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IL DOLORE RADICOLARE

In presenza di un’ernia del disco, il paziente può presenta-re lombalgia, dolore sacro-iliaco, squilibrio posturale, rigi-dità, scoliosi antalgica; però questi non sono segni specifi-ci della malattia da ernia del disco, ma sintomi comuni aduna vasta serie di quadri clinici disfunzionali, degenerativio dismorfici del rachide. Peraltro, i sintomi sopra elencati,in particolare la lombalgia, solo in minima percentualepossono essere correlati ad una precisa entità anatomo-pa-tologica quale ad esempio un disco erniato; quelli di natu-ra funzionale, non riconducibili ad un danno anatomo-pa-tologico completamente definito ed oggettivamente rileva-bile, rappresentano la stragrande maggioranza dei casi ri-scontrabili nella pratica clinica.Una certa forma di classificazione è stata comunque

tentata. Secondo O’Brien (1988) sono identificabili sche-maticamente tre quadri clinici su base anatomica attraver-so i quali è possibile distinguere tre tipi di dolore:• DoloreA, riferito, che nasce dal segmento mobile in to-

to, dalle vertebre, dai legamenti e dai muscoli profondi;• Dolore B, superficiale, che origina dalla cute, dalle fa-sce, dagli apici dei processi spinosi, dal legamento in-terspinoso, dai muscoli superficiali;• Dolore C, derivante dall’interessamento dei tronchinervosi rappresentati da:– radici e nervi spinali– rami ricorrenti (nervo senovertebrale di Luschka)– tronchi simpatici (che partecipano anche alla forma-

zione del nervo di Luschka) (Fig. 3-1).Lo specifico dolore da ernia del disco è il dolore di

tipo radicolare. Il dolore radicolare è localizzato conuna certa precisione nel territorio dermatomerico corri-spondente alla radice interessata, o in alcuni segmenti diesso, ed è pertanto possibile identificare il livello lom-bare interessato (livelli più frequenti: radici L4, L5, S1;cfr. Cap. 8). Inoltre, il dolore radicolare ha una caratteri-stica estensione lineare, tipo una banda continua che sipuò estendere dal limite lombosacrale fino all’estremaperiferia dell’arto inferiore, oppure può essere circo-scritto in una o più aree insulari della banda stessa. La

localizzazione insulare perlopiù si osserva più facilmen-te nella pratica clinica rispetto all’estensione a bandacontinua sull’intero dermatomero: classici esempi sonoil dolore nell’area insulare del polpaccio per un interes-samento della radice S1, o il dolore al gluteo e alla re-gione laterale della gamba per un interessamento dellaradice L5. Oltre alla localizzazione, anche la qualità deldolore radicolare è così specifica che il paziente diffi-cilmente confonde un dolore radicolare da un dolore al-l’arto inferiore di altra natura. Il dolore sciatico di origi-ne radicolare è generalmente acuto, intenso e di qualità“elettrica”. Un nostro studio statistico retrospettivo deiquestionari sul dolore che i pazienti compilano quandogiungono alla nostra osservazione ha evidenziato datiinteressanti. Il dolore più frequentemente associato al-l’ernia del disco lombosacrale è quello di tipo penetran-te e trafittivo; frequente anche quello di tipo cram-piforme e pulsante.Anche i deficit di sensibilità insorgono in modo più o

meno regolare lungo una parte più o meno estesa dei der-matomeri sensitivi delle radici lombari, che sono piuttostodefinibili, anche se vi è una sovrapposizione marginaledei dermatomeri (Fig. 3-2). Va precisato che qualsiasi pa-tologia a carico di un nervo non sensitivo produce soltan-to una sensazione di torpore distale che, dopo un certo in-tervallo di tempo, può dar esito ad un deficit motorio an-che permanente. Le alterazioni della sensibilità associatealla compressione della radice nervosa possono essereiperestesie, ipoestesie o parestesie (intorpidimento, bru-ciore) localizzate nel dermatomero corrispondente (cfr.Cap. 8).Giova ricordare che la patogenesi della sciatalgia è

multifattoriale e non facilmente spiegabile (McCulloch eTransfeldt, 2001), e che non tutto il dolore all’arto inferio-re è sciatico e non tutto il dolore sciatico è radicolare (Lu-rie, 2001); inoltre, la sciatalgia radicolare imputabile a er-nia discale, sicuramente l’evento più comune e più noto,riconosce molteplici fattori.Schematicamente, la sciatalgia può riconoscere almeno

tre differenti origini: cordonale, tronculare e radicolare; inparticolare possiamo distinguere:

CAPITOLO 3

Fisiopatologiadel dolore radicolare

• Sciatalgia cordonale: da compressione midollare (daprendere in considerazione in certi casi clinicamentenon chiari);• Sciatalgia tronculare: dovuta a diverse condizioni ezio-patogenetiche;• Sciatalgia radicolare: da alterazioni osteoarticolari o daprocessi occupanti spazio come l’ernia discale, ovveroda patologia infiammatoria, infettiva, degenerativa omalformativa.Un insieme di fattori possono concorrere alla degene-

razione discale ed alla sua erniazione: meccanici, trauma-tici, disfunzionali, nutrizionali, genetici; ma questa dege-nerazione del disco non è un indicatore di sintomi, essen-do peraltro presente in un’alta percentuale di individuiasintomatici (Modic e Ross, 2007). Come segnalato nelCapitolo 1, vi è una correlazione molto scarsa tra la quan-tificazione oggettiva dell’ernia del disco e la sintomatolo-gia soggettiva riferita dal paziente.Per comprendere come non esista una sola causa di

sciatalgia né un’unica manifestazione clinica di tale sin-drome, è necessario tener presente che: il materiale nu-cleare erniato può comprimere fibre motorie, sensitive,simpatiche oppure il ganglio della radice dorsale; l’erniadiscale può causare una compressione, uno stiramento oun processo flogistico radicolare; la massa erniata può di-stendersi e quindi aumentare la compressione sulla radice

in virtù della capacità dei proteoglicani di trattenere acqua;con il trascorrere del tempo si hanno delle modificazionianatomopatologiche della radice (quali flogosi, edema, fi-brosi intraneurale, demielinizzazione, degenerazione asso-nale e rigenerazione); la natura del frammento erniato(materiale nucleico, anulus fibroso, piatto cartilagineo) ela sede della compressione del complesso radice-gangliosono responsabili di una variegata gamma di sintomi; l’etàdel paziente e quindi l’età della radice, nonché l’eventualepresenza di altre patologie che modificano la resistenzadella radice a fenomeni di compressione, sono aspetti daconsiderare anche se di minore importanza. Altri fattori daconsiderare sono riportati di seguito.

LOCALIZZAZIONE ANATOMICA DELLACOMPRESSIONE RADICOLARE

A livello anatomico, le radici lombari fuoriescono dal sac-co durale ad angolo acuto e decorrono in basso per uscireal di sotto del peduncolo del corpo vertebrale (Fig. 3-3).Le strutture anatomiche potenzialmente compresse da

un’ernia del disco possono essere (Fig. 3-4):• Cauda equina• Singola radice– motoria– sensitiva• Fibre simpatiche• Ganglio della radice dorsale.Per uscire dal canale vertebrale, le radici debbono neces-

sariamente attraversare i tre involucri meningei ed attraver-sare i forami intervertebrali.A livello anatomico, questo tra-gitto rende le radici lombari più esposte delle altre, in parti-colare la quarta e la quinta. D’altronde ciò viene conferma-to dall’osservazione clinica: il quarto e il quinto livello sonoquelli più frequentemente colpiti da processi patologici.Per comprendere questo fenomeno è necessario consi-

derare in modo particolare i rapporti anatomici delle radi-ci lombari con l’involucro durale e il sistema osteoartico-lare vertebrale.Qualsiasi approccio, sia esso clinico, chirurgico o ra-

diografico, deve necessariamente tener conto dei rapportidella radice nel seno osteo-durale, nel forame interverte-brale, nella doccia laterale delle vertebre: la magistrale de-scrizione di Testut ci sembra ancor oggi la più chiara ed èpertanto quella a cui faremo fedelmente riferimento neiparagrafi seguenti.Questi rapporti sono stati studiati nelle tre regioni at-

traversate dalla radice spinale: nel canale vertebrale, nelforame intervertebrale nella doccia laterale.

Nel canale vertebrale – La radice è situata successiva-mente, nel sacco durale e al di fuori di esso. Durante que-sto percorso si trova in due regioni diverse: nella parte cen-trale del canale vertebrale, dove è compresa nel sacco du-rale e immersa nel liquido cefalo-rachidiano (qui ha buonecondizioni di protezione); nelle docce laterali del canale

18 PARTE I – CONSIDERAZIONI GENERALI SULL’ERNIA DEL DISCO E SUL DOLORE RADICOLARE

Fig. 3-1. Disegno schematico del segmento mobile vertebrale. I cor-pi vertebrali si articolano con un triplo meccanismo articolare cheinclude due articolazioni intervertebrali e il disco composto dal nu-cleo polposo e dall’anulus fibroso. I piatti cartilaginei (EP = endpla-te) formano parte integrante del complesso del disco; la massa dellefibre dell’anulus si inserisce su questi piatti. Nelle tre sezioni anato-miche sono illustrate le differenti sorgenti del dolore. Dolore A: do-lore riferito, profondo (sclerotomero): segmento mobile, vertebre,legamenti e muscoli profondi circostanti. Dolore B: sorgenti super-ficiali del dolore nella cute, nella fascia, negli apici dei processi spi-nosi e nei muscoli più superficiali. Dolore C: sorgenti del dolore neitronchi nervosi associati alla colonna vertebrale: nervi spinali e tron-chi del simpatico (modificata da O’Brien, 1988).

Nel forame intervertebrale – Qui il nervo è protettomeglio. Esso passa semplicemente sotto il margine inferio-re del peduncolo vertebrale e si disimpegna rapidamentedall’orifizio. Per il quarto ed il quinto paio, gli spazi anato-mici sono più angusti: 1’apertura del forame intervertebraleè molto stretta e il nervo, molto voluminoso, la occupa com-pletamente. In corrispondenza della quinta vertebra lomba-re si costituisce perfino un vero canale trasversale, tortuosoe lungo, formato dalla quinta apofisi trasversa e dall’ala delsacro; il nervo spinale lo riempie completamente.

Nella doccia laterale (esterna) – Le radici decorronoin direzione verticale, per diversi centimetri; se ne posso-no considerare tre parti differenti:• l° a livello della parte media della vertebra, quandoescono dal forame intervertebrale, sono libere e mobi-li, grazie alla concavità del corpo vertebrale; nessunaformazione ossea o fibrosa le minaccia;• 2° un po’ più in basso, a contatto del disco interverte-brale, diventano profonde; sono applicate alla faccia po-steriore del disco che le sormonta con la sua sporgenza,laterale. In questa regione, dove le deformazioni patolo-giche, le ossificazioni dei legamenti, le esostosi sono as-sai frequenti, la situazione della radice è particolarmen-te critica;

• 3° sull’apofisi costiforme, la radice, da verticale cheera, assume direzione in fuori; qui si colloca in unadoccia ossea, ricoperta delle fibre dello psoas. In corri-spondenza dell’ala del sacro, una formazione fibrosal’applica direttamente contro l’osso. Più in alto essa èlibera e non sembra esposta a pericoli.Concludendo, ogni radice lombare nel passare dal canale

vertebrale alle regioni laterovertebrali, attraversa obliqua-mente due docce, una intravertebrale e l’altra extravertebra-le, dove contrae rapporti che possono provocare alterazioni.Nella prima doccia, la radice, accolta nel sacco durale, è fis-sa in un’apertura ristretta: il seno osteo-durale. Il seno è limi-tato, in avanti, dal disco intervertebrale, indietro, dal sistemaarticolare posteriore. Nella doccia extravertebrale, essa è so-lidamente attaccata, dietro al disco intervertebrale, e parzial-mente nascosta dalle espansioni vertebrali circostanti.La quarta e in particolare la quinta radice lombare sono

più esposte delle altre. Molto più voluminose, si impegna-no in passaggi più stretti, a contorni più rigidi, più lunghi.

Rapporti dei gangli con le meningi -Quella parte del-le radici compresa fra il punto d’incontro con la dura ma-dre e quello dove la radice posteriore raggiunge il ganglio,viene chiamata nervo radicolare (di Nageotte) o anche ner-vo di coniugazione (Fig. 3-5, settore A). In questa porzio-

20 PARTE I – CONSIDERAZIONI GENERALI SULL’ERNIA DEL DISCO E SUL DOLORE RADICOLARE

Fig. 3-3.A livello anatomico, le radici lombari fuoriescono dal sacco durale ad angolo acuto e decorrono in basso per uscire al di sotto del pe-duncolo del corpo vertebrale.

ne 1e due radici, ventrale e dorsale, procedono strettamen-te connesse perchè circondate da una guaina fibrosa comu-ne, dipendente dalla dura madre che si va a fondere col ne-vrilemma. Tra le due radici si interpone un setto fibrosooriginato da questa guaina durale comune.La dura madre, qualche volta, forma una guaina pro-

pria a ciascuna radice; dentro a questo involucro durale, leradici sono accompagnate da un prolungamento dell’arac-noide che va a perdersi nel nevrilemma. Perciò, attorno aciascuna radice si trova uno spazio libero, quasi una guai-na sierosa in forma di diverticolo, in comunicazione diret-ta con gli spazi sottoaracnoidei.In essa, la radice è bagnata dal liquido cefalo-rachidiano:

si costituisce, perciò, un luogo di filtrazione del liquido do-ve esso si può accumulare e dove possono raccogliersi ele-menti figurati del liquido. Tre punti importanti si debbonoricordare, nella disposizione degli involucri meningei: 1° laguaina che riveste la radice ventrale è più breve di quelladella radice dorsale; all’altezza del ganglio, tale guaina po-steriore, quando è convenientemente sviluppata, si insinuafra i fascetti delle fibre della radice medesima, dove questaincontra il ganglio, formando dei diverticoli interfascicolari,bagnati dal liquido cefalo-rachidiano (Fig. 3-5, punto 10);

2° la guaina meningea termina saldandosi al nevrilemmadelle radici; tuttavia, quando essa raggiunge il ganglio, vi siprolunga mediante alcune fessure linfatiche che contornanoo traversano il ganglio medesimo e si congiungono con glispazi linfatici del tronco nervoso periferico. Secondo alcuni,tale via costituisce un mezzo di scarico per la circolazionedel liquido cefalo-rachidiano; 3° la disposizione della guai-na è abbastanza variabile, non sempre è tanto sviluppata daraggiungere il ganglio. Varia, in particolare, in riferimento alsegmento considerato: nella regione lombare, la guaina èpiù sviluppata e, ad eccezione del primo e del secondo ner-vo raggiunge, negli altri, il ganglio come avviene nei tre pri-mi nervi sacrali. Di nuovo si accorcia, arrestandosi primadel ganglio, negli ultimi nervi sacrali.Anche l’età ha importanza; le guaine sono più strette e

meno permeabili nell’adulto e nell’anziano. Il cosiddettonervo di coniugazione è situato fra il plesso venoso: i ramipiù voluminosi di questo stanno sopra e avanti al nervo.Alcuni rami sottili costituiscono un plesso perigangliare.L’arteria radicolare, unica, di solito è situata sopra al

nervo di coniugazione. Il nervo meningeo procede inavanti al nervo di coniugazione, fra le vene, e si divide lànei suoi rami terminali.

213 – FISIOPATOLOGIA DEL DOLORE RADICOLARE

Fig. 3-4. Visualizzazione anatomica della cauda equina (B), della radice e del ganglio (A). Nell’immagine (A) sono ben visibili la radice chefuoriesce subito sotto il peduncolo, la loggia sottopeduncolare con il ganglio della radice dorsale, il nervo spinale (per gentile concessione P.Rabischong).

A B