Fisiologia dello sviluppo prenatale: sviluppo embrio fetale fisiologia placentare

Medicina fetale e perinatale: sorveglianza materno fetale patologie pre-perinatale

NascitaNascita

FetoFeto

Adattamento alla vita extrauterina: cardiorespiratorio termoregolazione

Assistenza alla nascita: assistenza in sala parto rianimazione in sala parto

NeonatoNeonato Neonato a termine sano Neonato pretermine Neonato piccolo per EG

Fisiologia dello sviluppo perinataleFisiologia dello sviluppo perinatale

Nascita

Non rappresenta l’inizio della vita

Conclusione dello sviluppo prenatale

Medicina Neonatale

Fisiologia della gravidanza normale

Crescita e maturazionedell’unità feto-

placentare

Modificazioni fisio-patologiche madre e feto

Sviluppo embrio-fetaleSviluppo embrio-fetale

Datazione della gravidanza: Età gestazionale (EG)tempo trascorso dall’ultima mestruazione (40 settimane)Età concezionaletempo dal giorno della fecondazione (in media 14 giorni < EG)

Non sempre affidabili

Determinazione ecografica: I trimestre (lunghezza vertice – sacro)Ecografia transvaginale: 7a settimana ( biparietale circonferenza cranica) 9a settimana (lunghezza del femore)

Fasi dello sviluppo prenataleFasi dello sviluppo prenatale

Cronologia

Periodo pre-embrionale (dal concepimento fino a 2 settimane di età concezionale)

Periodo embrionale (fino a 8 settimane di età concezionale)

Periodo fetale (fino a termine della gravidanza)

Formazione e divisione zigotica 4 settimane EG

Organogenesi – morfonogenesi 10 settimane EG

Ulteriore crescita e maturazione degli organi

Crescita cellulare prenataleCrescita cellulare prenatale

Prime 16 settimane(fase di iperplasia)

Dopo 16 settimane(fase di ipertrofia)

Volume cellulareMoltiplicazione cellulare

Riduzione dello sviluppo asimmetricoRiduzione dello sviluppo simmetrico

Azione lesiva Azione lesiva

Valutazione crescita fetaleValutazione crescita fetale

Deviazione degli standardCondizione di rischio

Velocità della crescita del peso (grammi/die)

↓ fino al periodo embrionale fino a 28 settimane EG↓ fino al termine fattori uterini volume fattori placentari ↓ funzionalità

Monitoraggio Biometria ecografica

Circonferenza cranica Biparietale occipito-frontale

PesoCirconferenza addominale

LunghezzaLunghezza del femore

Valutazione maturità fetaleValutazione maturità fetale

Parti a rischio conpericolo per il feto

Maturità polmonare fetale Analisi composizione del liquido amniotico

fattori che riflettono lo stato polmonare

Indicatore più valido

Testi biochimici

Rapporto lecitina – sfingomielina < 1fino alla 32a settimana EG > 2 dalla 35a settimana EG

Dosaggio fosfatidil glicerolo range 1.5 – 2predittivo di maturità polmonare

Periodo Pseudoghiandolare

(7 to 16 weeks GA)

Periodo Canalicolare

(16 to 26 weeks GA)

Periodo Sacculare

(26 to 36 weeks GA)

Periodo Alveolare

(36 to 41 weeks GA)

Fisiologia placentareFisiologia placentare

Funzioni respiratorie (paragonabile ai polmoni dell’adulto) Passaggio di O2 madrefeto

Passaggio di CO2 in senso oppostoMeccanismo diffusione semplice

Funzioni nutritive

Glucosio: attraverso una proteina di trasporto (glut-1) in gravidanza

Aminoacidi: attraverso 3 meccanismi diversi di passaggio completo o parziale

Lipidi: trasporto molto rapido nella II metà della gravidanza

Funzioni endocrine Produzione di ormoni proteici (ipofisari) Produzione ormoni steroidi Tramite precursori di provenienza materna e/o fetale

Medicina fetale e perinataleMedicina fetale e perinatale

Comprende le discipline che studiano, prevengono e curano le patologie che si manifestano prima e durante la gravidanza, durante il parto,e nel neonato subito dopo la nascita

Sorveglianza materna e fetale

Anamnes

i Clinica

1 visita entro 12 settimane EG successive ogni 4 settimane (peso, pressione arteriosa)

Laboratorio

Esami ematochimici: gruppo – RH – test di Coombs – sideremia – transferrinauricemia – creatinemia – glicemia. Esame completo urineDosaggio anticorpi: TORCH, Anti HIV, Anti Epatite B e C, Anti ListeriaTamponi vaginali: germi comuni e streptococco gruppo B

Controlli strumentaliControlli strumentaliEG 20-22 controllo e verifica EG malformazioni

EG 32-34 anomalie di accrescimento

Ecografia2 esami di routine

Controlli strumentali benessere fetaleEG 37 – 42 settimane

1° controllo nel 1°trimestre?

Valutazione movimenti fetaliCardiotocografiaProfilo biofisico fetaleAmnioscopiaFlussimetria doppler

Patologie pre - perinataliPatologie pre - perinataliAnomalie congeniteSofferenza fetale cronicaSofferenza fetale acutaRottura prematura delle membraneParto pretermine

Anomalie congenite (3%)

Diagnosi prenatale

ecografia 90 % malformazioni: 22-24 EG

α feto proteina↓ estriolo gonadotropina

amniocentesi rischio abortivo 0,5 %: 16 - 18 EG

prelievo villi coriali rischio abortivo 0,5 – 1 %: 10 – 12 EG

cordocentesi: dalla 17a EG in poi prelievo di sangue fetale

screening sierologici triplotest: 15-18 EG:

CariotipoAn. biochimicheAnalisi DNA

Citogenetiche (x linked x fragile)BiochimicheImmunologicheColturali

Sofferenza fetale cronicaSofferenza fetale cronica

Ritardato accrescimento uterino

Anomalie nutrizione fetale

Diagnosiprenatale

Timing del parto

◊ Misurazione sinfisi – fondo uterino ~ EG: 20 settimane◊ Biometria ecografica◊ Cardiotografia ante partum (F.C. fetale vs contrazioni uterine) ◊ Profilo biofisico fetale (non stress test + valutazione ecografica di moviment fetali respiratori + tono fetale + volume amniotico punteggio 0-2◊ Flussimetria Doppler (condizioni emodinamiche dei distretti vascolari uteroplacentari fetali arterie uterine – ombelicali - cerebrali

Prolungare la gravidanza Il bambino starebbe meglio come neonato che come feto?Valutare maturità polmonare se EG < 36 settimane

50 % cause materne placentari

20 % cause fetali (infezioni – malformazioni)

Sofferenza fetale acuta (asfissia fetale)Sofferenza fetale acuta (asfissia fetale)

Durante il travaglio e/o espletamento parto

Ipossia e acidosi (interferenza tra gli scambi gassosi madre-feto)

Diagnosi

Timing del partoParto operatico ?

◊ Ascoltazione battito cardiaco◊ Cardiotocografia intrapartum◊ Amnioscopia > 37 settimane tramite vaginoscopia liquido amniotico tinto ?◊ Prelievo ematico scalpo-fetale acidosi ?

◊ Taglio cesareo◊ Forcipe◊ Ventosa

Parto pretermine Parto pretermine prima della 37prima della 37aa settimana EG settimana EG

Incidenza 8-10 %

33 % rottura precocedelle membrane

25-50 % per travagliopretermine

Complicanze ostetriche(infezioni intramniotiche)

Diagnosi◊ Clinica◊ Ecografia transvaginale (dilatazione cervico-uterina)◊ Metodiche biochimiche (valutazione secreto vaginale) citochine fibronectina fetale (se presente dopo EG 24 settimane provoca parto nel 60-70 %)

Trattamento◊ Tocolitici◊ Antibiotici

Rottura prematura membraneRottura prematura membrane

Rischio infettivo

Rottura spontanea della membrane prima del travaglio

Diagnosi: obiettiva macroscopica microscopica (striscio su vetrino)

Timing del parto: attesa se possibile procedere al parto se EG < 34 settimane se EG > 34 settimane

Trattamento: profilassi antibiotica terapia steroidea antenatale per favorire la maturazione polmonare

Adattamento alla vita extrauterinaAdattamento alla vita extrauterina

Complesso delle manifestazioni anatomiche e funzionali che siverificano al momento del passaggio della vita prenatale

Meccanismi adattivi rapidi

◊ Adattamento cardio – respiratorio

◊ Mantenimento della Temperatura corporea

Flusso ematico ridotto attraverso i polmoni fetali

Le arteriole si dilatano eil flusso ematico aumenta

Flusso ematico polmonare aumenta

Fattori che determinano Fattori che determinano resistenze polmonari resistenze polmonarie e flusso ematico polmonare durante il parto flusso ematico polmonare durante il parto

1. Espansione fisica dei polmoni

2. Aumento P02 arteriosa polmonare (pressione alveolare di 02) alla nascita ~ 100

mmHg

3. Aumento della Pa02: feto (25-30 mmHg)neonato entro le prime due ore di vita (> 60

mmHg)

4. Caduta della concentrazione idrogenionica (aumento PH)

5. Incremento dei livelli ematici di bradichinina (peptide vasoattivo) in risposte

all’incremento della P02

Ossigeno alveolare arteriole adiacenti

↓Caduta resistenze vascolari con il primo

respiro

Mantenimento Temperatura corporeaMantenimento Temperatura corporea

Condizione necessaria per la sopravvivenza del neonato

Perdite di calore difficoltà (specie nel pretermine) a regolare: Termogenesi Termolisi

1. Superficie corporea (15 % adulto) rispetto al peso (5 % adulto), quota di dispersione 3 volte maggiore dell’adulto2. Perdita per evaporazione (neonato bagnato)

IpotermiaClinica: torpore – rifiuto alimentazione – scarsa reattività – respiro irregolare

◊ Vasocostrizione periferica (ipoperfusione – acidosi)◊ Vasocostrizione polmonare (cianosi)◊ Ipoglicemia consumo energetico ◊ Ridotto accrescimento ponderale

Assistenza alla nascitaAssistenza alla nascita

◊ Assistenza in sala parto◊ Prime cure nell’isola neonatale◊ Assistenza al nido◊ Rianimazione in sala parto

Rianimazione in sala partoRianimazione in sala parto

FR: 40-50 a/min FC: 140-150 b/min Roseo

Recisione del cordone ombelicale clampaggio con due pinze emostatiche recisione lasciando un tratto di circa 5 mm dalla cute controllo dei tre vasi ombelicali: 2 arterie – 1 vena

Schema per calcolare il punteggio di APGARSchema per calcolare il punteggio di APGAR

Segni clinici

Punteggio

Frequenza cardiaca

Tipo di respiro

Tono muscolare

Risposta agli stimoli

Colorito della cute

Assente

Assente

Molto ridotto

Assente

Cianotico

< 100/min

Lento, irregolareo con gasping

Ridotto

Qualche movimento

Estremità cianotiche

> 100/min

Vigoroso, pianto valido

Flessioni valide degli arti

Pianto

Roseo

0 1 2

La rianimazione deve iniziare prima che venga assegnato il punteggio di APGAR

Prime cure nell’isola neonatalePrime cure nell’isola neonatale

◊ Bagno di pulizia: acqua 37 C°asciugare con cura

◊ Pesata: normale 2500-4000 gr

◊ Profilassi congiuntivale: prevenire infezioni (gonococco, chlamydia)

collirio (eritromicina, aminoglicosidi)

◊ Profilassi malattia emorragica: deficit fattori K dipendenti (Konakion 1 mg i.m.)

◊ Esame clinico: controllo temperatura corporea: 36,5-37 C°

◊ Identificazione: braccialetto madre neonato

Assistenza al nidoAssistenza al nidoNeonato normale o a rischio limitato 2 ore in incubatrice

Nido Temperatura ambientale 20 – 22 C°

Periodo transizionale (prime 12 ore di vita)

Comportamento

Frequenza cardiaca

Frequenza respiratoria

Temperatura cutanea Ogni 4 ore

1. Fase reattiva (15-30 min)2. Fase di quiete (60-100 min)3. Ripresa reattività (diverse ore)

Si stabilizza ~ 120-140 min)

Ritmo regolare ~ 40 min)

Durante la degenza (3 – 5 giorni)Controllo clinico giornalieroMisurazione parametri biometrici: peso, lunghezza, circonferenza cranicaRegistrazione prima emissione di meconio e urineAlimentazione: contatto precoce con il senoScreening neonatali: 3-5 giorno di vita (ipotiroidismo, fenilchetonuria, fibrosi cistica)

L’asfissia perinataleL’asfissia perinataleL’insieme degli eventi che si verificano in caso di alteratofunzionamento dell’organo deputato agli scambi gassosi

Placenta asfissia fetaleInterruzione flussoematico ombelicale

e/o

Mancato inizio della normale attività respiratoria

Polmone asfissia neonatale

Ipossia 02

Acidosi pH

Ipercapnia C02

Asfissia perinataleAsfissia perinatale

↓ PaO2

Ipossia

Ridistribuzione della portata ematica locale

PaCO2

Ipercapnia↓PH

Acidosi

CervelloCuore Surrenali

RenePolmoneMesentereCute- muscoli

Ipossia tessutale disregolazione flusso ematico cerebraleBruschi incrementi pressori emorragia

Cali pressoriIschemianecrosi cellulare cerebrale

Danno cerebrale irreversibile probabili deficit psicomotori

Fattori di rischio Fattori di rischio asfissia perinatale asfissia perinatale

Materni Fetali

◊ Età◊ Diabete◊ Ipertensione◊ Pregresse morti neonatali

◊ Tossiemia gravidica◊ Diabete◊ Isoimmunizzazione◊ Placenta previa◊ Uso di narcotici-droghe-alcool◊ HIV◊ Rottura precoce delle membrane

Costituzionli

Presenti in gravidanza

◊ Ipotensione◊ Farmaci (travaglio)◊Travaglio prolungato◊ Funicolo (prolasso e compressione)

◊ Presentazioni anomale◊ Forcipe◊ Ventosa

◊ Prematurià◊ Postmaturità◊ Liquido amniotico alterato◊ Alterazioni del monitoraggio◊ Iposviluppo◊ Macrosomia◊ Malformazioni

Travaglio parto

L’asfissia perinataleL’asfissia perinatale

Rende necessaria la rianimazione in sala parto

6-10 % neonati a termine 80 % pretermine

Neonato con adattamentoNeonato con adattamentopatologico all’ambiente extrauterinopatologico all’ambiente extrauterino

↓ FR ↓ FC Cianosi

Neonatologo

RianimatoreFavorire il ripristino delle funzioni vitali

Rianimazione neonataleResuscitare “nascere sano”

Rianimazione dell’ABCRianimazione dell’ABCI passi da compiere nella rianimazione dei neonati secondo il ben noto ABC

A – Airway = liberare le vie aeree B – Breathing = iniziare la respirazione C – Circulation = sostenere la circolazione

In dettaglio i componenti delle procedure della rianimazione neonataleA – Airway = liberare le vie aeree: Posizionare il neonato Aspirare il cavo orale, il naso e in alcuni casi la trachea Se necessario inserire un tubo ET per garantire la pervietà delle vie aeree

B – Breathing = iniziare la respirazione Stimolazione tattile per iniziare la respirazione Se necessario PPV utilizzando: pallone e maschera oppure pallone e tubo ET

C – Circulation = sostenere la circolazione Stimolare e mantenere la circolazione del sangue con: compressione toraciche farmaci

Rianimazione in sala partoRianimazione in sala parto

Due piccoli colpi sul tallone Schiaffeggiare la pianta dei piedi

Frizionare il dorso del neonato

La mano è sotto

Stimolazione tattileStimolazione tattile

Intubazione oro-trachealeIntubazione oro-trachealecorretta

scorretta

Ventilazione con 0Ventilazione con 022

Intubazione oro-trachealeIntubazione oro-tracheale

Utilizzare i polliciUtilizzare i pollici

Posizionamentodei pollici

Compressione toracica

corretta scorretta

Compressioni toracicheCompressioni toraciche

Classificazione dei neonatiClassificazione dei neonati

Neonato: fino a 28 giorni di vita

Normale peso alla nascita: 2500 – 4100 gr Basso peso alla nascita: 1500 – 2499 gr Peso molto basso alla nascita: 1000 – 1499 gr Peso alla nascita estremamente basso: 500 – 999 gr

A termine EG ≥ 37 e < 42 settimane Pretermine EG < 37 settimane Postermine EG > 42 settimane

Peso in rapporto all’EG

Appropriato per EG: peso 10-90 centile Piccolo per EG: peso < 10 centile Grande per EG: peso > 90 centile

Peso alla nascita

Età gestazionale

Neonato a termine sanoNeonato a termine sanoCaratteristiche prenataliEG ≥ 37 EG < 42

Feto singolo con presentazione cefalica Assenza patologia fetale nota Travaglio spontaneo Liquido amniotico non francamente tinto Rottura membrane < 24 ore Assenza di patologia materna Assenza sofferenza fetale Parto vaginale

PN ≥ 2500gr PN < 4000gr

Caratteristiche neonatali EG adeguata Assenza malformazioni evidenti APGAR a 5 minuti > 7 senza rianimazione

Peso: 3400gr (2550-4350gr)Lunghezza: 51 cm (49.2-56.8 cm)Circonferenza cranica: 35 cm (31.5-37 cm)

Peso: 3500gr (2500-4400gr)Lunghezza: 52 cm (50.2-57.8 cm)Circonferenza cranica: 35 cm (32-37 cm)

Fenomeni fisiologici neonataliFenomeni fisiologici neonataliEmissione di meconio (verde nerastro-vischioso) entro 24 oreCostituito da acidi grassi – bile ispessita – cellule epiteliali – bilirubina3 – 4 giorni (feci di transizione)6 – 7 giorni (feci definitive)

Prima minzione 2 % entro 48 oreEntro 12-24 ore di vita 15 ml 10 giornata 300 ml

Pannolino rossastro o giallo rosa (presenza di urati)

Calo ponderale> nelle prime 24 ore

Neonato a termine 6-7 %

Neonato pretermine 10 %

Valore ponderale minimo 3-4-giornata recupero del peso entro 7 giorno

bilancio idrico negativo eliminazione vernice caseosa emissione meconio (60-90 gr) essicamento cordone ombelicale

Cause

Tumore da partoTumore da parto

Sollecitazioni pressorie del parto

Tumefazione da edema tessuti molli pastosa talora ecchimotica a limiti sfumati(sede parieto-occipitale)

Risoluzione spontanea

Crisi genitaleCrisi genitaleGenitali – ghiandole mammarie- cute

Presenza in circolo di ormoni materni e placentari3a -4a giornata (persistono ~ 2 settimane)

Tumefazione genitali esterni Secrezione vaginale lattescente Piccole perdite ematiche Ingrossamento utero vaginale

Tumefazione pene Prostata Idrocele transitorio

Tumefazione mammaria acne ipertricosi

Ittero fisiologicoIttero fisiologico

60 % a termine 80 % pretermine

1 2 3 5 6 7 8 9 10 11 12

6

5

4

3

2

1

Btmg/dl

giorni

CauseCarico bilirubina al fegatoImmaturità funzionale fegato

Ittero patologicoIttero patologico

Comparsa nelle prime 24 ore di vitaIncremento 5 mg/dl/dieIperpigmentazione urineIpocolia fecale

Fontanelle cranicheFontanelle craniche

Fontanella anteriore bregmatica 2.5 x 1.5 cmFontanella posteriore lambdoidea 0,5 x 0,8 cm chiusura 15 – 18 mese

PosturaSupino entrambi gli arti in moderata flessione mani serrate a pugnoProno ginocchia piegate sotto l’addome

Neonato pretermineNeonato pretermineEG < 37 settimane EG < 37 settimane

Frequenza 9%Mortalità neonatale 45-50 %Sopravvivenza EG 24 settimane 53 % EG 28 settimane 80 % EG > 32 settimane 97 %

Eziopatogenesi

Materne Annessiali

◊ Malattie infettive ◊ Infezioni vie urinarie◊ Tossiemia gravidica◊ Diabete◊ Infezioni cervico vaginali◊ Malformazioni uterine◊ Fibromatosi

◊ Gemellarità◊ Malformazioni◊ Ritardo crescita

◊ Placenta previa◊ Distacco placenta◊ Polidramnios◊ Rottura precoce membrane

Fetali

CaratteristicheCaratteristicheScarso sviluppo somatico: sproporzione segmenti corporei (cranio+voluminoso-addome globoso arti corti e sottili)

Postura (tono muscolare ridotto) flaccido – ipomobile. Atteggiamnto supino di abbandono

Cute liscia - gelatinosa unghie corte – sottocute scarso

Padiglione auricolare piatto assenza cartilagine

32a EG

+ elastico 33-36aEG

Capezzoli scarsamente visibili fino a 31 settimane EG Areola visibile ma piatta 35-36 EG

Genitali Piccoli – incompleta discesa testicoli

Ipertrofia clitoride e delle piccole labbra

Pianta piedi Liscia e senza pieghe fino a 30 EG

Problemi perinataliProblemi perinataliTermoregolazione ipotermiaImmaturità centri di termoregolazione

Termogenesi ( grasso bruno) Termodispersione

IncubatriceTemperatura corporea 36-37 C°

Stabilità termica e di umidità relativa

Problemi respiratori

Fr più elevata 50-60 a/min – respiro periodicoImmaturità sistema polmonare a livello alveolare Pneumociti II tipo surfattante

Malattia membrane ialine

Ventilazione meccanica + 02 terapia

Displasiabroncopolmonare

Retinopatia prematurità (danno ossidativo vasi retinici)

Problemi neurologiciProblemi neurologiciSoprattutto se peso < 1500 gr, EG < 32 settimane

Emorragie endocraniche

Leucomalacia periventricolare

Fragilità dei capillari della matrice germinativaRidotta capacità autoregolazione del flusso cerebraleTraumatismi del partoEventi ipossico ischemici

Quadro ipossico-ischemico necrosi della sostanza bianca

Follow up neurologico prolungato per maggiore rischio di esiti a distanza

◊ Neurologici◊ Mentali◊ Sensoriali◊ Motori