Fødselshjælpens historie - JMHS hovedside · Kort tid efter pensi-oneringen fra stillingen som...

Af Mogens Osler

Fødselshjælpens historie


Af Mogens Osler

FADL Forlag

Forsideillustration:Ill. 1 Livets træ: Midt i verden står asken Yggdrasil, som er grøn både vinter og sommer. Den kaldes“Verdenstræet” og har stor magt og skjuler mange hemmeligheder. I dens grene fødes sjælene, men efter hvad guder og mennesker kender til, er Yggdrasil ældre end verden og et stadigt bytte for kampenmellem ondt og godt. Fra Den Almindelige Danske Jordemoderforenings emblem.

ISBN: 87-7749-333-8© Mogens Osler

Udgivet af:Medicinsk-Historisk Museum,Københavns UniversitetBredgade 62 1260 København K.

Tryk: Rosenberg Bogtryk Metalbuen 22 2750 Ballerup Tlf. 44 97 37 37 Fax 44 97 40 40 E-mail: [email protected]

Distributør: FADL ForlagBlegdamsvej 30 Kbh. N 2200 Tlf. 35 35 62 87 Fax 35 36 62 29 E-mail: [email protected]/forlag

Bogens produktion er støttet af:Medicinalvirksomheden Schering AS, Danmark og Ingeborg Roikjærs fond.

3

Ill. 2 Adam og Eva på vej ud af paradisets have. Mercurio. La Commare. 1595.

4

Ill. 3 Foster i livmoderen. Fra l’art des Accouchements. Madame Le Boursier du Coudray. 1759.

5

Indholdsfortegnelse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5

Indledning . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7

Den medicinske baggrund for fødselsspecialets opståen . . . . . . . . . . . . . . . 11Den græsk-romerske oldtidsperiode . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14Den europæiske stilstandsperiode . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21Den europæiske opblomstring . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24Erkendelsens århundrede . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26Målingernes tidsalder . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32Generelle referencer til medicinens historie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36

Fødselsspecialets fremvækst . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37Fødsel i de klassiske kulturer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38Jordemodergerningens historie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40Jordemodervæsenets udvikling i Danmark . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47Den mandlige fødselshjælpers historie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50

Den normale fødsel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57Veer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61Fosterstillinger . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62Tvillinger . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 68Fødestol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69Fødestilling . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71Gengivelser af fødsler i litteraturen og malerkunsten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72

Den komplicerede fødsel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77Bækkenforsnævring . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79Fodvendingen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 82Blødning . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83Moderkagen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 85Igangsættelse af fødslen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 86Navlesnorsfremfald . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89Svangerskabsforgiftning . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 91De klassiske fødselsinstrumenter . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 95Overskæring af bækkenringen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 100Gennemsavning af skambenet . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 101Fødselstangen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 102Sugekoppen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 108Kejsersnit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 109Smertelindring . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 115

Indholdsfortegnelse

6

Undersøgelsesmetoder . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 119Røntgendiagnostik i fødselshjælpen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 120Ultralyddiagnostik i fødselshjælpen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 121Elektronisk registrering af fosterhjertelyden . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 122Genetisk rådgivning og prænatal diagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 124

Graviditetskomplikationer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 127Graviditet og sukkersyge . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 128Rhesusimmunisering . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 131

Barselfeber . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 135

Medfødte misdannelser . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 141

Moderdødelighed . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 152

Perinatal dødelighed . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 155

Svangreomsorg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 157

Generelle referencer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 160

Epilog . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 161

Tidstavle . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 165

Navneregister . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 167

Emneregister . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 171

Illustrationsliste . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 173

De latinske betegnelser for de enkelte kapitler og tilstande vil fremgå af kapiteloverskrifterne og indholdeti bogens tekst.

Indholdsfortegnelse

7

Indledning

Formålet med denne bog er at formidle oplysninger om fødsels-hjælpens historie på en enkel og overskuelig måde, således at til-egnelsen af stoffet og den historiske fordybelse heri kan foregåuden besvær. Fremstillingen skal være fagligt korrekt, men ogsågerne underholdende, og præsenteres på en sådan måde, at tek-sten og illustrationerne i samspil formidler både de faglige, desociale og de kunstneriske aspekter i det samtidige tidsforløb. Bag-grunden for at udarbejde en bog om fødselshjælpens historie pådenne måde er den kendsgerning, at meget få læger, jordemødre,sygeplejersker og andre personer, der beskæftiger sig med fødsels-hjælp, har et blot nogenlunde relevant kendskab til fagets historie.Uden et sådant kendskab til deres fagområdes historie og detsvanskelige vej mod at blive et moderne speciale, kommer udøvel-sen af faget til at mangle det perspektiv og den ærbødighed, der ernødvendig for at praktisere nutidig fødselshjælp med den retteetik.

Den korte version af fødselshjælpens historie er, at faget prak-tisk taget stod stille indtil omkring år 1500-1600 A.D. Siden er det inogle få, men betydningsfulde spring i takt med lægevidenska-bens generelle udvikling nået frem til at blive et moderne jorde-moderfagligt og lægeligt speciale, der i sin problematik, behand-ling og videnskabelige udvikling er fuldt på højde med de øvrigelægelige specialer.

Fødselshjælpen er i den almindelige medicinhistoriske ver-denslitteratur som regel beskrevet i underkapitler indenfor dengenerelle medicin, og kun relativt få værker har udelukkendebeskrevet fødselshjælpens historie, eventuelt sammen med detnærtstående område om kvindesygdommenes historie. Tilegnel-sen af stoffet gennem en af disse mange og i øvrigt ofte udmærke-de bøger om medicinens historie kan nok være en interessantoplevelse, men kræver tillige en så betydelig indsats, at de fleste vilvige tilbage for at investere kræfter og tid heri.

Hovedværkerne i den udenlandske litteratur om fødselshjæl-pens historie er Geschichte der Geburtshilfe af Heinrich Fasben-der (1906) og The history of obstetrics and gynaecology af MichaelJ. O´Dowd and Elliot E. Philipp (1994). På dansk fremstår EmmerikIngerslevs fire store værker (se litteraturlisten) fra begyndelsen af

1900-tallet som de vigtigste. Alle disse bøger er imidlertid såomfangsrige og detaljerede, at de ikke egner sig til en mere over-sigtsmæssig tilegnelse og forståelse af fagets historie. De er dogsærdeles egnede til at give en dybtgående indføring i fødselshjæl-pens historie og de særlige danske aspekter af denne.

Denne forfatters interesse for fødselshjælpens historie blevførst vakt efter, at han selv var blevet historie. Det skete efter i 30 årat have undervist jordemoderelever, lægestuderende og speciale-studerende i obstetrik og i mindre omfang gynækologi. Hoved-vægten i denne undervisning var lagt på fagets nuværende funkti-on set i de fremtidige muligheders perspektiv. Kort tid efter pensi-oneringen fra stillingen som professor ved Rigshospitalets Fødeaf-deling og Jordemoderskolen blev forfatteren opfordret til at blivekonsulent ved Medicinsk-Historisk Museum i København medansvar for den såkaldte Saxtorphske samling af obstetriske oggynækologiske præparater og instrumenter. Gennem arbejdetmed denne samling opstod forfatterens forståelse af, at historiskeindslag i den tidligere givne undervisning ville have gjort dennelangt mere perspektivrig og inspirerende for tilhørerne. Det er i etforsøg på at råde bod på denne mangel, at denne bog er kommettil verden.

Medicinens og herunder obstetrikkens historie strækker sig frade ældste tider til i dag, omend obstetrikkens historie adskiller sigfra den almindelige medicinhistorie ved, at der kun foreliggermeget få beretninger om fødselshjælp fra gammel tid. Dette skyl-des dels, at graviditet og fødsel ikke blev anset for at være emner,der skulle skrives om, og dels at fødslerne blev varetaget af spar-somt uddannede, ikke skrivende jordemødre. Op gennem 1500- og1600-tallene trådte de bedre uddannede og mere skrivende lægerind i fødselshjælpen, hvorfor der fra da af foreligger flere skriftligehistoriske kilder om emnet. Siden har en lang række forskere oglæger medvirket til at udvikle fødselshjælpen til det, den kan yde idag.

8

Indledning

9

Indledning

At obstetrikkens historie allerede tidligt har været anskuet som et vigtigt element i undervisningen afjordemoderelever og lægestuderende fremgår af følgende indledende afsnit i en af de første danske lære-bøger i fødselshjælp. Lærebogen er skrevet af professor i fødselsvidenskab ved Københavns UniversitetMathias Saxtorph (1740-1800).

Ill.4 Mathias Saxtorph om vigtige historiske personer af betydning for fødselshjælpens udvikling. I Plantil Forelæsninger over Jordemodervidenskaben 1772.

En meget væsentlig forudsætning for at denne bog er blevet til,er en betydelig donation fra Ingeborg Roikjærs fond, som hermedtakkes på det hjerteligste. Også megen tak til fotograf Rikke Claës-son, som har stået for mange af bogens illustrationer. Illustratio-nerne stammer herudover fra Medicinsk-Historisk Museums bil-ledsamling og bibliotek. For tilladelsen til at benytte jordemoder-træet som omslag takkes Den Almindelige Danske Jordemoderfor-ening, og for tilladelsen til at gengive tegningerne af jordemoder-dragterne gennem tiderne takkes tegner Trine Preisler. Endvidereen meget stor tak til mine kolleger på Medicinsk-Historisk Muse-um cand. scient. Charlotte E. Hansen for journalistisk gennem-gang af teksten og cand. mag. Kirsten Jungersen for oversættelserfra latin til dansk.

M.O.

10

Indledning

Ill. 5 Medicinsk-Historisk Museum. København.

Den græsk-romerske oldtidsperiode

Den europæiske stilstandsperiode

Den europæiske opblomstring

Erkendelsens århundrede

Målingernes tidsalder

Den medicinske baggrund for fødselsspecialets opståen

12

Skal man forstå fødselshjælpens udvikling i relation til den samti-dige lægevidenskab, er det nødvendigt at sætte sig ind i datidensopfattelse af menneskets anatomi og fysiologi og de på disse tidergældende forestillinger om sygdommenes karakter.

Naturens funktion er en ur-gammel og kompleks gåde, somskiftende generationer gennem tiderne har forsøgt at anskue udfra både religiøse, filosofiske og medicinske synspunkter, men kunfå oplysninger om disse aspekter af livet fra de tidligste tider findesbevaret. Menneskenes viden om livsfunktionerne var stærkt be-grænset, og forståelsen af dem var i mange henseender forkert.Det må betragtes som forbløffende, at den korrekte viden for ana-tomiens vedkommende først blev opnået i løbet af 1500-tallet ogfor fysiologiens vedkommende først etapevis i løbet af de følgendeårhundreder.

Udviklingen indenfor den medicinske viden og erkendelse erforegået igennem en lang række tænkere og forskeres overvejelserog ideer. Nogle har haft afgørende betydning for udviklingen,andre kun i mindre omfang, men alle har været led i en lang udvik-lingskæde. I det følgende vil nogle af de personer, der har haft væ-sentlig betydning for den medicinske erkendelse, blive beskrevetkortfattet, idet der lægges særlig vægt på områder af betydning forforståelsen af fødselshjælpens udvikling.

Mennesket dukkede frem på historiens scene for mere end100.000 år siden. Livsbetingelserne var vanskelige og livslængdenkort, men efterhånden lærte man at tale sammen og bruge ild ogredskaber, og en udvikling kom langsomt i gang. Fra gravfund oghulemalerier vides, at f.eks. knoglesygdomme forekom, ligesomforskellige former for behandling blev forsøgt, men ellers er vorviden om medicinske forhold fra meget gammel tid yderst man-gelfuld.

Da den sidste istid var overstået for ca. 12.000 år siden, begynd-te de daværende mennesker at slutte sig sammen i større grupperog at opdyrke jorden. Dette skete først i det frugtbare område mel-lem de to floder Eufrat og Tigris i landet, der kom til at heddeMesopotamien. Her levede blandt andre sumererne, babylonerneog assyrerne.


13

I Susa i Iran blev i 1901 fundet en 2 m høj stele med Hammura-bis lovregler, som bl.a. omfattede lægelige instrukser, herunderfødselshjælp. Stelen findes nu i Louvre i Paris. Hammurabi var den6. konge af Babylonien (1728-1686 B.C.)

Fødselshjælp har altid været ydet, men oplysninger om, hvorle-des fødslen blev varetaget i disse for længst forsvundne kulturer, ersærdeles sparsomme. Der foreligger dog tidlige oplysninger om, atfødestol og primitive instrumenter har været benyttet. At oplys-ningerne om fødsler og deres forløb fra de tidligste tider er spar-somme skyldes delvis, at fødselsforløbet blev betragtet som uaf-vendeligt, hvad enten det gik godt eller skidt. Det gav derfor ikkeanledning til videregivelse af erfaringerne.

De tidligste mere detaljerede vejledninger om fødselshjælp ogkvindesygdomme stammer fra Ægypten. Kahun papyrus (ca. 1850B.C.), Ebers papyrus (ca. 1550 B.C.) og London papyrus (ca. 1350B.C.) giver sådanne vejledninger. Det fremgår af disse, at ægypter-ne forsøgte både stimulation af fødselsforløbet og stimulation afamningen. Der var imidlertid mange fejlanskuelser, og dødelighe-den blandt både mødre og børn var stor. Papyrus Carlsberg Nr. VIIIangiver datidens fødselsprognoser i Ægypten.


Ill. 6 Hammurabi på toppen afstelen med de tidligste medicin-ske lovregler. Louvre. Paris.

Ill. 7 En del af PapyrusEbers.

14

En mere generel form for lægevidenskab begyndte i det gamleGrækenland omkring 500 B.C. på grundlag af en vågnende interes-se for menneskekroppens funktion.

En række af datidens græske læger havde på denne tid væsent-lig betydning for fremvæksten af lægevidenskaben. Senere overgikvidereudviklingen til de romerske læger.

Grækeren Hippokrates (ca. 460 - 370 B.C.) betragtes som læge-kunstens fader, der med sin høje etik blev forbilledet på den ideel-le læge. Han blev født på øen Kos, men ellers kendes næsten intettil hans personlige liv. Der findes heller intet originalt portræt afham. En del af de skrifter, der bærer Hippokrates´ navn, er for-mentlig skrevet af hans elever. Den samlede tekst, Corpus Hippo-craticum, består af ca. 70 bøger, der omhandler samtlige dele aflægevidenskaben. Hippokrates kom til at stå for en række ideer oglægelige handlinger af langsigtet betydning. Essensen af den hip-pokratiske tankegang er, at lægekunsten skal omhandle både for-hold, der angår sygdommen, patienten og lægen. Den hippokrati-ske lære har på mange områder haft stor betydning som grundlagfor lægevidenskabens videre udvikling.

Ill. 8 På øen Kos står en gammel platan støttet af marmorpilastreog hul af ælde. Under den skal Hippokrates have undervist.


Ill. 9 Hippokrates. Romerskkopi af græsk buste.

Ill. 10 Byzantinsk gengivelse afHippokrates.

15

De ældste kendte medicinske hypoteser om menneskelege-mets anatomi og fysiologi blev beskrevet i de hippokratiske skrif-ter. Selvom Hippokrates fremskaffede ny anatomisk viden, tog hanstadig udgangspunkt i dyredissektioner, hvilket ofte gav anledningtil fejltolkninger, når resultaterne fra disse direkte blev overført tilmenneskelige forhold.

HumeralpatologienDe tidligste forestillinger om menneskets fysiologi blev udtrykt i dehippokratiske skrifter som den såkaldte humeralpatologi.Udgangspunktet for denne hypotese var iagttagelsen af, at livet iplanter og blomster var betinget af plantesaften, og at livet i dyr varbetinget af blodet. Tankegangen i humeralhypotesen gik ud på, atde biologiske processer var knyttet til legemets fire kardinal-væsker: blod, slim, gul galde og sort galde. Man mente at sundhedvar tilstede, når der var balance mellem de fire væsker. Sygdomopstod derimod, hvis balanceforholdet mellem væskerne blev for-skudt på den ene eller anden måde. F.eks. kunne en forskydning afvæske til fødderne forårsage gigt eller podagra, mens en forskyd-ning til lungerne kunne forårsage hoste. Det var lægens opgave, atforebygge sådanne væskeforskydninger eller genoprette balancen,hvis ubalance var opstået.


Ill. 11 Hippokrates. Hoved afmarmorstatuette. Ephesos.Ca. 100 B.C.

Ill. 12 Skema over de fire elementer og fire kardinalvæsker ihenhold til Aristoteles.

16

Galde og slim var fremherskende ved sygdom, således at dissevæsker blev betragtet som skadelige. Men også blod blev afgivet fraorganismen ved visse tilstande, som opfattedes som sygdom, f.eks.menstruation og næseblødning. Ud fra sådanne delvist naturlige,delvist sygelige tilstande opstod tanken om, at blodudtømningkunne være helbredende, hvilket blev baggrunden for, at årelad-ning i mere end to tusind år fremover blev betragtet som en tera-peutisk procedure.

Man mente også, at de fire legemsvæsker var afhængige af denydre natur. Om vinteren skulle således den kolde og fugtige slimdominere, om foråret det varme og fugtige blod, om sommerenden gule galde og om efteråret den sorte galde. Man søgte desudenat se en sammenhæng mellem den legemlige konstitution og depsykiske egenskaber. Herudfra opstod læren om de fire tempera-menter. Blod i overvægt medførte, at personen var sanguinsk, gulgalde i overvægt, at personen var kolerisk, sort galde melankolskog slim flegmatisk. Også andre sammenhænge blev knyttet tillæren om de fire kardinalvæsker .

Den humerale hypotese blev suppleret med læren om livsluf-ten, som man antog blev optaget i legemet gennem åndedræts-funktionen. Her fra blev den som livskraft ført ud til alle dele aflegemet. Legemsvarmen, som var karakteristisk for den levendekrop, mente man havde sit udspring i hjertet.

I de næste 2000 år var menneskenes forestillinger om kroppensfysiologi fortsat baseret på læren om de fire legemsvæsker. Først i1858 blev humeralhypotesen forladt efter, at Rudolph Virchow(1821-1902) havde introduceret den cellulære patologi. Nu blevcellefunktionen placeret som det centrale i livet. Med dette sombaggrund kunne alle kroppens fysiologiske og patologiske funkti-oner derefter forklares korrekt.

Vedrørende fødselsområdet mente man, at livmoderen var tve-delt, således at den højre halvdel var beregnet til udvikling af drenge-fostre og den venstre halvdel til udvikling af pigefostre. Man erkend-te ikke, at livmoderen var et ekspulsivt organ under fødslen, idet manoverså kontraktionerne i livmodermuskulaturen. I stedet for tillagdeman fosteret en aktiv rolle i fødselsforløbet. Man troede ligefrem, atfosteret selv kunne rive hul på hinderne med en finger og kravle ud


17

ved egen hjælp. Dette havde bl.a. den farlige konsekvens, at man ikkemente, at et dødt foster kunne fødes spontant. Man foretog derforrisikable indgreb i sådanne situationer for at få fødslen overstået.

Da livmoderen var erkendt som det organ, hvori liv blev skabtog udviklet, blev den i visse perioder anskuet som et levende organi sig selv med egne følelser, ønsker og luner.

I de hippokratiske skrifter blev betegnelsen jordemoder ikkeanvendt. Den kvinde, der hjalp ved barnets fødsel, blev i stedetkaldt for navlesnorsoverskærersken.

De 4 kardinalvæsker og diverse anskuede sammenhænge

Aristoteles (384-322 B.C.), der var elev af Plato og senere blev lærerfor Alexander den Store (356-323 B.C.), betragtes som oldtidensstore, græske biolog, som skabte forbindelsen mellem biologien ogmedicinen og søgte at samle den dengang eksisterende viden i etenkelt og forståeligt system. Men på grund af manglende anato-misk og fysiologisk indsigt på flere områder viste mange af hanssynspunkter sig senere at være forkerte. F.eks. antog han, at hjertetvar legemets centrale organ og sæde for nervekontrol og tænkeev-ne samt udgangspunkt for legemsvarmen. Efter Aristoteles´ opfat-telse skulle hjernen fungere som afkøler, regulator og have betyd-ning for søvnen.

Aristoteles beskrev den menneskelige livmoder og benyttedeen nomenklatur, der går delvis igen i nutidens betegnelser.

Han var den første, der så det føtale hjerte pulsere, ligesom hanbeskrev underbinding af navlesnoren samt en række andre regleromkring fødselshjælpen til brug for datidens jordemoderstand.


Væske Blod Gul galde Sort galde Slim (flegma)

Ophavssted Hjertet Leveren Milten Hjernen

Egenskab Varm, fugtig Varm,tør Kold,tør Kold, fugtig

Årstid Forår Sommer Efterår Vinter

Alder Barn Ung Voksen Ældre

Element Luft Ild Jord Vand

Temperament Sanguinsk Kolerisk Melankolsk Flegmatisk

Ill. 13 Imaginært portræt afAristoteles.

Ill. 14 Livmoderens og ægge-ledernes benævnelser i henholdtil Aristoteles.

18

Aristoteles grundtanke var, at naturen i alle henseender optråd-te hensigtsmæssigt. Hans biologiske hovedværker var HistoriaAnimalium og Degeneratione Animalium .

Herophilos (ca. 300 B.C.). Der foreligger kun få oplysninger omHerophilos´ liv, men det vides, at han dissekerede menneskelig.Alle hans værker er gået tabt, men gennem Celsus´, Soranus´ ogGalens skrifter er det oplyst, at Herophilos beskrev kvindens ovari-er og æggeledere. Beskrivelsen af sidstnævnte var dog ikke korrekt,idet han mente æggelederne endte ved blærehalsen.

Celsus, Aulus Cornelius (1.århundrede A.D.), som også kaldes denromerske Hippokrates, samlede en systematisk oversigt over dati-dens medicinske viden og udgav en komplet lærebog omfattendesygdomslære, terapi, kirurgi og fødselshjælp. Han beskrev stensnit,brokoperation og stærstik, ligesom han observerede betændelsensklassiske symptomer rødme, hævelse, varme og smerte. Vedrøren-de fødselshjælp beskrev Celsus fodvendingen på dødt barn, og hanfremhævede den større rummelighed af kvindens bækken i for-hold til mandens, der gjorde førstnævnte mere egnet som fød-selsvej.

Grækeren Soranus fra Ephesos (98-138 A.D.) uddannede sig tillæge i Grækenland, men flyttede senere til Rom, hvor han bådeunderviste og praktiserede. Han er siden blevet kaldt oldtidensstore gynækolog.

Han forfattede den første klassiske lærebog for jordemødre,hvori han beskrev de fordringer, der måtte stilles til jordemødrene.I disse instruktioner gik han imod mystik og overtro i forbindelsemed jordemoderarbejdet, eksempelvis burde jordemødrene ikketro på dæmoner eller virkning af amuletter. Han beskrev fødesen-ge, fødestol, diverse apparaturer og skånende behandling ved van-skelige fødsler samt fodvending på levende barn.

Soranus´ skrifter om kvindesygdomme og fødselshjælp kendtesi en lang årrække kun fra uddrag af andre forfatteres arbejder, ind-til der i 1838 i Paris blev fundet et græsk manuskript fra 1400-tallet,som viste sig at være en næsten komplet afskrift af Soranus´ vær-


Ill. 15 Celsus.

Ill. 16 Titelblad fra Soranus.

ker. En iøvrigt relativt ukendt person ved navn Moschion(Muscio), der levede i 500-tallet, havde oversat Soranus´ værkerom kvindesygdomme og fødselshjælp til latin og blev i en peri-ode ligefrem opfattet som originalforfatter til disse. Det er dognu bevist at Moschions værker er oversættelser af Soranus´ ori-ginalarbejder. Et uddrag af Soranus´ lærebog i fødselshjælp tilbrug for jordemødre er bevaret i et håndskrift, som findes pådet Kongelige Bibliotek i København (Codex Hafniensis). I det-te og nogle andre codices, som er fundet i andre europæiskebyer, findes en række tegninger af forskellige fosterstillinger.Der henvises til afsnittet om fosterstillinger.

Reference til afsnittet om Soranus fra Ephesos:Ingerslev, E. Rösslin´s “Rosegarten“: Its relation to the past (Themuscio manuscripts and Soranus).

Galen (ca.130 - 200 A.D.), som betragtes som den sidste af destore gamle lærde, var født i Lilleasien, men arbejdede fra år164 i Rom. Han fungerede både som anatom, fysiolog og læge.Galen gik i rette med visse tidligere anatomiske anskuelser,men da man af hensyn til menneskekroppens ukrænkelighedstadig kun dissekerede dyr, udgjorde de foreliggende observati-oner fortsat grundlaget for mange fejlagtige opfattelser af detmenneskelige legemes funktion. Han indsamlede megenviden, men besad ikke tilstrækkelige forudsætninger til at kun-ne fortolke de opnåede erkendelser korrekt. I henhold tilGalens fysiologi antog man, at der fandtes to typer blod, detvenøse og det arterielle. Man forestillede sig, at de hver havdederes funktion i relation til de tre kropscentre: leveren, der togsig af ernæring og vækst, hjertet, der sørgede for vitaliteten,samt hjernen, der besad følelse og forstand. Man antog, at detarterielle blod indeholdt pneuma (luft), og at blodet blev brugtop ude i kroppens forskellige dele. At der var tale om en cirku-lation var man endnu ikke klar over. Yderligere mente Galenikke, at det var hjertet, der pressede blodet rundt, men at for-delingen i kroppen foregik ved bevægelser i arterierne. Venøstblod måtte passere fra højre side af hjertet til venstre gennem

Ill. 17 Galens forestillinger om detmenneskelige legemes funktion.

19


20

usynlige porer i skillevæggen. Karrene fra lungerne havde til opga-ve at føre luft til venstre hjertehalvdel, hvor luften blev blandetmed det venøse blod, som derved blev til det lysere arterielle blod.

Om fødselshjælpen mente Galen, at snævre bækkener kunnevære årsag til vanskelige fødsler, og han havde i det hele tagetbegyndende indsigt i fødslens og fosterets fysiologi. På hans tidudførtes embryotomi (sønderdeling af fosteret), og der blev ogsåbeskrevet kejsersnit på kvinder, der var døde under fødselsfor-løbet.

Galen forfattede en stor mængde bøger, hvoraf en del er beva-ret, medens resten gik tabt, da hans romerske hjem brændte.


21

I midten af det 1. årtusinde uddøde de store dominerende kultureri Grækenland og Romerriget på grund af invasion af barbarer fradet nordlige Europa. Medvirkende var også kristendommensfremmarch og de voldsomme sygdomsepidemier, der hærgede iperioder. Civilisationerne brød sammen.

Medicinhistorikeren Paul fra Aegina (ca.625-90 A.D.) havde betyd-ning som viderebringer af den tidligere opnåede viden og blev megetciteret i den følgende arabiske overgangsperiode frem til middelalde-ren og renæssancen. Også munke fra den arabiske verden medvirke-de til at føre antikkens medicinske tradition og viden videre. Af dearabiske læger og videnskabsmænd i denne periode var de mestbetydningsfulde Rhazes (841-926 A.D.), som også blev kaldt den ara-biske Hippokrates, Avicenna (980-1037 A.D.), som bl.a. udgav et værkom Hippoktates´ og Galens lære, samt Abulcasim (død ca. 1013 A.D.),som afbillede en primitiv fødselstang i en af sine bøger.

Salernoskolen (ca. 800-1200 A.D.), der var beliggende i den lille bySalerno i nærheden af Napoli, var et lyspunkt i den europæiskestilstandsperiode.


Ill. 18 Salernobugten i nærheden af Napoli, Italien.

22

Skolen var det første højere uddannelsessted i de vesteuro-pæiske lande. Den var åben for alle nationaliteter og som nogetenestående på den tid, også for kvinder. Skolen indførte en slagsmedicinsk embedseksamen i et forsøg på at modvirke uvidenhedblandt lægestanden og for at højne lægernes standard. Man doce-rede også etik og formåede at overleve i en længere årrække ved atopretholde et rimeligt venskabeligt forhold til kirken.

Fra Salernoskolen udgik tillige en række berømte lægedigteunder navnene Flos Medicinae, Schola Salernitata eller RegimenSanitatis. Digtene omfattede en række medicinske leveregler ogprofylaktiske råd.

Den salernitanske fødselshælp blev beskrevet i 1100-tallet afTrotula, der nedstammede fra en fornem salernitansk lægeslægtved navn Ruggiero og derfor havde adgang til at deltage i under-visningen på skolen. Trotula uddannede sig til læge, men somkvinde måtte hun ofte finde sig i den mindre ansete betegnelse jor-demoder. Hun efterlod sig et medicinsk værk, Passionibus Mulie-rum Curandorum, der bygger på hendes medicinske og kirurgiskeerfaringer. Værket omhandler hovedsagelig gynækologiske ogobstetriske emner, men omtaler også børnesygdomme, midler tilhelbredets bevarelse og giver kosmetiske råd.


Ill.19 Salernoskolen i henhold til stik graveret i Pavia 1522.

Ill.20 Salernitansk læge ved sygesengen. Træsnit. Medicinsk-Historisk Museum. København.

Trotula arbejdede som mange andre fortsat udfra fundene veddyredissektioner. I denne periode mente man, at livmoderen somet vildt dyr bevægede sig rundt i kvindens krop og derved forvold-te smerter. Trotula gav detaljerede vejledninger om kirurgiskbehandling af rupturer efter fødsler og gav råd med henblik påforebyggelse af disse ved anbringelse af et lille sammenrullet styk-ke klæde i endetarmsåbningen til modvirkning af trykket på den-ne region.

Referencer til afsnittet om Salernoskolen:Wiberg, J.J. Salernoskolens stortid. Bibliotek f. Læger. 7.R.X,299,1899.Mason-Hohl, E. The diseases of women by Trotula of Salerno.TheWard Ritchie Press. 1940.

Hildegard af Bingen (1098-1179 A.D.), medvirkede i den senere del afSalernoskolens tidsperiode til at videreføre de gældende medicinsketraditioner. Hendes hovedværk, Liber Simplicis Medicinae, omhand-lede sygdomsårsager og behandling med naturmedicin. Om seksuel-le forhold, svangerskab og fødsel udtrykte hun sig med stor frimo-dighed. Hun anså menstruationen for en del af straffen for syndefal-det: “Da begæret fyldte Eva, åbnedes hendes årer for blodets flod”.Hildegard var abbedisse ved klostret i Rupertsberg, som ligger vedRhinen i Tyskland.

23


Læs ikke i sengen

Drik ikke for meget.

Elsk ikke for meget.

Pres ikke for meget.

Ill. 21 Leveregler fra Salernoskolen.

24

Ill. 22 Bologna i 1505. Francia. Palazzo Communale Bologna.

Fra omkring år 1100 begyndte menneskene i Vesteuropa at vågneop efter stilstandsperiodens problemer. Befolkningernes størrelsetiltog, handelen blomstrede, og det kulturelle og intellektuelle livblev genfødt. Den medicinske profession organiserede sig, og derblev oprettet universiteter og bygget hospitaler. De tidligste uni-versiteter begyndte undervisning i Paris (1110), Bologna (1158),Oxford (1167), Padua (1222) og Napoli (1224), og efterhånden blevder opført større og større hospitaler i de fleste europæiske hoved-stæder og andre store byer.

Udviklingen gik ganske vist langsomt, og der var visse midlerti-dige tilbageslag under de store epidemier af spedalskhed (lepra) i1200-tallet og især pest (den sorte død) i 1300- og 1400-tallene.Således døde omkring en fjerdedel af Europas befolkning underden store pestepidemi i 1345-50. Desuden modvirkede den reli-giøse indstilling i disse århundreder udviklingen på det medicin-ske område ved, at kirken fortsat var modstander af dissektion afmenneskelig. Medicinen var i lang tid underlagt religionen, idetman fandt sjælen vigtigere end legemet.


25

I den hidtidige, hippokratisk dominerede tidsalder havde iagt-tagelsens og erfaringens principper domineret og været rettesnorfor handlen og virken, men fra 1100-tallet blev teorien det vigtig-ste, indtil erfaringerne igen blev sat i hovedsædet i 1500- og 1600-tallene.

At varetage fødselshjælp i disse århundreder var ikke aleneunder lægers og kirurgers værdighed, men området blev i det heletaget betragtet som bandlyst for mænd med undtagelse af munke,som levede i cølibat i klostre. Den spirende interesse for fødslerhos visse læger kunne være direkte livsfarlig for dem selv. Der fore-ligger således en beretning fra 1500-tallet om en læge fra Ham-burg, der forklædt som jordemoder begyndte at studere forløbet affødsler i praksis. Han blev imidlertid afsløret som værende enmand og som straf brændt på bålet.

Fødslerne foregik på denne tid i hjemmene. Når fødslen nær-mede sig, blev den fødende anbragt i en lav seng eller på en føde-stol i stenstuen (badstuen), eventuelt med en anden kvinde til atstøtte sig bagfra. Jordemoderen sad på en lav skammel foran denfødende. Der var ofte flere kvinder til stede i fødestuen.

Var der behov for at fremme fødselsforløbet, blev der givet etvarmt bad. Var der behov for yderligere at stimulere fødslen ellerpå anden måde hjælpe kvinden, anvendtes under forløbet en ræk-ke midler, hvis virkning delvist beroede på overtro. F.eks. indtogden fødende dadelsten sammen med vin. Hun drak også vand, derhavde trukket kraft fra en svalerede, pulveriseret rav rørt op i vandeller fik lagt tyggede laurbærblade på navlen. De forsamlede kvin-der spiste og drak i selve barselstuen. Ingen mænd måtte være inærheden. Efter fødslen blev der givet gaver, og senere afholdtes etbarselgilde

Kimen til en helt ny medicinsk epoke voksede frem i sidste delaf den europæiske stilstandsperiode. Denne udvikling blev inspi-reret af kirurgien og lidt senere af den nyerhvervede anatomiskeviden. Væsentlig positiv betydning for den følgende udvikling fikogså Gutenberg (ca. 1450), idet trykningen af det skrevne ord gavøget mulighed for kommunikation.


Ill. 23 Fødselsscene fra 1500-tallet. Rösslins Rosengar-ten. 1524.

Ill. 24 Trykkeri på Gutenbergstid.

26

Den på flere områder nyerhvervede viden skabte øget selvtillid i Euro-pa. Der genopstod orden og fornemmelse af frihed. Kirkens dominansaftog, blandt andet fordi Luther og hans tilhængere reformeredeudlægningen af religionen efter 1517, og der kom mere undren overtingenes tilstand. Initiativ og intellektuelle aktiviteter blomstrede. Denfølgende eksplosive udvikling indenfor medicinen fremkom hovedsa-geligt på grundlag af erkendelsen af den korrekte menneskelige anato-mi og fremgang i forståelsen af den menneskelige fysiologi.

Mondino de Luzzi, kaldet Mundinus (ca.1270-1326) foretog denførste offentlige dissektion af et menneskelig. Mundinus var pro-fessor i Bologna og skrev bogen De Humani Corporis Libellus, derblev en meget benytter lærebog i anatomi og var en af de førstelærebøger, der blev mangfoldiggjort ved hjælp af bogtrykkerkun-sten i 1478. I bogen blev uterus beskrevet således: “ Tykke sværebånd hefter matrix til hoftebenet, de er tykke og brede nær uterusog tynde ved hoftebenet. De går ud, som kom de fra et dyrehovedeog kaldes derfor cornua matrices. Formen af uterus er firkantet,dog noget rundagtig, og den har en collum nedad “.

Berengaria da Carpa, Jacobus (Berengarius) (ca. 1460-1530) stu-derede i Bologna og blev i 1502 lærer samme sted. I sin undervis-ning anvendte han Mundinus´ anatomi.

Oversættelsen af den latinske tekst i højre side af billedet lyder: Du harpå denne figur tre forskellige matricer, af hvilke den, som er i midten, erkrænget udad, og på den er der i hele opbevaringsrummet små cirkler,som angiver venernes hoveder eller mundinger, som kaldes cotyledo-ner, og du ser, hvordan dens hals ligner den mandlige kæp. På de andretegninger, som ikke er krænget udad, kan du se matricens naturlige for-mer med dens testikler og sædførende kar samtidig med de hornfor-mede ligamenter, med hvilke ancher de binder til, du ser også dens halsog mund, gennem hvilken menstruation og foster kommer ud, og denmandlige sæd trænger ind, på bunden af matrix er der en vis kødfuld-hed hævet op mod dens mund, ved hvis hjælp der er en forskel på høj-re og venstre halvkugle, men der kryber ikke nogen anden opdelingfrem i matricen, og der er ikke andre celler, sådan som nogen mener.


Ill. 25 Billeder af livmoderen fraBerengarius’ anatomi.

27

Det egentlige anatomiske gennembrud komførst noget senere med Leonardo da Vinci(1452-1519) og Andreas Vesalius (1514-1564).Disse to personer fik særlig stor betydning forforståelsen af den menneskelige anatomi

Leonardo da Vinci (1452-1519), havde ingenmedicinsk uddannelse. Han anskuede anato-mien kunstnerisk og udførte omkring 750fremragende anatomiske tegninger, hvis frem-stilling af menneskekroppen delvist byggedepå de galenske principper. Han startede såle-des sine arbejder med udgangspunkt i Galensanatomilære, men efter at have dissekeret hjer-tet og de store blodkar, indså han, at Galenslære måtte være forkert. Han erkendte dog ikkeden fulde sandhed om blodets cirkulation, somførst blev åbenbaret af Harvey (1578-1657).

Leonardos tegninger af fosteret in utero varen nyskabelse i billedfremstillingen.

Andreas Vesalius (1514- 64) var den næste sto-re af anatomiens reformatorer. Han fik uddan-nelse i anatomi og medicin i Paris, hverefterhan flyttede til Padua, og her fra udgav han sineværker. I 1543 udkom hans syv bind storemesterstykke De Humani Corporis Fabrica med300 illustrationer af nye anatomiske erkendel-ser.

Ligesom Leonardo kritiserede VesaliusGalens lære. Det skaffede ham mange mod-standere. Blandt disse var hans tidligere lærerSylvius (1478-1555), der udgav et modskrift,hvori han forvanskede Vesalius´ navn til Vasa-nus, der betyder den afsindige. Sylvius kaldteham en tåbe, hvis giftige ånde forpestede Euro-pa. Den megen kritik af hans forkastelse af den


Ill. 26 Leonardo da Vinci og hans tegninger af fosteret.

28

store Galens lære, fik Vesalius til at brænde en række af sine upub-licerede manuskripter. Herefter indstillede han sine studier, blevlæge ved Charles d. V.s hof og giftede sig. Han genoptog aldrig sineanatomiske studier.

Vesalius gav en grundig beskrivelse af bækkenet og den blødefødselsvej, ligesom han gik imod den hidtil antagne åbning afskambenene under fødslen.

Det var dog Vesalius´ elev Realdo Colombo (ca.1515-59), derisær beskæftigede sig med områder af betydning for fødselshjæl-pen og bl.a. gav en fremragende beskrivelse af bækkenet. Han varden første anatomiske forfatter, der benyttede navnet placenta(moderkagen). Gabrielle Fallopio (1523-62), der efterfulgte Colom-bo som lærer i Padua, udgav et mindre arbejde om den gynækolo-giske anatomi, og derfor er hans navn knyttet til tuba uterinas(æggelederen) nomenklatur.

Theophrastus Philippus Aureolus Bombastus von Hohenheim(ca.1493-1542), eller blot Paracelsus, som betyder den, der overgårCelsus, brød med fortidens hippokratiske og galenske lære. Hangik ind for naturen som bestemmende og mente, at det var lægenspligt at følge naturen. Paracelsus havde ligeledes stor foragt forakademisk opstyltethed. Han var født i Sweitz og uddannet i bota-nik, medicin og filosofi. Han blev senere professor i Basel, hvor hanoffentligt brændte Avicennas canon, der var en hidtil højt ansetlærebog om den klassiske græske medicin, samt forskellige afGalens arbejder. Paracelsus´ væsentligste indsats bestod i, at hansøgte at indføre en kemisk forståelse af menneskets fysiologi somerstatning for humeralhypotesen. Han var dog en dybtgåendealternativ person, hvis nytænkning mere var farvet af mystik endegentlig videnskabelig tankegang. Paracelsus fik derfor begrænsetbetydning for den medicinske udvikling.


Ill. 28 Paracelsus med sværd, derkunne kurere alle sygdomme.

Ill. 27 Vesalius i færd med endemonstration

29


Ill. 29 De HumaniCorporis Fabrica.Titelblad fra 1. udga-ven. 1543.

30

Ambroise Paré (1510-90) hører til kirurgiens fremtrædende forny-ere. Paré blev født og uddannet i Frankrig, og i 1537 blev hanudnævnt til feltkirurg hos Marechal de Montejan, som han heref-ter fulgte i krig. På denne tid var den gængse behandling af skud-sår at udbrænde dem med kogende olie. Da olien under belejrin-gen af Torino i 1536 slap op, benyttede Paré i stedet en simpel sår-salve lavet af æggehvide, rosenolie og terpentin. Dagen efter kun-ne han konstatere, at sår, der var behandlet med salven, var langtpænere end de sår, der var udbrændt med olie. Ligeledes havde desalvebehandlede soldater langt færre smerter end de traditioneltbehandlede. Disse iagttagelser blev afgørende for den fremtidigesårbehandling.

Paré indførte også en ny metode til fjernelse af kugler. En højt-stående officer, Comte de Brissac, havde fået en kugle i skulderenog tre krigskirurger havde forgæves forsøgt at fjerne den. Paré blevtilkaldt, og han gav Brissac en lanse i hånden og lod ham indtageden kropsstilling, som han havde haft, da han blev ramt af kuglen.Herefter kunne Paré uden vanskelighed lokalisere og fjerne kuglen.Paré stod for flere fornyelser i den kirurgiske behandling, ligesomhan skrev lærebøger i både anatomi og kirurgi.

Af stor betydning for obstetrikken blev Parés genindførelse affodvendingen i 1549. Denne form for vending af fosteret havdeværet kendt tilbage i oldtiden, men var gået i glemmebogen. Alli-gevel havde Paré set fodvendingen udført, medens han gjorde tje-neste på fødestuerne i Hôtel Dieu i Paris. Det blev dog Parés elev

og svigersøn Jaques Guillemeau (1530-1613),der medvirkede til at gøre fodvending til endel af den praktiske fødselshjælp.

Under titlen Deux Livres de Chirurgieudgav Paré i 1573 sine samlede skrifter omobstetrik, misfostre og misdannelser. Dissebøger medvirkede i betydelig grad til at for-bedre uddannelsen for jordemødre ved HôtelDieu i Paris.


Ill. 30 Ambroise Paré.

Ill. 31 Hôtel Dieu i Paris.

31

I Danmark forløb udviklingen indenfor anatomien og kirurgien med nogenforsinkelse. I København oprettedes i 1644Domus Anatomica ved Frue Plads, hvorder dengang lå en kirkegård mellem dom-kirken og universitetet. Bygningen rum-mede et anatomisk teater, Teatrum Anato-micum. Her blev foretaget offentlige dis-sektioner, idet en kirketjener fungeredesom anatomikarl. Kong Frederik d.IIIoverværede flere gange sådanne dissektio-ner og bidrog herved til at fjerne fordom-mene mod de anatomiske demonstratio-ner.

I Domus Anatomica arbejdede Dan-marks første anatomiprofessor, SimonPaulli (1603-80), samt Thomas Bartholin(1616-80) og Niels Steensen (1638-86),der gjorde betydningsfulde anatomiskenyerkendelser.

Siden hen forfaldt bygningen. Denbrændte under den store ildebrand i1728 og blev ikke genopført. De anatomi-ske sektioner blev først genoptaget iDanmark efter åbningen af det Kgl. Kir-urgiske Akademi i Bredgade i 1787.


Ill. 32 Domus Anatomica og Theatrum Anatomicum.Hafnia. 1662.

32

Det var introduktionen af flere nye måleme-toder, som lå til grund for de følgende frem-skridt. Således førte eksempelvis termome-tret og mikroskopet til en række nyerkendel-ser indenfor lægevidenskaben.

Francis Bacon (1561-1626) indførte den eks-perimentelle metode i afdækningen af defysiologiske processer. Derved kunne men-neskekroppens funktion bedre undersøgesog forstås. Dette betød, at Bacon gik stikimod de gældende dogmer.

Galileo Galilei (1564-1642), der var samtidigmed Bacon, studerede medicin og matema-tik og var desuden en talentfuld musiker ogmaler. Han fik betydning for den medicinskeudvikling ved sin understregning af nødven-digheden af nøjagtige målinger. Galileiopfandt den teleskopiske linse og klarlagdeprincippet bag pendulets svingninger. I 1592konstruerede han det første termometer, derdog ikke havde nogen skala og kun angavbetydelige ændringer i temperaturen.

Nogle år senere forbedrede Sanctorius(1561-1636) Galileis termometer. Det blevmere anvendeligt, men måling af legems-temperaturen var længe overset som enbrugbar målemetode i den medicinske diag-nostik. Siden udviklede Fahrenheit (1686-1736) et alkohol- og senere et kviksølvter-mometer, begge med temperaturskala.Metoden blev dog først så sent som i 1868taget i klinisk brug af Wunderlich (1815-77) ihans bog Das Verhalten des Eigenwärme inKrankheiten.


Ill. 33 Galileis termometer. Denomvendte kolbe er placeret i enskål med kviksølv. Ved stigningi lufttemperaturen udvides luf-ten i kolben og omvendt vedfald i temperaturen. Aflæsnin-gerne er unøjagtige, bl.a. fordidet atmosfæriske tryk har ind-flydelse på resultaterne.

Ill. 34 Leeuwen-hoeks mikroskop.

33

Det første mikroskop blev sandsynligvis fremstillet omkring 1590 afde hollandske brilleslibere Hans og Zacharias Jansen. Blandt de førstetil at benytte mikroskopet i lægevidenskabens tjeneste, var MarcelloMalpighi (1628-94) og Antoni van Leeuwenhoek (1632-1723).

Mikroskoperne var på dette tidspunkt primitive instrumenter,der kun havde en forstørrelsesevne på omkring 100-200 gange.Dette var ikke desto mindre tilstrækkeligt til at iagttage vissemikroorganismer og celler.

Englænderen William Harvey (1578-1657) blev verdensberømtfor sin klarlæggelse af blodets circulation.

Harvey foretog en lang række undersøgelser på forskellige dyrear-ter. Her havde han blandt andet bemærket, at blodet sprøjtede ud fraen overskåret arterie, som om det stod under en eller anden form fortryk. I 1628 offentliggjorde Harvey sine opdagelser i det berømteskrift Exercitatio Anatomica de Motu Cordis et Sanguinis Animalibus.Hans erkendelser ændrede fuldstændig de forestillinger, som man

hidtil havde haftom hjertets funkti-on og blodets be-vægelser.

Senere i 1700-tallet foretog for-skeren og præstenStephen Hales(1677-1761) noglelignende under-søgelser, idet hanindsatte et glasrør ien arterie på enhest og iagttog,hvorledes blodetsteg op i røret.Også Hales nåedefrem til, at blodetmåtte være under-lagt en form fortryk.


Ill 35 Mikroskop fra slutningen af1700-tallet.

Ill. 36 Portræt af William Harvey.The Wellcome Institute Library,London.

Ill. 37 Stephen Hales forsøg med måling afblodtrykket hos en hest.

34

I 1800-tallet begyndte man at måle pulsslaget i en kviksølvsøj-le. Dette førte videre til et egentlig blodtryksapparat, som i 1896blev udviklet af Scipione Riva-Rocci (1863-1937).

På daværende tidspunkt blev blodtrykket dog sjældent målt igraviditeten.

Franskmanden René Descartes (1596-1650) var en videnskabeligrevisionist, der betragtede legemet som en maskine, ligesom han ogsåbeskæftigede sig med filosofi og psykologi. Hans berømte fysiologiskeværk De Homine udkom først i 1662, altså adskillige år efter hans død.

På fødselshjælpens område begyndte der så småt at ske frem-skridt på denne tid. Den første formelle uddannelse af jordemødrebegyndte i England i 1512, og året efter udkom den første lærebogi fødselshjælp for jordemødre skrevet på deres eget modersmål(tysk) af Eucharius Rösslin. Bogens titel var Der Swangern Frawenund Hebamme Rosengarten. Den blev senere oversat til engelskunder navnet Byrth af Mankynde og udkom i adskillige udgaver ide følgende år. Bogen var illustreret med forskellige fødselsscener.

Italieneren Scipione Mercurio (1540-1616) virkede både sommunk og læge. Han udgav den første bog skrevet på italiensk om fød-selshjælp for jordemødre i 1595. Bogen, der havde titlen La Commareeller Die Hebamme oder Geburthhelferin, introducerede kejsersnit iItalien og indeholdt den første illustration af denne operation.

Den giver også den første beskrivelse af forsnævret bækken (pelviscontracta) som indikation for kejsersnit. Bogen er især blevet berømtfor Mercurios anbefaling af en særlig fødestilling for overvægtige kvin-der og hans anbefaling af hængeleje ved vanskelige fødsler.Også Har-vey viste interesse for obstetrik. Han beskrev forskellige områder affødselshjælpen og eksempelvis mente han, at man skulle ladefødslen forløbe spontant under opmærksom venten, så længe altvar normalt. Men han understregede også værdien af vending påfod i vanskelige situationer.

Franskmanden Francois Mauriceau (1637-1709) blev anset forat være det obstetriske orakel i den sidste halvdel af 1600-tallet.Hans lærebog Traité des Maladies des Femmes Grosses et de cellesqui sont accouchées vandt stor udbredelse og blev oversat tilengelsk, latin, tysk og hollandsk. Han undersøgte fødslens meka-nismer og beskrev pandestillingen samt vanskelighederne ved


Ill. 38 Riva-Roccis sphygmoma-nometer.

Ill. 39 Titelblad. Francois Mauriceau.

35

fødsel gennem et snævert bækken. Mauriceau foretrak fødelejetfremfor fødestolen. Hans navn er sammen med Levrets knyttet tildet stadig anvendte mund-nakke-håndgreb til forløsning af sidst-kommende hovede ved sædefødsler.

Med lægernes øgede mulighed for at engagere sig i fødselshjæl-pen forestod en betydelig udvikling af faget i den følgende periode.

Fødselshjælpens historie vil derfor i det følgende blive behandletemnemæssigt i stedet for kronologisk.


Ill. 40 Illustration af kejsersnit fra La Commare.

Ill. 42 Titelblad.

Ill. 41 Den særlige fødestilling for overvægtigekvinder angivet af Mercurio i La Commare.

36

Paré, A. Wundt Artzney. Frankfurt am Main. 1601.Mercurio, S. La Commare.Verona. 1641.Mariceau, F. Les Maladies des Femmes Grosses et Accouchees. Paris1682.Galvani, L. De viribus electricitatis. Modena. 1792.Bremer, F. Haandbog i lægevidenskabens historie. Reitzel.Kjøbenhavn. 1844.Petersen, J. Hovedmomenter i den medicinske lægekunsts historiskeudvikling. Høst og Søns forlag. Kjøbenhavn. 1876.Chiewitz, I.H. Anatomiens historie (udgivet af E.Hauch). Gyldendal.Kjøbenhavn. 1904.Meisen,V. William Harveys bog om opdagelsen af blodets kredsløb.København. 1929.Guthrie, D. A history of medicine. Thomas Nelson and Sons LTD.London. 1945.Walker,K. The story of medicine. Oxford University Press. New York.1955.Singer, C. and Underwood, E.A. A short story of medicine. ClarendeonPress. Oxford.1962.Bettmann, O.L. A pictorial history of medicine. Charles C. ThomasPublishers. Springfield. Illinois. USA. 1962.Gotfredsen, E. Medicinens historie. Nyt Nordisk Forlag Arnold Busck.København. 1973.Lyons, A.S. and Petrucelli II, R.J. Medicine. An illustrated history.Harry N. Abrams Inc. Publishers. New York. 1978.Buck, A.H. The growth of medicine from the earliest times to about1800.Yale University Press. New Haven. 1979.Elst, E van der, Dillemann, G, Leclainche, E, Hillemann, P, Girod, C.Illustrierte Geschichte der Medicin. Andreas & AndreasVerlagsbuchhandel. Salzburg. 1982.Loudon, I. Western medicine. An illustrated history.Oxford University Press. Oxford. New York 1997.Porter, R. Ve og vel. Medicinens historie fra oldtid til nutid.Rosinante. København. 2000.

Generelle referencer til medicinens historie

Fødsel i de klassiske kulturer

Jordemodergerningens historie

Jordemodervæsenets udvikling i Danmark

Den mandlige fødselshjælpers historie

Fødselsspecialets fremvækst

38

I kildematerialer fra de klassiske kulturer finderman sjældent fødsler beskrevet i ord, men langthyppigere i billedsprog eller figurer. Sådanne gengi-velser fortæller ikke alene om fødestillinger og med-hjælpere ved fødslen, men også om følelser, smerteog glæde omkring den store begivenhed. Detteafsnit består udelukkende af illustrationer medangivelse af oprindelsessted og tid og er ikke ledsa-get af en egentlig tekst, billederne får lov at talederes eget sprog.

Ill. 44 Cleopatra føder. Relief fra tempel i Esneh, Ægypten.


Ill. 43 Fødselsscene fra istiden. Den ældste,kendte gengivelse af en fødsel. 32-15.000 B.C.Fundet i Dordogne i 1911.

Ill. 45 Fødende kvinde. Statuette af brændt ler. Alexandria ca. 300 B.C.

Ill. 46 Stenfigur fra Maya kul-turen af typisk fødestilling ikunstnerisk udformning.300-900 A.D.

39

Ill. 47 Indisk fødselsscene. Gudinden Mahamaisfødsel. 1700-tallet.


Ill. 48 Fødselsscene fra Mexico før 1500-tallet.Det overnaturligt store barn er stadig forbundetmed moderen via navlesnoren. Den stærkt pig-menterede brystvorte vidner om kunstnerens godeiagttagelsesevne.

Ill. 49 Vugge. Mexico ca. 300 A.D.

40

Fødsler har fundet sted, og fødselshjælp har været ydet, lige sålænge, som menneskeheden har eksisteret. Dog har fødselshjæl-pen langt frem i tiden fungeret mere som en social end som enmedicinsk begivenhed. Oprindeligt blev fødslen varetaget af kvin-der fra den fødende kvindes egen familie eller af nabokvinder mederfaring fra egne fødsler, men der udviklede sig ret tidligt en formfor jordemodergerning, der blev varetaget af kvinder, der ikke ale-ne havde erfaringer fra egne og ofte mange fødsler, men somregelmæssigt hjalp til ved andre kvinders fødsler.

De tidligst beskrevne jordemødre er de hebræiske, som eromtalt af Moses. Han berettede om en jordemoder, som forløsteRachel, Jacobs hustru, og om en anden, som forløste Thamar medtvillinger og bandt et rødt bånd om hånden på den ene. Desudenfortalte han om de to gudfrygtige, ægyptiske jordemødre, Sifra ogPua, som ikke adlød Farao, da han havde befalet at dræbe allenyfødte, jødiske drengebørn.

Med tiden erhvervede jordemødrene sig flere og flere praktiskeerfaringer. Hvis fødselsforløbet var ukompliceret, var deres hjælptilstrækkelig, men ved komplikationer og langvarige, vanskeligefødselsforløb opstod problemerne. Det manglende kendskab tilfødselsvejens anatomi og fødselsforløbets fysiologi medførteafmagt over for unormale forløb. Disse resulterede derfor ikkesjældent i både den fødende og fosterets død. Kun få af de kvinder,der hjalp til ved fødslerne, kunne læse, og desuden blev bøger omfødselshjælp først tilgængelige for jordemødrene fra 1500-tallet.Som konsekvens heraf spillede traditionelle og religiøse reglersamt overtro en meget betydelig rolle i visse perioder. Moder“Natur” var under de givne betingelser med dårlig sundhedstil-stand og sparsomt uddannede jordemødre ikke altid den bedstefødselshjælper.

Noget senere formulerede man en række krav til jordemoderar-bejdet. Jordemoderen skulle være god til at observere og forståfødselsforløbet, være diskret og taktfuld samt benytte sig af fornuf-tige metoder. Hun skulle kunne trøste og lindre den fødende ogmåtte ikke være overtroisk.

Med tiden blev jordemødrenes uddannelse og status gradvistforbedret. I visse bysamfund blev de aflønnet, ligesom de kunne


41

blive bedt om at udtale sig officielt om situationer, der omhandle-de kvindesygdomme, jomfrudom, sterilitet, fødsler og barnepleje.For omkring 4-500 år siden begyndte man at oprette egentlige jor-demoderskoler med fastlagt uddannelsestid og nedskrevneuddannelsesregler. Fra 1700-tallet er jordemødrenes arbejdsområ-der blevet fastlagt i relation til lægernes deltagelse i fødselshjæl-pen.

Den væsentligste betingelse for en virkelig forbedring af fød-selshjælpen var et øget kendskab til menneskets anatomi og isærfødslens fysiologi og mekanismer. Denne viden begyndte at blivetilgængelig i 1600- og 1700-tallene. Herefter blev jordemødrenesuddannelsestid og indholdet i undervisningen udbygget betyde-ligt, om end denne udvikling er forløbet noget forskelligt fra landtil land. Efterhånden blev fødselshjælp i stigende grad betragtetsom et vigtigt samfundsområde, der havde til opgave at redde såmange mødre og børn fra at dø på grund af fødselskomplikationer,som det nu var muligt. Der blev etableret filantropiske fødeklinik-ker for fattige kvinder, og disse klinikker kom samtidig til at funge-re som undervisningssteder for både jordemødre og læger.

I 1800- og 1900-tallene blev obstetrik (fødselshjælp) anerkendtsom et selvstændigt lægeligt fagområde, der ligesom jordemoder-uddannelsen udviklede sig forskelligt fra land til land. I Frankrigsteg jordemødrenes status betydeligt, og i England blev uddannel-sen forbedret for både læger og jordemødre. I USA gik udviklingeni retning af, at fødselshjælpen udelukkende blev varetaget af læger.I lande som Holland og Danmark fortsatte hyppigheden af hjem-mefødsler, der blev ledet af jordemødre, med at være høj.

I den senere del af 1900-tallet blev udviklingen præget af entiltagende interesse for mor og barns sundhed. Man stilede efterat nedsætte både dødeligheden og sygeligheden for såvel mødresom børn ved at udbygge omsorgen og behandlingen i gravidite-ten og under fødslen. I denne forbindelse opstod en konflikt mel-lem tilhængere af, at man burde tro på naturen og undgå ind-blanding i fødselsforløbet, og fortalere for den intensivt overvåge-de og smertefri fødsel. Førstnævnte synspunkt blev oftest støttetaf jordemødre, sidstnævnte af læger.


Ill. 50 Jordemoderskilt fra 1785.Nationalmuseet.

42

Hvorfra stammer navnet jordemoder ?Det danske navn “jordemoder” består af to dele. Den første del“jord” hentyder til, at fødsler i gamle dage foregik på jorden, hvor-fra fødselshjælperen løftede barnet op. Den anden del “moder”peger på, at hjælperen var en kvinde, der selv havde født. Både detnorske “jordmor” og det svenske “jordgumma” fortolkes på sam-me måde som det danske.

En anden mulig forklaring, som dog formentlig ikke er den rig-tige, kunne være at navnet havde udgangspunkt i “gjordemoder”.Det vil sige en kvinde, der svøber barnet.

Den engelske betegnelse “midwife” betyder blot en kvinde, derer med til fødslen.

Det tyske “hebamme” kan enten hentyde til den kvinde, derhæver barnet fra jorden eller trækker i det for at få det ud. I Frank-rig er betegnelsen “sage-femme”, der betyder en klog kvinde. Herbenyttes også betegnelsen “accoucheuse” i betydningen den kvin-de, der står ved fødelejet. Det klassiske navn “obstetrix” er benæv-nelse for en kvinde, der står foran den fødende for at tage imodbarnet. Udtrykket er senere gået over til at være betegnelsen for enlæge med speciale i fødselshjælp.


Ill. 51 Jordemoderen løfter dennyfødte op.

Ill. 52 Fødselsscene fra Rösslinsbog, Rosengarten. 1513.

43

De tidligste lærebøger i fød-selshjælp skrevet af læger forjordemødre.

Eucharius Rösslin, d. ældre(død 1526) publiserede i 1513den første lærebog i fødsels-hjælp, Der Swangern Frawenund Hebammen Rosegarten.

Bogen omhandlede udeluk-kende dette emne og var skre-vet på tysk.

På Rösslins tid fandtesingen kvalificerede lægeligefødselshjælpere og Rösslin selvhavde ingen særlig erfaring ifødselshjælp, men han havde

et varmt hjerte og blik for de fødendes nød. For at hjælpe disseudarbejdede Rösslin sin bog på grundlag af ældre forfatteres bøgerom fødselshjælp. Selvom hans fremstilling af fødselshjælpen heltigennem var traditionel, blev det en særdeles udbredt lærebog.Dette skyldtes først og fremmest den nyligt tilkomne bogtrykker-kunsts muligheder for masseproduktion, men også at bogen varskrevet på en sådan måde, at den var let tilgængelig for jorde-mødrene og illustreret med trætryk af fødselsscener, fødestole,fosterstillinger m.m. Disse illustrationer har rødder helt tilbage tilSoranus og Moschion.

Rösslins bog fik afgørende betydning for fødselshjælpensudvikling i Europa i de følgende år. Den blev oversat til latin, ogden første engelske udgave The Byrth of Mankynde udkom i 1540,en revideret i 1545, og derefter udkom yderligere 11 engelske udga-ver indtil 1656.

Der udkom også oversættelser til hollandsk, fransk og italiensk.Opsætningen af bogen og omfanget af illustrationerne, inklusivetitelbladene, varierede fra udgave til udgave. Bogens ejendomme-lige titel har formentlig relation til områdets daværende nære rela-tion til botanik og farmakologi. Bogen er ifølge præsentationsbille-


Ill. 53 Titelblad fra Rosengarten1513.

Ill. 55 Titelblad til den engelskeudgave. The Byrth of Mankynde.

Ill. 54 Illustration fra den latin-ske udgave af Rosengarten.1536.

44

det på udgaven fra 1513 udkommet på tilskyndelse af FyrstindeKatherina af Brunswig og Lüneburg.

Der findes ingen trykt oversættelse til dansk, men på Det Kon-gelige Bibliotek i København opbevares en samling manuskripter,som omfatter en næsten komplet oversættelse af Rosengarten medkopier af illustrationerne, men uden Rösslins navn.

Henrick Smids (ca.1495-1563) Fjerde Urtegaard/flittelige til-sammen læst aff lærde Lægers Bøger/faar Quindfolcks och ungeSpædebørns Siugdomme var den første trykte, danske lærebog, dervar skrevet af en læge for jordemødre. Smid var født i Malmø og fiksin lægelige uddannelse ved tyske universiteter. Han var yderlige-re i landflygtighed fra 1522 til 1536 på grund af de politiske stridig-heder omkring Christian d. II. Herefter vendte han tilbage tilMalmø og fik ansættelse som officielt udnævnt måler- og vejerme-ster, et arbejde hans far tidligere havde varetaget. Ved siden af det-te arbejde blev Smid en flittig skribent. Hans forfattervirksomhedomfattede medicin, teologi, latin og historie, hvoraf hans medicin-ske værker nåede den største succes og udbredelse. Ligesom Röss-lins lærebog var Smids Fjerde Urtegaard om fødselshjælp i vidudstrækning skrevet på baggrund af tidligere forfatteres lære-bøger, og den beskæftigede sig kun i meget begrænset omfangmed egentlige indgreb ved fødselskomplikationer.

De tidligste lærebøger om fødselshjælp skrevet af jordemødre.Fra omkring år 1600 begyndte også jordemødre så småt at kunnelæse og skrive. Således var den franske jordemoder Louise Bour-geois (1563-1636) den første jordemoder, der udgav en lærebogom fødselshjælp. Bourgois var uddannet og arbejdede på HôtelDieu i Paris. Hun gik ind for fodvendingen som løsning på diversefødselskomplikationer og var den første, der omtalte mulighedenfor at skubbe en fremfalden navlesnor på plads.

I 1601 assisterede hun Marie af Medici med at føde den senereLouis XIII. Bourgeois´ navn blev herefter kendt over hele Europa.

Den engelske jordemoder Jane Sharp publiserede i 1671 TheMidwives Book, som senere blev kaldt Complete Midwife´s Com-panion.


Ill. 57 Titelbladet fra HenrickSmids Fjerde Urtegaard.

Ill.56 Dedikationsbillede fraRosengarten 1513. Rösslin over-rækker førsteudgaven tilHertuginde Katherina afBrunswig og Lüneburg.

45

Overjordemoder ved HötelDieu i Paris, Marguerite du Ter-tre,Veuve de Sieur de la Mar-che, udgav i 1677 også en lære-bog i fødselshjælp skrevet forjordemødre.

Justine Siegemundin (1650-1705) er den mest kendte tyskejordemoder. Hun var hofjorde-moder hos Frederick III afPreusen. På grundlag af egneerfaringer udgav hun i 1690 enbog om fødselshjælpen, der varredigeret efter datidens popu-lære spørgsmål og svar metode.

Madame Le Boursier du Cou-dray, der var kongelig udnævntchefjordemoder i Paris udgavomkring 1770 en lærebog forjordemødre. Den er særligkendt for beskrivelsen af føde-kramper og behandlingen afdisse.

Louise Dugès Lachapelle(1769-1821). Lachapelle varchefjordemoder på Hôtel Dieui Paris. Hendes observationerog notater blev udgivet i trebind af hendes nevø, professorAntoine Dugès (1787-1838).

Der foreligger ingen egentli-ge lærebøger om fødselshjælpskrevet af danske jordemødre.


Ill. 58 Portræt af Louise Bourgeois.

Ill. 59 Portræt af Mme. de laMarche.

Ill. 61 Portrtæt af JustineSiegemundin.

Ill. 60 Titelblad til Mme. Lacha-pelles Practiqie du Accouche-mens.

46

Ved etableringen af Den Almindelige Danske Jordemoderforeningi 1902 var følgende jordemødre særligt aktive.


Og når I så har en god jordemoderI dannekvinderDa løn hende vel for hendes umageHun er da sin løn værd

Peder Plade (1540)

Johanne Rødtness.A. Lützhøft-Petersen.

Ill. 62. 4 jordemødre der var aktive ved Den Almindelige DanskeJordemoderforenings etablering.Fra Danmarks jordemødre. Norrie, G. 1935.

Johanne Petersen. Anna Hansen.

47

Allerede fra 1500-tallet foreligger der oplysninger om jordemødre-nes funktion i Danmark.1537 Et kapitel om præsternes undervisning af jordemødre-

ne indføres i reglerne om kirkevæsenets ordning.

1607 Den første organiserede jordemoderundervisningbegynder under Christian d. IV og varetages fortsat afpræsterne. Kirkens opgave er at værne om religionen,og derfor skal jordemødrene først og fremmest kendekristendommens regler.

1673 Den første offentlige, lægelige jordemodereksaminati-on bliver afholdt af Thomas Bartholin. I alt 15 kvinder,hvoraf de fleste selv havde født mange børn, blivereksaminerede.

1685 Et nyt kirkeritual med indgående forskrifter for jorde-mødrene bliver indført. Heri omtales jordemodereden,også kaldet jordemoderløftet: “I alt mit foretagende,såvel som i liv og levned, mig således forholdt efter dis-se mig forelæste punkter, at ingen, næst guds hjælp,skal have årsag i nogen måde sig over mig at besvære.”

1713 Jordemoderkommissionen afholder sin første eksa-men.

1714 Forordningen angående jordemødre indføres; den ergældende indtil 1914.

1787 Det første reglement for jordemoderskolen (læretid 1/2år) træder i kraft.

1895 Uddannelsestiden bliver øget til 1 år.

1914 Man vedtager loven om distriktsjordemoderansættel-ser til sikring af jordemoderbetjeningen i tyndt befol-kede områder af landet.

Oversigt over jordemodervæsenets udvikling i Danmark

Ill. 63 Jordemoder-dragten gen-nem tiderne.

48

1927 Uddannelsestiden bliver øget til 2 år.

1940 Uddannelsestiden forøges med endnu et år.

1945 Ny lov om svangerskabshygiejne ( nr. 472) bliver vedta-get.

1952-1960 Flere nye betænkninger vedrørende jordemodervæse-net og fødselshjælpen udarbejdes.

1972 Centerordning indføres, hvorved en gruppe jorde-mødre samles i et center, der samarbejder med en ellerflere fødeafdelinger.

1976 Ny bekendtgørelse om jordemoderuddannelsen.

1978 Ny lov om jordemødre.

1980 Jordemoderskoleafdeling etableres i Ålborg.

1981 Nyt cirkulære om jordemødre.

1981 Bekendtgørelse om Danmarks Jordemoderskole.

1982 Et fælles censorkorps for jordemoderskoleafdelingernei København og Ålborg oprettes.

1987 Ny bekendtgørelse om jordemoderuddannelsens ind-hold.

I løbet af 1990´erne er der udkommet et stigende antal betænk-ninger om ændringer af indholdet i jordemoderuddannelsen, omoptagelsesbetingelserne til jordemoderskolen og om antallet afoptagne jordemoderelever. Ligeledes er foretaget en omhyggeligevaluering af jordemoderuddannelsens indhold i 1993-94 medhenblik på fremtidige ændringer i undervisningsplanen.


49

Det fremgår således, at udviklingen indenfor jordemoderområ-det i Danmark fortrinsvis har bestået i en forlængelse af uddannel-sestiden, samt en nøjere fastsættelse af uddannelsens indhold ogaf jordemoderens kompetencer og arbejdsforhold.

En mere detaljeret beskrivelse af jordemoderområdets udvik-ling i Danmark, foretaget udfra en vurdering af den såkaldte cen-terordning af 1972, kan findes i Beskrivelse af Jordemoderområdet ito bind, udgivet af Den almindelige Danske Jordemoderforening i1997.

Fra 1.1.2002 overgår administrationen af Jordemoderskolen tilCenter for de Videregående Uddannelser, og den lægelige ledelseaf jordemoderskolen ophører samtidigt.

Referencer til afsnittet om jordemodergerningens historie:Ingerslev, E. Rösslins “Rosengarten “. Its relation to the past (theMoschion manuscripts and Soranus) particularly with regard topodalic version. Sherrett & Hughes. London. 1909.Norrie, G. Det danske jordemodervæsens historie. 1935.Dübeck, I. Jordemødre i retshistorisk betydning. Jyske samlinger -ny række X,3. 1973.Den Almindelige Danske Jordemoderforening.Beskrivelse af jordemoderområdet. 1997.


Ill. 64 Jordemoderauditoriet i Fødselsstiftelsen i Amaliegade. Nuudstillet i Medicinsk-Historisk Museum i København.

50

Af væsentlig betydning for fremkomsten af den mandlige fødsels-hjælper, som også fik navnene obstetriker, accoucheur eller man-midwife, var adgangen til at observere normale fødsler på en føde-afdeling. Dette blev muligt på Hôtel Dieu i Paris allerede i løbet af1600-tallet, men det skete ikke uden problemer i forhold til denoffentlige moral. Lægernes deltagelse i fødslerne ved det franskehof fremmede imidlertid den almindelige accept af den mandligefødselshjælper, og en særlig episode herfra fik indirekte betydningfor den almindelige deltagelse af læger i fødselsforløbet. Det dre-jer sig om den franske jordemoder Louise Bourgeois´ betjening afMaria de Bourbon Montpesier, der var gift med Gaston d´Orleans(bror til Louis d. XIII ). Maria døde fire dage efter fødslen af bar-selfeber. Om end ikke velbegrundet set med nutidens øjne, førtedette til kravet om tilstedeværelsen af læger ved fødsler i Frankrig.

I England medvirkede især William Smellie (1697-1763) til atændre det almindelige syn på de mandlige fødselshjælpere. Efterat have praktiseret i mange år i sin fødeby Lanark i Skotland, toghan til London og begyndte at give kurser for jordemødre i sithjem. Han benyttede her en “læder-mannequin ” (et fantom) til atvise jordemødrene de forskellige fosterstillinger, og han demon-strerede, hvorledes en tanganlæggelse skulle foregå. Han tog ogsåstudenterne med på sygebesøg. I 1752 udgav han Treatise on Mid-wifery. Smellies indsats for at forbedre fødselhjælpens standardmedvirkede til at fjerne den offentlige modstand mod den mand-lige fødselshjælper. Populær blandt jordemødrene blev han imid-lertid ikke, idet jordemødrene frygtede, at deres arbejde skulle bli-ve stjålet af man-midwifen.

I Danmark foregik udviklingen af det lægelige fødselsområdepå såvel det Medicinske Fakultet som det Kirurgiske Akademi.Egentlige forelæsninger i fødselsvidenskab for de universitetsstu-derende blev påbegyndt i 1721 af Johannes de Buchwald (1658-1738), der var professor i medicin ved Københavns Universitet,men forelæsningerne ophørte ved hans død. Johannes deBuchwald var født i Meldorf i Ditmarsken, men da han var 10 årgammel døde hans forældre, hvorefter han kom i huset hos sinmorbroder, amtsmester Nicolai Bøje i København. Han bidroggennem sin indsats meget til at hæve det kirurgiske områdes sta-


Ill. 65Portræt afWilliamSmellie.

Ill. 66 Titelblad.

Ill. 67 Gotersgade omkring1750.

51

tus i Danmark. Hans søn og efterfølger Baltharzar Johannes deBuchwald (1697-1763) genoptog først forelæsningerne i fødselsvi-denskab i 1758, da han følte sin position truet af Johan Chr. Berger(1724-89), som aspirerede til professor artis obstetrica ved univer-sitetet. Baltharzar Johannes de Buchwald havde studeret fødselsvi-denskab i udlandet og viste betydelig interesse for jordemoderfa-get og jordemødrene. Han udgav bogen Nye Jordemoderskole somen kopi af den tilsvarende svenske lærebog for jordemødre, udgi-vet af Johan von Hoorn (1662-1724). Desuden fik han etableretundervisning i obstetrik for medicinske studenter. Obstetrikkenindtog på dette tidspunkt en mærkelig mellemposition mellemmedicinen og kirurgien, idet det var medicinerne, der underviste ifødselsvidenskab, mens det var kirurgerne, som var de aktive fød-selshjælpere.

Efter Fødselsstiftelsens oprettelse, først som jordemoderhus iGotersgade i 1750, dernæst som afdeling under Kgl. FrederiksHospital i 1759 og endelig som selvstændig stiftelse i 1787, blevundervisningen varetaget af stiftelsens overlæger, som samtidigvar professorer ved det medicinske fakultet.

Samtidig med overflytningen til den selvstændige Fødselstiftel-se i 1787 indviedes det Kongelige Kirurgiske Akademi i Bredgade,hvorefter der blev holdt teoretiske forelæsninger og afholdt eksa-men i fødselsvidenskab på dette sted. Ved eksamen skulle kandi-daterne vise færdigheder i vending og tangforløsning. Den prakti-ske undervisning foregik på Fødselsstiftelsen, hvortil både medici-nerne og kirurgerne havde adgang. Efter sammenlægningen af detmedicinske fakultet og det kirurgiske akade-mi i 1842 kom alle lægevidenskabelige kan-didater til at gennemgå et praktisk kursus ifødselshjælp på Fødselsstiftelsen.


Ill. 68 Jordemoderhusene iGotersgade.

Ill. 69 Fødselsstiftelsen i Amalie-gade.

Ill. 70 Det Kongelige Kirurgiske Akademi i Bredgade.

52

Obstetriske Professorer ved Fødselsstiftelsen i KøbenhavnChristian Johan Berger (1724-89) Professor 1759(61)-71. Bergerblev den første egentlige professor i fødselsvidenskab ved Køben-havns Universitet. Han var født i Wien, hvor hans far var hushov-mester hos den danske gesandt Grev Berckenstein. Han studeredekirurgi i Berlin og København og fødselsvidenskab i Strasbourg.Herefter tog han anatomisk og kirurgisk eksamen i Kiel samt dok-torgraden i København i 1759 på en afhandling om fødselsmeka-nismen ved den normale issestilling, Perfectissimi enixus signa(Kendetegn på helt normalt fødselsforløb ).

I 1766 udgav Berger en lærebog med titlen Spørgsmål om men-neskets fødsel og fødselshjælpen samt en bog med svar på spørgs-målene. Som følge af sit samarbejde med Struense blev han fæng-slet i 1772, men da det viste sig, at han var uden skyld, blev han fri-givet, men forvist til Ålborg. Senere blev han rehabiliteret fuldt udog udnævnt til professor i Kiel.

Berger fik stor betydning som initiativtager til den videnskabe-lige obstetriks etablering i Danmark og som inspirator for sin efter-følger, Mathias Saxtorph.

Matthias Saxtorph (1740-1800) Professor 1771(1773)-1800. Saxtorphvar en dynamisk leder, som pågrundlag af Bergers og egne ide-er fremmede Fødselsstiftelsensfunktion såvel klinisk somvidenskabeligt. Hans disputatshandlede ligesom Bergers dis-putats om fødselsmekanismenog havde titlen Diverso partu obdiversam capitis ad pelvim rela-tionem mutuam (Om fødsel vedvending på grund af hovedetsgensidigt modsatrettede place-ring i forhold til bækkenet). I1772-73 og 1776 udgav MathiasSaxtorph lærebøgerne Plan tilforelæsninger over jordemoder-


Ill. 71 Auditoriet i Det Kongeli-ge Kirurgiske Akademi i Bred-gade. Nu Medicinsk-HistoriskMuseum.

Ill. 72 Portræt af ChristianJohan Berger.

53

videnskaben, der var beregnet for de lægestuderende og Kort udtog afjordemodervidenskaben, der var beregnet for jordemødrene. Sidst-nævnte bog udkom i de følgende år i adskillige udgaver og blev af storbetydning for en forbedring af jordemødrenes uddannelse.

Saxtorph udgav herudover adskillige lærebøger og var i det heletaget videnskabeligt meget aktiv og publicerede mange arbejderpå både dansk og tysk. Hans fremragende undervisning i forbin-delse med det videnskabelige milieu på afdelingen tiltrak mangeudenlandske studerende.

Det var under Saxtorphs ledelse, at den nye Kgl. Fødselsstiftel-se i Amaliegade blev indviet i 1787.

Johan Sylvester Saxtorph (1772-1840). Professor 1800-40. J.S.Sax-torph, der var søn af Mathias Saxtorph, tog eksamen i 1792 og blevderefter lektor ved Fødselsstiftelsen. I 1795 blev han dr.med. på enafhandling om fødselsinstrumenter Examen armamentarii Luci-nae (Undersøgelse af instrumentsamling til fødsler). Johan Syl-vester Saxtorph fortsatte fra 1804-28 med at udgive nye udgaver affaderens lærebog, men han var ikke så initiativrig og produktivsom faderen. På J.S. Saxtorphs tid vanskeliggjorde landets situati-on med krig og statsbankerot arbejdet på Fødselsstiftelsen, lige-som barselfeberepidemiernes voldsomme hærgen i perioder true-de dens eksistens. Fødselsstiftelsens renomé nåede således ikkesamme højder i sønnens tid som i faderens.

Carl Edvard Marius Levy (1808-65). Professor 1841-65. Levy tog denkirurgiske eksamen i 1831 og den medicinske i 1833. Han blev efteren udenlandsrejse samt en del offentlig polemik og mange intrigerJohan Sylvester Saxtorphs efterfølger. Hans disputats om en specielmedfødt misdannelsesform bar titlen De sympodia. Seu monstrosita-te siriformis (Om en havfruevanskabthed). Carl Edvard Marius Levyudgav i 1843 Udtog af fødselsvidenskaben som lærebog for jorde-mødrene og skrev derudover talrige andre lærebøger og videnskabe-lige arbejder.

Også i Levys tid blev Fødselsstiftelsen voldsomt hærget af bar-selfeberepidemier.


Ill. 73 Portræt af MathiasSaxtorph.

Ill. 74 Portræt af JohanSylvester Saxtorph.

Ill. 75 Portræt af Carl EdvardMarius Levy.

54

Asgeir Snebjørn Nicolai Stadfeldt (1830-96) Professor 1866-96.Stadfeldt blev professor efter konkurrence med Frantz Howitz(1828-1912). Hans disputats fra 1857 bar titlen Nogle iagttagelserom glykosurien, og ligesom forgængeren forfattede han adskilligelærebøger for jordemødrene samt mange videnskabelige arbejder.Han arbejdede også for at fremme det gynækologiske speciale, dervoksede frem i sidste halvdel af 1800-tallet. Omkring 1870 indførtehan, som en af de første- måske den første - obstetriker i Europa,Listers antiseptiske principper på en fødselsstiftelse. Indførelsen afdisse principper havde omgående en mirakuløs virkning på bar-selfeberepidemierne på Fødselsstiftelsen i København.

Leopold Meyer (1852-1918) Professor 1897-1918. Leopold Meyerblev dr.med. i 1880 på en afhandling om Uterinsygdomme som ste-rilitetsårsag. Han udgav desuden adskillige bøger om svangerska-bet, fødslen og barselsengen. I 1903 Lærebog i jordemoderkunsten,i 1906 Om svangerskabets patologi og i 1915 Lærebog i fødselshjæl-pen i to bind for lægerne.

I 1902 blev Leopold Meyer formand for Den Almindelige DanskeJordemoderforening ved dennes etablering. Dette var egentlig para-doksalt, idet han i sine yngre dage havde været ganske upopulærblandt jordemødrene, fordi han var tilhænger af, at lægerne skulleovertage fødselshjælpen fra jor-demødrene. Han måtte dogsenere skifte standpunkt pågrund af en massiv modstandbåde fra jordemødre og læger.

Under Leopold Meyersledelse flyttede Fødselsstiftel-sen i 1910 fra Amaliegade tilden nyoprettede stiftelse påJuliane Mariesvej. Stiftelsenblev samtidig delt i to afdelin-ger: afdeling A til undervisningaf lægestuderende og afdelingB til undervisning af jordemo-derelever.


Ill. 76 Portræt af AsgeirSnebjørn Nicolai Stadfeldt.

Ill. 77 Portræt af Leopold Meyer.

55

Svend Aage Gammeltoft (1883-1954) Professor 1919-33. Gam-meltoft blev dr.med. i 1912 på et arbejde med titlen Om kvælstof-omsætningen under graviditeten og i 1920-21 udgav han en nyudgave af Leopold Meyers lærebog i fødselshjælp. Desuden forfat-tede han arbejder om bl.a. historiske emner.

I 1921 oprettede Gammeltoft Konsultationen for Svangre påRigshospitalet og i 1937 Gynækologisk Poliklinik på Kommuneho-spitalet i København. I 1934 måtte han forlade sit professorat pågrund af sygdom, men genoptog senere arbejdet. Blandt andet gavhan forelæsninger om udarbejdelse af videnskabelige afhandlin-ger på Universitetsbiblioteket i perioden 1944-54.

Erik Wilhelm Rydberg (1891-1978) Professor 1935-61. Rydberg varfødt i Stockholm og disputerede i 1932 i Sverige med afhandlingenCerebral injury in newborn children consequent on birth trauma. I1935 blev han professor ved Rigshospitalets Fødeafdeling A efter kon-kurrence, som han vandt på sin afhandling om Betydningen af foster-hovedets form for fødselsmekanismen. Rydberg arbejdede desudenmed stereoskopiske røntgenundersøgelser i obstetrikken samt medhormonundersøgelser og behandling af endokrine sygdomme.

På Fødeafdeling A blev Rydbergs efterfølger Dyre Trolle, dersiden blev efterfulgt af John Philip og Johannes Bock.

Fødeafdeling B blev ledet af Professorerne Erik Hauch fra 1910-45 og Ebbe Brandstrup fra 1945 - 68. Ebbe Brandstrup blev efter-fulgt af Mogens Osler. I hans tid blev de to fødeafdeliger atter lagtsammen og derefter opdelt i nye subspecialer, der også indbefatte-de de gynækologiske funktioner. De tre professorer, der var ansvar-lige for jordemoderundervisningen, udgav følgende lærebøger:Erik Hauch: Haandbog for jordemødre 1938. Jørgen Løvset og Ebbe Brandstrup: Lærebog i obstetrik for jorde-mødre 1959.Mogens Osler: Patologisk obstetrik for jordemødre 1994.

Undervisningen af de lægestuderende ved Københavns Univer-sitet blev i en årrække delvist givet på grundlag af professor vedÅrhus Universitet Mogens Ingerslevs lærebog i obstetrik, derudkom i flere udgaver.


Ill. 78 Portræt af Svend AageGammeltoft.

Ill. 79 Portræt af Erik WilhelmRydberg.

56

I 1993 udkom den senestelærebog i obstetrik for de lægestu-derende. Bogens forfatterpanelbestod af 8 læger (Jørgen FalckLarsen, Johannes Bock, ViggoFisher-Rasmussen, Bent Ottesen,Lars Mølsted Pedersen, John Philip,Niels Jørgen Secher og LarsWestergård.)

Referencer til afsnittet om den mandlige fødselshjælpers historie:Smellie,W. A treatise on the theory and practice of midwifery. London 1752.Stadfeldt, A. Kjøbenhavns Fødselsstiftelse som humanitets og undervisningsanstalt 1787-1887. J.H.Schultz.Kjøbenhavn.1887.Petersen, J. Den danske lægevidenskab 1700-1750. Gyldendalske Boghandels Forlag. København. 1893.Norrie, G. Kirurger og doctores. Levin og Munksgaards Forlag. København.1929.Gammeltoft, S.A. Fra Christian Johan Berger til Leopold Meyer. Bibliotek f. Læger 141, 89-103,1949.Trolle,D. Fødselsstiftelsen i København. København. 1962.


Ill. 80 Portræt af Erik Hauch.

Ill. 82 Fødselsstiftelsen på Juliane Mariesvej. Rigshospitalet. 1910.

Ill. 81 Portræt af Ebbe Brandstrup.

Veer

Fosterstillinger

Tvillinger

Fødestol

Fødestilling

Gengivelser af fødsler i litteraturen og malerkunsten

Den normale fødsel

58

Ved en normal fødsel forstås en fødsel, derforløber ukompliceret uden indgreb, er udenfysiske eller psykiske komplikationer formoderen og resulterer i fødslen af et normalt,fuldbårent barn. Normale fødsler har altidudgjort langt den største del af forløsningerneog er gennem det meste af det historiske for-løb blevet varetaget af jordemødre, derbetjente de fødende uden at have nærmerekendskab til de mekanismer, der betinger for-løbet. Fra omkring 1600-tallet begyndte jor-demødrene, som tidligere anført, at tilkaldehjælp fra lægerne, hvis fødselsforløbet syntesat blive unormalt. Det blev herefter overladttil lægerne at afslutte forløbet instrumentelt.På grundlag af den øgede deltagelse i fødsels-hjælpen, begyndte lægerne at interessere sigfor årsagerne til, at nogle fødsler forblev nor-male, mens andre udviklede sig unormalt, ogde begyndte derfor at udforske både bække-nets, vefunktionens og fosterets betydningfor fødselsforløbet.

Klarlæggelsen af den normale fødselsmekanismer kom til at foregå i etaper og kansåledes ikke tilskrives en enkelt persons for-tjeneste. En række forskningsresultater blevgradvist stykket sammen og resulterede i ensamlet forståelse af det normale forløb ognaturens mekanismer bag dette.

Indtil 1700-tallet var den almindeligeopfattelsen af fødslens forløb, at barnet krav-lede ud ved hjælp af hænder, fødder og knæ.Man mente, at fosteret forlod livmoderen vedegen kraft, og man havde ikke indsigt ivefunktionens betydning. At denne urigtigeforklaring holdt meget længe skyldes, at jor-demødrene ikke havde uddannelse til at

Den normale fødsel

Ill. 83 Normal fødsel. Billedarkivet. Medicinsk-HistoriskMuseum. København.

59

foretage videnskabelige observationer og vurderinger. Desuden fiklægerne først sent adgang ved fødslerne, med mindre det drejede sigom stærkt komplicerede situationer, der krævede særlig indgriben.

Etableringen af en række fødselsinstitutioner under lægelig ledel-se i forskellige europæiske lande i 1700-tallet blev af væsentlig betyd-ning for udforskningen af fødslens mekanismer.

Den begyndende forståelse af enkelthederne i den normale fød-sels forløb stammer fra tiden omkring hollænderen Hendrick v.Deventer (1651-1724), der i sin bog Nye jordemoderlys fra 1701beskrev hovedets fleksion ved dets indtræden i bækkenindgangen.Senere tog Fielding Ould (1712-89) i Dublin det første skridt i forståel-sen af den kombinerede nedtrængning af fosterhovedet gennembækkenet, som fandtes begrundet i forholdet mellem dettes og foster-hovedets diametre. Også Berger beskæftigede sig med disse forhold isin disputats Perfectissima enixus signa fra 1759.

At fødselsforløbet afhænger af forholdet mellem bækkenets ogfosterhovedets diametre, blev også fremhævet af Smellie (1697-1763)og John Burton (1697-1771) omkring 1750. Det blev begyndelsen påbækkenmålingernes historie. Smellies lære om de mekaniskemomenter i fødselsmekanismen og hovedets skiftende stillinger gen-nem passagen af bækkenet kom til udtryk i hans hovedværk A treati-se on the theory and practice of midwifery fra 1752 og hans 39 anato-miske tavler.

Den normale fødsel

Strasbourg 1728

London 1730

Berlin 1751

Gøttingen 1751

Wien 1752

Dublin 1757 (andetsteds angives 1745)

København 1761 (1787)

Stockholm 1795

Kristiania 1818

Ill. 84 Oprettelsesår for fødselsstiftelser i forskellige europæiskelande.

60

Også Berger og Mathias Saxtorph bidrog til læren om fødselsme-kanismerne. Bergers indsats var specielt koncentreret om hovedetsskråstilling ved indtrængningen i bækkenet og skuldrenes passagegennem bækkenet. Jens Bing jun. (1707-54) var den første, der gav enfuldstændig korrekt fremstilling af skuldrenes passage.

Om den danske indsats i udforskningen af den normale fødselsmekanismer udtalte Mathias Saxtorph i 1783: “Jeg tror uden at fornær-me nogen af de store mænd, som har beriget fødselshjælpen med nyeopdagelser, at vor skole tilkommer den ære at være den første, der rig-tigt har beskrevet og offentlig lagt for dagen den sande sammenhængog beskaffenhed om de fuldstændige fødsler og forbedret den mangel,som Smellies beskrivelse indtil denne dag har haft.” (Ingerslev 1908)

Referencer til afsnittet om den normale fødsel:Deventer, Hendrick v. Nye jordemoderlys. 1701.Smellie,W. A treatice on the theory and practice of midwifery.Wilsonand Durham. London. 1752.Ingerslev, E. Læren om issefødslen og den danske skoles andel isamme. Bibl. f. Læger. 8.R. IX pag. 96, 1908.Rydberg, E. The significance of the shape of the foetal head in themecanism of labor. J.Obst. and Gyn. Brit. Emp. 42,.6oo and 795, 1935.

Den normale fødsel

61

Først meget sent i det historiske forløb indså man, at såvellivmoderen som bugpressen var aktive deltagere i fødsels-forløbet. Bioelektricitet blev iagttaget allerede af Galen fornæsten 2000 år siden, idet han viste, at overskæring af ner-ven til en muskel resulterede i paralyse af musklen. Senereblev de bioelektriske fænomener undersøgt af talrige for-skere, bl.a. af Galvani (1737- 89). På grundlag af dyreforsøgmente han, at elektriciteten var en i dyret eksisterendekraft, der dannedes i hjernen, hvorfra den gennem nerver-ne strømmede ud til alle dele af legemet. I 1860’erne blevder konstrueret en vemåler (tokodynamometer) til målingaf trykket inde i livmoderen, både når denne var i hvile ogunder veerne. Herefter fulgte gennem en række eksperi-mentelle og kliniske undersøgelser klarlæggelsen af dennærmere baggrund for vevirksomheden. De cellulæremekanismer i livmodermuskulaturen blev undersøgt afReynolds (1951), Csapo (1955) og Caldeiro-Barcia (1961) m. fl., som også diskuterede årsagerne til fødslens indtræ-den. Senere er udvendig vemåling i forbindelse med regi-strering af fosterhjertets frekvens (kardiotokografi) bleveten meget anvendt elektronisk overvågningsmetode af fød-selsforløbet. Friedman anbefalede allerede i 1954, at manburde følge fødslens forløb ved at registrere fødselsåbnin-gens størrelse en gang i timen og sætte dette i relation tiltidsforløbet ved at optegne en progressionskurve (etsåkaldt partogram).

Reference til afsnittet om veer:Friedman, E.A. Labor. Clinical evaluation and manage-ment. Appleton-Century-Crofts. New York. 1967.

Veer

Ill. 85 Galvanis eksperiment med bioelek-tricitet.

62

Allerede Hippokrates beskrev de forskellige fosterstillinger i livmo-deren. Noget senere angav Soranus den tilrådelige behandling ved15 forskellige fosterstillinger, som blev vist ved træsnit i hans bogom fødselshjælp. Træsnittene er i forskellige modifikationer gengi-vet i en række senere udgaver og oversættelser af Soranus´ bog,som opbevares i en række europæiske biblioteker som de såkaldteCodices. Codex Bruxellensis, som stammer fra 900-tallet, gengiver12 forskellige fosterstillinger, Codex Laurentianus fra 1000-talletopbevares i Firenze, og Codex Hafniensis fra 1100-tallet, somopbevares i Det Kongelige Bibliotek i København, omfatter 15fosterstillinger i en række forskellige udformninger. Der findesyderligere Codices med gengivelser af fosterstillinger i bibliotekeri Vatikanet, Paris, London, Dresden, München, Stockholm m. fl.byer. De viste fosterstillinger er nogenlunde ens, men den kunst-neriske udformning er meget forskellig. Den normale fosterstillinger i henhold til Soranus hovedpræsentationen med armeneudstrakt langs lårene. Næsthyppigst er den komplette fodpræsen-tation med armene i samme position, og derefter følger tværlejet.Soranus’ beskrivelser af fosterstillingerne gengives her i relation tilde viste eksempler fra forskellige codices.

Henrick Smid beskrev i sin lærebog, som blev trykt i 1577, foste-rets stillling i moderens liv. Han mente, at det lå sammenkrøbetsom en trind bold, således at det havde begge hænder på knæene,ansigtet bøjet helt ned til knæene, næsen og øjnene bøjede indmellem knæene, og ansigtet og brystet vendt mod moderens ryg.Når fødslens tid kom, vendte fosteret sig i moderens liv til udgan-gen med hovedet nedad og benene op og ansigtet samme vej sommoderens.

Årsagen til at fosteret som regel har hovedet nedad, mente mantidligere, skyldtes fosterets instinkt. Først i slutningen af 1700-talletfremlagde Baudelocque (1745-1810) akkomodationshypotesen,som går ud på, at årsagen til, at fosteret oftest har hovedet nedad, erat fosterets sæde passer bedst i den brede øverste del af livmoderen.Simpson (1811-70) videreførte denne hypotese, som senere blevsuppleret med antagelser om, at også moderkagens beliggenhed ilivmoderen og tyngdekraften har indflydelse på fosterstillingen.

Fosterstillinger

63

Fosterstillinger

Soranus Partus 2.Fra Codex Monacensis.

Ill. 87 Også denne er i overensstemmelse med naturen, men en fødselaf anden klasse. Derfor skal jordemoderen, når den begynder at gå igang, være opmærksom på, at når fosteret er kommet frem til hæn-

derne, skal hun holde dem fast og føre dem ud på denne måde.

I det følgende gengives de 15 af Soranus angivne fosterstillinger medden af ham foreslået behandling. Billederne er dels fra Codex Mona-censis dels fra Codex Hafniensis.


Ill. 86 Denne stilling er den første i overensstemmelse med naturen ogden bedste fødsel af alle. Når nemlig fosteret begynder at komme ud,

er der ingen risiko for, at en hånd stikker ud og forbliver der.


Ill. 88 Hvis det ligger på tværs, hvad skal man da gøre ? Jordemoderenskal føre en hånd ind og rette stillingen, og hvis hun finder hovedetnærmest, skal hun holde i det, hvis fødderne, i dem, og lede det ud.

64

Fosterstilinger

Soranus Partus 4.Fra Codex Monacensis.Ill. 89 Når der stikker en arm ud, hvad skal jordemoderen så gøre? Som detvigtigste skal jordemoderen have besked om, at hun aldrig må tage fat ogforsøge at trække i den, hvor hovedet nemlig bøjes yderligere inde i livmo-deren, så livmodermundingen tilstoppes, for ved selve forsøget vil hunkunne trække barnets arm af og miste den, så at det, når det kommer udaf uterus, frembringes som mangelfuldt ved en fejl fra jordemoderens side.Hun vil derfor gøre bedre i at tage fat med fingrene i dets skulder og trykkedet tilbage og anbringe det inden for livmoderens domæne og arrangeredet sådan, at hun lægger de løftede arme ned langs dets sider og tager fat ihovedet og begynder at forsøge at trække det ud.


Ill 90 Men hvis det har et meget lille hoved og har stukket begge arme-ne ud, skal jordemoderen først stikke sin hånd ind og rette barnetshoved mod mundingen og tage fat i barnets arme og forsøge. For hvishovedets lille størrelse ikke tilstopper livmoderens munding, skal dettrækkes ud derfra, hvor armene først er kommet ud.


Ill 91 Hvis man finder begge dets arme udenfor, hvad skal man sågøre ? Anbringe sin hånd på de to skuldre på hver side og trykke detbaglæns og med armene anbragt, som jeg har sagt ovenfor, gribe fat ihovedet og lidt efter lidt forsigtigt lempe det ud.

65

Fosterstilinger

Soranus Partus 7.Fra Codex Hafniensis.

Ill 92 Hvis det vender benene ned og bøjer resten af kroppen mod enanden del af livmoderen, hvad skal vi så gøre? Sådan som jeg har sagt

tidligere, jordemoderen skal stikke sin hånd ind og arrangere det ogtrække det ud på den måde.


Ill 93 Og hvis det stikker en fod udenfor ? Vi indskærper, at jordemode-ren aldrig må holde i den og forsøge at trække fosteret ud, for at ikke

der skal lukkes yderligere med resten af barnets krop, men snarere skalhun sætte fingrene på barnets underliv og presse det opad og derefterføre hånden ind og rette det andet ben og om muligt samle dets arme

langs siderne og gribe i fødderne og forsøge at trække det ud.


Ill 94 Hvis det stikker begge fødder ud og har armene vredet op overhovedet, hvad skal vi gøre? Jordemoderen skal tage med begge sine

hænder på barnets underliv og presse det opad og ordne det, som jeghar sagt, og trække det ud.

66

Fosterstilinger


ll 95 Hvis det spreder de to ben og sætter fodsålerne på livmoderensdele ? Jordemoderen skal stikke sin hånd ind og samle dem og rettedem mod livmodermundingen og således føre dem ud.


Ill 96 Hvis det viser knæene og har forsøgt at komme ud på den måde,hvad skal vi gøre ? Det skal trykkes tilbage og have rettet fødderne udog føres udenfor på denne måde.


IIll 97 Men hvis det sidder på balderne ? Jordemoderen skal sættehånden på og trykke barnet tilbage og rette arme og ben og føre det ud.

67

Fosterstilinger


Ill 98 Hvis det er blevet lagt dobbelt, hvad skal vi gøre? (Jeg vil, at kræetlægges dobbelt i livmoderen på to måder når vi nemlig finder dets baller imundingen, sker sammenfoldningen fra den nedre del, men når hovedet

og fodsålerne ses i mundingen, er sammenfoldningen sket fra de øvredele). Og jordemoderen kan rette på det på den måde, at fodsålerne skalvendes opad og fødderne rettes, og hun kan så holde i hovedet og således

føre barnet ud.


Ill 100 Hvis det ligger på tværs, hvad skal man gøre ? Hvis det liggerpå ryggen eller mod lænderne, skal man forsigtigt føre fingrene ind og

vende det på siden, så at jordemoderen med den opnåede plads kanføre sin hånd ind, så at hun meget let kan arrangere det i en frisk stil-ling og tage fat i de dele, som måtte være nærmest ved mundingen og

på den måde føre det ud. Dog således, at hun især skal søge barnetshoved og holde i det. Så vist som den bedste nedkomst af alle findes atvære ved hovedet. Men hvis fødderne er nærmest, skal hun tage i dem

og således forsøge at trække det ud.


Ill 99 Og hvis der er blevet flere ud af et, tre eller fire, som det en gangimellem plejer at ske, og alle samtidig bevæger sig til mundingen for

at forsøge at komme ud på samme tid, hvad skal vi gøre ? Som jegovenfor ofte har sagt, skal jordemoderen stikke sin hånd ind og trykke

dem alle sammen tilbage, og på den måde kan de presses ud en adgangen.

68

Tvillinger (Gemelli)

Tvillingefødslers relative sjælden-hed (ca. 1 pr. 80 fødsler) har sidenhelt gammel tid givet anledning tilsærlige antagelser omkring tvillin-ger og tvillingefødsler. Eksempel-vis siges Rom at være grundlagt aftvillingerne Romulus og Remus,der blev opfostret af en hun-ulv,mens tvillingerne Castor og Polluxoptræder i den græske mytologisom vogtere af blæst og bølger oger udødeliggjorte i stjernebilledetgemini.

Megen overtro har igennemhistorien hersket omkring tvillin-ger. I nogle samfund har fødsel aftvillinger været frygtet. Her blevdet antaget at tvillingerne varresultatet af, at moderen havdehaft samleje med to forskelligemænd. Med dette som udgangs-punkt kunne en tvillingefødselderfor få grusomme konsekvenserfor familien. I en række andresamfund mente man derimod, atfødsel af tvillinger betød lykke ogvar varsel om kommende vel-stand.

Ill. 101 Romulus og Remus.

Ill 102 Tvillingefødsel i henhold til en 1300-tals gengivelse fraAbulcasims lærebog.

69

Det første vidnedsbyrd om benyttelsen af en fødestol stammer fraLuxor i Ægypten, hvorfra Amenophis IIIs fødsel i 1450 B.C. findesafbildet som en stole-fødsel.

Både Hippokrates og Soranus anbefalede fødestolen i det gam-le Grækenland, ligesom den også blev anvendt i det romerske rige.Op gennem tiderne blev fødestole i forskellige udformninger fort-sat anvendt i større eller mindre omfang. En af de tidligste euro-pæiske gengivelser af en fødestol findes i Rösslins Der SwangernFrawen und Hebammen Rosegarten fra 1513.

Efter fødselstangens fremkomst i 1700-tallet blev fødestolenhyppigt erstattet af et fødeleje eller en fødeseng. Dette hængersammen med, at den rygliggende stilling var den mest hensigts-mæssige, når forløsning skulle ske ved hjælp af en tang. Fødsel iliggende stilling blev herefter den foretrukne fødestilling på man-ge fødeinstitutioner i en længere årrække. Fødsel i liggende stillinger imidlertid ikke en særlig hensigtsmæssig fødestilling ved ennormal fødsel. Derfor har de fleste fødeafdelinger i de senere årindført en mere nuanceret holdning til fødestillinger og benyttel-sen af fødestol eller fødeleje. Ofte bliver den fødendes egne ønskernu bestemmende for den måde, som fødslen kommer til at foregåpå.

Referencer til afsnittet om fødestol:Thompson, C.J.S. The parturition chair,its history and use. In Side-lights on the History of Medicine . Butterworth and Co. London.1957.Iversen, R. Stole,lejer og taburetter. Set og Sket i Medicinsk-Histo-risk Museum. 4,31-37,1994.

Fødestol

Ill. 104 Fødestol med bevægeligryg. 1700-tallet.

Ill. 103 Fødestol afbildet i Rösslins The Birth of Mankynde.15oo-tallet.

Ill. 105 Fransk fødestol medbevægelig ryg. 1700-tallet.

70

Fødestol

Ill. 106 Fødestol i anvendelse i1500-tallet. Desuden ses enjordemoderskammel.

71

Den stilling, kvinden indtager under fødslen, er betinget af, omfødestol eller fødeleje anvendes eller ej. Foregår fødslen i en føde-stol, bliver fødestillingen opret eller med ryggen skråt bagud.Uden fødestol er der større muligheder for at indtage alternativefødestillinger, og kroppen kan være mere eller mindre vandreteller lodret. Anvendelsen af fødestilling har varieret fra tid til tid ogfra sted til sted. Ofte har tradition eller mode været bestemmende.Således har de fødende kvinder i forskellige kulturer indtagetdiverse variationer af stående, hængende, knælende, hugsiddendeog liggende fødestillinger. Hertil kommer fødsel under vand, somer blevet mere udbredt i nyere tid.

I de senere årtier er valg af fødestilling i høj grad betragtet somet individuelt anliggende, der bliver aftalt mellem den fødende ogjordemoderen.

Reference til afsnittet om fødestillinger:Engelmann, G.J. Labor among primitive people. J.H.Chambers &Co. St.Louis. 1883.

Fødestilling

Ill. 107 Fødsel i stående stilling.Efter Engelmann.

Ill. 108 Fødsel i hængende stil-ling. Efter Engelmann.

Ill 109 Fødsel i knælendestilling. Efter Engelmann.

Ill. 110 Siddende fødsel. Gammelperuviansk krukke.

72

Ikke alene i kildematerialer fra de klassiske kulturer finder mangengivelser af fødsler, hvoraf enkelte er vist i et tidligere afsnit, menop gennem tiderne findes talrige fremstillinger af fødsler i littera-turen og malerkunsten.

Enkelte af disse gengives i dette afsnit med oprindelsessted ogtid. Billederne får i øvrigt lov at tale deres eget sprog.

Gengivelser af fødselsscener i litteraturen og malerkunsten

Ill. 111 Evas fødsel. Fra Christian d. IV s bibel.

73


Ill, 112 Jesusbarnets fødsel. Israhel vanMmeckenem (ca. 1450-1503). Ill. 114 Persisk fødselsscene. Ca 1800.

Ill 113 Italiensk fødselsinteriør.Ca. 1540.

74


Ill. 116 Hollandsk fødselsscene.

Ill. 115 Engelsk fødselsscene ca.1400. British Museum. London.

75


Ill. 118 Fransk fødselsscene.

Ill. 117 Dauphinen af Frankrigsfødsel i 1601.

76


Ill. 119 Svensk fødselsscene.Ca 1820.

Ill. 120 Fødselsscene. Maleri,Ukendt kunstner. Medicinsk-Historisk Museum. København.

Bækkenforsnævring

Fodvendingen

Blødning

Moderkagen

Svangerskabsforgiftning

Navlesnorsfremfald

Igangsættelse af fødslen

De klassiske fødselsinstrumenter

Overskæring af bækkenringen

Gennemsavning af skambenet

Fødselstangen

Sugekoppen

Kejsersnit

Smertelindring

Den komplicerede fødsel

78

En fødsel kan forløbe unormalt af mange forskellige årsager. Tidli-gere var årsagerne stort set ukendte, men klinisk viste det unor-male forløb sig som langvarige fødsler, hvor fosteret ikke kunnetrænge ned gennem fødselsvejen. Sådanne fødsler endte medbåde moderens og fosterets død. Senere erfarede man, at den hyp-pigste årsag til disse langvarige fødsler var forsnævret bækken hosmoderen. Også vesvækkelse, fejlstillinger af fosteret, meget stortfoster og andre unormale forhold blev efterhånden erkendt sommulige årsager.

Den komplicerede fødsel

Ill. 121 To komplicerede forløsninger fra Mme Le Boursier du Coudrays lærebog fra 1777.

79

Ved en bækkenforsnævring forstås, at bækkenets form ellerstørrelse afviger i en sådan grad fra det normale, at et foster af gen-nemsnitsstørrelse enten slet ikke eller kun med betydelige vanske-ligheder kan fødes gennem den normale fødselsvej.

Forholdene omkring bækkenet og dets forsnævring har væretnævnt og diskuteret helt tilbage til Herophilos. Han angav foran-dringer i rygsøjlen eller korsbenet som mulige årsager til fød-selsvanskelighederne. En begyndende forståelse af bækkenknog-lernes betydning for fødslens forløb finder man hos Soranus, Avi-cenna, Guillemeau samt Mercurio. Flere af dem lagde vægt på, atet snævert bækken måtte mistænkes hos kvinder med smalle hof-ter og hos ældre fødende, hvis knogler kunne antages at væreusmidige.

At der forekommer forskellige former for forsnævret bækkenbegyndte man at erkende i 1700-tallet med André Levret (1703-80)og William Smellie. Begge medvirkede til at fremme indsigten i denpatologiske obstetrik i væsentlig grad. Eksempelvis mente de, atdet var muligt at foretage bækkenmåling. Smellie var den første tilat anføre den manuelle måling af diagonal conjugaten (afstandenmellem bagsiden af skambenet og forkanten af korsbenet).

Mange forskellige former for bækkenforsnævring blev beskre-vet i den senere del af 1700-tallet og op igennem 1800-tallet. Såle-des udarbejdede Naegele (1778-1851) i 1839 en monografi om detskråt forsnævrede bækken. Siden fulgte beskrivelser af det overaltligeligt forsnævrede bækken, det fladt forsnævrede bækken, detosteomalaciske bækken, det spondylolistesiske bækken, Robertsbækken og det tragtformede bækken.

Diagnosen forsnævret bækken kan være vanskelig at stille. Iløbet af 1700- og 1800-tallene blev der således udviklet en langrække mere eller mindre sindrige instrumenter til både indvendigog udvendig bækkenmåling samt måling af bækkenhældningen.

I den første halvdel af 1900-tallet forsøgte man at opnå ennøjagtig måling af bækkenet ved hjælp af den nye røntgenteknik,den såkaldte røntgen-pelvimetri.

Alle disse forskellige metoder er dog behæftet med en betydeligusikkerhed og er derfor stort set forladt. Gennemgående har denbedste og mest logiske metode til vurdering af bækkenets passage-

Bækkenforsnævring (pelvis contracta)

Ill. 122 Normalt kvindeligtbækken.

Ill. 123 Fladt forsnævret bæk-ken. Fotografi. Medicinsk-Historisk Museum, København.

Ill. 124 Skråt forsnævret bæk-ken.

80

forhold været opmærksomt at følge, hvorledes fødslen skred frem.Først hvis forløbet udviklede sig unormalt, samtidig med at foster-stilling og fosterstørrelse i øvrigt blev skønnet til at være normale,og veerne havde været gode i mere end 24-30 timer, var det rele-vant at få mistanke om forsnævring. Hvad der derefter skulle fore-tages, var afhængig af den fremherskende forståelse og kunnen på

det pågældende tidspunkt.Et eksempel på hvor vanskeligt

det var (og stadig er) at stille diag-nosen forsnævret bækken forudfor fødselsforløbet, blev meddeltaf Leopold Meyer i 1914. I en peri-ode på fem år, 1908-1913, havdeman for en række fødende påRigshospitalets fødeafdeling A stil-let diagnosen pelvis contracta,inden fødslen var startet. Selvomdiagnosen var stillet udfra stram-me retningslinier, viste 53 % af dis-se patienter sig alligevel at fødeuden problemer.


Ill. 125 Osteomalacisk bækken.

Ill. 126 Roberts tværforsnævre-de bækken.

Ill. 127 Forskellige instrumenter (Pelvimetre) foreslået til indvendigbækkenmåling.

Ill. 128 Eksempler på udvendige bækkenmålere.

81

Hyppigheden af forsnævret bækken har varieret gennem tider-ne og har til dels været afhængig af befolkningernes ernærings ogsundhedstilstand. Eksempelvis har perioder med krige og sultmedført en høj hyppighed. Tilsvarende betød den øgede flytningfra land til by i 1800-tallet og begyndelsen af 1900-tallet, at børnsernæring blev betydeligt forringet, ligesom deres udsættelse forsollyset blev mindre. Dermed steg hyppigheden af engelsk syge(rakitis) væsentligt, og den deraf følgende insufficiente knogle-vækst medførte, at et øget antal kvinder fik bækkenforsnævring.

I årene efter 2.verdenskrig aftog hyppigheden af bækkenfor-snævring meget kraftigt i de veludviklede industrilande på grundaf den generelt forbedrede sundhedstilstand, medens der i de fle-ste udviklingslande stadig er mange kvinder, der har bækkenfor-snævring, hvilket resulterer i, at der stadig optræder et betydeligtantal fødselskomplikationer i disse lande.

Referencer til afsnittet om bækkenforsnævring:Meyer, L. Behandling af fødsel ved snævert bækken. Ugeskrift forLæger nr. 1, 1914.Lenoir, A, Sèe, M et Tarnier, S. Atlas de l’art des Accouchements.Victor Masson et fils. Paris 1882.


Ill. 129 Instumenter til måling af bækkenhældningen.

82

Den obstetriske fodvending er et af de ældste lægeligeindgreb ved en fødsel. Dets udførelse har haft til hensigtat redde både moderens og barnets liv ved vanskeligefødsler.

Ved et obstetrisk vendingsforsøg forstås generelt etindgreb, hvorved man forsøger at ændre fosterets leje ilivmoderen. Dette kan udføres enten ved en udvendigmanipulation, således at fosteret vendes fra en under-kropstilling til en hovedstilling, eller det kan ske ved enindvendig manipulation, hvorved enten hovedet ellerfødderne ledes ned i fødselskanalen. Den ældste, kendteform for obstetrisk vending er den indre vending påhovedet, som er nævnt i de hippokratiske skrifter.

Celsus var den første, som for ca. to tusind år sidenbeskrev den obstetriske fodvending. Han udførte dogkun vendingen på et dødt foster, mens Soranus senerebeskrev proceduren udført på et levende foster. Dettehåndgreb synes imidlertid at være gået i glemmebogen ide følgende mange århundreder.

Først i 1549 udgav Ambroise Paré en udførlig, skriftligberetning om den indre fodvending. Denne havde hanset udført af to franske fødselshjælpere,Thierry de Heryog Nicole Lambert, mens han gjorde tjeneste som kirurgpå fødeafdelingen i Hôtel Dieu i Paris.

Parés elev og svigersøn Jaques Guillemeau (1550-1613) bidrog efterfølgende til at få indført forvendingensom et nyttigt indgreb i obstetrikken. I begyndelsen af1700-tallet blev fødselstangen introduceret, hvorefterfodvendingen begyndte at miste sin betydning. Sidenhen er vendingen blevet et indgreb, der kun sjældentanvendes.

Reference til afsnittet om fodvendingen:Lindfors, A.O. Die Wendungsoperationen. Handbuch derGeburtshilfe 3. Bd.201-226,1906.

Fodvendingen

Ill. 130 Fodvending.

83

Blødning har til alle tider været en særdeles farlig fødselskomplikati-on, der kan forekomme både inden fødslen er gået i gang, under sel-ve fødselsforløbet og efter barnets fødsel. Sådanne blødninger kanhave mange forskellige årsager, hvoraf de væsentligste er forliggendemoderkage (placenta prævia), for tidlig løsning af moderkagen(abruptio placentae), fastsiddende moderkage (retentio placentae) ogafslappelse af livmoderens muskulatur (atonia uteri).

Tidligere var blødning før fødslen (antepartum) en væsentlig årsagtil både moderdødsfald og børnedødeligheden omkring fødselstids-punktet (perinatal dødelighed). Moderdødeligheden var 5-10 % ogden perinatale dødelighed op mod 50 % .

De første beskrivelser af placenta prævia blev givet af Guillemeauog Louise Bourgeois. De mente begge, at sygdomsbilledet fremkomved at moderkagen, som man på den tid mente kun kunne være til-hæftet i den øverste del af livmoderen, fra sin plads på dette sted gledned over livmoderens åbning (orificium). Portal (1630-1703) blev dogden første, som korrekt viste, at placenta prævia i stedet er en tilstandmed en fastvokset moderkage, der fra sin oprindelige tilhæftning pålivmoderen dækker hen over åbningen. Også Deventer (1651-1724)diskuterede emnet og mente, at behandlingen enten var at sprængehinder, eller gennemboring af placenta med en finger. Til viderebehandling anbefalede han manuel udvidelse af livmoderhalsen ogeventuelt fodvending med efterfølgende nedtrækning af fosteretskrop. På denne vis kunne kroppen udøve kompression på det bløden-de parti. Også Levret (1703-80) bidrog til at klarlægge symptomerneved placenta prævia. Datidens øvrige ledende obstetrikere var ligele-des vidende om, at moderkagen i nogle situationer var fæstnet til dennedre del af livmoderen, og at sådanne situationer var farlige. De varklar over, at blødning i så fald måtte betragtes som værende megetrisikabel, og at der var forskel på symptomerne ved forliggende pla-centa, henholdsvis for tidlig løsning af den normalt placerede placen-ta. Barnes, der i 1847 inddelte uterus i tre zoner, den fundale, den meri-dionale og den cervicale zone, påviste, at den cervicale zone var etyderst risikabelt sted for placering af moderkagen.

Den første til at omtale, at blødning kunne være forårsaget af en fortidlig løsning af moderkagen var Edward Rigby (1747-1821). I sit essayfra 1775 On uterine haemorrhage skelnede han således tydeligt mel-

Blødning

84

lem blødning fra en for tidlig løsning, som han kaldte “tilfældig blød-ning” og blødning fra den over åbningen placerede moderkage, somhan kaldte “uundgåelig blødning”. Den daværende viden om disseforhold blev intensivt diskuteret af Levret på samme tidspunkt.

I mange tilfælde kan det være vanskeligt at erkende den nøjagtigeårsag til blødning i tilslutning til fødslen. Omkring denne problematikhar der været mange, der var tilhængere af afventende behandling,som det f.eks. blev anbefalet af William Hunter (1718-1783) i England.Andre var derimod tilhængere af aktiv behandling med en frem-skyndelse af fødselsforløbet ved dilatation(udvidelse) af livmoderhal-sen, hindesprængning, nedledning af fod og fremtrækning. I dennebehandling kunne også indgå tamponade med stofklude eller ind-læggelse af en vandfyldt ballon (Champetier de Ribes ballon), derbåde fremskyndede fødselsforløbet og komprimerede(trykkede på)det blødende sted.

Efterbyrdsperioden, der strækker sig fra barnet er født indtil ogsåmoderkagen er kommet ud, har gennem tiderne, været betragtet somsærdeles farlig på grund af den betydelige blødningsrisiko, der fore-ligger, mens livmodermuskulaturens sammentrækning skal foregå.Til tider har indstillingen været, at placenta burde fjernes manueltumidddelbart efter barnets fødsel for at undgå retention (tilbagehol-delse) i livmoderen som følge af den sammentrukne livmoderhals. Iandre perioder har man foretrukket at afvente en spontan fødsel afmoderkagen.

Efter muligheden for at give blodtransfusion blev reel, og specieltefter kejsersnit ikke mere var en farlig operation, svandt problemerneomkring blødning ved placenta prævia og abruptio placentae kraftigtind. Senere har muligheden for nøjagtigt at kunne lokalisere placen-tas sæde ved hjælp af ultralyd vist sig at være en meget stor hjælp idiagnostikken af årsagerne til blødningskomplikationer i tilslutningtil fødslen og har derved lettet stillingtagen til behandlingen.

Blødning

Ill. 131 Moderkagens forskelligeplaceringsmuligheder i henhold tilBarnes. 1858.

Ill. 132 Champetier de Ribes ballon.

Ill. 133 Fjernelse af placenta medhånden.

85

Moderkagens betydning har været overvejet lige så længe,som fødsler har fundet sted. Tidligt antog man, at moder-kagen var sæde for den ydre sjæl, og den blev derforbehandlet med respekt og ofte begravet ved et særligt ritu-al efter fødslen.

Hverken de gamle grækere eller romere havde nogetspecifikt navn for moderkagen. Først af Realdus Columbo,der var Vesals efterfølger i Padua, blev den i begyndelsenaf 1500-tallet benævnt placenta, og man begyndte samti-dig at få indsigt i dens struktur og funktion. Med Harveyssenere opdagelse af blodets cirkulation blev baggrundenlagt for en dybere forståelsen af placentas rolle i blodcir-kulationen mellem moder og foster.

Både William Hunter (1718-83) og John Hunter (1728-93) var engageret i udforskningen af moderkagen, og Wil-liam Hunter udgav i 1774 et pragtværk om den gravide liv-moder med 34 kobberstik. En del af disse afbillede pla-centa. Også John Hunter beskrev en række anatomiskedetaljer ved placenta.

Igennem de følgende århundreder blev problematik-ken omkring moderkagens funktion og blodcirculationenmellem moder og foster nøjere klarlagt. I nyere tid er det-te sket under anvendelse af bl.a. elektronmikroskopi,endokrinologiske undersøgelser og ultralydundersøgel-ser.

Referencer til afsnittet om blødning og moderkagen:Barnes, R. The physiology and treatment of placentaprævia. Churchill. London. 1858.Ringsted, H.C. Diagnose og behandling af placentaprævia. Thaning og Appel. København. 1900.Boyd, J.D. and Hamilton,W.J. The human placenta. Cam-bridge. 1970.

Moderkagen ( Placenta )

Ill. 134 Moderkage. Fra Lenoir. 1882.

Ill. 135 Moderkage. Fotografi af præparatpå Medicinsk-Historisk Museum.København

86

Langt tilbage i historien har det været kendt, at det kunne være gif-tigt at spise brød, der var forurenet med de sorte sporer fra rug-svampen meldrøje, Claviceps purpurea. Forgiftningen kunne med-føre koldbrand i fingre eller tæer, forskellige krampetilstande ellereventuelt abort. Årsagen til dette er svampens indhold af sekalealkaloider, der fremkalder sammentrækninger i muskler og kar,men det blev man først senere klar over. Jordemødre forsøgte allere-de tidligt at anvende udtræk af meldrøjen i vestimulerende øjemed.De lægelige indikationer for at igangsætte en fødsel før terminenopstod på grundlag af, at man gentagne gange havde iagttaget, atkvinder, der havde forsnævret bækken og som derfor ikke tidligerehavde kunnet føde et levende, fuldbårent barn, undertiden kunneføde et levende barn, hvis fødslen indtraf før terminen.

I 1822 publiserede John Stearns (1770-1848) en artikel omanvendelsen af Secale cornutum ved komplicerede fødsler. Detviste sig imidlertid, at disse forsøg med at igangsætte fødslen førterminen på denne måde ofte resulterede i dødfødsler, blandtandet på grund af en overstimulation af veerne. Af samme grundblev pulverekstraktet af rugsvampen omdøbt fra pulvis ad partum,fødepulver, til pulvis ad mortem, dødspulver.

Paul Scheel (1773-1811) var den første læge i Danmark, derforetog igangsættelse af fødslen som behandling i forbindelse medbækkenforsnævring. Thomas Denman (1733-1815) diskuteredeindikationerne for igangsættelse, som herefter vandt udbredelse iEngland. Proceduren mødte dog betydelig modstand i Frankrig,idet de franske teologer var i tvivl om det tilladelige i at fremkaldeen kropslig funktion ad kunstig vej før den af naturen fastsatte tidog derfor modsatte sig igangsættelse af fødslen. Det blev yderlige-re et væsentligt problem for anvendelsen af igangsættelsesmeto-den, at den viste sig at være ledsaget af en moderdødelighed på optil 15% samt en meget høj børnedødelighed. Ud over den risikableanvendelse af de sekale ekstrakter bestod de tidligst anvendtemetoder til igangsættelse af fødslen af hindepunktur eller skede-udskylninger med varmt vand. Senere forsøgte man sig med ind-førelse af forskellige instrumenter i livmoderhulen. Også ind-sprøjtning af glycerin mellem livmodermuskulaturen og hinderneog andre modifikationer af en sådan teknik blev benyttet. Imidler-

Igangsættelse af fødslen (Provocatio partus)

Ill. 136 Meldrøjesvampe.

87

tid viste alle disse metoder sig at være behæftet med betydeligerisikomomenter, herunder infektion på grund af det ofte langvari-ge forløb, der fulgte. Udvidelse af livmoderhalsen blev forsøgt vedat indlægge Champetier de Ribes ballon (1848-1935) extraamnialt,altså udenfor fosterhinderne eller ved at anvende Tarniers (1828-97) trebladede eller Bossis (1859-1919) firebladede dilatatorer (seafsnittet om de klassiske fødselsinstrumenter).

I løbet af 1920érne og 1930érne blev flere af sekalalkaloidernesom f.eks. ergotoxin, ergotamin og ergometrin isoleret og renfrem-stillet. Selvom disse stoffer var lettere at styre end de tidligereanvendte, fik de på grund af deres kraftige effekt først og fremmestbetydning for behandlingen af atoni, det vil sige ved manglendesammentrækning af livmodermuskulaturen og blødning efterfødslen.

I samme tidsperiode blev det opdaget, at også ekstrakt af hypo-fysebaglappen havde en vestimulerende effekt. Dette blev udnyt-tet i præparatet pituitrin, der dog viste sig at have de samme dose-ringsproblemer som sekalalkaloiderne. I 1953 blev oxytocinetskemiske stuktur klarlagt, og fra 1955 blev hormonet fremstilletsyntetisk under navnet syntocinon.

En ny gruppe stoffer kaldet prostaglandiner, der blandt andethar en vestimulerende virkning, blev opdaget i 1930érne. Først i1960érne tog udviklingen og anvendelsen af disse stoffer fart.Siden 1968 har prostaglandinerne i stigende omfang væretanvendt til igangsættelse af fødslen. Præparaterne kan indgives påforskellig vis, men er specielt egnede til lokal indgivelse, når fød-selsvejen er uforberedt.

I de seneste årtier har der således været en række forskelligevestimulerende stoffer til rådighed. Disse har kunnet indgives påflere måder: intramuskulært, intravenøst, intranasalt (gennemnæseslimhinden) og transbuccalt (gennem mundslimhinden).Ofte kombineres denne såkaldte medicinske igangsættelsesmeto-de med en hindesprængning (den kirurgiske metode). Hinde-sprængningen kan foretages både tidligt eller senere i igangsættel-sesforløbet.

Selvom risikomomenterne ved at igangsætte en fødsel er mind-sket ganske betydeligt for både mor og barn i de senere år, er der


88

stadig risiko for såvel overstimulation som manglende effekt af devalgte procedurer. Derfor må indikationen for en igangsættelse affødslen fortsat overvejes meget grundigt i hvert enkelt tilfælde.

Referencer til afsnittet om igangsættelse af fødslen:Stearns, J. Observation on the secale cornutum, or ergot, withdirections for its use in parturition.Med. Rec. Vol. V, 1822.Ditzel,W. Partus præmaturus artificialis. Eibe. Kjøbenhavn. 1876.Møller, E. Partus præmaturus artificialis ved mekanisk misfor-hold. Gyldendalske Boghandel. København-Kristiania. 1906.Lyndrup, J. Induction of labor by PGE2 and other local methods.Lægeforeningens Forlag. København. 1995.


89

Navlesnorsfremfald er en situation, hvor navle-snoren efter vandafgang glider ned foran fostereteller falder helt ud af skeden. Det er en alvorlig,men relativt sjældent optrædende fødselskom-plikation.

Fremfald af navlesnoren må have forekom-met altid, men findes hverken beskrevet i dengamle græske, romerske eller arabiske litteratur.Heller ikke i den første egentlige lærebog for jor-demødre fra 1513, Eucharius Rösslins Der swan-gern Frawen und Hebammen Rosegarten beskri-ves navlesnorsfremfald.

Komplikationen dukkede først op hos Viardeli 1673 og hos Portal i 1685. Lidt senere beskrevMauriceau (1637-1709) komplikationen og densbehandling nøjere. Også Deventer (1651-1727)og la Motte (1665-1737) beskrev i begyndelsen af1700-tallet navlesnorsfremfaldets behandling.Fra da af indgik denne komplikation og densbehandling rutinemæssigt i de obstetriske lære-bøger.

Behandlingen bestod tidligere i forsøg på ataflaste trykket på den fremfaldne navlesnor,enten ved at hæve fodenden på fødelejet ellerved at forsøge at føre navlesnoren tilbage vedhjælp af en række til dette formål særligt kon-struerede tilbageføringsapparater (se kapitlet omde klassiske fødselsinstrumenter). Efter en even-tuelt gennemført reposition indlagde man entampon eller Champetier de Ribes ballon gen-nem livmoderhalsen. Dette gjorde man dels forat hindre, at fremfaldet skulle ske igen, dels for atfremskynde livmoderhalsens udvidelse og selvefødselsforløbet.

En overgang benyttede man en særlig kombi-neret behandling, som blev kaldt acchouchementforcé. Den bestod i hurtig manuel udvidelse af

Navlesnorsfremfald (Prolapsus funiculi umbilicalis)

Ill. 187 Foster med fremfalden navlesnor.

90

livmoderhalsen med efterfølgende vending på fod og frem-trækning af fosteret. Denne form for behandling viste sig, særlighvis den blev indledt i situationer, hvor livmoderhalsen var lukket,at være særdeles farlig.

Gennem de seneste årtier er praktisk taget alle de tidligereanvendte metoder blevet forladt. Årsagen hertil er, at indførelsenaf det akutte kejsersnit som forløsningsmetode ved navlesnors-fremfald har nedsat såvel moder- som børnedødeligheden betyde-ligt.

Referencer til afsnittet om navlesnorsfremfald:Fröbel, A. Die Nabelschnur. C.W.Beckers Universitäts Buchdru-ckers. Willwe. 1832.Stadfeldt, A. Funiculus umbilicalis i i fysiologisk, anatomisk ogpatologisk henseende. København.1866 Rosing-Hansen, C. Prolapsus funiculi umbilicalis. København.1897.

Navlesnorsfremfald (Prolapsus funiculi umbilicalis)

91

Svangerskabsforgiftning, præeklampsi, er en sygelig tilstand, deromfatter mindst to af tre hovedsymptomer. Disse hovedsympto-mer er blodtryksforhøjelse (hypertensio arterialis), hævelser (øde-mer) og æggehvide i urinen (proteinuri). Fødekrampe, eklampsi,er en akut tilstand af universelle kramper og bevidstløshed, somoptræder før, under eller i umiddelbar tilslutning til fødslen. Føde-krampe er ofte en komplikation til svangerskabsforgiftning. Pågrund af sit dramatiske og ofte dødelige forløb har krampetilstan-den historisk set tiltrukket sig langt større opmærksomhed endforgiftningen. Benævnelsen eklampsi udspringer af det græske ordfor “glimt”. I klassisk tid blev eklampsi også betegnet epilepsiauterina, apoplexia uterina eller apoplexia hysterica.

Krampetilstande hos gravide og fødende blev allerede beskre-vet af Hippokrates og Galen. Det er dog tvivlsomt om disse forfat-tere opfattede tilstanden som en særlig sygdomsenhed, der adskil-te sig fra epilepsi og andre former for kramper. Dertil kommer, atman på den tid opfattede kramperne som forårsaget af forstyrrel-ser i legemsvæskerne (se tidligere afsnit).

Den første reference til egentlig fødekrampe findes i Røsslinsbog Der Swangern Frawen und Hebammen Rosegarten fra 1513. Ide følgende år blev lægerne mere og mere involverede i fødsels-hjælpen, og der udkom en længere række beskrivelser af svanger-skabsforgiftning og fødekramper. Jaques Guillemeau beskrev bådehævelser og fødekramper i sin lærebog om fødsler fra 1609. I Mau-riceaus hovedværk Traite des Maladies des Femmes Grosses fra 1682findes et helt kapitel helliget fødekramperne. Han anså dem for atvære forårsaget af giftige stoffer, der fra fosteret steg til moderenshjerne. I Danmark blev den første omtale af svangerskabsforgift-ningen givet i Baltharzar Johannes de Buchwalds lærebog i fød-selshjælp, der udkom i 1749. Madame Le Boursier du Coudray, dervar chef-jordemoder i Paris, beskrev i sin bog om fødselshjælp fra1769 kramper og bevidstløshed hos fødende og betegnede tilstan-den som farlig. Denman hævdede i 1795, at fødekramperne havdeejendommeligheder, der adskilte dem fra andre typer af kramper.Han benyttede dog ikke navnet eklampsi. Dette navn blev førstbenyttet fra 1820´erne og det nogenlunde samtidigt af Marie Loui-se Lachapelle (1769-1821), Alfred Velpeau (1795-1867) og Friedrich

Svangerskabsforgiftning og fødekrampe (præeklampsia og eklampsia)

92

Osiander (1759-1822). I de følgende århundreder blev symptomer,årsager og behandling diskuteret i de fleste lærebøger om fødsels-hjælp. Forståelsen af sygdommens årsager blev dog ikke øget, lige-som behandlingsresultaterne heller ikke blev forbedret væsentligt.

Gennem tiderne er mange forskellige årsager til eklampsi ble-vet overvejet. Tidligere mente man eksempelvis, at krampernekunne skyldes en smertefuld fødsel, udspænding af livmodermun-den, unormalt fosterleje, en overfyldt tarmkanal, tilbageholdelseaf urin (urinretension), sindsbevægelser og sågar atmosfæriskeforstyrrelser. Siden er overvejelserne herom gået i retning af, atkarspasmer i forbindelse med iltmangel i livmoderen, under med-virken af nyrerne, formentlig spiller en betydelig rolle. I dag erårsagerne til fødekrampe stadigvæk ikke fuldt klarlagte. Men, atdet må dreje sig om et kompliceret sygeligt samspil af flere fakto-rer omfattende immunologiske processer, prostaglandiner, pres-sorstoffer m.m., er resultatet af de overvejelser, der er foregået omårsagssammenhængene i de seneste år.

Inden et anfald af fødekramper indtræder, ses ofte sværehævelser af kroppen. Dette undgik historisk set længe opmærk-somheden, men blev dog observeret af Mauriceau, Lachapelle ogVelpeau. At der kunne være en sammenhæng mellem kramperneog hævelserne blev først erkendt senere. Forekomsten af æggehvi-destof i urinen blev diskuteret af James Young Simpson (1811-70).Han foreslog, at kramperne, ødemerne og albuminurien kunnehave en fælles årsag og være en form for blodforgiftning.

Hyppigheden af fødekrampe blev tidligt angivet til at være ca.én pr. 500 fødsler. I et materiale baseret på jordemoderprotokollerfra 1879 fandt Emmerik Ingerslev (1844-1916), at hyppigheden iDanmark lå på ca. én pr. 1500 fødsler. Med en stadig mere intensivforebyggelse i graviditeten er hyppigheden siden faldet betydeligt.Således ses nu kun et meget lille antal eklampsitilfælde i Danmarkom året.

Fødekramper har været og er stadig en farlig graviditets- og fød-selskomplikation. Tidligere nåede dødeligheden blandt mødrenehelt op på 30-50 % trods datidens bedste behandling. I et materialeover 100 eklampsipatienter, der fødte på Fødselsstiftelsen i Køben-havn i midten af 1800-tallet, fandt Ingerslev en moderdødelighed på


93

22 %. Også den perinatale børnedødelighed var meget høj. Flereældre materialer fra 1800-tallet angiver en størrelsesorden på 50 %eller mere. Dødeligheden var størst for både moder og foster, hvis deeklamptiske anfald optrådte inden fødslens start eller tidligt i den-nes forløb, og specielt hvis anfaldene forekom hyppigt.

I behandlingen af fødekramper har man altid skelnet mellemde medicinske og de obstetriske tiltag. Ud fra de anskuelser man iforskellige tidsperioder har haft om årsagerne til eklampsi, harman regelmæssigt overvejet, om en medicinsk forebyggelse afanfaldene var mulig. Da man mente, at phletora (opsvulmning ogrødme i ansigtet) var et tegn på truende eklampsi, blev åreladningbenyttet som både forebyggelse og behandling. Ved betydeligehævelser af benene blev der også foretaget rigelige åreladninger iforsøg på at forebygge kramperne. Behandlingen skete udfrahumeralpatologien og teorien om de fire legemsvæsker (se tidlige-re). Senere blev åreladning opgivet. Man havde da fundet ud af, atder i forvejen skete en fortynding af blodet under graviditeten. Istedet anvendtes styrkende jernmidler, ligesom der blev givetvanddrivende stoffer. Ved albuminuri forsøgte man i en periode atbehandle med en mælkediæt på op til fire liter om dagen, doguden nogen effekt. Også igler og diverse afføringsmidler m.m. harværet anvendt.

Under selve krampeanfaldene har man altid søgt at forebyggebeskadigelser på kroppen. Eksempelvis bed den fødende i enkrampepind for at undgå skader på tungen. Af andre midler, dertidligere blev anvendt, og som stadig anvendes i et vist omfang,kan nævnes opiumspræparater, morfin, kloral og bromkalium. I1909 indførte Vasili Stroganov (1857-1938) en standardiseretbehandling med disse stoffer. Blandt de mange desperatebestræbelser på at give en effektiv behandling, blev også diversemidler med virkning på tarmkanalen eller hjertet, eksempelvisdigitalis taget i anvendelse. De senere års medicinske behand-lingstiltag har bestået i anvendelse af diverse nyere krampestillen-de, beroligende og karudvidende stoffer sammen med væskebe-handling. Dog har hverken behandlingen af svangerskabsforgift-ning eller fødekrampe endnu givet tilfredsstillende resultater.


94

I den egentlige obstetriske behandling har man stort set altidtilstræbt en hurtig afslutning af graviditeten og fødslen. For Guil-lemeau (1550-1613), Mauriceau, Puzos (1686-1753) og la Motte,(1665-1737) var den væsentligste behandling accouchement force,som foregik ved forceret udvidelse af livmoderhalsen, vending affosteret og fremtrækning af dette. Andre, f.eks. Denman, mentederimod ikke, at fødende, der fik kramper, skulle forløses ved kunsti fødslens indledende stadier.

Om behandlingen af eklamptiske anfald, der indtrådte førfødslens start, var der også forskellige opfattelser. Nogle mente, atigangsættelsen skulle foretages straks, mens andre anså det formere hensigtsmæssigt at afvente den ofte hurtigt indtrædende,spontane vevirksomhed, der hyppigt viste sig at være mere skån-som end de voldsomme og usikre igangsættelsesmetoder.

Selve forløsningen blev i en længere årrække foretaget somtangforløsning i kloroformnarkose, men i de senere årtier er pro-blemstillingen omkring de obstetriske tiltag i eklampsibehandlin-gen oftest løst ved at udføre kejsersnit hurtigst muligt.

Referencer til afsnittet om svangerskabsforgiftning og fødekrampe:Ingerslev, E. Bidrag til eklampsiens ætiologi, prognose og behand-ling. E.Cohens Bogtrykkeri. Kjøbenhavn. 1879.Forssner, H. Om behandlingen af eklampsi. Almm. Svenska Läk-kartidningen nr 42,1-23,1912.Kosmak, G.W. The toxemias of pregnancy. Appleton and Compa-ny. New York-London. 1922.Stander, H.J. The toxemias of pregnancy. Bailleére,Tindall and Cox.London. 1929.Lehmann, K. Eklampsien i Danmark i årene 1918-1927. Nyt Nor-disk Forlag- Arnold Busck. Kjøbenhavn. 1933.Møller-Christensen, E. Træk af svangerskabstoxæmiens historie.Bibl.f. Læger 137,301-318,1945.


95

I 1600-tallet begyndte udviklingen af en række for-løsningsinstrumenter. Instrumenterne var beregnettil brug ved komplicerede fødsler, hvis ikke disse kun-ne afsluttes ved naturens hjælp og derfor truede bådemoderens og fosterets liv

Der blev konstrueret instrumenter, der eksempel-vis var beregnet til udvidelse af livmoderhalsen, tilbehandling af navlesnorsfremfald og til foretagelse affodvending. Anvendelsen af disse instrumenter varikke ufarlig, men havde ikke desto mindre til formål atfå både moder og barn uskadte gennem fødselsfor-løbet, så vidt det var muligt.

Men der var også situationer, hvor man var nødsa-get til at ofre fosterets liv for at redde moderen, idetman ikke kendte til metoder, der i disse situationerkunne forløse fosteret uskadt og samtidig sparemoderens liv. Således blev der udviklet instrumentertil på forskellig måde at destruere fosteret og mindskedets størrelse, så fødslen alligevel kunne foregå.

I det følgende gives eksempler på en række af disseinstrumenter og deres anvendelse. Set med nutidensøjne forekommer såvel instrumenternes udformningsom deres anvendelse afskyelig og uforståelig. Men deter vigtigt at huske på, at når man dengang gjorde brugaf disse redskaber og indgreb, var det fordi, de var deneneste mulighed. Chancen for at komme vel igennemen kompliceret fødsel var langt mindre end i dag, ogdet gjaldt både moder og barn. Langt de fleste afinstrumenterne bliver ikke anvendt længere.

Den obstetriske vectisDen obstetriske vectis er et af de tidligst anvendte for-løsningsinstrumenter. Instrumentet, der har formsom et langstrakt skohorn, blev opfundet af hollæn-deren Hendrik van Roonheysen (1622-72). Han holdtimidlertid instrumentet hemmeligt i en årrække vedat arbejde med det skjult under et klæde, der var ud-


Ill. 139 Vectis. Instrumentsamlingen påMedicinsk-Historisk Museum. København.

Ill. 138 Fosterdestruerende forløsning. Lenoir1882.

96

spændt mellem en knap i hans dragt og den øvre del af den føden-de kvindes påklædning. Senere solgte han hemmeligheden, og derblev herefter konstrueret forskellige modeller af instrumentet.Typisk adskilte de forskellige modeller sig fra fødselstangen vedkun at have én arm. Forløsning ved hjælp af en vectis var ikkeskånende, idet både fosterhovedet og det kvindelige bækkensbløddele blev udsat for trykskader. Med fødselstangens fremkomsti begyndelsen af 1700-tallet ophørte brugen af vectis.

PerforatorierPerforation er et indgreb, der blev foretaget i situationer, hvor foster-hovedet ikke ville trænge ned gennem fødselskanalen. I sådannetilfælde blev kvindens liv vægtet højere end fosterets. Man gennem-borede(perforerede) derfor fosterets hjerneskal med et perforatori-um, udvidede åbningen ved at afbide kraniestumper med en knog-letang og udtømte hjernevæv gennem den skabte åbning. Fødslenaf det døde foster foregik efter en yderligere destruktion af kranietved hjælp af en cefalotribe eller en kranioklast (se nedenfor).

I tidens løb er mange forskellige former for perforatorier blevetbenyttet. Tidligere blev de kniv- eller borformede foretrukket,senere de saks- og trepanformede. Smellies perforatorium fraførste halvdel af 1700-tallet var formet som en kraftig saks med tohager, der skulle forhindre instrumentet i at trænge for dybt ind ivævene. Levrets perforatorium fra ca. 1750 havde to spidse, udad-skærende blade, mens Oulds knivformede perforatorium fra sam-me tid bestod af en stålskede med en indbygget stilet, som kunneskubbes frem ved hjælp af en stålfjeder. Endelig bestod Brauns(1822-96) trepanformede perforatorium af en metalskede og etindvendigt, skærende spiralskrue-arrangement.

KnogletængerMesnard-Steins thecatang blev benyttet i midten af 1700-tallet oganvendt til at afbrække og fjerne stykker af fosterets hjerneskal.

HjerneskeerFrieds (1689-1769) hjerneske anvendtes til at udskrabe hjernevævfra et afrevet, sidstkommende fosterhoved.


Ill. 140 Perforation af fosterkra-niet.

Ill. 141 Smellies perforatorium.Instrumentsamlingen på Medi-cinsk-Historisk Museum.København.

Ill. 142 Brauns trepanformedeperforatorium. Instrumentsam-lingen på Medicinsk-HistoriskMuseum. København.

97

DekapitationI situationer, hvor fosteret f. eks. lå i en indkilet, forsømt skulder-stilling, kunne en dekapitation være den eneste udvej. Et sådantindgreb bestod i, at man afskar fosterets hoved fra kroppen. Veddekapitation benyttede man forskellige former for redskaber såsom dekapitationshager, savkæder eller andre skærende instru-menter. Således blev dekapitationshagen anbragt omkring foste-rets hals. Halsen blev trukket ned mod fødselsåbningen, hvorvedhalsen kunne skæres eller saves over nedefra. Krop og hoved blevderefter fjernet hver for sig. Heller ikke dekapitation af fosteret varufarligt for moderen, idet man under indgrebet, som ofte varmeget vanskeligt at udføre, let kunne komme til at beskadige bæk-kenets væv og organer.

Som et eksempel på en dekapitationshage kan nævnes Braunsdekapitatioshage fra 1800-tallet. Det var en ganske simpel krog pået skaft forsynet med et håndtag.

Hagetænger, stumpe og skarpe hagerMesnards hagetang fra midten af 1700-tallet var en skarp tang, udfor-met som en fødselstang, men med modhager. Den var beregnet somhjælp til at trække det afskårne fosterhovede ud gennem fødselsvejen.

På samme tid blev Zweifels trachelohekter benyttet. Den blevplaceret omkring fosterets hals,som derefter blev knækket ved, atde to hager blev drejet fra hinan-den ved hjælp af de to skruehånd-tag. De skarpe hager blev herefterbenyttet til ekstraktion af denhalshuggede fosterkrop.

Cefalotriber og kranioklasterPrincippet bag brugen af disseinstrumenter bestod i, at de skulleknuse fosterkraniet og formindskedets størrelse, således at fosteretherefter kunne trækkes ned gen-nem bækkenet. Benyttelsen af


Ill. 143 Mesnard-Steins knogle-tang. Instrumentsamlingen påMedicinsk-Historisk Museum.København.

Ill. 144 Frieds hjerneske. Instru-mentsamlingen på Medicinsk-Historisk Museum. København.

Ill. 145 Dekapitationshageanlagt om fosterets hals.

Ill. 146 Brauns dekapitations-hage. Instrumentsamlingen påMedicinsk-Historisk Museum.København.

98

såvel cefalotriben som kra-nioklasten var vanskelig ogindebar stor risiko for læsionerhos moderen.

Baudelocques cefalotribe fra1829 var en 52 cm lang, sværtang, hvis knusevirkning blevopnået ved hjælp af en skruemed et stort håndsving. Denblev forbillede for de fleste sene-re fremstillede cefalotriber.

Brauns kranioklast fra 1862,som mindede meget om Bau-delocques cefalotribe, blevanlagt således, at den solide skeblev anbragt på kraniets bundog den fenestrerede ske overansigtet.

DilatatorerDilatatorer var drabelige instrumenter, der blev ført ind i livmo-derhalsen og derefter skruet op. På denne vis blev fødselsåbningenvoldeligt udvidet og fødselsforløbet forceret frem . Sådanne instru-menter er eksempelvis konstrueret i 1800-tallet af Wichman, Bossiog Tarnier.

HindesprængereHindesprængere blev benyttet til at fremkalde afgang af fostervan-det og benyttes stadig i modificeret form til samme formål. Eksem-pelvis bestod Frieds (1689-1769) hindesprænger fra 1700-tallet afen metalskede med en indlagt nål. Når man trykkede på knappenfor enden af skedens skaft, kom nålens spids 1,5 cm frem. Anven-delsen af hindesprængere var ikke helt ufarlig, idet de indebar envis risiko for læsion af fosteret.

NavlesnorsrepositorierNavlesnorsrepositorier var beregnet til at føre en fremfalden nav-


Ill. 147 Mesnards hagetang.Instrumentsamlingen påMedicinsk-Historisk Museum.København.

Ill. 148 Zweifels trachelohekter.Instrumentsamlingen påMedicinsk-Historisk Museum.København.

Ill. 149 Kranioklast anbragt påfosterhovedet.

Ill. 150 Baudelocques cefalo-tribe. Instrumentsamlingen påMedicinsk-Historisk Museum.København.

99

lesnor tilbage på plads oppe i livmoderhulheden. Schoellers (1811-83) navlesnorsrepositorium fra 1800-tallet bestod således af tofiskebensstave, hvoraf den ene havde en krog i enden. Når den ligestav blev trukket lidt tilbage, kunne navlesnoren fanges i krogen,låses fast her og skubbes tilbage. Repositoriet kunne enten fjernesstraks eller blive liggende, indtil fødslen var skredet videre frem.

FodtængerEt eksempel på en fodtang er Nevermans fodtang fra 1800-tallet, derligesom andre fodtænger blev benyttet i tilfælde af, at der skulle fore-tages en vending på fod. Den bestod af to forbundne stave, der beg-ge endte i en ring, som en fod kunne gå igennem. På den længstestavs ring fandtes to runde hager, der var beregnet til at holde slyn-gen af en silkesnor, som derfra kunne overføres til den ene fod.

Referencer til afsnittet om de klassiske fødselsinstrumenter:Deventer, H. Operationes chir novum lumen exhibentes obstetri-cantibus. Leyden. 1701.Lenoir, A, Sée, M. et Tarnier, S. Atlas de l´art des accouchements.Victor Masson et Fils. Paris. 1882Busch, D.W.H. Die Theoretische und Practische Geburtskunde.Hierzu ein Atlas. Rücker und Püchler. Berlin. 1838.Signeux, R. de Précis d´opératoire.Steinheil. Paris. 1909.Bennion, E. Antique medical instruments. University of CaliforniaPress. 1979.


Ill. 151 Brauns kranioklast.Instrumentsamlingen påMedicinsk-Historisk Museum.København.

Ill. 153 Frieds hindesprænger.Instrumentsamlingen påMedicinsk-Historisk Museum.København.

Ill. 152 Bossis dilatator. Instru-mentsamlingen på Medicinsk-Historisk Museum. København.

Ill. 155 Nevermanns fodtang.Instrumentsamlingen påMedicinsk-Historisk Museum.København.

Ill. 154 Schoellers navlesnorsre-positorium. Instrumentsamlin-gen på Medicinsk-HistoriskMuseum. København.

100

Symfysiotomi er en operation,hvorved man gennemskærer led-det (symfysis pubis) mellem deto skambensknogler fortil. Tidli-gere forestillede man sig, at bæk-kenringen herefter kunne åbnesig under fosterhovedets passa-ge, men det viste sig, at udvidel-sen var begrænset af de øvrigebækkenknoglers stivhed .

Det var den franske studentJean René Sigault (f. 1740), derved et møde i det MedicinskeAkademi i Paris i 1768 foreslog, atsymfysiotomi kunne anvendes tilbehandling af obstruerede fød-selsforløb. Det vil sige ved forløb,hvor der ikke var plads nok til

fosterets passage gennem bækkenet. Forslaget blev ikke umiddel-bart godtaget, men efter Sigault var blevet færdiguddannet, fore-tog han sammen med kirurgen le Roy en sådan overskæring afbækkenringen på en soldaterkone ved navn Mme. Souchot i 1777.På dette tidspunkt var kejsersnit næsten ensbetydende med kvin-dens død, så udfaldet af denne alternative operation blev fulgtmed betydelige forventninger. Operationen såvel som fødslen gikumiddelbart godt. Det viste sig dog hurtigt, at resultaterne ikke vartilfredsstillende. Risikoen for ubehagelige komplikationer så somblærelæsion eller kraftig blødning var stor. Det samme gjaldt infek-tionsrisikoen og risikoen for at få problemer med at gå efterfødslen. Operationen kom derfor i miskredit. Da kejsersnittetsenere blev en nogenlunde sikker og komplikationsfri operation,faldt behovet for den vanskelige og ofte farlige symfysiotomi heltbort.

Reference til afsnittet om overskæring af bækkenringen:Henricius, G. Symfysiotomi. Finska Läkaresällskabets Handl. Bd.38,häft. 1, 1896.

Overskæring af bækkenringen (Symfysiotomi)

Ill. 156 Symfysiotomi.

101

Som et alternativ til symfysiotomiblev der i en periode omkring år1900 foretaget hebosteotomi. Detvil sige en oversavning af bækken-ringen ved siden af leddet mellemskambensknoglerne (symfysen).

Operationen var tænkt som etbedre alternativ end gennem-skæringen af selve leddet. Det varitalieneren Gigli (1863-1908), derforeslog denne fremgangsmådeud fra det synspunkt, at en gen-nemsavning til siden for leddetmåtte anses for at være enklere atudføre, idet adgangen til knoglenpå dette sted var lettere. En gen-nemsavning her mentes også atmedføre mindre blødningsrisikoog mindre risiko for blærelæsion.

Metodens anvendelighed blevmeget diskuteret i de følgende år,og især blev der sat spørgsmålstegn ved, om man på denne mådekunne skaffe tilstrækkelig ekstra plads til fosterhovedets passage.Her kunne fortalere for operationen imidlertid meddele omadskillige vellykkede operationer, hvor man havde undgået at fore-tage en perforation af fosterkraniet. Siden blev hebosteotomien,ligesom symfysiotomien, overflødiggjort af kejsersnittet, efter atrisikoen ved denne operation var blevet minimal.

Reference til afsnittet om gennemsavning af skambenet:Brandt, K. Hebosteotomi. Norsk Magasin for Lægevæsen 6,1909.

Gennemsavning af skambenet (Hebosteotomi)

Ill. 157 Hebosteotomi ved hjælp af den subcutane metode.

102

Fødselstangen er et forløsningsinstrument, der består af to skeer, somhver er forsynet med et håndtag og yderligere forbundet med en mel-lemliggende låsemekanisme. Fødselstangen blev konstrueret ud fraønsket om at kunne forløse fosteret uskadt ved langvarige obstruere-de fødselsforløb, der truede både moderen og fosterets liv. Den havdesåledes til formål at overflødiggøre de hidtil benyttede instrumentertil sønderdeling af fosteret. Ved sin fremkomst i begyndelsen af 1700-tallet betød fødselstangen et væsentligt fremskridt for fødselshjælpen.Nok havde der eksisteret fødselstanglignende instrumenter tidligere,men de var af en konstruktion, som gjorde det umuligt at forløse bar-net uskadt. Det geniale ved den nye fødselstang bestod i, at de to ske-er indførtes hver for sig, således at den ene ske kom til at ligge i denene side af bækkenet, den anden ske i den anden side. Først derefterblev skeerne samlet omkring fosterhovedet. Det var den særlige bue-formede udformning af skeerne, som tillod denne fremgangsmåde.

Betegnelsen “ forceps” udspringer af formus , som betyder varm,og af “capere”, der betyder at gribe - altså oprindelig en tang til at gri-be varme ting med.

Hverken Hippokrates, Celsus, Galen eller andre af de klassiskegræske og romerske læger kendte til fødselstænger, der skånede fosteret.Først omkring år 1000 blev der af arabiske læger, bl.a. Almishdach ogMishdach, benyttet primitive fødselstanglignende instrumenter. Dissevar dog ikke egentlig skånende. Langt senere omtalte også Jacob Rueff(1500-58) nogle tanglignende instrumenter (Rostrum anatis og Forcepslonga et tersa). Efter deres udformning at dømme kan heller ikke dissehave været af en skånende type.

Tages det relativt enkle princip bag fødselstangens udformning oganvendelse i betragtning, kan det undre, at oplysninger om en anven-delig fødselstang først blev offentliggjort af Johann Palfyn (1650-1730)så sent som i begyndelsen af 1720’erne. Palfyns tang blev kaldt Tire-téte eller Mains de Palfyn (Palfyns hænder).

Faktisk var en anvendelig fødselstang fremstillet allerede tidligt i1600-tallet af Peter Chamberlen den ældre. Denne tang blev imidler-tid holdt hemmelig inden for familien i næsten 100 år. Derfor blev denførste meddelelse om det Chamberlenske instrument først givet i1747 af de hollandske læger Roger Roonheusen (1622-72) og Jean-Pierre Rathlaw.

Fødselstangen (Forceps)

Ill. 159 Palfyns tang.

Ill. 158 Rostrum anatis og forcepslonga et tersa.

103

Chamberlen-familien og fødselstangens tidlige historie.

William Chamberlen (død før 1596).

Peter Chamberlen d. Ældre Peter Chamberlen d. Yngre Tangens opfinder. (1560-1631) (1572-1626)

Dr. Peter Chamberlen(1601-1683)

Hugh Chamberlen d. Ældre Paul Chamberlen(1630 ?-17.. ?)

Hugh Chamberlen d. Yngre(1664-1728)

1. William Chamberlen ( fransk Huggenot) flygtede fra Paris til Englandi 1569 før Bartholomæusnatten.

2. Peter Chamberlen den Ældre opfandt tangen i England.3. Hugh den Ældre rejste i 1670 over den engelske kanal til Paris og for-

søgte at sælge tangen til den franske konges livlæge Mauriceau. For-søget på at forløse en dværg med et meget forsnævret bækken mis-lykkedes, så han måtte rejse tilbage til England med uforrettet sag.

4. Tilbage i England var tangen stadig hemmelig i familiens besiddelse.5. I 1688 flygtede Hugh den ældre til Holland på grund af økonomiske

vanskeligheder. Her solgte han tanghemmeligheden til en læge vednavn Roonheuysen

6. Roonheysen oprettede et tangselskab med monopol i Amsterdam.Medlemskab måtte betales med en høj pris. Uden medlemskab kun-ne man ikke praktisere fødselshjælp. Dette monopol holdt i mange år.

7. En hollandsk læge, Pierre Rathlaw, der ikke ville betale, blev nægtetautorisation. Han fik imidlertid kendskab til tangen gennem en stu-dent, publiserede herom og brød derved hemmeligheden.


Ill. 160 Chamberlenstang.

104

Der findes herudover vidnedsbyrd om, at en Mr. Drinkwater,som begyndte at praktisere i 1668 og døde i 1728, havde benytteten fødselstang, som havde næsten samme form, som de omkring1730 fremstillede tænger af Giffard og Chapmann i England ogDusé i Frankrig.

Midt i 1700-tallet havde man således to forskellige typer afbrugbare fødselstænger, nemlig en engelsk Chamberlen-Giffardtype og en fransk Palfyn-Dusé type. Den første var kortere og slan-kere, den sidstnævnte længere og grovere. Begge typer havde kuneen krumning, som sluttede omkring hovedet, og derfor blev kaldthovedkrumningen.

Henimod 1750 blev nye tangtyper konstrueret i både Englandog Frankrig. Disse havde udover hovedkrumningen også en opad-gående krumning, den såkaldte bækkenkrumning. Denne nyeudformning blev angivet af både englænderen William Smellie ogfranskmanden André Levret. Der var dog forskel i den måde skeer-ne blev sat sammen på. Her bestod den engelske samling i en fals-ning i krydsningen mellem skeerne, mens den franske tang blevsamlet med en tap og en skrue.

Også fra Tyskland og Østrig udgik en række nye impulser ved-rørende tangforløsninger. I Danmark var Baltharzar Johannes deBuchwald formentlig den første, der fik viden om den skånendefødselstang. Denne viden har han sandsynligvis erhvervet på sinrejse i 1720-22, hvor han studerede obstetrik i Holland hos Deven-ter, Ruysch og Roonheysen og i Tyskland hos Heister. Buchwaldomtaler imidlertid ikke tangen i sin første danske jordemoderbog,Nye Jordemoderskole, fra 1752.

Derimod var Jens Bing jun. (død 1754) så vidt vides den førstedanske læge, der i praksis benyttede fødselstangen. Han havdefremstillet sin egen model. Imidlertid beskrev Bing ikke selv sintang, men den er omtalt i en afhandling fra 1750 af J.G.Ranck, dervar professor i Leipzig. I følge Ranck var Bings tang en lige tangmed ufenestrerede(uden åbning) skeer og krydsede brancher, derblev holdt sammen af en skrue. De bøjede håndtag kunne desudenadskilles fra skeerne.

Johan Chr. Berger var i Danmark blandt de første/den første,der selv anvendte fødselstangen. Han beskrev også dens anvendel-


Ill.161 Drinkwaters tang.Instrumentsamlingen.Medicinsk-Historisk Museum.København.

Ill. 162 Giffards tang.

Ill. 163 Smellies tang. Instru-mentsamlingen. Medicinsk-Historisk Museum. København.

105

se og fremhævede i sine forelæsninger Smellies tang som etskånende instrument ved fødsler, hvor fosterets hoved stod dybt.Bergers elev, Mathias Saxtorph, benyttede også Smellies tang, omend kun i de situationer, hvor han fandt denne tang særlig egnet.Til gengæld introducerede Saxtorph Levrets tang, som han gavdetaljerede anvisninger for. Saxtorph udviklede også sin egen tang.Den var karakteriseret ved at have en engelsk lås, den franske bæk-kenkrumning og et knæk på brancherne. Knækket gjorde, at tan-gen kunne foldes sammen og derved lettere transporteres. I følgeSaxtorph skulle tangen anlægges i siderne af bækkenet, uansetfosterhovedets stilling. Ligeledes anbefalede han, at tangen ude-lukkende blev brugt til at trække med og aldrig i forsøg på at ændrehovedets stilling.

I Tyskland tog Georg Wilhelm Stein den ældre (1737-1803),dervar elev af Levret, initiativ til tanglærens udvikling. Steins elev,Friedrich Benjamin Osiander (1759-1822), der var bestyrer af Fød-selsstiftelsen i Gøttingen, var en stærk tilhænger af fødselstangen,som han også benyttede ved højtstående hoved, idet han ikkeønskede at bruge perforation af fosterkraniet som forløsningsme-tode. Hans samtidige, Lucas Johann Boër (1751-1835) fra Fødsels-stiftelsen i Wien var modsat Osiander tilhænger af en afventendefødselshjælp, hvor fødselstangen blev brugt så sjældent sommuligt og kun, hvis fosterhovedet stod dybt ned i bækkenet. Antal-let af tangforløsninger ved de to stiftelser afspejler de to lægers for-skellige holdninger til brugen af fødselstangen: Ud af de 2540fødsler, som fandt sted på Osianders stiftelse i en årrække, var de1016 blevet forløst ved tang. Til sammenligning var der kun 3 tang-forløsninger ud af 958 fødsler på Boërs stiftelse i 1789, og i 1816 varantallet helt nede på 2 ud af 1530 fødsler.

Den tang Boër anvendte var en tillempet udgave af Smelliestang. Den var kort, havde kun en ringe bækkenkrumning og varsåledes kun egnet til forløsning af et foster med dybtståendehoved.

Med tiden steg antallet af nye tangtyper betydeligt. Såledeskunne Kilian (1800-63) i 1840 udarbejde en liste over ca. 120 for-skellige tænger, og listens længde voksede senere til mere end 200forskellige typer. Ved de nye typer blev der lagt vægt på at mindske


Ill. 164 Jens Bings tang.

Ill. 165 Saxtorphs tang. Instru-mentsamlingen. Medicinsk-Historisk Museum. København.

106

trykvirkningen, forbedretrækretningen og på mulig-hederne for at kunne fore-tage ændringer i fosterho-vedets stilling. Der blevogså fremstillet mekanisketraktionsapparater, der kun-ne fastholde trækket på tan-gen uden, at nogen trak i denhele tiden.

Til brug i tilfælde hvordet drejede sig om for-løsning af et højtstående

hoved, indførte Tarnier (1828-97)princippet om aksetrækstangen.Derved kunne trækket ske efter bæk-kenets akse, således at trækkraftenikke blev svækket ved et i øvrigt ska-deligt tryk mod den forreste bækken-væg. En anden måde, hvorpå mansøgte at bedre trækket efter bækken-aksen, var tilføjelsen af en perineal-krumning, der gik i vertikal retningnedad, hvilket havde til hensigt atmindske risikoen for beskadigelse afmellemkødet ved tangforløsningen.En af de senest anvendte tænger erKjellands (1871-1941) tang.

Efterhånden som kejsersnittetblev en stort set ufarlig forløsnings-metode for både moder og barn,afløste denne metode de fleste tang-forløsninger, hvor fosterets hovedstod højt. Den effektive sugekop komfrem i 195o’erne og afløste gradvist


Ill. 166 Eksempel på mekanisk aksetraktion.

Ill. 167 Tarniers aksetrækstang.Instrumentsamlingen.Medicinsk-Historisk Museum.København.

Ill. 168 Forgyldt tang af ukendtoprindelse. Instrumentsamlin-gen. Medicinsk-HistoriskMuseum. København. Ill. 169 Kjellands tang.

107

også de dybe tangforløsninger. Efterhånden blev tangen kun tageti brug ved fødsler, hvor underkroppen kom ud først, og hovedetderefter sad fast, og i tilfælde, hvor sugekoppen svigtede, eksem-pelvis ved at springe af. Tangforløsninger i større omfang forekom-mer således nu til dags stort set kun i lande, eksempelvis USA, derikke er gået over til at anvende sugekopmetoden.

Referencer til afsnittet om fødselstangen:Mulders, J. Geschichte der Zangen und Hebel. WeidmannsBuchhandlung. Leipzig. 1798.Poullet, J. Diverses espèces de forceps. Baillière et Fils. Paris. 1883.Ingerslev, E. Fødselstangen. Høst og Søns forlag. Kjøbenhavn. 1887.Sänger, M. Die Chamberlens. Engelhardt. Leipzig. 1887.Brandt, K. Om fødselstangens brug. Norsk Magasin for Lægeviden-skaben nr.1,1901.Lindfoss,A.O. Ur förlossningstångens utveklingshistoria.Appelbergs Bogtryckeri . Uppsala. 1908.Dill, L.V. The obstetrical forceps. Ch.C.Thomas Springfield. USA.1953.


108

En sugekop er et kopformet instrument, der fæstnes til forsteretshoved ved hjælp af en kæde og en pumpeindretning til at fremkal-de undertryk.Ved træk i et håndtag for enden af kæden kan barnetforløses. Dette svarer til, at der ved en tangforløsning trækkes itangskafterne.

Princippet i at få et instrument fæstnet til fosterhovedet på enlempelig måde, således at der kan trækkes i det, ligger lige for. For-delene ved sugekoppen i forhold til fødselstangen er, at den ikkefylder op i siderne af kvindens bækken på samme måde som tan-gen, samt at den til en vis grad tillader fosterhovedet at rotereunder trækket.

Den første, der beskrev et forløsningsinstrument svarende tilsugekoppen, var James Young i 1694. Andre primitive modifikatio-ner blev beskrevet af Saemann i 1794, Arnott i 1829 og Simpson i1870. Disse indretninger var dog ikke tilstrækkelig effektive til atkomme i almindelig anvendelse. Et gennembrud for sugekopprin-cippet kom i 1953, da Malmström i Sverige fremstillede et instru-ment, der i kraft af undertrykket og den særlige skålformede kon-struktion af koppen tillod et tilstrækkeligt kraftigt træk uden, atkoppen slap sit tag i fosterhovedet.

På grund af de gode resultater, der blev opnået med Malmströmssugekop, afløste denne forløsningsmåde i stor udstrækning tangfor-løsningen i Skandinavien og en række andre europæiske lande, mensman f.eks. i USA fortsatte med at benyttede tangforløsning.

Malmströms sugekop er siden suppleret med en såkaldt blødkop, som er fremstillet af et siliconemateriale, der giver mulighedfor hurtigere at skabe det nødvendige undertryk, end det er muligtmed Malmströms sugekop, der er af metal. Desuden er trækprin-cippet i Malmströms sugekop søgt ændret, uden at dette har ind-virket på dens anvendelse.

Referencer til afsnittet om sugekop:Malmström, T. Vacuum extraction. Acta Obst. Gyn. Scand. 3:supl.4, 1954.Lange. P. Clinical experience with the vacuum extractor.Dan.Med.Bul. 8,11-17,1961.Byrd, G.C. Vacuum extractor manual. Perth. Australia. 1982.

Sugekop (Vacuum extraktor)

Ill. 170 Apparaturet til sugekop-metoden.

Ill. 171 Sugepumpen.

Ill. 172 Forløsning med suge-kop.

109

Ved et kejsersnit forstås en opera-tion, hvorved barnet fødes gen-nem et indsnit i bugvæggen og liv-moderen. Således kommer føds-len til at foregå uden om dennaturlige fødselskanal.

Betegnelsen kejsersnit, sectiocæsarea, er af usikker oprindelse.Den kan dog ikke have sin bag-grund i kejser Julius Cæsars fødsel,sådan som det ofte er blevet hæv-det, idet hans moder Aurelia videsat have levet efter hans fødsel.Dette ville næppe have væretmuligt på daværende tidspunkt.Den enkleste forklaring på beteg-nelsens opståen er, at navnetstammer fra udtrykket “Caesomatris utero“, hvilket betyder“skåret ud af livmoderen”. Andreforklaringsmuligheder står i relati-on til kejsernavnet Cæsar. Eksem-pelvis at kejseren gav ordre til, atbarnet skulle udskæres af de kvin-der, der var døde under fødslen.Der er således stadig ingen sikkerforklaring på betegnelsen sectiocæsareas opståen.

Mytologiske beretningerForestillinger om fødsler ved kej-sersnit har været en del af menne-skehedens kulturhistorie helt fragammel tid. Blandt de klassiskeforfattere findes denne form forforløsning hverken nævnt hosHippokrates, Celsus eller Soranus,

Kejsersnit (Sectio cæsarea)

Ill. 173 Tænkt billidlig fremstilling af Julius Cæsars fødsel ved kej-sersnit. Billedarkivet. Medicinsk-Historisk Museum. København.

110

men alene hos Galen. Mytologien derimoder rig på beretninger om kejsersnit. Såledesskulle Asklepios (Æskulap), lægekunstensgud, angiveligt være født ved kejsersnit. Sag-net fortæller, at Apollo i Thessalien havde enforbindelse med kongedatteren Koronis. Dahun mærkede, at forholdet havde fået føl-ger, ville hun ægte en dødelig. Det blevApollo meget fortørnet over og dræbte hen-de med pest. Mens Koronis endnu brændtepå bålet, foretog Apollo et kejsersnit ogbragte på denne måde Asklepios til verden.Han blev sat i pleje hos den vise kentaur,Cheiron, som lærte Asklepios lægekunsten.Senere frelste Asklepios ved sin kunst såmange mennesker, at han blev overmodigog begyndte at kalde døde til live. Da dettetruede med at affolke underverdenen,Hades, blev Zeus vred og dræbte Asklepiosmed sin tordenkile.

Også Bacchus (Dionysos) blev født vedkejsersnit. Hans moder Semele var en af Jupi-ters (Zeus) illegitime forbindelser. Den jalouxJuno fik Semele til at ønske at se sin elsker i alhans vælde med torden og lynild. Det overle-vede hun ikke. Jupiter foretog derfor et kej-sersnit, men da barnet endnu var ufuld-bårent, implanterede han det i sit venstre lår.Her opholdt det sig, indtil det var fuldbårent.

Kejsersnit udført på fødende, der var dødeunder fødslen.De tidligste kejsersnit blev kun udført i for-søg på at redde barnets liv i tilslutning til, atden fødende kvinde var død som følge affødselskomplikationer. Senere hen anbefa-lede kirken også denne fremgangsmåde


Ill. 174. Asklepios´ fødsel ved kejsersnit. Træsnit fra 1549.De Re Medica.

Ill. 175 Kejsersnit i henhold til Völter. 1722..

111

med henblik på, at barnet kunne blive døbtog dermed sikret et evigt liv. I Danmark fore-ligger oplysninger om, at et sådant kejsersnitforetaget efter kvindens død angiveligt skul-le være udført på Dronning Dagmar i 1212. I1557 gav Henrick Smid i sin bog Fjerde urte-gård følgende beskrivelse af kejsersnittet: “Ermoderen død, skal man med en skarp knivopskære den døde kvinde langs hendes ven-stre side og udtage fosteret. Således er man-ge udtagne, sidenhen blevne mærkeligemænd og kvinder”. (Trolle 1982)

Kejsersnit på levende kvinderEn tidlig beretning om et kejsersnit foreta-get på en kvinde, som overlevede indgrebet,fortæller om grisekastratoren Jacob Nuferfra Schweitz. Han skal have udført kej-sersnittet på sin kone omkring år 1500, efterat hun havde været i fødsel i mange dage.Hverken jordemødre eller barberkirurgerhavde kunnet hjælpe hende. Om historiener sand er usikkert, da den først er nedskre-vet ca. 100 år efter, at den skulle være fore-kommet. Det hævdes dog, at oplysningerneom tilfældet er videregivet gennem pålideli-ge mænd!

De første beretninger om kejsersnitudført af medicinsk uddannede personerforeligger fra omkring år 1400. På dette tids-punkt indebar sådanne indgreb en megetstor risiko for moderens død. Første gang,der i litteraturen blev angivet indikationer forkejsersnit, var i 1604. Da anførte Mercurio(1540-1616), at man ikke burde undlade kej-sersnit i situationer, hvor fødsel ellers ikke varmulig på grund af bækkenforsnævring.


Ill. 176 Kejsersnit. Billedlig fremstilling. Billedarkivet.Medicinsk-Historisk Museum. København.

112

Få år senere blev det første egentlige,lægeligt udførte kejsersnit foretaget. Detskete i 1610 i Tyskland og blev udført afkirurgen Trautmann på en kvinde, hvis liv-moder lå i et stort brok.

I Danmark udførtes det første kejsersnitpå levende moder i 1813 af krigskirurgenSchlegel fra Hillerød. Moderen døde imid-lertid to dage senere af infektion og tarm-slyng.

I Danmark forekom i perioden 1813-76 ialt 2.841.085 fødsler. Heraf forløstes ni vedkejsersnit, men kun en enkelt patient over-levede. I Levys tid fra 1840 til 1865 på Fød-selsstiftelsen i København blev der ikkeudført et eneste kejsersnit. Der foreligger til-svarende oplysninger om, at ikke en enestekvinde overlevede at få foretaget kejsersnit iParis i perioden 1787-1876. Fra 1870´ernefindes imidlertid beretninger fra rejsende iAfrika om, at der i eksempelvis Ugandaudførtes kejsersnit, som moderen overleve-de. Disse indgreb bestod blandt andet i, atmoderen blev bedøvet med bananvin, lige-som dette middel blev benyttet til hånd-rensning og rensning af underlivet. Livmo-deren fik man til at trække sig sammen vedmassage, mens såret blev lukket med jern-nåle og dækket med en salve lavet af rødder.

I sidste halvdel af 1800-tallet blev risiko-en ved at få foretaget kejsersnit nedsat gan-ske betydeligt. Det var der flere årsager til.Muligheden for egentlig bedøvelse efteropdagelsen af æter og kloroforms anæsteti-ske egenskaber medførte, at kejsersnit bleven mere acceptabel form for forløsning. Dethelt store fremskridt mod en mere ufarlig


Ill. 177 Kejsersnit i Uganda 1879. Billede. Medicinsk-Historisk Museum. København.

Ill. 178 Kejsersnit. Rigshospitalet. Sidst i 1900-tallet.

113

gennemførelse af kejsersnit skete dog først og fremmest med Sem-melweis´ erkendelse af, at barselsfeber blev overført fra fødende tilfødende via fødselshjælperen og de anvendte procedurer oginstrumenter. Dette førte siden til, at Lister og Pasteurs anti ogaseptiske principper blev indført i fødselshjælpen i løbet af1870’erne. Også muligheden for at bruge gummihandsker efter1890 fik betydning for steriliteten ved operationer.

Ud over smertelindringen og den øgede hygiejne blev der ogsåindført betydelige forbedringer af den tekniske udførelse af kej-sersnitsoperationen. Således anbefalede den italienske professorEduardo Porro (1842-1902) i 1876 fjernelse af livmoderen, hyste-rektomi, som afslutning på kejsersnittet. Dette skulle foretages forbedre at kunne kontrollere blødningen og for at forebygge efterføl-gende barselfeber. I 1882 beskrev Max Sänger (1853-1903) det klas-siske kejsersnit bestående i et lodret snit i livmoderens midtlinieog afslutning af operationen ved syning af de enkelte lag ibugvæggen. Også denne operationsform mindskede blødningsri-sikoen. Samtidig begyndte de aseptiske principper at slå igennem.I de følgende årtier blev der gennemført yderligere forsøg med for-skellige operationsteknikker. Hovedtrækkene i den nu mestanvendte form for kejsersnit blev angivet af den engelske obstetri-ker Munro Kerr (1868-1960) i 1921 og udføres gennem et dybttransverselt snit i livmoderen. Denne teknik mindsker blødnings-risikoen betydeligt, ligesom den nedsætter risikoen for alvorligesprængninger af livmoderen i senere graviditeter. Dertil komLandsteiner og Wieners opdagelse af ABO-blodtypesystemetomkring år 1900. Derved blev det muligt at erstatte blodtab ved atgive blodtransfusion. Endvidere har man siden midten af1930´erne kunnet behandle infektioner med sulfapræparater ogsiden 1940´erne med antibiotika. Alle disse tiltag har til sammenreduceret risikoen ved kejsersnit til et minimum.

At risikoen for moderen ved at få foretaget kejsersnit således erminimal nu om dage, har medført, at hyppigheden af forløsningerved kejsersnit er øget ganske betydeligt i de udviklede lande. Bag-grunden herfor er ønsket om at forebygge fødselskomplikationerog undgå skader forårsaget af iltmangel under fødslen på fosteret.Hyppigheden af kejsersnit varierer fra land til land og fra fødested


114

til fødested og er nu på omkring 5-6 % på steder med en restriktivholdning over for kejsersnit til over 25 % på steder med en megetliberal holdning. Heri indgår, at der i udtalt grad tages hensyn tilden fødendes eget ønske om forløsning ved kejsersnit. Men dertages også højde for fødselshjælperens ansvar og erstatningsrisikoved komplikationer opstået under gennemførelsen af en vaginalfødsel. På fødesteder med en afbalanceret holdning til de forskel-lige hensyn, herunder at en fødsel bør være en naturlig begiven-hed, ligger hyppigheden af kejsersnit nu om dage på 10-12 %.

Referencer til afsnittet om kejsersnit:Spencer, H.R. Cæsarean section. John Bale,Sons & Danielson.LTD.London. 1925.Meisen,V. Fødsel og kejsersnit især i kunsten. Foren.gyn.obst. 1931.Trolle, D. The history of caesarean section. Reitzel. Copenhagen.1982.Larsen, H.B. & Höegh, L.E. Tre obstetriske forløsningsmidler set ihistorisk perspektiv. Bibl. f. Læger 186,8-34,1994.Sewell, J.E. Cesarean section. A brief history. Amer.col.obst.gyn.1998.


115

Selvom smerter er et af naturens alarmsignaler, er de ofte så ube-hagelige, at det bliver en lægelig opgave at bekæmpe dem. Smerteri forbindelse med fødsel skyldes dels muskelsammentrækninger-ne i livmoderen og dels udvidelsen af fødselsvejen under barnetspassage. Et særligt problem ved at behandle fødselssmerter er, atbehandlingen ikke må virke uhensigtsmæssigt ind på fosteret ogheller ikke hæmme veerne.

Intensiteten af smerter ved en fødsel varierer meget, og beho-vet for smertelindring er forskelligt. Selv ved fuldstændig normalefødsler kan smerterne være så intensive, at den fødende har behovfor smertelindring. Ved andre fødsler er smertelindring overflødig,og i et betydeligt antal tilfælde er metoder af psykoprofylaktiskkarakter tilstrækkelige. Ved operative obstetriske indgreb, someksempelvis kejsersnit, benyttes egentlige anæstesiologiske meto-der på samme måde som ved kirurgi i øvrigt. Dog tages hensyn til,at de benyttede stoffer så vidt muligt ikke hæmmer starten af bar-nets vejrtrækning umiddelbart efter fødslen.

Tidligere blev forskellige udtræk fra planter hyppigt anvendt tilsmertelindring under fødslen. Således benyttede man alrune, opi-um og canabis, men også alkohol.

I 1799 gjorde den engelske kemiker Sir Humphrey Davyopmærksom på, at man ved indånding af kvælstofforilte (latter-gas) kunne blive befriet for tandpine og andre former for smerter.Stoffet blev i en årrække mest anvendt til morskab og senere spe-cielt ved tandudtrækning. Kvælstofforilte i kombination med ilt tillindring af fødselssmerter blev først anvendt af den russiske obste-triker Klikowitch i 1881. Senere blev der konstrueret et apparat(Dedolator), der var indrettet således, at den fødende selv kunneregulere blandingsforholdet mellem den tilførte mængde lattergasog ilt og derved variere graden af smertelindring. En fordel vedsmertelindring ved hjælp af lattergas, som stadig benyttes, er atden er ganske ufarlig, men effekten er ofte utilstrækkelig til at gørefødselsforløbet fuldstændig smertefrit.

Æters bedøvende effekt blev erkendt i begyndelsen af1840’erne, men på grund af den langsomt indtrædende virkninghar æter aldrig fået nogen betydende plads i smertelindringen vedfødslen.

Smertelindring ved fødslen (obstetrisk analgesi)

Ill. 179 Dedolator til selvadmini-stration af lattergas under fødslen.

116

Kloroform har været kendt siden 1831, og dets kemiske sam-mensætning blev afklaret fire år senere. Kloroform blev første gangbenyttet som bedøvende middel af fødselshjælperen James Simpson(1811-1870) fra Edinburgh. Simpson havde forsøgt æterbedøvelse vedfødselshjælp, men var ikke tilfreds med æterens virkning. Han og hansassistenter prøvede herefter selv at bedømme effekten af forskelligemidler, som de anskaffede sig fra apoteket. Efter flere forgæves forsøgmed diverse væsker fandt Simpson en sen aften i november 1847 nær-mest ved et tilfælde en lille flaske med kloroform. Flasken havde hanstillet til side tidligere, fordi han ikke kunne forestille sig, at dampen fraen så tyktflydende væske kunne benyttes til indånding. Men nu villehan dog forsøge. Væsken blev fordelt i nogle små glas mellem ham oghans unge assistenter, og indåndingen begyndte. Til stor forundringfor de tilstedeværende medlemmer af Simpsons familie blev selskabetpludselig ualmindeligt muntert og konverserende. Simpson selvhuskede ikke mere, før han vågnede og fandt sig selv liggende på gul-vet. Ved siden af ham lå den ene af assistenterne bevidstløs og snor-kende med vidtåben mund og stirrende øjne, og lidt længere bortegjorde den anden assistent fortvivlede forsøg på at sparke spisebordetoverende. Også en af de tilstedeværende damer, en kusine til Simpson,prøvede kloroformen samme aften. Hun faldt i søvn med udråbet: “Jeger en engel, åh, jeg er en engel.” (Meisen 1916).


Ill. 180 Simpson har opdagetkloroforms bedøvende effekt.

117

Imidlertid opstod en stærk offentlig opposition mod anvendel-sen af kloroform ved fødsler. Den aftog dog snart, da DronningVictoria fik administreret kloroform ved Prins Leopolds fødsel i1853 med god effekt. Herefter var metoden accepteret, og den blevkendt under navnet Kloroform a la Reine. Noget senere viste detsig, at der indtrådte moderdød i tilslutning til kloroformbedøvel-sen i adskillige tilfælde. Metoden blev derfor opgivet, og den harikke været anvendt siden 1950´erne.

Også stoffet trilene har i en vis udstrækning været anvendt tillindring af fødselssmerter. Pethidin og diverse lignende stoffermed beroligende og krampedæmpende effekt har ligeledes væretanvendt i betydeligt omfang, men deres anvendelse har været be-grænset af, at de hæmmer vejrtrækningens start hos den nyfødte.

Efter fremkomsten af lokalbedøvende væsker er den såkaldtepudendus nerveblokade blevet en af jordemødre meget anvendtmetode. Siden er epidural blokade, der anlægges omkring de ner-ver, der går ud fra rygmarven, også blevet en meget benyttetmetode, idet den besidder muligheden for at gøre fødslen totaltsmertefri. Dens anvendelse kræver imidlertid specialuddannelse.

En metode på grænsen til det alternative er akupunktur.Senere er man blevet klar over, at en psykologisk forberedelse af

fødslen påbegyndt allerede i løbet af graviditeten og fulgt op af enkorrekt ledelse af fødslen og afspænding under denne, kan med-føre en betydelig smertelindrende effekt, således at anvendelse afegentlige analgetica kan undgås. Principperne bag den engelskefødselslæge Grantly Dick Reads (1890-1959) ideer om smertelin-dring ved en naturlig fødsel er:

Uvidenhed skaber frygtFrygt skaber spænding

Spænding skaber smerteOplysning skaber ro i sindet

Ro i sindet skaber legemlig ro og afslappelseOg forhindrer opståen af smerter

Principperne er yderligere blevet udbygget af de to franske lægerFerdinand Lamaze og Pierre Vellay.


Ill. 181 Fødselsforberedelse påRigshospitalet.

118

I de seneste årtier er opstået en række fødselsgrupper, som gårind for, at fødslen skal foregå helt naturligt. Ønsket er at undgåsmertestillende metoder under fødslen og i det hele taget undgåenhver indgriben i fødselsforløbet. Dette søges opnået ved på for-skellig vis at supplere principperne i psykologisk forberedelse. Eteksempel på, hvorledes sådanne principper kan gennemføres ipraksis, finder sted på den franske fødeklinik i Pithiviers nær Paris.Klinikken er ledet af den franske obstetriker Michel Odent og ibehandlingen af de gravide og fødende indgår eksempelvis: Jorde-moderen har en meget betydelig rolle under fødslen, lægen enunderordnet. Fødestuerne er enkelt indrettede med dæmpetbelysning, rolig atmosfære og stille musik. Der findes bassinermed varmt vand til muskelafslapning, ingen anden smertelindringbenyttes. Hverken medicin eller vestimulerende midler tages ibrug. Fødslen foregår i på-hug-siddende stilling, og der er ufor-styrret kontakt mellem moderen og den nyfødte samt badning afden nyfødte umiddelbart efter fødslen.

Tager man den historiske udvikling og de forskellige holdningertil smertelindring under fødslen i betragtning, må man konklude-re, at der i dag findes et tilstækkeligt antal effektive og ufarligesmertelindrende metoder, der kan anvendes til de fødende kvin-der, der har behov for og ønske om dette. Men der findes også etantal rimeligt effektive, alternative, smertedæmpende principper,der kan benyttes af fødende, som helst vil undgå indgriben i detnaturlige fødselsforløb.

Referencer til afsnittet om smertelindring ved fødslen:Meisen,V. Bedøvelsen, dens historie og teknik. Tidsskrift f. Jorde-mødre. 27,19-27,1916.Vellay, P. Fødsel uden smerte. Nyt Nordisk Forlag. Arnold Busck.1965.Bonica, J. Obstetric analgesia and anæstesia. Springer Verlag.Berlin. 1972.Odent, M. Tilbage til den naturlige fødsel. Lindhardt og Ringhof.Danmark.1985.Smedebøl, M. Smertelindring til fødsel og kejsersnit. Månedsskriftfor praktisk Lægegerning. 64,451-456,1986.


Røntgendiagnostik i fødselshjælpen

Ultralyddiagnostik i fødselshjælpen

Elektronisk registrering af fosterhjertelyden

Genetisk rådgivning og prænatal diagnostik

Undersøgelsesmetoder

120

Den franciskanske munk Roger Bacon (1220-1292), den såkaldteDoktor Mirabilis, mente, at der måtte findes tætte strukturer, somdet ikke var muligt at se igennem, men som stråler alligevel kunnepassere, uden at man var klar over det. Man skal imidlertid heltfrem til 1895, før Wilhelm Conrad Røntgen (1845-1932) opdagedesådanne stråler, der derefter kom til at bære hans navn. Røntgen-strålerne har siden haft stor betydning for diagnostik og behand-ling inden for mange områder af medicinen, dog ikke inden forfødselshjælpen. Her har røntgendiagnostikken i relativt begrænsetomfang være benyttet til at bestemme fosterets stilling og detsalder ud fra dets knogleudvikling samt til diagnostik af fosterdød.Herudover har røntgenundersøgelser ligeledes i begrænset om-fang været benyttet til pelvimetri, hvilket vil sige til at undersøgeden gravides bækkenform og størrelse forud for fødslen med hen-blik på en eventuel forsnævring af bækkenet. Røntgen pelvimetri-en blev foreslået af Thoms i 1956. Sammen med både indre og ydrebækkenmålinger blev den i de følgende årtier benyttet til at vur-dere, om fødslen gennem bækkenet kunne forventes at forløbeuden komplikationer. Målingerne viste sig imidlertid at være sær-deles upålidelige og er efterhånden stort set opgivet.

Rydberg benyttede røntgen til undersøgelser af fosterhovedetsnedtrængning gennem bækkenet under fødslen i 1960´erne, menpå grund af risikoen for strålebivirkninger på fosteret og beskadi-gelse af moderens ovarier benyttes røntgendiagnostik i fødsels-hjælpen i det hele taget kun meget sjældent nu om dage.

Referencer til afsnittet om røngtendiagnostik i fødselshjælpen:Jarcho, J. Roentgenography as an aid in obstetrical diagnosis.Am.J.Surgery, XII,417-426,1931.Jarcho, J. Roentgenographic measurements of pelvic and cephalicdiameters. Am.J.Surgery, XIV,419-427,1931.Thoms, H. Pelvimetri. Hoeber Inc. Nem York. 1956.Rydberg, E. An atlas of stereoscopic x-ray in obstetrics. Universi-tetsforlaget. Århus. 1969.

Røntgendiagnostik i fødselshjælpen

Ill. 182 Røntgenapparatur til opta-gelse af pelvimetri.

121

Med ultralyddiagnostikkens fremkomst i 1960´erne og 1970´erneblev fødselshjælpen tilført en ny og meget anvendelig diagnostiskmetode. Rent teknisk er ultralyddiagnostik baseret på, at vissetyper af krystaller udsættes for elektricitet. Derved udsender kry-stallerne nogle lydbølger, der ikke kan høres af det menneskeligeøre - ultralydbølger. Disse bølger passerer let gennem vand ogandre væsker. Men rammer de en genstand eller en flade, reflekte-res bølgerne tilbage som ekkoer, der opfanges og omdannes til etdigitalt billede på en skærm. Modsat røntgenundersøgelser ansesultralydundersøgelser for at være helt uskadelige for både moderog foster i de doser, man benytter i diagnostisk øjemed.

Ultralydskanning har vist sig at have en stor diagnostisk sikker-hed og har på en række områder revolutioneret de diagnostiskemuligheder inden for obstetrikken. Først og fremmest kan en gra-viditet konstateres meget tidligt, og fosterudviklingen kan følgestæt i resten af graviditeten. Således er det muligt at opdage even-tuel nedsat vækst og en række medfødte misdannelser relativt tid-ligt i forløbet. Endvidere kan man bestemme moderkagens belig-genhed i livmoderen og vurdere dens funktion, ligesom blodforsy-ningen til livmoderen kan måles. Desuden er det blevet muligt atforetage en række diagnostiske og terapeutiske procedurer påfosteret ved hjælp af ultralydteknikken. Eksempelvis kan såvelvæske omkring lungen (føtal hydrothorax) og i nyrehulrummet(hydronefrose) udtømmes gennem en kanyle, der indføres underultralydvejledning. På tilsvarende vis kan man udtage blodprøvereller give blodtransfusion gennem blodkarrene i navlesnoren.

Referencer til afsnittet om ultralyddiagnostik:Garrett,W.J. and Robinson, D.E.Ultrasound in clinical obstetrics.Charles C. Thomas. Springfield. Illinois. 1970.Kobayashi, M. Illustrated manual of ultrasonography in obstetricsand gynecology. Igaku Shain LTD. Tokyo. 1974.Svensk Förening för Obstetrik ogGynekologi. Obstetrisk ultralyd.Rapport nr. 33,1997.

Ultralyddiagnostik

Ill. 183 Ultralydapparat tilanvendelse i fødselshjælpen

Ill. 184 Skanningsbillede affoster i livmoderen.

122

Tidligere var det en vanskelig opgave for fødsels-lægerne at afgøre, om et foster var dødt, idet dediagnostiske metoder var meget usikre. Konse-kvenserne af en fejlagtig diagnose var naturligvissærdeles ubehagelige.

I 1819 opfandt René Laennec (1781-1826) steto-skopet, idet han benyttede et papirrør til at trans-mittere hjertelyden fra en patients bryst til sit egetøre. Dette rør blev senere erstattet af et trærør.

Laennecs elev, Jacques Alexandre Le Jumeau,Vicomte de Kergaradec (1787-1877) fik kort tidefter den idé, at man måske med dette stetoskopkunne høre fosteret bevæge sig rundt i fostervan-det. Da han forsøgte dette, hørte han i stedet foste-rets hurtige hjerteslag. Det træstetoskop, som i daganvendes i obstetrikken, blev konstrueret af denfranske obstetriker Adolphe Pinard (1844-1934).

I 1870érne og 1880érne begyndte man at for-stå, at man ved aflytning af fosterets hjertefrekvenskunne opdage en mulig iltmangel hos fosteret. Ensådan tilstand måtte mistænkes, hvis hjertefre-kvensen var over 160 eller under 100, eller hvis fre-kvensen efter veerne var lang tid om at vende tilba-ge til det normale.

Waller beskrev det menneskelige elektrokardio-gram (EKG) i 1887. I 1906 opdagede Cremer undersine studier af et EKG hos en gravid små udsving ibasislinien. Udsvingene optrådte med regelmæssi-ge mellemrum, men var hurtigere end den gravidesEKG. Cremer blev således den første, der iagttog etfosters EKG. Senere blev der udviklet metoder til atadskille moderens og fosterets EKG. I 1960érneintroducerede Hon skalpelektroden, som sættes påfosterets hoved, og i 1972 blev den videreudviklettil spiralelektroden, der skrues overfladisk ned ihuden på fosterets hoved. Den første anvendeligekardiotokograf blev fremstillet i 1967 af Hamma-

Elektronisk registrering af fosterets hjertelyd - kardiotokografi (CTG)

Ill. 185 Diverse stetoskoper fra 1800-tallet. Laennecsses som nr. 7 og 19.

Ill.186 Pinards stetoskop.

123

cher og Hewlett-Packard. Siden er den tekniske udformning af kar-diotokograferne forbedret meget betydeligt. Ikke desto mindrehersker der stadig en vis tvivl om, hvorvidt denne teknik kan bru-ges til at diagnosticere iltmangel hos fosteret med tilstækkelignøjagtighed. Det har dog vist sig, at man ved at udtage blodprøverfra fosterets skalp kan få supplerende oplysninger om en eventueliltmangel hos fosteret.

I bestræbelserne på at kunne diagnostisere en iltmangel hosfosteret før fødslen har man i nogle år benyttet sig af regelmæssigekardiotokografiundersøgelser i den senere del af graviditeten sam-men med regelmæssige ultralydundersøgelser af fostertilvæksten.En afklaring af disse bestræbelser foreligger dog endnu ikke. Enrække biokemiske og endokrinologiske målinger af moderkagensfunktion er ligeledes forsøgt anvendt i samme øjemed. Til kliniskanvendelse introducerede Virginia Apgar i 1953 et pointsystem tilvurdering af den nyfødtes tilstand ved fødslen.

Referencer til afsnittet om elektronisk registrering af fosteretshjertelyd:Larks, S.D. Fetal electrocardiography. Charles C.Thomas. Spring-field. Illinois. USA. 1961.Spri rapport. Övervakning under förlossning 6 / 1977.Lenstrup, C. Introduktion til cardiotocografi. Munksgaard. Køben-havn. 1978.Neldam, S., Osler, M., Hansen, P.K., Nim, J.,Smith, S.F. & Hertel, J.Fødselsovervågning med kardiotokograf og jordemoder-træsteto-skop af normale og risikograviditeter. Ugeskrift for Læger,147,2901-2907,1985.

Elektronisk registrering af fosterets hjertelyd - kardiotokografi (CTG)

Ill.187 Tidligt apparatur tiloptagelse af kardiotokografi.Rigshospitalet. København.

Ill. 188 CTG kurve med tegn påiltmangel hos fosteret.

Ill. 189 CTG kurve umiddelbartfør fosteret dør.

124

Svære medfødte misdannelser er et alvorligt problem såvel for denenkelte, som for familien og samfundet. Tidligere var fødslen af etbarn med en svær medfødt misdannelse omgærdet af overtro ( sekapitlet om medfødte misdannelser senere), men i løbet af densidste halvdel af 1900-tallet er nogle af de mulige årsager til mis-dannelserne blevet afklaret. Årsagerne kan være enten arveligtbetingede eller forårsaget af udefra kommende påvirkninger affosteret i den tidlige del af graviditeten, men i mange situationer erdet stadig ikke muligt at erkende årsagen med sikkerhed.

Et væsentligt led i forståelsen af de genetisk betingede, med-fødte misdannelser var genopdagelsen omkring år 1900 af mun-ken Gregor Mendels (1822-84) publikationer fra 1866 om arvelig-heden hos planter. Heri viste Mendel, hvorledes egenskaber somplanternes farve gik i arv fra den ene generation til den næste efterhelt bestemte love. Omkring 1905 påviste Farabee, at også med-fødte fingerdeformiteter (brakydaktyli) hos mennesker nedarvesifølge disse mendelske love. I 1909 introducerede den danskeplantefysiolog og arvelighedsforsker Wilhelm Johannsen (1857-1927) ordet “gen” for de enheder, som overfører arven, og kort efterviste den amerikanske biolog T.H. Morgan, at generne er samlet inogle strukturer, kromosomerne, inde i cellerne. Endelig lykkedesdet i 1953 J.D. Watson og Francis Crick at vise, at generne består afDNA.

Et andet vigtigt led i klarlæggelsen af de genetiske årsager varundersøgelserne af hele familier med arvelige sygdomme og bru-gen af stamtavler til at forudsige risikoen for arvelige misdannelserog sygdomme, så som dværgvækst og blødersygdom (hæmofili).

Blandt de første til at anvende den ny genetiske viden i praksisvar Fuchs og Riis, som i 1956 bestemte et fosters køn på nogle cel-ler, som var udtaget fra fostervandet (amniocentese) i gravidite-tens 14-16´ende uge. I løbet af 1970´erne blev det endvidere muligtat bestemme fostervandets indhold af stoffet alfa-føtoprotein, somkan afsløre eventuelle alvorlige misdannelser, eksempelvis anen-cefali og spina bifida (se senere). Disse undersøgelser blev lidtsenere suppleret af en chorion villus biopsi (CVS), der er en ultra-lydvejledt udtagelse af en biopsi (lille vævsstykke) fra et lag i dentidlige moderkage. En dyrkning af moderkagens celler muliggør en


Ill. 190 Kromosomer fra kvindeligcelle. 22x2+x+x.

Ill. 191 Kromosomer fra mandligcelle. 22x2+x+y.

125

hurtigere kromosomanalyse end en dyrkning af cellerne fra foster-vandet. Allersenest har den molekylærbiologiske teknik gjort detmuligt at diagnosticere et stigende antal arvelige sygdomme føreller meget tidligt i graviditeten. Rådgivning gives nu ved arvebio-logiske institutter eller ved genetiske centre, som findes flere ste-der i landet.

Referencer til afsnittet om genetisk rådgivning og prænatal diag-nostik:Philip, J. Kromosomalt betingede sygdomme. I Basisbog i Medicinog Kirurgi for Medicinstuderende. Munksgaard. København. 1974.O’Dowd, M.J. and Philipp, E.E. The history of obstetrics andgynaecology. The Parthenon Publishing Group Limited. CastertonHall. Carnforth. England. 1994.


Sukkersyge og graviditet

Rhesusimmunisering

Graviditetskomplikationer

128

Symptomerne på sukkersyge blev beskrevet helt tilbage i denægyptiske Ebers papyrus fra omkring 1550 B.C., men findes ikkeomtalt på Hippokrates´ tid. Adskillige århundreder senere omtalteen tyrkisk læge, Aretaeos af Capadokia (130-200 A.D.), sygdommensom en ejendommelig tilstand, der “smeltede” kroppen om tilurin, og som han derfor kaldte for diabetes, hvilket betyder at løbeigennem. Først langt senere blev det bemærket, at urinen var sødsom honning, hvorefter sygdommen fik betegnelsen diabetes mel-litus. En overgang mente man, at sygdommen var en nyresygdom,og senere, at den havde udgangspunkt i leveren. I sine bestræbel-ser på at finde frem til årsagerne til sygdommen beskrev Paul Lan-gerhans (1847-88) i 1869 de Langerhanske øer, som er grupper afsærlige celler i bugspytkirtlen. Langerhans var på rette spor, mendet lykkedes ham ikke at klarlægge cellernes funktion. I 1889 fandtMering og Minkowski, at hunde efter en fjernelse af bugspytkirtlenudviklede sukkersyge. Det viste sig siden, at de Langerhanske øerproducerer et stof, insulin, som er nødvendigt for sukkerstofskif-tet. I begyndelsen af 1920’erne lykkedes det Banting og Best efteren del vanskeligheder at fremstille insulinet.

Selve sygdommen sukkersyge har således været kendt langt til-bage i historien , hvorimod graviditeter hos kvinder med sukkersy-ge kun har været kendt i en meget kortere periode. Dette skyldes,at før insulinbehandling var mulig, blev meget få kvinder med suk-kersyge gravide, og for de få, der blev gravide, førte graviditetenofte til både moderens og fosterets død. Opgørelser fra omkring år1900 viser, at moderdødeligheden for de få, som blev gravide, lå påomkring 30 % som følge af syreforgiftning (coma diabeticum), ogbørnedødeligheden omkring fødselstidspunktet (den perinatalemortalitet) var omkring 50 %. Priscilla White fra Joslin klinikken iUSA, der var en af pionererne indenfor behandlingen af graviditethos kvinder med sukkersyge, udtalte efter insulinets fremstilling i1920´erne, at kvinder med sukkersyge ikke kunne overleve en gra-viditet uden insulin, hvis deres sygdom var startet i barneåreneeller i ungdommen.

Insulinbehandlingens indførelse havde dramatisk effekt, idetden betød en stigning i antallet af kvinder med sukkersyge, derkunne gennemleve hele deres fertile periode. Ligeledes øgede

Graviditet og sukkersyge (diabetes mellitus)

129

behandlingen disse kvinders fertilitet og nedsatte moderdødelig-heden til nær nul. Skuffende viste det sig imidlertid, at insulinbe-handlingen umiddelbart kun havde en mindre effekt på den peri-natale dødelighed, der holdt sig så høj som 30-40% i 1930érne og1940érne.

Den meget høje perinatale dødelighed medførte intensiveovervejelser om årsagerne hertil. Overvejelserne resulterede i, atder enkelte steder i verden i midten af 1940érne blev etableretforsknings- og behandlingscentre med henblik på at finde veje tilat nedbringe den perinatale dødelighed for børn født af diabetiskemødre. Således blev centret på Rigshospitalet i København etable-ret i 1946 af professorerne Jørgen Pedersen, Ebbe Brandstrup ogPreben Plum.

Forskningen viste, at de væsentligste årsager til den høje perina-tale dødelighed i forbindelse med sukkersyge hos moderen dels varet antal svære medfødte misdannelser og dels et antal fosterdøds-fald, der indtraf på grund af overvægt og iltmangel. Desuden fore-kom adskillige dødsfald blandt de nyfødte på grund af iltmangel.

Et meget typisk træk ved de diabetiske graviditeter var fosteretsofte betydelige overvægt og kvabsede udseende. Undersøgelserviste, at børnenes overvægt i det væsentligste bestod i storemængder deponeret fedtvæv. Årsagen var primært den øgedeovergang af sukkerstof fra den diabetiske moder til det ikke-diabe-tiske foster. Dette resulterede i, at fosteret producerede mere insu-lin end normalt med det resultat, at det overskydende sukkerstofblev deponeret som fedtvæv.

I Perioden 1950érne - 1980érne blev hovedretningslinierne ibehandlingen af diabetes og graviditet fastlagt. En af de væsentli-ge forbedringer skete som led i bestræbelserne på at nedsætte denperinatale dødelighed og bestod i en nedregulering af moderensblodsukker til normalværdierne, så vidt det var muligt. Dette lodsig bedst udføre under indlæggelse, hvor der kunne gives adskilli-ge daglige insulininjektioner tilpasset efter hyppige blodsukker-målinger. Andre væsentlige tiltag var enten at igangsætte fødsleneller forløse ved kejsersnit ca. tre uger før terminen. Hertil komobservation og behandling af den nyfødte på en intensiv neona-talafdeling. Efterhånden som man udviklede metoder til under-


Ill. 192 Typisk udseende afnyfødt barn af moder medsukkersyge.

Ill. 193 Dødfødt kæmpebarn afmoder med sukkersyge.

130

søgelse af fosterets tilstand inde i livmoderen, blev resultaterne afdisse undersøgelser benyttet til en mere individuel fastsættelse afforløsningstidspunktet.

I begyndelsen af 1990´erne blev det klarlagt, at den øgede hyp-pighed af medfødte misdannelser formentlig skyldtes en dårligregulering af moderens sukkersyge ved graviditetens indtræden.Derfor iværksattes vejledning forud for graviditeten som behand-ling til kvinder med sukkersyge. Samlet har de nye undersøgelses-og behandlingsmetoder medført, at den perinatale dødelighed iforbindelse med diabetiske graviditeter er faldet så meget, at dennu ikke adskiller sig væsentligt fra den almindelige perinataledødelighed.

Ligeledes er hyppigheden af de svære medfødte misdannelserhos børn født af diabetiske mødre faldet meget betydeligt.

Referencer til afsnittet om graviditet og sukkersyge:Osler, M. Body composition of newborn infants of diabeticmothers. Thesis. Copenhagen. 1961.Pedersen, J. The pregnant diabetic and her newborn. Munksgaard.Copenhagen. 1977.Poulsen, J.E. Features of the history of diabetology. Munksgaard.Copenhagen. 1982.Mølsted-Pedersen, L., Damm, P. and Laursen, L. Congenital mal-formations in offspring of diabetic mothers. Advances in Diabeto-logy 5 (supl.1),23-28, 1992.


Ill. 194 Den perinatale dødelighed for børn født af mødre med suk-kersyge i perioden 1926-1990. Rigshospitalet. København.

Periode- Antal børn Perinatal mortalitet

1926 - 1945 158 59 37.0

1946 - 1955 285 63 22.11956 - 1965 561 104 18,51966 - 1970 318 39 12.31971 - 1975 427 23 5.41976 - 1980 526 19 3.61981 - 1985 539 5 0.91986 - 1990 545 4 0.7

131

Ligesom mennesket har blodtypen A, B, AB eller O, hardet også typen rhesus-positiv eller rhesus-negativ.Rhesustypen kan give anledning til komplikationer hosden rhesusnegative kvinde, der bliver gravid med enrhesuspositiv mand, hvis fosteret bliver rhesuspositivt. Iså fald kan der opstå rhesusimmunisering som følge af,at nogle af fosterets rhesuspositive blodlegemer passererover i moderens rhesusnegative organisme. Dette kanunder graviditeten ske gennem lækager i moderkagen,eller når denne løsnes fra livmoderen efter barnets fød-sel. Hos moderen dannes nu rhesusantistoffer imodfosterets blodlegemer. Antistofferne går via moderkagenover i fosterets blod. Her fremkalder antistoffernesprængning af fosterets rhesuspositive, røde blodlege-mer (hæmolyse). Dette vil i større eller mindre grad med-føre blodmangel (anæmi), der kan blive så udtalt, atfosteret dør. Desuden kan der optræde væskeophobnin-ger hos fosteret (hydrops), og efter fødslen opstår derofte gulsot (icterus), der ubehandlet kan medføre hjerne-skader og død.

Kombinationen af blodmangel, hydrops og gulsot hosden nyfødte betegnes erytroblastosis føtalis.

De typiske symptomer på erytroblastose blev beskre-vet helt tilbage i 1621 af Guillemeau (1550-1613), menudtrykket erytroblastosis føtalis blev først benyttet afRautmann i 1912. Diamond, Blackfan og Baty viste sam-me år, at blodmangel, hydrops og gulsot hos den nyfød-te alle var udtryk for den samme årsag. Mekanismernebag rhesusimmuniseringen hos gravide kunne dog førstforstås efter Landsteiners opdagelse af ABO-blodtypernei 1900, og Levine og Stetsons og Landsteiner og Wienersopdagelse af rhesustypen i 1939-40.

Undersøgelse, behandling og senere forebyggelse afrhesusimmunisering hos gravide har siden 1940´erneudviklet sig gradvist. Diagnostikken startede med enbestemmelse af moderens blodtype, og hvis denne vistesig at være rhesusnegativ, blev også faderens blodtype

Rhesusimmunisering

Ill. 195 Stærkt hydropisk og anæmisk nyfødtbarn af rhesusimmuniseret moder. Desudenses en typisk meget stor moderkage.

132

bestemt. Hvis faderen var rhesuspositiv, blev moderes blod under-søgt for rhesusantistof, og i givet fald blev antistoffets styrke måltregelmæssigt i resten af graviditeten. Afhængig af udviklingen iantistoffets styrke blev en behandling iværksat. Senere begyndteman at bestemme koncentrationen af stoffet bilirubin i fostervan-det med henblik på at vurdere immuniseringens sværhedsgrad.Endvidere har man op igennem 1980´erne og 1990´erne kunnetundersøge fosteret for væskeophobning ved hjælp af ultralydskan-ning. Senest er det blevet muligt at måle blodforsyningen til foste-ret gennem navlesnoren, ligesom man også kan måle graden affosterets blodmangel i en blodprøve udtaget gennem navlestren-gen.

Behandlingen af erytroblastosis føtalis har bestået i at tilførefosteret eller den nyfødte rhesusnegative blodlegemer, der ikkeødelægges i fosterets rhesuspositive organisme. En sådan behand-ling af et foster blev første gang udført i 1963 af A.W.Liley. Ved hjælpaf røntgenoversigt og indsprøjtning af et kontraststof i fostervan-det kunne Liley anskueliggøre fosterets overflade og placere enkanyle i fosterets bughule gennem moderes bugvæg. På denne viskunne man overføre en vis mængde rhesusnegativt blod af type Otil fosteret. Metoden blev senere videreudviklet, således at ind-sprøjtningen af blodet skete direkte til fosterets blodbane via enkanyle i navlesnorens kar. På den nyfødte blev behandlingen medrhesusnegativt blod foretaget som udskiftningstransfusion, hvor-ved barnets rhesuspositive blod i små portioner ad gangen bleverstattet med rhesusnegativt type O blod.

Et meget væsentligt fremskridt i bekæmpelsen af rhesusimmu-nisering blev foretaget i 1963, da Clarke viste, at immuniseringenkan forebygges ved at injicere antistoffet anti-D-gammaglobulin tilmoderen kort tid efter fødslen. At forebyggelsen kan ske efterfødslen skyldes, at selve fødselstidspunktet er det tidspunkt, hvorrisikoen, for at fosterets blodlegemer passerer over i moderensblodbane, er størst. Antistoffet forebygger rhesusimmuniseringenved at blokere de rhesuspositive blodlegemer inden de giveranledning til immunisering. Denne form for forebyggelse, der blevindført i Danmark i 1969, har følgelig medført et drastisk fald iantallet af ny-immuniserede gravide. Den obstetriske behandling i

Rhesusimmunisering

133

tilfælde af rhesusimmunisering har, siden årsagerne til immunise-ringen blev kendt, bestået i igangsættelse af fødslen eller for-løsning ved kejsersnit på et tidspunkt, hvor de foretagne under-søgelser viser, at fosteret er ved at blive truet, men samtidig er til-strækkeligt udviklet til at have rimeligt gode muligheder for atoverleve efter fødslen.

Før årsagen til erytroblastosis føtalis var klarlagt, lå den perina-tale dødelighed på omkring 50 %. Heraf var omkring halvdelen afbørnene dødfødte og ofte hydropiske, mens den anden halvdeldøde af blodmangel eller svær gulsot efter fødslen. Efter udskift-ningstransfusionernes indførelse faldt den perinatale dødelighedtil under 25 %. Med de nyeste former for forebyggelse, undersøgel-se og behandling, herunder blodtransfusionerne til fosteret, er denperinatale dødelighed faldet betydeligt og har nærmet sig dengenerelle perinatale dødeligheds niveau. Kun ved de sværesteimmuniseringer, som er opstået tidligt i graviditeten, er det stadigvanskeligt at redde fosteret.

Referencer til afsnittet om rhesusimmunisering:Potter, E.L. Rh. The Year Book Publishers. Chicago. 1947.Schwenzer, A.W. und Naujoks, H. Die Erythroblastose. Verlag vonDr. Steinkopff. Darmstadt. 1953.Allen. F. and Diamond, L.K. Erythroblastosis fetalis. Churchill LTD.London. 1957.Bock. J. Blodtypeimmunisering og graviditet. Lægemagasinet 14,4-7, 2000.

Rhesusimmunisering

Barselfeber (sepsis puerperalis)

136

Barselfeber er en infektion med bakterier, som ofte er af typenbeta-hæmolytiske streptokokker. Symptomerne er feber, smerter,udflod og påvirket almentilstand, der som regel opstår inden forde første dage eller uger efter fødslen. Ubehandlet kan infektionensprede sig som en blodforgiftning, der kan medføre døden.

Enkelte tilfælde af barselfeber blev beskrevet allerede af Hippo-krates, Galen og Avicenna. Egentlige epidemier af barselfeber, der-imod, omtales først langt senere. Grunden til, at epidemier ikkeopstod i de tidlige tider, var at fødslen foregik i hjemmene medassistence af lokale kvinder, som ikke varetog andre fødsler og der-for sjældent medførte smitten fra andre fødende. Men med udvik-lingen af jordemodererhvervet og senere den mandlige fødsels-hjælpers tilkomst begyndte lokale epidemier af barselfeber atoptræde. Det var dog først efter oprettelsen af egentlige fødsels-stiftelser, at epidemierne blev et samfundsmæsssigt stort problem.

Gennem tiderne har man gjort sig mange forestillinger om årsa-gen til barselfeber. Således har man overvejet, om sindsbevægelser,ufuldstændig tarmudtømmelse, mælkeophobning eller andre mereuspecifikke forhold kunne forårsage barselfeber. Senere domineredehypotesen om miasmerne, som man forestillede sig var en smitteigennem luften. Denne smitte skulle ved visse årstider, særlige vejr-forhold eller lokale bygningsmæssige betingelser blive optaget medden indåndede luft og ført videre med blodet til hele kroppen. Denvirkelige årsag til barselfeber og følgelig til epidemierne blev dog førstklarlagt sidst i 1800-tallet, efter Louis Pasteur (1822-95) havde opda-get streptokokken omkring 1880, og bl.a. Semmelweis (1818-65) hav-de klarlagt, at barselfeber blev overført via fødselshjælperen.

De tidligste lægelige beskrivelser af barselfeberen og denssymptomer stammer fra Mauriceau, Willis og Morton sidst i 1600-tallet. I 1772 erkendte Nathaniel Hulme (1732-1807), at barselfebervar en selvstændig sygdomsenhed, og i 1795 indså AlexanderGordon (1752-99), at sygdommen kunne følge i den enkelte lægesog jordemoders fodspor. Dette blev bekræftet af Thomas Denman(1733-1815).

Ligeledes påpegede Oliver Wendell Holmes (1809-99) i 1843, atlægerne måtte have et medansvar for smitten. Han betragtede sek-tionsstuen som udgangspunkt for smitten og tilrådede derfor


137

håndvask og skiftning af tøjet, før lægen deltog i en fød-sel. På dette tidspunkt vakte Holmes´ ideer stærk oppo-sition. Mange år senere skrev han i et indlæg: “Nogle harskreget op om årsagen til den frygtelige barselfeber, førjeg gjorde det, men jeg skreg højere og længere, end degjorde det, indtil mikrobehæren nu er marcheret frem oghar bevist min vurdering.” Svenskeren P.G.Cederschjöld(1782-1848) var af samme opfattelse, da han i 1839 ind-førte forebyggende retningslinier af samme karakter somdem, Semmelweis senere foreslog. Cederschjölds erfa-ringer nåede dog ikke uden for hans egen afdeling og deforebyggende foranstaltninger ophørte efter hans død.Endelig pegede også James Young Simpson (1811-70) på,at smitten måtte spredes via fødselshjælperens hænder.

Den mest omstridte, men meget betydningsfuldeperson i anstrengelserne for at forebygge barselfeber ogbarselfeberepidemier var utvivlsomt ungareren IgnazSemmelweis (1818-65).

Som assistent på Wiens fødselsklinik observeredeSemmelweis, at der var en langt højere dødelighed afbarselfeber på den afdeling, der uddannede lægestude-rende, end på den afdeling, der uddannede jordemoder-elever. På et tidspunkt under hans ansættelse på fødsels-klinikken døde vennen og retsmedicineren professorKolletschka, efter at have pådraget sig en læsion i en fin-ger under arbejdet med en dissektion. Semmelweisiagttog, at såvel det sygdomsforløb, som endte med ven-nens død, som fundene ved den efterfølgende sektion,mindede meget om de karakteristiske fund ved barselfe-ber. Han drog følgelig den konklusion, at årsagen til bar-selfeber måtte være en smitte, der blev overført via fød-selshjælperens undersøgende hænder til den fødendekvindes fødselsveje. I et forsøg på at forebygge dennesmitteoverførsel fik han indført, at de studerende skulleskrubbe deres hænder i klorkalk, når de gik fra sektions-afdelingen til fødeafdelingen for at deltage i fødsler.Umiddelbart herefter faldt dødeligheden af barselfeber


Ill. 196 Ignaz Semmelweis.

138

på studenterafdelingen drastisk. Fra at have ligget på ca. 18 % faldtden til under 3 %, hvilket svarede til dødeligheden på jordemoder-afdelingen.

Semmelweis´ egen professor Klein samt de fleste af datidensobstetrikere fæstede imidlertid ikke lid til hans resultater. Kunenkelte, undrende kolleger overvejede at gentage Semmelweis´eksperimenter. Dette fik professor Klein imidlertid forhindret, idethan mente, at det ville være en utilbørlig indblanding i hans kliniksindre anliggender.

Den danske professor Carl Edward Marius Levy ved Fødsels-stiftelsen i København modtog omkring årsskiftet 1847-48 et brevfra sin kollega, professor Michaelis i Kiel, om Semmelweis´ resul-tater. På dette tidspunkt sloges Levy selv med en høj dødelighed afbarselfeber på på sin afdeling. Levy gav udtryk for sin reaktion påoplysningerne i en artikel i Hospitalstidende. Heri refererede hanSemmelweis´ resultater grundigt, men kritiserede dem også kraf-tigt, idet han ikke gik ind for de nye synspunkter. Oppositionenmod Semmelweis´ ideer fortsatte i de følgende år. Som forklaringpå den betydelige modstand angives ofte, at Semmelweis vardårlig til at kommunikere sine resultater på en hensigtsmæssigmåde. Denne forklaring er imidlertid svær at godtage, når mantænker på, hvor enkel den foreslåede forebyggende procedure var,og hvor simpelt det ville have været at efterprøve den.

Modstanden mod Semmelweis medførte, at han blev forbigåetved besættelsen af en ledende stilling i Wien. Derfor rejste han i 1850tilbage til Budapest, hvor han fire år senere blev professor på univer-sitetsklinikken. Semmelweis fortsatte kampen for sine ideer, menblev efterhånden psykisk nedbrudt og døde i 1865 af en blodforgift-ning, efter at han havde skåret sig i en finger ligesom vennen, profes-sor Kolletschka. Få år inden sin død nåede Semmelweis at få udgivetet 543 sider langt skrift med titlen Die Ætiolgie, der Begriff und dieProfylaxis des Kindbettfiebers, hvori han uddybede sine iagttagelseromkring barselfeberen, dens smitteveje og forebyggelse.

Forståelsen af Semmelweis´ resultater udeblev fortsat i mangeår. Først i løbet af 1870´erne og efter de anti- og aseptiske princip-per var blevet angivet af Lister (1827-1912) og Pasteur, begyndtehans ideer at slå igennem på fødeafdelingerne.


Ill. 197 Mindeplads for IgnazSemmelweis.

139

I de mellemliggende tyve år fra ca. 1850-70 kunne mange døds-fald af barselfeber været undgået, hvis ikke den obstetriske sag-kundskab havde stillet sig så uforstående over for Semmelweis´resultater. Ligeledes kunne iværksættelsen af mange ineffektiveforanstaltninger i relation til miasme-hypotesen, som eksempelvisflytning af fødselsstiftelserne og opstilling af luftrensningsappara-ter i barselstuerne, være undgået på diverse fødselsstiftelser.

Det forholdt sig imidlertid ikke sådan, at barselfeberen blevudryddet omgående, blot fordi forståelsen af årsagen var slåetigennem. Der forestod stadig et vanskeligt arbejde med at oplærelæger og jordemødre i de anti- og aseptiske principper og få demgennemført korrekt og overalt.

Hvor uhyggelig stort et problem barselfeberepidemierne reeltvar for de nyoprettede fødeafdelinger i 1700- og 1800-tallene frem-går af opgørelser fra Fødselsstiftelsen i København.


Ill. 198 Fra antiseptikkens ind-førelse i Danmark. Nr. 3 fravenstre er Stadfeldt.

140

Ill. 199 Dødeligheden af barselfeber på Fødselsstiftelsen iKøbenhavn 1801-76.

Referencer til afsnittet om barselfeber:Hulme , N. A treatise on puerperal fever. London. 1772.Gordon,A. A treatise on the epidemic puerperal fever of Aberdeen.1795.Holmes, O.W. On the contagiousness of puerperal fever 1842-43.Kayser, C.J. Den Kongelige Fødselsstiftelse og om den herskendebarselfeber. Universitetsboghandler Reitzel. 1845.Schleisner, P.A. Barselfeberen og den purulente infektions patologi.Universitetsboghandler Reitzel. 1846.Semmelweis, I.P. Ätiologie, Begriff und Prophylaxis des Kindbett-fiebers. Verlag Barth. Leipzig. 1861.Stage, G.G. Undersøgelser angående barselfeberen i Danmarkudenfor Kjøbenhavn. Reitzel. Kjøbenhavn. 1868.Ingerslev, E. Om dødeligheden ved barselfeber i Danmark.Bergmanns Forlag. Kjøbenhavn. 1880.Slaughter, F. Den udødelige ungarer. Achehaugs Dansk Forlag.1951.


Årstal Antal fødende Antal døde Dødelighed

1801 966 37 1:261805 1259 53 1:241808 1116 18 1:621810 1154 24 1:481814 977 15 1:651818 959 70 1:131829 847 114 1:701835 1082 28 1:381839 987 109 1:901850-64 1422 548 1:241867-76 9633 182 1:581876 6 1:163

Medfødte misdannelser (teratologi)

Moderdødelighed

Perinatal dødelighed

Svangreforsorg

142

Ved en medfødt misdannelse forstås en fejludvikling af en hvilkensom helst del af legemet, når den er forårsaget af en forstyrrelse idet udviklingsforløb, som har fundet sted før fødslen. Betegnelsenteratologi, der har udspring i det græske ord for vidunderlig ellermonstrøs, blev første gang benyttet i 1500-tallet.

Udviklingen af et foster fra en befrugtet ægcelle til et fuldtudviklet menneske er en så utroligt kompliceret proces, at det måbetragtes som et under, at denne udvikling så hyppigt forløbernormalt. Der er mange tilstedeværende teoretiske ricici for, atsåvel genetiske som ude fra kommende påvirkninger kan gribeforstyrrende ind. Derfor er det også forståeligt, at der fra tid tilanden kan optræde større eller mindre fejludviklinger i nogle affosteranlæggene. Her fører tidligt opståede, væsentlige fejludvik-linger som regel til, at fosteranlægget bliver til en abort. Misdan-nelser, der kan erkendes allerede ved fødslen, forekommer hos 2-3 % af de nyfødte. Heraf udgør en tredjedel svære misdannelser,såsom anencefali (manglende hjerne), mongolisme, hareskår,ganespalte eller bugvægsbrok. De resterende er mindre alvorligemisdannelser som eksempelvis modermærker, fejlstillinger af fod-led eller overtallige fingre eller tæer. Misdannelserne optrædermed varierende hyppigheder i diverse opgørelser, idet der ikkeanvendes samme klassifikationer og definitioner.

Medfødte misdannelser er blevet beskrevet langt tilbage i tidenpå baggrund af, at det unormale altid har haft tilbøjelighed til atvække større opmærksomhed end det normale. Den ældste kend-te gengivelse af en medfødt misdannelse er en marmorstatue af entvillingegudinde med to hoveder. Statuen er fra ca 6500 B.C. ogblev fundet i det sydlige Tyrkiet. Indgraveringer på sten og hule-malerier fra gammel tid viser lignende misdannelser, ligesom derer fundet ægyptiske statuetter af dværge med afkortede arme ogben svarende til sygdommen achondroplasi.

Fortællinger om mennesker med ejendommelige misdannelserblev overleveret fra slægt til slægt og ofte tilføjet væsentlige overdri-velser i tidens løb. Således er mange ejendommelige mytologiskefigurer blevet legemliggjort med udgangspunkt i menneskelige mis-dannelser. Her smeltede det faktiske og det fantastiske sammen oglagde grunden til megen overtro. Fra de ældste tider til henimod


Ill. 200 Titelblad til Wunder-Buch.1610.

Ill. 201 Ægyptisk statuette afachondroplasisk dværg.

143

slutningen af 1700-tallet vrimlede folks fantasi derfor med forestil-linger om sælsomme figurer som kentaurer, satyrer, tritoner og sire-ner samt fiskemunke, fiskebispe og fiskedjævle.

Fødslen af et misdannet barn har gennem tiderne givet anled-ning til talrige forestillinger om årsagen til en sådan ulykkelighændelse. Disse forestillinger blev til ud fra den viden, som eksi-sterede på det pågældende tidspunkt, men ofte har også religionog overtro spillet en meget væsentlig rolle. Faktisk synes netopovertroen og religionen at have domineret mange af de tidligeforestillinger om misdannelsernes årsager.

Disse forestillinger kan deles op i fire overordnede typer:

ForseelsesforestillingenForseelsesforestillingens baggrund er en i gamle dage udbredt tropå, at medfødte misdannelser skyldtes, at den gravide havde ”for-set sig” eller “ stirret sig blind”. Det kunne være på et billede, derhang på væggen i hendes soveværelse, eller hun kunne have haften særlig stærk oplevelse. Indtrykket af billedet eller oplevelsenhavde derefter forplantet sig i hendes organisme og psyke, og der-ved forårsaget misdannelsen hos fosteret. Fra Hippokrates´ tidfortælles det eksempelvis, at en kvinde var anklaget for at haveværet utugtig, fordi hun, skønt gift med en hvid mand, havde fødtet sort barn. Hippokrates reddede hendes liv ved at gøre domme-ren opmærksom på barnets lighed med et portræt af en neger,som hang over sengen i kvindens soveværelse. En anden beretningstammer fra Thomas Bartholin (1616-80), som i 1658 i Holland fikforevist et barn med kattehoved (anencefali). Misdannelsen blevforklaret ved, at moderen under svangerskabet var blevet for-skrækket over en kat, som uventet havde lagt sig i hendes seng. Enlignende historie er fortalt af Oluf Borch (1626-90) om en ungkone, der under overværelsen af slagtningen af en kalv var blevetforskrækket over at se dens indvolde. Fem dage senere fødte hunet barn, hvis tarme, lever og milt hang uden for bugen. Det blevogså antaget, at gravide, der havde set på en abe under gravidite-ten, kunne føde et anencefalt barn. Denne misdannelse kommertil udtryk i en karakteristisk hovedform, som minder om en abes.Overbevisningen om, at en stærk psykisk påvirkning af den gravi-


Ill. 202 Fiskebisp efter Paré. 1601.

Ill. 203 Fiskemunk efter Paré. 1601.

144

de kunne forklare medfødte misdannelser, har således væretmeget udbredt.

Man troede også på, at smukke eller andre gode påvirkningerkunne forme fosteret i positiv retning, eksempelvis at den gravidefor at få et smukt barn skulle beundre en smuk statue. Forseelses-forestillingen var relativt uskadelig og beskyttede i en række situa-tioner både moder og barn for konsekvenserne af alvorligere for-mer for overtro. På den tid, hvor forseelsesforestillingen domine-rede, var der dog også mange, der fremførte argumenter imoddenne hypotese. Det blev således fremført, at fosteret allerede varformet tidligt i svangerskabet. Denne form måtte følgelig foran-dres, hvis en senere indtræffende påvirkning skulle kunne forklareen medfødt misdannelse. At en sådan ændring af fosterets formskulle kunne ske som følge af “forseelse”, blev af adskillige perso-ner fremført som en utænkelig absurditet. Således argumenteredeMathias Saxtorph sent i 1700-tallet:

“At antager man, at en frugtsommelig kvinde, der ser en forbry-der blive halshugget, bliver forfærdet over dette syn og derefter gårhjem og føder et barn uden hoved, så måtte man jo efter hypote-sen tro, at fosterets hoved ved fantasiens kraft var blevet afhuggetog fortæret, og at såret som decollationen frembragte var blevetlægt, alt i hu og hast under den svangres vej til sit hjem. Kan danogen, som ved at fosterets hoved i svangerskabets 10ende månedvejer 1-2 pund virkelig tro, at et så ubegribeligt fænomen skullevære indtruffet under fosterlivets sidste periode. (Herholdt 1828)

VarselsforestillingenI visse ældre kulturer blev fødslen af et misdannet barn betragtetsom et varsel om kommende begivenheder, ligesom man ud frastjernernes stilling kunne spå om diverse fremtidige hændelser. Iforsøget på at forstå naturens hensigt med misfosteret blev manledet til at betragte det som et varsel om gudernes hævn. Hvis etnyfødt barn havde overtallige ben, mente man at kunne forventeen fjendtlig hærs overfald. Sammenvoksede tvillinger derimodforkyndte borgerkrig.


Ill. 204 Illustration fra Wunder-Buch. 1610.

Ill. 205 Illustration fra Wunder-Buch. 1610.

145

Den mytologiske forestillingMedfødte misdannelser er i tidligere tidsperioder blevet betragtetsom værende et udslag af gudernes kedsomhed over det normale.I denne forestilling indgik argumenter, som leder tanken hen påvarselsforestillingen. Rettede menneskene sig ikke efter gudernesønske, kunne et misdannet barn blive straffen. Ofte blev det mis-dannede barn henrettet efter fødslen for at formilde guderne, menogså for moderen kunne fødslen af et sådant barn få konsekvenser.Om dette fortæller en beretning om en ung pige fra et skandina-visk land. Hun fødte i 1683 et misdannet barn med kattehoved.Pigen blev derefter brændt levende på bålet i håb om, at det villeforebygge gudernes reaktion.

Hybridiseringsforestillingen En tidligt udbredt forestilling om årsagen til medfødte misdannel-ser bestod i, at barnet var avlet mellem forskellige arter. Forment-lig er forestillingen opstået i Indien. Her troede man på en over-førsel af sjælen fra menneske til dyr, ligesom visse dyr blev betrag-tet som menneskenes ligeværdige eller endda deres overlegne.Denne form for krydsning mellem arterne blev ikke betragtet somuværdig. Således er den græske mytologis kentaurer og satyrereksempler på krydsninger mellem mennesker og gudelige væse-ner. Imidlertid forbød både mosaiske og kristne love seksuelle for-bindelser mellem mennesker og dyr. Derved blev fødslen af et del-vist dyrelignende, misdannet barn til fare for både moder og barnindenfor disse religioner. Mange uskyldige er blevet henrettede pågrundlag af sådanne fantasifulde og fejlagtige antagelser.

Det var ikke alene samvær mellem mennesker og dyr, som kun-ne resultere i misdannet afkom. Man mente også, at forbindelsermellem mennesker og dæmoner, onde ånder eller djævlen selvkunne være årsag til misdannelserne. Behårede vorter, “fiskehud”(iktyosis), klumpfod, korte arme eller ben, deforme ører, sammen-voksede fingre og flere andre misdannelser kunne derfor alleopfattes som værende af djævelsk oprindelse. Blev en fødsel af etbarn med sådanne misdannelser tillagt kvindens lønlige omgangmed djævlen, kunne det have grusomme følger for hende, eksem-pelvis i form af hekseprocesser.


Ill. 206 Løve med menneskehoved.Fra Wunder-Buch. 1610.

Ill. 207 Hest med menneskehoved.Fra Wunder-Buch. 1610.

146

I 1400- og 1500-tallenes Europa var det en udbredt overtro,at universet var befolket med dæmoner og andre sataniskevæsener, som plagede menneskene i såvel vågen som soven-de tilstand. Her har ejendommelige medfødte misdannelserinspireret til forestillingerne om guders og sådanne andrevæseners udseende. Eksemplerne er mange: Janus havde øjnei to retninger svarende til, at der optræder to forskellige syns-retninger hos visse former af sammenvoksede tvillinger, og deægyptiske guder Ptah og Bes havde lighed med achondropla-siske dværge. Kyklopiske fostre dannede forbillede for énøje-de mytologiske skikkelser, og faune og djævles haler havdeudspring i hudmanifestationerne ved spina bifida okkulta(spaltet rygsøjle).

Ud over disse fire historiske forestillinger om årsagerne tilmedfødte misdannelser har man tidligt også diskuteret årsager,som må opfattes som mere realistiske bedømt ud fra vornuværende viden. Allerede Aristoteles skrev sagligt om vissemedfødte misdannelsers anatomi og patologi, mens Harveymente, at en misdannelse som hareskår var resultatet af etunormalt forløb af den embryologiske udvikling. Mulighedenfor, at alkohol og utilstrækkelig ernæring kunne virke i uhen-sigtsmæssig retning, nævnes allerede i biblen. En engel rådgavsåledes Manoahs sterile hustru om, at hun ikke skulle drikke vineller stærke drikke og ikke spise urene ting.

Den øgede viden, der i de senere årtier er opnået i forståelsenaf mekanismerne bag de genetisk betingede misdannelser eromtalt tidligere i afsnittet om genetisk rådgivning og prænataldiagnostik. Også om årsagerne til de ikke-genetisk betingedemisdannelser er der opnået øget viden. I begyndelsen af1940´erne blev det kongenitte rubella ( røde hunde) syndromklarlagt, og i 1961 gjorde McBride opmærksom på, at thalidomidkunne være årsag til medfødte misdannelser. I de allersenesteårtier er mulighederne for at diagnostisere misdannelser hosfosteret allerede tidligt i graviditeten forbedret ved hjælp afultralyddiagnostik, kromosomanalyser og føtoskopi.

Selvom der således er tilvejebragt betydelig viden om årsa-gerne til de medfødte misdannelser inden for de sidste 50 år,


Ill. 209 Sammenvoksede tvillinger.Medicinsk-Historisk Museum.København.

Ill. 208 Sammenvoksede tvillinger.Medicinsk-Historisk Museum.København.

147

mangler der stadig forklaring på en lang række af de medfødtemisdannelsers opståen.

Siamesiske tvillinger - diplopagusDiplopagus betyder egentlig “to der er vokset sammen”. Ordetbruges om tvillinger, der er vokset sammen - de såkaldte sia-mesiske tvillinger. Sammenvoksningen er forårsaget af en fejl,der er opstået tidligt i delingsprocessen under udviklingen afénæggede tvillinger. Meget udtalte sammenvoksninger, deromfatter livsvigtige organer, er oftest uforenelige med livetsbeståen. Ved mindre udtalte sammenvoksninger kan tvillinger-ne skilles ved operation med begges overlevelse til følge. Trodsmisdannelsesformens sjældenhed findes mange historiskeberetninger om siamesiske tvillinger.

Vand i hovedet - hydrocefalusHydrocefalus skyldes en øget mængde væske i hjernen, idetden væske, der dannes i hjernen, er blevet forhindret i at løbefra på grund af et stop i afløbsvejen. Derfor omtales tilstandenogså som vand i hovedet. Væskens tryk medfører ikke alene, atkraniet forstørres, men også at mellemrummene mellem krani-ets knogler bliver bredere. Vand i hovedet var kendt helt tilbagei det gamle Grækenland, hvor Hippokrates efter sigende skalhave udtømt væske fra et sådant væskefyldt hulrum i hjernen.Hvorledes hjernehulrummets udvidelse skete, blev klarlagt afblandt andre Dandy i 1914. Senere er en række forskellige årsa-ger til selve væskeophobningen beskrevet.

Udposning af hjernehinderne - myelomeningoceleMyelomeningocele består i udposninger af hjernehinderne,som er fyldt med hjernevæv og/eller hjernevæske. Tidligere varmisdannelsen oftest dødelig. I 1990´erne blev det imidlertidmuligt at behandle den med operation, og siden da er progno-sen bedret noget.

Én-øjede fostre - cyklopia Ved cyklopia har fosteret kun udviklet én øjenhule, som er


Ill. 210 Forstørret fosterkranie somfølge af hydrocefalus. Medicinsk-Historisk Museum. København.

Ill. 211 Én-øjet foster.Medicinsk-HistoriskMuseum. København.

148

beliggende i midten af ansigtet. Heri kan være et eller to øjen-æbler. Synsnerverne mangler helt eller er vokset sammen, ogder er ofte andre svære misdannelser i hjernen. Disse én-øjedefostre blev beskrevet af Kundrat i 1882.

Katte eller abehoved - anencefaliMisdannelser, der består af en hel eller delvis mangel af for- ogmidthjernen betegnes som anencefali. Dette resulterer i enkarakteristisk hovedform, som minder om en kats eller abes.Anencefale fostre har været kendt langt tilbage i historien og erhyppigt beskrevet i litteraturen. Anencefali er ofte ledsaget affor meget fostervand i graviditeten. Man fandt tidligt i dethistoriske forløb, at misdannelsens forekomst varierede medårstiderne og fra sted til sted. Anencefale fostre kan fødeslevende, men dør efter kort tid.

Spaltet rygsøjle - spina bifidaSpina bifida er en misdannelse, der består i en manglende luk-ning af rygsøjlen og spinalkanalen. Denne misdannelsesformforekommer med en hyppighed på ca. tre promille og kan væreaf meget forskellig sværhedsgrad. I de letteste former er misdan-nelsen skjult, således at såvel rygmarven som de omkringliggen-de hinder er skjult og huddækket. Eventuelt ses blot en hårstribeeller et modermærke på huden over misdannelsesstedet. I sværetilfælde er defekten i rygsøjlen ledsaget af en udposning af hin-derne, der kan indeholde nerverødder, mens selve rygmarvenikke er berørt. I de aller sværeste tilfælde indeholder udposnin-gen både nerverødder og selve rygmarven. De lette tilfælde eruden væsentlig betydning, hvorimod de svære er stærkt invali-derende.

Mongolisme - Downs syndrom, trisomi 21 De karakteristiske tegn på mongolisme er skrå øjne, hudfolderi øjenkrogene (epicantus), bred næseryg, firfingerfure, kortebrede hænder og slap muskulatur. Seguin var den første derbeskrev mongolisme i 1846. Tyve år senere blev beskrivelsenuddybet af Down, som kom til at lægge navn til misdannelsen.


Ill. 213 Anencefalt foster. Medicinsk-Historisk Museum. København.

Ill. 212 Anencefalt fosterhoved. Medi-cinsk-Historisk Museum. København.

149

At årsagen til mongolisme er trisomi 21, dvs. tre i stedet for to kro-mosomer i kromosomsæt nummer 21, blev klarlagt af Lejeune ogmedarbejdere i 1959.

Hareskår og ganespalte - cheilo-gnato-palatoscisisBåde hareskår og ganespalte har været observeret siden de tidlig-ste tider. Ved hareskår er misdannelsen begrænset til et mindreskår i læben, mens der ved ganespalte ofte mangler store dele aflæberne og ganen. Hyppigheden er omkring en promille. Beggemisdannelser opstår på grund af en ufuldstændig sammenvoks-ning af de vævsområder, der fra hver sin side skal vokse sammenog forme ansigtet i sjette til ottende svangerskabsuge. Årsagerne erikke fuldt klarlagt, men både arv og miljø kan spille ind. Såledesbeskrev Trew i 1757 misdannelsens forekomst i familier, mensFogh-Andersen i 1942 beregnede risikoen for, at misdannelsen vil-le forekomme.


Ill. 214 Svært tilfælde af spina bifi-da. Medicinsk-Historisk Museum.København.

Ill. 215 Downs syndrom. Billedar-kivet. Medicinsk-HistoriskMuseum. København.

Ill. 216 Hareskår. Teg-ning fra 1839. Billed-arkivet. Medicinsk-Historisk Museum.København.

150

Bugvægsbrok og navlesnorsbrok - gastroscisis og omfaloceleBugvægsbrok er en tilstand, hvor bugvæggen ikke er ordentligtlukket. Derved kommer tarme og / eller underlivets organer til atligge uden for bugvæggen. Ved navlesnorsbrok ligger organerneude i navlestrengen.

Mellemgulvsbrok - hernia diafragmaticaEt mellemgulvsbrok er en defekt i mellemgulvet (diafragma), såle-des at alle eller nogle af underlivsorganerne i stedet ligger i bryst-hulen. Brokket forekommer sædvanligvis kun i den ene side afkroppen og hyppigst på venstre side. Symptomerne består iåndedrætsbesvær umiddelbart efter fødslen. Behandlingen er enhurtig operation, om end den kan være vanskelig, hvis defekten erstor.

Misdannelser i hjertet - morbus cordis congenitusMisdannelser i hjertet forekommer i talrige variationer, hvoraf desværeste er umiddelbart dødelige. Misdannelserne kan være arve-lige eller skyldes udefra kommende faktorer. Et eksempel på detsidste er infektion med rubella-virus (røde hunde) i de kritiskedage i begyndelsen af graviditeten. Specielle former for hjertemis-dannelser er beskrevet af Steno i 1671 og Fallot i 1888.

Ekstremitetsmisdannelser - fokomeli og ameliMisdannelser af ekstremiteter, såsom fingre og tæer, optræderrelativt hyppigt og kan være af meget forskellig sværhedsgrad. Herer ekstra fingre eller tæer, sammenvoksede fingre eller tæer samtfejlstillinger af fødderne blandt de oftest forekommende. Vedfokomeli er udviklingen af ekstremiteterne ufuldstændig. Ofte sid-der hænder eller fødder direkte på kroppen. Ameli, derimod, ertotalt fravær af ekstremiteter. Hyppigheden af både fokomeli ogameli steg i årene omkring 1960 på grund af gravides brug af detkvalmestillende stof thalidomid. Dette stof kan beskadige foster-udviklingen mellem 25. og 42. dag efter befrugtningen.

.


Ill. 218 Mellemgulvsbrok.Medicinsk-Historisk Museum.København

Ill. 217 Navlesnorsbrok. Tegningfra 1865. Billedarkivet. Medicinsk-Historisk Museum. København.

151

Medfødt hofteledsdislokation - luxatio coxae conge-nitaMedfødt hofteledsdislokation er blevet beskrevet helttilbage i det gamle Grækenland. Således omtalte Hip-pokrates den haltende gang. Senere bemærkede Paré,at misdannelsen så ud til at være arvelig. Fra 1700-talletforeligger oplysninger om, at man forsøgte at sætte hof-ten på plads, og i 1937 beskrev Ortolani en metode tildiagnostisering af misdannelsen hos nyfødte.

Dværgvækst - achondroplasi-osteodystrofiDværgvækst skyldes en fejludvikling i knoglernes vækst-linier, der resulterer i en mangelfuld vækst i højden. Til-standen kan være ledsaget af andre misdannelser.

Havfruemisdannelse - sirenomeliHavfruemisdannelse består i en sammenvoksning afbenene. Den omfatter også andre misdannelser i bæk-kenet og i urin- og kønsorganerne.

Referencer til afsnittet om medfødte misdannelser:Paré, A. Wundt Artzney .Frankfurt am Main. 1601.Schencken, J.G.v.G. Wunder-Buch von menschlichenunerhørten Wunder und Missgeburten. Frankfurt. 1610.Herholdt, J.D. Betragtninger over misfostre i alminde-lighed. H.F.Popps Bogtrykkeri. Kjøbenhavn 1828.Potter, E.L. Pathology of the fetus and the newborn. TheYearbook Publishers. Chicago. 1952.Fishbein, M. Birth defects. Philadelphia and Montreal.1963.Rubin, A.Handbook of congenital malformations.W.B.Saunders Company. Philadelphia and London.1967.Wilson, J.G. and Fraser, F.C. Handbook af teratology. 4volumes. Plenum Press. New York and London. 1977-78.Osler, M. Diplopagus (Sammenvoksede tvillinger). Setog Sket i Medicinsk-Historisk Museum 8. 19-30, 1998.


Ill. 219 Foster medfokomeli. Billedar-kivet. Medicinsk-Historisk Museum.København

Ill. 220 Achondroplasi.Billedarkivet.Medicinsk-HistoriskMuseum. København.

Ill. 221. Havfruemisdannnelse. Medicinsk-Historisk Museum. København.

152

Et moderdødsfald defineres som en kvindes død undergraviditeten, under fødslen og i indtil 42 dage efter gravi-ditetens afslutning. Graviditeter uden for livmoderenregnes med.

Dødsfald under graviditeten og i tilslutning til fødslener altid forekommet. I perioder med dårlige livsbetingel-ser har dødsfaldene været hyppigere end i perioder medgode livsbetingelser. Det blev dog først muligt at føre enegentlig statistik over moderdødeligheden, efter at regi-strering af fødsler og dødsfald blev indført i løbet af 1800-tallet. Tidligere indeholdt denne statistik betydeligeunøjagtigheder, men også nu om dage er registreringssy-stemerne i mange lande dårligt udbyggede eller heltmanglende.

Moderdødeligheden - den maternelle mortalitet - eren vigtig faktor, når man skal vurdere fødselshjælpenskvalitet i et område, idet den dels er et udtryk for effekti-viteten af fødselshjælpen og dels for befolkningenssundhedstilstand i det pågældende område.

Oprindelig var der meget lidt interesse for statistikblandt lægerne. Den første, der benyttede statistik, varJohn Graunt (1620-74). I Danmark forsøgte man at ind-føre en dødelighedsstatistik i 1844 ved at pålæggepræsterne at udarbejde en sådan på grundlag af oplys-ninger fra læger og pårørende til de døde. Denne statistikviste sig imidlertid at blive meget upålidelig. I 1861 blevregistreringssystemet udvidet, idet lægerne skulle udfyl-de skemaer med oplysninger om alle dødsfald i derespraksis. Men også disse oplysninger var behæftet med enbetydelig usikkerhed. Mere pålidelige oplysninger kunnetil gengæld uddrages fra den enkelte fødekliniks statistik-ker.

Før 1880 var modermortaliteten temmelig høj, idetmange fødende døde af barselfeber. Dødeligheden afbarselfeber kunne på de nyoprettede fødeklinikker nåhelt op omkring 50 % i visse perioder i 1700- og 1800-tal-lene. Efter at forholdsreglerne mod barselfeber var slået

Moderdødeligheden - den maternelle mortalitet

Ill. 222. Moderdødeligheden 1930-1985. Pr.million fødsler.

153

igennem omkring år 1900, faldt den maternelle mortalitet i de fle-ste europæiske lande til omkring 5 pr. 1000 fødsler. Her holdt densig de næste tre-fire årtier, hvorefter faldet fortsatte til 1 pr. 1000fødsler i 1950 og yderligere til 1 pr. 10.000 fødsler i 1980.

I 1935 forekom der i Danmark ialt 219 moderdødsfald på 65.200fødsler, i 1955 var tallet 27 på 76.800 fødsler, og fra 1966-1970 dødei gennemsnit 9 pr. år på gennemsnitligt 77.300 fødsler.

Årsagerne til det seneste meget betydelige fald var flere. De skaldog især findes i en højnelse af befolkningernes almindelige sund-hedstilstand såvel som i væsentlige forbedringer af svangerskabs-hygiejnen og fødselshjælpen. Indførelsen af svangreomsorg, flereog bedre fødeafdelinger, en bedre uddannelse af læger og jorde-mødre og en højere prioritering af svangre og fødselsområdet isamfundet som helhed har således været af stor betydning. Ogsåindførelsen af en række specifikke, nye behandlingsmuligheder, såsom blodtransfusion og antibiotika, har spillet en betydelig rolle idenne udvikling.

Barselfeber var tidligere den hyppigste årsag til moderdødsfald,men efter forebyggelsen var slået igennem, blev fødekramper i enperiode den primære årsag. Senere er også denne årsag til moder-død næsten fuldstændigt forsvundet. De mellem 5 og 10 moder-dødsfald, der stadig forekommer årligt i Danmark, har vanskeligtbehandlelige komplikationer som baggrund. Det kan dreje sig omantibiotika-resistente infektioner efter kejsersnit, voldsommeblødninger på grund af moderkagekomplikationer, akut opståedeubehandlelige tilfælde af fødekramper, i forvejen tilstedeværendealvorlige sygdomme hos den gravide eller akut opståede, sværetilfælde af blodpropper.

I en del udviklingslande forekommer moderdødsfald stadigmeget hyppigt. Det er således beregnet, at der i 1996 på verdensplandøde ca. 585.000 kvinder i tilslutning til graviditet og fødsel. Heri ind-går et betydeligt antal dødsfald efter provokerede aborter udførtunder primitive og medicinsk uforsvarlige forhold. De øvrige årsagerer infektioner, forblødning, vanskelige fødselsforløb og fødekramper.Disse årsager forekommer på baggrund af en fortsat dårlig sund-hedstilstand hos store dele af befolkningerne og en endnu megetmangelfuld udbygning af fødselshjælpen i mange lande.


154

Referencer til afsnittet om moderdødeligheden:Kerr, J.M.M. and MacLennan, H.R. Mortality in maternal hospitals.The Lancet march 19th,633-638,1932.Trolle,D. Perinatal maternal mortality in the Maternity Hospital inCopenhagen throughout 200 years. Danish Medical Bulletin10,240-244,1963.World Health Organisation. Safe motherhood conference. Nairobi.1987.Population Reports. Saving women´s lives. Series L number10.1997.


Ill. 223 Moderdødeligheden fordelt på verdensregioner i henhold til WHO og UNICEF 1996.

155

Ved den perinatale mortalitet forstås under ét foster- ogbørnedødeligheden fra 28. svangerskabsuge, underfødslen og i den første uge efter fødslen. Denne størrelsemå ikke forveksles med spædbarnsdødeligheden (infantmortality), der omfatter børnedødeligheden i hele detførste leveår. Den perinatale dødeligheds størrelse erdels et vigtigt udtryk for sundhedstilstanden i befolknin-gen som sådan og dels et udtryk for kvaliteten af den tilrådighed værende fødselshjælp, herunder kvaliteten afbehandlingsmulighederne for de nyfødte i deres førsteleveuge.

En nogenlunde korrekt registrering af den perinatalemortalitet har først fundet sted i løbet af 1900-tallet. Detfremgår heraf, at den perinatale mortalitet i Danmarkfaldt fra ca. 60 pr. 1000 fødsler sidst i 1930érne til ca. 25pr. 1000 fødsler sidst i 1960érne. Dette kraftige fald blevefterfulgt af et svagere fald i de årtier. I løbet af 1980érneog 1990érne skete yderligere et svagt fald til omkring 6-8 pr. 1000 fødsler. I de øvrige udviklede lande forekom ettilsvarende fald i den perinatale mortalitet. Faldet varmest udtalt i Finland, Sverige og på Island, der alle nåe-de ned under 6 pr. 1000 fødsler.

Forklaringerne på faldet gennem årene er komplekse,men har baggrund i såvel en generel forbedring afbefolkningernes sundhedstilstand, som i en forbedringaf svangerskabshygiejnen og fødselshjælpen. Især har debedre behandlingsmuligheder for de meget for tidligtfødte børn haft betydning.

At den perinatale mortalitet i Danmark i de sidste åraf 1990érne har ligget lidt højere end i de øvrige nordi-ske lande, har formentlig sin forklaring i en genereltmindre sund levevis i Danmark end i de øvrige nordiskelande. Eksempelvis er en større procentdel af de graviderygere. Ligeledes er fødselshjælpen, i modsætning til deøvrige nordiske lande, fordelt på flere små afdelinger,hvilket ikke er hensigtsmæssigt.

Børnedødeligheden omkring fødselstidspunktet - den perinatale mortalitet

Ill. 124 Den perinatale mortalitet pr. 1000fødsler 1930-1985.

156

Den tilbageværende perinatale dødelighed udgøres af en rækkeundergrupper, der omfatter delvist uforklarlige dødsfald førfødslen samt børn, der fødes med misdannelser, som ikke er for-enelige med livets beståen. Hertil kommer børn, der er født for tid-ligt til at kunne overleve, samt sjældent optrædende obstetriskekomplikationer, hvor børnene dør. Hyppigheden af de uforklarligedødsfald før fødslen og hyppigheden af medfødte misdannelser,der ikke er forenelige med livets beståen, er kun faldet i mindregrad i de senere årtier. Det konstaterede fald skyldes først og frem-mest øget overlevelse af de meget for tidligt fødte børn. Dette er etresultat af den intensive behandling, der kan gives på de specialaf-delinger, som er oprettet eller er under oprettelse i flere regioner iDanmark.

I en række andre europæiske lande er faldet i den perinataledødelighed gennem årerne sket noget langsommere end i de nor-diske lande, og i en lang række udviklingslande er den perinataledødelighed fortsat meget høj. Dette skyldes, at disse lande ikke harhaft tilstækkelige muligheder for at forbedre befolkningernesgenerelle sundhedstilstand og endnu ikke har kunnet udbygge entidsvarende svangerskabshygiejne og fødselshjælp.

Referencer til afsnittet om børnedødeligheden omkring fødsels-tidspunktet:Kærn, T. Den perinatale dødelighed. Munksgaard. Køben-havn.1959.Trolle, D. Reduction of the perinatal mortality. Danish MedicalBulletin 13,147-150,1966.Vital and Health Statistics. Infant and perinatal mortality inDenmark. Series 3,number 9,1967.Kristensen, F.B. Årsagsklassifikation af dødfødsler og spædbarns-dødsfald ved sundhedsfaglig kvalitetsvurdering. Ugeskrift forLæger 153,1561,1991.Andersen, K.V., Helveg-Larsen, K. & Lange, A.P. Klassifikation afperi- og neonatale dødsfald. Ugeskrift for Læger. 153,1494-1497,1991.Agdestein, S. Perinatal and infant mortality trends and risk factorsin Norway 1967-90. Acta Obst. et Gyn. Scand. 73, suppl.160,1994.

Børnedødeligheden omkring fødselstidspunktet - den perinatale mortalitet

157

Svangreomsorgens formål er at sætte kvinden i stand til at gen-nemføre et ukompliceret svangerskab, at føde et levende, normaltbarn og at gennemgå en normal barselperiode med veletableretamning.

Fra de tidligste tider foreligger vidnesbyrd om en betydeliginteresse for svangerskabsperioden og fødslen. Både Hippokrates,Celsus, Soranus og Galen samt folk fra Salernoskolen har givetrådgivning om forskellige områder af fødselshjælpen, men enegentlig svangerskabsomsorg var i disse tider i bedste fald spar-som. Det første tilløb til en professionel svangreforsorg opstod i1500-tallet, da der ved Hôtel Dieu i Paris blev oprettet en afdeling,som skulle tjene som tilflugtssted for forførte kvinder, der skulleføde. I Sverige afholdt Cederschöld (1782-1848) i 1840´erne kon-sultation for svangre, men denne funktion ophørte ved hans død.

Den moderne svangreomsorg, tidligere kaldet svangreforsor-gen, udgik fra Frankrig. Her redegjorde Pinard i 1895 for omsor-gens teori og praksis, som blandt andet skulle omfatte oprettelsenaf såkaldte før-fødselshospitaler. Pinards initiativ bredte sig hurtigttil andre lande, og i Edinburgh startede John Ballantyne omkringår 1900 en forebyggende fødselshjælp. Den første danske konsul-tation for svangre blev etableret på Rigshospitalet i København i1921 af professor Svend Aage Gammeltoft.

Svangreomsorgens formål var oprindeligt, at etablere en fore-byggende indsats over for især fødekramper, men også over forfødsel før tiden. Undervisning af de vordende mødre i gravidite-tens og fødslens problematik indgik ligeledes.

Erik Hart Hansen(f.1906) besvarede i 1932 ved KøbenhavnsUniversitet en prisopgave om svangreforsorgsbevægelsens udvik-lingshistorie. Af opgaven fremgår det, at Hart Hansen ved svangre-forsorg i videste forstand ikke alene forstod de forholdsregler, somstaten og/eller større sociale grupper burde iværksætte for at sikreden svangres og fosterets sundhed, men også den indsats, der bur-de foretages af læger, jordemødre og andre relevante personermed henblik på at opdage truende farer i graviditeten og iværk-sætte foranstaltninger til afværgelse af disse.

Et væsentligt led i svangreomsorgen blev de regelmæssigeundersøgelser hos læge og jordemoder under graviditeten, hvor

Svangreomsorg

Ill. 225 Jordemoderkonsultation.Rigshospitalet. København.

158

undersøgelsernes indhold var nøje fastlagt.Her har samtale med den gravide, vejning,måling af blodtryk og undersøgelse af urinenfor proteinstof været væsentlige elementer.Det samme gjaldt vurdering af risikofaktorerog henvisning til fødsel på en specialafdelingeller andet fødested.

Det nødvendige antal undersøgelser ogderes placering i løbet af graviditeten harværet meget diskuteret gennem de sidsteårtier. Ligeledes har det varieret fra land tilland, om undersøgelserne skulle foretages afjordemoder, alment praktiserende læge ellerspeciallæge eller i nogle tilfælde i fællesskabaf disse personer.

Efterhånden som befolkningens generellesundhedstilstand er blevet bedre, og de gravi-des viden om graviditetens udvikling ogderes kendskab til risikoen for forskelligekomplikationers opståen er øget, er behovetfor de mange og stærkt rutineprægedeundersøgelser ændret til mere behovspræge-de undersøgelser.

I Danmark er svangerskabshygiejnen ogfødselshjælpen gennem de senere årtier ble-vet tilrettelagt på grundlag af en rækkeudvalgsarbejder, der har resulteret i love omjordemodergerningen og i retningslinjer forsvangerskabshygiejne og fødselshjælp fraSundhedsstyrelsen.

Væsentlige revisioner af disse områderblev foretaget i 1914 med indførelsen afdistriktsjordemoderordningen, i 1953 medøget adgang til fødselsbetjening på sygehuseog offentlige klinikker, i 1976 med oprettelsenaf jordemodercentre og øget samarbejdemellem praktiserende læger, jordemodercen-

Svangreomsorg

Ill. 226 Retningslinier for svangreomsorg fra Sundheds-styrelsen 1998.

159

tre og specialafdelinger og i 1985 med øget vægt på den forebyg-gende indsats og mere medindflydelse for de fødende.

I Sundhedsstyrelsens seneste retningslinier for svangreomsorgfra 1998 peges på livstilsproblematikken som et centralt områdefor svangreomsorgen i fremtidens Danmark. Her vil svangreom-sorgen og fødselshjælpen væsentligst komme til at bestå i en øgetprofylaktisk indsats. Herunder vejledning givet allerede før gravi-diteten, genetisk rådgivning, indførelsen af computerbaseret tek-nologi og evidensbaseret forskningsindsats.

Referencer til afsnittet om svangreomsorg:Hansen, E.H. Svangreforsorgsbevægelsens udviklingshistorie.Besvarelse af Københavns Universitets prisspørgsmål i medicin.1932.Sundhedsstyrelsen. Retningslinier for svangerskabshygiejne ogfødselshjælp. 1976.Sundhedsstyrelsen. Svangreomsorg. 1998.

Svangreomsorg

160

Le Bourcier du Coudray, A.M. Abrégé de l’art des AccouchementsDebure. Paris. 1777.Busch, D.W.H. Die theoretischen und practischen Geburtskundedurch Abbildungen erläutert. Verlag von Rücker und Püchler.Berlin. 1838.Lenoir, A, Sée, M. et Tarnier, S. Atlas de l’art des Accouchements.Victor Masson et Fils. Paris. 1882.Witkowski, G-J. Les Accouchements dans les Beaux-arts, dans laLittérature et au Theátre. Steinheil. Paris. 1894.Müllerheim, R. Die Wochenstube in der Kunst. Enke-verlag.Stuttgart 1904.Ingerslev, E. Fragmenter af fødselshjælpens historie I. Gyldendal-ske Boghandel. Nordisk Forlag. København og Kristiania. 1906.Ingerslev, E. Fragmenter af fødselshjælpens historie II. Gyldendal-ske Boghandel. Nordisk Forlag. København og Kristiania. 1907.Ingerslev, E. Mathias Saxtorph og hans samtid. Et bidrag til fød-selshjælpens historie i det 18. århundrede. J.Frimodts Forlag.København. 1913.Ingerslev, E. Den Kongelige Fødsels og Plejestiftelse 1800-1849. Etbidrag til fødselshjælpens historie i Danmark i dette tidsrum. J.Frimodts Forlag. København. 1915.Norrie, G. Danmarks jordemødre DADJ. 1935.Fasbender, H. Geschichte der Geburthshilfe. Georg Olms Verlags-buchhandlung. Hildesheim. 1964.O´Dowd, M.J. and Philipp, E., E. The history of obstetrics andgynaecology. The Parthenon Publishing Group Limited. CastertonHall. Carnforth. England. 1994.Sørensen, T. Dansk Selskab for Obstetrik og Gynækologi 1898-1998.International Conference Series. København. 1998.

Generelle referencer om fødselshjælpens historie

Epilog

162

En fødsel er en begivenhed, der kæder både historiske, kulturelle,sociale, familiære, individuelle og fremtidige aspekter af livet sam-men. En fødsel knytter således generationerne sammen og er i sinegentlige funktion en konstant samfundsbegivenhed, som udende store forandringer har fundet sted fra tidernes morgen. Histori-en slutter aldrig. Den der fødes i dag - fødtes i går - når vi er nået tili morgen. Det historiske forløb vil aldrig gå i glemmebogen. Tvært-imod vil den historiske fordybelse og indsigt sætte det rette per-spektiv for både fødselshjælpens og den samlede lægevidenskabsfremtidige muligheder.

Den historiske gennemgang i denne bog har fortalt, at hoved-trækkene i udviklingen frem til i dag består i, at fødselshjælperenfra at være en uuddannet nabokone er blevet en højtuddannet,professionel jordemoder, der yderligere i komplicerede situationerassisteres af en speciallæge i fødselshjælp. Sideløbende er fødsleni betydeligt omfang flyttet fra hjemmet ind på fødeklinikkerne,hvorved fødslen er blevet et anliggende for samfundet og ikke læn-gere kun for kvinden og familien. Endelig er både graviditet og fød-sel i vid udstrækning blevet gjort til genstand for en betydeligvidenskabelig og forskningsmæssig indsats på det medikotekniskeområde.

Og udviklingen stopper næppe. Man kan vel forudse en optrap-ning af netop den videnskabelige og forskningsmæssige indsatsinden for fødselshjælpen, og at denne indsats i vid udstrækning vilkomme til at vægte det forebyggende.

Gennem tiderne har fødselshjælp først og fremmest handletom at forebygge død, beskadigelse og sygdomme hos moderen,fosteret og det nyfødte barn. Eller sagt med andre ord, så har manaltid ønsket og efterstræbt normalitet: den normal graviditet, dennormale fødsel, det normale barn. Men i vor tid er det normalegraviditets- og fødselsforløb så langt fra ensbetydende med etnaturligt forløb. Tværtimod synes den moderne fødselshjælp medsine mange forebyggende tilbud til stadighed at øge kløften mel-lem det naturlige og det normale. Den efterstræbte normalitet vilblive opnået gennem en øget teknisk og medicinsk indsats: for nårnaturen ikke af sig selv kan holde sig normal, må det være accep-tabelt at gribe ind på anden vis. Således findes i dag et væld af

Epilog

163

undersøgelser og andre tiltag, der har til formål i videst muligtomfang at sikre moderen og barnet, ikke et naturligt, men et risi-kofrit og i den forståelse normalt graviditets- og fødselsforløb.

Imidlertid er balancen mellem det naturlige forløb og et forløbpræget af den tekniske overvågning, som gør det muligt at gribeind på rette tidspunkt, endnu ikke opnået. Ligeledes vil fødsels-hjælperne i stigende grad komme ud for at skulle virke pågrænserne mellem fødselsforløb, der er og vil forblive normale, ogforløb, der er normale, men vil blive patologiske, og her tage stil-ling til hvornår, der skal gribes ind. Således er graviditet i dag for-bundet med en masse overvejelser og valg for såvel kvinden oghendes familie som for fødselshjælperne. De vil her opdage, attrods de tekniske og medicinske forbedringer bliver hverken over-vejelserne eller valgene lettere, da de i vid udstrækning er af etiskkarakter.

Epilog

Ill. 227 Foster i livmo-deren. Busch.1838.

164

Ill. 228 Fødselshjælpens resultat. Billedarkivet. Medicinsk-Historisk Museum. København.

Tidstavle

166

Ca.1800-1300 B.C. De tidligste lægelige instrukserom fødselshjælp i Babylonienog Ægypten.

Ca. 500 B.C.-200 A.D. Lægevidenskaben grundlæggesi Grækenland og Rom.

Ca. 800-1200 A.D. Salernoskolen viderefører denhidtidigt opnåede viden.

1500-tallet Menneskets korrekte anatomierkendes.Kirurgiens fornyelse.1. trykte lærebog om fødsels-hjælp for jordemødre udgives.

1600-tallet De fosterdestruerende instru-menter konstrueres.

1700-tallet Den ikke-beskadigende fød-selstang konstrueres.

1800-tallet Anæstesi indføres.Årsagen til barselfeber erken-des.Kejsersnit bliver en rimeligtufarlig forløsningsmåde.

1900-tallet Blodtypesystemerne ABO ogRhesus erkendes.Kemoterapi og antibiotika ind-føres.Sugekoppen fortrænger fød-selstangen.Genetikken og medikoteknik-ken udvikles.

Tidstavle

Navneregister

168

Abulcasim (død ca. 1013 A.D.) 21

Alexander den store (356-323 B.C.) 17

Aretaeos af Capadokia ( 130-200 A.D.) 128

Aristoteles (384-322 B.C.) 17

Avicenna (980- 1037 A.D.) 21, 79, 136

Bacon, Francis (1561-1642) 32

Bacon, Roger (1220-92) 120

Bartholin, Thomas (1616- 80) 31, 47, 143

Baudelocque, Jean Louis (1745- 1810) 62, 98

Berengaria da Carpa, kaldet Bengarius (ca. 1460 - ca 1530) 26

Berger, Johan Christian (1724- 89) 51, 52, 59, 104

Bing, Jens jun. (1707- 54) 60, 104, 105

Bock, Johannes (f. 1936) 55

Boër, Lucas Johann (1751- 1835) 105

Borch, Oluf (1626-90) 143

Bossi, Luigi Maria (1859-1919) 87, 98, 99

Bourgeous, Louise (1563- 1636) 44, 83

Brandstrup, Ebbe (1898- 1997) 55

Braun, Carl Rudolf (1822 - 96) 96, 98, 99

Buchwald, Balthazar Johannes de (1697-1763) 51, 91, 104

Buchwald, Johannes de (1658- 1738) 50

Burton, John (1697- 1771) 59

Cederschöld, Per Gustav (1782- 1848) 137, 157

Celsus (1.århundrede A.D.) 18, 82, 102, 109

Chamberlen, om familien, se indslag i teksten. 103

Champetier de Ribes, Camille (1848-1935) 84, 87, 89

Chapman, Edward (1680-1756) 104

Colombo, Realdo (1515-59) 28, 85

Decartes, René (1596-1616) 34

Denman, Thomas (1733- 1815) 86, 91, 94

Deventer, Hendrick v. (1651- 1724) 59, 83, 89, 104

Drinkwater, (død 1728) 104

Dusé, (død 1734) 104

Fahrenheit (1686- 1736) 32

Fallopio, Gabrielle (1523- 62) 28

Fried, Johann Jacob (1689- 1769) 96, 98

Galelei, Galileo (1564-1642) 32

Galen (ca. 130 -200 A.D.) 19, 61, 91, 102, 109, 136

Galvani, Luigi (1737-98) 61

Gammeltoft, Svend Aage ( 1883- 1954) 55, 157

Giffard, William (død 1731) 104

Gigli, Leonardo (1863- 1908) 101

Gordon, Alexander (1752-99) 136

Graunt, John (1620-74) 152

Guillemeau, Jaques (1550-1613) 30, 79, 82, 83, 91, 94, 131

Gutenberg (ca. 1450) 25

Hales, Stephen (1677-1761) 33

Hansen, E.Hart. (f. 1906) 157

Harvey, William (1578- 1657) 33

Hauch, Erik (1871-1945) 55

Herophilos fra Chalcedon (ca. 300 B.C.) 18, 79

Hildegard af Bingen (1098- 1179) 23

Hippokrates

(ca. 460-370 B.C.) 14, 62, 69, 91, 102, 109, 136, 143, 147, 151

Holmes, Oliver Wendell (1809-99) 136

Hoorn, Johan von (1662-1724) 51

Howitz, Frantz (1828-1912) 54

Hulme, Nathaniel (1732- 1807) 136

Hunter, John (1728-93) 85

Hunter, William (1718-83) 84, 94

Ingerslev, Emmerik (1844-1916) 92

Johannsen, Wilhelm (1857-1927) 124

Kergaredec, Jean Alexander Lejumeau (1787-1877) 102

Kerr, John Martin Munro (1868-1960) 113

Kilian, Hermann Friedrich (1800- 63) 105

Kjelland, Christian (1871-1941) 106

La Motte, Guillaume Mauquest de (1665-1737) 89, 94

Lachapelle, Marie Louise (1769- 1821) 45, 91

Laennec, René (1781-1826) 122

Langerhans, Paul (1847-88) 128

Le Boursier du Coudray (1700-tallet) 45, 78, 91

Leeuwenhoek, Antoni van (1632-1723) 33

Leonardo da Vinci (1452- 1519) 27

Levret, André (1703-80) 79, 83, 86, 104

Navneregister

169

Levy, Carl Edvard Marius (1808-65) 53, 112, 138

Lister, Joseph (1827-1912) 138

Malmström, Tage 108

Malpighi, Marcello (1628-94) 33

Mauriceau, Francois (1637- 1709) 34, 89, 91,94, 136

Mendel, Gregor (1822-84) 124

Meyer, Leopold (1852-1918) 54, 80

Mercurio, Scipione (1540- 1616) 34, 79, 111

Mésnard, Jacque (1700-tallet) 97, 98

Mondino de Luzzi, kaldet Mundinus (ca. 1270- 1326) 26

Moschion (Muscio) 500-tallet 19

Naegele, Franz Carl (1778- 1851) 79

Nevermann, Johann Friedrich Wilhelm (1803- 50) 99

Osiander, Friedrich Benjamin (1759-1822) 91, 105

Osler, Mogens (f. 1926) 55

Ould, Fielding (1712- 89) 59, 86

Palfyn, Johann (1650-1730) 102

Paracelsus (ca.1493-1542) 28

Paré, Ambroise (1510- 90) 30, 82, 151

Pasteur, Louis (1822 -95) 136

Paul fra Aegina (ca.625- 90) 21

Paulli, Simon (1603- 80) 31

Philip, John (f. 1930) 55

Pinard, Adolphe (1844-1934) 122, 157

Porro, Eduardo (1842-1902) 113

Portal, Paul (1630 - 1703) 83, 89

Puzos, Nicolas (1686- 1753) 94

Read, Grantly Dick (1890-1959) 117

Rhazes (841- 926) 2

Rigby, Edward (1747- 1821) 83

Riva-Rocci, Scipione (1863-1937) 34

Roonheusen, Hendrik van (1622-72) 95

Roonheusen, Roger (sidst i 1600-tallet) 102

Rueff, Jacob (1500-58) 102

Ruysch, Friederich (1638- 1731) 104

Rydberg, Erik Wilhelm (1891- 1978) 55

Røntgen, Wilhelm Conrad (1845- 1932) 120

Rösslin, Eucharius (død ca 1526) 43, 59, 89, 91

Sanctorius (1561-1636) 31

Saxtorph, Johan Sylvester (1772- 1840) 53

Saxtorph, Mathias (1740- 1800) 52, 60, 115, 144

Scheel, Paul (1773- 1811) 86

Schoeller, Johan Victor (1811-83) 99

Semmelweis Ignaz (1818-65) 113, 136, 137

Siegemundin, Justine (1650-1705) 45

Sigault, Jean René (f. 1740) 100

Simpson, James Young (1811- 70) 62, 92, 108, 116, 137

Smellie, William (1697- 1763) 50, 59, 79, 116, 137

Smid, Henrick (ca.1490-ca.1563) 44, 62, 111

Soranus fra Ephesos (98-138 A.D.) 18, 62, 63, 69, 79, 82, 109

Stadfeldt, Asgeir Snebjørn Nicolaj (1830- 96) 54

Stearns, John (1770 - 1848) 86

Steensen, Niels (1638- 86) 31

Stein, Georg Wilhelm den ældre (1737-1803) 96, 105

Stroganov, Vasili Vasiljewich (1857-1938) 93

Sylvius (1478 -1555) 27

Sänger, Max (1853-1903) 113

Tarnier, Étienne Stéphane (1828- 97) 87, 98, 106

Trolle, Dyre (f. 1914) 55

Trotula (1100 tallet) 22

Velpeau, Alfred Armand Louis (1795- 1867) 91

Vesalius, Andreas (1514-64) 27

Virchow, Rudolph (1821-1902) 16

Wunderlich (1815-77) 32

Navneregister

Emneregister

172

Abehoved 148Accouchement forcé 89Analgesi 115Anti-D-gammaglobulin 132Aristoteles 17Ballon, Champetier de Ribes 84Berengaria da Carpa 26Blodtryksmåling 33Bugvægsbrok 150Bækkenmåling 79Celsus 18Cefalotriber 97Codex Hafniencis 62Coma diabeticum 128Corpus Hippocraticum 14Dekapitationstang 97Dilatatorer 98Domus Anatomica 31Dværgvækst 151Efterbyrdsperioden 84Ekstremitetsmisdannelser 150Elektrocardiotokografi 122Én-øjet misfoster 147Epidemier 136Epiduralblokade 117Erytroblastosis føtalis 131Fantom 50Fodtang 99Forseelsesforestillingen 143Fosterstillinger 62Fødestole 69Galen 19Hagetang, skarp 97Hagetang, stump 97Hammurabis stele 13Hareskår og ganespalte 149Havfruemisdannelse 151

Herophilos 18Hildegard af Bingen 23Hindesprænger 98Hjerneske 96Hjertemisdannelser 150Hofteluxation, medfødt 151Hôtel Dieu 30Humeralpatologien 15Hybridiseringsforestillingen 145Insulin 128Jordemodernavnet 42Kardinalvæskerne 16Kattehoved 148Kgl. Frederiks Hospital 51Kgl. Kirurgisk Akademi 51Kloroform 116Knogletang 96Kranioklaster 97Kvælstofforilte 115Leonardo da Vinci 27Mellemgulvsbrok 150Mercurio 34Mikroskop 32Moderkage, fastsiddende 83Moderkage, for tidlig løsning 83Moderkage, forliggende 83Mondino de Luzzi 26Mongolisme 148Mytologiske forestilling 145Navlesnorsbrok 150Navlesnorsrepositorie 98Paracelsus 28Paré 30Perforatorium 96Pituitrin 87Prostaglandiner 87Prækonceptionel vejledning 159

Psykoprofylakse 117Pudendusblokade 117Røntgenpelvimetri 120Salernoskolen 21Sekale cornutum 86Siamesiske tvillinger 147Skalpelektrode 122Soranus 18Sokrates 14Spaltet rygsøjle 148Spiralelektrode 122Stetoskopi 122Termometer 32Trilene 117Tvillinger 68Udposning af hjernehinderne 147Udskiftningstransfusion 132Universiteter 24Vand i hovedet 147Varselsforestillingen 144Vectis 95Veer 61Vesalius 27Æggehvidestof 93Ægyptiske papyri 13

Emneregister

Illustrationsliste

174

1. Livets træ: Midt i verden står asken Yggdrasil, som er grøn både vinter og sommer. Den kaldes“ Verdenstræet “ og har stor magt og skjuler mange hemmeligheder. I dens grene fødes sjæle-ne, men efter hvad guder og mennesker kender til, er Yggdrasil ældre end verden og et stadigtbytte for kampen mellem ondt og godt. Fra Den Almindelige Danske Jordemoderforeningsemblem. Bogens omslag.

2. Adam og Eva i paradisets have. Mercurio. La Commare. 1595.3. Foster i livmoderen. Le Bourcier du Coudray. 1759.4. Mathias Saxtorph om vigtige historiske personer af betydning for fødselshjælpens udvikling.

I Plan til Forelæsninger over Jordemodervidenskaben. 1772.5. Medicinsk-Historisk Museum. København.6. Hammurabi på toppen af stelen med de medicinske lovregler.7. En del af Ebers papyrus.8. Øen Kos med den gamle platan hvorunder Hippokrates skal have undervist.9. Hippokrates. Romersk kopi af græsk buste.

10. Byzantinsk gengivelse af Hippokrates.11. Hippokrates. Hoved af marmorstatuette.12. Skema over de fire elementer og fire kardinalvæsker i henhold til Aristoteles.13. Imaginært portræt af Aristoteles.14. Livmoderens og æggeledernes benævnelser i henhold til Aristoteles.15. Celsus.16. Titelblad fra Soranus.17. Galens forestillinger om det menneskelige legemes funktion.18. Salernobugten i nærheden af Napoli, Italien.19. Salernoskolen i henhold til stik graveret i Pavia 1522.20. Salernitansk læge.21. Leveregler fra Salernoskolen.22. Bologna.23. Fødselsscene fra 1500-tallet. Rösslins Rosengarten. 1524.24. Trykkeri på Gutenbergs tid.25. Billeder af livmoderen fra Bengarius´ anatomi.26. Leonardo da Vinci og hans tegninger af fosteret.27. Vesalius i færd med en demonstration. 28. Paracelsus med sværd, der skulle kunne kurere alle sygdomme.29. De Humani Corporis Fabrica. Titelblad fra 1. Udgave. 1543.30. Ambroise Paré.31. Hôtel Dieu i Paris.32. Domus Anatomica og Theatrum Anatomicum. Hafnia. 1662.33. Galileis termometer.34. Leeuwenhoeks mikroskop.35. Mikroskop fra begyndelsen af 1700-tallet.

Illustrationsliste

175

36. Portræt af William Harvey. The Wellcome Institute Library. London. 37. Stephen Hales forsøg med måling af blodtrykket hos en hest.38. Riva-Roccis sphygmomanometer.39. Titelblad. Francoise Mauriceau.40. Illustration af kejsersnit fra La Commare.41. Den særlige fødestilling for overvægtige kvinder angivet af Mercurio i La Commare.42. Titelblad. La Commare.43. Fødselsscene fra istiden. Den ældste kendte gengivelse af en fødsel. 32-15.000 B.C.44. Cleopatra føder. Relief fra tempel i Esneh. Ægypten.45. Fødende kvinde. Statuette af brændt ler. Alexandria. Ca. 300 B.C.46. Stenfigur fra Maya kulturen af typisk fødestilling i kunstnerisk udformning. 300-900 A.D. 47. Indisk fødselsscene. Gudinden Mahamais fødsel. 1700-tallet.48. Fødselsscene fra Mexico før 1500-tallet. 49. Vugge. Mexico. Ca. 300 A.D.50. Jordemoderskilt fra 1785.51. Jordemoderen løfter den nyfødte op.52. Fødselsscene fra Rosengarten. 1513.53. Titelblad fra Rosengarten. 1513.54. Illustration fra den latinske udgave af Rosengarten. 1536.55. Titelblad til den engelske udgave af Rosengarten. The Byrth og Mankynde.56. Dedikationsbillede fra Rosengarten 1513. Rösslin overrækker førsteudgaven til Hertuginde

Katharina af Brunswig og Lüneburg.57. Titelblad. Henrick Smids Fjerde Urtegaard.58. Portræt af Louise Bourgeois.59. Portræt af Mme. de la Marche.60. Titelblad. Mme. Lachapelle.61. Portræt af Justine Siegemundin.62. Fire jordemødre, der var aktive ved DADJ.s etablerering.63. Jordemoderdragten gennem tiderne.64. Jordemoderauditoriet fra Fødselsstiftelsen i Amaliegade. 65. Portræt af William Smellie.66. Titelblad. Smellie.67. Gotersgade omkring 1750.68. Jordemoderhusene i Gotersgade.69. Fødselsstiftelsen i Amaliegade.70. Det Kongelige Kirurgiske Akademi i Bredgade.71. Auditoriet i Det Kongelige Kirurgiske Akademi.72. Portræt af Johan Christian Berger.73. Portræt af Mathias Saxtorph.74. Portræt af Johan Sylvester Saxtorph.

Illustrationsliste

176

75. Portræt af Carl Edvard Marius Levi.76. Portræt af Asgeir Snebjørn Nicolai Stadfeldt. 77. Portræt af Leopold Meyer.78. Portræt af Svend Aage Gammeltoft.79. Portræt af Erik Wilhelm Rydberg.80. Portræt af Erik Hauch.81. Portræt af Ebbe Brandstrup.82. Fødselsstiftelsen på Juliane Mariesvej. Rigshospitalet. 1910.83. Normal fødsel.84. Oprettelsesår for fødselsstiftelser i forskellige europæiske lande.85. Galvanis eksperiment med bioelektricitet.

86-100. De 15 forskellige fosterstillinger i henhold til Soranus.101. Romulus og Remus.102. Tvillingefødsel.

103-106. Fødestole fra forskellige tidsperioder.1o7-110. Fødestillinger.111-120. Fødselsscener fra litteraturen og malerkunsten.

121. To komplicerede forløsninger.122. Normalt kvindeligt bækken.

123-126. Forskellige former for forsnævret bækken.127. Instrumenter til indvendig bækkenmåling.128. Eksempler på udvendige bækkenmålere.129. Instrumenter til måling af bækkenhældningen.130. Fodvending.131. Moderkagens forskellige placeringsmuligheder.132. Champetier de Ribes ballon.133. Fjernelse af moderkagen med hånden.

134-135. Moderkager.136. Meldrøjesvampe. 137. Navlesnorsfremfald.138. Fosterdestruerende forløsning.139. Vectis.140. Perforation af fosterkraniet.141. Smellies perforatorium.142. Brauns trepanformede perforatorium.143. Mesnard-Steins knogletang.144. Frieds hjerneske.145. Dekapitationshage anlagt om fosterets hals. 146. Brauns dekapitationshage.147. Mesnards hagetang.

Illustrationsliste

177

148. Zweifels trachelohekter.149. Kranioklast anbragt på fosterhovedet.150. Baudelocques cefalotribe.151. Brauns kranioklast.152. Bossis dilatator.153. Frieds hindesprænger.154. Schoellers navlesnorsrepositorium.155. Nevermanns fodtang.156. Symfysiotomi.157. Hebosteotomi.158. Rostrum anatis og forceps longa et tersa.159. Palfyns tang.160. Chamberlens tang.161. Drinkwaters tang.162. Giffards tang.163. Smellies tang.164. Jens Bings tang.165. Saxtorphs tang.166. Eksempel på mekanisk traktion.167. Tarniers aksetrækstang.168. Forgyldt tang af ukendt oprindelse. 169. Kjellands tang.170. Apparaturet til sugekopmetoden.171. Sugepumpen.172. Forløsning med sugekop.173. Tænkt billedlig fremstilling af Julius Cæsars fødsel.174. Asklepios´ fødsel ved kejsersnit.175. Kejsersnit i henhold til Völter. 1722.176. Kejsersnit. Billedlig fremstilling.177. Kejsersnit i Uganda. 1879.178. Kejsersnit i nyere tid. Rigshospitalet. København.179. Dedolator til selvadministration af lattergas under fødslen.180. Simpson har opdaget kloroforms bedøvende effekt.181. Fødselsforberedelse på Rigshospitalet.182. Røntgenapparatur til optagelse af pelvimetri.183. Ultralydapparat til anvendelse i fødselshjælpen.184. Skanningsbillede af foster i livmoderen.185. Stetoskoper fra 1800-tallet.186. Pinards stetoskop.187. Tidligt apparatur til kardiotokografi.

Illustrationsliste

178

188-189. Eksempler på CTG-kurver.190. Kromosomer fra kvindelig celle.191. Kromosomer fra mandlig celle.192. Barn født af moder med sukkersyge.193. Dødfødt kæmpebarn af moder med sukkersyge.194. Perinatal dødelighed for børn født af mødre med sukkersyge.195. Barn med erytroblastosis føtalis.196. Ignaz Semmelweis.197. Mindeplads for Ignaz Semmelweis.198. Billede fra antiseptikkens indførelse i Danmark.199. Dødeligheden af barselfeber på Fødselsstiftelsen i København 1801-76.200. Titelblad. Wunder-Buch.201. Ægyptisk statuette af achondroplastisk dværg.202. Fiskebisp. Wunder-Buch.203. Fiskemunk. Wunder-Buch.

204-207. Illustrationer fra Wunder-Buch.208. Sammenvoksede tvillinger.209. Sammenvoksede tvillinger.210. Fosterkranie med hydrocefalus.211. Én-øjet misfoster.212. Anencefalt fosterhoved.213. Anencefalt foster.214. Spina bifida.215. Downs syndrom.216. Hareskår.217. Navlebrok.218. Mellemgulvsbrok.219. Fokomeli.220. Achondroplasi.221. Havfruemisdannelse.222. Moderdødeligheden 1930-85.223. Moderdødeligheden fordelt på verdensregioner.224. Den perinatale mortalitet 1930-85.225. Jordemoderkonsultation på Rigshospitalet.226. Retningslinier for svangreomsorg.227. Foster i livmoderen. Busch 1838.228. Fødselshjælpens resultat.

Illustrationer uden angivelse af oprindelsessted stammer fra Københavns Universitets.Medicinsk-Historisk Museums billedarkiv,bibliotek eller samlinger.

Illustrationsliste

Nærværende bog gennemgår fødselshjælpens historie påbaggrund af den samlede lægevidenskabs udvikling gennemtiderne. Bogens hovedformål er at fortælle, at indtil år 1500-1600 blev fødselshjælpen ydet af sparsomt uddannede jorde-mødre, der som regel var ude af stand til at hjælpe denfødende kvinde, hvis forløbet blev unormalt. I sådanne situ-ationer var dødeligheden for både mor og barn meget stor.Herefter begyndte en egentlig uddannelse af jordemødrene,som efterhånden yderligere kunne få hjælp ved vanskeligefødsler fra læger, der havde tilegnet sig indsigt i mennesketsanatomi og fødslens mekanismer. Dette nedsatte dødelighe-den for den fødende og i mindre grad for fosteret. Men førstindenfor de sidste knap 150 år er fødslen blevet en næsten

helt ufarlig begivenhed. Det skyldes først og fremmest anti- og aseptikkens ind-førelse sidst i 1800-tallet, opdagelsen af blodtyperne i begyndelsen af 1900-talletog muligheden for at behandle med kemoterapi og antibiotika. På grundlag af dis-se fremskridt er kejsersnit nu blevet en ufarlig operation, der benyttes i 10-15% afalle fødsler for at løse eller forebygge farlige situationer for moder og barn.

Mogens Osler. Professor, dr.med.Overlæge og overaccoucheur ved Rigshospitalets føde- og gynækologiske afdeling 1968-96.

Formand for Mødrehjælpen i København 1971-76.Formand for Foreningen for Familieplanlægning, nu Sex og Samfund 1983-93.Konsulent ved Københavns Universitet Medicinsk-Historisk Museum 1997-d.d.

ISBN: 87-7749-333-8

Maleri af forfatterenudført af Niels Winkel.

FADL Forlag

Fødselshjælpens historie - JMHS hovedside · Kort tid efter pensi-oneringen fra stillingen som...

Documents

Transcript of Fødselshjælpens historie - JMHS hovedside · Kort tid efter pensi-oneringen fra stillingen som...