FLUIDOTERAPIA IV EN CIRUGÍA ABDOMINAL. SOLUCIONES ...

SARTD-CHGUV Sesión de Formación ContinuadaValencia 29 de Septiembre de 2015

FLUIDOTERAPIA IV EN CIRUGÍA ABDOMINAL. SOLUCIONES BALANCEADAS Y EQUILIBRIO ÁCIDO BASE.

SOLUCIONES BALANCEADAS EXENTAS DE LACTATO Y CIRUGÍA HEPÁTICA.

Dr Conrado Mínguez Dra Elena Biosca (MIR3)

Servicio de Anestesia Reanimación y Tratamiento del DolorConsorcio Hospital General Universitario de Valencia


ÍNDICE● DISTRIBUCIÓN CORPORAL DEL AGUA

● IMPORTANCIA GLICOCALIX

● TIPOS SOLUCIONES

– Cristaloides

– Coloides

● FLUIDO DE ELECCIÓN

● FLUIDOTERAPIA RESTRICTIVA// PERMISIVA

– Fluidoterapia agresiva. Hipervolemia. Efectos adversos

– Recomendaciones actuales

● FLUIDOTERAPIA EN CIRUGÍA HEPÁTICA

● CONCLUSIONES


DISTRIBUCION CORPORAL DEL AGUA

MEMBRANA CELLey-Pr osmótica

MEMBRANA ENDOTELIAL CAPILAR:

Pr hidorstática y pr oncótica: LEY STARLING

INTRACEL2/3

EXTRACEL1/3


IMPORTANCIA GLICOCALIX

– Intercambios a través endotelio → mecanismos osmótico, oncótico e hidrostático.

● Ley ósmosis: intercambios entre sector extracelular y celular; pr osmótica

● Ley starling: intercambios entre espacio vascular e intersticial; pr hidrostáticas y oncóticas

– FUGAS TRANSVASCULARES● Tipo I: Fisiológica, sin lesión barrera. Líquidos y electrolitos. P oncótica baja o P

hidrostática alta. Ej: infusión elevada cristaloides

● Tipo II: Lesión barrera, pérdida proteínas. Ej: estrés neuroendocrino, hipervolemia


IMPORTANCIA GLICOCALIX● LEY STARLING MODIFICADA

– GLICOCÁLIX: superficie protectora sobre endotelio capilar

matriz glucídica >1000nm que fija gran cantidad

proteínas plasmáticas generando una POC elevada

: presión coloidosmótica activa

**Situaciones patológicas (sepsis, traumatismo, isquemia-reperfusión, cirugía mayor) → lesión células endoteliales →LESIÓN GLUCOCALIX: extravasación líquido a intersticio


IMPORTANCIA GLICOCÁLIX● Hasta el momento no terapias reconstrucción glicocálix

● Lo más importante: prevenir lesión

– Evitar hipervolemia (st durante cirugía mayor)

– Mantenimiento concentración albúmina óptima

– Sevoflorane? En estudio

– Corticoides, antitrombina III, óxido nítrico? Controversia

– HNF: en estudio


TIPOS DE SOLUCIONES


TIPO SOLUCIONES● CRISTALOIDES

– 1/5 intravascular: 20-30 ´

– 4/5 escape intersticial

– Proporción pérdidas sanguíneas 3:1

● COLOIDES:– Volumen efectivo depende estado pte: hipovolemia→ volumen

efectivo 90% 3-6h // normovolemia → fuga 2/3 a intersticio a los 5´ “sensibilidad al contexto”

– Proporción pérdidas sanguíneas 1:1


CRISTALOIDES● Solución acuosa con iones + solutos de bajo peso molecular

● Reemplazo líquidos mantenimiento y pérdidas

● Cristaloides isotónicos, piedra angular reposición fluidos

● No se han visto diferencias hemodinámicas entre los distintos tipos de cristaloides

– NO BALANCEADAS

– BALANCEADAS: más fisiológicas. Formulación iónica similar al plasma

→ The British Consensus Guidelines on Intravenous Therapy for Adult Surgical Patients (GIFTASUP), recomienda que las soluciones balanceadas deberían sustituir a las soluciones salinas 0,9%


SS (SUERO SALINO) 0,9%– La más comunmente usada

– Normalización volemia

– Acidosis hiperclorémica**: contenido Cl-, dilución bicarbonato, bajo SID

– Hipernatremia

– Mayor sangrado y requerimiento transfusional en ptes alto riesgo

De elección en caso de vómitos, deshidratación con ligera hiponatremia o ligera hipovolemia


SS**Acidosis hiperclorémica

Vasoconstricción renal con disminución en la filtración glomerular y diuresis.

Asociación con reducción perfusión esplácnica y mucosa gástrica. Disfunción gastrointestinal

Anormalidades coagulación

Disfunción inmunológica

→ más infecciones, más fallo renal, más necesidad transfusiones y alteraciones hidroelectrolíticas.

Evitar st si acidosis metabólica previa e insuficiencia renal


SS 3-7,5%– Aumento tensión arterial y efecto ionotrópico positivo-->Agente

expansor en choque hipovolémico

– Situaciones hiponatremia o hipocloremia aguda

CI si

● Hipernatremia● Hiperosmolaridad● Mielinolisis central pontina● Insuficiencia renal


RL (RINGER LACTATO)

– Balanceada

– HipoOsm –> Evitar edema cerebral o hipertensión intracraneal

– Contiene postasio (precaución hiperk+ si I.renal)

– Presencia iones lactato → leve alcalosis metabólica

– Aumenta cifras glucemia

– Aporte calcio

– No infundir misma línea con productos sanguíneos


PLASMALYTE– PH 7,4; Osm 295 mOsml/L

– Balanceada

– Presencia iones acetato y gluconato → No falsea mediciones lactato → idóneo si problemas en su metabolización

● Acetato: efectos VSD

– Aportes magnesio

– Falsos positivos test detección Aspergillus


GLUCOSADO 5%

– Indicación principal: pérdida agua libre

– Útil desequlibrios hipertónicos

– Cierto poder acidificante.


CRISTALOIDESSOLUCIÓN Na+

(mEq/L)Cl-

(mEq/L)K +

(mEq/L)Ca 2+

(mEq/L)pH Glucosa

(g/L)Lactato (mEq/L)

HCO3 - (mEq/L)

Acetato (mEq/L)

Gluconato

(mEq/L)

Osmolalidad

(mOsm/L)

Agua libre (%)

SALINO 0,9%

154 154 - - 5,5 - - 308 0

SALINO 0,45%

76,5 76,5 - - - - 153 50

SALINO 3% 513 513 - - - - 1026 0

RINGER LACTATO

130 110 4-5 3 6 - 28 277 16

GLUCOSADO 5%

- - - - 4,2 50 278 100

GLUCOSALINO 1/3

51 51 - - 3,3-6,5?

33 285 66

PLASMALYTE

140 98 5 7,4 27 23 295

BICARBONATO 1/6M

166 - - - 166 332 0


COLOIDES● Composición sustancias de mayor peso molecular con mayor

capacidad oncótica

● Indicadas para: HIPOVOLEMIA AGUDA EN FASE DE REANIMACIÓN

– reemplazo pérdidas sanguíneas

– Cuadros con pérdidas grandes proteínas (quemados)

– Tras haber administrado 3-4L cristaloides● Hidroxietilalmidones (HEA)● Gelatinas (GFM)● Albúmina


COLOIDES● Almidones

– Coloide sintético

– Aumento del volumen plasmático: 150% 1h, 124% 3h y del 100% durante 24h

– Acúmulo en órganos-tejidos. Estudios CHEST, 6S, VISEP → evitar en ptes sépticos o riesgo insuficiencia renal

– Disminución respuesta inflamatoria a cirugía

– Riesgo uso perioperatorio: preguntas por resolver


COLOIDES● Gelatinas

– Coloide sintético

– Moléculas de pequeño tamaño → eliminación más rapida → duración menor expansión volumen

– Aumento volumen plasmático: 100% 1h, < 60% a las 3h

– No acumulación en órganos

– Más reacciones inmunoalérgicas frente almidón

– Toxicidad: controversia. No demostrado toxicidad renal en pte crítico


COLOIDES● Albúmina

– Coloide natural

– Principal molécula responsable presión oncótica

– Aumento de volumen sanguíneo plasmático mayor que otros coloides.

– Mayor riesgo reacciones alérgicas y complicaciones inmunológicas

– Estudio SAFE: albúmina al 4%: no dañino función renal pte crítico

– Utilidad principal: paciente crítico


COLOIDES● Efectos adversos

– Coagulación (dosis-dependiente)

● Efecto indirecto: Hemodilución → descenso Hto, factores coagulación y plaquetas

● Efecto directo :Gelatinas: disminución agragación plaquetaria y factor Von Willebrand// Almidones (+++): fx plaquetas y fibrinógeno y fibrina, sd Von Willebrand tipo 1, factor VIII

– Reacciones inmunoalérgicas

– Acumulación órganos, piel → prurito, riñón e hígado → alteración fx. (días-semanas)

● Renal (st HEA): nefrosis osmótica, modificaciones hemodinámica intrarrenal, aumento viscosidad urinaria)


¿QUÉ TIPO DE FLUÍDO ELEGIR?


FLUIDOS DE ELECCIÓN

REPOSICIÓN. CRISTALOIDES//COLOIDES● Pérdidas sanguíneas + plasma (consecuencia alteración barrera vascular) → espacio

intravascular → HIPOVOLEMIA → COLOIDES Y DERIVADOS HEMÁTICOS (fase de reanimación o fase inicial)

● Pérdidas urinarias + trasnpiración insensible → espacio extravascular → DESHIDRATACIÓN → CRISTALOIDES (fase de mantenimiento)

** la mayoria ptes quirúrgicos tienen deficiencia de líquido extracelular, que excede la deficiencia intravascular


¿QUÉ CANTIDAD DE FLUÍDO A INFUDIR?


FLUIDOTERAPIA LIBERAL//RESTRICITVA

● RESTRICTIVA: Hipoperfusión tisular con disfunción orgánica. Isquemia con aumento inflamación y alt coagulación. Hiperlactacidemia

● LIBERAL: Aumento inflamación sistémica, dilución coágulo, resangrado. Edema tisular y orgánico.

*Objetivo final : optimizar estado hemodinámico y mantenimiento perfusión tisular y del metabolismo oxidativo → EVITAR TANTO HIPERVOLEMIA COMO HIPOVOLEMIA: balance 0

BASARSE EN PARÁMETROS HEMODINÁMICOS FUNCIONALES


-FLUIDOTERAPIA LIBERAL● CONCEPTOS ANTIGUOS

– Reposición fluidos necesaria tanto para reponer el volumen intravascular como para rellenar el espacio intersticial:

● Pérdidas insensibles ● Ayuno● 3er espacio● Reposición pérdidas hemáticas:

– 3:1 volumen sanguíneo perdido– 8:1 en caso de shock severo


FLUIDOTERAPIA LIBERAL● HIPERVOLEMIA:

– EDEMA TISULAR (alteración oxigenación tisular, cicatrización heridas)

– EDEMA ORGÁNICO

● Renal → incremento pr intersticial → alteración flujo → IRA

● Cardiáco → disfunción cardíaca, EAP

● Respiratorio → disminución función pulmonar, SDRA, prolongación VM

● GastroIntestinal → íleo, dehiscencia sutura

– ACIDOSIS

– COAGULOPATÍA

– AUMENTO RESPUESTA INFLAMATORIA

– INCREMENTO PESO CORPORAL: marcador fiable acumulación líquidos. Estrecha relación mortalidad

● Balance hídrico positivo → factor riesgo independiente complicaciones cardiorespiratorias



RECOMENDACIONES ACTUALES:

*Protocolo ERAS: estrategias manejo perioperatorio para mejoría evolución postopertoria

– No recomendación ayuno prolongado (sólido 6h- líquidos 2h)

– No recomendación preparación colónica

– Evitar sobrecarga hídrica. Hidratación ajustada a pérdidas hemáticas e insensibles.

● Cristaloides: mantenimiento balance hídrico● Coloides: inestabilidad hemodinámica o pérdidas hemáticas



RECOMENDACIONES ACTUALES:.

● CIRUGÍA DE COLON: demostrada relación entre exceso fluidos y complicaciones posopteratorias, aconsejándose restricción de los mismos, especialmente de cristaloides.

=Manejo restrictivo ha mostrado mejor evolución en cirugia gastrointestinal, esofágica y cirugía de colon.



RECOMENDACIONES ACTUALES

“REANIMACIÓN DE CONTROL DE DAÑOS”

● Sangrado → Hipotensión permisiva: PAM 50-60 (perfusión cerebral mantenida) hasta control sangrado

● Uso temprano hemoderivados con ratios altos (CH:PFC:plaquetas)

● Uso selectivo ayudantes coagulación


RECOMENDACIONES ACTUALES

– Dudosa existencia “tercer espacio” quirúrgico → No rellena

– ANESTESIA NEUROAXIAL vasoconstrictores (de elección) +- coloides: efectivo en prevensión y tto hipotensión por bloqueo neuroeje

– Infusión profiláctica cristaloides no previene hipotensión por fármacos vasodilatadores inductores

– Uso vasoconstrictores correcto para corregir vasodilatación

– Oliguria intraoperatoria ---> rta normal a la cirugía y estrés

– Administración liberal intraoperatoria no disminuye incidencia insuficiencia renal


FLUIDOTERAPIA EN CIRUGÍA HEPÁTICA


ÁCIDO LÁCTICO● Producto final metabolismo anaeróbico glucosa

● Metabolismo: gluconeogénesis (20%) y obtención energía. Disminución metabolismo → acumulo lactato → ACIDOSIS METABÓLICA.

CH3-CHOH-COONA + 3 O2 → 2 CO2 + 2 H2O + NAHCO3 ←

Metabolismo lactato requiere función hígado y consumo oxígeno.


ÁCIDO LÁCTICO

● Producción lactato normal 1 mmol/kg/hora: músculo, intestino, cerebro, eritrocitos (pulmón situación SDRA ) → concentración normal: 2mmol/L en reposo

● Metabolizado en hígado para gluconeogénesis o como combustible

● Hiperlacticidemia en pte séptico/trauma → típicamente asociada hipoxia-hipoperfusión

● Existen otras fuentes formación lactato en contexto tejidos bien perfundidos


ÁCIDO LÁCTICO

● ACIDOSIS LÁCTICA

– Tipo A: asociada a mala perfusión tisular: hipoxia hística (shock, colapso cardiovascular, FMO): valor → factor pronóstico

– Tipo B: no asociada a mala perfusión: alteración metabolismo hepático, alteraciones piruvato deshidrogenasa (défitic tiamina, endotoxinas), andrenalina, intoxicaciones (salicilatos,biguanidas, etanol..), convulsiones, NPE, ejercicio físico enérgico, diabetes.

– Combinacion: ej sepsis.

● Hiperlactatemia simple; no asociada a acidosis → px menos grave.

● Exceso de bases negativo, indicador mala perfusión tisular.


CIRUGÍA HEPÁTICA

● Alto riesgo fallo hepático postoperatorio, st en hepatectomía derecha

● 2015: programa ERAS cirugía hepática

● Disminución congestión hepática: manejo restrictivo, uso diuréticos, uso vasodilatadores

(Asegurando perfusión hepática adecuada, riesgo hipoperfusión e isquemia) → de elección monitorización Gasto cardíaco



● Elevación frecuente lactato tras cirugía hepática

● Hiperlacticidemia puede predecir pronóstico tras resección hepática

● Hiperlacticidemia: riesgo mortalidad y morbilidad en pacientes con fallo hepático

● Solución con lactato exógeno → incremento adicional niveles lactato y compromiso uso lactato como marcador hipoperfusión



● Estudios:

– RINGER LACTATO

● Tras 1h post cirugía, niveles lactato mayores en ptes con RL

● Menor concentración albúmina, mayor pico bilirrubina y mayor prolongación tiempo protrombina → pero, sin traducción clínica

● No asociado prolongación estancia hospitalaria

– PLASMALYTE:

● ph y osmolaridad más fisiológica

● menos hiperlactacidemia,

● contiene magnieso *


CIRUGÍA HEPÁTICA-LACTATO● Miminizar cantidad lactato a metabolizar en situaciones potenciales de

disfunción hepática → no se recomienda uso RL hepatectomía

● Plasmalyte de elección en cirugía hepática: evita hiperlacticidemia e hipercloremia


CONCLUSIONES● IMPORTANCIA GLICOCALIX● SOLUCIONES BALANCEADAS● CONCEPTO FLUIDOTERAPIA COMO DROGA● NORMOVOLEMIA, INDIVIDUALIZAR● CIRUGÍA HEPÁTICA → SOLUCIONES EXENTAS

DE LACTATO


MUCHAS GRACIAS

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