Fluid Balance in Bowel Obstruction

8/10/2019 Fluid Balance in Bowel Obstruction

1/7

May

I 9 5 5

STAPLETON:

F l u i d B a l a n c e

i n

I n t e s t i n a l

O b s t r u c t i o n

i n

I n f a n c y

a n d

C h i l d h o o d

2 2 7

o n e s

d u r i n g

t h e

p o s t - o p e r a t i v e

p e r i o d ;

t h e

w r i t e r

h a s

s e e n

s e r i o u s

t r o u b l e f r o m

t h i s

c a u s e .

A c u t e

a p p e n d i c i t i s

w i t h

p e r i t o n i t i s .

T h e

s t r a i g h t -

f o r w a r d

c a s e o f

a p p e n d i c i t i s

d i a g n o s e d e a r l y

d o e s

n o t

r e q u i r e

a n y

i n t r a v e n o u s

f l u i d s .

O n c e

s e v e r e

p e r i t o n e a l

i r r i t a t i o n

h a s

o c c u r r e d , .

t h e r e

i s

a n

i n c r e a s e d

d a n g e r

o f

p a r a l y t i c

i l e u s

d e v e l o p i n g .

I n

t r e a t i n g

s u c h

c a s e s i n t e s t i n a l s u c t i o n i s u s e d .

T h e v o l u m e

o f

f l u i d

a s p i r a t e d

m u s t b e

r e p l a c e d

b y

t h e

i n t r a v e n o u s

r o u t e ,

g i v i n g

t h e s o l u t i o n o f

s o d i u m

a n d

p o t a s s i u m

c h l o r i d e

d e s c r i b e d

e a r l i e r .

I n

s u m m a r y ,

f l u i d b a l a n c e c a n b e m a i n t a i n e d

i n i n t e s t i n a l o b s t r u c t i o n

i n c h i l d r e n w i t h o u t

m a n y

l a b o r a t o r y

i n v e s t i g a t i o n s ,

s o

l o n g

a s

t h e

m e a s u r e -

m e n t s o f t h e v o l u m e s

o f

f l u i d r e m o v e d

b y

s u c t i o n ,

l o s t

a t

o p e r a t i o n ,

a n d

g i v e n

i n t r a v e n o u s l y

a r e

m a d e

a c c u r a t e l y .

BIBLIOGRAPHY

DODD

K . ,

a n d

RAPOPORT

S .

( I 9 5 0 ) ,

M i t c h e l l - N e l s o n

T e x t -

b o o k o f

P e d i a t r i c s , '

s t h

e d i t i o n ,

p .

2 0 z ;

W.

B .

S a u n d e r s

C o m p a n y .

G R O S S ,

R .

E . ,

a n d

FERGUSON

C . C .

( I 9 5 2 ) ,

S u r g .

G y n a e c .

O b s t e t . , 9 5 ,

6 3 1 .

KEMPTON

J . J .

( 1 9 5 g ) ,

B r i t .

m e d .

J . ,

i ,

1 1 4 0 .

L E E ,

C .

M.

( I 9 5 1 ) ,

A n n .

S u r g . ,

I 3 4 ,

i o 6 6 .

F L U I D

BALANCE

IN INTESTINAL

OBSTRUCTION

B y

L . P .

L E

Q U E N E ,

F . R . C . S .

D e p a r t m e n t o f

S u r g i c a l

S t u d i e s ,

M i d d l e s e x

H o s p i t a l ,

L o n d o n ,

W . I

The l a s t

20

y e a r s

h a v e s e e n a

g r e a t i m p r o v e -

m e n t i n

t h e

r e s u l t s

o f

t r e a t m e n t

o f

p a t i e n t s

w i t h

a c u t e

i n t e s t i n a l

o b s t r u c t i o n .

I n t h e

m a i n

t h i s

i m p r o v e m e n t

i s

d u e

t o a n

i n c r e a s i n g

u n d e r s t a n d i n g

o f t h e

i m p o r t a n c e

o f t h e

t w o

b a s i c

p a t h o l o g i c a l

e f f e c t s

o f

o b s t r u c t i o n ,

n a m e l y ,

i n t e s t i n a l

d i s t e n -

s i o n ,

a n d t h e l o s s

f r o m t h e

b o d y

o f

l a r g e

q u a n t i t i e s

o f

f l u i d a n d

e l e c t r o l y t e s .

I t

i s

n o w w e l l

r e c o g -

n i z e d t h a t

i n

t h e

t r e a t m e n t

o f i n t e s t i n a l o b s t r u c t i o n

t h e

r e l i e f o f

t h i s d i s t e n s i o n a n d

t h e

r e p l a c e m e n t

o f

f l u i d l o s s e s

p l a y

a s

g r e a t

a

p a r t

i n t h e s u c c e s s f u l

o u t c o m e

o f

t h e c a s e a s t h e r e l e a s e

o f t h e o b s t r u c -

t i o n

i t s e l f . I n

m a n y

c a s e s t h e

m a n a g e m e n t

o f t h e

p a t i e n t s

w a t e r

a n d

e l e c t r o l y t e e q u i l i b r i u m

w i l l

p o s e

v e r y c o m p l e x

p r o b l e m s ,

a n d i n a l l

c a s e s

a n

e x a c t

a n a l y s i s

o f

t h e

e x c h a n g e s

t a k i n g

p l a c e

w i l l

r e q u i r e

i n t r i c a t e

b i o c h e m i c a l

c a l c u l a t i o n s ,

b u t

t h e s e

c o n s i d e r a t i o n s

m u s t

n o t

b e

a l l o w e d

t o

o b s c u r e t h e f a c t t h a t t h e

g r e a t

m a j o r i t y

o f

t h e s e

c a s e s c a n b e

s u c c e s s f u l l y

h a n d l e d

b y

a t t e n t i o n

t o

a

f e w

s i m p l e c o n c e p t s .

The

N a t u r e

o f

t h e

F l u i d L o s s e s

The

c r u x o f

t h e

p r o b l e m

o f t h e

m a i n t e n a n c e

o f

f l u i d

a n d

e l e c t r o l y t e e q u i l i b r i u m

i n

p a t i e n t s

w i t h

i n t e s t i n a l

o b s t r u c t i o n

c o n s i s t s

i n

t h e

a s s e s s m e n t

a n d


o f

t h e

a b n o r m a l

l o s s e s

w h i c h

o c c u r

f r o m

t h e

a l i m e n t a r y

t r a c t .

T h e s e

a b n o r m a l

l o s s e s

c o n s i s t

o f

t h e s e c r e t i o n s

i n t o

t h e

i n t e s t i n a l

c a n a l ,

w h i c h

a c c u m u l a t e

p r o x i m a l

t o

t h e o b s t r u c -

t i o n

a n d a r e t o

a

v a r y i n g

e x t e n t

v o m i t e d

u p ,

o r

T A B L E

I

S o u r c e

V o l u m e

S a l i v a

. .

. .

. .

.

1 5 0 0

c c s .

G a s t r i c

s e c r e t i o n

. .

....

2 5 0 0

c c s .

B i l e

..

..

..

..

. .

5 0 0

c c s .

P a n c r e a t i c

j u i c e

. .

..

7 0 0

c c s .

S e c r e t i o n

o f i n t e s t i n a l

m u c o s a

. .

3 0 0 0

c c s .

T o t a l . .

. . . .

. . . .

8 2 0 0

c c s .

N o r m a l P l a s m a V o l

.

. ..

3 5 0 0

c c s .

Th e

n o r m a l

v o l u m e

o f

d i g e s t i v e

j u i c e s

s e c r e t e d

p e r

2 4

h o u r s ,

b y

an

a d u l t .

( F r o m

G a m b l e ,

1 9 5 0 . )

r e m o v e d

b y

i n t e s t i n a l s u c t i o n .

C e r t a i n

s a l i e n t

f a c t s

a b o u t

t h e s e

s e c r e t i o n s

m u s t b e b o r n e

i n

m i n d .

F i r s t ,

t h e

t o t a l

v o l u m e

o f

f l u i d

s e c r e t e d

i n t o

t h e

a l i m e n t a r y

t r a c t

e a c h

2 4

h o u r s

a m o u n t s

t o o v e r 8

l i t r e s

( T a b l e

i ) .

W h e n

i t

i s

r e m e m -

b e r e d

t h a t

t h e n o r m a l

c i r c u l a t i n g p l a s m a

v o l u m e

i s

o n l y

3

l i t r e s ,

i t i s

a p p a r e n t

t h a t

l o s s e s

f r o m

t h e

i n t e s t i n e

c a n

r e a d i l y

a n d

r a p i d l y

l e a d

t o

a

d a n g e r -

o u s l y

l a r g e

f l u i d

d e f i c i t .

S e c o n d l y ,

s u c h l o s s e s

c o n s i s t n o t

o f w a t e r

b u t

o f

a s o l u t i o n o f

e l e c t r o l y t e s

w h i c h ,

t h o u g h

v a r y i n g

i n

c o m p o s i t i o n

i n

e a c h

s e c r e t i o n ,

i s i n a l l

o f

t h e m

e s s e n t i a l l y

i s o t o n i c

w i t h

t h e

p l a s m a

e l e c t r o l y t e s . F i g .

x

s h o w s

t h e

c o m p o s i t i o n

o f t h e s e

s e c r e t i o n s

i n

t h e i r

p u r e

f o r m ,

b u t

a s l o s t

f r o m

t h e

b o d y

i n

i n t e s t i n a l


t h e y

a r e ,

o f

c o u r s e ,

d i l u t e d

t o

a

v a r i a b l e

e x t e n t

b y i n g e s t e d

w a t e r ,

a n d

T a b l e

2


2/7

2 2 8

POSTGRADUATE

MEDICAL

J O U R N A L

M a y

I 9 5 5

HCQ

-

BLOOD

G A S T R I C

GASTRIC

P A N C R E A T I C

H E P A T I C

DUCT JEJUNAL

PLASMA

J U I C E

MUCUS

J U I C E

BILE

S E C R E T I O N S

F I G .

i . - C o m p o s i t i o n

o f t h e

i n t e s t i n a l

s e c r e t i o n s

i n

t h e i r

p u r e

f o r m

( f r o m

G a m b l e ,

I 9 5 0 ) .

T A B L E

2

S o u r c e Na

m . e q i v . / L .

K

m . e q i v . / L .

C 1

m . e q i v . / L .

S t o m a c h . .

. .

6 0 . 4

9 . 2

8 4 . 0

9

t o

i i 6 )

0 . 5

t o

3 2 . 5 )

7 . 8

t o

I 5 4 . 5 )

S m a l l

B o w e l

( M - A

S u c t i o n )

. .

1 1 . 3

4 . 6

1 0 4 . 2

( 8 2

t o

I 4 7 . 9 )

2 . 3

t o

8 . o )

( 4 3

t o

I 3 7 )

I l e o s t o m y

( R e c e n t )

. .

. .

1 2 9 . 4

I 1 . 2

1 6 . 2

( 1 0 5 . 4

t o

I 4 3 . 7 )

5 - 9

t o

2 9 . 3 )

( 9 0

t o

I 3 6 . 4 )

I l e o s t o m y

( A d a p t e d )

. .

. .

4 6

3 . 0

2 1 . 4

C a e c o s t o m y

. .

. .

. .

5 2 . 5

7 - 9

4 2 . 5

Formed

S t o o l

. . . .

. .

3 o m . e q / l . ) .

T h e

m o s t

s i g n i f i c a n t

b l o o d

f i n d i n g s

a r e

a

s t e a d i l y r i s i n g

h a e m o g l o b i n

a n d

p l a s m a

p r o t e i n

c o n c e n t r a t i o n ,

a n d i t

i s

o n l y

l a t e

i n

t h e

c o n d i t i o n

t h a t

t h e

p l a s m a

e l e c t r o l y t e

c o n c e n t r a -

t i o n s

f a l l ;

i t c a n n o t

b e

t o o

s t r o n g l y

e m p h a s i z e d

t h a t

a

l a r g e

d e f i c i t

o f

s o d i u m

a n d / o r

c h l o r i d e

c a n

r e a d i l y

e x i s t

w i t h

n o r m a l

p l a s m a

l e v e l s

o f

t h e s e

i o n s .

A s

i n

w a t e r

d e p l e t i o n ,

t h e b l o o d

u r e a

w i l l

s h o w

a

s t e a d y

r i s e ,

p a r t i c u l a r l y

l a t e i n

t h e

c o n d i t i o n

when

t h e r e

i s a n

i n t e r f e r e n c e w i t h r e n a l

f u n c t i o n .

Tw o o t h e r

e f f e c t s

o f

t h e

l o s s

o f

i n t e s t i n a l f l u i d s

r e q u i r e

n o t e .

A s

a l r e a d y

m e n t i o n e d ,

i n s o m e

o f

t h e

i n t e s t i n a l

s e c r e t i o n s

t h e

c o n c e n t r a t i o n s

o f

s o d i u m

a n d c h l o r i d e

a r e n o t

e q u a l ,

s o

t h a t

l o s s e s

o f t h e s e f l u i d s

c a n

l e a d

t o

d i s p r o p o r t i o n a t e

d e f i c i t s

o f e i t h e r

s o d i u m

o r

c h l o r i d e ,

r e s u l t i n g

i n a n a c i d -

b a s e

d i s t u r b a n c e .

I n m o s t c a s e s

o f

i n t e s t i n a l


t h e

f l u i d

l o s t

i s

a

m i x t u r e

o f t h e

v a r i o u s s e c r e t i o n s

c o n t a i n i n g e s s e n t i a l l y

e q u i v a l e n t

a m o u n t s o f s o d i u m

a n d c h l o r i d e

( T a b l e

2 ) ,

s o

t h a t

t h e

p r o b l e m

d o e s n o t

a r i s e ,

a n d

e v e n

i n

t h e

f e w

c a s e s i n

w h i c h a n

a c i d - b a s e

d i s t u r b a n c e d o e s c o m -

p l i c a t e

t h e

p i c t u r e

i t

r a r e l y r e q u i r e s

s p e c i f i c

t r e a t -

m e n t . A

f u r t h e r

c o m p l i c a t i o n

i s

p r o v i d e d

b y

t h e

d e f i c i t

o f

p o t a s s i u m

w h i c h

m a y

a r i s e

a s a r e s u l t

o f

s e v e r e l o s s e s f r o m t h e

a l i m e n t a r y

t r a c t .

T h e

m a i n e f f e c t

o f

t h i s

d e f i c i t

i s

t o

l e a d t o

m a r k e d

d e p r e s s i o n

o f

m u s c u l a r

a c t i v i t y

r e s u l t i n g

i n

t h e

m u s c u l a r

h y p o t o n u s ,

t h e

p a r a l y t i c

i l e u s ,

t h e

l o w e r e d

p l a s m a

K

l e v e l ,

a n d

t h e

E . C . G .

c h a n g e s

w h i c h

t o g e t h e r

f o r m

t h e

i m p o r t a n t d i a g n o s t i c

f e a t u r e s o f

t h e

c o n d i t i o n .

I t i s

now

a p p a r e n t

t h a t

i n

m a n y

c a s e s o f o b s t r u c t i o n

t h e

r e c o g n i t i o n

a n d


o f

s u c h

a

p o t a s s i u m

d e f i c i e n c y

i s

o f

g r e a t

i m p o r t a n c e ,

b u t

n e v e r t h e l e s s

i n

a l l

c a s e s

t h e

p r o b l e m

o f

o v e r r i d i n g

i m p o r t a n c e

i s

t h e

c o r r e c t


o f

t h e

s a l t

a n d

w a t e r

d e f i c i t

a n d

t h i s

m u s t

a l w a y s

r e c e i v e

p r i o r

a t t e n t i o n .

The

Aims o f

T r e a t m e n t

I n

n e a r l y

e v e r y

c a s e o f i n t e s t i n a l o b s t r u c t i o n

i t

i s

n e c e s s a r y

t o

g i v e

t h e

p a t i e n t

h i s

f l u i d s

i n t r a -

v e n o u s l y

o r

b y

s o m e o t h e r

p a r e n t e r a l

r o u t e .

The

a i m

o f t h i s

t r e a t m e n t

i s

t w o f o l d ,

t o

p r o v i d e

t h e

p a t i e n t

w i t h t h e

n o r m a l

d a i l y

r e q u i r e m e n t s

o f

w a t e r

a n d

e l e c t r o l y t e s ,

a n d

i n

a d d i t i o n

t o

r e p l a c e

q u a n t i t a t i v e l y

t h e

a b n o r m a l

f l u i d l o s s f r o m

t h e


5/7

LE

QUESNE:


i n

I n t e s t i n a l


i n t e s t i n e s . T h e

a d m i n i s t r a t i o n

o f

a r e a s o n a b l e

b a s i c

d a i l y

i n t a k e

i s t h e

f i r s t

r e q u i r e m e n t

i n

t h e

t r e a t m e n t o f

p a t i e n t s

w i t h

f l u i d a n d


d i s t u r b a n c e s .

T h i s b a s i c i n t a k e

i s

d e s i g n e d

t o

r e p l a c e

t h e

n o r m a l

l o s s

o f w a t e r

a n d


f r o m

t h e

s k i n a n d

l u n g s ,

a n d f r o m

t h e

k i d n e y s

a s

u r i n e .

S u c h

r e q u i r e m e n t s

a r e

met

b y

a n

i n t a k e

o f

3

l i t r e s

o f w a t e r

c o n t a i n i n g 4 - 5

g .

o f N a C l

p e r

2 4

h o u r s .

T h i s c a n b e

g i v e n

q u i t e s i m p l y

i n t r a -

v e n o u s l y

b y g i v i n g

e a c h

2 4

h o u r s

2 1

l i t r e s

o f

5

p e r

c e n t .

d e x t r o s e a n d

0 . 5

l i t r e o f n o r m a l

s a l i n e ,

a n d

p r o v i d e d

t h e r e

a r e

n o

a b n o r m a l l o s s e s t h i s

a l l o w s

o f

a

u r i n e

o u t p u t

o f a b o u t

I , 5 0 0 - 1 , 7 0 0

m l .

p e r

2 4

h o u r s ,

o f

a

s p e c i f i c

g r a v i t y

b e l o w

I . o I o ,

a n d

w i t h

a

c h l o r i d e c o n c e n t r a t i o n

o f a b o u t

4 0

m . e q / l .

U n d e r n o r m a l

c i r c u m s t a n c e s

t h e r e

i s

much t o b e

s a i d f o r

a d d i n g

s o m e

p o t a s s i u m

t o

t h e

b a s i c

i n t a k e ,

b u t t h i s

s h o u l d

o n l y

b e

d o n e

w h e n t h e r e

i s

a

g o o d

u r i n e

o u t p u t .

I n

m o s t c a s e s

o f

i n t e s t i n a l

o b s t r u c t i o n ,

a t

l e a s t

i n

t h e

e a r l y

s t a g e s ,

t h e

u r i n e

o u t p u t

i s

s p a r s e

s o

t h a t s u c h

a n

a d d i t i o n

i s

n o t

p e r m i s s i b l e ,

a n d

a c c o r d i n g l y

i t

i s

w i s e r

t o o m i t

p o t a s s i u m

f r o m

t h e b a s i c i n t a k e

i n

t h e s e

c a s e s ,

a n d t o

g i v e

i t

w h e n

i n d i c a t e d a s

p a r t

o f

t h e

q u a n t i t a t i v e r e p l a c e m e n t

o f a b n o r m a l

l o s s e s .

I t

c a n n o t

b e s t r e s s e d

t o o

s t r o n g l y

t h a t t h e

r e g u l a r


o f a

s e n s i b l e ,

d a i l y

i n t a k e

i s

t h e

e s s e n t i a l f i r s t

s t e p

i n t h e

m a n a g e m e n t

o f

f l u i d

d i s t u r b a n c e s

a r i s i n g

i n

i n t e s t i n a l

o b s t r u c t i o n .

A d d i t i o n a l f l u i d s

w i l l

b e

r e q u i r e d

t o

r e p l a c e

t h e

a b n o r m a l l o s s

f r o m

t h e

i n t e s t i n e s ,

b u t

s u c h


i s

u s e l e s s

u n l e s s

s u p e r i m p o s e d

u p o n

a

r e g u l a r ,

r a t i o n a l

p r o v i s i o n

f o r t h e l o s s e s

b y

n o r m a l

r o u t e s .

The

R e p l a c e m e n t

o f

A b n o r m a l

L o s s e s

I n

t h e


o f

t h e

a b n o r m a l

l o s s e s

f r o m

t h e

a l i m e n t a r y

t r a c t t w o

d i s t i n c t l y

d i f f e r e n t

p r o b -

l e m s

a r i s e .

When

a

p a t i e n t

w i t h i n t e s t i n a l

o b s t r u c t i o n c o m e s

u n d e r t r e a t m e n t

h e

i s

l i k e l y

t o

h a v e a n

e s t a b l i s h e d d e f i c i t

o f w a t e r a n d


d u e

m a i n l y

t o

l o s s e s i n t o

a n d

f r o m

t h e

a l i m e n t a r y

t r a c t

a n d

p a r t l y

t o a n

i n a d e q u a t e

o r

a b s e n t

b a s i c

i n t a k e s i n c e

t h e

s t a r t

o f t h e

i l l n e s s .

O n c e

t r e a t -

m e n t

h a s

b e e n

s t a r t e d

t h e r e

s h o u l d b e n o f u r t h e r

d e f i c i t

o w i n g

t o a n

i n a d e q u a t e

b a s i c

i n t a k e ,

b u t

t h e

a b n o r m a l

l o s s e s

m a y

w e l l

c o n t i n u e

f o r

s e v e r a l

d a y s .

T h e s e

o b s e r v e d

l o s s e s ' w h i c h o c c u r

w h i l s t

t h e

p a t i e n t

i s

u n d e r

t r e a t m e n t

c a n t o

a

g r e a t

e x t e n t

b e

m e a s u r e d ,

a n d t h e i r


i s

c o m p a r a t i v e l y

s i m p l e .

B u t t h e

p r e - e x i s t i n g

l o s s e s '

c a n n o t

b e

m e a s u r e d ,

s o

t h a t

t h e i r

a s s e s s -

m e n t a n d


c r e a t e s

a much

more

d i f f i c u l t

p r o b l e m .

I n c l i n i c a l

p r a c t i c e

t h e

r e p l a c e -

m e n t

o f

b o t h

t h e s e

l o s s e s

m u s t

g o

o n

s i m u l -

t a n e o u s l y ,

b u t

t h e y

i n v o l v e

s u c h d i f f e r e n t n i e t h o d s

t h a t

t h e y

m u s t

b e

c o n s i d e r e d

s e p a r a t e l y .

T h e f i r s t

s t e p

i n

t h e


o f


l o s s e s i s

t o

a r r i v e a t

a n e s t i m a t e

o f

t h e i r

s i z e a n d

t y p e .

T h e r e i s n o

o n e

s i n g l e

t e s t

w h i c h

w i l l

g i v e

t h i s

i n f o r m a t i o n ,

w h i c h

c a n

o n l y

b e o b t a i n e d

b y

a c a r e f u l

c l i n i c a l a n d


e x a m i n a t i o n o f

t h e

p a t i e n t .

T h e

o b j e c t

o f

t h i s e x a m i n a t i o n i s

t o

d e t e c t

t h e

s t i g m a t a

o f

w a t e r a n d

s a l t

d e p l e t i o n

d e s c r i b e d

p r e v i o u s l y ,

a n d

t o

d i s s e c t

o u t

f r o m

t h ew h o l e

p i c t u r e

t h e

e v i d e n c e

i n d i c a t i v e

o f o n e

o r

b o t h o f t h e s e

d e f i c i t s .

I n t h i s

p r o c e s s

c a r e

m u s t

b e t a k e n

n o t t o

g e t

o v e r w h e l m e d

i n a m a s s o f

d e t a i l e d

a n d

p o s s i b l y

c o n f l i c t i n g

i n f o r m a t i o n

a n d

i t i s

i m p o r t a n t

t o c o n c e n t r a t e

u p o n

t h e

e s s e n t i a l

s i g n s .

I n t h e

c l i n i c a l e x a m i n a t i o n

t h e

s i g n s

o f

s a l t

d e p l e t i o n

s h o u l d

b e

c a r e f u l l y

l o o k e d

f o r ,

a n d

i t

m u s t n o t

b e

f o r g o t t e n

t h a t

i n

i t s e l f

t h i s

d e f i c i t ,

w h e n

m a r k e d ,

c a n

c a u s e

p e r i p h e r a l

c i r c u l a t o r y

f a i l u r e .

I n

t h e

u r i n e

t h e

f i n d i n g

o f

a

s p e c i f i c

g r a v i t y

a b o v e

. I 0 1 5

p r o v i d e d

t h e r e i s

n o

s u g a r

p r e s e n t ,

i s

p r a c t i c a l l y d i a g n o s t i c

o f w a t e r

d e p l e -

t i o n ,

a n d

a

c h l o r i d e

c o n c e n t r a t i o n

b e l o w

2 o

m . e q / l .

i s

e q u a l l y

s t r o n g

e v i d e n c e

o f

s a l t

d e p l e t i o n

b u t

s e e

b e l o w

f o r

e f f e c t

o f

o p e r a t i o n

o n

t h e s e

f i n d i n g s ) .

The m o s t

i m p o r t a n t

o b s e r v a t i o n s

o n

t h e

b l o o d a r e

t h e

e s t i m a t i o n

o f

t h e

h a e m o g l o b i n a n d / o r

p l a s m a

p r o t e i n

c o n c e n t r a t i o n s ,

w h i c h

w i l l b e

r a i s e d

i n

s a l t

d e p l e t i o n ,

a n d

o f t h e

b l o o d u r e a

w h i c h i s a

v e r y

s e n s i t i v e i n d e x

o f

d e p l e t i o n

a s

i t

i s

r a i s e d

b y

b o t h

s a l t

a n d

w a t e r d e f i c i t s .

I n

a s s e s s i n g

t h e

s i g n i f i -

c a n c e o f

t h e

h a e m o g l o b i n

f i g u r e

t h e

p o s s i b i l i t y

o f

a

c o - e x i s t e n t

a n a e m i a m u s t b e

r e m e m b e r e d . I n

g e n e r a l ,

p l a s m a


c o n c e n t r a t i o n s

n e e d

o n l y

b e

e s t i m a t e d

i n

c o m p l i c a t e d

c a s e s ,

a n d

i t

m u s t

b e

c l e a r l y

r e c o g n i z e d

t h a t

l a r g e

d e f i c i t s

o f

b o t h

s a l t

a n d w a t e r

c a n e x i s t

w i t h

n o r m a l

p l a s m a


c o n c e n t r a t i o n s . On

t h e

b a s i s o f

t h e

h i s t o r y

a n d t h e

f i n d i n g s j u s t

r e v i e w e d i t

w i l l

b e

p o s s i b l e

t o d e c i d e

o n

t h e

t y p e

o f

d e f i c i t

p r e s e n t

o r

p r e d o m i n a t i n g ,

a n d

s o m e

e s t i m a t e o f

t h e

s i z e

c a n

u s u a l l y

b e

m a d e . I n

r e a c h i n g

t h i s l a s t

f i g u r e ,

w h i c h c a n

o n l y

b e

a p p r o x i m a t e ,

i t

i s

u s e f u l

t o

r e m e m b e r t h a t

w h e n

t h e

s i g n s

o f

d e p l e t i o n

a r e

o b v i o u s

t h e d e f i c i t a m o u n t s

t o

a b o u t

5 p e r

c e n t .

o f

t h e

b o d y - w e i g h t ,

s o

t h a t u n d e r t h e s e

c i r c u m -

s t a n c e s

a n

a v e r a g e - s i z e d

ma n

7 0

k g . :

I I

s t o n e )

w i l l b e

s h o r t

o f

a t

l e a s t

4

l i t r e s

o f

f l u i d ,

o f

w h i c h

a t

l e a s t h a l f w i l l

b e a n e x t r a c e l l u l a r

d e f i c i t

r e q u i r i n g

r e p l a c e m e n t b y

s a l i n e .

O n c e

a n

e s t i m a t e o f t h e

s i z e o f t h e


d e f i c i t h a s

b e e n a r r i v e d a t

t h e

r e q u i s i t e

a m o u n t

o f

5 p e r

c e n t .

d e x t r o s e

a n d n o r m a l s a l i n e

s h o u l d

b e

a d d e d t o t h e

b a s i c

i n t a k e o v e r t h e

e n s u i n g

2 4 - 4 8

h o u r s .

E v e r y

c a s e m u s t

b e

c o n s i d e r e d

a s

a

t h e r a p e u t i c

t r i a l ,

a n d

i t

i s

o n l y

b y

t h e

r e p e t i t i o n

o f t h e

i n i t i a l e x a m i n a t i o n s

a n d

t e s t s t h a t t h e

a d e q u a c y

o f

t h e

t r e a t m e n t

c a n b e

j u d g e d

a n d

f u r t h e r a d d i t i o n s

m a d e

a s

i n d i c a t e d . The

p r o c e s s

o f

r e p l e n i s h m e n t

m a y

b e

c o n s i d e r e d

c o m p l e t e

w h e n

t h e r e a r e n o

l o n g e r

a n y

c l i n i c a l

s i g n s

o f

M a y

1 9 5 5


6/7

POSTGRAD UATE M EDICAL

JOURNAL

d e p l e t i o n ,

w h e n

t h e

u r i n e

v o l u m e

i s

n o r m a l ,

w i t h

a

c h l o r i d e

c o n c e n t r a t i o n i n

e x c e s s

o f

4 0

m . e q / l .

a n d

a

s p e c i f i c g r a v i t y

b e l o w

I . o 0 o ,

a n d

w h e n t h e

b l o o d

c h e m i s t r y

i s

s t e a d y

w i t h i n

n o r m a l

l e v e l s .

The


o f

o b s e r v e d l o s s e s

i s

a

m u c h

s i m p l e r p r o b l e m .

A l l

a b n o r m a l

l o s s e s f r o m

t h e

a l i m e n t a r y

t r a c t

m u s t

b e

a c c u r a t e l y

m e a s u r e d

a n d

t h e n

r e p l a c e d

v o l u m e

f o r v o l u m e w i t h

n o r m a l

s a l i n e .

I n v i e w

o f

t h e

f a c t t h a t

t h e

i n t e s t i n a l

l o s s e s a r e s o m e w h a t

h y p o t o n i c

t h i s

m e t h o d

o f


i s

l i k e l y

t o

g i v e

s o m e w h a t

t o o

much

s a l t ,

s o t h a t

i f

i n

a n y

2 4 - h o u r

p e r i o d

t h e a b n o r m a l

l o s s e s e x c e e d

2

l i t r e s ,

t h e

f i f t h

i - l i t r e b o t t l e o f


f l u i d s h o u l d

c o n s i s t

o f

g l u c o s e

n o t

s a l i n e . I n

p r a c t i c e

i t i s m o s t c o n v e n i e n t t o m a k e

t h e s e

a d j u s t m e n t s

t o

c o v e r

o b s e r v e d

l o s s e s

e v e r y

2

h o u r s ,

a d d i n g

t o

t h e i n t a k e

f o r t h e

e n s u i n g

1 2 - h o u r

p e r i o d

a n a m o u n t

o f

s a l i n e

e q u a l

t o

t h e

a b n o r m a l l o s s e s

d u r i n g

t h e

p r e v i o u s

12

h o u r s .

T h u s

e v e r y

1 2

h o u r s

t h e

i n t a k e

f o r

t h e

n e x t

p e r i o d

i s

c a l c u l a t e d

b y

a d d i n g

t o

t h e b a s i c

i n t a k e

a )

a n y

f l u i d

r e q u i r e d

t o

r e p l a c e

a


d e f i c i t ,

b ) a n y

f l u i d

r e q u i r e d

t o

r e p l a c e

o b s e r v e d

l o s s e s ,

a n d

t h e

a d e q u a c y

o f

t h e

i n t a k e c a n

b e

a c c u r a t e l y

c h e c k e d

b y

o b s e r v a t i o n s

o n t h e u r i n e

v o l u m e ,

e t c . ,

a s

e x p l a i n e d

i n t h e l a s t

p a r a g r a p h .

P o t a s s i u m

D e p l e t i o n

P a t i e n t s

w i t h i n t e s t i n a l


a r e

l i a b l e t o

d e v e l o p p o t a s s i u m

d e p l e t i o n

f o r

t w o

r e a s o n s :

a )

t h e

l o s s e s

f r o m t h e

a l i m e n t a r y

t r a c t c o n t a i n

p o t a s s i u m

i n

a


u p

t o

t h r e e

t i m e s

t h a t

i n

t h e

p l a s m a

T a b l e

2 ) ,

a n d

b )

t h e r e

i s

a

c o n s t a n t

l o s s

o f

p o t a s s i u m

f r o m

t h e

k i d n e y s ,

w h i c h

d o

n o t

c o n -

s e r v e

t h i s

i o n

v e r y

z e a l o u s l y ,

e v e n w h e n

t h e

i n t a k e

i s

z e r o ; f u r t h e r ,

i f t h e

p a t i e n t

h a s

t o

u n d e r g o

a n

o p e r a t i o n

t h e

l o s s

i n t h e u r i n e w i l l b e

g r e a t l y

i n c r e a s e d

b y

t h e

p o t a s s i u m

d i u r e s i s

w h i c h

a l w a y s

o c c u r s i n t h e

f i r s t

4 8

h o u r s

p o s t - o p e r a t i v e l y .

E x p e r i e n c e

i n

t h e

p a s t

h a s

s h o w n t h a t t h e

m a j o r i t y

o f

p a t i e n t s

w i t h

i n t e s t i n a l


w i l l

r e c o v e r w i t h o u t

a n y

a t t e n t i o n

b e i n g

p a i d

t o

t h i s

p o t a s s i u m

d e f i c i t ,

b u t i n t h e

m i n o r i t y

i t

c e r -

t a i n l y

c a n

a n d

d o e s

g i v e

r i s e

t o s e r i o u s t r o u b l e .

A c c o r d i n g l y ,

i t i s

w i s e

t o b e

c o n s t a n t l y

a w a r e

o f

t h i s

p o s s i b i l i t y

a n d

w h e n e v e r

p o s s i b l e

t o

a d m i n i s t e r

p o t a s s i u m

b e f o r e a

s e r i o u s

d e f i c i t

h a s

d e v e l o p e d .

P o t a s s i u m

d e p l e t i o n

s h o u l d

a l w a y s

b e

s u s p e c t e d

i n

a n y p a t i e n t

w ho h a s

a b n o r m a l l o s s e s o v e r

a

p e r i o d

o f

d a y s

d u r i n g

w h i c h

t h e i n t a k e

o f t h i s i o n

i s

n e g l i g i b l e

o r z e r o .

C l i n i c a l l y

t h e

d i a g n o s i s

w i l l

b e

s u g g e s t e d

b y

m u s c u l a r w e a k n e s s

a n d

h y p o t o n i a ,

a n d

t h e

d e v e l o p m e n t

o f

a

c h r o n i c

i l e u s ,

a n d i t c a n

b e c o n f i r m e d e i t h e r

b y

t h e

p r e s e n c e

o f

c h a r a c t e r i s t i c E . C . G .

c h a n g e s

f o r

a

d e s c r i p t i o n

o f

t h e s e

c h a n g e s

s e e

L e w i s ,

S o m e r v i l l e

a n d

Le

Q u e s n e ,

1 9 5 4 ) ,

o r

b y

a

l o w e r i n g

o f

t h e

s e r u m

K

l e v e l .

T h e

n o r m a l

s e r u m K


i s

3 . 9 - 4 . 5

m . e q / l . ,

a n d

f i n d i n g s

b e l o w

3 . 5

m . e q / l .

a r e

h i g h l y

s u g g e s t i v e

o f

a

d e f i c i t .

W h e n e v e r

p o s s i b l e

p o t a s s i u m

s a l t s

s h o u l d

b e

g i v e n

b y

m o u t h ,

a n d

t h e y

s h o u l d

n o t

b e

g i v e n i n t r a v e n o u s l y

i n

t h e :

p r e s e n c e

o f

a

m a r k e d

d e f i c i t

o f

w a t e r

o r

s a l t ,

o r

t o

a n y

p a t i e n t

who

h a s a n

i n a d e q u a t e

u r i n e

o u t p u t

l e s s

t h a n

I , o o o

m l .

p e r

2 4

h o u r s )

o r

p o o r

r e n a l

f u n c t i o n .

A c c o r d i n g l y ,

i n t h e t r e a t m e n t

o f

p r e -

e x i s t i n g

l o s s e s t h e

f i r s t

r e q u i r e m e n t

i s

t h e

r e p l a c e -

m e n t o f t h e s a l t - a n d - w a t e r

d e f i c i t ,

a n d

i t

i s

o n l :

w h e n t h i s h a s b e e n

d o n e t h a t t h e

p o t a s s i u m

d e f i c i t

s h o u l d b e

s o u g h t

f o r a n d

t r e a t e d

i f

r e q u i r e d .

I n

t h e


o f o b s e r v e d

l o s s e s

i t

i s

o n l y

n e c e s s a r y

t o

a d d

p o t a s s i u m

t o

t h e


f l u i d

i f

t h e

l o s s e s

c o n t i n u e f o r

o v e r

4 8

h o u r s ,

o r

a r e

i n e x c e s s o f

2

l i t r e s i n

a n y

g i v e n

2 4 - h o u r

p e r i o d ,

t h o u g h

a g a i n

t h i s a d d i t i o n

m u s t

o n l y

b e

m a d e i f t h e

u r i n e

o u t p u t

i s

a d e q u a t e .

A p a r t

f r o m

t h o s e

a l r e a d y

m e n t i o n e d ,

c e r t a i n

o t h e r

p r e -

c a u t i o n s

s h o u l d

b e

t a k e n

w h e n

g i v i n g

p o t a s s i u m

s a l t s

i n t r a v e n o u s l y .

The

t o t a l

d a i l y d o s a g e

s h o u l d

n o t

e x c e e d 8 0

m . e q . ,

t h e


i n w h i c h

t h e y

a r e

g i v e n

s h o u l d

n o t

e x c e e d

4 0

m . e q / l . ,

a n d

t h e

r a t e

o f

a d m i n i s t r a t i o n s h o u l d

n o t b e

i n e x c e s s

o f

2 0

m . e q / h r .

A s

r e g a r d s

t h e

a c t u a l s o l u t i o n s

u s e d ,

c o n s i d e r a b l e

e x p e r i e n c e

h a s

s h o w n

t h e

f o l -

l o w i n g

t w o

s i m p l e

f o r m u l a e

t o

b e m o s t

u s e f u l :

I )

N a C l

2 . 2 5 g .

p e r

l i t r e ,

K C I

3 . 0

g . p e r

l i t r e

( K

4 0 m . e q / l . ,

Na

4 0 m . e q / l . ,

C 1 .

8 0

m . e q / l . ) ,

a n d

2 )

KC1

3 . 0

g .

p e r

l i t r e

( K

4 0

m . e o / l . ,

C l

4 0

m . e q / l . ) .

O f

t h e s e

t w o ,

t h e f i r s t

i s

p a r t i c u l a r l y

u s e f u l ,

a n d

c a n

b e u s e d w i t h

g r e a t

a d v a n t a g e

i n

t h e

v o l u m e

f o r v o l u m e


o f o b s e r v e d

l o s s e s ,

a n d i n

m a n y

c a s e s

w e h a v e

g i v e n

2

l i t r e s

o f t h i s

s o l u t i o n

p e r

2 4

h o u r s

w i t h

n o

t r o u b l e ,

t h o u g h

i t

i s

w i s e

t o c o n t r o l s u c h

t r e a t m e n t

w i t h

d a i l y

s e r u m

K

e s t i m a t i o n s

u n t i l

c o n s i d e r a b l e

e x p e r i e n c e

h a s

b e e n o b t a i n e d .

The

E f f e c t

o f

O p e r a t i o n

The

m a n a g e m e n t

o f f l u i d

a n d


b a l a n c e

i n

p a t i e n t s

w i t h

i n t e s t i n a l


i s

d i s t i n c t l y

c o m p l i c a t e d

i f

a s i n

m a n y

c a s e s ,

a n

o p e r a t i o n

m u s t

b e

c a r r i e d

o u t .

S u c h

a n

o p e r a t i o n

w i l l b e

f o l l o w e d

b y

t h e u s u a l

m e t a b o l i c

r e s p o n s e

w h i c h

f o l l o w s

a l l

s u r g i c a l

o p e r a t i o n s .

The

m o s t

i m p o r t a n t

f e a t u r e s

o f

t h i s

r e s p o n s e

m a y

b e

s u m -

m a r i z e d a s f o l l o w s :

a )

F o r

2 4 - 4 8

h o u r s

t h e r e

i s

a n

i m p a i r e d a b i l i t y

t o

e x c r e t e

w a t e r ,

a c c o m p a n i e d

b y

a

d i m i n i s h e d

u r i n e f l o w

o f r a i s e d

s p e c i f i c

g r a v i t y

a n d


c o n c e n t r a t i o n ;

a n d

b )

f o r

u p

t o

4 - 5

d a y s

a f t e r

a

m a j o r

o p e r a t i o n

t h e r e

i s

a n

i m p a i r e d a b i l i t y

t o e x c r e t e

s a l t ;

a f t e r

t h e

i n i t i a l

i n t e r f e r e n c e

w i t h w a t e r

e x c r e t i o n

h a s

p a s s e d

o f f

t h i s i s

m a n i f e s t e d

b y

a

m a r k e d l y

l o w e r e d

c o n c e n -

t r a t i o n

o f


i n t h e u r i n e .

As a

r e s u l t

o f

t h e s e

m a n i f e s t a t i o n s

o f

t h e

m e t a b o l i c

r e s p o n s e

t o

a

s u r g i c a l

o p e r a t i o n m a n y

o f t h e

f e a t u r e s

w h i c h

M a y

1 9 5 5 .

3 2


7/7

M ay

1 9 5 5

LE

QUESNE:


i n

I n t e s t i n a l


2 3 3

a r e

u s u a l l y

u s e d a s

g u i d e s

i n

t h e

m a n a g e m e n t

o f a

f l u i d

a n d


d e f i c i t

t e m p o r a r i l y

l o s e

t h e i r

c u s t o m a r y s i g n i f i c a n c e ,

e s p e c i a l l y

t h e

r e l a t i o n s h i p

b e t w e e n f l u i d

i n t a k e

a n d

u r i n e

o u t p u t ,

t h e

u r i n e

s p e c i f i c g r a v i t y

a n d

t h e

u r i n e

c h l o r i d e c o n c e n t r a -

t i o n .

T h u s ,

u s u a l l y

t h e

f i n d i n g

o f

a

l o w

u r i n e

o u t p u t

o f

h i g h

s p e c i f i c

g r a v i t y

i s

i n d i c a t i v e

o f

w a t e r

s h o r t a g e ,

b u t

s u c h

f i n d i n g s

2 4

h o u r s

a f t e r

r e l e a s e o f

a

s t r a n g u l a t e d

h e r n i a

w o u l d

c a r r y

n o

s u c h

s i g n i f i c a n c e

a s

t h e y

w o u l d

m o s t

l i k e l y ,

u n d e r

s u c h

c i r c u m s t a n c e s ,

b e n o m o r e

t h a n a

m a n i f e s t a -

t i o n

o f

t h e

p a t i e n t s

n o r m a l

r e s p o n s e

t o a n

o p e r a -

t i o n .

F u r t h e r ,

i f

t h e s e

f i n d i n g s

a r e

i n t e r p r e t e d

a s

i n d i c a t i n g

w a t e r

s h o r t a g e

a n d t h e

i n t a k e i s i n -

c r e a s e d ,

s e r i o u s

t r o u b l e

m a y

e n s u e ,

f o r ,

a s

a

r e s u l t

o f

t h e

t e m p o r a r i l y i m p a i r e d

a b i l i t y

t o

e x c r e t e

w a t e r ,

a n y

e x c e s s

w a t e r w i l l

n o t

b e

e x c r e t e d

b u t

w i l l

b e

r e t a i n e d i n t h e

b o d y .

S i m i l a r

c o n s i d e r a t i o n s

a p p l y

w i t h

r e s p e c t

t o

t h e u r i n e

c h l o r i d e


a f t e r

o p e r a t i o n .

A s

a

r e s u l t o f

t h e s e

c h a n g e s

c e r t a i n

p r e c a u t i o n s

s h o u l d b e t a k e n i n

t h e

p o s t - o p e r a t i v e p e r i o d .

F i r s t ,

d u r i n g

t h e f i r s t

2 4 - 3 6

h o u r s a f t e r

o p e r a t i o n

t h e b a s i c

i n t a k e o f

w a t e r

s h o u l d

b e r e s t r i c t e d

t o

2

l i t r e s

p e r

2 4

h o u r s .

S e c o n d l y , d u r i n g

t h i s

p e r i o d

t h e

o n l y

r e l i a b l e

g u i d e s

t o

m a n a g e m e n t

o f

f l u i d

d i s t u r b -

a n c e s a r e

t h e c l i n i c a l

c o n d i t i o n o f t h e

p a t i e n t

a n d

a

c a r e f u l

r e c o r d i n g

o f

t h e

i n t a k e

a n d

o u t p u t

b y

t h e

v a r i o u s r o u t e s .

T h i r d l y ,

o w i n g

t o t h e

d a n g e r

o f

o v e r l o a d i n g ,

d e f i c i t s

o f

s a l t

a n d

w a t e r

s h o u l d

b e

r e p l a c e d

c a u t i o u s l y .

F o u r t h l y ,

i n t h e

a b s e n c e

o f

i m p e r a t i v e

i n d i c a t i o n s

p o t a s s i u m

s a l t s

s h o u l d

n o t b e

g i v e n

i n t r a v e n o u s l y d u r i n g

t h e f i r s t

3 6

h o u r s a f t e r

o p e r a t i o n ,

o w i n g

t o

t h e

l o w

u r i n e

o u t p u t d u r i n g

t h i s

p e r i o d .

L a s t l y ,

t h e s e

c o n -

s i d e r a t i o n s

e m p h a s i z e

t h e

i m p o r t a n c e ,

w h e n e v e r

p o s s i b l e ,

o f

r e p l a c i n g


d e f i c i t s

b e f o r e

o p e r a t i o n .

Q u i t e

a p a r t

f r o m

t h e

u n d e s i r a b i l i t y

o f

s u b m i t t i n g

a

p a t i e n t

t o

s u r g e r y

w h i l s t

s t i l l

d e p l e t e d

o f

w a t e r

a n d


t h e

p r o c e s s

o f

r e p l e n i s h -

m e n t

i s much e a s i e r

b e f o r e t h a n a f t e r

o p e r a t i o n .

C o n c l u s i o n

T h e

m a n a g e m e n t

o f

m a n y

c a s e s

o f

i n t e s t i n a l


w i l l

e n t a i l c o n s i d e r a t i o n o f

m a n y

f a c t o r s

n o t

d i s c u s s e d

i n

t h i s

b r i e f

a r t i c l e .

T h u s ,

i n c a s e s

c o m p l i c a t e d b y s t r a n g u l a t i o n

o f

b o w e l ,

i t

m a y

w e l l

b e

n e c e s s a r y

t o

g i v e

b l o o d ,

p l a s m a

o r

a

p l a s m a

s u b s t i t u t e .

A g a i n ,

t h e

a c t u a l

t e c h n i c a l

p r o b l e m

o f

a d m i n i s t e r i n g

f l u i d s

i n t r a v e n o u s l y

o v e r

s e v e r a l

d a y s m a y

r e q u i r e

t h e u s e

o f

s p e c i a l

t e c h -

n i q u e s ,

s u c h

a s

t h e

p a s s a g e

o f a

p o l y e t h y l e n e

c a t h e t e r

u p

i n t o o n e

o f

t h e

g r e a t

v e i n s .

O r

t h e

p a t i e n t

m a y

h a v e d i a b e t e s

m e l l i t u s

o r

s o m e

k i d n e y

d i s e a s e ,

w h i c h i n t h e m s e l v e s

d i s t u r b t h e

n o r m a l

m e t a b o l i s m

o f

w a t e r a n d

e l e c t r o l y t e s .

H o w e v e r ,

s u c h c o n s i d e r a t i o n s

m u s t

n o t b e

a l l o w e d

t o d i s t r a c t

a t t e n t i o n

f r o m

t h e

m a i n

p u r -

p o s e s

o f

t r e a t m e n t ,

n a m e l y ,

t h e


o f

a

r a t i o n a l

b a s i c

i n t a k e ,

t h e a s s e s s m e n t a n d

r e p l a c e -

m e n t o f


l o s s e s ,

a n d

t h e

m e a s u r e m e n t

a n d

v o l u m e - f o r - v o l u m e


o f

o b s e r v e d

l o s s e s .

I n

g e n e r a l

a l l

t h i s

c a n

b e

a c h i e v e d

a n d

c o n t r o l l e d

b y

q u i t e

s i m p l e

c l i n i c a l

a n d


m e t h o d s ,

o f w h i c h n o n e

e x c e e d s i n

i m p o r t a n c e

t h e

k e e p i n g

o f a c c u r a t e i n t a k e

a n d

o u t p u t

r e c o r d s -

w e l l

d e s i g n e d

a n d

a c c u r a t e l y

m a i n t a i n e d f l u i d

b a l a n c e

c h a r t s

f o r m a n e s s e n t i a l

b a c k g r o u n d

t o

t r e a t m e n t

i n

a l l

c a s e s ,

a n d i n

m a n y

t h e y

p r o v i d e

a l l

t h e

i n f o r m a t i o n

t h a t

i s

r e q u i r e d

f o r

s u c c e s s f u l

t r e a t m e n t .

BIBLIOGRAPHY

GAMBLE

J .

L .

( I 9 5 o ) ,

C h e m i c a l

A n a t o m y

P h y s i o l o g y

a n d

P a t h o l o g y

o f

E x t r a c e l l u l a r

F l u i d , '

C a m b r i d g e ,

M a s s .

( H a r v a r d

U n i v e r s i t y

P r e s s ) .

L E W I S ,

A . A .

G . ,

S O M E R V I L L E ,

W . ,

a n d L E

Q U E S N E ,

L .

P .

( I 9 5 4 ) ,

A r c h .

M i d d x .

H o s p . ,

4 ,

i o 6 .

LOCKWOOD

J .

S . ,

a n d

RANDALL

H .

T .

( I 9 4 9 ) ,

B u l l .

N . Y .

A c a d .

M e d . ,

2 5 ,

2 2 8 .

RUTHIN

C A S T L E ,

NORTH

WALES

A

C l i n i c

f o r

t h e

d i a g n o s i s

a n d t r e a t m e n t

o f I n t e r n a l D i s e a s e s

( e x c e p t

M e n t a l

o r

I n f e c t i o u s

D i s e a s e s ) .

T h e

C l i n i c

i s

p r o v i d e d

w i t h

a s t a f f

o f

d o c t o r s ,

t e c h n i c i a n s a n d n u r s e s .

T h e

s u r r o u n d i n g s

a r e b e a u t i f u l . T h e

c l i m a t e i s m i l d .

T h e r e i s c e n t r a l

h e a t i n g t h r o u g h o u t .

T h e

a n n u a l

r a i n f a l l

i s

3 0 . 5

i n c h e s ,

t h a t

i s ,

l e s s

t h a n

t h e

a v e r a g e

f o r

E n g l a n d .

T h e

F e e s a r e i n c l u s i v e a n d

v a r y

a c c o r d i n g

t o t h e

room

o c c u p i e d .

F o r

p a r t i c u l a r s a p p l y

t o

THE

S E C R E T A R Y ,

R u t h i n

C a s t l e ,

N o r t h

W a l e s .

T e l e g r a m s :

C a s t l e .

R u t h i n .

T e l e p h o n e :

R u t h i n

6

Fluid Balance in Bowel Obstruction

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