FISTULES ANALES

Cours Chirurgie digestive

Définition : affection aigue ou chronique dont le point de départ est l’infection d’une glande d’Hermann et Desfosses qui s’abouchent au niveau de la ligne pectinée au milieu du canal anal

Départ de l’infection: un abcès primaire dans l’espace inter-sphinctérien

De là: - récession- expansion : - dans l’espace inter-sphinctérien

- à travers le sphincter externe pour venir s’aboucher à la peau

Classification: trois types de trajet

- les fistules trans-sphinctériennes

- inférieures : < la 1/2 du SAE (53%)

- supérieures : > la 1/2 du SAE (20%)

- les fistules supra-sphinctériennes (15%)

- les fistules inter-sphinctériennes ou intra-murales

Manifestations cliniques

Phase aigue ou Abcès

- douleur- T°

- examen : masse rouge, tendue, latero-anale

- TR: point douloureux anal, parfois impossible

Phase chronique ou Fistule

peut succéder à une phase d’abcès ou s’installer d’emblée

- examen: orifice externe perianal par où s’écoule du pus

Aide au diagnostic

- Echographie Endo-Anale : pas systématique

- si récidive et/ou trajet complexe

- Examen chirurgical sous AG : permet de retrouver l’orifice primaire

- le plus souvent postérieur 75%

- antérieur 23%

- laréral 2%

Traitement

il est exclusivement Chirurgical

deux impératifs:

- traiter la suppuration

- respecter la fonction de continence

Traitement

Abcès : - incision +++

- si possible repérage du trajet fistuleux

Fistule: - mise à plat

- traitement en plusieurs temps si nécessaire (traction élastique/section successive du trajet)

- encollage: pas de résultats aussi bons que ça

Mise à plat ou fistulotomie: fistule inter-sphinctérienne ou trans-sphinctérienne inférieure

Traitement d’une fistule supra-sphinctérienne ou trans-sphinctérienne supérieure

- repérage- mise en place d’un séton élastique- section partielle supérieure- puis section basse à distance- ou traction élastique associé à la section partielle- ou abaissemment d’un lambeau muqueux

Soins post-opératoires

-si abcès: méchage quotidien pendant les premier jours puis pansement à plat

- sur les fistules traitées par sétons élastiques: nettoyge simple par le patient deux fois par jour

Complications

- retard de cicatrisation: rechercher parfois un récidive

- trouble de la continence: fréquent d’autant que la fistule est supra-sphinctérienne ou intra-sphinctérienne haute

Conclusion

Maladie fréquente, de traitement toujours chirurgical, le plus souvent simple mais parfois nécessitant des traitements pénibles en plusieurs temps opératoires

« la réputation de nombreux chirurgiens a été beaucoup plus entachée par des interventions sur des fistules anales que par des laparotomies. Les mauvais résultats d’une laparotomie sont facilement ensevelis sous les fleurs tandis que les fistules se promènent ehibant sans cesse les résultats malheureux de leur traitement »Lockhart-Mummery - St Mark’s Hospital