Fistulas arterio venosas

Fistulas Arterio - Venosas

Dr. Jorge Lara Gutierrez R3QX

1.- Tipo de fistula que se refiere como estandar

a) Acceso autogeno directo radial-cefalica en la muñeca (Fistula Brescia-Cimino)

b) Acceso autogeno directo rama radial posterior cefalica (fistula en tabaquera)

c) Transposicion autogena cubital cefalica en el antebrazo

d) Fistula de transposicion autogena readial-cefalica (Feinberg)

Townsend. Tratado de Cirugía General Sabiston. Capitulo 69. Puntos de acceso vascular y conexiones. Pag 2081

2.- Cual es la permeabilidad del fistula Brescia Cimino permeabilidad a los 2 años

a) 10 al 20%b) 21 al 30%c) 55 al 89%d) Mas del 90%


3.- De acuerdo a Silvia y cols. cuales son las medidas por doppler duplex debe tener la Arteria y la vena de diámetro para una fistula adecuada

a) Arteria de 2mm o mas de diametro y una vena tiene que tener 2,5mm o mas de diametro.

b) Arteria de 1mm o mas de diametro y una vena tiene que tener 1 mm o mas de diametro.

c) Arteria de 5mm o mas de diametro y una vena tiene que tener 5mm o mas de diametro.

d) Arteria de 7mm o mas de diametro y una vena tiene que tener 8mm o mas de diametro.


4.- Síndrome de robo arterial ¿en que porcentaje de pacientes se presenta?

a) 1.6%

b) 3%

c) 10%

d) 45%


5.- ¿Que tipo de patología presenta un alto indica un alto índice de infecciones en fistulas arterio venosas?

A. Hipertensión Arterial Sistémica

B. Enfermedad de Parkinson

C. SIDA

D. Cáncer de Mama


Accesos vasculares fistulas arteriovenosas Acceso al sistema vascular para el

tratamiento que se necesita para as complejas enfermedades medicas.

Thomas Graham inicio en el siglo XIX la primera investigación significativa sobre la diálisis.

1924 George Hass intento realizar la primera diálisis en un humano.

Quinton y cols utilizaron un conducto de teflón para construir conexiones arteriovenosas en 1960.

1960 Brescia y cols construyeron una fistula arteriovenosa natural en trae la arteria radial y a vena cefálica.

Rutherford. Seccion XVII. Accesos Arteriovenosos para hemodialisis. Pag 1670.

Indicaciones

Mas comunes insuficiencia renal aguda y crónica.

Mantenimiento y costos de dialisis al año en EUA cuesta entre 1000 y 2000 millones.


Fistula Natulares Material protésico tiene mayor

tendencia a la trombosis tiene mayor costo de mantenimiento.

La fistula que se utiliza con mayor frecuencia y que es el estándar es la fistula de Brescia –Cimino. Se debe realizar la prueba de Allen antes de realizar el procedimiento.

Se aisla la arteria y la vena a través de una incision longitudinal teniendo ciudado de evitar la rama superficial del nervio radial.


Tipos de Anastomosis


Tipos de Fistula Naturales

Acceso autogeno directo radial-cefalica en la muñeca (Fistula Brescia-Cimino)

Acceso autogeno directo rama radial posterior cefalica (fistula en tabaquera)

Transposicion autogena cubital -cefalica en el antebrazo

Fistula de transposición autogena radial-cefalica (Feinberg)



Acceso autogeno directo braquial – cefálica en la parte superior del brazo (desde la vena antecubital a la arteria braquial)

Transposicion autogena braquial basilica en la parte superior del brazo (transposicion de la vena basilica)



Transposición de la vena safena al brazo.

Se ha descrito transferencia de la vena femoral superficial para la incidencia de complicaciones es muy elevada.

Debido a alto índice de infecciones en pacientes SIDA se prefiere la vena natural.


Criterios no invasivos para seleccionar las arterias y las venas para las técnicas de acceso para la diálisis.

Exploración Venosa: Diámetro luminal venoso de mas de 2.5mm. Ausencia de estenosis segmentaria, continuidad con el sistema profundo en la parte superior del brazo.

Exploración Arterial Diámetro de la luz arterial mas de 2mm, ausencia de calcificación obliterante, ausencia de diferencias de la presión arterial mas de 20mmHg, arco palmar permeable.


Cortesía Dr. Gustavo Martinez Mier. Cirujano de Trasplante en CMN “Adolfo Riuz Cortinez”, Veracruz, Ver.

Fistula First Iniciative Silvia y cols. Arteria debe tener 2mm o mas de

diámetro y una vena tiene que tener 2,5mm o mas de diámetro para que sea adecuada para una fistula.

Allon y Robbin han descrito un abordaje para el mapeo venoso y para planificar el acceso mejora ha mejorado las tasas de maduración en diabéticos y en mujeres.


Permeabilidad de las fistulas Brescia Cimino tiene una permeabilidad a los 2 años

del 55 al 89%

Estudio de 1400 acceso autogenos directos radial cefálica tasa de permeabilidad global del 65% al cabo de 1 año.

Tasa de permeabilidad para los accesos autogenos directos branquial cefálica en la parte superior del brazo (fistulas braquicefalicas) es de 80%.

Tasa en la transposición de la vena basílica con tasa de permeabilidad a los 24 meses del 73%.

Townsend. Tratado de Cirugía General Sabiston. Capitulo 69. Puntos de acceso vascular y conexiones. Pag 2081c

Complicaciones Incapacidad de madurar

Estenosis en la rama venosa proximal (48%) Aneurismas (7%), Trombosis (9%)

Es probable que se produzca por punciones repetidas en la misma localización.

Insuficiencia cardiaca en pacientes que tienen reserva cardiaca marginal y un flujo sanguíneo a menos de 500mL/min.

Síndrome de robo arterial en 1.6% de los pacientes.


Complicaciones Síndrome de Robo

Esta producido por el flujo sanguíneo que se dirige desde la arteria anastomosada a la vena de baja resistencia.

De modo que una cantidad adicional de sangre fluye de manera retrograda desde la mano y el antebrazo para producir isquemia.


Complicaciones Hipertensión venosa distal

Se debe al flujo sanguíneo arterial de alta presión que se dirige hacia el sistema venoso de baja presión.

Esta situación produce tumefacción de los tejidos distales, hiperpigmentación, induración cutánea y la posterior ulceración cutánea.


Injertos Protésicos

Se utilizan en pacientes con malas venas periféricas o en los que han fracasado previamente las fistula arteriovenosas.

Material ideal debe ser fácil de manejar y suturar debe permitir la compatibilidad entre el injerto y el huésped, debe ser mínimamente trombogenico.

Vascular access society guidelines

Materiales protesicos

Injertos saltatorios: Dacron, injerto bovino y PTFE.

PTFE tiene menor incidencia de formación de aneurismas que los injertos bovinos y no es necesario retirarlos en caso de infección.


Técnica de los Injertos saltatorios protésicos

Se debe elegir con cuidado la localización de la anastomosis venosa de modo que sea proximal a estas áreas de obstrucción.

Los tamaños habituales son un injerto de 6mm o un injerto con afilamiento rápido de 4 a 7 mm.

Se indica que el injerto madure durante 1 a 2 semanas porque se permite el sobre crecimiento tisular lo que facilita el sellado del injerto en le punto de punción con una aguja.


Técnica de los Injertos saltatorios protésicos

Un injerto entre la arteria radial en la muñeca y la vena cefálica por debajo del codo.

Tiene la menor tasa de permeabilidad debido a el bajo flujo de la arteria radial.

Injertos en la parte superior del brazo tienen una elevada tasa de flujo y una baja incidencia de trombosis.

Tienen mayor incidencia de isquemia en la mano que otros injertos debido al flujo preferencial de la sangre arterial a través del injerto en lugar de a través de la circulación periférica.


Complicaciones Hemorragia temprana en el

punto anastomotico.

Hemorragia tardia es secundaria a la punción con aguja del injerto y a la hemorragia hacia el espacio que rodea el injerto.

Trombosis temprana se debe habitualmente a motivos tecnicos de salida.


Complicaciones Trombosis tardía es secundaria a hiperplasia de la intima

venosa en la anastomosis o distal a la misma.

Estenosis o la oclusión del tracto de salida se puede reparar con un injerto con un parche , mediante dilatación con balón de la zona estenosada o con un injerto de la derivación de la obstrucción.

Permeabilidad Tasa de permeabilidad secundaria al cabo de

1 año de los injertos de PTFE es del 80% y a los 2 años es del 69%.

Localización en la parte superior del brazo la tasa de permeabilidad fue del 60% a los 12 meses; un injerto recto en el antebrazo tenia una tasa de permeabilidad del 35% a los 12 meses, en comparación con una permeabilidad del 78% para un blucle del antebrazo.

1.- Tipo de fistula que se refiere como estándar

a) Acceso autogeno directo radial-cefalica en la muñeca (Fistula Brescia-Cimino)

b) Acceso autogeno directo rama radial posterior cefalica (fistula en tabaquera)

c) Transposicion autogena cubital cefalica en el antebrazo

d) Fistula de transposicion autogena readial-cefalica (Feinberg)


2.- Cual es la permeabilidad del fistula Brescia Cimino permeabilidad a los 2 años

a) 10 al 20%b) 21 al 30%c) 55 al 89%d) Mas del 90%


3.- De acuerdo a Silvia y cols. cuales son las medidas por doppler duplex debe tener la Arteria y la vena de diámetro para una fistula adecuada

a) Arteria de 2mm o mas de diametro y una vena tiene que tener 2,5mm o mas de diametro.

b) Arteria de 1mm o mas de diametro y una vena tiene que tener 1 mm o mas de diametro.

c) Arteria de 5mm o mas de diametro y una vena tiene que tener 5mm o mas de diametro.

d) Arteria de 7mm o mas de diametro y una vena tiene que tener 8mm o mas de diametro.


4.- Síndrome de robo arterial ¿en que porcentaje de pacientes se presenta?

a) 1.6%

b) 3%

c) 10%

d) 45%


5.- ¿Que tipo de patología presenta un alto indica un alto índice de infecciones en fistulas arterio venosas?

A. Hipertensión Arterial Sistémica

B. Enfermedad de Parkinson

C. SIDA

D. Cáncer de Mama


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