive treatment with antifungal and antakaritsidnyh drugs fungal - demodectic вlepharoconjunctivitis allows quick clinical effect, improve the quality of life for patients.

Андрианова Е.В., Милова С.В.

Лимфотропная регионарная терапия при глаукомной оптической нейропатииООО «Медицинский центр «Светоч», Московская область, Пушкино

Актуальность. Глаукомная оптическая нейропатия – офтальмоло-гическая патология, приводящая к слабовидению и слепоте. Помимо стремления к снижению внутриглазного давления (ВГД) и достижения

79


давления цели необходимо своевременно и правильно выбирать так-тику медикаментозного лечения.

Наибольшее распространение получил парабульбарный способ введения лекарственных веществ. Однако он имеет ряд существен-ных недостатков: длительные сроки лечения, опасность повреждения тканей глаза инъекционной иглой, низкая скорость всасывания лекар-ственного вещества из парабульбарного пространства, неоптимальный путь доставки лекарственного средства к очагу поражения, большая разовая суточная и курсовая доза, большой объем и концентрация вводимого вещества.

В последнее время стало завоевывать популярность эндолимфати-ческое введение лекарственных средств.

При введении лекарств в лимфатическую систему происходит уменьшение травмаопасности манипуляции, улучшение трофики и микроциркуляции диска зрительного нерва (ДЗН) и сетчатки, умень-шение степени выраженности патологических реакций, быстрое до-стижение терапевтической концентрации лекарственного вещества, уменьшение объема и концентрации вводимого вещества.

При лечении глаукомной оптической нейропатии лекарственные средства вводят справа и слева подкожно на 0,8-1,2 см ниже верхушки сосцевидного отростка в зону скопления лимфатических сосудов вто-рого порядка, из которых лекарственные средства далее проходят в лимфатические сосуды первого порядка и лимфатические капилляры, в глазнично-лицевой ликворолимфатический путь в зрительном нерве и далее в лимфатические сосуды и лимфатические щели сетчатки. Ма-нипуляции производят ежедневно в течение 7-10 дней, с повторением курса лечения через 1-6 мес.*

Цель. Изучить эффективность лимфотропной регионарной тера-пии у больных с глаукомной оптической нейропатией (ГОН) при на-чальной, развитой и далеко зашедшей стадиях глаукомного процесса.

Материал и методы. Лимфотропное лечение получали 38 пациен-тов (70 глаз) с ГОН на разных стадия глаукомного процесса: начальная глаукома – 10 пациентов (20 глаз), развитая глаукома – 16 пациентов (29 глаз), далеко зашедшая глаукома – 12 пациентов (21 глаз). У всех пациентов отмечалось сужение полей зрения, снижение остроты зре-ния, изменения в структуре ДЗН (уменьшение толщины слоя нервных

* Левин Ю.М., Милова С.В., Андрианова Е.В., Ковалева О.А., Милов В.В. Способ лечения дистрофических и воспалительных заболеваний переднего и заднего отделов глаза. Патент РФ № 2508920. Приоритет изобретения от 08.10.2012 г. Заявка № 20 12 142 540. Зарегистрирован в Государственном реестре изобретений 10.03.2014 г.

80


волокон, расширение экскавации ДЗН) по данным оптической коге-рентной томографии (ОКТ). ВГД было медикаментозно компенсиро-вано у всех пациентов. Препараты, стимулирующие метаболические процессы (Кортексин, Солкосерил), вводили подкожно в зону Юрьина (в область сосцевидных отростков).

Результаты. После проведения лимфотропного лечения у паци-ентов с начальной стадией глаукомы отмечено повышение остроты зрения на 0,1-0,2, уменьшение количества относительных скотом на 25%, отмечается стабильность толщины слоя нервных волокон и экс-кавации ДЗН.

После проведения лимфотропного лечения у пациентов с развитой стадией глаукомы отмечено повышение остроты зрения в среднем на 0,2, уменьшение количества абсолютных скотом на 8% и относитель-ных скотом на 23%, стабильность толщины слоя нервных волокон и экскавации ДЗН.

После проведения лимфотропного лечения у пациентов с далеко зашедшей стадией глаукомы отмечено повышение остроты зрения на 0,2-0,3, уменьшение количества абсолютных скотом на 5% и относи-тельных скотом на 18%, на 2-х глазах отмечено увеличение толщины слоя нервных волокон на 12% и уменьшение экскавации ДЗН на 7%.

Заключение. Лимфотропная терапия улучшает трофику и ми-кроциркуляцию в сосудах зрительного нерва, уменьшает степень выраженности патологических реакций, вызванных этиологическим фактором, уменьшается травмаопасность манипуляции, уменьшаются объемы и концентрации вводимых веществ.

Клинически подтверждено положительное влияние на зрительные функции метода лимфотропной терапии у больных с ГОН. При регу-лярном проведении курсов лечения (2-3 курса в год) у пациентов с ГОН отмечается стабильность полей зрения в 83,8% случаев, наблюдается стабильная картина ДНЗ по данным ОКТ 70,3% случаев.

AbsrtactPosterior eye disease – ophthalmic pathology, occupies a leading place

among the causes of blindness and low vision. Recently began to gain popularity endolymphatic injection of drugs . Clinically confirmed positive effect on visual function by method of lymphotropic therapy in patients with glaucomatous optic neuropathy . Lymphotropic therapy improves microcirculation in the vessels of the optic nerve, decreases traumatic manipulation, reduced volumes and the concentrations of drugs.

81


Бейшенова Г.А., Чеснокова Н.Б., Нероев В.В., Безнос О.В., Давыдова Н.Г.

Влияние местного применения дексаметазона и супероксиддисмутазы на характер клинического течения и биохимические параметры водянистой влаги при увеите (экспериментальное исследование) ФГБУ «МНИИ ГБ им. Гельмгольца» Минздрава России, Москва

Актуальность. Пациенты с увеитами и их осложнениями состав-ляют от 5 до 18% больных глазных стационаров. При тяжелых фор-мах заболевания слепота на оба глаза развивается в 10-15% случаев, а инвалидность по зрению составляет около 30%. В настоящее время стандартом лечения увеитов считается консервативная терапия c ис-пользованием кортикостероидов. Однако поиск новых средств для ле-чения увеитов относится к числу актуальных проблем офтальмологии во всем мире. Доказано, что существенное значение в развитии ослож-нений увеита (катаракта, глаукома, дегенерация сетчатки) имеет акти-вация свободнорадикальных реакций, что указывает на целесообраз-ность применения антиоксидантов в комплексной терапии увеитов.

Цель. Оценить и сравнить действие антиоксидантного фермента супероксиддисмутазы (СОД), дексаметазона и их сочетания в виде глаз-ных капель на характер клинического течения и локальные метаболи-ческие процессы при экспериментальном увеите у кроликов.

Материал и методы. Работа выполнена на 20 кроликах (40 глаз) породы шиншилла массой 2,0-2,5 кг. Увеит воспроизводили путем дву-кратного введения нормальной лошадиной сыворотки: 5 мл подкожно и через 10 дней – интравитреально 0,070 мл.

Кролики с увеитом были разбиты на 4 группы по 4 животных. Ежедневно в течение 7 дней проводили инстилляции 3 раза в день по 0,03 мл в оба глаза первой группе – раствора СОД, второй группе – дексаметазона, третьей группе – СОД и дексаметазона с интервалом 60 мин, контрольной группе – плацебо (10 мМ Hepes буфер, pH 7,4). Клиническую оценку проводили ежедневно путем биомикроскопии. На 8 сутки путем парацентеза отбирали около 0,15 мл влаги передней камеры, в которой подсчитывали количество лейкоцитов, затем цен-трифугировали и супернатант использовали для исследований. Для контроля биохимических показателей была взята влага у 4 здоровых

82


животных. В водянистой влаге определяли: концентрацию белка по Лоури, антиокислительную активность (АОА) по параметрам кинетики хемилюминесценции в модельной системе гемоглобин-Н2О2-люминол, содержание a2-макроглобулина (a2-МГ) спектрофотометрически со специфическим субстратом БАПНА. Измерения выполняли на микро-планшетном фотометре Synergy MX (Bio-Tek, США). Статистическую обработку результатов проводили с использованием статистических пакетов программ Excel и Statistica.

Результаты. Установлено, что отек век и конъюнктивы при при-менении дексаметазона снижаются больше, чем под влиянием СОД (в 1,5 раза). По действию на гиперемию век и конъюнктивы лечение СОД сопоставимо с лечением дексаметазоном. По данным признакам совместное применение СОД и дексаметазона дало несколько худший результат, чем применение препаратов по отдельности. Зато по тако-му признаку, как отек роговицы, применение СОД дало гораздо более существенный положительный эффект (в 3 раза больший), чем при-менение одного дексаметазона, а эффект лечения комбинацией СОД и дексаметазона сопоставим с таковым одного дексаметазона. Мы на-блюдали выраженное синергическое действие СОД и дексаметазона на отек радужки при совместном применении. СОД влияла на отек радуж-ки в 1,5 раза слабее дексаметазона. В отношении количества фибрина во влаге передней камеры лечение СОД сопоставимо с совместным лечением СОД и дексаметазоном, тогда как собственно дексаметазон влиял на содержание фибрина значительно меньше (в 1,7 раза). При применении СОД мы наблюдали в 1,5 раза менее выраженный рост но-вообразованных сосудов роговицы, чем при лечении дексаметазоном. Отмечено явное синергическое действие СОД и дексаметазона, при котором неоваскуляризация роговицы значительно замедляется – в 7 раз по сравнению с применением одного дексаметазона.

При увеите во влаге передней камеры значительно падает АОА. Ин-стилляции СОД в 2,6 раз (р<0,05) повышают АОА. Лечение сочетанием инстилляций СОД и дексаметазона дают промежуточное повышение в 1,5 раза (р<0,05). Таким образом, применение СОД совместно с дексаме-тазоном при увеите позволяет повысить уровень АОА, которая остается сильно сниженной в случае применения одного дексаметазона. Данный эффект СОД имеет существенное значение при увеите, учитывая пато-генетическую роль окислительного стресса при данном заболевании. При увеите повышенную в 12,5 раз концентрацию белка во влаге СОД и дексаметазон снижают одинаково – в 1,6 раз по сравнению с группой нелеченных животных (р<0,01). Совместное применение СОД и дек-саметазона не дает существенного эффекта (отмечено снижение в 1,8 раза), что согласуется с клиническими данными о содержании фибрина

83


в передней камере (р<0,01). При увеите повышенное в 5 раз содержание a2-МГ дексаметазон снижает в большей степени (уровень a2-МГ выше нормы в 2 раза, р<0,01), чем СОД (уровень a2-МГ выше нормы в 3 раза, р<0,05). Однако при сочетании инстилляций СОД и дексаметазона на-блюдается их синергическое действие (уровень a2-МГ выше нормы в 1,6 раза). Повышенное при увеите в 30 раз количество лейкоцитов инстилляции СОД снижают значительно сильнее (в 3,5 раза, р<0,01), чем инстилляции дексаметазона (1,4 раза). Отмечено синергическое действие СОД и дексаметазона при совместном применении двух пре-паратов (количество лейкоцитов снизилось в 7,5 раза, р<0,01).

Выводы. Влияние глазных капель СОД на течение эксперименталь-ного увеита сопоставимо с действием глазных капель дексаметазона. Совместное применение СОД с дексаметазоном позволяет более эф-фективно снизить отек роговицы и радужки, содержание фибрина в передней камере, замедлить неоваскуляризацию роговицы. Усиление под влиянием СОД противовоспалительного действия дексаметазона подтверждается более выраженным снижением в водянистой влаге содержания лейкоцитов, a2-МГ, повышением антиокислительного потенциала. Эти данные свидетельствуют о целесообразности вклю-чения антиоксидантного фермента СОД в виде инстилляций в базовую терапию увеитов и его совместного применения с кортикостероидными препаратами.

Abstract We studied the effect of topical antioxidant enzyme superoxide

dismutase (SOD), dexametazone and their combination in eyedrops on the clinical manifestations of uveitis and eye metabolism in the rabbit uveitis model. These preparations had pronounced synergetic decreasing effect upon the iris edema, corneal neovascularisation, leucocyte number and activity of a2-macroglobuline in aqueous humor. SOD increased significantly the antioxidant activity in aqueous humor. These data indicate the expedience of including topical SOD to the basic therapy of uveitis.

84


Борисова А.В., Яблокова И.А., Володин П.Л.

Лечебно-диагностическая тактика при выявлении ретинита Коатса у детей раннего возрастаФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России, Москва

Актуальность. Болезнь Коатса (наружный геморрагический рети-нит Коатса) – идиопатическое заболевание ненаследственного характе-ра, характеризующееся появлением множественных телеангиоэктазии сетчатки, обширной интра- и субретинальной экссудацией, с последу-ющим развитием отслойки сетчатки.

По литературным данным средние сроки манифестации заболе-вания соответствуют возрастному интервалу от 8 до 16 лет [Мосин И.М., 2001; Качалина Г.Ф., 2009; Shields J.A., 2001]. Однако наиболее тяжело ретинит Коатса протекает у детей раннего возраста. Учитывая бессимтомность течения, заболевание нередко диагностируют слу-чайно на диспансерных осмотрах офтальмолога перед поступлением в детское дошкольное учреждение или школу, в связи с появлением косоглазия или лейкокории [Мосин И.М., 1997; Tasman W.S., 1994].

Своевременное выявление данного заболевания у детей до 3-х лет осложняется отсутствием жалоб со стороны ребенка и невозможностью проведения полного офтальмологического обследования без наркоза.

Цель. Разработка оптимального лечебно-диагностического подхода у детей раннего возраста с ретинитом Коатса.

Материал и методы. Под наблюдением находилось 2 ребенка с впервые выявленным односторонним ретинитом Коатса в возрасте до 3-х лет (2 года 8 мес. и 2 года 10 мес.) на момент обращения.

Клиническая картина в обоих случаях была практически идентична и соответствовала 2-й стадии заболевания по классификации [Shields J.F., 2011]. Офтальмоскопически в макулярной области пораженного глаза определялся округлый проминирующий очаг ярко-желтого цвета с массивными субретинальными отложениями «твердого» экссудата. На периферии отмечалось выраженное расширение и извитость рети-нальных сосудов, сосудистые «муфты», отдельные участки локальной отслойки сетчатки.

Для уточнения стадии заболевания и определения тактики лечения дополнительно к общепринятым офтальмологическим исследованиям проводили цифровую ретиноскопию и флюоресцентную ангиографию глазного дна (ФАГ) и оптическую томографию сетчатки (ОКТ).

85


ФАГ выполнялось на широкопольной ретинальной педиатрической камере RetCam-3 (Massie inc., США) c использованием линзы с углом обзора 130°, под масочным севофлюрановым наркозом. 10% раствор флюоресцеина натрия (Novartis) вводился внутривенно болюсно в дозе из расчета 5 мг/кг массы тела ребенка.

В обоих случаях была проведена транспупиллярная непрямая ла-зеркоагуляция сетчатки (ЛКС) под общим наркозом с использованием лазерной установки «Purepoint» (Alcon) и системы доставки лазерного излучения через налобный бинокулярный офтальмоскоп (НБО). Энер-гетические параметры: длина волны – 532 нм, мощность – 160-240 мВт, экспозиция – 0,1 с. ЛКС выполнялось в субтотальном объеме, этапно (4 и 3 сеанса соответственно, с интервалом в 1 мес.). В ходе каждого сеанса коагуляты наносились в пределах не более 2-х квадрантов глаз-ного дна, не менее 500 за один сеанс, общее количество достигало 2000 лазерных аппликаций.

Результаты. При проведении ФАГ на педиатрической ретиналь-ной системе Ret-Cam 3 были выявлены патологические изменения, по-зволившие определить оптимальный объем и методику проведения коагуляции, а именно: на средней периферии сетчатки определялась аневризматическая дилатация сосудов, обширные неперфузируемые зоны, множественные телеангиоэктазии с экстравазальной флюорес-ценцией во всех квадрантах глазного дна, что послужило основанием для выполнения субтотального объема ЛКС.

В результате проведенного этапного лазерного лечения в обоих слу-чаях была достигнута стабилизация патологического процесса, сопро-вождающаяся частично резорбцией депозитов твердого экссудата в ма-кулярной области, значительным уменьшением диаметра и извитости ретинальных сосудов в центре и на периферии глазного дна, уменьше-нием экссудации. При контрольном флюоресцентно-ангиографическом исследовании (через 3-6 мес.) на периферии определялись запустевшие извитые ретинальные сосуды и анастомозы, отмечалось значительное уменьшение интенсивности экстравазальной флюоресценции.

Несмотря на исходно выраженные изменения в макулярной обла-сти отмечено повышение остроты зрения с 0,03 до 0,1 – в одном случае и с 0,05 до 0,2 –в другом, при сроках наблюдения от 3-х до 6-ти мес. от начала лечения.

Выводы. Предложенный нами лечебно-диагностический подход, включающий проведение цифровой ретиноскопии, флюоресцентной ангиографии на педиатрической ретинальной камере RetCam-3, с по-следующим выполнением транспупилярной лазеркоагуляции сетчат-ки через систему НБО в условиях общего наркоза, является оптималь-ным для лечения ретинита Коатса у детей раннего возраста.

86


AbstractCoat’s disease is an idiopathic, ophthalmic condition, which can lead

to retinal detachment. Timely diagnostic and adequate treatment of Coat’s disease is very difficult. The early manifestation of Coat’s disease is associated with poor anatomic and functional prognosis. The purpose of this study is to create the optimal diagnostic and treatment approach in children with Coats’s disease under 3 years of age, which include digital retinoscopy, FA via retinal pediatric camera Ret-Cam 3 and multistage indirect transpupillary photocoagulation of the retina.

Васильева О.А., Майчук Д.Ю.

Сравнительная оценка терапии инфильтративной рецидивирующей формы аденовирусного кератоконъюнктивитаФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России, Москва

Актуальность. Течение аденовирусного кератоконъюнктивита (АВКК) принято подразделять на 5 стадий: 1 – острые конъюнкти-вальные проявления, 2 – поражение роговицы, 3 – выздоровление, 4 – формирование вторичного синдрома «сухого глаза», 5 – рецидив роговичных инфильтратов. Основным методом терапии на заверша-ющем этапе заболевания, в том числе и при рецидиве роговичных ин-фильтратов, является применение местных кортикостероидов, но они имеют побочные действия, такие как повышение внутриглазного дав-ления, развитие катаракты и глаукомы. В связи с этим актуальной про-блемой является поиск эффективной терапии без побочных действий кортикостероидов. Одним из перспективных противовоспалительных препаратов в офтальмологии является 0,05% раствор циклоспорина А (Рестасис). Данный препарат на российском рынке зарегистрирован для терапии сниженной слезопродукции вследствие сухого керато-конъюнктивита. Наличие стадии вторичного синдрома «сухого гла-за» у пациентов после перенесенного АВКК является показанием для назначения препарата Рестасис в этой группе пациентов.

87


Цель. Оценить результаты включения глазных капель 0,05% Ци-клоспорина в терапию рецидивирующих роговичных инфильтратов, сформировавшихся после перенесенного АВКК.

Материал и методы. Под наблюдением было 49 пациентов (87 глаз) с постаденовирусными субэпителиальными инфильтратами рогови-цы. Пациенты перенесли острую стадию АВКК 3 и более месяцев назад. При определении аденовируса в мазке с конъюнктивы методом ПЦР до начала лечения у всех пациентов получен отрицательный результат.

Все пациенты были равнозначно разделены на 2 группы. Терапия первой группы (25 человек – 45 глаз) – кортикостероиды (0,1%, 0,02% и 0,01% дексаметазон) по убывающей схеме в течение 12 недель. Во второй группе (24 человека – 42 глаза) дополнительно получали местно 0,05% циклоспорин (Рестасис) в течение 6 мес.

Всем пациентам проводили визометрию, биомикроскопию, пнев-мотонометрию, оценку состояния комфорта и степени поражения ро-говицы по разработанным схемам (нет инфильтратов – 0 баллов, от 1 до 10 инфильтратов – 1 балл, от 11 до 20 – 2 балла, от 21 до 30 – 3 балла, от 31 и более инфильтратов – 4 балла).

Результаты. При первом осмотре максимально корригированная острота зрения составила 0,6±0,15. Основные жалобы: дискомфорт в глазах и нечеткость зрения (100% случаев), чувство инородного тела (87%), световые аберрации (56%). Состояние роговицы: у 6 – 1 балл, у 12 – 2 балла, у 23 – 3 балла и у 8 пациентов – 4 балла. ВГД у 97,9% пациентов оставалось в пределах нормы в течение всего периода на-блюдения. Только у 1 пациента отмечена гипертензия, которую была купирована временным назначением 0,25% раствора Тимолола.

При осмотре на сроке 3 мес. от начала лечения корригированная острота зрения составила 0,95±0,05. У трех пациентов сохранялись жалобы на нечеткость зрения. Состояние роговицы у 47 пациентов – 0 баллов, у 2 пациентов (по 1 в каждой группе) – 1 балл.

На сроке 6 мес. от начала лечения в первой группе отмечалось появление жалоб на нечеткость зрения (88%), искажение предме-тов (52%), halo-эффект (32%). Состояние роговицы: у 3 пациентов – 3 балла, у 7 – 2 балла, у 13 – 1 балл и у 2 пациентов – 0 баллов. Корри-гированная острота зрения у 23 человек с инфильтратами составила в среднем 0,75±0,1. Во второй группе состояние пациентов оставалось стабильным. У трех пациентов появились новые роговичные инфиль-траты (количество от 3 до 6). Средняя корригированная острота зрения составила 0,9±0,05.

Заключение. Применение 0,05% раствора циклоспорина (Рестасис) в терапии рецидивирующих постаденовирусных инфильтратов рого-вицы является оправданным не только из-за наличия стадии вторично-

88


го синдрома «сухого глаза», но и из-за определенного уровня контроля местной воспалительной реакции, что приводит к снижению риска рецидивирования роговичных инфильтратов у данных пациентов.

AbstractPurpose. To evaluate the results of 0,05% Cyclosporine eye drops’

integration in the treatment of recurrent postadenoviral corneal infiltrates. Material and methods. There were 87 eyes of 49 patients with corneal

infiltrates following AVKC. All patients had negative result of adenoviral PCR definition in conjunctival smear. Patients were divided into 2 equal groups. The therapy of the first group included Corticosteroids descending for 12 weeks. The second group was additionally administrated the topical 0,05% Cyclosporine (Restasis) for 6 months.

Patients were carried out biomicroscopy, non-contact IOP measurements, visual acuity test, assessment of the comfort status and degree of the corneal damage by developed schemes (0 points: no infiltrates, 1: 1-10, 2: 11-20, 3: 21-30, 4: more than 31 infiltrates).

Results. Corrected visual acuity was 0,6±0,15 before treatment. The main complaints were blurred vision (100%), foreign body sensation (87%), light aberration (56%). The condition of the cornea was: 1 point – 6 patients, 2 – 12 patients, 3 points – 23 patients, 4 points – 8 patients. IOP data was in the normal range. In 3 months period visual acuity was 0,95±0,05. Only 3 patients had blurred vision. The condition of the cornea was: 0 points – 47 patients, 1 point – 1 patient in each group. In 6 months period there were visual complaints in the first group. The condition of the cornea was: 3 points – 3 patients, 2 – 7 patients, 1– 13 patients and 0 – 2 patients. Corrected visual acuity averaged 0,75±0,1. The patients’ condition remained stable in the second group. After dexamethasone cancellation three patients (12,5%) appeared the new corneal infiltrates. Average visual acuity was 0,9±0,05.

Conclusions. The administration of 0,05% Cyclosporine (Restasis) in patients with recurrent postadenoviral corneal infiltrates is justified not only because of the presence of secondary dry eye syndrome, but also because of the certain control of local inflammatory reaction. It can lead to reducing the risk of corneal infiltrates’ recurrence in these patients.

89


Васильева А.Ю., Поздеева Н.А.

Применение аутологичной сыворотки при патологии глазной поверхности, связанной с аниридиейЧебоксарский филиал ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России

Актуальность. Врожденная аниридия зачастую сопровождается па-тологией глазной поверхности – помутнением, васкуляризацией, изъяз-влением роговицы, развитием вторичного синдрома «сухого глаза». Из-менения в роговице можно обнаружить уже на первых годах жизни, и с возрастом дегенеративные процессы неуклонно прогрессируют. При посттравматической аниридии происходит нарушение конгруэнтности глазной поверхности и век вследствие самой травмы с ее рубцовыми изменениями роговицы и конъюнктивы, а также из-за следующих за полученной травмой хирургических вмешательств, вновь неблагопри-ятно сказывающихся на целостности глазной поверхности. Причиной развития вторичного синдрома «сухого глаза» является значительное снижение стабильности слезной пленки и уменьшение секреции слез-ной жидкости, что вызвано как структурными изменениями поверхно-сти роговицы и конъюнктивы, так и нарушением функции добавочных слезных желез и бокаловидных клеток. К патологии глазной поверх-ности при аниридии приковано большое внимание офтальмологов. Основной задачей в решении данной проблемы является стимуляция репаративных процессов в роговице и конъюнктиве, а также купирова-ние вторичного синдрома «сухого глаза». Вместе с тем существующие методы лечения являются недостаточно эффективными. На наш взгляд применение аутологичной сыворотки является выходом из сложив-шейся ситуации. Аутологичная сыворотка (АС) содержит компоненты, участвующие в пролиферации, миграции и дифференцировке эпите-лиальных клеток глазной поверхности. Многие компоненты сыворотки имеют трофические эффекты на эпителиальные клетки, регулируют их пролиферацию в роговице и лимбе. Во многих исследованиях было доказано, что при применении АС усиливается выработка муцина бока-ловидными клетками, которая регулируется эпителиальным фактором роста (EGF). Таким образом, патогенетически обоснованным является применение аутологичной сыворотки при аниридийной кератопатии и вторичном синдроме «сухого глаза» при посттравматической ани-ридии. Мы применяли лечение с использованием 20% аутологичной

90


сыворотки пациентам с выраженными проявлениями вторичного «су-хого глаза» при посттравматической аниридии, а также пациентам с кератопатией при врожденной аниридии.

Цель. Выявить эффективность применения АС при ее закапыва-нии в конъюнктивальный мешок у пациентов с патологией глазной поверхности при аниридии.

Материал и методы. Методика приготовления 20% аутологичной сыворотки была разработана на базе клиники. С пациента берется ин-формированное согласие на использование данного метода. Проводит-ся скрининг (серологические тесты) на ВИЧ, гепатит В и С, сифилис. Забирается венозная кровь пациента. Пробирки с кровью выдержива-ются 2 часа при комнатной температуре, центрифугируются 10 минут при 2700 об./мин. Затем одноразовым шприцем с толстой иглой отде-ляется надосадочная часть (сыворотка) и помещается в одноразовые стерильные пробирки. В стерильном ламинарном шкафу сыворотка разводится 0,9% раствором NaCl в 20 раз (10 мл сыворотки доводится 0,9% раствором NaCl до 50 мл). Готовый раствор 20% сыворотки раз-ливается в необходимое количество одноразовых глазных стерильных флаконов по 2 мл и выдается пациенту. При необходимости длитель-ной перевозки флаконы упаковывают в термосумку с 2-3 хладагентами или сухим льдом. Готовые флаконы хранятся в морозильной камере бытового холодильника при -20° С до 6 мес. Флаконы должны быть собраны в отдельный пакет и храниться отдельно от другого содержи-мого холодильной камеры. Флакон для закапывания доставать по мере необходимости и в процессе использования хранить при +4° С. Раствор АС закапывали в конъюнктивальную полость глаза до 10 раз в сутки.

Результаты. Во время исследования не было никаких местных по-бочных эффектов и у всех пациентов выявлено субъективное улуч-шение состояния роговицы. Ускорились процессы реэпителизации, уменьшилась десквамация эпителия, увеличилась стабильность слез-ной пленки, уменьшилось число рецидивов эрозии роговицы. Объ-ективно при окрашивании роговицы флюоресцеином постепенно уменьшилось количество прокрашивающихся дефектов эпителия. По нашим наблюдениям у пациентов, которым было проведено ле-чение аутологичной сывороткой при заболеваниях глазной поверхно-сти, наблюдается отчетливый положительный эффект и значитель-ное улучшение субъективного состояния. Через 4 недели применения АС у пациентов 1-й группы высота слезного мениска незначительно увеличилась (в среднем с 582 до 787 мкм при врожденной аниридии и с 312 до 997 при посттравматической аниридии), осмолярность при врожденной аниридии почти не изменилась или улучшилась незна-чительно, при посттравматической находилась в норме (в среднем

91


280 мОсм/л). Отмечена существенная положительная динамика на 4 глазах с врожденной аниридией (2-я группа), где ранее были уста-новлены обтураторы. Поэтому на 3 глазах (1-я группа) на фоне приме-нения АС через 1 мес. лечения мы также установили обтураторы, что привело к улучшению результатов исследования. При следующей явке эти пациенты имели хорошую динамику показателей осмолярности (в среднем от 318 до 308 мОсм/л) и высоты слезного мениска от 799 до 816 мкм. Полного излечения синдрома «сухого глаза» удалось до-биться у всех пациентов с посттравматической аниридией (3 глаза из 3 в 1-й группе), однако при ее врожденной этиологии улучшить ситуа-цию смогли лишь на 2 из 8 глаз в 1-й группе и на 4 из 6 глаз – во 2-й.

Заключение. Таким образом, выявлена значительная положитель-ная динамика при применение АС при ее закапывании в конъюнкти-вальный мешок у пациентов с патологией глазной поверхности при аниридии. Метод является дополнительным способом лечения кера-топатии и вторичного синдрома «сухого глаза» при аниридии. АС при-менятся совместно с корнеопротекторами и слезозаменяющими препа-ратами. Состав сыворотки схож с составом слезной жидкости. Кроме увлажняющего свойства, АС имеет ряд других достоинств. Считается, что из всех компонентов сыворотки человека наиболее важными для глазной поверхности являются: эпителиальный фактор роста (EGF), трансформирующий фактор роста фибробластов-β (TGF-β), витамин А, фибронектин, альбумин, которые участвуют в пролиферации, ми-грации и дифференцировке эпителиальных клеток глазной поверхно-сти, оказывают трофические эффекты на эпителиальные клетки, регу-лируют их пролиферацию в роговице и лимбе, усиливают выработку муцина бокаловидными клетками.

Высокая лечебная эффективность, малая материальная затратность и относительно несложная техника приготовления АС позволяет реко-мендовать ее в широкую офтальмологическую практику.

AbstractThis article presents the results of use autologous serum for ocular

surface diseases associatied with aniridia. Optimal scheme of the drug use is shown. Techniques of sampling, preparation of material, keeping rules are described. Indications and contraindications for this method are outlined. During research there were no adverse local effects and all patients showed improvement of subjective state of cornea. In all patients, the processes of re-epithelialization accelerated, desquamation of epithelium, tear film stability increased, fewer corneal erosion relapses decreased. Reduced manifestations of aniridial keratopathy leads to improved functional and anatomical results.

92


И.И. Гилязова, А.Э. Бабушкин

Осмолярность слезы у больных глаукомой на фоне моно- и комбинированной гипотензивной терапииГБУ «Уфимский НИИ глазных болезней АН РБ», Уфа

Актуальность. На сегодняшний день синдром «сухого глаза» (ССГ) представляет собой распространенную проблему в офтальмологии. К со-временным методам диагностики данного синдрома относится анализ ос-молярности слезы с помощью прибора TearLab Osmolarity System (TearLab Corp., США), позволяющего оценить качество слезной пленки и степень выраженности заболевания. В норме показатели осмолярности слезы ва-рьируют от 275 до 316 мОсм/л. В группе риска развития ССГ находятся больные глаукомой, которые длительное время вынуждены применять гипотензивные капли. Именно конъюнктива и роговица как поверхност-ные структуры глаза повреждаются при повышении осмолярности слезы вследствие токсичного влияния гипотензивных препаратов, в т.ч. и от входящего в состав большинства консерванта – бензалкония хлорида.

Цель. Изучить в сравнительном аспекте осмолярность слезной жид-кости у больных первичной открытоугольной глаукомой (ПОУГ), приме-няющих моно- и комбинированную нефиксированную гипотензивную терапию.

Материал и методы. В исследование вошли 24 больных (48 глаз) ПОУГ в возрасте от 60 до 84 лет (женщин было 15, мужчин – 9). I стадия глаукомы диагностирована на 5 глазах, II – на 35 и III – на 8. Длительность заболевания после установления диагноза колебалась от 1 года до 3 лет.

В зависимости от используемой гипотензивной терапии больные были разделены на две группы. 1 группа – 10 пациентов (20 глаз) с комбинированной нефиксированной гипотензивной терапией, которые использовали 0,5% Тимолол (чаще назначался Окупрес – в 45% случаев и Арутимол – в 35%) и аналоги простагландинов (чаще Траватан, реже – Ксалатан). 2 группа – 14 больных (28 глаз), получавшие в качестве монотерапии 0,5% Тимолол (в большинстве случаев использовался Ару-тимол). Сравниваемые группы были сопоставимы по возрасту (средний возраст в 1 группе – 65,0±1,75 лет, во 2 – 72,79±3,71 года), полу (в 1 груп-пе – 4 мужчин и 6 женщин, во 2 – 5 мужчин и 9 женщин), длительности (в 1 группе – в среднем 23,7 мес., во 2 – 24,2), стадиям глаукомы и со-путствующим заболеваниям. Пациенты сравниваемых групп до об-следования не закапывали препараты искусственной слезы. Контроль-

93


ную группу составили 10 человек (5 мужчин и 5 – женщин) в возрасте 22-34 лет.

Проводили исследование осмолярности слезной жидкости с оцен-кой жалоб пациентов с помощью опросника «Индекс заболевания поверхности глаза» (Ocular Surface Disease Index) – анкеты для опре-деления симптомов и тяжести ССГ, пробу Ширмера (общая слезопро-дукция) и Норна (время разрыва слезной пленки), биомикроскопию.

Результаты. Диагноз ССГ легкой и средней степени тяжести в обеих сравниваемых группах установлен у 20 пациентов (41 глаз). Осмолярность слезы в 1 группе больных, получавших в среднем в течение 2 лет комбинированную нефиксированную терапию, соста-вила 335,21±6,31 мОсм/л (с колебаниями в пределах от 305 до 398) и оказалась статистически достоверно выше (р≤0,05), чем во 2 группе пациентов – 318,54±3,09 мОсм/л (с вариантами от 298 до 337), нахо-дившихся на лечении неселективными β-блокаторами. Возможно, это обстоятельство связано с тем, что в подавляющем большинстве случа-ев (в 79%) в качестве монотерапии использовался Арутимол, в состав которого входит повидон. Различие в показателях осмолярности слезы между больными опытных групп и контролем (307,15±2,18) оказалось значительным (р≤0,01-0,001).

Индекс заболевания поверхности глаза (OSDI) был выше во 2 груп-пе (43,45±5,51), чем в 1 (30,66±8,89), хотя разница была статистически недостоверной (р>0,05). В то же время различия в показателях OSDI между контролем (8,65±3,23) и сравниваемыми группами оказалась значительной (р<0,05-0,001), т.е. частота жалоб при монотерапии бе-та-блокаторами была выше, а показатель осмолярности слезы ниже, чем у больных на комбинированном лечении.

Проба Ширмера в 1 группе в среднем была равна 9,5±1,04, а во 2 – 10,89±1,42; проба Норна – 7,86±1,03 и 9,21±0,77 соответственно (р>0,05).

Заключение. Установлена более высокая осмолярность слезы у больных ПОУГ, получавших в среднем в течение 2 лет комбиниро-ванную нефиксированную гипотензивную терапию (неселективный β-блокатор + простагландин) по сравнению с только одним неселектив-ным β-блокатором, однако показатели индекса заболевания поверхно-сти глаза были выше у пациентов, получавших гипотензивную моно-терапию. Применение слезозаместительных препаратов обязательно у больных глаукомой, длительно закапывающих гипотензивные капли.

AbstractThe aim of the work was to study the tear osmolarity in patients with

primary open-angle glaucoma (POAG) who use mono - and combination

94


unfixed antihypertensive therapy. The study was carried out in 24 patients (48 eyes) with POAG aged 60 to 84 years with I – III stages of glaucoma. Patients were divided into 2 groups: 1 group of 10 patients (20 eyes) received unfixed combined antihypertensive therapy (0.5% Timolol in combination with a prostaglandin, 2 group of 14 patients (28 eyes) used 0.5 % timolol as monotherapy.

In POAG patients who were treated on average for 2 years by combined unfixed antihypertensive therapy (335,21±6,31 mOsm/L) had significantly higher tear osmolarity compared with only one non-selective β-blocker (318,54±3,09 mOsm/L), however, ocular surface disease index (OSDI) readings were greater (though uncertain) in patients receiving antihypertensive monotherapy (43,45±5,51), than the combined treatment (30,66±8,89).

Гончаренко А.О., Малюгин Б.Э., Сахнов С.Н., Заболотний А.Г., Зимина Е.Ю., Шилтова А.Г.

Профилактика послеоперационного отека макулы при хирургии катаракты у пациентов с сахарным диабетомКраснодарский филиал ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России;ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России, Москва

Актуальность. Сахарный диабет (СД) является острейшей медико-со-циальной проблемой. По данным Международной федерации диабета за 2013 г. около 382 млн. человек в мире страдают сахарным диабетом. В России насчитывается более 12 млн. больных и ежегодно их количество существенно увеличивается. Одной из причин, ухудшающих качество жизни больных СД, является катаракта. При давности заболевания СД 2-го типа от 10 до 15 лет катаракта встречается практически в 80% случа-ев. Несмотря на технические достижения в области хирургии катаракты, кистозный отек макулы (КМО) по-прежнему остается одной из ведущих причин снижения зрения в послеоперационном периоде. Около 15% па-циентов из общего числа прооперированных по поводу катаракты име-ют СД. Из них примерно у 56%, не имеющих признаков диабетической

95


ретинопатии, наблюдается клинически значимый КМО. В связи с этим становится актуальным вопрос профилактики КМО у пациентов с СД.

Цель. Оценить эффективность применения пролонгированных кортикостероидных препаратов для профилактики развития кистоз-ного отека макулы после факоэмульсификации с имплантацией ИОЛ у пациентов с сахарным диабетом.

Материал и методы. Наблюдалось 28 больных СД 2 типа, проо-перированных по поводу катаракты, из них 6 мужчин и 22 женщины. Возраст пациентов – от 48 до 80 лет (67,15±10,18). Плотность катаракты соответствовала I-III ст. по L. Buratto. Помимо стандартного клинико-о-фтальмологического обследования выполняли оптическую когерент-ную томографию сетчатки (ОКТ). Всем пациентам была стандартно проведена факоэмульсификация (ФЭ) катаракты с имплантацией ИОЛ. По окончании операции в заднее субтеноново пространство вводили 1,0 мл пролонгированного стероидного препарата (Дипроспан). В послео-перационном периоде все пациенты получали противовоспалительную терапию – инстилляции антибиотика и НПВС. Контрольные осмотры проводили на 1 и 3 сутки, через 2 недели и 1 мес. после операции.

Результаты. Ранний послеоперационный период в большинстве случаев протекал без осложнений. У 2 пациентов в 1 сутки был выяв-лен отек роговицы 1-2 ст., который полностью регрессировал на фоне проводимого лечения к 3 дню. Корригированная острота зрения (КОЗ) до операции составляла 0,19±0,06. Уже в 1 сутки КОЗ повысилась до 0,73±0,27 и продолжала рост в течение месяца, достигнув значений 0,81±0,17. Анализ измерений ВГД до операции (18±2,83 мм рт.ст.) и в ранние сроки послеоперационного периода не показал выраженного влияния задней субтеноновой инъекции пролонгированного корти-костероида на его уровень. Была определена тенденция к повышению ВГД на 3 сутки наблюдения в пределах 4 мм рт.ст. (22±2,23 мм рт.ст.). Повышения ВГД более 25 мм рт.ст. не отмечали ни в одном случае. Исследование центральной зоны сетчатки при помощи ОКТ показало утолщение фовеа в сроки 2 недели и 1 мес. после операции. Прирост толщины фовеа от исходной (236±12,4 мкм) составил 2,1% (241±10,7 мкм). Ни в одном случае не было зарегистрировано субклинического КМО. Полученные результаты обосновывают необходимость продол-жения исследования с более длительным сроком наблюдения.

Выводы. Анализ результатов исследований позволяет предполо-жить, что однократная интраоперационная субтеноновая инъекция пролонгированного стероидного препарата способствует уменьшению степени выраженности микрососудистой реакции тканей, предотвра-щает значительное увеличение толщины сетчатки в центральной зоне, что способствует более быстрой стабилизации зрительных функций.

96


Abstract Clinically significant cystoid macular edema (CME) is most likely to

present in patients with diabetes. Up to 56% of diabetic patients without diabetic macular edema and retinopathy at baseline develop this complication after cataract surgery. About 15% of patients undergoing cataract surgery have diabetes. This represents a significant part of CME cases. A single intraoperative sub-tenon’s capsule injection of long-acting corticosteroids helps to reduce the severity of microvascular tissue response, prevent the increase in central retinal thickness and promotes more rapid stabilization of visual function.

Жежелева Л.В.1,2, Обрубов А.С.1, Слонимский Ю.Б.2

Случай глубокого стромального кератита, связанного с ношением мягких контактных линз (КЛ) и осложненного токсикодермией век1 ГБУЗ «Офтальмологическая клиническая больница ДЗ г. Москвы»;2 ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного

образования» Минздрава России

Актуальность. За последние 10 лет частота кератитов и язв рогови-цы, связанных с ношением КЛ, увеличилась в 5-7 раз. Частота развития микробных кератитов у пользователей КЛ может колебаться в больших пределах (чаще при КЛ длительного ношения), но в среднем состав-ляет около 0,07%. Проведенное P. Morgan′ом в 2007 г. исследование о соблюдении режима пользования КЛ (однодневными и длительного ношения) показало, что все 14 основных правил соблюдали только 3% опрошенных.

Цель. Проанализировать случай клинического течения глубокого стромального кератита, связанного с ношением мягких КЛ и ослож-ненного токсикодермией век.

Материал и методы. Пациентка Е., 25 лет, обратилась в ОКБ 06.01.14 г. с жалобами на покраснение, светобоязнь, снижение зрения на правом глазу.

Из анамнеза: с детства – миопия высокой степени, с 2005 г. носит мягкие КЛ двухнедельной замены. 14.12.13 г. отметила появление пе-

97


лены перед правым глазом; пользовалась просроченным раствором для КЛ (более 6 мес.). В связи с диагностированной эрозией роговицы по месту жительства был проведен курс антибактериальной и корне-опротекторной терапии без существенного эффекта. Без назначения врача закапывала инокаин.

В ходе первичного осмотра получены следующие данные:VIS OD = 0,01 sph -6,5D = 0,15; VIS OS = 0,04 sph -6,0D = 1,0ВГД (Р0) OU= 16 мм рт.ст.Status oculorum OD: отек и гиперемия век, выраженная перикорне-

альная инъекция. Роговица: отек эпителия, эрозия в центре, концен-трично лимбу в 2 мм от него кольцевидный инфильтрат в строме, на эндотелии россыпь преципитатов, организовавшийся сгусток фибрина на 7-8 ч. Передняя камера средней глубины, влага опалесцирует, ра-дужка отечная, зрачок правильной формы, реакция на свет сохранена, глубжележащие среды просматриваются с трудом.

С учетом анамнеза и клинической картины предположена этиоло-гия заболевания – акантамебный кератит. Основой терапии выбраны S. Fluconasoli (в каплях и инъекциях), S. Chlorhexidini 0,02% (в каплях) с использованием местных антибактериальных препаратов (фторхи-нолоны), при применении которых резко усилилась аллергическая реакция со стороны век, что сразу потребовало их отмены.

На фоне проводимого лечения инфекционно-воспалительный процесс был купирован, что косвенно подтвердило предполагаемую этиологию заболевания.

С целью верификации диагноза (выявление акантамебных тро-фозоитов и цист) проведена конфокальная биомикроскопия, однако этиологию заболевания установить, подтвердить или опровергнуть не удалось.

23.01.14 г. пациентка выписана на амбулаторное долечивание. При повторных посещениях: жалобы на выраженную местную аллергиче-скую реакцию в виде гиперемии, отека век и зуда, что значительно затрудняло дальнейшее лечение и вынуждало постепенно отменять местные препараты с оставлением гипоаллергенных гелей с керато-протективным действием. Дерматологом поставлен диагноз токсико-дермии век. Через 2 недели стала отмечаться тенденция к истончению роговицы, на 5 ч вдоль внутреннего края кольца помутнения до глубо-ких слоев стромы, а затем до десцеметовой оболочки; сформировалась кератэктазия в центре. Планировалось плановое проведение эпикера-топластики по Пучковской.

Результаты. Через месяц после выписки пациентка вновь была го-спитализирована с диагнозом: OD – расплавление роговицы с перфо-рацией. Сохранялись признаки активной токсикодермии век. Острота

98


зрения OD: светоощущение с правильной проекцией. Роговица: об-ширное кольцевидное помутнение с прорастанием глубоких сосудов; поверхностные слои в центре слущены с расслоением стромы; выра-женный участок истончения с 4 до 6 ч с перфорацией, тампонирован-ный радужкой. По экстренным показаниям проведена сквозная суб-тотальная кератопластика лиофилизированной донорской роговицей. На 10-е сутки: явления токсикодермии век стихли, OD почти спокоен, роговичный трансплантат прозрачен, умеренный отек стромы, швы чистые. Острота зрения 0,1. Пациентка остается под наблюдением.

Выводы. 1. Пользователям КЛ необходимо уделять внимание не только режиму их ношения и смены, но и растворам, используемым для хранения и обработки КЛ с их своевременной заменой. 2. Диа-гностика с микробиологическими исследованиями, проведенная сво-евременно, повышает вероятность установления этиологии заболева-ния и эффективность лечения, снижает частоту побочных эффектов и позволяет избежать необходимости оперативных вмешательств по экстренным показаниям.

AbstractFor the last 10 years a frequency of keratitis and corneal ulcers associated

with contact lens wear has increased by 5-7 times. According to P. Morgan research (2007) only 3% of contact lens wearers are fully compliant for all steps required for correct wear. The aim of the present report was to analyze a case of deep stromal keratitis associated with contact lens wear complicated by eyelid toxicodermia. The infectious-inflammatory process was jugulated, but secondary changes resulted in perforation of the cornea, that required penetrating keratoplasty.

Key words: keratitis, contact lenses, toxicodermia.

99


Зенин А.А., Иванова О.А., Смолина В.С., Зайцев А.Л., Лялин А.Н.

Эффективность оптической кинезиотерапии при лечении зрительной астенопии на фоне пресбиопииБУЗ УР «Республиканская офтальмологическая клиническая больница»; ГБОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия», Ижевск

Актуальность. Состояние аккомодации при пресбиопии препятству-ет как осуществлению интеллектуальной деятельности, так и выполне-нию повседневных профессиональных и бытовых задач в работоспо-собном активном возрасте 40-45 лет у лиц во всех популяциях, поэтому исследование данного состояния приобретает особое значение.

Цель. Изучить эффективность лечения зрительной астенопии на фоне пресбиопии с применением офтальмомиотренажера-релаксатора «Визотроник».

Материал и методы. В исследовании участвовали 23 пациента (46 глаз) в возрасте 43-61 года, средний возраст которых составил 48,4 года; из них в возрасте 43-49 лет было 13 человек (57%); 50-59 лет – 8 человек (35%); 60-65 лет – 2 человека (8%). По половому составу: мужчин было – 3, женщин – 20. Острота зрения для дали 0,9-1,0 отме-чена на 10 (22%) глазах. Понижение некоррегированной остроты зре-ния по причине гиперметропии отмечено в 12 (26%) глазах. Снижение остроты зрения, обусловленное миопией, отмечено в 24 (52%) глазах. Астенопические жалобы предъявляли 100% пациентов. Наиболее часто предъявлялись жалобы на чувство «усталости» глаз, покраснение, труд-ности фокусировки, тяжесть в глазах. Все пациенты до и после лечения прошли стандартное офтальмологическое обследование: анкетирова-ние, по данным которого были оценены их астенопические жалобы; определение остроты зрения; субъективная коррекция; авторефракто-метрия (на аппарате RM А7300); определение фузионных резервов на программе «Клинок»; объективное исследование аккомодации (ком-пьютерная аккомодография). Компьютерная аккомодография прово-дилась с помощью автоматического аккомодографа Speedy-К ver MF-1. Данный метод позволяет объективно регистрировать аккомодацион-ный ответ и глубоко изучить качественные характеристики состояния цилиарной мышцы [Жаров В.В. и др., 2007, 2009]. Курс комплексов оптико-рефлекторных упражнений по методу оптической кинезиоте-рапии был проведен на аппарате офтальмомиотренажере-релаксаторе «Визотроник». Лечение проводилось по 3 методикам, начиная с первой,

100


по 2-3 дня, и по мере адаптации нагрузка увеличивалась путем после-довательной смены второй и третьей методик.

Результаты и обсуждение. Лечебные процедуры всеми пациентами переносились хорошо. Патологические реакции во время тренировок и при последующем наблюдении отсутствовали. Астенопические явле-ния были практически ликвидированы у 88% пациентов, уменьшились у 12% пациентов. Уменьшение астенопических жалоб в среднем соста-вило 13,1 балла из 30. В результате лечения острота зрения без коррек-ции улучшилось в среднем с 0,60±0,05 до 0,71±0,06 (р<0,05), улучшение произошло в 22 глазах (47,8%). Кроме того улучшились и фузионные резервы. Положительные фузионные резервы улучшились с 3,05° до 4,88°, отрицательные – с 2,02° до 2,84°. Проведенный анализ получен-ной динамики свидетельствует о статистических достоверных каче-ственных положительных изменениях компьютерных аккомодограмм у пациентов после лечения на аппарате «Визотроник». Так, коэффи-циент роста аккомодограмм увеличился в 26 случаях (56%) с 0,43±0,05 до 0,52±0,05 (р<0,05) после лечения. Коэффициент аккомодационного ответа (КАО) увеличился в 31 случае (67%) и улучшился в среднем с 9,6%±1,7 до 17±2,1% (р<0,05). Коэффициент неравномерности акко-модограммы в результате лечения увеличился в 32 случаях (69%) и в среднем с 0,070,02 до 0,14±0,02 (р<0,05). Коэффициент высокочастот-ного компонента микрофлюктуации аккомодограммы уменьшился в 33 случаях (71%) и составил по всей группе до лечения 48,1±0,8, после лечения 45,1±0,8 (р<0,05). Полученные данные свидетельствуют о по-ложительных изменениях показателей компьютерных аккомодограмм у пациентов с пресбиопией, осложнённой астенопическим синдромом, в результате лечения на аппарате «Визотроник».

Заключение. У пациентов с астенопическим синдромом на фоне пресбиопии после лечения выявлено достоверное снижение астенопи-ческих жалоб, повышение визуальных показателей. Увеличение фузи-онных резервов свидетельствует об улучшении системы бинокулярного восприятия. Улучшение аккомодационной функции и работоспособно-сти цилиарной мышцы подтверждается результатом аккомодографии и позволяет достаточно уверенно говорить о том, что применение оп-тической кинезиотерапии у лиц с пресбиопией клинически оправдано и может быть рекомендовано для применения.

AbstractSummary: Examined 23 patients (46 eyes) with astenopic syndrome

on the background of presbyopia treated on device «Visotronic». Data of computer accomodography show an improvement of the quality status of the ciliary muscle.

101


Казинец А.В., Быкова Е.В., Соголовская Е.Е., Сотникова Т.О., Габриэль Т.П.

Эффективность применения Ранибизумаба в комплексном лечении макулярного отека, вызванного тромбозом вен сетчаткиКраснодарский филиал ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России

Актуальность. Нарушение проходимости центральной вены сет-чатки и ее ветвей возникает у 200 человек из 100 000. В 67,2% случа-ев поражается одна из ветвей центральной вены. Одной из основных причин снижения зрения при данном заболевании является развитие макулярного отека. В исходе венозной окклюзии часто образуются зоны ишемии, которые приводят к неоваскуляризации сетчатки, дис-ка зрительного нерва, радужки и угла передней камеры с развитием вторичной неоваскулярной глаукомы. На сегодняшний день предло-жены различные методы лечения данной патологии, однако проблема терапии макулярных отеков и профилактики возможных осложнений, вызванных тромбозами вен сетчатки, остается открытой.

Цель. Оценка эффективности антиангиогенной терапии (РАНИ-БИЗУМАБ [Lucentis, Novartis]) в комплексном лечении тромбозов вен сетчатки и ее ветвей при ишемической форме в различных стадиях.

Материал и методы. В группу исследования были включены 12 человек (12 глаз), из них 7 мужчин и 5 женщин в возрасте от 33 до 64 лет с диагнозом тромбоза вен сетчатки, макулярного отека. Всем паци-ентам было проведено офтальмологическое обследование до лечения, включающее в себя визометрию с коррекцией, тонометрию, биомикро-скопию, гониоскопию, оптическую когерентную томографию (ОКТ) на приборе CIRRUS OCT производитель «Карл Цейсс». Исходная острота зрения в исследуемой группе варьировала в пределах 0,08-0,5. При офтальмоскопии обнаруживались ретинальные ишемические зоны, множественные интраретинальные геморрагии, макулярный отек. При гониоскопии в одном случае выявлена неоваскуляризация угла передней камеры. Всем больным с информированного согласия в ус-ловиях операционной интравитреально вводили 0,1 мл Ранибизумаба (Lucentis) по стандартной технологии.

Повторный осмотр проводился через 1 и 3 мес. Общий срок на-блюдения составил 3 мес.

Результаты и обсуждение. За период наблюдения острота зрения повысилась в среднем на 0,43 (61,3%). Контрольное проведение ОКТ

102


у всех исследуемых нами пациентов показало уменьшение величины отека центральной зоны сетчатки. Толщина сетчатки уменьшилась на 99-404 мкн (ср. 251,5), что составило 53,3 %. На глазном дне пациентов при осмотре с линзой Гольдмана отмечалось уменьшение ретинально-го отека, резорбция интраретинальных геморрагий. При гониоскопии новообразованных сосудов в области угла передней камеры обнаруже-но не было, у пациента с неоваскуляризацией отмечено запустевание сосудов в области угла передней камеры. Показатели внутриглазного давления до и в динамике после инъекции в среднем составляли 18-22 мм рт.ст. При интравитреальном введении Ранибизумаба (Lucentis) осложнений как во время манипуляции, так и в раннем послеопера-ционном периоде не отмечалось. Повторные инъекции Луцентиса проводились 6 пациентам. Показаниями к повторным инъекциям Ра-нибизумаба являлось сохранение макулярного отека и наличие нео-васкуляризации.

Выводы. 1. Применение антиангиогенной терапии в комплекс-ном лечении пациентов с тромбозами вен сетчатки и ее ветвей при ишемической форме обладает высокой эффективностью. 2. Интра-витреальные инъекции Ранибизумаба (Lucentis) могут применяться для профилактики осложнений посттромботической ретинопатии, связанных с неоваскуляризацией, в том числе неоваскулярной глауко-мы. 3. Интравитреальные введения Ранибизумаба – относительно без-опасный метод лечения макулярного отека, вызванного тромбозом вен сетчатки. Риск возникновения возможных осложнений значительно уступает положительному терапевтическому эффекту данного метода.

AbstractThe results of patients with retinal vein thrombosis, accompanied by

macular edema were studied. The antiangiogenic therapy (ranibizumab (Lucentis)) during the standard treatment was used. High efficiency and safety of ranibizumab (Lucentis) in the treatment of macular edema in retinal vein thrombosis and its branches, as well as in the prevention of post-thrombotic complications were proved.

103


Калмыков Р.В., Каменских Т.Г.

Опыт медикаментозного лечения липидодефицитной формы синдрома «сухого глаза» у работников цементного производстваСаратовский государственный медицинский университет им. В.И. Разумовского, Саратов

Актуальность. Одним из факторов риска для здоровья органа зрения работников цементного производства является повышенная запыленность воздуха. При анализе структуры офтальмопатологии работников цементного производства (г. Вольск Саратовской области) выявляется преобладание пациентов с синдромом «сухого глаза» на фоне дисфункции мейбомиевых желез (ДМЖ).

Цель. Оценить эффективность комплексного лечения синдрома «сухого глаза» на фоне дисфункции мейбомиевых желез у работников цементного производства.

Материал и методы. В условиях поликлинического приема МСЧ ОАО «Вольскцемент» была сформирована группа из 32 человек (64 глаз) с диагнозом хронический блефарит, синдром «сухого глаза». Из них 19 женщин и 13 мужчин в возрасте от 39 до 59 лет. Критерии включения: впервые выявленный синдром «сухого глаза», присутствие ДМЖ, занятость в цементном производстве. Критерии исключения: присутствие в конъюнктивальной полости патогенной бактериальной флоры, иммуноопосредованная форма ССГ, состояние после офталь-мохирургии. Пациенты методом рандомизации были разделены на две группы: основную и контрольную, равноценные по клиническим признакам.

В ходе исследования всем пациентам было проведено офтальмо-логическое обследование, включающее в себя визометрию, биомикро-скопию век, бульбарной конъюнктивы и роговицы в экспонируемой зоне глазного яблока, компрессионный тест, а также определение стабильности слезной пленки с использованием 0,1% флюоресцеина натрия (проба Норна). Показатель ксероза конъюнктивы и роговицы (по методике Bijsterveld O. P., 1969; в баллах 9-балльной шкалы) при окрашивании лиссаминовым зелёным рассчитывали при помощи традиционного визуального анализа. Помимо традиционного оф-тальмологического обследования проводили расчет интегрального показателя субъективного дискомфорта [по: Бржеский В.В., Сомов Е.Е., 2003, с изм.].

104


Основная группа (22 человека) получала инстилляции препарата «Систейн Баланс» (Alcon, США) по 1-2 капле 3-6 раз в день (частота зависела от времени возобновления дискомфорта) в сочетании со стан-дартной терапией ДМЖ. Контрольная группа (10 человек) получала только стандартную терапию ДМЖ. Лечение проводилось в течение месяца с контрольными осмотрами через 7, 14 и 28 дней от начала терапии. Стандартная терапия ДМЖ включала терапевтическую гиги-ену век с «Блефарогелем-1» (ООО «Гельтек-Медика», Россия) утром и вечером, а также инстилляции препарата «Окомистин» («ИНФАМЕД», Россия) по 1-2 капле 4 раза в день в течение 14 дней.

Результаты. Положительный терапевтический эффект отмечен у всех наблюдавшихся. Однако статистически достоверное улучшение состояния роговицы и конъюнктивы в основной группе было отмече-но раньше – к 7 дню от начала терапии, в то время как в контрольной группе – только к 28 дню (p<0,05). У пациентов основной группы отмечено статистически достоверное увеличение времени разрыва слезной пленки с 5,4±0,2 с до 10,1±0,2 с, в то время как у пациентов контрольной группы данный показатель вырос только до 6,9±0,1 с. Нормализация слезной пленки к концу лечения позволила достигнуть уменьшения выраженности эпителиопатии тканей глазной поверх-ности, что подтверждалось снижением показателя ксерозирования роговицы и конъюнктивы (на 3,3±0,2 балла у пациентов основной группы и на 2,8±0,1 балла у пациентов контрольной группы; p<0,05). У пациентов контрольной группы наблюдалось незначительное по-вышение стабильности слезной пленки и уменьшение показателя ксероза роговицы и конъюнктивы за счет улучшения функциональ-ной активности мейбомиевых желез. Однако достоверное улучшение вышеуказанных показателей было достигнуто только к 4 неделе от начала терапии.

Заключение. На основании полученных данных установлено, что комплексное лечение липидодефицитной формы синдрома «сухого глаза» с применением препарата «Систейн Баланс» у работников це-ментного производства является эффективным. Это проявляется в бы-стром восстановлении свойств липидного слоя прероговичной слезной пленки, достоверном увеличении стабильности слезной пленки, улуч-шении функционального состояния мейбомиевых желез, купировании объективных признаков хронического воспаления век у пациентов ос-новной группы. Применение препарата «Систейн Баланс» в составе комплексной терапии у пациентов основной группы позволило достиг-нуть более выраженной редукции субъективного дискомфорта, а также более значимого уменьшения выраженности объективных признаков синдрома «сухого глаза» уже к концу первой недели лечения.

105


AbstractPurpose. Тo evaluate the efficiency of complex treatment for non-

infectious meibomian gland dysfunction and dry eye syndrome at workers of the cement production. 32 non-infectious dry eye syndrome patients (at the age of 39-59 years) were examined before and after treatment by medicines. Positive therapeutic effect was noted in all of the observed. However efficiency of carried-out treatment and rates of decrease in weight of the main clinical symptoms of considered diseases were higher at patients applying Systane Balance. The complex treatment gives the significant reduction of subjective symptoms and both functional and objective signs of the disease at non-infectious meibomian gland dysfunction and dry eye syndrome workers of cement production.

Кугушева А.Э., Макаров П.В., Слепова О.С.

Факторы, влияющие на развитие осложнений после кератопластики высокого риска, и способы их профилактикиФГБУ «МНИИ ГБ им. Гельмгольца» Минздрава России

Актуальность. Пересадка роговицы в группах «кератопластики вы-сокого риска» (КПВР), прежде всего после ожогов глаз и офтальмогер-песа, остается одной из наиболее трудных проблем офтальмохирургии. Системная иммуносупрессивная терапия с применением циклоспо-рина А позволяет купировать аутоиммунные реакции, направленные против роговицы, предотвратить классическую «реакцию отторжения трансплантата» (РОТ) и повысить функциональные результаты опе-рации.

Цель. Изучение причин развития персистирующих эрозий и язв трансплантата после сквозной кератопластики «высокого риска» по поводу поствоспалительных поражений роговицы и послеожоговых бельм; повышение эффективности лечения.

Материал и методы. Под нашим наблюдением находились 79 па-циентов (107 глаз/случаев) с бельмами III-IV категории и язвами рого-вицы различной этиологии. Воспаление вследствие инфекционного поражения встречалось в 78 случаях (73%), в 29 случаях – ожоговая

106


травма (27%). В 54 случаях (50,5%) на момент КП имел место острый деструктивный процесс в виде язвы или перфорации роговицы. Все пациенты после операции получали общепринятое медикаментозное лечение. В течение длительного срока (до 1 года) проводили местную иммуносупрессию (инъекции, затем инстилляции дексаметазона). На фоне традиционной терапии 27 пациентов принимали иммуносупрес-сивный препарат циклоспорин А (ЦСА) в дозе 3 мг/кг веса в сутки. В 22 случаях при лабораторных признаках активации герпетической инфекции или риске таковой (прием ЦСА, офтальмогерпес или экс-траокулярный герпес в анамнезе) назначали противовирусную тера-пию (ПВТ) (мазь «Зовиракс», таблетки «Ацикловир», 1000 мг в сутки; «Валтрекс», 1000 мг в сутки). В качестве хирургических методов про-филактики и лечения использовалась трансплантация амниотической мембраны (ТАМ). При отрицательной динамике деструктивного про-цесса проводилась временная или кровавая блефарорафия.

Результаты. Для оценки скорости закрытия эпителиального де-фекта после КП и роли данного фактора в развитии осложнений нами были введены следующие термины: «первично персистирую-щая эрозия трансплантата роговицы» (ППЭР) (эпителиальный де-фект, сохранявшийся более 10 дней после операции, вплоть до 1 мес.); «персистирующая эрозия трансплантата роговицы» (ПЭР) (эрозия, возникшая спустя время после завершения эпителизации в сроки до 10 дней после КП), «рецидив персистирующей эрозии роговичного трансплантата» (РПЭР) (повторно возникшая ПЭР). Частота раз-вития ППЭР после КПВР достигала 30%. Изъязвления и перфорации трансплантата в этих случаях имели место в 28,1%, мутное прижив-ление – в 40,6%. В случаях завершения эпителизации транспланта-та к 5 дню после операции (без ППЭР) аналогичные осложнения и исходы наблюдались значительно реже – 8,4 и 18,4% соответственно. Частота развития осложнений достигала максимума у пациентов с ППЭР в первые 6 мес. Экстренная КП по поводу язвы, перфорации сопровождалась более частым возникновением ППЭР (46,3%) и РПЭР (20,4%) по сравнению с плановыми операциями – 30,2 и 9,4% соот-ветственно. Своевременное завершение эпителизации и отсутствие ПЭР в дальнейшем, как при воспалительной этиологии бельма, так и при ожоговой, наблюдали примерно с одинаковой частотой – 58,9 и 55,2% случаев соответственно. Рутинная манипуляция удаления эпи-телия с донорского роговичного трансплантата увеличивала частоту ППЭР, эпителизация трансплантата завершалась позже (на 6-10 день после операции, 53,3%), а прозрачное приживление наблюдалось реже (15,6%), чем при сохраненном эпителии (23,3 и 66,8% соответственно). Для профилактики ППЭР и РПЭР у 36 пациентов использовалась

107


ТАМ. С лечебной целью ТАМ проводили при уже развившейся эро-зии или ее рецидиве – 35 случаев. Кровавая блефарорафия (24 случая) проводилась в основном в завершении операции (14 случаев). В слу-чаях единственного перспективного глаза (5 случаев) при тех же усло-виях КП завершали формированием постоянного анкилоблефарона. В 22 из 24 случаев удалось добиться эпителизации трансплантата.

Выводы. Bозникновение ПЭР у пациентов, перенесших КПВР, значительно (в целом на 43,4%) повышает частоту неблагоприятных исходов хирургического лечения. При развитии данного осложнения в раннем п/о периоде (до 6 мес. после операции) мутное приживление кератотрансплантата отмечается реже (63%, в сравнении с 80% в от-даленном п/о периоде). Клиническими факторами, способствующими возникновению ПЭР после КПВР, являются: острота патологического процесса в роговице до операции; удаление эпителия с роговицы до-нора перед пересадкой ее реципиенту; отсутствие эпителизации более 10 дней. Использование трансплантации амниотической мембраны и блефарорафии при наличии прогностически неблагоприятных факто-ров после кератопластики высокого риска позволяет сократить частоту случаев ПЭР и в целом улучшить исходы КПВР.

AbstractResume. Нigh-risk keratoplasty after burn trauma and ophthalmoherpes

is still one of the most important problems in ophthalmosurgery. We observed patients who had corneal epithelial defect after keratoplasty and studied the role of this factor for the prognosis and the ways of its trеatment.

Майорова А.М., Малюгин Б.Э., Верзин А.А.

Рациональная фармакотерапия после факоэмульсификации катаракты у пациентов с миастениейФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России, Москва

Актуальность. Myasthenia gravis – относительно редкое заболева-ние с частотой встречаемости 10-24 на 100 тыс. населения. Больным миастенией противопоказан ряд препаратов, в частности антибиоти-

108


ки: аминогликозиды, фторхинолоны, тетрациклины; фторированные кортикостероиды, пеницилламин, так как данные средства усиливают нейромышечную блокаду и могут привести к развитию миастениче-ского криза. «Коварность» этого заболевания для офтальмологов за-ключается в том, что вышеперечисленные лекарственные препараты составляют основу медикаментозного ведения пациентов после опера-ции факоэмульсификации катаракты. В настоящее время не разрабо-таны схемы фармакологического сопровождения хирургии катаракты у пациентов с миастенией. С одной стороны, назначение стандартной послеоперационной терапии, вероятно, может привести к развитию миастенического криза у таких больных. С другой стороны, можно предположить, что местное применение нерекомендуемых препаратов из-за низких доз не окажет выраженного системного воздействия, и, соответственно, никак не отразится на течении основного заболевания.

Цель. Разработать схему рациональной фармакотерапии после операции факоэмульсификации катаракты у пациентов с миастенией.

Материал и методы. В ретроспективный анализ включено 6 па-циентов (6 глаз), (2 мужчины и 4 женщины) с миастенией, каждо-му из которых в ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» в период с 2012 по 2014 гг. была проведена операция факоэмульсификация катаракты. Все пациенты на момент госпита-лизации находились в фазе ремиссии основного заболевания, проти-вопоказаний к операции не было. Пациенты ретроспективно были разделены на 2 группы.

Первая группа (3 человека) в послеоперационном периоде полу-чала стандартную медикаментозную терапию, а именно: антибио-тик-фторхинолон III поколения Левофлоксацин («Офтаквикс» 0,5%) по 1 капле 4 раза в сутки – 14 дней; НПВС – Диклофенак натрия («Дик-ло-Ф» 0,1%) по 1 капле 4 раза в сутки – 1 мес.; фторированный корти-костероид – Дексаметазон («Офтан-Дексаметазон» 0,1%) по 1 капле по убывающей схеме (4-3-2-1 раза в сутки) – 1 мес.

Вторая группа (3 человека) в послеоперационном периоде получа-ла лечение по схеме, которая исключала препараты, не рекомендован-ные к применению у пациентов с миастенией: антибиотик – фузидо-вая кислота («Фуциталмик» 1%) по 1 капле 4 раза в сутки – 14 дней; НПВС – Диклофенак натрия («Дикло-Ф» 0,1%) по 1 капле 4 раза в сутки – 1 мес.; нефторированный кортикостероид – гидрокортизон (Гидро-кортизон-ПОС 1%, глазная мазь) – по убывающей схеме (4-3-2-1 раза в сутки) – 1 мес.

Результаты. В обеих группах послеоперационный период прошел без осложнений, обострения миастении не наблюдалось ни у одного пациента. Местное применение глазных форм препаратов, не рекомен-

109


Милюткина С.О.

Функциональные нарушения у пациентов с различными формами возрастной макулярной дегенерацииГБОУ ВПО «Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н. Бурденко» Минздрава России, кафедра офтальмологии

Актуальность. По последним данным Организации Объединенных Наций число пожилых людей всего через 10 лет превысит 1 млрд. че-ловек. ВМД наряду с болезнью Альцгеймера занимает одно из первых

дуемых у пациентов с миастенией, не привело к развитию миастениче-ских кризов. Следует отметить, что для снижения системного эффекта применяемых препаратов пациентам первой группы рекомендовали прижимать пальцем область слезного мешка после инстилляции ка-пель в течение 5-ти минут.

Заключение. Таким образом, возможно применение стандартной схемы фармакологического сопровождения хирургии катаракты у пациентов с миастенией, при этом необходимо прижимать область слезного мешка для уменьшения системного эффекта препаратов. При развитии миастенического криза следует перейти на альтернативную схему послеоперационного ведения пациентов, исключающую нереко-мендуемые при миастении лекарственные средства. В случае развития инфекционных осложнений необходимо использовать антибиотики запаса из группы цефалоспоринов (цефтазидим, цефуроксим) и гли-копептидов (ванкомицин).

AbstractDrugs forming the basis of pharmacotherapy after cataract surgery are

contraindicated to the patients with myasthenia gravis in connection with the possibility of myasthenic crisis. We have studied retrospectively 6 patients with myasthenia gravis who underwent phacoemulsification cataract. The analysis demonstrated that topical application to patients with myasthenia inadvisable drugs in postoperative period hadn`t cause acute condition of the main disease. Alternative drug regimen eliminating inadvisable drugs was developed in the case of myasthenic crisis.

110


мест среди причин утраты дееспособности [Chopdar, U. Chakravarthy, D. Verma, 2003]. Заболеваемость ВМД в России составляет 15 случаев на 1000 населения [Астахов Ю.С., Лисочкина А.Б., Шадричев Ф.Е., 2006] и неуклонно растет. Для выявления функциональных изменений маку-лярной зоны сетчатки традиционно применяется тест Амслера [Amsler M., 1953]. К сожалению, он не позволяет определить объем потери цен-трального зрения и решить вопрос о стадии изменений макулярной зоны. Именно для этого может быть использован 3D-компьютерный пороговый тест Амслера (3D-Computer threshold Amsler test, 3D-CTAG) [Fink W., Sadun A., 2004].

Цель. Определение функциональных нарушений макулярной об-ласти у пациентов с различными формами возрастной макулярной дегенерации.

Материал и методы. В результате собственных исследований на базе ГБОУ ВПО «ВГМА им. Н. Н. Бурденко» Министерства здравоохра-нения РФ и БУЗ ВО «Воронежская городская поликлиника № 7» осмо-трено 80 больных с ВМД, разделенных на 4 группы: 1) множественные мелкие друзы, небольшое число средних друз или изменения пигмент-ного эпителия сетчатки (16 больных, 26 глаз); 2) множественные друзы среднего размера, по крайней мере одна большая друза (40 больных, 69 глаз); 3) макулярный отек (16 больных, 22 глаза); 4) фиброзный рубец, географическая атрофия (8 больных, 9 глаз). Возраст больных – от 47 до 87 лет, 10 мужчин и 55 женщин. В качестве контроля выбраны лица без патологии сетчатки и зрительного нерва (25 человек, 50 глаз). Всем пациентам проводилось стандартное офтальмологическое обследова-ние, а также ОКТ (Optovue, Inc., software version 4.0), компьютерная ста-тическая периметрия (Medmont M700), классический тест Амслера и 3D-CTAG метод (черная решетка на белом фоне на 5 уровнях контраст-ности). Критерии 3D-CTAG для оценки состояния макулы: количество выявленных дефектов; абсолютное число неувиденных ячеек, относи-тельное число неувиденных ячеек [% от 3465]; абсолютная величина объема потери поля зрения [deg^2]; отношение объема потери поля зрения к холму зрения % of 69300.00 [deg^2%]; уровни контрастности; площадь дефекта поля зрения на разных уровнях контрастности; deg^2 итоговая потерянная площадь, %; итоговая сохраненная площадь, %.

Результаты. Острота зрения внутри групп пациентов сильно варьи-ровала: в 1-й группе – от 0,2 до 1,0 (средняя 0,62), во 2-й группе – от 0,02 до 0,9 (средняя 0,36), в 3-й группе – от 0,02 до 0,7 (средняя 0,13) в 4-й группе – от 0,01 до 0, 3 (средняя 0,046), в контрольной группе – 1,0. При проведении 3D-CTAG в 1-й группе скотомы обнаружены на 5 глазах (19,23%), причем в 100% случаев они выявляются только на некоторых контрастных уровнях (частичные дефекты); во 2-й группе – на 22 глазах

111


(31,88%), на 10 глазах частичные; в 3-й группе – на 21 глазах (95,45%) и в 4-й группе на 9 глазах (100%). Тогда как классический тест Амслера в 1-й группе позволил выявить дефекты только на 2-х глазах (7,69%), во 2-й группе – на 15 глазах (21,74%), в 3-й группе – на 21-м (95,45%), в 4-й группе – на 9 (100%). Таким образом, наибольшая эффективность 3D-CTAG и классического теста Амслера продемонстрирована в 3-й и 4-й группах, где изменения макулярной области сетчатки имели выра-женный характер. Что же касается ранних незначительных изменений, то здесь безусловно лидировал 3D-CTAG тест (в 1-й группе 19,23% по сравнению с 7,69%, во 2-й группе 31,88% по сравнению с 21,74%). В контрольной группе дефектов в центральном поле зрения не обнару-жено. У пациентов с ВМД наблюдается повышение порога световой чувствительности сетчатки, что выражается увеличением значения нулевого контрастного уровня. Так, в 1-й группе нулевой уровень в среднем составил 8,85%, во 2-й группе – 21,74%, в 3-й группе – 39,78%, в 4-й группе – 50,6%, тогда как в группе контроля – 2,64%. Отношение объема потери поля зрения к холму зрения составило в среднем 0,16% в 1-й группе; 1,25% – во 2-й группе; 16,59% – в 3-й группе и 59,66% – в 4-й группе. Полученные результаты свидетельствуют об увеличении функциональных нарушений при прогрессировании ВМД. Особый ин-терес представляет выявление «влажной» формы ВМД: множественные дефекты (до 5) выявлены на 5 глазах (33,33%) и в 100% они распростра-нялись на все контрастные уровни. Размеры дефектов больше, чем при сухой форме (отношение объема потери поля зрения к холму зрения 16,59% по сравнению с 0,16% в 1-й группе и 1,25% во 2-й группе соот-ветственно). На низких уровнях контрастности площадь скотомы боль-ше, чем на высоких, из-за нарушений контрастной чувствительности.

Выводы. Таким образом, функциональные нарушения макулярной области сетчатки прогрессивно увеличиваются в соответствии с кли-нико-морфологическими изменениями при ВМД, что подтверждается данными 3D-CTAG. Это достаточно простая, неинвазивная методика, применимая для динамического наблюдения за пациентами.

AbstractDetailed analysis of functional macular disorders in patients with various

forms of age-related macular degeneration. The progressive nature of the functional macular disorders with different manifestation in dry and wet form of AMD and in macular fibrosis was revealed by using the 3D-CTAG method that presume the possibility of applying of 3D-CTAG in dynamic monitoring in patients with AMD.

112


Таджиева Д.З., Закирходжаева Д.А.

Клинические особенности травматической катаракты после проникающих ранений у детейТашкентский педиатрический медицинский институт

Актуальность. Травматическая катаракта наиболее часто (76-84,6% случаев) развивается в результате проникающих ранений. Отличи-тельной чертой травматических катаракт у детей является сочетание ее с посттравматическими изменениями глазного яблока. Учитывая важность проблемы и ее социальную значимость, неудивительно, что огромное число ученых и хирургов посвятили ей свои исследования, направленные на поиски оптимальных путей консервативного и хи-рургического лечения, позволяющих восстановить утерянное зрение. Разнообразие симптомов, сочетание травматических изменений хру-сталика и окружающих структур глаза при проникающих ранениях и контузиях различных структур определяют основные черты клиники травматической катаракты и ее последствий как в виде анатомических изменений глазного яблока, так и его функций. Это указывает на необ-ходимость изучения патогенетических механизмов раневого процесса в каждом конкретном случае и на основании этого разрабатывать ле-чебные и реабилитационные мероприятия.

Цель. Изучить характер и клинические особенности травматиче-ской катаракты после проникающих ранений.

Материал и методы. Материалом для исследования служили ре-зультаты комплексного обследования 90 детей, получивших различ-ные травматические повреждения глаз. Исследования проводились в глазном отделении клиники ТашПМИ. Все больные с травматическими поражениями глаз получали стационарное лечение.

Всем больным проводились стандартные офтальмологические методы исследования: визометрия, тонометрия, биомикроскопия, оф-тальмоскопия, а также специальные: рентгенография орбиты, А/В-ска-нирование глаз, УБМ.

Результаты. Среди обследованного контингента детей мальчиков было 66 (73,3%), а девочек – 24 (26,7%), что указывало на высокий риск развития катаракты у мальчиков из-за специфики их поведения и игр.

Согласно распределению по возрасту видно, что наибольшее число повреждений органа зрения происходит у детей от 3 до 6 лет, что, по-ви-димому, связано с особенностями психики данного возраста, когда дети в процессе познания наиболее часто играют бытовыми предметами и наносят себе различные травмы. Следующей по встречаемости яв-

113


ляется возрастная группа от 7 до 10 лет (34,4%), которые в основном получают травму глаза в процессе игр с острыми предметами. В воз-расте же до трех лет проникающие ранения глаз встречаются крайне редко (1,1%). После 11-летнего возраста проникающие ранения глаз постепенно начинают уменьшаться, что связано с более сознательным подходом детей к различным играм.

Следует отметить, что проникающие ранения правого глаза встре-чались несколько чаще (51,1%), чем на левом глазу (48,9%), хотя раз-ница была статистически незначимой.

Тщательный сбор анамнестических сведений показал, что травмы могут быть нанесены различными бытовыми предметами.

Наиболее часто встречающимися травмирующими факторами глаз у детей являются стрелы и камни (соответственно 23,3 и 21,1%), под воздействием которых страдает глаз ребенка. Реже всего (3,3%) травмы глаз случаются при воздействии ручки (карандаша). Как свиде-тельствует результаты наших исследований, 74,4% больных поступи-ли в течение первого месяца со дня травмы. 10% детей поступили через 1-6 мес. после травмы. 14,5% детей поступили в поздние сроки после получения травмы, т.е. спустя 6 мес. и до 3-х лет после получения травмы.

Наиболее часто (45,6%) больные поступали с посттравматической набухающей катарактой, что служило основанием для проведения не-отложного хирургического вмешательства. У 33,3% (30 детей) пациен-тов наблюдалась посттравматическая катаракта, а у 15,6% (14 детей) – афакия. Постконтузионная катаракта была зарегистрирована у 5,6% (5 детей). Среди осложнений проникающего ранения наиболее часто встречались косоглазие (24,4%; 22 ребенка), пленчатая катаракта (8,9%; 8 детей), факоувеит (6,7%; 6 детей), гемофтальм (5,6%; 5 детей), вто-ричная глаукома (4,4%; 4 ребенка). У 30 детей (33,3%) было обнаружено внутриглазное инородное тело.

Травмы глаза с развитием катаракты приводят к значительному снижению зрительных функций. Так, предметное зрение отсутствова-ло у 55,6% пациентов, острота зрения в пределах 0,01-0,04 наблюдали у 38,9% пациентов, острота зрения в пределах 0,1 было лишь у одного пациента.

Результаты А/В-сканирования глаз у обследованного контингента показали, что при травматических катарактах вследствие резко выра-женного набухания обнаруживается статистически достоверное увели-чение объема хрусталика (5,0±1,60 против 3,6±0,09 в здоровом глазу). Этот факт наряду с увеличением глубины передней камеры указывает на значительное нарушение анатомического баланса структур глазного яблока.

114


Результаты В-сканирования показали помутнение хрусталика у 47,8% пациентов, набухание – у 10%, отсутствие хрусталика – у 11,1% пациентов.

Таким образом, сочетание травматических изменений хрусталика и окружающих структур глаза при проникающих ранениях определяют основные черты клиники травматической катаракты и ее последствий, как в виде анатомических изменений глазного яблока, так и его функ-ций. Это указывает на необходимость тщательного изучения патогене-тических изменений глаза при раневом процессе с целью разработки лечебных и реабилитационных мероприятий.

Выводы. 1. Наибольшее число проникающих повреждений органа зрения происходит у детей в возрасте от 3 до 6 лет (42,2%), что связано с особенностями психики данного возраста, когда дети в процессе по-знания наиболее часто играют бытовыми предметами и наносят себе различные травмы. 2. Особо часто встречающимися травмирующими факторами глаз у детей являются стрелы и камни (соответственно 23 и 20,6%), под воздействием которых страдает глаз ребенка. 3. Среди форм поражения хрусталика при травмах глазного яблока превалирует набухающая катаракта (45,6%), которая сопровождается быстрораз-вивающимся обскурационным косоглазием (24,4%), вторичной гла-укомой (4,4%) и факогенным увеитом (6,7%). 4. При травматических катарактах вследствие резко выраженного набухания обнаруживается статистически достоверное увеличение объема хрусталика (5,0±1,60 против 3,6±0,09 в здоровом глазу), что, наряду с увеличением глубины передней камеры, указывает на значительное нарушение анатомиче-ского баланса структур глазного яблока.

AbstractIn a study of 90 children with penetrating wounds of the lens was found

that the combination of traumatic changes in the lens and surrounding structures of the eye with penetrating injuries determine the basic features of traumatic cataract clinic and its implications, both in terms of anatomical changes of the eyeball, and its functions. This points to the need for careful study of pathogenetic changes in the eyes of the wound process in order to develop treatment and rehabilitation.

115


Шамратов Р.З., Дибирмагомедов М.М.

Случай самостоятельной отслойки задней гиалоидной мембраны при тракционном синдроме с угрозой макулярного разрываАстраханская государственная медицинская академия, Астрахань

Актуальность. Тракционный синдром – это состояние, которое воз-никает при задней отслойке стекловидного тела. Это может привести к разрывам сетчатки или предшествовать развитию тракционной от-слойки сетчатки, при котором в связи с изменениями в стекловидном теле происходит тракция на сетчатку. В ряде случаев тракционный синдром особенно опасен, когда он затрагивает макулярную зону, что может привести даже к оперативному вмешательству.

Цель. Анализ случая самостоятельной отслойки задней гиалоидной мембраны при тракционном синдроме с угрозой макулярного разрыва.

Материал и методы. Пациентка М., 1941 года рождения, с диагно-зом: макулодистрофия ОU, эксудативная форма.

Острота зрения: ОД = 0,02, не корр; ОS 0,3 + (shp+1,0 дптр) = 0,5; то-нометрия OD = 22 мм рт.ст. OS = 20 мм рт.ст. на ОКТ: OD – деформация пигментного эпителия, хориоидальная неоваскуляризация, задняя от-слойка стекловидного тела с макулярной фиксацией и угрозой разрыва.

Учитывая возраст пациентки, наличие общесоматической пато-логии, хирургическое вмешательство в данном случае было крайне нежелательно. Также учитывались анатомические соотношения эпи-ретинального интерфейса.

С целью устранения возможности макулярного разрыва, а также повышения качества зрения, пациентке назначена медикаментозная терапия, включающая:

1) Ретиналамин № 10 п/б 10 дней; 2) Актовегин № 10 в/м в височ-ную мышцу 10 дней; 3) внутрь Предуктал 60 мг по 1 таб. 3 раза вдень 2 недели; 4) Мексидол по 1 таб. 3 раза в день 2 недели. Контроль через 1 мес. в кабинете КЛХ.

Результаты. При контрольном обследовании через 1 мес., острота зрения:

ОД = 0,1 не корр.; ОS 0,3 + (shp+1,0 дптр) = 0,5; тонометрия OD = 22 мм рт.ст. OS = 20 мм рт.ст.; на ОКТ: OD – макулярный профиль сохранен, отсутствует тракционный компонент по краям фовеа кисты с назальной стороны.

Заключение. Таким образом, из вышесказанного следует, что при динамическом наблюдении с курсом консервативного лечения прои-

116


зошла самостоятельная отслойка задней гиалоидной мембраны, без разрыва макулярной области.

На данном примере показан случай эффективности терапевтиче-ского ведения пациентки с тракционным синдромом, позволившим отказаться от хирургического вмешательства, сопровождающегося тяжелым послеоперационным периодом.

Шатохина И.А., Баранов В.И., Березников А.И., Пикалова Е.С.

Опыт лечения частичной атрофии зрительного нерва сосудистого генезаГБОУ ВПО «Курский государственный медицинский университет»; ОБУЗ «Городская больница им. Н.С. Короткова», Курск

Актуальность. Вопрос лечения частичной атрофии зрительного нерва считается актуальным уже несколько десятилетий, так как атро-фия зрительного нерва является тяжелым заболеванием, ведущим к слабовидению и слепоте, потере трудоспособности и инвалидизации. Атрофия зрительного нерва занимает одно из ведущих мест в нозо-логической структуре, уступая лишь глаукоме и дегенеративной бли-зорукости. Атрофией зрительного нерва принято считать полное или частичное разрушение его волокон с замещением их соединительной тканью. При поражении не всего поперечника зрительного нерва, а лишь его части развивается частичная атрофия. Часть нервных во-локон претерпевает обратимые патологические изменения. Прогноз атрофии зрительного нерва всегда серьезный, но не безнадежный.

В связи с тем, что патологические изменения обратимы, лечение частичной атрофии зрительного нерва является одним из важных на-правлений в офтальмологии. При адекватном и своевременном лече-нии этот факт позволяет добиться повышения зрительных функций даже при длительном существовании заболевания.

Так же в последние годы увеличилось количество данной патологии сосудистого генеза, что связано с ростом общей сосудистой патоло-гии – атеросклерозом, ишемической болезнью сердца. Этиологические факторы атрофии зрительного нерва сосудистого генеза разнообразны: это и патология сосудов, и острые сосудистые нейропатии (передняя

117


ишемическая нейропатия, окклюзия центральной артерии и вены сет-чатки и их ветвей), и следствие хронических сосудистых нейропатий (при общесоматической патологии). Атрофия зрительного нерва появ-ляется в результате непроходимости центральной и периферических артерии сетчатки, питающих зрительный нерв.

В лечении частичной атрофии зрительного нерва, как правило, используется фармакотерапия. Применение лекарственных препара-тов дает возможность воздействовать на различные звенья патогенеза атрофии зрительного нерва. Но не стоит забывать о методах физиовоз-действия и различных путях введения лекарственных средств.

Вопрос об оптимизации путей введения лекарственных препаратов так же актуален в последние годы. Так, парентеральное (внутривенное) введение сосудорасширяющих препаратов может способствовать си-стемному расширению сосудов, что, в некоторых случаях, может приво-дить к синдрому обкрадывания и ухудшать кровообращение в глазном яблоке. Общепризнанным считается факт большего терапевтического эффекта при местном применении препаратов. Однако при заболе-ваниях зрительного нерва местное применение лекарств сопряжено с определенными трудностями, вызванными существованием ряда тка-невых барьеров. Создание терапевтической концентрации лекарствен-ного препарата в патологическом очаге достигается более успешно при сочетании медикаментозной терапии и физиовоздействий.

Методики лечения частичной атрофии зрительного нерва в насто-ящее время развиваются в направлении улучшения кровообращения, повышения уровня тканевого метаболизма, создания биохимических, энергетических и функциональных условий для улучшения проведе-ния ритмического возбуждения по зрительному нерву. В последнее время благодаря работам С.Н. Федорова в лечении атрофии зритель-ного нерва широко применяется методика прямой и чрескожной элек-тростимуляции.

Цель. Оценить эффективность лечения частичной атрофии зри-тельного нерва сосудистого генеза с применением метода прямой элек-тростимуляции по данным клиники за 2012-2013 гг.

Материал и методы. При работе в архиве Курской городской клини-ческой больницы № 1 им. Н.С. Короткова были просмотрены истории болезни за 2012-2013 гг. Из них отобраны для анализа 40 историй болез-ни (66 глаз) с частичной атрофией зрительного нерва сосудистого гене-за. Электростимуляция проводилась синусоидально модулированным током с помощью игольчатого электрода, вводимого в ретробульбарное пространство через итраоперационно установленный мягкий катетер.

Результаты. При анализе историй болезни были получены следую-щие результаты. Мужчин среди всех пациентов было 57,5% (23 челове-

118


ка), женщин 42,5% (17 человек). И мужчины и женщины были старше 44 лет. Нами была проанализирована встречаемость двухстороннего и одностороннего поражения при частичной атрофии зрительного нерва и были получены следующие результаты: двустороннее поражение встречается в 65% случаев (26 больных), одностороннее – в 35% слу-чаев (14 больных), из которых 22,5% приходится на поражения левого глаза (9 больных), а 12,4% – на поражения правого глаза (5 больных).

Всем больным при поступлении в клинику были проведены обсле-дования в следующем объеме: исследования, входящие в общеклиниче-ский минимум; визометрия; периметрия; офтальмоскопия; контактная биомикроскопия. У всех обследованных был установлен факт наличия сопутствующей сердечно-сосудистой патологии (артериальная гипер-тония, ишемическая болезнь сердца, сердечная недостаточность и др.).

Было проведено распределение больных по группам согласно остроте зрения до проведенного лечения. В 1-ю группу вошли паци-енты с остротой зрения более 0,1 (21 глаз – 31,8%); во 2-ю – больные с остротой зрения в диапазоне 0,1-0,01 (32 глаза – 48,5%) и в 3-ю – обследованные с остротой зрения менее 0,01 (13 глаз – 19,7%). Было определено периферическое поле зрение и получены следующие ре-зультаты: квадрантное выпадение составило 15,2% (10 глаз), выпадение половины поля – 16, 6% (11 глаз), концентрическое сужение – 60,6% (40 глаз) и остаточное поле зрения – 7,6% (5 глаз). Суммарно по 8 мери-дианам получены следующие значения: квадрантное выпадение – 300, выпадение половины поля – 264, концентрическое сужение – 472,4 и остаточное поле – 287,5.

Для оценки эффективности проводимого лечения с применением метода электростимуляции был проведен анализ таких показателей, как острота зрения и периферические поля зрения в динамике (при поступлении и при выписке).

После проведенного лечения было проведено распределение боль-ных по группам согласно остроте зрения. В 1-ю группу вошли пациенты с остротой зрения более 0,1 (50% – 33 глаза), во 2 – больные с остротой зрения в диапазоне 0,1-0,01 (40,9% – 27 глаз) и в 3-ю – обследованные с остротой зрения менее 0,01 (9,1% – 6 глаз). Отсюда видно, что увели-чился процент больных из первой группы, т.е. с остротой зрения более 0,1, с 31,8 до 50%, а численность больных, относящихся ко 2 и 3 группе, уменьшилась. Численность 2 группы больных (с остротой зрения более 0,01, но менее 0,1) уменьшилась с 48,5 до 40,9% (на 7,6%), численность 3 группы сократилась с 19,7 до 9,1% (на 10,6%). Исследование пери-ферического поля зрения после лечения дало следующие результаты: суммарно по 8 меридианам квадрантное выпадение – 464, выпадение по-ловины поля – 401,5; концентрическое – 521,4 и остаточное поле – 662,5.

119

Заключение. Согласно проведенному анализу видно, что от ча-стичной атрофии зрительного нерва чаще страдают мужчины, чем женщины (мужчины 57,5%, а женщин 42,5%). Чаще всего наблюда-ется двустороннее поражение (в 65% случаев). При анализе остроты зрения, с которой больные поступали, было выявлено, что самая мно-гочисленная группа больных с остротой зрения в пределах от 0,01 до 0,1. Наибольшее число больных поступило в клинику с концентриче-ски суженным полем зрения – 60,6%. Лечение с применением метода электростимуляции дало хороший положительный эффект – острота зрения у большинства больных повысилась, периферические поля зре-ния значительно расширились.

AbstractSummary. The analysis of this pathology is carried out and to

estimate efficiency of carried-out treatment with application of a method of electrostimulation according to clinic for 2012-2013. Treatment with application of a method of electrostimulation gave a good positive effect – visual acuity of the majority of patients increased, peripheral fields of vision considerably extended.

Юлова А.Г., Бубнова И.А., Карпилова М.А., Будзинская М.В.

Анализ анти-VEGF-терапии у пациентов с экссудативной формой ВМД и глаукомойФГБУ «Научно-исследовательский институт глазных болезней» РАМН, Москва

Актуальность. Возрастная макулярная дегенерация (ВМД) и глау-кома – заболевания глаз, являющиеся на данный момент основными причинами развития слепоты и, как следствие, инвалидности у лиц по-жилого возраста. Особенно негативно на зрительные функции влияет сочетание глаукомы и экссудативной формы ВМД, в основе которой лежит образование субретинальной неоваскулярной мембраны (СНМ).

Главной причиной неоангиогенеза является фактор роста эндо-телия сосудов (VEGF). Новым эффективным методом лечения, по данным мультицентровых рандомизированных исследований, в на-

120


стоящее время является эндовитреальное введение Ранибизумаба, блокирующего VEGF.

За последнее время зарубежными авторами было опубликовано большое количество работ, посвященных наблюдению за пациентами без глаукомы в анамнезе, показавшими подъем внутриглазного давле-ния (ВГД) после эндовитреального введения анти-VEGF-препаратов. В свою очередь, наблюдения за пациентами с сочетанием экссудативной формой ВМД и глаукомой не так многочисленны, носят непостоянный характер, поэтому требуют дальнейшего изучения.

Цель. Изучить влияние анти-VEGF-терапии на изменение уровня ВГД после эндовитреального введения у пациентов как с экссудатив-ной формой ВМД, так и в сочетании с глаукомой.

Материал и методы. Под наблюдением находилось 375 паци-ентов (375 глаз) только с экссудативной формой ВМД (I группа), 186 пациентов в сочетании с компенсированной открытоугольной глаукомой (ОУГ) – II группа, 15 пациентов в сочетании с оперирован-ной открытоугольной глаукомой (III группа) (в течении года перед проведением анти-VEGF-терапии пациентам была сделана синустра-бекулоэктомия).

В процессе наблюдения, в связи с доказанным риском повыше-ния ВГД после эндовитреального введения, исследовалось действие препарата из группы ингибиторов карбоангидразы (Трусопт 2%, Merck Sharp & Dohme). В первой группе из 375 было отобрано 150 пациентов без артифакии, сахарного диабета, проникающих операций в анамнезе и сопутствующих аутоиммунных заболеваний. Сформировано 2 группы с исходно нормальным ВГД: 75 пациентов с экссудативной формой (ВМД), получивших трусопт 2% в каплях за три часа перед проведением анти-VEGF-терапии (группа IА) и 75 пациентов в контрольной группе (группа IВ), которым препарат не закапывали.

Всем пациентам эндовитреально вводился препарат Луцентис (Ранибизумаб; Новартис Фарма АГ, Швейцария), в объеме 0,05 мл (0,5 мг). Внутриглазное давление измерялось рикошетным тонометром ICare Pro до эндовитреального введения, через 1, 30 и 180 минут.

Результаты. До введения статистически достоверных изменений ВГД в группах 1-3 получено не было.

После эндовитреального введения через 1 мин. I в группе отме-чалось повышение давления до 37,12±10,49 мм рт.ст., во II группе – 43,27±10,79 мм рт.ст., в III группе – 25,67±13,25 мм рт.ст.

Через 30 мин. давление в I группе находилось на уровне 17,83±4,74 мм рт.ст., во II группе – 21,25±5,05 мм рт.ст., в III группе – 12,50±4,23 мм рт.ст.

121


Через 180 мин. давление в I группе составило 13,86±3,49 мм рт.ст., во II группе – 16,88±4,47 мм рт.ст., в III группе – 11,00±4,34 мм рт.ст.

Таким образом, через 1 минуту отмечалось повышение ВГД во всех группах, но достоверно низкий уровень (p<0,001) наблюдался в группе пациентов с оперированной глаукомой, а достоверно высокий (p<0,001) у пациентов с ОУГ.

До введения в IА группе ВГД составило 12,65±2,36 мм рт.ст., в IВ группе – 14,21±2,16 мм рт.ст. (p<0,001).

На первой минуте в IА группе ВГД повысилось до 33,60±8,69 мм рт.ст.; в IВ группе – до 37,06±8,89 мм рт.ст. (p=0,016). Через 30 мин в IА группе ВГД составило 15,92±3,92 мм рт.ст.; в IВ группе – 18,07±4,85 мм рт.ст. (p=0,004).

Данное исследование является начальным, проведено на неболь-шой выборке. Однако можно сделать вывод, что темпы снижения ВГД выше у группы, получивших профилактическую гипотензивную те-рапию.

Заключение. Таким образом, пациенты с сочетанием экссудатив-ной формой ВМД и ОУГ требуют особого внимания. Глаукома не явля-ется абсолютным противопоказанием для эндовитреальных инъекций при лечении экссудативной ВМД, при условии компенсации ВГД и тщательного динамического наблюдения после терапии. Вопрос о про-филактической гипотензивной терапии абсолютно у всех пациентов остается открытым и требует дальнейшего изучения.

AbstractAnti-VEGF intravitreal injections are known to cause changes in

intraocular pressure (IOP) especially in patients with a history of glaucoma. The purpose of the present research is to study ocular hypertension in patients with wet AMD and glaucoma after anti-VEGF therapy. It demonstrates that intravitreal injections may produce short- and long-term elevations in IOP. Glaucoma is not an absolute contraindication for intravitreal treatment of wet AMD though patients with glaucoma history require personalized treatment approach.

Key words: wet AMD, glaucoma, vascular endothelial growth factor, ranibizumab, increased intraocular pressure.

122


Раздел IIIФундаментальная медицина

Амханицкая Л.И.

Влияние различных режимов оксигенации на содержание кислорода в стекловидном теле у кроликовКафедра офтальмологии педиатрического факультета ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, Москва

Актуальность. В детской офтальмологии существует ряд заболева-ний, ведущее место в патогенезе которых отводят токсическому действию активных форм кислорода (ретинопатия недоношенных, диабетическая ретинопатия, миопия и т.д). Однако состояние общего кислородного ста-туса ребенка, оцениваемого по напряжению кислорода в крови, не всегда соответствует локальному кислородному статусу в тканях глаза, в частно-сти в стекловидном теле. В литературе не представлено исследований по сравнению парциального давления кислорода в крови и в стекловидном теле у детей на фоне проведения кислородотерапии. Вопрос влияния раз-личных режимов оксигенации на уровень кислорода в полости стекло-видного тела также в литературе не освещен.

Цель. Изучение влияния различных режимов оксигенации на уровень содержания кислорода в стекловидном теле.

Материал и методы. Серия опытов была проведена на 45 кроль-чатах линии Шиншилла в возрасте 1 мес., весом 800-900 грамм. Крольчата помещались в пластмассовые герметичные контейнеры (52х36х35 см), в которые с помощью кислородного концентратора New Life Intensity 10 диффузно подавался кислород в определенной концентра-ции. Контроль поступления и уровня кислорода в контейнере осущест-влялся с помощью портативного кислородного анализатора.

В зависимости от продолжительности непрерывной дополнительной оксигенации (1 час или 6 часов) крольчата были распределены на две большие экспериментальные группы (1 и 2), внутри которых были сфор-мированы по четыре подгруппы (A, B, C, D) в зависимости от фракции кислорода во вдыхаемой смеси (40, 60, 85 и 99%). Контрольная группа состояла из крольчат, дышавших атмосферным воздухом (фракция кис-лорода – 21%).

123

Фундаментальная медицина. Раздел III

У крольчат всех групп производился забор проб стекловидного тела и артериальной крови в условиях общей анестезии. Аспирация стекло-видного тела осуществлялась в объеме 0,2 мл в одноразовый шприц объ-емом 1 мл через прокол склеры в 4-5 мм от лимба. Забор артериальной крови в объеме 0,3 мл осуществлялся путем пункции внутренней сонной артерии с помощью одноразовых стерильных шприцев объемом 2 мл. Анализ парциального давления кислорода (pO2) в полученных образцах осуществлялся немедленно на газоанализаторе Radiometer ABL80 FLEX.

Результаты. По результатам проведенного эксперимента было уста-новлено, что уровень pO2 в стекловидном теле и артериальной крови у крольчат напрямую связан с концентрацией кислорода во вдыхаемой смеси, а также с длительностью оксигенации.

По мере увеличения концентрации кислорода во вдыхаемом воз-духе уровень pO2 в стекловидном теле у животных также возрастал: уровень pO2 у контроля составил 60±3,5 мм рт.ст., при 60% кислорода – 90±4 мм рт.ст., при 85% кислорода – 127,2±4,6 мм рт.ст., при 99% кислоро-да – 123±3 мм рт.ст. (p<0,001). Исключение составила группа, получавшая 40% кислород, в которой уровень pO2 в стекловидном теле практически не изменился по сравнению с контролем: 56,2±8,4 мм рт.ст. vs 60±3,5 мм рт.ст., p>0,05. Аналогичные тенденции были отмечены и в артериальной крови у крольчат.

По мере увеличения длительности оксигенации с 1-го до 6 часов уровень pO2 в стекловидном теле достоверно увеличивался (p<0,05). Ис-ключение составили группы крольчат, дышавших 40% кислородом, у ко-торых значения pO2 в стекловидном теле при увеличении длительности оксигенации с 1 до 6 часов достоверно не изменились: 62,2±2,1 мм рт.ст. vs 56,2±8,4 мм рт.ст. соответственно, p>0,05. Во всех остальных группах уровень pO2 в стекловидном теле был существенно выше при 6-часовой гипероксигенации: 70,3±3 мм рт.ст. vs 90±1,5 мм рт.ст. (60% кислород), 109,2±4,1 мм рт.ст. vs 127,2±2,7 мм рт.ст. (85% кислород), 100,2±2 мм рт.ст. vs 123±1,9 мм рт.ст. (99% кислород) (p<0,05). Аналогичные тенденции были зарегистрированы и в артериальной крови у крольчат.

Выводы. Таким образом, в результате проведенного исследования было установлено, что уровень pO2 в стекловидном теле и артериальной крови у крольчат напрямую связан как с концентрацией кислорода во вды-хаемой смеси, так и с продолжительностью дополнительной оксигенации. Чем выше уровень фракции кислорода во вдыхаемом воздухе, тем выше уровень pO2 в стекловидном теле и в артериальной крови кролика. Чем дольше организм животного находится в состоянии гипероксигенации, тем выше уровень pO2 в стекловидном теле глаза и в артериальной крови. При этом была выделена условно «безопасная» 40% фракция кислорода во вдыхаемом воздухе, которая не привела к существенному изменению

124


уровня pO2 в организме животных по сравнению с контрольными значе-ниями ни в одной серии эксперимента (p>0,05).

AbsrtactThe experimental study involving 45 chinchilla rabbits has found that the

oxygen levels in the vitreous body and the arterial blood were directly related to the concentration of the oxygen in the inspired air as well as to the duration of conducted oxygenation. The level of the oxygen partial pressure in the vitreous and arterial blood was significantly higher in the groups treated with higher oxygen concentration in the inspired air compared to the control group. The level of partial oxygen pressure in the vitreous and arterial blood was also significantly higher in groups receiving oxygenation over a longer period (for 6 hours) compared to groups receiving a shorter period of oxygenation (for 1 hour). Thus, the longer hyperoxygenation as well as the higher concentration of the oxygen in the inspired air provides the higher oxygen level in the vitreous body and in the arterial blood in rabbits.

Баранник А.А., Торопыгин С.Г., Киселев Д.В.

Модифицированная техника изготовления анатомического сухого 3D-препарата глазодвигательных мышц ГБОУ ВПО «Тверская ГМА» Минздрава России, Тверь

Актуальность. Практическое изучение глазодвигательных мышц сопряжено с определенными трудностями: мышцы становятся доступ-ными для осмотра только после вскрытия стенок глазницы. Класси-ческое препарирование данной области заключается в распиле замо-роженных орбит во фронтальной, сагиттальной или горизонтальной плоскостях с получением 2D-препаратов. Обучение по таким препара-там затруднено, так как не дает реального представления о простран-ственном расположении мышц глаза и их взаимоотношении с глазным яблоком и костными стенками глазницы. Кроме того, препарирование глазниц связано с известными техническими сложностями и, как пра-вило, на практических занятиях по анатомии не выполняется.

Цель. Изготовить анатомический сухой 3D-препарат глазо- двигательных мышц для обучения студентов, клинических ордина-

125


торов и интернов на кафедрах нормальной анатомии и офтальмо- логии.

Материал и методы. Предварительно замороженная кадаверная голова взрослого человека распиливалась в двух горизонтальных пло-скостях, проходящих над верхней и нижней стенками орбит, с полу-чением костного блока глазниц и их содержимым. Доступ к мышцам глазных яблок осуществлялся посредством вскрытия верхней стенки глазницы. После удаления клетчатки, сосудов и нервов выделялись прямые и косые глазодвигательные мышцы с местами их начала и прикрепления. В глазные яблоки через пункцию склеры заливался од-нокомпонентный силиконовый герметик для сохранения их формы. Препарат фиксировался в 5% водном растворе формальдегида. После фиксации для восстановления окраски препарат обрабатывался 96% этиловым спиртом в течении 3 часов. Затем мышцы обрабатывались раствором Иореса и высушивались. Препарат установлен на специаль-ной подставке с диодными осветителями, помещенными в искусствен-но сделанные отверстия в нижней стенке глазницы и подключенными к источнику постоянного тока.

Результаты. Наша техника позволила изготовить анатомический сухой 3D-препарат глазодвигательных мышц. В отличие от классиче-ских 2D-распилов орбит данный препарат наглядно демонстрирует пространственное расположение глазодвигательных мышц относи-тельно костных стенок орбит и глазных яблок. Визуализация содер-жимого орбит обеспечивается через их естественные отверстия, а также через вскрытые верхние орбитальные стенки. 3D-эффект усиливается подсветкой полостей глазниц.

Заключение. Разработана модифицированная техника препариро-вания орбит, позволяющая изготовить анатомический сухой 3D-пре-парат глазодвигательных мышц, что позволяет оптимизировать про-цесс обучения студентов, клинических ординаторов и интернов на кафедрах анатомии и офтальмологии.

AbsrtactModified technique of making dry 3D anatomical specimen of eye-

moving muscles.Aim: to make dry 3D anatomical specimen of eye-moving muscles for

medical students , and residents in ophthalmology.Original technique is described. Cadaver head was frozen and sawn to

prepare a block of orbits, upper orbital walls were cut off, eye-moving muscles were isolated and fixed and eyeballs were filled with silicone composition. A three-dimensional specimen was illuminated with diode light source to make it optimal for usage in the learning of normal anatomy and ophthalmology.

126


Горохова М.В., Борзенок С.А., Комах Ю.А.

Экспериментальное изучение биомеханических свойств донорских роговиц, обработанных по методике кросслинкингаФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России, Москва

Актуальность. Кросслинкинг роговицы является методом «скле-ивания» коллагеновых фибрилл и повышения биомеханической стабильности роговицы. Стабилизирующий биохимический эф-фект кросслинкинга может быть объяснен изменением третичной структуры коллагеновых фибрилл и блокированием специфических участков, взаимодействующих с ферментами.

В настоящее время кросслинкинг в клинике широко применяется в лечении начального кератоконуса, буллезной кератопатии, язв ро-говицы. Однако о применении кросслинкинга при трансплантации роговицы имеются только единичные работы.

Нами разработан способ обработки донорской роговицы методом кросслинкинга для использования в ходе кератопластики у пациен-тов с повышенным риском лизиса трансплантата в послеоперацион-ном периоде.

Для оценки биомеханических свойств донорской роговицы после обработки по методу кросслинкинга мы измеряли степень набухания донорской роговицы методом торсионного взвешивания.

Цель. Оценить степень набухания коллагеновых волокон донор-ских роговиц, консервированных в среде Борзенка-Мороз и обрабо-танных по методу кросслинкинга.

Материал и методы. Объектом исследования явились рогович-но-склеральные диски диаметром 16 мм, выкроенные из кадавер-ных глаз(n=16). Диски были распределены по двум группам. Первую группу составили роговично-склеральные диски, консервированные в среде Борзенка-Мороз в течение 24 часов до начала эксперимента по стандартной методике (n=8). Во вторую группу входили диски, консервированные в среде Борзенка-Мороз в течение 24 часов, а затем обработанные по методике кросслинкинга (n=8). Для этого в консервационную среду добавляли 1 мл 0,1% раствора рибофла-вина, после чего через 1 час помещали в стерильную чашку Петри и обрабатывали ультрафиолетовым излучением с длиной волны

127


370 нм и мощностью 3 мВ/см2 в течение 30 минут. Для облучения использовали прибор UV-X s/n 1000-401-39 (Швейцария). В процессе облучения ультрафиолетом на донорскую роговицу каждые 5 минут инстилировали по 1 капле 0,1% рибофлавина. Далее проводили взве-шивание всех роговично-склеральных дисков на торсионных весах ВТ-500 (Россия). После этого все роговицы помещали в физиоло-гический раствор при комнатной температуре для развития отека стромы роговицы. Через 24 часа все роговицы снова взвешивали и проводили аналитическое сравнение степени набухания опытной и контрольной групп.

Результаты. Результаты торсионного взвешивания до и после набухания свидетельствовали о разной степени набухания донорских роговиц в обеих группах. Степень набухания роговиц после обработ-ки по методике кросслинкинга была меньше во всех случаях, чем без кросслинкинга (табл., рис.).

Таблица

Результаты взвешивания роговично-склеральных дисков

Разница прироста, контроль

опыт донорских

роговиц

Опыт Контроль

№ до, мг

через 24 ч.,

мг

прирост, мг % до,

мг

через 24 ч.,

мг

прирост, мг %

1 204 244 40 19,6 187 264 77 41,2 21,62 192 220 28 14,6 174 228 54 31 16,43 190 244 54 28,4 190 253 63 33,2 4,84 201 245 44 21,9 209 264 55 26,3 4,45 198 230 32 16,2 202 251 49 24,3 8,16 189 219 30 15,9 193 250 57 29,5 13,67 203 244 41 20,2 203 256 53 26,1 5,98 188 234 46 24,5 192 252 60 31,3 6,8

Из таблицы видно, что максимальный прирост набухания донорских роговиц в контрольной группе колебался от 53 до 77 мг (в среднем 74,8 мг), в то же время в опытной группе – от 28 до 54 мг ( в среднем 37,3 мг).

Процент прироста веса роговично-склеральных дисков в кон-трольной группе всегда превышал процент прироста в опытной группе. Таким образом консервированные роговицы и обработан-ные по методике кросслинкинга набухают меньше в сравнении с роговицами, только консервированными в среде Борзенка-Мороз.

128


Это свидетельствует о том, что процедура кросслинкинга повышает биомеханические свойства донорской роговицы.

Вывод. Таким образом подтверждено то, что кросслинкинг повы-шает биомеханические свойства донорской роговицы, что позволит улучшить результаты кератопластики у пациентов с повышенным риском отека или лизиса трансплантата в послеоперационном пе-риоде.

Реферат. Для оценки биомеханических свойств донорской рого-вицы после обработки по методу кросслинкинг мы измеряли степень набухания донорской роговицы методом торсионного взвешивания. Процент прироста веса роговиц в контрольной группе всегда превы-шал процент прироста в опытной группе. Таким образом, роговицы, обработанные по методике кросслинкинга, набухают меньше в сравне-нии с роговицами, консервированными в среде Борзенка-Мороз. Про-цедура кросслинкинга повышает биомеханические свойства роговицы, что может быть эффективным в лечении заболеваний роговицы.

AbstractTo evaluate the biomechanical properties of the donor cornea we measured

the degree of soaking of the donor cornea by torsion weighing. Percentage weight gain in the control group always exceeded the percentage in the experimental group. Thus the corneas treated by the method of crosslinking swell less than the corneas preserved in Borzenok-Moroz solution. Procedure of crosslinking increases the biomechanical properties of the cornea that can be effective in the treatment of corneal diseases.

Рис. Процент прироста набухания роговиц

129


Желтоножко А.А.1, Зурина И.М. 2, Борзенок С.А.1, 3, Сабурина И.Н.2

Конструкция искусственной роговицы на основе 3D клеточных сфероидов и матрикса из спидроина1 ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза им. акад. С.Н. Федорова»

Минздрава России, Москва;2 ФГБУ «Научно-исследовательский институт общей патологии

и патофизиологии» РАМН, Москва;3 ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический

университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России, Москва

Актуальность. Одним из перспективных направлений решения проблемы дефицита трупных донорских роговиц является разработка биоинженерной конструкции искусственной роговицы. Лимбальная зона глазного яблока является источником стволовых/прогениторных эпителиоидных и мезенхимальных клеток роговицы (МСК-Л), которые при длительном культивировании в монослое изменяют свой фенотип, теряют функциональные характеристики и становятся неспособными к заселению трехмерного матрикса. В то время как технология культи-вирования 3D-сфероидов из клеток лимбальной зоны трупного глаза человека позволяет сохранять длительно и полноценно фенотип и функциональные свойства специализированных клеток роговицы и может быть использована для создания конструкции искусственной роговицы на базе тканевого матрикса из спидроина.

Цель. Разработка конструкции искусственной роговицы на основе матрикса из рекомбинантного белка спидроина и 3D-клеточных куль-тур мезенхимальных стволовых клеток лимба трупного глаза человека.

Материал и методы. Для получения 3D-сфероидов МСК-Л после второго пассажа снимали с чашек Петри с помощью растворов вер-сена и 0,25%-ного трипсина, центрифугировали (7 мин, g=100 см2/с) и высевали в концентрации 300.000 кл/мл на агарозные планшеты (MicrotissuesTM, США), помещенные в лунки 12-луночных культу-ральных планшетов (Corning, США) в полной ростовой среде. Куль-тивировали в специальной термостатируемой камере прибора Cell-IQ (Chip Man Technologies, Финляндия) в стандартных условиях (37° С, 5% СО2). Для заселения матриксов использовали 7-дневные сфероиды из МСК-Л. Для формирования пленочных матриксов использовали 4%-ный раствор спидроина в объеме 300 мкл. Пленки в виде контактной линзы имели диаметр 18 мм и толщину 100 мкм.

130


Результаты и обсуждение. МСК-Л уже в первые часы культивиро-вания объединялись в рыхлые агрегаты размером 150-200 мкм, которые через сутки формировали круглые сфероиды с гладким поверхностным слоем клеток. При дальнейшем культивировании наблюдалась актив-ная компактизация сфероидов, клеточная масса значительно уплот-нялась уже к концу первых суток до 100-120 мкм в диаметре, а к 7-м суткам их размеры уменьшались до 70-80 мкм. После полного слияния сфероидов наблюдалось формирование новой микроткани с эпители-альными клетками на поверхности и мезенхимоподобными клетками в центральной области матрикса. Как одиночные сфероиды, так и полу-ченная в результате их слияния микроткань содержали эпителиальный и мезенхимный компоненты, регулярно организованные фибриллы внеклеточного матрикса, что подтверждает перспективность их приме-нения при конструировании искусственной роговицы. Хороший рост клеток на поверхности пленочных матриксов свидетельствовал об их прочностной устойчивости, нетоксичности и адгезивности в течение 12 суток инкубирования конструкции искусственной роговицы.

Заключение. Пленочные матриксы из рекомбинантного белка спи-дроина имеют высокую прочность и эластичность, отличаются ста-бильностью к биодеградации, хорошими адгезивными свойствами и нетоксичностью для клеток. Использование 3D-культур сфероидов и полученных на их основе микротканей для заселения матриксов имеет значительные преимущества перед 2D-культурами МСК-Л в связи с их строением, балансом составляющих клеточных компонентов и органи-зацией собственного внеклеточного матрикса. Показана перспектив-ность применения матриц из спидроина и 3D-сфероидов МСК-Л при конструировании искусственной роговицы.

AbstractThe purpose of the study was to create artificial cornea bioengineered

construction based on recombinant spidroin tissue matrix and 3D cell cultures of mesenchymal stem cells of the limbal zone (MSC-L) of the cadaver’s eye. To form film matrices 4% solution of spidroin in a volume of 300 microliters was used. The films in the form of a contact lens had a diameter of 18 mm and a thickness of 100 microns. For dissemination in matrix 7-day spheroids from MSC-L were used. In the first hours of cultivation MSC-L were united in loose aggregates and after a day round spheroids with a smooth surface layer of cells were formed. After the complete reunification of spheroids a new microtissue had been formed. Good cell growth on the surface of film matrix was observed. That meant that film matrix was nontoxic and had adhesiveness at least for 12 days of incubation of artificial cornea bioengineered construction. Film matrices of spidroin and 3D spheroids from MSC-L are promising to create artificial cornea.

131


Злобин И.А., Черныш В.Ф., Чурашов С.В., Чирский В.С., Рудько А.С.

Цитологическая оценка фенотипа эпителия роговицы с тотальными сосудистыми бельмами при решении вопроса о показаниях к операции оптической кератопластикиФГКВОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова», Санкт-Петербург

Актуальность. Заболевания и травмы роговицы, приводящие к ее помутнению, занимают одно из ведущих мест среди причин сле-поты и слабовидения. Этиопатогенетические факторы, приводящие к нарушению целостности и прозрачности роговой оболочки, весьма разнообразны. Герпетический кератит, гнойные язвы, трофические нарушения, тяжелые ожоги и травмы и др. могут приводить к гибе-ли популяции стволовых клеток роговичного эпителия, расположен-ной в палисаде Fogt роговичной части лимба. Дисфункция стволовых клеток клинически проявляется состоянием, получившим название лимбальной недостаточности. При этом, ввиду отсутствия источника регенерации эпителия роговичного фенотипа, на роговицу начинает нарастать конъюнктивальный эпителий (конъюнктивализация), что сопровождается врастанием в строму поверхностных и глубоких со-судов с формированием тотального фиброваскулярного паннуса, т.е. тотального сосудистого бельма роговицы.

Традиционно считалось, что выполнение операций оптической кера-топластики с целью зрительной реабилитации пациентов с тотальными сосудистыми бельмами роговицы (особенно ожогового генеза) проти-вопоказано в связи с неизбежностью рецидива бельма и опасностью потерять глаз. Причинами этого считали тканевую несовместимость, а также аутосенсибилизацию к обожженным тканям. Однако в последние годы установлено, что оптическая пересадка роговицы на таких глазах возможна и может оказаться вполне успешной, если устранить состояние лимбальной недостаточности посредством операции пересадки стволо-вых клеток роговичного эпителия – лимбальной трансплантации.

Одним из наиболее достоверных признаков лимбальной недоста-точности на глазах с сосудистыми бельмами роговицы (в том числе ожогового генеза) является наличие бокаловидных клеток в составе эпи-телия, указывающее на его конъюнктивальный характер. Отсутствие этих клеток свидетельствует в пользу роговичного фенотипа эпителия.

132


Судить таким образом о фенотипе эпителия роговичного бельма можно на основании данных метода импрессионной цитологии (ИЦ), который в последнее время получает все большее распространение.

Цель. С помощью метода ИЦ дать цитологическую оценку эпи-телия роговицы у пациентов с тотальными васкуляризированными бельмами различной этиологии перед операцией пересадки роговицы.

Материал и методы. Исследование проводилось у 9 пациентов (9 глаз). Все наблюдения были разделены на три группы: группа «А» – эндотелиально-эпителиальная дистрофия III стадии роговицы (4 глаза); группа «Б» – тотальное сосудистое бельмо после перенесен-ной герпетической инфекции (4 глаза); группа «В» – тотальное сосуди-стое бельмо после тяжелого ожога щелочью IV степени (1 глаз).

Всем пациентам проводилось стандартное офтальмологическое исследование и в дополнение была выполнена импрессионная цито-логия (ИЦ) роговицы. Забор клеточного материала производили путем аппликации ацетат-целлюлозного диска («МСЕ МЕМВRANE» 0,45 µm) на поверхность роговицы после предварительной эпибульбарной ане-стезии троекратным закапыванием инокаина. Экспозиция аппликации – 10 сек. После забора материала диск фиксировали в 960 этиловом спирте, далее диск промывали дистиллированной водой, окрашивали гематоксилином и альциановым синим. После окраски диск промы-вали водой в течение 1 минуты, выкладывали на предметное стекло, просветляли ксилолом. Цитологическое исследование препаратов про-водили с помощью светооптического микроскопа «Микмед-6» при уве-личении 200, 400, 600.

Результаты. У пациентов групп «А», «Б» по данным ИЦ роговицы выявлен пролиферирующий многослойный плоский эпителий без на-личия бокаловидных клеток. У пациентов группы «В», по данным ИЦ, выявили участки пролиферирующего плоского эпителия с наличием бокаловидных клеток. На основании данных ИЦ была скорректирована тактика хирургического лечения. Пациентам групп «А», «Б» была выпол-нена сквозная кератопластика, а пациентам группы «В» – поверхностная кератэктомия с конъюнктивально-лимбальной аутотрансплантацией (как подготовительный этап к кератопластике). В послеоперационном периоде у пациентов групп «А» и «Б» наблюдали полную эпителизацию прозрачных кератотрансплантатов без признаков сосудистой инвазии. У пациентов группы «В» после эпителизации роговицы строма оставалась мутной, но количество сосудов в ней заметно уменьшилось.

Обсуждение. По результатам нашего исследования пациентов с бельмами роговицы можно разделить на две группы: I группа – бель-ма, покрытые эпителием роговичного фенотипа, и II группа – бельма, покрытые эпителием конъюнктивального фенотипа.

133


К I группе относятся пациенты с диагнозами эпителиально-эндо-телиальной дистрофии III стадии роговицы и тотального сосудистого бельма после перенесенной герпетической инфекции. Для ЭЭД пуско-вым механизмом является повреждение эндотелия роговицы и губи-тельное влияние влаги передней камеры на строму, что ведет к ее отеку, нарушению питания, врастанию сосудов и, как следствие, снижению прозрачности (помутнению) и образованию сосудистого бельма рого-вицы, что и приводит к снижению остроты зрения. Для герпетического бельма роговицы тоже характерно поражение собственного вещества (стромы) роговицы, так как герпетическая инфекция распространяется по ходу нервных волокон, а по данным Wood и Woodraff (1904), конце-вые разветвления нервных волокон образуют под эпителием и в строме густую сеть. Таким образом, и в первом и во втором случае патологиче-ский процесс развивался непосредственно в строме роговицы, не затра-гивая переднепограничную мембрану и эпителий, что подтверждалось результатами импрессионной цитологии. Справедливо сделать вывод, что при данной патологии роговицы стволовые клетки роговичного эпителия, расположенные в полисаде Vogt-лимба, не повреждены. Та-ким пациентам показана операция сквозной оптической кератопластики в качестве зрительной реабилитации. В послеоперационном периоде наблюдали жизнеспособные эпителизированные кератотрансплантаты, без сосудистой инвазии, прозрачность их не снижена, это позволило достичь повышения остроты зрения данных пациентов, что свидетель-ствует об эффективности проведенного лечения.

Ко II группе относятся пациенты с диагнозом тотального сосуди-стого бельма роговица после тяжелого химического ожога. По данным импрессионной цитологии был получен плоский неороговевающий эпителий роговицы с большим количеством бокаловидных клеток, что свидетельствует об эпителизации роговицы за счет бульбарной части конъюнктивы (где бокаловидные клетки есть в норме), что свидетель-ствует о лимбальной недостаточности, поэтому данному пациенту была показана операция поверхностной кератэктомии с конъюнкти-вально-лимбальной аутотрансплантацией. После проведенного опера-тивного вмешательства роговица стала прозрачнее, количество сосудов в ней заметно уменьшилось, хотя острота зрения осталась на том же уровне, что и до операции. В перспективе данному пациенту планиру-ется провести операцию оптической кератопластики.

Выводы. Сосудистые бельма различного генеза могут быть покры-ты эпителием как роговичного, так и конъюнктивального фенотипов. Метод ИЦ позволяет провести оценку фенотипа эпителия, покрываю-щего роговицу, и определить тактику оперативного лечения пациентов с тотальными васкуляризированными бельмами.

134


AbstractSummary. One of the most reliable signs of limbal insufficiency in the eyes

with vascular walleyes of a cornea (including burn genesis) is the existence of scyphoid cells as a part of its epithelium, indicating its conjunctival character. Lack of these cells testifies in favor of a corneal phenotype of an epithelium. Thus, it is possible to judge about a phenotype of an epithelium of a corneal walleye on the basis of data of a method of the impression cytology (IC) which is spreading greatly nowadays.

Злобин И.В.1, Зайцева Н.В.1, Юрьева Т.Н.1, Щуко А.Г.2

Динамика цитокинового профиля внутриглазной жидкости у пациентов с окклюзией ретинальных вен на фоне антиангиогенной терапии1 Иркутский филиал ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза»

им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России; 2 Иркутский государственный медицинский университет, Иркутск

Актуальность. Окклюзии вен сетчатки (ОВС) характеризуются на-рушениями кровотока, приводящими к развитию интраретинальных геморрагий, экссудации и ишемии различной степени выраженности. Тяжелое повреждение сосудистой стенки при ОВС сопровождается комплексом клеточных реакций, а также дисбалансом в системе цито-кинов и факторов роста. Однако вопрос о взаимодействии цитокинов и факторов роста (включая VEGF) в развитии осложнений ОВС, изме-нении их содержания и баланса на фоне анти-VEGF-терапии остается до конца не изученным.

Цель. Изучить количественное содержание некоторых цитокинов во влаге передней камеры глаза до и после антиангиогенной терапии и их взаимосвязь с типом и тяжестью окклюзии ретинальных вен.

Материал и методы. Под наблюдением находились 30 пациентов (30 глаз) с ОВС (10 чел. – с окклюзией центральной вены сетчатки (ОЦВС), 20 чел. – с окклюзией ветвей центральной вены сетчатки (ОВВС)). Возраст пациентов варьировал от 52 до 74 лет. До момента

135


обращения длительность заболевания составила от 2-х недель до 3-х мес. Контрольную группу составили пациенты с неосложненной ката-рактой, сопоставимые по возрасту.

Всем пациентам были проведены интравитреальные инъекции Ра-нибизумаба по стандартной технологии в дозе 0,5 мг. В ходе операции перед первой инъекцией препарата производился забор внутриглазной влаги в количестве 100 мкл. Повторный забор влаги осуществлялся через 1 мес., перед второй инъекцией Ранибизумаба.

Далее проводилось количественное определение 27 типов цитоки-нов методом проточной флюориметрии на двухлучевом лазерном ав-томатизированном анализаторе (Bio-Plex Protein Assay System, Bio-Rad, США) с использованием коммерческих тест-систем Нuman 27-Plex в соответствии с инструкцией фирмы-производителя.

Результаты. В результате проведенного анализа удалось выделить 12 цитокинов (VEGF, MCP-1, MIP-1α, MIP-1β, IL-5, IL-6, IL-7, IL-8, IL-10, IL-12p70, IL13, IL-15). Содержание остальных 15-ти более чем в по-ловине позиций оказалось ниже чувствительности метода, поэтому в дальнейший анализ не включены.

Как при ОЦВС, так и при ОВВС, было выявлено повышение уровня цитокинов по сравнению с контролем, однако максимальные значения показателей определялись именно в группе ОЦВС. Уровень VEGF со-ставил 1922,8±2314,9 пг/мл (контроль – 316,3±131,38, p=0,05), МСР-1 – 1309,1±847,1 пг/мл (контроль – 346,63±84,97 пг/мл, р=0,01), IL-8 – 251,3±309,1 пг/мл (контроль – 35,02±39,02 пг/мл, р=0,05). Полученные результаты согласуются с тяжестью клинического течения окклюзии центральной вены сетчатки.

Через 1 мес. после введения Ранибизумаба отмечалось уменьше-ние количественного содержания всех исследуемых цитокинов в обеих группах. В группе ОЦВС уровень VEGF снизился почти в 7,5 раз до 255,6±489,9 пг/мл (р=0,05) и приблизился к значениям контрольной группы. Концентрация IL-6 в той же группе изменилась с 217,7±246,3 до 46,47±34,56 пг/мл (р=0,01), IL-8 – с 251,3±309,1 до 77,13±111,63 пг/мл (р=0,01), ИЛ-10 – с 24,2±25,2 до 5,67±7,45 пг/мл (р=0,05).

Кроме того, выделена отдельная группа пациентов, у которых вве-дение Ранибизумаба не только не привело к снижению уровня цитоки-нов, но и сопровождалось повышением концентрации VEGF, а также MCP-1 в некоторых случаях. Сопоставление полученных результатов с данными офтальмологического и соматического статусов может лечь в основу разработки прогностических критериев эффективности ан-тиангиогенной терапии.

Выводы. Выявлено достоверное повышение уровня цитокинов во влаге передней камеры при окклюзии вен сетчатки. Показана зна-

136


чительная разница в количественном содержании цитокинов между ОЦВС и ОВВС. После введения ингибитора фактора роста сосудов отмечается снижение уровня всех исследуемых цитокинов и регресс клинических проявлений заболевания. Это может свидетельствовать об активном включении иммунологических механизмов в развитие патологического процесса. Полученные данные отражают зависимость между тяжестью исходного клинического состояния, эффективностью антиангиогенной терапии и концентрацией широкого спектра цитоки-нов, включающего не только VEGF, но также хемокины, про- и проти-вовоспалительные цитокины.

AbstractThe study of quantitative content of 27 human cytokines in the

intraocular fluid in patients with retinal vein occlusion was made before and after anti-VEGF treatment in this work.

It was revealed the increasing of cytokine levels in patients before treatment and reduction of cytokines on the background of anti-angiogenic treatment. Also, a relationship between the severity of initial clinical status, response to treatment and the concentration of these cytokines was found.

Карпович В.В., Бойко Э.В., Чурашов С.В.

Экспериментальное исследование возможности использования гель-коллагеновой матрицы для замещения несквозных дефектов роговицыФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова», Санкт-Петербург

Актуальность. Одной из актуальных проблем современной клини-ческой офтальмологии являются различные заболевания и поврежде-ния роговицы, составляющие до 25% всей глазной патологии и зани-мающие четвертое место (4%) в структуре причин прогрессирующего снижения зрения и слепоты [Pascolini D., 2010].

Эффективной мерой в борьбе с корнеальной патологией остается пересадка роговицы. Однако часто трансплантация донорской рого-

137


вицы осложняется болезнью кератотрансплантата (5-70%), постке-ратопластической глаукомой (10–42%) и посткератопластическими рефракционными отклонениями высокой степени, а также возмож-ной передачей возбудителей трансмиссивных заболеваний [Wolf J., 1974; Науменко В.В., 1995]. Еще одной актуальной проблемой, касаю-щейся трансплантации роговицы, является ограниченное количество донорского материала. Ожоги и ранения роговицы практически всегда наблюдаются при взрывных поражениях глаз, занимающих до 80-90% в структуре всех огнестрельных повреждений органа зрения [Нечаев Э.А., 2002].

В настоящее время одним из перспективных способов замещения ткани роговицы является имплантация биологических материалов, берущих на себя функцию резорбируемого внеклеточного матрикса для регенерации стромы и эпителия роговицы. Применение метода имплантации биологических материалов для восстановления ткани ро-говицы является перспективным, но в нашей стране его возможности практически не изучены.

Цель. Изучение возможности использования гель-коллагеновой матрицы (ГКМ) для замещения несквозных дефектов роговицы в экс-перименте.

Материал и методы. Экспериментальное исследование проводили на 8 кроликах (n=16 глаз). В зависимости от использования ГКМ для замещения дефекта роговицы лабораторные животные были разделе-ны на 2 группы: опытная, с использованием ГКМ (n=8), и контрольная, без использования ГКМ (n=8). По срокам наблюдения животные были разделы на 4 подгруппы: 7, 14, 21 и 30 суток.

Для приготовления ГКМ использовался коллаген с концентрацией 10 мг/мл, подвергнутый процедуре фотохимической сшивки с участи-ем рибофлавина под УФ-лампой с длиной волны 365 нм в течение 24 часов.

На глазах экспериментальных животных перед имплантацией ГКМ создавалась модель дефекта роговицы. Выполнялось выкраива-ние участка ГКМ и имплантация его в ложе дефекта роговицы. После имплантации ГКМ всем лабораторным животным выполнялись ин-стилляции антибиотика.

На 3, 7, 14, 21 и 30-е сутки выполнялась биомикроскопия опытных и контрольных глаз. В исследуемых областях производилась бальная оценка степени воспалительной реакции, неоваскуляризации рого-вицы, интенсивности помутнения роговицы и имплантата по шкале Войно-Ясенецкого, динамики эпителизации имплантата. На 7, 14, 21 и 30 сутки выполнялась денситометрия оптической зоны на Шеймп-флюг-камере Pentacam HR.

138


После выведения лабораторных животных из эксперимента про-изводился забор роговичного материала для гистологического иссле-дования c окраской гематоксилином и эозином.

Результаты. 3 сутки наблюдения. Опытная группа: воспаление на 3-х глазах – 3 балла, на 4-х – 2 балла, на 1 – 1 балл. Контрольная группа: 4 глаза – 2 балла, 4 – 1 балл. Зона дефекта эпителия в обеих группах на 1 глазу – 2 балла и на 7 глазах – 3 балла. У всех опытных и контрольных глаз васкуляризация роговицы не происходила.

7 сутки наблюдения. На одном опытном глазу сформировалось дес-цеметоцеле. Опытная группа: воспаление на 3-х глазах – 3 балла, на 2-х – 2 балла, на 3-х – 1 балл; зона дефекта эпителия на 1 глазу – 1 балл, на 2-х глазах – 2 балла, на 5 глазах – 3 балла. Контрольная группа: на 8 глазах воспаление в 2 балла; зона дефекта эпителия в 2-х случаев – 1 балл, в 3-х – 2 балла, в 3-х – 3 балла. У всех опытных и контрольных глаз васкуляризация роговицы не отмечалась.

14 сутки наблюдения. На одном опытном глазу сохранялось дес-цеметоцеле. Опытная группа: воспаление на 5 – 1 балл, на 3 – 2 балла; зона дефекта эпителия на 1 глазу – 1 балл, на 5 глазах – 2 балла и на 2-х – 3 балла; на одном глазу – васкуляризация роговицы в 1 балл. Кон-трольная группа: на 7 глазах воспаление – 1 балл, на 1 – 0 баллов; зона дефекта эпителия на 1 глазу – 1 балл, на 6 – 2 балла и на 1 – 3 балла; васкуляризация роговицы не была обнаружена.

21 сутки наблюдения. На одном опытном глазу сохранялось десцеметоцеле. Опытная группа: воспаление на 4 глазах – 2 балла, на 4-х глазах – 0 баллов; зона дефекта эпителия на 2 глазах – 1 балл, на 6 – 2 балла; васкуляризация роговицы на 2 глазах – 2 балла, на 2 – 1 балл. Контрольная группа: воспаление – 0 баллов, зона дефекта эпителия на 4 глазах – 1 балл, на 4-х – 2 балла; васкуляризация рогови-цы не была обнаружена.

30 сутки наблюдения. Воспаление в опытной и контрольной груп-пах отсутствовало. На одном опытном глазу наблюдалась васкуляриза-ция роговицы в 3 балла. В обеих группах – почти полная эпителизация роговицы.

Оценка интенсивности помутнения в опытной и контрольной груп-пах: по шкале Войно-Ясенецкого в обеих группах – в среднем 8 баллов, денситометрия на аппарате Pentacam HR – 100 во всех случаях.

Гистологическое исследование: в опытной группе с 7 суток на-блюдалось начало регенерации многослойного плоского эпителия. На 30 сутки эпителизация раны роговицы составляла от 3/4 ее про-тяженности до полного покрытия ГКМ эпителием. Собственное ве-щество раны роговицы было замещено ГКМ вплоть до десцеметовой мембраны. C 7 суток наблюдалась пролиферация фибробластов с

139


увеличением их количества в течение всего срока исследования. На 30 сутки на одном глазу была обнаружена неоваскуляризация раны роговицы.

В контрольной группе на 7 сутки наблюдался дефект эпителия ро-говицы на всем протяжении раны, эпителизации раны обнаружено не было. К 30 суткам эпителизация составляла от 2/3 площади дефекта до полного закрытия раны. С 7 суток наблюдалась пролиферация фибро-бластов, к 30 суткам было отмечено снижение их общего количества. Сосуды микроциркуляторного русла отсутствовали.

Выводы. При клинической оценке процессов регенерации в зоне дефекта роговицы после имплантации ГКМ были отмечены: компли-ментарность биосинтетического матрикса по отношению к тканям роговицы, стимуляция роста роговичного эпителия, выраженное по-мутнение ГКМ на фоне сильной воспалительной реакции.

При проведении морфологического и морфометрического исследо-ваний дефекта роговицы в опытной группе на разных сроках наблю-дения было установлено, что заживление раны сопровождалось про-лиферацией фибробластов, эпителизацией многослойным плоским эпителием, в некоторых случаях васкуляризацией раны.

При гистологическом исследовании было установлено, что у кроли-ков в опытной группе процессы регенерации многослойного плоского эпителия протекали интенсивнее, чем в контроле.

Для оценки динамики процессов пролиферации фибробластов, миграции кератиноцитов и замещения ГКМ собственными тканями роговицы необходимы более длительные сроки наблюдения.

AbstractReplacement of damaged corneal tissue is the actual problem of modern

ophthalmology. Using donor tissue is limited because of the high incidence of post-keratoplasty complications and insufficient donor material. Currently, a promising direction is the using of bioengineered materials for replacement and restoration of corneal tissue. The experiment investigated the possibility of using the gel-collagen matrix for replacement of corneal defects. According to the clinical, histological and morphometric studies, using the gel-collagen matrix for replacement of defects of the cornea is possible and promising direction, but requires a longer period of observation.

Key words: bioengineered, gel-collagen matrix, transplantation.

140


Качегура Л.В.1, Петричук С.В.2, Борзенок С.А.1

Оценка и прогнозирование развития послеоперационной воспалительной реакции у детей с врожденными катарактами1 ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова»

Минздрава России, Москва;2 ФГБУ «Научный центр здоровья детей» РАМН, Москва

Актуальность. Несмотря на использование новых малотравматич-ных технологий в хирургии врожденной катаракты частота воспали-тельных реакций в раннем послеоперационном периоде составляет 5,5-48,1% случаев. Большая доля детей с воспалительными реакциями связана с недостаточной изученностью их иммунного статуса. Прове-дение исследования популяционного состава и активности митохон-дриальных ферментов лимфоцитов позволяет выявить изменения на субклиническом уровне и целенаправленно воздействовать на пато-физиологические механизмы формирования иммунопатологической реакции, что предотвращает развитие осложнений, требующих по-вторных хирургических вмешательств.

Цель. Выявить факторы риска возникновения воспалительных ре-акций в раннем послеоперационном периоде у детей с врожденными катарактами.

Материал и методы. Обследовано 40 детей (56 глаз) с диагно-зом врожденнаой катаракты, из них 25 мальчиков (38 глаз) и 15 де-вочек (18 глаз). Возраст пациентов – 6,59±3,76 лет (от 6 до 14 лет). Всем детям была выполнена аспирация врожденной катаракты на приборе Millenium «Bausch&Lomb» (США) с имплантацией ИОЛ (ACN-60, Alcon). Воспалительная реакция оценивалась биомикро-скопически в первые 7-10 дней послеоперационного периода и че-рез 1 мес. после операции по С.Н. Федорову и Э.В. Егоровой (1992). В соответствии с данной классификацией определялась послеопераци-онная реакция роговицы, радужки, цилиарного тела. Пациенты были разделены на две группы: 1 группа (1 степень послеоперационной вос-палительной реакции – ареактивное течение) – дети с неосложнен-ным послеоперационным периодом, 2 группа (дети со 2 и 3 степенью послеоперационной воспалительной реакции). Всем пациентам были проведены стандартное клинико-офтальмологическое обследование и лабораторно-клинические исследования образцов венозной крови, взятой до операции. Используя моноклональные антитела, опре-

141


деляли абсолютное и относительное содержание следующих попу-ляций лимфоцитов: CD3+; CD3+CD4+; CD3+CD8+; CD3-CD19+; CD3-CD19+CD5+; CD3+CD16+/CD56+; CD4+CD25+CD127+; CD4+CD25+CD127+, CD3+HLA-DR+). Во всех популяциях лим-фоцитов исследовали активность митохондриального фермента – сукцинатдегидрогеназы (СДГ). Исследование проводили на проточ-ном цитофлуориметре Beckman Coulter FC 500. Статистический ана-лиз полученных результатов выполняли с использованием программы Statistica 6.0, логистической регрессии и ROC-анализа. Различия между группами оценивали непараметрическим критерием Манна-Уитни.

Результаты. По результатам проведенного исследования веноз-ной крови до операции выявлена достоверно более низкая активность СДГ во всех изученных популяциях лимфоцитов у детей 2-й группы по сравнению с детьми 1-й группы. Кроме того, при исследовании по-пуляционного состава лимфоцитов выявлены следующие изменения у детей 2-й группы: снижение относительного количества NK-клеток в общей популяции лимфоцитов (р=0,018), увеличение абсолютно-го количества активированных Т-хелперов (CD4+CD25+CD127+)(p<0,007), увеличение абсолютного количества Th-17-лимфоцитов (CD3+CD4+CD161+) (р=0,001). При проведении ROC-анализа по абсолютному количеству Тh-17-лимфоцитов (CD3+CD4+CD161+) в общей популяции лимфоцитов для прогноза осложненного тече-ния послеоперационного периода получена модель очень хорошего качества, что свидетельствует о высокой чувствительности модели в прогнозировании послеоперационной воспалительной реакции 2 и 3 степени. На основании полученной модели можно судить о высоком риске развития послеоперационной воспалительной ре-акции 2 и 3 степени у детей с содержанием Тh-17-лимфоцитов более 190 клеток/мкл. При проведении ROC-анализа активности СДГ в популяции Т-хелперов (CD3+CD4+) для прогноза осложненного течения послеоперационного периода получена модель хорошего качества, что свидетельствует о высокой чувствительности модели в прогнозировании послеоперационной воспалительной реакции. На основании полученной модели можно судить о высоком ри-ске развития послеоперационной воспалительной реакции у детей с содержанием СДГ в популяции Т-хелперов (CD3+CD4+) менее 103,0 усл.ед.

Заключение. Оценка популяционного состава и активности СДГ лимфоцитов у детей с врожденными катарактами до операции по-зволит индивидуализировать предоперационную подготовку, фарма-кологическое сопровождение раннего послеоперационного периода, что, в свою очередь, позволить снизить частоту развития воспали-

142


тельной реакции в раннем послеоперационном периоде и необходи-мость повторных хирургических вмешательств.

AbstractThe article presents the structure of the early postoperative complications

after cataract extraction combined with IOL implantation in children with congenital cataract. Study include 40 children (56 eyes) from 6 to 14 years old. Immunocytochemical profile were evaluated as a reflect of the risk of the early postoperative complications.

Колесников А.В.

Перекисное окисление липидов иридоцилиарного комплекса и камерной влаги глаза при экспериментальной катарактеГБОУ ВПО РязГМУ Минздрава России, Рязань

Актуальность. Вопросы эффективного консервативного лечения катаракты в настоящее время остаются нерешенными. Из всех теорий патогенеза катаракты наиболее обоснованной является свободнора-дикальная [Багиров Н.А., 2000; Шабалин В.Н. и др., Spector A., 1990]. Однако антикатарактальных препаратов с прямой антиоксидантной активностью не предложено [Мальцев Э.В. и др., 2002]. В качестве воз-можного антикатарактального средства оправдано исследование клас-сического синтетического фенольного жирорастворимого антиокси-данта ионола, который используется в различных областях медицины [Зарудий Ф.С., 2001].

Ранее нами при экспериментальной катаракте было показано зна-чительное увеличение активности перекисного окисления липидов (ПОЛ) и снижение активности антиоксидантных ферментов в хруста-лике, а также выявлен выраженный антиоксидантный эффект мест-ного применения ионола в ткани хрусталика [Колесников А.В., 2011].

Цель. Изучение при экспериментальной катаракте перекисного окисления липидов иридоцилиарного комплекса (ИЦК) и камерной влаги глаза (КВ) без лечения и при местном применении ионола.

143


Материал и методы. Экспериментальная катаракта была вызвана путем химической индукции свободнорадикального окисления биопо-лимеров тканей глаза по методу Buyan D.K. (1991) на 60 кроликах-сам-цах (120 глаз). Под местной инстилляционной анестезией 2% раство-ром лидокаина в стекловидное тело обоих глаз вводили однократно 30 µл стерильного раствора токсина диквата дибромида (600 нмоль), который способен индуцировать свободнорадикальные процессы в биологических тканях.

В зависимости от вида проводимой терапии экспериментальные животные были разделены на 4 серии: 1 серия – контроль патологии (без лечения) (30 глаз), 2 серия – лечение «Офтан Катахромом» (24 глаза), 3 серия – лечение масляным раствором a-токоферола ацетата (24 глаза), 4 серия – лечение 2,2% масляным раствором ионола (24 глаза). Указан-ная концентрация ионола (2,2%) была определена нами как оптималь-ная антиоксидантная доза для ткани хрусталика в предварительных исследованиях [Колесников А.В., 2006]. Лечение начинали с 7-х суток, когда у всех животных формировались начальные катарактальные из-менения хрусталиков. Нормальные величины биохимических показа-телей были определены у интактных животных (18 глаз)

Для биохимических исследований в сериях с лечением животных выводили из опыта методом газовой эмболии под тиопенталовым нар-козом на 14, 28, 42 и 56 сутки, в серии без лечения дополнительно на 7-е сутки к моменту начала лечения. Глаза энуклеировали и на холоде выделяли тракционно с отрывом по зубчатой линии радужку и цили-арное тело одним блоком, а затем готовили гомогенат полученного иридоцилиарного комплекса. Камерную влагу забирали через пара-центез стерильным шприцом в объеме 0,24 мл.

Для характеристики свободнорадикального статуса в гомогенате иридоцилиарного комплекса и камерной влаге определяли активность ПОЛ по концентрации малонового диальдегида (кМДА) тиобарбитуро-вым тестом; общую функциональную ёмкость антиоксидантной систе-мы (АОС) по продолжительности лаг-фазы (лаг-МДА) и по скорости накопления МДА (сМДА), а также по активности антиоксидантных глутатион-зависимых ферментов: Se-зависимой глутатионпероксидазы (GSН-рег) и глутатион-SH-трансферазы (GSН-tг). Состояние тиол-ди-сульфидной системы оценивали по концентрации восстановленного глутатиона (GSH).

Результаты исследования обработаны методом вариационной ста-тистики с использованием программы Statistica 6.

Результаты. В ткани ИЦК на 7-е сутки кМДА достоверно превы-шала норму в 2,1 раза (p ≤0,01), тогда как в последующие сроки досто-верных отличий от нормы не выявлено. Скорость накопления МДА на

144


7-е сутки была выше нормы в 2,4 раза (p≤0,01), а на протяжении даль-нейшего наблюдения она соответствовала интактной ткани. Продол-жительность лаг-фазы накопления МДА к 7-м суткам уменьшалась в 3 раза по сравнению с нормой, а в остальные сроки достоверных отличий не было. Полученные данные свидетельствуют о самопроизвольной нормализации показателей ПОЛ в ИЦК.

Активность глутатионзависимых антиоксидантных ферментов в ИЦК также имела тенденцию к самопроизвольной нормализации. На 7-е сутки активность GSH-per была достоверно выше интактных жи-вотных на 108,6%; на 14-е сутки – на 33,6%, а в последующие сроки соответствовала норме. Активность GSH-tг к 7-м суткам недостоверно увеличилась (на 303 %), на 14-е сутки снизилась до уровня интактных животных и в дальнейшем значимых колебаний не было. Использо-ванный нами метод определения активности глутатионредуктазы по-зволил обнаружить лишь ее следы в ткани ИЦК. Концентрация вос-становленного глутатиона к 7-м суткам снизилась относительно нормы на 52,04%, тогда как уже к 14-м суткам и до конца эксперимента досто-верно от нормы не отличалась.

В камерной влаге концентрация МДА на 7-е сутки достоверно пре-вышала норму в 3,3 раза, а к 14-м суткам практически не отличалась от предыдущего срока. На 28-е сутки была зафиксирована максимальная величина кМДА, превышающая показатели интактных животных в 4,2 раза. В дальнейшем, на 42-е и 56-е сутки опыта, уровень МДА зна-чительно снизился, оставаясь, однако, достоверно выше нормы в 3,7 и в 3,1 раза. Использованными нами методами исследования антиок-сидантные ферменты в камерной влаге не обнаружены.

Биохимические исследования на фоне лечения проводились только в камерной влаге, так как в ткани иридоцилиарного комплекса проис-ходила самопроизвольная нормализация процессов ПОЛ.

Местное применение ионола сопровождалось существенным сни-жением кМДА в камерной влаге относительно контрольной группы в течение всего эксперимента. На 14-е сутки кМДА была достоверно ниже контроля на 44,7%, а в последующие сроки – в среднем на 60%. По сравнению с интактными животными кМДА только на 14-е сут-ки была достоверно выше на 86,3%, в последующие сроки она имела тенденцию к снижению и на 42-й и 56-й день достоверно от нормы не отличалась. При лечении «Офтан Катахромом» и a-токоферолом ацетата на протяжении всего срока наблюдения кМДА практически не отличалась от контроля и была значительно выше уровня интактных животных.

Выводы. 1. Развитие экспериментальной дикват-индуцированной катаракты приводит к активации ПОЛ и угнетению антиоксидантной

145


системы иридоцилиарного комплекса с самопроизвольной нормализа-цией к 14-м суткам. В камерной влаге глаза наблюдается повышенный уровень продуктов ПОЛ на протяжении всего периода наблюдения. 2 Применение ионола приводит к снижению активности ПОЛ в камер-ной влаге глаза, что указывает на патогенетический характер терапев-тического действия препарата при данном типе экспериментальной катаракты. 3. Полученные результаты создают экспериментальную основу для внедрения в клиническую практику антикатарактальных средств с антиоксидантной активностью.

AbstractThe yearly analysis of the main components of the structure and causes of

the road traffic traumatism of the children of the preschool age and primary school age is represented in this article. The article contains enumeration of the age rates and frequency of traumas at road traffic accidents, conclusions and practical guidelines of the specialization of the noted facts.

Коникова О.А.1, Федотова Е.П.2, Бржеский В.В.1

Фундаментальные аспекты течения ретинопатии недоношенных в эксперименте1 Кафедра офтальмологии с курсом клинической фармакологии;2 Кафедра патологической анатомии с курсом судебной

медицины ГБОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Минздрава России, Санкт-Петербург

Актуальность. К настоящему времени клинические проявления ретинопатии недоношенных изучены и описаны достаточно подробно. Вместе с тем, детальное изучение гистологических аспектов течения заболевания, а также морфофункционального состояния сетчатки в динамике патологического процесса в клинической практике не до-ступно, что закономерно требует изучения этого заболевания на его экспериментальных моделях.

Как известно, сетчатка новорожденных крысят напоминает по сво-ему строению сетчатку недоношенных новорожденных детей. К ро-

146


ждению она является в значительной степени аваскулярной и крайне восприимчива к развитию ретинопатии.

При этом о возможности воспроизведения кислородиндуцирован-ной ретинопатии у крыс линии Wistar, наиболее доступных в нашей стране, в литературе имеются лишь единичные зарубежные сообщения.

Цель. Разработать модель кислородиндуцированной ретинопатии у крыс линии Wistar, в качестве экспериментальной модели ретино-патии недоношенных, и оценить эффективность полученной модели заболевания.

Материал и методы. Материалом исследования послужили 60 но-ворожденных крыс линии Wistar: первую (основную) составили 34 новорожденные крысы (68 глаз) с моделью ретинопатии недоношен-ных детей, вторую (контрольную) – 26 здоровых новорожденных крыс (52 глаз), не получавших дополнительно кислород в постнатальном периоде.

Моделирование кислородиндуцированной ретинопатии осущест-вляли, помещая крысят с 7 по 14 сутки их жизни в условия гиперок-сии, которые достигались путем непрерывной подачи 100%-кислорода в инкубатор под давлением до достижения концентрации кислорода в инкубаторе в пределах 75±5%. Крысы контрольной группы находились вместе с кормящими матерями в комнатных условиях на протяжении всего эксперимента.

Методы обследования лабораторных животных включали биоми-кроскопию оптических сред глаза, офтальмоскопию, электрофизиоло-гическое (скотопическая, максимальная и ритмическая 12Hz электро-ретинограмма (ЭРГ)), а также гистологическое исследование тканей сетчатки и сосудистой оболочки.

Результаты. По результатам биомикроскопии у каждого живот-ного основной группы была выявлена задержка обратного развития персистирующей гиалоидой сосудистой сети, офтальмоскопических изменения обнаружено не было.

По результатам проведенных электрофизиологических исследова-ний у животных основной группы выявлено достоверное превышение нормальных показателей скотопического и максимального ответов стандартной ЭРГ, амплитуда b-волны которых составила соответ-ственно 66,0±6,8 и 90,5±8,2 мкВ при норме 49,1±3,9 и 64,0±4,27 мкВ (р<0,05). При этом достоверных отличий в показателях амплитуды ритмической скотопической электроретинограммы у животных основ-ной и контрольной групп обнаружено не было, амплитуда составила 9,3±1,5 и 6,7±0,5 мкВ (р>0,05).

Показатели электрофизиологических исследований свидетельствуют об изменении функциональных свойств различных клеточных элемен-

147


тов сетчатки, вероятнее всего, за счет изменения метаболизма в глиаль-ных клетках Мюллера в ответ на интраретинальную гипоксию и ишемию.

Гистологическая картина сетчатки животных основной группы в течение эксперимента значительно видоизменялась, подтверждая су-щественное нарушение архитектоники ретинальной ткани от форми-рования локальных зон апоптоза фоторецепторов до обширных зон не только экстра-, но и интраретинальной неоваскуляризации, транссуда-ции в преретинальное пространство, демонстрируя все фазы течения ретинопатии недоношенных.

Заключение. Таким образом, совокупность клинических, функци-ональных и гистологических исследований позволяет трактовать вы-явленные изменения в глазу крысят, перенесших гипероксигенацию, как кислородиндуцированную ретинопатию.

Учитывая сходство течения, клинико-функциональных и гистоло-гических проявлений кислородиндуцированной ретинопатии у крысят с ретинопатией у недоношенных детей, разработанная модель может служить в дальнейшем для оценки новых методов лечения, а также выбора дозы и путей введения лекарственных препаратов при рети-нопатии недоношенных детей.

AbstractSummary. The oxygen-induced retinopathy in newborn Wistar rats

was developed, as an experimental model of retinopathy of prematurity. The histopathological and functional manifestations of the disease were investigated. The study was done on 60 newborn Wistar rats. The main group included 34 animals with a model of retinopathy of prematurity, the control group – 26 experimental animals. Among the morphological manifestations of the oxygen-induced retinopathy dominated photoreceptor’ apoptosis, the development of pathological intraretinal vascularization. Histological and electrophysiological changes are detected before the formation of the clinical signs of retinopathy, there is a significant breach of architectonic immature retina after the hyperoxia.

148


Кроткова О.С., Гурьянова Е.А., Любовцева Л.А.

Влияние инфракрасного низкоинтенсивного лазерного излучения на тучноклеточную популяцию сосудистой оболочки глаза в экспериментеФГБОУ ВПО «Чувашский государственный университет им. И.Н. Ульянова», Чебоксары

Актуальность. В настоящее время в лечении многих соматических заболеваний интенсивно используются лазерные методы лечения, в том числе инфракрасное низкоинтенсивное лазерное излучение (ИК-НИЛИ). Однако действие ИКНИЛИ на структуры органа зрения из-учено недостаточно [Фабрикантов О.Л., 2008; Шурыгина И.П., 2010]. Известно, что тучные клетки, содержащиеся в большом количестве в хориоидее глаза, являются источником многих биологически активных соединений. Продукты секреции тучных клеток участвуют в регуляции иммунного ответа [Яглова Н.В., 2009; Колесник Н.В., 2013]. Изучение роли тучных клеток хориоидеи в реализации механизмов ИКНИЛИ важно как для оценки показаний к данному методу лечения, так и для оценки рисков осложнений.

Цель. Изучить характер воздействия ИКНИЛИ длиной волны 0,89 мкм на тучноклеточную популяцию хориоидеи органа зрения экспе-риментальных животных.

Материал и методы. Эксперимент был проведен на 45 белых по-ловозрелых беспородных мышах самцах массой 18-23 г. Животные были разделены на 3 группы. I группа (№ 15) состояла из интактных животных. II (№ 15) группа – из мышей, подвергшихся ИКНИЛИ в течение 2 мин. Для проведения процедуры использовали контактную методику облучения воротниковой области шеи в проекции точки акупунктуры VG 14 с помощью лазерного прибора «Матрикс» (вы-ходная мощность лазерного излучения 5 Вт, длина волны – 0,89 мкм). III (№ 15) – контрольная группа – мыши, которым провели процедуру ИКНИЛИ в течение 2 мин с выключенным датчиком. Мышей выводи-ли из эксперимента в результате цервикальной эктопии. Глаза экспе-риментальных животных энуклеировали через 1 ч после процедуры, затем фиксировали в забуференном 10% формалине и заливали в па-рафин. Поперечные срезы глаза окрашивали: гематоксилин-эозином для оценки воздействия ИКНИЛИ; толуидиновым синим по А. Унна для контроля состояния тканевых мукополисахаридов и гепарина в

149


хориодее глаза. Анализ производился на микроскопе «МИКМЕД-6» («ЛОМО»). Численную плотность тучных клеток хориодеи глаза мы-шей определяли при окрашивании срезов с помощью формулы: чис-ленная плотность = количество клеток в поле зрения/площадь поля зрения (мм²). Статистическую достоверность полученных результатов определяли с помощью t критерия Стьюдента.

Результаты и обсуждение. С помощью методов световой микро-скопии выявлено, что сетчатка интактных и контрольных мышей пред-ставлена десятью слоями, которые имеют практически одинаковую толщину на всем протяжении. В хориоидее глаза контрольной груп-пы животных обнаружены тучные клетки – гамма-метахроматичные (74,01%), бета-метахроматичные (23,50%) и ортохромные (2,49%). Большая часть тучных клеток в срезах была представлена цельными формами (74,78%), также были обнаружены частично (15,74%) и то-тально (9,48%) дегранулированные формы тучных клеток. Морфо-логия клеточных слоев сетчатки после проведения 2 мин процедуры ИКНИЛИ в целом не изменяется как по сравнению с интактными жи-вотными, так и по сравнению с контрольной группой. Отмечено увели-чение численной плотности тучных клеток в хориоидее глаза опытных животных в 2,3 раза по сравнению с контрольной группой (p<0,05), уменьшение доли гамма-метахроматичных тучных клеток в 3,18 раза (p<0,05), увеличение доли бета-метахроматичных тучных клеток в 3,17 раз (p<0,05) по сравнению с данными контрольной группы. Увеличи-вается доля частично и тотально дегранулированных тучных клеток в хориоидее глаза опытных мышей на 96,19% (p<0,05) по сравнению с контрольной группой мышей.

Выводы. Полученные данные позволяют утверждать, что вслед-ствие действия ИКНИЛИ активируется функция тучных клеток хорио-идеи глаза, характеризующаяся увеличением их численной плотности, снижением сульфатированности гепарина, а также относительным увеличением дегранулированных форм.

AbstractThe effect of low-intensity infrared laser radiation on mast cells of the

eye choroid in the experimentThe nature of the impact of infrared low-intensity laser radiation

(ILILR) wavelength 0.89 microns on mast cell population choroidal body of experimental animals was explored. Mast cells were detected in the choroid of control animals’ eyes – gamma-metachromatic (74.01%), beta-metachromatic (23.50%) and orthochromatic (2,49%). Most mast cells in the sections were represented by one piece form (74.9%), as well as partially (15.8%) and totally (9.3%) degranulated forms. There is 2.3 times increase

150


of the numerical density of mast cells in the eye choroid of the experimental animals compared with the tested group (p<0,05).There is also 3.18 times (p<0,05) decrease of proportion of gamma-metachromatic mast cells and 3.17 times (p<0,05) increase of beta-metachromatic proportion of mast cells compared with those of tested group. The proportion of partially or totally degranulated forms of mast cells in the eye choroid of the tested mice increases in 96.19% (p<0,05) compared with the control group of mice. The data obtained suggest that due to the action of ILILR there is an activization of the function of mast cells in the eye choroid which is characterized by an increase in their numerical density, decrease of sulfation of heparin, as well as the relative increase of degranulated forms.

Крупинина В.С., Олексенко О.А., Попова Л.И.

Повреждающее действие синего света ксенона на сетчаткуКОГБУЗ «Кировская клиническая офтальмологическая больница», Киров

Актуальность. Технический прогресс приводит к появлению но-вых научных разработок, которые внедряются в повседневную жизнь без учета влияния на человека при длительном контакте.

Ксеноновые источники освещения имеют линейчатый (дискрет-ный) спектр излучения, узкие спектральные интервалы вполне опре-деленных длин волн. Основной спектр ксеноновых ламп приходится на видимый свет. Одним из интервалов видимого спектра является синий свет с длиной волны 440-480 нм.

В работах М.А. Островского (2005) не раз указывалось на поврежда-ющее действие УФ и синего света на сетчатку. По мнению Островского М.А., существует два класса фотоповреждений: первый класс – сине-зе-леная область видимого спектра, и второй класс – УФ и синяя область спектра.

Поражение макулярной области возможно в любой возрастной группе, в том числе и у молодых пациентов.

Основной внешней причиной может явиться световое излучение высокой интенсивности любого происхождения. При этом харак-

151


терными признаками являются: отсутствие фовеолярного рефлекса, отек макулярной и парамакулярной области, наличие патологических рефлексов. Ведущий признак светового поражения – острое снижение центрального зрения. Кроме того, присутствуют субъективные прояв-ления в виде наличия пятна перед глазом, хроматопсии, фотофобии, метаморфопсии. Чаще всего поражение оказывается двусторонним, но явно асимметричным по степени тяжести. Обычно правый глаз повреждается в большей степени, чем левый; считается, что в этом проявляется доминантность правого глаза в фиксации объекта у боль-шинства лиц.

В последнее время у молодых пациентов мы стали наблюдать схо-жую клиническую картину без острого поражения макулярной обла-сти в анамнезе. С нашей стороны эта ситуация подверглась анализу. Общими в данной группе пациентов оказались следующие эпидеми-ологические факторы: пол, возраст, условия отдыха, работы и род де-ятельности.

Цель. Изучить возможность поражения макулярной области у со-матически здоровых пациентов активного возраста светом несертифи-цированных ксеноновых фар.

Материал и методы. В ККОБ за 2013 г. находилось под наблюде-нием 7 человек с характерной макулопатией. Все мужчины, средний возраст которых составил от 30 до 38 лет, соматически здоровые, на-следственной патологии со стороны органов зрения не выявлено. Па-циенты обращались с жалобами на снижение зрения чаще на один глаз либо этот факт обнаруживался случайно при профосмотре. Снижение зрения ни с чем не связывают.

Результаты. По данным амбулаторной карты, ранее острота зрения равнялась 1,0. Из анамнеза: по роду деятельности пациенты не находи-лись продолжительное время в офисных или торговых помещениях, были водителями со стажем, по работе длительное время проводили за рулем, в том числе один пациент – профессиональный водитель, все отмечали, что часто ездили в темное время суток. Также один из пациентов заметил ухудшение зрения после поездки за рулем. Кли-ническая картина глазного дна на оба глаза имеет сходство, но на один глаз более выражена, чем на второй. Острота зрения худшего глаза варьировала от 0,1 до 0,5 с коррекцией. Острота зрения лучшего глаза варьировала от 0,8 до 1,0.

На глазном дне обращало на себя внимание скопление пигмента в фовеа на фоне отсутствия макулярного рефлекса, причем изменения выражены сильнее на том глазу, где острота зрения ниже.

Данные ОСТ: на оба глаза атрофия пигментного эпителия, сглажен-ность сетчатки, уменьшение толщины всех слоев сетчатки.

152


По данным компьютерной периметрии выявлена относительная центральная скотома.

ЭФИ, КЧСМ в пределах нормы.Заключение. Конечно же, данная клиническая картина может на-

поминать и наследственную центральную патологию, но генетически обусловленные заболевания манифестируют в более раннем возрасте. У наших пациентов с данной клинической картиной заболевание нача-лось в зрелом возрасте, общей чертой всех случаев были мужской пол и водительский стаж. До начала 2000 гг. водители использовали галоген-ные лампочки, которые не давали в темное время суток достаточного освещения для безопасного вождения. С использованием ксеноновых фар стал ярче и белее свет. Многие водители, пытаясь улучшить види-мость дороги и следуя модным тенденциям, самостоятельно устанав-ливают газоразрядные лампы. Дешевые ксеноновые лампы высокой цветовой температуры имеют сдвиг спектра света в сторону корот-ких волн. Фары к такой перемене не приспособлены, нарушается рас-пределение светового потока, что ведет к эффекту ослепления других участников дорожного движения. Ксеноновая лампа даёт дискретный спектр света. Один из пиков приходится на коротковолновый синий свет 440-480 нм. Возможно, у наших пациентов причиной повреждения сетчатки явилось длительное воздействие света несертифицирован-ных ксеноновых фар, которые имеют повышенное излучение в наибо-лее опасной для глаза спектральной полосе. Однако это предположение нуждается в дальнейших исследованиях и научных подтверждениях.

AbstractThe authors pay attention to the fact that technical innovations,

particularly blue light of uncertified xenon car headlamps, adversely affect the retina.

153


Лошкарева А.О.1, Комова О.Ю.1, Гаврилова Н.А.1, Борзенок С.А.1,4, Сабурина И.Н.2, Ревищин А.В.1,3, Павлова Г.В. 1,3

Новые антиангиогенные стратегические направления в офтальмологии1 ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-

стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России, Москва;

2 ФГБУ НИИ общей патологии и патофизиологии РАМН;3 Институт биологии гена РАН;4 ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова

Минздрава России, Москва

Актуальность. Предпочтение в формировании новых антиангиоген-ных стратегий в офтальмологии с учетом современных представлений о механизмах развития патологического ангиогенеза принадлежит на-правлениям, связанным с регуляцией нарушений баланса между про- и антиангиогенными факторами. Одним из наиболее мощных эндогенных ингибиторов ангиогенеза с регулирующим механизмом действия является фактор пигментного эпителия (PEDF), обладающий достаточно выражен-ными нейротрофическими и нейропротективными свойствами. К важным проангиогенным факторам, помимо VEGF, относится фактор некроза опухоли-альфа (ФНО-α) и использование одного из его игибиторов – ин-фликсимаба может позволить избежать возможных неблагоприятных эффектов, связанных с применением неселективной анти -VEGF-терапии.

Цель. Провести анализ уровня экспрессии ФНО-α, VEGF и площа-ди ретинальной неоваскуляризации при интравитреальном введении PEDF, инфликсимаба и комбинированного их применения у животных с гипоксической моделью ретинальной неоваскуляризации.

Материал и методы. Работа была проведена на крысах породы albino Wistar, использовалась модель гипоксической ретинальной неоваскуляризации. Животные были разделены на эксперименталь-ные, контрольные группы (животные интактные и с эксперименталь-ной моделью) и группы сравнения. В экспериментальных группах животным было произведено интравитреальное введение PEDF в дозе 0,5 µg, инфликсимаба – 40 µg, PЕDF и инфликсимаба, в группах сравнения – авастина и луцентиса в дозе 50 µg.

Первый экспериментальный фрагмент – анализ уровня экспрес-сии ФНО-α и VEGF (на 13-18 дни постнатального периода), площади

154


васкуляризации (на 18 сутки) в пределах поверхностного ретинального слоя у интактных животных и животных с гипоксической моделью ретинальной неоваскуляризации.

Второй экспериментальный фрагмент – анализ уровня экспрессии ФНО-α, VEGF и площади ретинальной неоваскуляризации при интра-витреальном введении PEDF, инфликсимаба, комбинированного их применения, авастина и луцентиса (группы сравнения) у животных с гипоксической ретинальной неоваскуляризацией в зависимости от сроков введения (на 12 и 14 сутки).

Определение уровня ФНО-α и VEGF проводилось иммунофермент-ным методом. Для оценки площади васкуляризации было произведено иммуногистохимическое окрашивание с использованием биотинили-рованного изолектина и стрептавидина, конъюгированного с флуорес-центными красителями, анализ проводился с помощью программного обеспечения.

Результаты. В первом фрагменте работы было установлено, что уровень экспрессии ФНО-α в группе животных с гипоксической ре-тинальной неоваскуляризацией был значительно выше, чем в группе интактных животных (p<0,05), наиболее значительное повышение его значений наблюдалось на 13 сутки (в 10 раз), в дальнейшем (15 и 18 сутки) уровень его снижался и оставался выше, чем в группе ин-тактных животных в 4 и 2,3 раза соответственно; уровень экспрессии VEGF в группе животных с гипоксической моделью в каждый из дней исследования был достоверно более высокий, чем в группе интактных животных, наиболее высокий его уровень был на 15 сутки -– выше, чем на 13 и 18 сутки на 22-38% и 86-91%; площадь васкуляризации в пределах поверхностного ретинального слоя у животных с гипоксиче-ской моделью на 18 день жизни была больше, чем у интактных живот-ных в 1,5 раза; между уровнем экспрессии ФНО-α, VEGF и площадью васкуляризации было выявлено наличие выраженной положительной корреляционной зависимости: чем выше уровень экспрессии ФНО-α, тем выше экспрессия VEGF, чем выше уровень экспрессии ФНО-α и VEGF, тем больше площадь васкуляризации.

Во втором фрагменте работы установлено, что инфликсимаб и ком-бинированное его применение с PEDF на 12 и 14 день жизни живот-ных с гипоксической моделью позволяет значительно (р<0,05) снизить уровень экспрессии ФНО-α на 15 и 18 сутки; комбинированное при-менение инфликсимаба с PEDF позволяет снизить уровень экспрессии VEGF на 15 сутки в 2 раза, что более значительно, чем в других группах; эффективность инфликсимаба зависит от сроков его применения – на 12 сутки он более эффективен (на 38%), чем на 14; уровень экспрессии VEGF на 18 сутки во всех группах был ниже, чем на 15 в 2,6-3,7 раза,

155


в контрольных же группах интактных и экспериментальных живот-ных – в 6,6 и 7,4 раза соответственно, т.е. снижение экспрессии VEGF в опытных группах происходит постепенно; площадь васкуляризации на 12 сутки в группах животных с введением PEDF, луцентиса, ава-стина, инфликсимаба и PEDF была достоверно меньше, чем в группе животных с экспериментальной моделью и не отличалась от группы интактных животных, на 14 сутки была ниже (р<0,05) только в группе животных с комбинированным применением инфликсимаба и PEDF.

Выводы. При комбинированном применении инфликсимаба и PEDF у животных с гипоксической моделью ретинальной неоваску-ляризации за счет снижения ФНО-α значительно снижается уровень VEGF в высшей точке его экспрессивности, характер его последующего снижения меняется с «обвального» на плавный, что при более поздних сроках применения инфликсимаба и PEDF позволяет предотвратить формирование неоваскуляризации более эффективно, чем проведение анти-VEGF-терапии.

AbstractAs a result of observing the peculiarities of dynamic expression of TNF-α

and VEGF in the formation of retinal neovascularization in animals with hypoxic model. Based on the results of comparative analysis of the expression of TNF-α, VEGF, and retinal neovascularization when forming intravitreal PEDF, infliximab and their combined use in animals with hypoxic model of retinal neovascularization found that the combined use of infliximab and PDF by reducing TNF-α significantly reduced the level of VEGF in the highest point of its expressiveness and the nature of its subsequent decline varies with the “landslide” on smooth, that at the later stages of use to prevent neovascularization formation more effectively than the anti-VEGF therapy.

156


Муравьёв С.В., Малюгин Б.Э.

Математическое и экспериментальное обоснование эффективности интраканальной хирургии глаукомыФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Фёдорова» Минздрава России, Москва

Актуальность. Одним из современных направлений хирургиче-ского лечения первичной открытоугольной глаукомы является восста-новление естественной циркуляции внутриглазной жидкости (ВГЖ) через трабекулу в просвет Шлеммова канала (Ш.К.) и далее в коллек-торные каналы и сосуды эписклеры. Рядом исследователей показана эффективность такого подхода. Однако до конца не ясно, какой из многочисленных способов расширения просвета Ш.К. является пред-почтительным.

Цель. Путём математического моделирования установить опти-мальный способ расширения просвета Ш.К. и экспериментально под-твердить его эффективность.

Материал и методы. Для определения возможных вариантов высо-ты и ширины просвета Ш.К. после каналопластики и непроникающей глубокой склерэктомии (НГСЭ) с равномерным расширением венозно-го синуса с помощью стента было проведено математическое моделиро-вание. Шлеммов канал рассматривался нами как трубка эллиптической формы шириной и высотой h. Возможные варианты конфигураций просвета Ш.К. при растяжении нитью и стентом были установлены математически. Для расчёта лёгкости тока жидкости по трубке с прони-цаемой внутренней стенкой (сегменту Шлеммова канала) при разной высоте и ширине её просвета была использована следующая формула:

где µ – вязкость ВГЖ, l – длина сегмента Шлеммова канала.Экспериментальная часть включала серию опытов на донорских

глазах с использованием прототипа интраканального стента из гидро-геля размером 200×250 мкм, микрокатетера и перфузионной установки. В первом опыте после формирования на донорском глазу зоны трабе-куло-десцеметовой мембраны (ТДМ), в просвет Ш.К. последовательно имплантировались стенты разной длины (5,10, 15, 20 мм), подключали перфузионную установку и регистрировали основные гидродинами-ческие показатели. Во втором опыте после выполнения этапа НГСЭ на

VΔΡ×t

πh3 ω3

4(h2+ω2) μ×1= C =,

157


16 донорских глазах были сформированы 4 группы: в первой группе зона ТДМ осталась интактной, во второй в просвет Ш.К. с помощью микрокатететра была имплантирована натягивающая нить, в третьей группе в Ш.К. размещался 1 стент длиной 15 мм, в четвёртой – 2 стента (по обе стороны от ТДМ), далее подключали перфузионную установку и регистрировали основные гидродинамические показатели.

Результаты. Согласно расчётным данным расширение просвета Ш.К. нитью и стентом приводит к значительному улучшению лёгко-сти оттока ВГЖ. Самые высокие значения лёгкости оттока имели ме-сто при максимальных значениях ширины и высоты просвета Ш.К. (120×135, 120×195, 160×215 мкм. – при каналопластике, 240×240 мкм и больше – при НГСЭ + стент, когда высота и ширина просвета стано-вились одинаковыми).

Экспериментально в первом опыте было установлено, что оп-тимальная длина интраканального стента для имплантации в Ш.К. составляет 15 мм. Результаты второго опыта выявили, что показатели лёгкости оттока в случае имплантации 2-х стентов (1,57 мм³/мм рт.ст.×мин) по обе стороны от ТДМ имели более высокое значение по сравнению со стандартной НГСЭ (0,67 мм³/мм рт.ст.×мин), одним стентом (1,08 мм³/мм рт.ст.×мин) и натягивающей нитью (1,35 мм³/мм рт.ст.×мин).

Заключение. Математически и экспериметально показано, что непроникающая глубокая склерэктомия, дополненная расширением просвета Шлеммова канала с помощью нити и стента, будет иметь преимущества по сравнению с классической техникой. Имплантация стента размером 240-300 мкм обеспечит дозированное равномерное расширение просвета Ш.К. и лучшие показатели лёгкости оттока ВГЖ. Полученные расчетные значения коэффициента лёгкости оттока «С» при разной высоте Шлеммова канала являются относительными, т.к. in vivo действуют дополнительные ограничивающие факторы (сопротивление наружной стенки, коллекторных канальцев, эпискле-ральное давление, сопротивление, оказываемое самим стентом/нитью, процессы пролиферации). Так же необходимо учитывать, что размеры Ш.К. имеют индивидуальные особенности. Эластичность и упругость тканей Шлеммова канала и трабекулы с возрастом и при глаукоме изме-няются, поэтому величина, на которую может быть безопасно растянут просвет Ш.К., будет индивидуальна. Тем не менее, найденные законо-мерности должны приниматься во внимание при разработке новых и совершенствовании имеющихся операций на Шлеммовом канале.

158


Никитенко Н.А. 1, Шпайзедер Т.2, Гройтл P.2, Спирин П.В.1, Прокофьева М.М.1, Тонаева Х.Д. 3, Борзенок С.А.3, Лам E.2, Добнер T.2, Прасолов В.С.1

Разработка метода терапии аденовирусной офтальмоинфекции с помощью РНК-интерференции1 ФГБУН «Институт молекулярной биологии

им. В.А. Энгельгардта РАН»;2 Heinrich Pette Institute – Leibniz Institute

for Experimental Virology (Германия); 3 ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза»

им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России, Москва

Актуальность. К аденовирусной офтальмологической инфек-ции относят аденовирусный конъюнктивит – воспаление слизистой оболочки глаза конъюнктивы, и аденовирусный эпидемический ке-ратоконъюнктивит – сочетанное воспаление конъюнктивы и рого-вицы. В России эпидемическим кератоконъюнктивитом ежегодно страдают более 300000 человек. Наиболее тяжелые поражения глаз вызывают аденовирусы, относящиеся к группе D (типы 8, 19, и 37). Эпидемический характер распространения, многообразие клиниче-ских проявлений, большие потери по временной нетрудоспособно-сти, временная или стойкая утрата зрения определяют аденовирусную инфекцию как серьезную проблему современной офтальмологии. Слабая эффективность общепринятых подходов к лечению адено-вирусной инфекции диктует необходимость поиска новых этиологи-чески обоснованных методов терапии и разработки лекарственных средств с избирательным механизмом действия на возбудителей дан-ного заболевания.

ДНК-полимераза аденовируса играет ключевую роль в процессах репликации вирусного генома, а также продуктивного развитии ин-фекции и поэтому может стать потенциальной мишенью для разра-батываемых терапевтических препаратов.

Цель. Разработка подхода для эффективного подавления экспрес-сии гена ДНК-полимеразы аденовирусов группы D с помощью РНК-ин-терференции.

Материал и методы. Модельные клетки, в которых осуществля-ется экспрессия гена ДНК-полимеразы аденовируса человека типа 36 группы D (pol-D36), были получены путем трансдукции клеток линий

159


А549 и Н1299 (клетки карциномы легкого человека) лентивирусными векторами, содержащими целевой ген pol-D36 и маркерный ген крас-ного флуоресцентного белка tdTomato, разделенные последовательно-стью IRES. Мы синтезировали три типа малых интерферирующих РНК (siРНК-pol-1, siРНК-pol-2 и siРНК-pol-3), комплементарных последова-тельностям мРНК ДНК-полимеразы аденовирусов человека группы D типов 8, 19, 36 и 37, а также контрольную siРНК-Scramble, последова-тельность которой не имеет гомологии с известными мРНК челове-ка и мыши. На основе последовательностей siРНК с самым высоким уровнем подавления экспрессии целевого гена pol-D36 и контрольной siРНК-Scramble были сконструированы лентивирусные векторы, ко-дирующие малые шпилечные РНК (shРНК-pol-1 и shРНК-Scramble).

Изменение уровня экспрессии целевого гена pol-D36 оценивали методами проточной цитофлуориметрии (по уровню флуоресценции маркерного белка tdTomato) и ПЦР в реальном времени. Количество белка ДНК-полимеразы аденовируса человека типа 36 оценивали ме-тодом Вестерн-блота. Количество копий вирусных геномов определяли методом ПЦР в реальном времени.

Результаты. Исследование эффективности действия siРНК показа-ло, что через 48 часов после трансфекции модельных клеток уровень флуоресценции белка tdTomato снижался на 64-68% при использова-нии siРНК-pol-1 и на 50-55% под действием siРНК-pol-2 и siРНК-pol-3 по сравнению с контролем. Количество мРНК pol-D36 снижалось на 77-80%, 60-62% и 49-52% при использовании siРНК-pol-1, siРНК-pol-2 и siРНК-pol-3 соответственно по сравнению с контролем.

Было показано, что спустя 14 дней после трансдукции модельных клеток лентивирусными векторами, несущими shРНК-pol-1, проис-ходит снижение экспрессии мРНК pol-D36 на 72-81% и уменьшение количества белка ДНК-полимеразы аденовируса человека типа 36 на 70-75% по сравнению с контролем.

Было исследовано ингибирующее действие shРНК-pol-1 на репли-кацию аденовирусов. Через 6 дней после инфекции аденовирусами человека типов 8 и 37 клеток линии Н1299, в которых осуществляется экспрессия shРНК-pol-1, наблюдалось подавление репликации на 92% и 90% соответственно по сравнению с контролем.

Выводы. Нами создана модельная система, позволяющая оцени-вать эффективность различных ингибиторов в отношении ключево-го фактора репликации аденовирусов – вирусной ДНК-полимеразы. Мы разработали высокоэффективный и специфичный подход анти-вирусной терапии, основанный на ингибирующих свойствах малых интерферирующих РНК, и показали существенное снижение уровня экспрессии целевого гена.

160


AbstractAdenovirus conjunctivitis and epidemic keratoconjunctivitis are

extremely common ocular infections, that can cause significant morbidity and accompanies with high social and quality-of-life costs and lead to high economic losses in industrial countries. Currently there is no causal directed therapy, which is effective to treat adenoviral conjunctivitis and epidemic keratoconjunctivitis. Due to the fact, that most commonly available treatment approaches to counteract adenovirus infections are poorly effective there is an urgent need for new etiology-directed therapies and drugs with selective and direct activity against these viruses. To address this topic, the adenoviral DNA polymerase, seems to be a promising target.

Пилькевич Т.С., Пасечникова Н.В., Науменко В.А., Вит В.В., Иваницкая Е.В.

Характер структурных изменений сетчатой оболочки крыс при экспериментальном сахарном диабете при применении рекомбинантного эритропоэтинаГУ «Институт глазных болезней и тканевой терапии им. В.П. Филатова НАМН Украины», Одесса (Украина)

Актуальность. О роли эритропоэтина в развитии и прогресси-ровании диабетической ретинопатии до сих пор единого мнения не существует.

Цель. Влияние рекомбинантного эритропоэтина (РЭПО) на струк-турные изменения сетчатки у крыс с экспериментальным сахарным диабетом при длительности наблюдения за животными две недели и 1 мес.

Материал и методы. Экспериментальное исследование проведено на 100 глазах (50 крыс) породы Вистар. Все животные были распреде-лены по группам: 1-я – интактные животные (10 животных), 2-я – жи-вотные с моделированным СД (20 животных), 3-я группа – животные с моделированным СД, получавшие рЭПО (20 животных). СД у крыс моделировали одноразовым введением внутрибрюшинно стрептозо-

161


тоцина (SIGMA, США) в дозе 65 мг на 1 кг веса тела. Начиная с 10-х суток крысам 3 группы вводили подкожно рЭПО 3 раза в неделю по 6 ЕД на 100 г массы тела в течении 1 мес. Животных выводили из экспе-римента через две недели и 1 мес.

Результаты. При морфологическом исследовании сетчатки крыс 2-й группы у 8 животных из 10 выявлены структурные изменения: фокальный отек внутреннего плексиформного слоя, неравномерное распределение ганглиозных клеток, а также фокальное уменьшение их количества, изменение формы и размера ядер клеток. Часть ган-глиозных клеток подвергается пикнозу, при этом ядра уменьшаются в размерах и становятся гиперхромными. В местах отсутствия ган-глиозных клеток отмечается истончение слоя нервных волокон, а на остальном протяжении слой нервных волокон отечен и имеет сетча-тый вид. Также определяются небольшие глиальные пролифераты вблизи сосудов с признаками деструкции сосудистой стенки. Спустя 1 мес. поражены все слои, нарастает отек и вакуольная дегенерация ганглиозных клеток. Ядра становятся пузырьковидными, исчезает внутрицитоплазматическая зернистость. На протяжении слоя ган-глиозных клеток отмечается клеточный полиморфизм. В случаях наиболее выраженного отека и дегенерации нейронов внутренние слои сетчатой оболочки принимают сетчатый вид. Изменения выяв-ляются и в кровеносных сосудах сетчатой оболочки: стенка артери-альных сосудов неравномерно утолщена, а местами разрушена, при этом неравномерно распределены эндотелиоциты, а вокруг сосудов определяются фокальные пролифераты круглых клеток, складываю-щихся в круглые или розеткоподобные образования. Венозные сосуды извилистые, иногда со спавшейся стенкой. Вокруг сосудов определя-ется периваскулярный отек. При наиболее выраженных изменениях сетчатки вокруг сосудов образуются муфты из клеток с округлыми светлыми ядрами и слабо базофильной цитоплазмой. У крыс со стрептозотоциновым диабетом, которые получали рекомбинантный ЭПО, через две недели только у 2 животных из 10 выявлены измене-ния сетчатой оболочки, а именно: явления отека внутренних слоев сетчатой оболочки средней степени выраженности, в частности слоя нервных волокон. Часть ганглиозных клеток находится в состоянии вакуольной дегенерации. Отмечается неравномерное распределение ганглиозных клеток, спустя 1 мес. в 6 случаях, существенные изме-нения структуры сетчатки, описанные выше, не обнаружены. Выяв-ляемые изменения в 4 случаях сводятся к незначительному отеку цитоплазмы ганглиозных клеток. При этом нарушения архитекто-ники их расположения и клеточного полиморфизма не обнаружено. Не уменьшается плотность расположения ганглиозных клеток. Нет

162


структурных изменений кровеносных сосудов различного калибра, расположенных во внутренних слоях сетчатки.

Заключение. При экспериментальном диабете у крыс в сенсорной части сетчатой оболочки определяется ряд структурных изменений, имеющих дистрофический характер и, видимо, связанных как с пря-мым токсическим действием, так и с нарушением кровообращения. Степень структурных изменений сетчатки нарастает спустя месяц по-сле начала воспроизведения модели диабета относительно 2-х недель. Появляются существенные изменения кровеносных сосудов, в част-ности разрушение стенки и дегенерации эндотелиоцитов. Подобные изменения сопровождаются фокальными кровоизлияниями.

Выявлено явное протекторное действие эритропоэтина. Измене-ния сенсорной части сетчатки при введении эритропоэтина сводились лишь к незначительному отеку ганглиозных клеток. При этом нару-шения гистоархитектоники всех слоев сетчатки не обнаруживается. Поскольку введение эритропоэтина экспериментальным животным с воспроизведенным диабетом сопровождается повышением концентра-ции гемоглобина в периферической крови и стекловидном теле, а также количества эритроцитов, можно предположить, что менее выражен-ные структурные изменения сетчатой оболочки связаны с частичной нормализацией в ней кровообращения, снижением выраженности ги-поксии, а также возможным протекторным действием эритропоэтина непосредственно на нейроны сетчатки.

Abstract50 Vistar rats (100 eyes) were included in the experiment. All rats were

divided into three groups: Group 1 – intact group (10 animals), Group 2 – animals with modeled diabetes (20 animals), and Group 3 - animals with modeled diabetes receiving rEpo (20 animals). Diabetes was simulated using a single intraperitoneal injection of streptozotocin (SIGMA, the USA) in a dose of 65 mg per 1 kg body weight. REpo administration to the animals of Group 3 started on the 10th day in a dose of 6 units per 100 g of body weight three times a week during a month. The animals were sacrificed at two weeks and one month.

Obvious protective action of erythropoietin was elicited. When administrating Epo, changes in the sensor part of the retina came down to mild edema of the ganglion cells. Herein, there was no violation detected in hystoarchitectonics of all layers of the retina.

163


Попов И.А., Островский Д.С., Кошелева А.В., Зурина И.М., Сабурина И.Н., Борзенок С.А.

Разработка технологии предоперационной подготовки аллогенного ретинального пигментного эпителия методом трехмерного клеточного культивирования для трансплантацииФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России, Москва;ФГБУ «Научно-исследовательский институт общей патологии и патофизиологии» РАМН, Москва

Актуальность. В связи с ограниченной эффективностью методов лечения дистрофических заболеваний сетчатки в последние годы ши-роко ведутся экспериментальные разработки в области хирургической реконструкции слоя ретинального пигментного эпителия. Известно несколько форм использования пигментного эпителия для трансплан-тации – в виде суспензии клеток, в составе тканевых трансплантатов за-днего отрезка глаза, в виде 2D-культуры клеток на плоских субстратах, а также в виде 3D-культуры клеток на трехмерных микроносителях. Один из методов регенеративной медицины – метод формирования бессубстратных 3D-клеточных агрегатов (сфероидов) – позволяет под-держивать жизнеспособность эксплантируемых клеток, контролиро-вать процесс эпителиально-мезенхимальной трансформации, огра-ничивать миграцию клеток из сфероида в трансплантационное ложе реципиента, а также является более простым и воспроизводимым по сравнению с методом матричных культур. В литературе нами не об-наружено данных о применении клеточных сфероидов ретинального пигментного эпителия для регенерации слоя пигментного эпителия сетчатки.

Цель. Разработать протокол предоперационной подготовки ал-логенного ретинального пигментного эпителия методом клеточного 3D-культивирования и изучить микроскопически динамику изменения его морфологии in vitro.

Материал и методы. В качестве источника клеток донорского ретинального пигментного эпителия использовали глазные яблоки доноров-трупов без корнеолимбальных дисков, удаленных для целей трансплантации роговицы (2 глаза, 1 донор). Радужная оболочка, цили-

164


арное тело, хрусталик, стекловидное тело и нейральная часть сетчатки удалялись. Глазной бокал заполняли раствором Хэнкса с ионами Ca2+ и Mg2+ и инкубировали при стандартных условиях в течение 20 ми-нут. После инкубации раствор из глазного бокала центрифугировали в режиме 1800 об/мин в течение 5 мин. Осадок разбавляли 2 мл пита-тельной среды на основе полной ростовой среды DMEM/F12 и инку-бировали в чашке Петри с регулярной сменой среды при стандартных условиях до получения монослоя клеток, после чего клетки снимали с поверхности раствором 0,25% трипсина, центрифугировали, а к обра-зовавшемуся осадку добавляли такое количество питательной среды, чтобы получить концентрацию 500 клеток на 20 мкл раствора. Образцы полученной разбавленной суспензии объемом 20 мкл в форме капли переносили на внутреннюю поверхность сухой крышки чашки Петри (до 16 образцов на одной крышке) и инкубировали при стандартных условиях в положении «каплями вниз» с регулярной заменой среды. Проводили микроскопическое наблюдение за поведением клеток в культурах, фотографирование и обработку цифровых изображений, а также оценку динамики формы и размеров образующихся сфероидов в течение 7 суток.

Результаты. Изначально было получено 70 висячих капель, содер-жащих взвесь клеток ретинального пигментного эпителия. В первые 12 часов в каждой капле отмечалось уменьшение видимой площади клеточной массы с формированием сфероидов, морфологически от-личающихся по двум признакам – по четкости контура и по размеру сформировавшихся агрегатов. 49 сфероидов имели «гладкие» контуры, 21 – «бахромчатые». В 34 каплях сформировался один большой сфе-роид (>150 мкм, 9 «бахромчатых» и 25 «гладких») в сопровождении нескольких сфероидов малой величины (<50 мкм), а в 36 – группа из нескольких сфероидов среднего размера (50-150 мкм, 12 «бахромча-тых» и 24 «гладких»). Спустя 36 часов количество висячих капель со сфероидами среднего размера и «гладкой» морфологии уменьшилось с 24 до 10 – некоторые из них слились в крупные агрегаты с «гладкой» поверхностью. К концу вторых суток культивирования 3 крупных «гладких» сфероида приобрели «бахромчатость». В одном случае на 4 сутки «бахромчатые» сфероиды среднего размера подверглись полному распаду с формированием взвеси клеток и дебриса. При дальнейшем наблюдении морфология сфероидов не менялась. Случаев перехода «бахромчатых» сфероидов в «гладкие» отмечено не было. Средний размер крупных сфероидов с «гладкой» морфологией на 5 день соста-вил 217±5,5 мкм. Все сфероиды обладали выраженной пигментацией, а составляющие их клетки имели преимущественно мезенхимальный фенотип.

165


Выводы. Представленный протокол позволяет эксплантировать клетки ретинального пигментного эпителия из трупных донорских глаз и формировать из них клеточные сфероиды, обладающие задан-ными параметрами. Мы считаем, что сроки 3D-культивирования 24-48 часов являются оптимальными для формирования клеточных агре-гатов, подходящих для трансплантации. Выделены морфологические варианты сфероидов, которые при дальнейшем исследовании могут служить косвенными ориентирующими признаками при их отборе для трансплантации. Мы предполагаем, что наибольшим регенераторным потенциалом должны обладать сфероиды с «гладкой» поверхностью, что подтверждается их пластичностью и способностью сливаться друг с другом.

AbstractPurpose. To develop a protocol of pre-operational preparation of

allogenic retinal pigment epithelium by the method of 3D cell culture and to investigate microscopically the dynamics of its morphology changes in vitro.

Material and methods. The retinal pigment epithelium cells from two human cadaveric eyes of a single donor were subsequently cultivated in two-dimensional and then in three-dimensional conditions by the method of «hanging drop». Methods of light microscopy, digital photography and image processing were used.

Results. During the first 2 days of three-dimensional cultivation the formation of the spheroids of various morphological types occurred. By 48 hours of cultivation, the spheroids became the largest and attained the roundest shape and the smoothest edges.

Conclusion. We consider the terms of cultivation of 24-48 hours to be the optimal for formation of potentially transplantable spheroids and that the spheroids of “smooth” morphology may have the greatest regenerator potential.

166


Чернявская М.А., Трунов А.Н., Черных В.В.

Особенности локального воспаления у пациентов с меланомой хориоидеиНовосибирский филиал ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России

Актуальность. Меланома хориоидеи (МХ) является наиболее ча-стой первичной злокачественной внутриглазной опухолью. Общее количество больных с МХ, ежегодно обращающихся к врачам за по-мощью, составляет 6-10 человек на 1 000 000 населения.

В последние годы доказана ведущая роль цитокинов в иммунопатоге-незе заболеваний. Уровень содержания цитокинов может служить одним из критериев активности воспаления. При сравнении уровня локальной продукции провоспалительных цитокинов (в передней камере глаза, в слезной жидкости) и уровня в сыворотке крови выявлено, что местная концентрация значительно превосходит системные уровни продукции. Этот факт может свидетельствовать о внутриглазном синтезе провоспа-лительных цитокинов при патологии глаз [Шаимова В.А., 2005].

Цель. Изучить особенности воспалительного процесса на локаль-ном уровне в слезной и внутриглазной жидкости у пациентов с мела-номой хориоидеи.

Материал и методы. Исследование провоспалительных цитокинов (интерлейкин-6 (ИЛ-6), интерлейкин-8 (ИЛ-8)) проводилось в слезной жидкости (СЖ) и внутриглазной жидкости (ВГЖ) у 36 больных в воз-расте от 34 до 83 лет (средний возраст – 60,45 лет) с МХ, находивших-ся под наблюдением с 2010-2013 гг. Из них женщины составили 21 (58,33%), мужчины – 15 (41,67%). Высота МХ составляла от 1,68 до 15 мм, в среднем – 6,6 мм, максимальный диаметр – от 4,73 до 20 мм, в среднем – 12,83 мм. Распределение МХ было следующим: стадии T1аN0M0 соответствовало 8 опухолей (22,22%), для стадии T2аN0M0 – 9 опухолей (25%), 10 опухолей (27,78%) соответствовали стадии T3аN0M0 и 9 опухолей (25%) стадии T4а,сN0M0.

Всем пациентам с МХ осуществлялся забор СЖ с обоих глаз до хи-рургического вмешательства. СЖ для исследования набирали микро-канюлей из нижнего конъюнктивального свода глаза. Было проведено 11 энуклеации у пациентов (30,56%) с одновременным забором ВГЖ и дальнейшим гистологическим исследованием.

В качестве нормативных значений были использованы данные об-следования слезной жидкости 20 «практически здоровых» доноров-до-бровольцев. Определение концентраций ИЛ-6, ИЛ-8 проводилось при

167


помощи метода иммуноферментного твердофазного анализа (ELISA).Результаты. Выявлена прямая положительная связь между кон-

центрацией ИЛ-6 в СЖ пораженного и парного «здорового» глаза ко-эффициент регрессии (95% доверительный интервал) 0,83 (0,64-1,03), р<0,05; коэффициент корреляции (95% доверительный интервал) 0,83 (0,67-0,91), р<0,05) и между концентрацией ИЛ-8 в СЖ пораженного и здорового глаза (коэффициент регрессии (95% доверительный ин-тервал) 1,00 (0,84-1,15), р<0,05; коэффициент корреляции (95% дове-рительный интервал) 0,91 (0,83-0,95), р<0,05.

Концентрация ИЛ-6, как в глазу с МХ (13,4 [12,4-14,8] пг/мл), так и в «здоровом» парном глазу (13,9 [12,4-14,8] пг/мл) достоверно пре-вышает показатели контрольной группы (9,9 [8,2-10,9] пг/мл), p<0,05.

Определена статистически достоверная прямая линейная положи-тельная связь концентрации ИЛ-6 в СЖ и ВГЖ пораженного опухолью глаза и ИЛ-8 в СЖ и ВГЖ глаза с МХ. Для ИЛ-6 коэффициент регрес-сии (95% доверительный интервал) 0,98 (0,64-1,32), р<0,01. Коэффици-ент корреляции (95% доверительный интервал) 0,91 (0,68; 0,98), р<0,01 и для ИЛ-8 соответственно коэффициент регрессии (95% доверитель-ный интервал) 0,82 (0,12-1,73), р=0,05. Коэффициент корреляции (95% доверительный интервал) 0,67 (0,19-0,85), р=0,05.

Значения ИЛ-6 в СЖ пораженного опухолью глаза при Т1-Т2 ста-диях развития процесса (14,2 [12,4-14,8] пг/мл) были достоверно выше показателей при Т3-Т4 стадиях (12,9 [11,2-14,1] пг/мл), р<0,05 и кон-трольных значений (9,9 [8,2-10,9] пг/мл), p<0,05.

Концентрация ИЛ-8, как в глазу с МХ (19,4 [18,8-20,7] пг/мл), так и в «здоровом» парном глазу (19,4 [18,8-23,5] пг/мл) достоверно превышает нормативных показателей (10,9 [9,1-13,7] пг/мл), p<0,05.

Содержание ИЛ-8 при Т1-Т2 стадиях развития процесса (19,4 [19,1-19,7] пг/мл) были достоверно ниже показателей при Т3-Т4 стадиях (19,4 [18,8-20,8] пг/мл), р<0,05. Обнаружена зависимость концентра-ции ИЛ-8 в СЖ пораженного органа от пола пациента. Концентрация ИЛ-8 достоверно выше у женщин, чем у мужчин.

Выводы. 1. У пациентов с МХ выявлена прямая положительная связь между концентрацией ИЛ-6, ИЛ-8 в СЖ глаза с МХ и парного «здорового» глаза, а также – связь ИЛ-6 в СЖ и ВГЖ, ИЛ-8 в СЖ и ВГЖ. Это свидетельствует о возможности использования СЖ для исследования процессов воспаления на локальном уровне у пациентов с МХ. 2. МХ характеризуется активным локальным воспалительным процессом, сопровождающийся высоким уровнем концентрации про-воспалительных цитокинов – ИЛ-6, ИЛ-8 по сравнению с показате-лями группы контроля. 3. Стадии Т1-Т2 МХ сопровождаются высо-ким содержанием ИЛ-6 относительно более поздних стадий (Т3-Т4),

168


при которых концентрация ИЛ-6 превышает нормативные значения. Стадии Т3-Т4 МХ характеризуются высокой концентрацией ИЛ-8 от-носительно более ранних стадий (Т1-Т2), при которых уровень ИЛ-8 превышает нормативные значения. 4. Меланома хориоидеи у женщин характеризуется более высоким уровнем ИЛ-8 относительно концен-трации ИЛ-8 у мужчин.

AbstractPurpose. To study the characteristics of the inflammatory process at

the local level in the tear and intraocular fluid in patients with choroidal melanoma.

Material and methods. Investigation of concentration of the proinflammatory cytokines (IL-6, IL-8) was performed in 36 patients aged 34 to 83 years (mean age, 60.45 years) with choroidal melanoma, are being monitored for 2010-2013. As standard indicators were used survey results 20 «healthy» donor lacrimal fluid - volunteers.

Results. A relation between the concentration of IL-6 in the tear fluid of healthy and diseased eyes and IL-8 in the tear fluid of healthy and diseased eyes, as in the tear fluid and intraocular fluid in patients with choroidal melanoma. Increased concentrations of IL-6, IL-8 in the tear fluid of the eye with choroidal melanoma, as compared with the level of the control group.

Conclusions. Found a direct positive association in patients with choroidal melanoma between the concentration of IL-6, IL-8 in the tear fluid of choroidal melanoma eyes and a pair of «healthy» eyes. Use of tear fluid is suitable for the study of the inflammatory process at the local level in patients with choroidal melanoma. Development and growth of choroidal melanoma is accompanied by activity inflammatory process, as evidenced by the high level of IL-6, IL-8, compared with the control group. Stages T1-T2 of choroidal melanoma are accompanied by high IL-6, concerning the later stages (T3-T4), in which the concentration of IL-6 is greater than the control group indications. Stages T3-T4 of choroidal melanoma characterized by high concentrations of IL-8, relative to earlier stages (T1, T2) at which the level of IL-8 is greater than the standard values . Choroidal melanoma of women is characterized by higher levels of IL-8, relative to the concentration of IL-8 in men.

169


Шептулин В.А.1, Эксаренко О.В.1, Груша Я.О.1, 2, Федоров А.А.1, Харлап С.И.1, Prause J.U.3

Особенности биодеградации геля гиалуроновой кислоты в орбите1 НИИ глазных болезней РАМН, Москва; 2 Кафедра глазных болезней ПМГМУ им. И.М. Сеченова, Москва; 3 Eye Pathology Institute, University of Copenhagen, Копенгаген (Дания)

Актуальность. Проблема коррекции дефицита объема орбиты уже много лет остается актуальной несмотря на существующие им-плантаты для коррекции анофтальмического синдрома, применение аутологичного жира, гидрогелевых или силиконовых имплантатов. В последнее время в мировой литературе описано успешное примене-ние такого малоинвазивного способа восполнения объема орбиты, как введение геля на основе гиалуроновой кислоты (ГГК). Данные препара-ты обладают хорошей переносимостью и безопасностью и эффективно используются во всех областях медицины, в том числе в окулопластике. В существующих работах встречаются разные сроки эффективности препарата, что позволило предположить наличие некоторых особен-ностей биодеградации геля гиалуроновой кислоты в орбите.

Цель. Изучить особенности биодеградации геля гиалуроновой кис-лоты при введении его в орбиту.

Материал и методы. 10 кроликам породы шиншилла была выпол-нена инъекция геля гиалуроновой кислоты с крупными частицами (Restylane Sub-Q, Q-med AB, Швеция) объемом 1 мл. Инъекция вы-полнялась по стандартной методике с помощью оригинальной каню-ли 21G в экстраканальное пространство. Ультразвуковое исследование (GE Healthcare Volusion E8) орбиты выполнялось сразу после инъекции, затем через 2 недели, 1, 2, 4, 6, 9, 12 и 18 мес. В указанные выше сроки животные были выведены из эксперимента с последующим гистоло-гическим исследованием удаленного материала на фотомикроскопе (Leica DM2500).

Результаты. Введенный препарат формировал депо в нижне-за-днем отделе орбиты, подтвержденного с помощью ультразвукового исследования. Депо ГГК представляло собой гипоэхогенную струк-туру, средний объем которой оставался стабильным, постепенно уменьшаясь вплоть до 12 мес. отдаленного наблюдения (с 0,97±0,02 до 0,72±0,05 cm3, p<0,05). Через 1 мес. после введения препарата опре-делялись признаки гиперэхогенного контура, а также гиперэхогенные включения в депо препарата через 2 мес. соответственно. В течение

170


12 мес. периода наблюдения плотность структуры оставалась ста-бильной (66±4 cu, p<0,05). По данным гистологического заключения признаков воспалительной реакции выявлено не было. Препарат представлял собой гомогенное базофильное вещество, окруженное псевдокапсулой. Ячеистая структура, наблюдаемая нами при введе-нии ГГК интрапальпебрально отсутствовала, однако на протяжении всего периода отдаленного наблюдения отмечался процесс неоколла-геногенеза с формированием псевдокапсулы и соединительно-тканных включений разной толщины. Остаточные частицы препарата ГГК были обнаружены морфологически даже через 18 мес. после введения.

Выводы. Гель гиалуроновой кислоты зарекомендовал себя как стабильный и безопасный препарат для коррекции объема орбиты. Признаки неоколлагеногенеза были обнаружены при гистологическом исследовании препаратов, что подтверждает факт стимуляции ГГК дан-ного процесса. Остаточные частицы ГГК наблюдались гистологически даже через 1,5 года после инъекции.

AbstractThe problem of orbital volume deficiency remains up-to-date in

patients with various pathological conditions, causing enophthalmos. The limited information concerning the novel use of hyaluronic acid gel (HAG) in orbital augmentation encouraged the authors to study the features of HAG biodegradation in orbit in experiment according to the ultrasound and histological investigation. The injected HAG has shown to be a safe, stable and effective option for volume enhancement till the 18 month of the follow-up.

171

Хирургия. Раздел IV

Алиева М.Г.

Анализ эффективности спектральной коррекции зрения при необскурирующих помутнениях оптических сред глазаГБУ НКО «Дагестанский центр микрохирургии глаза», Махачкала

Актуальность. Окрашенные средства оптической коррекции в виде очковых и интраокулярных линз, используемые в офтальмологии, пре-следуют преимущественно одну, хотя и весьма важную, цель – защиту оптических и рецепторных структур глаза от повреждающего действия коротковолновых лучей солнечного спектра. В то же время остается не до конца реализованной способность хроматических светофильтров, окрашенных преимущественно в желтые тона, повышать разрешающую способность глаза и оптимизировать зрительную работоспособность.

Цель. Повышение зрительных функций у пациентов с частичны-ми помутнениями роговицы оптических сред глаза.

Материал и методы. Прецизионная визометрия с помощью ори-гинального тест-объекта (Свидетельство РФ на полезную модель № 18911 от 10 августа 2001 г.), визоконтрастпериметрия по В.В. Вол-кову. Для количественной оценки степени прозрачности оптических сред использовано оригинальное устройство (Свидетельство РФ на полезную модель № 20019 от 20 октября 2001 г.).

Исследование проводилось при 5 видах необскурирующих помут-нениях оптических структур глаза: 1) легкое облачковидное помутне-ние роговицы, 2) субэпителиальная фиброплазия (хейз-синдром) после рефракционных вмешательств, 3) начальная катаракта, 4) помутнение задней капсулы хрусталика, 5) помутнение стекловидного тела.

В исследовании использовались желтые светофильтры, близкие к желтизне естественных внутриглазных светофильтров. Такие фильтры отсекали свет короче 390 нм, полностью пропускали свет свыше 580 нм и имели 50% пропускание в области 450-475 нм.

Результаты. По оценке остроты зрения повышение составляло от 0,37 до 0,52 (на 40%), а по оценке контрастной чувствительности – на 25-30% по отношению к величинам, наблюдаемым без использования желтых светофильтров, что составляет для высоких пространственных

Раздел IVХирургия

172


частот повышение в 1,5-2 раза. Проанализировав вышеизложенное, с целью улучшения зрительных функций пациентов с начальными по-мутнениями оптических сред глаза мы предложили способ спектраль-ной коррекции зрения при частичных помутнениях оптических сред глаза (решение о выдаче Патента РФ на изобретение № 2001118080 с приоритетом от 04.07.2003 г.). Сущность его заключается в том, что в способе оптической коррекции зрения, предусматривающим очковую коррекцию с окрашенными линзами, используют линзы с заданными спектральными характеристиками, дозированно поглощающими ко-ротковолновую часть видимого света в диапазоне до 380 нм – не менее 99%, в диапазоне 380-520 нм – до 55-60%.

Выводы. Хроматические светофильтры с заданными спектраль-ными характеристиками позволяют повысить разрешающую способ-ность глаза при необскурирующих помутнениях оптических сред глаза. Совместное использование светофильтров и диафрагмирующих линз позволяет повысить зрительные функции и при других причинах сни-жения зрения (иррегулярный астигматизм), когда обычные средства оптической коррекции оказываются неэффективными. Таким образом, разработанный и предложенный нами способ спектральной коррек-ции зрения является эффективным, патогенетически обоснованным методом функциональной реабилитации пациентов при частичных помутнениях оптических сред глаза.

AbstractPurpose. Learning of possibilities of compensation of aberrations at:

slight nebula, initial lens opacification, opacification of lens posterior capsule after IOL.

Material and methods. Visuometry, visocontrastrastometry. The yellow light filters clipped light with a wavelength more shortly 390 nm, completely skipped light more than 500 nm and had 50% passage in the field of 450-475 nm.

Results. Usage of yellow light filters with the indicated spectral characteristics increases resolution of an eye at nonobscuring opacifications of optical medium on a sharpness of vision on the average on 40% and on 25-30% contrast sensitivity. The increase of a contrasting-frequency characteristic of vision is marked at usage of yellow lidht filters in 1,5-2 times for high space frequencies. The reliability of differences makes more than 99.9%.

Conclusion. The application of yellow light filters renders favourable effect on resolution of an eye at all sorts of opacifications of its optical medium. Usage of yellow glasses is represented to useful also for a slackening of development of a cataract induced by ultraviolet and a shortwave visible light.

173


Анисимова Н.С., Анисимова С.Ю., Полянская К.М.

Клинический анализ осложнений факоэмульсификации с фемтолазерным сопровождениемГлазной центр «Восток-Прозрение»; Кафедра глазных болезней МГМСУ им. А.И. Евдокимова, Москва

Актуальность. Использование нового этапа в факоэмульсифи-кации с помощью фемтолазера позволит сократить время интраоку-лярной работы хирурга, мощность ультразвука, повысить точность капсулорексиса и соответственно положения интраокулярной линзы, однако актуальным является сравнительный анализ операционных и послеоперационных осложнений во время проведения ФЭ и ФЭ с фемтосопровождением.

Цель. Сравнить процент осложнений в ходе операции факоэмуль-сификации (ФЭ) и ФЭ с фемтосопровождением и в раннем после- операционном периоде, чтобы доказать безопасность фемтоэтапа, эф-фективность и дать рекомендации, как снизить процент осложнений.

Материал и методы. Ретроспективный анализ историй болезни па-циентов, перенесших ФЭ, – 65 пациентов (85 глаз). 74 пациента (120 глаз) – после ФЭ c фемтосопровождением (ФЭФС). Фемтоэтап вклю-чал: капсулорексис, фрагментацию ядра, 3 парацентеза. Для фемтоэ-тапа использовали фемтосекундный лазер Victus (Bausch&Lomb), для интраокулярной работы применяли факоэмульсификатор Stellaris (Bausch&Lomb).

Проведен анализ ВГД до операции, во время фемтоэтапа (тонопен, Reichert, США), а также в 1-е, 7 сутки и 1 мес. после операции. Проведен анализ толщины макулярной области по данным ОКТ (ОСТ, Stratus, Германия) у 15 пациентов, 15 глаз после ФЭФС и у 7 пациентов (8 глаз) после ФЭ в каждой группе на 1,7 сутки и 1 мес. после операции.

Результаты. Из приведенных в табл. результатов видно, что фемтоэтап не приводит к повышению процента операционных и по-слеоперационных осложнений. Характерное осложнение, отмеченное в работах различных авторов, – сужение зрачка после фемтоэтапа, достигавшее в начале освоения фемтоэтапа 30% случаев, было ку-пировано назначением мидриатиков и нестероидных противовоспа-лительных средств за сутки до операции 2 раза в день и утром в день операции. Таким образом удалось снизить процент случаев возник-новения миоза до 12,5%.

174


Таблица

Сравнение операционных и послеоперационных осложнений при стандартной ФЭ и ФЭ с фемтолазерным сопровождением

Группы

Осложнения

ФЛС

(n=120)

ФЭ – стандартная методика

(n=85)

К-во % К-во %

Сужение зрачка во время операции

15 12,5 10 8,8

Неравномерный капсулорексис или мостики

0 0 12 14,1

Надрыв переднего капсулорексиса

5 2,9 7 8,2

Разрыв задней капсулы 1 0,58 2 2,4

Дислокация ядра или фрагментов ядра хрусталика

0 0 0 0

Вакуумная нагрузка, которая необходима для жесткого соединения с лазерной системой, не приводит к резкому повышению ВГД, пациент все время видит луч наводки. Измерение ВГД во время фемтоэтапа показало, что его величина колеблется от 17 до 38 мм рт.ст. при изме-рениях тонопеном в лимбальной зоне (поэтому величина ВГД имеет такой разброс).

Гипертензия в раннем послеоперационном периоде отмечена в 12% случаев после ФЭ и в 14% после ФЭФС, достоверной разницы в группах не отмечено, повышение ВГД было купировано к 3-7 суткам назначе-нием ингибиторов карбоангидразы.

Средняя толщина центральной ямки сетчатки была до операции 175,5+/-15 мкм, у края фовеа 202,4+/-25,9 мкм. После операции 208,4+/-27,6 мкм – 1 день; 205,1+/-21,6 мкм – 1 неделя; 202,9+/-26,8 мкм – 1 мес.

Мы обнаружили: умеренное увеличение толщины сетчатки на первой неделе после выполнения ФЭ с фемто сопровождением, ма-кулярный отек главным образом в наружном ядерном слое, которое не вызывает нарушения зрения. Значимых различий между стандартной ФЭ и ФЭ с фемтосопровождением не выявлено.

Выводы. Фемтоэтап в факоэмульсификации не вызывает увеличе-ния процента операционных и послеоперационных осложнений. Для предотвращения сужения зрачка после фемтоэтапа мы рекомендуем

175


назначать инстилляции мидриатиков в сочетании с нестероидными противовоспалительными препаратами за сутки до операции.

Abstracts In the study was analyzed intraoperative and postoperative complications

during femtosecond laser-assisted cataract surgery (FLACS) and conventional cataract surgery. No statistically significant differences were found between either group in terms of the percentage of change in macular volume and central macular thickness one day, seven days and one month after surgery. Intraocular pressure in both groups showed hypertension that was blocked with instillation of inhibitors of carboanhydrase by third-sevenths postoperative day. Usual complication that was found to be after femtosecond laser step surgery was the constriction of the pupil, that was dilated with mydriatic and non-steroidal anti-inflammatory drugs. The observed macular changes were not clinically relevant. FLACS showed to be safe, efficient procedure.

Банщиков П.А.1, Смолякова Г.П.1,2, Егоров В.В.1,2

Пластическая хирургия экзентерированной орбиты височным мышечно-фасциальным лоскутом 1 Хабаровский филиал ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад.

С.Н. Федорова» Минздрава России; 2 КГБОУ ДПО «ИПКСЗ» Минздрава Хабаровского края

Актуальность. Проблема косметической и социальной реабили-тации пациента после экзентации орбиты остается одним из самых трудных разделов глазной хирургии. Существующие до сих пор мето-ды подготовки орбиты к косметическому протезированию остаются несовершенными. Прежде всего, это касается поиска пластических материалов, отвечающих требованию косметического благополучия. Среди них особого внимания для реконструктивной пластики глазни-

176


цы заслуживает височная мышца, впервые предложенная для приме-нения в таких целях T. Reese и Jones (1961). Вместе с тем возможности височной мышцы для пластической хирургии орбиты после экзенте-рации практически не освещены в отечественной офтальмологической литературе.

Для устранения косметического дефекта после экзентерации ор-биты мы также сочли перспективным использовать в качестве пласти-ческого материала височную мышцу, которая пригодна для закрытия больших тканевых дефектов, хорошо переносится и удерживается на месте подсадки, а благодаря особенностям анатомического строения и кровоснабжения минимизирует риск возникновения некротических изменений и рубцовых сокращений.

Цель. Оценить клиническую эффективность реконструктивной пластики орбиты после ее экзентерации при использовании в качестве пластического материала височного мышечно-фасциального лоскута.

Материал и методы. Мышечно-фасциальный лоскут с виска был использован у 5 пациентов (5 глаз) в возрасте от 40 до 65 лет. Среди них у 4 пациентов причиной экзентерации орбиты явилась увеальная меланома (T4N0M0), вышедшая за пределы глазного яблока в ткани орбиты, у 1 пациента имела место рабдомиосаркома орбиты (T3N0M0).

Экзентерацию проводили по стандартной технологии, руководству-ясь основными принципами офтальмоонкологии [Бровкина А.Ф., 2002] и офтальмохирургии [Краснов М.Л., 1988]. У всех пациентов сохраняли только кожно-мышечный слой век. После удаления опухоли единым блоком с орбитальными тканями производили вертикальный разрез кожи до 6 см позади роста волос в предушной зоне, кожный лоскут отслаивали с подкожно-жировой клетчаткой по направлению к наруж-ному краю орбиты и обнажением поверхностного листка темпоро-па-риетальной фасции. Формирование мышечно-фасциального лоскута на ножке нужного размера производили хирургически с предвари-тельной разметкой, основание которого проецировалось на наружную стенку орбиты. Сформированный лоскут состоял из височной мышцы, поверхностной темпоро-париетальной фасции и поверхностной соб-ственной фасции височной мышцы. Вершину орбиты тампонировали гемостатической губкой, поверх которой укладывали ротированный мышечно-фасциальный лоскут и фиксировали его к внутренней связке век или надкостнице внутреннего орбитального края, формируя за-днюю стенку орбиты. Края лоскута сшивали непрерывным швом с раневой поверхностью век, в сформированную полость устанавлива-ли глазной протез, накладывали временную блефарорафию. Первую перевязку производили через 7-8 дней после раскрытия глазной щели, снятие основных швов проводилось на 10-12 сутки.

177


Следует заметить, что, использовав идею T. Reese и Jones о переме-щении височной мышцы для заполнения полости орбиты, мы упрости-ли операцию и проводили ротацию лоскута, не нарушая целостности наружной костной стенки орбиты, в отличие от указанных авторов, формирующих в ней костное окно.

Результаты. В раннем послеоперационном периоде (после снятия временной блефарорафии) ни в одном из случаев не отмечалось рас-хождения швов, явлений некроза лоскута и рубцового сокращения. Сформированная полость была достаточной по объему для проведения косметического протезирования. При сроках наблюдения 2-3 мес. от-мечалось полное приживление мышечного лоскута с гранулирующей поверхностью. Учитывая сохранность век и ресничного края, получили достаточно хороший косметический результат, только в одном случае отмечали частичный заворот век.

В отдаленные сроки наблюдения (до 2-х лет и более) рецидива за-болевания не было, отмечалось лишь небольшое западение (в пределах 1-2 мм) глазного протеза у 3 пациентов, и у 1 пациента – опущение глазного протеза (на 1 мм) ниже анатомической оси за счет рубцового сокращения орбитальных тканей, но с сохранением полости для по-стоянного глазного протезирования.

Выводы. 1. Проводимая техника пластики мышечно-фасциаль-ным лоскутом с виска экзентерированной орбиты позволяет достиг-нуть достаточно хорошего косметического результата, с возможным проведением косметического глазного протезирования. 2. Применение ротированного миофасциального лоскута на ножке позволяет исклю-чить риск некротического отторжения из-за наличия в нем двух источ-ников кровоснабжения (поверхностная и глубокая височные артерии). 3. Полученные результаты имеют большое клиническое значение, так как позволяют социально реабилитировать пациентов, уменьшить количество дальнейших хирургических реконструкций и исключить ношение экзопротеза.

AbstractThe assessment was carried out and clinical efficiency of musculofascial

tissue use for reconstruction of an anophthalmic orbit for the purpose of the subsequent ocular prosthetics was shown. This equipment allows to exclude a necrosis and rough cicatricial reduction of tissues, to reach good cosmetic result.

178


Баширов И.Р. , Расческов А.Ю.

Влияние выбора метода оперативного лечения птеригиума на послеоперационную рефракцию у пациентов с последующей факоэмульсификацией катарактыООО «Межрайонный центр глазной хирургии», с. Шемордан, Республика Татарстан

Актуальность. Нередко у одного пациента встречается птеригиум и катаракта. Когда такой пациент обращается к врачу, в большинстве случаев первым этапом проводят оперативное лечение птеригиума, а вторым этапом удаляют катаракту.

Образование птеригиума приводит к изменению кривизны рого-вицы и появлению выраженного роговичного птеригиум-индуциро-ванного астигматизма.

В настоящее время для оперативного лечения птеригиума приме-няется классический способ, когда головку птеригиума захватывают пинцетом и лезвием срезают его с поверхности роговицы. После чего остатки на роговице соскабливают, а тело иссекают.

Основными недостатками классического способа удаления птери-гиума является высокая травматичность операции, возможное оста-точное помутнение роговицы и выраженный послеоперационный роговичный астигматизм.

В нашем центре мы применяем разработанный нами метод субэ-пителиального отделения крыловидной плевы шпателем Коха.

Цель. Проанализировать влияние выбора метода оперативного лечения птеригиума на послеоперационную рефракцию у пациентов с последующей факоэмульсификацией катаракты.

Материал и методы. Для данного исследования было отобрано 50 пациентов (67 глаз) с уточненным диагнозом птеригиума 2-3 сте-пени, катаракты 2-5 степени. Всем пациентам проводился комплекс обследований: визометрия (с коррекцией/без коррекции), автореф-рактометрия, тонометрия, кератотопография, ОСТ роговицы, фотодо-кументирование.

Пациенты были поделены на 2 группы: 1-я группа – 25 пациентов (37 глаз), которым первым этапом проводилось оперативное лече-ние птеригиума методом субэпителиального отделения крыловидной плевы шпателем Коха; 2-я группа – 25 пациентов (30 глаз), первым этапом проводилось оперативное лечение птеригиума классическим способом.

179


В сроки от 10 до 14 дней после оперативного лечения птеригиу-ма проводилась ультразвуковая факоэмульсификация катаракты по стандартной технологии, на факоэмульсификаторе Infinity (Alcon) с имплантацией ИОЛ согласно новым данным кератометрии.

Результаты. В первые сутки после иссечения птеригиума отмечали незначительную светобоязнь, блефароспазм, гиперемию и отек конъ-юнктивы. В сроки от 3 до 5 дней симптомы раздражения глаза исчезали, наступала эпителизация роговицы на месте удаленного птеригиума методом субэпителиального отделения шпателем Коха. В случае уда-ления птеригиума классическим методом эпителизация наступала в сроки от 4 до 10 дней.

В послеоперационном периоде применяли местно растворы анти-биотиков, нестероидные противовоспалительные средства и корнео-протекторы.

В течение всего периода наблюдения пациентов рецидивов птери-гиума не было.

Среднее значение некоррегированной/коррегированной остро-ты зрения/авторефрактометрия до операции удаления птеригиума составило: 1-я группа – 0,21±0,15/0,42±0,35/сфера 2,08±2,5/цилиндр 2,14±2,15;

2-я группа – 0,19±0,16/0,46±0,3/сфера 2,15±1,75/цилиндр 2,35±2,05.Среднее значение некоррегированной/коррегированной остроты

зрения/авторефрактометрия на 7 сутки после удаления птеригиума составило:

1-я группа – 0,32±0,2/0,61±0,25/сфера 1,75±1,1/цилиндр 0,79±1,15;2-я группа – 0,22±0,18/0,49±0,15/сфера 2,03±1,65/цилиндр 2,18±1,95.Среднее значение некоррегированной/коррегированной остроты

зрения/авторефрактометрия на 7 сутки после удаления катаракты составило:

1-я группа – 0,77±0,23/0,85±0,25/сфера 0,5±0,75/цилиндр 0,7±1,0;2-я группа – 0,55±2,28/0,69±2,15/сфера 0,83±1,25/цилиндр 2,12±1,45. Выводы. Удаление птеригиума путем субэпителиального отделе-

ния крыловидной плевы шпателем Коха обеспечивает наиболее пол-ное удаление крыловидной плевы, быструю и полную эпителизацию послеоперационной эрозии по сравнению с классическим методом и способствует полному восстановлению прозрачности роговицы, умень-шению показателей сферической и цилиндрической рефракции по сравнению с дооперационными значениями.

Метод субэпителиального отделения крыловидной плевы шпа-телем Коха может быть методом выбора оперативного лечения птеригиума у пациентов с последующей факоэмульсификацией ка-таракты.

180


Белоноженко Я.В.1, Терещенко Ю.А.1, Сорокин Е.Л.1,2

Тяжесть и исходы спонтанной дислокации комплекса «ИОЛ - капсульный мешок» нетравматического генеза в отдаленные сроки после факоэмульсификации1 Хабаровский филиал ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза»

им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России, Хабаровск;2 ГБОУ ВПО «Дальневосточный государственный медицинский


Актуальность. Дислокация комплекса «ИОЛ – капсульный мешок» развивается в 0,2-2,8% случаев позднего послеоперационного периода факоэмульсификации (ФЭ) [Терещенко Ю.А. и др., 2010]. В литературе описаны лишь ее спорадические случаи, но на практике порой создаётся ощущение целого потока этих больных. Исходы же повторных вмеша-тельств не всегда удовлетворяют хирургов.

Цель. Анализ тяжести и исходов спонтанной дислокации комплекса «ИОЛ – капсульный мешок» нетравматического генеза после ФЭ.

Материал и методы. Проведен анализ состояния 50 глаз (49 паци-ентов), обратившихся в нашу клинику с дислокацией комплекса «ИОЛ – капсульный мешок» нетравматического генеза за 2005-2014 гг. (метод сплошной выборки). За данный период в клинике всего было выполнено около 58 тыс. ФЭ.

Из обратившихся пациентов мужчин – 34, женщин – 15. Их возраст варьировал от 61 до 89 лет, составив в среднем 71,4±3,5 года.

Исходно перед ФЭ лишь в 9 глазах (18%) имела место возрастная катаракта, в 41 глазу она сочеталась с глаукомой (24 глаза), псевдоэк-сфолиативным глазным синдром (ПЭС) – 26 глаз; миопией высокой степени – 4 глаза, пигментным ретинитом – 2 глаза, диабетической ре-тинопатией – 6 глаз. В 27 глазах определялась незрелая стадия катаракта, в 18 – зрелая, в 5 глазах – перезрелая стадия.

Имплантировались следующие модели ИОЛ: Hanita (Hаnita Leneses) – 11 глаз; RSP-2 (НЭП МГ) – 12 глаз; Т-26 (ЭТП МГ) – 12 глаз; Rayner C-flex (БиСиКей-Эм) – 1 глаз; Acrysof Natural (Alcon) – 7 глаз; МИОЛ-2 (Репер-НН) – 3 глаза; МИОЛ Флекс (НЭП МГ) – 2 глаза; Hydrowieve (Baush & Lomb) – 1 глаз; Т-19 (ЭТП МГ) – 1 глаз. Сроки дислокации ИОЛ после ФЭ широко варьировали, от 3 мес. до 12 лет, составив в среднем 5,5±2,0 года.

Результаты и обсуждение. ФЭ прошла во всех глазах заплани-ровано. В 18 глазах отмечалось повышение уровня ВГД на 2-7 сутки

181


(26-34 мм рт.ст.). В 10 глазах оно было купировано гипотензивным режимом, в 8 глазах пришлось выполнить антиглаукоматозные операции спустя 1-1,5 мес. Из общего количества глаз с дислокацией комплекса в 8 глазах (16%) через 3-3,5 года развилась вторичная катаракта, потребовавшая проведения YAG-лазерной дисцизии.

Методики хирургической коррекции дислокации комплекса «ИОЛ – капсульный мешок»: в 5 глазах комплекс подшивался к радужной оболочке. В 9 глазах он удалялся через роговичный разрез 5,5-6,0 мм с имплантацией: ИОЛ РСП-3 – 3 глаза, ИОЛ Т-19 – 6 глаз. В 15 глазах он удалялся через корнеосклеральный тоннельный разрез 5,0-6,0 мм с им-плантацией ИОЛ РСП-3. В 12 глазах было выполнено эндовитреальное удаление вывихнутого комплекса через корнеосклеральный тоннель 5,0-5,5 мм с имплантацией ИОЛ РСП-3 в 12 глазах, ИОЛ Т-19 – в 3 глазах; в 2 глазах – через роговичный разрез 5,5 мм и имплантацией ИОЛ РСП-3. В 6 глазах комплекс удалялся через роговичный тоннельный разрез 2,5 мм, имплантировалась ИОЛ РСП-3 через картридж. В одном глазу было проведено удаление дислоцированного комплекса без имплантации ИОЛ.

В 47 глазах удаление комплекса сопровождалось витрэктомией (94%). В одном случае с локальной отслойкой сетчатки вводилось ПФОС. Во всех случаях имплантации иридовитреальной и зрачковой ИОЛ выполнялось их подшивание к радужной оболочке нейлоном 10-00. Повторная репо-зиция ИОЛ Т-19 потребовалась в 1 случае, рассечение тяжей передней камеры – также в 1 случае. В двух случаях развился гемофтальм, в одном – рецидивирующий увеит. В общей сложности 15 глаз (30%) потребова-ли проведения неоднократных курсов стационарного консервативного лечения после повторных операций.

В исходе: стабильная острота зрения без коррекции по сравнению с периодом после ФЭ обнаружена лишь в 6 глазах (12%). В 40 глазах (80%) отмечалось снижение зрения без коррекции в среднем на 0,21 дптр (при подшивании комплекса «ИОЛ – капсульный мешок» к радужке усили-лась миопическая рефракция; из 36 глаз с роговичными и корнеоскле-ральными рубцами в 25 требовалась цилиндрическая докоррекция от 1,0 до 4,5 дптр, в среднем 2,0 дптр). Но отмечалось и улучшение зрения в 4 глазах (8%): в двух глазах – за счёт лизирования гемофтальма, в одном глазу – за счет сниженного зрения из-за смещения комплекса с первых дней после ФЭ, и в одном случае – за счет витрэктомии измененного стекловидного тела в оптической зоне.

17 пациентов находятся на максимальном гипотензивном режиме, получая ежегодное стационарное консервативное лечение и амбулаторное динамическое наблюдение.

Выводы. 1. Дислокация комплекса «ИОЛ – капсульный мешок» явля-ется нередким осложнением хирургии катаракты и требует насторожен-

182


ности хирургов, так как сопровождается в послеоперационном периоде достаточно большим количеством осложнений, требует повторных не-однократных оперативных вмешательств и длительного стационарного консервативного лечения, а также амбулаторного наблюдения. 2. По на-шим данным, данное осложнение развивалось при наличии системных и регионарных факторов (сахарного диабета II типа, миопии высокой степени, пигментного ретинита, ПЭС). 3. Неоднократные повторные хирургические вмешательства создают повышенный риск дислокации комплекса «ИОЛ – капсульный мешок». 4. Пути профилактики данного состояния диктуют необходимость поиска внекапсульной фиксации ИОЛ на длительный срок.

AbstractThe analysis of frequency and outcomes of a spontaneous dislocation of the

«IOL-capsular bag» complex of not traumatic genesis after a phacoemulsification (PE) in group of 49 patients (50 eyes) was carried out. Frequent increase of the intraocular pressure (IOP) in the postoperative period (36% of cases), development of a secondary cataract in 20% in 3.5 years, on the average, were revealed. Terms of IOL dislocation after PE varied from 3 months to 12 years, having averaged 5.5±2.0 years. This condition demands vigilance and special attention of surgeons as in the postoperative period it is accompanied by rather large number of complications, and to 80% of eyes – the reduced vision.

Биляк А.С., Баранов В.И., Березников А.И., Бердников А.В.

Эндоскопическая трансконъюнктивальная декомпрессия зрительного нерваГБОУ ВПО «Курский государственный медицинский университет» Минздрава России;ОБУЗ «Курская городская больница № 1 имени Н.С. Короткова», Курск

Актуальность. Декомпрессия зрительного нерва выполняется для снижения давления цереброспинальной жидкости на орбитальную часть зрительного нерва. Операция заключается в рассечении склерального кольца, что снижает компрессию на нервные волокна, в связи с чем она успешно используется в лечении пациентов с атрофией зрительного

183


нерва при далеко зашедшей стадии глаукомы. Учитывая старший и по-жилой возраст таких пациентов и частое наличие у них сопутствующих заболеваний помимо офтальмологической патологии, выполнение такой операции ограничено, так как она связана с рассечением мышц для вы-ведения зрительного нерва в операционное поле, травматична для окру-жающих тканей и структур и проводится под общим наркозом.

Цель. Разработка и совершенствование малоинвазивного и малотрав-матичного способа декомпрессии зрительного нерва.

Материал и методы. Хирургическая техника отрабатывалась на учеб-ном имитаторе глазницы и зрительного нерва. Хирургические манипу-ляции выполнялись с использованием эндоскопа, с установленным на его рабочую часть одноразовым стандартным лезвием.

Результаты. В результате проведённого исследования была предложе-на следующая техника выполнения операции декомпрессии зрительного нерва. После проведения местного обезболивания в нижне-наружном сегменте выполняется разрез конъюнктивы длиной 5 мм и в него вво-дится проводник с эндоскопом. Под контролем эндоскопа проводник продвигают до заднего полюса глазного яблока по его боковой поверх-ности, ориентирами служат наружная и нижняя прямые мышцы. После визуализации зрительного нерва эндоскоп удаляют, оставляя проводник в сформированном канале. На рабочем конце эндоскопа устанавливают лезвие и повторно вводят в канал. Выполняют рассечение фиброзного кольца и выводят эндоскоп. При необходимости через проводник выпол-няется катетеризация ретробульбарного пространства. Далее проводник удаляют, на конъюнктиву накладывается шов.

Выводы. Предложенная эндоскопическая трансконъюнктивальная техника позволяет выполнять декомпрессию зрительного нерва малоин-вазивно, под местным обезболиванием и с минимальным риском повреж-дения окружающих тканей и структур, в связи с чем может применяться у пациентов старшей и пожилой возрастных групп, а также у пациентов с сопутствующими заболеваниями с минимальным риском осложнений.

AbstractThe main aim of this work is to find a less traumatic manipulation in

decompression of the optic nerve. We see a solution of this problem in the use of transconjunctival endoscopic technique. After local anesthesia in small incision in the lower outer part of the orbit with the help of guidewire the endoscope moves to the annulus of Zinn. Then surgeon with the help of small ophthalmologic blade on the end of the endoscope makes incisions on the annulus of Zinn. After manipulation sutures are placed on the incision. Such technique can resolve problem of optical nerve surgery complications of the elderly patients and patients with associated diseases.

184


Бранчевская Е.С., Дога А.В., Кишкин Ю.И., Измайлова С.Б.

Топографически ориентированная ФРК в зрительной реабилитации пациентов с кератоконусомФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России, Москва

Актуальность. Зрительная реабилитация и коррекция остаточной аметропии являются одними из основных задач современной хирургии пациентов с кератоконусом. Восстановление зрительных функций по-сле остановки прогрессирования эктазии в таких случаях значительно осложняется наличием неправильного астигматизма. На сегодняшний день существуют различные подходы к коррекции остаточной аметро-пии после стабилизации эктазии, одним из которых является поверх-ностная эксимерлазерная абляция.

Цель. Оценить эффективность коррекции аметропии у пациентов с кератоконусом после имплантации роговичных сегментов и кросслин-кинга роговичного коллагена методом топографически ориентирован-ной ФРК на эксимерлазерной установке «Микроскан Визум».

Материал и методы. Проведен ретроспективный анализ 52 амбу-латорных карт пациентов с керотоконусом, которым были выполнены последовательно имплантация одного или двух роговичных сегментов (в зависимости от вида кератотопографии) и кросслинкинг рогович-ного коллагена. Интрастромальная кератопластика с имплантацией роговичных сегментов производства ООО НЭП «Микрохирургия гла-за» проводилась концентрично лимбу в зоне наибольшей эктазии на глубине 80% от толщины стромы. Перед запланированной коррекцией остаточной аметропии пациентам проводилась стандартная процедура кросслинкинга с деэпителизацией в зоне 7,5 мм. Из проанализирован-ной группы 32 глаза соответствовали критериям отбора для проведения эксимерлазерной коррекции при кератоконусе (минимальное значе-ние пахиметрии более 450 мкм, максимальное значение кератометрии менее 63 дптр). Трансэпителиальная топографически ориентирован-ная ФРК выполнялась на эксимерлазерной установке «Микроскан Визум». Всем пациентам до и после операции проводились следую-щие методы обследования, включающие визометрию, биомикроско-пию, компьютерную кератотопографию («TMS-4», Tomey, Япония), аберрометрию (OPDScan ARK-10000, Nidek, Япония), исследование переднего отрезка глаза с помощью Scheimpflug камеры (Pentacam, Oculus, Германия).

185


Контрольные осмотры проводились в сроки 1, 4 дня, 2 недели и 1, 3, 6, 12 мес. после операции.

Результаты. Ретроспективный анализ данных обследований пациентов показал стабилизацию процесса эктазии по данным авторефрактометрии, кератотопографии и оптической когерент-ной томографии (ОКТ – OCT Visante, Carl Zeiss, Германия) по-сле имплантации роговичных сегментов в 96,1% в сроки 36-48 мес. после операции и снижение сферического эквивалента реф-ракции в среднем на 5,93±1,67 дптр. В сроки 6-12 мес. после крос-слинкинга роговичного коллагена наблюдалось снижение мак-симального значения кератометрии в среднем на 1,7±0,08 дптр, а также минимального значения пахиметрии на 12,3±7,2 мкм. Топографически ориентированная ФРК выполнена на 27 гла-зах 25 пациентов. В сроки 1-12 мес. после операции потери строк максимально корригированной остроты зрения не наблюдалось. Отмечена прибавка среднего значения некорригированной остро-ты зрения с 0,09±0,04 (от 0,05 до 0,2) до 0,47±0,16 (от 0,16 до 0,8) и среднего значения корригированной остроты зрения с 0,45±0,18 (от 0,16 до 0,7) до 0,64±0,13 (от 0,16 до 0,9). Снижение среднего зна-чения сферического эквивалента рефракции составило 4,81 дптр (с -6,51±1,41 до -1,70±0,35 дптр). По данным кератотопографии выявлено значительное уменьшение неправильного роговично-го астигматизма в оптической зоне. Анализ данных элевации задней поверхности роговицы на приборе Pentacam показал от-сутствие изменений как радиуса кривизны референсной сферы (best-fit sphere) (средние до- и посдеоперационные значения соста-вили в среднем 6,31 и 6,29 мм соответственно), так и максимального значения элевции 47,4 и 43,2 мкм соответственно. Анализ данных эле-вации передней поверхности роговицы показал уменьшение радиуса кривизны референсной сферы (best-fit sphere), что соответствовало снижению среднего значения кератометрии в послеоперационном периоде.

Выводы. Клинические результаты проведения топографически ориентированной ФРК на эксимерлазерной установке «Микроскан Визум» у пациентов с кератоконусом после имплантации роговичных сегментов и кросслинкинга показали высокий функциональный ре-зультат – прибавку средней некорригированной остроты зрения с 0,09 до 0,47 и средней корригированной остроты зрения с 0,45 до 0,64 . Дан-ные элевации задней поверхности роговицы в период наблюдения до 1 года оставались стабильными. Для оценки безопасности операции и стабильности полученных результатов необходимо дальнейшее на-блюдение.

186


Воробьев П.П., Пархоменко И.В., Ковалев А.С.

Комбинированный метод лечения милиа векГлавный военный клинический госпиталь ВВ МВД России, Балашиха

Актуальность. Милиа, также именуемые «молочное пятно» или «масляное семя», – распространенные, доброкачественные, заполненные кератином крошечные кисты эпидермоида. Клинически представлены поверхностными, однородными, жемчужно-белыми с желтоватым от-тенком, куполообразной формы, размерами 1-2 мм в диаметре микро-кистами. Нет определенной зависимости в распределении по половому признаку, встречаются у 26% людей всех возрастов. В настоящий момент имеющиеся медикаментозные средства не эффективны в лечении мно-жественных милиа век.

Цель. Разработать альтернативный существующим метод лечения множественных милиа век с прогнозируемым косметическим эффектом.

Материал и методы. Нами в офтальмологическом отделении совмест-но с врачами гнойного и ожогового отделений при оказании медицин-ской помощи раненым с термическими и термомеханическими повреж-дениями органа зрения используется способ ведения ран в собственной жидкой среде. Получая удовлетворительные косметические результаты, мы решили использовать этот метод и в лечении множественных милиа век у 6 пациентов.

В его основе поэтапно использовали лазерокоагуляцию кожи век над милиа диодным лазером АЛОД-01 АЛКОМ с последующим удалением содержимого кист и ведением ран в собственной жидкой среде под анти-бактериальной плёночной повязкой «Бреймендерм» и мазью «Эбермин». Лечение проводилось в несколько этапов.

В первый этап выполняли лазерокоагуляцию кожи над микрокистами установкой диодного офтальмоэндолазера АЛОД-01 АЛКОМ (Россия) для создания доступа к организовавшемуся секрету сальных желез и дальнейшему их удалению. Режим работы лазера: характер излучения непрерывный, мощность излучения – 2 Вт. Для обезболивания проце-дуры и предупреждения повреждения излучением лазера глубжележа-щих структур век проводили местную инфильтрационную анестезию раствором 2% лидокаина. С целью профилактики нагноения раны кожи оперированного века обрабатывали спиртовым раствором бриллианто-вого зеленого.

Затем проходил период демаркации некротических тканей после ла-зерокоагуляции над микрокистами сроком в 3 дня. Организация струпа протекала сухим путем, не требующим дополнительной обработки ан-

187


тисептическими растворами. Третий этап заключался в удалении организовавшихся некротизиро-

ванных тканей с подлежащими плотными секретами микрокист. Благо-даря глубине коагуляции диодного лазера и анатомо-морфологическим особенностям микрокист в этот этап лечения некротизированные ткани удалялись вместе с организовавшимся секретом. В завершении этапа веко обрабатывали антисептическими растворами на основе этилового спир-та. После удаления некротических масс образовались раневые поверхно-сти, которые без должного ведения грубо рубцевались, вследствие чего отдаленными последствиями могут являться укорочение конъюнкти-вального свода, выворот и заворот век. Поэтому последующее ведение ран кожи век проводили в собственной жидкой среде с применением мази «Эбермин» и антибактериальной плёночной повязки «Бреймендерм» до полной эпителизации. Этот этап составил в среднем от 3 до 5 дней.

Результаты. После проведения комбинированного лечения множе-ственных милиа век получены нежные мягкоэластичные рубцы, обеспе-чившие хороший косметический эффект. Средний срок лечения составил от 6 до 8 дней.

Заключение. Таким образом, данный метод лечения является аль-тернативой используемым в настоящее время методикам. Благодаря применению антибактериальной плёночной повязки «Бреймендерм» и мази «Эбермин» снижен риск возникновения воспалительных процессов в период заживления ран кожи. Ведение ран в собственной жидкой среде после удаления некротизированных тканей с подлежащими секретами микрокист позволяет в исходе лечения получить нежные мягкоэластич-ные рубцы с полной эпителизацией ран за короткий промежуток времени с достижением удовлетворяющего косметического эффекта.

AbstractA new method of treating multiple eyelid milia was developed. It is based

on a phased usage of lazer coagulation of eyelid skin above the milia with diode-laser ALOD-01 ALKOM, followed by removal of the contents of the cysts and the observation of wounds in their own liquid-medium under antibiotic film bandage «Breymenderm» and ointment «Ebermin». The applied method of treatment allows to achieve the anticipated cosmetic effect in 6-8 days.

188


Выдрина А.А., Терещенко А.В., Трифаненкова И.Г.

Изучение результатов поэтапного хирургического лечения смешанного косоглазияКалужский филиал ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России

Актуальность. В структуре глазной заболеваемости косоглазие составляет около 7% случаев. В настоящее время среди самых рас-пространенных форм этого заболевания выделяют смешанное косо-глазие. Горизонтальное косоглазие нередко удается исправить нехи-рургическими методами лечения. Однако вертикальное отклонение глаз, встречающееся примерно у трети больных со страбизмом, плохо поддается ортоптическим методам лечения и требует хирургического вмешательства.

Цель. Изучить результаты поэтапного хирургического лечения смешанного косоглазия.

Материал и методы. В 2010-2013 гг. под наблюдением находились 47 детей в возрасте от 3 до 17 лет с различными видами смешанного косоглазия, где вертикальная девиация была обусловлена гиперфунк-цией нижней косой мышцы. В 1 группу вошли 7 детей (14,9%) с со-четанием вертикального косоглазия и расходящегося (экзотропии). 2 группу составили 40 детей (85,1%), у которых вертикальная девиация сочеталась со сходящимся косоглазием (эзотропией).

Всем детям проводилось комплексное диагностическое обследование. Хирургическое лечение начинали с устранения вертикальной деви-

ации. Выполнялось ослабление нижней косой мышцы – рецессия с пе-редней транспозицией латеральной части. Таким образом, сочетанное косоглазие переводилось в горизонтальное. В случаях двусторонней гиперфункции нижних косых мышц одномоментно оперировали оба глаза.

Хирургическое лечение горизонтального косоглазия выполнялось вторым этапом через 3-6 мес. в случаях недостижения ортотропии по-сле прохождения плеопто-ортоптического лечения. Проводились опе-рации типа рецессии и резекции горизонтальных прямых мышц на одном или на двух глазах, в зависимости от степени девиации.

Результаты. У 4 пациентов первой группы ортотропии удалось достигнуть уже после первого этапа хирургического лечения. Верти-кальное косоглазие в этих случаях у 3 пациентов было односторон-ним, у 1 – двухсторонним, гипертропия не превышала 7 градусов по Гиршбергу и была полностью устранена хирургически. Латеральная

189


порция нижней косой мышцы подшивалась к склере на 2 мм ниже уровня прикрепления нижней прямой мышцы. Спустя 1 мес. после вмешательства у 2 пациентов появилось бинокулярное зрение без про-ведения какого-либо консервативного лечения.

У 3 больных из первой группы для достижения ортотропии потре-бовалось проведение 2-го этапа хирургического лечения на мышцах горизонтального действия. Вертикальное косоглазие во всех 3 случаях было двусторонним, его угол достигал 15 градусов по Гиршбергу и был полностью устранен хирургически. Нижняя косая мышца подшивалась к склере практически на одном уровне с местом прикрепления нижней прямой мышцы. Горизонтальная девиация у этих детей превышала 20 градусов по Гиршбергу в первичной позиции взора. Всем пациентам выполнялась рецессия наружной прямой мышцы не более 5 мм в со-четании с резекцией внутренней прямой мышцы не более 5 мм. После проведения 2-3 курсов ортоптического лечения у всех детей удалось достигнуть бифовеального слияния.

Во 2 группе пациентов у 9 детей для достижения ортотропии по-сле первого этапа хирургического лечения потребовалось прохождение 1-3 курсов ортоптического лечения. Вертикальная девиация в этих слу-чаях не превышала 10 градусов по Гиршбергу, у 5 детей была односто-ронней, у 4 – двусторонней. Горизонтальная девиация не превышала 7 градусов в первичной позиции взора. Амблиопии не наблюдалось ни в одном случае. В ходе операции латеральная порция нижней косой мышцы подшивалась к склере на 2 мм ниже уровня прикрепления нижней прямой мышцы.

У 31 ребенка из 2 группы было проведено этапное хирургическое лечение. Вертикальный угол девиации в этих случаях варьировал от 7 до 15 градусов по Гиршбергу. Эзотропия превышала 15 градусов по Гиршбергу в первичной позиции взора. После операции на нижней косой мышце у 10 пациентов наблюдалось увеличение горизонтальной девиации на 5 градусов, у 5 – уменьшение на 2-5 градусов. Хирурги-ческое лечение эзотропии (у 24 детей рецессия внутренней прямой и резекция наружной мышц выполнена на одном глазу, у 7 потре-бовалась операция на двух глазах) сочеталось с проведением курсов плеопто-ортоптического лечения. Ортотропия достигнута у 14 детей. 17 пациентов продолжили курсы плеопто-ортоптического лечения. У 3 детей сохранялся остаточный вертикальный угол, не превыша-ющий 3 градусов в первичной позиции взора. Гиперэффекта после хирургии на нижней косой мышце не наблюдали ни в одном случае.

Выводы. 1. Хирургическое лечение смешанных форм косоглазия следует проводить поэтапно, начиная с устранения вертикальной де-виации. 2. Сочетание вертикального косоглазия с экзотропией про-

190


гностически является более благоприятной формой. В этом случае ортотропия достигается у 100% больных и в более чем 50% случаев требуется один этап хирургического вмешательства. 3. Для достижения высоких функциональных результатов хирургическое лечение должно сочетаться с плеопто-ортопто-диплоптическими методиками.

AbstractThe results of staged surgical treatment of mixed strabismus in terms of

achievement of orthotropy and restoration of binocular functions is studied. It is shown that surgical treatment of mixed forms of strabismus should be staged, starting with the elimination of vertical deviation.

Гумерова Д.Р., Заманова Э.С.

Состояние рефракции у пациентов, перенесших reLASIKКазанский государственный медицинский университет

Актуальность. Одним из популярных методов коррекции ано-малий рефракции стала рефракционная хирургия. У ряда лиц после проведенной операции отмечается возврат изначальной рефракции в той или иной степени, в связи с чем им обычно предлагается пройти процедуру LASIK повторно.

Цель. Изучение результатов повторного лазерного вмешательства у пациентов с аномалиями рефракции

Материал и методы. При проведении ретроспективного анализа 383 медицинских карт пациентов (766 глаз) в возрасте от 18 до 42 лет было установлено 73 случая (145 глаз) возврата аметропии после по-вторного вмешательства по поводу рекоррекции остаточной рефрак-ции (reLASIK), из них мужчин оказалось 24 чел. (48 глаз), женщин – 49 чел. (97 глаз). Средний возраст мужчин составил 28 лет, женщин – 27.

Результаты. В дополнительной коррекции нуждались лица с ми-опией (35 глаз) и астигматизмом (110 глаз). Наибольшее количество пациентов оказалось с миопией высокой степени. У пациентов с исход-ной миопией после reLASIK эмметропия наблюдалась у женщин в 11%

191


случаев, у мужчин – в 25%; в 86% появился астигматизм (женщины – 85%, мужчины – 75%). После процедуры LASIK по поводу астигма-тизма через 3 мес. эмметропия была достигнута лишь у 10% пациентов, у 2% появилась миопия слабой степени, у 3% – гиперметропия, а в 86% – астигматизм (от (-)0,5 до (-)1,25 D), в 10% случаев возник слабый гиперметропический астигматизм.

Выводы. При лазерной коррекции как сферической миопической рефракции, так и астигматизма через 3 мес. примерно в 80% случаях на-блюдался астигматизм слабой степени, который не вызывал зрительно-го дискомфорта у пациентов и не требовал повторного вмешательства.

Эмметропическая рефракция была достигнута лишь в небольшом количестве случаев (от 10 до 25%), что говорит о недостаточной эф-фективности разработанной технологии.

Демакова Л.В. 1,2, Чупров А.Д.1,2, Кудрявцева Ю.В.1,2, Замыров А.А.1

Хирургия макулярных разрывов1 КОГБУЗ «Кировская клиническая офтальмологическая больница»;2 ГБОУ ВПО «Кировская ГМА Минздрава России»

Актуальность. Патология макулярной области сетчатки занима-ет ведущие позиции в структуре слабовидения взрослого населения развитых стран [Либман Е.С., 2004; Prenner J.L. et al., 2004]. Одним из нарушений, приводящих к необратимому ухудшению зрения, явля-ются макулярные разрывы (МР). Распространенность МР по данным различных авторов составляет до 5% [Willis A.W., Garsia-Cosio J.F., 1996]. МР нередко является причиной инвалидности [Fine S.L., 1999; Kampik А., 1998]. В настоящее время стандартом лечения МР является витрэктомия с удалением внутренней пограничной мембраны и газо-воздушной тампонадой витреальной полости.

Цель. Анализ результатов хирургии МР на базе КОГБУЗ ККОБ за 2010-2013 гг.

Материал и методы. Проведен ретроспективный анализ историй болезни 74 пациентов (78 глаз) в возрасте от 25 до 85 (64±0,4) лет со сквозными МР, среди них 86,5% (64) женщин и 13,5% (10) мужчин.

192


У всех пациентов диагностированы идиопатические МР. До и после операции всем пациентам проводили стандартное офтальмологи-ческое обследование, включавшее визометрию, офтальмоскопию, оптическую когерентную томографию (ОКТ). Срок наблюдения во всех случаях составил 12 мес. Оценивали результаты лечения, вклю-чающие динамику максимальной корригированной остроты зрения (МКОЗ), офтальмологического статуса и данные ОКТ перед опера-цией, через 7 дней, 1, 3, 6, 12 мес. после оперативного лечения МР. Учитывали длительность заболевания (определялась субъективно по жалобам пациентов), сопутствующую патологию органа зрения, пред-шествующие оперативные вмешательства на пораженном глазу. Сро-ки от возникновения МР до оперативного лечения составили от 1 мес. до 5 лет. У 3,9% в анамнезе гемофтальм, увеит, центральная серозная хориоретинопатия. У 7,7% на пораженном глазу проводили оператив-ные вмешательства (табл. 1).

Таблица 1

Предшествующие оперативные вмешательства

ФЭК+ИОЛ Пломбирование склеры ЛКС

1,3% (1 пациент) 2,6% (2 пациента) 3,8% (3 пациента)

У 23% заболевание осложняла сопутствующая патология органа зрения (табл. 2).

Таблица 2

Сопутствующая патология органа зрения

Первичная глаукома

Диабетическая ретинопатия

Оперированная отслойка сетчатки

МиопияПигментная дегенерация

сетчатки

4,1%

(3 пациента)

2,7%


2,7%


12,2%

(9 пациентов)

1,3%

(1 пациент)

Результаты. МКОЗ перед операцией составила в среднем 0,1±0,03 (от p.l.c до 0,5). По данным ОКТ у всех пациентов МР были сквозны-ми, диаметр в основании составил от 100 до 997 мкм, во всех случаях отмечался кистозный отёк краёв разрыва.

Витрэктомию выполняли по стандартной методике 23 и 25G через 3 прокола в области плоской части цилиарного тела с использовани-ем красителя трипановый синий с удалением задней гиалоидной и

193


внутренней пограничной мембраны пинцетом. Операцию завершали эндотампонадой газом, газовоздушной смесью или воздухом, у 2 паци-ентов (2,6%) – тампонадой силиконовым маслом. В раннем послеопе-рационном периоде всем пациентам было рекомендовано нахождение в положении «лицом вниз» в течение 5-6 суток. Все операции и послео-перационный период прошли без серьёзных осложнений. Пациентам проведено от 1 до 3 оперативных вмешательств на пораженном глазу. У 1 пациента в раннем послеоперационном периоде наблюдался гемоф-тальм. Критерием положительного анатомического эффекта считалось полное закрытие краёв разрыва по данным ОКТ. В 41% (32 глаза) МР закрылся в течение 1 мес., в 48,7% (38 глаз) – в течение 6 мес. после операции. Динамика МКОЗ после оперативного лечения представлена в табл. 3.

Таблица 3

Динамика МКОЗ после оперативного лечения

Срок наблюдения 7 дней 1 мес. 3 мес. 6 мес. 12 мес.

МКОЗ0,1±0,02

(от p.l.c до 0,5)

0,1±0,08

(от 0,005 до 0,7)

0,2±0,003

(от 0,005 до 0,9)

0,2±0,03

(от 0,005 до 0,9)

0,2±0,02

(от 0,02 до 0,6)

При анализе причин невысокого процента закрытия МР выявле-ны следующие данные: сроки от возникновения МР до оперативного лечения составили в среднем 34±0,5 мес., большой диаметр МР – в 62,8% VI ст., 23,3% – III ст. После операции по данным ОКТ у 25,7% (20 пациентов) с полным закрытием МР диагностированы истончение и деформация слоев сетчатки с первого месяца после операции.

Выводы. 1. Положительный анатомический эффект – полное за-крытие краёв разрыва достигнут в 48,7% случаев. 2. Анатомический эф-фект (закрытие краёв разрыва) при хирургии МР может быть оценен в разные сроки, наиболее показательным является 3 мес. после хирургии.

Abstract Assessedof surgical treatment of macular gaps on the basis of the

KOGBUS KKOB for 2010-2013. In 48,7% of cases achieved a positive anatomical effect. The effect can be estimated at different terms, the most indicative is the 3rd month after surgery.

194


Демчинский А.М., Сидорова А.В., Оплетина А.В.

Использование комбинации Ex-press шунта с гидрогелевым дренажем при вторичной глаукоме, вызванной эмульгированием силиконового масла ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России, Москва

Актуальность. Длительная тампонада витреальной полости си-ликоновым маслом после витреоретинальных вмешательств может приводить к его эмульгированию, с последующим развитием вторич-ной глаукомы. Повышение внутриглазного давления наблюдается в 5,9-48% случаев и может привести к атрофии зрительного нерва, сведя к минимуму результаты сложного и высокотехнологичного хирургиче-ского лечения. Глаукома, вызванная эмульгированием силикона, труд-но поддается традиционным методам медикаментозного и хирурги-ческого лечения. В последние годы при данной патологии все больше внимания уделяется дренажной хирургии.

Цель. Оценить эффективность применения Ex-press шунта и комбинации его с гидрогелевым дренажом при вторичной глаукоме, вызванной эмульгированием силиконового масла у пациентов после витрэктомии.

Материал и методы. В исследование были включены пациенты по-сле операций по поводу отслойки сетчатки с тампонадой силиконовым маслом (1300 и 1000 cSt). Силиконовое масло удалялось в плановом порядке в сроки от 1 до 6 мес. Прооперировано 19 глаз (19 пациентов) с вторичной глаукомой, вызванной эмульгированием силиконового масла. Внутриглазное давление до операции составляло от 27 до 39 мм рт.ст. на максимальном гипотензивном режиме. Имплантации шунта Ex-press во всех случаях предшествовали фистулизирующие операции, которые не дали компенсации ВГД.

Пациенты были разделены на 2 группы.В 1 группу были включены 10 пациентов, которым была произве-

дена имплантация Ex-press шунта (модель Р-50, Alcon, США) в комби-нации с активным удалением эмульгированного силиконового масла из передней камеры.

Во 2 группу – 9 пациентов, у которых имплантация шунта была дополнена имплантацией гидрогелевого дренажа (ЭТП ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова», Россия). Гидрогеле-

195


вый дренаж (размерами 5,0 х 2,5 мм и толщиной 0,15 мм) укладывался дистально от Ex-press шунта под склеральный лоскут и фиксировался одним узловым швом по центру вместе со склеральным лоскутом к наружному краю ложа.

Офтальмологическое обследование до и после операции было до-полнено ультразвуковой биомикроскопией (УБМ) (Sonomed, США) и оптической когерентной томографией (ОКТ) переднего отрезка глаза (Visante ОСТ, Carl Zeiss Meditec).

Все операции прошли без осложнений. Срок наблюдения составил от 1 до 18 мес.

Результаты. В 1 группе в первые 3 мес. у всех пациентов была до-стигнута компенсация офтальмотонуса без гипотензивной терапии. У 6 пациентов в течении 12 мес. ВГД компенсировалось на моно- и ком-бинированном режиме. По данным УБМ и ОКТ у 2 пациентов вокруг дистального конца шунта визуализировались точечные включения с нарастающей плотностью, которые расценивались нами как капли эмульгированного силиконового масла. Оба случая сопровождались повышением внутриглазного давления, которое было компенсировано после ревизии зоны операции.

У пациентов 2 группы компенсация ВГД во всех случаях была до-стигнута в течение 10 мес. У 4 пациентов в последующие сроки ВГД компенсировалось на моно- и комбинированном режиме. По данным УБМ и ОКТ включения находились преимущественно в интраскле-ральной полости, сформированной гидрогелевым дренажом.

Заключение. Использование Ex-press шунта способствует ком-пенсации офтальмотонуса, повышение которого вызвано эмульгиро-ванным силиконом у пациентов с оперированной отслойкой сетчатки. Комбинация Ex-press шунта с гидрогелевым дренажом по представлен-ной технологии способствует пролонгированию гипотензивного эф-фекта, предупреждая блокаду установленного дренажного устройства.

AbstractApplication of the combination of the Ex-press glaucoma filtration

device and the hydro-gel drainage in secondary glaucoma, induced silicone emulsification in patients with operated retinal detachment compared with the use of the Ex-press glaucoma filtration device allows achieving a more stable and pronounced hypotensive effect, promotes maintenance of visual functions.

196


Душина Г.Н., Кумар В., Фролов М.А., Е.В. Божок, Беззаботнов А.И.

Оценка эффективности сегментарного расширения Шлеммова канала для снижения внутриглазного давления с помощью интраканального спирального стента собственной конструкции при сочетанной патологии Кафедра глазных болезней РУДН, Москва;Офтальмологическое отделение МБУЗ «Сходненская городская больница», МО

Актуальность. Глаукома и катаракта до настоящего времени оста-ются одними из главных причин слепоты. По данным ряда авторов [Астахов С.Ю., 1998; Малов И.В., 2005] сочетание этих патологий в одном глазу наблюдается от 17 до 76%. Увеличенный в размерах хрусталик механически перекрывает отток внутриглазной жидкости (ВГЖ) из задней камеры в переднюю, а также вследствие уменьше-ния передней камеры глаза угол принимает клювовидный профиль, что нарушает гемодинамику в трабекулярной зоне [Филлипова О.М., 1995]. Важными патогенетическими механизмами развития открыто-угольной глаукомы (ОУГ) являются коллапс Шлеммова канала (ШК) и высокое сопротивление оттоку ВГЖ на уровне трабекулы. Хирур-гические вмешательства, направленные на устранение этих причин, благодаря восстановлению оттока ВГЖ по естественным дренажным путям глаза, являются наиболее физиологичными.

Цель. Оценка эффективности сегментарного расширения Шлем-мова канала для снижения внутриглазного давления с помощью ин-траканального проволочного спирального стента (ИПСС) собственной конструкции при сочетанной патологии.

Материал и методы. Всего прооперировано 17 человек. В иссле-дование включено 11 человек (11 глаз), из них 5 женщин и 6 мужчин, больных ОУГ и катарактой с минимальным сроком послеоперацион-ного наблюдения 6 мес. Средний возраст больных составил 64,8 (+/-9,3) лет (от 55 до 83 лет). Все пациенты перед операцией закапывали в среднем 2,2 (+/-0,6) видов гипотензивных капель (от 1-х до 3-х). ВГД по Маклакову до операции составляло в среднем 32,1 (+/-6,3) мм рт.ст. (от 25 до 47 мм рт.ст.).

197


Всем пациентам была выполнена антиглаукомная операция – им-плантация ИПСС и факоэмульсификация с имплантацией интраоку-лярной линзы. Используемый стент, разработанный нами*, выполнен из тонкой нержавеющей стальной проволоки медицинского качества диаметром 0,05 мм. Длина стента – от 5 до 6 мм. Внутренний диаметр стента – 0,2 мм, наружный – 0,3 мм. Радиус кривизны ИПСС соответ-ствует кривизне ШК.

Техника операции заключалась в следующем: отсепаровка поверх-ностного и глубокого склеральных лоскутов до вскрытия ШК, далее проводили факоэмульсификацию с имплантацией ИОЛ по стандартной технике, следующим этапом вскрывали ШК без обнажения десцемето-вой мембраны, далее выполняли расширение одного из устьев канала когезивным вискоэластиком (гиалуронат натрия 1,4%) и механическое бужирование специальными микрозондами, имплантировали стент в ШК. Операция заканчивалась герметичным ушиванием лоскутов.

Критериями эффективности являлись динамика ВГД, частота осложнений, необходимость применения дополнительных гипотен-зивных капель и проведения повторного хирургического вмеша-тельства. Послеоперационное наблюдение проводили через 7 дней, 1, 3, 6 мес. Успех операции оценивали согласно рекомендациям Все-мирной глаукомной ассоциации.

Результаты. Полный успех операции спустя 6 мес. был достигнут в 5 случаях (45,5%). Условный успех – в 6 случаях (54,5%). Ни одного случая повторного хирургического вмешательства не было. Через 7 дней после операции среднее ВГД составило 22,1 (+/-3,2) мм рт.ст. по Маклакову, через 3 мес. после операции среднее ВГД составило 19,9 (+/-2,6) мм рт.ст. по Маклакову, через 6 мес. – 19,2 (+/-2,6) мм рт.ст. Среднее количество гипотензивных капель уменьшилось до 1,0 через 6 мес. после операции.

Интраоперационно в 2 случаях (18,2%) хирург испытывал за-труднения при имплантации ИПСС в просвет ШК, в 3 случаях была замечена микроперфорация трабекулы в зоне невскрытого ШК, не от-разившаяся на результатах операции.

В раннем послеоперационном периоде воспалительная реакция не наблюдалась ни в одном случае. Геморрагических осложнений так же не было выявлено. Не было зафиксировано ни одного случая гипото-нии или синдрома мелкой передней камеры. В 2 случаях (16,6%) для купирования ВГД была проведена YAG-лазерная трабекулопунктура в области ИПСС. Гониоскопически ИПСС находился в просвете ШК в 10 случаях (90,9%). В одном случае во время имплантации стент про-

* Патент РФ на полезную модель рег. № 130840 от 21.02.2013 г.

198


рвал трабекулу и лишь дистальным концом находился в просвете ШК, в то время как его тело лежало в передней камере, не контактируя с тканями глаза.

Выводы. Полученные данные доказывают эффективность ИПСС для снижения ВГД у пациентов с сочетанной хирургией глаукомы и катаракты.

AbstractEffectiveness of a new stainless steel spiral stent in decreasing intraocular

pressure in patients with coexisting pathology was evaluated in 11 patients. At 6 months intraocular pressure decreased by 55,5 % from the baseline and mean IOP was 19,3. A reduction in medication use was also observed, which decreased from 3 to 1. Complications related to stent were rare and easily manageable. Implantation of stent is safe and effective in management of coexisting pathology.

Еременко И.Л., Козлова Е.Е., Оплетина А.В., Узунян Д.Г.

Акустическая морфология сформированных дренажных путей оттока после операций неперфорирующего типа с применением дренажного имплантаФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России, Москва

Актуальность. С внедрением малоиванзивных офтальмохирур-гических вмешательств неперфорирующего типа (МНГСЭ) при пер-вичной открытоугольной глаукоме (ПОУГ) наметилась тенденция к существенному сокращению частоты осложнений как в ходе операции, так и в послеоперационном периоде. И, тем не менее, эффективность антиглаукоматозной операции может снижаться из-за развития про-лиферативного процесса в структурах дренажной системы, который приводит к снижению дренажной функции ТДМ с последующим на-рушением компенсации офтальмотонуса.

Использование биосовместимых адаптированных к структурам дренажной системы имплантов обосновало целесообразность изуче-

199


ния новой композиции Healaflow при выполнении малоинвазивной неперфорирующаей глубокой склерэктомии (МНГСЭ) в лечении ПОУГ.

Цель. Изучение характера репаративных процессов после прове-дения МНГСЭ с иcпользованием Healaflow в ходе хирургического вмешательства.

Материал и методы. В исследование включены 92 пациента (94 глаза) с начальной и развитой стадиями первичной открыто-угольной глаукомы. Среди пациентов 35 мужчин и 57 женщин. Средний возраст пациентов составил 64,3+1,7 года (от 60 до 76 лет). В основную группу были отобраны 59 пациентов (61 глаз) с ПОУГ, которым была выполнена МНГСЭ с использованием субстанции Healaflow. В сформированное склеральное ложе вводили 0,1 мл ком-позиции, в субконъюктивальное пространство вводили также 0,1 мл импланта.

В группу сравнения отобраны 33 пациента (33 глаза) аналогичных по возрасту и стадиям глаукомы после выполнения МНГСЭ без исполь-зования имплантата. Общепринятые методы исследования были до-полнены ультразвуковой биомикроскопией на аппарате «SONOMED» (США), которая выполнялась в обеих группах в сроки 1, 7 дней, 1, 3, 6, 9, 12 мес. после операции.

Результаты. В раннем послеоперационном периоде клинически признаков воспалительной реакции отмечено не было: роговица сохра-няла свою прозрачность, передняя камера была равномерной глубины от 2,8-3,0 мм без тенденции к измельчению, сохранялась диафрагмаль-ная функция радужки. Во всех случаях имела место разлитая фильтра-ционная подушка (ФП) с легкой пастозностью и проминенцией до 2,0 мм в центре. В последующие сроки к 3 мес. отмечалось некоторое уплощение до 1,0 мм

ВГД в 1 день после операции составило в среднем 7,2+0,3 мм рт.ст. в диапазоне 6,0-9,2 мм рт.ст., с последующим плавным повышением к 9 мес. до 17+0,4 мм рт.ст. без гипотензивной терапии.

Результаты проведенных исследований позволили отметить опре-деленные свойства используемой композиции Healaflow, а именно сохранность пространств между фильтрационной подушкой и скле-ральным лоскутом (СЛ) в виде оптически негативной щели. Наличие мелкоячеистой структуры фильтрационной подушки за весь период наблюдения отражало активную переднюю фильтрацию внутриглаз-ной влаги.

В сроки от 1 до 6 мес. отмечена сохранность объема интрасклераль-ной полости с незначительным диапазоном колебаний ее высоты и от-сутствием включений, что было обусловлено нахождением субстанции

200


Healaflow в интрасклеральной полости (ИСП), которая препятствовала уменьшению ее объема и способствовала раннему формированию ин-трасклеральных тоннелей.

К 9 мес. наблюдения после МНГСЭ с имплантацией дренажа Healaflow обращала внимание сохранность ячеистой структуры ФП с сохранением ее средних параметров по высоте (0,59+0,02 мм). Акусти-чески негативная щель между ФП и СЛ фрагментирована в виде от-дельных островков. Границы СЛ оставались четкими, гипоэхогенность СЛ находилась в пределах 60-70%, в то время как в группе сравнения акустическая плотность (АП) его возросла до 70-80%.

ИСП имела четкий интерфейс. При сохранении тонкой ТДМ (0,08+0,002 мм) в ряде случаев отмечались наложения точечных вклю-чений, которые были расценены как псевдоэксфолиативный материал и аналогичны таковым включениям на цилиарном теле.

Акустическая картина в группе без имплантации субстанции Healaflow характеризовалась постепенным уменьшением объем-ных параметров, включая ФП до (0,31+0,03 мм), ИСП до (0,12-0,33 мм) и появлением включений на всех структурах дренажной си-стемы. Гетерогенные включения имели место в ФП, хотя ячеистая структура ее сохранялась, увеличилась АП СЛ до 70-80%. Обращало внимание наличие более выраженных наложений точечных включе-ний на ТДМ.

В дальнейшие сроки наблюдения акустическая симптоматика от-ражала полное формирование и функциональность экстра- и интрас-клеральных путей оттока с хорошей визуализацией гипоэхогенных тоннелей, соединяющих ИСП с ФП.

Выводы. Использование композиции Healaflow не выявило аку-стических признаков активации пролиферативного процесса и способ-ствовало активной передней фильтрации в сторону ФП с последующим формированием эписклеральных и интрасклеральных путей оттока внутриглазной влаги. Отмечена длительная сохранность композиции Healaflow в структурах дренажной системы, препятствующая форми-рованию зон ретенции.

Методом УБМ выявлены основные закономерности формирования дренажных путей после МНГСЭ с имплантацией субстанции Healaflow.

AbstractThe investigation of the drainage system after non-penetrating

operations of microinvazive non-penetrating deep sclerotomy by means of method ultrasound biomicroscopy showed that the Healaflow substance don’t cause an inflammatory response and helps prevents the occurrence of zones of retention.

201


Ивачёв Е.А.1, Самойлов А.Н.2, Савельев М.Ю.1, Святов Е.С.3

Сравнительный анализ перфорирующей и модифицированной непроникающей операции при первичной открытоугольной глаукоме1 ГБУЗ «Пензенская областная офтальмологическая больница», Пенза;2 ГБОУ ВПО «Казанский государственный медицинский

университет», Казань;3 ГБУЗ «Бессоновская ЦРБ», Пенза

Актуальность. Непроникающая глубокая склерэктомия являет-ся самой распространённой операцией в лечении первичной откры-тоугольной глаукомы. Однако главной проблемой гипотензивных операций остаётся избыточное рубцевание области фильтрации вну-триглазной жидкости. Поиск эффективного хирургического лечения продолжается по настоящее время.

Цель. Сравнить гипотензивный эффект и осложнения модифици-рованной непроникающей глубокой склерэктомии с синустрабекулэк-томией.

Материал и методы. В исследование вошло 37 больных (37 глаз) в возрасте от 52 до 89 лет с первичной открытоугольной глаукомой, из них 20 мужчин (54%) и 17 женщин (46%). Стаж глаукомы от 4 мес. до 15 лет. У всех пациентов до операции наблюдалось некомпенсирован-ное внутриглазное давление на максимальной гипотензивной терапии. Всем больным проведено обследование в следующем объеме: визоме-трия, биомикроскопия, гониоскопия, офтальмоскопия, периметрия, суточная тонометрия (по Маклакову), электронная тонография.

Пациенты были разделены на основную группу (17 глаз, 46%), больным которой была проведена модифицированная непроникающая глубокая склерэтомия, и контрольную (20 глаз, 54%), где использовали технику синустрабекулэктомии (СТЭ). Анализируемые группы досто-верно друг от друга не отличались (р<0,05).

Тонометрическое внутриглазное давлении (Рt) основной группы составило 30,4±2,3 мм рт.ст., а контрольной – 30,9±2,8 мм рт.ст. 4 паци-ента (10,8%) имели начальную стадию развития глаукомного процесса, 18 (48,7%) – развитую и 15 (40,5%) – далеко зашедшую.

Из сопутствующих заболеваний глаз выявлены: осложнённая ката-ракта различной степени зрелости – в 9 случаях (10 глаз, 30,3%), диабети-ческая ретинопатия – 3 больных (3 глаза, 9,1%), возрастная макулопатия – у 4 пациентов (4 глаза, 12,1%), миопия средней степени – 1 глаз (3%).

202


Усовершенствованная нами методика непроникающей глубокой склерэктомии осуществляется следующим образом (заявка на изобре-тение № 2013153430/14 (083475)). Анестезия заключается в 2-кратной инстилляции дикаина 0,5% в конъюнктивальную полость и субтеноно-вом введении ультракаина 2.0. Производят разрез конъюнктивы пара-лимбально трапецевидной формы. Затем отсепаровывают П-образный склеральный лоскут размером 3х6 мм свободным краем к лимбу, а основанием в сторону экватора. С помощью лезвия для парацентеза формируют склеральный тоннель глубинной 3 мм, который откры-вается в субконъюнктивальное пространство. Следующим этапом отсепаровывают более глубокий склеральный лоскут на 1/3 толщи-ны склеры прямоугольной формы. При отсепаровке удаляют единым блоком периферическую часть роговичной ткани и наружную стенку Шлеммова канала, при этом вскрывается его полость. Затем в сфор-мированный тоннель вводят в переднезаднем направлении нить из полиамида 5/0, тем самым расширяя его. Поверхностным склеральным лоскутом накрывают фильтрующую зону. На конъюнктиву наклады-вают непрерывный шов.

Статистическую обработку данных проводили, используя пакет прикладных компьютерных программ «Statistika 6».

Результаты. Интраоперационных осложнений не было. В первые сутки у одного пациента (5,9%) основной группы во влаге передней камеры обнаружена взвесь форменных элементов крови, которая через несколько дней рассосалась. Что же касается контрольной группы, то в раннем послеоперационном периоде у 5 больных (5 глаз, 25%) была обнаружена гифема от 1 до 3 мм. Через 2 дня в двух случаях (10%) этой же группы наблюдалась выраженная гипотония и визуализиро-вались складки десцеметовой оболочки роговицы, отсутствие глуби-ны передней камеры, пузырь сосудистой оболочки. Все эти признаки указывали на такое осложнение, как цилиохориоидальная отслойка. Данным больным была проведена задняя трепанация склеры, после чего сосудистая оболочка прилегла, передняя камера углубилась, оф-тальмотонус принял умеренную гипотонию.

Через 5 мес. тонометрическое давление основной группы состави-ло 18,3±1,3 мм рт.ст. (р<0,001), а контрольной группы – 20,75±2,2 мм рт.ст. (р<0,001). При сравнительном анализе результатов применения модифицированной непроникающей глубокой склерэктомии и сину-страбекулэктомии следует отметить, что через 5 мес. после операции внутриглазное давление у больных основной группы статистически значимо ниже, чем у пациентов контрольной (р<0,05).

Выводы. Модифицированная непроникающая глубокая склерэ-томия по сравнению с синустрабекулэктомией обеспечивает высокий

203


гипотензивный эффект и минимальный процент осложнений, не сни-жающих зрительных функций.

AbstractPurpose. To compare hypotensive effect and comlications of a modified

non-penetrating deep sclerectomy and sinustrabeculectomy. Material and methods. The main group (the 1st group) consisted of

17 patients (17 eyes) – the modified non-penetrating deep sclerectomy was performed to them, the control group ( the 2nd group) included 20 patients (20 eyes), who had the sinustrabeculectomy. Before the operatation the average intraocular pressure of the main group was 30,4±2,3 mmHg, and the control group had 30,9±2,8 mmHg.

Results. In the 1st group 1 patient had a hyphema. In the 2nd group 5 patients had a hyphema, and 2 patients had a detachment of the chorioidea. After the period of 5 months in the main group the IOP was 18,3±1,3 mmHg, in the control – 20,75±2,2 mmHg.

Conclusions. The modified non-penetrating deep sclerectomy gives steady hypotensive effect and low percent of the complications.

Игнатьев А.В., Прошина О.И., Тахчиди Е.Х., Новиков С.В., Козлова Н.А.

Способ моделирования дренажных путей после микроинвазивной непроникающей глубокой склерэктомии (предварительные результаты)ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России, Москва

Актуальность. Хирургическое лечение остается одним из наибо-лее эффективных методов, позволяющих предотвратить прогресси-рование глаукоматозного процесса. Несмотря на внедрение в клинику новых технологий избыточное рубцевание хирургически сформиро-ванных путей оттока внутриглазной жидкости остается основной при-чиной снижения эффективности антиглаукомных операций. В насто-ящее время в качестве одного из методов предотвращения раннего склеро-склерального сращения и сохранения созданных в ходе опера-

204


ции путей оттока внутриглазной жидкости рассматривают примене-ние различных видов дренажей. Для пролонгирования гипотензивного эффекта при проведении микроинвазивной непроникающей глубокой склерэктомии широко используются дренажи из сополимера коллаге-на. Для надежной фиксации дренажа в интрасклеральной полости в ряде случаев на поверхностный склеральный лоскут накладываются швы, что может вызывать формирование рубцовых сращений между краями поверхностного склерального лоскута и подлежащими слоями склеры, приводя к повышению внутриглазного давления в послеопе-рационном периоде. Для решения данной проблемы была разработана модификация микроинвазивной непроникающей глубокой склерэкто-мии с имплантацией дренажа из сополимера коллагена, позволяющая уменьшить склеро-склеральные контакты, обеспечить надежную фик-сацию дренажа внутри интрасклеральной полости и создать оптималь-ные условия для оттока ВГЖ через трабекулодесцеметову мембрану (заявка на Патент № 2013115432 от 08.04.2013 г.).

Цель. Оценить эффективность предложенной модификации ми-кроинвазивной непроникающей глубокой склерэктомии с импланта-цией дренажа из сополимера коллагена.

Материал и методы. Для имплантации во время микроинвазив-ной непроникающей глубокой склерэктомии использовался дренаж из сополимера коллагена производства НЭП МНТК «МГ» (Москва).

Модификация микроинвазивной непроникающей глубокой склерэктомии с имплантацией дренажа отличалась тем, что, после обнажения зоны трабекулы и десцеметовой оболочки, с обеих боко-вых сторон поверхностного склерального лоскута (СЛ) срезали по всей длине полоски склеры шириной 0,5 мм, производили укладку и подшивание дренажа из сополимера коллагена к внутренней стороне поверхностного склерального лоскута одним узловым швом 10,0, про-ходящим через все слои склерального лоскута, узлом внутрь. Дренаж при этом не выходит за края поверхностного склерального лоскута. Затем поверхностный склеральный лоскут с подшитым дренажем укла-дывали свободно на прежнее место без шовной фиксации к склере. Накладывали непрерывный шов на конъюнктиву, располагающуюся над поверхностным склеральным лоскутом и дренажом. Срок наблю-дения составил 12 мес.

Операция проведена 65 пациентам (69 глаз) с ПОУГ: 7 глаз – с на-чальной (I) стадией глаукомы, 52 глаза – с развитой (II) стадией и 10 глаз – с далеко зашедшей (III) глаукомой.

Возраст пациентов составил от 52 до 84 лет (в среднем 71,09±7,9 лет). Средний уровень внутриглазного давления до операции был 25,71±2,7 мм рт.ст. (от 21 до 32 мм рт.ст.) на фоне гипотензивной те-

205


рапии. Коэффициент легкости оттока был значительно снижен во всех случаях и составлял в среднем 0,09±0,01.

Всем пациентам проводился комплекс офтальмологических исследо-ваний, необходимый для пациентов с глаукомой, а также оптическая ко-герентная томография переднего отрезка глаза (OCT-Visante, Carl Zeiss).

Результаты. На первые сутки после операции ВГД было нормали-зовано у всех больных и составило 7,14±1,3 мм рт.ст. Во всех случаях в месте выполнения операции с первых суток формировалась выражен-ная проминирующая фильтрационная подушка (ФП). В одном случае в раннем послеоперационном периоде наблюдалась плоская отслой-ка сосудистой оболочки с уменьшением глубины передней камеры на 1 мм. На фоне назначенной медикаментозной терапии осложнение было купировано в течение 2 суток.

Через 1 мес. после хирургического вмешательства по данным оп-тической когерентной томографии (OCT-Visante, Carl Zeiss) во всех случаях четко просматривались все структуры вновь созданных путей оттока. Интрасклеральная полость (ИСП) была объемна, без включе-ний высота ее в среднем составила 0,51±0,03 мм. Уровень ВГД составил в среднем 14,2±1,5 мм рт.ст. без гипотензивной терапии.

По результатам обследования, проведенного через 12 мес., ВГД было нормализовано у 96% пациентов и составило 17,3±1,1 мм рт.ст. У 3 па-циентов из 10 с далеко зашедшей (III) стадией глаукомы наблюдалось повышение внутриглазного давления до 25±1,2 мм рт.ст., что было связа-но с уплотнением трабекулодесцеметовой мембраны. После проведения десцеметогониопунктуры компенсация офтальмотонуса была достигну-та у всех пациентов без гипотензивной терапии. Коэффициент легкости оттока составлял в среднем 0,19±0,1. Сужения полей зрения от исходных данных не отмечалось ни в одном случае за весь период наблюдения. По данным оптической когерентной томографии (OCТ-Visante, Carl Zeiss) все структуры вновь созданных путей оттока отличались пониженной оптической плотностью и хорошо визуализировались, интрасклераль-ная полость присутствовала во всех случаях и сохраняла свой объем, дренаж отчетливо просматривался, сохранял свою целостность. Высо-та ФП в среднем составила 0,68±0,21 мм, высота ИСП в среднем была 0,32±0,1 мм, длина ИСП в среднем 1,58±1,14 мм, толщина СЛ в среднем составила 0,33±0,04 мм, ширина трабекулодесцеметовой мембраны (ТДМ) – в среднем 0,65±0,14 мм, толщина ТДМ – в среднем 0,07±0,009 мм. Проминенции ТДМ в переднюю камеру и в ИСП не наблюдалось.

Выводы. Полученные ближайшие (1-3 мес.) и отдаленные резуль-таты (6-12 мес.) показывают эффективность операции модификации непроникающей глубокой склерэктомии с имплантацией дренажа из сополимера коллагена.

206


Предложенный способ подшивания дренажа к внутренней стороне поверхностного склерального лоскута узловым швом прочно фиксиру-ет его в интрасклеральном пространстве в зоне операции, исключает его смещение.

Модификация непроникающей глубокой склерэктомии с имплан-тацией дренажа из сополимера коллагена позволяет не накладывать на поверхностный склеральный лоскут дополнительных фиксирующих швов к склере, что уменьшает склеро-склеральный контакт и предот-вращает развитие рубцовых сращений и создает оптимальные условия для оттока внутриглазной жидкости и пролонгирования гипотензив-ного эффекта.

AbstractShort-term and long-term results of the modifications of microinvazive

non-penetrating deep sclerotomy operation with the application of new model of collagen drainage are presented in this article.

Ильинская И.А., Трубилин В.Н.

Прецизионный метод интраоперационной разметки астигматической оси торической интраокулярной линзыФГБОУ ДПО ИПК ФМБА России, Москва

Актуальность. С созданием и внедрением в клиническую практи-ку торических интраокулярных линз (ТИОЛ) появилась возможность одномоментной компенсации роговичного астигматизма непосред-ственно в ходе оперативного лечения катаракты. Для нейтрализации астигматизма с помощью данного метода необходимо точное совмеще-ние цилиндрического компонента линзы с осью сильного меридиана роговицы. Расхождение этих параметров даже на 1° уменьшает резуль-тат астигматической коррекции на 3,3% [Анисимова С.Ю. и др., 2009]. Именно поэтому так важна точная осевая разметка. Данная процедура проводится в два этапа. Сначала, непосредственно перед оперативным вмешательством, отмечают ось 0-180°. Далее интраоперационно, осно-вываясь на разметку линии горизонта и шкалу кольца Мендеса, мар-

207


кируют ось расположения. Несмотря на многообразие предложенных методов разметки, интраоперационный этап вызывает большие раз-ногласия и поиск новых решений. Недостатком существующих мар-керов торической оси является нанесение разметки в лимбальной зоне роговицы и склеры. Данная маркировка затрудняет четкое позициони-рование ТИОЛ c цилиндрическими ориентирами в 5-ти мм зоне. Кро-ме того, разметчики используются совместно с красителем, который имеет существенные недостатки: быстро смывается с роговицы, часто наблюдается его передозировка или неравномерное прокрашивание. Именно поэтому все более актуальной становится разметка, не тре-бующая применения красителя. Другим важным моментом является округлая форма и диаметр капсулорексиса, чуть меньше оптической части линзы [Hirnschall N. et al., 2012; Chang D.F., 2008; Rozema J.J. et al., 2009; Meulen I.J. et al., 2009]. Становится очевидной актуальность раз-работки разметчика, который производит одновременную маркировку астигматической оси ТИОЛ и проекции капсулорексиса в оптической зоне на поверхности роговицы без применения красителя.

Цель. Разработать и оценить результаты клинического использо-вания прецизионности нового метода интраоперационной разметки астигматической оси торической интраокулярной линзы.

Материал и методы. Нами разработан и предложен новый тори-ческий разметчик, производящий одномоментную маркировку астиг-матической оси ТИОЛ и проекции капсулорексиса на поверхность ро-говицы. Торический разметчик содержит рукоятку и рабочую часть в виде цилиндрического кольца с внутренним диаметром 5,5 мм. Кольцо снабжено четырьмя диаметрально расположенными клиновидными выступами, два из которых локализованы на внутренней стороне, два на наружной. Нижняя поверхность клиновидных выступов вогнута относительно среднего радиуса кривизны роговицы. Поверхность кольца и клиновидных выступов, взаимодействующих с глазом, за-острены, что позволяет производить разметку без красителя. Марки-ровка осуществляется путем аплантации рабочей части инструмента на поверхность роговицы под контролем коаксиального освещения микроскопа. При этом образуется хорошо видимый в проходящем свете дефект эпителия, который остается заметен в ходе всей опера-ции и восстанавливается в течение первого часа после вмешательства.

Объектом клинического исследования явились 48 пациентов (60 глаз) с регулярным астигматизмом от 1,0 до 6,0 дптр в сочетании с катарактой I-III степени (по Буратто). Средний возраст пациентов составил 68±12 лет. Во всех случаях была проведена факоэмульсифи-кация катаракты через роговичный тоннель 2,2 мм с имплантацией торической интраокулярной линзы Acrysof IQ Toric SN6ATT (Alcon,

208


США). Расчет цилиндрического компонента и оси расположения ТИОЛ в капсульном мешке выполняли с помощью онлайн-калькулятора http://www.acrysoftoriccalculator.com. На предоперационном этапе го-ризонтальную разметку производили маятниковым маркером (Rumex International Corp.). В зависимости от метода интраоперационной раз-метки пациенты были разделены на две группы: в первой группе (ос-новной) – 30 глаз, разметка производилась при помощи торического разметчика оси и капсулорексиса без использования красителя (Па-тент РФ №127312 от 03.08.2012 г.), во второй группе (контрольной) – 30 глаз, интраоперационная разметка производилась инструментом Nuijts Solomon Toric Marker с применением красителя. Послеоперационное расположение линзы определяли к моменту выписки на первые-вто-рые сутки с помощью компьютерного моделирования снимков с фо-тощелевой лампы при максимальном мидриаза по отношению линии горизонта к меткам ТИОЛ.

Результаты. В обоих группах операции прошли без осложнений. К моменту обследования на первые-вторые сутки после хирургического вмешательства не отмечали следов повреждения эпителия роговицы разметчиком с центральной круговой зоной. В основной группе иссле-дования, где использовали разметчик авторской конструкции, средний угол отклонения от рассчитанной оси составил 1,3±1,9°. В то время как в контрольной группе, где производилась традиционная разметка, угол расхождения составил 2,7±3,8°. Отклонения от заданной оси в основной группе – на 2 глазах (6,6%), в контрольной – на 3 глазах (10%) превышали 5°. Свыше 10° отмечали отклонения только в контрольной группе на 2 глазах (6,6%).

Выводы. 1. Предложенный торический разметчик позволяет пре-цизионно перенести расчетную астигматическую ось на поверхность роговицы в проекции меток ТИОЛ. Отметка капсулорексиса является эффективной мерой профилактики ротационной стабильности линзы за счёт её надежной фиксации в капсульном мешке. 2. Отсутствие кра-сителя улучшает визуализацию на всех этапах факоэмульсификации. 3. Предложенный инструмент безопасен, оставляет длительный след на протяжении всего хирургического вмешательства.

AbstractThe aim was to evaluate feasibility and efficacy of simultaneous marking

of capsulorhexis and astigmatism axis for toric intraocular lenses (IOL) stability (Rus patent №127312 03.08.2012). The toric marker can be used without trephine – blue solution. Using this marker during the surgery allows to arrange precisely the toric IOL in accordance with the calculated values. Marker is safe, effective and does not damage to the cornea epithelium.

209


Колесник А.И., Белый Ю.А., Новиков С.В.

Экспериментальное обоснование использования интравитреального имплантата в качестве контейнера для доставки лекарственных веществ к структурам заднего сегмента глаза (предварительное сообщение)ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России, Москва

Актуальность. Одним из актуальных вопросов современной оф-тальмологии является разработка методов доставки лекарственных ве-ществ к структурам заднего сегмента глаза и создание их максимальной эффективной концентрации при лечении различных витреоретиналь-ных заболеваний. В настоящее время по мнению ряда отечественных и зарубежных исследователей более предпочтительной при лечении заболеваний сетчатки и зрительного нерва является «адресная» достав-ка лекарственных препаратов.

Попытки улучшить доставку лекарственных веществ к заднему отрезку глаза привели к созданию различных специализированных недеградируемых (недеградируемые имплантаты) и биодеградиру-емых (микрочастицы и липосомы, биодеградируемые имплантаты) устройств. Биодеградируемые имплантаты, в отличие от недегради-руемых, с течением времени подвергаются полной абсорбции в вит-реальной полости и не требуют их последующего удаления.

При введении систем дозированной подачи препаратов могут возникать ряд осложнений, таких как: развитие катаракты, стойкая некомпенсируемая гипертензия, отслойка сетчатки, отслойка сосуди-стой оболочки, временное понижение остроты зрения, кровоизлияние в витреальную полость и др. В настоящее время не существует оп-тимальных систем доставки лекарственных веществ, удовлетворяю-щих всем необходимым требованиям. На сегодняшний день наиболее перспективным в лечении заболеваний заднего сегмента глаза явля-ется разработка инъекционных интравитреальных систем доставки лекарственных веществ, которые позволят создать постоянную тера-певтическую концентрацию препарата в очаге поражения в течение достаточного количества времени и избежать повреждения других тканей глаза.

Цель. Разработка и экспериментальное обоснование способа до-ставки лекарственных веществ к структурам заднего сегмента глаза с

210


помощью интравитреального имплантата и создание депо действую-щего вещества в витреальной полости.

Материал и методы. Был разработан имплантат, представляющий собой интерполиэлектролитный многослойный комплекс на основе поливинилпирролидона, молочной кислоты и гликозаминогликанов трубчатой формы, длиной 2,5 мм и диаметром 0,3 мм, с толщиной каждого слоя 15 мкрн, количеством слоев в имплантате 20.

Для исследования возможных механических повреждений образ-ца в ходе имплантации исследуемый имплантат помещали в прямую канюлю 27G, затем присоединяли шприц с 0,2 мл физиологического раствора. Осуществляли выведение имплантата в чашку Петри, после чего производили осмотр данного образца под микроскопом Topcon office 800 (Япония).

Исследование резорбции предложенного имплантата проводилось в фиксированном объеме 0,9% раствора NaСl равном 5,0 мл в пробирке при температуре 37 С°. Замер времени резорбции имплантата прово-дился от начала эксперимента до полного визуального исчезновения имплантата в пробирке.

Изучение функции разработанного имплантата в качестве контей-нера лекарственного вещества проводилось на примере дексаметазона. В лабораторных условиях выполнялось насыщение эксперименталь-ного имплантата дексаметазоном в дозе 350 мкг. При этом чередова-ли насыщенные и ненасыщенные лекарственным веществом слои для предотвращения избыточного выделения действующего вещества. Да-лее насыщенный дексаметазоном имплантат помещался в пробирку с физиологическим раствором в объеме 5,0 мл при температуре 37 С°. Учитывая суточный объем продукции внутриглазной жидкости, 2 раза в сутки производили замену физиологического раствора в объеме 1,5 мл (3 мл/сут). Каждые сутки в течение 1-й недели и далее на 14, 21, 28 и 35 сутки производили забор жидкости из пробирки для определе-ния концентрации дексаметазона в исследуемом растворе с помощью спектрофотометрии.

Результаты и обсуждение. Совместно с ООО «Научно-экспери-ментальное производство «Микрохирургия глаза» разработан мно-гослойный биодеградируемый имплантат, особенностью которого является чередование насыщенных и ненасыщенных лекарственным веществом слоев. При этом скорость резорбции каждого слоя может регулироваться количеством поперечных сшивок, предусмотренных конструкцией имплантата. Варьируя количеством поперечных сшивок был разработан имплантат, в котором предусматривался следующий профиль растворения слоев: насыщенный слой – 2 суток, ненасыщен-ный – 1 сутки.

211


В ходе изучения процесса деградации ненасыщенного имплантата время его полной резорбции составило 34 дня. Процесс деградации по-лимерного остова имплантата происходит путем гидролиза, скорость деградации зависит от количества поперечных сшивок между слоями имплантата и может вариабельно изменяться.

Высвобождение лекарственного вещества из имплантата происхо-дит в результате эрозии полимера и диффузии вещества в окружа-ющую жидкость. При этом профиль высвобождения дексаметазона описывается экспонентной кривой, ход которой отражает постепенное увеличение концентрации дексаметазона в течение 2-х суток с резким падением концентрации до ноля к середине 3-х суток, что соответствует периоду растворения слоя, ненасыщенного лекарственным веществом. Возобновление повышения концентрации лекарственного агента про-исходит на 4-е сутки и продолжается до 6-х суток, после чего вновь отмечается снижение концентрации дексаметазона. На 7-е сутки кон-центрация дексаметазона повышается. В целом данный цикл высвобо-ждения лекарственного вещества повторяется 10 раз. Спустя 35 дней активный агент высвобождается полностью, при этом биополимерная матрица резорбируется в полном объеме. Варьируя основными состав-ляющими компонентами и количеством поперечных сшивок, можно изготовить имплантаты для высвобождения терапевтического агента в течение различного периода времени.

Выводы. Разработан имплантат для доставки лекарственных ве-ществ к структурам заднего сегмента глаза, позволяющий пролонги-ровать пребывание препаратов в витреальной полости. Предложенный имплантат обеспечивает периодическое выделение действующего ве-щества, предотвращающее превышение терапевтической концентра-ции препарата в окружающей среде, что обусловлено конструкцией имплантата.

AbstractIntroducion Ocular implants are designed to provide drug release into

the posterior chamber for a longer period of time compared to particles or solutions. Biodegradable implants do not require surgical removal. Several novel ophthalmic drug delivery systems are available or in development for the posterior segment eye diseases. The intensive efforts in this field offer hope for more effective, precise and safe treatment to patients with diseases of the retina and vitreous.

Purpose. To develop and research a biodegradable implant for drug delivery to the posterior segment.

Material and methods. We developed multi-layer tubular configuration biodegradable implant consist of biodegradable polymers: polyvinyl pyrolidon,

212


lactic acid and glucosaminoglycans with 350 mcg of dexamethasone; 2,5 mm length and 0,3 mm diameter; layers quantity 20, the thickness of each layer is 15 micron. We research the mechanical properties and drug delivery rate of the implant.

Results.Size of implant permits to be injected through a 30 gauge syringe needle. Full degradation time was 34 days. Release function of implant is provided by polymer erosion and diffusion of dexamethasone. Release profile of active agent is described by exponent line with increasing concentration in the first two days and decreasing to zero on the third day. This release profile cycle is repeated during 34 days.

Conclusion. The implant provide periodical dexamethasone release which produce sustained therapeutic drug concentration at least 34 days.

Комиссаров А.В., Орлов А.В.

Оценка отдаленных результатов имплантации торических ИОЛБУЗ УР «Республиканская офтальмологическая клиническая больница МЗ УР», Ижевск

Актуальность. Применение сферических интраокулярных линз при осложненной катаракте и сопутствующем роговичном астигма-тизме не всегда позволяет достичь удовлетворительного результата. Послеоперационный астигматизм приходилось коррегировать с по-мощью очковой коррекции, дополнительных лимбальных насечек или проведения эксимерлазерной коррекции. В последнее время появилась возможность одновременно с факоэмульсификацией катаракты про-извести коррекцию роговичного астигматизма благодаря применению торических интраокулярных линз (ИОЛ). Линзы Alcon acrisof TORIC и Rayner TORIC выполнены из гидрофобного акрила и обладают вы-сокими адгезивными свойствами по отношению к задней капсуле хру-сталика.

Цель. Оценка отдаленных результатов применения торических интраокулярных линз при осложненной катаракте и сопутствующем роговичном астигматизме.

Материал и методы. Были проанализированы отдаленные резуль-таты факоэмульсификации катаракты с имплантацией торических ИОЛ Alcon Acrysof Toric IOL и Rayner T-flex.

213


Всего прооперировано 8 пациентов (12 глаз) в возрасте от 24 до 70 лет с катарактой различной степени зрелости и различной сопут-ствующей патологией глаз, такой как миопия высокой степени и сахарный диабет. Срок наблюдения составил от 2 до 3 лет. Всем па-циентам производилась визометрия, биомикроскопия, авторефракто-метрия, анкетирование для оценки субъективной удовлетворенности качеством лечения. На 8 глазах произведена лазерная дисцизия вто-ричной катаракты. На 10 глазах присутствовал прямой астигматизм, на 2 глазах – обратный. Дооперационный роговичный астигматизм со-ставлял 3,375±1,625 D. Для расчета оптической силы и положения ИОЛ применялся специальный on-line калькулятор. Всем пациентам была произведена факоэмульсификация катаракты с тоннельным разрезом 2,4 мм, выполненным в сильном меридиане, причем 4 пациентам про-изведена бинокулярная имплантация ИОЛ и 4 пациентам монокуляр-ная. Во время операции стерильным разметчиком на роговице размеча-лась ось положения линзы, затем производилась факоэмульсификация катаракты, имплантация ИОЛ инжектором через тоннельный разрез, крючком линза устанавливалась в правильную ось, после чего разрез герметизировался.

Для оценки субъективной удовлетворенности зрением нами было предложено анкетирование, содержащие следующие вопросы:

1. Удовлетворенность общим качеством зрения вдаль.2. Удовлетворенность общим качеством зрения вблизи.3. Наличие ощущения расплывчатости предметов.4. Наличие ореолов вокруг светящихся объектов.5. Наличие снижения контрастности.Пациентам предлагалось оценить каждый показатель в баллах от

1 до 5, где 1 – очень плохо, 2 – плохо, 3 – удовлетворительно, 4 – хоро-шо, 5 – отлично. Вычислялась среднеарифметическая оценка. Сроки наблюдения – 2-3 года.

Результаты. Острота зрения составила 0,8±0,2. В 75% случаев острота зрения составляла 0,8-1,0. В 25% равна 0,6-0,7.

Субъективная удовлетворенность результатами операции составила: • Удовлетворенность общим качеством зрения вдаль – 4,63.• Отсутствие лучей от светящихся предметов – 4,875.• Ощущение расплывчатости предметов – 4,375.• Ореолы вокруг светящихся объектов – 4,625.• Контрастность зрения – 4,875.• Среднее – 4,675.Остаточный астигматизм по данным авторефрактометрии соста-

вил 1,25±0,75 D. На протяжении всего периода наблюдения положение ИОЛ в капсульном мешке оставалось стабильным.

214


Заключение. Интраокулярная коррекция роговичного астигма-тизма при осложненной катаракте является эффективным методом, который позволяет добиться стабильного результата в течение 2-3-х лет. Эта методика позволяет в рамках одного оперативного вмешатель-ства избавить пациента от катаракты и роговичного астигматизма, что является преимуществом перед использованием фоторефракционных операций у пациентов с артифакией. Положение линзы в капсульном мешке на протяжении всего периода наблюдения остается стабиль-ным, даже в случае проведенной лазерной дисцизии вторичной ката-ракты. Субъективная удовлетворенность пациентов качеством лечения по результатам предложенного нами анкетирования оценивается как высокая.

AbstractIn this article we examine the remote results (2-3 years) of toric IOL

implantation. We estimate visual acuity, refraction, patient compliance and IOL stability.

Кроткова О.С., Кривовяз О.С., Заробелова О.Н., Яровой А.А.

Современная оптико-реконструктивная реабилитация пациентов после удаления опухолей иридоцилиарной зоныФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России, Москва

Актуальность. В настоящее время иридоциклэктомия (ИЦЭ) яв-ляется одним из основных методов лечения опухолей иридоцилиар-ной зоны (ИЦЗ). Ожидаемый функциональный результат снижают интра- и послеоперационные осложнения, которые иногда ставят под сомнение органосохранность этой операции. К возможным осложне-ниям ИЦЭ относят: помутнение хрусталика, гемофтальм, отслойка сетчатки, вторичная глаукома, гипотония, воспалительные реакции, индуцированный астигматизм.

215


Цель. Определить потребность в оптико-реконструктивных вмеша-тельствах у пациентов после хирургического удаления опухолей ИЦЗ.

Материал и методы. В МНТК «МГ» за период с 2003 по 2013 гг. хирургическое удаление опухолей ИЦЗ выполнено 79 пациентам, в исследование были включены 73 из них. Критерием отбора пациентов послужил срок послеоперационного наблюдения более 3 мес.

Средний возраст пациентов на момент операции составил 51 год (от 3 до 82 лет). Среди пациентов было 53 женщины и 20 мужчин.

Опухоли радужки наблюдались у 13 пациентов; опухоли радужки и цилиарного тела – у 52 пациентов; опухоли радужки, цилиарного тела и хориоидеи – у 6 пациентов; опухоль цилиарного тела с распростра-нением на хориоидею – у 2.

Вовлеченность радужки в опухолевый процесс колебалась от 30º до 150º по окружности, с блокадой УПК различной степени. Макси-мальная высота новообразований составила 7,3 мм, распространение на хориоидею – до 12,4 мм от лимба.

72% опухолей находились в нижней полусфере, при этом в 19% случаях опухоль локализовалась в нижнем квадранте, в 24% – в ниж-не-внутреннем, и в нижне-наружном квадранте – 29%.

Более чем в половине случаев (47 пациентов) была выполнена ИЦЭ. В остальной группе пациентов были использованы следующие модификации данной операции: 12 пациентам – иридэктомия, 5 – иридоциклосклерэктомия, 3 – иридоциклохориоидэктомия, 3 – ири-доциклохориоидсклерэктомия, 2 – циклохориоидэктомия. В 1 случае произведена деструкция кисты.

Состояние зрительных функций до лечения: от светоощущения до 0,1 – 12 пациентов; от 0,15 до 0,4 – 9; от 0,45 и выше – 52. У 11 паци-ентов снижение зрительных функций до операции были обусловлены полной осложненной катарактой, у 1 – афакией.

В результате чего ИЦЭ с одномоментной экстракцией катаракты (ЭК) и имплантацией интраокулярной линзы (ИОЛ) потребовалась 6 пациентам. В 1 случае ИЦЭ сочеталось с ЭК и имплантацией иридо-хрусталиковой диафрагмы. У 1 пациента с афакией после удаления опухоли ИЦЗ выполнена имплантация ИОЛ.

Средний срок наблюдения составил 2 года 6 мес. От 3 мес. до 1 года – 24 пациента, от 1 года до 3 лет – 28 пациентов; от 3-х до 5 лет – 12 пациентов; от 5 до 10 лет – 9 пациентов.

Результаты. На основании данных гистологического исследования после удаления опухолей меланома веретеноклеточного и эпителиод-ного типа диагностирована в 45 случаях, лейомиома – в 18, аденома пигментного эпителия – в 1, аденома беспигментного эпителия – в 2, киста – в 2, эпителиома – в 2, миоэпителиальная опухоль – в 1, ме-

216


дуллоэпителиома злокачественная – в 1, медуллоэпителиома эмбрио-нальная – в 1.

В течение первых 3 мес. после ИЦЭ по поводу развившейся ка-таракты 5 пациентам выполнена ЭК+ИОЛ; в период от 3 до 6 мес. – 2 пациентам; в период от 6 до 12 мес. – 5 пациентам, после 1 года – 6 пациентам. Одному пациенту выполнена отсроченная импланта-ция ИОЛ. ЭК+ИОЛ с одномоментной имплантацией искусственной радужки была произведена в 3 случаях, в сроки 2, 10 и 47 мес. после ИЦЭ.

С целью коррекции послеоперационного астигматизма 3-м паци-ентам выполнена лазерная операция LASIK через 25, 26 и 29 мес. после удаления опухоли с прогнозируемой остаточной коррекцией от -0,5 до -1,0 D в сферическом эквиваленте.

У 3 пациентов оптико-реконструктивные вмешательства ЭК+ИОЛ сочетались с субтотальной витрэктомией по поводу помутнения сте-кловидного тела (1 пациент); пролиферативной витреоретинопатии и тракционной отслойки сетчатки (2 пациента).

Острота зрения после лечения: у 22 пациентов не превышала 0,1; у 11 – от 0,15 до 0,4; у 40 – от 0,45 до 1,0.

Выводы. Настоящий уровень развития микрохирургической тех-нологии позволяет значительно повысить клинико-функциональные результаты операций по удалению опухоли ИЦЗ. У 11% пациентов удаление опухолей ИЦЗ требует одномоментных оптико-реконструк-тивных операций. С целью улучшения послеоперационных функци-ональных результатов 40% пациентов нуждались в отсроченных вме-шательствах.

AbstractModern optical-reconstructive rehabilitation of patients after removal

of tumors iridociliary region. The need of additional surgical interventions after transscleral resections of anterior uveal tumors was determined. Seventy three of 79 patients with iris and iridociliary tumors treated with transscleral excision were analyzed. Simultaneous cataract extraction was fulfilled in 7 eyes, in 1 eyes with IOL in one eye with foldable artificial iris implantation. Malignat melanoma was diagnosed in 45 cases, leiomyoma in 18, ciliary body adenoma in four cases, epithelioma in two, stromal iris cysts in two, medulloepithelioma in one cases. In post operative period patients required additional surgical interventions: CE with IOL implantantion (n=23); CE with artificial iris implantation (n=3); LASIK (n=3). Transscleral resection of iridociliary tumors is an effective and complicated procedure, which requires different types of additional surgery.

217


Кудерко И.А., Позняк Н.И., Позняк С.Н., Беляковский П.В., Ковшель Н.М., Криштопенко Г.В.

Факоэмульсификация и внутриглазное давление у пациентов с первичной открытоугольной глаукомойГ.П. «Медицинский центр МТЗ», Минск (Беларусь)

Актуальность. Сочетание катаракты и глаукомы – не редкое явле-ние в клинической практике офтальмолога. По некоторым данным в 76% случаев катаракта может сопровождаться нарушениями гидроди-намики. Разнообразие подходов лечения и результатов исследовании при сочетании катаракты и глаукомы объясняется рядом факторов. Сюда следует отнести форму и стадию глаукомы, особенности медика-ментозного режима, возраст и сопутствующие заболевания пациента, стадию развития катаракты и ряд других. Очевидно, что сочетание всего вышеперечисленного может встречаться в различных вариан-тах, отсюда вытекает полиморфизм клинической картины, сложность и неоднозначность в ведении пациентов с данной патологией. На се-годняшний день имеется два отработанных подхода: обоснованная и понятная всем система лечения заболеваний хрусталика и разнообраз-ные приемы коррекции нарушений гидродинамики. Но единой точки зрения на тактику лечения при сочетании катаракты и глаукомы на сегодняшний день нет, и как следствие, частое решение проблемы, ос-нованное на клиническом опыте.

У пациентов с открытоугольной глаукомой изменения ВГД после ФЭ катаракты более изменчивы и непредсказуемы, так как нет такого патогенетически обоснованного объяснения сущности гипотензивно-го действия удаления катаракты как при закрытоугольной глаукоме. После факоэмульсификации, по некоторым литературным данным, наиболее выраженный гипотензивный эффект среди пациентов с от-крытоугольной глаукомой наблюдается при начальных (1-2) стадиях заболевания. Пока точно не понятны и не исследованы механизмы снижения ВГД после факоэмульсификации у пациентов с открытоугол-ной глаукомой. Среди причин, снижающих ВГД после ФЭ у пациентов с ПОУГ, можно выделить следующие : расширение межтрабекулярных щелей, вылущивание пигмента, вымывание его и псевдоэксфолиаций под действием ультразвука; улучшение увеосклерального оттока за счет индуцированного ФЭ выделения медиаторов воспаления (про-стагландинов); отсутствие аккомодации артифакичного глаза, при

218


которой происходит открытие угла передней камеры, что приводит к снижению продукции водянистой влаги, расширению трабекулярной сети и Шлеммова канала, тем самым улучшая отток водянистой влаги из передней камеры.

Отсутствие единого мнения на изменения ВГД после ФЭ при ПОУГ еще раз доказывает необходимость дальнейшего изучения влияния данного вмешательства на изменения ВГД у пациентов с ПОУГ.

Цель. Оценить изменения ВГД у пациентов с ПОУГ 1-2 (а,в) ста-дии до и через 1 мес. после факоэмульсификации в зависимости от анатомических параметров глазного яблока.

Материал и методы. В исследование вошли 47 (91 глаз) пациентов ПОУГ 1-2 (а ,в) стадии и катарактой, которым была произведена фако-эмульсификация (на 1 или 2 глазах).

На прооперированных глазах оценивали уровень ВГД до и через 1 мес. после операции. На 55 (60%) глазах была произведена факоэмуль-сификация катаракты, 36 глаз (40%) – не оперированные парные глаза (группа сравнения). Все прооперированные глаза группировались в зависимости от ПЗО:

1 группа (7 глаз) – ПЗО меньше 22 мм; 2 группа (20 глаз) – ПЗО 22-23 мм; 3 группа (28 глаз) – ПЗО больше 23 мм.

Результаты. Среди всех прооперированных глаз (55) ВГД после операции снизилось с -19,27+/-5,24 мм рт.ст. до 16,76+/-5,64 (р<0,05). Глубина передней камеры у этих пациентов – 2,87+/-0,42 мм, размер хрусталика – 4,56+/-0,61мм, ПЗО – 23,17+/-1,42 мм, соотношение хру-сталик/передняя камера – 1,64.

Среди всех прооперированных глаз (55 глаз) ВГД снизилось на 36 (65%) глазах с 21,41+/- 4,61 мм рт.ст. до 14,75+/-3,55 мм рт.ст., в среднем на 6,7+/-5,08 мм рт.ст. (P<0,001). Глубина передней камеры – 2,9+/-0,39 мм, размер хрусталика – 4,58+/-0,6 мм, ПЗО – 23,38+/-1,45 мм, соотно-шение хрусталик/передняя камера – 1,61.

Среди общего количества оперированных (55 глаз) ВГД после ФЭ повышалось на 19 глазах (35%) с 15+/-3,82 мм рт.ст. до 20+/-6,84 мм, в среднем на 5,36+/-4,83 мм рт.ст. (P<0,05). Глубина передней камеры 2,8+/-0,49 мм, размер хрусталика -4,5+/-0,65 мм, ПЗО – 22,79+/-1,3 мм, соотношение хрусталик/передняя камера – 1,6.

У пациентов с ПЗО меньше 22 мм ВГД было 17,28+/- 4,57 мм рт.ст., а стало 19,42+/-9,07 мм (P>0,05).

Во 2 группе (ПЗО 22-23 мм) ВГД было 17,3+/-5,71 мм, а стало 16,9+/5,87 мм (p>0,05).

В 3 группе (ПЗО больше 23 мм) ВГД до операции – 21,17+/- 4,44 мм, через 1 мес. после – 16,03+/-4,33 мм, среднее снижение – 5,17+/-4,04 мм рт.ст. (P<0,05). Глубина передней камеры – 3,03+/-0,33 мм, размер

219


хрусталика – 4,46+/-0,61 мм, ПЗО – 24,04+/-1,02 мм, соотношение хру-сталик/передняя камера – 1,49.

В контрольной группе статистически значимых изменений ВГД выявлено не было.

Среднее ВГД после ФЭ статистически достоверно снижалось. В группе пациентов с ПЗО больше 23 мм отмечено статистически досто-верное снижение среднего ВГД после ФЭ. Полученные данные требуют дальнейшего изучения.

Выводы. Выполнение факоэмульсификации у пациентов с ПОУГ 1-2 стадии и катарактой сопровождается изменениями ВГД, направлен-ность которых зависит от анатомических параметров глазного яблока (величина хрусталика, передней камеры, ПЗО, соотношение «хруста-лик – передняя камера»), что следует учитывать при прогнозировании эффекта операции.

AbstractIn this work presents results the state of intraocular pressure (IOP)

in patients with primary open-angle glaucoma (POAG ) before and after phacoemulsification (PE) in depending on the anatomical parameters of the eyes , and also information about the features of intraocular pressure (IOP) according to the anterior-posterior axis of eye sizes and sizes of lenses after PE in patients with POAG.

Кузнецова О.С., Солодкова Е.Г., Мелихова И.А.

Транзиторный синдром «сухого глаза» после ЛАЗИК Волгоградский филиал ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России

Актуальность. Конфокальная микроскопия – один из современных методов в офтальмологии, позволяющий проводить прижизненное ги-стоморфологическое исследование роговицы[1, 2]. Одним из самых распространенных состояний после проведения кераторефракционных операций является транзиторный синдром «сухого глаза» (ССГ) разной степени выраженности [3, 4].

220


Цель. Изучить особенности гистоморфологических изменений роговицы и клинических проявлений при синдроме «сухого глаза» на фоне ношения МКЛ после операции ЛАЗИК с помощью конфокальной микроскопии.

Материал и методы. В Клинике Волгоградского филиала ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» наблюдалось 45 пациентов после билатеральной операции ЛАЗИК (90 глаз). Все пациенты использовали мягкие контактные линзы, стаж ношения – от 1 года до 10 лет. Наблюдались 2 группы пациентов: 1-я группа – 22 человека (44 глаза) с умеренными клиническими проявлениями ССГ. Пациенты отменяли ношение мягких контактных линз за 5 дней до операции. 2-я группа – 23 человека (46 глаз) с отсутствием клинических проявлений ССГ (контрольная группа). Пациенты этой группы отме-няли контактные линзы за 20 и более дней до планируемой операции ЛАЗИК. Средний возраст пациентов составил 28±2,6 лет (от 19 до 35 лет). У всех пациентов проводилось расширенное офтальмологическое обследование с проведением тестов Ширмера 1 и Норна. Гистоморфо-логический мониторинг проводился с помощью конфокального ми-кроскопа Confoscan 4 (Nidek, Japan). Сроки наблюдения – 1, 3 и 6 мес. после операции.

Результаты. В обеих исследуемых группах во всех случаях наблю-дались характерные гистоморфологические изменения роговицы по-сле ЛАЗИК – снижение плотности кератоцитов в передней и задней строме, снижение прозрачности экстрацеллюлярного матрикса в зоне абляции, появление «активных» кератоцитов – клеток с гиперрефлек-тирующими ядрами, единичные микрострии боуменовой мембраны. В 1 группе отмечалось незначительное снижение показателей проб Шир-мера 1, Норна. При биомикроскопии отмечались единичные точеч-ные явления эпителиопатии. По данным конфокальной микроскопии наблюдались единичные фокусы десквамации эпителия, единичные гиперфлюоресцирующие кератоциты в поверхностных слоях стромы. На сроке наблюдения 1 мес. в 1 группе показатели пробы Ширмера 1 незначительно снизились (8±0,5) , показатели пробы Норна остались неизменны (9±0,4). Во 2 группе эти показатели имели нормальные зна-чения. При биомикроскопии в 1 группе сохранялись точечные явления эпителиопатии. При проведении конфокальной микроскопии явления гиперрефлексии стромальных кератоцитов и нервов несколько усили-лись. На сроке наблюдения 3 мес. на фоне применения кератопротек-торов («Баларпан», «Корнерегель») в 1 группе явления эпителиопатии исчезли, нормализовалась гистоморфологическая картина и стала со-ответствовать таковой во 2 группе. На сроке наблюдения 6 мес. субъ-ективно жалоб никто из пациентов не предъявлял, показатели НКОЗ,

221


результаты тестов Ширмера1 и Норна оставались стабильными, при проведении офтальмобиомикроскопии признаков эпителиопатии не наблюдалось ни в одном случае, при проведении конфокальной микро-скопии в 1-й группе отмечались слабовыраженные явления псевдоке-ратинизации крыловидных клеток эпителия, единичные «активные» кератоциты (1-2 в поле зрения). ПЭК была неизменной на всех сроках наблюдения.

Выводы. 1. У пациентов после ЛАЗИК явления ССГ проявляются в большей степени при поздней отмене МКЛ в виде эпителиопатии разной степени выраженности, активации кератоцитов и стромальных нервов (р<0,05). 2. Данные изменения носят транзиторный характер, практически исчезая к трем месяцам после операции на фоне приме-нения слезозаменителей и кератопротекторов.

AbstractThe goal of this research is to study features histomorphologically changes

of the cornea in the dry eye syndrome (DES) on the background wearing soft contact lenses (SCL) after surgery LASIK using confocal microscopy. Identified a direct correlation between the severity of clinical manifestations of DES and histomorphological changes of the cornea in a later cancellation SCL (p<0.05). These changes are of a transitory nature, almost disappearing to three months after operation.

Кузнецова О.С., Маковкин Е.М., Балалин С.В.

Отдаленные результаты ЛАЗИК при ультратонкой роговицеВолгоградский филиал ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России

Актуальность. Выполнение операций ЛАЗИК при исходно тонкой роговице является сложной процедурой вследствие необходимости фор-мирования тонкого полноценного лоскута прогнозируемой толщины, применения стромосохраняющих алгоритмов абляции и оставления достаточного по толщине роговичного ложа после абляции для сохра-нения роговицей своей каркасной функции. Для этого необходимо максимально точное соблюдение всех этапов операции под контролем

222


интраоперационной пахиметрии. И если первые результаты мы можем оценить в первые сутки после операций, то стабильность каркасной функции роговицы возможно оценивать только в отдалённом периоде.

Цель. Провести оценку отдаленных результатов операции ЛАЗИК на ультратонкой роговице.

Материал и методы. В клинике Волгоградского филиала ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» с 2012 по 2013 гг. наблюдалось 105 пациентов (210 глаз) после ЛАЗИК при уль-тратонкой роговице (430-480 мкм). Средний возраст исследуемых – 32 года (19-48 лет).

Таблица 1

Величина миопии исследуемых глаз

Миопия по степеням Количество пациентов Средняя рефракцияСлабая степень (до 3,0 дптр) 40 –2,3±0,21 дптрСредняя степень (от 3,25 до 6,0 дптр)

48 –4,8±0,24 дптр

Высокая степень (от 6,25 дптр) 17 –7,4±0,18 дптр

Перед планируемой эксимерлазерной хирургией всем пациентам проводилось полное офтальмологическое обследование. Средняя вели-чина сферического эквивалента рефракции (СЭ) составила –6,3±0,32 дптр (табл. 1). Расчет послеоперационной рефракции планировался на эмметропию.

Эксимерлазерная коррекция была выполнена на установке SCHWIND AMARIS (Германия) с частотой следования импульсов 500 Гц, с интегрированным оптическим когерентным пахиметром (Heidelberg Engineering, Германия) с использованием продольного ми-крокератома «Moria» One-Use-Plus SBK (Moria, Франция).

Всем пациентам во время операций ЛАЗИК трёхкратно проводи-лось измерение толщины роговицы. Первое измерение выполнялось до выкраивания роговичного лоскута, второе – перед абляцией, третье – после абляции. Толщина роговичного лоскута рассчитывалась как разница первого и второго измерения (табл. 2).

Формирование лоскута проводилось с помощью автоматического продольного механического микрокератома «Moria» One-Use-Plus SBK с использованием головки микрокератома SU 90 мкм (одна головка –один пациент), диаметр роговичного лоскута планировался не менее 8,5 мм, параметры центральной оптической зоны 6,2-6,5 мм с общей зоной воздействия 8,0-8,5 мм. Во время проведения среза применялась обильная гидратация раствором BSS.

223


Обследования пациентов проводились на 1 сутки, через 1, 6 мес., 1 и 2 года после операции. Динамический контроль за стабильностью кривизны задней поверхности роговицы осуществлялся при помощи анализатора переднего отрезка глаза «Schwind Sirius».

Результаты. Средняя толщина роговичного лоскута, выкраивае-мого с помощью механического микрокератома, при ультратонкой роговице составила 88,5±4,8 мкм. Различие между средними значени-ями толщины роговичного лоскута статистически достоверны (t=2,1; p<0,05). Во всех случаях толщина роговицы (RST) после выполненной операции ЛАЗИК была не менее 270 мкм.

Таблица 2

Средние показатели интраоперационной пахиметрии

Параметр Средняя величина параметра (мкм)Центральная толщина роговицы 465±1,58Толщина роговичного ложа перед абляцией

372,3±1,7

Толщина роговичного лоскута 93,8±1,8Толщина роговичного ложа после абляции 305,0±1,5

Показатели рефракции и остроты зрения представлены в табл. 3.Максимально корригированная острота зрения (МКОЗ) до опера-

ции составила 1,0.В интраоперационном, раннем и отдаленном послеоперационных

периодах случаев осложнений не наблюдалось. Во всех случаях до-стигнута стабильно правильная фиксация поверхностного лоскута. В отдаленном периоде кератэктазий, помутнений роговицы не зафик-сировано. Задняя элевация роговицы во всех случаях сохранялась ста-бильной и не превышала 10 мкм на всех сроках наблюдения.

Таблица 3

Динамика показателей рефракции и остроты зрения

Показа-тели

До опе-рации

Через 1 сутки после

операции

Через 1 мес. после

операции

Через 6 мес. после

операции

Через 1 год после операции

Через 2 года после

операции

СЭ

(дптр)

–6,3±

0,28

–0,07±

0,24

–0,11±

0,30

–0,14±

0,29

–0,11±

0,30

–0,18±

0,33

МКОЗ 1,0 – – – – –НКОЗ – 0,9 0,9 1,0 1,0 1,0

224


Выводы. 1. Применение миопического ЛАЗИК пациентам с ультра-тонкой роговицей является безопасным, эффективным и высокопро-гнозируемым методом при использовании механического продольного микрокератома «Moria» One-Use-Plus SBK, который позволяет получать прогнозируемый точный и тонкий роговичный лоскут. 2. ЛАЗИК с использованием эксимерлазерной системы Scwind Amaris на исходно ультратонких роговицах позволяет проводить интраоперационный контроль пахиметрии роговицы на различных этапах операции. 3. Применение продольного микрокератома «Moria» One-Use-Plus SBK и эксимерлазерной системы Scwind Amaris позволяет достичь высоких зрительных функций и стабильной рефракции в отдаленном послео-перационном периоде.

АbstractThere were analyzed results of myopic LASIK performed in 105 patients

(210 eyes) with ultrathin cornea. Use of mechanical linear microkeratome «Moria» One-Use-Plus SBK provides a thin predictable corneal flap. Application of excimer laser Schwind Amaris allows achieving high visual functions and stable refraction in remote postsurgical period. Myopic LASIK is a safe, effective and highly-predictable surgery in patients with ultrathin cornea.

Кузьмин С.В., Бурий В.В.

Эффективность транссклеральной циклокоагуляции в сочетании с криопексией сетчатки у пациентов с рефрактерными формами глаукомыИркутский филиал ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России

Актуальность. Лечение рефрактерных форм глаукомы является на сегодняшний день актуальной проблемой. Традиционно для лечения рефрактерных форм глаукомы используются методы, направленные на снижение продукции внутриглазной жидкости. К ним относятся крио-деструкция цилиарного тела, лазерная транссклеральная циклокоагу-ляция, ультразвуковая циклодеструкция и др. Перечисленные методы

225


позволяют добиться значительного снижения ВГД, однако имеют ряд существенных недостатков: невозможность точного дозирования силы воздействия и предсказуемости полученного результата с развитием гипо- или гиперэффекта (вплоть до субатрофии), геморрагических ос-ложнений, затяжного течения воспалительного процесса и выражен-ной экссудативной реакции в раннем послеоперационном периоде.

Цель. Оценка эффективности транссклеральной циклокоагуляции (ТСЦК) в лечении рефрактерных форм глаукомы.

Материал и методы. В ходе работы проведен анализ результатов лечения 36 пациентов (17 женщин, 19 мужчин) с различными формами рефрактерной глаукомы: неоваскулярной на фоне диабета (8 человек) или сосудистых нарушений (5 человек), многократно оперированной открытоугольной или закрытоугольной глаукомы (9 человек), вторич-ной глаукомы различного генеза (14 человек).

Обследование пациентов включало в себя определение остроты зрения, уровень ВГД, биомикроскопию, гониоскопию, офтальмоско-пию, ультразвуковую биомикроскопию. В раннем послеоперационном периоде оценивалась степень ответной реакции. Контроль ВГД осу-ществлялся через 1 мес. после операции, а при необходимости – через 6 мес.

Все пациенты до операции получали максимальную комбиниро-ванную медикаментозную терапию. 9 пациентам были ранее выпол-нены фистулизирующие антиглаукомные операции, у 6 пациентов в анмнезе – вмешательства на заднем отрезке глаза.

В среднем уровень ВГД составлял 34,79+7,3 мм рт.ст., острота зре-ния у 20 пациентов определялась от 0 до р.l.сertae, у 11 пациентов – от 0,005 до 0,08, у 5 пациентов – от 0,1 до 0,5.

Всем пациентам была выполнена ТСЦК по следующей технологии. После ретрабульбарной анестезии транссклеральным наконечником (G-probe) диодного лазера (длина волны 810 нм) наносилось от 15 до 20 коагулятов на склеру параллельно лимбу в зоне проекции цили-арного тела по окружности от 180 до 270°. Из зоны воздействия ис-ключались места локализации ранее выполненных фистулизирующих вмешательств. Начальная энергия составила 1300 мВт, экспозиция – 4 секунды. Подбор энергии осуществлялся следующим образом: мощ-ность каждого последующего коагулята увеличивалась на 100 мВт до появления легкого акустического «хлопка», как основного критерия эффективности воздействия. После чего мощность уменьшалась на 100 мВт, и дальнейшая коагуляция осуществлялась на установленных параметрах.

Пациентам с неоваскулярной глаукомой одномоментно проводи-лась транссклеральная криопексия сетчатки для выключения зон ише-

226


мии. После круговой перитомии по лимбу и отсепаровки конъюнкти-вы первым этапом выполнялась ТСЦК по предложенной технологии. Вторым этапом проводилась транссклеральная криопексия сетчат-ки: наконечником аппарата Criostar в промежутках между прямыми мышцами наносилось 3 ряда по 5 коагулятов (экспозиция 1 коагулята 6 секунд, расстояние между аппликациями 2,5-3 мм).

Течение раннего послеоперационного периода оценивалось по че-тырехбалльной шкале: 0 – отсутствие реакции, 1 – легкая увеальная реакция (тиндаль 0-1), 2 – выраженная увеальная реакция (тиндаль 2-3, выпадение фибрина), 3 – панувеит.

Результаты. У большинства пациентов уже в первые сутки после операции наблюдались значительное снижение ВГД и уменьшение болевого синдрома. При этом уровень послеоперационной воспали-тельной реакции после ТСЦК (даже в сочетании с криопексией) был менее выражен в сравнении с другими циклодеструктивными вмеша-тельствами и не превысил 1 степени.

Через 1 мес. после операции средний уровень ВГД составил 19,79+7,27 мм рт.ст. В 55,5% случаев пациенты не нуждались в до-полнительной гипотензивной терапии, в 38,9% пациенты находились на минимальном медикаментозном режиме (тимолол 0,5% 2 р/день), в 1 случае (2,77%) гипотензивный эффект не был достигнут, что потре-бовало повторного вмешательства, в 1 случае (2,77%) развилась боле-вая субатрофия глазного яблока, потребовавшая проведения энуклеа-ции. Необходимо отметить, что у пациентов с высокими зрительными функциями (VIS от 0,1 до 0,5) в послеоперационном периоде острота зрения не ухудшилась, а в 2 случаях на фоне уменьшения отека рого-вицы улучшилась (с 0,1 до 0,2).

Заключение. Таким образом, эффективность ТСЦК самостоятель-но или в сочетании с криопексией сетчатки составила 94,4%. Учиты-вая высокую эффективность и щадящую технологию вмешательства, ТСЦК может быть рекомендована в качестве метода выбора для лече-ния рефрактерных форм глаукомы.

АbstractThe efficiency of transscleral cyclocoagulation for the treatment of

refractory forms of glaucoma was analyzed. A postoperative pronounced hypotensive effect and minimum response of the inflammatory response were marked. The efficiency of surgery either alone or in combination with retinal cryopexy was 94.4%. Taking onto account the high efficiency and safe technology of surgery transscleral cyclocoagulation can be recommended as the method of choice for the treatment of refractory forms of glaucoma.

227


Мочалова А.С.

Комплексная оценка показателей качества жизни как составляющая программы реабилитации больных меланомой хориоидеиГБОУ ВПО «Южно-Уральский государственный медицинский университет» Минздрава России, кафедра офтальмологии ФДПО, Челябинск

Актуальность. Одной из актуальных проблем офтальмоонкологии на сегодняшний день является меланома хориоидеи, характеризующаяся высоким удельным весом в структуре внутриглазных злокачественных опухолей [Бровкина А.Ф., 2002]. В настоящее время в лечении мела-номы хориоидеи наряду с энуклеацией глазного яблока применяются различные органосохранные методики лечения, предусматривающие сохранение органа зрения в анатомическом и в ряде случаев функци-ональном отношении [Бровкина А.Ф., 2003; Волков В.В., 2001; Линник Л.Ф., 2001]. Под излечением в онкологии на современном этапе понима-ют не только клиническое выздоровление, но и возвращение больного к прежнему социальному положению, т.е. реабилитация и повышение качества жизни стали частью комплексного подхода к лечению в онко-логии.

Цель. Научно обосновать целесообразность включения комплекс-ной оценки показателей качества жизни как компонентов лечения и программы индивидуальной реабилитации больных меланомой хо-риоидеи в процессе диспансерного наблюдения.

Материал и методы. Исследование проводилось на базе ГБУЗ «Че-лябинский областной клинический онкологический диспансер» на ос-нове анкетирования пациентов с использованием канцероспецифиче-ского опросника FACT-G.

Показатели качества жизни были оценены у 122 пациентов с мела-номой хориоидеи T1-3N0M0-1 после лечения, средний возраст составил 59,9±10,8 лет, в двух группах: первая группа – пациенты с меланомой хориоидеи после органосохранного лечения – брахитерапии, транспу-пиллярной термотерапии, их сочетания (74 пациента); вторая группа – пациенты с меланомой хориоидеи после энуклеации глазного яблока (48 пациентов).

Для статистической обработки применены методы параметриче-ской статистики и непараметрической статистики с использованием программы «Statistica 6.0». Статистически значимым считалось отли-чие при p<0,05 (95% уровень значимости).

228


Результаты. Изучение роли факторов, влияющих на показатели качества жизни, позволило выявить взаимосвязь с такими фактора-ми, как возраст пациента, течение онкологического заболевания, вид проведенного лечения, острота зрения непораженного опухолевым процессом глаза. Анализ показателей качества жизни у больных ме-ланомой хориоидеи после лечения позволил установить, что итоговые значения качества жизни пациентов после органоуносящего лечения были достоверно выше (77,74±2,89 баллов) через год после лечения, чем у пациентов, получивших органосохранные методики лечения (69,61±2,15 баллов), преимущественно за счет блока «повседневно-го» благополучия. При этом более высокие показатели качества жиз-ни наблюдались у больных при выполнении первичной энуклеации (83,73±1,51 баллов), в сравнении с пациентами, которым была вы-полнена вторичная энуклеация (74,53±4,84 баллов, p<0,05). С учетом особенностей течения опухолевого процесса установлено, что у боль-ных меланомой хориоидеи с признаками метастазирования итоговый показатель качества жизни имел достоверно более низкие значения (60,5±11,58 баллов), чем у пациентов с местнораспространенной ста-дией (74,45±1,78 баллов при Т2N0M0 и 77,0±2,03 баллов при Т3N0M0), преимущественно за счет «физической» составляющей качества жизни. Сравнительный анализ показателей качества жизни с учетом возрас-та в соответствии с классификацией, рекомендованной ВОЗ (1992 г.), позволил выявить обратную корреляционную зависимость изменения суммарного показателя качества жизни с увеличением возраста (rs=-0,4554; p≤0,05), и установить достоверное прогрессивное снижение по-казателей качества жизни с увеличением возраста (89,23±3,06 баллов у пациентов в возрасте до 44 лет и 63,07±3,57 баллов у пациентов старше 75 лет). Корреляционный анализ выявил наличие умеренной положи-тельной связи между показателями качества жизни пациентов и остро-той зрения непораженного опухолевым процессом глаза (rs = 0,3186). Пациенты с остротой зрения непораженного опухолевым процессом глаза меньше 0,3 имели достоверно более низкие показатели качества жизни в целом (67,61±3,06 баллов), так и по отдельным его блокам (за исключением физической составляющей), чем пациенты с высокими зрительными функциями (77,98±1,32 баллов).

Выводы. 1. На основе комплексной оценки показателей качества жизни больных меланомой хориоидеи с помощью опросника FACT-G установлено, что выполнение органоуносящего лечения в сравнении с органосохранным лечением меланомы хориоидеи не сопряжено с ухудшением показателей качества жизни пациентов. 2. Установлены значимые факторы, непосредственно влияющие на качество жизни больных меланомой хориоидеи. 3. Полученные данные позволяют

229


научно обосновать необходимость комплексной оценки показате-лей качества жизни как компонентов лечения и программы реаби-литации больных меланомой хориоидеи в процессе диспансерного наблюдения.

Abstract In the article the analysis of indicators of the quality of life of patients

with uveal melanoma after brachytherapy and enucleation by means of a questionnaire FACT-G and studied the factors affecting the indices of quality of their life after treatment. It is established that patients a year after enucleation of uveal melanoma had significantly higher values of the index of quality of life than patients who have brachytherapy for primary enucleation differs significantly higher quality of life than the secondary enucleation. A study of the factors influencing the indices of life quality in patients with uveal melanoma after treatment, allowed to reveal the following patterns: in patients with uveal melanoma signs of metastasis final indicator of quality of life was significantly lower than in patients with local stage; establish an inverse correlation dependence of changes summary measure of the quality of life increases with age and moderate positive correlation with visual acuity of the eye not affected with tumor process (p≤0,05). The obtained data prove the appropriateness of including evaluation of the quality of life in developing an individual program of rehabilitation at the stage of dispensary observation.

230


Оплетина А.В., Егорова Э.В., Сидорова А.В., Еременко И.Н., Шормаз И.Н.

Профилактика блокады угла передней камеры при проведении антиглаукоматозных операций непроникающего типаФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России, Москва

Актуальность. Одной из основных причин снижения гипотензивного эффекта неперфорирующих операций является блокада корнем радужки трабекуло-десцеметовой мембраны (ТДМ), что может быть следствием ин-траоперационной микроперфорации. Частота блокады угла передней камеры по данным литературы варьирует от 9 до 27% случаев и нередко является причиной повышения ВГД после непроникающей глубокой склерэктомии.

Цель. Изучить эффективность способа профилактики осложнений, обусловленных перфорацией трабекуло-десцеметовой мембраны в ходе неперфорирующих операций.

Материал и методы. Исследование базируется на анализе 21 операций (21 глаз) больных с первичной открытоугольной глаукомой (ПОУГ), при которых в ходе проведения непроникающей глубокой склерэктомии прои-зошла микроперфорация ТДМ. Среди оперированных было 8 мужчин и 13 женщин. Средний возраст больных составил 68,4±8,4 лет. Внутриглазное давление перед операцией было компенсировано.

Интраоперационная микроперфорация ТДМ не всегда диагностиру-ется хирургом, сопровождается уменьшением глубины передней камеры, в этих случаях выполняли парацентез роговицы и в переднюю камеру с помощью канюли 27G вводили 0,2 мл вискоэластика (Провиск). Под сформированный в ходе операции поверхностный склеральный лоскут вводили 0,1 мл дренажного импланта HealaFlow, который заполнял углу-бление удаленного внутреннего склерального лоскута и сохранял форму овала. Рану герметизировали наложением одного узлового шва на конъ-юнктиву (8-0). Операцию завершали инъекцией дексазона и антибиотика под конъюнктиву.

Стандартное офтальмологическое обследование было дополнено оп-тической когерентной томографией OCT – Visante «Carl Zeiss» (Германия).

Оценка результатов производилась через 4 часа после операции и далее на 1, 3, 7 сутки, 1, 3, 6, 12, 18 мес. Срок наблюдения составил от 3 до 18 мес.

Результаты. Неосложненное течение послеоперационного перио-да отмечено у всех пациентов. Во всех случаях отмечена равномерная

231


глубина передней камеры в соответствии дооперационной. Наличие вискоэластика в передней камере практически не визуализировалось. В отдельных случаях наблюдалась точечная взвесь в передней камере в те-чение 2-3 дней. Внутриглазное давление в первый день после операции варьировало от 9 до 18 мм рт.ст. (в среднем 15,1±3,2 мм рт.ст.). Случа-ев гипотонии, отслойки сосудистой оболочки не было. По данным ОСТ (Visante) смещения радужки к зоне операции и контакта корня радужки с ТДМ не отмечалось, угол передней камеры оставался открытым на всем протяжении. ТДМ имела ровный контур, без проминенции в интрас-клеральную полость. Интрасклеральная полость сохранялась в течение всего срока наблюдения.

К 12 мес. уровень ВГД в среднем составил 18,3±3,1 мм рт.ст., у 15 па-циентов ВГД было компенсировано без гипотензивной терапии, а у 6 пациентов – на монотерапии. Через 1,5 года компенсация была достигнута у всех пациентов, у 7 пациентов на гипотензивной терапии – одним ги-потензивным препаратом, у 2 из которых была проведена лазерная десце-метогониопунтктура.

Выводы. 1. Предложенная методика восстановления передней камеры в ходе неперфорирующих операций при микроперфорации ТДМ способ-ствует неосложненному течению операции и создает оптимальные усло-вия для фильтрации внутриглазной влаги, препятствуя смещению корня радужки и блокаде ТДМ. 2. Комбинированное дозированное введение 0,2 мл вискоэластика в переднюю камеру и 0,1 мл субстанции HealaFlow под склеральный лоскут обеспечивает правильное положение ТДМ без ее про-миненции и создает оптимальные условия для формирования путей оттока внутриглазной жидкости.

AbstractThe purpose of the study was to evaluate an efficiency of viscoelastics

use in the course of non-penetrating deep sclerectomy to prevent a contact of the iris with the surgical zone. The study included 21 patients (21 eyes) with primary open-angle glaucoma after micro-perforation of trabecular-descemet’s membrane with a reduction of the anterior chamber depth. In these cases the anterior chamber was filled by 0.2 ml viscoelastic Provisc through the paracentesis and the HealaFlow (Anteis) 0.1ml was injected under the scleral flap. There were noted an uncomplicated course of postoperative period with a restoration of the anterior chamber depth and a normalization of the ophthalmotonus during the whole follow-up. The suggested technique of anterior chamber restoration during the non-penetrating deep sclerectomy promotes an uncomplicated course of the surgery and creates optimum conditions for aqueous humor filtration, prevents a displacement of iris root and the trabecular-descemet’s membrane block.

232


Перфильева Е.А., Фролов М.А., Шклярук В.В.

Эффективность глазного протезированияРоссийский университет дружбы народов, кафедра глазных болезней, Москва

Актуальность. Глазное протезирование является неотъемлемой ча-стью медико-социальной и психологической реабилитации пациентов с анофтальмом, врожденным микрофтальмом и субатрофией глаза, приобретенной вследствие осложнений тяжелой травмы, воспалитель-ных, врожденных процессов, абсолютной глаукомы. Эффективность глазного протезирования является важной медико-социальной пробле-мой и требует поиска новых решений.

На сегодняшний день на территории Российской Федерации более 450 000 пациентов нуждаются в глазном протезировании. Показатель распространенности анофтальма составляет 24,47 на 10 000 населения. Кроме этого, по данным Министерства здравоохранения РФ в нашей стране ежегодно производится 7500-8000 операций по удалению глаз, и такое же количество пациентов нуждается в отсроченном формиро-вании опорно-двигательной культи [Филатова И.А., 2007, Вериго Е.Н., 2012].

Цель. Оценить факторы, влияющие на эффективность глазного протезирования.

Материал и методы. В рамках инновационного образовательного проекта было смотрено и проанкетировано 245 пациентов OOO «Центр глазного протезирования», г. Москва.

Результаты. Проведен анализ данных, полученных при осмотре 245 пациентов, из них 62,7% – мужчины, 37,3% – женщины; возраст – от 5 до 74 лет (средний возраст 43,3±2,4 года), младше 18 лет – 20%. Первичные пациенты – 44%, повторные – 56%. Преобладали пациенты из разных городов и регионов РФ, за пределами Москвы и Московской области – 70,6%.

При анализе полученных данных было выявлено, что у большин-ства больных (75%) при удалении глаза не была надлежащим обра-зом сформирована опорно-двигательная культя (ОДК), были неверно определены сроки первичного и последующего протезирования после хирургического лечения, что способствовало деформации полости и в дальнейшем повлекло за собой сложности в подборе протезов. Это ука-зывает на необходимость разработки единых алгоритмов по технике удаления глаза и формировании ОДК, а также срокам протезирования: если при удалении глаза врач самостоятельно не может произвести про-

233


тезирование, он должен направить пациента к специалисту в течение 1 недели и не позднее 1 мес. после операции.

Первичное послеоперационное протезирование в основном произ-водится готовыми формами, что не обеспечивает достаточного косме-тического и функционального эффекта. Подбор протезов из готовых форм затрудняет отсутствие единой классификации и стандартов про-тезов. Индивидуальное протезирование обеспечивает лучшую меди-ко-социальную и косметическую реабилитацию пациентов, но доступ-но только в городах, где есть лаборатории глазного протезирования (ЛГП).

В дальнейшем эффективность глазного протезирования – его функциональные и косметические результаты – зависит от соблю-дения правил гигиены полости пациентом, а также от своевременной замены протезов. Срок эксплуатации стеклянных протезов 10-12 мес., пластмассовых – 1,5-2 года. Данные сроки обусловлены щелочной средой в конъюнктивальной полости, что приводит к разрушению поверхностного слоя протеза, появлению отложений, микротрещин на поверхности – она становится шероховатой и вызывает механи-ческую травму, которая ведет к хроническим воспалительным про-цессам.

Пациенты, преимущественно преклонного возраста, использовали протез без замены 5-10 и более лет. Это приводило к таким осложне-ниям, как хронические воспалительные процессы конъюнктивальной полости, деформация полости, ее рубцовое сокращение, укорочение сводов, несмыкание век, а также ощущение сухости и дискомфорта, и как следствие – к плохим косметическим и функциональным результа-там. Причинами нарушений режима пациенты указывали: отсутствие возможности замены по месту жительства (70,6%), значительные ма-териальные затраты на проезд к месту изготовления индивидуальных протезов, что делает стоимость протезирования высокой (65,4%), труд-ности при оформлении документов на льготное получение протезов (15,1%). Особенно остро стоит вопрос с детьми-инвалидами, которые нуждаются в частой замене протеза: в зависимости от возраста каждые 3-6 мес. или 1 раз в год.

Выводы. Косметический и функциональный эффект протезирова-ния зависит от совокупности факторов: этиологии анофтальма, нали-чия патологических изменений мягких тканей орбиты и придаточного аппарата (век), методов формирования опорно-двигательной культи, сроков первичного протезирования, адекватности формы и величины протеза при протезировании после операции и в отдаленные сроки, регулярности замены протеза, развития осложнений, обусловленных различными причинами.

234


AbstractThe analysis of the data obtained during the examination of 245

patients, 62.7% – men, 37.3% – female, age from 5 to 74 years (43,3±2,4 year), children under 18 years – 25 people (20%). Cosmetic and functional effect of prosthesis depends on a combination of factors: the etiology of anophthalmia, the presence of pathological changes in the soft tissues of the orbit and adnexa (eyelid), methods of forming locomotor stump, terms of primary prosthesis, the adequacy of the form and size of the prosthesis, complications due to various reasons.

Пичикова Е.А., Бетке А.В., Егорова Е.В., Черных В.В.

Oсобенности расчета интраокулярных линз при пседоэксфолиативном синдромеНовосибирский филиал ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России

Актуальность. Современные стандарты хирургии катаракты предпо-лагают высокие требования к зрительным функциям, которые связаны с послеоперационным рефракционным результатом. Отклонение от рефракции цели может быть вызвано не только погрешностями при расчете ИОЛ, но и некоторыми сопутствующими патологиями, к кото-рым относится псевдоэксфолиативный синдром (ПЭС), вызывающий несостоятельность связочно-капсулярного аппарата хрусталика (СКАХ).

Цель. Определить влияние изменений СКАХ при ПЭС на прогно-зируемость и точность расчета оптической силы ИОЛ при капсульной фиксации с имплантацией внутрикапсульного кольца (ВКК) и без него.

Материал и методы. Проведен сравнительный анализ рефрак-ционных результатов хирургического лечения 113 пациентов, опе-рированных в период с 2009 по 2012 гг., в возрасте от 50 до 92 лет (76,27±0,91) с осложненной катарактой на фоне псевдоэксфолиатив-ного синдрома 2-3 степени (по классификации Е.Б. Ерошевской, 1997). Все пациенты оперировались впервые и не имели другой офтальмо-логической патологии. Во всех случаях была проведена ультразвуко-вая факоэмульсификация катаракты (ФЭК) через разрез 1,8-2,5 мм с имплантацией различных моделей заднекамерных монофокальных интраокулярных линз (ИОЛ) из гидрофильного и гидрофобного акри-

235


ла без интра- и послеоперационных осложнений. По объему хирурги-ческого лечения было сформировано две группы. Пациентам первой группы, состоящей из 55 человек, с профилактической целью имплан-тировалось внутрикапсульное кольцо («Репер-НН»). Факоэмульсифи-кация катаракты, проводимая во второй группе из 58 человек, не име-ла никаких отклонений от стандартной методики. Обе группы были сформированы с учетом однородности по возрасту, вариабельности плотности катаракт, степени проявлений псевдоэксфолиативного синдрома, а также данным функциональных методов обследования (биометрия – от 21,9 до 24,8 мм; кератометрия – 3,5±0,45 дптр; ВГД – 13,5±2,1 мм рт.ст.). Исходная рефракция в обеих группах варьировала в следующих пределах: сферический компонент составлял от +2,75 до -3,25 дптр, цилиндрический компонент – от +1,0 до -1,5 дптр. Расчет ИОЛ проводился по формулам SRK/T, Holladay, HofferQ с округлением полученных результатов в большую или меньшую сто-рону, так как рефракционная сила всех используемых ИОЛ имеет дис-кретные значения с шагом 0,5 дптр. В результате при планировании линзы возникал остаточный сфероэквивалент (SE). Рефракционные результаты хирургического лечения катаракты оценивались с ис-пользованием объективных методов (кераторефрактометр Topcon «KR-8800») в сроки от 1 мес. до 2 лет. При оценке послеоперационной рефракции определялся фактический SE. Затем полученные данные были статистически обработаны с помощью программы Microsoft Excel. Проведено сравнение остаточного SE при расчете ИОЛ по ка-ждой из формул (SRK/T, Holladay, HofferQ) с фактическим SE после операции.

Результаты. В обеих группах был определен фактический SE, кото-рый составил в первой группе -0,54±0,71 дптр, во второй группе -0,49 ±0,73 дптр. При сравнении среднего фактического послеоперационно-го эквивалента со средними остаточными SE, полученным при расчете ИОЛ по формулам SRK/T, Holladay, HofferQ, в обеих группах были получены достоверные отличия.

При сравнении средних фактических послеоперационных SE в группах отклонение от рефракции цели в первой группе было боль-ше, но статистически достоверных отличий между группами не вы-явлено.

Заключение. Выявленная нами миопизация определяется смеще-нием ИОЛ вперед вдоль оптической оси, которое обусловлено степе-нью деградации связочного аппарата и напрямую с внутрикапсульным кольцом не связано, а скорее определяется смещением стекловидного тела в послеоперационном периоде и дисбалансом давлений со сторо-ны стекловидного тела и в задней камере.

236


Сравнительные исследования рефракционных результатов хирур-гического лечения катаракты на фоне псевдоэксфолиативного синдро-ма в группах с имплантацией ВКК и без него показало статистически значимое миопическое отклонение от рефракции цели в обеих группах, достоверной разницы в результатах между первой и второй группами не выявлено. Требуются дополнительные исследования для уточнения влияния степени деградации СКАХ и инволюционных изменений в стекловидном теле на послеоперационную рефракцию в случаях с им-плантацией ВКК в мешок и без нее.

AbstractComparative study of the results of cataract surgery with PEX in groups

with capsule tension ring (CTR) implantation and without it showed a statistically significant deviation from the planned refraction: in the group with CTR on -0,54±0,71 D, in the group without CTR on -0,49±0,73 D. Significant differences in the results between the first and second groups is not revealed. This deviation maybe determined by the degree of zonula weakness and age-related changes in the vitreous body and does not depend on presence of CTR.

Ребриков И.С., Ульянов А.Н., Иванова М.В.

Альтернативный способ гидратации роговичных тоннельных разрезовЕкатеринбургский центр МНТК «Микрохирургия глаза», Екатеринбург

Актуальность. Достаточная герметизация разреза необходима для профилактики эндофтальмита в послеоперационном периоде и пред-сказуемости рефракционного результата операции. Факторами, обе-спечивающими стабильную герметичность разреза, принято считать архитектуру разреза и достаточную гидратацию роговичного разре-за. Большую важность в обеспечении стабильности и герметичности разреза приобретает гидратация стромы роговицы. Особенно важны эффекты гидратации в течение первых суток, когда возникают пере-пады ВГД.

237


Мы задались вопросом, возможна ли эффективная гидратация ро-говичного разреза в ограниченном пространстве, например, у пациен-тов, ранее перенесших радиальную кератотомию и обратившихся за оперативным лечением катаракты. Мы полагаем, что в данном случае обеспечение герметичности разреза с помощью гидратации стромы разреза общепринятой техникой, т.е. в края разреза, неэффективно и опасно из-за возможности разрыва радиальных рубцов. Мы предлагаем способ гидратации стромы роговицы (Патент № 2489123 от 18.04.2012 г.), состоящий в применении канюли особой конструкции, используемой для гидродиссекции хрусталика. Данная техника гидратации названа «вверх и вниз».

Цель. Оценить возможность применения техники гидратации тоннельных роговичных разрезов «вверх и вниз», сравнить эффек-тивность предложенной нами техники гидратации с традиционной техникой гидратации в края разреза.

Материал и методы. В рамках 3-этапного исследования анализи-ровалась гидратация роговичных тоннельных разрезов 2,2 мм (clear corneal incision по H. Fine), выполненных ножом Intrepid® ClearCut Knives Alcon, применялись 2 технологии гидратации – традиционная и «вверх и вниз», стуктура гидратированных разрезов оценивалась по данным ОКТ на аппарате Visante Zeiss-Meditec в двух взаимноперпен-дикулярных проекциях.

На первом этапе две техники гидратации сравнивались на свиных энуклеированных глазах. Оценка структуры гидратированного разреза проводилась по данным ОКТ-снимков.

На втором этапе исследования две техники гидратации сравнива-лись на 5 кадаверных глазах (10 разрезов, из них в 5 выполнена тра-диционная техника гидратации, в 5 – гидратация «вверх и вниз»), не пригодных для трансплантации роговицы. Оценка структуры гидрати-рованного разреза проводилась через 1 минуту и через 10 минут после гидратации по данным ОКТ-снимков.

На третьем этапе исследования сравнили применение двух спосо-бов гидратации разрезов у 10 пациентов (5 – традиционная техника, 5 – «вверх и вниз»), оперированных по поводу катаракты методом фа-коэмульсификации. Отобраны пациенты без сопутствующей офталь-мологической патологии.

Оценка структуры гидратированных разрезов через 1 час и 24 часа после операции проводилась по данным ОКТ-снимков.

Результаты. 1 этап: проведение гидратации роговичных разре-зов на свиных глазах требовало чрезмерных физических усилий и было неэффективно; нам не удалось визуализировать роговичные разрезы, что связано с гистологическими особенностями роговицы

238


свиных глаз, большей, по сравнению с роговицей человека, толщиной и плотностью. 2 этап: по данным ОКТ-снимка роговицы все разрезы герметичны, в прилежащей к разрезу области роговицы выявляют-ся зоны гиперрефлективности с изменением профиля роговицы, это зоны отека стромы. В 2 случаях традиционной техники гидратации и в 2 случаях гидратации «вверх и вниз» выявлен диастаз разреза со стороны эндотелия. Через 10 минут структура разрезов соответ-ствовала результатам, полученным при выполнении оптической коге-рентной томографии гидратированных разрезов через 1 минуту после выполнения гидратации. 3 этап: через 1 час после операции по дан-ным ОКТ-снимка роговицы все разрезы герметичны, в прилежащей к разрезу области роговицы выявляются зоны гиперрефлективности с изменением профиля роговицы – это зоны отека стромы. В 4 случа-ях применения традиционной техники гидратации и в 3 случаях ги-дратации «вверх и вниз» выявлена локальная отслойка десцеметовой мембраны, не требующая проведения дополнительных манипуляций. На 1 глазу при использовании гидратации в края разреза определялся диастаз разреза со стороны эндотелия. В 1 случае применения тради-ционной техники гидратации и в 2 случаях гидратации «вверх и вниз» выявлено нарушение профиля роговицы со стороны десцеметовой мембраны. На первые сутки после операции на ОКТ-снимках разрезов сохранялась гидратация в виде незначительного стромального отека роговицы, все разрезы герметичны. На 2 глазах после гидратации в края разреза и на 1 глазу после гидратации «вверх и вниз» сохранялась локальная отслойка десцеметовой мембраны, не требующая проведе-ния дополнительных манипуляций. Диастаз раны со стороны эндо-телия отмечался в 1 случае после применения традиционной техники гидратации разреза, изменение профиля роговицы со стороны дес-цеметовой мембраны было выявлено в 1 случае применения техники гидратации разреза «вверх и вниз».

Выводы. 1. Использование свиных энуклеированных глаз для ис-следования гидратации роговичных разрезов методом ОКТ невозмож-но вследствие особенности строения свиной роговицы. 2. Применение техники гидратации роговичного разреза «вверх и вниз» возможно наряду с традиционной техникой гидратации роговичных разрезов «в края разреза». 3. Предложенная нами методика гидратации роговичных разрезов «вверх и вниз» настолько же эффективна, как и традиционная техника.

AbstractHydration is important in clear corneal incisions’ (CCI) self-sealing for

postop period. Authors offer alternative way of CCI hydration, called «roof

239


and floor», that can be useful in group of patients who underwent radial keratothomy and now is passing cataract surgery. Efficiency of 2 hydration techniques (traditional and «roof and floor») was compared by OCT-images in 3-stage study: 1st stage – in pig eyes, 2nd stage – in cadaveric eyes, 3rd stage – in 10 patients. Conclusions: «roof and floor» hydration can be used in practice, offered new techniqe is effective as traditional.

Сагитова Д.З., Алиев АГ.Д., Алиев А.Г.

Результаты УФ-кросслинкинга роговичного коллагена в лечении кератоконусаГБУ НКО «Дагестанский центр микрохирургии глаза», Махачкала

Актуальность. Кератоконус – невоспалительное дегенеративное за-болевание роговицы, сопровождающееся ее конической деформацией с истончением и изменением оптических свойств, а в ряде случаев – помутнением и перфорацией. Заболевание возникает, как правило, в подростковом или молодом возрасте и характеризуется прогрессиру-ющим течением.

Для коррекции зрения и реабилитации пациентов примененяются различные методы оптической коррекции, консервативного и хирур-гического лечения. Основным способом оптической коррекции при неправильном прогрессирующем астигматизме являются жесткие кон-тактные линзы, с помощью которых возможно достижение высоких функциональных результатов, комфортного зрения и уменьшения зрительного утомления.

Новый способ лечения кератоконуса заключается в одновременном применении ультрафиолетового облучения и инстилляции раствора ри-бофлавина на поверхность роговицы. Усиление ригидности роговицы основано на эффекте фотополимеризации, приводящим к образованию свободных радикалов, участвующих в образовании новых химических связей между макромолекулами коллагена. Перекрестное связывание коллагеновых фибрилл роговицы способствует предотвращению даль-нейшего прогрессирования заболевания. Метод был предложен в 1999 г. профессором Дрезденского технического университета Теодором Зей-лером и его соавторами для лечения ряда глазных заболеваний.

240


Цель. Оценка функциональных результатов применения УФ-крос-слинкинга в лечении кератоконуса.

Материал и методы. Под наблюдением находилось 6 пациентов (8 глаз) в возрасте от 20 до 31 года с кератоконусом I-III стадии по класси-фикации Амслера. Всем пациентам проводились определение остроты зрения без коррекции и с максимальной очковой коррекцией, автореф-рактокератометрия на рефракционном комбайне «Shin-Nippon» (Япо-ния), пахиметрия и кератотопография на кератотопографе «ALLEGRO Topolyzer WaveLight» (Германия). Обследование проводилось в сроки до операции и через 1, 3, 6 и 12 мес. после операции.

Острота зрения без коррекции была 0,41±0,36, с коррекцией – 0,57±0,26. Преломляющая сила роговицы до процедуры составила 48,28±3,85 D, ве-личина роговичного астигматизма 5,69±3,57 D, радиус кривизны рогови-цы 7,05±0,55 мм, толщина роговицы в центре 471,88±41,25 мкм.

Процедура проводилась в условиях операционной. Под местной анестезией проводились деэпителизация роговицы диаметром 7-8 мм, инстилляция 0,1 % раствора рибофлавина с 20% раствором декстрана в течение 30 мин. каждые 1-2 мин. до пропитывания стромы роговицы, УФ-облучение в режиме 370 нм с помощью излучателя «Уфалинк» в течение 30 мин. В послеоперационном периоде проводилась местная антибактериальная, противовоспалительная и регенерирующая тера-пия. Средний срок наблюдения составил 5,25 мес.

Результаты. Рост эпителиальных клеток занял в среднем 3 дня.Острота зрения без коррекции была 0,53±0,4, с коррекцией

0,74±0,28. Преломляющая сила роговицы после процедуры состави-ла 46,44±2,42 D, величина роговичного астигматизма 4,69±3,01 D, ра-диус кривизны роговицы 7,31±0,39 мм, толщина роговицы в центре 459,86±43,60 мкм.

Во всех случаях степень кератоконуса по результатам корнеотопогра-фии оставалась стабильной, при этом в 1 случае отмечалось ее уменьше-ние с 1 стадии на прекератоконус, в 1 случае персистировавший до крос-слинкинга кератоконус 1 стадии на корнеотопограмме не определялся.

Вывод. УФ-кросслинкинг является безопасным и эффективным методом лечения кератоконуса, позволяющим укрепить структуру роговицы, остановить прогрессирование кератоконуса и улучшить функциональные показатели. Метод относительно прост в примене-нии, не требует больших затрат, хорошо переносится пациентами и обеспечивает быструю послеоперационную реабилитацию.

AbstractPurpose. Evaluationoffunctional results of UV crosslinking in keratoconus

treatment.

241


Семакина А.С., Малюгин Б.Э., Покровский Д.Ф.

Микроинвазивная хирургия случая травматической катаракты с подвывихом хрусталика у пациента с ранее проведенной радиальной кератотомиейФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России, Москва

Актуальность. В настоящее время общепризнанным стандартом хирургии катаракты является факоэмульсификация с имплантацией интраокулярной линзы (ИОЛ). У пациентов с травмой глаза в анамнезе зачастую катаракта осложняется подвывихом хрусталика 1-3 степени (по классификации Паштаева Н.П., 1986 г.). В случае подвывиха хру-сталика 2 степени основными условиями проведения микроинвазив-

Metods. 6 patients (8 eyes) in the age of 20 to 31 years with I-III degree keratoconus according to the Amsler classification were monitored. Corneal collagen crosslinking procedures were performed for all patients by using the device «UFalink». Uncorrected visual acuity was 0,41±0,36, best corrected visual acuity – 0,57±0,26. Refracting power of a cornea before procedure was 48,28±3,85 D, corneal astigmatism value – 5,69±3,57 D, curvuature of a cornea – 7,05±0,55 mm, thickness of a cornea in the centre – 471,88±41,25 mk. The average follow-up period was 5,25 months.

Results. We registered increase of uncorrected visual acuity to 0,53±0,4, of best corrected visual acuity – to 0,74±0,28. Refractiving power of a cornea decreased to 46,44±2,42 D. Corneal astigmatism value has decreased to 4,69±3,01 D. The curvuature of a cornea has increased to 7,31±0,39 mm. A thickness of a cornea in the centre made up to 459,86±43,60 mk. According to the results of keratotopographykeratoconus degree remained stable in all cases.

Conclusion. UV crosslinking is a safe and effective method of keratoconus treatment, which allows to strengthen the structure of the cornea, to stop the progression of desease and to improve functional guide.

Key words. keratoconus, crosslinking.

242


ной факоэмульсификации являются стабилизация капсульного мешка в области дефекта цинновых связок, введение эластичной ИОЛ, а также дальнейшая фиксация ИОЛ к окружающим структурам глаза. Одной из моделей, отвечающих всем перечисленным требованиям, является ИОЛ с иридо-витреальной фиксацией РСП-3. Материал сополимер кол-лагена, из которого изготовлена данная линза, обеспечивает высокие оптические свойства, эластичность, адгезивность, биосовместимость. Однако использование данной модели в хирургической практике огра-ничено по причине малого опыта имплантации модели РСП-3 с ис-пользованием инжекторных систем. Существуют отдельные публика-ции, описывающие результаты имплантации ИОЛ РСП-3 через разрез 2,2-2,4 мм с использованием инжекторных систем.

Цель. Представить случай факоэмульсификации травматической катаракты с обширным дефектом цинновых связок и имплантацию зрачковой модели ИОЛ через разрез 2,2 мм на глазу с ранее проведен-ной радиальной кератотомией.

Материал и методы. В МНТК «МГ» им. акад. С.Н. Федорова» об-ратился пациент, мужчина 48 лет, с травматической катарактой и об-ширным дефектом цинновых связок на OS.

Из анамнеза: с детства страдает миопией, по поводу чего в 1991 г. на обоих глазах проведена радиальная кератотомия. В 2012 г. пациент получил контузионную травму левого глаза. От даты травмы прошел примерно год. При осмотре оба глаза спокойны. На левом глазу ро-говица прозрачна, на ней 7 насечек, камера глубокая, помутнение во всех слоях хрусталика, выраженный иридофакодонез, визуализируется экватор хрусталика с 1 до 5 часов, в стекловидном теле деструктив-ные изменения. Глазное дно за флером без видимых патологических изменений. Пациенту проведены стандартные офтальмологические обследования.

При поступлении некоррегированная острота зрения на правом глазу – 0,1; на левом глазу – 0,1 (коррегированная острота зрения OD -0,4; OS -0,3). ВГД в пределах нормы. В связи с подвывихом 2 степени на OS была проведена УБМ, где выявлен полный отрыв связочного аппарата с 1 часа до 6 часов. Остальные связки растянуты и частично лизированы. Несмотря на большое количество радиальных насечек, отрыв цинновых связок на большом протяжении, в анамнезе – трав-ма и увеит, была предпринята попытка микроинвазивной хирургии катаракты на OS методом факоэмульсификации через корнеальный разрез 2,2 мм.

Операция была проведена по следующему алгоритму: на 10 часах между насечками произвели корнеосклеральный тоннельный разрез 2,0 мм, на 2 часах – парацентез. Ввели в переднюю камеру дисперсный

243


вискоэластик (Viscot, Alcon, США). Пинцетом провели капсулорексис. Далее были сделаны вертикальные парацентезы на 4 и 6 часах, введены специальные крючки за края капсулорексиса, таким образом подвеши-вая и стабилизируя капсульный мешок. Затем было введено внутри-капсульное кольцо, проведена гидродиссекция. Этапы удаления ядра и кортикальных масс прошли без особенностей. Следующим этапом капсульную сумку наполнили когезивным вискоэластиком (Provisc, Alcon, США). Разрез расширили до 2,4 мм, имплантировали зрачко-вую модель ИОЛ (РСП-3) через инжектор Softject 2,2Р по методике «в разрез». При имплантации ИОЛ гаптический элемент заправили в капсульный мешок, что обеспечило растягивание и иммобилизацию последнего. Витреотомом провели иридэктомию на 3 часах. Вымыли вискоэластик из полости глаза и гидратировали разрезы.

Результаты. В первый день после операции получена острота зре-ния на OS -0,9 некоррегируемая. ВГД 19 мм рт.ст.

Через 3 мес. после операции проведено контрольное обследование, острота зрения OS -0,7 c цилиндрической коррекцией 1,0.

Заключение. Даже обширные повреждения связочного аппара-та хрусталика не всегда являются показанием к интракапсулярной экстракции катаракты, учитывая большое количество различных устройств, способствующих иммобилизации капсульного мешка. Им-плантация зрачковой модели ИОЛ через малый разрез посредством системы доставки с погружением гаптического элемента в капсульный мешок позволила у данного пациента в раннем послеоперационном периоде достигнуть высоких значений некоррегированной остроты зрения. Имплантация ИОЛ модели РСП-3 является малотравматич-ным этапом и обеспечивает стабильную фиксацию линзы, высокие функциональные результаты как в раннем, так и в отдаленном после-операционном периоде.

AbstractWe report a case of a traumatic cataract surgery accompanied with

extensive zonular deficiency and implantation of pupil-fixated IOL through the 2.2 mm incision in the eye with previously performed radial keratotomy. Important features of the surgery were as follows: capsular-bag stabilization with hooks and capsular tension ring, RSP-3 IOL implantation using injector delivery system and placement of the IOL’s rear haptics into the capsular bag.

244


Сидорова Ю.А.1, Терещенко А.В.1, Белый Ю.А.1, Володин П.Л. 2, Трифаненкова И.Г.1

Технология паттерновой лазеркоагуляции сетчатки в лечении активных стадий ретинопатии недоношенных1 Калужский филиал ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза»

им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России;2 ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова»

Минздрава России, Москва

Актуальность. Общепризнано, что проведение обширной лазер-ной коагуляции аваскулярной зоны сетчатки является единственным доказанным эффективным способом лечения активной РН. Однако, несмотря на большой опыт проведения лазерной коагуляции сетчат-ки при РН, среди отечественных и зарубежных офтальмологов до сих пор продолжаются активные дискуссии по показаниям, необходимому объему и выбору ее оптимальной методики.

Цель. Разработать оптимизированный подход к лазерному лече-нию активных стадий ретинопатии недоношенных с применением технологии паттерновой лазеркоагуляции сетчатки.

Материал и методы. Основную группу составили 299 новорожден-ных (566 глаз) с активной РН: 2 стадия РН с неблагоприятным типом те-чения – 111 глаз, 3 стадия РН с неблагоприятным типом течения – 327, задняя агрессивная РН на стадии ранних клинических проявлений – 86, на стадии манифестации – 42, которым проводилось лазерное лечение с использованием оптимизированной нами технологии паттерновой лазерной коагуляции сетчатки (Pascal). В контрольную группу были включены 314 младенцев (592 глаза), которым выполнялась транспу-пиллярная лазерная коагуляция сетчатки (ЛКС) по стандартной мето-дике в режиме одиночного импульса, распределение по стадиям РН аналогично основной группе: 116, 342, 90 и 44 глаза соответственно.

Оптимизация паттерновой лазерной коагуляции на различных ста-диях РН осуществлялась по степени интенсивности коагуляции: мощ-ности, экспозиции, диаметру пятна, плотности коагуляции, видам и конфигурации используемых паттернов.

Во 2 стадии РН осуществлялась дозированная паттерновая лазерко-агуляция всей аваскулярной зоны. Основной вид паттерна выбирался, исходя из ширины аваскулярной зоны: при коагуляции 1 и 2 зон – 5х5, при коагуляции 3 зоны – 4х4 и 3х3; плотность коагуляции: при коагу-

245


ляции во 2 и 3 зоне – 0,75-1,0, в 1 зоне с височной стороны – 1,5 диаме-тра коагулята, с диаметром лазерного пятна 200 мкм; интенсивность II степени по классификации L’Esperance при коагуляции во 2 и 3 зонах, I степени – в 1 зоне.

В 3 стадии РН также выполнялась паттерновая коагуляция всей аваскулярной зоны. Выбор паттерна осуществлялся, исходя из ширины аваскулярной зоны: 5х5 при коагуляции 1 и 2 зон, 4х4, 3х3 при коагу-ляции 3 зоны; плотность коагуляции: 0,25 диаметра коагулята во 2 и 3 зонах, 0,5 – в 1 зоне с височной стороны при диаметре лазерного пятна 400 мкм; интенсивность коагуляции – II степени.

При задней агрессивной РН на стадии ранних клинических про-явлений паттерновую коагуляцию проводили от начальных разграни-чительных элементов васкуляризированной и аваскулярной сетчатки по направлению к периферии с использованием паттернов 5х5. Коа-гуляцию осуществляли с постепенным увеличением плотности коа-гулятов от 0,75 диаметра коагулята в 1 зоне (с височной стороны) до 0,5-0,25 диаметра коагулята во 2 и 3 зонах при диаметре лазерного пятна 400 мкм; интенсивность коагуляции – II степени.

На стадии манифестации задней агрессивной РН выполнялась пат-терновая лазеркоагуляция всей площади аваскулярной сетчатки по на-правлению от демаркационного вала до крайней периферии. Интервал между лазерными аппликатами в паттерне 5х5 составлял 0,5 диаметра коагулята в 1 зоне с височной стороны и 0,25 – во 2 и 3 зонах при ди-аметре лазерного пятна 400 мкм. Коагуляцию 2 и 3 зон проводили с высокой интенсивностью (III степень), 1 зоны – с умеренной (II степень по классификации L’Esperance).

Результаты. Средние значения диаметров центральных артерий и вен, а также периферических вен после паттерновой лазеркоагуля-ции были достоверно меньше, по сравнению с лазерной коагуляцией в режиме одиночного импульса, что говорит о менее выраженном ре-активном синдроме в основной группе.

Обобщенные показатели эффективности паттерновой и стандарт-ной лазеркоагуляции сетчатки при различных стадиях и типах течения активной РН представлены в табл.

В результате установлено, что частота регресса в основной и кон-трольной группах при II, III стадиях и задней агрессивной РН оди-накова (критерий χ², достигнутый уровень значимости: p=0,95; 0,87; 0,85 соответственно).

Для всех стадий РН при проведении паттерновой ЛКС требуется существенно меньшее время (p<0,001).

Выводы. Разработанная технология паттерновой лазеркоагуляции сетчатки наиболее эффективна, поскольку является дозированным,

246


контролируемым и прогнозируемым по клиническому ответу воздей-ствием, обеспечивает значительное сокращение продолжительности вмешательства.

AbstractThe pattern retinal photocoagulation technology in the treatment of

active retinopathy of prematurity is designed. It is shown that this technology is optimal, because it is measured, controlled and predictable on the clinical response influence, provides a significant reduction in the duration of the intervention.

Таблица

Показатели эффективности паттерновой ЛКС в лечении активной РН в сравнении со стандартной ЛКС

Стадия РН, тип течения

Паттерновая ЛК Стандартная ЛК

регресс РН

время ЛК, мин

кол-во коагуля-

тов

регресс РН

время ЛК, мин

кол-во коагуля-

тов

II стадия, неблагопр. тип 100% 6±2 673±335 100% 12±3 629±189

III стадия, неблагопр. тип 96,4% 9±3 848±343 95,03% 19±4 762±256

Задняя агрессив-ная РН, cт. ран-них клинических проявлений

80% 19±5 1727±357 75,6% 37±6 1685±274

Задняя агрессивная РН, ст. манифестации

61,6% 17±5 1813±362 59,1% 40±5 1765±295

247


Тимохина Н.С., Гущина М.Б., Струсова Н.А.

Критерии оценки хирургического лечения врожденного птоза верхнего векаФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России, Москва

Актуальность. Птоз верхнего века – одна из самых распростра-ненных врожденных аномалий положения века, которая сопровожда-ется нарушением зрительных функций, проявляющихся сужением верхних границ поля зрения и развитием абскурационной амбли-опии. Попытки больного скомпенсировать ограничение поля зре-ния приводит к вынужденному положению головы с последующим формированием контрактуры мышц шеи. Наличие косметического дефекта сопровождается развитием психоэмоциональных комплек-сов у пациентов. Совокупность указанных факторов определяет показания к хирургическому лечению. Однако множество предло-женных вариантов хирургического лечения не всегда поддаются объективной оценке, что и определило целесообразность настоящей работы.

Цель. Разработать критерии и провести объективную оценку эф-фективности транскутанной резекции леватора.

Материал и методы. Было проанализировано 296 операций у паци-ентов с врожденным птозом верхнего века, которым была выполнена транскутанная резекция леватора.

Степень выраженности птоза определяли по положению верхне-го века относительно зрачка. Птоз слабой степени был выявлен у 26 (8,78%) пациентов, птоз средней степени – у 250 (84,45%) и птоз тяже-лой степени – у 20 (6,75%).

Особое внимание уделяли измерению ширины глазной щели (ШГЩ) до и после операции.

Объем резекции леватора зависел от степени выраженности птоза и определялся интраоперационно [Калахан А., 1963].

Динамическое наблюдение проводили через 1 и 3-6 мес. Для объективной оценки эффективности оперативного лечения

были разработаны следующие критерии: коэффициент эффективно-сти (КЭ) и коэффициент симметричности (КС), который определяли до и после операции.

КЭ определяли по отношению ширины глазной щели после опе-рации к ширине глазной щели до операции:

КЭ = ШГЩ после операции/ШГЩ до операции.

248


КС определяли до и после операции по отношению ширины глаз-ной щели на оперированном глазу к ширине глазной щели на здоровом глазу и выражали в процентах.

КС (до) = ШГЩ до операции/ШГЩ на здоровом глазу×100%;КС (после) = ШГЩ после операции/ШГЩ на здоровом глазу×100%.Результаты. У всех прооперированных пациентов в раннем после-

операционном периоде (1 мес.), независимо от степени выраженности птоза был достигнут положительный результат. Ширина глазной щели здорового глаза в среднем составила 11,2 мм (11,2±0,095). Ширина глаз-ной щели оперированного глаза до операции в среднем составила 5,33 мм (5,33±0,198), а после операции в среднем составила 10,62 мм (10,62±0,25).

КЭ выявил кратность увеличения ширины глазной щели относи-тельно исходного состояния и составил в среднем 2,06 (2,06±0,066).

КС (до) выявил степень раскрытия глазной щели оперированного глаза, выраженную в процентах, относительно здорового глаза до опе-рации и составил в среднем 47% (0,47±0,017).

КС (после) выявил степень раскрытия глазной щели после опера-ции, выраженную в процентах, относительно здорового глаза и соста-вил в среднем 95% (0,95±0,021).

Таким образом, симметричность после операции между проопери-рованным и здоровым глазом в среднем увеличилась на 48% и соста-вила в среднем 95%.

В отдаленном послеоперационном периоде (6 мес.) КЭ и КС были стабильны.

Выводы. Предложенные коэффициенты эффективности и симме-тричности позволили дать объективную оценку эффективности тран-скутанной резекции леватора: ширина глазной щели увеличилась в 2 раза, симметричность увеличилась на 48%, при этом была достигнута высокая степень симметричности относительно здорового глаза, ко-торая составила 95%.

AbstractPurpose. To develop the criteria and to assess objectively of transcutaneous

levator resection effectiveness.Material and methods. 296 surgery in patients with congenital ptosis

of the upper eyelid were analyzed. Transcutaneous levator resection was performed for all patients.

Dynamic observation was carried out after 1 month and 3-6 months.The following criteria have been developed: Index efficacy (IE) and Index

symmetry (IS), before and after operation.Results. We got positive results in all cases. IE shows the increase of

width 2,06 (±0,066) times. IS (before) shows the level of disclosure of eye

249


slit 47 % (0,47±0,017). IS (after) shows the level of disclosure of eye slit 95% (0,95±0,021).

Conclusion. Index efficacy (IE) and Index symmetry (IS) that were proposed give us the possibility to objective assessment of transcutaneous levator resection effectiveness. The width of the eyelid becomes 2 times, the symmetry increases by much 48%, the symmetry of the healthy eye makes 95%.

Титаренко А.И., Тульцева С.Н., Нечипоренко П.А.

Влияние интравитреальных инъекций глюкокортикостероидов пролонгированного действия на течение посттромботического макулярного отекаПервый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова, кафедра офтальмологии, Санкт-Петербург

Актуальность. Распространенность окклюзии вен сетчатки (ОВС) у лиц старше 40 лет составляет 0,7-2%. По данным экспертов в мире ежегодно регистрируется 16,4 млн. случаев заболевания.

Лечение ОВС и последствий, вызванных заболеванием (макуляр-ный отек, неоваскулярные осложнения и т.п.) требует значительных средств, являясь серьезной социально-экономической проблемой. По данным исследования W.E. Smiddy et al. (2011) медицинские расходы на одного пациента с окклюзией ЦВС в США составляют в среднем 1572-25566 долларов США.

В 60-100% ОВС осложняется развитием посттромботического ма-кулярного отека (ПТМО). Сохранение последнего свыше 3 мес. при-водит к прогрессирующей вторичной хориоретинальной дистрофии и сопровождается необратимым снижением центрального зрения. Одним из основных звеньев патогенеза ПТМО является увеличение концентрации провоспалительных цитокинов IL-1, IL-6, TNF-α и VEGF в преретинальных отделах сетчатки. В связи с этим в настоящее время одним из направлений в лечении ПТМО является интравитреальное

250


введение (ИВВ) глюкокортикостероидов пролонгированного действия. К ним относится биодеградирующий имплантат Озурдекс, содержа-щий 0,7 мг дексаметазона. Эффект препарата связан с уменьшением выраженности отека за счет влияния на проницаемость капилляров и концентрацию провоспалительных цитокинов в стекловидном теле. В многоцентровом исследовании Geneva оценивалось влияние Озурдекса на течение ПТМО при неишемическом типе ОВС. При этом причиной хронического макулярного отека чаще всего является ишемический тип ОВС (ИОВС). Отсутствие данных об эффекте Озурдекса на течение ПТМО при ИОВС диктует необходимость проведения дополнительных исследований.

Цель. Изучить влияние интравитреальных инъекций (ИВИ) Озур-декса на течение макулярного отека при различных типах ОВС.

Материал и методы. Обследован и пролечен 21 пациент с МО, об-условленным ОВС различной давности. Из них 10 мужчин и 11 жен-щин, средний возраст которых составил 59,00±11,7 лет. У 13 больных выявлена ОЦВС и ОВЦВС – у 8. Ишемический тип окклюзии имели 11 (52,4%) пациентов (в т.ч. 8 с локализацией зон ишемии по периферии), неишемический – 10 (47,6%). До лечения и на 1, 3, 6, 9 и 12 нед. после ИВИ определялась острота зрения (ОЗ), внутриглазное давление (ВГД) (Icare), проводилась оптическая когерентная томография, флюорес-центная ангиография (ФАГ) и микропериметрия. ФАГ выполнялась до и через 3 мес. после ИВИ Озурдекса. Сроки наблюдения – 3-4 мес.

Анализ результатов проводился с использованием статистического пакета Statistica 7 и включал расчеты х±δ показателей, их дисперсий и коэффициента ковариаций в динамике наблюдения. Различия счита-лись значимыми при p<0,05.

Результаты. ОЗ до лечения составила 0,15±0,21. С 1 нед. отмечалось повышение ОЗ, которая возросла в среднем вдвое к 3 нед. (p=0,0001) и сохранялась на этом уровне до 10 нед. включительно (p=0,041). Ис-ходные значения толщины сетчатки в макулярной области (ТСМО) составили 680,0±229,10 мкм. Через 7 дней было выявлено снижение ТСМО до 382,0±174,52 мкм. Эффект сохранялся до 12 нед., когда данный показатель составил 326,5±121,84 мкм (p=0,01). Обнаруже-на отрицательная корреляционная зависимость между ОЗ и ТСМО как до ИВИ (r=-0,56), так и через 3 нед. (r=-0,73), и 6 нед. (r=-0,49). Повышение ОЗ и уменьшение ТСМО сопровождалось увеличением средней светочувствительности сетчатки (СЧ) при уменьшении ее де-фекта (p<0,05). Отмечена тесная положительная связь между ОЗ и СЧ и отрицательная – между ТСМО и СЧ в сроки через 1, 3 и 6 нед. после ИВИ Озуредкса. У 7 больных наблюдалась тенденция к повышению ВГД к 9 нед. (p=0,041), что явилось основанием к назначению местной

251


гипотензивной терапии. Наилучший эффект наблюдался у пациентов с неишемической формой ОВС. У 3 пациентов из 8 с периферической формой ишемии через 3 мес. после ИВИ Озурдекса отмечено резкое ухудшение ОЗ и увеличение ТСМО до исходных значений, что опре-делило необходимость дополнительного лечения (ИВВ ингибиторов VEGF и проведения лазерной коагуляции сетчатки (ЛКС) в зонах на-рушения капиллярной перфузии).

Заключение. ИВИ Озурдекса обеспечивают улучшение зритель-ных функций, уменьшение ТСМО и повышение СЧ. Длительность данного эффекта сохраняется не менее трех месяцев.

Пациентам с ИОВС показана комбинированная терапия, включаю-щая проведение панретинальной ЛКС в зонах отсутствия капиллярной перфузии.

В связи с недостатком клинического материала и коротким сроком наблюдения целесообразно продолжение исследования эффективно-сти Озурдекса у пациентов с периферической формой ишемии за счет увеличения числа обсуждаемой категории больных и продолжитель-ности наблюдения.

AbstractThe effect of intravitreal depot steroids on retinal vein occlusion-induced

macular edema.The effect of intravitreal injections of Ozurdex was studied in 21 patients

with retinal vein occlusion (RVO)-induced macular edema during at least 3 months-long follow up. We observed the improvement of both central retinal thickness and visual function (visual acuity and central retinal light sensitivity), and this effect lasts at least 3 months after single treatment. Patients with ischemic type of RVO required combined therapy with the photocoagulation of non-perfused areas.

252


Тютюнников И.К., Мороз З.И., Шормаз И.Н.

Хирургическое лечение прозрачной краевой дегенерации роговицы (предварительное сообщение)ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России, Москва

Актуальность. Краевая прозрачная дегенерация роговицы (КПДР) – невоспалительное, прогрессирующее, двухстороннее заболевание, в основе которого лежит врожденное уменьшение сопротивляемости роговичной ткани.

Существует мнение, что в основе развития заболевания лежит недоразвитие мезодермальной такни [Parker D., 1986; Rabinowitz Y.S., 1998; Ивановская Е.В., 2000]. В доступной нам литературе встречаются единичные работы, посвященные лечению КПДР.

Заболевание встречается редко, преимущественно в возрасте от 20 до 50 лет. Чаще всего КПДР «маскируется» под кератоконус. И имен-но диагноз «кератоконус» присутствует во всех направлениях, данных пациентам, в нашу клинику.

Цель. Анализ клинико-функциональных исследований до и после проведения интрастромальной кератопластики (ИСКП) с имплантаци-ей сегментов у больных с КПДР.

Материал и методы. Нами обследовано 10 больных – 10 глаз с КПДР. На 10 глазах проведена ИСКП с имплантацией сегментов. Срок наблюдения – от 3 до 12 мес. Всем больным проведена ИСКП с имплан-тацией одного сегмента. Операция проводилась под местной капельной анестезией. Разметчиком проводили разметку 5-7 мм зоны роговицы и место разреза соответственно кератотопограмме. Операцию проводили с использованием градуированного вакуумного кольца. Алмазным но-жом, выставленным на высоту, равную 80% толщины роговицы в 5-7 мм зоне, делали разрез длиною в 1 мм. Расслаивателем формировали тоннель на выбранной глубине параллельно лимбу в зоне наибольшей эктазии, т.е. в нижней половине роговицы. Роговичный сегмент высо-той 120–250 мкм вводили в тоннель. Операцию заканчивали субконъ-юнктивальной инъекцией дексаметазона и антибиотика.

До- и послеоперационные исследования проводили по следующей-схеме: биомикроскопия, визометрия, офтальмометрия, оптическая ко-герентная томография (ОКТ), кератотопография.

До операции некорригируемая острота зрения (НКОЗ) была в пре-делах 0,02-0,2 у всех больных. Корригируемая острота зрения (КОЗ)

253


была в пределах 0,1-0,7 у 7 больных. У 3 больных НКОЗ не корригиро-валась. Кератотопографическая карта имела форму греческой буквы «омега» или, как ее чаще называют в иностранной литературе, «клешня краба» у всех 10 больных. Сильная ось у 7 из 10 больных была горизон-тальной, у 3 больных – косой. Максимальная сила роговицы колебалась от 49 до 56,75 D. У всех больных имел место астигматизм от 2,5 до 9,5 D. Сферический компонент колебался от 7 до 12 D.

По данным OCT-Visantae толщина роговицы в центре колебалась от 438 до 508 мкм. У 4 больных толщина роговицы в центре была боль-ше 500 мкм и у 6 больных была меньше 500 мкм. В 5-7 мм зоне толщина роговицы колебалась от 485 до 518 мкм. Обращает на себя внимание толщина роговицы в 8-10 мм зоне: она меньше, чем на здоровых глазах и колеблется от 520 до 590 мкм. Уменьшение толщины роговицы на крайней периферии в нижнем сегменте можно считать симптомом, указывающим на наличие КПДР.

Результаты. Через 3 мес. после операции НКОЗ и КОЗ повысилась: НКОЗ – от 0,1 до 0,6, а КОЗ – с 0,3 до 0,8 у всех больных. Зрение про-должало повышаться в течении 6 мес. и оставалось стабильным весь срок наблюдения. Сферический компонент уменьшился на 2,0-7,0 D у 6 больных и увеличился на 1,25-3,5 D у 4 больных. Интересное наблю-дение заключается в том, что у 2-х больных сферический компонент увеличился на 1,5 и 3,25 D, в то время как астигматизм уменьшился на 2,25 и 5,0 D. На 8 глазах уменьшились сферический компонент на 3,15-7,25 D и астигматизм на 2,16-6,25 D.

Выводы. КПДР – редко встречающееся заболевание, характеризу-ющееся эктазией роговицы в нижнем ее сегменте; специфической кар-тиной кератотопографической карты в виде буквы «омега» или «клеш-ни краба», снижением зрения, увеличением миопической рефракции и миопического астигматизма. Интрастромальная кератопластика с имплантацией одного сегмента в зону наибольшей эктазии улучшает некорригируемую и корригируемую остроту зрения, уменьшает опти-ческую силу преломления роговицы.

AbstractPellucid marginal degeneration – is a rare human disease, whiсh is

characterized by corneal ectasia in its inferior segment, specific picture of keratotopographic map in the form of the letter «omega» or «crab claws» pattern, visual deterioration , increase of myopic refraction and myopic astigmatism. Intrastromal keratoplasty with insertion of intracorneal ring segments in the zone of greatest ectasia improves uncorrectable and correctable visual acuity, reduces the refractive index of the optical power of the cornea.

254


Чернявская М.А., Трунов А.Н., Черных В.В.

Особенности пролиферативных процессов, активности клеточной деструкции и иммунных реакций у пациентов с меланомой хориоидеиНовосибирский филиал ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России

Актуальность. Проблемы патогенеза развития меланомы хориои-деи (MX) определяется высоким удельным весом данной патологии в структуре первичных внутриглазных новообразований органа зрения (80-90%) [Семенова Л.Е., 2002; Shields C.L., 2006].

При опухолях различного гистогенеза встречаются разнообразные нарушения в иммунной (противоопухолевой) защите. В то же время обнаружены однотипные иммунные нарушения при различных опухо-лях [Шабашова Н.В., 1998]. Это подтверждает тот факт, что иммунные нарушения являются не только следствием, но и причиной опухолево-го роста [Малецкий А.П. и др., 1997].

Установлено, что важную роль в процессе роста и метастазирова-ния опухоли играют металлопротеиназы – ферменты, разрушающие экстрацеллюлярный матрикс, индуцирующие процессы неоангиогене-за. Изучение этих маркеров является перспективным для определения прогноза течения злокачественных образований [Савенкова О.В. и др., 2011].

Цель. Изучить особенности иммунометаболических нарушений в слезной и внутриглазной жидкости у пациентов с меланомой хорио-идеи.

Материал и методы. Исследование концентрации в слезной жидко-сти (СЖ) и внутриглазной жидкости (ВГЖ) матриксной металлопро-теиназы-9 (ММР-9) и аутоантител к антигенам нативной ДНК (ААТ к Аг нДНК) выполнено у 36 больных в возрасте от 34 до 83 лет (средний возраст – 60,45 лет) с МХ, находившиеся под наблюдением с 2010-2013 гг. Из них женщины составили 21 (58,33%), мужчины 15 (41,67%). Вы-сота МХ составляла от 1,68 до 15 мм, в среднем – 6,6 мм, максимальный диаметр – от 4,73 до 20 мм, в среднем – 12,83 мм.

Всем пациентам с МХ осуществлялся забор СЖ с обоих глаз до хирургического вмешательства. СЖ для исследования набирали ми-кроканюлей из нижнего конъюнктивального свода глаза в сухую гер-метичную пробирку в количестве 0,5 мл.

255


Органоуносящее лечение в виде энуклеации было проведено у 11 больных (30,56%) с одновременным забором ВГЖ и дальнейшим ги-стологическим исследованием.

В качестве нормативных значений были использованы данные обследования 20 «практически здоровых» доноров слезной жидкости – добровольцев.

Определение концентраций MMP-9, ААТ к Аг нДНК проводилось при помощи метода иммуноферментного твердофазного анализа (ELISA).

Результаты. Обнаружена прямая положительная связь между кон-центрацией ММР-9 в СЖ пораженного и здорового глаз у пациентов с МХ (коэффициент регрессии, р<0,05, коэффициент корреляции, р<0,05).

Определена статистически достоверная прямая линейная поло-жительная связь концентрации ММП-9 в СЖ и ВГЖ, пораженного опухолью глаза. Коэффициент регрессии – р<0,05, коэффициент кор-реляции – р<0,01.

Выявлено достоверное повышение уровня ММР-9 в СЖ как в глаза с МХ, так и в парных «здоровых» глазах в сравнении со значениями ММР-9 СЖ контрольной группы, p<0,01.

Выявлена прямая положительная связь между концентрацией ААТ к Аг нДНК в СЖ пораженного и здорового глаз у пациентов с МХ (ко-эффициент регрессии – р<0,05, коэффициент корреляции – р<0,05).

Выявлена статистически достоверная прямая линейная зависи-мость концентрации ААТ к Аг нДНК в СЖ и ВГЖ пораженного опу-холью глаза (коэффициент регрессии – р<0,05, коэффициент корре-ляции – р<0,05).

Установлено достоверное повышение содержания ААТ к Аг нДНК в СЖ как в глазах с МХ, так и в парных «здоровых» по отношению к показателям группы контроля, р<0,01.

Выводы. 1. Выявлена статистически достоверная прямая линей-ная положительная связь ААТ к Аг нДНК в СЖ и ВГЖ, ММР-9 в СЖ и ВГЖ, что свидетельствует о возможности использования слезной жидкости для исследования процессов пролиферации, клеточной де-струкции и иммунных нарушений на локальном уровне у пациентов с меланомой хориоидеи. 2. У пациентов с МХ выявлена прямая положи-тельная связь между концентрацией ММР-9, ААТ к Аг к нДНК в СЖ глаза с меланомой хориоидеи и парного «здорового» глаза. 3. В пато-генезе МХ играет важную роль выраженные деструктивные процессы и иммунные реакции, а также активные пролиферативные процессы, это подтверждается высоким уровнем ААТ к Аг к нДНК и ММР-9 со-ответственно по сравнению с нормативными показателями.

256


AbstractThe purpose of research is to study the characteristics immune disorders

in tear and intraocular fluid of patients with choroidal melanoma.Material and methods. Investigation of concentration of matrix

metalloproteinase-9 (MMP-9) and autoantibodies to antigens of native DNA (AAB to Ag of nDNA) was performed in 36 patients aged 34 to 83 years (mean age, 60.45 years) with choroidal melanoma, are being monitored for 2010-2013. As standard indicators were used survey results 20 «healthy» donor lacrimal fluid – volunteers.

Results. A significant relation between the concentration of MMP-9, AAB to Ag of nDNA in the tear fluid of healthy and diseased eyes, as in the tear fluid and intraocular fluid in patients with choroidal melanoma. The significant increase of MMP-9 and AAB to Ag of nDNA levels in lacrimal fluid from the eye with choroidal melanoma, in comparison with the level of the control group.

Conclusion. Use of tear fluid is suitable for the study of proliferation, cellular destruction and immune disorders at the local level in patients with choroidal melanoma. Development and growth of choroidal melanoma is accompanied by proliferative activity, cellular destruction and immune disorders, as evidenced by the high level of MMP-9, compared with the control group. Found a direct positive association in patients with choroidal melanoma between the concentration of MMP-9, AAB to Ar to dsDNA in the tear fluid of choroidal melanoma eyes and a pair of «healthy» eyes.

Шарипова Д.Н., Алиев А-Г.Д., Алиев А.Г.

Развитие витреоретинальной хирургии в республике Дагестан (клинический опыт ГБУ НКО «ДЦМГ»)ГБУ НКО «Дагестанский центр микрохирургии глаза», Махачкала

Актуальность. Включение витреоретинальной хирургии в пере-чень ВМП обусловлено многогранностью и большой технологической емкостью хирургических методов лечения. Анализ динамики разви-тия лечебной работы по программе ВМП демонстрирует неуклонный рост доли витреоретинальных операций, составивших 47,8% в общей

257


структуре ВМП [Чухраев А.М., Дога А.В., Ходжаев Н.С., Лыскин П.В., 2013]. По данным обращаемости и отчетности в Дагестане более 1500 пациентов нуждаются в специализированной офтальмохирургической помощи с использованием витреоретинальных технологий.

Цель. Оценить возможности витреоретинальной хирургии в ус-ловиях ГБУ НКО ДЦМГ на основе клинико-статистического анализа работы витреоретинального отделения за пять лет.

В настоящее время в хирургическом лечении отслойки сетчатки существуют два основных метода – экстрасклеральное и интравитре-альное вмешательства. Выбор методики хирургии зависит от несколь-ких факторов, в первую очередь от степени выраженности пролифе-ративного процесса.

Материал и методы. За 2009-2013 гг. проведено всего 115 эпискле-ральных вмешательств, а также более 500 витреоретинальных опера-ций пациентам в возрасте от 17 до 87 лет с диагнозами: пролифера-тивная диабетическая ретинопатия (ПДР) с глиозом 1-4 ст., отслойка сетчатки, гемофтальм, вывих хрусталика и ИОЛ в стекловидное тело, увеальная деструкция стекловидного тела, ранняя и отсроченная об-работка проникающих ранений и травм глаза и др.

Результаты. Наблюдается резкое сокращение эписклеральных операций в 2013 г., что связано с широким внедрением микроинва-зивной интравитреальной хирургии 25G, а также с четким доопера-ционным решением хирурга о гарантированности анатомического исхода.

Общее количество рецидивов после эписклерального вмеша-тельства составило 26 из 101 проведенной, что составило 25%. Из них 7 пациентам проведено утяжеление вдавления, т.е. наложена дополни-тельная радиальная пломба, остальным 19 выполнено витреоретиналь-ное вмешательство. Проблемы эписклеральной хирургии, требующие последующих витреоретинальных вмешательств: прогрессирование ПВР после операции и, как следствие этого, рецидив отслойки сетчат-ки (ОС), эпиретинальный фиброз, субретинальная пролиферация. Возможные причины: неадекватное вдавление оболочек глаза как по площади, так и по высоте, особенно при сочетании различных вари-антов пломбирования, криопексия склеры.

На сегодняшний день микроинвазивные вмешательства на стекло-видном теле занимают уже ведущее положение. Главное преимущество их заключается в том, что не нужно делать ни разрезов конъюнктивы, ни разрезов склеры, чтобы проникнуть в стекловидное тело. Достаточ-но просто установить порты для введения инструментов 25G.

Обращает внимание на себя статистика по удалению силиконового масла из витреальной полости. Это произошло благодаря возможности

258


проводить интраоперационную лазеркоагуляцию сетчатки. Однако по прежнему до настоящего момента единственным залогом прилегания сетчатки и отстутствия рецидивов является силиконовая тампонада.

Выводы. 1. Первичная регматогенная отслойка сетчатки с ПВР ст. А является показанием к эписклеральному пломбированию, при усло-вии, если разрывы располагаются на периферии. 2. Если речь заходит о необходимости комбинировать наложенную круговую пломбу, то пер-спектива комбинации с витрэктомией благоприятнее, чем с утяжелени-ем вдавления. 3. Любой метод пломбирования нужно использовать на факичных глазах. Любая артифакия – это витреальное вмешательство. 4. Региональные офтальмологические клиники, внедрившие методики витреоретинальной хирургии, способствуют повышению доступности и своевременности оказания высокотехнологичных видов офтальмохи-рургической помощи для пациентов региона, но при условии наличия высокосовременного оборудования и расходных материалов, адекват-ной подготовке и опыте хирургической бригады, полноценных тари-фах в системе ОМС на витреоретинальные операции.

AbstractPurpose.Estimation of capability of vitreoretinal surgery in GBU

NKO «DTSMG» based on clinical and statistical analysis of vitreoretinal department for five years.

Material and methods. During 2009-2013 years, a total of 115 episcleral interventions and more than 500 vitreoretinal surgery were executed on patients aged 17 to 87 years with diagnoses: PDR with gliosis of I-IV degrees, retinal detachment, haemophthalmos, dislocation of the lens and IOL in vitreous, uveal destruction of the vitreous body, instant and tardy treatment of penetrating wounds and eye injuries, etc.

Results. There is a drastic decrease of number of episcleral operations in 2013. The total number of relapses after episcleral intervention made 26 out of 101, which makes 25%. 7 of these patients underwent procedure of impression weighting , i.e. an additional radial buckle was imposed, the other 19 patients underwent vitreoretinal surgery.

Nowadays microinvasive interventions on vitreous already have a leading position. Anatomical results after microinvasive vitreoretinal surgery reach up to 98%. The statistics on removal of silicone oil out of the vitreous cavity also claims attention.

Conclusions. 1. Primary rhegmatоgenous retinal detachment with PVR grade A is an indication for episcleral buckling. 2. When it comes to the necessity of combination with superimposed circular buckle, the vitrectomy is more favorable than the impression weighting. 3. Any method of buckling must be used on phakic eyes. Any artiphakia is a vitreous

259


Шаулов В.В., Белый Ю.А., Терещенко А.В. Сидорова Ю.А.

Методика интраокулярной фотодинамической терапии в хирургическом лечении ангиоматоза сетчатки (клинический случай)Калужский филиал ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России

Актуальность. Отсутствие единого подхода к лечению III и IV ста-дий ангиоматоза, сопровождающихся резким снижением зрительных функций, высокая травматичность и риск геморрагических осложне-ний в ходе операции, возникновение выраженной репролиферации в позднем послеоперационном периоде делают актуальным поиск новых способов лечения данного тяжёлого заболевания.

Цель. Разработка новой методики интраокулярной фотодинамиче-ской терапии как этапа лечения далеко зашедшей стадии ангиоматоза сетчатки, осложненного экссудативной отслойкой, при проведении витреоретинальных вмешательств.

Материал и методы. Пациент Н., 1981 г.р., обратился в клинику с жалобами на постепенное снижение зрения левого глаза в течение года. Острота зрения с коррекцией OS: 0,1. ВГД OS: 20 мм рт.ст. Биометрия OS: 22,97 мм. При проведении электрофизиологического обследования порог электрической чувствительности составил 100 мкА, электриче-ская лабильность – 35 Гц. При офтальмоскопии OS: массивные помут-нения в стекловидном теле в виде взвеси, грубых шварт с фиксацией к сетчатке; в верхнем сегменте определялась тракционно-эксудативная отслойка сетчатки с 10-ти до 4-х часовых меридианов и максимальной высотой до 3,5 мм. Размер проминенции ангиоматозного узла составил 3,3 мм. По данным ультразвукового сканирования (цветовое доппле-ровское картирование) в проекции ангиомы регистрировался актив-ный внутриопухолевой кровоток, что указывало на гиперваскуляр-

intervention. 4. Regional ophthalmic clinics that implemented vitreoretinal surgery techniques, enhance the availability and timeliness of high-tech ophthalmosurgical care for patients of the region.

260


ный тип кровоснабжения. ФАГ не проводилось в связи с отсутствием прозрачности стекловидного тела. Пациенту был поставлен диагноз: синдром Гиппель-Линдау.

Техника операции: за 30 минут до начала операции внутривенно капельно вводили 50% от стандартной дозы фотосенсибилизатора «Фотолон», 0,8 мг/кг, в течение 10-ти минут. Первым этапом выпол-няли факоаспирацию прозрачного хрусталика с имплантацией ИОЛ. Далее проводили трансконъюнктивальную 3-портовую витрэктомию по стандартной методике с использованием системы 25G, частота – от 2500 до 5000 резов в минуту, вакуум – от 150 до 600 мм рт.ст. Операцию выполняли на аппарате «Constellation» (Alcon, США). Для детализации структуры задних кортикальных слоёв стекловидного тела использо-вали красители. В ходе проведения витрэктомии особое внимание уделяли удалению базиса стекловидного тела с тщательным осмотром периферии сетчатки. Затем удаляли эпиретинальные мембраны и, ис-пользуя бимануальную технику, максимально иссекали фиброваску-лярные изменения в зоне ангиоматозного узла. Следующим этапом проводили замену «жидкость/воздух» и в воздушной среде убирали остатки стекловидного тела, устраняли остаточные тракции и дрени-ровали субретинальную жидкость. Далее давление воздуха снижали до 18-20 мм рт.ст. и внутривенно вводили оставшиеся 50% дозы фо-тосенсибилизатора, через 10 минут осуществляли интраокулярное ла-зерное облучение ангиомы сетчатки с использованием выдвижного эн-долазерного зонда на лазерной установке «АЛОД-01»-«Алком-Медика» (Санкт-Петербург) с длиной волны 662±2 нм. Облучение проводили последовательно, полями 3,5-4,0 мм, учитывая размер ангиоматозно-го узла и площадь перифокальной экссудативной отслойки сетчатки. Воздействие осуществляли концентрично ангиоме с перекрытием по-лей. Сначала облучали участок с питающими сосудами с плотностью энергии 250-300 Дж/см2, стремясь получить как гипертермический, так и фотодинамический эффекты. Затем облучали верхушку ангиома-тозного узла с плотностью энергии 100 Дж/см2, а далее – с плотностью энергии 50 Дж/см2, полями по кругу с захватом 1,5-2,0 мм от видимой границы новообразования. Проводили лазеркоагуляцию сетчатки с длиной волны 532 нм. Операцию завершали интраокулярным введе-нием 0,05 мг Люцентиса, витреальную полость тампонировали сили-коновым маслом.

Результаты. Через 3 мес. после операции острота зрения OS состави-ла 0,2 н/к. Оптические среды были прозрачными, оболочки прилежали. Проминенция ангиоматозного узла уменьшилась до 1,2 мм без сохране-ния активности процесса, что подтверждалось данными флюоресцентной ангиографии. К 6-ти мес. высота проминенции уменьшилась до 0,8 мм.

261


Заключение. Разработана методика лечения далеко зашедшей стадии ангиоматоза сетчатки, осложненного экссудативно тракцион-ной отслойкой сетчатки, с применением комбинированного метода витрэктомии и интраокулярной фотодинамической терапии. Данная технология является перспективной, дозированной, щадящей и ма-лотравматичной, что позволяет достичь положительного клинического эффекта, выражающегося в восстановлении прозрачности оптических сред, анатомическом прилежании сетчатки и уменьшении ангиома-тозного узла.

AbstractA new method of intraocular photodynamic therapy as a stage of surgical

treatment for severe stage retinal angiomatosis, complicated by exudative retinal detachment, is proposed. The positive clinical effect is a restoration of transparency of the optical media, anatomical retina attachment and angiomatosis reducing.

Шеланкова А.В., Сизова М.В., Анджелова Д.В., Будзинская М.В.

Оценка терапевтического эффекта и исследование эволюции имплантата «Озурдекс» после интравитреального введения при окклюзиях вен сетчаткиФГБУ «Научно-исследовательский институт глазных болезней» РАМН, Москва

Актуальность. На сегодняшний день окклюзии вен сетчатки (ОВС) занимают второе место среди сосудистых заболеваний, приводящих к значительному снижению зрения. Процент инвалидности после пе-ренесенной ОВС остается до сих пор достаточно высоким. Основная причина снижения зрения при окклюзии центральной вены сетчатки (ОЦВС) и окклюзии ветви центральной вены сетчатки (ОВЦВС) – ма-кулярный отек (МО). Патогенез МО вследствие ОВС изучался в ходе многих клинических исследований. Было установлено, что на развитие ОВС оказывают влияние многие системные факторы, а в возникно-

262

вении МО ведущую роль играет воспаление. К системным факторам риска относят: артериальную гипертензию, сахарный диабет, дислипи-демию и увеличение уровня гомоцистеина в плазме крови. У пациен-тов, имеющих повышенный уровень гомоцистеина, часто развиваются тромбозы, инфаркт миокарда, атеросклероз сонных артерий и инсульт. Исследование стекловидного тела у пациентов с окклюзий вен сетчатки показало сниженный уровень антивоспалительных цитокинов и уве-личенный уровень провоспалительных. Также в другом исследовании было выявлено увеличение уровня интерлейкина-6, интерлейкина-8 и фактора роста эндотелия сосудов (VEGF). В 2009 г. были опубликованы результаты 2-х крупных рандомизированных исследований интрави-треального применения анти-VEGF-препарата – Ранибизумаба («Лу-центис») в лечении МО на фоне ОЦВС (CRUISE) и ОВЦВС (BRAVO), свидетельствующие о его эффективности. Но у некоторых пациентов даже после многократной anti-VEGF-терапии наступает рецидив МО, что указывает на существование VEGF-независимых путей, регулиру-ющих развитие отека макулы. Таким образом, интравитреальное вве-дение кортикостероидов является патогенетически обоснованным. В ходе крупного рандомизированного исследования GENEVA доказана эффективность интравитреального введения дексаметазона 0,7 мг в виде имплантата Озурдекс (Ozurdex).

Цель. Исследование терапевтического эффекта и эволюции им-плантата «Озурдекс» после интравитреального введения при ОВЦВС и ОЦВС.

Материал и методы. Интравитреально имплантат «Озурдекс» вво-дился 9 пациентам (9 глаз), из них 4 человека (4 глаза) – с ОВЦВС и 5 человек (5 глаз) – с ОЦВС. Перед этим каждому из 9 пациентов проводи-лось неоднократное интравитреальное введение препарата «Луцентис» в объеме 0,05 мл, среднее количество проведенных инъекции 5,33±1,75 в пораженный глаз. Озурдекс – имплантат для интравитреального вве-дения. Действующее вещество – Dexamethasoni в дозе 0,7 мг («Аллерган Фармасьютикэлз Айэрлэнд», Ирландия). Инъекция имплантата в по-лость стекловидного тела производилась однократно. Всем пациентам проводились стандартные офтальмологические методы исследования. Помимо основных методов исследования, проводились дополнитель-ные: флюоресцентная ангиография сетчатки и оптическая когерентная томография сетчатки на аппарате HRА II (Heidelberg Engineering GmbH, Германия).Измерение внутриглазного давления с помощью портатив-ного тонометра ICARE (Финляндия) проводилось до инъекции, через 2 дня после инъекции и через каждый месяц соответственно. Для ви-зуализации полости стекловидного тела, определения местонахожде-ния, размеров и плотности имплантата проводили УЗ-исследование

263


в b-режиме серой шкалы на аппарате Voluson 730 Pro Kretz в сроки: через 2 дня после инъекции, через месяц и через 3 мес.

Результаты. У пациентов с окклюзией ЦВС исходная острота зрения составляла 0,2±0,11, через два дня после введения Озурдекса аострота зрения повысилась до 0,32±0,18, через 1 мес. – до 0,67±0,41. У пациентов с окклюзией ветви ЦВС отмечался более выраженный те-рапевтический эффект. Острота зрения до начала лечения составляла 0,53±0,25, через два дня составила 0,67±0,31, через 1 мес. – повысилась до 0,87±0,11. Толщина сетчатки в центральной зоне диаметром 1 мм у пациентов с окклюзией ЦВС изменялась следующим образом: до лечения – 632,7±150,1, через 2 дня составила 326±19,4 , через месяц – 254,3±14,01. Толщина сетчатки в центральной зоне диаметром 1 мм у пациентов с окклюзией ветви ЦВС до лечения составляла 524±256,07, через 2 дня составила 302,3±26,08, через месяц – 249,67±8,39 .Учитывая разную площадь поражения, более наглядно состояние центральной зоны сетчатки при макулярном отеке отражает не толщина сетчатки, а средний макулярный объем. В группе ОЦВС макулярный объем пе-ред введением имплантата составлял 12,52±5,11, через 2 дня составил 9,38±0,8, через месяц – 7,81±0,32; в группе с ОВЦВС до лечения имел значение 11,67±2,96, через 2 дня после составил 8,36±0,82, через месяц – 6,67±0,85. Таким образом, можно сделать вывод что, несмотря на различный объем поражения, дексаметазоновый имплантат уменьшает макулярный отек как у пациентов с ОЦВС, так и у пациентов с ОВ-ЦВС, независимо от площади окклюзии. При В-сканировании через 2 дня после введения в стекловидном теле визуализировался имплантат длиной 6 мм с высокой акустической плотностью 48100±4990 MG, в квадранте соответствующем методике введения. Через 1 мес. размер, локализация и акустическая плотность имплантата фактически не из-менились, через 3 мес. было выявлено уменьшение размера, изменение локализации и неравномерное снижение акустической плотности. У 6 пациентов акустическая плотность составила 15200±2930 MG, а у 3 па-циентов 9700±2500 MG. Скорость распада имплантата у всех пациентов была различна, возможно, данное явление объясняется различием в строении стекловидного тела и особенностями обмена веществ каждо-го пациента. Изменения в структуре имплантата, а именно изменение плотности и его размеров, у каждого пациента различны, что связано с индивидуальным строением стекловидного тела и скоростью распада имплантата «Озурдекс». В течение 3-х мес. у 3 пациентов из 9 наблю-далась фрагментация с частичной резорбцией имплантата. В течение 3-х мес. у 3 из 9 пациентов наблюдалось постепенное повышение ВГД. Но во всех случаях ВГД удалось компенсировать медикаментозно. Вос-палительных/инфекционных осложнений отмечено не было.

264


Заключение. Таким образом, интравитреальное введение дексаме-тазонового имплантата эффективно при любой площади окклюзии. В свою очередь, изменение толщины сетчатки не всегда является адек-ватным «маркером» изменения остроты зрения. При длительно суще-ствующем отеке и наличием выраженной ишемии терапевтическая эффективность может быть значительно ниже ожидаемой.

Использование дексаметазонового имплантата позволило суще-ственно повысить остроту зрения у пациентов с макулярным отеком на фоне окклюзий ветви и центральной вены сетчатки. Наиболее вы-раженный терапевтический эффект наблюдался у пациентов с ОВЦВС в течение первого месяца после введения. Так же было выявлено, что к третьему месяцу сохраняется регресс макулярного отека, а учитывая явное уменьшение размеров, снижение акустической плотности, а в не-которых случаях – фрагментации и частичной резорбции имплантата в течение данного срока, чтобы оценить длительность терапевтиче-ского эффекта, требуется дальнейшее наблюдение.

AbstractRetinal vein occlusion (RVO) is the second cause of vision loss due to

vascular diseases of the retina after diabetic retinopathy. The main cause of vision loss in RVO is macular edema (ME), pathogenesis of which depends on variety of factors. An autoimmune inflammation is one of the most important factors. Corticosteroids are thought to have beneficial effects on inflammatory processes. Dexamethasone intravitreal implant (Ozurdex) can improve a visual acuity in eyes with ME secondary to RVO.

Key words: retinal vein occlusion, inflammation, «Ozurdex», macular edema.

«Актуальные проблемы офтальмологии» · 2014. 5. 29. · 3...

Documents

Transcript of «Актуальные проблемы офтальмологии» · 2014. 5. 29. · 3...