Fiziksel Rehabilitasyon

FİZİKSELREHABİLİTASYONKanıta Dayalı Muayene,Değerlendirme ve Girişim

Not

Bu alandaki bilgiler ve en iyi klinik uygulamalar sıkça değişmektedir. Yeni araştırmalar ve tecrübeler bilgimizi genişlettikçe klinik pratik, terapi ve ilaç tedavilerinde değişiklikler yapılmasına gerek duyulmaktadır. Okuyuculara prosedürler (i) ya da kullanılan tüm ürünlerle ilgili üreticiler tarafından verilen bilgileri (ii), önerilen doz ya da formülleri, tedavinin süresi ve kontrendikasyonlarla ilgili en son değişiklikleri takip etmeleri önerilir. Hasta ile ilgili olarak kendi deneyim ve bilgilerine güven, tanı koyma, her hasta için en iyi tedavi yönteminin ve dozlarının seçilmesi ve gerekli güvenlik önlemlerinin tümünün alınması uygulayıcının sorumluluğundadır. Yasaların öngördüğü şekilde, herhangi bir kişinin yaralanması ve/veya zarar görmesi ya da varlık kaybı ya da bu kitapta yer alan herhangi bir materyelin kullanımı ile ilgili olarak ne yayıncı ne de editörler herhangi bir sorumluluk yüklenmezler.

Yayıncı

S1

Michelle H. Cameron, MD, PT, OGSLinda G. Monroe, MPT, OGS

Çeviri Editörleri

Prof. Dr. Cihan AKSOYİstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi

Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon Anabilim Dalı İSTANBUL

Doç. Dr. Demirhan DIRAÇOĞLUİstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi

Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon Anabilim Dalı İSTANBUL

© 2011 NOBEL TIP KİTABEVLERİ

Fiziksel Rehabilitasyon: Kanıta Dayalı Muayene Değerlendirme ve Girişim

Çeviri Editörleri: Prof. Dr. Cihan AKSOY, Doç. Dr. Demirhan DIRAÇOĞLU

ISBN: 978-975-420-832-0

PHYSICAL REHABILITATION: EVIDENCE-BASED ISBN: 978-0-7216-0361-2EXAMINATION, EVALUATION, AND INTERVENTIONCopyright © 2007 by Saunders, an imprint of Elsevier Inc.

Tüm hakları saklıdır. Bu yayının herhangi bir bölümü yayıncının yazılı izni olmadan elektronik ya da mekanik olarak herhangi bir formda (fotokopi, digital kayıt ya da herhangi bir veri saklama yoluyla) çoğaltılamaz ya da taşınamaz. İzinler direkt olarak Elsevier’s Health Sciences Rights Department’dan istenebilir. (Philadel-phia, PA, USA, Tel: (+1) 215 239 3804, Faks: (+1) 215 239 3805, E-mail: [email protected]). Elsevier’in ana sayfasından (http://www.elsevier.com), “Customer Support” ve ardından “Obtaining Permis-sions” bölümleri seçilecerek izin başvurunuzu on-line olarak da yapabilirsiniz.

Düzenleme&Kapak :YakupŞahinerBaskı/Cilt :NobelMatbaacılık,Hadımköy-İSTANBUL

DIANE D. ALLEN, PhD, PTAdjunct Assistant ProfessorDepartment of Physical TherapySamuel Merritt CollegeOakland, California

NANCEY A. BOOKSTEIN, EdD, PTAssociate Professor, Director of Physical Therapy

AdmissionsPhysical Therapy ProgramSchool of MedicineSenior InstructorCellular and Developmental BiologyUniversity of Colorado at Denver, Health Sciences CenterDenver, Colorado

LAWRENCE P. CAHALIN, MA, PT, CCSClinical ProfessorDepartment of Physical TherapyNortheastern UniversityBoston, Massachusetts

CYNTHIA CHIARELLO, PhD, MPTAssociate DirectorPhysical Therapy ProgramColumbia UniversityNew York, New York

DEBRA CLAYTON-KRASINSKI, PhD, PTAssistant Professor, Clinical Physical TherapyProgram in Physical TherapyColumbia UniversityNew York, New York

VANINA DAL BELLO-HAAS, PhD, PTAssociate ProfessorSchool of Physical TherapyUniversity of SaskatchewanSaskatoon, Canada

JENNIFER DEKERLEGAND, MPTHeart Failure Coordinator, Research Team LeaderHospital of the University of PennsylvaniaDivision of Occupational and Physical TherapyPhiladelphia, Pennsylvania

ROBERT L. DEKERLEGAND, PT, MPT, CCSAssistant ProfessorDepartment of Developmental and Rehabilitative ServicesSchool of Health Related ProfessionsUniversity of Medicine and Dentistry of New JerseyStratford, New Jersey

CHRISTOPHER J. DURALL, DPT, PT, MS, SCS, LAT, CSCSGraduate FacultyDirector of Physical TherapyStudent Health CenterUniversity of Wisconsin-LaCrosseLaCrosse, Wisconsin

LISA L. DUTTON, PhD, PTAssociate Professor, DeanCollege of Health ProfessionsThe University of FindlayFindlay, Ohio

JOAN E. EDELSTEIN, MA, PT, FISPOSpecial LecturerProgram in Physical TherapyColumbia UniversityNew York, New York

AHMED SAMIR ELOKDA, PhD, PT, CLT-LANAAssociate Professor, DirectorDepartment of Physical TherapyNew York Institute of TechnologyNew York, New York

DONNA K. EVERIX, MPA, PTPhysician Services ManagerMills-Peninsula Health ServicesBurlingame, California

LINDA FIEBACK, MS, MAProfessional AssociateMercy CollegeDobbs Ferry, New York

GINNY GIBSON, MS, OTR/L, CHTAssistant ProfessorDepartment of Occupational TherapySamuel Merritt CollegeOakland, California

v

Yazarlar

vi İÇİNDEKİLER

SUSAN GRIEVE, MPT, MSSenior Physical TherapistDepartment of Rehabilitation ServicesKaiser PermanenteRichmond, California

ROSE LITTLE HAMM, DPT, PT, CWS, FCCWSAssistant Professor of Clinical Physical TherapyDepartment of Biokinesiology and Physical TherapyUniversity of Southern CaliforniaLos Angeles, California

KEVIN HELGESON, DHSc, PT, SCSAssistant ProfessorDepartment of Physical and Occupational TherapyIdaho State UniversityPocatello, Idaho

MOHAMED IBRAHIM, DSc, PT, MS, NCSPhysical Therapy ProgramState University of New York, DownstateBrooklyn, New York

DEBRA H. IWASAKI, MSPT, SCS, ATC, CSCSAssociate Head Athletic Trainer and Rehabilitation

CoordinatorDepartment of Intercollegiate AthleticsUniversity of California, Los AngelesLos Angeles, California

SUSAN KLEPPER, PhD, PTAssistant Professor of Clinical Physical TherapyDepartment of Rehabilitation MedicineColumbia UniversityNew York, New York

L. VINCE LEPAK III, DPT, PT, MPH, CWSAssistant ProfessorDepartment of Physical TherapyThe University of OklahomaTulsa, Oklahoma

ROBERT C. MANSKE, DPT, PT, MEd, SCS, ATC, CSCSAssistant Professor Department of Physical TherapyWichita State UniversityTeaching AssociateDepartment of Family MedicineVia Christi Sports Medicine Fellowship Residency ProgramStaff Physical TherapistVia Christi Sports and Orthopedic Physical TherapyWichita, Kansas

VICTORIA MERRELL, MPTBoise, Idaho

TOM METS, PT, MPTManager of Outpatient ServicesSan Joaquin Valley RehabilitationFresno, California

MARTHA PATERSON, OTR/L, CHTOwnerArtistic AdvantageBurbank, California

CHRISTIANE PERME, PT, CCSSenior Physical TherapistDepartment of Physical Therapy and Occupational TherapyThe Methodist HospitalHouston, Texas

BRIAN K. PETERSON, MPT, MAJefferson County HospitalFairfield, Iowa

JULIE A. PRYDE, MS, PT, OCS, SCS, PA-C, ATCAdjunct Assistant ProfessorSamuel Merritt CollegeOakland, CaliforniaPhysician AssistantMuir Orthopedic SpecialistsWalnut Creek, California

LORI QUINN, EdD, PTClinical Faculty AssociateProgram in Physical TherapyNew York Medical CollegeValhalla, New York

MICHAEL P. REIMAN, PT, MEd, ATC, CSCSAssistant ProfessorDepartment of Physical TherapyWichita State UniversityWichita, Kansas

PAMELA SCARBOROUGH, PT, MS, CDE, CWS, FCCWSDirector of EducationPARKS InstituteWimberley, Texas

AMY SELINGER, PT, MS, OCSAssistant Clinical ProfessorGraduate Program in Physical TherapyUniversity of California San Francisco, San Francisco State

University Joint Program in Physical TherapyOwner, Chief Physical TherapistBack to LifeSan Francisco, California

LYNDA L. SPANGLER, MS, PTAssistant ProfessorDepartment of Physical TherapyThe College of St. ScholasticaDuluth, Minnesota

İÇİNDEKİLER vii

BONNIE J. SPARKS-DEFRIESEWound Ostomy Continence Nurse Clinician/

InstructorWound Ostomy Continence Nursing Educational CenterSchool of MedicineEmory UniversityAtlanta, Georgia

JAN STEPHEN TECKLIN, MS, PTProfessorDepartment of Physical TherapyArcadia UniversityGlenside, Pennsylvania

TONI TYNER, MHSL, BSAssistant ProfessorDepartment of Physical TherapyCalifornia State University, FresnoFresno, California

R. SCOTT WARD, PhD, PTProfessor, ChairDivision of Physical TherapyThe University of UtahSalt Lake City, Utah

ROBERT WELLMON, PhD, PT, NCSAssistant ProfessorInstitute for Physical Therapy EducationWidener UniversityChester, Pennsylvania

viii İÇİNDEKİLER

Prof. Dr. Cihan AKSOY İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon Anabilim Dalı İSTANBUL

Uzm. Dr. Kerem ALPTEKİN İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon Anabilim Dalı İSTANBUL

Prof. Dr. Zuhal Ergünay ALTAY İnönü Üniversitesi Tıp Fakültesi Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon Anabilim Dalı MALATYA

Prof. Dr. Faik ALTINTAş Yeditepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Ortopedi ve Travmatoloji Anabilim Dalı İSTANBUL

Op. Dr. Hasan Utkan AYDINBağcılar Eğitim ve Araştırma HastanesiPlastik, Rekonstrüktif ve Estetik Cerrahi KliniğiİSTANBUL

Doç. Dr. Birol BALABAN Gülhane Askeri Tıp AkademisiFiziksel Tıp ve Rehabilitasyon Anabilim Dalı ANKARA

Uzm. Dr. Ayşe Nur BARDAK İstanbul Fizik Tedavi Rehabilitasyon Eğitim ve Araştırma Hastanesi İSTANBUL

Doç. Dr. Halil BEKLERKartal Lütfü Kırdar Eğitim ve Araştırma HastanesiOrtopedi Kliniği İSTANBUL

Prof. Dr. Ender BERKER Amerikan Hastanesi Fizik Tedavi Kliniği İSTANBUL

Doç. Dr. Tahsin BEYZADEOğLU Yeditepe Üniversitesi Tıp FakültesiOrtopedi ve Travmatoloji Anabilim DalıİSTANBUL

Doç. Dr. Ümit BİNGöL Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon Anabilim Dalı BURSA

Uzm. Dr. Nalan ÇAPAN İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon Anabilim Dalı İSTANBUL

Prof. Dr. Asuman ÇOBAN İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı Neonatoloji Bilim Dalı İSTANBUL

Yrd. Doç. Dr. Seçil DEMİRDALAfyon Kocatepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon Anabilim Dalı AFYON

Dr. Bahar DERNEKİstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon Anabilim Dalı İSTANBUL

Doç. Dr. Demirhan DIRAÇOğLUİstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon Anabilim Dalı İSTANBUL

Doç. Dr. Ümit DİNÇERGATA Haydarpaşa Askeri Hastanesi Fizik Tedavi Kliniği İSTANBUL

Uzm. Dr. Beril DOğUŞişli Etfal Eğitim ve Araştırma Hastanesi Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon Kliniği İSTANBUL

Prof. Dr. Arif DöNMEZİstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi Tıbbi Ekoloji ve Hidroklimatoloji Anabilim Dalı İSTANBUL

Prof. Dr. Ufuk EMEKLİİstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi Plastik Rekonstrüktif ve Estetik Cerrahi Anabilim Dalı İSTANBUL

Çeviriye Katkıda Bulunanlar

İÇİNDEKİLER ix

Prof. Dr. Nergiz ERDOğANİstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi Tıbbi Ekoloji ve Hidroklimatoloji Anabilim Dalı İSTANBUL

Doç. Dr. Berrin GÜNDÜZ İstanbul Fizik Tedavi Rehabilitasyon Eğitim ve Araştırma Hastanesi İSTANBUL

Doç. Dr. Afitap İÇAğASIOğLUGöztepe Eğitim ve Araştırma Hastanesi Fizik Tedavi Kliniği İSTANBUL

Doç. Dr. Derya Demirbağ KABAYELTrakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon Anabilim Dalı EDİRNE

Prof. Dr. Ayşe KARANİstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon Anabilim Dalı İSTANBUL

Doç. Dr. Yıldız KARDAşValidebağ Devlet HastanesiFizik Tedavi Kliniği İSTANBUL

Prof. Dr. Vural KAVUNCUAfyon Kocatepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon Anabilim Dalı AFYON

Doç. Dr. Banu KURANŞişli Etfal Eğitim ve Araştırma Hastanesi Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon Kliniği İSTANBUL

Prof. Dr. ömer KURU19 Mayıs Üniversitesi Tıp Fakültesi Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon Anabilim Dalı SAMSUN

Doç. Dr. Demet OFLUOğLUBaşkent Üniversitesi Tıp FakültesiFiziksel Tıp ve Rehabilitasyon Anabilim DalıİSTANBUL

Prof. Dr. Aydan ORALİstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon Anabilim Dalı İSTANBUL

Yrd. Doç. Dr. şuheda Bayram öZÇAKIR Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon Anabilim Dalı BURSA

Uzm. Dr. Levent öZGöNENELİstanbul Eğitim ve Araştırma Hastanesi Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon Kliniği İSTANBUL

Dr. Turhan öZLERYeditepe Üniversitesi Tıp FakültesiOrtopedi ve Travmatoloji Anabilim DalıİSTANBUL

Dr. İlknur SARALİstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon Anabilim Dalı İSTANBUL

Prof. Dr. Dilşad SİNDELİstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon Anabilim Dalı İSTANBUL

Uzm.Dr. Burcu SöNMEZSerbest HekimİSTANBUL

Yrd. Doç. Dr. Nilay şAHİNSelçuk Üniversitesi Meram Tıp Fakültesi Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon Anabilim Dalı KONYA

Dr. Ekin İlke şENİstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon Anabilim Dalı İSTANBUL

Yrd. Doç. Dr. Çağatay ULUÇAYYeditepe Üniversitesi Tıp FakültesiOrtopedi ve Travmatoloji Anabilim DalıİSTANBUL

Uzm. Dr. Meltem VURALBakırköy Dr. Sadi Konuk Eğitim ve Araştırma Hastanesi Fizik Tedavi Kliniği İSTANBUL

Doç. Dr. İlker YAğCIMarmara Üniversitesi Tıp Fakültesi Fiziksel Tıp Rehabilitasyon Anabilim Dalı İSTANBUL

Prof. Dr. Ayşe YALIMANİstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon Anabilim Dalı İSTANBUL

x İÇİNDEKİLER

Michelle Cameron’nun “Physical Agents in Rehabilitation” adın-daki kitabının ikinci basımı yayına hazırlandığı sırada bu metinin yazımı için ilham aldım. Bu kitabı güncelleştirirken, kitabın Guide to Physical Therapist Practice (Klavuz)’da bahsedilen terminolojiye uygun olduğu, klavuzun fizik tedavinin tanımlanması ve uygulan-ması için bir çerçeve sağladığı bununla beraber fizksel rehabilitas-yonda spesifik tedavi yaklaşımlarına dair kanıtları değerlendirmediği veya hasta bakımı için spesifik önerilerde bulunmadığını fark ettik. Buna ilaveten, Klavuz’un yapısı ve dilini kullanan, fiziksel rehabilitasyonun geniş kapsamı dahilinde kanıta dayalı hastaya yaklaşım önerilerinde bulunan geniş tabanlı, baş-langıç seviyeli ders kitabına olan ihtiyacı karşılayan başka bir kitap da bulunmamaktadır.

Bu metin ve buna bağlı metinler, rehabilitasyon öğrencileri ve pratik yapan klinisyenlere çok çeşitli hastalar için kanıta dayalı fiziksel rehabilitasyon muayene, değerlendirme ve müdahaleleri için açık öneriler sağlamaktadır. Pratisyenler için bilgi sağlayacak ve uzmanlık alanının ötesinde ilgi sağlayarak uzmanları yönlendi-recektir. Vaka çalışmaları her bölümde yer almaktadır ve eşlik eden CD’de bahsedilen bilgilerin uygulamaları klinik bağlamda göste-rilmektedir.

Kitap, diğer bölümleri ve bahsedilen konseptleri daha çok tam olarak tanımlayan bir bölümle başlamaktadır. Bunu kanıta dayalı çalışmaların tanıtılması izlemektedir. Bundan sonra, kitabın Kla-vuz’da sunulan her tercih edilen uygulama paterni için (fiziksel tedavi tanı) bir bölümü ve genelden çeşitliye tercih edilen uygulama paterni olan yardımcı cihazlar ve çevresel adaptasyon-lar gibi müdahaleleri açıklayan ek dört bölümü mevcuttur. Kitap-taki yapı, sıra, dil ve konseptler Klavuz temel alınarak sunulmuştur.

Kitabın ilk dört bölümü Klavuz’un tercih edilen uygulama pater-ninin kategorileri ile aynıdır. Ek olarak, bu kitabın her bölümü tercih edilen uygulama paterni ile ilişkili patoloji, muayene, değer-lendirme ve uygulamayı kapsamaktadır. Kitabın beşinci bölümü çoğu uygulama paterni ile çakışabilecek ve bu nedenle daha etkili olarak birlikte tartışılabilecek müdahaleleri kapsamaktadır. Tüm bölümlerin, bilginin verilmesini açık olarak sağlayan, kolay ulaşı-labilen, öğrenme ve hatırlamayı kolaylaştıran uyumlu bir stili ve formatı vardır. Ek olarak, tüm bölümlerde tamamen güncel primer araştırmalar referans edilmiştir, spesifik uygulama alanına ilişkin ek kaynaklarla ilgili bilgiye sahiptir ve kullanışlı terimler ve kon-septlerin tamamını kapsayan bir sözlük içerir. Kitapla beraber bulabileceğiniz CD metindeki bilgiyi pekiştirerek arttıracaktır. CD, tüm bölümler için ek vaka çalışmaları; klinik olarak kullanışlı online kaynaklara ve listelenen tüm referanslara direkt elektronik bağlantılar; bölümün içeriği ile ilgili basılabilir, değiştirilebilir formlar; board tarzında çoktan seçmeli çalışma soruları; sözlükleri temel alan sözcük yapılandırma egzersizleri; vücut süreçleri veya prosedürlerini gösteren animasyonlar; ve diğer çeşitli kullanışlı araçlar ve bilgileri içermektedir

Ek olarak, bu kitabı kullanan eğiticiler tüm daha önce bahse-dilen öğrenci kaynakları ile birlikte her bölüm için laboratuar akti-viteleri ve elektronik resim koleksiyonuna online erişime sahip olacaklardır.

Bu metinin, çok açık bir şekilde yazılmış, güncel, rehabilitas-yonda hastaya yaklaşım için ihtiyaç duyacağınız kanıta dayalı bilgi ve önerileri sağlayacağını umuyoruz. Sizin geribildirimleriniz bizim için memnuniyet vericidir ve bu metinin gelecek basımlarını öğrenciler için daha da iyi yapacaktır.

Önsöz

x

İÇİNDEKİLER xi

Bu projeye katkıda bulunan insanlara teşekkür etmek isteriz, çünkü onlar olmadan olmazdı. İlk olarak bilgi ve dene-yimlerini memnuniyetle paylaşan her bölümün yazarlarına teşekkür ederiz. Tedaviyi geliştirmek ve hastaların daha iyi yaşamasını sağlamak için bilgilerini paylaşan ve bunun öte-sinde kendilerini iyileştirenlere teşekkür ederiz. Biliyoruz ki “… hakkında bir bölüm yazmak ister misiniz?” diye sorulunca çoğu kişi için “evet” demek kolaydı. Fakat çeşitli detayları takip ede-bilmek özellikle de çok sayıdaki son teslim tarihinin olması zordu. Sıkı çalışmanız, adanmışlığınız, disiplininiz ve üretkenli-ğiniz için teşekkür ederiz. Joan Edelstein’e sadece üç bölüm için önde gelen katkıyı sağladığı için değil ayrıca uygulama kitap-çığı için tüm laboratuar aktivetelerini oluşturduğu için ona ekstra özel teşekkürü borç biliriz. Joan sürekli ve gönüllü olarak ne istersek ve ne zaman istersek daha fazla işi ve sorumluluğu üstlenmiştir. Teşekkürler Joan. Ayrıca bizi desteklediği, basım sürecindeki yardımları, bize olan inançları ve tüm bunların bir araya gelebileceği konusunda bize güven aşılamalarından dolayı Elsevier takımına da teşekkür ederiz. Marion Waldman bu vizyonun yerden yükselmesine ve şekil almasına yardım etti. Kıdemli editör olan Kathy Falk’a sürecin sonundaki kişi olarak projeyi özümsemesi ve harika bir takımı bu projenin hayat geçmesi sürecinde bir arada tuttuğu için teşekkür ederiz. Megan Fennel’e yardımcı gelişimsel editör olarak bize ve diğer

katkı sağlayanlara göstermiş olduğu sonsuz sabrı ile süreci bir arada tutup tüm detaylara sakin ve verimli bir şeklide özen gösterdiği için özel olarak teşekkür ederiz. Teşekkürler Megan. Ayrıca bize şemaları sağlayan ve resim, anket, form ve diğer materyallerini kullanmamıza izin veren üreticiler ve diğer dış kaynakların verdikleri destekleri takdir ediyoruz. Tüm bu bile-şenlerin eklenmesi bu kaynağı zenginleştirmiştir.

Ayrıca partnerlerimize ve arkadaşlarımıza destekleri için minnetle teşekkür ederiz. Bu proje tamamlandığı için rahatla-dığınızı biliyoruz, ve sabrınız veya sabırsızlığınız, bizi iyi durumda, kötü durumda sonuna kadar desteklediğiniz ve bize her zaman “neredeyse tamamlandı” dediğiniz için teşekkür edi-yoruz. Şimdi gerçekten vaktimizi sizinle geçirmeyi tercih ediyo-ruz ve birkaç fazla “boş” akşam ve haftasonu olması gerektiğini düşünüyoruz… bir sonraki basıma kadar.

Son olarak, arkadaşlığımızın sağlamlığının farkına vardık ve buna minnetar olduk. Aramızdaki bu bağın güçlüğü bir ahitti, o kadar ki birbirimize karşı hiçbir zaman hoşgörüsüz olamadık ve her nasılsa içimizden birisi bir şekilde diğerlerinin dinlen-meye ihtiyacı olduğunda veya dikkati dağıldığında her zaman güçlüydü ve liderliği almasını bildi.

Michelle H. Cameron Linda G. Monroe

xi

Teşekkürler

xii İÇİNDEKİLER

Çeviri Önsözü

Değerli Meslektaşlarımız,

Rehabilitasyon, bireyin bir hastalığa ya da yaralanmaya bağlı olarak ortaya çıkan her türlü işlevsel problemini, fiziksel, sosyal, mesleki ve toplumsal katmanlarda çözmeye yönelik girişimlerin tümüdür. Genel kabule göre, tıbbın üç ana ayağı; koruyucu hekimlik, tedavi edici hekimlik ve rehabilitasyon hekimliğidir. Bu özelliği ile rehabilitasyon, kişinin yalnızca hayatta kalmasını değil, aynı zamanda yaşamına kalite katmayı da hedefler. Rehabilitasyon uzmanı, kişinin kendi dünyasında ve toplumsal hayatın tüm alanlarında belirli bir memnuniyet seviyesi oluşturmak üzere kapsamlı girişimleri planlar, organize eder, yürütür ve takip eder. Rehabilitasyon tıbbının bağlantıda olmadığı hemen hiç bir klinik branş yoktur. Rehabilitasyon uzmanı, hastasını tedavi etmekle yetinmez, ona mümkün olan en üst fonksiyonel düzeyi kazandırmak üzere fiziksel ve psikolojik yöntemleri kullanır. Bu kadar kapsamlı bir uygulamanın bir ekip halinde yürütülmesinden daha doğal bir şey olamaz. Rehabilitasyon ekibi, fiziksel tıp ve rehabilitasyon uzmanı (fiziyatrist), fizyoterapist, iş-uğraşı terapisti, yutma-konuşma terapisti, ortotist, sosyal hizmet uzmanı, psikolog, diyetisyen, rehabilitasyon hemşiresi gibi elemanların işbirliği içersinde çalışması ile kurulabilir. Bu elemanlardan herhangi birinin tek başına uygun rehabilitasyon hizmetini yürütebilmesi mümkün değildir.

“Fiziksel Rehabilitasyon”, fiziksel tıp ve rehabilitasyon alanına giren hemen bütün konulara pratik yaklaşımlar getiren ve bunu yaparken her bir konu için bilimsel kanıt rehberliğini kullanan, gereksiz bilgiden arınmış, kolay anlaşılır, akıcı bir dile

ve zengin görsel materyale sahip, kapsamlı ve sistematik bir rehabilitasyon metnidir. Toplam 969 sayfadan oluşan kitabın 35 bölümünde toplam 229 tablo, 800 orjinal resim, 65 olgu sunumu bulunmakta, bölümlerin sonunda konu bölüm özeti, konu ile ilgili olgu sunumları, ek kaynaklar ve terimler sözlüğü bulunmaktadır.

Kitabın bu özellikleri ile, tıp öğrencileri, fiziksel tıp ve rehabilitasyon asistanları, fiziyatristler ile fizyoterapi öğrencileri, fizyoterapistler ve rehabilitasyon alanında görev yapan diğer tüm klinisyenler için klinik uygulamalarda çok önemli bir başvuru kaynağını oluşturacağını düşünüyoruz.

Her alanda olduğu gibi fiziksel tıp ve rehabilitasyon alanında da, özellikle rehabilitasyon profesyonelleri arasındaki iş bölümünde değişik disiplinler arasında ve ülkeden ülkeye çeşitli farklılıklar görülebilmektedir. Bu kitaptaki yaklaşım tarzının da buna göre değerlendirilmesi ve ülkemiz gerçeklerinin farklılık gösterebileceğinin bilinmesi önemlidir. Çok özel bir tıp alanı olan rehabilitasyonun çok daha yükseklere taşınması ancak bu konuda emek veren sağlık çalışanlarının karşılıklı anlayış ve işbirliği ile gerçekleşebilecektir.

Kitabın bölüm çevirilerini üstlenen tüm değerli meslektaşlarımıza ve çeviri versiyonunun yayıncılığını üstlenen Nobel Tıp Kitabevleri’ne, kitabın Türkçe’ye kazandırılması sürecinde bizden desteklerini ve sabırlarını esirgemeyen ailelerimize (Meriç, Cankut, Cankat, Aynur ve Nazen) teşekkür ve şükranlarımızı sunuyoruz.

Sevgi ve saygılarımızla.

Çeviri EditörleriProf. Dr. Cihan AKSOY

Doç. Dr. Demirhan DIRAÇOĞLU

İÇİNDEKİLER xiii

xiii

İçindekiler

1. Giriş, 1 Michelle H. Cameron Çeviri: Cihan Aksoy

2. Kanıta Dayalı Uygulama, 10 Michelle H. Cameron Çeviri: Demirhan Dıraçoğlu

KISIM 1: KAS-İSKELET SİSTEMİ

3. İskelet Demineralizasyonu, 21 Nancey A. Bookstein Çeviri: Ömer Kuru

4. Postür, 40 Amy Selinger Çeviri: Zuhal Ergünay Altay

5. Kas Güçsüzlüğü, 64 Robert C. Manske, Michael P. Reiman Çeviri: Derya Demirbağ Kabayel

6. Konnektif Doku Bozuklukları, 87 Victoria Merrell, Donna K. Everix Çeviri: Nergiz Erdoğan, Arif Dönmez

7. Lokalize İnflamasyon, 117 L. Vince Lepak III Çeviri: Ümit Bingöl

8. Spinal Hastalıklar, 140 Cynthia Chiarello Çeviri: Banu Kuran, Beril Doğu

9. Kırıklar, 194 Julie A. Pryde, Debra H. Iwasaki Çeviri: Halil İbrahim Bekler, Çağatay Uluçay

10. Eklem Atroplastisi, 219 Julie A. Pryde Çeviri: Faik Altıntaş, Turhan Özler

11. Yumuşak Doku Cerrahisi, 251 Christopher J. Durall, Robert C. Manske Çeviri: Tahsin Bayzadeoğlu, Çağatay Uluçay

xiv İÇİNDEKİLER

12. Amputasyonlar ve Protezler, 267 Joan E. Edelstein Çeviri: İlker Yağcı

KISIM 2: NÖRO-MUSKULER SİSTEM

13. Denge ve Düşme Riski, 300 Toni Tyner, Diane D. Allen Çeviri: Ekin İlke Şen, Ayşe Karan

14. Nöromotor Gelişim Yetersizlikleri, 333 Debra Clayton-Krasinski, Susan Klepper Çeviri: Afitap İçağasıoğlu

15. Pediatrik Non-progresif Merkezi Sinir Sistemi Hastalıkları, 367 Debra Clayton-Krasinski, Linda Fieback Çeviri: Asuman Çoban

16. Erişkinde Progresif Olmayan Merkezi Sinir Sistemi Hastalıkları, 405 Lisa L. Dutton Çeviri: Ayşe Yalıman

17. Progresif Merkezi Sinir Sistemi Hastalıkları, 436 Lori Quinn, Vanina Dal Bello-Haas Çeviri: Birol Balaban

18. Periferik Sinir Yaralanmaları, 473 Ginny Gibson Çeviri: Nilay Şahin

19. Polinöropatiler, 514 Mohamed Ibrahim Çeviri: Meltem Vural

20. İlerleyici Olmayan Omurilik Hastalıkları, 538 Lynda L. Spangler Çeviri: Levent Özgönenel

21. Bilinç Bozuklukları: Koma, Vejetatif Durum ve Minimal Bilinç Durumu, 580 Susan Grieve Çeviri: Ümit Dinçer

KISIM 3: KARDİYO-PULMONER SİSTEM

22. Vital Belirtiler, 598 Brian K. Peterson Çeviri: Kerem Alptekin, Demirhan Dıraçoğlu

23. Kondüsyon Kaybı, 625 Ahmed Samir Elokda, Kevin Helgeson Çeviri: Ender Berker, Demirhan Dıraçoğlu

24. Hava Yolu Klirens Disfonksiyonu, 642 Jan Stephen Tecklin Çeviri: Nalan Çapan

İÇİNDEKİLER xv

25. Konjestif Kalp Yetersizliği, 669 Jennifer Dekerlegand Çeviri: Aydan Oral

26. Solunum Yetersizliği, 689 Robert L. Dekerlegand, Lawrence P. Cahalin, Christiane Perme Çeviri: Dilşad Sindel, İlknur Saral

27. Lenfatik Sistem Hastalıkları, 718 Ahmed Samir Elokda Çeviri: Seçil Demirdal, Vural Kavuncu

KISIM 4: DERİ SİSTEMİ

28. Doku İyileşmesi ve Bası Yaraları, 733 Rose Little Hamm Çeviri: Ufuk Emekli, Hasan Utkan Aydın

29. Vasküler Ülserler, 777 Bonnie J. Sparks-DeFriese Çeviri: Bahar Dernek, Cihan Aksoy

30. Nöropatik Ülserler, 803 Rose Little Hamm, Pamela Scarborough Çeviri: Şuheda Bayram Özçakır

31. Yanıklar, 828 R. Scott Ward Çeviri: Ufuk Emekli, Hasan Utkan Aydın

KISIM 5: ÇEŞİTLİ REHABİLİTASYON ALANLARINDAKİ ORTAK GİRİŞİMLER

32. Yürümenin Değerlendirilmesi ve Eğitimi, 844 Robert Wellmon Çeviri: Ayşe Nur Bardak, Berrin Gündüz

33. Hareket İçin Yardımcı Cihazlar: Bastonlar, Koltuk Değnekleri, Yürüteçler ve Tekerlekli Sandalyeler, 877 Joan E. Edelstein Çeviri: Fatma Burcu Sönmez

34. Ortezler, 897 Joan E. Edelstein Çeviri: Demet Ofluoğlu

35. Çevresel Değerlendirme: Evde, Toplumda ve İşte, 918 Martha Paterson, Tom Mets Çeviri: Yıldız Kardaş

Indeks, 937

B ö l ü m 8

Spinal HastalıklarCynthia Chiarello

Çeviri: Banu Kuran, Beril Doğu

%70 ile %85’inin hayatlarında bir kez bel veya boyun ağrısı, ve erişkinlerin %14 ile %50’sinin her bir yıl içerisinde bir zaman bel ağrısı yaşayacakları tahmin edilmektedir. Kronik boyun ağrısı veya 6 aydan fazla kesintisiz boyun ağrısı prevalansının %18, ve zaman içerisinde belirli bir noktada bel ağrısının nokta prevalansı veya bel ağrılı kişi sayısının %13.7 ile %28.7 arasında olduğu yayınlanmıştır. Ek olarak, Amerikalı erişkinlerin %56’sı geçen yıl en az 1 gün, %34’ü 6 gün veya daha fazla ve %14’ü 30 günden fazla bel ağrısı çekmiştir. Amerika Birleşik Devletleri’nde, 45 yaş altı hareket kısıtlanmasının en sık nedeni bel ağrısıdır ve yıllık yaklaşık iş gücünün %2’si kompansasyon gerektirmektedir. Bel ağrısı tahminlerindeki farklar epidemiyolojik yöntemlerdeki varyasyonlardan kaynaklansa da, gebe ve postpartum kadınlar bu istatistiklerden sıklıkla ayrı bir topluluğun parçasını oluştururlar. Normal bir gebelik boyunca bel ağrısı prevalans oranları %48 ile %90 arasında değişmekle beraber sıktır. Dahası, gebelik boyunca olan bel ağrısı tek başına biyomekanik faktörlerle açıklanamaz ve genel popülasyona göre gebelik boyunca 2-3 kat daha sık görülür.

Sıklıkla inanılan, hemen her zaman bel ağrısının 4-6 hafta içerisinde iyileştiğidir. Fakat, bunun böyle olmadığına dair görüşler mevcuttur. Örneğin, bir çalışmada, birinci basamak sağlık hizmeti uygulamalarında, bel ağrılı hastaların sadece %30’unun 4 hafta içerisinde ağrıdan kurtulurken, %70-80’inin hala semptomları olduğu bulunmuştur. Ek olarak, çoğu hasta, doktoruna bu şikayetle geri dönmediğinden bel ağrıları geçmiş gibi gözükmektedir, fakat bu, semptomların gerilemesinden çok medikal tesbit ile bir hayal kırıklığı veya tatminsizliği de yansıtıyor olabilir. Yeni bel ağrısı atağı olan kişilerin %75 kadarının 4-6 hafta içerisinde işlerine dönseler bile çoğunun semptomlarının geçmediği rapor edilmiştir. Dahası, bir bel ağrısı atağı geçse bile, kişilerin %85 kadarı birden çok atak geçirdiğinden bu durum bel ağrısın tekrarı olup, problemin çözüldüğünü göstermez. Gerçekte, bel ağrısının en kuvvetli göstergesi, daha önceki bir bel ağrısıdır. Böylece spinal bozukluklara ve bunların doğasında var olan fonksiyonel sekellerine sahip çoğu kişi, problemlerinin tam bir çözümüne hiçbir zaman kavuşamıyor gibi gözükmektedir.

Ulusal Sağlık Görüşme Teftişi’ne göre 65 yaş altı kişilerde en

Bölüm BAŞlIKlARIAmaçlarPatoloji Spinal Dejenerasyonun Fazları Radikülopati İntervertebral Disk Hastalığı Spinal Stenoz Spondilolizis ve Spondilolistezis Whiplash ile İlişkili Bozukluklar Gebelik ve Postpartum Bel Ağrısı Spinal Hastalıkların Sınıflandırılması İçin SistemlerMuayene Hasta Anamnezi Sistemlerin Değerlendirilmesi Testler ve ÖlçümlerDeğerlendirme, Tanı ve PrognozTıbbi Girişim Mobilizasyon ve Manipulasyon Kas Enerji Tekniği Egzersiz McKenzie Yaklaşımı Spinal Stabilizasyon Egzersizleri Yaygın Patolojik Durumlar İçin GirişimlerOlgu sunumuBölüm ÖzetiEk KaynaklarTerimler SözlüğüKaynaklar

AmAÇlAROkuyucunun bu bölümü okuduktan sonra;1. Omurganın seçilmiş yaygın patolojik durumlarının patofizyolojik

ve mekanik prensiplerini tanımlayabilmesi,2. Tanı ve spinal disfonksiyon yaklaşımı ile bağlantılı olarak

sınıflandırma sistemlerinin önemini tartışabilmesi,3. Bir görüntülemenin elemanlarını ve detaylı spinal muayeneyi tarif

edebilmesi,4. Spinal hastalıkların tedavisinde kullanılan çeşitli muayene ve

girişim prosedürlerinin kullanımını destekleyen kanıtları tanımlayabilmesi amaçlanmaktadır.

Kas-iskelet sistemi spinal hastalıkları endüstriyel toplumlarda muazzam kişisel ve ekonomik maliyetlerle sonuçlanan uçsuz bucaksız bir problemdir. Bel ağrısı sıklıkla 12. kaburgadan aşağı gluteal kıvrıma uzanan ağrı olarak tarif edilirken, boyun ağrısı oksiput ile 3. torasik vertebra arasındaki ağrıdır. Popülasyonun

140

sık rastlanan hastalık, kas-iskelet sistemi hastalıklarıdır; omurga hastalıkları %51.7 ile en sık gözlenen alt kategoridir. Bel ağrısı, en sık poliklinikte fizik tedaviye gönderilme nedenidir ve hem hastanede hem de özel fizik tedavi merkezlerinde ayaktan tedavi gören hastaların %25’inden fazlası bu nedenle tedavi olmaktadır. Omurgaya bağlı ağrı geniş kapsamlı bir problem olup, popülasyonun büyük kısmını etkilediğinden, klinisyenlerin spinal problemleri tedavi etmeleri için iyi ekipmanlı olmaları zorunludur.

Fizyoterapistler, spinal bozukluğu olan hastaların tedavisinde kritik bir rol oynarlar. Klinisyenlerin en uygun girişimleri saptamak, sonuçları değerlendirmek, ciddi patolojileri fark etmek ve gereklilik olduğunda diğer sağlık çalışanlarına hastalarını gönderebilmeleri için iskelet-kas sistemi muayenesi ve değerlendirmesi açısından derin bilgiye sahip olmaları gereklidir. Bu bölüm, okuyucunun anatominin ilkeleri ve spinal biyomekanik hakkında bir fikir sahibi olduğunu varsayarak, spinal bozukluğu olan hastalar için muayene teknikleri ve yaklaşımlarını anlamasını sağlar.

PATOlOJİ

SPİNAl DEJENERASYONUN FAZlARI

Düz grafilerde, bilgisayarlı tomografi (BT) veya magnetik rezonans görüntüleme (MRG)’de görülen yapısal değişiklikler sıklıkla bel veya boyuna lokalize semptomlarla ilişkili değildir. Fakat, faset eklemlerdeki ve omurganın intervertebral disklerindeki progresif dejeneratif değişiklikler sıklıkla

semptomlarla ilişkilidir. Bu dejenerasyonun 3 fazda oluştuğu kabul edilebilir: Faz 1 boyunca hareket kısıtlılığı gelişip (disfonksiyon), Faz 2‘de hipermobilite ile seyredip (instabilite) ve sonra tekrar son faz olan Faz 3’te stabilite ile sonlanması (stabilizasyon) (Şekil 8-1).

RADİKülOPATİ

Genellikle radikülopati, bir spinal sinir aksonlarındaki veya onun köklerindeki sinir iletiminin kompresyon veya iskemi ile engellenmesi sonucu oluşur. İletim duyusal sinirlerde bloke olursa hissizlik, motor sinirlerde bloke olursa güçsüzlük oluşur. Radikülopati bulguları, kas zayıflığı, motor zayıflık, zayıflamış derin tendon refleksleri ve tutulan sinir kökünün dağılımında duyusal değişiklikleri içerir. Tek bir sinir kökü etkilendiğinde, bulgu ve semptomlar o sinir kökünün spesifik dağılımı ile sınırlanır ve tanısal süreci basitleştirir. Sinir köklerindeki bozukluklardan dolayı meydana gelen tipik duyusal, motor ve refleks değişiklikleri Tablo 8-1’de gösterilmiştir. Bu tablo bazen semptomlar ile tam uyuşmayabilir çünkü birden fazla sinir kökü tutulmuş olabilir ve kişiler arasında innervasyon paternleri değişebilir. Ek olarak, kaslar birden fazla veya beklenmeyen sinir köklerinden motor innervasyon alabilir ve bir kökten duyusal innervasyon alan cilt alanı kenarlarda başka sinirler tarafından da innerve edilmiş olabilir.

Santral spinal kanal veya nöral forameni daraltan nedenler, radiküler semptomlara neden olabilir (Şekil 8-2). Kemikteki spur, yumuşak doku fibrozisi ve hipertrofi, tümör veya intervertebral forameni daraltan protrüde bir disk daralmaya

FAZ

ID

İSFO

NK

SİYO

N

Minimal kartilajdejenerasyonu

Sinovit Kısıtlanmış hareket

Unilataral radikülersemptomlar

Sirkümferansiyal veyaradiyal anuler yırtıklar

Eklem kapsül laksisitesi

Faset eklemsubluksasyonu

Subperiostalosteofitler

Artmış hareketler

Unilateralradiküler

semptomlar

• Anulus boyunca yırtıklar• Komplet internal disk yırtılması• Sirkümferansiyal anuler bulging• Disk yüksekliği kaybı

Periartikülerfibrozis

Kısıtlanmış hareket Ossifikasyon

Çok seviyeli bilateralradiküler semptomlar

Osteofitler

FASET EKLEMLER KLİNİK PREZENTASYON İNTERVERTEBRALDİSK

FAZ

IIİN

STA

BİL

İTE

FAZ

III

STA

BİL

İZA

SYO

N

ŞEKİL 8-1 Kirkaldy-Willis Tarafından Tanımlanan Spinal Dejenerasyonun Fazları Kirkaldy-Willis W, Gernard T: Managing Low Back Pain, ed 4, New York, 1991, Churchill Livingstone.

142 KISIm 1 • Kas İskelet Sistemi

neden olabilir. Servikal omurgada unkovertebral eklemlerin osteoartrozu veya faset eklemlerdeki diğer artritik değişikliklerin yanında ligamentum flavum veya faset eklem kapsülünün dejeneratif değişiklikleri de intervertebral foramende daralmaya neden olabilir. Sinir kökü kılıfının fibrozisi veya hiperplazisi de foraminal sıkışmaya veya pedikülde fibröz yapışıklıklara neden olup sinir kökü kompresyonuna neden olabilir. Spinal sinir kökleri, lifleri arasında yoğun bağ dokusu olmadığından ve siniri saran bağ doku -perinöryum- olmadığından veya iyi gelişmediğinden yaralanmaya kısmen duyarlı olabilirler.

Sinir kökleri üzerine taşma, mekanik veya kimyasal olarak yaralanmaya neden olabilir. Mekanik sinir kompresyonu sinire direkt olarak zarar verebilir ve kompresyon, indirekt olarak sinire giden kan akımını azaltıp veya çevre yapılara bağlayıp böylece mobilitesini azaltıp gerilme anında yırtılmaya hassaslaştırabilir. Bası altında kalan ama şişmeyen sinir ağrıya neden olmaz fakat şişmiş veya gergin bir sinirin kompresyonu genelde ağrıya neden olur.

Kimyasal irritasyon, nukleus pulpozusun spinal sinirlere direkt temasından kaynaklanabilir. Bu, sinir iletimini azaltıp

biyokimyasal kaynaklı inflamatuar, mikrovasküler ve yapısal hasara neden olabilir. Faset eklemden sızan sinovyal sitokinler ve inflamasyon boyunca var olan T hücrelerinin de sinir fonksiyonunu azalttığı bulunmuştur.

İNTERVERTEBRAl DİSK HASTAlIĞI

İntervertebral disk (İVD) hastalığı, spinal bozuklukların büyük bir oranından sorumludur. Her yıl 5.7 milyon yeni İVD hastalığı vakalarının tanımlanacağı öngörülmektedir. İVD’in omurlar arası eklemde harekete izin verirken ağırlık taşıma kapasitelerini sağlayan ve mekanik strese karşı duran eşsiz bir yapısı vardır. İVD 3 komponentten oluşur (Şekil 8-3): Anulus fibrozus (AF), dış kıkırdak halka (Şekil 8-4); nukleus pulpozus (NP), iç jelatinöz çekirdek; ve diski alttan ve üstten saran vertebral son plaklar (VSP). Bu komponentlerin detayları Tablo 8-2’de anlatılmıştır.

Sağlıklı, normal bir İVD’de bu komponentler arasındaki etkileşim, diskin mekanik ağırlık taşıyıcı özelliklerinden sorumludur. Ayakta olduğu gibi disk sıkıştığında, baş, kollar ve gövdenin ağırlığı VSP’den viskoelastik NP’ye iletilir. NP

TABlO 8-1 Duyusal, Motor ve Refleks Sinir Kökü İnnervasyonu

Sinir Kökü Duysal Dağılım Motor Dağılım Refleksler

C4 Omuz üstü Trapez, Romboid YokC5 Lateral kol Deltoid, triseps, brakioradiyalis BicepsC6 Lateral ön kol, baş parmak ve işaret parmağı Biseps, ekstansör karpi radiyalis longus ve brevis BrakiyoradiyalisC7 Orta parmak Triseps, pronotor teres TricepsC8 Mediyal ön kol, küçük ve yüzük parmak İnterossözler, fleksör digitorum profundus YokT1 Mediyal kol İnterossözler YokL2 Proksimal anteromediyal uyluk İliopsoas, adduktörler YokL3 Distal anteromediyal uyluk, diz ve üst bacak Adduktörler, kuadriseps YokL4 Mediyal bacak ve ayak Tibialis anterior, kuadriseps PatellarL5 Lateral bacak ve ayak dorsumu Ekstansör hallusis longus HamstringS1 Lateral ayak, posteromediyal uyluk ve bacak Peroneus longus ve brevis, gluteus maksimus, AşilS2 Posterolateral uyluk Gastrokinemius, soleus, gluteus maksimus Aşil

Sinir kökü sıkışması

Fasetdejenerasyonu

Spinal disk

Kemik

ŞEKİL 8-2 Sinir kökü sıkışması ve radikülopatiye neden olan nöral foraminal stenoz

ŞEKİL 8-3 İntervertebral disk ve vertebra korpusundan alınan ve diskin komponentlerini gösteren kesit: Vertebral son plak, anulus fibrozus, nukleus pulpozus. Adapted from Bogduk N: Clinical Anatomy of the Lumbar Spine and Sacrum, ed 3, New York, 1997, Churchill Livingstone.

Spinal Hastalıklar • Bölüm 8 143

sıkıştırılamadığından kuvveti merkezden çevreye doğru tüm yönlere dağıtır ve anuler liflere dağılmasına neden olur. Bu anuler gerginlik NP’nin daha fazla genişlemesini engeller, böylece hem NP hem de AF’nin üzerine ağırlık taşınmış olur (Şekil 8-5). NP tarafından dağıtılan kuvvet AF’yi destekler ve basıncı VSP’ye aktarıp yükün bir vertebradan diğerine iletilmesine olanak verir.

İVD’nin eşsiz yapısı aynı zamanda kompleks spinal hareketlere de olanak verir. Tüm spinal hareketler İVD, omurlar arası ve zigapofizyal (faset) eklemler, posterior ligamanlar ve omurganın etrafındaki kasları etkiler. Her 2 tarafa fleksiyon, ekstansiyon ve lateral fleksiyonu içeren eğilme sırasında İVD, eğrinin konkav tarafına sıkışırken konveks tarafına doğru gerilir. NP konveksite tarafına hareket ederek kompresif gücü kaçırmaya çalışır. Örneğin, spinal fleksiyonda anterior anular lifler bükülür, posterior anular lifler gerilim altında kalır ve NP, ön kompresyondan kaçmak için arkaya hareket eder. Disk üzerindeki yük, nukleustaki basıncın artmasına sebep olur. Diskte yarıklar veya fissür gibi dejeneratif değişiklikler varsa, ek bası anular lamellanın yırtılıp NP’nin herniasyonuna neden

ŞEKİL 8-4 Liflerin yönünü gösteren anulus fibrozus yapısı, q, Liflerin dikey düzlemle olan açısı. Adapted from Bogduk N: Clinical Anatomy of the Lumbar Spine and Sacrum, ed 3, New York, 1997, Churchill Livingstone.

TABlO 8-2 İntervertebral Diskin (İVD) Komponentlerinin Özellikleri ve Fonksiyonları

Anulus fibsozus (AF) Nukleus pulpozus (NP) Vertebral Son Plaklar (VSP)

Yapı ve lokalizasyon

Lifler 10-12 kat veya lamellar yapıda düzenlenmiştir. NP’yi saran konsantrik halkalar oluştururlar. Lamellalar önde ve lateralde daha kalın, arkada daha incedir. Lifler her bir lamel içerisinde paralel uzanırlar fakat tabakalar arasında ters yönlere doğru vertikalden 65-70 derece dönerler (Şekil 8-4).

Santral veya posterior-santral diskte oval şekilli bir kitle. AF’nin iç tabakalarından uzanan kollajen liflerle çevrilidir.

Vertebral cismin süngerimsi çekirdeği ve İVD arasındaki sınırdır. VSP’ler apofizyal bir halkadan merkezi olarak yayılır ve NP’yi hem yukarıdan hem aşağıdan tam olarak sararlar.

Bileşim AF’nin %60-70’i sudur. Kuru komponentlerin %50-60’ı kollajen (özellikle tip 1) ve %20’si su bağlayan proteoglikandır. Nukleus çevresindeki kodrositler ve anulusun periferindeki fibroblastlar kollajen ve proteoglikan sentezler.

NP hidrate, jelatinöz, yarı sıvı kitledir ve %70-90’ı sudur. Kuru komponentlerin %65’i proteoglikanlar ve %10-15’i kollajen (özellikle tip 2) dir. VSP yakınındaki kondrositler proteoglikan ve kollajen sentezler.

VSP’ler asıl olarak vertebral cisme yakın bölgede hyalin kıkırdak ve NP’ye yakın bölgede fibröz kıkırdaktan oluşur. VSP’ler proteoglikanlar, kollajen lifler, kondrositlerden meydana gelir. Merkezde daha fazla su ve protoglikan ve daha az kollajen içerirler.

özellikler Tensil yüklere direnç gösterir. Lamellaların yarısı torsiyonel yüklere her yönde direnir.

Basınç altında deforme olur fakat sıkıştırılamaz.

Posterolateralde en güçlü ve sert, merkezde en zayıf.

Fonksiyon İVD’nin en önemli yük taşıyan komponentidir.

AF ve VSP’lere tüm yönlere doğru uygulanan kuvvetleri yeniden düzenler.

İVD’yi vertebral cisimlere bağlamak. NP’nin vertebral cisim içerisine ekstrüzyonunu önler. Yükü vertebral cisme dağıtır ve transfer eder. İVD’nin beslenmesi için besinlerin difüzyon bölgesidir.

Dejeneratif değişiklikler

NP ve AF arasındaki sınır ayrımı zorlaşır. 3 tip yırtık oluşur.1. Periferal: Dış katmanlara izoledir.2. Çevresel: Lamellalar arası yırtık3. Radiyal: NP’den uzanan yırtıklarla devamlılık içerisindedir.

Su ve proteoglikan içerik azalarak NP’nin daha kuru, daha fibrotik ve AP’den daha az farklı olmasına sebep olur. NP, yükleri dağıtma kabiliyetini kaybettikçe disk zayıflar. VSP’ler arasında ve diskin merkezinde horizontal yarıklar oluşur.

İncelme, fissürler, horizontal yarık formasyonu ve kırıklar yaşla beraber artar. Ossifikasyon ve lokal kalsifikasyon azalmış disk beslenmesiyle sonuçlanır.


olabilir. Bir vertebranın üzerindeki tüm noktalar komşu vertebraya ters yönde çevresel hareket ettiğinde torsiyon veya bükülme hareketleri oluşur. Bir burkulma sırasında, burkulma yönüne oryente olan AF’den liflerin yapışıklıkları ayrışıp harekete direnç gösterirler. Farfan ilk olarak torsiyonun öncelikle posterolateral anulusta yırtıklara neden olabileceğini saptamıştır. Stres, diskin mekanik kapasitesini aştığında veya disk dejenere olduğunda lezyonlar oluşabilir.

Bogduk disk kırıkları, herniasyonu ve dejenerasyonunun başlangıcı ile ilişkili mekanik streslerle olan bir mekanizmayı sunmuştur. Daha önce herhangi bir yaralanması olmayan sağlıklı bir disk, NP herniasyonu olmadan sıkışmaya karşı sağlam durabilir. Sıkışma sırasında sürekli veya fazla yüklenme, bu konuda eğitimsiz kişilerde ağır yük kaldırmada olduğu gibi fleksiyonla beraber sıkışma veya beklenmeyen bir düşüşle beraber VSP’de çatlaklara neden olur. Bu VSP kırıkları NP’ye hasar verip proteoliz ve proteoglikanların dağılmasına ve su bağlama özelliğinde azalmaya neden olur. Bu, disk yüksekliğinde bir azalmaya neden olup anulusun radiyal olarak fıtıklaşmasına sebep olacaktır. NP’deki azalmış hidrostatik basınç, onun mekanik özelliklerini değiştirir ve böylece günlük fleksiyon veya fleksiyonla beraber rotasyonla oluşan normal minör kompresyon altında AF’deki yarık veya fissürlerden fıtıklaşır. Çeşitli İVD herniasyon tipleri Tablo 8-3’de listelenmiş ve Şekil 8-6’da gösterilmiştir.

Konservatif yaklaşımla İVD herniasyonlarının boyutça küçüldüğü veya semptomların ortadan kalkmasıyla eş zamanlı tamamen yok olduğuna dair yeterli kanıt mevcuttur. Bazılarının semptomları MRG’de morfolojik değişiklikler gözlenmeden geçer ve bazı kişiler, herniasyonda gerileme olmadan asemptomatik olurlar. Disk resorpsiyonunun mekanizması henüz tam olarak aydınlatılamamıştır ve halen, nukleus ekstrüzyonunun disk fragmanlarına karşı bir immün yanıtı tetiklediği düşünülmektedir. Bunu disk fragmanlarını degrade eden inflamatuar sitokinler ve proteinazlar salgılayan makrofajların salınmasıyla neovaskülarizasyon takip eder.

İVD’de normal yaşa bağlı değişiklikleri patolojik dejeneratif

ŞEKİL 8-5 Kompresyona yanıt olarak kuvvetin nukleus pulpozus ve anulus fibrozus içine dağılması. Adapted from Bogduk N: Clinical Anatomy of the Lumbar Spine and Sacrum, ed 3, New York, 1997, Churchill Livingstone.

Vertikal herniasyonVertikal

herniasyon

Herniye olmuş

Herniye olmuş

Ekstrüde

Sekestre(serbest parça)

Ekstrüde

Sekestre(serbest parça)

ŞEKİL 8-6 Disk herniasyon tipleri: Vertikal herniasyon, herniye olmuş, ekstrüde, sekestre.

TABlO 8-3 İntervertebral Disk Herniasyonlarının Tipleri

Herniasyon Özellikleri

VEP, Vertebral end plate.

İntraspongi Nuklear materyal, santral lokalizasyonundan anuler liflere doğru posterolaterale hareket eder. En dış anuler liflerin düzeninde değişiklik olmaz.

Protrüzyon Nuklear materyalin yırtık anuler lifler içine migrasyonu sonucu, dış anuler liflerin fıtıklaşması. Dış anuler lifler, nuklear materyali içerecek şekilde sağlam kalır.

Ekstrüde Nuklear materyal, yırtılmış anuler liflerin arasından ekstrüde olur fakat diske bağlıdır.

Sekestre Nuklear materyal, yırtılmış anuler liflerin arasından ekstrüde olur, spinal kanal boyunca serbest bir parça oluşturur.

Schmorl nodülü Nuklear materyalin vertebral son plak içerisinden vertebral cisim içine doğru vertikal ekstrüzyonu


değişikliklerden ayırt etmek zordur. Yaşla beraber dejeneratif değişikliklerin insidansı artsa da bazı kanıtlar İVD’deki dejeneratif değişikliklerin her zaman tam olarak yaşa bağlı olmadığını öne sürmektedir. Sıklıkla bir yaralanma sonucu, bir kez disk yapısı değiştiği zaman dejenerasyon başlar ve zaman içerisinde ilerler. Çoğu spinal dejeneratif değişiklik asemptomatik olmakla beraber bazı çalışmalar dejeneratif değişiklikler ile ağrı arasında bir ilişki göstermiştir. Van Tudler ve ark.ları tarafından literatür sistematik olarak gözden geçirildiğinde, omurgada radyolojik çalışmalarda gözlenen dejeneratif değişikliklerin nonspesifik bel ağrısı ile ilişkili olduğunu görmüşlerdir. Luoma ve ark.ları daha yakın zamanda MRG ile bel ve siyatik ağrısı olan erkeklerde lomber omurları incelediklerinde, NP’nin azalmış su ve proteoglikan içeriği ile anterior ve posterior disk fıtıklaşmasını içeren dejeneratif değişikliklerin önceki 12 ay boyunca olan bel ağrısı ile anlamlı ölçüde ilişkili olduğunu yayınlamışlardır. Dejeneratif değişiklikler bel ağrısı için diagnostik olmasa da, bu değişikliklerin varlığının daha çok bel ağrısını düşündürdüğünü ve daha fazla dejenere disk sayısının ağrının varlığı ile daha fazla ilişkili olduğunu öne sürmüşlerdir. Bu yüzden tanısal görüntüleme yöntemlerinde gözlenen dejeneratif değişikliklerin, muayenenin göze çarpan öğeleri ile korele edilmesi ve hastanın ağrısının, gözlenen değişiklikler yüzünden mi olduğu saptanmalıdır.

İVD’de en sık adı geçen yaşa bağlı değişiklik, NP’nin dehidratasyonudur. Zamanla NP, yük altında hidrostatik olarak davranan transparan, mukoid, jelatinöz yapısından, AF’den zor ayırt edilebilen opak, beyaz bir fibrokartilajinöz yapıya dönüşür. İVD avaskülerdir ve beslenmesi VSP’den difüzyon yolu ile olur. NP dehidratasyonu, VSP permeabilitesinde yaşla azalmadan dolayı olabilir. Hücresel beslenme ve oksijenizasyon azaldıkça, yaşayabilecek hücrelerin sayısı ve hidrofilik proteoglikan agregatlarının miktarı azalır. Diskin sıvı içeriği, yüklenmeye karşı mekanik yanıtını belirler ve diskin sıvı içeriğinin yük taşıması, NP’nin sıvı baskılanmasından anulusun elastik deformasyonuna değişirken sıvı kaybeder ve anuler yaralanma riski artar. Dejenere olduğunda, dehidratasyon ve azalmış hidrostatik basınç da diski katılaştırıp anulusun yetersizlik stresini düşürür ve anuler yırtık ve fissür riskini arttırır.

Disk dehidratasyonu aynı zamanda diskin incelmesine ve yüksekliğini kaybetmesine, faset eklemlerin kompresyonunda artışa ve intervertebral foramenin büyüklüğünde azalmaya neden olur. Bu, sinir kökü sıkışma riskini arttırır. İVD fıtıklaşırsa daha da incelebilir. Disk yüksekliği kaybı tek başına yaşa değil,

dejeneratif değişikliklere de bağlı gibi gözükmektedir; ortalama lomber disk yüksekliği 5.-7. dekadlara kadar artar; tüm vücut boy miktarının yaşla azalması, vertebral cisimlerin yüksekliğinin azalmasına bağlıdır.

AF’de yaşla bir dereceye kadar dehidrate ve dejenere olur. 50 yaşından sonra AF’nin sıklıkla dış tabakasında periferal yırtıklar veya kenar lezyonları, AF tabakaları arasında çevresel yırtıklar veya tek bir ayrışma ve NP’den dış anulusa uzanan radiyal yırtıklar olur. Anular yırtıkların, vertebral kemikte ve intervertebral eklem kompleksinde mekanik değişikliklerle birlikte oluşmasının gözlenmesi, bu dejeneratif değişikliklerin, yaşın önemli bir fonksiyonu olmaktan çok bir yaralanma sonrası zamanla oluşan progresyonunu yansıttığını öngörmektedir.

SPİNAl STENOZ

Spinal stenoz; spinal kanal, intervertebral foramen veya radiküler kanalların daralmasıdır ki buda spinal kord ile vertebral elemanların arasındaki boşluğun azalmasına neden olan kemik veya yumuşak doku taşmasından kaynaklanır. Spinal stenoz sıklıkla yaşlılarda oluşur, bir veya birkaç spinal seviyede olabilir ve çeşitli nedenle bağlı olabilir. Spinal stenoz her zaman semptomlara neden olmaz ve daralmanın miktarı tam olarak semptomların yoğunluğu ile orantılı değildir. Asemptomatik stenoz yaygın olduğundan, diğer dejeneratif spinal değişikliklerle olduğu gibi tanı; bulgular, semptomlar ve görüntüleme yöntemlerinin uyuşması ile saptanır.

Servikal spinal stenoz, semptomları oluşturan spinal kord kısmına bağlı klinik olarak ilgili sendromlara göre sınıflandırılabilir (Tablo 8-4). Lomber spinal stenozun sınıflandırılması ya etiyolojik ya da anatomik lokalizasyona dayanır. Arnoldi, spinal stenozun etiyolojisini gelişimsel nedenleri içeren konjenital, ve dejeneratif olarak 2’ye ayırmıştır. Konjenital stenoz sıklıkla 4-5. dekadlarda semptom atik hale gelirken dejeneratif spinal stenoz 6-7. dekanlarda ağrı ve kısıtlılık hikayeleri olan hastalarda semptom atik hale gelir. Nadir olmasına karşın konjenital veya gelişimsel stenoz ya idiyopatik ya da spinal kanalın gelişimsel daralmasına bağlıdır ve tek başına nadir olarak sinirlerde ciddi kompresyona neden olur. Fakat daha çok hastayı, diğer daralma nedenlerine karşı hassaslaştırır. Edinsel stenoz daha yaygındır ve sıklıkla kemik veya lig aman hipertrofisi gibi dejeneratif değişiklikler ile İVD protrüzyonuna bağlıdır (Tablo 8-5).

Lomber spinal stenozun,daralmanın anatomik lokalizasyonuna göre sınıflandırılması, klinik olarak ilgili

TABlO 8-4 Servikal Spinal Stenoz Sendromları Sınıflaması

Klinik Sendrom Etkilenen Spinal Kord Kısımları

Transvers lezyon sendromu Kortikospinal, spinotalamik, posterior kord traktusları

Motor sistem sendromu Kortikospinal traktuslar ve ön boynuz hücreleri

Santral kord sendromu Üst ekstremitelerde alt ekstremitelere göre daha fazla motor ve duyusal kayıplar

Brown-Sequard sendromu İpsilateral motor, kontrlateral duyusal defisitler

Brakiyalj ve kord sendromu Motor veya duyusal uzun traktus bulguları ile birlikte radiküler üst ekstremite ağrısı


semptomlarla ilişkilidir ve cerrahi girişime rehberlik yapar. Disk seviyesinde santral stenoz (Şekil 8-7), özellikle faset eklem hipertrofisi, ligamentum flavumun bükülmesi disk protrüzyonu, dejeneratif spondilolistezis veya bunların kombinasyonu yüzünden oluşur. Sinir kökünün spinal kanalı terk ettiği kanalı oluşturan sinir kökü kanalı veya lateral reses ve intervertebral foramen, lateral stenozla ilişkilidir. Faset eklem hipertrofisi ve osteofitleri içeren lateral stenozda gözlenen dejeneratif değişiklikler, azalmış disk yüksekliği ve diskin posterolaterale intervertebral foramene doğru protrüzyonu, radikülopatinin sık nedenleridir. Santral stenozda gözlenen dejeneratif değişiklikler lateral stenoza neden olabilir fakat lateral stenoz tek başına da oluşabilir.

Spinal kanal hacmi ve boyutunda ve vertebral kanalın şeklinde anlamlı kişisel varyasyonlar mevcuttur ve bu, kord için

kemik kanal içerisindeki boşluğun miktarında varyasyonla sonuçlanır. Stenozun kord kompresyonu ve myelopatiye (spinal kord patolojisi) neden olabilecek servikal omurgada kanalın boyutunun, semptom atik stenoz riskini etkilediği gösterilmiştir. Normal anterior-posterior (AP) servikal spinal kanal çapı 17-18 mm’dir ve 13 mm den küçük bir çap, konjenital stenoz için tanısaldır. AP çapın transvers çapa oranı, kord düzleşmesi ve servikal stenozun ciddiyetini ölçmek için kullanılır. 0.40’dan az bir oran anlamlı spinal kord düzleşmesine işaret eder ve myelopati kaynaklı nörolojik sakatlık ile ilişkilidir. Lomber omurgada spinal kanalın normal AP çapı 14-25 mm arasında değişir. 10 mm’den düşük bir çap stenoza işaret eder. Fakat, lomber omurgada vertebral kanalın boyutu stenozun derecesi veya klinik semptomların ciddiyeti ile ilişkilisiz gibi gözükmektedir.

TABlO 8-5 Lomber Spinal Stenozun Etiyolojik Sınıflaması

Stenoz Tipi Kaynak/Özellikler

YAPISAl VEYA KONJENİTAl SPİNAl STENOZİdiyopatik Nadir olan ufak boyut ve şekildeki vertebral kanal.Akondroplazik Konjenital cücelik ile görülen kemik displazisi.EDİNSEl SPİNAl STENOZDejeneratif Anulusun kanala disk çökmesine sekonder olarak fıtıklaşması. ? ? Kombine konjenital ve dejeneratif Ligamentum flavumun bükülmesi. Lamina ve fasetlerde skleroz ve hipertrofik değişikliklerle beraber osteofit oluşumu.Spondilolitik veya spondilolistetik Kırıkla beraber veya kırıksız anterior vertebral kaymaya bağlı vertebral kanalı tehlikeye sokar.İatrojenik Spinal füzyon veya laminektomi sonrası hızlanmış dejeneratif değişiklikler.Posttravmatik Kanalda kemik parçaları ile beraber kırık komplikasyonu.Patolojik Paget hastalığı, tümör veya enfeksiyon gibi metabolik kemik hastalıkları.

NormalA Santral spinal stenoz

Daralmış foramen

B Lateral reses stenozuCŞEKİL 8-7 A, Normal omurga; B, santral spinal stenoz, C, lateral reses stenozu.


Spinal stenoz aynı zamanda dinamik bir komponente sahiptir çünkü spinal kanal ve intervertebral foramenin boyutları ve spinal kordun hacmi, fleksiyon ve ekstansiyon ile değişir. Hem normal hem de dejenere omurgalarda spinal kanal ekstansiyon ile daralıp fleksiyon ile genişler. Inufusa lomber omurgada, fleksiyonda santral kanalın boyutunda %11, intervertebral foramenin boyutunda %12 artma, ekstansiyonda sırasıyla %11 ve %15 azalma göstermiştir. Dejenere omurgalarda hareketin etkileri daha fazladır; ekstansiyonda spinal kanal alanında %67’ye kadar azalma görülür. “Progresif daralmanın kuralı”na göre, dejeneratif daralma ne kadar büyükse ekstansiyon sırasında spinal kanal alanında o kadar çok azalma olur. Spinal kord fleksiyonda gerilip kesit alanını azaltırken, ekstansiyonda kalınlaşıp kesit alanını arttırır. Böylece spinal ve intervertebral kanal alanını arttırıp spinal kord alanını azaltan spinal fleksiyon, nörovasküler yapılar için boşluk ayarlayıp spinal stenozlu hastalarda semptomları minimalize etmeye meyilli iken, spinal ekstansiyon semptomları alevlendirmeye meyillidir.

Servikal spinal stenozlu hastalar sıklıkla sinir kökü bulgu ve semptomları ve boyun ağrısı ile birlikte veya tek başına spinal kord tutulumu ile başvururlar. Başlıca servikal sinir kökü tutulumu olan hastalarda ağrı ve tutulan sinirin dağılımında duyusal, refleks ve motor bozukluklar olur. Servikal spinal kord tutulumu ile beraber olan klinik prezentasyon kordun bası altında kaldığı alana bağlıdır, fakat çoğu hasta ellerde ve alt ekstremitelerde sinsi bir sakarlık, el yazısında kötüleşme, kavrama veya cisimleri tutmada zorluk, veya diffüz el hissizliği ile olası denge zorlukları ve beceriksiz bir yürüyüş tarifler.

Lomber spinal stenoz, klinik olarak engelleyici kronik ve progresif bel ağrısı, unilateral veya bilateral bacak ağrısı ve alt ekstremitede güçsüzlük ile karakterizedir. En sık L3-4 ve L4-5 segmentleri etkilendiğinden, kauda ekina kompresyonu, etkilenen sinir kökü dağılımında motor, duyusal ve refleks değişikliklerle beraber radiküler semptomlara sebep olabilir. Muayene sırasında hastaların sadece yaklaşık %50’sinde nörolojik semptomlar mevcuttur fakat çok daha fazlasında yürümek gibi semptomları provake eden aktivitelerle belirgin hale gelebilir.

Lomber spinal stenozun ana özelliği, uyluk, bacak veya her ikisine yayılan, uzun süre ayakta kalmakla veya lomber ekstansiyonla artan aktivite-bağımlı ağrı olan ve oturmak, yatmak ve lomber fleksiyonla rahatlayan nörojenik klodikasyo dur. Lomber spinal stenozlu hastalar genellikle öne kambur postürle lomber fleksiyonda yürürler. Nörojenik klodikasyo, vasküler klodikasyodan klinik olarak ayırt edilebilir çünkü her 2’si de semptom ve bulguların ambulasyon ile agreve olması ile karakterize olsa da nörojenik klodikasyo aktivite olmadan da lomber lordozun arttırılmasıyla artar ve spinal fleksiyonun arttırılmasıyla azalır. Vasküler klodikasyo ise, oturur pozisyonda fleksiyon durumunu da içeren herhangi bir pozisyonda yapılan alt ekstremite aktivitesi ile agreve olurken, herhangi bir pozisyonda dinlenme ile azalır. Ek olarak nörojenik klodikasyolu hastalar omurgayı ekstansiyona sokan yokuş aşağı yürüme ile daha kötü semptomlar gösterme eğilimindeyken omurgayı fleksiyona sokan yokuş yukarı yürüme ile daha az ağrıları olur. Tersine, vasküler klodikasyolu hastaların yokuş yukarı yürürken daha fazla ağrıları olma eğilimindedir çünkü bu, daha güçlü kas kontraksiyonları, ve böylece daha fazla kan akımı gerektirir.

SPONDİlOlİZİS VE SPONDİlOlİSTEZİS

Spondilolizis, posterior elemanların hareket segmentini stabilize etmek üzere kabiliyetlerini azaltan, bir vertebranın pars interartikülarisindeki bilateral defekttir. Spondilolistezis, bir vertebranın, komşu vertebraya göre sagital planda öne doğru hareket etmesidir. Sağlam faset eklem veya pediküller sıklıkla bu ileri kaymaya direnç gösterirler. Spondilolizis, spondilolistezise dönüşebilir, onunla beraber oluşabilir veya tek başına oluşur. MRG çalışmaları spondilolizisin hipermobilite ile ilişkili iken spondilolistezisin normal spinal mobilite ile ilişkili olduğunu göstermiştir. Spondilolizis ve spondilolistezis tanısı sıklıkla radyolojik olarak konulur. Diğer radyolojik bulgularda olduğu gibi, hem spondilolizis hem de spondilolistezis asemptomatik olabileceğinden bu anomalilere bağlı semptomlara dikkat edilmelidir.

Spondilolistezis lomber omurgada sık ve servikal omurgada nadirdir. Spondilolistezis servikal omurgada olduğunda, sıklıkla C2, C4 veya C6’nın pediküllerinin pars lateralisindeki defekte

TABlO 8-6 Spondilolistezis Sınıflaması

Tip Tanımlama

Konjenital Üst sakrum yetersizliği veya L5’in posterior arkının displazisi ile olan konjenital anomali. L5’in S1 üzerinde öne kaymasına olanak verir.

İstmik Parsı uzatan rekürran mikrokırıklar, parsın akut kırık veya fleksiyon, ekstansiyon, veya rotasyonel travmaya bağlı olabilen pars interartikülariste defekt. Öne kaymanın miktarı ile derecelendirilir.

Dejeneratif Disk ve zigoapofizyal eklemlerde spondilotik dejeneratif değişikliklerin sonucu olarak üst vertebral cisim alttaki cisim üzerinde öne hareket eder. Dejeneratif faset artrozu, superior proces daha aşınmış hale geldiğinden diskin ve inferior artiküler procesin öne doğru hareket etmesine izin verir .

Travmatik Nadir, vertebrada fakat pars interartikülariste olmayan akut kırık.

Patolojik Metabolik kemik hastalıkları veya tümörlere bağlı pars interartikülaris, pedikül veya faset eklemde zayıflama ve bunun, superior vertebranın öne kaymasına izin vermesi

* Esses S: Textbook of Spinal Disorders, Philadelphia, 1995, JB Lippincott.† Kirkaldy-Willis W, Gernard T: Managing Low Back Pain, ed 4, New York, 1991, Churchill Livingstone.


bağlıdır. Lomber omurgadaki spondilolistezisin, etiyolojjk olarak sınıflaması Tablo 8-6’da ve Şekil 8-8’de gösterilmiştir.

Yaş, spondilolistezis gelişiminde rol oynuyor gibi gözükmektedir. Anne karnında veya doğumda spondilolizis veya spondilolistezis olan yayınlanmış vaka yoktur. Spondilolizis ve spondilolistezis, olasılıkla hızlı büyüme ve artmış atletik katılım sonucu adolesans boyunca oluşmaya başlar. Dönüm noktası olan bir çalışma, bir grup çocuğu 6 yaşından itibaren 45 yıl boyunca takip ederek spondilolistezisin doğal gelişimini değerlendirmiştir. Spondilolistezisin insidansı başlangıçta %4.4 iken erişkin dönemde %6’ya yükselmiştir. Spondilolistezisli kişilerde, ileri kayma, iskelet matüritesinden önce oluşmuş olsa da çocuklukta veya adolesansta ağrı tarif etmemişlerdir. Sadece

unilateral bir pars defekti olan kişilerde hiç kayma oluşmamıştır. Kaymalı kişilerde, kaymanın ilerlemesi yaşla beraber azalmış ve kayma miktarı disk yüksekliğinde azalmanın miktarı ve foraminal stenozun ciddiyeti ile ilişkili olsa dahi bazı kişilerde bel ağrısının olması, kaymanın ilerlemesi ile ilişkili değildi.

Spondilolistezisi olduğu saptanan ve ağrı ile başvuran erişkin hastalarda, spondilolistezisi olmayan ve omurga ile ilişkili ağrıları olan hastalara benzer semptomlar mevcuttur. Spondilolistezisli ve semptomlu hastalarda yapılan kesitsel bir çalışma hastaların %62’sinde bel ve siyatik ağrısı, %31’inde sadece bel ağrısı ve %7’sinde sadece siyatik ağrısı olduğunu bulmuştur. En sık rastlanan bulgular, hastaların %12’sinde olan pozitif bir düz bacak kaldırma ve %13’ünde olan L5 dağılımında duysal bozukluktur.

WHIPlASH İlE İlİŞKİlİ BOZUKlUKlAR

Quebec Task Force (Quebec Görev Kurulu), whiplash ile ilişkili bozuklukları (WİB); boynun kemik veya yumuşak dokuyla ilişkili alanlarının, boyna akselerasyon-deselerasyon mekanizması ile enerji transferi şeklinde bir arka veya yan çarpmayı takip eden yaralanmaları olarak tarif eder. Whiplash’in yıllık insidansı, 30-188/100000 arasında değişir. Çoğu WİB’ler motorlu araç kazalarından dolayıdır ama WİB aynı zamanda spora bağlı yaralanmalar ve düşmeler sonucu da oluşabilir. WİB en sıklıkla boyun ağrısı, baş ağrısı ve azalmış servikal omurga mobilitesine neden olurken aynı zamanda boyunda tutukluk, bel ve omuz ağrısı ile görsel bozukluklar ve baş dönmesine neden olabilir.

Quebec Task Force, WİB için şu 3 kategorili sınıflandırma sistemini geliştirmiştir:

Evre 1: Hastada fiziksel bulgular yoktur fakat boyun ağrısı, tutukluk ve hassasiyet hisseder.

Evre 2: Hastada boyun semptomları ve kas-iskelet sistemi disfonksiyon bulguları vardır.

Evre 3: Hastada boyun bulgu ve semptomları ve ayrıca nörolojik bulgular vardır.

Eğer kırık gibi ciddi patoloji şüphesi varsa WİB için görüntüleme yöntemleri önerilmektedir.

İVD’ler, faset eklemler ile vasküler ve nörolojik sistemler bazen WİB’de tutulsa da direkt gerilme ve nöromüsküler refleks kontraksiyonlarının bir sonucu olarak en çok hasarı genellikle ligamanlar ve kaslar alır. Kaslar üzerine düşük hızlı çarpmanın etkisini EMG kullanarak değerlendiren Kumar, başın pozisyonunun hangi kasların direkt hasar gördüğünü saptamayla ilişkili olduğunu bulmuştur. Çarpma boyunca, etkinin karşı tarafındaki kaslar gerilir ve yaralanır. Yan çarpma boyunca karşı splenius capitis yaralanmış, ve arka etkilerde sternokleidomastoid (SKM) kası en fazla risk altında olan grup olmuştur. Daha ötesi, olacak etkiden haberi olan kimselerin daha düşük bir maksimal EMG aktiviteleri vardır; bu da yaralanma için potansiyeli azalttığını öngörmektedir. Akut WİB ile, tipik olarak azalmış bir aktif servikal hareket açıklığı, superfisyal boyun fleksörlerinde daha fazla EMG aktivitesi ve merkezi sinir sistemi sensitizasyonunu işaret eden çeşitli uyaranlardan bağımsız psikolojik sıkıntıya karşı genel bir hipersensitivite mevcuttur. Orta ve ciddi WİB’li

Dejeneratifspondilolistezis

Uzamışpars lateralis

Spondilolizis

Konjenital spondilolistezis

İstmik spondilolistezisMikrokırıklar

ŞEKİL 8-8 Spondilolizis ve Spondilolistezisin Tipleri: Dejeneratif, istmik ve konjenital.


kişilerde de daha düşük ağrı eşikleri, değişmiş kinestetik farkındalık, daha fazla psikolojik sıkıntı ve daha fazla hareket veya tekrar yaralanma korkusu vardır. Genel hipereksitabilite ve merkezi sinir sistemi sensitizasyonu da kronik WİB’li hastalarda yaygındır.

Çoğu WİB’li hasta hızla iyileşir fakat bazısı ciddi ağrı ve kısıtlılık duymaya devam eder. 3. ayda semptomları olanlarda, semptomların 2 yıl veya daha uzun devam etme eğilimi vardır. Gecikmiş iyileşme ve kötü sonuçlar; sosyodemografik konum, çarpmaya bağlı özellikler, hukuksal dava ve çeşitli diğer fiziksel ve psikolojik faktörler gibi çeşitli faktörlere bağlanmıştır. Literatürde, gecikmiş veya zor bir iyileşme için en çok hangi faktörlerin prognostik olduğu konusunda çelişkiler mevcuttur. Yaralanmadan hemen sonra yüksek derecede başlangıç ağrısı olmasının zor ve uzamış bir iyileşmeye işaret ettiğine dair kuvvetli kanıt ve kabul görme mevcuttur. Yapılan bir çalışmada palpasyonla boyun ağrısı, boyundan omuzlar, kollar veya ellere doğru ağrı veya hissizlik, başlangıçta baş ağrısı veya kas ağrısı, daha uzun bir iyileşmeye işaret eder. Başlangıç ağrısı yoğunluğu ve sakatlığın, artmış merkezi sinir sistemi sensitizasyonu yüzünden daha kötü sonuçlar gösterdiği öngörülmüştür. Bazıları ağrı ve acı çekmek için ileri yaş, kadın cinsiyet ve sigorta sistemi faktörlerinin daha yavaş iyileşme, daha fazla kronikleşme ve kısıtlılıkla ilişkili olduğunu yayınlasa da sistematik bir literatür taraması ileri yaş, kadın cinsiyet, ileri akut psikolojik yanıt, boynun açısal deformitesi, arkadan çarpma veya kompansasyon sisteminin gecikmiş iyileşme için prognostik olmadığını bulmuştur.

GEBElİK VE DOĞUm SONRASI BEl AĞRISI

Gebelik boyunca bel ağrısı yaygındır. Geniş skalalı popülasyon bazlı çalışmalar, kadınların %35-90’ının gebelik boyunca bel ağrıları olduğunu bulmuştur. Epidemiyolojik çalışmalar da bel ağrısının, gebelikte hayatın diğer zamanlarına göre 2-3 kat daha sık olduğunu yayınlamışlardır. Gebelik boyunca artmış bel ağrısı riski ile ilişkili çok faktör bulunsa da gebelik öncesi bel ağrısı hikayesi olması, en tutarlı ve iyi doğrulanmış risk faktörüdür. Gebelik boyunca bel ağrısı olması, gebeliğin gidişini etkilemez ve gebelik öncesi veya gebelik boyunca kilo alımı ile ilişkilisiz gözükmektedir. Gebelik boyunca bel ağrısı, gebelik sırasında tipik olarak yaşanan kısıtlamaların ötesinde günlük yaşam aktivitelerini ciddi şekilde kısıtlayabilir ve gebelik boyunca bel ağrısı olan kadınların 1/3’ünden fazlası bu ağrının aktivitelerini kısıtladığını söylemişlerdir. Gebelik boyunca bel ağrısı olan kadınlar aynı zamanda daha çok hastalığa bağlı izin kullanırlar, gebe kadınların en az %20’si sadece bel ağrısı sonucu işe gitmemektedir. Gebelikte bel ağrısındaki artış, gebelikteki biyomekanik değişikliklerinden dolayı oluşmadığı görülmektedir; abdomenin geniş sagital ve transvers çapı ve geniş bir lomber lordoz, bel ağrısı ile çok zayıf ilişkilidir.

Gebelik boyunca ve postpartum bel ağrısı lomber omurga (sakrumun üstü) veya sakroiliak eklem yapılarından (posterior pelvik ağrı (PPA) da denir) köken alabilir. Lomber omurga ağrısı genellikle öne fleksiyonla artar, azalmış lomber hareket

açıklığına neden olur, lomber omurga kaslarının palpasyonuyla ortaya çıkarılır, sakroiliak eklem provokasyon testleri negatiftir, egzersizle ve eğitimle iyileşir. Tersine, gebelikte lomber omurga ağrısından 4 kat daha sık görülen PPA’da lomber hareket açıklığı normal, ağrı kalçalarda ve posterior pelviste lokalize, yürümek, ayakta durmak veya yatakta dönmekle kötüleşir, sakroiliak kemer ile azalabilir, gluteal ve kalça kaslarının palpasyonu ile ortaya çıkarılır, sakroiliak eklem provokasyon testleri pozitiftir ve sıklıkla gebelikte başlar. PPA’lı kadınlar bel egzersizleri ve eğitimden fayda görmüyor gibi gözükmektedir. PPA’nın, relaxin hormonu seviyelerinde artış ve pelvik kas yapıları ile ilişkili olduğuna dair bazı kanıtlar mevcuttur. Lomber ağrı ve PPA, gebelikte eş zamanlı olabilir.

Şimdiki kanıtlar, gebelik boyunca olan ve doğumla beraber iyileşmesi beklenen bel ağrısının, gebeliğin normal bir gidişatı olmadığına işaret etmektedir. Kadınların yaklaşık %15-65’i gebelik sonrası ciddi tekrarlayıcı bel ve pelvik ağrı tarif etmektetir ve eğer bir kadın gebelik boyunca bel ağrısı yaşarsa, o kadın gebelik sonrası artmış ağrı riskine sahiptir ve doğumdan hemen sonra iyileşme için kötü bir prognoza sahiptir. Bir çalışmada doğumdan hemen sonra kadınların yaklaşık 2/3’ü ağrıları olduğunu tarif etmiş ve çoğu 4-5 ay içerisinde iyileşmiş fakat 1/3’ünden fazlası 1 yıl sonra hala ağrı tarif etmiş ve %7’si ağrıyı ciddi olarak tarif etmiştir. Diğer bir çalışma, gebelik boyunca minimum orta şiddette bel ağrısı olan kadınların %68’inin sağlıklarında bir eş zamanlı düşüş ile beraber hayatları boyunca bel ağrısı tekrarlarının devam ettiğini bulmuştur. Tekrarlayan bel ağrısının genel popülasyondaki yüksek frekansı göz önüne alındığında, bunun, bir kontrol popülasyonunda beklenenden daha fazla bir insidansı yansıtıp yansıtmadığı açık değildir. Postpartum ağrı, epidural anestezi kullanımı veya doğum şekli ile ilişkili gözükmemektedir. Doğum sonrasında 2 yıl veya daha uzun devam eden ağrı için bazı risk faktörleri, erken gebelikte ciddi ağrının başlaması ve gebelik öncesi kiloya düşememedir.

SPİNAl BOZUKlUKlARIN SINIFlANDIRIlmASI İÇİN SİSTEmlER

Bel ve boyun ağrıları, sadece bir spesifik patolojiye bağlı değildir. Benzer bulgu ve semptomların çeşitli nedenleri olabilir ve sıklıkla kesin neden bilinmemektedir. Görüntülemede dejeneratif değişiklikler görülse de, dejeneratif değişikliğin varlığı ve derecesinin, semptom yoğunluğu veya kısıtlılık derecesi ile korelasyonunun iyi olmadığı bilinmektedir. Bu yüzden sınıflandırma sistemleri, bu bozuklukları; patoloji, bulgu ve semptomların gruplandırılması ve semptomların süresinin bir kombinasyonu baz alınarak oluşturulan sendromları kategorize etmek üzere geliştirilmiştir. Bu tip sınıflandırma sistemleri klinik karar almada, tanıyı saptamada, sağlık kalitesini değerlendirmede, araştırmayı yürütmede ve spinal bozukluğu olan hastalar için girişimi seçmede yardımcı olabilir. Şimdilerde çeşitli sınıflandırma sistemleri klinik fayda, güvenilirlik ve geçerlilik için geliştirilmektedir.

Spinal bozukluklar için Quebec Task Force (Quebec Görev Kurulu) Sınıflandırma Sistemi, doktorlar tarafından ve medikal


literatürde en sık refere edilen sistemdir. Klinisyenler tarafından en sık kullanılan sınıflandırma sistemleri McKenzie Sınıflandırma Sistemi, Hareket Sistemi Sakatlığı-Bazlı Sınıflandırma ve Tedavi-Bazlı Sınıflandırma Sistemidir.

Spinal Bozukluklar İçin Quebec Task Force. Spinal Bozuk-luklar İçin Tanısal Sınıflandırma Sistemi. 1987’de Spinal Bozukluklar İçin Quebec Task Force, spinal bozukluklarda klinik kararlar almada, bir tanıyı saptamada, sağlık kalitesini değerlendirmede ve bilimsel araştırmayı yürütmede yardımcı olabilecek tanısal bir sınıflandırma sistemini sunmuştur. Hasta-lar hikaye, fizik muayene, radyolojik testler ve tedaviye yanıtları ile saptanan basit klinik kriterler kullanılarak sınıflandırılır. Bu sistem aktivite ile ilişkili spinal bozuklukları 11 kategoriye böler ve bu kategorileri de semptomların süresi ve çalışma durumuna göre alt gruplara böler (Tablo 8-7). İlk 4 kategori semptomların süresine göre akut (< 7 gün), subakut (7 gün-7 hafta arası) veya kronik (> 7 hafta) olarak evrelere ayrılmıştır ve ayrıca hastanın çalışıp, çalışmadığı sorgulanır. Birinci kategorinin, en geniş olduğuna inanılır ve lomber, torasik veya servikal bölgelerde nörolojik bulgu veya distal yayılım olmadan spinal ağrıyı içerir. Takip eden QTF kategorileri yayılan ağrı paternleri ve/veya nörolojik bulguların eklenmesiyle ciddiyetin arttığını yansıtır-lar. 5-7 arası QTF kategorileri ek görüntüleme yöntemleri ve tanısal testler üzerine kurulu ve 8. ve 9. kategoriler hastanın cerrahi yaklaşım sonrası durumunu baz alırlar. Kronik ağrı sendromlu kişiler, psikososyal faktörler ve çalışma durumunun karışık etkileşimleri sonucu 10. kategoriye konmuşlardır ve 11. kategori diğer sendromlara ayrılmıştır. QTF kategorilendirme sisteminin güvenilirliği değil ama

geçerliliği değerlendirilmiştir. Lomber spinal stenozlu ve 2 aydır siyatik ağrısı olan hastalarla yapılan prospektif bir grup çalışmasında, yüksek kategorilerdeki hastalarda semptom ciddiyetinin daha kötü olduğunu, fakat kategorilerin fonksiyonel kabiliyetlerle korele olmadığı bulunmuştur. QTF kategorisi cerrahi için de belirleyicidir; 1. kategorideki hastaların %7’si cerrahiye giderken, 6. kategoridekilerin %84’ü gider. Şaşırtıcı olarak, cerrahi geçirmeyenler, başta yüksek bir QTF kategorisine yerleştirildilerse de 1 yıl sonra daha iyi sonuçlara sahiptiler.

Subakut ağrısı olan çalışanlarla yapılan diğer prospektif bir grup çalışmasında ilk 4 kategorinin fonksiyonel durum ölçeklerinde kategori ve skorlar arasında düşük korelasyon ile gösterilen zayıf diskriminatif geçerliliği olduğu fakat sistemin iyi prediktif geçerliliği olduğu bulunmuştur. 3. ve 4. kategorilerdeki hastalar (semptomlar distale yayılım gösterirler) daha yüksek ağrı seviyeleri ve daha düşük fonksiyonel duruma sahiptiler ve kategori 1 ve 2’deki hastalara (semptomlar distal yayılım göstermezler) göre 1 yıllık takipte daha azı işe geri dönmüştür. Başka bir çalışma, QTF kategorisinin akut işe bağlı bel ağrıları olan hastalarda ağrı ve kısıtlılık ile korele olduğunu, fakat rehabilitasyonu bıraktığında veya 1 yıl sonra ağrı ve kısıtlılığı önceden bildirmediğini bulmuştur.

Spinal Bozukluklar İçin mcKenize Tanısal Sınıflandırma Sistemi. Bel ağrılı hastaları sınıflandırmak için McKenzie yak-laşımı klinisyenler tarafından en sık kullanılan sistemdir. Bu sistem hastaların çeşitli planlardaki hareketlere yanıtlarını analiz edip, Cyriax’ın manuel tedavi yöntemlerini integre edip ve bu klinik bulguları İVD hastalığı üzerine var olan literatürle ilişki-lendirerek geliştirilmiştir. Başlangıçta, hastanın semptomları, eğer ağrı hareket veya pozisyonla değişir ise mekanik olarak, eğer semptomlar hareket veya pozisyon ile değişmiyorsa infla-matuar veya diğer medikal durumları işaret eden nonmekanik olarak sınıflandırılır. Ciddi medikal patoloji, nörolojik defisit veya sabit, ciddi siyatik ağrıları olmayan mekanik semptomları olan hastalar daha sonra hikayeleri, postür ve ayakta, otururken, supin ve pron pozisyonlarda test edilen spesifik hareket testle-rine göre tedavi kategorilerine yerleştirilirler. Belirli ilgi alanla-rının muayene bulguları, hareket açıklığı kaybı, ağrının yoğunluğu veya yerindeki ani değişiklikler ve tekrarlanan veya uzun süreli hareketlerle semptomlarda ani değişikliklerdir. Hareket testleri ilk olarak tekrarlanan ve uzun süreli hareketlerin, hastanın semptomlarını santralize veya periferalize edip etmediğini test ederler (Şekil 8-9). Santralizasyon, omurgadan kaynaklanan orta hattın lateralinde veya distalinde kalan ve spesifik hareketlere yanıt olarak ani olarak proksimale veya santrale hareket eden ağrı veya diğer semptomları anlatır. Santralizasyona sebep olan hareketlerin terapötik olduğuna inanılmaktadır. Periferalizasyon, spesifik hareketlere yanıt olarak lateral veya distale hareket eden ağrı veya diğer semptomları anlatır. Periferalizasyona neden olan hareketler engellenmeli veya minimalize edilmelidir.

Bel ağrısı aynı zamanda şu 3 sendroma da sınıflandırılır: Postüral, disfonksiyon veya düzensizlik. Bu 3 sendrom için muayene bulguları ve önerilen girişimler Tablo 8-8’de

TABlO 8-7 Spinal Bozukluklar İçin Quebec Task Force Sınıflaması

QTFC Kategorisi Tanımlama

1 Yayılımsız ağrı

2 Proksimal yayılımlı ağrı (diz üzerinde)Akut: Semptom süresi: < 7 gün; çalışıyor veya çalışmıyor

3 Distal yayılımlı ağrı (diz altında)Subakut: Semptom süresi: 7 gün- 7 hafta arası; çalışıyor veya çalışmıyor

4 Distal yayılımlı ağrı ve nörolojik bulgularKronik: Semptom süresi: > 7 hafta; çalışıyor veya çalışmıyor

5 Spinal sinir kökünün basit bir radyografide olası kompresyonu

6 Spesifik görüntüleme yöntemleri ile doğrulanan spinal sinir kompresyonu

7 Spinal stenoz

8 Girişimden 1-6 ay sonra postoperatif

9 Girişimden > 6 ay sonra postoperatif

10 Kronik ağrı sendromu

11 Diğer tanılar

Spitzer W: Spine 12(7):S1-S53, 1987.


Santralizasyon

Periferalizasyon

ŞEKİL 8-9 Semptomlar orta hatta veya kaynak bölgesine yönlendiğinde santralizasyon oluşur. Semptomlar orta hattan veya kaynak bölgesinden uzaklaştığında periferalizasyon oluşur.

TABlO 8-8 Spinal Bozukluklar İçin McKenzie Sınıflaması

Kategori Muayene Bulguları Önerilen Girişimler

Postüral sendrom

Oturma ve ayakta durma pozisyonunda lomber postür zayıftır fakat deformite yoktur. Ağrı sadece uzamış postürlerde olur, tekrarlanan hareketlerle oluşmaz.

Postüral düzeltmeye teşvik et. Uzamış hareket sonu pozisyonlardan kaçın.

DİSFONKSİYON SENDROmlARI

Fleksiyon Hareket veya fonksiyon kaybı ile beraber zayıf postür. Hareketle ağrı veya yayılım egzersizleri olmaz. Fleksiyon sonunda ağrı; tekrarlama ile kötüleşmez. Fleksiyon hareket açıklığı kaybı. Semptomlar ani değişiklikler olmadan stabildir.

Fleksiyon sonu egzersizleri

Ekstansiyon Hareket veya fonksiyon kaybı ile beraber zayıf postür. Ekstansiyon sonunda ağrı. Ekstansiyon hareket açıklığı kaybı. Semptomlar ani değişiklikler olmadan stabildir.

Ekstansiyon sonu egzersizleri

Yapışık kök İntermittan siyatik ağrısı. Hareket boyunca deviasyon ile fleksiyon hareket açıklığı kaybı. Fleksiyon, ayakta durma ile alt ekstremite ağrısına neden olur.

Yapışık sinir kökü için germe egzersizleri

Yana kayma Hareket veya fonksiyon kaybı ile oluşan zayıf postür. Yana kayma hareketi sonunda, tekrarlama ile kötüleşmeyen intermittan santral bel ağrısı ile yana kayma hareket açıklığı kaybı.

Kayma sonu egzersizleri

DüZENSİZlİK SENDROmlARI

1 Lomber omurgada postüral deformite olmaksızın santral veya simetrik bel ağrısı. Tekrarlanan fleksiyon ağrıyı periferalize edebilir veya daha kötü yapabilir. Tekrarlanan ekstansiyon ağrıyı santralize eder, azaltır veya elimine eder.

Başlangıçta tekrarlanan ekstansiyon egzersizleri

2 Santral veya simetrik bel ağrısı, kalça veya uyluk ağrısı ile birlikte veya tek başına. Lomber kifoz.

Başlangıçta pron pozisyonda yatış veya uzamış ekstansiyon pozisyonunu takip eden tekrarlanan ekstansiyon egzersizleri

3 Unilateral bel ağrısı, kalça veya uyluk ağrısı ile birlikte veya tek başına. Lomber omurgada postüral deformite yok. Tekrarlanan fleksiyon ağrıyı periferalize edebilir veya daha da kötüleştirebilir.

Sıklıkla tekrarlanan ekstansiyon egzersizleri ağrıyı santralize eder. Etmezse, ekstansiyonla beraber yana kayma.

4 Unilateral veya asimetrik bel ağrısı, kalça veya uyluk ağrısı ile birlikte veya tek başına. Laterale kayma postüral deformitesi. Fleksiyon veya ekstansiyon ağrıyı arttırır.

Lateral kaymanın düzeltilmesi sonrası ekstansiyon egzersizleri

5 Unilateral veya asimetrik bel ağrısı, kalça veya uyluk ağrısı ile birlikte veya tek başına. Sabit veya intermittant bacak ağrısı dizin altına yayılır. Tekrarlanan fleksiyon ağrıyı periferalize eder veya kötüleştirir. Tekrarlanan ekstansiyon ağrıyı santralize eder, azaltır veya elimine eder.

Sıklıkla tekrarlanan ekstansiyon egzersizleri ağrıyı santralize eder. Etmezse, yana kayma veya rotasyonu, ekstansiyon egzersizleri izler.

6 Unilateral veya asimetrik bel ağrısı, kalça veya uyluk ağrısı ile birlikte veya tek başına. Sabit bacak ağrısı dizin altına yayılır. Laterale kayma postüral deformitesi. Fleksiyon veya ekstansiyon ağrıyı arttırır.

Lateral kaymanın düzeltilmesi sonrası ekstansiyon egzersizleri

7 Unilateral veya bilateral bel ağrısı, kalça veya uyluk ağrısı ile birlikte veya tek başına. Vurgulanmış lordoz deformitesi. Tekrarlanan fleksiyon ağrıyı santralize eder, azaltır veya elimine eder.

Fleksiyon egzersizleri

McKenzie R: The Lumbar Spine: Mechanical Diagnosis and Therapy, Waikane, New Zealand, 1981, Spinal Publications; Razmjou H, Kramer JF, Yamada R: J Orthop Sports Phys Ther 30(7):368-383, 2000; Riddle DL, Rothstein JM: Spine 18(10):1333-1344, 1993.ROM, Range of motion; LBP, low back pain.


özetlenmiştir. Postüral sendromun normal artiküler veya kontraktil dokularda, mekanik deformasyon veya vasküler yetersizlik oluşturan uzamış anormal stresler yüzünden oluşturulduğuna inanılır. Disfonksiyon sendromu dejenerasyon, travma veya bir dengesizlik sonrası zayıf pozisyonun sağlanmasını takip eden anormal adaptif-kısalmış yumuşak dokunun mekanik deformasyonundan dolayı oluşan ağrı ile karakterizedir. Ağrı intermittandır ve spesifik bir yönde hareket açıklığı kaybı ile oluşur. Düzensizlik sendromu intervertebral eklem yapılarının anatomik ayrışması ile karakterizedir. McKenzie ilk başta İVD’nin internal ayrışması veya NP’nin herniasyonuna dengesizliğin neden olduğunu, fakat daha sonra dengesizlik ağrısının artiküler yapıların yerlerinden ayrışması nedeniyle de gelişebileceğini söylemiştir. Bir dengesizlikte spinal hareket ağrılı ve ayrışma yönüne kısıtlıdır.

McKenzie sınıflandırma sisteminin güvenilirliği birkaç çalışmada incelenmiş, bazıları, özellikle sistemde eğitimli klinisyenler tarafından kullanıldığında iyi güvenilirliği olduğunu söylerken diğerleri güvenilirliğinin sorgulanabileceğini söylemişlerdir. Bir çalışma, 363 bel ağrılı hastada tekrarlayan bağımsız muayeneler yapan 49 gelişigüzel ayrılmış klinisyenlerin yaptıkları kategorizasyonlarda sadece %39 anlaşma bulmuştur. Fakat bu çalışma hastalar tekrar tekrar muayene edildiği için ve bu da ağrı ve semptomların yerini ve yoğunluğunu değiştiriyor olabilir diye eleştirilmiştir. Bir lateral kaymanın varlığı ve yönünün saptanmasının, McKenzie değerlendirmesinin en zor komponentleri olduğu düşünüldüğünden, bir çalışma spesifik olarak bu komponenti değerlendirmiş ve 10 klinisyen arasında klinik olarak ilişkili bir lateral kayma varlığı için sadece %47 anlaşma saptamıştır.

Ek eğitimli klinisyen tarafından kullanıldığında McKenzie sınıflandırma sisteminin güvenilirliğini değerlendiren çalışmalar daha pozitif sonuçlar açıklamıştır. Bir çalışma ek McKenzie

eğitimli 2 fizyoterapist arasında ağrı karakteri ve tekrarlanan hareketlerle olan ağrı cevabında %90 ve üzeri araştırmacılar arası tutarlılık, lomber deformiteyi bulmada %80, son sınır ağrıyı bulmada %70 ve lateral kaymayı bulmada %55 tutarlılık değerleri bulmuştur. 45 hasta ve McKenzie sertifikalı 2 fizyoterapist ile yapılan benzer bir çalışmada değerlendiriciler arasında hastaları 3 majör sendroma yerleştirmede %93, hastaları düzensizlik alt grubuna yerleştirmede %97, lateral kaymanın varlığında %78, lateral komponent ilişkili sınıflandırmada %98 ve bir sagittal plan deformitesinin varlığı için %100 tutarlılık saptamıştır. Kilpikoski, 2 spesifik McKenzie eğitimli terapist arasında hastaları ana sendromlara sınıflandırmada %95, ağrının santralizasyonunda %85, bir lateral kaymanın varlığı için %77 ve kaymanın yönü için %79 tutarlılık oranları yayınlamıştır. Fizik tedavi öğrencilerinin McKenzie sistemi kullanarak hastaları sınıflandırma kabiliyetlerini deneyimli fizyoterapistlerle karşılaştıran bir çalışmada, hastaları sınıflandırmada tümünde %88, öğrenciler arasında %86 ve deneyimli terapistler arasında %90 tutarlılık saptanmıştır.

Sonuç olarak, çelişen yayınlar bir yana tüm kanıtlar, özellikle sistemin kullanımı için ek biraz eğitimi olan klinisyenler McKenzie sınıflandırma sistemine göre bel hastalarını güvenilir şekilde kategorize edebilirler.

Spinal Bozukluklar İçin Delitto Tedavi-Bazlı Tanısal Sınıflandırma Sistemi Delitto, Erhard ve Bowling bel ağrılı hastaları direkt tedavi etmek üzere kategorilendirmek için bir sistem geliştirmişlerdir. Hastalar durumlarının geçmişi, bel ağrısı için olası kas-iskelet sistemi harici nedenlerini öngören geçmiş, bulgu ve semptomların hareket testlerine yanıtları ve vücut yapılarının dizilimi temel alınarak kategorize edilirler. Bu tedavi-bazlı sistem hastanın sınıflandırılması için gerekli klinik kararları yansıtan 2-3 seviyeden oluşur (Şekil 8-10). Birinci seviyede sınıflandırma için bilgi; hastanın

Seviye I

Seviye II

Seviye III

Yönlendirme

İmmobilizasyon Mobilizasyon Spesifikegzersiz

Traksiyon

Evre I Evre IIIEvre II

Sınıflandırmaşeması

Konsültasyon FizikTedavi

ŞEKİL 8-10 Bel ağrısı için tedavi bazlı sınıflandırma sistemi. Delitto A, Erhard RE, Bowling RW: Phys Ther 75(6):470-485; discussion 485-479, 1995. 'dan adapte edilmiştir.


anamnezinden, medikal bir tarama formu, modifiye Oswestry Bel Ağrısı Disabilite Ölçeği‘nden, ağrı diagramları, ağrı skalası ve Waddell’in anormal hastalık davranışı taramasından edinilir.

Sınıflandırmanın 2. seviyesi, kısıtlılığın evresi ve ciddiyeti üzerine kurulmuştur. Evre 1’de; akut evre de denir, hastalar 30 dakikadan fazla oturamaz, 15 dakikadan fazla ayakta duramaz ve ¼ milden daha fazla yürüyemez ve Oswestry skoru 30’dan büyüktür. Evre 2’de Oswestry skoru 15-30 arasındadır fakat bel ağrıları hala kişileri günlük yaşam aktivitelerini (GYA) gerçekleştirmekten alıkoyar. Evre 3’de, hastalar GYA’ları gerçekleştirebilir ve Oswestry skoru 15’in altındadır fakat yüksek fiziksel talepler gerektiren uzun aktiviteleri gerçekleştiremezler.

Sınıflandırmanın 3. seviyesi sadece Evre 1’deki hastalara uygulanır ve 4 kategoriden oluşur: immobilizasyon, mobilizasyon, spesifik egzersiz ve traksiyon. Hastalar bu kategorilere anahtar muayene bulgularına göre yerleştirilir ve her bir kategori spesifik önerilen tedavileri düzenler. İmmobilizasyon kategorisindeki hastalar, lomber segmental instabiliteyi işaret eden bulgulara sahiptir. Mobilizasyon kategorisindeki hastalar, lomber veya sakroiliak mobilizasyon veya manipulasyona gerek duyduklarını işaret eden bulgulara sahiptir. Spesifik egzersiz kategorisindeki hastalarda muayene esnasında santralizasyon vardır, ve santralizasyon olmadan sinir kökü kompresyonu olduğu sanılan hastalar traksiyon kategorisine konulurlar (Tablo 8-9).

Hasta sınıflandırması bel ağrısının bir epizodu sırasında değişebilir. Bu yüzden hastalara kişisel prezentasyonlarına spesifik girişimler uygulanır ve bu girişimler, hastanın prezentasyonundaki değişime göre modifiye edilir.

Tedavi-bazlı yaklaşıma göre hasta sınıflandırması kullanıcılar arası orta derecede güvenilirliğe sahiptir. Bu sistem ayrıca efektif tedaviyi göstermede geçerlilik göstermiştir. Randomize kontrollü bir çalışmada bu sınıflandırma sistemi ile yönlendirilen 4 hafta

tedavi almış bel ağrılı hastaların sonuçlarında, kısıtlılıkta daha fazla iyileşme, işe daha fazla dönme eğilimi ve tedaviden daha fazla tatmin olma mevcuttu ve akut işe bağlı bel ağrılı hastalar için klinik pratik rehberlere göre tedavi edilen hastalarda maliyet daha az olma eğilimindeydi.

Hareket Sistemi Kısıtlılığı-Bazlı Sınıflandırma Van Dillen, Sahrmann ve ark.ları bel ağrıları için hareket sistemi kısıtlılık-larına odaklanan ve semptom keskinliği ile ilişkisiz alternatif bir sınıflandırma sistemi önermişlerdir. Bu sistemin temel prensibi, kişilerin fonksiyonel aktivitelerin streslerine karşı reaksiyon olarak alışkanlık edindikleri hareket ve postürlerin, kinezyolojik idealden farklı olduğu ve bu farkın neticede bel ağrısına sebep verdiğidir. Bu sistemde hastalar semptom oluşturan veya semptomları şiddetlendiren spinal duruş veya hareketin yönüne göre kategorize edilirler. Muayene boyunca hasta, gövde ve ekstremite hareketleri yapar ve çeşitli gövde pozisyonlarında kalarak hangi lomber hareket disfonksiyon veya hareket veya duruş paterni semptomlarda bir artış ile en tutarlı ilişkili olduğunu saptar. Aktif ekstremite hareketleri bu muayenenin bir parçasıdır çünkü hastalar spinal hareketi önemle vurgulayan ekstremite hareket stratejilerini alışkanlık olarak kullanma eğilimindedirler ve böylece bel ağrılarını ve GYA’ları uygulama kabiliyetlerini etkilerler. Hastalar daha sonra 5 özel kategoriye sınıflandırılırlar: lomber fonksiyon, lomber ekstansiyon, lomber rotasyon, ekstansiyon ile lomber rotasyon veya fleksiyon ile lomber rotasyon. Tedavi stratejileri, semptomları arttıran yön-spesifik hareketler veya duruşlar üzerine ve lomber hareket disfonksiyonunu etkilediği düşünülen kas gücü ve eklem fleksibilitesinde düzelen kısıtlılıklar üzerine odaklanır.

Semptom davranışının yorumlayıcı yanıtları için bu yaklaşımın kullanıcılar arası güvenilirliği iyi (%98-100), duruş ve hareketin değerlendirilmesi de kabul edilebilir (%65-100). Bu yaklaşımın görünürdeki geçerliliği aynı zamanda 185 bel

TABlO 8-9 Spinal Bozukluklar İçin Delitto Tedavi-Bazlı Tanısal Sınıflandırma Sistemi

Sınıflandırma Muayene Bulguları Tedavi

mOBİlİZASYONSakroiliak patern Sinir kökü kompresyonu bulguları olmadan tek taraflı semptomlar,

sakroiliak bölge disfonksiyonu için pozitif bulgular (pelvik asimetri, ayakta durma ve oturma sırasında fleksiyon testleri)

Eklem mobilizasyon veya manipulasyon teknikleri ve spinal aktif hareket açıklığı egzersizleri

Lomber patern Sinir kökü kompresyonu bulguları olmadan tek taraflı semptomlar, lomber yana eğilme hareketinde asimetrik kısıtlılıklar, lomber segmental hipomobilite

Eklem mobilizasyon veya manipulasyon teknikleri ve spinal aktif hareket açıklığı egzersizleri

SPESİFİK EGZERSİZFleksiyon paterni

Hastanın oturmayı ayakta durmaya tercih etmesi, lomber fleksiyon hareketleri ile santralizasyon

Lomber fleksiyon egzersizleri, ekstansiyon aktivitelerinden kaçınma

Ekstansiyon paterni Hastanın ayakta durmayı oturmaya tercih etmesi, lomber ekstansiyon hareketleri ile santralizasyon

Lomber ekstansiyon egzersizleri, ekstansiyon aktivitelerinden kaçınma

İmmobilizasyon Eski epizodların sık olması, öncelikli manipulasyon veya tedavi olarak korseleme, “instabilite yakalaması” veya lomber segmental hipermobilitenin varlığı

Gövde güçlendirmesi ve stabilizasyon egzersizleri

Traksiyon Radiküler bulgular vardır, hareketleri santralize etmek mümkün değildir, lateral kayma deformitesi olabilir.

Mekanik veya oto-traksiyon

Delitto A, Erhard RE, Bowling RW: Phys Ther 75(6):470-485; discussion 485-479, 1995.SI, Sacroiliac; AROM, active range of motion'dan adapte edilmiştir.


ağrılı hastanın %83’ünün 7 primer testin birinde semptomlarının olduğu, ve bunların %95’inin sorumlu hareket düzeltilmesi ile semptomların azaldığını gösteren çalışma ile desteklenmiştir.

Bu sistemin uygun özellikleri (semptomlar, anahtar test ve bulgular, ilgili bulgular, ayırıcı hareket tanısı ve ilişkili tanılar ve potansiyel medikal tanı için tarama) Sahrmann’ın yazılarında ayrıntılı şekilde tarif edilmiştir.

mUAYENE

Klinisyen, spinal disfonksiyonlu hastalar için bir tanı geliştirme ve tedavi planları için hiyerarşik bir takım basamakları takip eder (Şekil 8-11). Hastanın kendisinin ifade ettiği ağrı ve

kısıtlılığı içeren geniş bir sorgulama, sadece bu epizodun hikayesi ve hastanın medikal, sosyal ve iş durumu değil, hastanın başka bir uzmana da refere edilmesi gerekip gerekmediğini saptamak için gereklidir. Anamnez ve sistem değerlendirmesi, klinisyenin bir ön tanı veya çalışma hipotezi geliştirmesini sağlar. Hastanın hikayesi ve sistemlerinin değerlendirilmesi tamamlandıktan sonra klinisyen, hangi yapıların tutulduğunu saptamak ve kas- iskelet sistemini ilgilendiren bir tanıyı belirlemek için bir görüntüleme değerlendirmesi yapar. Görüntüleme yöntemleri hangi kısıtlılık veya sakatlıkların girişim gerektirdiği ve spesifik hareket kısıtlılıklarının daha derin testlere ihtiyacı olup olmadığını belirler. Aynı zamanda bir tanı ve efektif girişim programını belirlemek için daha detaylı bir araştırmaya ihtiyaç olduğuna işaret edebilir. Klinisyen hasta hikayesi, sistemlerin değerlendirmesi, görüntüleme ve spesifik değerlendirme bulgularını kombine edip hastayı değerlendirip tanı ve prognozu saptar ve girişimleri planlar.

HASTA HİKAYESİ

Spinal disfonksiyonlu hastalarda ayrıntılı ve dikkatli bir anamnez alma, bir fizik tedavi tanısı koymada birinci ve en önemli basamaklardan biridir. Hastanın saptanan paternlere karşı kaydedilen bulgu ve semptomları karşılaştırılarak bir ön tanı oluşturulur. Klinisyen , hastanın durumunun olasılıkla mekanik mi, non-mekanik mi veya akut, subakut veya kronik mi olduğunu saptayabilir. Sonrasında hastanın spesifik sorulara yanıtları, spesifik test ve ölçümlerin seçimine yön verecektir. Hasta hikayesi hastanın psikososyal ve iş durumu hakkında bilgi ve güncel medikal hikayesini içerdiği gibi ağrının lokalizasyonu ve ciddiyeti, duyusal değişiklikler ve güçsüzlük, hareket veya postüral ve pozisyon değişikliklerinin semptomlar üzerine etkisi ve semptomların pozisyon değişiklikleri ile santralize mi yoksa periferalize mi olduğunu da içerir (Tablo 8-10).

Anamnez

Spesi�k test ve ölçümler

Müdahale

AmaçlarSonuçlar

Diğer testler

Sonuçların değerlendirilmesi

Ön tanı

TABlO 8-10 Spinal Bozukluğu Olan Hastalarda Hikayede Spesifik Bölgeleri Ortaya Çıkarıcı Sorular

Hikaye Alanı Sorular

Chief complaint What brings you to physical therapy today?Duration How long have you had these symptoms?Nature of disorder What do the symptoms feel like?Location Where are your symptoms?Behavior Are the symptoms constant or intermittent? What activities/postures/movements make the symptoms better? Worse? How does rest affect your pain? Are there positions or movements that seem to make your symptoms better? Worse? What is the effect of coughing, sneezing, or straining on your symptoms? Are you getting better or worse? How disabling/painful are your symptoms? How easily provoked are your symptoms? How long after symptoms occur does it take for them to subside? What are your symptoms like first thing in the morning? During the day? Evening? Night?Etiology Do you know what caused it to start? Is it a result of an injury? If so, can you describe how the injury occurred (e.g., motor vehicle collision, LOC, type of impact)? Have you had previous episodes? How did they respond to treatment?

ŞEKİL 8-11 Muayene ve değerlendirme arası ilişki ve hasta tedavisi.

Ana şikayet Bugün sizi fizik tedaviye getiren nedir?

Süre Bu semptomlar ne zamandır var?

Bozukluğun tabiatı Semptomlar nasıl bir his veriyor?

Lokalizasyon Semptomlarınız nerede?

Davranış Semptomlar sürekli veya geçici mi?Hangi aktiviteler/postürler/hareketler semptomları daha iyi yapar/ kötüleştirir?Dinlenme ağrınızı nasıl etkiler?Semptomlarınızı daha iyi/kötü yapan pozisyonlar veya hareketler mevcut mu?Öksürme, hapşırma veya gerinmenin semptomlarınız üzerine etkisi nedir?Daha iyi mi yoksa daha kötü mü oluyor musunuz?Semptomlarınız ne kadar kısıtlayıcı/ağrılı?Semptomlarınız ne kolaylıkta provake oluyor?Semptomlar oluştuktan sonra azalmaları ne kadar sürüyor?Semptomlarınız sabah, gün boyunca, akşam, gece ilk olarak neye benziyorlar?

Etiyoloji Başlamasına neyin sebep olduğunu biliyor musunuz?Bir yaralanmanın sonucu mu? Öyle ise, yaralanmanın nasıl olduğunu tarif edebilir misiniz? (ör. Motorlu taşıt çarpması, çarpmanın tipi)?Daha önce ağrınız oldu mu? Tedaviye nasıl yanıt verdi?

.


Spesifik spinal bölgelerde problemler olduğunda kesin spesifik sorular da sorulmalıdır. Boyun bozuklukları olan hastalar için klinisyen vertebral arterlerin tutulup tutulmadığını saptamak için hastaya baş dönmesi, kulak çınlaması, vertigo, bulantı veya görme bulanıklığı yaşayıp yaşamadığı sorgulamalıdır. Üst servikal omurga ve temporomandibular eklem (TME) bozuklukları olan hastalar için, klinisyen baş ağrılarını da sorgulamalı ve baş ağrılarının kas-iskelet sistemi ile ilişkili olup olmadığını saptamaya çalışmalıdır. Torasik omurga tutulumu olan hastalar için, kişiye semptomların derin nefes almaktan etkilenip etkilenmediğini sorulmalıdır çünkü bu kaburga tutulumuna işaret edebilir. Lomber omurga tutulumu olan hastalar için, klinisyen oturma, ayakta durma, ve yürümenin semptomlara etkisini, spinal stenoz semptomlarını İVD disfonksiyon ve genitoüriner semptomlarından ayırt etmek için sorgulamalıdır çünkü bu semptomlar sakral sinir tutulumuna işaret edebilir. Sakroiliak eklem disfonksiyonundan şüphelenildiğinde klinisyen, semptomların uzamış veya tek taraflı ağırlık taşıma ve pozisyon değiştirme ile artıp artmadığını sormalıdır.

Anamnez sırasında, klinisyen hastayı aynı zamanda ciddi medikal patolojilerin göstergeleri veya kırmızı bayraklar açısından da tarar (Kutu 8-1). Kırmızı bayraklardan herhangi birinin varlığı (Waddell işaretleri olarak da tanınır), hastanın probleminin kas-iskelet sistem orijinli olmadığı olasılığını arttırır, ve böylece hastanın bir doktora medikal tanı ve olası tedavi için refere edilmesi gerekir.

Bel ağrısının zararlı veya potansiyel olarak ciddi şekilde kısıtlayıcı olduğuna inanmak gibi belli psikososyal, bilişsel ve davranışsal faktörler, akut bel ağrılı hastanın uzamış ağrı ve kısıtlılığı olması riskini arttırabilir (Tablo 8-11). Bu risk

faktörlerini taşıyan hastalar ağrı davranışını engellemek ve hasta rolü, inaktivite, tekrar yaralanma ve rekürranslardan korunmak için stratejiler geliştirmek üzere psikososyal sağlık uzmanlarına refere edilmekten fayda görebilirler.

Patoloji veya hastalığın varlığını gösteren, fizik muayenede ortaya çıkan organik problem veya bulgulara dair işaret ve semptomları, hastalığın alışılmış prezentasyonundan farklı organik nedeni olmayan problemlerin bulgularından ayırt etmek gerekir (Tablo 8-12).

Spinal bozuklukları olan hastalarda, sonuç ölçeği olarak kullanılan çeşitli güvenilir, hastaların kendilerinin doldurduğu sorgulama formaları da muayenenin tamamlayıcı unsurları olabilir. Hastalar bu formları ilk muayeneden önce ve tedavi periyodu boyunca aralarda doldurabilirler. Bu, klinisyenin değerli vaktini arttırabilir ve iyileşmeyi değerlendirmek üzere kullanılabilir. SF-36 Sağlık Ölçeği gibi jenerik sağlık durumu göstergeleri genel sağlık ve hastanın iyilik halini ölçmek için kullanılabilir. Oswestry Bel Ağrısı Disabilite Ölçeği, Roland-Morris Ölçeği ve Boyun Disabilite İndeksi gibi çeşitli durum-spesifik sorgulama formaları da mevcuttur. Oswestry Alt Bel Ağrısı Disabilite Ölçeği, 10 bölümlü kişinin kendisinin cevapladığı ve bel ağrılı hastalarda değişikliklere duyarlı, geçerli ve güvenilir bir ölçektir. Oswestry skorunda 6 veya daha fazla puan düşüşü bel ağrılı hastalarda iyileşmeye işaret eder. Roland-Morris Ölçeği, bel ağrılı hastalar için bir diğer durum- spesifik geçerli ve güvenilir sonuç ölçeğidir. Bu skalada 5 puanlık bir değişiklik klinik olarak anlamlı bir gelişmeyi yansıtır. Boyun Disabilite İndeksi, Oswestry’ye benzeyen 10 öğeli kendi kendine uygulanan, boyun ağrısını ve kısıtlılığını değerlendiren bir ölçümdür. Test-retest güvenilirliği 0.89‘dur. Çeşitli hasta popülasyonları arasında en yaygın kullanılan ve en çok onaylanmış sonuç ölçeğidir. Bu formlar çoğu hasta için yaygın olarak kullanılsalar da sonuçları , okuma ve kavrama yetenekleri kısıtlı veya İngilizce’nin hastanın tercih ettiği dil olmadığında tartışılabilir.

SİSTEm DEĞERlENDİRmESİ

Sistem değerlendirmesi, daha ileri incelemeler gerektiren bölgeleri saptamak ve komplikasyonlara neden olabilecek alanları tarif etmek veya muayene ve girişim işlemleri boyunca dikkat gerektirecek durumları işaret etmek için kullanılır. Sistemlerin değerlendirilmesinde detaylar için Bölüm 1’e bakınız.

TESTlER VE ölÇümlER

Spinal bozuklukları olan hastaları değerlendirmek için çeşitli klinik testler mevcuttur. Bu testlerin faydaları, klinik anlamlılıklarının yanında, güvenilirlik, geçerlilik, sensitivite ve spesifitelerine de bağlıdır. Bir sonraki bölüm omurga için klinik testleri tarif eder ve testler için endikasyonlar, testi uygulamada basit prosedürler, bulguların yorumları ve mümkün olduğunda testin kanıtlarını içerir.

Tarama Testleri ve ölçümler. Omurganın tarama testi çeşitli

KUTU 8-1 Kırmızı Bayraklar veya Waddell Bulguları: Olası Ciddi medikal Patolojinin Göstergeleri

Başlangıç yaşı < 20 yaş veya başlangıç > 55 yaşŞiddetli travma (ör. yüksekten düşme, trafik kazası)Hareket veya pozisyon ile değişmeyen sabit, progresif ağrıTorasik ağrıHikayeler: Karsinom Sistemik steroid kullanımı İlaç suistimaliHİVSistemik olarak iyi değilAçıklanamayan kilo kaybıLomber fleksiyonun tekrarlayan ciddi kısıtlılığıYaygın nörolojik semptomlar (hissizlik, güçsüzlük)Yapısal deformiteTest sonuçları Eritrosit sedimentasyon hızı (ESR) > 25 mm Vertebral çökme veya kemik destrüksiyonunu gösteren radyografi

Waddell G: The Back Pain Revolution, Churchill Livingstone, 2004, New York.'dan adapte edilmiştir.


dokuların tutulumunun olup olmadığını saptamak ve semp-tomların kas-iskelet orijinli olup olmadığını belirlemek için kullanılır. Bulgular, daha özelleştirilmiş testler veya yorumda daha yüksek seviye bir yetenek veya deneyime gerek olduğuna işaret edebilir. Tarama muayenesi hangi kaslar, sinirler, eklemler, veya eklem yapılarının semptomlara neden olduğunu, ve semp-tomların ortaya çıkışında predispozan faktörlerin katkıda bulunup bulunmadığını saptar. Muayenenin bu kısmı boyunca

klinisyen, spesifik yapıları, onları mekanik stres altına sokup bunun hastanın semptomlarını yeniden oluşturup oluşturma-dığını kontrol ederek, işaret etmeye çalışır.

Kas-İskelet Sistemi Postür. Normal postüral dizilimden sapmalar, çeşitli spinal

bozuklarda görülebilir. Öne doğru bir baş, yuvarlak veya öne çıkarılmış omuzlar ve abartılı torasik kifoz, sıklıkla boyun ve omuz disfonksiyonlarına eşlik eder. Düzleşmiş veya azalmış

TABlO 8-11 Kronik Bel Ağrısı Gelişimi İçin Psikososyal Risk Faktörleri

Risk Faktörleri Örnekler

Bel ağrısı hakkında tavır ve inanışlar

Ağrının zarar verici ve kısıtlayıcı olduğu inancının neden olduğu korku davranışları (ör. hareketin korunması ve hareketten korkma)Tüm ağrının işe veya normal aktiviteye dönme teşebbüsünden önce engellenmesi gerektiği inancıAktivite veya işle ağrının artması beklentisi, kapasite tahmini kabiliyetinin eksikliğiEn kötüyü düşünme, bedensel semptomları yanlış yorumlamaAğrının kontrol edilemez olduğuna inanma

Davranışlar Uzun izin kullanma, uygunsuz “iş bırakma süresi”Günlük aktivitelerden anlamlı ölçüde kendini çekme ile beraber azalmış aktivite seviyesiFiziksel egzersize düzensiz katılım veya zayıf uyum, aktiviteleri ‘aşırı yapma-hiç yapmama’ siklüsleriNormal aktiviteden kaçınma ve üretken aktivitelerden progresif olarak uzaklaşma şeklinde yaşam tarzının değişimi

Kompansasyon öğeleri

İşe dönmek için finansal isteğin kaybıGelir yardımı ve tedavi masraflarının ödenmesine ulaşmada gecikme ve haklar konusunda anlaşmazlıkDiğer yaralanma veya ağrı problemlerinden ötürü iddiada bulunmaYaralanma veya diğer bir ağrı problemine bağlı uzun izin kullanmaDaha önceki iddialar ve izin ile beraber bel ağrısı hikayesiEtkisiz tedavi deneyimi geçirmiş olması (ör. ilgi kaybı, cezalandırıldığını düşünme)

Tanı ve tedavi Profesyonel sağlık onayı yetersizliği, fonksiyonları iyileştirici girişimleri sağlamamakTanı ve bel ağrısını açıklamada anlaşmazlık ve bunun akılda karışıklığa neden olmasıFelaket duygusuna ve korkuya sebep olan tanısal dil (ör. Sonunda tekerlekli sandalyeye bağlı olacağı korkusu)Sağlık çalışanı tarafından bel ağrısının dramatizasyonu; tedavilere bağımlılık ve pasif tedaviyi devam ettirmek.Geçen yıl doktora gitme sayısı (o anki bel ağrısı epizodu hariç)‘Tekno-fix’ beklentisi (ör. vücut bir makineymiş gibi davranmaBir önceki bel ağrısı tedavisinden memnun olmamaİşten ayrılma için tavsiye

Duygular Aktivite veya işle ağrının artacağı korkusuDepresyon (özellikle uzun dönem düşük mood), haz alma hissinin kaybolmasıNormalden daha duyarlı olmaAnksiyete duyma ve vücut sezilerinde artmış farkındalık (sempatik sinir sistemi uyarılması)Stres altında hissetme ve kontrol hissini sağlayamamaSosyal anksiyete veya sosyal aktiviteye karşı ilgisiz olma durumunun varlığıİşe yaramaz ve ihtiyaç duyulmayan gibi hissetmek

Aile Çok korumacı partner/eş, zarar verecek korkusunu vurgulama veya felaket hissini destekleme (genellikle iyi niyetli)Eşten ilgili davranışlar (ör. sorumlulukları paylaşma )Eşten sosyal olarak cezalandırıcı tepkiler(ör. yok saymak, rahatsızlık ifade etmek)Herhangi bir işe geri dönme girişimini hangi aile üyelerinin desteklediği boyutuProblemler hakkında konuşulacak destek kişi eksikliği

İş Özelikle şu iş gruplarından olan ve elle yapılan iş hikayesi: balık tutma, ormancılık, ve çiftçilik çalışmaları; marangozluk ve inşaatçılığı içeren çatı ve bina yapı işleri; hemşireler; kamyon sürücüleri; işçilerSık iş değiştirme paternlerini içeren iş öyküsü, işte stres yaşama, iş tatminsizliği, çalışanlarla veya yöneticilerle zayıf ilişkiler, mesleki yön eksikliğiİşin “ zararlı” olduğu ve hasar vereceği veya tehlikeli olduğu inancı Destekleyici olmayan ve mutsuz iş çevresiDüşük eğitim seviyesi ve düşük sosyoekonomik statüAnlamlı biyomekanik talepleri olan iş; kaldırma, ağır cisimleri elle kavrama, uzun süre oturma, uzun süre ayakta durma, araba kullanma, titreşimli, zorlanmalı, uzamış postürlerin sürmesi, uygun araların sağlanmasını engelleyen katı iş saatleriNöbet içeren iş ve sosyal olmayan saatlerde çalışma Seçilmiş görevlerin ve kademeli olarak işe dönüşün pek mümkün olmadığı, memnuniyetsizlik yaratan görev uygulamalarıBel ağrısının işyerinde kötü tedavisi şeklinde negatif deneyim (ör. rapor etme sisteminin yokluğu, rapor etmede çaresizlik, üstlerden ve yöneticilerden cezalandırıcı tepkiler)İşverenin ilgisizliği


spinal kıvrımlar, mobilite kısıtlılıklarına işaret edebilir. McKen-zie, azalmış lomber lordozun, İVD hastalığında nukleusun pos-teriora yer değiştirmesinin hem bir prekursörü hem de göstergesi olduğuna inanmaktadır. Abartılı bir lordoz sıklıkla spondilolis-tezise eşlik eder. Artan yaşla birlikte hem torasik kifoz hem de lomber lordozun arttığı gösterilmiştir. Tek başına alındığında, postüral anormallikler herhangi bir spesifik disfonksiyon için patognomonik değildir ve bel ağrısının ciddiyeti açısından iyi prediktörler oldukları gösterilmemiştir. Fakat, diğer bulgu ve semptomlarla birlikte postüral analiz, spinal disfonksiyon tanısı koymada ve girişim planlanmasına faydalı bir yardımcı olabilir. Postürü değerlendirmek için, klinisyen hastayı ayakta önden, yandan ve arkadan izler. Kemik çıkıntıları palpe edilir ve simetri, derinlik ve dizilim açısından değerlendirilir. Verbal ve taktil işaretler, hastanın deviasyonlarını iradesiyle düzeltip düzelteme-diğini saptamak üzere verilebilir (Bölüm 4’e bakınız).

Hareket Açıklığı. Hareket açıklığına, hareketin miktarını ve kalitesini değerlendirmek ve hareketin semptomlar üzerine olan etkilerini irdelemek için bakılır. Spinal hareket açıklığı, spinal bozukluğu olan hastalarda en sık değerlendirilen kısıtlılıktır ve bel ağrısı tanısı koymada, sonucu tahmin etmede ve girişimlerle alınan sonuçları değerlendirmede tamamlayıcı bir unsurdur. Spinal hareket açıklığı normalde yaş ile azalır. Aktif hareket açıklığı sıklıkla beklenen normlarla karşılaştırılarak veya inkli-nometre ile ölçülüp bir hareket diyagramına yazılarak hareketin hangi plan veya planlarda kısıtlandığı ve sınırlarda herhangi bir semptom oluşup oluşmadığına bakılarak değerlendirilir (Şekil 8-12). Hareketin kalitesi de çok anlamlı olabilir. Bir hareketi tamamlamada herhangi bir tereddüt veya isteksizlik, veya hareket yönünde hafif sapmalar, aksama veya yakalamalar,

hipomobil veya ağrılı bir segmenti telafi etmek için oluşabilir. Hipermobil bir segmenti stabilize ederken de anlık refleksif kas kontraksiyonu oluşabilir. Tek bir blok şeklinde hareket ediyormuş gibi gözüken omurga kısımları veya beklenen bir kurvatürün düzleşmesi hipomobiliteye işaret edebilirken tek bir segmentte fazla bükülme hipermobiliteyi işaret eder. Hareketin sorunsuz kalitesindeki herhangi bir değişiklik, tutulmuş segmentlerin spesifik mobilite muayenesini gerektirir. Kas gerginliği veya hareketin orijinalliği sonucu rahatsızlığı provake eden hareketlerle gerçek semptom üretimini ayırt etmek önemlidir. Hastanın tıbbi girişim aradığı ağrının aynısını oluşturan herhangi bir hareket tarafından oluşturulan semptomlar, tanısal olarak önemlidir çünkü hastalığın doğasını

TABlO 8-12 Spinal Ağrının Fiziksel Nedenlerini Hastalık Davranışından Ayırt Eden Bulgu ve Semptomlar

Fiziksel Hastalık Hastalık Davranışı

Ekstansiyon

Solalateral

�eksiyon

Solarotasyon

Sağarotasyon

Fleksiyon

Sağalateral�eksiyon

ŞEKİL 8-12 Spinal hareket açıklığı kaydının kısa el metodu. Klinisyen azalmış sınırların lokalizasyonlarını ve hareketin sonunda oluşan her türlü semptomu işaretler.

AĞRI

Yayılım Lokalize, anatomik Anatomik değil, bölgesel, abartılmış

Tanım Duyusal Duygusal

SEmPTOmlAR

Ağrı Kas iskelet veya nörolojik dağılım Tüm bacak ağrısıKoksiks ucunda ağrı

Hissizlik Dermatomal dağılım Tüm ekstremite hissizliği

Güçsüzlük Miyotomal dağılım Tüm ekstremite tutulur

Zaman paterni Zaman ve aktivite ile değişir Ağrısız süreç yok

Tedaviye yanıtlar Değişken fayda Tedavilere intoleransAcil hastaneye yatış

BUlGUlAR

Hassasiyet Kas iskelet sistemi dağılımı Superfisyal, anatomik değil

Aksiyel yüklenme Boyun ağrısı Bel ağrısı

Taklit edilen rotasyon Sinir kökü ağrısı Bel ağrısı

Düz bacak kaldırma Muayenede kısıtlıDikkati başka tarafa çekme ile düzelmeme

Dikkati başka tarafa çekme ile düzelme

Güç Tutarlı miyotomal güçsüzlük dağılımı Bölgesel, kesik kesik, gevşek

Duyusal değişiklikler Dermatomal dağılım Bölgesel

Waddell G: The Back Pain Revolution, New York, 2004, Churchill Livingstone.LBP, Low back pain; SLR, straight leg raises.


açığa vurabilir veya yaralanmanın mekanizmasına dair anlayış sağlayabilir.

Servikal omurgada aktif hareket açıklığı hasta otururken (servikal omurgayı değerlendirmede uygun lumbosakral destek önemlidir) ölçülür. Klinisyen hastaya sırayla fleksiyon, ekstansiyon, rotasyon ve her iki yana eğilme hareketlerini yapmasını söyler. Her hareketi tamamladıktan sonra, klinisyen hareket yönünde harekete ekstra yumuşak bir basınç uygulayarak hareket miktarına ve semptomlara olan etkisini not eder. Şekil 8-13 klinisyenin ve hastanın pozisyonlarını ve servikal hareket sonunda basınç uygulayan klinisyenin ellerini göstermektedir. Servikal omurganın pasif hareket açıklığı muayenesi, hasta bir muayene masası üzerinde supin pozisyonda ve klinisyen ayakta hastanın başını hareket ettirerek yapılır.

Torasik ve lomber omurga aktif hareket açıklıkları da servikal omurgaya benzer şekilde değerlendirilir fakat burada hasta

ayaktadır. Klinisyen ek basınç uygulamadan önce ana yönlerdeki hareketi gözler ve hareketler her planda 5-10 kez daha tekrarlanır, klinisyen, semptomlardaki değişiklikleri not alır. Ağrıya veya periferalize olan semptomlara yol açan herhangi bir hareket durdurulur. Semptomların santralizasyonu, bu hareketler girişim planına dahil edildiği için dikkatle izlenir ve tekrar ettirilir. Uygun klinisyen ve hasta pozisyonu ve torakolomber omurgaya ekstra basınç uygulamak için uygun el yerleşimi Şekil 8-14’de gösterilmiştir.

Çoğu insan aktiviteleri çok boyutlu hareketlerden çok, temel yönlerdeki hareketleri içerir. Bu yüzden klinisyen kombine spinal hareketlerin açıklığını ve etkilerini de değerlendirmelidir. Kombine hareket testinin seçimi, hastanın semptomlarla ilişkili hareket veya pozisyonlara işaret ederek veya yaralanmanın pozisyonunu tekrarlayan hikayesindeki bilgi ile yönlendirilmelidir. Kombine hareketler yaptırmak için, bir

A B

C

ŞEKİL 8-13 Basınç uygulanırken servikal omurga hareket açıklığı. Elin yerleşimine dikkat ediniz. A Kuvvet uygulanırken fleksiyon B Kuvvet uygulanırken yana eğme C Kuvvet uygulanırken rotasyon.


planda hareketin sonuna kadar hasta hareket ettirilmeli, daha sonra diğer planda hareket eklenmelidir. Birbirini izleyen hareketler, ek bir hareket eklemeden önce hareketin tam limitine ulaşıldığı sürece kombine edilebilir.

Çoğu çalışma spinal hareket açıklığının, inklinometreler gibi ölçüm aletleri devreye girdiği sürece güvenilir bir şekilde ölçülebileceğine işaret etmiştir. Daha az sayıda çalışma spinal hareket açıklığının gözlemsel değerlendirmesinin güvenilirliğini incelemiştir. Araştırmacılar arası güvenilirlik, laterale eğilme, ekstansiyon ve fleksiyonda semptomları provake eden spinal aktif hareket açıklığı ve hareket açıklığını değerlendiren klinisyenler için iyi olarak yayınlanmış (kappa = 0.43-0.76) iken yana eğilme için orta (kappa = 0.6) ve bel ağrılı hastalarda kombine spinal hareketler için zayıf (kappa = 0.17-0.39) bulunmuştur.

Spinal bozuklukların tanısı için hareket açıklığı ölçümlerinin sensitivite ve spesifitesi de çalışılmıştır. Bir çalışma, servikal radikülopati tanısı için tutulan tarafa servikal rotasyonun 60 dereceden az olması ve servikal fleksiyonun 55 dereceden az olmasının yüksek sensitivitesi (0.89), fakat zayıf spesifitesi (rotasyon için 0.49 ve fleksiyon için 0.41) olduğunu yayınlamıştır. Azalmış lomber hareket kısıtlılığı da, disabilite ve kronik bel ağrısı ile orta - zayıf (r = 0.25-0.47) korele bulunmuştur.

Popülasyon bazlı epidemiyolojik bir çalışma, lomber rotasyon ve lateral fleksiyon ve total gövde fleksiyonunun bel ağrısının ciddiyeti ile orta derecede ilişkili olduğunu (kappa = 0.47), ve spinal hareket ölçümlerinin fonksiyonel olarak uzanma, supin pozisyondan oturur pozisyona geçme ve ayakta dururken olduğu yerde dönme gibi fiziksel performans ölçümleri ile kuvvetli korele olduğunu bulmuştur.

Tek İntervertebral Eklemlerin Pasif Hareket Açıklığı. Pasif fizyolojik intervertebral mobilite ( PFİVM) testi spinal muayenenin rutin bir parçasıdır. PFİVM testi, pasif hareketten fleksiyon, ekstansiyon, yana fleksiyon ve rotasyona geçişte her bir segment seviyesindeki hareketi değerlendirir. PFİVM’yi test etmek için klinisyen her bir segmenti, sanki kendi normal hareket açıklığı boyunca pasif olarak hareket ettiriliyormuş gibi palpe eder. Omurganın çeşitli bölgeleri için PFİVM test teknikleri Şekil 8-15’de gösterilmiştir.

PFİVM testinin sonuçlarını değerlendirmek için klinisyen hareketlerin semptomları provake edip etmediğine bakar, son hissi yargılar ve hareketin miktarının normal, azalmış (hipomobil), veya artmış (hipermobil) olup olmadığına karar verir. Bu bilgi, muayenenin geri kalanından elde edilen sonuçlarla beraber uygun girişimleri saptamak için kullanılır. Ağrılı hipomobil segmentler mobilizasyon veya manipulasyondan

A BŞEKİL 8-14 Kuvvet uygulanırken torokolomber omurga hareket açıklığı A Torokolomber rotasyon B Torokolomber lateral fleksiyon.


sonra ilgili kasların gerilmesi ve güçlendirilmesinden fayda görebilirken, hipermobil segmentler stabilizasyondan fayda görebilirler. Bu test sırasında, pasif test boyunca bir refleks kas spazmının ortaya çıkarıldığı irritabl hipermobil segmentler bulunabilir ve bunlar hareketin aşırı ağrılı sınırlara gitmesini önler. PFİVM’nin doğru saptanması için titiz palpasyon yeteneklerine gerek vardır.

Çoğu çalışmanın istatistiksel ve metodolojik hataları olsa da manuel palpasyon tekniklerinin güvenilirliği ve geçerliliği geniş anlamda çalışılmıştır. İçerik geçerliliğini saptamak zordur çünkü referans bir altın standart üzerine anlaşma yoktur; ve güvenilirlik çalışmaları sıklıkla kısıtlıdır çünkü sadece asemptomatik

hastaları kapsarlar. Dahası, palpasyon teknikleri ve terminolojideki değişkenlikler çalışmaların karşılaştırılmalarında problem oluşturur. Bu kısıtlamalara rağmen, bu testlerin güvenilirlik ve geçerliliğini dikkate alan kanıtlar bazı faydalı bilgiler sağlar. Servikal omurgada çalışmalar, boyun ağrısı olan ve olmayan hastalar ile PFİVM testleri, aynı kullanıcı için mükemmel (kappa = 0.81) ve kullanıcılar arası hafif-orta (kappa = 0.38-0.52) anlaşma oranları bulmuştur. Torakolomber omurgada, PFİVM aynı kullanıcı için mükemmel iken (r = 0.81-0.91), kullanıcılar arası güvenilirlik rijitlik için zayıftan (%21-29); ICC = 0.03-0.37), hareketlilik için orta-mükemmel (%51-98) arası değişmekteydi. Mekanik bir modelde spinal hareketi değerlendirirken anormaliklerin saptanması için

A(1) A(2)

B(1) B(2)ŞEKİL 8-15 A(1) Servikal omurga fleksiyonu pasif fizyolojik intervertebtal mobilite. Bir el oksiputu tutar iken, diğeri spinöz procesler arası hareketi palpe eder. A(2) Servikal omurga fleksiyonu pasif fizyolojik intervertebtal mobilite uygulanırken, kemik iskelet üzerinde elin yerleşiminin gösterilmesi. Komşu spinöz proces arası hareketi palpe ederken, terapisitin işaret ve orta parmağının yerleşimine dikkat ediniz. B(1) Lomber omurga fleksiyonu pasif fizyolojik intervertebtal mobilite. Bir el spinal hareketleri palpe ederken diğer el bacağı kraniale doğru hareket ettirerek lomber omurga fleksiyonu yaratır. B(2) Lomber omurga fleksiyonu pasif fizyolojik intervertebtal mobilite uygulanırken, kemik iskelet üzerinde elin yerleşiminin gösterilmesi. Komşu spinöz proces arası hareketi palpe ederken, terapisitin işaret ve orta parmağının yerleşimine dikkat ediniz.


sensitivite zayıf iken (0.510-0.636) spesifite iyi (0.868-0.902) idi; bu da var olan anormalikler sıklıkla muayene sırasında saptanmaz ise de, muayene bir problemi saptarsa, muhtemelen gerçekten bir problem vardır anlamına gelir.

Kas Uzunluğu. Kas gerginliği veya uzama kabiliyetinin muayenesi, gergin kaslar hareket paternlerini etkileyebildiği ve antagonistlerini inhibe ettiğinden güçsüzlük değerlendirmesinden önce yapılmalıdır. Gerginlik için test ederken, kas yapışma yerleri pasif olarak uzaklaştırıldığında, yumuşak veya esnek bir ağrısız son hisle kolayca hareket etmelidirler. Gergin kaslar sert ve ağrılı bir son hisle hareketi kısıtlayacaktır. Servikal ve torasik spinal disfonksiyonlu hastalarda üst trapez, levator skapula ve pektoralis major kaslarının uzunlukları değerlendirilmelidir. Lumbosakral disfonksiyonda lomber erektör spina, kalça fleksörleri, hamstringler, piriformis, quadratus lumborum ve kalça adduktörlerinin uzunluklarına bakılmalıdır.

Kas Performansı. Sinir kökü tutulumu varlığını saptamak için spesifik manuel kas testi (MKT) tamamlanır. Ek olarak, kas gücü; güçsüzlük, kontraksiyonla ağrı veya kas aktivitesinin anormal paternlerini daha ileri değerlendirmek üzere mutlaka muayene edilmelidir (Bölüm 5’e bakınız). Janda, spinal disfonksiyonlu hastalarda gövde ve ekstremite kaslarının ağrı oluşturmak üzere spinal eklemlerle etkileşebileceğini öne sürmektedir. Spesifik bir spinal segmentten

ağrıya yanıt olarak kas tonusu, tutulan spinal segmenti tutabildiği kadar ağrısız bir pozisyonda tutmak veya immobilize etmek ve hareketli segmentin üzerindeki stresleri azaltmak için artar. Azalmış segmental hareket, eklemden proprioseptif girdiyi değiştirir, kas spazmını sürdürür ve tetik noktaların oluşumunu teşvik eder. Spinal segmentin kendisinin azalmış mobilitesi de ağrıya neden olabilir ve artmaya devam eden kas tonusu da daha sonra ağrı ve değişik hareket paternlerine katkıda bulunabilecek kas dengesizliğine neden olur. Belli kaslar tipik şekillerde tepki verirler; aşırı reaksiyon ve gerginlik veya inhibisyon ve güçsüzlük gibi (Tablo 8-13). Kasların fazla aktivite veya inhibisyon ile hareket için predispozisyonu, omuz çaprazlama sendromu ve pelvik çaprazlama sendromu ile örneklendirilmiştir. Omuz çaprazlama sendromunda levator skapula, üst trapez, SKM ve pektoral kaslar çok hareketli ve gergin hale gelirken alt skapular stabilizatörler ve derin boyun fleksörleri inhibe olur ve güçsüzleşirler. Bu, protrakte bir baş ve rotasyon yapmış skapula oluşturup servikokranial ve servikotorasik bileşkeleri, C4 ve C5 spinal segmentlerini gerer ve glenohumeral eklemin stabilitesini azaltır. Benzer bir dengesizlik pelvik çaprazlama sendromunda, kısalmış ve gergin kalça fleksörleri ile lomber erektör spina ve zayıflamış abdominal ve gluteal kaslar arasında oluşur. Janda zayıf ve inhibe kaslara rezistans sağlayıp gergin kası gererek kas dengesini ve postürünü sağlama ve semptomları geriletmeyi önermiştir.

Kasların normal hareket paternlerini değerlendirmek için klinisyen hastaya spesifik bir hareketi aktif olarak yapmasını söyler ve kas aktivitesinin koordinasyonunu ve sırasını gözlemler. Kasın beklenen paternindeki sapmalar kas fonksiyonunda azalmalara işaret eder ve kasın tekrar eğitilmesi ve bir girişim olarak kontrol edilmesi ihtiyacını öngörür. Gövde hareket paternlerini değerlendirmek için test hareketleri, prosedürler ve değişmiş hareket paternleri Tablo 8-14‘de özetlenmiştir.

Janda’nın çalışması, manuel tıbba değerli bir katkı olarak yaygın bir şekilde kabul edilmiş ve konseptleri bugünün ortopedik fizik tedavi pratiğine entegre edilmiştir. Çalışması diğer klinisyenler ve araştırmacılar için esas olmuş ve sıklıkla tartışılıp, referans gösterilmiştir. Bu çalışmanın sekonder doğrulanmasına rağmen, İngiliz literatüründe Janda’nın prensiplerini destekleyen çok az primer kanıt mevcuttur. Bu ülkede bilgi, sıklıkla Janda’nın kitaplarda yazdıklarından ve diğer yazarlar tarafından prensiplerinin tartışmalarından elde edilir.

Mekanik Provokasyon Testleri. Mekanik provokasyon test-leri, bir hastanın semptomlarını arttıran veya azaltabilen bir seri manevraların uygulamalarını içerir. Semptom ciddiyetindeki bir değişiklik, bozukluğun mekanik olduğuna ve fiziksel giri-şime hazır olması gerektiğine işaret eder. Bu manevralar ile ağrı oluşturan yapılara kompresyon veya distraksiyon uygulanır. Omurgada spinal nörovasküler yapıları ve faset eklemleri sıkış-tıran foraminal kapama veya kadran testleri denen bir seri spe-sifik provokasyon testleri, intervertebral forameni kapama (faset eklemi kapalı, sıkıştırılmış bir pozisyona sokarak) veya açma ile sinir kökü irritasyonu yaratıp,daha sonra ortadan kaldırmak

TABlO 8-13 Spinal Bozukluklara Yanıt Olarak Sıklıkla Gerginleşen veya Güçsüz Olan Kaslar

Gergin Kaslar Zayıf Kaslar

SERVİKOTORASİK BölGEPektoralis majör ve minör Serratus anterior

Üst trapez Romboidler

Levator skapula Orta veya alt trapez

SKM Derin boyun fleksörleri

Suboksipitaller Suprahyoid

Erektör spina Mylohyoid

lUmBOSAKRAl BölGEErektör spina Gluteus maksimus, medius ve

minimus

İliopsoas Rektus abdominis

Rektus femoris Transversus abdominis

Tensor fasiya lata Vastus medialis ve lateralis

Hamstringler

Kuadratus lumborum

Piriformis

Kısa kalça adduktörleri

Gastrokinemius, soleus

Janda V: Movement patterns in pelvic and hip region in pathogenesis of vertebrogenic disease, Prague, 1964, Charles University; Janda V: Procedings Kongressmand Manulle Medizin 127-130, 1968; Janda V: Storungen Archive fur Physikalische Therapit 20:113-116, 1968; Janda V: Muscles and motor control in cervicogenic disorders: Assessment and management. In Grant R (ed): Physical Therapy of the Cervical and Thoracic Spine, New York, 1988, Churchill Livingstone; Janda V: Evaluation of muscular imbalance. In Liebenson C (ed): Rehabilitation of the Spine: A Practitioner’s Manual, Philadelphia, 1996, Williams & Wilkins.'dan adapte edilmiştir.


için kullanılırlar. Bu testler, sinir kökü irritasyonunun spesifik nedenini saptamak amaçlı değildir. Pozitif bir test, herniye bir disk gibi yer kaplayıcı bir lezyon, ödem veya lokal kapsüler kısıtlamaların varlığını gösterebilir. Kadran/Foraminal Kapama Testleri. Servikal omurga için çeşitli farklı tipte foraminal kapama testleri mevcuttur. Spurling testi aksiyel kompresyon veya fazladan baskı ile beraber servikal yana eğilme ve ekstansiyonu içerir. Boyun veya kolda eğilme tarafına uyan semptomların oluşması durumunda test pozitiftir. Semptomlar, ağrı tarafından farklı tarafta yana eğilme ile oluşursa, bir intervertebral disk disfonksiyonuna işaret eder. Eğer ağrı tarafına doğru lateral fleksiyon ile ağrı oluşmuşsa foraminal daralmanın neden olduğu düşünülür. Maitland ayrı ayrı üst ve alt servikal omurga kadran testlerini tarif eder. Üst servikal omurgada foraminal kapamayı test etmek için hasta otururken klinisyen yanda ayakta durur, hastayı bir elle çene altından, diğer elle alnından kavrar, üst servikal omurgaya ekstansiyon (çene öne), rotasyon (küçük ossilasyon) ve sonra laterale fleksiyon yaptırır (hastanın başının tepesini eğer). Alt servikal omurgada foraminal kapamayı test etmek için hasta normal servikal lordozu ile otururken klinisyen hastanın sağ şakağına bir elini koyar, hastanın başına bir tarafa doğru rotasyon yaptırır, aynı tarafa yana eğer ve ekstansiyona getirir. Hastanın şakağına hafif bir basınç uygulanır (Şekil 8-16). Tek kör prospektif bir çalışmada Spurling testi klasik formda (sadece yana eğilme ve basınç ile) ve modifiye formda (yana eğilme, rotasyon ve baskı ile ekstansiyon) aynı kullanıcı için iyi güvenilirliğe sahip bulunmuştur. Spurling testi servikal radikülopati tanısı koymada oldukça spesifik bulunmuştur,

ŞEKİL 8-16 Spurling testi. Bir forameni kapatmak için, klinisyen başı bir tarafa doğru rotasyon yaptırır ve aynı taraf yana eğer ve ekstansiyona getirir. Hastanın şakağındaki eliyle hafif bir kuvvet uygular.

TABlO 8-14 Hareket Patenlerinin Muayenesi

Test Hareketi Prosedür Aberran Paternler

SERVİKOTORASİK BölGE

Baş ve boyun fleksiyonu Supin pozisyonda yatan hasta aktif olarak başını kaldırır.

SKM güçlü ve derin boyun fleksörleri zayıfken servikokranial bileşke hiperekstansiyona gelir, hareketin başında çene öne gelir

Yukarı itme Yavaşça tam yukarı it ve pron pozisyona geri getir. Primer hareket ettiren: Serratus anterior

Zayıflamış serratus anterior göğüs kafesine karşı skapulayı stabilize edemez.

Omuz abduksiyonu Dirsek fleksiyonda otururken omuz abduksiyona getirilir. Eğer omuz eleve olmaya başlarsa hareket durdurulur.

Anormal kas aktivitesi ve spesifik eklemlerin harekete katılımında azalma için glenohumeral abduksiyon, skapular rotasyon ve omuz kuşağı elevasyonu muayene edilir.

lUmBOSAKRAl BölGE

Kalça ekstansiyonu Pron pozisyondaki hasta bir kalçasını aktif olarak ekstansiyona getirir. Primer hareket ettiren: Gluteus maksimus

Gluteus maksimus eğer zayıfsa hamstringlerden ve erektör spinadan daha sonra kontrakte olur ve erektör spina hareketi başlatabilir.

Kalça abduksiyonu Bacak yanda dururken abduksiyona aktifçe getirilir. Primer hareket ettiren: Gluteus medius, minimus ve tensor fasiya lata

Kalça abduksiyonu ile lateral rotasyon, güçlü tensor fasiya lata ve zayıf gluteus medius ile olur. Lateral rotasyon, abduksiyon için kalça fleksiyonu yerine iliopsoasın aktif olduğuna işaret eder.

Yukarı doğru kıvrılmak Kanca şeklindeki pozisyondan, servikal, torasik ve lomber omurgayı progresif olarak fleksiyona getirerek, tam oturur pozisyona gelmek

İliopsoasın harekete katılımını saptamak için palpe edilebilir veya hastaya ayak bileklerini aktif olarak plantar fleksiyona getirmesi söylenip kullanımı minimalize edilebilir.

Janda V: Movement patterns in pelvic and hip region in pathogenesis of vertebrogenic disease, Prague, 1964, Charles University; Janda V: Procedings Kongressmand Manulle Medizin 127-130, 1968; Janda V: Storungen Archive fur Physikalische Therapit 20:113-116, 1968; Janda V: Muscles and motor control in cervicogenic disorders: Assessment and management. In Grant R (ed): Physical Therapy of the Cervical and Thoracic Spine, New York, 1988, Churchill Livingstone; Janda V: Evaluation of muscular imbalance. In Liebenson C (ed): Rehabilitation of the Spine: A Practitioner’s Manual, Philadelphia, 1996, Williams & Wilkins.SCM, Sternocleidomastoid.'dan adapte edilmiştir.


fakat sensitivitesi sadece orta- makul arasındadır. Bu, pozitif Spurling testli bir hastanın çok büyük ihtimalle servikal radikülopatisi olduğunu, fakat negatif testin servikal radikülopatiyi ekarte etmediğini öngörmektedir.

Torakolomber omurgaya kadran testi uygulamak için hasta ayakları hafif ayrık olarak ayakta dururken, klinisyen posterolateralde durur. Klinisyen lateral fleksiyonun tersi yönünde anterolateral omuz üzerinde hastanın göğsünü eliyle çaprazlar ve diğer elini daha yukarıdaki bir lomber vertebra üzerine koyar. Hastaya yana eğilme, aynı tarafa rotasyon ve arkaya eğilme yaptırılır. Her hareket, bir sonraki hareket yaptırılmadan önce yapılabildiği sınıra kadar yaptırılır. Bu hareketler asemptomatik ise ekstra basınç uygulanır. Hasta hala asemptomatik ise diğer tarafa rotasyon ve yana eğilme yaptırılır.

Servikal Kompresyon. Servikal kompresyon intervertebral foramenler arası yapıların daralması sonucu oluşan sinir kökü sıkışmasını değerlendirmek için kullanılan bir kompresyon testidir. Testi uygularken hasta oturur durumdadır, klinisyen ellerini hastanın başının üzerinde çaprazlar ve aşağıya doğru bir güç uygular (Şekil 8-17). Bu kompresyon ile intervertebral foramenler mekanik olarak daralacağı için hastada semptomların ortaya çıkması testin pozitif olduğunu gösterir. Servikal kompresyon testi boyun disfonksiyonu olan hastalarda oldukça iyi bir güvenilirliğe sahiptir (kappa = 0.70).175 Ancak tanısal açıdan spesifik değildir, çünkü bir disk herniasyonu, fragmanı yada faset eklem kapsülü gibi yumuşak dokuların inflamasyonu da semptom artışına neden olabilir.

Servikal Distraksiyon. Servikal distraksiyon semptomların azalmasını provoke ederek pozitif bulgu oluşturan bir testtir. Hasta otururken klinisyen hastanın başını mastoid çıkıntının altından el ayaları ile kavrar, bu sırada parmak uçları yukarıya

bakmaktadır.Bir distraksiyon gücü oluşturabilmek için klinisyen hastanın başını arkadan kaldırır (Şekil 8-18). Bu test aynı zamanda hasta supine pozisyonda yatarken de baş ve boyuna traksiyon gücü uygulanarak yapılır. Distraksiyon gücü mekanik olarak sinir kökleri ve intervertebral yapılar üzerindeki kompresyonu hafifletir. Wainner ve ark.147 servikal distraksiyon testinin boyun disfonksiyonu olan hastalarda servikal radikülopati için prospektiv, kör bir çalışmada çok iyi bir güvenilirliğe(kappa = 0.69) ve spesifikliğe sahip olduğunu bulmuşlardır.

Eklem Bütünlüğü ve Mobilitesi. Klinisyen mobiliteye yardımcı omurga eklemlerinden önce kemik ve yumuşak doku yapılarının olduğu bölgeyi palpe eder. Böylece bozukluğun ve ağrı yanıtının natürü ve yapısal anomaliler saptanır. Ağrı başlığı altında tartışılan yumuşak dokuya ait yapıların palpasyonu kemikteki pozisyonel değişikliklerin palpasyonu ile birlikte yapılır. Servikal bölgede spinöz çıkıntılar, artiküler çıkıntılar, zigoapofizyel eklem dizisi, mastoid çıkıntı ve kafa tabanı palpe edilir. Torasik omurgada spinöz ve transvers çıkıntı, vertebral lamina ve kaburgalara ek olarak skapula ve omuza ait yapılar da palpe edilir. Lomber omurgada spinöz ve transvers çıkıntı ve vertebral laminalara ek olarak kalça ve pelvise ait ilyak kristalar, spina ilyaka posterior superiorlar, iskial çıkıntılar, büyük trokanter ve sakrum palpe edilir. Klinisyen palpasyon sırasında ortaya çıkan semptomları, oluşan irritabilite durumunu, başka

ŞEKİL 8-17 Servikal omurga kompresyon testi.

ŞEKİL 8-18 Servikal omurga distraksiyon testi


273. Katz JN: Lumbar spinal fusion. Surgical rates, costs, and complications, Spine 20(24 suppl):78S-83S, 1995.

274. Atlas SJ, Keller RB, Robson D, et al: Surgical and nonsurgical management of lumbar spinal stenosis: Four-year outcomes from the maine lumbar spine study, Spine 25(5):556-562, 2000.

275. Simotas AC, Dorey FJ, Hansraj KK, et al: Nonoperative treatment for lumbar spinal stenosis. Clinical and outcome results and a 3-year survivorship analysis, Spine 25(2):197-203; discussions 203-194, 2000.

276. Simotas AC: Nonoperative treatment for lumbar spinal stenosis, Clin Orthop Rel Res 384:153-161, 2001.

277. Fritz JM, Erhard RE, Delitto A, et al: Preliminary results of the use of a two-stage treadmill test as a clinical diagnostic tool in the differential diagnosis of lumbar spinal stenosis, J Spinal Disord 10(5):410-416, 1997.

278. Whitman JM, Flynn TW, Fritz JM: Nonsurgical management of patients with lumbar spinal stenosis: A literature review and a case series of three patients managed with physical therapy, Phys Med Rehabil Clin N Am 14(1):77-101, 2003.

279. Rademeyer I: Manual therapy for lumbar spinal stenosis: a comprehensive physical therapy approach, Phys Med Rehabil Clin N Am 14(1):103-110, 2003.

280. Bodack MP, Monteiro M: Therapeutic exercise in the treatment of patients with lumbar spinal stenosis, Clin Orthop Rel Res 384:144-152, 2001.

281. Hilibrand AS, Rand N: Degenerative lumbar stenosis: Diagnosis and management, J Am Acad Orthop Surg 7(4):239-249, 1999.

282. Rittenberg JD, Ross AE: Functional rehabilitation for degenerative lumbar spinal stenosis, Phys Med Rehabil Clin N Am 14(1):111-120, 2003.

283. Lonstein JE: Spondylolisthesis in children: Cause, natural history, and management. Spine 24:2640-2648, 1999.

284. McNeely ML, Torrance G, Magee DJ: A systematic review of physiotherapy for spondylolysis and spondylolisthesis, Man Ther 8(2):80-91, 2003.

285. Moller H, Hedlund R: Surgery versus conservative management in adult isthmic spondylolisthesis—a prospective randomized study: Part 1 (see comment), Spine 25(13):1711-1715, 2000.

286. Bell DF, Ehrlich MG, Zaleske DJ. Brace treatment for symptomatic spondylolisthesis. Clin Orthop 236:192-198, 1988.

287. Steiner ME, Micheli LJ. Treatment of symptomatic spondylolysis and spondylolisthesis with the modified Boston brace, Spine 10:937-943, 1985.

288. Neumann DA: Kinesiology of the musculoskeletal system: Foundations for physical rehabilitation, Philadelphia, 2002, Mosby.

289. Axler CT, McGill SM: Low back loads over a variety of abdominal exercises: searching for the safest abdominal challenge, Med Sci Sports Exerc 29(6):804-811, 1997.

290. Gramse RR, Sinaki M, Ilstrup DM: Lumbar spondylolisthesis: A rational approach to conservative treatment, Mayo Clin Proc 55(11):681-686, 1980.

291. Sinaki M, Lutness MP, Ilstrup DM, et al: Lumbar spondylolisthesis: Retrospective comparison and three-year follow-up of two conservative treatment programs, Arch Phys Med Rehabil 70(8):594-598, 1989.

292. Spratt KF, Weinstein JN, Lehmann TR, et al: Efficacy of flexion and extension treatments incorporating braces for low-back pain patients with retrodisplacement, spondylolisthesis, or normal sagittal translation, Spine 18(13):1839-1849, 1993.

293. O’Sullivan PB, Phyty GD, Twomey LT, et al: Evaluation of specific stabilizing exercise in the treatment of chronic low back pain with radiologic diagnosis of spondylolysis or spondylolisthesis, Spine 22(24):2959-2967, 1997.

Fiziksel Rehabilitasyon

Documents

Transcript of Fiziksel Rehabilitasyon