Fisiopatologia delle linforreeFisiopatologia delle linforreepost chirurgia mammariapost chirurgia mammaria

Università degli Studi di BariFacoltà di Medicina e Chirurgia

Centro Interdipartimentale di Ricerca sullo studio delle malattie neoplastiche della mammella

Direttore: Prof. Tommaso Berardi

SEMINARI DI FISIOPATOLOGIA CLINICA E TERAPICA CHIRURGICA

Bari 26-27 novembre 2009

L’intervento che Halsted concepì,da lui definito

“ complete operation “,è poi divenuto universalmente

noto come

“ radical mastectomy “

Linforrea post chirurgia mammaria

A.A. La linforrea rappresenta una anormale raccolta di La linforrea rappresenta una anormale raccolta di fluido sieroso nello spazio morto post mastectomia, fluido sieroso nello spazio morto post mastectomia, o nell’ascella o dopo interventi conservativi sulla o nell’ascella o dopo interventi conservativi sulla mammella.mammella.

A.A. L’incidenza riportata in letteratura varia dal 15% L’incidenza riportata in letteratura varia dal 15% all’80% dei casi e può essere responsabile di rinvio all’80% dei casi e può essere responsabile di rinvio nella esecuzione della chemioterapia o della nella esecuzione della chemioterapia o della radioterapia, può predisporre ad infezione della radioterapia, può predisporre ad infezione della ferita ed a lungo andare può essere causa di ferita ed a lungo andare può essere causa di linfedema.linfedema.

A.A. La reale fisiopatologia della linforrea è ancora poco La reale fisiopatologia della linforrea è ancora poco conosciuta e sono stati successivamente presi in conosciuta e sono stati successivamente presi in considerazione vari fattori patogenetici.considerazione vari fattori patogenetici.

Fisiopatologia della linforrea

Fattori anatomici

Largo spazio morto che si determina sia nella regione mammaria che nell’ascella, con difficoltà di adesione tra i lembi. Praticamente si ha la guarigione per seconda con formazione di tessuto di granulazione.

I movimenti respiratori e la precoce mobilizzazione dell’arto omolaterale (2005)

Una recente revisione critica ha dimostrato che nessuna differenza statisticamente significativa esiste, per la formazione della linforrea, tra mobilizzazione precoce e dilazionata dell’arto omolaterale

(R. Shmlejx et . Altri)Breast Cancer research and Treatment 2005

Fisiopatologia della linforrea

Il liquido aspirato aveva le caratteristiche della linfa (contenuto in proteine e materiale cellulare)

Tadych 1987

Numero dei leucociti, granulociti e linfociti e la presenza di IgG nel liquido di drenaggio somiglia ad un essudato

Watt-Boolsen 1989McCaul 2000

Un’alta concentrazione di proteine e di LDH nel liquido aspirato nelle prime ore di formazione suggeriscono che si tratti inizialmente di un essudato.

Jain 2004

Ampio spazio morto post chirurgico mammario ed ascellare

Classificazione della linforrea

Grado 1 Asintomatica

Grado 2Sintomatica e richiede presidi medici e aspirazioni successive

Grado 3Sintomatico (radiologia interventistica o posizionamento di nuovo drenaggio)

In base a questa definizione, la maggior parte dei casi sono ascrivibili al grado 2.

Il grado terzo è raro.

Questa variabilità di presentazione e di decorso clinico, spiega il motivo per il quale l’incidenza della linforrea viene riportata in letteratura dal 15% all’85% dei casi

La formazione della linforrea ed il suo La formazione della linforrea ed il suo

protrarsi nel tempo può associarsi con protrarsi nel tempo può associarsi con

altre più serie complicanze:altre più serie complicanze:

InfezioneInfezione LinfedemaLinfedema Necrosi dei lembi cutaneiNecrosi dei lembi cutanei Frequenza visite ambulatorialiFrequenza visite ambulatoriali o allungamento dei tempi di degenzao allungamento dei tempi di degenza

La linforrea post chirurgica mammaria La linforrea post chirurgica mammaria

rappresenta più un fastidio per la paziente rappresenta più un fastidio per la paziente

che una complicanza, ma può prolungare che una complicanza, ma può prolungare

la degenza o costringerla a varie visite la degenza o costringerla a varie visite

ambulatoriali per l’asportazione della ambulatoriali per l’asportazione della

linforrea.linforrea.

Drenaggio e controllo della linforrea (durata e quantità)

Rimozione del drenaggio il 1° giorno dopo l’intervento.

Rimozione del drenaggio quando il volume giornaliero scende al di sotto dei 50 ml.

Nessun drenaggio(la presenza del drenaggio prolungherebbe l’iniziale stato infiammatorio nel processo di guarigione della ferita con conseguente incremento della linforrea).

Correlazione dell’entita della linforrea con:

Massa corporea della paziente.Massa corporea della paziente. Stato linfonodale.Stato linfonodale. Numero di linfonodi asportati.Numero di linfonodi asportati. Tipo di intervento.Tipo di intervento.

(demolitivo o conservativo).(demolitivo o conservativo).

Tecnica della dissezione ascellare. Tecnica della dissezione ascellare.

(eseguita con l’elettrobisturi o con bisturi ad (eseguita con l’elettrobisturi o con bisturi ad

ultrasuoni).ultrasuoni).

Lumachi F. et al.Annals Surg 2004

Prevenzione e riduzione della formazione della linforrea

1. Tecniche chirurgiche

2. Sutura delle ferite per ridurre o obliterare lo spazio morto.

3. Compressione della ferita.

4. Uso del drenaggio (è probabilmente il più indagato e nello stesso tempo il più controverso aspetto per prevenire o ridurre l’entità della linforrea).

a. Drenaggio versus non drenaggio.b. Drenaggio in aspirazione versus drenaggio semplice. c. Entità dell’aspirazione (sembra preferibile un’aspirazione a

bassa pressione).d. Singolo versus drenaggi multipli (viene preferito un

drenaggio all’ascella ed uno nello spazio morto in sede mammaria).

e. Epoca di rimozione del drenaggio.

5. Mobilizzazione precoce o dilazionata dell’arto.

elettrobisturi

bisturi ad ultrasuoni

L’uso dell’elettrobisturi nella preparazione L’uso dell’elettrobisturi nella preparazione

dei lembi cutanei riduce l’entità delle dei lembi cutanei riduce l’entità delle

perdite ematiche ma incrementa la perdite ematiche ma incrementa la

frequenza della formazione di linforrea.frequenza della formazione di linforrea.

Tecnica operatoria per ridurre la formazione di linforrea

Ricostruzione immediata. Tecnica del linfonodo sentinella. Chiusura dello spazio morto creatosi nella

preparazione del lembo di dissezione e piano muscolare e dello spazio morto ascellare.

Efficiente chiusura dei vasi linfatici è essenziale per la prevenzione della linforrea e del drenaggio ascellare prolungato.

La chiusura dei vasi linfatici, insieme all’emostasi accurata, rappresenta un tempo chirurgico fondamentale per ridurre l’entità del drenaggio ascellare.

Axillary Reserve Mapping (ARM)

Masakuni NoguchiBrest Cancer, october 2009

Preparazione del lembo con tagliente o con Preparazione del lembo con tagliente o con l’elettrobisturi.l’elettrobisturi.

Dissezione ascellare con la tecnica convenzionale Dissezione ascellare con la tecnica convenzionale o con l’armonic scalpel.o con l’armonic scalpel.

Mastectomia radicale modificata o mastectomia Mastectomia radicale modificata o mastectomia segmentaria.segmentaria.

Dissezione ascellare completa o linfonodo Dissezione ascellare completa o linfonodo sentinella.sentinella.

Mastectomia radicale modificata senza immediata Mastectomia radicale modificata senza immediata ricostruzione e mastectomia radicale con ricostruzione e mastectomia radicale con ricostruzione immediata.ricostruzione immediata.

Linforrea e tipologie di interventoLinforrea e tipologie di intervento

Biopsia del linfonodo sentinellamediante mini-incisione ascellare

DISSEZIONE ASCELLARE E QUALITA’ DI VITA

Trial ALMANAC (2006)

Trial ACOSOG 20011 (2007)

Questi studi hanno confermato che la BLS, con la sua bassa morbilità, è il trattamento standard per lo staging ascellare nelle pazienti con linfonodi clinicamente negativi.

ASCO PANEL 2008ASCO PANEL 2008 Large or locally advanced breast cancer (T3 –T4). Clinically palpable axillary nodes.

Multicentric and multifocal tumor. Neoadiuvant chemotherapy.

Ca in situ (casi selezionati).

Ca mammella in gravidanza. Ca mammella con pregressa chemioterapia neoadiuvante. Ca mammella con precedenti interventi sulla mammella o

sull’ascella.

Esperienza del chirurgo.

Sentinel lymph node biopsy in patients with pure and high-risk ductal carcinoma in situ of the breast

 Giovanni D’Eredita’, Carmela Giardina, Anna Napoli, Giuseppe Ingravallo, Vito Leopoldo Troilo,

Fernando Fischetti, Tommaso Berardi Tumori 2009 (in press)

• Dimensioni del tumore (massa palpabile o mammografica)• Multifocalità / Multicentricità• Alto grading (G3)

Pazienti ad alto rischio di focolaio di ca invasivo misconosciuto

Criteri di stima del rischio:• Sottostima della biopsia chirurgica: 5%• Sottostima della CNB: 22.8 %

Fattori di rischio

DCISBLS in pazienti selezionate

BLS in pazienti selezionate

Author Year N. pat. Predictors of invasive cancer

Wilkie C et al. 2005 675Mammographic massDiffuse microcalcifications

Yen TWF et al. 2005 141 Presence of palpable tumor

Goyal A et al. 2006 587Clinically palpable massMammographic mass

Sakr R et al. 2008 195 Large or diffuse DCIS

Quali sono le pazienti ad alto rischio ?

Multivariate analysis:

St Gallen International Expert Consensus on the Primary Therapy of early Breast

Cancer 2009

Il Panel ha considerato che la BLS sia lo standard nella terapia delle pazienti con linfonodi ascellari clinicamente negativi e che l’AND si può evitare in tutti i pazienti con linfonodi ascellari negativi ed in pazienti selezionate con micrometastasi o cellule isolate maligne nel linfonodo sentinella.

T

““Va riconosciuto, Va riconosciuto,

all’intelligenza del chirurgo, all’intelligenza del chirurgo,

il grande merito dell’autocritica il grande merito dell’autocritica

e del continuo rinnovamento e del continuo rinnovamento

capace così di rendere sempre capace così di rendere sempre

attuale e fondamentale il suo attuale e fondamentale il suo

ruolo nel trattamento ruolo nel trattamento

del cancro mammario.”del cancro mammario.”

Tommaso Berardi 1989