TENDONS FLECHISSEURS EN ZONE II

DU FONDAMENTAL À LA PRATIQUE: LES DONNÉES

RÉCENTES

Christian Dumontier Chirurgie Plastique, Reconstructrice et Esthétique

Centre de la Main, Guadeloupe Dr O. Kadji, Dr S. Carmès

La présentation et les documents importants en .pdf sont sur www.DIUchirurgieMain.org

Article de référence: Strickland JW. The scientific basis for advances in flexor tendon surgery. J Hand Ther. 2005;18:94-110 (266 références)

• Bonjour, je suis le médecin de garde, j’ai un patient qui a une plaie ouverte en regard de la troisième phalange et peut être une rupture des tendons fléchisseurs, je vous l’adresse……

PA NI PWOBLEM, ENVOIE-LE, ON EST DÉBORDÉ MAIS ON EST LE SOS MAINS

3ème c

entre F

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du

point

2014 !

• Des plus triviales, qu’on pose à l’externe: Pourquoi la zone II s’appelle no man’s land ?…

…Aux plus complexes: quels sont les facteurs de croissance qui favorisent la prolifération des fibroblastes/

ténocytes pendant la cicatrisation ?

MÊME SI NOUS SOMMES LES SPÉCIALISTES, IL RESTE POURTANT BEAUCOUP DE QUESTIONS

Particularités Anatomiques ? La cicatrisation du tendon ? Le rôle de la gaine ? L'influence de la vascularisation ? Conséquences des sutures ?

SANS COMPTER LES QUESTIONS QU’ON NE SE POSE MÊME PAS !

NOS CONNAISSANCES BIOMÉCANIQUES SONT LIMITÉES AU LEVIER DU 1ER GENRE

ON PEUT RÉPONDRE À LA PREMIÈRE

• 1320: nonesmanneslond désignait un territoire/ terrain sur lequel existait un désaccord entre deux parties

• Puis désigne une zone inhabitée au nord du mur de Londres qui servait de lieu d’exécution

• Puis une petite zone d’un bateau où on entreposait les bouts, aussières,…

• L’espace entre les deux tranchées pendant la 1ère guerre mondiale

• Pendant laquelle Sterling Bunnell a servi. C’est lui qui a désigné la zone II comme la zone dans laquelle il ne fallait pas suturer les tendons, mais les exciser pour faire des greffes pontant la zone

ET ENFIN, PLUS CONNU

AUTRE QUESTION: C’EST UNE URGENCE ?

• Non. Plusieurs travaux montrent que les résultats sont identiques (voire meilleurs) quand la suture est retardée jusqu’à 2-3 jours

• Mais qu’après une semaine, l’oedème gêne le glissement des tendons

On peut dormir et le faire demain, voire plus tard !

ET LE RISQUE D’INFECTION ?

• Antibiotiques ?

• Pas une bonne idée

• Pas d’arguments dans la littérature

Stone JF, Davidson .ISD. The role of antibiotics and timing of repair in flexor tendon injuries of the hand. Ann Plast Surg 1998;40:7-13 Schneider LH. Hunter JM. Norris TR. Nadeau PD. Delayed flexor tendon repair in no man's land. J Hand Surg 1977;2:452-455

ET LE RISQUE D’INFECTION ?• Antibiotiques ?

• Pas une bonne idée

• Pas d’arguments dans la littérature

• Sans parler de JRW demain au staff

Stone JF, Davidson .ISD. The role of antibiotics and timing of repair in flexor tendon injuries of the hand. Ann Plast Surg 1998;40:7-13 Schneider LH. Hunter JM. Norris TR. Nadeau PD. Delayed flexor tendon repair in no man's land. J Hand Surg 1977;2:452-455

LUTTER CONTRE L’INFECTION ?

• Parage, lavage suffisent

• Sauf cas particuliers, on ne pare pas un fléchisseur

VOIE D’ABORD

• Pas de recommandations particulières (plaie en flexion ou extension ?)

• Brunner +++

The zig-zag volar-digital incision for flexor tendon surgery. Brunner JM. J. Plast Reconstr. Surg. 1967; 40: 571-574.

LA GAINE: RESPECT

• Les adhérences sont proportionnelles à la longueur de l’ouverture de la gaine ou à son excision ➜ ne pas ouvrir largement

NON

OUI

LA GAINE: RESPECT (2)• A2 et A4 doivent être respectées

• Le coefficient de friction du tendon dépend de l’angle d’attaque (moins de poulie, angle d’attaque plus grand)

LA GAINE: RESPECT (3)

• On a appris à ne pas les sectionner ➜ passer les sutures de part et d’autre

LA GAINE: RESPECT (4) MAIS !!

• Ruptures ET adhérences sont favorisées par la friction du tendon réparé dans la gaine

• La conservation de la poulie A2 a un rôle plus néfaste que l’oedème localisé dans l’augmentation de la résistance au glissement (Wu)

• Les couper totalement ? Non (sauf A4)

• Plastie = connerie (pas de résistance mécanique)

• Venting ! : A2 et A4 doivent être au moins en partie intactes

VENTING DES POULIES• Venting de 50 et 66% de la partie

distale de A2 diminue de 15 et 25% la résistance au passage des sutures (mais augmente de 50% le risque d’accrochage)

• Faire l’incision latéralement ?

Bunata RE, Simmons S, Roso M, Kosmopoulos V. Gliding resistance and triggering after venting or A2 pulley enlargement: a study of intact and repaired flexor tendons in a cadaveric model. J Hand Surg Am. 2011 Aug;36(8):1316-22.

NOUVEAU: GARDER LA POULIE A2 INTACTE EST NUISIBLE

• Garder la poulie A2 en zone 2C de Tang fait passer le taux de rupture à pleine charge de 25% à 75% à 2 semaines post-op

• Le travail en flexion ➚ de 0.053 à J3 à 0.081 à J15 si A2 est intacte vs 0.038 et 0.065

Cao Y, Tang JB. Strength of tendon repair decreases in the presence of an intact A2 pulley: biomechanical study in a chicken model. J Hand Surg 2009;34A:1763–1770.Tang JB, Cao Y, Wu YF, Wang GH. Effect of A2 pulley release on repaired tendon gliding resistance and rupture in a chicken model. J Hand Surg 2009;34A:1080–1087.

JIN BO TANG. Indications, Methods, Postoperative Motion and Outcome Evaluation of Primary Flexor Tendon Repairs in Zone 2. J Hand Surg Eur 2007 32: 118-119

LA GAINE: RESPECT (5)• La fermeture de la gaine,

théoriquement bénéfique n’a pas d’intérêt démontré en clinique

• Greffe de la gaine ?

• Le retinaculum des extenseurs (Lister) est celui qui offre le moins de frottement

GAINE ET TENDON: COMMENT FAIRE POUR QUE CELA COULISSE SANS SE ROMPRE ?

• Le coefficient de friction du tendon sain sur une poulie est inférieur à celui de la glace sur de la glace (Amadio, 2013)

• 70 % de protéïnes (tropocollagène) dans une configuration en triple hélice. Les fascicules sont composés de fibroblastes matures (ténocytes) et de collagène de type I

LE TENDON : LIMITER LES ADHÉRENCES

• Facteurs d’adhérence:

• Type de traumatisme ;

• Traumatisme lors de la chirurgie ;

• Ischémie.

Starnes T, Saunders RJ, Means Jr KR . Clinical Outcomes of Zone II Flexor Tendon Repair Depending on Mechanism of Injury. J Hand Surg 2012;37A:2532–2540.

LIMITER LE TRAUMATISME CHIRURGICAL : RESPECT DU TENDON

• Le retrouver: Milking, catheter,…1 seul coup de pince d’Halstead (orthogrpahe)

• Ne pas tirer dessus (aiguille)

• Manipuler le tendon par la tranche

PROTÉGER LA VASCULARISATION

• 4 systèmes vasculaires: proximal au repli synovial, arcade d’Edwards et vincula, insertion osseuse

• Deux zones avasculaires nourries par imbibition du liquide synovial lors des mouvements du doigt ➜ réparer la gaine ?

• L’atteinte des vincula diminue la qualité du résultat ➜ pas de résection violente du FDS, attention aux pinces dans le canal,…

• Rôle du tabac ? Ischémie des sutures ?

Amadio PC, Hunter JM, Jaeger SH, et al. The effect of vincular injury on the results of flexor tendon surgery in zone 2. J Hand Surg Am 1985;10:626–32.

POUR L’ANECDOTE• Après section du FDS, la flexion de l’IPP est de 93%

par rapport au côté sain si le vinculum est intact. Celle du FDP de 69%.

• La seule section du tendon le fait reculer de 4 mm pour le FDS, de 2 mm pour le FDP

• Mais la résistance en flexion est très faible si seules les vincula sont intactes !

Stewart JHSAm 2007;32(8):1190-4.

• Apport plutôt dorsal de la vascularisation MAIS

• Les sutures doivent être plus DORSALES que palmaires (diminution du travail en flexion)

COMBIEN DE TENDONS RÉPARER ?

• Deux (Verdan, Kleinert) MAIS

• Pression entre tendon suturé et la gaine augmente de 21% après la suture isolée du FDP [Hwang] de 229% [Bunata]

Hwang MD, Pettrone S, Trumble TE. Work of flexion related to different suture materials after flexor digitorum profundus and flexor digitorum superficialis tendon repair in zone II: a biomechanical study. J Hand Surg Am. 2009 Apr;34(4):700-4.

EXPÉRIMENTALEMENT

• Suturer deux tendons sous la poulie A2 ne permet pas à la réparation tendineuse de coulisser +++

• Ouvrir les poulies (cf supra)

• « Amincir » les tendons

• Qualité de la suture

NE PAS TOUT RÉPARER ?• L’excision du FDS permet un glissement à 90% de la normale, vs

70% si réparé et diminue la force nécessaire à la flexion [Tang]

• La seule réparation du FDP ➚ la résistance au glissement de 247% (belle réparation) voire 671% (réparation un peu grosse) avec un FDS intact par rapport à l’excision du FDS. La réparation associée du FDS multiplie par 2 ou 3 la friction [Paillard]

Xu Y, Tang JB. Effects of superficialis tendon repairs on lacerated profundus tendons within or proximal to the A2 pulley: an in vivo study in chickens. J Hand Surg 2003;28A:994–1001. Tang JB, Xie RG, Cao Y, Ke ZS, Xu Y. A2 pulley incision or one slip of the superficialis improves flexor tendon repairs. Clin Orthop Relat Res 2007;456:121–127. Paillard PJ, Amadio PC, Zhao C, Zobitz ME, An KN. Gliding resis- tance after FDP and FDS tendon repair in zone II: an in vitro study. Acta Orthop Scand 2002;73:465–470.

EXCISER LE FDS ?

• Augmentation de 51% du travail en flexion vs 21% si on répare seulement le FDP et 9% si on répare une bandelette du superficiel et qu’on résèque l’autre [Hwang]

• Seule la résection au-delà de la poulie A2 permet une diminution notable du travail en flexion (20%) [Wu]

Hwang MD, Pettrone S, Trumble TE. Work of flexion related to different suture materials after flexor digitorum profundus and flexor digitorum superficialis tendon repair in zone II: a biomechanical study. J Hand Surg Am. 2009 Apr;34(4):700-4. Wu YF, Tang JB . Tendon Healing, Edema, and Resistance to Flexor Tendon Gliding: Clinical Implications. Hand Clin 29 (2013) 167–178

AMINCIR LES TENDONS ?

• Diminution marquée du travail en flexion sans augmentation de l’écartement des tendons (à J0) mais tendance à être plus fragiles (sans compter la manipulation du tendon qui augmente le risque d’adhérences)

Vigler M, Lee SK, Palti R, Williams JC, Kaminsky AJ, Posner MA, Hausman MR. Biomechanical comparison of techniques to reduce the bulk of lacerated flexor tendon ends within digital sheaths of the porcine forelimb. J Hand Surg Am. 2009 Nov;34(9):1653-8.

COMBIEN DE TENDONS RÉPARER ?

• Deux MAIS Si un oedème est attendu, la simple suture du FCP sous la poulie A2 est préférable [Tang-Elliott]

• Oedème maximum à J3 augmente la résistance au glissement du tendon

• A J7 l’oedème se traduit par un épaississement des parties molles

• A J14 des adhérences lâches sont formées

• La sévérité de l’oedème localisé est plus importante pour faire de la résistance que l’étendue de l’oedème

• Retarder la rééducation de 3-7 jours ? [Wu]

Cao Y, Chen CH, Wu YF, Xu XF, Xie RG, Tang JB. Digital oedema, adhesion formation and resistance to digital motion after primary flexor tendon repair.. J Hand Surg Eur Vol. 2008 Dec;33(6):745-52. Wu YF, Tang JB . Tendon Healing, Edema, and Resistance to Flexor Tendon Gliding: Clinical Implications. Hand Clin 29 (2013) 167–178

LUTTER CONTRE L’OEDÈME +++

QUELLE SUTURE ?• La cicatrisation tendineuse est améliorée par la mobilisation précoce ➜ suture assez

solide

• Plus on augmentera le stress et la course du tendon, plus rapidement il retrouvera sa force tensile avec moins d’adhérence

• Forces nécessaires:

• Mvt passif, non résisté 2-4 N

• Mvt actif, faible résistance 10N, résistance modérée 17 N

• Mvt actif avec force 70 N, jusqu’à 120 N pour la pince pouce-index en force.

• Le FCP génère plus de force que le FDS

Rupture d’un point de Kessler≈ 25 N

Après suture, rajouter 50% lié à la résistance !

QUELLE SUTURE (2)• Un brin central qui fait la solidité

• Prendre entre 7 et 10 mm de longueur [Lee]

• 3/0 deux fois plus résistant que 4/0 - Les sutures lâchent par le noeud

• Un fil tressé a moins de chance de glisser - pas de différence sur le travail en flexion selon le type de fil utilisé (Fiberwire ? mais 4/0 > 3/0 PDS) - [Hwang, Amadio]

• Ne pas placer le noeud dans la tranche ? donc soit antérieur ➜ plus de friction ou latéral ou postérieur car 6 noeuds + 4 demi-clés sont nécessaires [Lee]

QUELLE SUTURE (3)

• Plus il y a de passage des brins, meilleure est la solidité (4 brins = 2 x deux brins, 6 brins = 3 x 2 brins)

• Mais la technique est difficile et la suture ischémiante.

Résistance de la suture proportionnelle au nombre de brins franchissant la suture: à J0 2 brins 2500g; 4 brins 3400 g; 6 brins 6100g)

QUELLE SUTURE (4)

• Ne pas oublier que les résultats des sutures à deux brins sont à peu près équivalents aux techniques plus sophistiquées +++

• (Expérience contradictoire d’Elliott avec le FPL (de 17% de ruptures à 0% avec sutures à 4 brins)

• C’est le chirurgien qui fait la différence +++ (Anecdotes de Kleinert et Dautel)

Hardwicke JT, Tan JJ, Foster MA, Titley OG . A Systematic Review of 2-Strand Versus Multistrand Core Suture Techniques and Functional Outcome After Digital Flexor Tendon Repair. J Hand Surg Am. 2014;39(4):686-695

Dy CJ, Hernandez-Soria A, Ma Y, Roberts TR, Daluiski A. Complications after flexor tendon repair : a systematic review and meta- analysis. J Hand Surg Am. 2012;37(3):543-551.

QUELLE SUTURE (5)

• 4 brins semblent suffisants [Strickland]

• McLarney (1999) est le plus simple et le plus adapté ?

McLarney E1, Hoffman H, Wolfe SW. . Biomechanical analysis of the cruciate four-strand flexor tendon repair. J Hand Surg Am. 1999 Mar;24(2):295-301.

POUR FINIR LE SURJET ÉPITENDINEUX EST INDISPENSABLE

• Il apporte 10 à 50% de résistance en plus et peut tenir jusqu’à 63 N.

• Différentes techniques: Le surjet simple est le moins solide mais les plus sophistiqués augmentent la résistance en friction

• Faire circonférentiel dans la mesure du possible. Commencer par lui pour éviter l’effet champignon

Takeuchi N, Mitsuyasu H, Kikuchi K, Shimoto T, Higaki H, Iwamoto Y. The biomechanical assessment of gap formation after flexor tendon repair using partial interlocking cross-stitch peripheral sutures. J Hand Surg Eur Vol. 2011 Sep;36(7):584-9.

ET SI LE TENDON N’EST PAS TOTALEMENT SECTIONNÉ ?

• Les résultats du parage sont supérieurs à ceux des réparations si la rupture fait moins de 50-60% de l’épaisseur (expérimentalement et cliniquement)

Erhard L, Zobitz ME, Zhao C, et al. Treatment of partial lacerations in flexor tendons by trimming. A biomechanical in vitro study. J Bone Joint Surg Am 2002;84:1006–12. Hajipour L, Gulihar A, Dias J. Effect of laceration and trimming of a tendon on the coefficient of friction along the A2 pulley: an in vitro study on turkey tendon. J Bone Joint Surg Br 2010;92:1171–5. Hung LK, Pang KW, Yeung PL, et al. Active mobilisation after flexor tendon repair : comparison of results following injuries in zone 2 and other zones. J Orthop Surg (Hong Kong) 2005;13:158–63.

PRESCRIPTIONS POST-OP ?

• Nombreux travaux sur facteurs de la cicatrisation sans influence clinique actuellement,

• Effet + de l’ibuprofène (et d’autres) mais pas de diffusion en pratique

• idem pour ultrasons, courants électriques, champs magnétiques pulsés…

IMMOBILISATION POST-OP ?• Poignet en flexion 30°, MP >

60°, IPP et IPD en rectitude

• La MP en rectitude rajoute > 1,5 cm de course au tendon !

• L’orthèse doit dépasser l’extrémité des doigts

EN POST-OP: RÉÉDUCATION ?

• Phase inflammatoire 48-72 après réparation (seule la suture tient avec un peu de fibrine),

• Production de fibroblastes/collagène de J5 à J28 (augmentation résistance)

• Phase de remodelage pendant 112 jours.

REMODELAGE DES ADHÉRENCES

• L’apoptose est importante sur la surface du tendon jusqu’au 2-3ème mois (remodelage des adhérences)

Wu YF, Tang JB. Tendon Healing, Edema, and Resistance to Flexor Tendon Gliding: Clinical Implications. Hand Clin 29 (2013) 167–178

EN POST-OP: RÉÉDUCATION ?• Démarrer la rééducation après J3

• Rééducation douce, ne pas essayer de plier complètement le doigt (➚ la résistance)

• Bien mobiliser passivement avant le travail actif pour lutter contre l’augmentation de résistance [Wu]

Xie RG et al. The gliding force and work of flexion in the early days after primary repair of lacerated flexor tendons: an experimental study. J Hand Surg Eur Vol. 2008;33(2):192-6.

RÉÉDUCATION

• Doit être poursuivie trois mois

• Attention: rééducation sans pansement qui majore (jusqu’à 4 fois) la résistance en flexion Résistance mécanique des adhérences en fonction du

temps

POUR RÉSUMER: LES FACTEURS LIMITANT LE GLISSEMENT

• Réparation tendineuse

• Epaisseur du tendon (et oedème)

• Absence d’aspérité sur la surface du tendon

• Cicatrisation du tendon

• Poulies annulaires intactes

• Formation d’oedème

• Formation d ‘adhérences

• Raideur articulaire

• Tension sur les extenseurs

• Attelles, pansements, rythme et contraintes de la rééducation

• Venting des poulies

• Ne pas réparer le FDS en zone 2C

• Technique atraumatique

• Mobilisation passive avant active

Conclusion: en pratique

SE SOUVENIRPlus de 50% des ruptures post-opératoires s’observent

chez des patients non-comparants (Elliott)