FISIOTERAPIA PRÉ E PÓS CORREÇÃO CIRÚRGICAPRÓ-OPONENTE DO POLEGAR E POSIÇÃO

INTRÍNSECA DOS DEDOS

Rosemari Baccarelli

INTRODUÇÃO

A lesão de nervos é um fato característico dahanseníase e, também, a causa de muitas deformidades eincapacidades, que alteram significativamente a vida dopaciente.

Quando os nervos ulnar e mediano são acometidos,interrompe-se a integridade motora, sensitiva e autonômicada mão, essencial para as suas funções básicas - apreensão e a sensibilidade1,2.

O objetivo da cirurgia reparadora através datransferência de tendões, não é restaurar a perfeiçãoanatômica da mão. Ao retunelizar, cirurgicamente, tendõesde músculos íntegros para substituir a função dosmúsculos paralisados, a finalidade principal é proporcionarao paciente um melhor desempenho nas atividades da vidadiária e profissional9.13.

Indicação da cirurgiaA presença de paralisia na mão é, por si só, indicação

para a cirurgia. No entanto, em hanseníase, a existência dealgumas condições clínicas pré-operatórias também deveser confirmada pelo cirurgião, tais como baciloscopianegativa e ausência de neurites e "reações" há pelo menosum ano; inexistência de úlceras e dermatites; quadro motorestável, com pelo menos um ano de evolução14 ou lesãoneurológica definitiva detectada através de exameeletroneurofisiológico.

Necessidade da terapia físicaÉ recomendável avaliar e preparar o paciente antes

que o procedimento cirúrgico seja realizado. Esta tem sidoa prática nos programas de reabilitação em hanseníase,porque o sucesso do resultado funcional também dependeda existência de amplitudes completas de movimentospassivos, força normal nos músculos a serem transferidos,capacidade de contraí-los isoladamente, atitude emotivação do paciente coerentes com as exigências doprocesso de reabilitação4,13.16

Neste capítulo, serão abordados aspectos gerais dareabilitação em transferências para correção da garra ulnarmediana e perda da oponência do polegar, incluindo aavaliação e os tratamentos pré e pós-operatórios.

AVALIAÇÃO PRÉ-OPERATÓRIA

Na avaliação pré-operatória inicial, além de registraros dados referentes às deformidades, queixas, mãodominante, ocupação, práticas esportivas e de lazer, éimportante conhecer as expectativas do paciente emrelação à cirurgia. O desejo dos pacientes de recuperar asensibilidade, a destreza e a coordenação dos movimentosiguais às que tinham antes de sofrer a lesão, éfreqüentemente expresso por eles.

Obtidas estas informações, o terapeuta reforça osobjetivos da cirurgia proposta e certifica-se de que opaciente compreende quais são as melhorias funcionaispossíveis no desempenho de suas atividades e o motivopelo qual deverá continuar a realizar autocuidados. Éfundamental desmistificar a idéia de recuperar asensibilidade. Também é conveniente enfatizar o tempomédio de imobilização e de terapia pré e

pós-operatória, visando ao esclarecimento dos objetivos decada etapa. Desta forma, o paciente não ficará surpresoquando, após a retirada do gesso, perceber que a mãoainda não faz os movimentos previstos ou quando seconscientizar de que não basta reaprender a fazer os movi-mentos -de oponência do polegar e de posição intrínsecados dedos da mão para desenvolver habilidades eautomatismo.

Sem a realização das etapas compreendidas do préao pós operatório e o compromisso do paciente com acontinuidade dos autocuidados, tanto os profissionaiscomo os próprios pacientes arriscam-se a perder tempo e agerar mais deformidades.

A avaliação pré-operatória representa o ponto departida para elaborar o plano de tratamento e compararresultados, devendo incluir os exames seguintes.

Inspeção e palpação

Pela inspeção da mão, observam-se anormalidades,principalmente a existência de cicatrizes, fissuras, úlceras,retrações de pele, atrofias musculares e desvios dos dedose, através da palpação, especialmente, a presença deressecamento da pele.

Seguem-se os exames para avaliar e mensurar aamplitude de movimento articular, a sensibilidade, a forçamuscular e a independência funcional nas atividades davida diária e profissional que, assim como a inspeção e apalpação, contribuem para orientar o programa detratamento e avaliar seus resultados.

Amplitudes de Movimento

A avaliação das amplitudes de movimentos ativos epassivos deve ser realizada em todas as articulações doantebraço e da mão, recomendando-se registrar osresultados em graus, através da goniometria22.

Merece maior atenção, por parte do examinador, averificação das amplitudes dos movimentos ativo, passivo eativo-assistido da articulação interfalangeana proximal dosdedos (Fig. 1) e da interfalangeana do polegar; dasamplitudes de movimento ativo e passivo da articulaçãocarpometacarpiana (abdução palmar) da interfalangeanado polegar. É importante, também, avaliar o comprimentodas unidades musculotendinosas flexoras do punho ededos (Fig. 2).

Fig. 1— Avaliação do comprimento das estruturasperiarticulares da interfalangeana proximal do quarto dedo.

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Fig. 2 —Avaliação do comprimento das unidadesmusculotendinosas flexoras dos dedos. Observa-se o

encurtamento dessas estruturas anatômicas.

Dá-se tal ênfase a essas estruturas anatômicas porserem a sede mais freqüente dos encurtamentos de partesmoles e/ou as limitações articulares decorrentes dodesequilíbrio muscular, especialmente quando osexercícios de alongamento não são realizados comregularidade. No entanto, vale lembrar que na hanseníase,outras ocorrências, como processos infecciosos einflamatórios, também podem ser a causa de limitações demovimento nos locais mencionados ou em outros, podendoacometer tanto a pele como os tecidos ósseos, musculares,peri e intra-articulares. Portanto, a avaliação cuidadosa dopaciente deve preceder a elaboração do plano detratamento mais adequado para cada caso.

Cabe aqui explicar a técnica de avaliação docomprimento das unidades musculotendinosas flexoras dopunho e dedos, realizada sempre após o exameindividualizado das amplitudes de movimento dasarticulações da cada dedo. Nessa técnica, faz-se a extensãopassiva simultânea do punho e dedos (Fig. 2). Quando ocomprimento das unidades musculotendinosas flexoras énormal, a extensão passiva do punho pode ser feita semmodificar a amplitude de extensão das interfalangeanas,previamente observada pelo exame individualizado destasarticulações. O encurtamento é identificado pelo apareci-mento ou aumento da flexão dos dedos, podendo haver,inclusive, diminuição da amplitude de movimento deextensão do punho em comparação com o movimentoisolado dessa articulação.

Em relação às articulações interfalangeanasproximais dos dedos e à interfalangeana do polegar, valeacrescentar dois fatores que tornam importante o seuexame durante o movimento ativo-assistido de extensão.Um deles é a possibilidade de relaxamento do aparelhoextensor. O outro, é a possibilidade de haver lesão doaparelho extensor por trauma na região dorsal dasinterfalangeanas proximais. A conseqüência denegligenciar o tratamento da insuficiência funcional doaparelho extensor será a falta de extensão dos dedos epolegar após a transferência de tendões pró-oponente eposição intrínseca.

Também merece comentários a técnica degoniometria das

interfalangeanas proximais dos dedos. Para medir o ânguloativo ou de contratura dessas articulações, o paciente éorientado a realizar a posição intrínseca (flexão demetacarpofalangenas e extensão das interfalangeanas) (Fig.3). A medida do ângulo passivo requer que o examinadorposicione a metacarpofalangeana em flexão e asinterfalangeanas em extensão (Fig. 4). Para medir o ânguloativo- assistido, o qual reflete a condição do aparelhoextensor, o examinador bloqueia a articulaçãometacarpofalangeana em flexão e solicita ao paciente queestenda as articulações interfalangeanas (Fig. 5) (Quadro1). As medidas desses ângulos podem ser efetuadas com opunho em posição neutra ou em duas posições distintas:em extensão a 45° e em flexão a 45°. A vantagem derealizar as medidas nas duas posições do punho é que adiferença entre elas representa a limitação introduzida pelaretração das unidades musculotendinosas flexoras'.

Na goniometria do polegar, devem ser observados,especialmente, os ângulos: passivo de abdução palmar (Fig.6), ativo e passivo extensão da interfalangeana (Quadro 1).

A obtenção desses dados é fundamental para acomunicação entre o terapeuta e o cirurgião, no sentido dediscutir o prognóstico, definir condutas e avaliar oresultado do tratamento realizado.

Introduzimos, a seguir, algumas informações básicaspara nortear o tratamento e resultados, a partir dos dadosda goniometria. Sabe-se que, para cada 300 de contraturaem nível das articulações interfalangeanas, são necessárioscerca de trinta dias de tratamentos. Também é conhecida aindispensabilidade de se obter pelo menos 450 de abduçãopalmar do polegar para que o resultado funcional datransferência pró-oponente seja satisfatório. Idealmente,deve-se obter zero grau de extensão passiva dainterfangeana do polegar e das interfalangeanas proximaisdos dedos.

Tendo-se utilizado os recursos cinesioterápicos eortéticos adequados, deve-se usar um parâmetro paraavaliar o momento em que se considera que a terapiaconservadora alcançou seu limite. Sugere- se, para tal, aconstatação de medidas goniométricas de ângulos passivosque tenham permanecido inalteradas por duas semanasconsecutivas. Considerando-se que os ângulos demovimento após a cirurgia são diretamente proporcionaisaos existentes no pré-operatório, toda limitação articularnão corrigida no pré-operatório deve ser analisadacriteriosamente, objetivando-se averiguar seus efeitosfuncionais posteriores à intervenção cirúrgica, a indicaçãoda transferência de tendões nessa condição ou anecessidade de outros procedimentos cirúrgicos.

Força MuscularA avaliação da força muscular através das provas

musculares baseia-se em procedimentos padronizados,sugerindo-se, ao leitor, a

consulta à literatura para o conhecimento das técnicas deexame 3,12,17.

Em hanseníase, deve-se dispensar atenção especialaos grupos musculares inervados pelo ulnar, mediano eradial. O comprometimento do nervo ulnar pode ocorrer naaltura do punho (paralisia baixa) e/ou do cotovelo(paralisia alta).

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quarto dedo.

Fig. 4 — Goniometria dde extensão da interfala

do quarto d

quarto dedo.

Fig. 6 — Goniometria do ângpalmar do p

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o ângulo passivongeana proximal

Fig. 3 — Goniometria do ângulo ativo deextensão da interfalangeana proximal do

edo.

ulo passivo de abduçãoolegar

Fig. 5 — Goniometria do ângulo ativo-assistidode extensão da interfalangeana proximal do

Quad

intrínpreseacomflexorse ofor ofraqua cirucirurprogr

ro 1- Técnica para medir a amplitude de movimento articular de extensão das interfalangeanas proximais dosegundo ao quintos dedos, de abdução palmar da articulação carpometacarpiana do polegar e de extensão dainterfalangeana do polegar

No primeiro caso, apenas o conjunto de músculossecos inervados pelo ulnar estão acometidos. Nança de paralisia ulnar alta também se observa oetimento dos músculos flexor ulnar do carpo e doses profundos do quarto e quinto dedos. Neste caso,doador para a transferência de tendão pró-oponentemúsculo flexor superficial do quarto dedo, haverá

eza ou incapacidade para realizar a sua flexão apósrgia. O conhecimento dessa condição previamente à

gia é indispensável ao terapeuta para executar umama de fortalecimento para o músculo parético e/

ou para que o cirurgião possa pensar em alternativascirúrgicas a fim de evitar a incapacidade funcionalmencionada.

Em relação ao comprometimento do nervo medianona hanseníase, este geralmente ocorre em nível baixo.Desta forma, os músculos flexores radiais do punho,flexores superficiais dos dedos e flexores profundos dosegundo e terceiro dedos quase sempre estão preservados.Entretanto, é absolutamente indispensável avaliá-los. Seestes músculos estiverem acometidos, será necessário umplano cirúrgico apropriado a correção das incapacidadesfuncionais decorrentes

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da paralisia dos músculos intrínsecos e também dosextrínsecos inervados pelo mediano.

Um outro motivo que demanda a avaliação motorados músculos inervados pelo mediano em nível alto é queos músculos flexores superficiais do terceiro e do quartodedos são freqüentemente utilizados para reabilitar asfunções de oponência do polegar e de posição intrínsecados dedos, tornando-se necessário conhecer suacondição funcional pré-operatória para implementar oprograma de fortalecimento muscular adequado.

A paralisia do nervo radial é pouco freqüente emhanseníase. No entanto, é indispensável avaliar osmúsculos inervados por esse nervo, por dois motivos.Primeiro, porque o sucesso da preensão que se objetivarecuperar com a transferência pró-oponência do polegare posição intrínseca dos dedos depende, dentre outras,da função de alcance da mão, ou seja, da capacidade deestender o punho e os dedos. 0 segundo motivo, quetorna tão importante conhecer a condição funcional dosextensores da mão, é que tais músculos podem estarentre as alternativas do cirurgião para corrigir asdeformidades paralíticas existentes como, por exemplo,os extensores próprios dos dedos e o extensor radial docarpo. Nesse caso, tais músculos deverão estar emótimas condições funcionais.

Entende-se, portanto, que todos os músculos damão e do antebraço devem ser avaliados no pré-operatório com a finalidade de verificar a extensão e aintensidade do comprometimento motor, planejar oprograma cinesioterapêutico e orientar a indicação domúsculo a ser transferido. Esse recurso também iránortear o momento de se realizar a cirurgia, visto que aestabilidade do quadro motor na face, mãos e pés, porum ano, é um pré-requisito para se efetivar a cirurgiareparadora na mão hansênica.

SensibilidadeA literatura descreve vários tipos de avaliação da

sensibilidade cutânea. Dentre todos, o teste quantitativocom os monofilamentos de náilon é um dos maisconfiáveis5,7,10,19. Quando realizado nos territóriosespecíficos dos nervos ou em toda a superfície da mão,os dados obtidos através desses testes contribuem paraorientar o paciente quanto aos autocuidados, quandoexiste perda da sensibilidade protetora.

Assim como a avaliação da força muscular, oexame da sensibilidade cutânea das mãos e pés tambémé referência para avaliar a estabilidade neurológica dadoença antes de proceder a cirurgias corretivas da mão.

Avaliação funcional da mãoExistem vários testes para avaliar a função da

mão. Ao quantificar o grau de incapacidade resultante dalesão neurológica, os dados pré-operatórios devem serutilizados para serem comparados com os resultadosobtidos após a cirurgia. Dentre os testes disponíveisapenas alguns estão padronizados11. Nas lesões ulnarmediana sugere-se, por exemplo, o Moberg pick up paraexaminar o padrão de preensão de objetos pequenos21.

A inclusão de objetos com peso graduado e decilindros transparentes também é importante. Com oprimeiro, pode-se demonstrar desequilíbrios nãoevidentes na preensão de objetos leves e, com auxílio doscilindros, a área de contato envolvida6.

TRATAMENTO PRÉ-OPERATÓRIO

Genericamente, as principais finalidades do tratamentopré- operatório são manter ou recuperar a integridade ea elasticidade da pele, manter ou melhorar as amplitudesde movimentos passivos e a força muscular, comotambém e obter a contração isolada do músculo a sertransferido.

Manter ou recuperar a integridade e a elasticidade da peleA pele seca e insensível merece atenção especial

para evitar solução de continuidade, manter-sehidratada e elástica. No sentido de manter ou recuperaressas condições, o paciente deve ser estimulado arealizar um conjunto de autocuidados essenciais.

Tais cuidados são: hidratar, lubrificar emassagear a pele, identificar sinais pré-ulcerativos,detectar as atividades e instrumentos que representemrisco de promover lesão na pele, introduzir as modifica-ções necessárias tanto nos instrumentos como na formade realizar as atividades de risco, tratar lesões pré-ulcerativas e úlceras superficiais da pele sem infecção.Essas práticas devem constituir parte da rotina diária deprevenção de incapacidades, comum a todos os pacientescorn ressecamento da pele e perda da sensibilidadeprotetora na mão, independentemente de estarem emprograma cirúrgico.

Quando houver disponibilidade, o uso dosbanhos de parafina pode beneficiar temporariamente apele, promovendo sua elasticidade. A aplicação desserecurso em área cutânea com perda da sensibilidadeprotetora demanda o controle rigoroso da temperatura dolíquido e o exame minucioso da mão previamente à suaimersão na parafina, para excluir as condições quecontra indicam formalmente o seu uso.

Quanto ao tratamento das lesões ulcerativas dapele, recomendam-se os cuidados básicos de higiene eimobilização do segmento anatômico comprometido. Taiscuidados deverão ser realizados pelo próprio paciente ou,quando necessário, pelo profissional. O tratamento deúlceras complicadas é efetuado pela equipe médica e deenfermagem.

Manter ou recuperar as amplitudes demovimentos passivos Os recursos mais eficientes paraprevenir ou tratar as limitações de mobilidade articulardecorrrentes da retração de partes moles, sem anquilose,são os exercícios terapêuticos e as órteses, podendo serprecedidos pela termoterapia18.

ExercíciosQuanto aos exercícios terapêuticos, destacam-se

as técnicas de alongamento dos músculos flexores, quesempre devem ser utilizadas com o objetivo de preveniras retrações em flexão dos dedos e poderão, até certoponto, auxiliar no tratamento das limitações demovimento articular decorrentes da retração de partesmoles de pequena gravidade.

Em uma dessas técnicas, o próprio paciente podeaprender a deslizar uma de suas mãos sobre a superfíciepalmar da mão a ser tratada, exercendo unia pressão suave econtínua sobre os dedos, em extensão máxima, para alongaros músculos flexores e as estruturas periarticulares. Emgeral, em todos os exercícios, deve-se manter a posição demáximo alongamento cerca de vinte segundos.

Também se pode prevenir e/ou tratar asretrações em flexão

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domúsobgraaupu

Fi

inalpamdodaas

deinprex

inpoanexcoarpaexmarne

Ó

remaminqumexin

repore

s dedos através de exercício de alongamento dossculos flexores, apoiando a superfície palmar da mãore a mesa. Nesta técnica, os dedos são posicionadosdativamente em maior extensão das interfalangeanas,mentando-se, também, gradualmente, a extensão donho (Fig. 7).

g. 7 — Órtese progressiva em gesso para posicionar o punhoe os dedos em maior extensão a cada troca.

No exercício ativo assistido de extensão dasterfalangeanas, a principal finalidade é promover oongamento de estruturas periarticulares da superfícielmar dos dedos. Neste caso, posiciona-se asetacarpofalangeanas em flexão, apoiando-se a regiãorsal das falanges proximais na borda da mesa. A partirposição de relaxamento, o paciente estende ativamenteinterfalangeanas dos dedos.

Quanto ao polegar, freqüentemente há necessidaderealizar exercícios para ampliar o primeiro espaço

terósseo, realizando-se a abdução palmar passiva doimeiro metacarpiano. Este exercício também perle serecutado pelo próprio paciente.

Quando houver retração em flexão dasterfalangeanas dos dedos e/ou da interfalangeana dolegar, causada por encurtamento de estruturasatômicas periarticulares, é indispensável que osercícios de alongamento mencionados sejammbinados à mobilização passiva individualizada daticulação comprometida. Neste caso, a mobilizaçãossiva da articulação, através do posicionamento emtensão, irá promover o alongamento gradualmente. Daesma forma, qualquer outra articulação com limitaçãoticular passível de redução por cinesioterapia e órtesecessita de tratamento prévio à cirurgia.

rtesesAs órteses também são utilizadas para prevenir ou

duzir as retrações de partes moles, além de poderemelhorar o padrão funcional da mão. Para manter aplitude de movimento passivo normal das

terfalangeanas, pode-se utilizar órtese estática com blo-eio dorsal, posicionando, assim, asetacarpofalangeanas em flexão. Em tal posição, ostensores podem atuar promovendo a extensão dasterfalangeanas dos dedos,

Para preservar o primeiro espaço intermetacarpiano,comenda-se o uso de órtese estática, para posicionar olegar em máxima abdução palmar. Para reduzir atração no primeiro espaço

intermetacarpiano, utiliza-se órtese estática progressivaconfeccionada em gesso ou termoplástico, posicionando,gradualmente, o polegar em maior abdução palmar (Fig. 8).

Quando houver necessidade de remodelar os tecidosmoles, ou seja, recuperar a amplitude de movimento dasinterfalangeanas, pode - se utilizar órtese estáticaprogressiva ou dinâmica, confeccionada em gesso oumaterial termoplástico. As talas e os gessos digitálicos sãoórteses estáticas progressivas aplicadas de modo aposicionar as interfalangeanas em maior extensão, a cadatroca (Figs. 9 e 10).

Através de órtese dinâmica, as metacarpofalangeanassão posicionadas em flexão e as interfalangeanas proximaissofrem tracão contínua em extensão, através de bandaselásticas (Fig. 11).

Fig. 8 — Órtese progressiva em gesso para posicionar opolegar em maior abdução palmar a cada troca

Fig. 9 — Órtese digitálica progressiva em gesso paraposicionar as interfalangeanas dos dedos em maior

extensão a cada troca.

Fig. 10 — Órtese digitálica progressiva em termoplásticopara posicionar as interfalangeanas dos dedos em maior

extensão a cada troca.

99

Fig. 11— Órtese dinâmica em termoplástico, com tração paraposicionar as interfalangeanas dos dedos em maior extensão,progressivamente.

As órteses estáticas, confeccionadas em gesso,podem ser trocadas diariamente, ou a cada dois ou trêsdias, observadas a experiência do terapeuta em imobilizarsegmentos insensíveis, as condições da pele e acapacidade de o paciente praticar os cuidados neces-sários. As órteses dinâmicas devem ser verificadasregularmente para avaliar pontos de pressão, que, poderãolevar a ferimentos e à necessidade de trocar a bandaelástica ou reajustar a sua tensão.

Todo programa terapêutico, tenha ele a finalidade deprevenir ou reduzir as retrações, manter ou melhorar aforça muscular, deve ser realizado regularmente. Emrelação às órteses, quanto mais freqüente for o seu uso,melhores serão os resultados.

Manter ou melhorar a força muscularA partir da avaliação motora, deve-se estabelecer umprograma de exercícios para manter ou melhorar a forçados músculos, com ênfase naqueles que têm diminuiçãoda força em decorrência de lesão neurológica e/ou desuso.Também deverão ser fortalecidos os músculos que serãotransferidos cirurgicamente e os que, após a cirurgia,passarão a exercer sozinhos uma função semelhante à dosque serão transferidos. Idealmente, todos os músculos domembro superior deveriam ser fortalecidos para reduzir osefeitos da imobilização pós- operatória.

Ação isolada do músculo a ser transferidoOs exercícios para isolamento são realizados de

acordo com a ação principal do músculo a sertransferido. Quando o motor escolhido pelo cirurgiãofor o músculo flexor superficial do terceiro dedo,

coloca-se a mão em posição supinada sobre a mesa eorienta-se o paciente a obter exclusivamente a flexão dainterfalangeana proximal desse dedo (Fig. 12). Essemesmo princípio também pode ser aplicado para isolar aação de outros músculos como, por exemplo, o extensorradial longo do punho, extensores próprios dos dedosindicador e mínimo e flexor superficial do quarto dedo.Qualquer que seja o músculo exercitado, o paciente deverealizar os exercícios atentamente e, se for possível, palparo músculo para perceber a contração. Pode-se utilizar,também, o biofeedback.

Fig. 12 — Pré-operatório: exercício para obter a ação isoladado músculo flexor superficial do 4ºdedo.

Obtida a capacidade de isolar a ação do músculo aser transferido, o próximo passo é orientar um programade fortalecimento muscular através de exercíciosresistidos, pelo motivo exposto anteriormente, ou seja,minimizar o efeito da imobilização após a cirurgia.

O período de tratamento pré-operatório é umaexcelente oportunidade para a equipe de reabilitaçãorefletir sobre a indicação cirúrgica de transferência detendão, especialmente quando o paciente não apresentar acapacidade de contrair o músculo selecionado isola-damente, mesmo após treinamento. Em alguns casos, háexplicação anatômica. É o que se tem verificado emindivíduos que, apesar da habilidade para contrair osmúsculos flexores superficiais do terceiro e quarto dedos,não conseguem evitar a ação simultânea de flexão devários dedos, devido à presença de corpo muscular único.Em uma avaliação superficial, esse fato pode passardespercebido, resultando em complicações funcionais nopós-operatório.

Considerando que nenhuma cirurgia será bemsucedida sem a participação e o interesse do paciente, ocontato entre ele e o terapeuta, desde o pré-operatório,proporciona ao profissional a oportunidade para avaliar aatitude e a motivação dele, as quais devem corresponder àsexigências do processo de reabilitação no pós-operatório.

O quadro a seguir resume as finalidades eprocedimentos do tratamento pré-operatório (Quadro 2).

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Quadro 2 - Objetivos e técnicas de tratamento pré -operatório

RATAMENTO PÓS-OPERATÓRIO

O tratamento pós-operatório de cada paciente éelhor deli- neado quando o terapeuta se comunica com o

irurgião sobre eventuais complicações ocorridas durantecirurgia, especialmente aquelas que possam implicar

estrições ou alterações da rotina de trata- mento após airurgia. Genericamente, os objetivos do tratamento pós-peratório são:

prevenir ou reduzir o edema;

melhorar as condições tróficas da pele;

manter ou recuperar amplitudes de movimento eorça muscular;

obter o novo padrão de movimento,ransformando-o em ação automática com os demaisúsculos do membro superior.

Os métodos utilizados para alcançar esses objetivos,em como referências ao tempo necessário para oesenvolvimento do programa pós-operatório, serãopresentados a seguir. Alerta-se, todavia,. que arogramação terapêutica sugerida abaixo deverá serdequada à evolução observada em cada caso.

rimeira à terceira semana após a cirurgiaO período compreendido entre a cirurgia e a

rceira semana

pós-operatória é dedicado a orientar e supervisionar opaciente quanto ao posicionamento do braço em tipóia,com a mão acima do nível do coração, para minimizar oedema. Também são indicados exercícios ativos para oombro e o cotovelo, para melhorar o retorno venoso15.

O terapeuta pode, ainda, cooperar com a equipe,verificando se há sinais de infecção, vestígios de pressãoexcessiva ou atrito e evidência de posicionamentoinsatisfatório da mão.

A imobilização de um tendão transferido énecessária para promover a cicatrização na área da suturae a revascularização tendão. No entanto, para preveniraderências, é preciso equilibrar períodos de repouso comperíodos de atividade.

No caso especifico de transferência dos tendõesflexores superficiais do terceiro e quarto dedos pelatécnica Bunnel-Brand, o exercício de flexão passiva dasinterfalangeanas distais pode prevenir a aderência dotendão flexor profundo ao coto do tendão transferido e,conseqüentemente, a limitação do movimento articular.Para isso, em geral, a partir do décimo dia pós-operatório8,libera-se, do gesso, a superfície palmar da falange distaldo dedo a ser tratado. Após os exercícios, o dedo deveráser imobilizado em extensão novamente.

De acordo com a técnica cirúrgica utilizada e oparecer do cirurgião, outros exercícios, também, poderãoser iniciados precocemente, com a mesma finalidade geralde prevenir as aderências e as limitações de amplitude domovimento articular.

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Princípios básicos do tratamento após a remoção do gesso:quarta à sexta semana pós-operatória

Geralmente, o gesso é retirado no início da quartasemana pós-operatória, conservando-se a sua metadepalmar ou dorsal. As suturas são removidas, mantendo-seo punho e/ou as metacarpofalangeanas em flexão paraevitar o alongamento do tendão transferido.

A continuidade do uso da tala cirúrgica só érecomendada, se não for possível substituí-la por outramais leve. Mesmo assim, deve-se confirmar sua perfeitaadaptação ao membro, tanto em relação aoposicionamento das articulações quanto à ausência depressão excessiva localizada. Deste modo, a órtese deveestar compatível com os ganhos funcionais pretendidos:não causar úlceras, retrações e perda de tensão dostendões transferidos.

Inicialmente, a tala é removida apenas para realizaros exercícios diários. A partir da sexta semana pós-operatória, a tala poderá ser utilizada exclusivamente ànoite por outras três semanas ou mais, especialmentequando houver risco de recorrência de retrações.

PeleSe não houver complicação pós-operatória, após as trêssemanas de imobilização as incisões cirúrgicas estarãocicatrizadas. A pele necessita ser lavada diariamente, como objetivo de remover o tecido morto e promover suahidratação. Evita-se o banho prolongado da mão, porque aposição pendente poderá levar a edema. Segue-se aobanho a aplicação de creme hidrataste ou vaselina líquida,por exemplo. Também poderá ser necessário prevenir aocorrência de cicatriz hipertrófica, através da técnica decompressão contínua suave, com material específico paraesse fim.

EdemaO controle do edema é fundamental para evitar o

retardamento da cicatrização, o surgimento de aderênciase a rigidez articular15. Sua prevenção pode ser obtidaatravés do posicionamento da mão em tala, elevação domembro superior, massagem retrógrada e cinesioterapiasupervisionada .

Na presença de edema, essas técnicas poderão serassociadas a outras modalidades terapêuticas como ocalor, gelo e enfaixamento compressivo. Deverão serobservados, contudo, os cuidados necessários, devido àalteração da sensibilidade e às restrições, como, por exem-plo, em casos de enxerto de pele. A medida do edemaatravés da volumetria ou da circunferência da mão é útilpara avaliar os resultados do tratamento. Para efeitocomparativo, seria ideal realizar essa medida no pré-operatório.

No decorrer da sexta semana pós-operatória, quandogeralmente a tala diurna é removida, podem-se alternarperíodos em que o membro superior é posicionado emelevação com outros, permanecendo pendente.

Quanto às aderências entre a pele e o subcutâneonos locais da incisão cirúrgica, a massagem profunda éum recurso para promover a pliabilidade e a mobilidadeda cicatriz.

O novo padrão de movimento e as amplitudes demovimento articular

A recuperação do novo padrão de movimento deveser gradu-

al. No primeiro dia após a retirada do gesso, o objetivoprincipal é verificar a ação da transferência, solicitando aopaciente que pense no exercício de isolamento praticado nopré-operatório. Inicialmente, o polegar e/ou dedos sãoestimulados a realizar o movimento esperado através demovimentos ativo-assistidos. Para exercitar os músculostransferidos, o antebraço deverá estar posicionado emsupinação, ou em posição neutra, entre supinação epronação. Assim que o paciente apresentar o controle donovo movimento, estimula-se o movimento ativo sob asupervisão do terapeuta (Fig. 13a e 13b).

Fig. 13a — Pós-operatório: exercício ativo para obter aposição intrínseca dos dedos e a oponência do polegar.

Fig. 13b — Pós-operatório: exercício ativo para obter aposição intrínseca dos dedos e a oponência do polegar.

O novo movimento, seja ele a posição intrínseca dosdedos ou a oponência do polegar, deve ser realizadosuavemente, em pequena amplitude articular, paraminimizar a ruptura de aderências do tendão transferidoem seu novo trajeto e, portanto, o edema. Durante o trata-mento, restringem-se posições que possam acarretar ouaumentar o edema, produzir alongamento ou ruptura dostendões transferidos.

Para tratar e/ou prevenir edema, podem-se realizaros exercícios colocando a mão e o antebraço em posiçãoantigravitária, enquanto são realizados. Nos intervalospara descanso entre as séries de exercícios, também serecomenda a elevação do membro superior nas trêsprimeiras semanas após a retirada do gesso.

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O alongamento ou a ruptura dos tendões transferidosdevem ser evitados pelo posicionamento da mão em taladurante o repouso ou pela flexão do punho e dasmetacarpofalangeanas nos intervalos dos exercícios. Duranteestes, inicialmente, o punho deverá estar posicionado emdiscreta flexão ou neutro e a amplitude de movimento dasmetacarpofalangeanas permitida deverá estar entrecinqüenta e noventa graus de flexão. Para o polegar; a açãoda transferência deve ser seguida do seu retorno à posiçãoinicial, evitando-se o movimento de extensão. A recuperação.das amplitudes de movimento articular deverá ser obtidagradualmente, ao longo do tratamento.

Na rotina diária de exercícios pós-operatórios,devem-se incluir; também, os exercícios ativos do punho epassivos das articulações dos dedos, dentro dos limitespermitidos. É fundamental manter ou recuperar aextensão passiva das articulações, especialmente dasinterfalangeanas proximais dos dedos, podendo sernecessário utilizar a termoterapia e órteses digitálicascomo coadjuvantes da cinesioterapia. A goniometriasemanal das articulações da mão é importante para atornada de decisão quanto à necessidade de utilizar asórteses e avaliar o resultado do processo terapêutico.

Durante o treino do novo padrão de movimento, estedeve ser repetido muitas vezes em cada sessão deexercícios e visar ao aumento gradual das amplitudesarticulares. Geralmente, os exercícios para recuperar aflexão dos dedos são iniciados entre a quinta e a sextasemana após a cirurgia, obtendo-se o movimento completoapós outras três semanas de terapia ou mais. A flexãoativa completa dos dedos deve ser evitada antes da sétimasemana pós-operatória, pois coloca os tendõestransferidos sob grande tensão e, teoricamente, acicatrização destes ocorre em torno da sexta semana.

Vale lembrar que ao recuperar o provimento deflexão, além dos cuidados com o tendão transferido, épreciso evitar a recorrência do padrão flexor; característicodo pré-operatório. Nesse período, há uma inversão daordem de flexão das articulações dos dedos. Primeiro, opunho posiciona-se em flexão e as metacarpofalangeanasem hiperextensão. Em seguida, ao aproximar-se do objeto,a flexão dos dedos inicia-se nas articulaçõesinterfalangeanas distais; depois, fletem-se asinterfalangeanas proximais e, somente então, ocorre aflexão das metacarpofalangeanas. Para evitar isso, deve-seinsistir para que o paciente realize atentamente cada umadas seguintes etapas até a automatização do movimentode flexão dos dedos:

ativação das transferências (posição intrínsecados dedos, polegar em oposição, punho gradualmente emmaior dorsiflexão);

relaxamento da contração dos músculostransferidos (dedos em relaxamento, com semiflexão dasmetacarpofalangeanas e das interfalangeanas);

flexão progressiva das metacarpofalangeanas edas interfalangeanas dos dedos; segue-se a flexão dopolegar sobrepondo- aos dedos da mão;

relaxamento progressivo dos flexores dos dedos edo polegar;

ativação das transferências (posição intrínsecados dedos e oponência do polegar);

extensão controlada das metacarpofalangeanasdos dedos(evitar o ângulo neutro e a hiperextensão dasmetacarpoflangeanas), da carpometacarpofalangeana e dametacarpofalangeana do polegar.

A extensão ativa das metacarpofalangeanas dosdedos e do polegar também merece cuidados, como seobserva na descrição acima. Recomendam-se certasrestrições pelos mesmos motivos já mencionados.Inicialmente, porque até que a cicatrização dos tendõestenha ocorrido, existe o risco de ruptura; após acicatrização dos tendões, devido à possibilidade do seualongamento gradual, levando à perda da sua eficiência.

Geralmente, o paciente não tem muita dificuldadepara realizar o movimento de extensão dasmetacarpofalangeanas dos dedos e do polegar no pós-operatório. Levando-se em conta os riscos de ruptura e/ou,no futuro, de alongamento dos tendões, não se devemexceder alguns limites. Desta forma, na quarta semanapós-operatória, considerando-se a posição de flexão dasmetacarpofalangeanas corno noventa graus, o movimentoem direção à extensão deve limitar-se aos cinqüenta graus.Nas semanas seguintes, aumenta-se, aos poucos, aamplitude de movimento; entretanto, esse movimento ain-da deverá ser restringido. Preferencialmente, na sextasemana pós- operatória, ao voltar da posição intrínsecapara a extensão, as metacarpofalangeanas não deverãochegar ao ângulo neutro ou ao de hiperextensão,mantendo-se em dez graus de flexão.

Ao preparar-se para apanhar um objeto grande, opaciente deverá evitar a que o polegar alcance a máximaabertura, colocando- se no mesmo plano da palma da mão.

Para evitar os ângulos próximos a zero grau ou dehiperextensão das metacarpofalangeanas, pode-se usarórtese para restringi-lo, por cerca de seis semanas após aretirada da tala diurna.

Mesmo após a alta, o paciente não deve realizar ahiperextensão das metacarpofalangeanas dos dedos e dacarpometacarpiana do polegar para evitar a perda gradualda tensão dos tendões transferidos.

Coordenação do movimento e força muscularÀ medida que o novo padrão de movimento estiver

sob o controle do paciente, inicia-se o treino decoordenação, ou seja, progride-se dos exercícios puros paraos preparatórios de preensão e, depois, para os depreensão propriamente dita Em cada uma dessas etapas,deve-se planejar um programa de exercícios adequado àcondição e necessidades do paciente para que este possaexecutá-lo, sem a supervisão do terapeuta, também,alcançando progressivamente a independência funcional.

Na maioria das vezes, na quinta semana pós-operatória, já se pode incluir o treino de aproximar osdedos a um objeto sem, contudo pegá-lo, exercício estechamado "Intento de preensão". Geralmente, na sextasemana, é possível realizar a preensão de objetoscilíndricos, leves, com diâmetro pequeno (1 a 2 cm) emédios (3 a 4 cm). Passa- se, em seguida, a atividades deencaixe, que exijam o aumento gradual da força necessáriapara executá-las. Os detalhes dessa etapa do tratamentoconstam no capítulo de reeducação motora.

A repetição consciente do novo movimento toma-oautomático, com o passar do tempo. À medida que esseprocesso se estabelece, a supervisão do terapeuta permite alertaro paciente quanto aos movimentos que possam prejudicar afunção das transferências como, por exemplo, a flexão do punhoconcomitante à ação dos músculos transferidos.

Várias atividades podem ser planejadas paramelhorar a coordenação e a força, automatizar e integrar onovo padrão de movimento aos demais20. É importante quenesse processo de reeducação

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do novo padrão de movimento esteja contemplado odesenvolvimento das habilidades necessárias para queaquele indivíduo realize com maior eficiência as suasatividades de vida diária, profissional e de lazer. No devidotempo, a execução dessas atividades deve ser iniciada,lembrando ao paciente que os grandes esforços muscularespoderão ser realizados somente em torno de três mesesapós a cirurgia, evitan-

do sempre a hiperextensão dos dedos e do polegar.Após a alta, recomenda-se avaliar o paciente

periodicamente por um ano, para reforçar a necessidadedos autocuidados, ou seja, cuidados para conservar aintegridade da pele, exercícios específicos para manter aforça muscular, a amplitude de movimento articular e onovo padrão de movimento (Fig. 14 e Fig.15).

Fig. 14 - Pré-operatório mão direita: preensão fina

comprometida pela paralisia ulnar-mediana.

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