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05/11/2010

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IL PARTO

Definizioni

Espulsione o estrazione del feto e dei suoi annessi dall’organismo materno

40 settimane dall’inizio dell’ultima mestruazione (280 giorni)

Durata della gravidanza

Parto a termine

Tra la 37a (259 giorni) e la 41a (293 giorni) settimana completa di gestazione

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Modalità del parto

• Eutocico : con le sole forze naturali e senza complicanze

• Distocico : complicanze per la madre e/o il feto

• Spontaneo : inizio, decorso ed espletamento naturale

P li i d f l i• Provocato : travaglio indotto farmacologicamente

• Operativo : espletato con intervento chirurgico per viavaginale (ventosa, forcipe) o laparotomica (taglio cesareo)

• ABORTIVO </= 180° Giorno</= 26 settimane

Epoca del parto

• PREMATURO 180 – 266° Giorno27 – 37 settimane

• PRECOCE 266 – 275° Giorno38 – 39 settimane

A TERMINE 276 285° Gi• A TERMINE 276 – 285° Giorno40 – 41 settimane

• TARDIVO O SEROTINO 286 – 300 Giorno> 42 settimane

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Epoca gestazionale > 37 o < 42 settimane

Feto singolo, cefalico

Il parto fisiologico

Peso fetale previsto > 2500 e < 4000 g

Assenza di patologia fetale nota

Travaglio insorto spontaneamente

Liquido amniotico limpido

Rottura delle membrane < 48 ore

Placenta normalmente inserta

Assenza di patologia materna

Durante il parto attraversa il canale (piccolo bacino rivestitodalle parti molli) il corpo mobile (feto) sotto l’azione dellaforza (contrazioni uterine e del torchio addominale)

I fattori del parto

forza (contrazioni uterine e del torchio addominale)

Canale Forza Corpo mobile

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La forza

La forza è rappresentata dalle contrazioni miometriali(involontarie) e da quelle del torchio addominale (volontarie)

Le contrazioni uterine sono:

• Involontarie

• Intermittenti

La muscolatura uterina è:• Contrattile• Elastica (estensibile/retrattile)

• Ritmiche

• Dolorose (> 20 mmHg)

Retrazione o brachistasi (SS)

Rilassamento posturale o mecistasi (SI)

Il canale è costituito dal piccolo bacino o scavo pelvico (canaleosseo) rivestito dalle parti molli (canale molle)

Il canale

Il canale molle comprende:

• Segmento uterino inferiore

• Collo uterino

C l i l

Il canale osseo comprende:

• Stretto superiore(ingresso pelvico)

Piano pelvico maggiore

• Canale vaginale

• Piano muscolare perineale

• Anello vulvare

• Stretto medio(medio-pelvi, p. pelvico minore)

• Stretto inferiore(egresso pelvico)

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Lo stretto superioreDetto anche ingresso pelvico, ha forma di cuore di carta da gioco, è inclinatoin avanti e separa la cavità del grande bacino dal canale del piccolo bacino

Promontorio del sacro

Limiti dello stretto superiore

Articolazione sacro-iliaca

Eminenza ileo-i

Linea innominata

pettinea

Sinfisi pubica

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Diametri dello stretto superiore

Aree di impegno

D. Trasverso Medio

D. Trasverso Max

Aree di impegno

D. Obliquo Sin

D. Obliquo Dx D. Antero-posteriore • coniugata anatomica• coniugata ostetrica• coniugata diagonale

Le coniugate

Pelvimetriainterna

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Il piano pelvico maggioreDetto anche medio-pelvi o piano pelvico minore, è delimitato ant. dal centrodella sinfisi, post. da S2-S3, lat. dal fondo delle cavità cotiloidee

Diametri :

• antero-posteriore (13.5 cm)

• trasverso (12.5 cm)

Lo stretto medioDetto anche medio-pelvi o piano pelvico minore, è delimitato ant. dalmargine inferiore della sinfisi, post. da S4-S5, lat. dalle spine ischiatiche

Diametri :• antero-posteriore

(11-11.5 cm)• trasverso/interpinoso

(10-10.5 cm)

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Lo stretto inferioreDetto anche egresso pelvico, è delimitato ant. dal margine inferiore dellasinfisi, post. dall’apice del coccige, lat. dalle tuberosità ischiatiche

Diametri :• antero-posteriore(cocci-sottopubico)9.5 > 11.5-12 cm

• trasverso(bisischiatico) 9.5-10 cm

L’asse pelvicoE’ la linea immaginaria che congiunge i centri dei piani del canale nonché latraiettoria seguita dal feto durante la progressione nel canale stesso

ASSEPELVICO

Ginocchio del canale(stretto medio)

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E’ la misura dei diametri accessibili del bacino, esterna degli estremi osseisottocute, interna con esplorazione vaginale

La pelvimetria

Pelvimetria esterna Pelvimetria interna

• Circonferenza addominale• Circonferenza pelvica• C. addome / C. pelvica• Diametro bispino-iliaco• Diametro bicresto-ilaco• Diametro bitrocanterico

• Coniugata diagonale

• Diametro bisischiatico• Diametro di Bandelogue• Diametro cocci-sottopubico• Diametri obliqui esterni• Angolo sottopubico

Fontanella lambdoidea o triangolare o

piccola

Il corpo mobile

Sutura lambdoidea

Fontanella

piccola

Diametro biparietale (9.4 cm)

Sutura sagittale

Sutura bregmatica o quadrangolare

o grande

Sutura coronaria

Sutura metopica

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Il corpo mobile

D. sottoccipito-bregmatico (9.5 cm)

D. occipito-frontale (11 cm)

D. occipito-mentoniero (13.5 cm)

Atteggiamento

Rapporti

• Atteggiamento

• Situazione

• Presentazione

Rapporti intrinseci

Rapporti estrinseci

• Posizione

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Rapporto delle singole parti fetali tra loro

L’atteggiamento

Nell’insieme il feto assume unaforma ovoidale (ovoide fetale) permeglio adattarsi alla cavità uterinameglio adattarsi alla cavità uterinache lo contiene

Esprime i rapporti tra il diametro maggiore delfeto ed il diametro maggiore della cavità uterina

La situazione

• Situazione longitudinale (fisiologica)• Situazione obliqua (patologica)• Situazione trasversale (patologica)

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Prima grossa parte fetale (testa, podice, tronco)che si mette in rapporto con lo stretto superiore

Di spallaCefaliche Podaliche

La presentazione

• complete• incomplete

Di spalla Cefaliche Podaliche

Situazione longitudinale

Vertice

Podice

• di vertice 95%

DIFFERENTI VARIETA’ DI PRESENTAZIONE CEFALICA IN RAPPORTO AL GRADO DI FLESSIONE DELLA TESTA SUL TRONCO

• di vertice 95%• di bregma• di fronte 0.5%• di faccia

Indice della parte presentata

• Vertice: occipite o piccola fontanella(triangolare)• Bregma: grande fontanella,quadrangolare• Fronte: radice del naso• Faccia: mento• Podice: cresta sacrale media• Spalla: acromion

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Rapporto fra indice della parte presentata edindici materni (eminenza ileo-pettinea sn/dx esinfisi sacro-iliaca sn/dx)

La posizione

• I posizione (occipito-sinistra-anteriore)• II posizione (occipito destra posteriore)

Presentazione di vertice

IVII(occipito-destra-posteriore)• III posizione (occipito-destra-anteriore)• IV posizione (occipito-sinistra-posteriore)

IIII

L’interazione tra i fattori del parto determina una serie dimodifiche a carico del canale del parto, dei rapporti tra feto ecanale del parto, e del feto. Tali modificazioni costituiscono ifenomeni del parto

I fenomeni del parto

• Fenomeni dinamici (materni)

• Fenomeni meccanici (materno-fetali)

• Fenomeni plastici (fetali)

p

• Fenomeni plastici (fetali)

• Periodo prodromico• Periodo dilatante • Periodo espulsivo• Secondamento

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• Delimitazione ed espansione del segmento inferiore

I fenomeni dinamici

• Delimitazione ed espansione del segmento inferiore

• Raccorciamento e scomparsa del collo dell’utero

• Formazione della borsa amnio-coriale e rottura

• Distensione di vagina, perineo, anello vulvareDistensione di vagina, perineo, anello vulvare

Delimitazione ed espansione del SI

Il Segmento Inferiore (SI) è la parte dell’utero gravido tracorpo e collo originata dall’espansione dell’istmo (5-6 mm)a partire dal 6° mese col contributo delle contrazioniuterine (9 cm a termine)( )

Limite superiore: Vena coronaria - Adesione lassa del peritoneoLimite inferiore: OUI

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Durante il travaglio il contenuto uterino è spinto in basso dallecontrazioni uterine per cui a ogni contrazione il corpodell’utero si raccorcia e ispessisce (brachistasi) ed il segmentoinferiore per la sua minore resistenza ( diversità istologica col

Delimitazione ed espansione del SI

p ( gcorpo uterino) si assottiglia e si allunga (mecistasi)

L’accentuazione della differenzadi spessore tra corpo e collodi spessore tra corpo e collodeterminerà una sporgenza:il cercine di retrazione fisiologico

Continuando le contrazionil’effetto di trazione versol’alto si trasmette al collo

Raccorciamento e scomparsadel collo uterino

L’OUI si allarga e siappiattisce sulla pareteuterina confondendosi conl alto si trasmette al collo

uterinouterina confondendosi conessa, il collo uterino si svasa

OUI OUI

Inizia la dilatazione dell’OUE impropriamente detto bocca uterina

OUE

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Raccorciamento e scomparsadel collo uterino (primipara)

La dilatazione dell’OUE iniziad l t i ldopo lo svasamento cervicalecompleto

Raccorciamento e scomparsadel collo uterino (pluripara)

La dilatazione dell’OUE iniziai i ll tinsieme allo svasamentocervicale (d. in massa)

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Le contrazioni uterine spingendo il contenuto uterino versoil basso determinano il distacco del polo inferiore del sacco

Formazione dellaborsa amnio-coriale

il basso determinano il distacco del polo inferiore del saccoovulare dalla decidua parietaleQuesta parte distaccata del sacco ovulare si definisce borsaamnio-coriale o delle acque

Se la parte presentata si adatta bene al contorno dellop pstretto superiore una certa quantità di liquido amniotico sidispone al davanti della parte presentata (acque anteriori)Il liquido che si raccoglie al fondo del polo ovulare saràdenominato acque posteriori e non saranno comunicanti

Formazione dellaborsa amnio-coriale

Se la parte presentata non si

adatta (presentazioni anomale) le acqueanteriori e posteriori

comunicano

A semiluna o piatta (fisiologica)

A budello (patologica)

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Pluripara

Nel frattempo gradualmente

Dilatazione completa

Primipara Pluriparagradualmente si completa

la dilatazione dell’OUE (10cm)

Collo uterinoSI

Dilatazione completaquando si è formatauna cavità unicacorpo-collo-vagina

A dilatazione completa, in genere, si verifica larottura della borsa amnio-coriale o delle acque

Rottura dellaborsa amnio-coriale

qche viene definita tempestiva

Fuori travaglio PREMATURA

I t li PRECOCEIn travaglio PRECOCE

Dopo l’espulsione SEROTINA

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Modifica dei rapporti tra indici fetali e materni per effettodella progressione della parte presentata attraverso il canale

I fenomeni meccanici

1. RIDUZIONE E IMPEGNO DELLA P.P.

2. PROGRESSIONE

3. ROTAZIONE INTERNA

4. DISIMPEGNO DELLA P.P.

5. RESTITUZIONE O ROTAZIONE ESTERNA

6. ESPULSIONE TOTALE DEL FETO

1. Riduzione e impegnodella parte presentata

D. occipito-frontale (12 cm) D. sottoccipito-bregmatico (9.5 cm)

(Riduzione indiretta)

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2. Progressione

Progressione dell’ovoide fetale nel canale del parto fino alginocchio del canale (diametro interspinoso dello stretto medio)

3. Rotazione interna

Rotazione della parte presentata da dietro verso avanti, dasinistra verso destra, di 45°. A rotazione avvenuta la p.p. saràfissa sotto la sinfisi pubica

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4. Disimpegno dellaparte presentata

Con la parte presentata fissa sotto la sinfisi pubica (ipomoclio)disimpegno della testa fetale

5. Restituzione orotazione interna

Rotazione della parte presentata contraria a quella interna

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6. Espulsione totale del feto

Con la spalla destra (anteriore) fissa sotto la sinfisi pubica(ipomoclio) disimpegno della spalla sinistra (posteriore) edespulsione totale del feto

Il parto di vertice

Riepilogo

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I fenomeni plastici

• Riduzione diretta

• Bozza siero-ematica

Compressione delle fontanellee delle suture per azione dellapressione atmosferica che aborsa rotta si somma allapressione endouterina a livellodella parte fetale che poggiasulla bocca uterina

Espulsione o estrazione degli annessi fetalidall’organismo materno. Può essere naturale oartificiale (manuale o strumentale)

Il secondamento

• Retrazione parete uterina

• Contrazione miometrio

• Rottura dei villi di ancoraggio

• Ematoma retro-placentare

CENTRALE (alla Schultze)

DISTACCO

MARGINALE (alla Duncan)

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1. Distacco e passaggio nel SI

I tempi del secondamento

2. Passaggio in vagina

3. Espulsione all’esterno

Diagnosi di avvenuto I tempo

• Discesa del funicolo (koker)Discesa del funicolo (koker)

• Segno di Strassman o del pescatore

• Risalita del funicolo

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Avvenuto I tempoI tempo non avvenuto

Manovra di Credé

NO! SI’NO! SI

NO!

Avvenuto I tempo

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