fiufrq;fi ao oboer/ g rbd n:svl:?{410''t:{uafl.t

aduvdfl UUfrl?'lUUll O{14?OUU?1ul oorooo

Ib fiurnru lsdbo

J,auL:o{ a{}Jrtn6uv:Erumt urm:nt:florn-unr:uqEntun:yrrunr:tfinqiruurmrilf,yEa{aonr:4t

inuruurura{r:rrnr:

rBau uruuuvtiaror:ruqt6'rrnin4no'rrairr/ {dru'lanr:I:wurrraquriz {o'rurunr:1:{vrurr:rari'rtrJzyo o u f,{drurunT :r{1un{1uttrtatfl1v!vr o-ob/ rJ:sorutl:urinirurunr:1:{v!rJluta%}J?Juu r --'---'d- I-

+ilY\gu4ouaudoa{vauJlfi?u o) fl'ttu114u{a0fl1unta?ront:nruv50uun5 slruru o alnriruvr'qn fi u: oaoa/enoendo aliud oa. fiuu'ruu iodbo

b) um:nr:flolrYunr:uoBn'Lun:surunr:rfinsi'tr.trll .r siruru o ri:rI

i q d, a 4 oimr:tvt' :olurunioilumi (uruirgru tn:'orr:r) #rnr:l#n:vvr:?{d'rfi1:ruqrr{Juu6'rnrvlraa-n

lunr:finrcr uu?vn{ $aun?1:J 114}Jrsailro{ilrfl:nr:florri'unr:qoimlun:su?un1: Lfr ncir u ur nrilf,ilBu A u I i , uua'ljaq-nr:inuruarura{r:rtnr:vrrrrusnr:ilfl1: r-1.il.r. trirauor:'osrYlnrirrriorrruvfotuni ttau

fl:u?1:'t {a1or:ruattritauor,ra n1:frnrcr uu?11'r{ ua uo?'r:i u4:J1ua}.r:r1rt, na rflao ntunr:u oE ns -.- --i--'

lun:surunl:tr.r^nsiruurnuf,vBar-aprnr:inurrrarurarir:rrnr:lunu:rltrju-r6irfinrrurnrrBnr:erruvio:rumi urooiuvrt x f,turnu bdbo uavnrruvigrunttd'rJ:vrlurJsnrgrufioiuvi or, n-uu'tuu todbo4t

atlmilv:ruurn:nr:flornTunr:uoinlun:surunr:u.l-nqiruuimtlf,vr6aiao nr:inrcrflurlra{r:trnr:1

.imuvinrusn:::Jn15 r-i.il.t. tauo uavYril:11J,J4fl1:fior:rurrfiurflu:itm:nr:flol#unr:yroBn r q-rnrirr

j I qv " v Ymrrtvtn:vvt:?{aro'r:ild?Jtauo lflr.JilouuxJrut#n:vu:xaror:ruarn'tfiunr:tueiluvr^tfiurro.r uutt

n:uyt:?{410't:6uat 6rtotrflviruo'rrfiunr:m1}J}J1n:fl1:flosnlunr:yroBm"Lun:vr.t?un1:li

uunciruurr tfior-liurJllnr:r.J6r.ifi:rtnr:lunr:florn-unr:4oimsiorarirfiraton:vlirnrrufroriosl"rurarjl

rarirfi:rtnr: uasflorri'unr:uoinlun:srrunr:ru^nsiruur :ruav16unntrdtfieirilr6'ru

.<dJs,aoaru,r.r r:uurr ufi oTrJ:nfr or:rurn"r rfi unr:riotrJ

rouaer.in?1rriufio

2$ \\u-.(urw::rufiua irlarn:)

tolddon:uyr:2.!61u.Eruqr rJfr rih:rrnr:uvrutJdon:syl:Na161:ruE?,

a1 u n {1 uu a 9t n :uyt :? { a1 D1 : 6uqt6

'aoA t Y

fl u uufl u Fl n1:n 0rl1un15il0 :n fl :uyl:?{a101:6uff ?lu d r - - - ----i-

1u:. o bde(o o6n6no fiyrzarz o lodc(o o'n.no

เอกสารค าชแจงจากเจาหนาท ป.ป.ช. เพอขยายมตคณะรฐมนตรเมอวนท 12 กนยายน 2560 มาตรการปองกนการทจรตในกระบวนการเบกจายยาตามสทธสวสดการรกษาพยาบาลขาราชการ

-------------------

มตคณะรฐมนตร เมอวนท 12 กนยายน 2560 รบทราบมาตรการปองกนการทจรต ในกระบวนการเบกจายยาตามสทธสวสดการรกษาพยาบาลขาราชการ ตามทคณะกรรมการ ป.ป.ช. เสนอ กระทรวงสาธารณสข ขอใหด าเนนการตามมตคณะรฐมนตรสาระส าคญในประเดนขอเสนอแนะเชงระบบ คอ

ขอ ๑.๓.๑ หามไมใหหนวยงานทท าการจดซอท าการหารายไดในลกษณะผลประโยชนตางตอบแทนทกประเภทจากบรษทยาเขากองทนสวสดการสถานพยาบาล

จดซอจดหายาและเวชภณฑทมใชยาตองใชงบประมาณแผนดนในการจดซอ จดจาง ถอวาเปนการด าเนนกจการเพอประโยชนสาธารณะ (public sector) หากเกดประโยชนขนจาก การจดซอจดจาง เชน ไดสวนลดหรอไดสวนแถม ประโยชนดงกลาวตองตกแกประโยชนสาธารณะเชนกน โดยหนวยงานทจดซอจดจาง ตองจดใหสวนลดหรอสวนแถมเปนราคาสทธ (net price) จงจะเกดประโยชนสงสดในการใชงบประมาณแผนดน

ดงนน การน าสวนลดสวนแถมทเกดการจดซอจดจางไปเปนประโยชนแก ภาคสวนอนทไมใชหนวยงานของรฐในลกษณะทเปน private sector เชน ใชการจดซอจดจางเปนเงอนไข ในการบรจาคใหแกกองทนสวสดการ มลนธ หรอกองทนอนในลกษณะเดยวกน หรอใหประโยชนแกบคลากร ของรฐโดยตรงทมอ านาจหนาทในการจดซอจดจางถอเปนการกระท าทผดหลกธรรมาภบาลในการจดซอจดจางและเปนการกระท าผดกฎหมาย

ทงน การใหเงนแกเจาหนาทของรฐ หรอกองทนอนใดเพอมเงอนไขแลกกบ การจดซอจดจาง ผ ให มความผดฐานใหสนบนตามประมวลกฎหมายอาญา มาตรา 144 และพระราชบญญตประกอบรฐธรรมนญวาดวยการปองกนและปราบปรามการทจรต พ.ศ. 2542 มาตรา 123/5 ผรบมความผดฐานรบสนบนตามประมวลกฎหมายอาญามาตรา 149 หรอฐาน รบทรพยสนหรอประโยชน อนใด ตามพระราชบญญตประกอบรฐธรรมนญวาดวยการปองกน และปราบปรามการทจรต พ.ศ. 2542 มาตรา 103

และการทหนวยงานของรฐหรอเจาหนาทของรฐเรยกรบผลประโยชน จากคสญญาทท าการจดซอจดจาง เปนความผดฐานเรยกรบสนบนตามประมวลกฎหมายอาญา มาตรา 148 และมาตรา 149

-------------------------------

ศนยปฏบตการตอตานการทจรต กระทรวงสาธารณสข 2 มนาคม 2561

เอกสารค าชแจง แนบหนงสอ ดวนทสด ท สธ 0217/ว 128 ลงวนท 2 มนาคม 2561

.:.

g.) riuu

ffi',ffi{lril*n,.'.......1.f,Y..P1......ll-!d

fl?Ul,ldptfi u: oaoal So.l du

OUAUaluntafl 16n1:Frtuv:f, ilu4

vntuuu:f,u'ra nil:J.4

t)4 nuuluu bdbo

6or rrm:nr:florriunr:vroin"[un:vurunr:ufinsiruurnr:rf,vrBaia6nr:Ynrgrilarurarir:rtnr:

dudrL:UU 5f,:JUFr:?','rfl ',t:fl :Uvt:?{415',1:tuAll4l

v 4 u4 , j jdTtilr vtirfron:vvt:?{a1o'r:6uat rirufran fi ao otero6'r/enendlo aliufi .t trurnr lodbot1

mufitd'rauorior rrn:nr:florffunr:voin"Lun:vurunr:r0nsiruurmr:rf,vrBaiaonr:t

uvu,JAyyY5nu1v! EJ1U1Afl 1:1?Jn1: LU rvrOFll tUUnl : n?1:rav LO UO UA{ LrA? UU

n cu v Yo:r u nfl 6'rJ : s t :ljinur rfi o iuvr' otcr riu u r u u to db o a t r m'i r4t

o. Yuu:rur r m:nr:flor riunr:uoBnlun:uu?un1: tfl nsir u u1nrilt

fnrgrflurura{r:1flfl,.l:rrllfinilUfl::}Jnr:flolfi,uuagrJ:rurJ:runr:r,1tBnurffiuravruanr:fi0r:il'rrfiurrYu:rrn:nr:rJorfi'unr:vqimr d'rnr{rr mrrvr'n:rvr:?{41f,'r:ruarr6uo1t

To u"Lrfln:svr:?.ia1o'r: rual r"{Jur,trir a.r ruudni:r flu n:vvr::rnr:nr6'r ua vuilr urrufi rfi ur{o.i1{

Yu"[rJfi rr:rurrir rfi unr:"[urirufi rfi urdorriohj

ts. trin:vvr:':rnr:ndr (n::rfryfinarr) rirfnnr:rirrfiuTn:rnr:u-trr:ar-ao'nr:QYTflu'rv.l u'ru'ra? o{r 1i'rtnr: rfioflo r fi'u nr:vroi n nr: rf, nsir u rirfnrcr v! ururat ot ffLrif,vrB{r:rt n r:t!"L#u6a ra 5 oIn Er r*r Lra v a r l r : n Gl"Ld'r r utd'n r Ertu rd o ufru: r n r Ic, db o

< d 4 u UN " - a u *tu vqvvAA v u d Ya{t:uuuuuu}.t1 vt{u aluflta?J'15fl15n6uv:03JuFl:tflLta{Lu,.J11Lnu110'irl1:.lufuttLuuvllu4U

vt:luo?uua?

d.at

riru rur.as,vt:ruudr h]tnudlrarirunu

-.^d.J-$;..---.- (

(urnlgflori oriunfiarJ)

ul1 Y,r* tt/(utarrufiur yl:qriu)

u u .)u."una fl n1:{ 1uvi' J r Li.rJ 1 il't Ql fl 'tt

uvrufftiursnr:n,u,u"r,o t n.U, bdbo

na r.... -W-t-"..:.o/..!IJ... i;......

EX"J&vt*(urufinfiffn{ nfruf,)

ut, lnr:fgunldrnr:n:cT:':sll161ttu6t

norfi'o,urqvronraniuavfioru,uuTaurufirflu tq )

'

Tu:. o bbdo c(ooo rio ou<o {1an-arJ)odenb (6vr6vra)

Iu:ar: o Iobdo oddbwww.soc.go.th

u4fl0Ltaa{n?1iluuflo

:osrarrBnr:nrruviqrumi r.tfrrifi:rtnrwdfrrrn:sr:?.ia1o'l:6uqt r}frrffi:rtn1tuv, cAUd

tafl 15'n'r :n fuv:f, :Jusr :4 ila'nn:vm:rl61o1?ruEt

* ) uou..:.*...J...f..t' ltj:qn'rrfiun'l:

J-Y(urudil#nd a::efia{)

tilau {a-$n:cn??{rd1s1?0rrt{ d-f 0 n' U' 2560'

sfi o1Li:flfl :ruuaufi olrrur'ordrnruq* :'

d#.

.H

' a d J e.j J e 1qy v A u uu 6t t : l u t o 6l u rn u ? r o{ {{ tgl rto { t5 o { rJ l rl : n 1 :rJ o l rYu n r : u o3 rllu n : s u ? u n 1 5 Li n qi 1 u u 1UUi-

nruf, vrBaia6nr:inurnuMa{1:1rnr: X#vr:ru frcd

. v dr io. :6ilU0l:?1n1:n:vYl:?dnA1lillJ

b. iouuslt'irn''r:fl :uyr:?{fl1:na-{q 4l a 66n. lfilJUn:?1n1:n:UYl:?{T{lfUttJ

d. iortunE'irn1:n:uyr:?{n141nly}flaq dl Ad.. 5fiilun:?1n1:n:ufl:?.1uafi5:tJ{t

b. io:run6"irnr:n:vu:x6nurBnr:A

6'r. r]:vorun::unt:rJrJ.t.9v o r a\., d. qUrytrnl:s1-1:?awiw1fr

c(. tamBnr:drrinvruraa'nrj:v rYuarnrn uilwr6I

90 v a9oo. l.lO1U?Ufl 1:An1UU?tU:UU!e1101:6U?{flUI

yl a5

r:.1

i ': 'fi (S fFt; r'r f & *rfl y.i

otoo*,/r{6t@[{ n:uyt:?{a10''t:6ua?Ji

qauudnUUrl?luuvt e,il4ifiUUylUS ooooo

\<4'

rSuu rarlBnl:nilviruumi

dr'rfit rnritfioeitinmtlBnl:Flruvioltuni oirufiqn fi u: oaoufuenoorl aq{ufi r, n:nnln}r krdbo

srruvu-rdofid'xfir u6'q'ir:oruruniguumB (uruiuru rn6o*,) aluavrJfrrifi:1{nr:uyruurun:ilumB kifin"r*luouulrut#n:uvr:?{4151:ruqt uflurailrurruraa'niu#orurn:n..1rir.,ff nr:4oBmtun:vurunl:rfinciruurn'uf,vrBai'adnr:fnurvrururarir:rtnr: trjfior:rurdrlriurariruo..,ufi,dur{uo

4ldtfr afi nryruu?yr1{ ua un?1il rfi rJlsaxJrowio rauo # orsyrnei r:

- n:vvl;?{4161:flJqt fitr:rurttdrtorBuu'jr t6'o'rrfrunr:{orJ:vqli.ltrYun:vu:xnr:n#rn:uvl:?{na11uu n:vvl:rlnrnitd n:9u:rwrarntyrg n:yyr::1u6o::lt n:vyl:trfrnurBnr: drfinlruotslr:rotn'ittrF r{ruhtrurad'nrJ:vffuqtnruuvirrrm' anrriui6'u:uuuff.rfi1:ruqr rmvrirrin{lunrusn::}Jn1:0'1141:uavur Ioudr.l:vq:riruffufrtr:rurrtdr uiutou'Luraa-nnr:drutuqjtorurm:nr:flolffunr:uoBsr6l .l[un:surunr:ttinsiruurnrlf,vrBaiafinr:Ynuruururarir:rrnr: unriuurrurr,:nr:,1'ry.lbifinrrluuryan

v A y a o -Jn1ilt0lau0ttuv[?J{:uuuLtavnomuouuvrtlnr:ilq er]lil

qiarauouusrfir:yuu

ria t.r ara-nri'utrinr:tilrndauuvsnraminr:airra3unr:1{urodl{fi}rruqa:rr{a(Rational. Drug Use ra6o Rou) tuvlnnrnrirudrdurrior

I

darauotfrurfiu6o nr:finr:n:1x?{ouunva0uy}'tu (audit and monitoring) udol#d

'j r o u t 4 - i-tfiunr:ttlauuttrjal-[ur'lan]vrdu::ozuazu6mfidnrru uon01nn1:rirrfiunr:tur0rn:vurunr:{o r.t, ?i:Fr le lu:sra'irrdfl{rifiuilruuu{iwirrarirfirflu4udr.l:vura{oraar:auryfl

!'. q v v d u O yd t ou t oqluatrl'lvlttavul [un:]JUryf,narlo'orltifirrot:nr:nruqurir"ffidru[unr:rfinsirum:luol(r-huuon louorofinr:sirrYorltiu ratoortfint:rituuqua-nnnrdfiurrYunr:rundrugt:wosrir]:uuon niu sirurun#{unr:r{riu

vtd,tu.nr:inrslriotJ riTinrvrsiotl qfirirrurtot{r-hu ,flufiu Iquurnnr::-nrcrtrirflutr]nlna#nrnrus{6'ln6irr6lv u d o s dLtan:lury{narwirnt:n:?0fioulquavrduor ruavn:lriryfinarrn?:o-qb{frnr:muuuiqiornnr:rtnsiru91:r

,9rt ' I t d I 09 r olJo{tJU?uuontolunavL:lnururarrttsiavl:tnuruTailnrttsiru[un:nio-rnaiTrrflusirururvirln "[ri'a.ror:suru

iJ v ,vv vv f q, ylmsuu?u,i'tuu m u2ro{ [o 5u!iuu:ru Loruril nuu6au

domuorTlnrirrtvfizuan:vvu"lurtn{rrffuqT,fifiilB uavqnrnalunr:ounirrdomrnriosr'rfferl-- -...- .t I r o a s .^^--.-{^.^,- a--l^^^ - a I ste o u tqyttoun:ilutU?J na1{0u:u14?rtnr:rirtilutru[n:tnr:mnr,J:vduBnril:vuut0ncirum:l lu'arur:nrirriurirkjsjrsJ

v I a I t u -rl y I d! yaq o < q u I V -uasff1tr116l:UIq:n::1rn1:tu n0lunlinury!utlJta tnrt,t-ufrX=ryilduEu5 oq nrralun:ouniruir:*luE nr:mrtnr:unudfianruvlurulato'rvn{:1tnr: Tnurirrvrnrluladrol:ruunr:rir:rriuairuu-m:rn:onltrj:vunri619r u a , -

jl o I | ,4 v e 6, a ,.Y t

[rl:r:lflu:suutuntrun:r frcln:rnr:d'rna'rrovdrur1o.:niunr:4oinLunr:arrufrvrB nr:{or]ikut6'

y'aor.,r, rodbo

riol ulm:nr:fl4'rrYunr:4tintun:vurunr:rfinsiruurriruf,mBar-a6nr:inuruururarir:rrnr:

tv'loflnuluu?vl1{uaun?liltfilJlsaxJtolriotauoriolsYrneir: uavlrin:vyt:?{a101:ru4ua:Ur.ranr:fia1:6u1<oaolt

u5ozuanr:r{rtfrunr:'[unlfl:?u u#reiflrfrdrrinrarrBnr:nruviglumEv:runru'Lu *o iu riuusiiufi\diu..-v-_o { v e , {,ttx{n1a{ q{n?lutro{[m:r]u

ItJO o.d...

\./'\-y

_te_

rio o.< tri'rfirrnrrutdutantor:u!unr?0ffoun1ulu vYr1u:vrYua0lur,rululauav:v d'u rail: a s ru du #r rirrs o{ a n 1u?r u 1u 1 a

{otauorYt nairrfinr rudr tflufr'ort6'Yu nr: afiua:quor n n:lr.Yrgfi na rrtu rdordo4anr:l{ar uavriruuprtflrurruiurTulunr:?'r{il1rr:n1:rr.rourro.ulubfrflutUodrrairra::rilnulfl unr:m::oaou rfi orJorn-uuavrfiilil:cf, ilEnril

dorauouuvrfirnr:fi0qYad

b,en.m trin:urirgfinarcil:stt#ufiudrluuvrin:rufin'r.nriunrrtdsflEfnurflururalu:suudl-a6nr:{r:rtnr: trifftd'f,vrBfrn:r:rfnrr:rrri'rtouavrlfruTnuifradtqnd'orruxyrvflrJ tul{f,vr6

Sq'

u rit r cio n ? r u dr d " hi'n : u riry fi n a x il : y m #u,l'u if r ar u u n iriorauarfi:rrBil Inuclon: ru frd ur rYun r :tdf, vr6inuru u ru ralu:vu u aiafi n r :rir: rr n r: 1#{1t'auEfi n r 1, f ;r ; ;;t;ruavufrrifinuld'adtqn6'o.rr14rnuail uavtfr'n::rriryfinarrui'r{1fi,grarr,rriou*ra*"f}nmtffiufr:iufl dai,ruur rdolfrflt{BvrBld'vr:ru rfl unr:fl orryunr:aruerE6nr..,ordo l,

dr Guuutdol!:qfi or:rurritfi unr:siotUdr u

tottaa{n?1lriufio

d,V:*^'s-'(uruiluvana ana#murm:)

YguunS'jr n r: n : y yr T?.1ff 1o 1T fuar

\/

9qalun{luuaon:uyt:?{a-101:fuar

q

4utirJfr r.rfi n1:sia6'runr:loim fl :vyri.l{a15.riilqrIu:. o bdc(o oeneno4u:arl o bdc(o o6n6no

E-mai[ : pankungOSqgmait.com

มาตรการปองกนการทจรตในกระบวนการเบกจายยา ตามสทธสวสดการรกษาพยาบาลขาราชการ

ส านกงานคณะกรรมการปองกนและปราบปรามการทจรตแหงชาต

มถนายน ๒๕๖๐

611:Uila,

,/14U1

oUYIUl

9Ca1J0lytQ05.i 6)

o

d.

b

6rt,

6r,

G(

od6)G(

bo

teb

tec(

lsG(

to. flo{'udrunflil}r1u nfl :srfluu ua-ntnruvi uavuu?vr1{tJn,i6 '

end

enb

enb

ens,i

ond

snc(

mc(

do

o. fl 1t14{ttfr vl\qan5:iln1:I0:n

b. : u u u n'l : r0 n si r u rr : r ri u ar-a 6 n r : rfi u r ffu n r : Ynul v,r u 1 u 1 a

*. rifl{sirufrruure -d a r j j y

d. lJ0 tvt{05{Q1nilu? u{'tu?l [n u?10{

d.o tlTUYll'l{4101:fUAfl

d.to an1fu?6'u:vuuarD.r:ruqfl

d. en Ft [u u fl 5 : ]J n 1 : TT9]l u't : u u u u 1 t[l,i { tJ 1 fi

d. d alrl nlJ lii 6'u ua v et fi m rn #rnlruq{ (PReMA)U

udvd.d n:}JUflJ{na1{ n:Vyl:?{n1:na{U

d.b n:ilaouarundfi rrru (DSl)

d.6', niluni:urBnr:ciurnr6ounr:r.Jfr;rJrJ:vrvrn6'rua1f,1:fuqtuavfirulndou Ie6',

anrciu tnf; ou n r :il fr grJ il :v ril flv C o dJ y

d. 1rotYto0:{a1n.i1u?aufl tnu?t0{vvdvYJo

d. o :,r u d'r u ei a n 1 : fig}l u 1 : u u ! n 1 : a'n rfr r {o u a 6r u u''r rfr o d n n r u rJ : s ffi uU

uqY v o S o v aq A un r : a s [riu r d'rr drln u rir rin r r ui {'rlfr o n r : vl'ol u ta #n rJ : s rTu a tr n'r ntvr u

I

(at Jn.) rnrioanrriuro{anriuio'u:suuatmruqfl (?{?:4.) uasnrilfryfi natA du u id t toYt vtt u a

d.te n1:e ln:rvufl oo ufr fr zuari ori ilcid r u r.ith uuonr o{:uuud?jafr n1:inu1v'r u1u1a enb

I da s d u o s o v aq dlO'llj151tn1l : fl ltUFI fl 19'l [:.iV!U']UIAA:UU : A fl vl1 Lfl UAIUn{1U? A U wl 0,q

nr:n'ruurua-nil:vffuarnruluu (atjn.) un6oanrfiuro{an''rfui6'B:vuuq

ff'16't:[ufl1j (ar:a.)

dd eflnuil1uiltnu??to{td

9'AlJOV'lO1:fU1

qvv-Jd!vo. U o 0 el q r Uv! q n n : :'J lJ 0'i U n A 1 n :il l.l n ?'1il tn U ? t 0{

*. fl o 6'u rir u n'r t a :'l a 6 o u n r : a'r si r u u r rra v n r :l{f; vrB

v1'O[6lUOUUs

vo. 110[dUOLLUvttJ{:vUU,vto. lJ0 IAUA ttuU [1,{fl 1:na

grJfi o ririnurn urula$o{TUUuar-aEnr:inurvlurura{r:1tn1ld,, U$LJU5$IJ1UH:lsdno.bedd

pld u dnrirutud'!ur *avqarir uruonrirgfi uru#n uliltrfilunrn:rur4 n n{ua r

hasan mo dtduu:n

r$nsl':rr{ rr''rnto3nlunwu runr:lfind,ttlt 1

srb

บทน ำ “ยา” เปนสนคาคณธรรม (Merit Goods) ทตองอาศยขอมลทางวชาการทถกตองทงขอด

และขอเสยในการตดสนใจเลอกใชมากกวาการลด แลก แจก แถม หรอสรางแรงจงใจดวยวธการตาง ๆ แตในปจจบนเปนทยอมรบกนทวโลกวาอทธพลการสงเสรมการขายยาของบรษทยา โดยเฉพาะทกระท า โดยตรงตอแพทยและบคลากรทางการแพทย เปนสาเหตหรอปจจยทส าคญมากประการหนงทท าใหเกดการใชยาอยางไมสมเหตสมผลในโรงพยาบาล

ประกอบกบในชวงระยะเวลาทผานมา ไดปรากฏขาวตามสอมวลชนถงกรณการทจรตเบกจายคารกษาพยาบาล คายาของขาราชการ ซงไดมการสอบสวนโดยส านกงานคณะกรรมการปองกนและปราบปรามการทจรตในภาครฐ (ป.ป.ท.) และกรมสอบสวนคดพเศษ ซงพบวามการกระท าในลกษณะเปนกระบวนการโยงใยเปนเครอขายการทจรต โดยแบงออกเปน ๓ กลมใหญ คอ ผใชสทธและเครอญาต บคลากรในโรงพยาบาล และกลมบรษทจ าหนายยา ซงเปนสาเหตหนงทท าใหภาครฐตองสญเสยงบประมาณ โดยไมจ าเปน

ประเดนการทจรตในกระบวนการเบกจายยาเปนเรองทมความส าคญ และเปนเรองเฉพาะทางทตองอาศยความร ความเชยวชาญจากผทรงคณวฒในสาขาทเกยวของ ดงนน คณะกรรมการ ป.ป.ช. ในคราวประชมครงท ๗๘๔ – ๕๘/๒๕๕๙ เมอวนท ๔ สงหาคม ๒๕๕๙ จงไดมมตเหนชอบใหแตงตงคณะอนกรรมการเพอศกษามาตรการปองกนการทจรตในกระบวนการเบกจายยา ซงมศาสตราจารยภกด โพธศร เปนประธานอนกรรมการฯ โดยมอ านาจหนาทในการศกษา รวบรวม วเคราะหขอมลเกยวกบกระบวนการเบกจายยา รวมทงแนวทางปองกนและแกไขปญหาการทจรตเกยวกบกระบวนการเบกจายยา ตามสทธสวสดการรกษาพยาบาล รวมทง เสนอความเหนเพอใหมการเสนอมาตรการ ความเหน หรอขอเสนอแนะเพอปองกนการทจรตในกระบวนการเบกจายยาตอคณะกรรมการ ป.ป.ช. เพอพจารณาตอไป

ขอเทจจรง ๑. ขอเทจจรงเกยวกบสำเหตและพฤตกรรมกำรทจรต

๑.๑ ป พ.ศ. 2553 ส านกงานคณะกรรมการปองกนและปราบปรามการทจรตในภาครฐ (ส านกงาน ป.ป.ท.) ไดตดตามเรองการทจรตเบกจายคารกษาพยาบาล คายาของขาราชการและหนวยงาน ทเกยวของ พบวา งบประมาณทใชส าหรบคารกษาพยาบาลขาราชการและเครอญาต เพมสงขนกวา 3 เทาตว จาก 2๖,๐๐๐ ลานบาท เปน ๖๑,๐๐๐ ลานบาท ในปงบประมาณ ๒๕๕๒ และประเมนวาอกไมเกน ๕ ปขางหนาคาใชจายในหมวดนอาจสงถง ๑๐๐,๐๐๐ ลานบาท โดยมการจบกมขาราชการ ๘ ราย ททจรตเบกคายามลคา ความเสยหายกวา ๔.๖ ลานบาท และไดสงด าเนนคดแลว

จำกกำรสอบสวนของส ำนกงำน ป.ป.ท. พบมลเหตจงใจหลกทท ำใหเกดกำรทจรต คอ (๑) การสมคบกนระหวางโรงพยาบาล แพทย กบบรษทผผลตจ าหนายยา ในรปแบบของ

คาคอมมชชน เนองจากโรงพยาบาลและแพทยมความสมพนธกบยอดจ าหนายยาของแตละบรษททจ าหนายยา

มำตรกำรปองกนกำรทจรตในกระบวนกำรเบกจำยยำ ตำมสทธสวสดกำรรกษำพยำบำลขำรำชกำร

๒ มำตรกำรปองกนกำรทจรตในกระบวนกำรเบกจำยยำตำมสทธสวสดกำรรกษำพยำบำลขำรำชกำร

ใหกบโรงพยาบาล และแพทยมความเหนสนบสนนยาชนดนนๆ ซงมหลายรปแบบ เชน ยาแถม ตวเงน หรออาจเปนการทองเทยวตางประเทศในรปแบบของการสมมนาดงานในตางประเทศ

(๒) เกดจากชองโหวระบบการเบกจายคารกษาพยาบาลในปจจบน เนองจากเปนระบบ การจายตรงจากกรมบญชกลาง โดยผใชสทธรกษาพยาบาลไมตองส ารองจายเงนคารกษาพยาบาลเองเหมอนในอดตผใชสทธจงไมรวาตนเองใชสทธไปเทาใด ขณะทโรงพยาบาลแจ งคารกษาพยาบาลกรมบญชกลางเทาใด กรมบญชกลางกจายงบประมาณชดใชคนเทานน

(๓) ระบบคอมพวเตอรของแตละโรงพยาบาล ไมสามารถเชอมโยงกนได เนองจากโรงพยาบาลมสงกดหลายหนวยงาน เชน กระทรวงสาธารณสข กระทรวงกลาโหม กระทรวงศกษาธการ ส านกงานต ารวจแหงชาต ท าใหไมสามารถตรวจสอบการชอปปงยาได

การตรวจสอบเชงลกพบวามกระบวนการโยงใยเปนเครอขายการทจรต แบงออกได ๓ กลมใหญ คอ กลมท ๑ ผใชสทธและเครอญาต ตรวจพบวา มพฤตกรรมชอปปงยาในทก ๆ ๑ - ๓ สปดาห

จะตระเวนใชสทธในโรงพยาบาลตาง ๆ หลาย ๆ แหง บางรายมพฤตกรรมชอปปงยาเฉลย ๑ ป มคารกษาพยาบาล สงถง ๑.๒ ลานบาท

กลมท ๒ บคลากรในโรงพยาบาล เปนกลมใหญทมชองโหวทจะเขาขายทจรตเบกคารกษาพยาบาลไดมากทสด โดยพบวาแพทยมพฤตกรรมสงยาใหตวเองสปดาหละประมาณ ๒๐,๐๐๐ – ๓๐,๐๐๐ บาท และ สงยาเกนความจ าเปนในรายทผปวยไมคอยไดมาใชสทธทโรงพยาบาล ซงอาจเปนสาเหตใหมการน าเวชระเบยนของผปวยมาเบกยาโดยผปวยไมทราบเรอง รวมถงยงพบพฤตกรรมการบนทกขอมลจ านวนยาสงกวาทแพทยสงจาย เชน หมอสงจายยาจ านวน ๓๐๐ เมด แตเจาหนาทบนทกขอมลจายยา ๑,๐๐๐ เมด

กรณแพทยสงจายยาเกนความจ าเปนใหแกผปวย และสงจายยาทไมเกยวกบโรคทวนจฉย เชน ผปวยทแพทยวนจฉยวาเปนโรคเขาเสอม แพทยสงจายยารกษาโรคเขาเสอมในขณะเดยวกนแพทยกสงจายน าตาเทยมไปดวย แพทยบางรายมเปาหมายจายยาออกมามากๆ เพอท ายอดใหกบบรษทยา แลกกบผลประโยชนดานอน ๆ แพทยบางรายสงจายยาใหตนเอง และบคคลในครอบครวดวยตวยาเดยวกน โดยไมม การวนจฉยโรคและพบวาแพทยผนนมคลนกสวนตว แพทยสงจายยานอกบญชยาหลก ซงเปนยาทมราคาแพงมากเมอเทยบกบราคายาในบญชหลก

อกตวอยางหนงพบวา โรงพยาบาลจะเบกเงนคารกษาพยาบาลผปวยในได โดยใชวธการก าหนดเพดานงบประมาณและจดสรรตามหลกเกณฑกลมวนจฉยโรครวม (DRG) ซงระบบ DRG นน เมอแพทยวนจฉยโรคแลวจะตองใหรหสโรค เพอค านวณน าหนกโรค ซงกรมบญชกลางจะจายเงนตรงใหโรงพยาบาล ตามน าหนกโรคเปนการเหมา ซงพบวาโคดหรอรหส ลงน าหนกโรคไมตรงตามความจรง ท าใหกรมบญชกลางจายเงนใหโรงพยาบาลสงกวาความเปนจรง

กลมท ๓ กลมบรษทจ าหนายยา มความเกยวพนกบโรงพยาบาล มการจายคาคอมมชชนใหกบโรงพยาบาลและแพทยในรปแบบตาง ๆ เทยบจากงบประมาณคาใชจายการรกษาพยาบาลป ๒๕๕๒ ประมาณ ๖๑,๐๐๐ ลานบาท จะเปนคายาประมาณ ๕๐,๐๐๐ ลานบาท ซงเปนเมดเงนกอนโต

การจบผตองหา ๘ รายทกรมบญชกลางแจงความด าเนนคดขอหาทจรต พบวาสวนใหญอยการจะไมสงฟองเนองจากเหนวาผตองหามสทธทจะเบกคายาและแพทยเปนผสงให รวมถงพฤตกรรม การชอปปงยาผตองหาอางวาไมมนใจการรกษาพยาบาลทโรงพยาบาลแหงเดยวท าใหตองตระเวนไปรกษา หลาย ๆ โรงพยาบาล กไมใชความผดโดยตรง หรอบางรายอยการกเหนวาเปนแคคดฉอโกงธรรมดา ไมถงคดทจรต

๓ มำตรกำรปองกนกำรทจรตในกระบวนกำรเบกจำยยำตำมสทธสวสดกำรรกษำพยำบำลขำรำชกำร

๑.๒ ป พ.ศ. ๒๕๕๔ กรมบญชกลาง เปดเผยวา สถานการณคารกษาพยาบาลของผปวย ทใชสทธสวสดการรกษาพยาบาลมแนวโนมเพมสงขนทกปท ๒๐ - ๒๕% ตอป ท าใหคารกษาพยาบาลจะม การเบกจายมากกวา ๕๐,๐๐๐ - ๖๐,๐๐๐ ลานบาท และในวงเงนนเปนคายาเปนสดสวนถง ๘๐% ซงหากไมม การควบคมการเบกจายคารกษาพยาบาล ในแตละปมโอกาสทจะมการเบกจายถง ๑๐๐,๐๐๐ ลานบาท นอกจากนยงพบความผดปกตซงสอแววการทจรตคายา กลาวคอ ผไดสทธเบกจายยาโดยตรงไปใชสทธกบหลายโรงพยาบาล (ชอปปงยา) บางโรงพยาบาลพบวามการจายยาเกนสมควรหรอจายยาทไมตรงกบค าวนจฉยของแพทย หรอการจายยาใหกบผปวยซ าซอนเกนขนาด โดยแจงใหกรมสอบสวนคดพเศษด าเนนการตรวจสอบตอไป และไดมการเสนอแนวทางใหบรษทประกนเขามาบรหารคารกษาพยาบาลขาราชการ โดยรบประกนในสวนของ คารกษาพยาบาล (จะเปนแบบรวมจาย) และโรครายแรง (บรษทประกนจาย) โดยใหบรษท ท. จ ากด (มหาชน) ท าการศกษาความเปนไปได ซงทางกรมบญชกลางมองวาแนวทางของการเบกจายจะตองผานระบบประกนทงหมด เพราะจะท าใหรฐสามารถควบคมงบประมาณได ปจจบนเปนระบบปลายเปด ท าใหมการตงเบกจายมาไดตลอดเวลา

กรมสอบสวนคดพเศษ ไดเขาตรวจสอบระบบเบกจายยาโรงพยาบาลรฐระบบจายตรงของครอบครวขาราชการ พบ ๒ โรงพยาบาลมความผดปกตคอ โรงพยาบาลแหงหนงในจงหวดสกลนคร และโรงพยาบาลแหงหนงในจงหวดอบลราชธาน พบกรณทคลายคลงกนคอ มการรบยาแทนผปวย โดยโรงพยาบาลไมมระบบตรวจสอบอยางรดกม บางกรณเปนเจาหนาทของโรงพยาบาลมาเซนชอรบยา แทนคนไข แตคนไขไมไดรบยาจรง บางรายแพทยมอบหมายใหพยาบาลเปนผสงจายยาใหคนไขได ซงการปฏบตดงกลาวไมเปนไปตามระเบยบของกรมบญชกลาง ท าใหเกดชองวางทสอทจรต โดยระบบเบกจายตรง ของกรมบญชกลาง ผปวยจะตองลงทะเบยนลวงหนารวมถงสแกนลายนวมอและลงลายมอชอไวกบโรงพยาบาล และหากญาตจะรบยาแทนกตองปฏบตในลกษณะเดยวกนคอตองลงชอรบรองการรบยา จากการตรวจสอบของกรมสอบสวนคดพเศษพบวา โรงพยาบาลไมปฏบตใหเปนไปในแนวทางเดยวกน กรมสอบสวนคดพเศษ จะท าหนงสอแจงไปยงกรมบญชกลางและกระทรวงสาธารณสขเพอใหมหนงสอสงการใหโรงพยาบาลปฏบตตามระเบยบการจายยาอยางเครงครด ส าหรบยาทพบวามการเบกแทนกนมากทสดคอยารกษาโรคเรอรง เชน ยารกษาโรคเบาหวาน ยาไขมนอดตนในเสนเลอด ยารกษาความดนโลหต ทงน กรมสอบสวนคดพเศษพบวา เจาหนาทของโรงพยาบาลในทกระดบเขาไปเกยวของกบการเบกจายยาใหคนไขเกนความเปนจรง แตขณะน ผลการสอบยงไมถงระดบผอ านวยการโรงพยาบาล นอกจากนยงพบวาบคลากรโรงพยาบาล ส. ไดมการสงซอยานอกบญชยาหลกจ านวนมาก เชน สงซอยาลดไขมน (ROSUVASTATIN) ยอดสงซอจ านวน๗๒,๘๙๖,๖๘๑ ล านบาท หรอส งซ อยาลดการหล งกรด (ESOMEPRAZOLE) ยอดส งซ อ จ านวน ๕๑,๐๒๘,๗๕๐ ลานบาท รวมประมาณ ๑๒๐ ลานบาท

โดยกรมสอบสวนคดพเศษ ด าเนนการตรวจสอบในลกษณะคขนานกบส านกงาน ป.ป.ท.โดยสมการตรวจสอบโรงพยาบาลทกภาคทวประเทศ รวมถงโรงพยาบาลทมระบบจายตรงทไมขนกบกระทรวงสาธารณสข สถานพยาบาลทเปนโรงเรยนแพทย ขณะทกรมบญชกลางจะตรวจสอบการเบกจายยา ตามเวชระเบยนของโรงพยาบาล ทงนเพอไมใหเกดชองวางจนอาจสงผลกระทบตอระบบการจายตรงและสขภาพของผปวย

๔ มำตรกำรปองกนกำรทจรตในกระบวนกำรเบกจำยยำตำมสทธสวสดกำรรกษำพยำบำลขำรำชกำร

๑.๓ ป พ.ศ. ๒๕๕๕ กรมสอบสวนคดพเศษ (ดเอสไอ) รวมกบกรมบญชกลาง แถลงผล การตรวจสอบรวมกน พบสงผดปกตโดยมตวอยางดงตอไปน

(๑) หลกฐานทางการเงนทโรงพยาบาลขอเบกกรมบญชกลางไมตรงกบขอมลคารกษา ทสงเบกในระบบจายตรง

(๒) ลายมอชอแพทยในเวชระเบยนไมตรงกบลายมอชอแพทยในใบสงยา ใบสงยาของผปวยรายเดยวกน วนเวลาเดยวกน ไมตรงกบในเวชระเบยน

(๓) หลกฐานเวชระเบยนพบวามขอมลเขารบการรกษาจ านวน ๖ ครง แตผปวย เขารบการรกษาจรงเพยง ๒ ครง

(๔) การสงจายยาเพอการรกษาไมสมพนธกบอาการปวยของผปวย เนองจากแพทยสงจายยาใหกบญาตผปวยทไมมสวสดการ

(๕) มการสงจายยาในปรมาณมากเกนกวาทผปวยจะใชไดหมด โดยผปวยไมไดมาพบแพทย

จากขอเทจจรงทกลาวมา สรปไดวาหากจะมการกระท าความผดในระบบสวสดการรกษาพยาบาลขาราชการและครอบครว อาจพบรปแบบกำรกระท ำควำมผดแบงได ๓ ประเภท คอ

(ก) กำรสวมสทธ ผปวยหรอไมมอาการปวย ซงไมมสทธตามสวสดการรกษาพยาบาลขาราชการและครอบครว เขาสวมสทธรกษาพยาบาลของบคคลทมสทธ โดยอางใชสทธสวสด การขาราชการ ซงกรณนอยระหวางการสบสวนสอบสวนของกรมสอบสวนคดพเศษ

(ข) กำรยงยำ พบวามเจาหนาทผมอ านาจสงจายยามการสงจายยาทไมจ าเปนและเหมาะสมสมพนธกบอาการเจบปวยของผปวยรายนน หรอจายยาในลกษณะสนเปลองโดยไมจ าเปน เนนการจายยานอกบญช ยาหลกซงมราคาแพง โดยมผลประโยชนทบซอนกบบรษทผผลตยา หรอตวแทนจ าหนายยา ในลกษณะของผลประโยชน ในรปแบบตางๆ เชน เงนตอบแทน ของก านล การเดนทางไปตางประเทศ เปนตน ซงในกรณนท าใหรฐสญเสยงบประมาณไปเปนจ านวนมาก และจากการตรวจสอบของกรมสอบสวนคดพเศษ พบบคลากรทางการแพทย ทมผลประโยชนทบซอนกบการปฏบตหนาทในลกษณะยงยาจ านวนหลายครง เกนปกตจากบรษทยาทมยอดการสงจายสง ในกรณนกรมสอบสวนคดพเศษไดสงเรองใหส านกงาน ป.ป.ช. ด าเนนการแยกเปนราย ๆ ไป

(ค) กำรชอปปงยำ กรณนผมสทธสวสดการรกษาพยาบาล ขาราชการและครอบครว จะเบกคารกษาพยาบาลในลกษณะเดนสายขอตรวจรกษาตามโรงพยาบาลตาง ๆ ในชวงวนเดยวกน หรอระยะเวลาใกลเคยงกน และมกเดนทางไปพบแพทยเกนก าหนดนด เปนเหตใหไดรบยาจ านวนมากยงขน มการด าเนนการลกษณะเปนขบวนการ มความเชอมโยงระหวางผปวย บคลากรทางการแพทย รานขายยา บรษทยา โดยปรมาณยาทไดรบไป หากบรโภคยาทไดรบไปทงหมดจะมผลเปนอนตรายแกรางกายมากกวาจะมผลในการรกษาพยาบาล ดงนน วตถประสงคทแทจรงคอการน าไปจ าหนายหรอสงมอบใหผอนตอไป กรณนกรมสอบสวนคดพเศษ ไดรวบรวมพยานหลกฐานและเสนอเปนคดพเศษ

๑.๔ ป พ.ศ. ๒๕๕๙ กรมบญชกลางตรวจพบขาราชการและบคคลในครอบครว ๑๑ ราย มพฤตกรรมเบกจายคารกษาพยาบาลสอทจรตโดยไดระงบสทธการเบกจายตรงทง ๑๑ รายแลว ตงแตวนท ๑๑ พฤษภาคม ๒๕๕๙ โดยอธบดกรมบญชกลาง เปดเผยวา พฤตกรรมของคนกลมน จะมลกษณะคลายคลงกน คอ สมครขอใชสทธเบกจายตรงไวหลายโรงพยาบาล และตระเวนไปใชบรการเพอขอรบยาดวยโรคเดยวกน ในเวลาทใกลเคยงกน ตวอยาง เชน นาง ก มารดาของขาราชการ ไดสมครจายตรงไว ๕ โรงพยาบาล เมอไปโรงพยาบาลแตละแหงจะขอรบยากลมความดนโลหตสง ไขมนในเสนเลอดสง โดยแจงตอแพทยผรกษา

๕ มำตรกำรปองกนกำรทจรตในกระบวนกำรเบกจำยยำตำมสทธสวสดกำรรกษำพยำบำลขำรำชกำร

วาขาดยาบาง ตองไปตางจงหวดบาง เปนตน ซงจะพบขอมลการเบกจายผดปกตไปจากเดม เชน เบกจาย สงกวาปกอน ๆ อยางเหนไดชด จากเดมในปงบประมาณ พ.ศ. ๒๕๕๖ เบกจายคายาจ านวน ๕๘,๙๘๑ บาท แตในปงบประมาณ พ.ศ. ๒๕๕๗ เบกจายคายา ๕๒๗,๘๙๓ บาท ซงในกรณดงกลาวมหลกฐานเพยงพอทจะด าเนนคดอาญาไดจ านวน ๒ ราย จากทงหมด ๑๑ ราย โดยกรมบญชกลางไดแจงใหโรงพยาบาล ในฐานะผเสยหายรวม ไปรองทกขเพอด าเนนคดกบบคคลดงกลาวรวมกน สวนอก ๙ ราย อยระหวางตรวจสอบเอกสารหลกฐาน

นอกจากน เมอเดอนสงหาคม พ.ศ. ๒๕๕๙ ปลดกระทรวงการคลงเปดเผยวา กระทรวงการคลง อยระหวางการพจารณาความเปนไปไดทจะใหบรษทประกนเอกชนเขามาบรหารจดการ คารกษาพยาบาลขาราชการ โดยมเงอนไขวา สทธรกษาพยาบาลของขาราชการตองเทาเดมไมมการลดลงเดดขาด และคาประกนแตละปตองไมมากกวาทรฐบาลจายอยในปจจบนทประมาณ ๖ หมนลานบาท ทผานมาไดหารอกบบรษทเอกชนบางรายกใหความสนใจอยางมาก เพราะเปนการขยายฐานลกคาไดอยางรวดเรว เพราะขาราชการและครอบครวทมสทธการรกษาพยาบาลมมากกวา ๕ ลานคน โดยเหนวา การใหบรษทประกนเขามาดแลการรกษาพยาบาลของขาราชการจะท าใหการเบกจายมความโปรงใสมากขน จากปจจบนยงพบวา มขาราชการเบกคารกษาพยาบาลไมถกตองอยจ านวนมาก ซงกรมบญชกลางตรวจสอบเอาผดไดเพยงสวนนอยเทานน

โดยปลดกระทรวงการคลงใหขอมลวา ในป ๒๕๕๘ สถาบนวจยเพอการพฒนาประเทศไทย (ทดอารไอ) ท าวจยการปฏรประบบหลกประกนสขภาพถวนหนา พบวา กองทนสวสดการขาราชการดแลขาราชการและครอบครว ๕ ลานคน มคาใชจายการรกษาพยาบาล ๕.๙๕ หมนลานบาท ในขณะทกองทนประกนสงคมดแลประชากรในระบบ ๑๑ ลานคน มคาใชจายการรกษาพยาบาลผประกนตน ๓.๔๑ หมนลานบาท และกองทนหลกประกนสขภาพแหงชาตดแลประชากรในระบบประมาณ ๔๙ ลานคน มคาใชจายในการรกษาพยาบาลผมสทธ ๑.๔๑ แสนลานบาท ในจ านวนนรวมเงนเดอนบคลากรภาครฐ ๓.๒๗ หมนลานบาท คงเหลอเปนเงนกองทน ๑.๐๗ แสนลานบาท โดยคดเปนคารกษาพยาบาลตอหวตอป ดงน

สวสดการขาราชการ คนละ ๑๒,๕๓๔ บาท/ป กองทนประกนสงคม (ผประกนตน) คนละ ๓,๒๗๖ บาท/ป กองทนหลกประกนสขภาพแหงชาต (บตรทอง) คนละ ๒,๙๒๒ บาท/ป

ขอมลดงกลาวท าใหเหนวา คารกษาพยาบาลขาราชการตอหว สงถง ๔ เทา เมอเทยบกบระบบประกนสงคม และบตรทอง คาใชจายทสงนนอกจากเปนการเบกคารกษาพยาบาลตามปกต แตอกสวนหนงมาจากการเบกจายเกนความจ าเปน รวมทงการทจรตเวยนเทยนของผมสทธดวยการไปพบแพทยหลายโรงพยาบาลทกสปดาหในโรคเดยวกนเพอขอยาทมราคาแพงจ านวนมากแลวน าไปขายตอ ขณะเดยวกน ยงพบวางบประมาณคารกษาพยาบาลขาราชการทตงไวแตละปต ากวาความเปนจรง ท าใหตองมการเบกจายเงนคงคลงมาจายเพมทกป สงผลใหปตอ ๆ ไป รฐบาลตองตงงบประมาณมาชดใชเงนคงคลง อยางไรกตาม ระบบของราชการไมมก าลงคนมากพอทจะไปตรวจสอบรายละเอยด จงเสนอใหใชระบบประกน ในการบรหารงบประมาณการรกษาพยาบาลสทธสวสดการขาราชการใหมประสทธภาพมากขน

๒. ขอเทจจรงเร องระบบกำรเบกจำยตรงเงนสวสดกำรเกยวกบกำรรกษำพยำบำล

ระบบการเบกจายตรงคารกษาพยาบาลขาราชการเปนโครงการแบบสมครใจ ซงเมอผมสทธและบคคลในครอบครวสมครลงทะเบยนเขาโครงการเบกจายตรงกบสถานพยาบาลใด กสามารถใชสทธเบกจายตรง

๖ มำตรกำรปองกนกำรทจรตในกระบวนกำรเบกจำยยำตำมสทธสวสดกำรรกษำพยำบำลขำรำชกำร

กบสถานพยาบาลนน ๆ ไดตลอดไป โดยผมสทธไมตองจายเงนคารกษาในสวนทมสทธเบกใหกบสถานพยาบาล เพราะสถานพยาบาลจะท าเรองขอเบกกบกรมบญชกลาง แตสวนทเกนสทธผปวยจะตองรบผดชอบเอง ซงโครงการเบกจายตรงเปนโครงการแบบสมครใจไมบงคบ ถาไมประสงคจะเขาโครงการเบกจายตรง กสามารถน าใบเสรจรบเงนจากสถานพยาบาลไปท าเบกกบสวนราชการตนสงกดไดตามปกต

โดยมกฎหมาย และหลกเกณฑทเกยวของ ดงน (๑) พระราชกฤษฎกาเงนสวสดการเกยวกบการรกษาพยาบาล พ.ศ. ๒๕๕๓ (๒) หลกเกณฑกระทรวงการคลงวาดวยวธการเบกจายเงนสวสดการเกยวกบการรกษาพยาบาล

พ.ศ. ๒๕๕๓ โครงการเบกจายตรงคารกษาพยาบาล แยกไดออกเปน ๒ กรณ คอ

(๑) กรณเบกจายตรงคารกษาพยาบาลผปวยนอก

(๒) กรณเบกจายตรงคารกษาพยาบาลผปวยใน

ตามสทธของขาราชการสามารถเบกคารกษาพยาบาลจากรฐได และยงรวมถงบคคล ในครอบครวดวย ซงหมายความรวมถงบตรทชอบดวยกฎหมายของผมสทธซงยงไมบรรลนตภาวะ หรอบรรล นตภาวะแลว แตเปนคนไรความสามารถหรอเสมอนไรความสามารถซงอยในความอปการะเลยงด แตไมรวมถงบตรบญธรรมหรอบตรซงไดยกใหเปนบตรบญธรรมของบคคลอน คสมรสและบดามารดาทชอบดวยกฎหมายของผมสทธสามารถใชสทธไดตลอดชวต

อยางไรกตาม แมบคคลในครอบครวสามารถใชสทธของขาราชการได แตหากบคคล ในครอบครวเปนผมสทธเชนเดยวกน ใหตางฝายตางใชสทธเบกคารกษาพยาบาลของตนเอง เชน สามท างานเอกชนมสทธตามกฎหมายประกนสงคม ตองใชสทธของประกนสงคม แตหากคารกษาพยาบาลตามสทธประกนสงคมต ากวา สามารถเบกสวนทขาดไดตามพระราชกฤษฎกาเงนสวสดการเกยวกบการรกษาพยาบาล พ.ศ. ๒๕๕๓

๓. ขอเทจจรงเกยวกบคำใชจำยดำนยำ

(๑) ขอมลจากรายงานสาธารณสขไทย ป พ.ศ. ๒๕๕๑ - ๒๕๕๓ ระบวา หากเปรยบเทยบเงน ๑๐๐ บาท ทเราจายเมอไมสบาย จะเปนเงนคายาถง ๔๖.๗ บาท หรอเกอบครงหนง และประเทศไทยจายคายาถง ๑๓๔,๒๘๖ ลานบาทตอป

(๒) ขอมลจาก OECD Health Data ในรายงานสาธารณสขไทย ป พ.ศ. ๒๕๕๑ - ๒๕๕๓ ระบสดสวนคาใชจายดานยาตอคาใชจายดานสขภาพในประเทศตาง ๆ ดงน

สหรฐอเมรกา ๑๒.๐ % แคนนาดา ๑๘.๑ % ญปน ๑๘.๙ % สหราชอาณาจกร ๑๖.๓ % ฝรงเศส ๑๖.๓ % ออสเตรเลย ๑๔.๓ % ไทย ๔๖.๗ %

๗ มำตรกำรปองกนกำรทจรตในกระบวนกำรเบกจำยยำตำมสทธสวสดกำรรกษำพยำบำลขำรำชกำร

เมอเทยบกบประเทศทพฒนาแลว ประเทศไทยมสดสวนคายาสงมากกวา ๒ – ๓ เทา เปนภาระของประชาชนและภาษประเทศ

(๓) แนวโนมการเพมของมลคาการบรโภคยาทสงมากเกดจากสาเหต - ราคาทสงขน เนองจากการมสทธบตร - คนไทยเขาถงยามากขนจากการมระบบหลกประกนสขภาพ - คนไทยมอายยนขน และมโรคเรอรงมากขน - การใชยาอยางไมเหมาะสม เกนความจ าเปน และกระบวนการตลาดทขาดจรยธรรม

(อางอง ขาวเผยแพร สถาบนวจยระบบสาธารณสข ๑๙ สงหาคม ๒๕๕๔)

๔. ขอเทจจรงจำกหนวยงำนทเกยวของ

จากการศกษาเอกสารหลกฐานตาง ๆ รวมทงการขอทราบขอมล ขอเทจจรงจากหนวยงาน และการประชมรวมกบหนวยงานทเกยวของ สามารถสรปขอมลได ดงน

๔.๑ กระทรวงสำธำรณสข ๔.๑.๑ ประเดนเงนบรจาคของบรษทยา (๑) ปจจบนโรงพยาบาลในสงกดกระทรวงสาธารณสขมการรบเงนบรจาค

จากบรษทยา โดยถอปฏบตตามระเบยบกระทรวงการคลงวาดวยการรบเงนหรอทรพยสนทมผบรจาค ใหราชการ พ.ศ. ๒๕๒๖ และระเบยบกระทรวงสาธารณสขวาดวยเงนบ ารงของหนวยบรการในสงกดกระทรวงสาธารณสข พ.ศ. ๒๕๓๖ และทแกไขเพมเตม อยางเครงครด

(๒) ปจจบนไมมระบบการจดเกบขอมลการรบเงนหรอทรพยสนทมผบรจาคใหโรงพยาบาลในสงกด แตคาดวาจะมระบบการรวบรวมขอมลตอไป

๔.๑.๒ ประเดนเกยวกบเกณฑจรยธรรมวาดวยการจดซอจดหาและการสงเสรม การขายยาและเวชภณฑทมใชยา

(๑) กระทรวงสาธารณสขไดออกระเบยบกระทรวงสาธารณสขวาดวย การบรหารจดการดานยาและเวชภณฑทไมใชยาของสวนราชการและหนวยงานในสงกดกระทรวงสาธารณสข พ.ศ. ๒๕๕๗ ลงวนท ๒๙ ตลาคม ๒๕๕๗ เพอใหการบรหารจดการดานยาและเวชภณฑทมใชยาของ สวนราชการและหนวยงานในสงกดกระทรวงสาธารณสขเกดประสทธภาพสงสดและสามารถตรวจสอบได โดยจดใหมระบบการก ากบประเมนตรวจสอบการใชยาและเวชภณฑทมใชยา (Utilization Evaluation) รวมถงใหสวนราชการประกาศแนวปฏบตตามเกณฑจรยธรรมวาดวยการจดซอจดหา และการสงเสรมการขายยาและเวชภณฑทมใชยาไวในทเปดเผย และเปนลายลกษณอกษร

ซงภายหลงจากการออกระเบยบกระทรวงสาธารณสขวาดวยการบรหารจดการดานยาและเวชภณฑทมใชยาของสวนราชการในสงกดกระทรวงสาธารณสข พ.ศ. ๒๕๕๗ และประกาศกระทรวงสาธารณสข วาดวยเกณฑจรยธรรมการจดซอจดหาและสงเสรมการขายยาและเวชภณฑทมใชยา ของกระทรวงสาธารณสข พ.ศ. ๒๕๔๗ ศนยปฏบตการตอตานการทจรต กระทรวงสาธารณสข (ศปท.) ยงไมไดรบการรองเรยนวามผกระท าผดตอเกณฑจรยธรรม หรอกระท าการอนขดแยงตอประกาศกระทรวงฯ หรอระเบยบกระทรวงฯ แตอยางใด

๘ มำตรกำรปองกนกำรทจรตในกระบวนกำรเบกจำยยำตำมสทธสวสดกำรรกษำพยำบำลขำรำชกำร

(๒) กระทรวงสาธารณสขไดออกประกาศกระทรวงสาธารณสข วาดวยเกณฑจรยธรรมการจดซอจดหาและการสงเสรมการขายยาและเวชภณฑทมใชยาของกระทรวงสาธารณสข พ.ศ. ๒๕๕๗ ลงวนท ๓๐ ตลาคม ๒๕๕๗ เพอใหเกณฑจรยธรรมวาดวยการจดซอจดหาและเวชภณฑทมใชยา เปนแนวทางปฏบตเดยวกนในระดบหนวยงานและสวนราชการในสงกดกระทรวงสาธารณสข รวมทงไดมหนงสอท สธ ๐๒๐๕.๐๒.๕/ ว ๘๙๘ ลงวนท ๓ พฤศจกายน ๒๕๕๗ แจงใหทกหนวยงานในสงกดทราบและ ถอปฏบตตามระเบยบกระทรวงสาธารณสขวาดวยการบรหารจดการดานยาและเวชภณฑทมใชยาของ สวนราชการและหนวยงานในสงกดกระทรวงสาธารณสข พ.ศ. ๒๕๕๗

(๓) กระทรวงสาธารณสขไดตดตามผลการปฏบตตามระเบยบกระทรวงสาธารณสขวาดวยการบรหารจดการดานยาและเวชภณฑทม ใชยาของสวนราชการในสงกดกระทรวงสาธารณสข พ.ศ. ๒๕๕๗ เมอเดอนกรกฎาคม ๒๕๕๘ พบวามหนวยงานทจดท าแนวปฏบตและตดประกาศ รอยละ ๙๔.๙

(๔) จากการตดตามผลการปฏบตพบวาหนวยงานในสงกดมการก าหนด แนวปฏบตตามเกณฑจรยธรรมฯ สอดคลองกบประกาศกระทรวงสาธารณสขวาดวยเกณฑจรยธรรมการจดซอจดหาและสงเสรมการขายยาและเวชภณฑทมใชยาของกระทรวงสาธารณสข พ.ศ. ๒๕๔๗

(๕) เกณฑจรยธรรมฯ ของกระทรวงสาธารณสข มความสอดคลองและเปนไปในแนวทางเดยวกนกบเกณฑจรยธรรมในการสงเสรมการขายยาขององคการอนามยโลก

(๖) ค าวา “พงปฏบต” ในเกณฑจรยธรรมนน มความหมายวา “ตองปฏบต” (๗) ภายหลงจากการออกระเบยบกระทรวงสาธารณสขวาดวยการบรหาร

จดการดานยาและเวชภณฑทมใชยาของสวนราชการในสงกดกระทรวงสาธารณสข พ.ศ. ๒๕๕๗ และประกาศกระทรวงสาธารณสข วาดวยเกณฑจรยธรรมการจดซอจดหาและสงเสรมการขายยาและเวชภณฑทมใชยา ของกระทรวงสาธารณสข พ.ศ. ๒๕๔๗ พบวาการสงใชยากลม Statins, Angiotensin II receptor antagonists, Proton Pump Inhibitors และ Selective COX II inhibitors มจ านวนลดลง นอกจากน กระทรวงสาธารณสขไดก าหนดใหหนวยงานมระบบการก ากบประเมนและตรวจสอบการใชยาและเวชภณฑทมใชยา (Utilization Evaluation) เพอใหเกดการใชยาและเวชภณฑทมใชยาอยางสมเหตผล

(๘) โรงพยาบาลสงกดกระทรวงสาธารณสข ตองปฏบตตามเกณฑจรยธรรมทงในสวนของกระทรวงสาธารณสข และของคณะกรรมการพฒนาระบบยา ซงทงสองเกณฑมความสอดคลองกน

(๙) การออกระเบยบกระทรวงสาธารณสขวาดวยการบรหารจดการดานยาและเวชภณฑทมใชยาของสวนราชการในสงกดกระทรวงสาธารณสข พ.ศ. ๒๕๕๗ และประกาศกระทรวงสาธารณสขวาดวยเกณฑจรยธรรมการจดซอจดหาและสงเสรมการขายยาและเวชภณฑทมใชยาของกระทรวงสาธารณสข พ.ศ. ๒๕๔๗ จะชวยใหการบรหารจดการยาและเวชภณฑทมใชยาของสวนราชการสงกดกระทรวงสาธารณสขมประสทธภาพ โปรงใส ตรวจสอบได เกดระบบธรรมาภบาลซงจะท าใหเกดการใชยาอยางสมเหตผล เปนการลดปญหาการสงจายยาเกนความจ าเปน ปญหาคารกษาพยาบาลของประเทศ รวมถงปญหาประโยชนทบซอนในการสงยา

๙ มำตรกำรปองกนกำรทจรตในกระบวนกำรเบกจำยยำตำมสทธสวสดกำรรกษำพยำบำลขำรำชกำร

๔.๒ สถำบนวจยระบบสำธำรณสข (สวรส.) ๔.๒.๑ ขอเทจจรงเกยวกบโครงการ National Health Information Center

- เปนระบบฐานขอมลอเลกทรอนกส สามารถแชรและเชอมโยงไดทงประเทศ และสามารถแชรกบโครงการ ๓๐ บาท

- ประกอบดวย ๔ ยทธศาสตร ไดแก ๑) การรวบรวมขอมลทงหมดโดยเจรจากบผบรหารเทคโนโลยสารสนเทศ

ระดบสงทกกรมในกระทรวงสาธารณสข เพอรวบรวมเปน National Health Information ๒) จดท า National Pharmacy Information ๓) จดท า National Clearing House ๔) การน าขอมลทงหมดรวมศนยกนเปนระบบสารสนเทศเพอการจดการ (MIS) - ม Strategic Health Operation Center (SHOC) ท WHO จดงบประมาณ

สนบสนน - วตถประสงคหลกคอการเชอมโยงขอมลจากสวนกลางและสวนภมภาค

เพอประโยชนในการบรหารจดการเวชภณฑ สามารถเปรยบเทยบขอมลสขภาพและการใชเวชภณฑระหวางพนทได ขอมลมคณภาพ ครบถวน และสามารถน าขอมลไปใชประโยชน

- ปจจบนสถาบนวจยระบบสาธารณสขไมไดด าเนนโครงการ National Health Information Center และไมทราบวากระทรวงสาธารณสขไดด าเนนโครงการตอหรอไม ดงนน สถาบนฯ จงไมสามารถตอบไดวา โครงการ National Health Information Center จะชวยลดปญหาการ สงจายยาเกนความจ าเปน หรอปญหาประโยชนทบซอนในการสงจายยาไดหรอไม เนองจากสถานะปจจบน ของโครงการดงกลาวไมอยในความรบผดชอบของสถาบนฯ

๔.๒.๒ สถาบนวจยระบบสาธารณสข (สวรส.) ไดใหขอมลทเกยวของกบงานวจยเกยวกบรปแบบวธการจายคารกษาพยาบาลผปวยนอก ภายใตระบบสวสดการรกษาพยาบาล รวมถงงานวจย ทเกยวกบ ความสมพนธระหวางราคากลางยา พฤตกรรมการทจรตกบคารกษาพยาบาลผปวยนอก ดงน

(๑) สถาบนวจยระบบสาธารณสข โดยสวนงานส านกงานวจยเพอการพฒนาหลกประกนสขภาพไทย (สวปก.) ซงกรมบญชกลางไดมอบหมายใหท าการศกษาวเคราะหเพอพฒนารปแบบวธการจายคารกษาพยาบาลผปวยนอก ภายใตระบบสวสดการรกษาพยาบาลขาราชการ ในชวงปงบประมาณ พ.ศ. ๒๕๕๓ – ๒๕๕๖ ซงปจจบนไมไดท าการศกษาวเคราะหเพอพฒนารปแบบวธการจายคารกษาพยาบาลผปวยนอก ภายใตระบบสวสดการรกษาพยาบาลขาราชการแลว ตงแตปงบประมาณ พ.ศ. ๒๕๕๗ เปนตนมา แตยงท าหนาทในการวเคราะหขอมลคาใชจายดานยาของผปวยนอกระบบจายตรง ภายใตระบบสวสดการรกษาพยาบาลขาราชการ เฉพาะกลมโรงพยาบาลน ารอง จ านวน ๑๖๘ แหง ปละ ๑ – ๒ ครง แลวท ารายงานสงใหกบกรมบญชกลางและโรงพยาบาลน ารองดงกลาว เพอใชประโยชนในการปรบปรงระบบบรหารจดการ ในสวนทเกยวของตอไป1

(๒) ตามทกรมบญชกลางไดด าเนนมาตรการควบคมคาใชจายดานยาผปวยนอก เพอควบคมคารกษาพยาบาลผปวยนอก และควบคมคาใชจายของระบบสวสดการรกษาพยาบาลขาราชการ ใหอยภายใตกรอบวงเงนงบประมาณรายจายประจ าปทไดรบการจดสรร ในชวงระหวางปงบประมาณ 1 รายละเอยดรายงานผลการวเคราะหคาใชจายดานผปวยนอก ภายใตระบบสวสดการรกษาพยาบาลขาราชการ ปงบประมาณ พ.ศ. ๒๕๕๕ – ๒๕๕๘ ลาสด ทสงใหกรมบญชกลาง และตวอยางรายงานผลการวเคราะหคาใชจายดานยาผปวยนอกฯ ทสงใหกบโรงพยาบาลน ารอง

๑๐ มำตรกำรปองกนกำรทจรตในกระบวนกำรเบกจำยยำตำมสทธสวสดกำรรกษำพยำบำลขำรำชกำร

พ.ศ. ๒๕๕๓ - ๒๕๕๖ เปนตนมา โดยมอบหมายใหสถาบนวจยระบบสาธารณสข (สวรส.) สวนงานส านกงาน วจยเพอการพฒนาหลกประกนสขภาพไทย (สวปก.) ด าเนนการศกษาวเคราะหตดตามประเมนผล การเบกจายคายาผปวยนอก ภายใตระบบสวสดการรกษาพยาบาลขาราชการ ในโรงพยาบาลน ารอง ระยะท ๑ จ านวน ๓๔ แหง ซงเปนโรงพยาบาลของรฐทกสงกดขนาดใหญทมผปวยนอกไปใชบรการจ านวนมาก (๑๐๐,๐๐๐ ครง/ป) ซงมมลคาการเบกจายคารกษาพยาบาลผปวยนอกรวมทงหมด คดเปนสดสวนรอยละ ๖๐ ของคารกษาพยาบาลผปวยนอกทงหมด ตงแตป พ.ศ. ๒๕๕๓ - ปจจบน และตอมาไดขยายการด าเนนการ ไปยงโรงพยาบาลน ารอง ระยะท ๒ เพมอก จ านวน ๑๓๔ แหง ตงแตป พ.ศ. ๒๕๕๖ จนถงปจจบน ซงมการวเคราะหประเมนผลการสงใชยาของโรงพยาบาลน ารองดงกลาว โดยแบงเปน ๓ ระยะ ตามกรอบระยะเวลาการด าเนนงานของกรมบญชกลาง ดงตอไปน

(๒.๑) ชวงปงบประมาณ พ.ศ. ๒๕๕๒ กอนการด าเนนมาตรการควบคมคาใชจายดานยาของกรมบญชกลาง โดยการส ารวจขอมลสถานการณการสงใชยาผปวยนอก ภายใตระบบสวสดการรกษาพยาบาลขาราชการ ในปงบประมาณ พ.ศ. ๒๕๕๒ ของโรงพยาบาลน ารองระยะ ระยะท ๑ จ านวน ๓๔ แหง ซงสามารถรวบรวมและน ามาวเคราะหได จ านวน ๒๖ แหง จ าแนกเปน ๓ กลม ดงน

- โรงพยาบาลสงกดมหาวทยาลย ๖ แหง - สงกดกระทรวงสาธารณสข ๑๓ แหง - สงกดภาครฐอน ๆ ๗ แหง โดยพบวา มคาใชจายดานยาทงหมดคดเปนมลคา ๑๓,๑๘๕ ลานบาท

มการสงใชยานอกบญชยาหลกแหงชาตในสดสวนทสงใกลเคยงกน คดเปนรอยละ ๖๖ – ๖๘ ของคาใชจาย ดานผปวยนอกทงหมด และมขอเสนอแนะแนวทางท เปนไปไดในการประหยดคาใชจายดานยาตอกรมบญชกลางและหนวยงานทเกยวของ เพอใหมการก ากบมาตรการควบคมคาใชจายดานยาอยางจรงจง ในระดบสถานพยาบาล และพบวาปญหาและอปสรรคในการควบคมคาใชจายดานยาทส าคญ คอ กลยทธ การเขาถงผสงใชยาของบรษทผผลตจ าหนายยา และการไมมนโยบายหรอมาตรการควบคมคาใชจายดานยา ทเปนรปธรรมจากหนวยงานสวนกลางและผบรหารระดบสถานพยาบาล รวมถงการไมมสารสนเทศในการก ากบดแลการเบกจายดานยาของกรมบญชกลาง

(๒.๒) ชวงปงบประมาณ พ.ศ. ๒๕๕๓ – ๒๕๕๕ เปนชวงหลงจากกรมบญชกลางไดเรมด าเนนมาตรการควบคมคาใชจายดานยา โดยมการประชมชแจงเหตผลและความจ าเปนกบคณะผบรหารของโรงพยาบาลน ารอง ๓๔ แหง เกยวกบมาตรการก ากบและตดตามประเมนผลการสงใชยากลมทพบวามมลคาการเบกจายสงและมการสงใชยานอกบญชยาหลกแหงชาตในสดสวนทสง มการตดตามเยยมโรงพยาบาลน ารองเกอบทกแหงเพอซกซอมความเขาใจแนวทางการด าเนนงานและขอใหโรงพยาบาลรวมมอด าเนนมาตรการควบคมก ากบการสงใชยาภายในโรงพยาบาลใหไดผลอยางเปนรปธรรม รวมถง การจดท ารายงานผลการวเคราะหขอมลการสงใชยาของโรงพยาบาลน ารองเพอเปนขอมลปอนกลบใหกบโรงพยาบาลเพอใชประโยชน

ในขณะเดยวกนทางกรมบญชกลางกมอบหมายใหส านกงานกลางสารสนเทศบรการสขภาพ (สกส.) ด าเนนการพฒนาระบบสารสนเทศการเบกจายคายาผปวยนอกระบบจายตรง ทมรายละเอยดถงระดบใบสงยาของผปวย มรหสและชอรายการยา ทงระดบความเขมขนของยา ปรมาณยาทสงใช และคายาตอหนวย รวมถงมรหสและชอแพทยผสงใชยา โดยก าหนดใหโรงพยาบาลน ารอง

๑๑ มำตรกำรปองกนกำรทจรตในกระบวนกำรเบกจำยยำตำมสทธสวสดกำรรกษำพยำบำลขำรำชกำร

๓๔ แหง เรมสงขอมลเบกจายคายาในรปอเลกทรอนกส ตงแตปงบประมาณ พ.ศ. ๒๕๕๔ เปนตนมา ส าหรบมาตรการทส าคญในชวงน คอ มการประกาศยกเลก

การเบกคายากลโคซามน คอนดรอยตนซลเฟต ไดอะเซอเรน และไฮยาลโรแนนชนดฉดเขาขอ ซงไดรบการรองเรยนจากกลมขาราชการมาก ภายหลงจงก าหนดใหเบกจายไดแตผปวยตองส ารองเงนจายไปกอน

สวนงาน สวปก. ไดท าการวเคราะหตดตามประเมนผลการสงใชยาในโรงพยาบาลน ารอง ในชวงป พ.ศ. ๒๕๕๒ - ๒๕๕๕ แลว พบวาการเบกจายคารกษาพยาบาลผปวยนอกฯ ในชวงดงกลาวไมมอตราการเพมขน แตกตางจากปกอน ๆ ทผานมา (มลคาการเบกจายคารกษาพยาบาลผปวยนอกฯ ป พ.ศ. ๒๕๕๒ - ๒๕๕๕ เทากบ ๔๕,๕๓๑ ๔๖,๕๘๘ ๔๕,๐๔๒ ลานบาท ตามล าดบ) ซงในป พ.ศ. ๒๕๕๔ นบวาเปนปแรกของระบบนทมการเบกจายคารกษาพยาบาลผปวยนอกฯ ลดลงเปนครงแรก คดเปนรอยละ ๓.๒๕ ส าหรบคาใชจายดานยาโรงพยาบาลน ารองทสามารถรวบรวมขอมลมาวเคราะหได จ านวน ๓๓ แหง ในป พ.ศ. ๒๕๕๔ – ๒๕๕๕ พบวามการสงใชยานอกบญชยาหลกแหงชาตในสดสวนทลดลง คดเปนรอยละ ๖๓.๒ ของคาใชจายดานยาผปวยนอกทงหมด แตการสงใชยาตนแบบและยานอกบญชยาหลกแหงชาตทมราคาแพง ยงมสดสวนทสง และมขอเสนอแนะใหมการปรบวธการจายชดเชยคายาใหม เพอลดแรงจงใจในการสงใชยาตนแบบและยานอกบญชยาหลกแหงชาตทมราคาแพงดงกลาว และใหมการพฒนานวตกรรมการจดซอยารวมระดบเขตและการตอรองราคายาตนแบบทมผผลตจ าหนายรายเดยว เชน price volume agreement , value-based risk sharing เปนตน รวมถงการมกลไกประกนคณภาพยาทมจ าหนายในทองตลาดเพอสรางความมนใจแกทงผสงใชยาและประชาชน และสนบสนนการด าเนนมาตรการสงเสรมการใชยาชอสามญ โดยพบวาปญหาและอปสรรคในการด าเนนมาตรการควบคมคาใชจายดานยาทส าคญ คอ ผสงใชยาและประชาชนบางสวนยงขาดความเชอมนในคณภาพยาชอสามญทจ าหนายในตลาด และผบรหารสถานพยาบาลบางสวนกงวลเรองผลกระทบดานรายไดหากมลคาการเบกคายาลดลง

(๒.๓) ชวงป พ.ศ. ๒๕๕๖ เปนตนมา ซงกรมบญชกลางเรมขยายเพมจ านวนโรงพยาบาลน ารองจากระยะท ๑ จ านวน ๓๔ แหง โดยก าหนดใหโรงพยาบาลน ารองเหลานจดสงขอมล การเบกจายคายาผปวยนอกระบบจายตรงในรปอเลกทรอนกส และกรมบญชกลางเรมด าเนนมาตรการควบคมก ากบการเบกจายคายาผปวยนอกฯ ตามแผนพฒนาระบบจายชดเชยคายา ระบบสวสดการรกษาพยาบาลขาราชการ (แผน ๘ ขนตอน) ทไดรบอนมตจากคณะกรรมการบรหารระบบสวสดการรกษาพยาบาลขาราชการ ตงแตปลายป พ.ศ. ๒๕๕๕ เปนตนมา ซงมทงมาตรการทด าเนนการโดยกรมบญชกลาง หนวยงานทรบผดชอบ และสนบสนนใหสถานพยาบาลด าเนนการ โดยแผนพฒนาระบบจายชดเชยคายา ระบบสวสดการรกษาพยาบาลขาราชการ หรอแผน ๘ ขนตอนขางตน เปนแผนพฒนาแบบมขนตอนและมการตดตามประเมนตลอดระยะ เพอสะทอนกลบถงประสทธผลของมาตรการเพอประกอบการตดสนใจ โดยประกอบดวยขนตอนตาง ๆ ดงน

ขนตอน ๑ กรมบญชกลางประกาศเหตผลประกอบการใชยา NED ใหโรงพยาบาลทกแหงตองระบใหตรวจสอบได

ขนตอน ๒ ก าหนดใหโรงพยาบาลเปาหมายสงเหตผลการใชยา NED เปน electronic

ขนตอน ๓ กรมบญชกลางประกาศใหทกโรงพยาบาลใชยา ชอสามญแทนยาตนต ารบ

๑๒ มำตรกำรปองกนกำรทจรตในกระบวนกำรเบกจำยยำตำมสทธสวสดกำรรกษำพยำบำลขำรำชกำร

ขนตอน ๔ โรงพยาบาลเปาหมายสงขอมลเหตผลการใชยา NED 9+ กลม (ตองท าขอบงชการเบกจาย / ระบบขอมลกระดาษ / electronic)

ขนตอน ๕ Prior authorization / reimbursed price ขนตอน ๖ NED ไมใหเบกจายตรง ขนตอน ๗ Generic substitution / reimbursed price ขนตอน ๘ Prospective payment โดยมาตรการแรกทกรมบญชกลางเรมด าเนนการ คอ การก าหนดให

สถานพยาบาลทกแหงระบเหตผลความจ าเปนในการสงใชยานอกบญชยาหลกแหงชาต (NED) ประกอบการเบกจายคายา ซงแพทยผรกษาและสงใชยาตองระบเหตผลความจ าเปนทไมสามารถใชยาในบญชยาหลกแหงชาตได จงจะสามารถใชสทธเบกจากระบบสวสดการรกษาพยาบาลขาราชการได โดยทางสถานพยาบาลตองเกบหลกฐานไวใหสามารถตรวจสอบภายหลงได ซงเรยกชอยอวา มาตรการ A – F ก าหนดใหแพทยผรกษาระบรหสเหตผลการไมสามารถสงใชยาในบญชยาหลกแหงชาตได รวม ๖ รหสรายการ ดงน

รหส A : เกดความไมประสงคจากยาหรอแพยาทสามารถใชไดในบญชยาหลกแหงชาต

รหส B : ผลการรกษาไมบรรลเปาหมายแมวาไดใชยาในบญช ยาหลกแหงชาตครบตามมาตรฐานการรกษาแลว

รหส C : ไมมกลมยาในบญชยาหลกแหงชาตใหใช แตผปวยมความจ าเปนในการใชยานตามขอบงชทไดขนทะเบยนไวกบส านกงานคณะกรรมการอาหารและยา

รหส D : ผปวยมภาวะหรอโรคทหามใชยาในบญชยาหลก อยางสมบรณ (absolute contraindication) หรอมขอหามการใชยาในบญชยารวมกบยาอน (Contraindicated /serious/major drug interaction) ทผปวยจ าเปนตองใชอยางหลกเลยงไมได

รหส E : ยาในบญชยาหลกแหงชาตมราคาแพงกวา (ในเชงความคมคา) รหส F : ผปวยแสดงความจ านงตองการ (เบกไมได)

ในการด าเนนงานตามแผนพฒนาระบบจายชดเชยคายา ของระบบสวสดการรกษาพยาบาลขาราชการ สวนงาน สวปก. ไดรบมอบหมายใหท าการวเคราะหตดตามประเมนผลการสงใชยาผปวยนอก ภายใตระบบสวสดการรกษาพยาบาลขาราชการ เพอใชพจารณาทบทวนมาตรการด าเนนการควบคมคาใชจายดานยาใหมประสทธภาพเหมาะสม และเปนทยอมรบของหนวยงาน ทเกยวของในชวงป พ.ศ. ๒๕๕๕ – ๒๕๕๘ ผลการวเคราะหขอมลการสงใชยาชวงทมการด าเนนมาตรการตาง ๆ แลวพบวา

- มลคาการเบกจายคายาผปวยนอกฯ ของโรงพยาบาลน ารอง ระยะท ๑ + ๒ จ านวน ๑๖๐ แหง ในป พ.ศ. ๒๕๕๖ – ๒๕๕๘ เทากบ ๒๕,๑๕๙ ๒๕,๙๗๗ และ ๒๕,๐๙๕ ลานบาท ตามล าดบ (มโรงพยาบาลน ารองสวนหนงยงไมสามารถสงขอมลเบกคายาในรปอเลกทรอนกสได)

- สดสวนการสงใชยานอกบญชยาหลกแหงชาต (NED) ของโรงพยาบาลน ารอง ระยะท ๑ + ๒ ในภาพรวมลดลงเมอเทยบกบชวงป พ.ศ. ๒๕๕๒ – ๒๕๕๕ ทผานมา แตสดสวนการสงใชยา NED ชวงป พ.ศ. ๒๕๕๖ – ๒๕๕๘ มแนวโนมเพมขน เทากบรอยละ ๕๖.๕ ๕๗.๗ และ ๕๘.๖ ตามล าดบ ซงพบวาประมาณรอยละ ๔๒.๙ – ๔๓.๙ ของมลคายา NED เปนยาทมผผลตจ าหนายราย

๑๓ มำตรกำรปองกนกำรทจรตในกระบวนกำรเบกจำยยำตำมสทธสวสดกำรรกษำพยำบำลขำรำชกำร

เดยว และสดสวนการสงใชยา NED มความแตกตางกนตามบรบทการตลาดของกลมยาและตนสงกดของโรงพยาบาล

- แนวโนมสดสวนการสงใชยา NED หลงจากกรมบญชกลาง มมาตรการ A – F พบวา สดสวนการสงใชยา NED ของโรงพยาบาลน ารอง ระยะท ๑ + ๒ สวนใหญลดลง ในชวงแรก และคอย ๆ เพมปรบขนจนใกลเคยงกบป พ.ศ. ๒๕๕๕ และมความแตกตางกนตามบรบทการตลาดของแตละกลมยา ซงกลมยาทมสดสวนการสงใชยา NED ทสงเกนกวารอยละ ๖๐ อยางตอเนองชวงป พ.ศ. ๒๕๕๖ – ๒๕๕๘ ไดแก ยา mAb-TKI ยาลดน าตาลในเลอดชนดรบประทาน ยาลดความดนโลหต ARB และ CCB ยาลดการหลงกรด NSAID-Coxib ยารกษาโรคกระดกพรน

ทงน ไดมขอเสนอแนะใหกรมบญชกลาง ด าเนนการตดตามประเมนผลการสงใชยาในโรงพยาบาลน ารองอยางตอเนองตอไป โดยเฉพาะแบบแผนการสงใชยา NED และการใหรหสเหตผลของแพทยผรกษาทไมสามารถใชยาในบญชยาหลกแหงชาตได และหามาตรการทจ าเพาะ เพอเสรมมาตรการเดมใหไดผลยงขน2

(๓) สวรส. ไมเคยมการศกษาในประเดนวา พฤตกรรมการสงใชยาสงผลตอคารกษาพยาบาลผปวยนอก ภายใตระบบสวสดการรกษาพยาบาลขาราชการหรอไม สวนใหญเปนการศกษาเชงปรมาณเพอตดตามประเมนผลการสงใชยาในภาพรวม และตดตามแบบแผนการสงใชยากลมทมมลคา การเบกจายสงของสถานพยาบาลน ารองกลมตาง ๆ ทอาจเปลยนแปลงแบบแผนการสงใชยาเพอตอบสนอง ตอมาตรการควบคมก ากบคาใชจายดานยาผปวยนอกฯ ทก าหนดโดยกรมบญชกลาง เชน มาตรการทใหแพทยผรกษาสงใชยาตองระบรหสเหตผลความจ าเปนทไมสามารถสงใชยาในบญชยาหลกแหงชาตได (มาตรการ A – F) หรอการประกาศราคากลางยาส าหรบการจดซอของหนวยงานภาครฐของคณะกรรมการพฒนาระบบยาแหงชาต เปนตน

(๔) ตามทคณะกรรมการพฒนาระบบยาแหงชาต ไดประกาศเรอง ก าหนดราคากลางยา พ.ศ. ๒๕๕๗ ลงวนท ๑๓ ตลาคม ๒๕๕๗ เพอใชเปนราคากลางในการจดซอยาของหนวยงานของรฐใหเหมาะสมกบสภาพตลาดยาและบรบทของประเทศ และมราคากลางของกลม Statin ซงมมลคา การเบกจายสง ๑๐ ล าดบแรก ของคายาในการรกษาพยาบาลผปวยนอก ภายใตระบบสวสดการรกษาพยาบาลขาราชการ มลคาการเบกจายคายากลม Statin ของโรงพยาบาลน ารอง ๓๔ แหง ของกรมบญชกลาง ปละ ๑,๐๐๐ – ๑,๒๐๐ ลานบาท

ในปงบประมาณ พ.ศ. ๒๕๕๘ สวรส. โดยสวนงาน สวปก. ไดท าการวเคราะหประเมนผลกระทบจากการประกาศราคากลางส าหรบการจดซอยากลม Statin ทประกาศโดยคณะกรรมการพฒนาระบบยาแหงชาต เมอวนท ๑๓ ตลาคม ๒๕๕๗ ตอคาใชจายดานยาผปวยนอก ภายใตระบบสวสดการรกษาพยาบาลขาราชการแลว พบวา ประกาศก าหนดราคากลางของยากลม Statin สงผลใหโรงพยาบาล น ารองหลายแหงลดราคาเบกจายตอหนวยของรายการยากลมนลงอยางชดเจน โดยเฉพาะรายการยาทมผผลตจ าหนายหลายราย เชน Simvastatin Atorvastatin Rosuvastatin ฯลฯ สวนรายการยาทเปนยาทมผผลตจ าหนายรายเดยว คอ ยา Ezetimibe มราคาเบกตอหนวยเทาเดม สงผลท าใหมลคาการเบกจายคายาผปวยนอก ภายใตระบบสวสดการรกษาพยาบาลขาราชการ กลม Statin ภาพรวมในป พ.ศ. ๒๕๕๘ ลดลงรอยละ ๕

2 รายละเอยดผลการวเคราะหประเมนการสงใชยาผปวยนอกฯ ป พ.ศ. ๒๕๕๕ – ๒๕๕๘ และรายงานสรปผลการตดตามประเมนผลการด าเนนมาตรการควบคมคาใชจายดานยา ภายใตแผนพฒนาระบบจายชดเชยคายา ระบบสวสดการรกษาพยาบาลขาราชการ

๑๔ มำตรกำรปองกนกำรทจรตในกระบวนกำรเบกจำยยำตำมสทธสวสดกำรรกษำพยำบำลขำรำชกำร

ทงทมจ านวนผปวยทใชยาเพมขนเมอเทยบกบป พ.ศ. ๒๕๕๗ โดยคายา Rosuvaststin ทเบกลดลงมากทสด คดเปนมลคา ๗๕.๖ ลานบาท (รอยละ ๒๖.๖) และพบวาโรงพยาบาลน ารองแตละแหงมแบบแผนการสงใชยาและตอบสนองตอมาตรการก าหนดราคากลางดานยาแตกตางกน

ทงน ไดมขอเสนอแนะใหกรมบญชกลางคงมาตรการตดตามประเมนการสงใชยาของโรงพยาบาลน ารองตอไป โดยใหมการตรวจสอบคายาตอหนวยทโรงพยาบาลเบกจายเทยบกบราคากลาง และเสนอแนะใหคณะกรรมการพฒนาระบบยาแหงชาต ประกาศราคากลางของยาเพมตอไป โดยเนนรายการยาตนแบบและรายการยาทมผผลตจ าหนายรายเดยว

(๕) สวรส. ไมเคยมการศกษาในเรองความสมพนธระหวางพฤตกรรม การทจรตในกระบวนการเบกจายยาของบคลากรทางการแพทยรวมถงผปวย กบคารกษาพยาบาลผปวยนอก ภายใตระบบสวสดการรกษาพยาบาลขาราชการ สวนใหญจะเนนการศกษาเพอพฒนามาตรการควบคมคาใชจายดานยาผปวยนอก ภายใตระบบสวสดการรกษาพยาบาลขาราชการ และเสนอแนะแนวทางพฒนา การบรหารจดการเชงระบบของกรมบญชกลางใหมประสทธภาพมากขนเปนหลก

๔.๓ คณะกรรมกำรพฒนำระบบยำแหงชำต ๔.๓.๑ โครงการ RDU Hospital หรอโรงพยาบาลสงเสรมการใชยาอยางสมเหตผล

(Rational Drug Use Hospital) ตามนโยบายแหงชาตดานยา พ.ศ. 2554 และยทธศาสตรการพฒนาระบบยา

แหงชาต พ.ศ. 2555 - 2559 ก าหนดใหยทธศาสตรการใชยาอยางสมเหตผล เปนเรองหนงในยทธศาสตร การพฒนาระบบยาแหงชาต และคณะกรรมการพฒนาระบบยาแหงชาตไดมอบหมายใหคณะอนกรรมการสงเสรมการใชยาอยางสมเหตผล ก ากบดแลและด าเนนการใหเปนไปตามยทธศาสตร ซงใน พ.ศ. 2556 คณะอนกรรมการฯ ไดเหนชอบใหมการด าเนนโครงการโรงพยาบาลสงเสรมการใชยา อยางสมเหตผล (Rational Drug Use Hospital; RDU Hospital) ขน เพอใหการด าเนนการในสถานพยาบาลตอเรองการใชยาอยางสมเหตผลเปนรปธรรมชดเจน เกดความตระหนกถงปญหาการใชยา และสรางระบบในการบรหารจดการดานยา ใหเปนมาตรฐานเดยวกน

โครงการ RDU Hospital มแนวทางการด าเนนงานทส าคญ ๖ ประการ เรยกวา “กญแจส าคญ 6 ประการ” หรอ PLEASE ไดแก

(๑) P หรอ Pharmacy and Therapeutics Committee คณะกรรมการ เภสชกรรมและการบ าบด

(๒) L หรอ Labeling and Leaflet for Patient Information ฉลากยา และขอมลยาสประชาชน

(๓) E หรอ Essential RDU Tools เครองมอจ าเปนทชวยให�เกดการสงใชยาอยางสมเหตผล

(๔) A หรอ Awareness for RDU Principles among Health Personnel and Patients ความตระหนกรของบคลากรทางการแพทย�และผ�รบบรการ ต�อการใช�ยาอย�างสมเหตผล

๑๕ มำตรกำรปองกนกำรทจรตในกระบวนกำรเบกจำยยำตำมสทธสวสดกำรรกษำพยำบำลขำรำชกำร

(๕) S หรอ Special Population Care การดแลดานยาเพอความปลอดภยของประชากรกลมพเศษ

(๖) E หรอ Ethics in Prescription การสงเสรมจรยธรรมและจรรยาบรรณทางการแพทย�ในการสงใช�ยา

๔.๓.๒ คณะกรรมการพฒนาระบบยา ไดออกประกาศคณะกรรมการพฒนาระบบยาแหงชาต เรอง ก าหนดราคากลางของยา พ.ศ. ๒๕๕๗ เมอวนท ๑๓ ตลาคม ๒๕๕๗ โดยใหใชราคากลางของยา ดงปรากฏตามบญชแนบทายประกาศ ซงเปนราคาทยงไมรวมภาษมลคาเพม

๔.๓.๓ คณะกรรมการพฒนาระบบยา ไดออกประกาศคณะกรรมการพฒนาระบบยาแหงชาต เรอง เกณฑจรยธรรมวาดวยการสงเสรมการขายยาของประเทศไทย พ.ศ. ๒๕๕๘ เมอวนท ๑๓ มกราคม ๒๕๕๘ เพอใหผเกยวของทงภาครฐและภาคเอกชนน าเกณฑจรยธรรมวาดวยการสงเสรมการขายยาของประเทศไทย ไปใชเปนแนวปฏบตเพอสงเสรมธรรมาภบาลในระบบยาตอไป โดยเกณฑจรยธรรมวาดวยการสงเสรมการขายยาของประเทศไทยขางตนมรายละเอยด ดงน

หลกการและเหตผล การสงเสรมการขายยาทขาดจรยธรรมและการใชยาทไมสมเหตผลสงผลให

เกดปญหาการบรโภคยาเกนจ าเปน บรโภคยาราคาแพงเกนควร ท าใหประเทศไทยประสบปญหาคาใชจายดาน การรกษาพยาบาล ดงนน ทประชมสมชชาสขภาพแหงชาต ครงท ๒ พ.ศ. ๒๕๕๒ จงมมตสมชชาสขภาพแหงชาต เรอง ยตการสงเสรมการขายยาทขาดจรยธรรม : เพอลดความสญเสยทางเศรษฐกจและสขภาพของผปวย ตอมาคณะรฐมนตรเมอวนท ๒๐ กรกฎาคม พ.ศ. ๒๕๕๓ มมตเหนชอบมตสมชชาสขภาพแหงชาตดงกลาว โดยมอบหมายให คณะกรรมการพฒนาระบบยาแหงชาตด าเนนการรวมกบหนวยงานทเกยวของ จดตงคณะท างานทมาจากทกภาคสวนทไมมสวนไดเสยกบธรกจยาทงในและตางประเทศ เพอท าหนาทพฒนาเกณฑจรยธรรมวาดวยการสงเสรมการขายยาตามแนวทางขององคการอนามยโลก ใหเปนเกณฑกลางของประเทศ รวมถงศกษาระบบการน าหลกเกณฑจรยธรรมดงกลาวมาบงคบใชในรปของกฎหมายอยางมประสทธภาพ และประชาสมพนธอยางกวางขวาง เพอใหทกภาคสวนไดรบทราบและน าหลกเกณฑจรยธรรมฯ ไปประยกตใชหรอขยายเพมเตมเฉพาะสวนทเกยวของ

องคการอนามยโลกไดก าหนดเกณฑจรยธรรมวาดวยการสงเสรมการขายยาขน ตงแต พ.ศ. ๒๕๓๑ ส าหรบประเทศไทยไดมการพฒนาเกณฑมาตรฐานทางจรยธรรมวาดวยการสงเสรม การขายยาเภสชภณฑ เมอป พ.ศ. ๒๕๓๗ โดยทยงไมเคยประกาศใช แตส าหรบประเดนจรยธรรมปรากฏในขอบงคบแพทยสภาวาดวยการรกษาจรยธรรมแหงวชาชพเวชกรรม พ.ศ. ๒๕๒๖ และตอมาไดแกไขปรบปรงเปนขอบงคบแพทยสภาวาดวยการรกษาจรยธรรมแหงวชาชพเวชกรรม พ.ศ. ๒๕๔๙ สวนสภาเภสชกรรมไดก าหนดขอบงคบสภาเภสชกรรมวาดวยจรรยาบรรณแหงวชาชพเภสชกรรมใน พ.ศ. ๒๕๓๗ และแกไขเพมเตม พ.ศ. ๒๕๓๘ แตมไดมประเดนจรยธรรมวาดวยการสงเสรมการขาย

เกณฑจรยธรรมว าดวยการส ง เสรมการขายยาของประเทศไทยน มวตถประสงคเพอใชเปนเกณฑกลางของประเทศ โดยทกภาคสวนทเกยวของสามารถน าหลกเกณฑจรยธรรมวาดวยการสงเสรมการขายยานไปเปนแนวปฏบต โดยสามารถประยกตใชหรอขยายเพม โดยภาคสวนทเกยวของกบเกณฑจรยธรรมฯ น ไดแก ผประกอบวชาชพซงเปนผส งใชยา ผบรหารหรอผมอ านาจ

๑๖ มำตรกำรปองกนกำรทจรตในกระบวนกำรเบกจำยยำตำมสทธสวสดกำรรกษำพยำบำลขำรำชกำร

ในสถานพยาบาลหรอหนวยงาน เภสชกรในโรงพยาบาล สถานบรการเภสชกรรม หรอหนวยงานอนมการจดซอยา ของกระทรวง ทบวง กรมตาง ๆ จนถงสถานศกษาของบคลากรดานสขภาพ อาจารยและนกศกษาของสถานศกษาดานการแพทยและสาธารณสข

เกณฑจรยธรรมฯ น จะชวยใหเกดความโปรงใส โดยการสนบสนนตาง ๆ จากบรษทยา รวมทงการสนบสนนการประชมวชากร การศกษาดงาน การวจย จะมระบบของโรงพยาบาลรองรบ เพอใหตรวจสอบได และน าสงทสนบสนนทไดเพอพฒนาการรกษาพยาบาลอยางแทจรง และมงหวงเพอสรางธรรมาภบาลในระบบยา สรางโรงพยาบาลสงเสรมการใชยาสมเหตผล (Rational Drug Use Hospital : RDU Hospital) ทจะท าใหมระบบการใชยาทเหมาะสมมากขน

๔.๓.๔ เมอวนท ๒๕ มนาคม ๒๕๕๘ ไดมการลงนามในบนทกขอตกลง เรอง การเสรมสรางธรรมาภบาลในระบบยาเพอพฒนาเกณฑจรยธรรมวาดวยการสงเสรมการขายยาของประเทศไทย ในระหวางหนวยงานทเกยวของ ดงน

(๑) กระทรวงสาธารณสข (๒) แพทยสภา (๓) ทนตแพทยสภา (๔) สตวแพทยสภา (๕) สภาเภสชกรรม (๖) สภาการพยาบาล (๗) กลมสถาบนแพทยศาสตรแหงประเทศไทย (๘) เครอขายโรงพยาบาลกลมสถาบนแพทยศาสตรแหงประเทศไทย (๙) ภาคคณบดคณะสตวแพทยศาสตรแหงประเทศไทย

(๑๐) องคกรผบรหารคณะทนตแพทยศาสตรแหงประเทศไทย (๑๑) คณะกรรมการอ านวยการศนยประสานงานการศกษาเภสชศาสตรแหงประเทศไทย (๑๒) เครอขายกลมสถาบนการศกษาพยาบาลแหงประเทศไทย (๑๓) กรมแพทยทหารบก (๑๔) กรมแพทยทหารเรอ (๑๕) กรมแพทยทหารอากาศ (๑๖) ส านกงานแพทยใหญส านกงานต ารวจแหงชาต (๑๗) กรงเทพมหานคร (๑๘) สถาบนรบรองคณภาพสถานพยาบาล (องคการมหาชน) (๑๙) สมาคมโรงพยาบาลเอกชน (๒๐) องคการเภสชกรรม (๒๑) สมาคมผวจยและผลตเภสชภณฑ (๒๒) สมาคมไทยอตสาหกรรมผลตยาแผนปจจบน (๒๓) สมาคมธรกจเวชภณฑสตว (๒๔) ส านกงานคณะกรรมการคมครองผบรโภค

๑๗ มำตรกำรปองกนกำรทจรตในกระบวนกำรเบกจำยยำตำมสทธสวสดกำรรกษำพยำบำลขำรำชกำร

๔.๓.๕ คณะกรรมการพฒนาระบบยา ไดออกประกาศคณะกรรมการพฒนาระบบยาแหงชาต เรอง เกณฑจรยธรรมวาดวยการสงเสรมการขายยาของประเทศไทย พ.ศ. ๒๕๕๙ เมอวนท ๒๒ เมษายน ๒๕๕๙ โดยเปนการปรบปรงเกณฑจรยธรรมใหสามารถน าไปสการปฏบตไดอยางมประสทธภาพเหมาะสมกบบรบทของประเทศมากขน ซงเกณฑจรยธรรมวาดวยการสงเสรมการขายยาของประเทศไทยนจดท าโดยความรวมมอของทกภาคสวนเพอใชเปนเกณฑกลางของประเทศ เพอใหทกภาคสวนน าไปปฏบต โดยอาจประยกตใชหรอขยายเพมเตม รวมทงจดใหมการก ากบ ตดตามและประเมนผลตามความเหมาะสม เพอใหการน าไปปฏบตเปนไปอยางมประสทธภาพ

หลกการและแนวทางของเกณฑจรยธรรมวาดวยการสงเสรมการขายยาของประเทศไทย พ.ศ. ๒๕๕๙

(๑) ผสงใชยา ผประกอบวชาชพ ผบรหาร ผมอ านาจและผ เกยวของ ด าเนนการคดเลอก จดซอ จดหา และใชยา โดยยดประโยชนของผปวยและสวนรวมเปนส าคญ ไมพงรบประโยชนจากการสงเสรมการขายยาอนน ามาซงประโยชนสวนตน สอดคลองกบกฎระเบยบหรอกฎหมาย ทเกยวของ และพงแสดงความโปรงใสตอสาธารณะในกรณทมความเกยวของกบบรษทยา

(๒) สถานพยาบาล สถานศกษา สถานบรการเภสชกรรม หรอหนวยงาน พงก าหนดแนวปฏบตตามเกณฑจรยธรรมวาดวยการสงเสรมการขายยาเปนลายลกษณอกษร และก ากบดแลใหบคลากรปฏบตตามกรอบจรยธรรม และพงจดใหมระบบรองรบในการรบการสนบสนนใด ๆ จากบรษทยา ใหเปนไปอยางเปดเผย ทกคนในองคกรรบร โปรงใส ตรวจสอบได และเปนไปเพอประโยชนสวนรวม

(๓) บรษทยา พงจดกจกรรมการสงเสรมการขายยาทมงประโยชนทางวชาการ โปรงใส ตรวจสอบได โดยใหขอมลทถกตองเปนกลาง เพอสนบสนนใหเกดความปลอดภยและประสทธภาพในการใชยา ไมแนะน าหรอใหขอมลในเชงโฆษณาหรอสงเสรมการขายยาเกนความจรง ทงทางตรงและทางออม

(๔) ผแทนบรษทยา พงเสนอขอมลความรเกยวกบยาททนสมย ถกตอง ครบถวนตามหลกฐานทางวชาการทเชอถอได ไมละเลยขอมลความปลอดภย ผลกระทบหรอผลขางเคยง จากการใชยา ทงด ารงตนตามหลกจรยธรรม มความโปรงใส ตรวจสอบได และไมพงเสนอสงจงใจดวยประโยชนอนใด ซงเปนทรพยสนและบรการอนเปนกจสวนตวใหแกผสงใชยา บคคลในสถานพยาบาล หนวยงาน หรอสถานศกษา

๔.๓.๖ ขอมลเพมเตมจากคณะกรรมการพฒนาระบบยาแหงชาต เกยวกบประเดนเรองเกณฑจรยธรรมวาดวยการสงเสรมการขายยาของประเทศไทยและประเดนอน ๆ ทเกยวของ

(๑) เกณฑจรยธรรมวาดวยการสงเสรมการขายยาของประเทศไทย พ.ศ. 2558 มเปาประสงคเพอสรางเสรมการใชยาอยางสมเหตผล ใหมนใจวาไดรบการสงเสรมการขายยาในประเทศ เปนไปเพอสนบสนนดแลสขภาพ ตามหลกธรรมาภบาลระบบยา มงสรางคานยมทางคณธรรมและจรยธรรม ใหเกดขนในจตส านกของทกภาคสวนทเกยวของในระบบยา เปนระบบทโปรงใส ตรวจสอบได ค านงถงประโยชนของผปวยและประชาชนโดยรวมเปนส าคญ

(๒) เกณฑจรยธรรมฯ ไมมบทลงโทษ ไมมสถานะทางกฎหมาย เปนเพยง การขอความรวมมอใหด าเนนการตามเกณฑจรยธรรมฯ หากสามารถพฒนาเปนกฎหมาย ระเบยบ หรอ เปนแนวทางในการก ากบตรวจสอบภายใตพระราชบญญตประกอบรฐธรรมนญวาดวยการปองกนและปราบปรามการทจรต พ.ศ. ๒๕๔๒ และทแกไขเพมเตม กจะท าใหเกดผลตอการบงคบใชทางกฎหมายตอไป

๑๘ มำตรกำรปองกนกำรทจรตในกระบวนกำรเบกจำยยำตำมสทธสวสดกำรรกษำพยำบำลขำรำชกำร

(๓) คณะกรรมการพฒนาระบบยาแหงชาต ในการประชมครงท 1/2559 วนท 7 มกราคม 2559 มมตเหนชอบการปรบปรงเกณฑจรยธรรม ไดแก เพมปรชญาและหลกการ ของเกณฑจรยธรรมเพมความครอบคลมดานสตวแพทยศาสตร ปรบปรงในหมวดตาง ๆ โดยเฉพาะแกไขขอ 5.3.2 เปน บรษทยาพงจดใหมขอมลทเพยงพอในการตรวจสอบการด าเนนกจกรรมการสงเสรมการขายยา และสรปคาใชจายการสงเสรมการขายยา พรอมใหหนวยงานทมอ านาจหนาทตามกฎหมายตรวจสอบ

(๔) ประเทศไทยยงไมมกฎหมายทเกยวของกบการสงเสรมการขายยาโดยตรง ทงน มความพยายามจดท าแนวทางปฏบตของประเทศ ขอบงคบแพทยสภา และประเดนเสนอในรางพระราชบญญตยาฉบบใหม

(๕) มการรางแนวทางปฏบตทเหมาะสมเกยวกบความสมพนธระหวางแพทยและบรษทยา โดยคณะอนกรรมการพฒนาระบบการใชยาอยางสมเหตผล ตงแต พ.ศ. 2551 แตไมมการบงคบใชเนองจากคณะกรรมการแหงชาตดานยาหมดวาระลงตามการสนสดของคณะรฐมนตร

(๖) มขอบงคบแพทยสภาวาดวยการรกษาจรยธรรมแหงวชาชพเวชกรรม พ.ศ. 2549 หมวด 8 วาดวยการปฏบตตนในกรณทมความสมพนธกบผประกอบธรกจเกยวกบผลตภณฑสขภาพ แตการก ากบตดตามประเมนผลยงไมชดเจน และมขอบงคบสภาเภสชกรรมวาดวยจรรยาบรรณแหงวชาชพเภสชกรรม พ.ศ. 2537 แตมไดมประเดนจรยธรรมวาดวยการสงเสรมการขาย

(๗) คณะอนกรรมการสงเสรมการใชยาอยางสมเหตผลอยระหวางการด าเนนการโครงการโรงพยาบาลสงเสรมการใชยาอยางสมเหตผล (RDU hospital) ซงมระบบการตรวจสอบและใหขอมลยอนกลบ (audit และ feedback) โดยคณะกรรมการเภสชกรรมและการบ าบดของโรงพยาบาล

๔.๓.๗ ขอมลเพมเตมจากการเขาใหขอมลกบเจาหนาทส านกมาตรการปองกน การทจรต ส านกงาน ป.ป.ช. ในวนท ๑๐ มนาคม ๒๕๕๙

(๑) เกณฑจรยธรรมวาดวยการสงเสรมการขายยาของประเทศไทยมทมาจากการทองคการอนามยโลก (WHO) ขอใหประเทศสมาชกจดท าเกณฑจรยธรรม ตอมาจงมมตสมชชาสขภาพแหงชาต ใหมเกณฑจรยธรรมซงเปนเกณฑกลางของประเทศ โดยใหแตละหนวยงานทมโรงพยาบาลในสงกดหรออยในการก ากบดแล จดท าเกณฑจรยธรรมเปนของตนเอง

(๒) คณะกรรมการพฒนาระบบยาแหงชาต จดท าเกณฑจรยธรรมฯ ขน โดยมเนอหาเปนไปตามเกณฑจรยธรรมขององคการอนามยโลก ตอมากระทรวงสาธารณสขไดจดท าเกณฑจรยธรรม เปนของตนเอง เพอเปนแนวทางใหแกโรงพยาบาลในสงกดไดประกาศใชตอไป

(๓) ภาคเอกชนมการจดท าเกณฑจรยธรรม เชน สมาคมผวจยและผลต เภสชภณฑ (PReMA) ทงน ไดพยายามใหคณะกรรมการพฒนาระบบยาแหงชาตรบรองเกณฑจรยธรรม ฉบบดงกลาว และพยามใหมกลไกในการบงคบใหภาคเอกชนอนทไมไดเปนสมาชก PReMA มเกณฑจรยธรรมเปนของตนเองดวย

(๔) คณะกรรมการพฒนาระบบยาก าลงจดท าเกณฑจรยธรรมฉบบป 2559 มประเดนแกไขในสวนของการเปดเผยคาใชจายท ใชในการสงเสรมการขายลงในรายงานประจ าป ซงภาคเอกชนไมเหนดวย โดยขอเปลยนเปนการสงรายงานตอหนวยงานทมหนาทตรวจสอบ (ปจจบนยงไมมหนวยงานใดรบเปนเจาภาพในการตรวจสอบ หรอรบรายงานดงกลาว)

(๕) ผแทนคณะกรรมการพฒนาระบบยาเหนดวยทจะผลกดนเกณฑจรยธรรมใหมผลเปนกฎหมาย หรอใหมกฎหมายใดมาใชบงคบควบคกบเกณฑจรยธรรม

๑๙ มำตรกำรปองกนกำรทจรตในกระบวนกำรเบกจำยยำตำมสทธสวสดกำรรกษำพยำบำลขำรำชกำร

(๖) ประเดนรางพระราชบญญตยาฉบบใหมทเกยวของกบการสงเสรมการขายนน ไดแกการเสนอใหผแทนยาเปนเภสชกร โดยไมไดอธบายวาจะชวยปองกนการทจรตในกรณดงกลาวไดอยางไร

(๗) คณะอนกรรมการส งเสรมการใช ยาอย างสมเหตผลอย ระหว าง การด าเนนการโครงการโรงพยาบาลสงเสรมการใชยาอยางสมเหตผล (RDU hospital) ซงมระบบการตรวจสอบและใหขอมลยอนกลบ (audit และ feedback) ซงผใหขอมลเหนวาเปนโครงการทมประโยชน ขณะน มโรงพยาบาลสมครใจเขารวมโครงการประมาณ ๑๗๐ แหง อยางไรกตาม คณะกรรมการพฒนาระบบยา ไมสามารถใชมาตรการในเชงบงคบไดเนองจากไมได เปนหนวยงานตนสงกดของโรงพยาบาล และปฏเสธ ใหความเหนวาจะเปนการเหมาะสมหรอไม หากกระทรวงสาธารณสขออกมาตรการเชงบงคบ เนองจากไมใชหนวยงานทปฏบตงานจรง

(๘) ผแทนคณะกรรมการพฒนาระบบยาแหงชาตเหนดวยในหลกการของกฎหมายทมรปแบบเชนเดยวกบกฎหมาย sunshine act (กฎหมายของประเทศสหรฐอเมรการะดบ Federal Law ทบงคบใหบรษทผจ าหนายยา แสดงยอดบรจาคใหแกโรงพยาบาล และบงคบใหโรงพยาบาลแสดงยอดรบบรจาคลงในสอทประชาชนตรวจสอบได) แตในเรองวธการอาจถกคดคานโดยภาคเอกชน

(๙) ปจจบนมกฎหมายวชาชพหลายวชาชพทมขอบงคบเกยวของกบเกณฑจรยธรรม แตยงไมเคยบงคบใชกฎหมายในสวนนมากอน

(๑๐) ผแทนคณะกรรมการพฒนาระบบยาแหงชาต มขอเสนอ ดงน - กรมบญชกลางควรมหลกเกณฑทางการจดซอยาและเวชภณฑ

ทสอดคลองกบเกณฑจรยธรรมฯ - เหนดวยทจะมมาตรการทางกฎหมายในการตรวจสอบคาใชจายในการ

สงเสรมการขายยาและเวชภณฑ สวนกลไกและหนวยงานทรบผดชอบนนอาจตองหารอกบอกหลายหนวยงาน โดยเฉพาะคณะอนกรรมการสงเสรมการใชยาอยางสมเหตผล

๔.๔ สมำคมผวจยและผลตเภสชภณฑ (PReMA) ๔.๔.๑ ขอมลจากสมาคมผวจยและผลตเภสชภณฑ (PReMA) เกยวกบประเดนเรอง

เกณฑจรยธรรมวาดวยการสงเสรมการขายยาของประเทศไทยและประเดนอน ๆ ทเกยวของ (๑) สมาคมผวจยและผลตเภสชภณฑ ประกอบดวยสมาชกสามญ 36 บรษท

และสมาชกสมทบ 3 บรษท โดยสมาชกตองเปนผผลต จ าหนาย น าเขา หรอสงออกสนคาประเภทยาหรอ ผลตเภสชกรรม

(๒) สมาคมฯ ไดออกเกณฑจรยธรรมบงคบใชกบสมาชก โดยไดก าหนดเกณฑในการใหสวนลดหรอเงนคนใด ๆ ในการขายเภสชภณฑ โดยมสาระส าคญทเกยวของกบการทจรตเบกจายยา ดงน

- การใหสวนลดหรอเงนคนใด ๆ ในการขายเภสชภณฑ (ยาและอปกรณทางการแพทย) จะท าโดยการออกเชคขดครอมระบผรบการโอนเงนไปยงบญชธนาคารทเปดในชอของโรงพยาบาลตามทโรงพยาบาลไดแจงใหทราบอยางเปนทางการหรอโดยระบสวนลดหรอเงนคนดงกลาวลงในใบก ากบสนคาเทานน

- การจายเงนเขากองทนสวสดการของรฐและบญชธนาคารทเกยวของอนใดอาจท าได หากกองทนหรอบญชดงกลาวมการยนยนโดยเอกสารราชการจากหนวยงานรฐทเกยวของ

๒๐ มำตรกำรปองกนกำรทจรตในกระบวนกำรเบกจำยยำตำมสทธสวสดกำรรกษำพยำบำลขำรำชกำร

- การบรจาคใหสถาบนตาง ๆ ตองท าโดยจรงใจดวยจดมงหมายเพยงเพอสนบสนนดานมนษยธรรมสถานเดยว และ/หรอเพอจดมงหมายทไมใชเชงวชาการ และโดยไมหวงผลตอบแทนทางธรกจ ขณะทการใหทนแกสถาบนจะตองมจดมงหมายทางวชาการเทานน โดยไมมผลประโยชนทบซอนใด ๆ การบรจาคและใหทนจะไมน าไปใชอยางไมเหมาะสม เปนตนวา เพอการจดทศนศกษาหรอกจกรรมอนใดทไมมวตถประสงคทางวชาการแตอยางใด

(๓) สมาคมฯ ไมมการจดท ารายงานขอมล หรอสถตเกยวกบตวเลขจ านวนเงนทเปนการใหสวนลด เงนคน หรอเงนบรจาค ของบรษทสมาชกสมาคม เนองจากสมาคมไมมอ านาจกาวลวง ในเรองทางการคาของบรษทสมาชก

(๔) สมาคมฯ ไดแตงตงคณะกรรมการพจารณาการกระท าผดหลกเกณฑจรยธรรม (คจพ.) พจารณาขอรองเรยนเรองการกระท าผดเกณฑจรยธรรม ซงไดด าเนนการพจารณาลงโทษผกระท าผดและด าเนนการลงโทษโดยการปรบไปแลวหลายครง

(๕) สมาคมฯ สนบสนนใหหนวยงานทเกยวของ โดยเฉพาะส านกงาน ป.ป.ช. หากลไกปองกนการทจรตในกระบวนการจ าหนายเวชภณฑกบทกบรษทไมวาจะสงกดสมาคมฯ หรอไม

๕.๔.๒ ผแทนสมาคมฯ ไดใหความเหนเพมเตมกบเจาหนาทส านกมาตรการปองกน การทจรต ส านกงาน ป.ป.ช. ในวนท ๒ กมภาพนธ ๒๕๕๙ วาไมเหนดวยกบรางพระราชบญญตยาฉบบใหม ในหลายประเดน เชน การสงเสรมการขายตองท าการขออนญาตจากส านกงานคณะกรรมการอาหารและยาทกครง เพราะจะท าใหเกดปญหาในทางปฏบต

๔.๕ กรมบญชกลำง กระทรวงกำรคลง

๔.๕.๑ กรมบญชกลาง ไดมหนงสอ ท กค ๐๔๒๒.๒/ว ๑๒๗ ลงวนท ๒ พฤษภาคม ๒๕๕๕ เรอง หลกเกณฑการเบกจายตรงเงนสวสดการเกยวกบการรกษาพยาบาลขาราชการในสถานพยาบาลของทางราชการ ซงแจงเวยนแนวทางปฏบตในการลงทะเบยนระบบเบกจายตรงเพมเตม กรณผมสทธหรอบคคลในครอบครวประสงคจะมผรบยาแทน

๔.๕.๒ กระทรวงการคลง ไดมหนงสอ ดวนท สด ท กค ๐๔๒๒.๒/ว.๔๕ ลงวนท ๗ มถนายน ๒๕๕๕ เรอง ซอมความเขาใจเกยวกบการใชสทธในระบบเบกจายตรงเงนสวสดการเกยวกบ การรกษาพยาบาล ซงแจงเวยนการด าเนนการของกระทรวงการคลง กรณพบวาผมสทธ หรอบคคลในครอบครวเขารบบรการทางการแพทย ในสถานพยาบาลของทางราชการหลายแหงและเวลาใกลเคยงกนจนมปรมาณยาสะสมเปนจ านวนมากและเชอไดวายาทไดรบมไดน าไปใชส าหรบตนเอง รวมถงกรณพบการเบกจายยาโดยไมปรากฏขอมลวาผมสทธหรอบคคลในครอบครวมารบบรการทสถานพยาบาลแตอยางใด เพอใหเกดความโปรงใสในระบบราชการในกรณกรมบญชกลางตรวจสอบพบขอเทจจรงขางตน กระทรวงการคลงโดยกรมบญชกลางจะด าเนนการ ดงน (๑) กรณขาราชการ ลกจางประจ า มพฤตกรรมดงกลาว จะด าเนนการแจงใหสวนราชการตรวจสอบขอเทจจรง หากปรากฏขอเทจจรงตอสวนราชการวาขาราชการ ลกจางประจ า มเจตนาทจรต ขอใหด าเนนการในเรองวนยรายแรงแกบคคลดงกลาว (๒) กรณบคคลในครอบครวของขาราชการ ลกจางประจ า มพฤตกรรมดงกลาวจะด าเนนการแจงใหสวนราชการตรวจสอบขอเทจจรง หากปรากฏขอเทจจรงตอสวนราชการว า

๒๑ มำตรกำรปองกนกำรทจรตในกระบวนกำรเบกจำยยำตำมสทธสวสดกำรรกษำพยำบำลขำรำชกำร

ขาราชการ ลกจางประจ า รเหนและมเจตนาทจรต ขอใหด าเนนการในเรองวนยรายแรงแกบคคลดงกลาว และจะด าเนนการระงบการใชสทธในระบบเบกจายตรง (๓) กรณทสถานพยาบาลของทางราชการเบกจายคารกษาพยาบาลในระบบเบกจายตรง โดยไมปรากฏขอมลในเอกสารวาผมสทธหรอบคคลในครอบครวมารบบรการจรง จะด าเนนการแจงใหหวหนาสวนราชการตนสงกดตรวจสอบขอเทจจรง หากปรากฏขอเทจจรงวามเจาหนาทของรฐรายใด มพฤตกรรมทจรตใชระบบเบกจายตรงแสวงหาผลประโยชน ขอใหด าเนนการในเรองวนยรายแรงแกบคคลดงกลาว

๔.๕.๓ กระทรวงการคลง โดยกรมบญชกลาง ไดมหนงสอ ดวนทสด ท กค ๐๔๒๒.๒/ว ๑๑๑ ลงวนท ๒๔ กนยายน ๒๕๕๕ เรอง การระบเหตผลการใชยานอกบญชยาหลกแหงชาตเพอใชประกอบ การเบกจาย โดยระบวา จากการตรวจสอบการเบกจายคารกษาพยาบาลทผานมา พบวา มการใชยานอกบญช ยาหลกแหงชาตอยางไมสมเหตสมผล และไมถกตอง โดยมการเบกคายานอกบญชยาหลกแหงชาตเปนยาขนานแรก ไมมการระบเหตผลทไมสามารถใชยาในบญชยาหลกแหงชาตได หรอระบเหตผลทไมสอดคลองกบขอเทจจรงตามขอมลทางการแพทย ท าใหรายจายคารกษาพยาบาลโดยเฉพาะคายานอกบญชยาหลกแหงชาตมอตราเพมสงขนมาก จงเหนควรใหมการก าหนดใหสถานพยาบาลทกแหงระบเหตผลความจ าเปนในการสงใชยานอกบญชยาหลกแหงชาต (NED) ประกอบการเบกจายคายา ซงแพทยผรกษาและสงใชยาตองระบเหตผลความจ าเปน ทไมสามารถใชยาในบญชยาหลกแหงชาตได จงจะสามารถใชสทธเบกจากระบบสวสดการรกษาพยาบาลขาราชการได โดยทางสถานพยาบาลตองเกบหลกฐานไวใหสามารถตรวจสอบภายหลงได

โดยในกรณทมการตรวจสอบพบวา สถานพยาบาลไมปฏบตตามหลกเกณฑและเงอนไขทก าหนด กระทรวงการคลงจะด าเนนการเรยกเงนคนทงหมดของรายการยานน ๆ ทมการเบกจาย

๔.๕.๔ กรมบญชกลาง ไดมหนงสอ ท กค ๐๔๐๘.๓/ว ๓๘๗ ลงวนท ๒๘ กนยายน ๒๕๕๕ เรอง การตรวจสอบการเบกจายตรงเงนสวสดการเกยวกบการรกษาพยาบาลขาราชการ ซงแจงเวยน แนวทางการตรวจสอบการเบกจายตรงเงนสวสดการเกยวกบการรกษาพยาบาลขาราชการ

๔.๕.๕ กระทรวงการคลง ไดมหนงสอ ดวนทสด ท กค ๐๔๒๒.๒/ว.๑๑๕ ลงวนท ๒ ตลาคม ๒๕๕๕ เรอง การลงทะเบยนในระบบเบกจายตรงผปวยนอกกบสถานพยาบาลของทางราชการกรณผปวยเรอรง ก าหนดแนวทางปฏบตในการเขารบการรกษาพยาบาลส าหรบผปวยดวยโรคเรอรงและสถานพยาบาลของทางราชการ ดงน

ผมสทธ การเจบปวยดวยโรคเรอรง ไดแก ผทเจบปวยดวยโรคเรอรงและเคยเขารบการรกษาอยางตอเนองกบสถานพยาบาลอยแลวไมต ากวา ๓ เดอน เชน โรคเบาหวานทตองใชยาควบคมระดบน าตาล โรคความดนโลหตสงทตองใชยาควบคม โรคหวใจทผปวยเคยไดรบการวนจฉยวาเคยมภาวะหวใจวาย (myocardial infarction) หรอหวใจลมเหลว (heart failure) อยางนอย ๑ ครงมากอน หรอโรคหวใจขาดเลอด (ischemic heart disease) ทมผลการตรวจยนยนชดเจน โรคอมพฤกษหรอโรคอมพาตทมสาเหตจากพยาธสภาพของเสนเลอดในสมองไมวาจะเปนการตบ ตน (ischemic stroke) หรอการแตก (hemorrhagic stroke) หรอโรคภมคมกนบกพรอง (AIDS) เปนตน ใหผมสทธและบคคลในครอบครวถอปฏบตดงน

๒๒ มำตรกำรปองกนกำรทจรตในกระบวนกำรเบกจำยยำตำมสทธสวสดกำรรกษำพยำบำลขำรำชกำร

ขอ ๑ กรณทผมสทธและบคคลในครอบครว ซงเจบปวยดวยโรคเรอรงทไดลงทะเบยนในระบบเบกจายตรงไวแลวกบสถานพยาบาลหลายแหงเพอรกษาพยาบาลดวยโรคเดยวกน ใหเลอกสถานพยาบาลเพอเปนสถานพยาบาลประจ าตวไดเพยง ๑ แหง ตอ ๑ โรคเรอรง หรอ ๑ แหง ตอทกโรคเรอรง หรอสามารถเปลยนสถานพยาบาลประจ าตวไดโดยเลอกสถานพยาบาลแหงใหมภายใตเงอนไขดงกลาว ขอ ๒ กรณผมสทธและบคคลในครอบครว ซงเจบปวยดวยโรคเรอรงทยง ไมเคยลงทะเบยนในระบบเบกจายตรงกบสถานพยาบาลแหงใด ใหเลอกลงทะเบยนกบสถานพยาบาลเ พอเปนสถานพยาบาลประจ าตวส าหรบโรคเรอรงไดเพยง ๑ แหง ตอ ๑ โรคเรอรง หรอ ๑ แหง ตอทกโรคเรอรง ขอ ๓ ใหผมสทธและบคคลในครอบครวทเจบปวยดวยโรคเรอรงด าเนนการลงทะเบยนตามขอ ๑ หรอ ขอ ๒ ใหแลวเสรจภายในวนท ๓๐ พฤศจกายน ๒๕๕๕ ซงในชวงระยะเวลาของการลงทะเบยนดงกลาวใหถอปฏบตตามระบบเดม ขอ ๔ การรกษาพยาบาลในระบบเบกจายตรงผปวยนอกกบสถานพยาบาลของทางราชการกรณผปวยโรคเรอรง ใหมผลใชบงคบตงแตวนท ๑ ธนวาคม ๒๕๕๕ เปนตนไป โดยมใหผมสทธ น าใบเสรจรบเงนคารกษาพยาบาลโรคเรอรงยนเบกทสวนราชการตนสงกด

สถานพยาบาลของทางราชการ การเบกคารกษาพยาบาลส าหรบผปวยโรคเรอรง ใหสถานพยาบาลเรยกเกบ คารกษาพยาบาลในระบบเบกจายตรง โดยมใหสถานพยาบาลออกใบเสรจรบเงนคารกษาพยาบาลเพอใหผปวยน าไปเบกกบตนสงกด ทงน ตงแตวนท ๑ ธนวาคม ๒๕๕๕ เปนตนไป

๔.๕.๖ กรมบญชกลาง ไดมหนงสอ ดวนทสด ท ๐๔๒๒.๒/ว ๓๕๖ ลงวนท ๑ ตลาคม ๒๕๕๖ เรอง แนวทางการก าหนดอตราเบกจายคายาส าหรบสทธสวสดการรกษาพยาบาลขาราชการ โดยก าหนดอตราการเบกจายคายาส าหรบสทธสวสดการรกษาพยาบาลขาราชการ ดงน

(๑) ยาชอสามญ (Generic name) ใหก าหนดอตราเบกจายตามหลกเกณฑการก าหนดราคายาตามทกรมบญชกลางก าหนด

(๒) ยาตนแบบ (Original) ใหก าหนดอตราเบกจายตามราคากลาง ทคณะกรรมการพฒนาระบบยาแหงชาตก าหนด ทงน หากสถานพยาบาลสามารถจดซอยาไดในราคาทต ากวาราคากลางดงกลาว สถานพยาบาลสามารถเบกคายาโดยคดก าไรสวนเพม (Mark up) ไดไมเกนรอยละ ๓ ของราคาทจดซอไดแตไมเกนกวาราคากลางทคณะกรรมการพฒนาระบบยาแหงชาตก าหนด

ทงน ใหมผลใชบงคบตงแตวนท ๑ มกราคม ๒๕๕๗ เปนตน

ตอมา รองศาสตราจารย สรศกด ลลาอดมลป ผอ านวยการโรงพยาบาลรามาธบดและประธานคณะกรรมการอ านวยการเครอขายโรงพยาบาลกลมสถาบนแพทยศาสตรแหงประเทศไทย ในขณะนน ไดมหนงสอ ท ศธ ๐๕๑๗.๐๖๒/๓๘๐๑ ลงวนท ๑๗ ธนวาคม ๒๕๕๖ รองเรยนตอคณะกรรมาธการสาธารณสข วฒสภา เกยวกบหนงสอกรมบญชกลาง ดวนทสด ท ๐๔๒๒.๒/ว ๓๕๖ ลงวนท ๑ ตลาคม ๒๕๕๖ เรอง แนวทางการก าหนดอตราเบกจายคายาส าหรบสทธสวสดการรกษาพยาบาลขาราชการ โดยเนอหา ในขอรองเรยนสรปได ดงน

(๑) กระบวนการในการออกประกาศของกรมบญชกลางดงกลาวมความ ไมสมบรณ กลาวคอ ขาดการมสวนรวมของผทเกยวของทกภาคสวนโดยเฉพาะผใหบรการในกลมโรงพยาบาล

๒๓ มำตรกำรปองกนกำรทจรตในกระบวนกำรเบกจำยยำตำมสทธสวสดกำรรกษำพยำบำลขำรำชกำร

และขาดการสอสารกบผรบบรการทเปนขาราชการและครอบครว ซงอาจท าใหเกดความขดแยงระหวางแพทย โรงพยาบาลและผปวย

(๒) เนอหาของประกาศฯ ขาดความชดเจน ทส าคญ ไดแก การก าหนดนยามของยาตนแบบ (Original) กบยาชอสามญ (Generic) ยงไมมความชดเจน รวมถงการก าหนดราคากลางยา ทยงไมเรยบรอยชดเจน

(๓) ผลของประกาศฯ จะสงผลกระทบทส าคญ ดงน

- ท าใหรฐตองเสยคาใชจายคายาส าหรบสทธสวสดการรกษาพยาบาลขาราชการเพมขนจากเดมมาก เพราะเมอคดถงมลคายาสามญทจะเพมขนจากการใชยากลมนของโรงพยาบาลทวประเทศทเกดจากความเปนจรง และเกดจากแรงจงใจในการสงปรมาณและรายการเพมขน (เนองจากไดก าไรเพมขน) จะสงกวายาตนแบบทจะลดลงจากการใชยากลมน ของโรงพยาบาลบางแหง ซงโรงพยาบาลบางแหงนยงมความจ าเปนตองใชยาตนแบบอย เนองจากความจ าเปนทางการแพทย ท าใหปรมาณการสงซอและมลคายาทจายใหตางประเทศไมไดลดลง การออกประกาศฉบบนเพยงแตตองการท าใหก าไรคายาของโรงพยาบาลบางแหง (โดยเฉพาะโรงเรยนแพทย) ลดลง ไมไดมเจตนาจะลดคารกษาพยาบาล คายาของประเทศแตอยางไร

- ถาก าหนดราคากลาง (ราคาทใหเบก) ไมเหมาะสม และไมครอบคลมยาตนแบบทงหมด โดยเฉพาะมการก าหนดใหตงราคาได ๓% สงกวาราคาจดซอ แตไมใหเกนราคากลาง จะเปนปญหากบโรงพยาบาลตาง ๆ และกบขาราชการ และครอบครว ดงน

(๑) ถาราคายาทจดซอไดสงกวาราคากลาง โรงพยาบาลอาจไมซอยานน (ทงทผปวยบางรายจ าเปนตองใช)

(๒) โรงพยาบาลอาจเรยกเกบคายาเพมจากผปวย เนองจากราคากลาง ทใหเบกโรงพยาบาลไมสามารถด าเนนการได

(๓) ยาตนแบบบางตวทไมมราคากลาง แตถกก าหนดใหตงราคาเพม ๓% ไมเปนแรงจงใจใหโรงพยาบาลตอรองราคา เพราะราคายงต าก าไรยงลดลง

โดยรองศาสตราจารย สรศกด ลลาอดมลป มขอเสนอแนะ ดงน (๑) ใหเลอนการประกาศใช ตามหนงสอกรมบญชกลาง ดวนทสด ท ๐๔๒๒.๒/ว ๓๕๖ ลงวนท ๑ ตลาคม ๒๕๕๖ เรอง แนวทางการก าหนดอตราเบกจายคายาส าหรบสทธสวสดการรกษาพยาบาลขาราชการออกไปกอน จนกวาจะไดมการศกษาขอมลผลกระทบของคายาในระบบ จากการเบกจายของโรงพยาบาลทงประเทศตามอตราใหม (ไมใชขอมลเฉพาะโรงพยาบาล ๓๒ แหง) ใหครบถวน ถกตอง และชดเจน จนกวาจะแนใจวาคายาในอตราใหมจะมผลใหคายาทงหมดลดลงจากปจจบน (๒) เมอจะมการออกประกาศใหม ใหปรบปรงเนอหาเพมเตม โดยก าหนด ดงน

- ในกรณก าหนดราคากลางทเหมาะสมได ตองไมก าหนดเรองเบกได ในราคาซอ + ๓% ควรใหเบกไดตามราคากลางทก าหนด (จดซอไดทงประเทศ)

- ก าหนดใหผปวยรวมจาย ในกรณแพทยเหนวาไมมความจ าเปนตองใชยาตนแบบ โดยมยาสามญทมคณภาพทดแทนได โดยอาจก าหนดยาตนแบบทจ าเปนไว และใหเบกเตมจ านวน

- กรณมยาใหมประเภท 2nd Brand (ยาทบรษทยา Original ผลตภายใต ชอการคาอน และมราคาต ากวายาตนแบบ ขอใหมการเบกจายโดยใชเกณฑเดยวกบยาเลยนแบบ

๒๔ มำตรกำรปองกนกำรทจรตในกระบวนกำรเบกจำยยำตำมสทธสวสดกำรรกษำพยำบำลขำรำชกำร

๔.๕.๗ กรมบญชกลาง ไดมหนงสอ ดวนทสด ท กค ๐๔๒๒.๒/ว ๔๗๒ ลงวนท ๒๗ ธนวาคม ๒๕๕๖ เรอง แนวทางการก าหนดอตราเบกจายคายาส าหรบสทธสวสดการรกษาพยาบาลขาราชการ แจงเวยนชะลอการใชบงคบแนวทางการก าหนดอตราเบกจายคายาส าหรบสทธสวสดการรกษาพยาบาล ตามหนงสอกรมบญชกลาง ดวนทสด ท ๐๔๒๒.๒/ว ๓๕๖ ลงวนท ๑ ตลาคม ๒๕๕๖ เรอง แนวทางการก าหนดอตราเบกจายคายาส าหรบสทธสวสดการรกษาพยาบาลขาราชการ

๔.๕.๘ ปล ดกระทรวงการคล ง เป ดเผยข อม ลเม อเด อนส งหาคม ๒๕๕๙ ว า กระทรวงการคลงอยระหวางการศกษาความเปนไปไดทจะใชระบบประกนในการบรหารงบประมาณการรกษาพยาบาลขาราชการและบคคลในครอบครว โดยคาประกนจะตองไมเกน ๖ หมนลานบาท ทรฐบาลตองจายคารกษาพยาบาลใหกบขาราชการในปจจบน ซงจากการศกษาลาสดของกระทรวงการคลงรวมกบบรษทประกนมแนวคดในการท าประกนรกษาพยาบาลโดยประกนกบขาราชการกลมทเขาใหมเทานน เพอไมใหกระทบสทธของขาราชการเดม เหมอนการตงกองทนบ าเหนจบ านาญขาราชการ (กบข.) ทใชบงคบกบขาราชการใหมเทานน

๔.๕.๙ กรมบญชกลางไดใหขอมลเพมเตมตอคณะอนกรรมการเพอศกษามาตรการปองกนการทจรตในกระบวนการเบกจายยา ส านกงาน ป.ป.ช. เกยวกบรายจายคารกษาพยาบาลสทธสวสดการรกษาพยาบาลขาราชการ ประจ าปงบประมาณ พ.ศ. ๒๕๔๕ – ๒๕๕๙ และยอดรวมการเบกคารกษาพยาบาลของผปวยนอก ดงน

ตำรำงท ๑ รำยจำยคำรกษำพยำบำลสทธสวสดกำรรกษำพยำบำลขำรำชกำร

ปงบประมำณ พ.ศ. ๒๕๔๕ – ๒๕๕๙

ปงบประมำณ

(พ.ศ.)

ประเภทผปวยนอก ประเภทผปวยใน รวม คำใชจำย (ลำนบำท)

สดสวน (%)

อตรำ กำรเพม (%)

คำใชจำย (ลำนบำท)

สดสวน (%)

อตรำ กำรเพม (%)

คำใชจำย (ลำนบำท)

อตรำ กำรเพม (%)

2545 9,509.22 46.44 - 10,967.10 53.56 - 20,476.32 -

2546 11,350.49 50.03 19.36 11,335.40 49.97 3.36 22,685.89 10.79

2547 13,905.27 53.39 22.51 12,137.84 46.61 7.08 26,043.11 14.8

2548 16,942.75 57.67 21.84 12,437.28 42.33 2.47 29,380.03 12.81

2549 21,895.52 59.17 29.23 15,108.93 40.83 21.48 37,004.45 25.95

2550 30,832.50 66.33 40.82 15,648.55 33.67 3.57 46,481.05 25.61

2551 38,803.34 70.67 25.85 16,101.14 29.33 2.89 54,904.48 18.12

2552 45,531.32 74.27 17.34 15,773.13 25.73 -2.04 61,304.46 11.66

2553 46,588.08 74.91 2.32 15,607.49 25.09 -1.05 62,195.57 1.45

๒๕ มำตรกำรปองกนกำรทจรตในกระบวนกำรเบกจำยยำตำมสทธสวสดกำรรกษำพยำบำลขำรำชกำร

ปงบประมำณ

(พ.ศ.)

ประเภทผปวยนอก ประเภทผปวยใน รวม คำใชจำย (ลำนบำท)

สดสวน (%)

อตรำ กำรเพม (%)

คำใชจำย (ลำนบำท)

สดสวน (%)

อตรำ กำรเพม (%)

คำใชจำย (ลำนบำท)

อตรำ กำรเพม (%)

2554 45,075.97 72.88 -3.25 16,768.30 27.12 7.44 61,844.27 -0.56

2555 45,042.34 73.13 -0.07 16,544.95 26.87 -1.33 61,587.24 -0.42

2556 42,948.86 71.78 -4.22 16,608.70 28.22 0.82 59,557.56 -2.43

2557 44,275.94 71.01 3.09 18,093.92 28.99 8.94 62,445.09 4.25

2558 46,551.44 66.64 5.14 19,925.09 33.36 10.12 66,476.53 6.46

2559 50,545.95 71.18 8.58 20,470.45 28.82 2.74 71,016.40 6.83

ทมา : ระบบบรหารการเงนการคลงภาครฐแบบอเลกทรอนกส (Government Fiscal Management Information System : GFMIS) ขอมล ณ วนท ๓๐ กนยายน ๒๕๕๙

ตำรำงท ๒ สรปยอดรวมกำรเบกคำรกษำพยำบำล จ ำแนกตำมหมวดคำรกษำผปวยนอก

ประจ ำปงบประมำณ พ.ศ. ๒๕๕๖ – ๒๕๕๙

หมวดคำรกษำพยำบำล ปงบประมำณ ปงบประมำณ

2556 2557 2558 2559 สดสวน คาหอง/คาอาหาร

คาอวยวะเทยม/อปกรณในการบ าบดรกษา

ยาและสารอาหารทางเสนเลอดทใชใน ร.พ.

คาเวชภณฑทไมใชยา

คาบรการโลหตและสวนประกอบของโลหต

คาตรวจวนจฉยทางเทคนคการแพทยและพยาธวทยา

คาตรวจวนจฉยและรกษาทางรงสวทยา

คาตรวจวนจฉยโดยวธพเศษอนๆ

คาอปกรณของใชและเครองมอแพทย

คาท าหตการและวสญญ

1,988.95

2,351.60

31,537.77

490.27

515.41

3,340.03

2,644.72

569.62

1,678.84

3,077.37

2,776.82

2,571.57

32,463.66

492.77

525.85

3,614.85

2,910.42

572.21

1,796.97

3,347.84

2,478.75

2,732.54

34,460.56

487.13

534.25

3,874.33

3,110.73

639.53

1,774.65

3,351.08

1,921.43

2,570.02

22,333.25

423.02

466.16

2,483.33

2,292.79

430.35

1,473.22

2,763.62

4.13

5.52

48.00

0.91

1.00

5.34

4.93

0.92

3.17

5.94

๒๖ มำตรกำรปองกนกำรทจรตในกระบวนกำรเบกจำยยำตำมสทธสวสดกำรรกษำพยำบำลขำรำชกำร

หมวดคำรกษำพยำบำล ปงบประมำณ ปงบประมำณ

2556 2557 2558 2559 สดสวน คาบรการทางการพยาบาล

คาบรการทางทนตกรรม

คาบรการทางกายภาพบ าบดและเวชกรรมฟนฟ

คาบรการฝงเขม/การบ าบดผประกอบการโรคศลปอน ๆ

คาบรการอนๆ ทไมเกยวกบการรกษาพยาบาล

ไมสามารถระบหมวดคารกษาพยาบาลได

2,801.12

629.99

642.94

444.21

0.00

6,844.72

2,846.17

658.05

672.56

536.84

67.90

6,498.75

3,019.87

772.26

813.76

683.55

52.63

7,670.27

1,737.61

247.97

337.99

235.33

0.11

6,809.54

3.73

0.53

0.73

0.51

0.00

14.64

รวม 59,557.56 62,353.23 66,455.89 46.525.74 100.00

หมายเหต : ขอมล ณ วนท ๓๑ พฤษภาคม ๒๕๕๙

๔.๖ กรมสอบสวนคดพเศษ (DSI)

ตวอยำงขอเทจจรง/คดทเกยวของกบกำรทจรตในกระบวนกำรเบกจำยยำ (๑) การเบกจายยาอยางผดปกต กรณโรงพยาบาลแหงหนงในจงหวดนนทบร กรมสอบสวนคดพเศษไดรบหนงสอขอความรวมมอจากคณะกรรมการปองกน

และปราบปรามการทจรตในภาครฐ (ป.ป.ท.) โดยรฐมนตรวาการกระทรวงยตธรรม ไดสงการใหกรมสอบสวนคดพเศษอนมตใหเจาหนาทกรมสอบสวนคดพเศษรวมกบเจาหนาทส านกงาน ป.ป.ท. ใหตรวจสอบการปฏบ ตหนาทของเจาหนาทโรงพยาบาลในจงหวดนนทบร เนองจากพบการสงจายยาอยางผดปกต เบกซ าซอน เบกเกนจรง โดยไมพบบนทกภาวะตางๆ ของโรค ไมพบหลกฐานการวนจฉยทางการแพทย

จากการตรวจสอบพยานบคคล พยานผเชยวชาญทางวชาชพเวชกรรม บรษทยาทจ าหนายยาใหกบโรงพยาบาลในจงหวดนนทบร ผลการตรวจสอบขอเทจจรงของจงหวดนนทบร ขอมลการเดนทาง เขาออกประเทศ และธรกรรมทางการเงน พบวา มขาราชการของโรงพยาบาลปฏบตหนาทโดยมชอบ แสวงหาประโยชนทมควรไดโดยชอบดวยกฎหมายส าหรบตนเองหรอผอน มลกษณะการประกอบวชาชพเวชกรรม สงจายยาบางชนดโดยไมมขอบงชทางการแพทย อาจมผลขางเคยงของยาตอผปวยและอาจมผลกระทบ ตอผปวยเปนเหตใหไมไดรบโอกาสแนวทางการรกษาทเหมาะสมตามวชาชพเวชกรรม มสถตการสง จายยาจ านวนมากกวาซงการด าเนนการลกษณะแพทยผเชยวชาญควรจะเปนผสงจายยาดงกลาว ทงทผบงคบบญชาไดมการตกเตอน และจากการปฏบตหนาทโดยมชอบดงกลาวมผลท าใหทางโรงพยาบาลไดรบความเสยหาย ถกเรยกเงนคนจากกรมบญชกลาง กระทรวงการคลงจ านวนหนง พบสถตการเดนทางเขาออกประเทศจ านวนมาก โดยอางวาเปนการเขาประชมวชาการตาง ๆ จากการสนบสนนของบรษทยา แตพบหลกฐานวามการเปลยนเสนทางการเดนทางไปยงประเทศอนทไมมการประชมวชาการดงกลาว และยงพบอกวาเจาหนาท ไดมการรองขอ การสนบสนนจากบรษทยา ซ งตอมากรมบญชกลางตรวจพบวามการส งจายยาของบรษทดงกลาว อยางไมเหมาะสม ไมมขอบงช ทงน กรมสอบสวนคดพเศษ พจารณาหลกฐานแลวเหนวา พฤตการณดงกลาว

๒๗ มำตรกำรปองกนกำรทจรตในกระบวนกำรเบกจำยยำตำมสทธสวสดกำรรกษำพยำบำลขำรำชกำร

เปนการกระท าผดตามประมวลกฎหมายอาญา มาตรา ๑๕๗ และมาตรา๑๔๙ อยในอ านาจหนาทของคณะกรรมการปองกนและปราบปรามการทจรตแหงชาต จงสงใหคณะกรรมการ ป.ป.ช. พจารณาด าเนนการตอไป

อนง กรณดงกลาวกรมสอบสวนคดพเศษไดพจารณาแลวเหนวา การด าเนนการตาง ๆจะตองไมเปนการรอนสทธของผปวยทจะท าการรกษาพยาบาลกบโรงพยาบาล ผปวยยงตองไดร บสทธประโยชนตาง ๆ เพอการรกษาพยาบาลอยางถกตองเหมาะสมเปนไปตามหลกการของวชาชพเวชกรรมตอไป การกระท าทจะมผลท าใหเกดความเสยหาย หรอกระทบตอสขภาพรางกายของผปวยจากการปฏบตทไมถกตองเหมาะสม ตองมการแกไขใหถกตองเหมาะสมและไมกอใหเกดอนตรายตอผปวยเปนส าคญ

(๒) กรณการทจรตในการเบกจายยา โดยใหขอมลอนเปนเทจ ผตองหาไดหลอกลวงใหเจาหนาทโรงพยาบาลน าขอมลเกยวกบการสมคร

เขารวมโครงการเบกจายตรงกรมบญชกลางเขาสระบบคอมพวเตอรอนเปนเทจและผตองหาไดปลอมใบสงยาผปวยนอกโรงพยาบาลแสดงตอเจาหนาทหองยาโรงพยาบาลเพอใหหลงเชอวาบคคลผมชอในใบสงยาดงกลาวไดมาท าการตรวจรกษา และแพทยไดสงจายยาใหแกบคคลดงกลาวแลว ซงเปนความเทจ เปนเหตใหเจาหนาทหองจายยาหลงเชอวาเปนเอกสารทแทจรงและมอบยาตามใบส งยาดงกลาวใหแกผตองหารบไปโดยไมตอง มการช าระเงนคายา รวมทงสน ๕๖ ครง โดยคดนพนกงานสอบสวนคดพเศษไดสงส านวนไปยงพนกงานอยการ ส านกคดพเศษแลวเมอวนท ๒๕ พฤษภาคม ๒๕๕๘ ซงปจจบนอยระหวางการสบสวนของพนกงานอยการ

(๓) พฤตการณการกระท าความผดเกยวกบยา“ซโดอเฟรดรน” - เภสชกรทมหนาทดแลคลงยาของโรงพยาบาล ไมวาจะเปนโรงพยาบาลศนย

หรอโรงพยาบาลสงเสรมสขภาพต าบล (รพ.สต.) และมอ านาจหนาทสงซอยาแกหวดทมสวนผสมซโดอเฟรดรน รบยาจากบรษทขนสงทน ายาจากบรษทผจ าหนายมาสงใหทโรงพยาบาล และเบกจายยาจากคลงยาใหกบ รพ.สต. จะถอโอกาสดงกลาวเบกยาในระบบคอมพวเตอรออกจากคลงยา แลวบนทกขอมลในระบบคอมพวเตอรอกวาไดเบกจายยาใหกบ รพ.สต. ไปแลว แตจรงๆ แลวไมไดน ายาดงกลาวสงใหกบ รพ.สต. หรอสงใหแตใหจ านวนนอยกวาทเบกจรง ซงผบรหารของโรงพยาบาลหรอ รพ.สต. ไมเคยตรวจสอบวายาไปถง รพ.สต. หรอถงคนไขหรอไม

- ตวแทนจ าหนายยาของบรษทผผลตหรอผจ าหนายตองการยอดการสงซอจากโรงพยาบาลจ านวนมาก เ พอจะไดคาคอมมชชนจากบรษทผผลตหรอผ จ าหนายมากตามไปดวย และในขณะเดยวกนเภสชกรผจดซอกจะไดประโยชนตอบแทนดวย ซงอาจเปนเงน ทรพยสนอน หรอการไดไปเทยวตางประเทศ ถงแมวาอ านาจการลงนามในใบสงซอยาจะเปนของผอ านวยการโรงพยาบาลกตาม เมอเปนเรองผลประโยชนตอบแทนกท าใหเภสชกรซงมความสนทสนมกบตวแทนจ าหนายยาฯ จ าตองปลอมลายมอชอผอ านวยการในใบสงซอโดยรเหนเปนใจกบตวแทนจ าหนายยาของบรษทผผลตหรอผจ าหนาย

๔.๗ คณะกรรมำธกำรขบเคลอนกำรปฏรปประเทศดำนสำธำรณสขและสงแวดลอม

สภำขบเคลอนกำรปฏรปประเทศ

กำรจดตงส ำนกงำนมำตรฐำนและกำรจดกำรสำรสนเทศระบบบรกำรสขภำพแหงชำต (สมสส.)

(๑) แผนกำรปฏ รป ระบบขอมลสารสนเทศบรการสขภาพของประเทศ เพอสนบสนนการปฏรปการอภบาลระบบสขภาพ ระบบการบรหารจดการ และระบบการเงนการคลงสขภาพ

๒๘ มำตรกำรปองกนกำรทจรตในกระบวนกำรเบกจำยยำตำมสทธสวสดกำรรกษำพยำบำลขำรำชกำร

สภาพปญหา ปจจบนพบวาการบรหารจดการระบบขอมลสารสนเทศการเบกจายและการบรการ

สขภาพไมมประสทธภาพ ขอมลไมสามารถบรณาการกนได หนวยงานทเกยวของไมสามารถแลกเปลยนขอมลบรการสขภาพกนได ขอมลไมมคณภาพ ท าใหประชาชนไมไดรบการรกษาพยาบาลทมประสทธภาพอยางท ควรจะเปน ปจจบนพยาบาลและเจาหนาทสถานอนามยตองใชเวลากวาหนงในสามของเวลาท างานมาจดการกบรายงานและขอมลโดยเฉพาะขอมลการเบกจายของกองทนประกนสขภาพทงสามระบบซ งแตกตางกน แทนทจะใชเวลาเหลานนไปใชกบการดแลรกษาผปวย การบรหารจดการขอมลสารสนเทศทมความหลากหลายไมใชมาตรฐานขอมลเดยวกน เปนภาระใหกบสถานพยาบาลเปนอยางมาก

ปจจบนธรกรรมของระบบการเบกจายจากการใหบรการสขภาพของประชากรไทย ผานสวสดการคารกษาพยาบาลขาราชการ กองทนหลกประกนสขภาพแหงชาตกองทนประกนสงคม และสวสดการคารกษาพยาบาลขาราชการสวนทองถน รวมกนครอบคลมประชากรไทยรอยละ ๙๙.๐ เปนการใหบรการส าหรบผปวยในจ านวน ๗.๑๘ ลานครง (ประมาณรอยละ ๗๐ ของการใหบรการ) และส าหรบผปวยนอกจ านวน ๒๑๕.๓ ลานครง (ประมาณรอยละ ๕๗.๑ ของการใหบรการ) ธรกรรมเหลานมการบรหารจดการแยกสวนกนตามแตละกองทนประกนสขภาพจะก าหนด มรปแบบของขอมลทแตกตางกน ไมใชมาตรฐานเดยวกน นอกจากทจะท าใหไมสามารถบรณาการขอมลเพอใหผบรหารมขอมลทครบถวน เพอใชในการวางแผน บรหารจดการทรพยากร และวางนโยบายเพอลดความเหลอมล า ของระบบประกนสขภาพทตางกนไดแลว ยงเปนภาระใหกบสถานพยาบาลทกระดบ ตองท างานซ าซอนในการสงขอมลเพอ การเบกจายคาบรการสขภาพ

(๒) วธกำรปฏรป แนวทางการปฏรป การปฏรประบบสารสนเทศการเบกจายและการบรการสขภาพเปนความจ าเปน

เรงดวนทประเทศควรด าเนนการ ยทธศาสตรส าคญทควรด าเนนการคอ การมกลไกกลางการจดการขอมลสารสนเทศการเบกจายและบรการสขภาพทมประสทธภาพ ทสามารถด าเนนการใหขอมลทมมาตรฐาน มคณภาพ สามารถบรณาการและแลกเปลยนขอมลกนระหวางหนวยงานตาง ๆ ทเกยวของไดเปนอยางด ขอมลสารสนเทศทไดสามารถน าไปใชเพอพฒนารปแบบการบรหารจดการและอภบาลระบบการเบกจาย การคลงสขภาพและการบรการสขภาพใหมความโปรงใส เกดดลยภาพระหวางกองทนฯ ระหวางกองทนกบสถานพยาบาล และระหวางสถานพยาบาลดวยกน เปนประโยชนส าหรบการบรการประชาชน ระบบขอม ลสารสนเทศทมประสทธภาพจะน าไปสการก าหนดทศทางการจดบรการสขภาพทมงไปสเปาหมายการลด ความเหลอมล าในสงคม

แนวทางการแกไข ควรจดตงกลไกกลางทด าเนนการดานการพฒนามาตรฐานและการจดการ

สารสนเทศระบบบรการสขภาพ กลไกกลางนตองเปนหนวยงานของรฐทไมใชสวนราชการ และไมแสวงหาก าไร เปนองคกรทอสระ จากหนวยงานดานหลกประกนสขภาพ (กองทน) และหนวยบรการ กลาวคอ รฐบาลควรด าเนนการตงหนวยงานทเปนอสระภายใตการก ากบของรฐคอ องคการมหาชน ส านกงานมาตรฐานและ การจดการสารสนเทศระบบบรการสขภาพแหงชาต (สมสส.) เพอท าหนาทเปนกลไกกลางในการก าหนดมาตรฐานขอมลระบบสารสนเทศการประกนสขภาพและบรการสขภาพ ด าเนนการใหเกดบรณาการกระบวนการการจดสงขอมลสารสนเทศท เกยวของกบการเบกจาย และบรการสขภาพ เปนศนยกลาง

๒๙ มำตรกำรปองกนกำรทจรตในกระบวนกำรเบกจำยยำตำมสทธสวสดกำรรกษำพยำบำลขำรำชกำร

การบรหารจดการขอมลสารสนเทศการประกนสขภาพ และเปนคลงขอมลบรการสขภาพทสนบสนนบรหารจดการการบรการสขภาพ และงานวจย เพอใหเกดระบบขอมลสารสนเทศการประกนสขภาพและการบรการสขภาพมประสทธภาพ มความโปรงใส และชวยลดภาระงานของสถานพยาบาลในการจดการขอมลการเบกจายคาบรการสขภาพ สมสส. นอกจากจะเปนประโยชนกบการบรณาการการท างานของกองทนประกนสขภาพแลว ยงจะท าใหเกดและรกษาดลยภาพของการบรหารจดการและบรบาลระบบการเบกจายและบรการสขภาพ ของประเทศ สามารถน าไปสการลดความเหลอมล าการใหบรการสขภาพในระบบตาง ๆ ทงยงเปนจดตงตน และการวางรากฐาน ของการพฒนาระบบสารสนเทศบรการสขภาพของประเทศในภาพใหญ ซงจะชวยสนบสนนการปฏรประบบสขภาพของชาตใหประชาชนไดรบการบรการสขภาพทปลอดภย เทาเทยมมคณภาพ

(๓) ก ำหนดเวลำกำรปฏรป ด าเนนการจดตง ส านกงานมาตรฐานและการจดการสารสนเทศระบบบรการ

สขภาพแหงชาต (สมสส.) (องคการมหาชน) ภายในป ๒๕๕๙

(๔) แหลงทมำของงบประมำณ (กรณทตองใชงบประมำณ) ส านกงานมาตรฐานและการจดการสารสนเทศระบบบรการสขภาพแหงชาต

(สมสส.) (องคการมหาชน) สามารถด าเนนการไดโดยการเรยกเกบคาธรรมเนยม (Transaction fee) การใหบรการขอมลการเบกจายคารกษาพยาบาล (Claim) จากกองทนประกนสขภาพทกกองทน ไมตองใชงบประมาณเพมเตมจากสวนกลาง

(๕) หนวยงำนทรบผดชอบ กระทรวงสาธารณสข

ทงน การจดตงส านกงานมาตรฐานและการจดการสารสนเทศระบบบรการสขภาพแหงชาต (สมสส.) (องคการมหาชน) เปนหนงในวาระการปฏรปทสภาปฏรปแหงชาตไดสงใหรฐบาลด าเนนการ ซงคณะกรรมาธการขบเคลอนการปฏรปประเทศดานสาธารณสขและสงแวดลอม เหนวาวาระการปฏรปน มความส าคญเรงดวน มความพรอม และสามารถด าเนนการไดในเวลาอนรวดเรว จงไดด าเนนการยกราง พระราชกฤษฎกาจดต งส านกงานมาตรฐานและการจดการสารสนเทศระบบบรการสขภาพแหงชาต (องคการมหาชน) พ.ศ. .... เพอใหสภาปฏรปพจารณาและสงใหคณะรฐมนตรพจารณาด าเนนการในสวน ทเกยวของตอไป

๕. ขอเทจจรงจำกงำนวจยทเกยวของ

จากการศกษา คนควาขอมลเพอวเคราะหปจจยทอาจสงผลตอคารกษาพยาบาลในระบบสวสดการรกษาพยาบาลขาราชการ โดยพบวามหลายหนวยงานทไดท าการศกษาวจยถงปจจยทอาจท าให คารกษาพยาบาลในระบบสวสดการรกษาพยาบาลขาราชการสงขน โดยมตวอยางรายงานการศกษาวจย ทเกยวของ จ านวน ๒ ฉบบ ดงน

๕.๑ รายงานผลการพฒนาระบบการจดเกบขอมลดานยา เพอตดตามประเมนการสงใชยา จดท าโดยส านกงานวจยเพอการพฒนาหลกประกนสขภาพไทย (สวปก.) เครอสถาบนของสถาบนวจยระบบสาธารณสข (สวรส.) และกรมบญชกลาง

๓๐ มำตรกำรปองกนกำรทจรตในกระบวนกำรเบกจำยยำตำมสทธสวสดกำรรกษำพยำบำลขำรำชกำร

จากรายงานผลการศกษาดงกลาวพบวา งบประมาณรายจายดานคารกษาพยาบาลในระบบสวสดการรกษาพยาบาลขาราชการเ พมขนอยางตอเนองและเปนการเ พมในอตราทส ง โดยในป งบประมาณ พ.ศ. 2549 - 2551 คารกษาพยาบาลเ พมขนจาก 37,004 ล านบาท เปน 46,481.05 ลานบาท และ 54,904.48 ลานบาท คดเปนอตรารอยละ 25.61 และ 18.12 ตามล าดบ (รปท1) ซงจากขอมลการเบกจายคารกษาพยาบาล ปรากฏวาคารกษาพยาบาลผปวยในเพมขนตามสมควรในอตราทสามารถยอมรบได ในขณะทคารกษาพยาบาลผปวยนอกเพมขนในอตราทสงและมสดสวนสงขนเรอย ๆ โดยสดสวนคารกษาพยาบาลผปวยนอกตอคารกษาพยาบาลทงหมดเพมขนจากรอยละ 46 ในป งบประมาณ พ.ศ. 2545 เปนรอยละ 70 ในปงบประมาณ พ.ศ. 2551 โดยพบวาคารกษาพยาบาลผปวยนอก ทเพมขนดงกลาว มคายาเปนคาใชจายทมสดสวนสงสดเมอเทยบกบคารกษาพยาบาลผปวยนอกทงหมดประมาณรอยละ 83 ซงในปงบประมาณ พ.ศ. 2553 งบประมาณรายจายของระบบสวสดการรกษาพยาบาลขาราชการมมลคารวมทงสน 62,196 ลานบาท

รปท1 คำรกษำพยำบำลของระบบสวสดกำรรกษำพยำบำลขำรำชกำร ปงบประมำณ 2531-2554

กรมบญชกลางและส านกงานวจยเพอพฒนาหลกประกนสขภาพไทย (สวปก.)

จงไดวเคราะหสถานการณการใชยาผปวยนอกในระบบสวสดการรกษาพยาบาลขาราชการในโรงพยาบาล น ารองจ านวน 34 แหง ทมผปวยนอกมารบบรการมากกวา 100,000 ครงในปงบประมาณ พ.ศ. 2551 อยางตอเนองในรอบท 1 ระหวางเดอนตลาคม 2551 – เดอนกรกฎาคม 2552 รอบท 2 เดอนตลาคม 2552 – เดอนกรกฎาคม 2553 รอบท 3 เดอนตลาคม 2553 – เดอนมนาคม 2554 โดยขอความรวมมอใหโรงพยาบาล น ารองสงขอมลการสงใชยาแกผปวยนอกสทธสวสดการรกษาพยาบาลแบบ aggregated data ของยาแตละรายการ ตงแตกรกฎาคม 2554 เปนตนมา และกรมบญชกลางไดขอความรวมมอใหโรงพยาบาลน ารองสงขอมลอเลกทรอนกสคาใชจายแตละรายการของผปวยแตละรายทกครงทมารบบรการ รวมทงรายละเอยดชนดและปรมาณของยา ราคาตอหนวยทซอและราคาทเบก รวมถงรหสของผสงใชยามาทส านกงานกลางสารสนเทศบรการสขภาพ (สกส.) เพอท าการเบกจาย

ผลการวเคราะหในรอบท 2 พบวาโรงพยาบาลน ารองซงมขอมลจาก 28 แหง มคาใชจายดานยาส าหรบผปวยนอกในระบบการจายตรงของสวสดการรกษาพยาบาลขาราชการคดเปนมลคา 14,543 ลานบาท กลมยาทมมลคาการเบกจายคอนขางสงยงคงเปนยากลมเดม ๆ ทพบจากการวเคราะห

๓๑ มำตรกำรปองกนกำรทจรตในกระบวนกำรเบกจำยยำตำมสทธสวสดกำรรกษำพยำบำลขำรำชกำร

ในรอบท 1 โดยมยาซงอยนอกบญชยาหลกแหงชาตในสดสวนทสงมาก ไดแก ยาลดไขมนในเลอด (1,262 ลานบาท ยานอกบญชยาหลกฯ รอยละ 86.1) ยาตานอกเสบทไมใชสเตยรอยด และยาขออกเสบ - ขอเสอม (1,011 ลานบาท ยานอกบญชยาหลกฯ รอยละ 98.0) ยาโรคกระดกพรน (718 ลานบาท ยานอกบญชยาหลกฯ รอยละ 99.7) ยาตานมะเรง (615 ลานบาท ยานอกบญชยาหลกฯ รอยละ 68.0) ยาลดการหลงกรด (602 ลานบาท ยานอกบญชยาหลกฯ รอยละ 93.2) และยาลดความดนโลหตกลม Angiotensin-2 receptor blocker (ARB) (555 ลานบาท ยานอกบญชยาหลกฯ รอยละ 87.0) และการสงจายยานอกบญชยาหลกดงกลาวแปรผนตรงตอมลคายานอกบญชยาหลก (รปท ๒) ผลการวเคราะหเปนรายโรงพยาบาลในแตละรอบไดถกน า เสนอปอนกลบใหแกโรงพยาบาลแตละแหงเพอน าไปใชในการบรหารจดการภายใน ซงพบวาโรงพยาบาลสงกดกระทรวงสาธารณสขสวนใหญมสดสวนการใชยานอกบญชยาหลกแหงชาตลดลง อยางไรกตามในภาพรวมคาใชจายยาผปวยนอกของโรงพยาบาลน ารองยงคงไมเพมขนตงแตปงบประมาณ พ.ศ. 2552 - 2554 แตสดสวนการสงใชยานอกบญชยาหลกแหงชาตของโรงพยาบาลน ารองยงมสดสวนทสงมากในกลมยาเปาหมายขางตน หรอมการเปลยนแปลงนอยมาก การส ารวจมาตรการควบคมคาใชจายดานยาของโรงพยาบาล พบวาโรงพยาบาลทกแหงไดมการด าเนนการโดยใชมาตรการหลายอยางรวมกน

ซงจากการสมภาษณเชงลกพบปญหา - อปสรรคทส าคญ ไดแก กลยทธการเขาถง ผสงใชยาของผผลตจ าหนาย การไมมนโยบายควบคมคาใชจายดานยาทชดเจนจากสวนกลาง ระบบสารสนเทศ ของโรงพยาบาลไมเออตอประสทธภาพของการใชขอมลทถกตอง ทศนคตของแพทยและผ ปวยตอการใชยา ในบญชยาหลกแหงชาต ความใสใจของผบรหารโรงพยาบาล ตลอดจนความเขมแขงของคณะกรรมการเภสชกรรม และการบ าบดของโรงพยาบาล

รปท ๒ สดสวนใบสงยำและมลคำยำนอกบญชยำหลกแหงชำตในภำพรวมทกกลมยำ: รำยโรงพยำบำล ประเภทสถำนพยำบำล : P= สงกดกระทรวงสำธำรณสข; U= มหำวทยำลย; O= สงกดกระทรวงกลำโหม

เมอพจารณามลคายาทโรงพยาบาลสงกดกระทรวงสาธารณสขเบกจายพบวา กลมยา ๓๐ ล าดบแรกทมมลคาสงสดคดเปนรอยละ ๗๐ ของมลคาเบกทงหมด (๑๑,๕๔๙ ลานบาท) ซงกลมยาทมมลคาสงสดคอยาลดไขมนในเลอด โดยมสดสวนทอยนอกบญชยาหลกแหงชาตถงรอยละ ๘๗ (รปท ๓)

๓๒ มำตรกำรปองกนกำรทจรตในกระบวนกำรเบกจำยยำตำมสทธสวสดกำรรกษำพยำบำลขำรำชกำร

โรงพยาบาลมหาวทยาลยมสดสวนทอยนอกบญชยาหลกแหงชาตถงรอยละ ๙๐ ในขณะทโรงพยาบาลสงกดกระทรวงกลาโหมและอน ๆ มสดสวนทอยนอกบญชยาหลกแหงชาตรอยละ ๘๑

รปท ๓ กลมยำทมมลคำสงสด ๓๐ ล ำดบแรก

จำกกำรศกษำขำงตนอำจสรปไดวำ การจายยานอกบญชยาหลกแหงชาตซงเปนยา

ทมราคาแพง เปนสาเหตท าใหคาใชจายในการรกษาพยาบาลในระบบสวสดการรกษาพยาบาลขาราชการเพมขนอยางตอเนอง และเปนการเพมในอตราทสง ซงปญหาการเบกจายยานอกบญชยาหลกในสดสวนทสงนนมความผนแปรระหวางโรงพยาบาลมาก โดยพบวาโรงพยาบาลอาจมสดสวนการสงยานอกบญชยาหลกแหงชาตสงในยาบางกลม และมสดสวนทต าในยาบางกลม ดงนน การก าหนดใหแพทยระบเหตผลการสงใชยานอกบญชยาหลกแหงชาตจะท าใหสามารถอธบายสาเหตของความผนแปรไดบางสวนวามาจากลกษณะทแตกตาง ของผปวยและโรค หรอเกดจำกกำรสงเสรมกำรขำยของบรษทยำ ดงนน กลมยาทมมลคาการสงใชสงตองมการเฝาระวงคาใชจาย และควรมการก าหนดใหแพทยผสงใชระบขอบงชทชดเจน เพอสงเสรมใหการใชยาเปนไปอยางสมเหตสมผล ลดความเหลอมล าระหวางผปวย และลดความแตกตางในการสงใชยาระหวางแพทย

๕.๒ กำรวเครำะหปจจยท มผลตอคำใชจ ำยผปวยนอกของระบบสวสดกำรรกษำพยำบำลของขำรำชกำร : กรณศกษำโรงพยำบำลสระบร จดท ำโดยส ำนกงำนวจยเพอกำรพฒนำหลกประกนสขภำพไทย (สวปก.) เครอสถำบนของสถำบนวจยระบบสำธำรณสข (สวรส.)

การศกษาขางตนมงหาสาเหตของการเพมขนของคาใชจายผปวยนอกของระบบสวสดการรกษาพยาบาลขาราชการของโรงพยาบาลทเพมขนอยางรวดเรวในชวงป พ.ศ. ๒๕๔๗ – ๒๕๕๑ ซงเปนชวงทโรงพยาบาลสระบรเรมน าระบบจายตรงของผปวยนอกมาใช โดยกรมบญชกลางจะจายคาใชจายใหแกสถานพยาบาลโดยตรง ท าใหผมสทธไมตองส ารองจายไปกอนและเบกคนในภายหลง ทงนเพออ านวยความสะดวกใหแกผมสทธ

๓๓ มำตรกำรปองกนกำรทจรตในกระบวนกำรเบกจำยยำตำมสทธสวสดกำรรกษำพยำบำลขำรำชกำร

คณะผวจยพบวา ชวงป พ.ศ. ๒๕๔๗ – ๒๕๔๘ เปนชวงสองปแรกของโครงการ จายตรงโรคเรอรง ๔ โรค การเพมขนของคาใชจายรวมสวนใหญมาจากการเพมขนของคาใชจายตอหว ตอมาในชวงป พ.ศ. ๒๕๔๙ – ๒๕๕๑ เปนชวงทโครงการจายตรงโรคเรอรง ๔ โรค ถกพฒนาไปเปนโครงการจายตรงเตมระบบ การเพมขนของคาใชจายกลบเปนการเพมขนของจ านวนคนไขมากกวาการเพมขนของคาใชจาย ตอหว สะทอนใหเหนวาโครงการจายตรงเตมระบบสามารถดงดดใหผปวยมาใชบรการเพมขนเปนจ านวนมาก

การศกษานใชวธการทางเศรษฐมตทเรยกวา Differences-in-Differences (DD) ซงผลการศกษาพบวาโครงการจายตรงมผลท าใหคาใชจายตอหวและจ านวนครงการมาใชบรการเพมขนอยาง มนยส าคญ โดยโครงการจายตรงมผลท าใหจ านวนครงเพมขน ๑.๙ ครงตอคนตอป หรอคดเปนรอยละ ๑๘ ของจ านวนครงเฉลยกอนเขาโครงการ ในขณะทคาใชจายรวมในรอบ ๖ เดอน เพมขนรอยละ ๓๕.๔ ของคาใชจายเฉลยกอนเขาโครงการ แตเมอเปรยบเทยบวธการอยางงายกบวธการ Differences-in-Differences (DD) พบวามความแตกตางกน

จำกขอมลกำรศกษำขำงตนอำจสรปไดวำ โครงการจายตรงมผลตอการเพมขนของคาใชจายผปวยนอกของระบบสวสดการรกษาพยาบาลของโรงพยาบาลสระบรในชวงป พ.ศ. ๒๕๔๗ – ๒๕๕๑ และคาใชจายทสงขนดงกลาวอาจเปนผลจากสาเหตอนรวมดวย เชน แนวโนมคาใชจายทมอตราเพมสงขนอยแลว รวมถงจ านวนผปวยทมากขน แมวาจะมหรอไมมโครงการจายตรงกตาม

ทงน จากงานวจยทง ๒ ฉบบขางตน สามารถวเคราะหไดวาการเพมขนของคาใชจายผปวยนอกของระบบสวสดการรกษาพยาบาลขาราชการทเพมขนอยางรวดเรวนน อาจมปจจยมาจากการสงจายยา นอกบญชยาหลกแหงชาตซงมราคาแพงกวายาในบญชยาหลกแหงชาต และความสะดวกในการใชสทธรกษาพยาบาลจากระบบเบกจายตรง อยางไรกตาม มงานวจยทท าการศกษาวเคราะหถงปจจยทท าใหคาใชจายผปวยนอกของระบบสวสดการรกษาพยาบาลขาราชการสงขนจ านวนหลายงานวจย ซงการออกแบบการวจยจะมงศกษาผลของปจจยทผวจยสนใจเทานน ท าใหมผลการศกษาทบงชถงปจจยคอนขางหลากหลาย ดงนน จงยงไมสามารถสรปไดวาอะไรคอปจจยทแทจรงทท าใหคาใชจายผปวยนอกของระบบสวสดการรกษาพยาบาลขาราชการสงขน โดยในสวนของการสงจายยาโดยไมมระบบควบคมราคากลางทเหมาะสมนน เปนอกสาเหตหนง ทท าใหตองจายคายาสงเกนกวาทควรจะเปน แตการควบคมราคากลางของยานนมหนวยงานทรบผดชอบโดยตรงอยแลว

ในสวนของปญหาการทจรต แมจะไมใชสาเหตโดยตรงทท าใหคาใชจายผปวยนอกของระบบสวสดการรกษาพยาบาลขาราชการสงขนอยางมนยส าคญ แตกเปนแรงจงใจส าคญทท าใหผสงจายยา สงจายยานอกบญชยาหลกแหงชาต ซงมราคาสงกวายาในบญชยาหลกแหงชาต โดยเฉพาะผลการศกษาแรก ทยกขนกลาวอางชใหเหนชดเจนวา การสงเสรมการขายของบรษทยานนสงผลใหผสงจายยาสงจายยานอกบญชยาหลกแหงชาต ซงเปนการสมประโยชนทงฝายบรษทยาและผสงจายยา และถอเปนการแสวงหาประโยชน อนมควรไดโดยชอบ ท าใหรฐสญเสยงบประมาณในสวนคาใชจายผปวยนอกของระบบสวสดการรกษาพยาบาลขาราชการเกนกวาทควรจะเปน

๓๔ มำตรกำรปองกนกำรทจรตในกระบวนกำรเบกจำยยำตำมสทธสวสดกำรรกษำพยำบำลขำรำชกำร

การส งจายยานอกบญชยาหลกแหงชาตอาจเกดจากเหตผลทางการแพทย เชน ประสทธภาพของยาแตละยหอ ความรนแรงของโรค ฯลฯ ซงไมถอเปนการทจรต ซงในขณะเดยวกนกมความเปนไปไดทจะเกดจากพฤตกรรมการทจรตของผสงจายยา คอพฤตกรรมการยงยาเพอแลกกบผลประโยชนทไดจากบรษทยา

ในสวนของพฤตกรรมการชอปปงยานน อาจปองกนไดโดยกระบวนการตรวจสอบการใชสทธของกรมบญชกลาง โดยการพฒนาระบบตรวจสอบการใชสทธใหมความเหมาะสม ไมใหผมสทธใชสทธ ในทางทจรต ซงเหนวาเปนอ านาจของหนวยงานผปฏบตคอกรมบญชกลาง ในการพจารณาถงความเหมาะสมตอไป

จากรายงานผลการพฒนาระบบการจดเกบขอมลดานยา เพอตดตามประเมนการสงใชยา ซงจดท าโดยส านกงานวจยเพอการพฒนาหลกประกนสขภาพไทย (สวปก.) เครอสถาบนของสถาบนวจย ระบบสาธารณสข (สวรส.) และกรมบญชกลาง ผวจยไดใหแนวทางในการแกไขปญหาการสงจายยานอกบญชยาหลกแหงชาตอยางไมสมเหตสมผล ดงน

1) ควรปรบวธการจายชดเชยคายาในระบบสวสดการรกษาพยาบาลขาราชการใหมเพอ ลดแรงจงใจในการสงใชยาตนแบบและยานอกรายการบญชยาหลกแหงชาตซงมราคาแพง เพอหวงสรางรายไดแกโรงพยาบาล จากสวนตางคายาทโรงพยาบาล mark up จากวธการจายชดเชยในปจจบน

2) บญชยาหลกแหงชาตเปนกลไกควบคมราคายาทางออมทมอย ดงนน จงควรพฒนาบญชยาหลกแหงชาตใหเปนบญชยาเพอการเบกจายของระบบประกนสขภาพทงสามกองทน และการสงใชยานอกรายการบญชยาหลกแหงชาตตองเปนไปตามขอบงใชทก าหนดภายใตการควบคมก ากบอยางเครงครด

3) ความสามารถในการตอรองราคายาทมผจ าหนายรายเดยวหรอนอยรายซงอยนอกบญช ยาหลกแหงชาตทตอรองโดยกระทรวงสาธารณสขมนอย รวมทงรายการยาในบญชยาหลกแหงชาตทตอรอง โดยส านกงานหลกประกนสขภาพแหงชาตครอบคลมจ านวนนอยรายการ ดงนน จงควรขยายรายการยา ทตอรองและสงเสรมการจดซอยารวมระดบเขตหรอจงหวด

4) พฒนานวตกรรมการจดซอรวมและตอรอง เชน price-volume agreement , value-based risk sharing, pharmacoeconomic assessment เปนตน

5) ยาในบญชยาหลกแหงชาตทมการใชบอยและมผผลตจ าหนายหลายราย โดยเฉพาะ ยาชอสามญทผลตในประเทศมกมการแขงขนดานราคา จนท าใหเกดความกงวลเรองคณภาพ และการหดตว ของอตสาหกรรมยาในประเทศ จงควรมกลไกการประกนคณภาพยาทมจ าหนายในทองตลาดเพอสรางความเชอมนใหแกผสงใชยาและประชาชน ตลอดจนควรก าหนดใหมมาตรการสงเสรมการสงใชยาชอสามญและการสรางแรงจงใจแกโรงพยาบาล โดยก าหนดราคาเบกจายทใหผลก าไรทสงกวายาตนแบบรวมทงศกษาผลกระทบของการแขงขนราคาและแนวทางแกไข

๓๕ มำตรกำรปองกนกำรทจรตในกระบวนกำรเบกจำยยำตำมสทธสวสดกำรรกษำพยำบำลขำรำชกำร

กฎหมำยทเกยวของ

พระรำชบญญตประกอบรฐธรรมนญวำดวยกำรปองกนและปรำบปรำมกำรทจรต พ.ศ. ๒๕๔๒ และทแกไขเพมเตม

มาตรา ๑๙ (๑๑) คณะกรรมการ ป.ป.ช. มอ านาจหนาทเสนอมาตรการ ความเหน และขอเสนอแนะตอคณะรฐมนตร รฐสภา ศาลหรอคณะกรรมการตรวจเงนแผนด น เพอใหมการปรบปรง การปฏบตราชการ หรอวางแผนโครงการของสวนราชการ รฐวสาหกจ หรอหนวยงานของรฐ เพอปองกนหรอปราบปรามการทจรตตอหนาท การกระท าความผดตอต าแหนงหนาทราชการ หรอการกระท าความผด ตอต าแหนงหนาทในการยตธรรม

มาตรา ๑๐๓ หามมใหเจาหนาทของรฐผใดรบทรพยสนหรอประโยชนอนใดจากบคคล นอกเหนอจากทรพยสนหรอประโยชนอนควรไดตามกฎหมาย หรอกฎ ขอบงคบทออกโดยอาศยอ านาจตามบทบญญตแหงกฎหมาย เวนแตการรบทรพยสนหรอประโยชนอนใดโดยธรรมจรรยา ตามหลกเกณฑและจ านวนทคณะกรรมการ ป.ป.ช. ก าหนด

บทบญญตในวรรคหนงใหใชบงคบกบการรบทรพยสนหรอประโยชนอนใดของผซงพน จากการเปนเจาหนาทของรฐมาแลวยงไมถงสองปดวยโดยอนโลม

มาตรา ๑๐๓/๑ บรรดาความผดทบญญตไวในหมวดนใหถอเปนความผดฐานทจรตตอหนาทหรอความผดตอต าแหนงหนาทราชการหรอความผดตอต าแหนงหนาทในการยตธรรม ตามประมวลกฎหมายอาญาดวย

มาตรา ๑๐๓/๗ ใหหนวยงานของรฐด าเนนการจดท าขอมลรายละเอยดคาใชจายเกยวกบการจดซอจดจางโดยเฉพาะราคากลางและการค านวณราคากลางไวในระบบขอมลทางอเลกทรอนกส เพอใหประชาชนสามารถเขาตรวจดได

เพอประโยชนในการปองกนและปราบปรามการทจรต ในกรณทมการท าสญญาระหวางหนวยงานของรฐกบบคคลหรอนตบคคลทเปนคสญญากบหนวยงานของรฐ ใหบคคลหรอนตบคคลทเปนคสญญากบหนวยงานของรฐนน มหนาทแสดงบญชรายการรบจายของโครงการทเปนคสญญากบหนวยงานของรฐตอกรมสรรพากร นอกเหนอจากบญชงบดลปกตทยนประจ าป เพอใหมการตรวจสอบเกยวกบการใชจายเงนและการค านวณภาษเงนไดในโครงการทเปนคสญญากบหนวยงานของรฐดงกลาว ทงน ตามหลกเกณฑ ทคณะกรรมการ ป.ป.ช. ก าหนด

ในกรณทปรากฏจากการตรวจสอบหรอการไตสวนของคณะกรรมการ ป.ป.ช. วาบคคลหรอนตบคคลใดทมสวนเกยวของกบการทจรตของเจาหนาทของรฐ และกรณมความจ าเปนทจะตองตรวจสอบธรกรรมทางการเงนหรอการช าระภาษเงนไดของบคคลหรอนตบคคลนน แลวแตกรณ ใหคณะกรรมการ ป.ป.ช. มอ านาจประสานงานและสงใหหนวยงานของรฐทเกยวของรบเรองดงกลาวไปด าเนนการตามอ านาจหนาท แลวใหหนวยงานของรฐนนมหนาทรายงานผลการด าเนนการใหคณะกรรมการ ป.ป.ช. ทราบตอไป

นอกจากกรณตามวรรคหนงหรอวรรคสอง ในกรณทคณะกรรมการ ป.ป.ช. เหนสมควรเพอด าเนนการอยางใดอยางหนงอนเปนการปองกนและปราบปรามการทจรต เนองจากการใชอ านาจหนาทของเจาหนาทของรฐ ซงคณะกรรมการ ป.ป.ช. เหนสมควรในการก าหนดมาตรการเพอใหหนวยงานของรฐ รบไปปฏบต ใหคณะกรรมการ ป.ป.ช. ก าหนดมาตรการในเรองนนแลวรายงานใหคณะกรรมการ ป.ป.ช. ทราบกได

๓๖ มำตรกำรปองกนกำรทจรตในกระบวนกำรเบกจำยยำตำมสทธสวสดกำรรกษำพยำบำลขำรำชกำร

มาตรา ๑๒๓/๕ ผใดให ขอให หรอรบวาจะใหทรพยสนหรอประโยชนอนใดแกเจาหนาท ของรฐ เจาหนาทของรฐตางประเทศ หรอเจาหนาทองคการระหวางประเทศ เพอจงใจใหกระท าการ ไมกระท าการ หรอประวงการกระท าอนมชอบดวยหนาท ตองระวางโทษจ าคกไมเกนหาป หรอปรบไมเกนหนงแสนบาทหรอทงจ าทงปรบ

ในกรณทผกระท าความผดตามวรรคหนงเปนบคคลทมความเกยวของกบนตบคคลใด และกระท าไปเพอประโยชนของนตบคคลนน โดยนตบคคลดงกลาวไมมมาตรการควบคมภายในทเหมาะสมเพอปองกนมใหมการกระท าความผดนน นตบคคลนนมความผดตามมาตราน และตองระวางโทษปรบตงแตหนงเทาแตไมเกนสองเทาของคาเสยหายทเกดขนหรอประโยชนทไดรบ

บคคลทมความเกยวของกบนตบคคลตามวรรคสอง ใหหมายความถง ลกจาง ตวแทน บรษทในเครอ หรอบคคลใดซงกระท าการเพอหรอในนามของนตบคคลนน ไมวาจะมอ านาจหนาทในการนนหรอไมกตาม ขอพจำรณำ

คณะอนกรรมการเพอศกษามาตรการปองกนการทจรตในกระบวนการเบกจายยาพจารณาแลวเหนวา นบตงแตป พ.ศ. ๒๕๔๙ พบวาคาใชจายดานการรกษาพยาบาลของระบบสวสดการรกษาพยาบาลของขาราชการสงขนอยางตอเนอง และเปนการเพมในอตราทสง จาก ๓๗,๐๐๔ ลานบาท ในป พ.ศ. ๒๕๔๙ เปน ๖๒,๑๙๖ ลานบาท ในป พ.ศ. ๒๕๕๓ กลาวคอเพมขนเปนสองเทาตวในระยะเวลาเพยงสป และยงคงสงอยางตอเนองจนป พ.ศ. ๒๕๕๙ คอ ๗๑,๐๑๖ ลานบาท3 ซงอาจเกดจากหลายสาเหต เชน ราคายาทสงขนตามเทคโนโลยและนวตกรรมทางการแพทย ปรมาณการใชยาทสงขนตามจ านวนผปวยทมากขน การเขาสสงคมผสงอาย ความสะดวกในการใชสทธรกษาพยาบาล และการใชยาอยางไมเหมาะสม

คาใชจายดานยาเปนปจจยส าคญประการหนงทท าใหคาใชจายดานการรกษาพยาบาลของระบบสวสดการรกษาพยาบาลของขาราชการสงขน โดยมปจจยทเกยวของ ดงน

๑. ปจจยดำนพฤตกรรมของบคลำกรทมควำมเกยวของ

บคลากรทมความเกยวของกบกระบวนการเบกจายยามพฤตกรรมทไมเหมาะสม ท าใหรฐสญเสยคาใชจายเกนความจ าเปน หรอในบางรายมพฤตกรรมทจรต อาศยชองวางในโอกาส ต าแหนงหนาท หรอสทธทตนม เพอแสวงหาประโยชนทมควรไดโดยชอบ ทงนอาจแบงกลมของบคลากรทมความเกยวของได ๓ กลม ไดแก

๑.๑ กลมบรษทยา มพฤตกรรมการสงเสรมการขายยาทไมเหมาะสม โดยการเสนอประโยชนใหแกบคลากรทางการแพทยผมสวนเกยวของกบการสงจายยา เพอแลกกบยอดจ าหนาย ตวอยาง เชน การเสนอใหแพทยผสงจายยาเขารวมการสมมนาในตางประเทศ การเสนอคาคอมมชชนในลกษณะการบรจาคใหแกกองทนสวสดการสถานพยาบาล หรอการใหตวอยางยาแกแพทยผสงจายยาเปนการเฉพาะบคคล พฤตกรรมดงกลาวเปนการจงใจใหแพทยสงจายยาอยางไมเหมาะสม

3 ขอมลจากกรมบญชกลาง ณ วนท ๓๐ กนยายน ๒๕๕๙

๓๗ มำตรกำรปองกนกำรทจรตในกระบวนกำรเบกจำยยำตำมสทธสวสดกำรรกษำพยำบำลขำรำชกำร

๑.๒ กลมบคลากรทางการแพทยผมสวนเกยวของกบการสงจายยา ท าการสงจายยา อยางไมเหมาะสม เชน เลอกจายยาทมราคาแพงโดยไมจ าเปน ทงทสามารถจายยาทมราคาถกทมคณภาพเทากนได หรอจายยาทไมจ าเปนหรอในปรมาณเกนความจ าเปน หรอทเรยกวา “พฤตกรรมการยงยา” ในบางกรณพบวามการสงจายยาโดยทจรต เชน จายยาโดยไมมการตรวจรกษา เพอน ายาทเบกจายไปใชสวนตว หรอโรงพยาบาลเรยกรบผลประโยชนจากบรษทยาเพอแลกกบการสงจายยา เปนตน

๑.๓ กลมผใชสทธ มพฤตกรรมการใชสทธอยางไมเหมาะสม เชน การตระเวนใชสทธ ตามโรงพยาบาลตาง ๆ เพอรกษาอาการเดยวกน ในเวลาใกลเคยงกน หรอทเรยกวา “พฤตกรรมชอปปงยา” ซงท าใหเกดการเบกจายยาในปรมาณมากเกนกวาความจ าเปนในการรกษา บางกรณพบวามพฤตกรรมทจรต เชน บคคลผไมมสทธเขารบการรกษาโดยใชสทธของบคคลในครอบครว หรอทเรยกวาการสวมสทธ หรอการตระเวนใชสทธเพอน ายาทไดรบมาไปจ าหนายตอ เปนตน

พฤตกรรมทไมเหมาะสม และพฤตกรรมทจรตของบคลากรทง ๓ กลมขางตน เปนสาเหตหนงทท าใหเกดการเบกจายยาอยางไมเหมาะสม หรอการเบกจายยาอยางไมสมเหตผล ทงในแงตวยา ราคา และปรมาณ เปนสาเหตหนงทท าใหคาใชจายดานการรกษาพยาบาลของระบบสวสดการรกษาพยาบาลของขาราชการสงขนอยางตอเนอง และเปนการเพมในอตราทสง

อยางไรกตาม คาใชจายดานการรกษาพยาบาลของระบบสวสดการรกษาพยาบาลของขาราชการทสงขนอาจมสาเหตดานอนทไมเกยวของกบพฤตกรรมทไมเหมาะสมและพฤตกรรมทจรต เชน ราคายาทสงขนตามเทคโนโลยและนวตกรรมทางการแพทย ปรมาณการใชยาทสงขนตามจ านวนผปวยทมากขน และการเขาสสงคมผสงอาย รวมทงความสะดวกในการใชสทธรกษาพยาบาล เปนตน ซงสาเหตดงกลาว อยนอกเหนอการศกษาพจารณาเพอจดท าขอเสนอแนะตามมาตรการฉบบน

๒. ปจจยดำนกฎหมำย กฎ ระเบยบ หลกเกณฑ และแนวทำงปฏบต

จากทไดกลาวขางตนจะเหนไดวาพฤตกรรมทไมเหมาะสมและพฤตกรรมทจรตของบคลากรทเกยวของนนน าไปสการสงจายยาและเบกจายยาอยางไมเหมาะสม หนวยงานทเกยวขอ งจงได ก าหนดหลกเกณฑเพอควบคมพฤตกรรมดงกลาวในรปของกฎหมาย กฎ ระเบยบ และหลกเกณฑอน ๆ ดงน

๒.๑ เกณฑจรยธรรม ๒.๑.๑ ประกาศกระทรวงสาธารณสข วาดวยเกณฑจรยธรรมการจดซอจดหาและ

สงเสรมการขายยาและเวชภณฑทมใชยาของกระทรวงสาธารณสข พ.ศ. ๒๕๕๗ ๒.๑.๒ ประกาศคณะกรรมการพฒนาระบบยาแหงชาต เรอง เกณฑจรยธรรมวาดวย

การสงเสรมการขายยาของประเทศไทย พ.ศ. ๒๕๕๙ ๒.๑.๓ แนวทางปฏบตเรองเกณฑจรยธรรม พ.ศ. ๒๕๕๙ ของสมาคมผวจยและผลต

เภสชภณฑ (PReMa) ถงแมวาหนวยงานทเกยวของจะจดท าเกณฑจรยธรรมวาดวยการสงเสรมการขายยาไว

ถง ๓ หนวยงาน แตกระบวนการเฝาระวง รองเรยน การสอบสวน รวมถงการลงโทษผกระท าผดเกณฑจรยธรรมยงไมปรากฏผลส าเรจอยางเปนรปธรรม และไมสามารถแกปญหาการสงเสรมการขายยา หรอการสงจายยาอยางไมเหมาะสม หรอเกนความจ าเปนได จ งมความจ าเปนอยางยงทจะตองทบทวนถงการน าไปส การบงคบใชอยางเปนรปธรรม รวมถงการประชาสมพนธใหทกภาคสวนรวมถงภาคประชาชนใหมความร

๓๘ มำตรกำรปองกนกำรทจรตในกระบวนกำรเบกจำยยำตำมสทธสวสดกำรรกษำพยำบำลขำรำชกำร

ความเขาใจถงเกณฑจรยธรรมดงกลาว เพอสรางเครอขายเฝาระวงและสรางความตระหนกรแกบคลากรทกภาคสวนทเกยวของ อนจะน าไปสการปองกนพฤตกรรมทไมเหมาะสมและพฤตกรรมทจรตอยางมประสทธภาพ ตลอดจนการปลกฝงและสรางทศนคตทางจรยธรรม การปรบเปลยนแนวคดหรอ Mind set จะน าไปส การปองกนพฤตกรรมทไมเหมาะสมและพฤตกรรมทจรตอยางยงยน

๒.๒ มำตรกำรควบคมภำยในทเหมำะสมตำมมำตรำ ๑๒๓/๕ แหงพระรำชบญญตประกอบรฐธรรมนญวำดวยกำรปองกนและปรำบปรำมกำรทจรต พ.ศ. ๒๕๔๒ (และทแกไขเพมเตม)

มาตรา ๑๒๓/๕ เปนกฎหมายเชงปองปรามทบงคบใหภาคเอกชนจดใหมมาตรการควบคมภายในทเหมาะสมเพอปองกนมใหบคลากรของนตบคคลกระท าการในลกษณะให ขอให หรอรบวาจะใหทรพยสนหรอประโยชนอนใดแกเจาหนาทของรฐ แตในทางปฏบตพบวาภาคเอกชนยงขาดความรความเขาใจ ในการจดท ามาตรการควบคมภายในตามบทบญญตดงกลาว ดงนน ส านกงาน ป.ป.ช. นอกจากการจดท าคมอเพอใหความรแลวยงตองท าการประชาสมพนธใหความรแกภาคเอกชนเพอใหภาคเอกชนจดใหมมาตรการควบคมภายในทเหมาะสม อนจะเปนการปองปรามพฤตกรรมการสงเสรมการขายยาอยางไมเหมาะสมได

๒.๓ หลกเกณฑของโครงกำรโรงพยำบำลสงเสรมกำรใชยำอยำงสมเหตผล เปนหลกเกณฑทคณะกรรมการพฒนาระบบยาแหงชาตจดท าขนเพอสงเสรม

ใหบคลากรทางการแพทยเลอกใชยาทมความจ าเปนและมความสมเหตผล จากการด าเนนการทผานมาพบวาสามารถควบคมใหมการเลอกใชยาอยางสมเหตผลได อยางไรกตาม โครงการดงกลาวเปนโครงการทเปดใหสถานพยาบาลเขารวมอยางสมครใจ หากมการศกษาถงความเปนไปไดทจะน าไปใชบงคบกบสถานพยาบาล ของทางราชการตามทกระทรวงการคลงก าหนด4 กจะท าใหการใชยาอยางสมเหตผลเปนรปธรรมมากขน อนจะเปนการลดปญหาพฤตกรรมการใชยาอยางไมเหมาะสมได

๒.๔ หลกเกณฑในกำรจดซอยำและเวชภณฑทไมใชยำ ในปจจบนกรมบญชกลางไดก าหนดใหน าหลกเกณฑการประเมนคาประสทธภาพ

ตอราคา (Price Performance) มาใชกบยาและเวชภณฑทไมใชยา ซงถอวาเปนพสดทมความซบซอน หรอมเทคนคเฉพาะ โดยใหค านงถงประสทธภาพของพสดประกอบกบราคาซงเปนวธทมความ เหมาะสม อยางไรกตาม การก าหนดคณลกษณะเฉพาะเภสชภณฑทจะท าการจดซอ หนวยงานทด าเนนการจดซอ ตองค านงถงประสทธผล ความปลอดภย และคณภาพรวมกบความคมคา โดยมใหก าหนดลกษณะเฉพาะของยาใหใกลเคยงกบยหอใดยหอหนง

๓. ปจจยดำนกำรตรวจสอบกำรสงจำยยำและกำรใชสทธ

การตรวจสอบการจายยาและการใชสทธยอนหลงถอวาเปนการเฝาระวงอยางหนงทม ความจ าเปนตองด าเนนการใหมประสทธภาพ ในปจจบนกรมบญชกลางไดท าการตรวจสอบการใชสทธ ของขาราชการ แตการตรวจสอบการสงจายยาทมความเหมาะสม สอดคลองกบการใชสทธ และสอดคลองกบขอมลสขภาพของผใชสทธนนยงไมมหนวยงานใดด าเนนการอยางเปนรปธรรม ทผานมาส านกวจยระบบสาธารณสขเคยท าการวจยโครงการ National Health Information และโครงการ National Drug Information แตไมไดด าเนนการตอ ดงนน หากมหนวยงานทเปนศนยประมวลขอมลทมหนาทรวบรวมและพฒนาระบบขอมล (Information system) ทสามารถตรวจสอบการสงจายยาไดอยางมประสทธภาพ และเชอมโยงกบ

4 ตามหลกเกณฑกระทรวงการคลงวาดวยวธการเบกจายเงนสวสดการเกยวกบการรกษาพยาบาล พ.ศ. ๒๕๕๓

๓๙ มำตรกำรปองกนกำรทจรตในกระบวนกำรเบกจำยยำตำมสทธสวสดกำรรกษำพยำบำลขำรำชกำร

การตรวจสอบการใชสทธโดยกรมบญชกลาง กจะเปนการเฝาระวงไมใหมการสงจายยาและการใชสทธ อยางไมเหมาะสม ใชสทธเกนความจ าเปน หรอใชสทธโดยทจรตไดอกทางหนง ขอเสนอแนะ

จากขอเทจจรง ขอกฎหมายและขอพจารณาดงทกลาวมาขางตน จะเหนไดวาในปจจบนยงพบปญหาการสงเสรมการขายยา การสงจายยา และการใชสทธรกษาพยาบาลของขาราชการอยางไมเหมาะสม หรอโดยทจรต อนเปนสาเหตหนงทท าใหคาใชจายดานการรกษาพยาบาลของระบบสวสดการรกษาพยาบาลของขาราชการสงเกนกวาทควรจะเปน ดงนน เพอใหการปองกนการทจรตในกระบวนการเบกจายยาเปนไปอยางมประสทธภาพ จงเหนสมควรเสนอใหมการปรบปรงการปฏบตราชการ เพอปองกนหรอปราบปราม การทจรตตอหนาท หรอการกระท าความผดตอต าแหนงหนาทราชการ ตามมาตรา ๑๙ (๑๑) แหงพระราชบญญตประกอบรฐธรรมนญวาดวยการปองกนและปราบปรามการทจรต พ.ศ. ๒๕๔๒ (และทแกไขเพมเตม) โดยเสนอใหมมาตรการ ดงน

๑. ขอเสนอแนะเชงระบบ

๑.๑ ผลกดนใหมการขบเคลอนยทธศาสตรการสงเสรมการใชยาอยางสมเหตผล (Rational Drug Use หรอ RDU) ในทกภาคสวนทเกยวของ ๑.๑.๑ ใหสถานพยาบาลของรฐทกสงกด รวมถงสถานพยาบาลเอกชนซงเขารวมโครงการเบกจายตรงส าหรบสทธรกษาพยาบาลขาราชการ น าหลกเกณฑการใชยาอยางสมเหตผล (RDU) ทเปนมาตรฐานกลางซงเกดจากการด าเนนการอยางมสวนรวมของทกภาคสวน ไปใชบงคบอยางเปนรปธรรม

๑.๑.๒ ใหสถาบนรบรองคณภาพสถานพยาบาล (องคการมหาชน) ใชหลกเกณฑของการใชยาอยางสมเหตผล (RDU) เปนหนงในมาตรฐานการพฒนาและรบรองคณภาพของสถานพยาบาล

๑.๑.๓ ใหรฐบาลสนบสนนใหผทมสวนเกยวของกบการขบเคลอนยทธศาสตรการใชยาอยางสมเหตผลด าเนนการอยางมประสทธภาพ จดใหมระบบการก ากบ ดแล ตรวจสอบการใชยาอยางสมเหตผลในแตละระดบ อยางเหมาะสม

๑.๑.๔ จดใหมกลไกการใหขอมลวชาการดานยาทเกยวของกบฐานขอมลของโรค เวชศาสตรเชงประจกษ (evidence base) และการรกษา ตลอดจนราคากลางของยา โดยขอมลตองเขาถงงาย เปนปจจบน ถกตอง และนาเชอถอ

๑.๒ จดใหมหนวยงานซงท าหนาทเปนศนยประมวลขอมลสารสนเทศดานสขภาพและยา ซงเชอมโยงขอมลการใชยากบสถานพยาบาลทกสงกดเพอตรวจสอบการใชยาอยางเหมาะสม และเชอมโยงขอมลกบกรมบญชกลางเพอตรวจสอบการใชสทธรกษาพยาบาลของขาราชการไดอยางมประสทธภาพและสามารถตรวจสอบไดอยางทนทวงท (real time) ทงน หนวยงานดงกลาวอาจอยในรปแบบหนวยงานทขนตรงตอฝายบรหาร หรอเปนองคกรมหาชนตามขอเสนอสภาขบเคลอนการปฏรปประเทศกได

ในระหวางทยงไมมหนวยงานซงท าหนาทเปนศนยประมวลขอมลสารสนเทศดานสขภาพและยา ใหกรมบญชกลางจดใหมมาตรการควบคมคาใชจายในการเบกจายตรงของผปวยนอก โดยอาจ มการจ ากดวงเงน หรออาจมการก าหนดหลกเกณฑเกยวกบการเบกจายตรงของผปวยนอก เชน จ านวนครง ในการเขารบการรกษาตอป คารกษาตอป ภมล าเนาของผปวย เปนตน โดยหากการรกษาไมเปนไปตาม

๔๐ มำตรกำรปองกนกำรทจรตในกระบวนกำรเบกจำยยำตำมสทธสวสดกำรรกษำพยำบำลขำรำชกำร

หลกเกณฑดงกลาว ใหกรมบญชกลางท าการตรวจสอบโดยละเอยด และกรมบญชกลางควรจดใหมการเผยแพรขอมลการเบกจายตรงของผปวยนอกของแตละโรงพยาบาลวา แตละโรงพยาบาลมคาใชจายในกรณดงกลาวเปนจ านวนเทาใด ใหสาธารณชนและหนวยงานทเกยวของไดรบรรบทราบโดยเปดเผยดวย

๑.๓ ก าหนดหลกเกณฑการจดซอยา ๑.๓.๑ หามไมใหหนวยงานทท าการจดซอท าการหารายไดในลกษณะผลประโยชน

ตางตอบแทนทกประเภทจากบรษทยาเขากองทนสวสดการสถานพยาบาล ๑.๓.๒ ใหหนวยงานทท าการจดซอตองค านงถงปจจยดานตนทน (cost) มาตรฐาน

(standard) ระยะเวลาในการสงมอบ (time) การใหบรการ (service) และราคา (price) ประกอบการตดสนใจ ๑.๓.๓ ใหหนวยงานทท าการจดซอก าหนดคณสมบตของบรษทคคาใน TOR

ใหบรษทคคาตองปฏบตตามหลกเกณฑตามมาตรา ๑๐๓/๗ มาตรา ๑๒๓/๕ และมระบบอบรมเกณฑจรยธรรมฯ แกพนกงาน โดยใหเปนคะแนนบวกใน price performance

๑.๓.๔ ใหหนวยงานทท าการจดซอใชกลไกตอรองราคาตามทคณะกรรมการพฒนาระบบยาแหงชาตก าหนด

๑.๔ ใหเพมความเขมงวดของระบบตรวจสอบภายใน ทงในระดบสถานพยาบาลและระดบหนวยงานตนสงกดของสถานพยาบาล

๒. ขอเสนอแนะเชงภำรกจ

๒.๑ ใหหนวยงานทเกยวของด าเนนการบงคบใชกฎหมายอยางจรงจงและเขมงวด

๒.๒ การผลกดนใหมการปฏบตตามเกณฑจรยธรรมทเกยวกบการสงเสรมการขายยา ๒.๒.๑ ใหกระทรวงสาธารณสข และคณะกรรมการพฒนาระบบยาแหงชาต

บงคบใชเกณฑจรยธรรมอยางเปนรปธรรม ประชาสมพนธ และปลกฝงใหบคลากรและภาคประชาชน มความตระหนกรถงความส าคญของการเสนอขายยาอยางเหมาะสม

๒.๒.๒ ใหสภาวชาชพทเกยวของกบการใหบรการสาธารณสข จดใหมเกณฑจรยธรรมในสวนทเกยวของกบการเสนอขายยา และการสงจายยาในจรรยาบรรณวชาชพ

๒.๒.๓ ใหเกณฑจรยธรรมเปนกลยทธเสรมสรางธรรมาภบาลระบบจดซอและควบคมคาใชจายดานยาของสถานพยาบาล

๒.๓ การปลกจตส านกบคลากรทมความเกยวของ และสงเสรมการมสวนรวม ของภาคประชาชน

๒.๓.๑ ใหหนวยงานตนสงกดประชาสมพนธเผยแพรความรเกยวกบเกณฑจรยธรรม ใหบคลากรรบทราบ และประกาศเจตนารมณรวมกนในการปฏบตตนตามเกณฑจรยธรรม

๒.๓.๒ ใหสถานพยาบาลประชาสมพนธเผยแพรความรเกยวกบเกณฑจรยธรรม การสงเสรมการขายยา และการใชยาอยางสมเหตผลใหประชาชนไดรบทราบในรปแบบของสอทมความเขาใจงาย สรางเครอขายทประกอบไปดวยบคลากรในสถานพยาบาลและประชาชน ท าการเฝาระวงและตรวจสอบ การสงเสรมการขายยา และการใชยาอยางไมเหมาะสม รวมถงมชองทางในการรองเรยนและแจงขอมล การกระท าผดใหแกหนวยงานทมความรบผดชอบโดยตรง

๔๑ มำตรกำรปองกนกำรทจรตในกระบวนกำรเบกจำยยำตำมสทธสวสดกำรรกษำพยำบำลขำรำชกำร

๒.๓.๓ ใหกรมบญชกลางประชาสมพนธเผยแพรความร เก ยวกบการใชสทธรกษาพยาบาลในระบบสวสดการขาราชการ ใหผใชสทธมความรความเขาใจและปฏบตตนไดอยางถกตองเหมาะสม ไมใชสทธของตนโดยไมสจรต

๒.๔ การสรางมาตรการควบคมภายในทเหมาะสมของภาคเอกชน เพอปองกนการสงเสรมการขายยาทไมเหมาะสม

ใหกระทรวงสาธารณสข และหนวยงานทเกยวของ โดยความรวมมอกบส านกงาน ป.ป.ช. ประชาสมพนธเผยแพรความร เกยวกบมาตรการควบคมภายในทเหมาะสมตามมาตรา ๑๒๓/๕ แหงพระราชบญญตประกอบรฐธรรมนญวาดวยการปองกนและปราบปรามการทจรต พ.ศ. ๒๕๔๒ แกไขเพมเตม (ฉบบท ๓) พ.ศ. 255๘ รวมถงกฎหมายอนทมความเกยวของใหแกบรษทผจ าหนายยาใหเกดความรความเขาใจและน าไปสการปฏบตไดอยางถกตอง

อนง ขอเสนอแนะดงกลาวขางตนมงเสนอตอสถานพยาบาลของทางราชการ ตามทกระทรวงการคลงก าหนด ซ งครอบคลมถงการรกษาพยาบาลตามสทธสวสดการขาราชการ และการรกษาพยาบาลตามสทธสวสดการพนกงานสวนทองถนเทานน หากขอเสนอแนะดงกลาวขางตน เปนประโยชน อาจน าไปใชกบสถานพยาบาลเอกชนทเขารวมโครงการในระบบโครงการประกนสงคม และระบบหลกประกนสขภาพถวนหนาดวยกได

------------------------------------------------

คณะกรรมการปองกนและปราบปรามการทจรตแหงชาต มถนายน ๒๕๖๐

ผลคะแนนการประเมน

ส านกงานปลดกระทรวงสาธารณสข ราชการบรหารสวนกลาง

ประจ าปงบประมาณ 2561

นายยงยศ ธรรมวฒ

ทปรกษาระดบกระทรวง นายแพทยทรงคณวฒ (ดานเวชกรรมปองกน)

ปฏบตราชการแทนหวหนาศนยปฏบตการตอตานการทจรต กระทรวงสาธารณสข

25 ตลาคม 2561

EBIT

94.34

86.52

89.62 87.80 87.22

85.04 83.05 82.69

88.52 88.33

85.71

81.32

89.02

86.13

92.46

87.93

70.00

75.00

80.00

85.00

90.00

95.00

100.00

สป. คร. วพ. กรม จ กรม พ. กรม อ. อย. สบส. ก.การแพทย สปสช. สวรส. สพฉ.

รพ.

บาน

แพว

วคซน สรพ. อภ.

คะแนนการประเมนคณธรรมและความโปรงใสของหนวยงานในสงกดกระทรวงสาธารณสข

ประจ าปงบประมาณ พ.ศ. 2561

3 ป. 1 ค. มาตรการปองกนและปราบปรามการทจรต กระทรวงสาธารณสข

(ปลก/ปลกจตส านก ปองกน ปราบปราม และเครอขาย)

ปองกนการทจรต

ITA

ผลการประเมนคณธรรมและความโปรงใสในการด าเนนงานของ

ส านกงานปลดกระทรวงสาธารณสขราชการบรหารสวนกลาง

ระดบสงมาก5

94.34

เกณฑคะแนน“

100

90

80

70

60

50

40

30

20

10

0

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 110 120 130 140 150

สป. สธ. ไดอนดบท 1

ของหนวยงานระดบกรมจ านวน 146 หนวยงาน

การจดอนดบผลการประเมนคณธรรมและความโปรงใสในการด าเนนงาน

ของหนวยงานภาครฐ

สรปภาพรวมผลการประเมนคณธรรมและความโปรงใสในการด าเนนงานของส านกงาน

ปลดกระทรวงสาธารณสขสวนกลาง ปงบประมาณ พ.ศ. 2561

จ าแนกตามแหลงขอมล

92.7390.54 100

94.34

External Internal Evidence-Based

86.26

92.73

100

External

Internal

Evidence-Based

95.18

91.41

97.34

96.04

90.89

ดชนความโปรงใส

ดชนความพรอมรบผด

ดชนความปลอดจากการทจรต

ในการปฏบตงาน

ดชนวฒนธรรมคณธรรมใน

องคกร

ดชนคณธรรมการท างานใน

หนวยงาน

ผลการประเมนคณธรรมและความโปรงใสในการด าเนนงานของส านกงานปลดกระทรวงสาธารณสขราชการบรหารสวนกลาง

ตงแตปงบประมาณ พ.ศ. 2557-2561

77.73 81.86 88.22 92.46 94.34

0

20

40

60

80

100

2557 2558 2559 2560 2561

88.31 82.02 85.63 86.26

63.13

83.71 90.54 92.7393.02 97.67 100 100

ป 2558 ป 2559 ป 2560 ป 2561

External Internal Evidence-Based

63.13

83.71

90.54

92.73

2559

2560

2561

2558

มาตรการปองกนผลประโยชนทบซอน กระทรวงสาธารณสข

เกณฑจรยธรรมการจดซอจดหาและการสงเสรมการขายยาและเวชภณฑทมใชยา

ของกระทรวงสาธารณสข พ.ศ. 2557

มตคณะรฐมนตรเมอวนท 12 กนยายน 2560 รบทราบมาตรการปองกนการทจรต

ในกระบวนการเบกจายยาตามสทธสวสดการรกษาพยาบาลขาราชการตามทคณะกรรมการ

ป.ป.ช. เสนอเขา ครม.

เอกสารค าชแจงจากเจาหนาท ป.ป.ช. เพอขยายมตคณะรฐมนตรเมอวนท 12 กนยายน 2560

มาตรการปองกนการทจรตในกระบวนการเบกจายยาตามสทธสวสดการรกษาพยาบาลขาราชการ

มตคณะรฐมนตร เมอวนท 12 กนยายน 2560 รบทราบมาตรการปองกนการทจรต

ในกระบวนการเบกจายยาตามสทธสวสดการรกษาพยาบาลขาราชการ ตามทคณะกรรมการ ป.ป.ช. เสนอ

กระทรวงสาธารณสข ขอใหด าเนนการตามมตคณะรฐมนตรสาระส าคญในประเดนขอเสนอแนะเชงระบบ คอ

ขอ 1.3.1 หามไมใหหนวยงานทท าการจดซอท าการหารายไดในลกษณะผลประโยชนตาง

ตอบแทนทกประเภทจากบรษทยาเขากองทนสวสดการสถานพยาบาล

จดซอจดหายาและเวชภณฑทมใชยาตองใชงบประมาณแผนดนในการจดซอจดจาง ถอวาเปน

การด าเนนกจการเพอประโยชนสาธารณะ (public sector) หากเกดประโยชนขนจากการจดซอจดจาง เชน

ไดสวนลดหรอไดสวนแถม ประโยชนดงกลาวตองตกแกประโยชนสาธารณะเชนกน โดยหนวยงานทจดซอ

จดจาง ตองจดใหสวนลดหรอสวนแถมเปนราคาสทธ (net price) จงจะเกดประโยชนสงสดในการใช

งบประมาณแผนดน

ดงนน การน าสวนลดสวนแถมทเกดการจดซอจดจางไปเปนประโยชนแกภาคสวนอน

ทไมใชหนวยงานของรฐในลกษณะทเปน private sector เชน ใชการจดซอจดจางเปนเงอนไข

ในการบรจาคใหแกกองทนสวสดการ มลนธ หรอกองทนอนในลกษณะเดยวกน หรอให

ประโยชนแกบคลากรของรฐโดยตรงทมอ านาจหนาทในการจดซอจดจางถอเปนการกระท าทผด

หลกธรรมาภบาลในการจดซอจดจางและเปนการกระท าผดกฎหมาย

ทงน การใหเงนแกเจาหนาทของรฐ หรอกองทนอนใดเพอมเงอนไขแลกกบการจดซอ

จดจ าง ผ ใหมความผดฐานใหสนบนตามประมวลกฎหมายอาญา มาตรา 144 และ

พระราชบญญตประกอบรฐธรรมนญวาดวยการปองกนและปราบปรามการทจรต พ.ศ. 2542

มาตรา 123/5 ผรบมความผดฐานรบสนบนตามประมวลกฎหมายอาญามาตรา 149 หรอ

ฐานรบทรพยสนหรอประโยชนอนใด ตามพระราชบญญตประกอบรฐธรรมนญวาดวย

การปองกนและปราบปรามการทจรต พ.ศ. 2542 มาตรา 103 และการทหนวยงานของรฐหรอ

เจาหนาทของรฐเรยกรบผลประโยชนจากคสญญาทท าการจดซอจดจาง เปนความผดฐาน

เรยกรบสนบนตามประมวลกฎหมายอาญามาตรา 148 และมาตรา 149

ขอมลการส ารวจกรณโรงพยาบาลรบเงน/ไมรบเงนเขากองทนสวสดการ

ประเภท จ านวน

(แหง)

เดอนสงหาคม 2561 เดอนตลาคม 2561

รบเงนเขา

กองทน

สวสดการ

(แหง)

ไมรบเงนเขา

กองทน

สวสดการ

(แหง)

รบเงนเขา

กองทน

สวสดการ

(แหง)

ไมรบเงนเขา

กองทน

สวสดการ

(แหง)

โรงพยาบาลศนย/

โรงพยาบาลทวไป

116 13 103 4 112

โรงพยาบาลชมชน 670 616 54 112 558

โรงพยาบาลในสงกด

กระทรวงกลาโหม

61 39 22 8 53

รวม 847 668 (78.87) 179 (21.13) 124 (16.64) 723 (85.36)

ขอมลจากสมาคมไทยอตสาหกรรมผลตยาแผนปจจบน (Thai Pharmacrutical Manufacture Association : TPMA)

วนท 16 ตลาคม 2561

78.87

16.6421.13

85.36

สงหาคม 61 ตลาคม 61

รบเงน ไมรบเงน

แผนภมขอมลการส ารวจกรณโรงพยาบาลรบเงน/ไมรบเงนเขากองทนสวสดการ

ขอมลจากสมาคมไทยอตสาหกรรมผลตยาแผนปจจบน (Thai Pharmacrutical Manufacture Association : TPMA)

วนท 16 ตลาคม 2561

ยกระดบคาดชนการรบรการทจรตของประเทศไทย

(Corruption Perception Index : CPI)

ยกระดบความโปรงใสหนวยงานในสงกดกระทรวงสาธารณสขดวยการประเมน ITA

พอเพยง วนย จตอาสาสจรต

ประชาชนสขภาพด เจาหนาทมความสข ระบบสขภาพยงยน

Thank you

แบบฟอรมการขอเผยแพรขอมลผานเวบไซตของหนวยงานในราชการบรหารสวนกลาง

ส านกงานปลดกระทรวงสาธารณสข ตามประกาศส านกงานปลดกระทรวงสาธารณสข

เรอง แนวทางการเผยแพรขอมลตอสาธารณะผานเวบไซตของหนวยงาน พ.ศ. 2561 ส าหรบหนวยงานในราชการบรหารสวนกลางส านกงานปลดกระทรวงสาธารณสข

แบบฟอรมการขอเผยแพรขอมลผานเวบไซตของหนวยงานในสงกดส านกงานปลดกระทรวงสาธารณสข

ชอหนวยงาน ศนยปฏบตการตอตานการทจรต กระทรวงสาธารณสข วน/เดอน/ป 14 ธนวาคม 2561

หวขอ ขอใหปฏบตตามมตคณะรฐมนตร เรอง มาตรการปองกนการทจรตในกระบวนการเบกจายยา ตามสทธสวสดการรกษาพยาบาลขาราชการ

รายละเอยดขอมล (โดยสรปหรอเอกสารแนบ) ขอใหหนวยงานมนสงกดส าพนกงานปลดกระทรวงสาธารณสข ปฏบตตามมตคณะรฐมนตร

เรอง มาตรการปองกนการทจรตในกระบวนการเบกจายยาตามสทธสวสดการรกษาพยาบาลขาราชการอยางเครงครด

Linkภายนอก: ไมม หมายเหต: ………………………………………………………………………………………………………………………………...... ................................................................................................................................................................................ ....................................................................................... ...............................................................................

ผรบผดชอบการใหข อมล ผอนมตรบรอง สชาฎา วรนทรเวช สชาฎา วรนทรเวช

(นางสาวสชาฎา วรนทรเวช) (นางสาวสชาฎา วรนทรเวช) ต าแหนง นกวเคราะหนโยบายและแผนช านาญการพเศษ ต าแหนง นกวเคราะหนโยบายและแผนช านาญการพเศษ

(หวหนา) วนท 14 เดอน ธนวาคม พ.ศ. 2561 วนท 14 เดอน ธนวาคม พ.ศ. 2561

ผรบผดชอบการนำขอมลขนเผยแพร

พศวร วชรบตร (นายพศวร วชรบตร)

นกทรพยากรบคคลปฏบตการ วนท 14 เดอน ธนวาคม พ.ศ. 2561