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J Korean Hip Soc 21(3): 245-251, 2009 Original Article

서 론

노인 인구의 증가 추세로 인해 불안정성 전자간 골절의

빈도는 증가하고 있으며, 골절 후 장기간의 침상안정으로

인한 합병증 및 사망률이 높아지고 있다19). 최근 이에 대

한 치료로 골절부위에 압박력을 가해 골유합을 촉진시킬

수 있고, 조기 운동을 가능하게 하는 활강 압박 고 나사가

선호되고 있다. 하지만 활강 압박 고 나사 사용시 후방 내

측에 큰 골편을 동반한 골절에서는 내측 지지대의 결손으

로 인해 정복의 불안정성이 초래되어 고정 소실이 발생 될

수 있다1,15,16,20). 소 전자부의 나사 고정, 시멘트 고정, 골이

식 등 내측 골편을 부착시켜 지지대를 형성하려는 여러 가

지 방법들이 시도되고 있지만, 그 결과에 대해서는 다양하

게 보고되고 있다4,6,8,11,14). 저자들은 케이블을 이용하여 소

전자부 하연에서 2 cm 이상 후내측 피질을 포함하는 골편

을 고정하여 견고한 고정을 얻고자 하였으며, 그 결과를

통계적으로 분석하여 보고하고자 한다.

Submitted: July 23, 2009 1st revision: July 31, 20092nd revision: August 6, 2009 Final acceptance: August 17, 2009

�Address reprint request to Joon-Soon Kang, MD

Department of Orthopaedic Surgery, InHa University Hospital,

7-206, Sinheung-dong 3-ga, Jung-gu, Incheon 400-103, Korea

TEL: +82-32-890-3666 FAX: +82-32-890-3099

E-mail: kangjoon@inha.ac.kr

�본 논문은 인하대학교의 지원에 의하여 연구되었음.

Fixaton of Lesser Trochanteric Fragments onan Unstable Intertrochanteric Fracture of the Femur

Joon-Soon Kang, MD, Kyung-Ho Moon, MD, Ryu-Seop Kim, MD,Joo-Han Bae, MD, Byung-Cheol Lee, MD

Department of Orthopedic Surgery, Inha University Hospital, Incheon, Korea

Purpose: We evaluated the effect of cable fixation of the lesser trochanter for treating unstable intertrochanter

fractures.

Materials and Methods: In this retrospective study, we assessed the availability of cable fixation of the lesser

trochanter and the cause of complications in a series of 47 unstable intertrochanteric femoral fractures that were seen

between February 2001 to May 2008 at our hospital. The fractures were classified using the Evans-Jensen

classification system. The lesser trochanters were fixed in 21 cases. The correlations between the lag screw position,

comminution of the fracture site and the radiological results were studied. Nonunion was diagnosed if patients

experienced pain and the radiographs revealed a persistent, radiolucent defect at the fracture site 6 months after

fracture fixation.

Results: Union was observed in 43 cases (91.5%). The average union time was 3.75 months. Nonunion was observed

in 4 cases (8.5%) 1 in group l and 3 in group ll. The average sliding distance of the lag screw was 8.76 mm. In groups

l and ll, the distance was 4.92 mm and 12.45 mm, respectively. Excessive sliding, which was defined as more than

15mm, developed in 9 cases, and 7 of these 9 cases were in group ll. The average neck-shaft angle change was 1.28�

and 5.81�, respectively.

Conclusion: Additional cable fixation of the lesser trochanter for treating intertrochanter fractures, including large

posteromedial fragments, is recommended for preventing the excessive sliding of lag screws and varus deformity.

Key Words: Femur, Unstable intertrochanteric fracture, Fixation of lesser trochanter

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J Korean Hip Soc 21(3): 245-251, 2009

대상 및 방법

1. 연구 대상

2001년 2월부터 2008년 5월까지 대퇴골 전자간 골절

환자 273예 중 Evans-Jensen10)에 의한 분류법을 사용하

여 2B형 대퇴골 전자간 골절로 활강 압박 고 나사로 치료

받고 12개월 이상 추시가 가능한 47예를 대상으로 하였

다. 47예 중 강선을 이용하여 소전자부 고정을 시행한 21

예(1군), 강선 고정을 시행하지 않은 26예(2군) 이었다.

평균 연령은 76.4(62~94)세 이었으며 남자가 16예, 여자

가 31예로 여자가 많았다. 골절의 원인은 실족이 41예, 교

통 사고가 4예, 추락사고가 2예 순이었다.

2. 방사선 분석

대퇴골 두 내 지연나사 위치는 Kyle 등12)의 방법에 따라

표시하였는데, 전후방 방사선 사진에서 중앙 40예

(85.1%), 상방 5예, 하방 2예 이었다. 또한 첨단 정점 거리

(TAD)는 전후면 및 측면 사진에서 지연나사의 끝과 골두

의 경계까지의 거리를 측정하였다. 또한 수술 직후 방사선

전후면 및 측면사진에서 접촉 면적의 비율(contact

fraction)을 각각 구한 후 서로 곱하여 0.6이하를 정복의

만족도(adequacy of reduction)가 낮은 군, 0.6이상을 정

복의 만족도가 높은 군으로 구분하였다7). 지연 나사의 전

이 정도는 골유합이 이루어 질 때 가지 방사선 촬영을 하

여, 이 중 수술 직후 및 마지막 추시 방사선 사진에서의 차

이를, Doppelt5) 방법에 의해 계측, 분석 하였다. 즉 수술

직후 및 추시 X-ray상 Barrel length를 각각 A와 A’,

screw length를 B와 B’로 정의하면 screw sliding은

True barrel length × (B/A-B’/A’)로 계측되며 이는 골

절부의 함몰 정도를 의미한다(Fig. 1). 또한 대퇴 경간각

을 측정하는 데 있어서 방사선 촬영 때마다 확대율이 다르

고 하지의 회전에 따라 일정하지 않기 때문에 경간각을 측

정하기 위해 Doppelt5)의 방법을 correction Factor (C)를

구하여 다음과 같은 식으로 계산하였다.

Correction Factor (C) = Actual Plate-Barrel Angle /

Apparanr Plate-Barrel Angle

on X-ray

Corrected Neck-Shaft Angle= C × Neck-Shaft Angle

on Same X-ray

지연나사의 전이 및 내반 변형은 소전자부 고정유무에

따른 정도를 측정 비교하였다. 골유합은 골절부에 동통이

없고, 골절부에 가골이 형성되고 골소주가 건너가는 소견

이 방사선 사진에 관찰되었을 때로 판정하였다.

3. 수술 방법

수술 전에 통증의 완화와 수술실에서의 정복을 용이하

게 하기 위해 골견인 또는 피부견인을 시행하였다. 수술은

척추 또는 전신마취하에서 골절 수술대 위에 환자를 앙와

위로 눕혀, 대퇴골 근위부 외측 도달법을 시행하였으며 필

요한 경우 Watson-Jonson 절개술을 병행하여 골절부위

를 노출 시켰다. 소전자를 포함한 후내측의 골편은 전자간

골절의 정복을 쉽게 하기위해 우선 정복하였다. 후내측의

골편을 정복 고정할 때는 하지를 외회전 시켜 정복과 고정

이 용이하도록 하였으며, 후내측 골편의 고정은 지연 나사

의 삽입 위치를 정한 후에 실시하여 고정나사나 강선이 방

Fig. 1. The Method of measuring of Lag screw sliding.

A B

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Joon-Soon Kang et al.: Fixaton of Lesser Trochanteric Fragments on an Unstable Intertrochanteric Fracture of the Femur

해가 되지 않도록 하였다. 근위부와 원위부의 주골편을 가

능한 해부학적 위치로 정복 한 후, 압박 나사는 중앙에 삽

입하였다. 그리고 압박 나사를 모두 고정한 후, 대퇴골 후

내측부의 안정성을 확보하기 위하여, 소전자부 하연에서

2 cm 이상 후내측 피질을 포함하는 골편은 정복 및 고정

을 시도하였고, 정복을 위해 골편의 하연(inferior beak)

을 대퇴골 골절 부위 접촉면을 2/3 이상 된 상태에서 조종

강선(control cable)으로 적절한 힘을 주어 고정하였다

(Fig. 2). 술 후 보행은 환자의 능력에 따라 휠체어 보행,

보행기 보행 또는 목발 보행을 시켰으며 체중부하는 수술

후 6 주간 제한하였다.

결 과

골 유합은 47예 중 43예 91.5%에서 관찰 되었으며, 골

유합 기간은 평균 3.75개월이었다. 골 유합 기간은 소전자

부의 고정 유무와 관계가 없었다(P>0.05). 4예에서 불유

합이 발생하였으며 1군에서 1예, 2군이 3예 이었다

(P0.05). 수술 직후 전후면 및 측면

사진상 정복의 만족도가 0.6이하로서 불량한 군 12예 중

3예(25%)에서 불유합이 관찰 되었고, 0.6 이상 군 35예

중에서 1예(2.8%)에서 불유합이 발생하였으며 이는 통계

학적으로 유의하였다(P

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J Korean Hip Soc 21(3): 245-251, 2009

나사의 대퇴 골두내 위치는 대퇴 골두 단면상에서 1군의

경우 대체로 중앙에 위치하고 있어서 합병증이 거의 발생

하지 않았으나 상방에 위치한 1예에서 불유합이 발생하였

으며, 정복의 만족도도 0.48로서 낮은 수치였다. 2군의 경

우 26예 중 중앙 20예, 상방 4예, 하방 2예로 6예(23%)에

서 중앙 이외의 곳에 대퇴골두가 위치하고 있었으며, 6예

중 3예에서 불유합이 발생하였으며 2예에서 10�이상의

내반 변형을 보였다(Table 1).

지연 나사의 전이는 평균 8.76 mm 이었다. 1군은 4.92

mm, 2군은 12.45 mm 이었다. 소전자부 고정 여부에 따

라 지연나사의 전이는 차이가 있었다(P=0.002). 1군은 21

예 중 2예 에서만 10 mm 이상의 전이가 있었다. 2군은

26예 중 10예에서 10 mm 이상의 전이가 있었으며, 그 중

7예는 15 mm 이상이었다(Table 2). 대퇴골의 경간각의

변화를 수술 직후 및 마지막 추시 방사선 사진에서 측정한

결과 1군에서는 외반 변형은 0에서 최대 5�까지, 내반 변

형은 0에서 최대 7�까지 관찰 되었으며, 2군에서는 외반

변형 0에서 최대 8�까지, 내반 변형은 0에서 최대 12�까

지 관찰되었다. 1군의 경우 평균 1.28�의 내반 변형을 보

였고, 2군의 경우 평균 5.81�의 내반 변형을 보여, 큰 경간

각의 변화를 보였다(Table 3). 불유합 4예 중 2예는 양극

성 관절 치환술을, 2예에서 칼날 판(blade plate)을 이용

한 내고정 및 골이식술을 시행하였다(Fig. 3).

고 찰

노인에서는 실족과 같은 약한 외상으로도 대퇴골 전자

간 골절이 발생되며, 환자의 연령이 증가함으로써 골량의

감소를 가져와 분쇄가 심한 불안정 골절이 증가하고, 대부

분이 내과적 동반 질환을 가지고 있어 합병증과 사망율이

증가한다8,13,21,22). 이러한 불안정 전자간 고정의 치료를 위

해서는 견고한 내고정을 위한 조기의 재활이 요구되며, 이

를 위한 여러 방법들이 시도되고 있다.

대퇴골 전자간 골절의 치료에서 활강 고 나사는 술기가

간단하고 골절 편을 효과적으로 압박 할 수 있어 선호되는

방법 중 하나이다4,6). Jacobs9)는 활강 압박 고 나사가 전자

부 골절의 치유에 매우 효율적이라고 하였는데, 안정골절

에서 내측 피질골을 통해 보다 많은 힘을 일으키는 장력

대(tension band)로써 작용하고, 불안정 골절에서는

lever arm을 적게 하여 굴곡 모멘트를 줄여주며 대퇴골

두 내로의 진입을 피하게 해 준다고 보고하였다. 또한 대

퇴골두에 가해지는 외력을 흡수하고 내반 모멘트의 길이

를 감소시켜 내반 변형력을 감소 시킴으로써, 고정 정 금

속판(Fixed nail plate)의 심각한 합병증 중의 하나인 골

두 천공을 예방 할 수 있다. 그러나 불안정 골절에서 활강

압박 고 나사를 이용한 치료는 높은 실패율이 보고되고 있

는데, Watson 등20)은 활강 압박 고 나사를 이용한 불안정

성 전자간 골절에서 14%의 실패율을 보고하였다. 그에 따

르면 실패 원인은 기술적 원인이 아닌, 지연 나사의 과도

Table 3. Change of Neck-Shaft Angle

Varus Deformity (maximum) Valgus Deformity (maximum) Mean

Group I 07� 5� -1.28�Group Il 12� 8� -5.81�

-: varus deformity

Fig. 3. (A) 66 year-old man. The X-ray showing preop intertrochanteric Fx. (B) Immediate postop. X-ray showing without cablefixation of lesser trochanter (C) Post-op. 6months. The X-ray showing fracture nonunion and excessive sliding. (D) Re-op.X-ray showing fixation with blade plate.

A B C D

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Joon-Soon Kang et al.: Fixaton of Lesser Trochanteric Fragments on an Unstable Intertrochanteric Fracture of the Femur

한 전이 후에 발생하는 대퇴골 두 관통이나 내반 변형이라

고 하였다. 윤 등21)은 15 mm 이상의 지연 나사 과다 감입

이 고정 실패의 원인이 되거나, 고관절의 동통과 운동제한

을 일으킨다고 설명하였다. 하지만 Jacobs 등9)은 지연나

사 삽입 이후 발생하는 활강에 의한 전이가 이러한 합병증

발생의 원인이 된다고 하였는데, 안정성 골절에서 평균

5.3 mm, 후내측부인 소전자부의 안정성이 결여된 불안정

성에서는 평균 15.7 mm의 지연나사의 활강이 관찰되었

다고 보고하였다. Steinberg 등18)은 지연 나사의 활강이

15 mm 이상 발생된 경우 고정 실패와 연관이 높다고 보

고하였고, Rha17) 역시 과도한 활강은 고정실패의 주요한

요인이라고 보고하였다. 본 연구에서 후내측 분쇄골절이

없었던 경우, 전 예에서 10 mm 이하의 전이만 보였으나,

10 mm 이상의 전이가 있었던 12예는 모두 후내측 분쇄

가 있는 불안정 골절이었으며, 이러한 불안정 고정에서 지

연 나사의 활강이 과도하게 증가하였다. 이에 따라 저자들

은 후 내측부의 골절은 전자간 골절의 안정성에 중요한 인

자로 생각하였고, 소전자의 전이가 지연 나사의 활강을 유

발하는 것으로 고려하였다.

Apel 등2)은 불안정성 골절에서 큰 후내측부 골편의 고

정은 기계적 안정성을 57%, 작은 골편의 고정은 17% 증

가를 가져온다고 하였으며, Larsson 등13)은 대퇴골 전자간

골절은 기계적 부하가 가해지면 수술 전 내반 변형의 상태

로 되돌아 가려는 경향이 있으므로 실패를 피하기 위해서

는 후내측의 안정성이 필수적이라 하였다. 이와 김14)은 소

전자부의 정복과 고정으로 불안정성 골절에서 초기 안정

성을 확보하여 조기 거동이 가능하였다고 하였는데, 소전

자부의 고정으로 골절의 불안정성을 감소시킴으로써 술

후 조기에 침상에서 벗어날 수 있으며, 계획된 재활 치료

가 가능하다고 하였다. 불안정성 대퇴 전자간부 골절시 큰

후내측부 골편으로 인한 불안정성을 해결하고 안정성을

확보하기 위해, Jones11)는 소전자부의 골절편을 나사로

고정(transfixation)하는 방법을 제안하였으며, Den

Hartog 등4)은 내측 피질부의 접촉을 고 각 금속판(High

angle plate)을 사용하여 치료 할 것을 주장하였다.

본 저자들은 대퇴 소전자부 하연에서 2 cm 이상 후내측

피질을 포함하는 큰 골편으로 인한 불안정성에 대하여, 관

혈적 정복을 통한 해부학적 정복을 시행하여 후 내측 골편

의 정확한 정복을 시행함과 동시에 금속 케이블을 이용하

여 골편을 유지시켜 줌으로써, 후 내측부의 지지가 없는 불

안정성 골절을 후 내측부의 지지가 있는 안정성 골절의 양

상으로 전환 시키고자 하였다. 해부학적 정복에 있어 수술

시야가 좋지 않아 후내측 골편의 완전한 정복은 불가능하

지만, 골편의 하연(inferior beak)을 대퇴골 골절 부위 접촉

면을 2/3이상으로 한 상태에서 조종 강선(control cable)을

이용하여 적절한 힘을 주면서 고정하면 대부분 만족스런

정복을 얻을 수 있었지만, CT등을 이용하여 3차원적으로

정확한 분석을 하지 않은 것은 본 연구의 한계점 이다.

본 연구에서 소전자부의 큰 골편을 동반한 2B형에서 소

전자부 골편을 케이블로 고정한 경우에는 지연나사의 전

이가 평균 4.92 mm였고, 소전자부 고정을 안한 2군에서

는 평균 12.45 mm로 통계적으로 유의하게 활강이 증가

한 결과를 보였다. 15 mm 이상의 과도한 지연 나사 활강

또한 소전자가 고정되지 않은 불안정 골절에서 7예가 관

찰되었으며, 이 중 2예가 불유합의 원인이었다. 이처럼 골

절 형에 따른 지연 나사의 전이는 골편 수 증가와 골절면

의 분쇄로 불안정성이 증가 할수록 증가하였으며, 내측 지

지대인 소전자부를 고정함으로써 이를 효과적으로 줄일

수 있었다. 본 수술 방법의 장점은 비교적 쉽게 후 내측부

의 골편을 효과적으로 고정할 수 있고, 수술 직후부터 후

내측 피질부의 안정성을 확보하여 조기 거동이 가능 하였

으며, 정상 해부학적 구조를 복구하게 되어 파행과 동통이

감소되었다.

이번 연구는 한 기관에서 발생한 대퇴 전자간부 골절 환

자를 대상으로 하여 일관성 있게 조사되었지만, 대상의 수

가 적어 각 변수들의 예후에 영향을 미치는 정도에 대해

의미 있는 통계수치가 나오지 못한 단점이 있으므로, 추후

더욱 많은 환자를 확보하여 요인들 간에 상호관계를 연구

하는 것이 필요할 것이다.

결 론

후내측에 큰 골편을 동반한 불안정 대퇴 전자간 골절에

있어서는 강선을 이용하여 소전자부를 고정함으로써 지

연 나사의 전이, 내반 변형 및 불유합을 예방할 수 있을 것

으로 사료된다.

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Joon-Soon Kang et al.: Fixaton of Lesser Trochanteric Fragments on an Unstable Intertrochanteric Fracture of the Femur

불안정대퇴전자간골절에서소전자부골편의고정효과

강준순∙문경호∙김려섭∙배주한∙이병철

인하대학교의과대학정형외과교실

목적: 불안정 대퇴골 전자간 골절에서 소전자부를 포함한 후내측 골편의 고정이 치료 결과에 미

치는 영향을 알아보고자 하였다.

대상 및 방법: 2001년 2월부터 2008년 5월까지 불안정 대퇴골 전자간 골절 환자중 활강 압박고

나사로 치료 받고 12개월 이상 추시가 가능한 47예를 대상으로 하였다. 47예 중 강선을 이용하여

소전자부 고정을 시행한 21예(1군), 강선 고정을 시행하지 않은 26예(2군) 이었다. 술 후 방사선

사진에서 골절의 정복 상태, 골두 내 지연나사의 위치, 대퇴골 경간각을 측정하였으며, 추시 방사

선 사진에서 지연 나사의 전이와 대퇴골 경간각의 변화 및 골 유합 기간을 조사하였다.

결과: 골 유합은 47예 중 43예 91.5%에서 관찰 되었으며, 골 유합 기간은 평균 3.75개월 이었다.

4예에서 불유합이 발생하였으며 1군에서 1예, 2군에서 3예 이었다(p