Fisioterapia RespiratoriaFisioterapia RespiratoriaFisioterapia Respiratoria Fisioterapia Respiratoria en la EPOCen la EPOC

Dr Héctor VereaServicio de Neumología

Complejo Hospitalario Universitario A Coruña

EPOC: Enfermedad PulmonarEPOC: Enfermedad PulmonarEPOC: Enfermedad Pulmonar EPOC: Enfermedad Pulmonar Obstructiva CrónicaObstructiva Crónica

• Obstruccion de vias aéreasObstruccion de vias aéreas

• Progresivaibl• Poco reversible 

• Alteraciones sistémicas

• Exacerbaciones

Enfermedades crónicasMortalidad en USA, 1970‐2002

Jemal A, et al. JAMA 2005; 294:1255

Prevalencia de Epoc en EspañaPrevalencia de Epoc en España “Epi‐scan”

73% no diagnosticados previamente GOLD I: < actividad (ADL)

%

< calidad vida

Ri d EPOC/FVC

< 7

0%

Riesgo de EPOC:> Edad

> 30 paq años

FEV1

/

Edad (años)

p q_

< calidad de vida

< nivel educación

Miravitlles M, Thorax 2009; 64:863

EPOC en mujeresMuertes por EPOC y sexo Hospitalización EPOC y sexo

EPOC en mujeres

7,000

p yCanada, 1950‐2003 (proyección a 2010)

40,000

Hospitalización EPOC y sexoCanada, 1979‐2003 (proyección 2010

4,000

5,000

6,000

Males Females Poly. (Males) Poly. (Females)

25,000

30,000

35,000

100

,000

2,000

3,000

,

Dea

ths

10,000

15,000

20,000

Sepa

ratio

ns p

er

Males Females Linear (Males) Linear (Females)

0

1,000

1950195219541956195819601962196419661968197019721974197619781980198219841986198819901992199419961998200020022004200620082010

Year

0

5,000

1979 1981 1983 1985 1987 1989 1991 1993 1995 1997 1999 2001 2003 2005 2007 2009

Year

Sources: Centre for Chronic Disease Prevention, Public Health Agency of Canada; 2006 using Statistics Canada Data

EPOC

Datos clínicosDatos clínicos

• Disnea

• Comorbilidades• Comorbilidades

• Exacerbaciones

• Hospitalizaciones

• Dependencia

• Muerte prematuraMuerte prematura

Pink puffer Blue bloater

Insuficiencia RespiratoriaInsuficiencia  Respiratoria

PO2PO2

PCO2PCO2

EspirometríaEspirometría 

5Epocpredicto GravedadGravedad FEV1 %FEV1 %

FEV1 / FVC < 0,7FEV1 / FVC < 0,7

ec)

3

4GravedadGravedad FEV1  %FEV1  %

I Leve > 80

II Moderada < 80 a 50

lujo

(L/s

e

2

3 II    Moderada < 80 a 50

III   Grave < 50 a 30

IV Muy grave < 30 *Fl 1

0

IV   Muy grave < 30 

* < 50% + IRC

Volumen (L)

43210

SupervivenciaSupe e c aFEV1 Stage BODE

1.0

0.8

rviv

al

0.6

0.4lity

of S

u

0.2

0 0

Prob

abi

P < 0.001 P < 0.001

Months

0.00 4 8 12 16 20 24 28 32 36 40 44 48 52 0 4 8 12 16 20 24 28 32 36 40 44 48 52

Q til 1 (BODE 0 2)Stage I (> 50%) predictedStage II (36-50%) predicted

St III ( 35%) di t d

Quartile 1 (BODE 0-2)Quartile 2 (BODE 3-4)Quartile 3 (BODE 5-6)Quartile 4 (BODE 7 10)Stage III ( 35%) predicted Quartile 4 (BODE 7-10)

Celli BR, et al. N Engl J Med. 2004;350:1005-1012.

DisneaFEV1

Disnea

Gold I Gold II Gold III-IV

EPOC: Limitación en la actividad física e hiperinflacción dinámica

fi

sica

ctiv

idad

A

c

Cambio en End-Expiratory Lung Volume p y g

Garcia-Rio F, AJRCCM 2009; 180:506

ObstrucciónObstrucción de de laslas víasvías aéreasaéreas

InsuflacciónInsuflacción> > ResistenciasResistencias

Respiración en Respiración en Aplanamiento Aplanamiento DISNEADISNEAppvolumenes altos volumenes altos

ppdiafragmáticodiafragmático DISNEADISNEA

Historia naturalHistoria natural

TABACO Inflamación

Hipersecreción mucosa

Exacerbacion

4

5NormalFumadorEPOC

Obstrucción

Exacerbacion < aclaramiento mucoso

2

3

4

FEV 1

DisneaOxígenoEn casaEn cama

Destrucciónalveolar

ExacerbaciónHIPOXEMIA

1

2F En camaMUERTE

Exacerbación

MUERTE

80706050403020100

Años

C bilid dComorbilidades

HipoxiaHipoxiaTNFTNF TNF TNF IL8IL8CRPCRPE tE t id tiid tiEstresEstres oxidativooxidativo

FármacosFármacos

SedentarismoSedentarismo

Masa muscular esquelética y marcadores inflamatorios en EPOC

5 N l CHI4.554.2

4

4.5

5 Normal CHILow CHI

*

*3.03-6.81

3.00-5.90

2.83

2.2 2.4

3.2

2.5

3

3.5

2.70-3.901.86-4.32†

1

1.5

22.00-2.90

1.70-2.80

0

0.5

1

CHI = creatine height index, a measure of skeletal muscle mass

CRP ( g/mL) IL-6 (pg/mL) TNF- (pg/mL) *P<0.05, † 95% CI

Normal CHI 80% predicted, Low CHI <80% predictedEid AA, et al. Am J Respir Crit Care Med. 2001;164:1414.

Disfunción múscular

Normal EPOC

Type I 43% Type II

57%

Apoptosis músculo estriadoApoptosis músculo estriado

Sanos EPOC

Nucleos de fibras apoptóticas

Agusti AG, et al. Am J Resp Crit Care Med. 2002;166:485

Desacondicionamientopérdida de la “forma física” 

menos capacidad aerobica

menos capacidad aerobica ENVEJECIMIENTO

Otras ENFERMEDADES

MenosPerdida

Perdida dedi ió

Menosresistenciay fuerza

Perdida masa magra

condición física

SEDENTARISMOTÓXICOS

Depen‐d i

caidas

SEDENTARISMO

denciaca das

La actividad fisica consigue reducir la mortalidad aun cuando se inicie a mediana edad

Byberg L, BMJ 2009;338:b688

Fisioterapia RespiratoriaDesensibilizaciónDesensibilización

Fisioterapia Respiratoria

Pacientes sintomáticos Pacientes sintomáticos con actividades disminuidascon actividades disminuidas

de la disneade la disnea

Reduce ansiedad d ió

Reduce ansiedad d ió

‐ Reduce disnea

y depresióny depresión

Reduce hiperinsuflacción

Reduce hiperinsuflacción

‐Mejora el estado funcional

‐Mejora la participación 

‐ Estabiliza/revierte alts istémicas

‐ Reduce costes 

Mejora la función muscular 

Mejora la función muscular 

ATSATS--ERS ERS StatementStatement : AJRCCM 2006: AJRCCM 2006

Rehabilitación PulmonarRehabilitación Pulmonar

- EDUCATIÓN

- SOPORTE PSICOSOCIAL

NUTRICIÓN- NUTRICIÓN

-- FISIOTERAPIAFISIOTERAPIA - RelajaciónRelajación y control y control SS jj yy

-- HigieneHigiene bronquialbronquial

-- ENTRENAMIENTO MUSCULARENTRENAMIENTO MUSCULAR

“Supervisado” “Supervisado”

Beneficios de la Fisioterapia RespiratoriaBeneficios de la Fisioterapia Respiratoria

Capacidad funcional para el ejercicio6-MWD (n=444)

Estado de saludCRQ disnea (n=519)

Lacasse Y, et al. Cochrane Database Syst Rev 2002;3:CD003793.

Niveles de evidencia de la eficacia de laNiveles de evidencia de la eficacia de la Fisioterapia Respiratoria (ATS, 2004)

BENEFICIO NIVEL DE EVIDENCIA

Disnea A

HRQL A

Costes B

Supervivencia C

Costes y beneficiosCostes y beneficios

Seguimiento al año de un programa de 6 sems (n = 200)

Rehab Control

‐ Pacientes admitidos hospital 40 41

‐ Dia de hospital /pte admitido 10.4 21.0 *

‐ Total costes/paciente (£) 1674 1826p ( )

‐ QUALYs 0.381 0.351 *Q

Griffiths et al, Lancet 2000; 355: 362‐8

Griffiths et al, Thorax 2001; 56: 779‐84

Niveles de evidencia de la eficacia de la Fisioterapia Respiratoria (ATS, 2004)

COMPONENTE NIVEL DE EVIDENCIA

Miembros inferiores A

Miembros superiores AMiembros superiores A

Músculos respiratorios Bp

Educación B

Apoyo psicosocial C

Permeabilidad bronquialPermeabilidad bronquial

• Estable:– Maniobras de variaciones de flujo: Ciclo activo de la respiración,* Drenaje autógeno, ELTGOL, AFELDrenaje autógeno, ELTGOL, AFEL

– Presión positiva continua– Presión positiva oscilatoria (Vibración endógena)Manejo de tos: Tos irritativa no productiva realizar inhibición de tos– Manejo de tos: Tos irritativa no productiva realizar inhibición de tos.

– Precaución con los TEF: Compresión dinámica

ió• Descompensación: – Favorecer permeabilidad de vía aérea sin aumento de disnea y sin presencia de hipoxémia

– Maniobras de variaciones de flujo: AFE lento asistido o activo asistido

E i d ú l i iEntrenamiento de músculos respiratorios

• Métodos: 

– Carga inspiratoria umbral– Carga resistiva inspiratoria – Hiperpnea isocápnicaHiperpnea isocápnica 

• Dispositivos:

– Carga inspiratoria umbral: Threshold– Carga resistiva inspiratoria:

P Flex y DHD coachP‐ Flex y DHD coach

Mú l ifé iMúsculos periféricos

•• MODOMODO: : ciclociclo ergometroergometro o o tapiztapiz

•• INTENSIDADINTENSIDAD: 60: 60--80 % de 80 % de capacidadcapacidad máximamáxima,,o maxima o maxima intensidadintensidad toleradatolerada

•• DURACIÓNDURACIÓN: al : al menosmenos 30 min.30 min.

•• FRECUENCIAFRECUENCIA: 3: 3--5 5 díasdías//semanasemana

•• PROGRAMAPROGRAMA: 4: 4--88 semanassemanas –– 2020 sesionessesiones --PROGRAMAPROGRAMA: 4: 4 8 8 semanassemanas 20 20 sesionessesiones

INTERROGANTES ???INTERROGANTES ???

• Pérdida de los efectos al finalizar la aplicación

• Fracaso antes de completar los programas• Exacerbaciones

• Baja motivación inicial

• Pocas facilidades

• Fisioterapia en el domicilio ??

T l H lth ??• Tele‐ Health ??

• Otras alternativas ??

Fisioterapia Respiratoria y VMNI nocturna

PCO2 kPaPCO2 kPa6MWT  metros

**

HCO3‐ mmol/L/

*

Duiverman ML, Resp Res 2011

Neuromuscular electrical stimulation of the lowerNeuromuscular electrical stimulation of the lower limbs in patients with chronic obstructive 

l dipulmonary disease.Vivodtzey I, Lacasse Y, Matais F.

J Cardiopulm Rehabil Prev. 2008; 28(2): 79

Muscle training with repetitive magnetic ti l ti f th d i i COPDstimulation of the quadriceps in severe COPD patients. Bustamante V, de Santa Maria EL, Gorostiza A, Jimenez U, Galdiz JB.

Resp Med 2010; 104: 237.