Fisiologia Articular - Kapandji - Volume 2 - Membro Inferior - 5ª ED 277 Pág

FISIOLOGIA ARTICULAR

À minha mulher

.::-.

A. I. KAPAN DJ I

Ex-Interno dos Hospitais de ParisEx-Chefe de Clínica-Auxiliar dos Hospitais de Paris

Membro da Sociedade Francesa de Ortopedia e Traumatologia (S.O.F.C.O.T.)Membro da Sociedade Francesa de Cirurgia da Mão (G.E.M.)

FISIOLOGIA ARTICULARESQUEMAS COMENTADOS DE MECÂNICA HUMANA

VOLUME 11

5ª edição

MEMBRO INFERIOR

I. - O QUADRIL

11. - O JOELHO

111.- O TORNOZELO

IV. - O PÉ

V. - AABÓBADA PLANTAR

Com 690 desenhos originais do autor

___ ~c.-.._ ;"~'~ __ o(',",~ _

• Este livro p&:'ie~<;e80 Sistema de Bibliote- •cas da UC2.",··.~ sór entregue nos prazos prevltilü, OJ quandO solkitado O alunoserá responsavel pelo livro e em caso dedanificação ou perda deverá repo-Io.

- EDITORIALMEDICA-

Cpanamericana -=:>~Tr

MALOINE

Título do original em francêsPHYSIOLOGIE ARTICULAIRE. 2. Membre Inférieur

© Éditions MALOINE. 27, Rue de l'École de Médecine. 75006 Paris.

Tradução deEditorial Médica Panamericana S.A.

Revisão Científica e Supervisão por Soraya Pacheco da Costa, fisioterapeuta

ISBN (do volume): 85-303-0044-0

ISBN (obra completa): 85-303-0042-4© 2000 Éditions MALOINE.

27, rue de l'École de Médecine. 75006 Paris.

CIP-BRASIL. CATALOGAÇÃO-NA-FONTESINDICATO NACIONAL DOS EDITORES DE LIVROS, RJ~

K26fv.2

00-1624.

Kapandji, A. L (Ibrahim Adalbert)

Fisiologia articular, volume 2 : esquemas comentados demecânica humana / A. r. Kapandji ; com desenhos originaisdo autor; [tradução da 5.ed. original de Editorial Médica

Panamericana S.A. : revisão científica e supervisão por SorayaPacheco da Costa]. - São Paulo: Panamericana ; Rio de

Janeiro: Guanabara Koogan, 2000: 690 il.

Tradução de: Physiologie articulaire, 2 : membreÍnférieur

Inclui bibliografiaConteúdo: v.2. Membro inferior: O quadril - O joelho

O tornozelo - O pé - A abóbada plantarISBN 85-303-0044-0

1. Mecânica humana. 2. Articulações - Atlas. 3.Articulações - Fisiologia - Atlas. L Título.

CDD 612.75CDU 612.75

UNIVERSIDADE CAT()IICADE BRASil IA

Sistema de Bjtliiotecas

231100 241100 009948

Todos os direitos reservados para a língua portuguesa. Excetuando críticas e resenhas científico-

literárias, nenhuma parte desta publicação pode ser reproduzida, armazenada em sistemas computadorizados ou transmitida

de nenhuma forma e por nenhum meio. sejam eletrônicos, mecânicos, fotocopiadoras, gra\'adoras ou qualquer outro,sem a prévia permissão deste Editor

(Medicina Panamericana Editora do Brasil Ltda.)

Medicina Panamericana Editora do Brasil LTDA,

Rua Butantã, 500 - IOº Andar - CEP 05424000 - Pinheiros - São Paulo - Brasil

Distribuição exclusiva para a língua portuguesa por Editora Guanabara Koogan S.A.Travessa do Ouvidor, 1I - Rio de Janeiro - RJ - 20040-040Te!.: 21-222 I -962 IFax: 21-2221-3202

www.editoraguanabara.com.br

Depósito Legal: M-53.356-200lImpreso en Espana

PREFÁCIO À EDIÇÃO EM PORTUGUÊS

Passaram mais de vinte e cinco anos desde o momento em que se escreveram estes três volumes de Esquemas Comentados de Fisiologia Articular obtendo grande sucesso entre os leitores detodo tipo, estudantes de medicina e fisioterapia, médicos, fisioterapeutas e cirurgiões. O fato de quecontinue atual se deve ao particular caráter destas obras, cujo objetivo é o ensino do funcionamentodo Aparelho Locomotor de maneira atrativa, privilegiando a imagem diante do texto: o princípio ée).plicar uma única idéia através do desenho, o qual permite lima memorização e uma compreensãodefinitivas. O fato de que estes liiTos não tenham competidor sério demonstra nitidamente o seu valorintrínseco. Na verdade, é a clareza da representação espacial do funcionamento dos músculos e dasarticulações o que faz com que seja tão evidente: estes esquemas não integram unicamente as trêsdimensões do espaço, mas também uma quarta dimensão, a do Tempo, porque a Anatomia Funcionalestá i'iva e, conseqiientemente, móvel- isto é. inscrita no Tempo. Isto diferencia a Biomecânica daMecânica propriamente dita, ou Mecânica Industrial. A Biomecânica é a Ciência das estruturas evolutims, que se modificam segundo os contratempos e evoluem em função das necessidades, capazesde renovar-se cOllStantemente para compensar o desuso. É lima mecânica sem eixo materializado,móvel inclusive no percurso do movimento. As suas supofícies articulares integram um jogo mecânico que seria por completo impossível na mecânica industrial, porém lhe outorga possibilidades adiclOnazs.

Eis aqui o espírito que impregna estes volumes, ao mesmo ternpo que deixa a porta aberta aosoutros métodos de ensino para o futuro. Este é, na verdade, o segredo da sua perenidade.

A. I. KAPANDJI

ADVERTÊNCIA DO AUTOR À QUINTA EDIÇÃO

A partir de sua primeira edição, há sete anos atrás, este lin'o, inspirado principalmente por. Duchenne de Boulogne, o "grande precursor" da Biomecânica, permaneceu fiel a si mesmo, exceçãofeita por algumas pequenas correções. Neste momento, na oportunidade do aparecimento da quintaedição, achamos necessário incluir modificações importantes, em especiai no que se refere à mão. Defato, o rápido desenvolvimento da cirurgia da mão exige um incessante aprofundamento quanto aoconhecimento de sua fisiologia. Este é o motivo pelo qual, à luz de recentes trabalhos, temos escrito edesenhado novamente tudo relacionado ao polegar e ao mecanismo de oposição: a função da articulação trapézio-metacarpeana na orientação e rotação longitudinal da coluna do polegar se explica demaneira matemática a partir da teoria das articulações de dois eixos tipo cardan: assim mesmo, se esclarece afunção da articulação metacarpofalangeana no "bloqueio" da preensão de grandes objetose, enfim, a função da articulação inteJfalangeana na "distribuição" da oposição do polegar sobre apolpa de cada um dos quatro dedos. A riqueza na variedade de preensão e preensões associadas àsações está ilustrada com novos desenhos. Temos apelfeiçoado a definição das distintas posições fzlllcionais e de imobilização. Porfim, com o O,bjetivo de estabelecer um balanço fzlllcional rápido da mão.propõe-se uma série de provas de movimentos, as "preensões mais ação" que, melhor do que as ,'alorações analíticas da amplitude de cada uma das articulações e da potência de cada mÚsculo, facilitam uma apreciação sintética do valor da utilização da mão.

No final do livro suprimimos alguns modelos obsoletos ou que não oferecem muito interesse.e substituímos por um modelo da mão que explica, neste caso de maneira satisfatória, a oposição dopoleg([J~

Em resumo, este é um livro renovado e enriquecido em profundidade.

PREF ÁCIO À EDIÇÃO EM PORTUGUÊS

Passaram mais de vinte e cinco anos desde o momento em que se escreveram estes três volumes de Esquemas Comentados de Fisiologia Articular obtendo grande sucesso entre os leitores detodo tipo, estudantes de medicina e fisioterapia, médicos,jisioterapeutas e cirurgiões. O fato de quecontinue atual se deve ao particular caráter destas obras, cujo objetivo é o ensino do funcionamentodo Aparelho Locomotor de maneira atratim, prh'ilegiando a imagem diante do texto: o princípio éexplicar uma Única idéia através do desenho, o qual permite uma memorização e uma compreensãodefinitivas. O fato de que estes lii'J"OSnão tenham competidor sério demonstra nitidamente o seu valorintrínseco. Na verdade, é a clareza da representação espacial do funcionamento dos mÚsculos e dasarticulações o que faz com que seja tão evidente: estes esquemas não integram unicamente as trêsdimensões do espaço, mas também uma quarta dimellSão, a do Tempo, porque a Anatomia Funcionalestá i'iva e, conseqiientemente, móvel- isto é, inscrita no Tempo. Isto diferencia a Biomecânica daMecânica propriamente dita, ou Mecânica Industrial. A Biomecânica é a Ciência das estruturas evolutims, que se modifIcam segundo os contratempos e evoluem em função das necessidades, capazesde renovar-se constantemente para compensar o desuso. É uma mecânica sem eixo materializado,móvel inclusive no percurso do movimento. As suas supelfícies articulares integram um jogo mecânico que seria por completo impossível na mecânica industrial, porém lhe outorga possibilidades adiCIOIICIlS.

Eis aqui o espírito que impregna estes i'olumes, ao mesmo tempo que deixa a porta aberta aosoutros métodos de ensino para o futuro. Este é, lia i'erdade, o segredo da sua perenidade.

A. I. KAPANDJI

ÍNDICE

o QUADRIL

Movimentos de flexão do quadril

Movimentos de extensão do quadril

Movimentos de abdução do quadril

Movimentos de adução do quadril

Movimentos de rotação longitudinal do quadril

O movimento de circundução do quadril

Orientação da cabeça femoral e do cótilo

Relações das superfícies articulares

Arquitetura do fêmur e da pelve

A orla cotilóide e o ligamento redondo

A cápsula articular do quadril

Os ligamentos do quadril

Função dos ligamentos na flexão-extensão

Função dos ligamentos na rotação externa-rotação interna

Função dos ligamentos na adução-abdução

Fisiologia do ligamento redondo

Fatores de coaptação da coxo-femoral

Fatores musculares e ósseos da estabilidade do quadril

Os músculos flexores do quadril

Os músculos extensores do quadril

Os músculos abdutores do quadril

A abdução

O equilíbrio transversal da pelve

Os músculos adutores do quadril

Os músculos rotadores externos do quadril

Os músculos rotadores do quadril

A inversão das ações musculares

Intervenção sucessiva dos abdutores

o JOELHO

Os eixos da articulação do joelho

Os deslocamentos laterais do joelhoOs movimentos de flexão-extensão

A rotação axia1 do joelho

Arquitetura geral do membro inferior e orientação das superfícies articulares

As superfícies da flexão-extensão

14

16

18

20

22

24

26

28

30

32

34

36

38

40

42

44

46

48

50

52

54

56

58

60

64

66

68

72

76

78

·80

82

84

86

8 ÍNDICE

As superfícies em função da rotação axial

Perfil dos côndilos e .das glenóides

Determinismo do perfil côndilo-troc1ear

Os movimentos dos côndilos sobre as glenóides na flexão-extensão

Os movimentos dos côndilos sobre as glenóides nos movimentos de rotação axial

A cápsula articular

O ligamento adiposo, as pregas, a capacidade articularOs meniscos interarticulares

Os deslocamentos dos meniscos na flexão-extensão

Os deslocamentos dos meniscos na rotação axial. Lesões meniscais

Os deslocamentos da patela sobre o fêmur

As ligações fêmoro-patelares

Os deslocamentos da patela sobre a tíbia

Os ligamentos laterais do joelho

A estabilidade transversal do joelho

A estabilidade ântero-posterior do joelho

As defesas periféricas do joelho

Os ligamentos cruzados do joelho

Ligações da cápsula e dos ligamentos cruzados

Direção dos ligamentos cruzados

Função mecânica dos ligamentos cruzados

A estabilidade rotatória do joelho em extensão

Os testes dinâmicos em rotação interna

Os testes dinâmicos de ruptura do ligamento cruzado ântero-externo

Os testes dinâmicos em rotação externa

Os músculos extensores do joelho

Fisiologia do reto anterior

Os músculos tlexores do joelho

Os músculos rOladores do joelho

A rotação automática do joelho

O equilíbrio dinâmico do joelho

o TORNOZELO

O complexo articular do péA flexão-extensão

As superfícies da tíbio-tarsiana

Os ligamentos da tíbio-tarsiana

Estabilidade ântero-posterior do tornozelo e fatores lirnitantes da flexão-extensãoEstabilidade transversal da tíbio-tarsiana

As articulações tíbio- fibulares

Fisiologia das articulações tíbio- fibulares

88

90

92

94

96

98

100

102

104

106

108

110

112

114

116

120

122

124

126

128

130

136

140

142

144

146

148

150

152

154

156

160

162

164

166

168

170

172

174

OPÉ

Os movimentos de rotação longitudinal e de lateralidade do pé

As superfícies articulares da subastragaliana

Congruência e incongruência da subastragaliana

O astrágalo, um osso singular

Os ligamentos da articulação subastragaliana

A médio-tarsiana e os seus ligamentos

Os movimentos na subastragaliana

Os movimentos na subastragaliana e na médio-tarsianaOs movimentos na médio-tarsiana

Funcionamento global das articulações do tarso posterior

O cardão heterocinético da parte posterior do pé

As cadeias ligamentares de inversão e eversão

As articulações cúneo-escafóides, intercuneiformes e tarso-metatarsianas

Movimentos nas articulações do tarso anterior e na metatarsiana

A extensão dos dedos do péMúsculos interósseos e lumbricais

Músculos da planta do pé

Canais tendinosos do dorso e da planta do péOs flexores do tornozelo

O tríceps suralOs outros extensores do tornozelo

Os músculos abdutores-pronadores: Os fibulares

Os músculos adutores-supinadores: Os tibiais

A ABÓBADA PLANTAR

A abóbada plantar em conjuntoO arco interno

O arco externo

O arco anterior e a curvatura transversal

Distribuição das cargas e deformações estáticas da abóbada plantar

O equilíbrio arquitetônico do pé

Deformações dinâmicas da abóbada plantar durante a marcha

Deformações dinâmicas segundo a inclinação lateral da perna sobre o pé

Adaptação da abóbada plantar ao terreno

Os pés cavos

Os pés chatos

Os desequilíbrios do arco anterior

BIBLIOGRAFIA

MODELOS DE MECÂNICA ARTICULAR PARA CORTAR E ARMAR

ÍNDICE DE ABREVIATURAS

ÍNDICE 9

178

180

182

184

186

188

190

192

194

196

198

200

202

204

206

208

210

212

214

216

220

222

224

228

230

232

234

236

238

240

242

244

246

248

250

253

255

279

10 FISIOLOGIA ARTICULAR

2. MEMBRO INFERIOR 11


o quadril é a articulação proximal domembro inferior: situada na raiz do membroinferior, a sua função é orientar-lhe em todas asdireções do espaço, por isso possui três eixos etrês graus de liberdade (fig. 1-1):

- um eixo transversal XOX', situado noplano frontal, ao redor do qual se executam os movimentos de fiexão-extensão;

- um eixo ântero-posterior YOY', situadono plano sagital, que passa pelo centroda articulação, ao redor do qual se realizam os movimentos de abdução-adução;

- um eixo vertical OZ, que se confundecom o eixo longitudinal OR do membroinferior quando o quadril está numa posição de alinhamento. Este eixo longitudinal permite os movimentos de rotaçãoexterna e rotação interna.

Os movimentos do quadril são realizadospor uma única articulação: a articulação coxofemoral, em forma de enartrose muito coaptada. Esta característica se opõe totalmente à daarticulação do ombro, que se caracteriza por serum verdadeiro complexo articular cuja articulação escápulo-umeral é uma enartrose com pouca capacidade de coaptação e uma grande mobi-

lidade com detrimento da estabilidade. Conseqüentemente, a articulação coxofe~oral temmenos amplitude de movimento - compensada, em certa medida, pela coluna vertebral lombar -; contudo, é muito mais estável e é a articulação mais difícil de luxar de todo o corpo.Todas estas características próprias do quadrilestão condicionadas pelas funções de suporte dopeso corporal e de locomoção desempenhadaspelo membro inferior.

Foi justamente por causa da articulação doquadril que surgiu a era das próteses articulares,transformando a cirurgia do aparelho locomotor.Esta articulação, aparentemente a mais simplesde amoldar, devido às suas superfícies articulares muito parecidas com as de uma esfera, aindahoje provoca muitos problemas: dimensão daesfera protética, natureza das superfícies de contato com relação ao coeficiente de atrito, resistência ao desgaste, eventual toxicidade dos resíduos do desgaste; mas, principalmente, o problema mais difícil de abordar é a união com oosso vivo, sob a controvérsia de incrustação ounão. Também graças ao quadril, a investigaçãosobre as próteses se desenvolveu de tal formaque a quantidade de modelos disponíveis aumentou bastante.

Fig.1-1

z


X'


MOVIMENTOS DE FLEXÃO DO QUADRIL

A ftexão do quadril é o movimento que produz o contato da face anterior da coxa com otronco, de modo que a coxa e as porções remanescentes do membro inferior ultrapassam o plano frontal da articulação, situando~se por diantedela.

A amplitude da flexão varia dependendo dediversos fatores:

No conjunto, a ftexão ativa do quadril não étão ampla como a passiva. A posição do joelhotambém intervém na amplitude da ftexão: quandoo joelho está estendido (fig. 1-2), a ftexão nãopassa dos 90°, ao passo que quando o joelho estáfiexionado (fIg. 1-3), atinge ou ultrapassa os 120°.

No que diz respeito à flexão passiva, asua amplitude sempre ultrapassa os 120°, po-

rém a posição do joelho é importante: se estáestendido (fig. 1-4), a flexão é muito menorque quando está flexionado (fig. 1-5); neste último caso, a amplitude ultrapassa os 140° e acoxa quase toca totalmente o tórax. Constataremos mais adiante (pág. 150) como a flexãodo joelho, sempre que os ísquio-tibiais estejamrelaxados, permite uma maior flexão do quadril.

Se ambos os quadris se fiexionam de formapassiva ao mesmo tempo estando os joelhostambém fiexionados (fig. 1-6), a face anteriordas coxas mantém um amplo contato com otronco, já que, além da fiexão das articulaçõescoxofemorais, vemos a retroversão da pelve fazendo desaparecer a lordose lombar (seta).

Fig.1-3

Fig.1-4

Fig.1-6

J

Fig. 1-2

Fig.1-5

,--------t

I )

I /9001-,.'· ~o'


MOVIMENTOS DE EXTENSÃO DO QUADRIL

A extensão leva o membro inferior paratrás do plano frontal.

A amplitude da extensão do quadril é muito menor que a da flexão, estando limitada pelatensão do ligamento ílio-femoral (ver pág. 36).

A extensão ativa é de menor amplitude quea extensão passiva. Quando o joelho está estendido (fig. 1-7), a extensão é maior (20°) quequando está tlexionado (fig. 1-8), isto se deve aofato de os músculos ísquio-tibiais perderem totalmente a sua eficácia como extensores do quadril, porque utilizam grande parte de sua forçade contração na flexão do joelho (ver pág. 150).

A extensão passiva é de apenas 20° nopasso para diante (fig, 1-9); alcança os 30°quando o membro inferior se situa bem paratrás (fig. 1-10).

É necessário destacar que a extensão doquadril aumenta notavelmente devido à básculade pelve produzida por uma hiperlordose lombar. Esta participação da coluna lombar pode

medir-se nas figuras 1-7 e 1-8 pelo ângulo compreendido entre a vertical (traços finos) e a posição de alinhamento normal da coxa (traços grossos). Esta última posição se obtém graças ao ângulo invariável que a coxa forma com a linhaque une o centro do quadril e a espinha ilíaca ântero-superior. Todavia, este ângulo varia dependendo de cada sujeito, visto que depende da estática da pelve, ou seja, do grau de retroversãoou anteversão pélvica.

As amplitudes citadas aqui se correspondem com indivíduos "normais" sem treina

mento prévio. Estas podem aumentar-se consideravelmente graças ao exercício e ao treinamento apropriados; por exemplo, as bailarinaspodem realizar a abertura de ambas as pernassem problemas (fig, 1-11) inclusive sem apoiono chão, graças à flexibilidade de seu ligamento de Bertin; porém, é necessário destacar quea escassa extensão relativa da coxa posterior écompensada com uma importante anteversãoda pelve.

Fig.1-9



MOVIMENTOS DE ABDUÇÃO DO QUADRIL

A abdução dirige o membro inferior diretamente para fora e o afasta do plano de simetria do corpo.

Se teoricamente é possível realizar a abdução de só um quadril, na prática a abdução deum quadril se acompanha de uma abduçãoidêntica a do outro quadril. Isto acontece a partir dos 30° (fig. 1-12), amplitude em que se inicia uma báscula da pelve pela inclinação da linhaque une as duas fossas laterais e inferiores (quecorrespondem à projeção cutânea das espinhasilíacas póstero-superiores). Prolongando-se oeixo de ambos os membros inferiores, constatamos que se cortam no eixo simétrico da pelve:portanto, podemos deduzir que nesta posição osquadris estão em abdução de 15°.

Quando se completa o movimento de abdução (fig. 1-13), o ângulo formado pelos doismembros inferiores atinge os 90°. A simetria deabdução de ambos os quadris reaparece, entãodeduzimos que a amplitude máxima de abduçãode um quadril é de 45°. Observe-se que, nestepreciso instante, a pelve apresenta uma inclina-

ção de 45° com respeito à horizontal, do ladoque suporta a carga. A coluna vertebral, em conjunto, compensa estâ inclinação da pelve comuma convexidade para o lado que suporta a carga. De novo reaparece a participação da colunanos movimentos do quadril.

A abdução está limitada pelo impacto ósseo do colo do fêmur com o rebordo cotilóide(ver pág. 34), porém antes que isto aconteça, intervêm os músculos adutores e os ligamentosílio-femorais e pubofemorais (ver pág. 42).

Com exercício e treinamento adequados, épossível aumentar a máxima amplitude da abdução, como no caso das bailarinas, que podematingir de 120° (fig. 1-14) a 130° (fig. 1-15) de abdução ativa, isto é, sem apoio. Na abdução passiva, os indivíduos que se treinam podem alcançaros 180° de abdução frontal (fig. 1-16a); na realidade, não se trata de abdução pura, visto que para distender os ligamentos de Bertin a pelve bascula para diante (fig. l-l6b), enquanto a colunalombar adquire uma hiperlordose (seta) de modoque o quadril está em abdução-flexão.

Fig.1-16

a

Fig.1-13


MOVIMENTOS DE ADUÇÃO DO QUÂDRIL

A adução leva o membro inferior para dentro e o aproxima do plano de simetria do corpo.Como na posição de referência ambos os membros inferiores estão em contato um com o outro,não existe movimento de adução "pura".

Pelo contrário, existem movimentos deadução relativa (fig. 1-17) quando, a partir deuma posição de abdução, o membro inferior sedirige para dentro.

Também existem movimentos de aduçãocombinada com extensão do quadril (fig. 118) e movimentos de adução combinada comflexão do quadril (fig. 1-19). -

Finalmente, existem movimentos de adução de um quadril combinada com uma abdução do outro quadril (fig. 1-20), acompanhadosde uma inclinação da pelve e de um encurvamen-

to da coluna. Destacar que a partir do momentoem que os pés se separam - e isto é necessáriopara assegurar o equilíbrio do corpo - o ângulode adução de um quadril não é exatamente omesmo que o ângulo de abdução do outro quadril(fig. 1-21): a sua diferença é igual ao ângulo formado pelos eixos de ambos os membros inferiores na posição simétrica de partida.

Em todos estes movimentos de aduçãocombinada, a amplitude máxima de adução éde 30°.

Entre todos estes movimentos de aduçãocombinada, existe um que realiza uma posiçãobastante freqüente (fig. 1-22): a posição de sentado com as pernas cruzadas. Neste caso, a aduçãoassocia-se à flexão e à rotação externas. É a posição mais instável do quadril (ver pág. 46).


Fig.1-19Fig.1-18Fig.1-17

Fig.1-20 Fig.1-21 Fig.1-22


MOVIMENTOS DE ROTAÇÃO LONGITUDINAL DO QUADRIL

Os movimentos de rotação longitudinal doquadril se realizam ao redor do eixo mecânicodo membro inferior (eixo OR na figura l-I). Naposição normal de alinhamento, este eixo seconfunde com o eixo vertical da articulaçãocoxofemoral (eixo OZ, figo 1-1). Nestas condições, a rotação externa é o movimento que leva a ponta do pé para fora, enquanto a rotaçãointerna leva a ponta do pé para dentro. Quando o joelho está totalmente estendido não existe nenhum movimento de rotação nele (verpág. 136), sendo o quadril, neste caso, o únicoresponsável pelos movimentos de rotação.

Contudo, esta não é a posição utilizada para apreciar a amplitude dos movimentos de rotação. É preferível realizar este estudo com o sujeito em decúbito prono ou ventral, ou sentadosobre o bordo da mesa com o joelho tlexionadoem ângulo reto.

Em decúbito ventral, a posição de referência (fig. 1-23) se obtém quando o joelho tlexionado em ângulo reto está vertical. A partir destaposição, quando a perna se dirige para fora, mede-se a rotação interna (fig. 1-24), cuja amplitude máxima é de 30 a 40°. Quando a perna sedirige para dentro, mede-se a rotação externa(fig. 1-25), cuja amplitude máxima é de 60°.

Estando o sujeito sentado no bordo da mesa de exame, quadril e joelho tlexionados emângulo reto, a rotação externa mede-se da mesma maneira que no caso anterior, quando a perna se dirige para dentro (fig. 1-26), com a coxagirando sobre si mesma, e a rotação internaquando a perna se dirige para fora (fig. 1-27).Nesta posição, a amplitude máxima da rotaçãoexterna pode ser maior que na posição de decúbito ventral, porque a tlexão do quadril distendeos ligamentos ílio-femorais e pubofemorais,que são os principais fatores limitantes da rotação externa (ver pág. 40).

Na posição de sentado com as pernas cruzadas (fig. 1-28), a rotação externa se combinacom uma tlexão que ultrapassa os 90° e comuma abdução. Os adeptos do Yoga chegam a forçar a rotação externa até tal ponto que os eixosde ambas as pernas ficam paralelos, sobrepostose horizontais (posição denominada de "lótus").

A amplitude das rotações depende do ângulo de anteversão do colo do fêmur. Geralmente,esta anteversão está bastante acentuada na criança, o que leva a uma rotação interna da pel71aa criança caminha com "os pés para dentro" eapresenta com freqüência um pé plano valgo bilateral -. Com o crescimento, o ângulo de anteversão volta a ter o seu valor norn1al, fazendocom que os problemas citados anteriormente desapareçam. Contudo, é necessário citar uma circunstância na qual a anteversão pode permanecer perene e inclusive exagerada: algumas crianças adquirem o hábito de sentar-se no chão sobre os seus calcanhares com os joelhos tlexionados; isto leva a uma rotação interna do fêmure a uma anteversão exagerada dos colos femorais, porque a plasticidade do esqueleto ainda émuito grande. Uma forma de remediar esta situação é obrigar a criança a realizar uma atitudeinversa, ou seja, sentar-se com as pel71ascruzadas, o melhor ainda, na posição de Yoga, que,com o passar do tempo, amolda o colo do fêmurem retroversão.

Até pouco tempo atrás a medida do ângulode anteversão dos colos femorais suscita, pelomenos com o método radiológico clássico, algumas dificuldades para interpretar os resultados.Atualmente, graças à tomografia computadorizada, esta medida se realiza de forma simples eprecisa. Portanto, convém utilizar este métodoquando queremos diagnosticar rotações defeituosas dos membros inferiores, visto que, geralmente, ~ moléstia "origina-se" no quadril.

Fig.1-24

Fig.1-26

Fig.1-23


Fig.1-25


o MOVIMENTO DE CIRCUNDUÇÃO DO QUADRIL

Como no caso de todas as articulaçõescom três graus de liberdade, o movimento decircundução do quadril se define como a combinação simultânea de movimentos elementares realizados ao redor de três eixos. Quando a circundução atinge a sua amplitude máxima, o eixo do membro inferior descreve no espaço um cone cujo vértice é o centro da articulação coxofemoral: ele é o chamado cone decircundução (fig. 1-29).

Este cone está longe de ser regular, porque as amplitudes máximas não são iguais emtodas as direções do espaço; portanto, a trajetória descrita pela porção distal do membro inferior não é um círculo, mas uma curva sinuosa que percorre diversos setores do espaço determinados pela intersecção dos três planos dereferência:

A) Plano sagital, no qual se realizam osmovimentos de flexão-extensão.

B) Plano frontal, no qual se executam osmovimentos de abdução-adução.

C) Plano horizontal.

Os oito setores do espaço numerados de I aVIII demonstram que a trajetória atravessa sucessivamente os setores III, lI, I, IV, V e VIII*.

* Nota do autor: os setores VI, VII e VII não são visíveis na figura porque estão situados por trás, entre os planos I e lI. São deduzidos por raciocínio lógico.

Observar como a trajetória contorna omembro que suporta o peso; se ele se desviasse,a trajetória sofreria um leve deslocamento paradentro. A seta R que prolonga o membro inferiorno setor IV para baixo, para diante e para forarepresenta o eixo do cone de circundução, quecorresponde à posição funcional e de imobilização do quadril.

Strasser propôs projetar esta trajetória sobre uma esfera (fig. 1-30) cujo centro O estáocupado pelo centro da articulação coxofemoral, cujo raio OL está formado pelo fêmur e naqual o eixo dos pólos EI é horizontal. Nesta esfera as amplitudes máximas podem ser localizadas graças a um sistema de meridianos e de paralelas (não ilustrados nesta figura).

Este mesmo sistema foi proposto para amedida do ombro, embora neste último casoseja certamente muito mais interessante, vistoque a rotação sobre o eixo longitudinal é maiorpara o membro superior do que para o inferior.

A partir de uma posição determinada OL do fêmur, aarticulação pode realizar movimentos de abdução (seta Ab)ou de adução (seta Ad) percorrendo o meridiano horizontal(MH), movimentos de rotação interna (seta rI) ou de rotaçãoexterna (rE) pela rotação ao redor do eixo OL Quanto aosmovimentos de fiexão-extensão, estes são de dois tipos segundo se realizam no sentido do paralelo P - se diz entãoque a fiexão FI é circumpolar- ou no sentido do círculo

grande C - em cujo caso se diz que a f1exão F2 é circuncentral -. Estas distinções parecem não ter muita utilidadeprática.

c

VI

V

--

B

Fig.1-29

E


Fig.1-30


ORIENTAÇÃO DA CABEÇA FEMORAL E DO CÓTILO(as legendas são comuns a todas as figuras)

A articulação coxofemoral é uma enartrose: as suas superfícies articulares são esféricas.

A cabeça femoral (fig. 1-31, vista anterior)está constituída por 2/3 de uma esfera de 40 a 50mm de diâmetro. Pelo seu centro geométrico Opassam os três eixos da articulação: eixo horizontal (1), eixo vertical (2), eixo ântero-posterior (3).O colo femoral serve de suporte para a cabeça femoral e assegura a sua união com a diáfise. O eixo do colo femoral (seta Cf) é oblíquo para cima,para dentro e para diante, formando assim o eixodiafisário (D), ângulo denominado "de inclinação", de 125° no adulto; ele forma um ângulo como plano frontal (fig. 1-37, vista superior) denominado "de declinação ", de 10 a 30°, aberto paradentro e para diante e também denominado ângulo de anteversão. Desta forma (fig. 1-34, vistapóstero-intema), o plano frontal vertical que passapelo centro da cabeça femoral e pelo eixo dos côndilos (plano P) deixa a diáfise femoral e a sua extremidade superior quase totalmente atrás de si;dito plano P contém o eixo mecânico MM' domembro inferior, que junto com o eixo diafisário(D) forn1a um ângulo de 5 a 7° (ver pág. 76).

A forma da cabeça e do colo varia segundo osindivíduos, de maneira que os antropólogos constataram que ela era o resultado de uma determinada adaptação funcional. Portanto, se distinguemdois tipos extremos (fig. 1-35 segundo Bellugue):

- um tipo "longilíneo" no qual a cabeçarepresenta mais de 2/3 de uma esfera eos ângulos cérvico-diafisários são máximos (I = 125°, D = 2SO). A diáfise femoral é fina e a pelve pequena e alta. Umamorfologia como esta favorece grandesamplitudes articulares e corresponde auma adaptação à velocidade da corrida(esquemas a e c);

- um tipo "brevilíneo": a cabeça mal ultrapassa a semi-esfera, os ângulos sãopequenos (I = 115°, D = 10°), a diáfise émais larga e a pelve maciça e larga. Aamplitude articular não é tão grande, porém o que a articulação perde em velocidade ganha em robustez (b e d). É umamorfologia de "força".

A cavidade cotilóide (fig. 1-32, vista externa) recebe a cabeça femoral; ela está situada naface externa do osso ilíaco, na união das trêspartes que o compõem. Ela tem a forma de semiesfera limitada no seu contorno pelo rebordo cotilóide (C). Apenas a periferia do cótilo está recoberta de cartilagem: é a meia.:lua articular(Ml), interrompida na sua parte inferior pelaprofunda incisura ($quio-púbica. A parte centraldo cótilo está situada para trás em relação àmeia-lua articular e, portanto, não entra em contato com a cabeça femoral: é o fundo cotilóide(Tf) que uma fina lâmina óssea separa da superfície endopélvica do osso ilíaco (fig. 1-33, ossotransparente). Veremos mais adiante (pág. 32)como a orla acetabular (La) se encaixa no rebordo cotilóide (Rc).

O cótilo não está orientado diretamente parafora, mas sim para baixo e para diante (a seta C'representa o eixo do cótilo). Sobre um corte vertical (fig. 1-36) esta orientação para baixo podeser nitidamente vista: o eixo do cótilo forma um

ângulo de 30 a 40° com a horizontal, isto faz comque a parte superior do cótilo ultrapasse a cabeçapara fora; esta ultrapassagem se mede pelo ângulo de cobertura W, que geralmente é de 30° (ângulo de Wiberg). No nível do teto do cótilo apressão da cabeça é maior e a cartilagem dela e dameia-lua articular é mais grossa. Sobre um cortehorizontal (fig. 1-37) aparece a orientação paradiante: o eixo do cótilo (C') forma um ângulo de30 a 40° com o plano frontal. Distingue-se também o fundo (Tf) para trás da meia-lua (Ml) e daorla encaixado no rebordo cotilóide (Rc). O plano tangente ao rebordo cotilóide (Pr) é oblíquopara diante e para dentro.

Na prática, para realizar estes dois tipos de corte podemos utilizar:

- para o corte vértico-frontal, a tomorradiografia, que oferece uma imagem semelhante à da figura 1-36;

- para o corte horizontal, ao exame escanográficodo quadril, que nos dá uma imagem semelhante ada figura 1-37 e permite medir o ângulo de anteversão do cóti10 e do colo femoral, que é muito útilpara o diagnóstico das displasias do quadril.

2. MElviBRO I;-";FERlOR 27

Tf

Fig.1-33

Pr

Fig.1-35

Fig.1-31

- uma flexão próxima aos 90° (seta 1);

- uma leve abdução (seta 2);

- uma leve rotação externa (seta 3).

Nesta nova posição (fig. 1-45), o eixo do cótilo C' está alinhado em CU com o eixo do colo.

No esqueleto (fig. 1-41), é possível conseguir a coincidência das superfícies articularesgraças aos mesmos movimentos de flexão, abdução e rotação externa: a cabeça se encaixatotalmente no cótilo. Esta posição do quadrilcorresponde à situação de quadrúpede (fig. 142), que é, portanto, a autêntica posição fisiológica do quadril. A evolução, que fez o homem passar da marcha quadrúpede para amarcha bípede, é responsável pela falta decoincidência das superfícies articulares dacoxofemoral. Por outro lado, esta falta de coincidência das superfícies articulares pode serutilizada como argumento a favor da origemquadrúpede do homem.


RELAÇÕES DAS SUPERFÍCIES ARTICULARES

Quando o quadril está em alinhamento totalmente as superfícies articulares da cabeça e(fig. 1-38), o que corresponde à posição de pé o cótilo: neste caso a meia-lua preta desaparece

também denominada posição "ereta" (fig. 1-39)~ totalmente. Graças aos planos de referência S e

a cabeça femoral não está totalmente recoberta 'l\ é fácil comprovar que para que as superfíciespelo cótilo, toda a parte ântero-superior da sua art;iculares coincidam, são necessários três mo-cartilagem está descoberta (seta, figura 1-38). ls- vimentos elementares:to deve-se (fig. 1-44, vista em perspectiva dostrês planos de referência do quadril direito) aofato de que o eixo do colo femoral (Cf) oblíquopara cima, para diante e para dentro não está noprolongamento do eixo do cótilo (C') oblíquopara baixo, para diante e para fora. Graças a ummodelo da articulação do quadril (fig. 1-40), pode-se constatar a seguinte disposição: uma esfera suportada por uma haste encurvada segundoos ângulos de inclinação e de declinação, o plano D representa o plano que passa pelos eixosdiafisário e transversal dos côndilos. Por outrolado, uma hemi-esfera convenientemente orientada num plano sagital S; um pequeno plano Frepresenta o plano frontal que passa pelo centroda hemi-esfera. Na posição ereta, a esfera ficaamplamente descoberta por cima e pela frente: ameia-lua preta representa a parte da cartilagemque não está coberta.

Fazendo girar de determinada maneira ahemi-esfera-cótilo com relação à esfera-cabeçafemoral (fig. 1-43), chegamos a fazer coincidir

Cf

Fig.1-44

Fig.1-38


Fig.1-43

C"

Fig.1-45


ARQUITETURA DO FÊlVIUR E DA PELVE

A cabeça, o colo e a diáfise do fêmur formam umconjunto que realiza o que se denomina, em mecânica,um suporte falso. Na verdade, o peso do corpo que recaisobre a cabeça femoral se transmite à diáfise femoralatravés de um braço de alavanca: o colo femoral. Podemos observar o mesmo sistema de "suporte falso" numaforca (fig. l-50), na qual a força vertical tem a tendênciaa "cortar" a barra horizontal no ponto de junção com ahaste e fechar o ângulo que formam ambas as peças. Para evitar um acidente desta envergadura, basta intercalarobliquamente uma perna de força.

O colo do fêmur constitui a barra superior da forca e.observando o membro inferior no seu conjunto (fig. 1--1-8),se pode constatar que o eixo mecânico (traços grossos) noqual se alinham as três articulações do quadril. joelho e tornozelo, deixa para fora a forca femoral (observar tambémque o eixo mecânico não coincide com a vertical, representada na figura por uma linha de traços intercalados de tamanhos diferentes). Veremos mais adiante (fig. 1-128) ointeresse mecânico desta disposição.

Para evitar o corte da base do colo de fêmur (fig. 151), a extremidade superior do fêmur possui uma estrutura bem visível sobre um corte vertical de osso seco

(fig. 1-46). As lâminas do osso esponjoso estão dispostasem dois sistemas de trabéculas que correspondem a linhasde força mecânicas.

- um sistema principal formado por dois feixesde trabéculas que se expandem sobre o colo e acabeça:

- o primeiro (1) origina-se na cortical externada diáfise e termina na parte inferior da cortical cefálica. É o feixe arciforme de Gallois

e Bosquette;

- o segundo (2) se expande a partir da corticalinterna da diáfise e da cortical inferior do co

lo e se dirige verticalmente para a parte superior da cortical cefálica: é o feixe cefálicoou leque de sustentação.

Culmann demonstrou que carregando excentricamenteum tubo de ensaio em forma de cajado ou grua (fig. 149) podem-se fazer aparecer dois leques de linhas deforça: um oblíquo, na convexidade, que corresponderiaaforças de tração e representa o homólogo do feixe arciforme; e outro vertical, na concavidade. que corresponderia a forças de pressão e representa o feixe cefálico (haste de força da forca):

- um sistema acessório formado por doisfeixes quese expandem em direção ao trocânter maior:

- o primeiro (3), a partir da cortical interna dadiáfise: é o feixe trocanteriano:

- o segundo (4), de menor importância. formado por fibras verticais paralelas à cortical externa do trocânter maior.

É necessário destacar três pontos:

1. No maciço trocanteriano se constitui um sistemaogival pela convergência dos feixes arciforme(1) e trocanteriano (3). O cruzamento destes doispilares forma uma chave de arco mais densa quedesce da conical superior do colo. O pilar interno é menos sólido e se debilita com a idade, devido à osteoporose senil.

2. No colo e na cabeça se constitui um outro sistemaogiral formado desta vez pela convergência do feixe arciforme (I) e do leque de sustentação (2). Naintersecção destes dois feixes, uma zona mais densa forma o nÚcleo da cabeça. Este sistema cérvicocefálico se apóia 'numa zona extremamente sólida,a cortical inferior do colo, que forma o esporãocervical inferior de Merkel (Ep). também denominado de Adams ou "Calcar".

3. Entre o sistema ogival do maciço trocanteriano eo sistema de sustentação cérvico-cefálico existeuma zona de menor resistência (+) que a osteoporose senil torna ainda mais vulnerável e maisfrágil: esta é a zona onde se localizam as fraturascérvico-trocanterianas (fig. I-51).

A estrutura da cintura pélvica (fig. 1-46) também sepode analisar do mesmo modo. Formando um anel totalmente fechado, transmite as forças verticais da coluna lombar (seta tracejada e desdobrada) para as duas coxofemorais.

Existem dois sistel1lus rrabeculares principais quetr:msmitemas forças através da faceta auricular, em direção aocótilo por um lado e ao tsquio. pelo outro (figs. 1-46 e 1-47).

- As trabéculas sacrocotilóides se organizam segundo dois sistemas:

1. O primeiro (5). procedente da parte superior dasuperfície auricular. condensa-se no bordo posterior da incisura ciática - formando o esporãociática (Ec) - para expandir-se na parte inferiordo cótilo. onde continua com as trabéculas de tração do colo femoral (1).

2. O segundo (6), procedente da parte inferior da superfície auricular. condensa-se no nível do estreito superior - formando o esporão inominado (Ei)- para expandir-se na parte superior do cótilo onde continua com as trabéculas de pressão do lequede sustentação (2).

- As trabéculas sacroisquiáticas (7) se originam na superfície auricular com os dois feixes citados antetiormente,para descer até o ísquio. Entrecruzam-se com as trabéculasque nascem no rebordo cotilóide (8). Este sistema de trabécuIas isquiáticas suporta o peso do corpo em posição sentada.

- Finalmente, as trabéculas que se originam no esporãoinominado (Ei) e no esporão ciático (Ec) se inserem no ramohorizontal do púbis. completando o anel pélvico.


Fig.1-51

Fig.1-46

Fig.1-50

Fig.1-49

Fig.1-47

Fig.1-48

7

8

5


A ORLA COTILÓIDE E O LIGAMENTO REDONDO

A orla cotilóide (Rc) é um anel fibro-cartilaginoso que se insere no rebordo cotilóide(fig. 1-52), aumentando notavelmente a profundidade da cavidade cotilóide (ver pág. 44) eigualando as irregularidades do rebordo (C): seremovemos a palie superior da orla, podemosver a incisura flio-púbica (IP). Quanto à incisura ísquio-púbica (IlP), a mais profunda das três,a orla forma uma ponte inserindo-se no ligamento transverso do acetábulo (LT), fixado por suavez nos dois bordos da incisura: no esquema estão "desmontados" LT e Rc. No corte (fig. 1-53),a orla se fixa com firmeza no bordo do ligamento transverso (ver também a figo 1-36).

De fato, no corte pode-se apreciar a formatriangular da orla além das três faces que sedescrevem a continuação: uma face interna quese insere totalmente no rebordo e ligamentotransverso; uma face central (que está orientada para o centro da articulação) recoberta decartilagem, continuação da meia-lua articulare, portanto, em contato com a cabeça femoral,uma face periférica na qual se insere a cápsulaarticular (Ca), embora esta inserção capsular sóocorra na parte mais interna dessa face, deixando livre o bordo cortante da orla dentro da cavidade articular; desta forma, aparece um recesso circular delimitado entre a orla e a cápsula (fig. l-54, segundo Rouviere), denominadoprega perilímbica (Pp).

O ligamento redondo (LR) é uma bandafibrosa achatada (fig. 1-56), de 30-35 mm decomprimento, que se estende da incisura ísquiopúbica (fig. 1-52) até a cabeça femoral e se encaixa no fundo do cótilo (fig. 1-53). Asua inserção na cabeça femoral (fig. 1-55) situa-se naparte superior de uma fosseta localizada umpouco abaixo e por trás do centro da superfíciecartilaginosa; na parte inferior da fosseta, o liga-

mento somente desliza-se sobre ela. A banda sedivide em três feixes:

- um feixe posterior isquiático (fp), o demaior comprimento, que sai pela incisura ísquio-púbica, passando por baixo doligamento transverso (fig: 1-52), para inserir-se abaixo e atrás do corno posteriorda meia-lua articular,

- umfeixe anterior púbico (fa) que se fixana mesma inéisura, por trás do corno anterior da meia-lua articular,

- um feixe médio (fm) mais fino, que seinsere no bordo superior do ligamentotransverso (fig. 1-52).

O ligamento redondo se localiza (fig. 1-53),junto com tecido celular adiposo, na cavidadeposterior (CP), onde está recoberto pela sinovial(fig. 1-54); esta membrana se insere, por umaparte, no bordo central da meia-lua articular e nobordo superior do ligamento transverso e, pelaoutra, na cabeça femoral, no bordo da fosseta deinserção do ligamento redondo. Portanto, a sinovial tem uma forma troncocônica, e por isso leva o nome de tenda do ligamento redondo (Ts).

O ligamento redondo não desempenha umafunção mecânica importante, apesar de ser extremamente resistente (carga de ruptura = 45kg); contudo, contribui para a vascularização dacabeça femoral. De fato (fig. 1-57, vista inferiorsegundo Rouviere), do ramo posterior da artériaobturatória (1) se desprende uma arteríola, a artéria do ligamento redondo (6), que passa porbaixo do ligamento transverso e penetra na espessura do ligamento redondo. Por outro lado, acabeça e o colo estão vascularizados pelas artérias capsulares (5), ramos das artérias circunflexas anterior (3) e posterior (4), colaterais da artéria femoral profunda (2).

I00 . SISTEMADE BIBlIOIi:U! I

GM

T2


Fig.1-52

Fig.1-57


A CÁPSULA ARTICULAR DO QUADRIL

A cápsula do quadril tem a forma de bainhacilíndrica (Fig. 1-58) que se estende do osso ilíacoaté a extremidade superior do fêmur. Esta bainha está constituída por quatro tipos de fibras:

- fibras longitudinais (1), de união, paralelasao eixo do cilindro;

- fibras oblíquas (2), também de união, porém formando uma espiral, mais ou menoslonga, ao redor do cilindro;

- fibras arciformes (3), cuja única inserção éo osso ilíaco, expandidas em forma de"guirlandas" de um ponto ao outro do rebordo cotilóide, formam um arco, de comprimento variável, cuja parte mais proeminente sobressai do centro da bainha. Estes

arcos fibrosos "envolvem" a cabeça femoral como se fossem um nó de gravata e ajudam a mantê-Ia no cótilo;

- fibras circulares (4), sem nenhuma inserção óssea. São abundantes no centro dabainha, ao qual retraem ligeiramente. Sobressaem-se na face 'profunda da cápsulaformando o anel de Weber ou zona orbicll

lar, que rodeia e estreita o colo.

Pela sua extremidade interna, a bainha capsular se fixa no rebordo cotilóide (5), no ligamentotransverso e na superfície periférica da orla (verpág. 32), estabelecendo relações estreitas com otendão do reto anterior (RA, figo 1-52).

o seu feixe direto (T) se fixa na espinha ilíaca ânteroinferior, o seu feixe reflexo (T,) se fixa na parte posterior dacorredeira supracotilóide após haver-se deslizado por um desdobramento da inserção capsular (fig. l-53) e do ligamentoílio-tendino-pré-trocanteriano (Lit) que reforça a parte superior da cápsula (ver pág. 36); o seu feixe recorrente (T,) reforça a parte anterior da cápsula.

A extremidade externa da bainha capsularnão se insere no limite da cartilagem da cabeça,mas na base do colo, seguindo uma linha de inserção que passa:

- adiante, ao longo da linha intertrocanteriana anterior (6);

- atrás (fig. l-59), não na linha intertrocantellana posterior (7), mas na união do terço externo e dos dois terços internos da fa-

ce posterior do colo (8), por cima da correde ira (9) do tendão do obturador externo, antes de fixar-se na fossa digital (Fd);

- a linha de inserção cruza, obliquamente, osbordos superior e inferior do colo. Embaixo, passa por cima da fosseta pré-trocantiniana (10), e 1,5 cm acima e adiante dotrocânter menor (Tme). Ás fibras mais profundas sobem pela parte inferior do colopara fixar-se no limite da cartilagem da cabeça. Desta forma elevam as pregas sinoviais ou frenula capsulae (11), o mais saliente de todos forma a prega pectíneo-foveal de Amantini (12).

A utilidade destes fremtla capsulae se tomaevidente nos movimentos de abdução. De fato, seem adução (fig. 1-60) a parte inferior da cápsula (1)se distende enquanto a sua parte superior (2) se contrai, durante a abdução (fig. 1-61) a longitude da parte inferior da cápsula (1) seria insuficiente e limitaria o movimento se as frenula capsulae (3), ao desenrolar-se, não acrescentassem uma folga adicional. Podemos ver de que maneira a cápsula se dobrapara cima (2) enquanto o colo bate com o rebordocotilóide através da orla (4) que se deforma e seachata: este mecanismo explica que a orla aumentea profundidade do cótilo sem limitar o movimento.

Nos movimentos de flexão extrema, a porção ântero-superior do colo faz impacto contra orebordo, o qual em alguns indivíduos deixa no colo (fig. 1-58) a marca de um trilho ilíaco (Ri) localizado abaixo do limite da cartilagem.

Se infiltramos um produto opaco na cavidade articularpodemos obter, radiologicamente, uma artrografia do quadril (fig. 1-62), que põe em evidência alguns detalhes da cápsula e da orla.

O anel de Weber ou zona orbicular (9) forma uma retra~ção evidente que divide a cavidade articular em dois compartimentos: o compartimento externo (1) e o compartimento interno (2). Ambos constituem os recessos superiores na suaporção superior (3) e os recessos inferiores na sua porção inferior (4). Na porção superior do compartimento interno se ranúfica um esporão, cujo vértice se orienta em direção ao rebordo cotilóide: é o recesso supralímbico (5) (comparar com afigo 1-53); de sua porção inferior se desprendem duas "ilhas"pequenas e arredondadas separadas por um profundo "golfo":são os dois recessos acetabulares (6) e o trilho de parte do ligamento redondo (7). Finalmente, entre a cabeça e o cótilo fica desenhada a interlinha articular (8).

Fig.1-62

Tme

3 352 8

Fig.1-60


5

Fig.1-58

Fig.1-61


OS LIGAMENTOS DO QUADRIL---(as explicações são comuns a todâs as figuras)

A cápsula da articulação coxofemoral estáreforçada por potenfe-slig}tmentos nas suas facesanterior e posterior:

Na face anterior (fig. 1-63) se encontramdois ligamentos:

• o ligamentoQi.Q.:-femoral ou ligamento'de Bgtin (LB), leque fibroso cujo vérti'ce-se insere nó-b-ordü"ilnterior do Ossoüíaco abaixo da espinha ilíaca ântero-inferior (onde se insere o reto anterior:RA) e cuja base se adere ao fêmur, aolongóde toda a linha intertrocanterianaanterior. Este leque é mais fino na suaporção mé~~a (c), enquanto os seus doisbordos são espessados por:

- o feixe superior ou z1io-pré-trocanteriano (fs), o mais forte dos ligamentosda articulação (8 a 10 mm de espessura), que termina fora no tubérculo prétrocanteriano e na parte superior dalinha intertrocanteriana. Está reforçado, acima, pelo ligamento tlio-tendinotrocanteriano (Litt), o qual, segundoRouviere, está formado pela união dotendão recorrente do reto anterior (Tr)e de uma lâmina fibrosa que sai do rebordo cotilóide (Lf). A face profundado glúteo mínimo (Gm) desprendeuma expansão aponeurótica (Exa) quese funde com a parte externa do ligamento ílio-pré-trocanteriano;

- o feixe inferior ou ílio-pré-trocantiniano (fi), cuja origem se confundecom a do anterior, se insere maisabaixo, na parte inferior da linha intertrocanteriana anterior.

• o ligamento pubofemoral (Lpf) se insere acima, na parte anterior da eminênCiaílio-pectínea e a orla anterior da corre-

d~ira infrapúbica, onde as suas fibras seen{ÍeIaçair1'_c~rn.:li~s:efção dOlfntsculopéctíneo. Abaixo, se fixa na p?-!:!eanterigLda fos~a pré~{rocantiniana.

__1ifl1_~!!!!junto(fig. 1-64), estes dois ligamentos formam na face anterior da articuJaçãd~~um:N deitado (We1cker) ou melhor, um Z cuJotraço superior (hs), o feixe ílio-pré-trocanteriano, é quase horizontal, o traço médio (hi), o feixe ílio-pré-trocantiniano, é quase vertical e otraço inferior (Lpf): o ligamento pubofemoral, éhorizontal. Entre o ligamento pubofemoral e o ligamento de Bertin (+), a cápsula mais fina corresponde à bolsa serosa que a separa do tendãodo ílio-psoas (PI); às vezes, a cápsula está perfurada neste nível, o que faz com que a cavidade articular e a bolsa serosa do ílio-psoas se comumquem.

.Naface posterior (fig. 1-65) existe um único ligamento, o ligamento ísquio-femoral

-tLif): a sua inserção interna ocupa a parte posterior do rebordo e da orla cotilóides; suas fibras,sedirigem para cima e para fora, cruzando a face posterior do colo (h) para fixar-se na face interna do trocânter maior pela frente da fossa digital; o obturador externo termina nesta fossa eoseu tendão se desliza (seta branca) por umacorr.e.deiraque passa ao lado da inserção capsular;! também podem-se distinguir (fig. 1-66) algurnas fibras (i) que se dirigem diretamente àzona orbicular (j).

Na passagem da posição quadrúpede à posição bípede, a pelve se estende sobre o fêmur (verpág. 28), todos os ligamentos se enrolam, no mesmo sentido, ao redor do colo (fig. 1-67): num quadril direito _"isto pela sua face externa, os ligamentos giram no'sentido horário (dirigindo-se do2ss0 ilíaco para o fêmur), isto significa que-a exte.nsão enrola os ligamentos ao redor do colo enquanto aflexão os desenrolq.-

2. MEMBRO IJfFERIOR 37

Lpf

LBfi

Fig. 1-67

Fig. 1-65

Fig.1-63

h

ji

Fig.1-66

RA

PI ~1'1I // -.r _Trfs

fiLpf••• ~ •• ___ • ~ - - I'

~.I~.-~. - - - ..~,-Lif

VE


FUNÇÃO DOS LIGAMENTOS NA FLEXÃO-EXTENSÃO

Na posição de alinhamento normal (representada na figo 1-68), os ligamentos estãomoderadamente tensos. Isto está esquematizadosobre \) diagrama (fig. 1-69), onde a coroa representa o cótilo e o círculo central representa acabe~'a e o colo femoral: os ligamentos, queaparecem representados por molas, estão dispostos entre a coroa e o círculo central e também podemos ver o ligamento de Bertin (B) e oísquio-femoral (Lif) (o ligamento pubofemoralnão está representado na figura para não sobrecanegar o desenho).

Na extensão do quadril (fig. 1-70) todos osligamentos entram f!m tensão (fig. 1-71), vistoque se enrolam no colo femoral. Contudo, entretodos eles, o feixe ílio-pré-trocantiniano do ligamento de Bertin é o que apresenta mais tensão,devido à sua posição quase vertical (fig. 1-70):portanto é o que limita, essencialmente, a retroversão pélvica.

Na flexão do quadril (fig. 1-72) produz-seo inverso (fig. 1-73): todos os ligamentos se distendem, tanto o ísquio-femoral, quanto o pubofemora1 ou o ílio-femoral.

Fig. 1-71

Lif

Fig.1-68


Fig.1-69

Fig.1-72


FUNÇÃO DOS LIGAMENTOS NA ROTAÇÃO EXTERNA-ROTAÇÃO INTERNA

Quando o quadril realiza uma rotação externa (fig. 1-75), a linha intertrocanteriana anterior se afasta do rebordo cotilóide; de maneiraque todos os ligamentos anteriores do quadrilestão tensos, e, portanto, a tensão é máxima nosfeixes cuja direção é horizontal, isto é, o feixeílio-pré-trocanteriano e o ligamento pubofemoral. Esta tensão dos ligamentos anteriorespode ser observada tanto num corte horizontalvisto desde cima (fig. 1-75) quanto numa vista

póstero-superior dq articulação (fig. 1-76); demonstrando que durante a rotação externa o ligamento ísquio-femoral está distendido.

Pelo contrário, na rotação interna(fig. 1-77), todos os ligamentos anteriores sedistendem e em particular o feixe ílio-pré-trocanteriano e o ligamento pubofemoral, enquanto o ligamento ísquio-femoral entra emtensão (figs. 1-78 e 1-79).

1- -

Fig.1-74

Fig.1-75

Fig.1-76


Fig.1-79


FUNÇÃO DOS LIGAMENTOS NAADUÇÃO-ABDUÇÃO

N a posição de alinhamento normal(fig. 1-80), em que os ligamentos anterioresestão moderadamente tensos, é simples constatar que:

- durante os movimentos de adução(fig. 1-81), o feixe ílio-pré-trocanteriano entra em tensão e o ligamentopubo-femoral se distende. Quanto aofeixe ílio-pré-trocantiniano, este entraligeiramente em tensão;

- durante os. movimentos de abdução(fig. 1-82) acontece o contrário: o ligamento pubofemoral entra consideravelmente em tensão, enquanto o feixe íliopré-trocanteriano se distende, assim como o feixe ílio-pré-trocantiniano, porém este último num grau menor.

Quanto ao ligamento ísquio-femoral, visível somente numa vista posterior, se distende durante a adução (fig. 1-83) e entra emtensão durante a abdução (fig. 1-84).

Fig.1-83

_____ n __ ~ _


Fig.1-82

Fig.1-84


FISIOLOGIA DO LIGAMENTO REDONDO

o ligamento redondo representa uma relíquia anatômica e desempenha um papel bastante inadvertido na limitação dos movimentos doquadril.

N a posição de alinhamento normal(fig. 1-85, corte vértico- frontal) está levementetenso e a sua inserção femoral ocupa na parteprofunda (fig. 1-86, diagrama da parte cotilóideprofunda com as diferentes posições da fossetado ligamento redondo) sua posição média (1),um pouco abaixo e atrás do centro (+).

Durante a flexão do quadril (fig. 1-87), oligamento redondo se prega sobre si mesmo e afosseta (fig. 1-86) acaba situada acima e adiantedo centro da parte profunda (2). Por conseguinte, o ligamento redondo não intervém na limitação da flexão.

Durante a rotação interna (fig. 1-88, cortehorizontal, vista superior), a fosseta se deslocapara a parte posterior e a inserção femoral do ligamento entra em contato com a parte posteriorda meia-lua articular (3). O ligamento se mantém ligeiramente tenso.

Durante a rotação externa (fig. 1-89), afosseta se desloca para diante e o ligamento entra em contato com a parte anterior da meia-luaarticular (4). O ligamento, novamente, só aparece ligeiramente tenso. Observar o impacto da

face posterior do colo no rebordo cotilóide representado pela orla deslocada e comprimida.

Na abdução~fig. 1-90), a fosseta desce emdireção à incisura ísquio-púbica (5) e o ligamento está dobrado sobre si mesmo. A orla está

comprimida entre o bordo superior do colo e orebordo cotilóide.

Finalmente, a adução (fig. 1-91) desloca afosseta para cima (6) até o contato com o limitesuperior da parte profunda. Esta é a única posiçãoonde o ligamento está verdadeiramente tenso. Aparte inferior do colo empurra ligeiramente tantoa orla quanto o ligamento transverso.

Assim sendo, parece que a parte cotilóideprofunda representa a localização em todas asposições possíveis da fosseta do ligamento redondo, incluindo as incisuras posterior (7) e anterior (8): de fato, nelas se localiza a fosseta durante os movimentos de adução-extensão-rotação interna (7) e adução-flexão-rotação externa(8). Entre ambas as incisuras a parte proeminente e arredondada da cartilagem corresponde àposição na qual a adução está mais limitada noplano frontal, pelo obstáculo que representa ooutro membro inferior. Portanto, o perfil internoda meia-lua articular não é devido ao acaso, masrepresenta a linha das posições extremas da fosseta do ligamento redondo.

J Fig.1-85

Fig.1-91

2. MEMBRO INFERIOR 4S

Fig.1-90


FATORES DE COAPTAÇÃO DA COXOFEMORAL

Ao contrário da articulação escápulo-umeral, que pode padecer um deslocamento pela força da gravidade, a articulação do quadril se beneficia com esta força, pelo menos na posiçãode alinhamento normal (fig. 1-92): na medidaem que o teto do cótilo recobre a cabeça femoral. esta se encaixa no cótilo pela força de reação(seta branca ascendente) que se opõe ao peso docorpo (seta branca descendente).

Sabemos que a cavidade cotilóide óssea representa, apenas, uma semi-esfera; portanto, nãoexiste o que em mecânica se denomina umajunta de encaixe: do ponto de vista mecânico, o cótilo ósseo não pode reter a cabeça femoral devido Ü sua forma semi-esférica. Porém, a orla cotilóide prolonga a superfície do cótilo e lhe proporciona mais profundidade, embora toda a ca,'idade cotiláide ultrapasse a semi-esfera (setaspretas), criando um par de encaixe fibroso: a orla retém a cabeça com ajuda da zona orbicularda cápsula cujo corte está designado por pequenas setas brancas, e que aperta o colo.

A pressão atmosférica é um fator importante na coaptação do quadril, como foi provadopela experiência dos irmãos Weber. De fato, elesconstataram que, seccionando todas as partesmoles que unem o osso ilíaco ao fêmur (incluída a cápsula), a cabeça femoral não saía espontaneamente do cótilo, e que, inclusive, precisava-se de uma força muito grande (fig. 1-93) para extrair a cabeça do seu encaixe. Contudo (fig.1-94), realizando um pequeno furo no fundo docótilo, a cabeça femoral e o membro inferiorcaíam pelo seu próprio peso. A experiência inversa, que consistia em tapar o orifício após terreintegrado a cabeça no cótilo, demonstrava que,como no princípio, a cabeça permanecia no cótilo. Esta experiência é comparável com a clássi-

ca experiência dos hemisférios de Magdebourg,na qual é impossível separar os hemisférios apósse ter feito o vácuo no seu interior (fig. 1-95),tomando-se muito fácil separá-los quando o arentra através de uma abertura (fig. 1-96).

Os ligamentos e os músculos desempenhamum papel essencial na manutenção das superfíciesarticulares. É necessário destacar (fig. 1-97, cortehorizontal) que existe um determinado "equilíbrio" entre suas respectivas funções: na face anterior da articulação não existem muitos músculos(seta branca A), mas os ligamentos são potentes(seta preta), enquanto na face posterior acontece ocontrário: predominam os músculos (B).

Também é necessário destacar que a açãodos ligamentos é diferente segundo à posiçãodo quadril: em alinhamento normal ou em extensão (fig. 1-98), os ligamentos estão tensos ea coaptação ligamentar é eficaz; porém, em flexão (fig. 1-99) os ligamentos estão distendidos(ver pág. 38) e a cabeça não está coaptada nocótilo com a mesma força. É fácil compreendereste mecanismo com um modelo (fig. 1-100):entre dois círculos de madeira estão estendidosfios paralelos (a), de forma que quando se fazgirar um dos círculos em relação ao outro (b)eles se aproximam.

Portanto, a posição de flexão do quadril éuma posição instável para a articulação, devido ao relaxamento ligamentar. Quando se somaa adução, como na posição de sentado com aspernas cruzadas (fig. 1-101), basta um choquerelativamente pequeno na direção do eixo dofêmur (seta) para provocar uma luxação posterior do quadril com fratura ou não do bordoposterior do cótilo (choque com o painel nosacidentes de carro).

2. MEMBRO Th'FERIOR 47

~4'!' , + Fig.1-96

.~~0»o Fig. 1-94 .- -.

I ba

Fig.1-100

Fig.1-97

Fig.1-101

Fig.1-98


FATORES MUSCULARES E ÓSSEOS DA ESTABILIDADE DO QUADRIL

Os músculos têm uma função essencial na estabilidade do quadril, porém com a condição de quetenham uma direção transversal. De fato (fig. 1-102),os músculos cuja direção é semelhante à do colomantêm a cabeça no cótilo; isto é rigorosamente verdadeiro no caso dos pelvitrocanterianos (aqui aparecem representados o piramidal (Pm) e o obturadorexterno (Obe); a mesma coisa acontece com os glúteos, principalmente o glúteo mínimo e o glúteo médio (GM), cujo componente de coaptação (seta preta) é muito importante, e graças à sua potência desempenham uma função primordial, por isso se denominam músculos suspensores do quadril.

Contudo, os músculos que têm uma direção longitudinal, como é o caso dos adutores (Ad), têm atendência de luxar a cabeça femoral para cima do cótilo (lado direito da figo 1-102) especialmente se o teto do cótilo está achatado; esta malformação do cóti10 pode-se observar nas luxações congênitas do quadril e se identifica com facilidade numa radiografiaântero-posterior da pelve (fig. 1-103): normalmenteo ângulo de Hilgenreiner, localizado entre a linha horizontal que passa pelas cartilagens em Y (denominada "Iinha dos Y") e a linha tangente ao teto do cótilo,é de 25° no recém-nascido e de 15° no final do primeiro ano; quando este ângulo ultrapassa os 30° se podeafirmar que existe uma malformação congênita docótilo. A luxação pode ser diagnosticada pela subidado núcleo cefálico por cima da linha dos Y (signo dePutti) e pela inversão do ângulo de Wiberg (verfigo 1-36). Quando existe uma malformação do cóti10. a ação luxante dos adutores (-I-') está mais acentuada quando a perna está em adução (fig. 1-102), porémo componente de luxação dos adutores diminui coma abdução (fig. 1-104) de forma que acabam sendocoaptadores em abdução máxima.

A orientação do colo femoral intervém, de maneira importante, na estabilidade do quadril, considerando sua orientação tanto no plano frontal quanto noplano horizontal. Já vimos (pág. 24), que no planofrontal, o eixo do colo do fêmur forma um ângulo deinclinação de 120-125° com o eixo diafisário (a, figo 1105, diagrama do quadril, vista de frente); na luxaçãocongênita do quadril existe uma abertura do ângulo deinclinação (coxa valga) que pode alcançar os 140° (b);durante a adução (c), o eixo do colo estará "adiantado" 20° com relação à sua posição normal: uma adução de 30° no caso de um quadril patológico (P) corresponde, portanto, a uma adução de 50° num quadrilnormal; contudo, como vimos anteriormente, uma

adução deste tipo reforça o componente de luxaçãodos adutores. A coxa valga favorece a luxação patológica. Pelo contrário, este quadril malformado estaráestabilizado com uma posição em abdução, o que explica as posições utilizadas para o tratamento ortopédico da luxação congênita do quadril, consistindo aprimeira manobra numa abdução de 90° (fig. 1-106).

No plano horizontal (fig. 1- to7, diagrama doquadril vista superior), o valor médio do ângulo dedeclinação é de 20° (a), devido à orientação divergente do colo e dó cótilo na posição bípede, tal como vimos anteriormente (pág. 26), a parte anteriorda cabeça femoral nãó está coberta pelo cótilo; se ocolo está mais orientado para frente por um aumento, por exemplo, de 40° do ângulo de declinação(b), podemos dizer que existe uma anteversão docolo e a cabeça se encontra mais exposta à luxaçãoanterior. De fato, numa rotação externa de 25° (c),o eixo de um colo normal ainda "cai" no cótilo (N),enquanto o eixo do colo em anteversão (P), situado20° pela frente do colo normal, "cai" sobre o rebordo cotilóide: o quadril está prestes a sofrer uma luxação anterior. A ante versão do colo favorece aluxação patológica. Pelo contrário, a retroversãodo colo femoral é um fator de estabilidade; assim

como a rotação interna (d); isto explica por que aposição 3 de redução ortopédica da luxação congênita (fig. 1-106) se realiza em alinhamento normale rotação interna.

Estes fatores arquitetônicos e musculares sãomuito importantes na estabilidade das próteses. Naartroplastia total do quadril, o cirurgião deve cuidarespecificamente:

- a orientação correta do colo: que não tenhamuita anteversão, especialmente se operapor via anterior e vice-versa;

- a orientação correta do cótilo protético que,como o cótilo natural, deve "orientar-se" para baixo (fig. 1-106) (inclinação máxima sobre a horizontal: 45-50°) e ligeiramente paradiante (15°);

- o restabelecimento de um "comprimento fisiológico" do colo femoral, isto é, um braçode alavanca normal dos glúteos, que desempenham uma função essencial na estabilidade das próteses.

Também deve-se ter em conta a importância daescolha da via de abordagem, para alterar o menos

possível o equilíbrio muscular.


Fig. 1-104Patológico

20

.t J

Normal

Fig.1-106

b

oJU

'~P"Fi9. 1-105 ~ 'p

\N

~ •• N

N

~;pN

~Np\ 20 dcba


OS MÚSCULOS FLEXORES DO QUADRIL

Os músculos flexores do quadril estão situados pela frente do plano frontal que passapelo centro da articulação (fig. 1-108), todoseles passam adiante do eixo de fiexão-extensãoXX' incluído neste plano frontal.

Os músculos flexores do quadril são muitos, porém os mais importantes são (fig. 1-109):

- o psoas (Ps) e o ilíaco (I), cujos tendões,unidos, se fixam no trocanter. Ele é omais potente de todos os flexores e oque tem um trajeto mais longo (as fibrasmais superiores do psoas se inserem naD12). Embora o seu tendão passe pordentro do eixo ântero-posterior, muitosautores discutem a sua ação adutora; esta ausência de adução poderia ser explicada pelo fato de que o vértice do trocanter menor se projeta sobre o eixo mecânico do membro inferior (ver figo 148). Contudo, a favor da sua ação adutora pode constatar-se, no esqueleto, queem flexão-adução-rotação externa a distância entre o trocânter menor e a emi

nência ílio-pectínea é menor. O íliopsoas também é rotador externo;

- o sartório (Sa) é, principalmente, flexordo quadril e age como acessório na abdução e rotação externa (fig. 1-110); também participa no joelho (flexão-rotaçãointerna; ver pág. 152). Sua potência (2kg) não deve-se desprezar, visto que assuas 9/1O partes são utilizadas na flexão;

- o reto anterior (RA) é um potente flexor (5 kg), porém a sua ação no quadrildepende do grau de flexão do joelho:quanto maior seja a flexão deste, maioré a eficácia do reto anterior no quadril(ver pág. 148). Ele intervém, principalmente, nos movimentos que associam aextensão do joelho com a flexão do quadril, como na fase de oscilação da marcha quando o membro inferior avança(fig. 1-111);

- o tenso r da fáscia lata (TFL), além dasua ação estabilizadora da pelve (verpág. 58) e sua potente ação de abdução, possui um grande componente deflexão.

Alguns músculos possuem, acessoriamente, um componente de flexão sobre o quadril,ação coadjuvante que não deve desprezar-se; sãoos seguintes: _

- o pectíneo (Pec) principalmente adutor,e também

- o adutor médio (AM), que flexiona atéum determinado ponto (ver pág. 68),

- o reto interno (VI) e, finalmente,

- os feixes mais anteriores dos glúteosmínimo (Gm) e médio (GM).

Todos os flexores do quadril têm, comoações secundárias, componentes de adução-abdução ou de rotação externa-interna, de tal forma que, sob este ponto de vista, podem classificar-se em dois grupos:

No primeiro grupo se incluem os feixes anteriores dos glúteos mínimo e médio (Gm e GM)e o tensor da fáscia lata (TFL): são os fiexoresabdutores-rotadores internos (perna direita dafigo 1-109), cuja contração isolada ou predominante determina o movimento do jogador de futebol (fig. 1-112).

No segundo grupo se incluem o ílio-psoas(PI), o pectíneo (Pec) e o adutor médio (AM),que realizam o movimento defiexão-adução-rotação externa (perna esquerda da figo1-109), como no jogador de futebol da figura 1-113.

Durante a flexão direta, como acontece namarcha (fig. 1-111), é necessário que ambos osgrupos realizem uma contração sinérgica-antagonista equilibrada. A flexão-adução-rotaçãointerna (fig. 1-114) necessita de que predominem os adutores e o tensor da fáscia lata, assimcomo os glúteos mínimo e médio como rotadores internos.


Fig.1-114

Fig.1-108

Fig.1-110

Fig.1-109

Fig.1-111

XI

Fig.1-113

Fig.1-112


OS MÚSCULOS EXTENSORES DO QUADRIL

Os músculos extensores do quadril estão situados atrás do plano frontal que passa pelocentro da articulação (fig. 1-115), este planocontém o eixo transversal XX' de fiexão-extensão.

Distinguem-se dois grandes grupos demúsculos extensores dependendo se eles se inserem na extremidade superior do fêmur ou aoredor do joelho (fig. 1-116).

No primeiro grupo, o mais importante é oglúteo máximo (G e G'); é o músculo mais potente do corpo (34 kg para um comprimento de15 cm), também é o de maior tamanho (66 cm2

de secção) e, naturalmente, o mais forte (238kg). A sua ação está complementada pelos feixesmais posteriores dos glúteos médios (GM) e mínimo (Om). Estes músculos também são rotadores externos (ver pág. 64).

No segundo grupo figuram essencialmenteos músculos ísquio-tibiais: porção longa do bíceps femoral (B), semitendinoso (ST) e semimembranoso (SM), cuja potência total é de 22 kg(isto é, 2/3 da do glúteo máximo). Trata-se demúsculos biarticulares e a sua eficácia no quadrildepende da posição do joelho: o bloqueio dojoelho em extensão favorece a sua ação de extensão sobre o quadril; portanto, existe uma relaçãode antagonismo-sinergia entre os ísquio-tibiais eo quadríceps (principalmente o reto anterior).Uma parte dos adutores deve incluir-se entre estes músculos extensores (ver pág. 62) e em particular o terceiro adutor (A'), cuja função acessória é a extensão do quadril.

Os músculos extensores do quadril possuem ações secundárias dependendo da sua posição com relação ao eixo ântero-posterior YY'de abdução-adução:

- aqueles cujo trajeto passa acima do eixoYY' determinam uma abdução simultânea à extensão, como no movimento dedança da figura 1-117: são os feixesmais posteriores dos glúteos mínimo(Gm) e médio (GM) e os feixes maiselevados do glúteo máximo (G');

- aqueles cujo trajeto passa abaixo do eixo YY' são tanto extensores quanto adutores, como ilustra a figura 1-118: são osísquio-tibiais, os adutores {os que estãosituados por trás do plano frontal) e amaior parte do glúteo máximo (G).

Quando queremos obter um movimento deextensão direta (fig. 1-119), ou seja, sem componente de abdução nem de adução, é necessário que estes dois grupos musculares entrem emação em contração aptagonista-sinérgica equilibrada.

Os extensores do quadril têm uma funçãoessencial na estabilização da pelve no sentidoântero-posterior (fig. 1-120).

- quando a pelve é basculada para trás (a),isto é, no sentido da extensão, a estabilidade se consegue unicamente através datensão do ligamento de Bertin (LB) que limita a extensão (ver pág. 38) -;

- existe uma posição (b) na qual o centrode gravidade (C) se localiza exatamenteacima do centro do quadril: nem os flexores nem os extensores intervêm, porém o equilíbrio é instável;

- quando a pelve bascula para diante (c),o centro de gravidade (C) passa pelafrente da linha dos quadris e os ísquiotibiais (IT) são os primeiros a iniciar aação para endireitar a pelve;

- nos esforços de extensão sobre uma pelve muito basculada (d) o glúteo máximo(G) se contrai energicamente, assim como os ísquio-tibiais, cuja eficácia aumenta se o joelho estiver em extensão(posição de pé, tronco inclinado parafrente, mãos tocando os pés).

Durante a marcha normal, os ísquio-tibiais realizam a extensão e o glúteo máximonão intervém. Não acontece o mesmo ao correr,saltar ou caminhar num plano ascendente,quando o glúteo máximo é indispensável e temum papel principal.


Fig.1-118

Xl

f)d

IT

Fig.1-115

....•-

c

IT

Fig.1-120

[)b

VI

Xl

a

Fig.1-116


OS MÚSCULOS ABDUTORES DO QUADRIL

São músculos que estão geralmente situados fora do plano sagital que passa pelocentro da articulação (fig. 1-121) e cujo trajeto passa por fora e por cima do eixo ânteroposterior YY' de abdução-adução contidoneste plano.

O principal músculo abdutor do quadril éo glúteo médio (GM): com seus 40 cm2 de superfície de secção e 11 cm de longitude, elerealiza uma potência de 16 kg. Ele é de umagrande eficácia, visto que a sua direção é quase perpendicular ao seu braço de alavanca OT(fig. 1-122). Podemos constatar também queele desempenha uma função essencial junto aoglúteo mínimo, na estabilidade transversal dapelve (ver pág. 58).

O glúteo mínimo (Gm) é principalmenteabdutor (fig. 1-123), sua secção de 15 cm2 e seucomprimento de 9 cm lhe dão urna potência trêsvezes menor que a do glúteo médio (4,9 kg).

O tensor da fáscia lata (TFL) é um potente abdutor com o quadril em alinhamento normal; a sua potência é aproximadamente a metade da do glúteo médio (7,6 kg), embora seu braço de alavanca seja muito mais longo. Ele também estabiliza a pelve.

O glúteo máximo (G) só é abdutor atravésde seus feixes mais superiores (na sua maiorparte, este músculo é adutor) e da sua porção

mais superficial, que forma parte do glúteo deltóide (fig. 1-127).

O piramidª.l da pelve (Pm) possui umaação abdutora inegável porém difícil de apreciarexperimentalmente .devido à sua localizaçãoprofunda.

Dependendo das suas funções secundáriasna flexão-extensão e abdução-adução, podemosclassificar os músculos abdutores em dois grupos.

No primeiro grupo se incluem todos osmúsculos abdutores situados pela frente do plano frontal que passa pelo centro da articulação:o tensor da fáscia lata, quase todos os feixes anteriores dos glúteos médio e mínimo. Estes músculos determinam, pela sua contração isolada oupredominante, um movimento de abdução-flexão-rotação interna (fig. 1-124).

No segundo grupo se encontram os feixesposteriores dos glúteos mínimo e médio (os queestão situados por trás do plano frontal), assimcomo os feixes abdutores do glúteo máximo. Estes músculos determinam, pela sua contraçãoisolada ou predominante, um movimento de abdução-extensão-rotação externa (fig. 1-125).

Para obter urna abdução direta (fig. 1126), isto é, sem nenhum componente parasita,é necessário que ambos os grupos entrem emcontração antagonista-sinérgica equilibrada.


Fig.1-123

Fig.1-121

Fig.1-124

Fig.1-122


AABDUÇÃO(continuação)

o glúteo deltóide (Farabeuf) forma umamplo leque muscular (fig. 1-127) na face externa da perna, no nível do quadril. Sua denominação se deve à sua forma triangular com umaponta inferior e à sua analogia tanto anatômicaquanto funcional com o deltóide braquial. Contudo, não está formado por uma camada muscular contínua, mas por dois corpos muscularesque ocupam os bordos anterior e posterior dotriângulo; pela frente, o tensor da fáscia lata(TFL), que se insere na espinha ilíaca anterior esuperior (Eil), se dirige obliquamente para baixoe para trás; por trás, a porção superficial do glúteo máximo (G), que se fixa no terço posterior dacrista ilíaca e crista sacra, para dirigir-se parabaixo e adiante. Ambos os músculos finalizamcom um desdobramento do bordo anterior e dobordo posterior da banda ílio-femoral ou bandade Maissiat (CM), espessamento longitudinal dafáscia lata (porção externa da aponeurose CfU

ral); deste modo, a partir da inserção do tensor edo glúteo superficial, esta banda se converte notendão terminal do glúteo deltóide (DG) que iráfixar-se na face externa da tuberosidade tibialexterna, no tubérculo de Gerdy (TG). Entre otensor e o glúteo máximo, a aponeurose glútea(AO) recobre o glúteo médio. Naturalmente, asduas porções musculares do glúteo deltóide podem contrair-se de forma isolada, porém quandoagem de maneira equilibrada a tração sobre otendão se realiza no eixo longitudinal e o glúteodeltóide realiza uma abdução pura.

A eficácia dos glúteos médio e mínimo está condicionada pelo comprimento do colo femoral (fig. 1-128). De fato, supondo que a cabeça femoral esteja "colocada" diretamente sobrea diáfise, a amplitude total da abdução aumentaria consideravelmente, porém o braço de alavanca OT/ do glúteo médio seria quase três vezesmais curto, o qual dividiria por três sua potênciamuscular. Desta forma podemos "explicar" racionalmente a montagem da cabeça femoral no"postigo" (ver pág. 30), solução mecânica mais

frágil que limita mais rapidamente a abdução,porém reforça a ação do glúteo médio, indispensável para a estabilidade transversal da pelve.

A ação do glúteo médio (fig. 1-129) sobreo braço de alavanca do colo femoral varia deacordo com o grau de abdução:- na posição dealinhamento normal do quadril (a), a força domúsculo F não é perpendicular ao braço de alavanca OTj; de forma que pode ser decompostanum vetor fU dirigid<?ao centro da articulação eportanto centrípeto, componente coaptador doglúteo médio (fig. 1-102) e num vetor perpendicular f/, e portanto tangencial, que representa aforça eficaz do músculo no início da abdução.Por isso, à medida que a abdução aumenta (b), ovetor fU tem a tendência a diminuir, enquanto ovetor f' aumenta. Por conseguinte, o glúteo médio é cada vez menos coaptador e mais abdutor.Sua máxima eficácia se desenvolve em abduçãode 35° aproximadamente: neste momento, a direção da sua força é perpendicular ao braço dealavanca OT2 e r se confunde com F - toda aforça do músculo se utiliza para realizar a abdução. O músculo encurtou-se numa longitudeTjTZ' que representa aproximadamente um terçodo seu comprimento: porém conserva um sextodeste.

A ação do tensor da fáscia lata (fig. 1-130)pode ser analisada do mesmo modo (a). Sua força F aplicada na espinha ilíaca CI se decompõeem dois vetores: flu centrípeto e fi' tangencialque fazem bascular a pelve. À medida que a abdução se consolida (b) o componente f2/ aumenta, porém nunca poderá ser igual à força global Fdo músculo. Por outro lado, é fácil ver neste esquema que o encurtamento CITz do músculo representa uma fração mínima do seu comprimentototal, da espinha ao tubérculo: isto explica que ocorpo muscular seja curto com relação ao comprimento do tendão, visto que sabemos que ocomprimento máximo de um músculo não ultrapassa a metade do comprimento das suas fibrascontráteis.

Fig.1-128

Eil

AGeM

G

T TFL

DG

TG

2. 1IEMBRO INFERIOR 57

Fig.1-127

a b a

Fig.1-130

b


o EQUILÍBRIO TRANSVERSAL DA PELVE

Quando a pelve está em apoio bilateral(fig. 1-131), seu equilíbrio transversal está assegurado pela ação simultânea e bilateral dos adutores e abdutores. Quando estas ações antagonistas estão equilibradas (a), a pelve é estávelnuma posição simétrica, como na "posição desentido" por exemplo.

Se, por um lado, os abdutores dominam, enquanto do outro predominam os adutores (b), apelve se deslocará lateralmente para o lado noqual predominam os adutores; se não se restabelece o equihôrio muscular se produz a queda lateral.

Quando a pelve está em apoio unilateral(fig. 1-132), o equilíbrio transversal se assegura unicamente sob a ação dos abdutores do lado do apoio: solicitado pelo peso do corpo Paplicado ao centro de gravidade, a pelve tem atendência a bascular em volta do quadril quesuporta o peso. Neste caso podemos considerara cintura pélvica como um braço de alavancade primeiro gênero (fig. 1-133), cujo ponto deapoio está constituído pelo quadril que carregaO, a resistência pelo peso do corpo P aplicadoao centro de gravidade G e a potência pela força do glúteo médio GM aplicada à fossa ilíacaântero-superior. Para que a linha dos quadrispermaneça horizontal em apoio unilateral é necessário que a força do glúteo médio seja suficiente para equilibrar o peso do corpo, tendoem conta a desigualdade dos braços de alavanca OE e OG. Neste equilíbrio da pelve, os glúteos médio e mínimo não estão sozinhos, con-

tam com a poderosa ajuda do tensor da fáscialata TFL (fig. 1-132).

Se um destes músculos se debilitar (fig. 1132, b), a ação da gravidade não estará contrabalançada e veremos como a pelve se "inclina"do lado oposto, de um ângulo a que aumentasegundo a importância da paralisia. O tensor dafáscia lata estabiliza, não somente, a pelve, mastambém o joelho: como se demonstrará maisadiante (ver pág. 118), é um verdadeiro ligamento lateral externo ativo, portanto a sua debilidade pode, depois de algum tempo, favorecer uma abertura externa da interlinha articular

do joelho (ângulo B).

A estabilização da pelve através dos glúteos médio e mínimo e o tensor da fáscia lata é

indispensável para uma marcha normal (fig. 1134). De fato, durante o apoio unilateral, a linhada pelve, representada pela linha biilíaca, permanece horizontal e sensivelmente paralela àlinha dos ombros. Quando os músculos do ladodo apoio unilateral se paralisam (fig. 1-135), apelve bascula para o lado oposto, o qual provocaria uma queda se o tronco não se inclinasseem bloco para o lado do apoio junto com umainclinação inversa da linha dos ombros. Esta atitude característica do apoio unilateral, que associa a basculação da pelve para o lado oposto e ainclinação da parte superior do tronco, constituio sinal de Duchenne- Trendelenburg, diagnósticode paralisia ou de insuficiência dos glúteos mínimo e médio.

Fig.1-135

Fig.1-132 ba

Fig.1-134

b

Fig.1-131

Fig.1-133

a


OS MÚSCULOS ADUTORES DO QUADRIL

Os músculos adutores do quadril se localizam geralmente dentro do plano sagital quepassa pelo centro da articulação (fig. 1-136).De qualquer modo, a direção destes músculospassa abaixo e por dentro do eixo ântero-posterior YY' de abdução-adução, situado no planosagital.

Os músculos adutores são particularmente numerosos e potentes. Numa vista posterior (fig. 1-137), formam um amplo leque quese estende por todo o fêmur:

-o músculo grande adutor (A) é o maispotente (13 kg); sua conformação tãoespecial (fig. 1-138) se deve a suas fibras mais internas do ramo ísquio-púbico se inserirem na porção superior dofêmur e as mais externas no ísquio, terminando mais abaixo, na linha áspera.Por conseguinte, seus feixes superior(2) e médio (1) formam urna corredeirade concavidade póstero-externa quepode ser vista graças à transparência dofeixe superior e à desarticulação doquadril com rotação externa do fêmur.Na concavidade de ambos os feixes

(detalhe que representa o corte indicado pela seta) se encontra em tensão oterceiro feixe, o inferior, denominadotambém terceiro adutor (A'), que formaum corpo muscular diferente.Esta disposição das fibras musculares tem comoresultado a redução do alongamento relativoque se realiza durante a abdução, portanto per-

mite uma maior amplitude de abdução mantendo a eficácia do músculo, tal como podemos vernafigura 1-139:

do lado A, a direção real das fibras;

do lado B, a direção real das fibras (traços longos)e a direção. "simplificada" (pontilhado):

as fibras mais internas e mais baixas, as fibrasmais externas (;J mais altas (disposição inversa dadisposição real). Estas duas posições estão representadas em adução (adu) e em abdução (abd). Oalongamento das fibras entre a abdução e a adução, tanto na disposição real (faixa preta) quantona disposição "inversa ou simplificada" (faixabranca), aparece nitidamente.

- O reto interno (Ri) forma o bordo interno do leque muscular;

- o semimembranoso (SM), o semitendinoso (ST) e a porção longa do bícepsfemoral (B), embora sejam músculosísquio-tibiais, essencialmente extensores do quadril e flexores do joelho, têmum importante componente adutor,

- o glúteo máximo (G) é adutor quase totalmente (todos seus feixes passam pordebaixo do eixo YY');

- o quadrado crural (CC) é adutor e rotador externo;

- também é assim com o pectíneo (P);

- o obturador interno (Obi) ajudado pe-los gêmeos pélvicos (não figurados) e

- o obturador externo (Obe) possuemum componente de adução.

Fig.1-136

A

Fig.1-137

Fig.1-139

3

Fig.1-138


OS MÚSCULOS ADUTORES DO QUADRIL(continuação)

o esquema frontal dos adutores (fig. 1-140)mostra:

- o adutor médio (AM), cuja potência (5kg) alcança apenas a metade da do adutormalOr;

- o adutor curto (Am), cujos dois feixesestão recobertos pelo adutor médio, porbaixo, e o pectíneo (P), por cima;

- o reto interno (Ri) limita, por dentro, ocompartimento dos adutares.

Junto à sua ação principal, os adutores possuem componentes de flexão-extensão e de rotação axial.

Sua função na flexão-extensão (fig. 1-141,vista interna) depende da localização da sua inserção superior. Quando esta inserção se encontra no ramo ísquio-púbico, atrás do plano

frontal que passa pelo centro da articulação(linha de pontos e traços), agem como extensares; éo caso específico dos feixes inferioresdo adutor magno, do terceiro adutor e, naturalmente, dos ísquio-tibiais. Quando a inserçãosuperior se localiza adiante do plano frontal.os adutores são também flexores, é o caso dopectíneo, dos adutores mínimo e médio, do feixe superior do adutor magno e do reto interno.Contudo, este componente de flexão-extensãodepende também da posição de partida do quadril (ver pág. 68).

Como vimos anteriormente, os adutoressão indispensáveis para o equilíbrio da pelveem apoio unilateral; além disso, desempenhamum papel essencial em certas atitudes ou movimentos esportivos, como a prática do esqui(fig. 1-142) ou a equitação (fig. 1-143).

yfIJIC.

-----


Fig.1-141

Fig.1-143


OS MÚSCULOS ROTADORES EXTERNOS DO QUADRIL

Os rotadores externos do quadril são numerosos e potentes. Seu trajeto cruza por trásdo eixo vertical do quadril. Esta característicaaparece nitidamente num corte horizontal dapelve que, realizado ligeiramente por cima docentro da articulação (fig. 1-144, vista superior), mostra o conjunto dos rotadores externos.Estes são:

- os pelvitrocanterianos, que desempenham o papel principal:

- o piramidal da pelve (Pm), que se fixa no bordo superior do trocântermaior, se dirige para dentro e atrás,penetra na incisura ciática maior (fig.1-145, vista póstero-superior) e se insere na face anterior do sacro;

- o obturador interno (Obi), que segue primeiro um trajeto sensivelmente paralelo ao piramidal, porémlogo se reflete em ângulo reto no bordo posterior do osso ilíaco, abaixo daespinha ciática (fig. 1-145). A segunda parte do seu trajeto (Obi') é endopélvica e o conduz até suas inserçõesno bordo interno do forame obturador. Na primeira parte de seu trajetoestá acompanhado pelos dois gêmeos pélvicos, pequenos músculosque se estendem ao largo dos seusbordos superior e inferior e se inserem (fig. 1-145) nas proximidades daespinha ciática (+) e da tuberosidadeisquiática (+) respectivamente .. Elesterminam na face interna do trocânter maior através de um tendão comum com o do obturador interno.Sua ação é idêntica;

- o obturador externo (Obe) se insere no fundo da fosseta digital, na face interna do trocânter maior, a se-

guir o seu tendão rodeia a face posterior do colo femoral e a face inferior

da articulação, suas fibras carnosasse fixam na face externa do contornodo forame obturador. Em conjunto,ele se enrola ao redor do colo e parapoder vê-Io inteiro é necessário flexionar ao máximo a pelve sobre o fêmur (fig. 1-146, vista póstero-ínferoexterna' da pelve, com o quadril flexionado). Desta forma podemos entender duas características da sua

ação: é principalmente rotador externo com o quadril flexionado (ver apágina seguinte) e é ligeiramente flexor do quadril devido à sua disposição, enrolado em volta do colo;

- alguns músculos adutores são tambémrotadores externos:

- o quadrado crural (CC), que se estendeda linha intertrocanteriana posterior (fig.1-145) até a tuberosidade isquiática.Além disso, ele é extensor ou flexor segundo a posição do quadril (fig. 1-153);

- o pectíneo (Pec), que se expande da linhamédia de trifurcação da linha áspera(fig. 1-146) até o ramo horizontal do púbis, é adutor, flexor e rotador externo;

- os feixes mais posteriores do adutormagno possuem um componente de rotação externa, do mesmo modo que osísquio-tibiais (fig. 1-147);

- os glúteos:

- o glúteo máximo inteiro, tanto sua por-ção superficial (G) quanto sua porçãoprofunda (G');

- os feixes posteriores do glúteo mínimoe, principalmente, os do glúteo médio(Gm) (figs. 1-144 e 1-145).

/

Fig.1-145

Fig.1-144


Fig.1-146


OS MÚSCULOS ROTADORES DO QUADRIL

o corte horizontal (fig. 1-147) que passa ligeiramente abaixo da cabeça femoral (em pontiado) mostra o componente de rotação dos ísquio-tibiais e adutores. A projeção horizontal da porçãolonga do bíceps femoral (B), do semitendinoso,do semimembranoso e do terceiro adutor (setabranca A) e inclusive dos adutores médio (AM) emínimo passa por trás do eixo vertical: portantoestes músculos são rotadores externos quando omembro inferior gira ao redor do seu eixo mecânico longitudinal (fig. 1-148), isto é, com o joelhoestendido, e o quadril e o pé servindo como eixo.Além disso, é necessário destacar que na rotaçãointerna (RI) o trajeto de uma parte dos adutorespassa pela frente do eixo vertical e que, por isso,eles se transformam em rotadores internos.

Os rotadores internos são menos numero

sos que os externos e sua potência é três vezesmenor (54 kg para os rotadores internos, emcomparação com os 146 kg dos rotadores externos). A trajetória destes músculos passa pelafrente do eixo vertical do quadril. O corte horizontal (fig. 1-148) mostra os três rotadores internos do quadril:

- o tenso r da fáscia lata (TFL), que se dirige à espinha ilíaca ântero-superior(Eil);

- o glúteo mínimo (Gm), rotador internoquase totalmente;

- o glúteo médio (GM), spmente pelosseus feixes anteriores.

Na rotação interna de 30 a 40° (fig. 1-149),o trajeto do obturddor externo (Obe) e do pectíneo se projeta exatamente abaixo do centro daarticulação; assim, estes dois músculos não sãorotadores externos. Os glúteos mínimo e médiocontinuam sendo rotadores internos.

Contudo, se a rotação interna continua (fig.1-150), o obturador externo e o pectíneo setransformam em rotadores internos, visto que oseu trajeto passa pela frente do eixo vertical, enquanto o tensor da fáscia lata e os glúteos mínimo e médio se transformam em rotadores exter

nos. Isto só é verdade quando a rotação internaalcança a sua amplitude máxima; este é umexemplo da inversão das ações musculares dependendo da posição da articulação.

Esta inversão das ações musculares é devida a uma mudança na orientação das fibrasmusculares, cuja vista em perspectiva ântero-súpero-externa (fig. 1-151) demonstra que com oquadril em rotação interna máxima os músculosobturador externo e pectíneo (setas tracejadas)passam pela frente do eixo vertical (linha empontos e traços), enquanto os glúteos mínimo emédio (setas pretas) tomam uma direção oblíquapara cima e para trás.

Fig.1-150

Fig.1-148

2. .\fEMBRO INFERIOR 67

68 FISIOLOGIA ARTICFLAR

A INVERSÃO DAS AÇÕES MUSCULARES

Os músculos motores de uma articulaçãocom três graus de liberdade não possuem amesma ação, dependendo da posição da articulação; as ações secundárias podem-se modificar e até mesmo se inverter. O exemplo maistípico é a inversão do componente de flexãodos adutores (fig. 1-152): a partir de uma posição de alinhamento normal (0°), todos osadutores se transformam em flexores menos osfeixes posteriores do adutor magno e principalmente do "terceiro adutor" (A') que é, e continua sendo, extensor até a extensão de -20°.Contudo, o componente de flexão somentepersiste enquanto não se sobrepassa a inserçãosuperior de cada músculo: assim sendo, o adutor médio (AM) é flexor até os +50°, mas a partir de +70° se transforma em extensor. Do mesmo modo, o adutor menor é flexor até os +50°,depois disso se transforma em extensor; quanto ao reto interno, o limite da flexão é de +40°.Neste esquema se vê nitidamente que somenteos flexores podem levar o movimento de flexão até o seu limite: para + 120° o tensor dafáscia lata (TFL) esgota o seu comprimento(encurtando a distância aa' que é igual à metade do comprimento das suas fibras); quanto aopsoas (Ps), ele também alcança o limite da suaeficácia, visto que o seu tendão tem a tendência a se "descolar" da eminência ílio-pectínea(o esquema faz compreender "por que" o trocânter está situado tão atrás: o tendão do psoaspossui um trajeto suplementar igual à espessura da diáfise femoral).

Para o quadrado crural, a inversão docomponente de flexão também é muito nítida (figura 1-153: o osso ilíaco, transparente, deixa vero fêmur e o trajeto do quadrado crural): na extensão (E), o quadrado crural é flexor, enquantona flexão (F) ele se transforma em extensor, oponto de transição corresponde à posição dealinhamento normal.

A eficácia dos músculos depende da posição da articulação. A flexão prévia (fig. 1-154)coloca os músculos extensores do quadril emtensão: na flexão de 120°, o alongamento passivodo glúteo máximo corresponde a um comprimento FF' que em algumas fibras alcança os100%, por sua vez, o alongamento dos ísquio-tibiais corresponde a um comprimento JJ' próximo dos 50% do seu comprimento em alinhamento normal, mas o joelho deve permanecer em extensão. Isto explica a posição de partida doscorredores (fig. 1-155): máxima flexão do quadril, seguida de uma extensão de joelho (um segundo tempo não figurado aqui), que coloca osextensores de quadril em uma tensão favorável à

poderosa impulsão de saída. Esta tensão dos ísquio-tibiais é a que limita a flexão do quadrilquando o joelho está estendido.

O esquema (fig. 1-154) mostra, ainda, queda posição de alinhamento normal à posição deextensão a -20°, a variação do comprimento JJodos ísquio-tibiais é relativamente fraca: isto confirma a noção de que a máxima eficácia dos ísquio-tibiais é na posição de semiflexão.

Fig.1-152

Fig.1-155

Fig.1-154


Fig.1-153


A INVERSÃO DAS AÇÕES MUSCULARES(continuação)

Na posição de flexão acentuada do quadril(fig. 1-156), o piramidal modifica as suas ações(fig. 1-157: vista externa): enquanto no alinhamento normal é rotador externo-flexor-abdutor(seta branca), na flexão acentuada se transforma (seta tracejada) em rotador interno-extensor-abdutor, a transição entre estas duas zonasde ação se situa perto da flexão de 600, onde eleé somente abdutor. Em flexão sempre acentuada(fig. 1-158: vista póstero-externa do quadril fle-

xionado), não somente o piramidal (Pm) é abdutor, mas também o obturador interno possui amesma ação (Obi), assim como todo o glúteomáximo (G); a ação destes músculos permite assim, com os quadris flexionados a 900, separar osjoelhos um do outro. O glúteo mínimo (Gm) éum rotador interno evidente e se transforma emadutor (fig. 1-159), bem como o tensor da fáscialata (TFL); o movimento global realizado é umaflexão-adução-rotação interna (fig. 1-160).

~---~--~---------


Fig.1-159

Fig.1-158

Fig.1-160

\\ I}' I1t'...

~\\\I1IIII

Fig.1-157

- -'Ir


ENTRADA EM JOGO SUCESSIVA DOS ABDUTORES

Segundo o grau de flexão do quadril, a pelve, em apoio unilateral, está estabilizada pordiferentes músculos abdutores.

Com o quadril em extensão (fig. 1-161), ocentro de gravidade cai por trás da linha dosquadris e este não pode realizar a báscula posterior da pelve devido à tensão do ligamento deBertin (ver também página 38) e à contração dotensor da fáscia lata que, ao mesmo tempo, é flexor do quadril: portanto, o tensor corrige a báscula lateral e a báscula posterior da pelve aomesmo tempo.

Quando a pelve está menos basculada paratrás (fig. 1-162), o centro de gravidade continuacaindo por trás da linha dos quadris e o glúteomínimo começa a agir: não devemos esquecer

que este músculo também é abdutor-flexor, como o tensor.

Quando a pelve está em equilíbrio no planoântero-posterior (fig. 1-163), o centro de gravidade cai na linha dos quadris, e neste caso será oglúteo médio que estabiliza a pelve lateralmente.

A partir do momento no qual a pelve bascula para frente, o glúteo máximo intervém, aoqual se juntam sucessivamente o piramidal(fig. 1-164), o obturador interno (fig. 1-165) eo quadrado crural (fig. 1-166), à medida que aflexão do tronco aumenta: estes músculos sãosimultaneamente abdutores - com o quadrilem flexão - e extensores, o que permite quese corrija a báscula da pelve, simultaneamente,nos dois planos.


Fig.1-166

Fig.1-162

Fig.1-164

Fig.1-165

Fig.1-163

Fig.1-161


ojoelho é a articulação intermédia do membro inferior. É, principalmente, uma articulaçãocom só um grau de liberdade - a ftexão-extensão -, que lhe pennite aproximar ou afastar,mais ou menos, a extremidade do membro à suaraiz, ou seja, regular a distância do corpo com relação ao chão. O joelho trabalha, essencialmente,em compressão, pela ação da gravidade.

De forma acessória, a articulação do joelhopossui um segundo grau de liberdade: a rotação sobre o eixo longitudinal da perna, que sóaparece quando o joelho está jlexionado.

Do ponto de vista mecânico, a articulaçãodo joelho é um caso surpreendente, visto que deve conciliar dois imperativos contraditórios:

- possuir uma grande estabilidade em extensão máxima. Nesta posição o joelhofaz esforços importantes devido ao peso

do corpo e ao comprimento dos braçosde alavanca;

- adquirir uma grande mobilidade a partirde certo ângulo de ftexão. Esta mobilidade é necessária na corrida e para aorientação ótima do pé com relação àsirregularidades do chão.

O joelho resolve estas contradições graçasa dispositivos mecânicos extremamente sofisticados; porém, como suas superfícies possuemum encaixe frouxo, condição necessária parauma boa mobilidade, ele está sujeito a entorsese luxações.

Quando está em ftexão, posição de instabilidade, o joelho está sujeito ao máximo a lesõesligamentares e dos meniscos.

Em extensão é mais vulnerável a fraturasarticulares e a rupturas ligamentares.


OS EIXOS DA ARTICULAÇÃO DO JOELHO

o primeiro grau de liberdade está condicionado pelo eixo transversal XX' (fig. 2-1, vista interna e 2-2, vista externa do joelho semifiexionado), ao redor do qual se realizam os movimentos de fiexão-extensão no plano sagital. Este eixo XX', contido num plano frontal, atravessa horizontalmente os côndilos femorais.

Por causa da forma "em alpendre" do colofemoral (fig. 2-3), o eixo da diáfise femoral nãoestá situado, exatamente, no prolongamento doeixo do esqueleto da perna, e forma com este umângulo obtuso, aberto para dentro, de 170-175°:se trata do valgo fisiológico do joelho.

Contudo, os três centros articulares do quadril (H), do joelho (O) e do tornozelo (C) estãoalinhados numa mesma reta HOC, que representa o eixo mecânico do membro inferior. Na perna, este eixo se confunde com o eixo do esqueleto; porém, na coxa, o eixo mecânico HO forma um ângulo de 6° com o eixo do fêmur.

Por outro lado, o fato de que os quadrisestejam mais separados entre si que os tornozelos faz com que o eixo mecânico do membroinferior seja ligeiramente oblíquo para baixoe para dentro, formando um ângulo de 3° coma vertical. Este ângulo será mais aberto quantomais larga seja a pelve, como no caso da mulher. Isso explica por que o valgo fisiológicodo joelho é mais marcado na mulher do que nohomem.

O eixo de fiexão-extensão XX' é mais horizontal, assim sendo, não constitui a bissetriz(Ob) do ângulo de valgo: medem-se 81° entre

XX' e o eixo do fêmur e 93° entre XX' e o eixoda perna. Do qual se deduz que, em máxima fiexão, o eixo da perna não se situa,exatamente portrás do eixo do fêmur, mas por trás e um poucopara dentro, o qual desloca o calcanhar em direção ao plano de' simetria: a fiexão máxima fazcom que o calcanhar entre em contato com anádega, no nível da "tuberosidade isquiática.

O segundo grau de liberdade consiste narotação ao redor do eixo longitudinal YY' da perna (figs. 2-1 e 2-2), com o joelho em flexão. Aestrutura do joelho toma esta rotação impossívelquando a articulação está em máxima extensão;assim, o eixo da perna se confunde com o eixomecânico do membro inferior e a rotação axialnão se localiza no joelho, mas no quadril que osubstitui.

Na figura 2-1 aparece desenhado um eixoZZ' ântero-posterior e perpendicular aos dois eixos mencionados. Este eixo não representa umterceiro grau de liberdade; quando o joelho estáfiexionado, uma certa folga mecânica permitemovimentos de lateralidade de 1 a 2 em no tornozelo; porém, em extensão completa, estes movimentos de lateralidade desaparecem totalmente: se existissem, deveriam ser considerados patológicos.

Contudo, é necessário saber que os movimentos de lateralidade aparecem normalmentesempre que se flexione minimamente o joelho;para saber se são patológicos, é indispensávelcompará-Ios com os do lado oposto, com acondição de que este lado seja normal.

Fig.2-3

Fig.2-2


x


OS DESLOCAMENTOS LATERAIS DO JOELHO

Além das suas yariações fisiológicas dependendo do sexo, o ângulo de valgo sofre variações patológicas dependendo de cada indivíduo (fig. 2-4).

Quando este ângulo se inverte, se trata deum genu varo (lado esquerdo da figo 2-4): normalmente diz-se que o indivíduo está "cambado" (fig. 2-6); o centro do joelho, representadopela incisura interespinhosa da tíbia e a incisuraintercondiliana do fêmur, se desloca para fora. Ogenu varo pode ser apreciado de duas maneiras:

- medindo o ângulo entre o eixo diafisário do fêmur e o da tíbia: quando émaior do que o seu valor fisiológico de170°, por exemplo, 180 ou 185°, representa uma inversão do ângulo obtuso;

- medindo o deslocamento externo(fig. 2-5) do centro do joelho com relação ao eixo mecânico do membro inferior, por exemplo 10, 15 ou 20 mm.Observa-se D.E. = 15 mm.

Pelo contrário, quando o ângulo de valgo se"fecha", corresponde ao genu valgo (lado direito da figo 2-4): se diz então que o indivíduo é"zambro" (fig. 2-8). Também existem dois métodos possíveis para se detectar o genu valgo:

- medindo o ângulo dos eixos diafisários,cujo valor estará menor do que o ângulofisiológico de 170°: por exemplo 165°.

- medindo o deslocamento interno(fig. 2-7) do centro do joelho com relação ao eixo mecânico do membro inferior, por exemplo 10, 15 ou 20 mm.Observa-se D.I = 15 mm.

A medida do deslocamento externo ou interno é mais rigorosa do que a do ângulo de valgo, porém requer excelentes radiografias de todo o conjunto dos membros inferiores denominadas "de goniometria" (fig. 2-4). No esquema da figura, cúmulo do azar, o indivíduo apresenta um genu valgo à direita e um genu varo àesquerda. Esta circunstância é estranha, visto

que na maior parte dos casos a deformação é semelhante e bilateral, porém não é obrigatoriamente simétrica, já que um joelho pode estarmais desviado que o outro; todavia, existem casos muito raros de desvios em "rajada", ou seja,com os dois joelhos do mesmo lado, como mostra o esquema: esta é uma situação muito incômoda, que provoca um desequilíbrio do lado dogenu valgo; podemos encontrar este caso, quando após uma osfeotomia, se hipercorrigiu umgenu varo em genu valgo; assim sendo, é necessário operar rapidaménte o outro lado para restabelecer o equilíbrio.

Os desvios laterais dos joelhos não são raros,visto que com o passar do tempo podem geraruma artrose; de fato, as cargas não estão repartidascom igualdade entre os compartimentos externo einterno do joelho, provocando um desgaste prematuro do compartimento interno, uma artroseremoro-tibial interna, no genu varo, ou sob omesmo mecanismo, uma artrose remoro-tibialexterna no genu valgo; isso pode levar a realizar,no primeiro caso uma osteotomia tibiaI (ou femoral) de valgização e no segundo caso, uma osteotomia tibiaI (ou femoral) de varização.

Na atualidade, para prevenir estes problemas, se dá muita importância à vigilância dosdesvios laterais dos joelhos nas crianças pequenas. Isto se deve a que o genu valgo bilateral émuito freqüente nas crianças, e embora desapareça progressivamente durante o crescimento, énecessário realizar um seguimento desta evolução favorável com radiografias do conjunto dosmembros inferiores, visto que no caso de persistir um desvio importante até o final da infância, seria conveniente avaliar uma intervençãopor epifisiodese tíbio-femoral interna no casode genu valgo, ou externa no caso de genu varo,que deve ser realizada antes do final do períodode crescimento visto que estas intervençõesagem impedindo o crescimento de um lado provocando um maior crescimento do lado "maisdesviado" .

Fig.2-8

Fig.2-4

Fig.2-6

2. 1'1EMBRO INFERIOR 79

Fig.2-5


OS MOVIMENTOS DE FLEXÃO·EXTENSÃO

A fiexão-extensão é o movimento principaldo joelho. A sua amplitude se mede a partir daposição de referência definida da seguinte maneira: o eixo da perna se situa no prolongamento do eixo da coxa (fig. 2-9, perna esquerda). Deperfil, o eixo do fêmur segue sem nenhuma angulação, com o eixo do esqueleto da perna. Nesta posição de referência, o membro inferior possui o seu comprimento máximo.

A extensão se define como o movimentoque afasta a face posterior da perna da face posterior da coxa. Na verdade, não existe uma extensão absoluta, pois na posição de referência omembro inferior está no seu estado de alongamento máximo. Porém, é possível realizar, principalmente passivamente, um movimento de extensão de 5° a 10° a partir da posição de referência (fig. 2-11); este movimento recebe o nome,sem dúvida errado, de "hiperextensão". Em alguns indivíduos, esta hiperextensão está maismarcada por razões patológicas, provocando umgenu recun1atum.

A extensão ativa, poucas vezes ultrapassa,e por pouco, a posição de referência (fig. 2-9) eesta possibilidade depende essencialmente daposição do quadril: de fato, a eficácia do reto anterior, como extensor do joelho, aumenta com aextensão do quadril (ver pág. 148). Isto significaque a extensão prévia do quadril (fig. 2-10, perna direita) prepara a extensão do joelho.

A extensão relativa é o movimento quecompleta a extensão do joelho, a partir de qualquer posição de fiexão (fig. 2-10, perna esquerda); se trata do movimento que se realiza normalmente durante a marcha, quando o membro"oscilante" se desloca para frente para entrar emcontato com o chão.

A flexão é o movimento que aproxima a face posterior da perna à face posterior da coxa.Existem movimentos de fiexão absoluta, a partirda posição de referência, e movimentos de fiexãorelativa, a partir de qualquer posição em fiexão.

A amplitude da flexão do joelho é diferente dependendo da posição do quadril e segundo às modalidades do próprio movimento.

Aflexão ativa atinge os 140° se o quadrilestiver previamente flexionado (fig. 2-12), esomente chega aos 120° se o quadril estiver emextensão (fig. 2-13). Esta diferença de amplitude se deve à diminuição da eficácia dos ísquio-tibiais quando o quadril está estendido(ver pág. 150). Porém, é possível ultrapassaros 120° de flexão çlo joelho com o quadril estendido, graças à contração balística: os ísquio-tibiais se contraem potente e bruscamente iniciando a flexão do joelho que termina como uma flexão passiva.

Afiexão passiva do joelho atinge uma amplitude de 160° (fig. 2-14) e permite que o calcanhar entre em contato com a nádega. Estemovimento é uma prova muito importante paracomprovar a liberdade da fiexão do joelho. Paraapreciar a sua flexão passiva pode medir-se adistância que separa o calcanhar da nádega. Emcondições normais, a flexão está limitada apenaspelo contato elástico das massas musculares dapanturrilha e da coxa. Em condições patológicas, a flexão passiva do joelho está limitada pela retração do aparelho extensor -. principalmente o quadríceps - ou pelas retrações capsulares (ver pág. 108).

Embora sempre seja viável detectar umdéficit de flexão diferenciando o grau de flexão atingido e a amplitude da flexão máxima(160°), ou também, comprovando a distânciacalcanhar/nádega, o déficit de extensão se determina por um ângulo negativo, por exemplo- 60°: este é o que se mede entre a posição deextensão passiva máxima e a retitude. Destaforma, na figura 2-13 também podemos dizerque a perna esquerda está flexionada a 120°,ou, se não pode atingir uma extensão maior,que apresenta um déficit de extensão de-120°.

Fig.2-9

Fig.2-14


Fig.2-10

Fig.2-13


A ROTAÇÃO AXIAL DO JOELHO

Rotação da perna ao redor do seu eixolongitudinal: este movimento só pode ser realizado com o joelho flexionado, enquanto com ojoelho estendido o bloqueio articular une a tíbiacom o fêmur.

Para medir a rotação axial ativa, devemosflexionar o joelho em ângulo reto, o indivíduosentado com as pernas penduradas para fora damesa de exame (fig. 2-15): a flexão do joelho exclui a rotação do quadril. Na posição de referência, a ponta do pé se dirige ligeiramente para fora (ver pág. 84).

A rotação interna (fig. 2-16) leva a pontado pé para dentro e intervém, de forma importante, no movimento de adução do pé (ver pág. 160).

A rotação externa (fig. 2-19) leva a pontado pé para fora e também intervém no movimento de abdução do pé.

Para Fick, a rotação externa é de 40° comrelação aos 30° de rotação interna. Esta amplitude varia com o grau de flexão, visto que, segundo este autor, a rotação externa é de 32° quandoo joelho está flexionado a 30° e de 42° quandoestá flexionado em ângulo reto.

A medida da rotação axial passiva se realiza com o indivíduo em decúbito prono, com ojoelho flexionado em ângulo reto: o examinador segura o pé com as duas mãos e o gira, levando a sua ponta para fora (fig. 2-18) e paradentro (fig. 2-19). Como é de se esperar, estarotação passiva é um pouco mais ampla que arotação ativa.

Finalmente, existe uma rotação axial denominada "automática", visto que está, inevitável e involuntariamente, ligada aos movimentos de flexão-extensão. Ocorre, principalmente.nos últimos graus de extensão ou no início daflexão. Quando o joelho se estende, o pé é levado para a rotação extema (fig. 2-20); se indicauma simples regra mnemotécnica para lembraresta associação: EXTensão e rotação EXTerna.De maneira inversa, quando o joelho está flexionado a perna gira em rotação interna (fig. 2-21).O mesmo movimento se realiza quando, ao dobrar as pernas sobre o corpo, a ponta do pé é levada para dentro. Esta postura também corresponde à posição fetal.

Mais adiante vamos estudar o mecanismodesta rotação automática.

Fig.2-16

I"~

Fig.2-21

, (

Fig.2-20

Fig.2-18


Fig.2-17

Fig.2-19


ARQUITETURA GERAL DO MEMBRO INFERIOR. E ORIENTAÇÃO DAS SUPERFÍCIES ARTICULARES

A orientação dos côndilos femorais e dosplatôs tibiais favorece a flexão do joelho(fig. 2-22, segundo Bellugue). Duas extremidades ósseas móveis uma com relação à outra (a)modelam rapidamente a sua forma em funçãodos seus movimentos (b) (experiência de Fick).Todavia, a flexão não pode atingir o ângulo reto (c), a menos que não se elimine um fragmento (d) do segmento superior a fim de retardar oimpacto com a superfície inferior. O ponto fraco criado no fêmur se compensa pela transposição para diante (e) da diáfise, o qual deslocaos côndilos para trás. Simetricamente, a tíbia setorna mais fraca atrás e mais forte adiante (f),deslocando para trás a superfície tibial. Destaforma, na flexão máxima, as importantes massas musculares podem situar-se entre a tíbia e ofêmur.

As curvaturas gerais dos ossos do membro inferior representam os esforços que agemsobre eles. Obedecem às leis das "colunascom carga excêntrica" de Euler (Steindler).Quando uma coluna está articulada pelos seusdois extremos (fig. 2-23, a), a curvatura ocupatoda a sua altura, este é o caso da curvatura deconcavidade posterior da diáfise femoral (fig.2-23, b). Se a coluna está fixada embaixo e émóvel em cima (fig. 2-24, a), existem duascurvaturas opostas, a mais alta ocupa 2/3 dacoluna: estas correspondem às curvaturas dofêmur no plano frontal. Se a coluna estivessefixada pelos seus dois extremos (fig. 2-25, a),a curvatura ocuparia as duas quartas partescentrais, o que corresponde às curvaturas datíbia no plano frontal (fig. 2-25, b). No planosagital, a tíbia apresenta três características(fig. 2-26, b):

- a retrotorção (T), deslocamento posterior citado anteriormente;

- a retroversão (V), declive de 5-6° dosplatôs tibiais para trás;

- a retroflexão (F), curvatura de concavidade posterior de uma coluna móvel emambos os extremos (fig. 2-23, a), comono caso do fêmur.

Durante a flexão (fig. 2-27), as curvaturascôncavas do fêmur e da tíbia estão face a face,aumentando, portanto, o espaço disponível paraas massas musculares.

As figuras na margem inferior da páginaexplicam através de uma espécie de "álgebraanatômica" as torções axiais sucessivas dos segmentos do membro inferior, vistos desde cimano esquema. "

Torção do fêmur (fig. 2-28): se a cabeça eo colo (1) com o maciço condiliano (2) se unem(a); sem torção (b), o eixo do colo está no mesmo plano que o eixo dos côndilos; porém, naverdade, o colo forma um ângulo de 30° com oplano frontal (c), de modo que o eixo dos côndiIas permanece frontal (d) e é necessário introduzir uma torção da diáfise femoral de -300 poruma rotação interna que corresponde ao ângulode anteversão do colo femora!.

Torção do esqueleto da perna (fig. 2-29):se a tíbio-tarsiana (1) e os platôs tibiais (2) seunem (a); sem torção (b), o eixo dos platôs e oeixo da tíbio-tarsiana são frontais; na verdade(c), a retroposição do maléolo externo converteo eixo da tíbio-tarsiana oblíquo para fora e paratrás, o qual corresponde a uma torção do esqueleto da perna de +250 por uma rotação externa.

Se unirmos (fig. 2-30, a) os côndilos (1) eos platôs, parece que os dois eixos deveriam serfrontais (b). Na realidade, a rotação axial automática acrescenta +5° de rotação externa da tíbia sobre o fêmur em extensão máxima.

Estas torsões escalonadas ao longo domembro inferior (-30° +25° +5°) se anulam(fig. 2-31, a) de tal modo que o eixo da tíbiotarsiana está quase na mesma direção do que oeixo do colo, ou seja, em rotação externa de30°, provocando um deslocamento de 300 parafora do eixo do pé, na posição de pé, com oscalcanhares juntos e a pelve simétrica (b). Durante a marcha, o avanço do membro oscilanteleva o quadril homólogo para diante (c); se apelve gira 30°, o eixo do pé se dirige diretamente para frente, no sentido da marcha, o que permite um "ótimo desenvolvimento do passo".


a b cFig.2-22 e

c---~ ~+25

+30

a

Fig.2-25+30

c

Fig.2-31O

b

a b

Fig.2-26

~30~;c

Fig: 2-27

b

~30~30

@ ~+5

b a

Fig.2-23

b

a b

Fig.2-24

1.6-+

O-

'G-_~+

-W- Fig. 2-28 b2

a 1W+ --.

Fi9.2-302 -O~4-

a

Fig.2-29


AS SUPERFÍCIES DA FLEXÃÜ-EXTENSÃü

o principal grau de liberdade do joelho é oda flexão-extensão, que corresponde ao eixotransversal. Ele está condicionado por uma articulação de tipo troclear: de fato, as superfícies da extremidade inferior do fêmur constituem uma polia ou, mais exatamente, um segmento de polia (fig. 2-32), que, por sua forma,lembra um trem de aterrissagem duplo de avião(fig. 2-33). Os dois côndilos femorais, convexosem ambos os sentidos, formam as duas faces articulares da polia e correspondem às rodas dotrem de aterrissagem; eles se prolongam parafrente (fig. 2-34) pelas duas faces da tróclea femoral. Quanto à garganta da polia, está representada, adiante, pela garganta da tróc1ea femoral e, atrás, pela incisura intercondiliana, cujosignificado mecânico será explicado maisadiante. Alguns autores descrevem o joelho como uma articulação bicondiliana; isto é verdadeiro do ponto de vista anatômico, porém doponto de vista mecânico é, sem nenhuma dúvida, uma articulação troclear específica.

Na parte tibial, as superfícies estão inversamente conformadas e se organizam sobre doissulcos paralelos, incurvados e côncavos, separados por uma crista romba ântero-posterior(fig. 2-35): a glenóide externa (GE) e a glenóideinterna (Gr) se localizam cada uma num sulcoda superfície (S), além de estar separadas pela

crista romba ântero-posterior na qual se encaixao maciço das espinhas tibiais; adiante, no prolongamento desta ~rista, situa-se a crista romba daface posterior da patela (P) cujas duas vertentesprolongam a superficie das glenóides. Este conjunto de superfícies é dotado de um eixo transversal (1), que coincide com o eixo dos côndilos(U) quando a articulação está encaixada.

Assim, as glenóides correspondem aos côndilos enquanto o maciço das espinhas tibiais sealoja na incisura intercondiliana; fimcionalmente, este conjunto constitui a articulação fêmoro-tibial. Adiante, as duas vertentes da superfície articular da patela correspondem às duas faces da tróclea femoral, enquanto a crista rombavertical se encaixa na garganta da tróclea, destaforma se constitui um segundo conjunto funcional, a articulação fêmoro-patelar. As duas articulações funcionais, fêmoro-tibial e fêmoropatelar, estão incluídas numa única e mesma articulação anatômica, a articulação do joelho.

Considerada somente sob o ângulo de fIexão-extensão e numa primeira aproximação,podemos imaginar a articulação do joelho como uma superfície em forma de polia deslizando-se sobre um sulco duplo, côncavo e parelho(fig. 2-36). Porém, como poderemos ver maisadiante, a realidade é mais complexa.

p

Fig.2-34

GI

Fig.2-32

~Fig.2-35


Fig.2-33


AS SUPERFÍCIES EM FUNÇÃO DA ROTAÇÃO AXIAL

As superfícies articulares, tal corno estãodescritas na página anterior, só permitem umúnico movimento que é o da fiexão-extensão.De fato, a crista romba da superfície inferior, aoencaixar-se na garganta da polia em todo o seucomprimento, impede qualquer movimento derotação axial da superfície inferior sob a superfície superior.

Para que a rotação axial seja factível, devese modificar a superfície inferior (fig. 2-37) de talforma que a crista romba reduza o seu comprimento. Com esta finalidade, se limam (fig. 2-38)as duas extremidades desta crista, de forma que aparte média que permanece forme um pivô, encaixado na garganta da polia e ao redor do qual asuperfície inferior pode girar. Este pivô é o maciço das espinhas tibiais que forma a vertenteexterna da glenóide interna e a vertente internada glenóide externa; por este pivô central, oumais concretamente, pela espinha tibial interna,passa o eixo vertical (R), ao redor do qual se realizam movimentos de rotação longitudinal. Alguns autores designam os dois ligamentos cruzados, denominando-lhes pivô central, considerados o eixo de rotação longitudinal do joelho.Esta terminologia parece não ser muito apropriada, visto que o conceito de pivô significa umponto de apoio sólido, e portanto se deveria reservar para a espinha tibial interna, que é o verdadeiro pivô mecânico do joelho. Quanto ao sis-

--------.-.---

terna dos ligamentos cruzaqos, parece maISapropriado o termo união central.

Esta transformação das superfícies articulares é mais fácil' de entender quando se utiliza corno exemplo um m!Jdelo mecânico (ver o modelo lU no final do volume).

Se pegarmos duas peças (fig. 2-39), umasuperior que apresenta urna fenda e outra inferior, com uma espiga de tamanho e medidas inferiores à fenda, as duas peças podem deslizarse com facilidade uma sobre a outra, mas não

podem girar uma com relação à outra.Se eliminarmos as duas extremidades da

espiga da peça inferior para que permaneça somente a sua parte central, cujos diâmetros nãoexcedem o comprimento da fenda (fig. 2-40), sesubstitui a espiga por um pivô cilíndrico, capazde ser encaixado na fenda da peça superior.

Então (fig. 2-41), as duas peças são capazesde realizar dois tipos de movimento, uma em relação à outra:

- um movimento de deslizamento da espiga central ao longo da fenda, que corresponde à fiexão-extensão;

- um movimento de rotação da espiga nointerior da fenda (seja qual for a posiçãona fenda), que corresponde à rotação aoredor do eixo longitudinal da perna.

Fig.2-39

Fig.2-40

2. MEl\IBRO INFERIOR 89

Fig.2-37 ;

Fig.2-38

Fig.2-41


PERFIL DOS CÔNDILOS E DAS GLENÓIDES

Vistos pela sua face inferior (fig. 2-42), oscôndilos formam duas proeminências convexasem ambas as direções e alongadas de diante paratrás. Os côndilos não são estritamente idênticos:

seus grandes eixos ântero-posteriores não são paralelos, mas sim divergentespara trás; além disso,o côndilo interno (I) diverge mais que o externo(E) e também é mais estreito. Entre a tróclea e oscôndilos se perfila, de cada lado, a fenda côndilotrodear (r), a interna normalmente mais marcadaque a externa.

A incisura intercondiliana (e) está no eixoda garganta trodear (g). A face externa da trócleaé mais proeminente do que a interna.

Num corte frontal (fig. 2-43) nota-se que aconvexidade dos côndilos em sentido transversal

corresponde à concavidade das glenóides.Para analisar as curvaturas dos côndilos e

das glenóides no plano sagital, é conveniente realizar um corte vértico-sagital nas direções aa' ebb' (fig. 2-43); de forma que se consegue o perfilexato dos côndilos e das glenóides sobre o ossofresco (figs. 2-45 a 2-48). Então, torna-se evidente que o raio da curvatura das superfícies condilianas não é uniforme, mas sim que sofre variaçõescomo se fosse uma espiral.

Em geometria, a espiral de Arquimedes (fig.2-44) está construída ao redor de um pequenoponto denominado centro (C), e cada vez que oraio R descreve um ângulo igual, aumenta o seucomprimento na mesma medida.

A espiral dos côndilos é muito diferente; éverdade que o raio da curvatura cresce regularmente de trás para diante, que varia de 17 a 38 mmno caso do côndilo interno (fig. 2-45) e de 12 a60 mm no caso do côndilo externo (fig. 2-46), porém não existe um centro único nesta espiral, existe uma série de centros dispostos, por sua vez, sobre outra espiral mm' (côndilo interno) e nn'(côndilo externo). Portanto, a curvatura dos côndiIas é uma espiral de espiral, como demonstrouFick que denominou curvatura voluta à espiraldos centros da curvatura.

Por outro lado, a partir de um certo ponto tdo contorno condiliano, o raio da curvatura começa a diminuir, de forma que passa de 38 a 15 mm

pela frente do côndilo interno (fig. 2-45) e de 60 a16 mm pela frente do côndilo externo (fig. 2-46).Novamente, os centros da curvatura se alinhamnuma espiral m'm" (côndilo interno) e n'n" (côndilo externo). No total, as linhas dos centros dacurvatura fonnam duas espirais juntas, cuja cúspide muito aguda (m' e n') corresponde sobre ocôndilo ao ponto t de transição entre dois segmentos do contorno condiliano:

- atrás do ponto t, a parte do côndilo forma parte da articulação fêmoro-tibial;

- adiante do 'ponto t, a parte do côndilo eda tróclea formam parte da articulaçãofêmoro-patelar.

Portanto, o ponto de transição t representao ponto mais adiantado do contorno condilianoque pode entrar diretamente em contato com a superfície tibial.

O perfil ântero-posterior das glenóides(figs. 2-47 e 2-48) é diferente segundo a glenóidede que se trate:

- a glenóide interna (fig. 2-47) é côncavapara cima (o centro da curvatura O estásituado acima) como um raio de curvatura de 80 mm;

- a glenóide externa (fig. 2-48) é convexapara cima (o centro da curvatura O' estásituado para baixo) como um raio de curvatura de 70 mm.

Enquanto a glenóide interna é côncava nosdois sentidos, a externa é côncava transversalmente e convexa sagitalmente (no osso fresco). Oresultado desta afirmação é que se o côndilo femoral interno é relativamente estável na sua glenóide,o côndilo externo está numa posição instável sobre a lombada da glenóide externa e a sua estabilidade durante o movimento depende essencialmente da integridade do ligamento cruzado ântero-externo (LCAE).

Por outra parte, os raios da curvatura doscôndilos e das glenóides correspondentes não sãoiguais, portanto existe uma certa discordância entre as superfícies articulares: a articulação dojoelho é uma verdadeira imagem das articulaçõesnão concordantes. O restabelecimento da concordância depende dos meniscos (ver pág. 102).

r

Fig.2-47

Fig.2-42

--..•..." \\ .\ Fig.2-43

Fig.2-44

O"

Fig.2-46

Fig.2-48


DETERMINISMO DO PERFIL CÔNDILO- TROCLEAR

Utilizando um modelo mecânico (fig. 2-49),em 1967, foi demonstrado (Kapandji) que o contorno da tróc1ea e os côndilos femorais estão determinados corno lugares geométricos que dependem, por uma parte, das relações estabelecidas entre os ligamentos cruzados e suas bases de inserção na tíbia e no fêmur e, por outra parte, das relações existentes entre o ligamento patelar, a pateIa e as asas patelares (ver modelo li ao final do volume). Quando movemos um modelo deste tipo(fig. 2-50), podemos ver o desenho do perfil doscôndilos femorais e da tróc1ea como se fosse aparte envolvente das posições sucessivas das glenóides tibiais e da patela (fig. 2-51).

A parte póstero-tibial do contorno côndilotroclear (fig. 2-51) se determina pelas posiçõessucessivas, numeradas de 1 a 5 (além de todas asintennédias), do platô tibial, "submetidas" ao fêmur pelo ligamento cruzado ântero-externo(LCAE) (traços pequenos) e o ligamento cruzado póstero-interno (LCPI) (grandes traços), cada um deles descrevendo um arco de círculo centrado pela sua inserção femoral, de raio igual aoseu comprimento; note-se que numa flexão máxima, a abertura anterior da interlinha fêmoro-tibialdemonstra a "distensão" do LCAE no final da flexão, enquanto o LCPI está contraído.

A parte anterior patelar do contorno côndilo-troc1ear (fig. 2-52) está determinada pelasposições sucessivas, numeradas de 1 a 6 (e todasas intermédias), da patela, unidas ao fêmur pelasasas patelares e à tíbia pelo ligamento patelar.

Entre a parte anterior patelar e a parte posterior tibial do perfil côndilo-troc1ear existe umponto de transição t (figs. 2-45 e 2-46) que representa a fronteira entre a articulação fêmoropatelar e a articulação fêmoro-tibial.

Modificando as relações geométricas dosistema dos ligamentos cruzados, é possível tra-

çar uma família de curvaturas dos côndilos e datróclea, a qual demonstra a "personalidade" decada joelho: nenhuma se parece com a outra noplano estritamente geométrico, daí a dificuldadeem se colocarem próteses especificamente adaptadas a cada uma delas: elas somente podem seruma aproximação relativamente ,fiel.

A mesma dificuldade se apresenta no casodas pIastias ou das próteses ligamentares, porexemplo (fig. 2:53), se a inserção tibial doLCAE se desloca para diante, o círculo descritopela sua inserção feinoral vai deslocar-se também para diante (fig. 2-54), o que vai induzir umnovo perfil condiliano, no interior do que estava antes, determinando por sua vez a aparição deumjogo mecânico que seria um fator de desgaste das superfícies cartilaginosas.

Mais tarde, em 1978, A. Menschik, de Viena, realizou a mesma demonstração com meiospuramente geométricos.

Evidentemente, toda esta teoria do determinismo geométrico do perfil côndilo-troc1ear sebaseia na hipótese da isometria, isto é, da invariabilidade do comprimento dos ligamentos cruzados, da qual se sabe atualmente (ver abaixo)que não está confirmada pelos fatos. Isso nãosignifica que não explique corretamente as COllS

tatações e possa servir de guia no conceito dasoperações sobre os ligamentos cruzados.

Mais recentemente, P. Frain e cols., utilizando um modelo matemático baseado no estudo anatômÍco de 20 joelhos, confirmaram a noção de curvatura-envolvente e de policentrismodos movimentos instantâneos, insistindo nasconstantes inter-relações funcionais dos ligamentos cruzados e laterais. O traçado dos vetares de velocidade em cada ponto de contato fêmoro-tibial, feito por computador, reproduz exatamente a envolvente do contorno condiliano.

Fig.2-54

Fig.2-50


Fig.2-52


OS MOVIMENTOS DOS CÔNDILOS SOBRE AS GLENÓIDESNA FLEXÃO-EXTENSÃO

A forma arredondada dos côndilos poderia fazer pensar que eles rolam sobre as superfícies tibiais; esta é uma opinião errônea. De fato, quandouma roda gira sem resvalar no chão (fig. 2-55) acada ponto do chão corresponde só um ponto daroda; a distância percorrida no chão (OOU) é, portanto, exatamente igual à parte da circunferência"desenvolvida" no chão (compreendida entre a referência triangular e o retângulo). Se fosse assim(fig. 2-56), a partir de certo grau de flexão (posiçãoII), o côndilo bascularia para trás da glenóide produzindo uma luxação - ou então seria necessário que o platô tibial fosse mais longo. A possibilidade de um rolamento puro não seria possíveldado que o desenvolvimento do côndilo é duas vezes maior do que o comprimento da glenóide.

Supondo agora que a roda resvale sem rolar(fig. 2-57): toda uma porção de circunferência daroda corresponderia a um só ponto no chão. É oque acontece quando uma roda "derrapa" ao deslizar-se sobre uma superfície gelada. Tal deslizamento puro é concebível para ilustrar (fig. 2-58) osmovimentos do côndilo na glenóide: todos os pontos do contorno condiliano corresponderiam a umúnico ponto na glenóide; porém se pode constatarque, deste modo, ajlexão ficaria limitada prematuramente, visto que a margem posterior da glenóide(seta) representa um obstáculo.

Também é possível imaginar que a roda giree resvale ao mesmo tempo (fig. 2-59): ela derrapa, porém avança. Neste caso, à distância-percorrida no chão (00') corresponde um maior comprimento na roda (entre o losango e o triângulo pretos) que se pode apreciar desenvolvendo-a no chão(entre o losango preto e o triângulo branco).

Em 1836 a experiência dos irmãos Weber(fig.2-60) demonstrou que, na realidade, as coisasocorriam da seguinte maneira: em várias posiçõesentre a flexão e a extensão máximas, eles marcaramos pontos de contato entre o côndilo e a glenóide nacartilagem. Desta forma, puderam constatar que oponto de contato na tlôia recuava com a jlexão(triângulo preto: extensão - losango preto: flexão)e, por outra parte, que a distância entre os pontos decontato marcados no côndilo era duas vezes maior

que a que separava os pontos de contato da glenóide.Portanto, esta experiência demonstra, sem dúvida

nenhuma, que o côndilo roda e resvala sobre a glenóide simultaneamente. De fato, esta é a única maneira de se evitar a luxação posterior do côndilo permitindo simultaneamente uma flexão máxima (160°:comparar a flexão nas figs. 2-58 e 2-60).

(Estas experiências podem ser Feproduzidascom o modelo m incluído no final do volume.)

Experiências mais recentes (Strasse, 1917)demonstraram que a proporção de rolamento e dedeslizamento não era a mesma durante todo o mo

vimento de flexão-extensão: a partir de uma extensão máxima, o côndilo começa a rolar sem resvalar e depois o deslizamento começa progressivamente a predominar sobre o rolamento, de maneira que no fim dajlexão o côndilo resvala sem rolar.

Finalmente, o comprimento do rolamento puro, no início da flexão, é diferente segundo o côndilo considerado:

- no caso do côndilo interno (fig. 2-61) esterolamento ocorre apenas nos primeiros 10a 15 graus de flexão;

- no caso do côndilo externo (fig. 2-62) o rolamento prossegue até os 20° de flexão.

Isto significa que o côndilo externo rolamuito mais que o côndilo interno, o que explica,em parte, que o caminho que ele percorre sobre aglenóide seja mais longo que o percorrido pelo interno. Voltaremos a esta noção importante para explicar a rotação automática (ver pág. 154).

Por outro lado, também é interessante notarque estes 15 a 20° de rolamento inicial correspondem à amplitude habitual dos movimentos de jlexãoextensão que se realizam durante a marcha normal.

P. Frain e cols. demonstraram que em cadaponto da curvatura condiliana pode ser definido,por uma parte, o centro do círculo basculante, querepresenta o centro da curvatura condiliana nesteponto e, por outra parte, o centro do movimento,que representa o ponto ao redor do qual o fêmur gira com relação à tíbia; somente quando estes doispontos se confundem existe um rolamento puro, ouentão a proporção de deslizamento com relação aorolamento é mais importante quanto mais afastadoo centro instantâneo esteja do movimento do centro da curvatura.


r------lf - fI II II .\, \

IIIII,f\\\

",,~

..•--- ..•••. ~// )<'---I •• \I\\,

".•.•.

140-160°

Fig.2-57

O'

Fig.2-59

//

\ \ /\ L ." /'\\ .\. (

,) .J. \

fI .~"'-~/ '-.

j---lf •

I /I .I /I .1/I •

Iff'

, \\ .\\',,-

.•.•-

Fig.2-61 Fig.2-60 Fig.2-62


OS MOVIMENTOS DOS CÔNDILOS SOBRE AS GLENÓIDESNOS MOVIMENTOS DE ROTAÇÃO AXIAL

Mais adiante veremos por que os movimentos de rotação axial só podem ser realizadosquando o joelho está fiexionado. Em posição derotação neutra (fig. 2-63), joelho fiexionado, aparte posterior dos côndilos entra em contatocom a parte central das glenóides. Este fato éposto em evidência pelo diagrama (fig. 2-64), noqual a silhueta dos côndilos se superpõe portransparência sobre o contorno tracejado dasglenóides tibiais. Também se pode constatarneste esquema que a fiexão do joelho separou omaciço das espinhas tibiais do fundo da incisuraintercondiliana, onde está encaixada durante aextensão (esta é uma das causas do bloqueio darotação axial em extensão).

Durante a rotação externa da tíbia sobre ofêmur (fig. 2-65), o côndilo externo avança sobre a glenóide externa, enquanto o côndilo interno recua na glenóide interna (fig. 2-66).

Durante a rotação interna (fig. 2-67) produz-se o fenômeno inverso: o côndilo externo

recua na sua glenóide, enquanto o interno avança na sua própria (fig. 2-68).

Os movimentos ântero-posteriores docôndilos nas suas glenóides correspondentesnão são totalmente semelhantes:

- o côndilo interno (fig. 2-69) se deslocarelativamente pouco na concavidade daglenóide interna (1);

- o côndilo externo (fig. 2-70) pelo contrário, possui um trajeto (L) quase duasvezes maior sobre a convexidade da glenóide externa. Durante o seu deslocamento na glenóide de diante para trás,"ascende" primeiro na vertente anterior,até o vértice da "lombada", e depoisdesce novamente sobre a vertente posterior; de forma que muda de "altura" (e).

A diferença de forma entre as duas glenóides repercute na forma das espinhas tibiais(fig. 2-71). Quando se realiza um corte horizontal XX' do maciço das espinhas, pode-seconstatar que a face externa da espinha externaé convexa de diante para trás (como a glenóideexterna), enquanto a face interna da glenóideinterna é côncava (como a glenóide interna).Se a isto juntamos que a espinha interna é nitidamente mais alta do que a externa, se podecompreender que a espinha interna forme umaespécie de ressalto sobre o qual o côndilo interno vai embater, enquanto o côndilo externocontorna a espinha externa. Por conseguinte, oeixo real da rotação axial não passa entre asduas espinhas tibiais, mas sim, no nível davertente articular da espinha interna queforma o verdadeiro pivô central. Este deslocamento para dentro se traduz, justamente, porum trajeto maior do côndilo externo, como vimos anteriormente.

Fig.2-65

Fig.2-66

Fig.2-69

Fig.2-63

Fig.2-64

Fig.2-71

2. .\IEtvillRO INFERIOR 97

Fig.2-68

e

Fig.2-70


A CÁPSULA ARTICULAR

A cápsula articular é uma bainha fibrosaque contorna a extremidade inferior do fêmur ea extremidade superior da tíbia, mantendo-as emcontato entre si e formando as paredes não ósseas da cavidade articular. Na sua camada maisprofunda está recoberta pela sinovial.

A forma geral da cápsula do joelho(fig. 2-72) pode ser entendida facilmente se forcomparada com um cilindro ao qual se deprimea face posterior segundo uma geratriz (a setaindica este movimento). Assim se forma umsepto sagital cujas estreitas relações com os ligamentos cruzados serão tratadas mais adiante(ver pág. 126) e que quase divide a cavidadearticular em duas metades, externa e interna.Na face anterior deste cilindro se abre umajanela, na qual vai "inserir-se" a patela. As margens do cilindro se inserem no fêmur na partede cima e na tíbia na parte de baixo.

A inserção sobre o platô tibial é relativamente simples (fig. 2-73): passa (linha de pontos)para diante e para os lados externo e interno dassuperfícies articulares; a inserção retroglenóideinterna se une com a inserção tibial do LCPI;quanto à linha retroglenóide externa, contorna aglenóide externa no nível da superfície retroespinhal e se funde de novo com a inserção tibialdo LCPI. Entre os dois ligamentos cruzados, acápsula é interrompida e a fenda interligamentarfica ocupada pela sinovial que recobre os dois ligamentos cruzados; portanto, eles podem serconsiderados como espessamentos da cápsula articular na incisura intercondiliana.

A inserção femoral da cápsula (figs. 2-74 a2-77) é um pouco mais complexa:

- pela frente (fig. 2-74), ela contorna afosseta supratroc1ear (Fs) por cima; neste local a cápsula forma um profundofundo de saco (figs. 2-76 e 2-77), ofundo de saco subquadricipital (Fsq), cuja

importância veremos mais adiante (verpág. 108).

- dos lados (figs. 2-74 e 2-75), a inserçãocapsular segue ao longo das faces articulares da tróc1ea, onde forma os fundosde saco látero-patelares (ver pág. 108),para depois percorrer a certa distância olimite cartilaginoso dos côndilos, emcujas superfícies cutâneas desenha asrampas capsulares de Chevrier (Rch);no côndilq externo, a inserção capsularpassa por cima da fosse ta onde se fixa otendão do poplíteo (Pop), a inserçãodeste músculo é, assim, intracapsular(figs. 2-147 e 2-232);

- atrás e em cima (fig. 2-75), a linha deinserção capsular contorna a margempóstero-superior da cartilagem condiliana, justamente debaixo da inserçãodos gêmeos (Oe); a cápsula recobre aface profunda destes músculos, separando-os dos côndilos, neste nível temmaior espessura e forma as calotas condilianas (Cco) (ver pág. 120);

- na incisura intercondiliana (figs. 2-76e 2-77, com o fêmur serrado no planosagital), a cápsula se fixa na face axialdos côndilos em contato com a cartila

gem, e no fundo da incisura, de modoque passa de um lado ao outro da cartilagem. Na face axial do côndilo interno(fig. 2-76), a inserção capsular passa pela inserção femoral do ligamento cruzado póstero-interno (LCPI). Na faceaxial do côndilo externo (fig. 2-77), acápsula se fixa com a inserção femoraldo cruzado ântero-externo (LCAE).

Também neste caso, a inserção dos cruzados se confunde praticamente com a da cápsula,constituindo os reforços da cápsula.

Rch

Fig.2-74

Fig.2-76

Fig.2-73


Fig.2-75


o LIGAMENTO ADIPOSO, AS PREGAS, A CAPACIDADE ARTICULAR

Entre a superfície pré-espinhal do platá tibial, a face posterior do ligamento menisco-patelar e a parte inferior da tróc1eafemoral existe umespaço morto (fig. 2-78), ocupado pelo corpo adiposo do joelho equivalente a uma faixa volumosade gordura. Este corpo adiposo (1) tem a forma deuma pirâmide quadrangular, cuja base repousa naface posterior (2) do ligamento menisco-patelar(3) e sobressai da parte anterior da superfície préespinhal. Sua face superior (4) é reforçada por umcordão celular adiposo que se estende do ápice dapate1a ao fundo da incisura intercondiliana (figs.2-78 e 2-79): é o ligamento adiposo (5).Aos lados(fig. 2-79, o joelho está aberto pela frente e a patela está separada), o corpo adiposo se prolongapara cima ao longo da metade inferior das margens laterais da pate1a por estruturas adiposas: aspregas alares (6). O corpo adiposo age como "tapulho" na parte anterior da articulação; na flexão,ele fica comprimido pelo ligamento patelar e sobressai em cada lado da ponta da pate1a.

O ligamento adiposo é o vestígio do septomédio, que no embrião divide em dois a articulação até a idade de quatro meses. No adulto existenormalmente (fig. 2-78) um hiato entre o ligamento adiposo e o septo médio formado pelos ligamentos cruzados (seta I). As metades externa e interna da articulação se comunicam através destehiato e também por um espaço situado acima doligamento (seta li) e atrás da pate1a. Às vezes, osepto médio persiste no adulto e a comunicação sóse estabelece acima do ligamento adiposo.

Esta formação também se denomina plicainfrapatellaris ou ligamento mucoso. O sistemadas plicae (plural do latim plica) é composto (fig.2-83) de três pregas sinoviais, inconstantes porémmuito freqüentes: segundo Dupont, presentes em85% dos joelhos. Na atualidade, são bem conhecidos graças à artroscopia:

- aplica infrapatellaris (Pif), que prolonga o corpo adiposo infrapatelar, existe em65,5% dos casos;

- aplica suprapatellaris (Psp), em 55%dos casos; forma um septo transversalmais ou menos completo, acima da pate-

Ia, podendo separar o fundo de sacosubquadricipital da cavidade articular; elasó é patológica quando obstrui completamente o fundo de saco, provocando umquadro de "hidrartrose suspensa".

- aplica mediopatellaris (Pmp) existe em24% dos casos; pode formar um septo incompleto, estendido horizontalmente damargem interna da pate1a até o fêmur, como uma "prateleira" (shelf dos autoresamericanos). Ela pode provocar dorquando a sua margem livre irrita, por atrito, a margem interna do côndilo interno.Os problemas cessam imediatamentecom a ressecção artroscópica.

A capacidade articular apresenta variaçõesde importância, tanto normais quanto patológicas.Um derrame patológico - hidrartrose ou hemartrose - pode aumentá-Ia consideravelmente (fig.2-80), sempre que o derrame seja progressivo; olíquido se acumula nos fundos de saco sub-quadricipitais (Fsq) e látero-patelares, assim como atráse abaixo das calotas condilianas, nos fundos de sacos retrocondilianos (Frc). Segundo a posição dojoelho, a distribuição do líquido varia: na extensão (fig. 2-81), os fundos de sacos retrocondilianos estão comprimidos pelos gêmeos em tensão eo líquido se desloca para diante acumulando-senos fundos de sacos subquadricipital e látero-patelares; na flexão (fig. 2-82), são os fundos de sacosanteriores os que estão comprimidos pelo quadríceps em tensão e o líquido se desloca para trás.Entre a flexão e a extensão máximas, existe umaposição denominada "capacidade máxima" (fig.2-80), na qual a pressão do líquido intra-articularé menor: é a posição de semiflexão que adotam, deforma espontânea, os pacientes com derrame articular, porque ela é a menos dolorosa.

Em condições normais, a quantidade de líquido sinovial - ou sinóvia - é escassa (apenasalguns centímetros cúbicos). Contudo, os movimentos de flexão-extensão asseguram a limpezapermanente das superfícies articulares pela sinóvia, o que contribui para a boa nutrição da cartilagem e, principalmente, para a lubrificação das zonas de contato.


-

Frc

LCAE

Fsq

Fig.2-82

Pmp

Psp

Pif

Fig.2-78

5

1

32

Fig.2-83

Fig.2-79


OS MENISCOS INTERARTICULARES

A não concordância das superfícies articulares (ver pág. 90) se compensa pela interposição dosmeniscos ou fibrocartilagens semilunares, cujaforma é fácil de compreender (fig. 2-84): quandouma esfera (E) é colocada sobre um plano (P), elasó entra em contato com o plano através do pontotangencial. Se queremos aumentar a superfície decontato entre ambas, é suficiente interpor um anelque represente o volume compreendido entre o plano, a esfera e o cilindro (C) tangencial à esfera. Este anel (espaço de cor cinza) tem a mesma forma deum menisco, triangular quando é seccionado, comsuas três faces (fig. 2-85, os meniscos foram deslocados para cima das glenóides):

- superior (1) côncava, em contato com oscôndilos;

- periférica (2) cilíndrica, sobre a qual se fixa a cápsula (representada pelos traçosverticais) pela sua face profunda;

- inferior (3) quase plana, situada na periferia da glenóide interna (GI) e da glenóideexterna (GE).

Estes anéis estão interrompidos ao nível dasespinhas tibiais com uma forma de uma meia-lua,com um como anterior e outro posterior. Os cornos do menisco externo estão mais próximos entresi que os do interno, além disso, o menisco externo forma um anel quase completo - tem a formade O - enquanto o interno se parece mais comuma meia-lua - tem a forma de C -. Como nor

ma mnemônica é simples usar a palavra CItrOEn,para lembrar a forma dos meniscos.

Os meniscos não estão livres entre as duas

superfícies articulares, mas mantêm conexões muito importantes do ponto de vista funcional:

- já vimos a inserção da cápsula (fig. 2-86)na face periférica;

- cada um dos cornos se fixa no platô tibial,no nível da superfície pré-espinhal (cornos anteriores) e retroespinhal (cornosposteriores):

- o como anterior do menisco externo

(4), pela frente da espinha externa;

- o como posterior do mesmo menisco(5), por trás da espinha externa;

- o como posterior do menisco interno(7), no ângulo póstero-interno da superfície retroespinhal;

- o como anterior do mesmo menisco

(6), no ângulo ântero-interno da superfície pré-espinhal;

- os dois cornos anteriores se unem peloligamento jugal (8) ou transverso, fixado à pa.tela através dos tratos do corpoadiposo;

- as asas menisco-patelares (9), fibras quese estendem de ambas as margens da pateIa (P) até as faces laterais dos meniscos;

- o ligamento lateral interno (LU) fixa assuas fibras mais posteriores na margem interna do menisco interno;

- pelo contrário, o ligamento lateral externo(LLE) está separado de seu menisco pelotendão do mÚsculo poplíteo (Pop), que envia uma expansão fibrosa (10) à margemposterior do menisco externo; formando oque alguns denominam o ponto do ângulo póstero-externo ou PAPE e que descreveremos mais adiante quando tratarmos das defesas periféricas do joelho;

- o tendão do semimembranoso (11) também envia uma expansão fibrosa à margem posterior do menisco (nterno: formando simetricamente o ponto do ângulo póstero-interno ou PAPI;

- finalmente, diferentes fibras do ligamento cruzado póstero-interno se fixam nocomo posterior do menisco externo paraformar o ligamento menisco-femoral(12). Também existem fibras do ligamento cruzado ântero-externo que se fixamno corno anterior do menisco interno

(fig. 2-152).

Os cortes frontais (fig. 2-86) e sagitais internos (fig. 2-87) e externos (fig. 2-88) mostram como os meniscos se interpõem entre os côndilos eas glenóides, exceto no centro de cada glenóide enas espinhas tibiais, e corno os meniscos limitamdois espaços na articulação: o espaço suprameniscal e o espaço submeniscal (fig. 2-86).

p

2

6

4

LU

Fig.2-87

GI

57

Fig.2-85

Fig.2-86


Fig.2-84

Fig.2-88


OS DESLOCAMENTOS DOS MENISCOS NA FLEXÃO-EXTENSÃO

Vimos (pág. 94) anteriormente que o ponto decontato entre os côndilos e as glenóides recua sobreas glenóides no caso da fiexão e avança no caso daextensão; os meniscos seguem este movimento, comose pode constatar perfeitamente numa preparaçãoanatômica na qual se conservaram apenas os ligamentos e os meniscos. Em extensão (fig. 2-89), a parte posterior das glenóides está descoberta, principalmente a glenóide externa (GE). Emflexão (fig. 2-90),os meniscos (Me e Mi) cobrem a parte posterior daglenóide, principalmente o menisco externo que desce pela vertente posterior da glenóide externa.

Uma vista superior dos meniscos sobre as glenóides mostra que a partir da posição de extensão(fig. 2-91), os meniscos recuam de maneira desigual:na fiexão (fig. 2-92), o menisco externo (Me) recuaduas vezes mais do que o interno. De fato, o trajetodo menisco interno é de 6 mm, enquanto o do externo é de 12 mm.

Os esquemas mostram, além disso, que, aomesmo tempo que recuam, os meniscos se deformam. Isto se deve a que eles têm dois pontos fixos, osseus comos, enquanto o remanescente é móvel. Omenisco extemo se deforma e se desloca mais do queo intemo, visto que as inserções de seus comos estão mais próximas.

Certamente, os meniscos desempenham um papel importante como meios de união elásticos transmissores das forças de compressão entre a tíbia e ofêmur (setas pretas, figs. 2-94 e 2-95): é necessáriodestacar que, na extensão, os côndilos têm o seu raiode curvatura maior nas glenóides (fig. 2-93) e os meniscos estão peifeitamente intercalados entre as superfícies articulares. Estes dois elementos favorecema transmissão das forças de compressão durante aextensão máxima do joelho. Contudo, no caso da fiexão, os côndilos têm o seu menor raio de curvaturanas glenóides (fig. 2-96) e os meniscos perdem parcialmente o contato com os côndilos (fig. 2-98): estes dois elementos, junto com a distensão dos ligamentos laterais (ver pág. 114), favorecem a mobilidade em detrimento da estabilidade.

Depois de ter definido os movimentos dos meniscos, vão-se expor os fatores que intervêm neles.Podem-se classificar em dois grupos: os fatores passivos e os ativos.

Só existe um fator passivo do movimento detranslação dos meniscos: os côndilos empurram osmeniscos para diante, como um caroço de cereja quefoge entre dois dedos. Este mecanismo, que pode pa-

recer muito simples, é muito evidente quando se mobiliza uma preparação anatômica na qual foram eliminadas todas as conexões dos meniscos, exceto asinserções dos cornos (figs. 2-89 e 2-90): as superfícies são muito deslizantes e a "esquina" do meniscoé expulsa entre a "roda" do côndilo e a "base" da glenóide (portanto, se trata de uma cunha completamente ineficaz).

Os fatores ativos são numerosos:

- durante..a extensão (figs. 2-94 e 2-95), osmeniscos se deslocam para diante graças àsasas meniscQ-patelares (1) tensas pelo ascenso da patela (ver pág. 112), que arrastatambém o ligamento jugal. Além disso, ocorno posterior do menisco externo (fig. 295) é impulsionado para diante devido à tensão do ligamento menisco-femoral (2), simultânea à tensão do ligamento cruzadopóstero-interno (ver pág. 134);

- durante a ftexão:

- o menisco intemo (fig. 2-97) é impul-sionado para trás pela expansão do semimembranoso (3), que se insere na suamargem posterior, enquanto o como anterior é impulsionado pelas fibras do ligamento cruzado ântero-extemo (4) que sedirigem até ele;

- o menisco extemo (fig. 2-98) é impulsionado para trás pela expansão do poplíteo (5).

A função de articulação de transmissão de forçasde compressão entre o fêmur e a tíbia foi subestimadaaté que os primeiros pacientes submetidos a uma meniscectomia "de princípio" começaram a sofrer artroseantes da idade habitual, em comparação com os pacientes que não foram operados de meniscectomia. Achegada da artroscopia supõe um grande progresso,visto que, por uma parte, permitiu conhecer melhor aslesões meniscais duvidosas naartrografia, ou os falsopositivos, que derivavam numa meniscectomia "à-toa"(na qual se removia o menisco para ver se estava lesado!), e, por outra parte, fez possível a meniscectomia"à Ia carte", na qual se extirpa apenas a parte lesada domenisco que provoca a alteração mecânica e que podeser causa de uma lesão das superfícies carti1aginosas.Também permite entender que a lesão meniscal é somente uma parte do diagnóstico, visto que com muitafreqüência a lesão ligamentar é a que produz ao mesmo tempo a lesão menisca1 e a lesão carti1aginosa.


LULCAE

MI~\\~

LCAELCPILLE

I.J I. "J I •• \/11. ~v·

LLEMe GE

Fig.2-90Fig.2-89

Fig.2-93

Mi

Fig.2-91 Fig.2-92 ~/Fig.2-96

1-

Fig.2-97 Fig.2-94 Fig.2-95 Fig.2-98


OS DESLOCAMENTOS DOS MENISCOS NA ROTAÇÃO AXIAL.LESÕES MENISCAIS

Durante os movimentos de rotação axial,os meniscos seguem exatamente os deslocamentos dos côndilos sobre as glenóides (verpág. 96). A partir da sua posição em rotaçãoneutra (fig. 2-99), se pode observar como seguem caminhos opostos sobre as glenóides:

- durante a rotação externa (fig. 2-100)da tíbia sobre o fêmur, o menisco externo (Me) é puxado para frente (1) da glenóide externa, enquanto o menisco interno (Mi) se dirige para trás (2);

- durante a rotação interna (fig. 2-101),o menisco interno (Mi) avança (3), enquanto o externo (Me) recua (4).

Também neste caso, os meniscos se deslocam ao mesmo tempo que se deformam, em volta dos seus pontos fixos, as inserções dos cornos.A amplitude total do deslocamento do meniscoexterno é duas vezes maior do que a do meniscointerno.

Os deslocamentos meniscais na rotaçãoaxial são, principalmente, passivos - arrastadospelos côndilos -; contudo, também existe umfator ativo: a tensão da asa menisco-patelar, devido ao deslocamento da patela com relação à tíbia (ver pág. 112); esta tração arrasta um dosmeniscos para frente.

Os movimentos do joelho podem ocasionar lesões meniscais quando estes não seguemos deslocamentos dos côndilos sobre as glenóides; assim, eles são "surpreendidos" em posição anormal e terminam "esmagados entre a bigorna e o martelo". É o caso, por exemplo, deum movimento de extensão brusca do joelho(como um pontapé numa bola): não há tempopara que um dos meniscos se desloque parafrente (fig. 2-102), de forma que, quanto maisforte se estenda o joelho, mais o menisco ficaráentalado entre o côndilo e a glenóide. Este me-

canismo, muito freqüente nos jogadores de futebol, explica (fig. 2-107) as rupturas transversais (a) ou as desinserções do corno anterior(b), que se dobra como "um canto de um cartãode visita". O outro mecanismo de lesões meniscais se deve à distorção do joelho associando(fig. 2-103) um movimento de lateralidade externa (1) e uma rotação externa (2); desta forma, o menisco interno é deslocado para o centro da articuláção, para baixo da convexidadedo côndilo interno, o esforço de endireitamentolhe surpreende nesta posição e ele fica entaladoentre o côndilo e a glenóide, provocando umafissura longitudinal do menisco (fig. 2-104), ouuma desinserção capsular total (fig. 2-105), ou,inclusive, uma fissura complexa (fig. 2-106).Em todas as lesões longitudinais citadas, a parte central livre do menisco pode ficar elevadadentro da incisura intercondiliana, formandoum menisco em "alça de balde". Este tipo de lesão meniscal é muito freqüente nos jogadoresde futebol (durante as quedas sobre uma pernadobrada) e nos mineiros que são obrigados atrabalhar de cócoras nas galerias estreitas dasminas de carvão.

Outro mecanismo de lesão meniscal é aruptura de um ligamento cruzado, por exemploo LCAE (fig. 2-108). O côndilo interno não ficaforçosamente retido na parte posterior, se desloca "cisalhando" o corno posterior do meniscointerno, provocando uma desinserção capsularposterior, ou uma fissura horizontal (ver o desenho pequeno).

A partir do momento no qual um meniscose rompe, a parte lesada não segue os movimentos normais e se encaixa entre o côndilo e a glenóide; conseqüentemente, se produz um bloqueio do joelho numa posição de flexão maisacentuada quanto mais posterior seja a lesão meniscal: a extensão completa torna-se impossível.

2. 1lEMBRO INFERIOR 107

Fig.2-100 Fig.2-99 Fig. 2-101

Fig.2-108

b

Fig.2-107

a

Fig.2-106Fig.2-105Fig.2-104

108 FISIOLOGIA ARTICLLAR

OS DESLOCAMENTOS DA PATELA SOBRE O FÊMUR

o aparelho extensor do joelho se deslizasobre a extremidade inferior do fêmur como sefosse uma corda numa polia (fig. 2-109, a). Atróclea femoral e a incisura intercondiliana(fig. 2-11 O) formam, de fato, um canal verticalprofundo (fig. 2-109, b), por onde a patela desliza. Desta forma, a força do quadríceps, dirigida obliquamente para cima e ligeiramentepara fora, se converte numa força estritamente vertical.

Portanto, o movimento normal da patelasobre o fêmur durante a flexão é uma translaçãovertical ao longo da garganta da tróclea e até aincisura intercondiliana (fig. 2-111, segundo radiografias). Assim, o deslocamento da patela éde duas vezes o seu comprimento (8 cm), sendorealizado com um giro sobre um eixo transversal; de fato, sua face posterior, dirigida diretamente para trás em posição de extensão (A), seorienta diretamente para cima quando a pate1a,no fim do seu trajeto (B), se encaixa, na flexãoextrema, sob os côndilos. Por conseguinte, setrata de uma translação circunferencial.

Este deslocamento tão importante só é possível porque a patela está unida ao fêmur por conexões com comprimento suficiente. A cápsulaarticular forma três fundos de saco profundos aoredor da patela (fig. 2-111): por cima, ofundo desaco sllbquadricipital (Fsq) e, a cada lado, osfundos de saco látero-patelares (Lp). Quando apatela se desliza por baixo dos côndilos de A aB, os três fundos de saco se abrem: graças à profundidade do fundos de saco sub-quadricipital, adistância XX' pode transformar-se em XX" (ouseja, quatro vezes mais); e graças à profundidade dos fundos de saco látero-patelares, a distância YY' pode transformar-se em YY" (ou seja,duas vezes mais).

Quando a inflamação une as duas lâminasdos fundos de saco, estes perdem toda sua profundidade e a patela fica aderida ao fêmur(XX' e YY' se tornam inextensíveis) e não po-

de deslizar-se pelo seu canal: esta retraçãocapsular é uma das causas da rigidez do joelhoem extensão após traumatismos ou infecções.

Na sua "descida" a pate1a é acompanhadapelo ligamento adiposo (fig. 2-112), que passada posição ZT à posição ZZ", modificando 1800a sua orientação. Quando a pate1a "ascende", ofundo de saco subquadricipital se encaixaria entre a patela e a tróclea, se algumas fibras separadas da face profunda do crural não lhe puxassempara cima, e que fo.rmam o chamado músculosubcrural (Msc) ou tensor do fundo de sacosubquadricipital.

Normalmente, a patela só se desloca de cima para baixo e não transversalmente. De fato,a patela está muito bem encaixada (fig. 2-113)na sua fenda pelo quadríceps, mais quanto maioré a flexão (a); no fim da extensão (b), esta forçade coaptação diminui e em hiperextensão (c) inclusive tem a tendência a inverter-se, isto é, adescolar a pate1a da tróclea. Neste momento (d),tem tendência a deslocar-se para fora, porque otendão quadricipital e o ligamento menisco-patelar formam um ângulo obtuso aberto para fora. O que impede realmente a luxação da patelapara fora (fig. 2-114) é a face externa da trócleamuito mais proeminente do que a interna (diferença = e). Se, devido a uma malformação congênita (fig. 2-115), a face externa está menos desenvolvida (igualou menos proeminente do quea interna), a pate1a não está suficientemente fixada e se luxa para fora durante a extensão completa. Este é o mecanismo da luxação recidivante da pate/a.

A torção externa da tíbia debaixo do fêmur,assim como o genu valgo, ao fechar o ângulo entre o tendão quadricipital e o ligamento menisco-patelar, aumentam o componente dirigido para fora e favorecem a instabilidade externa dapate1a. Estes são fatores de luxação e de subluxação externas, de condromalacia patelar e deartrose fêmoro-patelar externa.

c

_~~IIZ~.I

~ .••••.t~,-.:Z'..., -

Fig.2-112

Fig.2-113

dFig.2-115


AS LIGAÇÕES FÊMORO-PATELARES

A face posterior da patela (fig. 2-116) está envolvida por uma cartilagem muito espessa(4 a 5 mm), principalmente no nível da cristamédia: é a cartilagem de maior espessura detodo o organismo. Isto pode ser explicado pelasconsideráveis pressões (300 kg, sem mencionaros halterofilistas!) que se exercem neste níveldurante a contração do quadríceps sobre o joelho flexionado, por exemplo quando descemosumas escadas ou quando ficamos de pé estandoagachados.

De um lado e do outro da crista média existem duas faces articulares côncavas em ambosos sentidos:

- a face externa, em contato com a superfície externa abaulada da tróclea;

- a face interna, em contato com a superfície abaulada interna;

- esta última face se subdivide, por umacrista oblíqua pouco proeminente, numaface principal e uma face acessória, situada no ângulo súpero-interno e que searticula com a margem interna da incisura intercondiliana na flexão máxima.

Durante o seu deslocamento vertical aolongo da tróclea quando se realiza uma flexão(fig. 2-117), a patela entra em contato com a tróclea pela sua parte inferior em extensão máxima,pela sua parte média em flexão de 30° e pela suaparte superior e a face súpero-externa em flexãomáxima. Observando a topografia das lesõescartilaginosas, é possível conhecer o ângulo crítico de flexão, e vice-versa, apontando o ângulo de flexão dolorosa para prever o surgimentode lesões.

Até agora, as conexões da articulação fêmoro-patelar se constatavam por meio de radiografias denominadas "em incidência axial da patela" ou também "em incidência fêmoro-patelar", tomando a interlinha "em fileira" (fig. 2118): se abarcam as duas patelas na mesma placa, flexionando os joelhos a 30° (A), 60° (B) e

90° (C) sucessivamente, com a finalidade de explorar a articulação em toda sua extensão.

Estas radiografias em incidências fêmoropatelares permitem apreciar:

- o centrado da patela, principalmente naradiografia com flexão de joelho a 30°(A), por correspondência entre a cristapatelar e a garganta troclear, e pelotransbordamento do ângulo externo dapatela com o limite da convexidade externa; este procedimento permite diagnosticar uma subluxação externa.

- a diminuição da espessura da interlinha,principalmente na sua parte externa, emcomparação com o lado supostamentesadio e utilizando um compasso de pontas duras; nas artroses já "avançadas",uma erosão cartilaginosa pode ser observada;

- a densificação óssea subcondral na faceexterna, que representa uma síndromede hiperpressão externa;

- um deslocamento para fora da tuberosidade tibial anterior com relação àgarganta da tróclea; este sinal só podeser visto nas radiografias com flexão dojoelho de 30° (A) e de 60° (B); representa uma torção externa da tíbia parabaixo do fêmur nas subluxações e nashiperpressões externas.

Atualmente, graças ao escaner, cortes daarticulação fêmoro-patelar em máxima extensão e inclusive em hiperextensão podem ser realizados, o que era impossível com a radiografia;isto permite observar a subluxação externa dapatela no momento em que a força de coaptaçãoé nula ou negativa, permitindo assim reconheceras instabilidades fêmoro-patelares menores.

Quanto à artroscopia, ela permite diagnosticar as lesões cartilaginosas fêmoro-patelaresque não aparecem nas radiografias em incidência axial e os desequilíbrios dinâmicos.

Fig.2-117

Fig.2-118


Fig.2-116


OS DESLOCAMENTOS DA PATELA SOBRE A TÍBIA

Pode-se-ia imaginar a patela aderida à tíbiapara formar um olécrano (fig. 2-119) como nocotovelo. Esta disposição impediria qualquermovimento da pateIa sobre a tíbia e limitaria demodo notável a sua mobilidade, impedindoqualquer movimento de rotação axial.

De fato, a patela realiza dois tipos de movimento sobre a tíbia, dependendo se realiza flexão-extensão ou rotação axial.

Nos movimentos de flexão-extensão (fig.2-120), a patela se desloca no plano sagital. Apartir da sua posição em extensão (A), ela recuadeslocando-se ao longo de um arco de circunferência cujo centro se situa na tuberosidade anterior da tíbia (O) e cujo raio é igual ao comprimento do ligamento menisco-patelar. Ao mesmotempo, bascula 35° sobre si mesma, de formaque sua face posterior, orientada para trás, seorienta para trás e para baixo durante a flexãomáxima (B). De modo que realiza um movimento de translação circunferencial, com relação àtíbia. Este retrocesso da pateIa se deve a dois fatores: por um lado, o deslocamento para trás (D)do ponto de contato dos côndilos nas glenóidese, por outro, a redução da distância (R) da pateIa ao eixo de flexão-extensão (+).

Nos movimentos de rotação axial (figs.2-121 a 2-123), os deslocamentos da patelacom respeito à tíbia se realizam no plano frontal. Em rotação neutra (fig. 2-121), a direçãodo ligamento menisco-patelar é ligeiramenteoblíqua para baixo e para fora. Durante a rotação interna (fig. 2-122), o fêmur gira em rotação externa com relação à tíbia, deslocando apatela para fora: o ligamento menisco-patelarfica oblíquo para baixo e para dentro. Durante arotação externa (fig. 2-123), acontece o contrá-

rio; o fêmur arrasta a patela para dentro, de forma que o ligamento menisco-patelar fica oblíquo para baixo e para fora, porém mais oblíquopara fora que na rotação neutra.

Conseqüentemente, os deslocamentos dapatela com relação à tíbia são indispensáveistanto para os, movimentos de fiexão-extensãoquanto para os de rotação axial.

Graças a um'modelo mecânico se demonstrou (ver modelo II ao final deste volume) que apatela amolda a tróclea e o perfil anterior doscôndilos. De fato, nos seus deslocamentos, a patela está unida à tíbia pelo ligamento meniscopatelar e ao fêmur pelas asas patelares (ver página seguinte). Quando os côndilos realizam seumovimento sobre as glenóides no percurso daflexão do joelho, a face posterior da patela,arrastada por suas conexões ligamentares, gerageometricamente o perfil anterior dos côndilosrepresentado pela curvatura envolvente das sucessivas posições da face posterior da patela. Operfil anterior dos côndilos depende essencialmente das conexões mecânicas da pateIa e dasua disposição, assim como o seu perfil posterior depende dos ligamentos cruzados.

Já citamos anteriormente (pág. 92) de quemaneira o perfil côndilo-troclear está literalmente "fabricado" pela tíbia e a patela, unidas ao fêmur pelo sistema de cruzados por uma parte, epelo ligamento e as asas patelares por outra.

Certas intervenções cirúrgicas, ao transpora tuberosidade tibial para diante (Maquet) ou para dentro (Elmslie), modificam as conexões entre a patela e a tróclea, e principalmente os componentes de coaptação e subluxação externa, oque explica que eles se pratiquem nas síndromes patelares.

Fig.2-122

o

Fig.2-120

Fig.2-121



OS LIGAMENTOS LATERAIS DO JOELHO

A estabilidade da articulação do joelho depende de ligamentos poderosos, que são os ligamentoscruzados e laterais.

Os ligamentos laterais reforçam a cápsula articular pelo seu lado interno e externo.

Eles asseguram a estabilidade lateral dojoelho em extensão.

O ligamento lateral interno (fig. 2-124) seestende da face cutânea do côndilo interno até a ex

tremidade superior da tíbia (LU):

- sua inserção superior se situa na parte póstero-superior da face cutânea, atrás e acimada linha dos centros da curvatura (XX') docôndi10 (ver pág. 90);

- sua inserção inferior se situa atrás da zonade inserção dos músculos da "pata de ganso", sobre a face interna da tíbia;

- suas fibras anteriores são diferentes da cápsula e compõem o seu fascículo superficial;

- suas fibras posteriores, que seguem as anteriores, se confundem mais ou menos com acápsula, formando uma lâmina triangularde vértice posterior; este feixe profundocontém inserções muito próximas à faceperiférica interna do menisco interno na suaface profunda, constituindo assim um ponto de união essencial, que alguns autoresdenominam o ponto do ângulo póstero-interno ou PAPI;

-. sua direção é oblíqua para baixo e paradiante; portanto, cruzada no espaço coma direção do ligamento lateral externo(seta A).

O ligamento lateral externo (fig. 2-125) seestende da face cutânea do côndilo externo até a ca

beça da fíbula (LLE):

- sua inserção superior está localizada acimae atrás da linha dos centros da curvatura

(yy') do côndilo externo;

- sua inserção inferior se localiza na zona anterior da cabeça da fibula; no interior dazona de inserção do bíceps;

- se diferencia da cápsula em todo seu trajeto;

- está separado da face periférica do meniscoexterno pela passagem do tendão do poplíteo,que participa no que alguns autores denominam o ponto do ângulo póstero-externo ou PAPE;

- é oblíquo para baixo e para trás; de forma que a sua direção Sy cruza no espaçocom a direção do ligamento lateral interno (seta B).

Nestes dois esquemas (figs. 2-124 e 2-125) estão desenhadas as asas menisco-patelares (1 e 2) eas asas patelares (3'e 4) que mantêm a patela ligada à tróclea femoral.

Os ligamentos laterais se contraem durante a extensão (figs. 2-126 e 2-128) e se distendem na flexão (figs. 2-127 e 2-129). Nos esquemas (figs. 2-126 e 2-127) vemos a diferença decomprimento (d) do ligamento lateral interno entre a extensão e a flexão, além da obliqüidade para diante e para baixo que é um pouco mais acentuada. No lado externo (figs. 2-128 e 2-129), também se põem em evidência uma diferença de comprimento (e) do ligamento lateral externo e urnamudança de direção: de ser oblíquo para baixo epara trás, ele passa a ser oblíquo para baixo e ligeiramente para diante.

A mudança de tensão dos ligamentos pode serfacilmente ilustrada por um modelo mecânico (fig.2-130): uma cunha C se desliza da posição I à2 numa prancha B, esta cunha está encaixada num"estribo" fixo em a na prancha B; quando a cunha Cse desliza de 1 a 2, o estribo, que supostamente éelástico, se contrai e adquire um novo comprimentoab', a diferença de comprimento e corresponde à diferença de espessura da cunha entre as duas posições 1 e 2.

Quanto ao joelho, à medida que a extensão secompleta, o côndilo se interpõe, como uma cunha,entre a glenóide e a inserção superior do ligamentolateral. O côndilo desempenha a função de urnacunha porque seu raio de curvatura aumenta regularmente, de trás para diante, e porque os ligamentos laterais se fixam na concavidade da linha doscentros da curvatura. A flexão de 30° que distendeos ligamentos laterais é a posição de imobilizaçãoapós a sutura dos ligamentos laterais.

2. MEMBRO INrERIOR 115

Fig.2-124 Fig.2-125

Fig.2-130

Fig.2-127 Fig.2-126 Fig.2-128 Fig.2-129


A ESTABILIDADE TRANSVERSAL DO JOELHO

o joelho está sujeito a importantes forçaslaterais e a estrutura das extremidades ósseas(fig. 2-131) representa estas violências mecânicas. Do mesmo modo que na extremidade superior do fêmur, se encontram sistemas de trabécuIas ósseas que constituem as linhas de força mecânica:

- a porção inferior do fêmur está estruturada por dois sistemas trabeculares:um deles se inicia na cortical interna e

se expande ao côndilo do mesmo lado(fibras de compressão) e ao côndilo contralateral (fibras de tração); e o outro saida cortical externa e fica numa disposição simétrica; ele é um sistema de trabéculas horizontais que une ambos os côndilos;

- a porção superior da tíbia possui umaestrutura semelhante, com dois sistemasque se iniciam nas corticais interna e externa e se expandem para baixo da glenóide do mesmo lado (fibras de compressão) e da glenóide contralateral (fibras de tração); com trabéculas horizontais que unem ambas as glenóides.

Devido à inclinação do eixo femoral parabaixo e para dentro, a força (F) que vai para aporção superior da tíbia não é totalmente vertical (fig. 2-132), o que permite que ela seja decomposta numa força vertical (v) e em outratransversal (t) dirigida horizontalmente paradentro. Ao deslocar a articulação para dentro,este componente (t) tem a tendência a acentuaro valgo ao fazer abrir a interlinha em um ângu-

10 (a) aberto para dentro. O sistema ligamentarinterno é o que norn1almente se opõe a este deslocamento.

Quanto mais acentuado é o valgo (fig.2-133), mais fürte é o componente transversal(t): para uma direção F2 que corresponde a umvalgo de 1600 (genu valgo), o componentetransversal t2 é duas vezes maior que no casode um valgo normal de 1700 (Fj e tJ Daí sededuz que quanto mais acentuado seja o valgo, mais ele necessita do sistema ligamentarinterno e maior é a tendência a acentuar-se.

Nos traumatismos das faces laterais do

joelho podem produzir-se fraturas da extremidade superior da tíbia. Se o traumatismo se localiza na face interna do joelho (fig. 2-134), eletem a tendência a endireitar o valgo fisiológicoe determina em primeiro lugar uma fratura completa do platô tibial interno (1), e também umaruptura do ligamento lateral externo (2), se aforça não está esgotada. Quando o ligamento é oprimeiro em romper-se, não se produz a fraturado platô tibial.

Quando o traumatismo se localiza na face externa do joelho (fig. 2-135), como no caso de um choque ocasionado por um pára-choques de um carro, em primeiro lugar, o côndiloexterno se desloca ligeiramente para dentro, para introduzir-se depois na glenóide externa e finalmente fazer estalar a cortical externa do platô tibial: desta forma, se produz uma fraturamista (afundamento-separação) do platô tibialexterno.

Fig.2-132

a

Fig.2-133

Fig.2-135


Fig.2-131


A ESTABILIDADE TRANSVERSAL DO JOELHO(continuação)

Durante a marcha e a corrida, o joelho estácontinuamente submetido a forças laterais. Em alguns casos, o corpo está em desequilíbrio internosobre o joelho que suporta o peso (fig. 2-136), oque provoca um aumento do valgo fisiológico euma abertura da inter1inha para dentro. Se a forçatransversal é muito importante, o ligamento lateralinterno se rompe (fig. 2-137): é o que se denomina entorse grave do ligamento lateral interno (énecessário reforçar esta,afirmação destacando queuma entorse grave nunca é o resultado de uma simples posição de desequi1íbrio, para que isto aconteça é necessário um choque violento).

No outro sentido, um desequilíbrio externosobre o joelho de suporte de peso (fig. 2-138) tema tendência a endireitar o valgo fisiológico e a abrira interlinha para fora. Se a face interna do joelho sofre um traumatismo violento, o ligamento lateral externo pode sofrer uma ruptura (fig. 2-139): é a entorse grave do ligamento lateral externo.

Quando existe uma entorse grave do joelho,os movimentos de lateralidade que se realizam aoredor de um eixo ântero-posterior podem aparecer.A exploração destes movimentos anormais se realiza tanto com o joelho em máxima extensão comoem ligeira flexão e sempre se compara com o ladosupostamente normal.

Estando o joelho em extensão (fig. 2"141),ou até mesmo em hiperextensão, o peso do membro o desloca nesta direção:

- um movimento de lateralidade externa,ou em va1go, representa uma ruptura associada do ligamento lateral interno (fig. 2137) e das formações fibroligamentares localizadas atrás; se trata da convexidadecondiliana interna e do PAPI;

- o movimento de lateralidade interna, ouem varo, representa uma ruptura associadado ligamento lateral externo (fig. 2-138)e das formações fibro1igamentares posteriores, principalmente a convexidade condiliana externa.

Com o joelho flexionado 10° (fig. 2-142), osmesmos movimentos anormais representam umaruptura isolada do LU ou do LLE respectivamente, visto que as convexidades condilianas estão dis-

tendidas pelos primeiros graus de flexão. O fato deque não se pode estar seguro da posição em que serealizaram as radiografias faz com que não sejafidedigno o diagnóstico radiológico da oscilação dainterlinha interna em va1go forçado ou da oscilaçãoexterna em varo.

Na verdade, é francamente difícil conseguirum relaxamento muscular total num joelho doloroso que propicie uma exploração válida. Isso indicao caráter quase obrigatório de uma exploraçãocom anestesia geral.

A entorse grave do joelho compromete a estabilidade da articulação. De fato, a ruptura de um ligamento lateral impede que o joelho possa opor-seàs forças laterais que o solicitam continuamente(figs. 2-136 e 2-138).

Nas forças laterais bruscas da corrida e damarcha, os ligamentos laterais não são os únicosque asseguram a estabilidade do joelho; eles estãoreforçados pelos músculos que constituem ligamentos ativos autênticos e que são os principaisresponsáveis da estabilidade do joelho (fig. 2-140).

O ligamento lateral externo (LLE) está muito reforçado pela banda de Maissiat (BM), contraída pelo tensor dafáscia lata - esta contração aparece no esquema 2-138.

O ligamento lateral interno (LU) também está reforçado pelos músculos da "pata de ganso":sartório (Sa), semitendinoso (St) e reto interno (Ri)- a contração do sartório pode ser observada no esquema 2-136.

Portanto, os ligamentos laterais estão "protegidos" por tendões consistentes. Eles também estão reforçados pelo quadríceps cujas expansões diretas (Ed) e cruzadas (Ec) constituem, na face anterior da articulação, uma camada fibrosa. As expansões diretas se opõem à oscilação da interlinhado mesmo lado, e as expansões cruzadas impedema oscilação do lado oposto. Cada músculo age sobre a estabilidade da articulação em ambos os sentidos graças a estes dois tipos de expansões. Deforma que se pode entender perfeitamente a importância da integridade do quadríceps para garantir a estabilidade do joelho e, inversamente, as alterações da estática ('joelho que se afrouxa") quesão o resultado de uma atrofia do quadríceps.

Ed

Ec

Fig.2-140

Fig.2-136@

Fig.2-138


~

Fig.2-139

Fig.2-141Fig.2-142


A ESTABILIDADE ÂNTERO-POSTERIOR DO JOELHO

A estabilidade do joelho é totalmente diferente se está ligeiramente flexionado ou se estáem hiperextensão.

Em alinhamento normal com ligeira fiexão (fig. 2-143), a força que representa o peso docorpo passa por trás do eixo de flexão-extensãodo joelho e a flexão tem a tendência a aumentarpor si mesma se a contração estática do quadríceps não intervém; portanto, nesta posição, oquadríceps é indispensável para a posição de pé.Pelo contrário, se o joelho se coloca em hiperextensão (fig. 2-144), a tendência natural ao aumento da citada hiperextensão fica rapidamente bloqueada pelos elementos cápsulo-ligamentaresposteriores (em preto), e é possível manter a posição de pé sem a intervenção do qltadríceps: setrata do bloqueio. Isto explica por que nas paralisias do quadríceps é necessário acentuar o gemirecurvatum para que o paciente possa estar de péou caminhar.

Quando o joelho está em hiperextensão (fig.2-145), o eixo da coxa é oblíquo para baixo e para trás, e a força f desenvolvida pode decomporse num vetor vertical (v) que transmite o peso docorpo para o esqueleto da perna, e um vetar horizontal (h), que se dirige para trás e que tem atendência a acentuar a hiperextensão: quanto mais-oblíqua para trás seja a força f, mais importanteserá este vetor (h) e mais solicitados estarão oselementos do plano fibroso posterior; um gelllt recurvatum muito acentuado termina distendendo osligamentos e se agrava a si mesmo.

Embora não se encontre um obstáculo rígidocomo é o caso do olécrano no cotovelo, a limitaçãoda hiperextensão dojoelho é de uma eficácia extrema (fig. 2-146). Esta limitação depende, essencialmente, de elementos cápsulo-ligamentares e deelementos musculares acessórios.

Os elementos cápsulo-ligamentares contêm:

- o plano fibroso posterior da cápsula(fig.2-147);

- os ligamentos laterais e o cruzado póstero-interno (fig. 2-148).

A parte posterior da cápsula articular(fig. 2-147) é reforçada por potentes elementos

fibrosos. A cada lado, da face aos côndilos, umengrossamento da cápsula forma os capas condilianas (1), na face posterior, onde se inseremfibras dos gêmeos. Partindo da estilóide fibular,se expande um leque fibroso, o ligamento poplíteo arqueado, no qual dois fascículos podem serdistinguidos:

- o fascículo externo, ou ligamento lateralexterno curto de Valois, cujas fibras finalizam ná capa condiliana externa (2) e nosesamóide do gêmeo externo, ou fabela(3), também nesta camada;

- o fascículo interno, que se expande emforma de leque para dentro e cujas fibrasinferiores (4) constituem o ligamentopoplíteo arqueado, arcada onde o poplíteo se introduz (seta branca) para penetrar na articulação; constituindo assim amargem superior do orifício de penetração deste músculo através da cápsula.

No lado interno, o plano fibroso capsular está reforçado pelo ligamento poplíteo oblíquo (5),constituído pelo fascículo recorrente, separadodo lado externo do tendão do semimembranoso(6); dirigindo-se para cima e para fora para terminar na camada condiliana externa e fabela.

Todas as formações do plano fibroso posterior entram em tensão na hiperextensão (fig.2-148), principalmente as capas condilianas (1).Já vimos anteriormente que a extensão provoca atensão do ligamento lateral externo (7) e do ligamento lateral interno (8). O ligamento cruzadopóstero-interno (9) também entra em tensão durante a extensão. De fato, é fácil constatar que asinserções superiores (A, B, C) destes elementosse projetam para diante durante a hiperextensão,ao redor do centro O. Contudo, trabalhos recentesdemonstraram que o ligamento mais tenso nestaposição é o cruzado ântero-externo.

Por último, os fiexores (fig. 2-149) são fatores ativos de limitação: os músculos da "pata deganso" (10) que passam por trás do côndilo interno, o bíceps (11) e também os gêmeos (12) namedida em que estejam tensos pela flexão dorsalda articulação tíbio-tarsiana.

32

5li \\\\\l11111111111111V. ~ 1/j!l11!lll;. '11111I1111

l1\t\7f---'v

4Fig.2-145

Fig.2-147

7

9

8

Fig.2-148


Fig.2-144

Fig.2-149


AS DEFESAS PERIFÉRICAS DO JOELHO

As diferentes estruturas cápsulo-ligamentares, descritas até agora de maneira analítica, se organizam em forma de um conjunto estruturado e coerente que constitui asdefesas periféricas do joelho (fig. 2-150).

Neste corte transversal do joelho, no nível da interlinha, se podem reconhecer:

- por dentro, a glenóide interna (1), com o meniscointerno (2);

- por fora, a glenóide externa (3), com o meniscoexterno (4), unido pela frente com o interno peloligamento jugal (5);

- pela frente, a patela (6), recobrindo a tuberosidade tibial anterior (TTA) (7), e a inserção anteriordo LCAE (8);

- por trás, a inserção posterior do LCPI (9).

Três formações principais são responsáveis pelas defesas periféricas do joelho: o ligamento lateral interno, o ligamento lateral externo e o plano cápsulo-fibroso posterior:

- o ligamento lateral interno (10) apresenta, segun-do F. Bonnel, um impedimento à ruptura de115 kg/cm' e uma deformação à ruptura de 12,5%:

- o ligamento lateral externo (11) apresenta umimpedimento à ruptura de 276 kg/cm' e uma deformação à ruptura de 19%. Portanto, e surpreendentemente, é mais resistente e mais elástico que o interno;

- o plano cápsulo-fibroso posterior está formadopela convexidade condiliana interna (12), a convexidade condiliana externa (13) com o seu sesamóideou fabela (14) e os reforços: o ligamento poplíteooblíquo (15) e o ligamento poplíteo arqueado (16).

As formações acessórias constituem quatro camadasfibrotendinosas de resistência e importância diferentes:

• a camada fibrotendinosa póstero-interna é amais importante. F. Bonnel denomina núcleo fibrotendinoso, o que sem dúvida alguma é correto no caso do pósterointerno, porém de jeito nenhum para as outras. G. Bousquetdestaca um ponto de ângulo póstero-interno, abreviadoPAPI, o que representa um aspecto mais cirúrgico que anatômico. Em todo caso, esta camada fibrotendinosa pósterointerna, situada detrás do LU, é constituída por:

- fibras mais posteriores do LU (10 bis),

- margem interna da convexidade condiliana inter-na (12),

- dois prolongamentos do tendão do sernimembranoso (16), o fascículo refletido (17) que percorrea margem infraglenóide interna e a expansão meniscal (18), que se fixa na periferia posterior domenisco interno, da qual constitui um ponto importante de inserção.

• a camada fibrotendinosa póstero-externa ou PAPE, bastante menos potente que a interna, visto que o merusco externo, neste nível, está separado da cápsula e doLLE pela passagem do tendão do poplíteo (19) que se insere no côndilo externo. Contudo, este tendão também temuma expansão meniscal (20) que mantém a parte posteriordo menisco externo. O reforço fibroso se completa com oligamento lateral externo curto (21) E; a margem externa daconvexidade condiliana externa.

• a camada fibrotendinosa ântero-externa (PAAE)é constituída pela'banda de Maissiat (22), que envia umaexpansão (23) para a margem externa da pateIa, e pelas expansões diretas e cruzadas dos vastos (24) que formam aparte externa do aparelho extensor.

• a camada fibrotendinosa ântero-interna (PAAI)é constituída pelas expansões diretas e cruzadas dos vastos(25), reforçadas pela expansão do tendão do sartório (26)que se insere na margem interna da patela.

Os músculos periarticulares também partiCIpamnas defesas periféricas do joelho: com a sua contração perfeitamente sincronizada no percurso do esquema motor ena previsão dos possíveis problemas que o córtex cerebralantecipa, eles se opõem às distorsões articulares, sendouma ajuda indispensável para os ligamentos que só podemreagir passivamente. Entre estes músculos, o mais importante é o quadríceps, sem o qual não é Úável nenhuma estabilidade no joelho; pela sua potência e sua perfeita coordinação, é inclusive capaz, em certa medida, de compensaras claudicações ligamentares. O seu bom trofismo é umacondição imprescindível para o sucesso de qualquer intervenção cirúrgica. Sabemos que ele é muito propenso a atrofiar-se e difícil de recuperar, então concluímos que ele merece uma grande consideração por parte dos cirurgiões edos fisioterapeutas.

No lado externo, a banda de Maissiat (22) deve considerar-se como o tendão terminal do deltóide glúteo. Nolado póstero-interno se localizam o semimembranoso (16)e os músculos da "pata de ganso": o sartório (27), o reto interno (28) e o sernitendinoso (29).

No lado póstero-externo se situam dois músculos: opoplíteo (19), cuja fisiologia será analisada mais adiante, eo bíceps (30), cujo potente tendão reforça o LLE.

Finalmente, por trás, o espaço está ocupado pelos gêmeos que se inserem por cima e nas convexidades condilianas: o gêmeo interno (31), cuja lâmina tendinosa de inserção cruza em forma de X alongada o tendão do semimembranoso através da bolsa serosa do gêmeo interno e do semimembranoso (32), comunica, amiúde, com a sinovial articular; o gêmeo externo (33), cuja lâmina tendinosa de inserção cruza da mesma maneira o tendão do bíceps, porémsem interposição da bolsa serosa.


30

13

1433151916

12

29

6

25

~247

262 /7 fAq.~"w-S~~' ~23// h _f • ~~, :;. =-'~

58

10

11' ..•.\/I /~- -------' -..::3.\ \ \ \ \ \ \ \ \\ -:::::..I'Q.,\\\ ~22

4

27

~19

3

17

1118

9

28

20

Fig.2-150


OS LIGAMENTOS CRUZADOS DO JOELHO

Quando se abre pela frente a articulação dojoelho (fig. 2-151, segundo Rouviere), observa-seque os ligamentos cruzados estão situados empleno centro da articulação, alojando-se principalmente na incisura intercondiliana.

O primeiro que se encontra é o ligamento cruzado ântero-externo (1), cuja inserção tibial (5) selocaliza (fig. 2-152, segundo Rouviere) na superfí"cie pré-espinhal, ao longo da glenóide interna, entre a inserção do como anterior do menisco interno(7) pela frente e a do menisco externo (8) por trás(ver também a figo 2-73). O seu trajeto é oblíquopara cima, para trás e para fora e sua inserção femoral (1) se realiza (fig. 2-153, segundo Rouviere) sobre a face axial do côndilo externo, no nívelde uma zona estreita e alongada verticalmente emcontato com a cartilagem, na parte mais posteriordesta face (ver figo 2-77). O ligamento ântero-extemo é o mais anterior sobre a tíbia e o mais exter

no sobre o fêmur, fazendo jus ao nome que o identifica, de maneira que é preferível seguir denominando-o ântero-externo e não simplesmente anterior, como se faz na atualidade.

Descrevem-se três fascículos:

- o fascículo ântero-interno: o mais longo, oprimeiro que se localiza e o mais expostoaos traumatismos;

--'-'-o fascículo póstero-externo: oculto pelo anterior, é o que persiste nas rupturas parciais;

- o fascículo intermédio.

Em conjunto, na sua forma se apresenta torcido sobre si mesmo, visto que suas fibras mais anteriores sobre a tíbia apresentam as inserções mais inferiores e mais anteriores no fêmur, e suas fibrasmais posteriores sobre a tíbia se inserem na partemais superior do fêmur, embora todas as suas fibrasnão tenham o mesmo comprimento.

Segundo F. Bonnel, o comprimento médio dasfibras do LCAE varia entre 1,85 e 3,35 cm; assimsendo, existe uma grande diferença dependendo dalocalização das fibras.

O ligamento cruzado póstero-interno (2) aparece no fundo da incisura intercondiliana, por trás doligamento cruzado ântero-externo (fig. 2-151). A suainserção tibial (6) se localiza (fig. 2-152) na partemais posterior da superfície retroespinhal; inclusive

ultrapassa (figs. 2-153 e 2-154, segundo Rouviere)a margem posterior do platô tibial (ver tambémfigo 2-73). A inserção tibial do cruzado póstero-interno está localizada bem para trás (fig. 2-152) dainserção dos cornos posteriores do menisco externo (9) e do menisco interno (10). O trajeto do póstero-interno é oblíquo para diante, para dentro epara cima (fig. 2-154, joelho flexionado em 90°).Sua inserção femoral (2) ocupa o fundo da incisura intercondiliana (fig. 2-155, segundo Rouviere),e inclusive ultrapassa nitidamente (fig. 2-154) aface axial do côndilo interno, ao longo da cartilagem, no limite inferior desta face, numa zona deinserção alongada horizontalmente (ver tambémfigo 2-76). O ligamento póstero-interno é o maisposterior sobre a tíbia e o mais interno sobre o fêmur, por isso merece a sua denominação. De formaque é mais correto denominá-Io póstero-interno.

Descrevem-se quatro fascículos:

- o fascículo póstero-externo: o mais posterior sobre a tíbia e o mais externo sobre ofêmur;

- o fascículo ântero-interno: o mais anteriorsobre a tíbia e o mais interno sobre o fêmur;

- o fascículo anterior de Humphrey, inconstante;

- o fascículo menisco·femoral de Wrisberg(3), que se insere no como posterior do menisco interno (figs. 2-152 e 2-153) para, a seguir, aderir-se ao corpo do ligamento ao qualacompanha normalmente na sua face anterior (fig. 2-151) e inserir-se finalmente comele na face axial do côndilo interno. Existe,às vezes, um equivalente desta mesma disposição para o menisco interno (fig. 2-152):algumas fibras (12) do LCAE se inserem nocomo anterior do menisco interno, próximoà inserção do ligamento transverso (11).

Os ligamentos transversos estão em contatoum com o outro (fig. 2-155, com os ligamentos cruzados perto da sua inserção femoral seccionados)por sua margem axial, enquanto o ligamento externo passa por fora do interno. Estes ligamentos nãoestão livres no interior da cavidade articular, mas estão recobertos pela sinovial (4) e estabelecem im"portantes conexões com a cápsula, como veremosna página seguinte.

42

1

4

Fig.2-151

Fig.2-155

102

6

3

2

Fig.2-152


32

3

Fig.2-1548

3


RELAÇÕES DA CÁPSULA E DOS LIGAMENTOS CRUZADOS

Os ligamentos cruzados estabelecem conexões tão íntimas com a cápsula articular quepoderia dizer-se que na realidade eles são espessamentos da cápsula articular, e que, como tais, são parte integrante dela. Na página98 vimos como a cápsula penetra na incisuraintercondiliana para formar um septo duplo noeixo da articulação. Por comodidade, dizemosque a inserção tibial da cápsula (fig. 2-156)deixava as inserções dos ligamentos cruzadosfora da articulação, quando na realidade a inserção da cápsula passa pela inserção dos ligamentos cruzados. Simplesmente, a espessura capsular dos cruzados se "espalhe" pela face exterior da cápsula e, portanto, no interiordo septo duplo.

Em vista póstero-interna (fig. 2-157),após ter sido removido o côndilo interno e seccionado parte da cápsula, o ligamento cruzadoântero-externo aparece nitidamente "incrustado" na lâmina externa do septo capsular (o ligamento cruzado póstero-interno não pode servisto no desenho).

Em vista póstero-externa (fig. 2-158) nasmesmas condições que a anterior, o ligamentocruzado póstero-interno aparece "incrustado"na lâmina interna do septo capsular.

É necessário destacar que nem todas as fibras cruzadas têm o mesmo comprimento, nema mesma orientação (ver também figo 2-159):portanto, durante os movimentos não se contraem todas simultaneamente (ver pág. 130).

Além disso, estes esquemas permitem destacar as capas condilianas, intactas no côndilointerno (fig. 2-158) e que se ressecaram no côndilo externo (fig. 2-157).

Em corte vértico-frontal (fig. 2-156), quepassa pela parte posterior dos côndilos, pode-seobservar a divisão da cavidade articular emcompartimentos (o fêmur e a tíbia se separaramartificialmente):

- o septo capsular, reforçado pelos ligamentos cruzados na parte central, e separando a cavidade em duas metades,externa 0 interna; este septo é prolongado adiante pelo corpo adiposo (ver pág.100);

- cada uma das duas metades da articula

ção está separada, por sua vez, pelosmeniscos em dois espaços, o superior ousuprameniscal, que corresponde à interlinha fêmoro-meniscal, e o interior ouinframeniscal, que corresponde à interlinha tíbio-meniscal.

A presença dos ligamentos cruzados é oque modifica profundamente a estrutura destaarticulação troc1ear (do ponto de vista mecâniconão tem nenhum sentido denominá-Ia bicondiliana). O LCAE (fig. 2-159), tomando como posição de partida sua posição média (1), começahorizontalizando-se (2) sobre o platô tibial durante a flexão de 45-50°, até alcançar a sua posição mais elevada (3) na flexão máxima; quandodesce, se aloja na incisura interespinhosa, comose o platô das espinhas tibiais estivesse "serrado", como quando cortamos pão (destaque). OLCPI (fig. 2-160), no percurso da extensão (A) àflexão máxima (B), varre um setor muito maisimportante (aproximadamente 60°) que o LCAEe, com relação ao fêmur "secciona" a incisuraintercondiliana, separando as duas convexidadesda tróc1ea fisiológica constituída pelos dois côndilos.

Fig.2-156


Fig.2-157

Fig.2-160


DIREÇÃO DOS LIGAMENTOS CRUZADOS

Vistos em perspectiva (fig. 2-161), os ligamentos cruzados aparecem realmente como cruzados no espaço, um com relação ao outro. Noplano sagital (fig. 2-162) estão cruzados (fig. 2162), o ântero-externo (LCAE) é oblíquo paracima e para trás, enquanto o póstero-interno éoblíquo para cima e para diante. As suas direções também estão cruzadas no plano frontal(fig. 2-163, vista posterior) visto que as suas inserções tibiais (pontos pretos) estão alinhadas noeixo ântero-posterior (seta S), enquanto as suasinserções femorais estão a 1,7 cm de distância:conseqüentemente, o póstero-interno é oblíquopara cima e para dentro e o ântero-externo éoblíquo para cima e para fora. Pelo contrário, noplano horizontal (ver figo 2-185) eles são paralelos e entram em contato entre si através da sua

margem axial.

Os ligamentos cruzados não estão somentecruzados entre si, mas também estão cruzadoscom o ligamento lateral do lado homólogo. Assim sendo, o cruzado ântero-externo se cruzacom o ligamento lateral externo (fig. 2-165) e ocruzado póstero-interno com o ligamento lateralinterno (fig. 2-166). Portanto, existe uma alternância regular na obliqüidade dos quatro liga-

mentos quando eles são considerados por ordem, de fora p?fa dentro e vice-versa.

~xiste uma diferença de inclinação entreos dois ligamentos cruzados (fig. 2-162); com ojoelho em extensão, o ligamento cruzado ânteroexterno (LCAE) é mais vertical, enquanto o póstero-interno (LCPI) é mais horizontal; aconteceo mesmo com a direção geral das zonas de inserção femorais: a do póstero-interno é horizontal(b), enquanto a do ântero-externo é vertical (a).Uma norma mnemotécnica lembra este fato graças ao adágio clássico: "O externo está em péquando o interno está deitado."

Com o joelho flexionado (fig. 2-164), oLCPI, horizontalizado durante a extensão, se endireita verticalmente, descrevendo um arco decírculo de mais de 60° com relação à tíbia, enquanto o LCAE se endireita pouco.

A relação de comprimento entre ambos osligamentos cruzados varia, dependendo de cadaindivíduo, porém, junto com as distâncias dospontos de inserção tibiais e femorais, constitui acaracterística própria de cada joelho, visto quedetermina entre outras, como já vimos, o perfildos côndilos.

2. MEMBRO mFERIOR 129

LCPI

Fig.2-166

Fig.2-163

LU

LCAE

LCPI

Fig.2-165

a

LLE

~

Fig.2-161


FUNÇÃO MECÂNICA DOS LIGAMENTOS CRUZADOS

Existe o costume de considerar os ligamentos cruzados como cordas quase lineares, fixaspor inserções pontudas. Isto só é verdadeiro numa primeira aproximação e tem a vantagem deesclarecer a ação geral de um ligamento, porémem nenhum caso permite conhecer as suas reações finas. Por este motivo, é necessário levarem conta três fatores:

1. A ESPESSURA DO LIGAMENTO

A espessura e o volume do ligamento sãodiretamente proporcionais à sua resistência e inversamente proporcionais às suas possibilidadesde alongamento, podendo-se considerar cada fibra como uma pequena mola elementar.2. A ESTRUTURA DO LIGAMENTO

Devido à extensão das inserções, nem todasas fibras possuem o mesmo comprimento. Conseqüência importante: não se solicita cada fibra aomesmo tempo. Como no caso das fibras musculares, se trata de um verdadeiro recrutamento dasfibras ligamentares durante o movimento, o quefaz variar a sua elasticidade e a sua resistência.

3. A EXTENSÃO E A DIREÇÃO DASINSERÇÕES

De fato, as fibras não são sempre paralelasentre si, se organizam muito amiúde segundoplanos "ladeados", torcidos sobre si mesmos,porque as linhas de inserção não são paralelasentre si, mas sim, com freqüência, oblíquas ouperpendiculares no espaço; além disso, a direçãorelativa das inserções varia durante o movimento, o que contribui para "o recrutamento"; modificando a direção da ação do movimento, considerado globalmente. Esta variação na ação dadireção do ligamento não se realiza somente noplano sagital, mas nos três planos do espaço, oque demonstra suas ações complexas e simultâneas na estabilidade ântero-posterior, na estabilidade lateral e na estabilidade rotatória.

Assim sendo, a geometria dos ligamentoscruzados determina o perfil côndilo-troclear noplano sagital e também nos outros dois planosdo espaço.

Globalmente, os ligamentos cruzados asseguram a estabilidade ântero-posterior do joelho ao mesmo tempo que permitem os movimentos de charneira mantendo as superfíciesarticulares em,contato.

A sua função pode ser ilustrada com ummodelo mecânico' (fig. 2-167) fácil de realizar:duas tábuas A e B (vistas pelo corte) unidas entre si por fitas (ab e cd) que se estendem de umlado de uma delas ao lado oposto da outra, deforma que podem bascular uma com relação àoutra, ao redor de duas chameiras: quando a seconfunde com c, e b se confunde com d, porém éimpossível o deslizamento de uma sobre a outra.

Os ligamentos cruzados do joelho têm umamontagem e um funcionamento semelhantes,com a diferença de que não existem apenas doispontos de chameira, mas uma série de pontosalinhados sobre a curvatura do côndilo. Como

acontece no modelo, o deslizamento ântero-posterior é impossível.

Seguindo com a demonstração, os ligamentos estão representados de forma linear(LCAE = ab, LCPI = cd) nas figuras pequenas;nas maiores estão representadas as fibras extremas e médias, assim como as linhas de inserção.

Partindo da posição de alinhamento normal(fig. 2-168), ou de uma flexão mínima de 30°(fig. 2-169), na qual os ligamentos cruzados estão contraídos igualmente, a flexão faz basculara base femoral bc (fig. 2-170), enquanto o LCPIcd se endireita e o LCAE ab se horizontaliza. No

esquema mais completo (fig. 2-171) com flexãode 60°, a tensão das fibras elementares de cadaum dos ligamentos cruzados varia muito pouco.


A

Fig.2-167

Fig.2-168

~t~dA

Fig.2-169

/////30° /

~/~/I /

I /I /

I i" /I // /~!////

, I \ I

Fig.2-170


FUNÇÃO MECÂNICA DOS LIGAMENTOS CRUZADOS(continuação)

A partir do momento em que a flexão aumenta até 90° (fig. 2-172) e depois até 120°(fig. 2-173), o LCPI se endireita verticalmentee se contrai proporcionalmente mais que oLCAE: no detalhe do esquema (fig. 2-174) sepode observar que as fibras médias e inferioresdo LCAE estão distendidas (-), enquanto as fibras ântero-superiores são as únicas que estãotensas (+); pelo contrário, no caso do LCPI asfibras póstero-superiores estão pouco distendidas (-), enquanto as fibras ântero-inferiores estão tensas (+). O cruzado póstero-interno está tenso em flexão.

Em extensão e hiperextensão (fig. 2-175),com relação à posição de partida (figs. 2-176 e2-177), todas as fibras do LCAE estão, pelo contrário, tensas (+), enquanto só as fibras póstero-superiores do LCPI estão tensas (+); por outro lado,

em hiperextensão (fig. 2-178), o fundo da incisuraintercondiliana c se apóia sobre o LCAE que secontrai como se fosse um cavalete. O cruzado ântero-externo está tenso em extensão e é um dos

freios da hiperextensão.

Então, os trabalhos recentes de F. Bonnelconfirmam o que pensava Strasser (1917); quem,graças a um modelo mecânico, descobriu que oLCAE está tenso na extensão e o LCPI na flexão.Contudo, uma análise mais minuciosa das condições mecânicas confirmam que Roud (1913)também estava certo, visto que pensava que oscruzados permanecem sempre tensos em algumas de suas fibras. por causa do seu comprimento diferente. Como acontece amiúde em biome

cânica, duas propostas aparentemente contraditórias podem ser certas simultaneamente e nãose exc1uirem.

2. :-'JEMBRO INFERIOR 133

d

Fig.2-172

Fig.2-173

\

a

\ I\ I

~\ I\ I\ I\ I\ I II ,I,

IIIIII: \ \ 1200r-I"I "I "I ' .I "I 'IIIIIII

IIIIII

\ I Fig.2-177I

/////300 /

~/II /I /I /I j//I //

V1//'I / I


FUNÇÃO MECÂNICA DOS LIGAMENTOS CRUZADOS(continuação)

Antes, analisando o movimento dos côndilossobre as glenóides (ver pág. 94), se pôde constatarque este movimento combina rolamento e deslizamento; assim como o rolamento pode ser explica~do com facilidade, mas, como explicar o deslizamento numa articulação tão pouco encaixada como o joelho? Certamente, intervêm fatores ativos; os extensores puxam a tíbia sobre ofêmur para diante na extensão (ver pág. 146) e inversamente os tlexores fazem com que o platô tibial se deslize para trás na tlexão; porém, quando os movimentos numa amostra anatômica são estudados,predomina o papel dos fatores passivos e, maisconcretamente, o dos ligamentos cruzados. Os ligamentos cruzados solicitam aos côndilos de forma que fazem com que se deslizem sobre as glenóides em sentido inverso ao do seu rolamento.

Partindo (fig. 2-179) da extensão (I), se ocôndilo rolasse sem deslizar-se deveria recuar à

posição II e a inserção femoral b do cruzado ântero-externo ab deveria situar-se em b', descrevendo o suposto trajeto bb', eventualidade ilustradana figura 2-108 (página 107), e causa das lesõesdo como posterior do menisco interno. Contudo, oponto b só pode deslocar-se ao longo de uma circunferência de centro e e de raio ab (supondo queo ligamento seja inextensível), a conseqüência éque o trajeto real de b não é bb', mas bb", o quecorresponde à posição m do côndilo, mais anterior que a posição II de comprimento e. Durante aflexão, o cruzado ântero-externo age dirigindo ocôndilo para frente. Então, pode-se dizer que o ligamento cruzado ântero-externo é responsávelpelo deslizamento do côndilo para diante, associado ao seu rolamento para trás.

Do mesmo modo pode-se demonstrar (fig.2-180) o papel do cruzado póstero-interno durantea extensão. Passando da posição I à posição II porum rolamento simples, o ligamento póstero-internocd desloca o côndilo para trás, a trajetória de sua inserção femoral c não é cc', mas sim cc" numa circunferência de centro d e de raio dc. A conseqüência é que o côndilo se desloca a um comprimento fpara trás para situar-se numa posição m.Durante aextensão, o ligamento cruzado póstero-interno éresponsável pelo deslizamento do côndilo paratrás, associado ao seu rolamento para diante.

Esta demonstração se pode retomar graças aum modelo mecânico (ver modelo m no final deste volume), que faz reaparecer a tensão alternadados ligamentos representados por elásticos.

Os movimentos de gaveta são movimentosanormais de deslocamento ântero-posterior da tíbia com respeito ao fêmur. Exploram-se em duasposições: com o joelho tlexionado em ângulo retoe com o joelho ~m extensão máxima.

Com o joelho fiexionado em ângulo reto(fig. 183): o paciente em decúbito supino sobre umplano duro, o joelho que vai ser explorado em ângulo reto, o pé apoiado sobre a mesa de exame; oexaminador bloqueia o pé do paciente sentando-seem cima dele, para a seguir segurar com ambas asmãos a extremidade superior da perna; pluando para ele, explora uma gaveta anterior, empurrandopara trás explora uma gaveta posterior; esta exploração deve ser realizada com o pé em rotação neutra - gaveta direta -, o pé em rotação externa gaveta em rotação externa - e o pé em rotação interna - gaveta em rotação interna -. É preferívelesta terminologia à denominação "gaveta rotatóriaexterna ou interna", que tem implícita uma idéiade rotação durante o movimento de gaveta.

A gaveta posterior (fig. 2-181) se manifestapor um deslocamento da tíbia sobre o fêmur paratrás; devido a uma ruptura do cruzado póstero-intemo. A regra mnemotécnica é simples: gavetaposterior = cruzado posterior.

A gaveta anterior (fig. 2-182) se traduz porum deslocamento para diante da tíbia sobre o fêmur devido à ruptura do cruzado ântero-externo.Gaveta anterior = cruzado anterior.

Com o joelho em extensão, uma mão seguraa face posterior da coxa, enquanto a mão anterior,segurando a extremidade superior da perna, tentamover a perna de diante para trás e vice-versa: é oteste de Lachmann- Trillat. Se um deslocamento

para frente pode ser percebido, este "Lachmannanterior" é a prova de uma ruptura do LCAE, associada por Bousquet a uma ruptura da camada fibrotendinosa póstero-externa (PAPE); esta exploração é complicada, visto que o movimento é deescassa amplitude e, por conseguinte, difícil de seafirmar.

Fig.2-183

Fig.2-179

Fig.2-181


Fig.2-180

Fig.2-182


A ESTABILIDADE ROTATÓRIA DO JOELHO EM EXTENSÃO

Sabemos que os movimentos de rotaçãolongitudinal do joelho só são viáveis quando eleestá flexionado. Contudo, na extensão máxima,a rotação longitudinal é impossível: ele está impedido pela tensão dos ligamentos cruzados elaterais.

Em visão anterior do joelho em rotaçãoneutra (fig. 2-184, as superfícies se ilustram "separadas" devido a uma "elasticidade" anormaldos ligamentos), os ligamentos cruzados estãobem cruzados um com relação ao outro, e suadupla obliqüidade, bem visível em vista de plano (fig. 2-185), faz com que esbocem um movimento de enrolamento um ao redor do outro.

Durante a rotação interna da tíbia sobre ofêmur (fig. 2-186, vista anterior), a direção dos ligamentos é nitidamente mais cruzada no planofrontal (detalhe), enquanto no plano horizontal(fig. 2-187, vista superior) entram em contato entre si através da sua margem axial (detalhe); desta fOffi1a,se enrolam um ao redor do outro (fig.2-188) e se contraem mutuamente (fig. 2-189) como as cordas de um "torniquete", conseguindo aaproximação das supeifíâes da tiNa e do fêmur,embora a rotação interna se bloqueie rapidamente.

Simultaneamente, como o centro desta rotação - marcado com uma cruz - (fig. 2-187)não coincide com o centro da articulação (de fato corresponde à vertente interna da espinha tibial interna), este movimento distende o LCPI(-) e contrai o LCAE (+) assim como a sua expansão para o como anterior do menisco interno, que se desloca para trás.

Durante a rotação externa da tíbia sobre ofêmur (fig. 2-190, vista anterior), os ligamentostêm a tendência a tornar-se paralelos (detalhe),enquanto no plano horizontal (fig. 2-191, vistasuperior) estão mais cruzados, porém perdem ocontato de sua margem axial, distendendo o"torniquete" e permitindo uma ligeira separação das superfícies articulares (fig. 2-193). Porconseguinte, a rotação externa não está limitadapela tensão dos ligamentos cruzados.

Contudo, o fato de que o centro de rotação não coincida com o centro da articulação

(fig. 2-191) determina, por razões inversas àrotação interna, uma distensão do LCAE (-) euma tensão do LCPI (+) assim como do freiomenisco-femoral (seta branca) que se insere nocorno posterior do menisco interno, deslocando-o para diante.

Os ligamentos cruzados impedem a rotação interna do joelho estendido.

A rotação, interna contrai o LCAE e distende o LCPI.

A rotação externa contrai o LCPI e distende o LCAE.

Donald B. Slocum e Robert L. Larson (J. Bone andJoint Surg., março 68) analisaram a estabilidade rotatóriadojoelho fiexionado nos esportistas, principalmente nos jogadores de futebol, que quando giram bruscamente para olado oposto da perna que suporta o peso solicitam bruscamente o seu joelho em rotação externa. Estes autores demonstraram a função relevante que desempenha a parte interna da cápsula:

- o seu terço anterior está excessivamente exposto àruptura se o traumatismo em valgo-rotação externa ocorre com o joelho tlexionado em 30 a 90°;

- o seu terço posterior é vulnerável sempre que ojoelho esteja estendido;

- o seu terço médio, assimilado a um fascículo profundo do ligamento lateral interno, se rompequando o traumatismo ocorre com o joelho emtlexão de 30 a 90°.

Além disso, se o joelho está tlexionado em 90° oumais, o ligamento cruzado ântero-externo começa a distender-se durante os 15-20 primeiros graus de rotação externa,para a seguir contrair-se e inclusive romper-se enrolandose na face axial do côndilo externo se a rotação externacontinua.

Finalmente, a metade posterior do menisco interno,pelas suas conexões capsulares com a tíbia, pode impedir,por si mesma, a rotação externa com o joelho tlexionado.

Em conclusão, um traumatismo em valgo-rotaçãoexterna com o joelho tlexionado produz sucessivamente eseguindo uma força crescente:

- uma ruptura do terço anterior da cápsula;

- uma ruptura do ligamento lateral interno, come-çando com a camada profunda primeiro e continuando com as fibras superficiais;

- uma ruptura do ligamento cruzado ântero-externo;

- uma desinserção do menisco interno.

J~Fig.2-192

\ Fig.2-191

Fig.2-190

Fig.2-185

Fig.2-193

Fig.2-188

Fig.2-189


A ESTABILIDADE ROTATÓRIA DO JOELHO EM EXTENSÃO(continuação)

A função dos ligamentos laterais na estabilidade rotatória do joelho pode ser explicadapor razões simétricas.

Em posição de rotação neutra (fig. 2-194,vista superior, côndilos transparentes), a obliqüidade do LU para baixo e para diante, e doLLE para baixo e para trás, faz com que esbocem um movimento de enrolamento ao redor da

porção superior da tíbia.

A rotação interna (fig. 2-195) se opõe aeste enrolamento, e diminui a obliqüidade dosligamentos laterais, embora sua tendência seja ade converter-se em paralelos (fig. 2-196, vistapóstero-intema: superfícies "separadas"); comob enrolamento diminui, as superfícies articulares

estão menos coaptadas pelos ligamentos laterais(fig. 2-197) - enquanto estão mais coaptadaspelos ligamentos cruzados. O "jogo" que permite a distensão .dos ligamentos laterais é compensado pela tensão dos cruzados.

Ao contrário; a rotação externa (fig. 2-198)aumenta o enrolamento (fig. 2-200), com o qualas superfícies articulares se aproximam (fig.2-200) e se limita o movimento, enquanto oscruzados se distendem.

Os ligamentos laterais limitam a rotaçãoexterna, os cruzados a rotação interna.

A estabilidade rotatória do joelho em extensão está assegurada tanto pelos ligamentoslaterais quanto pelos ligamentos cruzados.


Fig.2-197

Fig.2-194

Fig.2·199

~

Fig.2-198

Fig.2-200

Fig.2-196


OS TESTES DINÂMICOS EM ROTAÇÃO INTERNA

Junto com os testes estáticos de estabilidade do joelho, tão clássicos como a exploração dalateralidade ou da gaveta, se elaboraram testesdinâmicos de estabilidade (ou de instabilidade)que pretendem a aparição de um movimentoanormal inclusive no percurso de um movimento de prova. Estes testes dinâmicos de instabilidade são numerosos (cada escola de cirurgia dojoelho propõe mais um em cada congresso!), porisso é necessário tentar classificá-los e, principalmente, destacar os mais significantes.

O mais prático é classificar estes testes di-nâmicos em dois grupos:

- os testes em valgo-rotação interna e

- os testes em valgo-rotação externa.

Em primeiro lugar vamos analisar os testesdinâmicos em valgo-rotação interna.

O teste de Mac-Intosh ou lateral PivotShift Test é o mais conhecido e utilizado. Po

de ser explorado com o paciente em decúbitosupino (fig. 2-201) ou em inclinação de 45°(fig. 2-202). No primeiro caso (fig. 2-201), amão que segura o pé pela planta força uma rotação interna, enquanto o próprio peso domembro aumenta um valgo no joelho. No segundo caso (fig. 2-202), a mão segura o pé pela face anterior do tornozelo passando por trásdele e provocando uma rotação interna com aextensão do punho. A posição de partida dojoelho é a extensão (fig. 2-201), a mão livreempurra o joelho para diante para esboçar aflexão e para baixo para aumentar o valgo. Durante este movimento de flexão (fig. 2-202),para os 25-30°, após ter experimentado umaresistência, se percebe de repente um desbloqueio, enquanto se aprecia e se observa o côn-

dilo femoral externo pular, literalmente, paradiante do platô tibia1 externo.

A positividade do teste de Mac-Intosh, ouseja, a existência de um ressalto externo em rotação interna, diagnostica uma ruptura doLCAE. De fato, o LCAE, ao limitar a rotação interna, se o joelho está em extensão e rotação interna (fig. 2-203), o côndilo femoral externo sesubluxa posteriormente (SLP) sobre a vertenteposterior (1) da "lombada" da glenóide externa;é mantido nesta situação pelo tensor da fáscia lata (TFL) e pelo valgo que coaptam o côndilo sobre a glenóide. Enquanto a fáscia lata passa pelafrente da lombada, o côndilo permanece bloqueado em subluxação posterior, porém quandose ultrapassa este ponto devido a uma ftexãocrescente (fig. 2-204), o côndilo supera o vértice(S) e se bloqueia para diante (2), sobre a vertente anterior onde permanece retido (fig. 2~204) pelo LCPI. Um fato importante é a sensação de ressalto que o paciente percebe espontaneamente.

O jerk test de Hughston é o inverso do MacIntosh. Explora-se também com o paciente em decúbito supino simétrico (fig. 2-205) ou em um decúbito intermédio (fig. 2-206), com uma inclinação de 45°, com as mesmas posições das mãos. Adiferença está em que a posição de partida é deflexão de 35-40° para estender de novo o joelho,mantendo a rotação interna do pé e a limitação emvalgo do joelho. O côndilo femoral externo parte,então, de sua posição (fig. 2-203) mais "adiantada" (em pontilhado) correspondendo a um contato (2) com a vertente anterior da glenóide externa,para "pular" bruscamente (1) em subluxação posterior, sem ficar retido pelo LCAE quando seaproxima à extensão. A positividade do jerk testtambém indica uma ruptura do LCAE.

Fig.2-201

Fig.2-202

Fig.2-205

Fig.2-206



OS TESTES DINÂMICOS DE RUPTURADO LIGAMENTO CRUZADO ÂNTERO-EXTERNO

(continuação)

Embora os testes de Mac- Intosh e deHughston sejam os mais utilizados, os mais fáceis de explorar e os mais fidedignos, não são osúnicos que permitem diagnosticar uma rupturado ligamento cruzado ântero-externo (LCAE).Podem-se utilizar outros três testes; se trata dostestes de Losee, de Noyes e de Slocum.

O teste de Losee (fig. 2-207) se exploracom o sujeito em decúbito supino, o examinadorsegura o calcanhar com uma mão mantendo ojoelho fiexionado em 30°, com a outra mão mantém o joelho pela sua face anterior, enganchando o seu polegar na cabeça da fíbula. Simultaneamente realiza uma rotação externa com a primeira mão, o que impede qualquer subluxaçãoposterior do côndilo externo, e um valgo com aoutra mão; conduzindo o joelho em extensão relaxando a rotação externa - este último ponto émuito importante, visto que no caso contrárioseria em todos os casos negativo. Quando a extensão se completa, o polegar da mão que segura o joelho desloca a fíbula para diante: quandoo teste é positivo, se produz um ressalto do platô tibial para diante ao final da extensão.

O teste de Noyes (fig. 2-208), ou fiexionrotation drawer test, se explora também com opaciente em decúbito supino, com o joelho fiexionado em 20 a 30° e rotação neutra, as mãosdo examinador se limitam a segurar a perna, e éunicamente o peso da coxa o que provoca umasubluxação posterior do côndilo externo (1) euma rotação externa do fêmur. É possível reduzir esta subluxação empurrando a porção superior da tlôia para trás (2), como quando se ex-

pIora uma gaveta posterior, daí o nome inglêsdeste teste que indica também uma ruptura doLCAE.

O teste de Slocum (fig. 2-109) se exploracom o paciente em decúbito supino, semigiradopara o lado oposto e com o membro a explorarsobre a mesa de exame; desta forma, quando ojoelho está em extensão, o próprio peso da perna provoca um valgo automático - rotação interna; o fato de não ter que segurar o membro éde grande ajuda nos pacientes obesos. As duasmãos do examinador se colocam no nível dojoelho, a um e outro lado da interlinha, de formaque se pode flexionar progressivamente, enquanto o valgo aumenta. Como no teste de MacIntosh, aparece um ressalto nos 30-40° de flexão,e como no teste de Hughston, se reproduz emsentido inverso quando o joelho se estende. Esteteste de Slocum também diagnostica uma ruptura do LCAE.

Embora os cinco testes sejam indicativosde uma ruptura do LCAE, existem duas circunstâncias nas quais não são exatos:

- no caso das adolescentes hiperlaxas:podem ser positivos sem existir umaruptura do ligamento, daí a necessidadede explorar também o lado oposto quepode ser também hiperlaxo;

- uma lesão importante da camada fibrotendinosa póstero-interna impede o bloqueio do côndilo externo sob a ação dovalgo e pode dificultar a aparição de umressalto.

Fig.2-208

- __ n_

Fig.2-207

~

Fig.2-209



OS TESTES DINÂMICOS EM ROTAÇÃO EXTERNA

A exploração de um joelho não seria completa sem os testes dinâmicos em rotação externa,que procuram um ressalto externo em rotaçãoexterna.

O teste em rotação externa, valgo e extensão ou pivot shift reverse test (fig. 2-210) estáconstituído pela mesma manobra que o teste deMac-Intosh, no qual a rotação interna se substituipela rotação externa da perna realizada pela mãoque segura o pé; partindo de uma flexão entre60-90°, a extensão progressiva combinada comuma pressão contínua na face externa do joelhosempre consegue que a extensão não ultrapasse os30° (fig. 2-211), produzindo-se um ressalto brusco do côndilo femoral externo para a pendenteposterior da glenóide tibial externa.

De fato, quando o joelho está fiexionado, emrotação externa (fig. 2-212), o côndilo externo, que jánão é retido pela tensão do LCPI em rotação externa(RE) se subluxa para diante (SLA) sobre a pendenteanterior da lombada da glenóide externa (seta 1); durante a extensão progressiva (fig. 2-213), o tensor dafáscia lata (TFL) passa para diante do ponto de contato entre o côndilo e a glenóide, embora o côndiloexterno esteja deslocado para trás (fig. 2-212) na suaposição normal (pontilhado), ultrapassando bruscamente o ponto mais proeminente da lombada epara entrar em contato (seta 2) com a vertente posterior da glenóide. A percepção do ressalto, pelopróprio paciente em ocasião dos episódios de instabilidade e pelo examinador quando realiza estamanobra, se deve à redução brusca da subluxaçãoanterior do cándilo externo, o que é possível devido à ruptura do LCPI.

O teste em rotação externa, valgo e flexão(fig. 2-214) se explora com a mesma manobra,porém partindo da máxima extensão: o ressaltoque se percebe quando a flexão atinge os 30°corresponde (fig. 2-212) à subluxação anterior(SLA) do côndilo externo que pula bruscamente(S) de sua posição normal (seta 2) na pendenteposterior da glenóide externa a uma posição anormal (seta 1) na vertente anterior, o que é possívelgraças à ruptura do LCPI.

Outros três testes permitem diagnosticar umalesão da camada fibrotendinosa póstero-externa (oPAPE) e do LLE em ausência de ruptura do LCPI.

O teste da gaveta póstero-externo ou póstero-Iateral drawer test de Hughston: os pés se apóiam planos na mesa de exame, os quadris fiexionados45° e os joelhos 90°. Sentando-se sobre o pé do paciente, o examinador pode bloquear a rotação dojoelho sucessivamente em rotação neutra, externa15° e interna 15°. Segurando com ambas as mãos aporção superior da tíbia, se procura uma gaveta posterior em suas três posições. O teste é positivo quando se aprecia !lma sublu.xação póstero-externa doplatá tibial externo, enquanto o platõ interno nãorecua - é, portanto, uma verdadeira gaveta rotatória - pela rotação externa do pé. Esta gaveta rotatória externa se detém em rotação neutra e desapareceem rotação interna pela tensão do LCPI intacto.

O teste em hipermobilidade externa deBousquet ou HME se explora com o joelho flexionado em 60°; ao acrescentar uma pressão na porção superior da tíbia para tentar que se deslize para baixo e para trás dos côndilos, se percebe umressalto posterior enquanto o pé gira em rotaçãoexterna. Portanto, também neste caso se. trata deuma verdadeira gaveta rotatória externa.

O teste de recurvatum e rotação externa sepode explorar de duas formas, procurando, em ambos os casos. um bom relaxamento do quadríceps:

- em extensão: ambos os membros inferio

res, segurados pela parte anterior do pé. seelevam em extensão, o que comporta, nomembro lesado, um recurvatum e uma rotação externa, representados por um deslocamento da tuberosidade tibial anterior

(TTA) para fora; a subluxação póstero-externa do platô tibial externo conduz a umgenu varo.

- em flexão: enquanto uma mão segura o pée dirige progressivamente o joelho para aextensão, a mão que mantém o joelho percebe a subluxação póstero-externa da tíbiarepresentada por um recurvatum, um genuvaro e um deslocamento para fora da tuberosidade tibial anterior.

Todos estes testes, com freqüência difíceis dedemonstrar em um paciente acordado, com um relaxamento muscular imperfeito, aparecem nitidamente sob anestesia geral.


Fig.2-211

'--

Fig.2-210

Fig.2-214

Fig.2-213


OS MÚSCULOS EXTENSORES DO JOELHO

o quadríceps crural é o músculo extensor do joelho. Trata-se de um músculo potente:sua superfície de secção fisiológica é de 148cm2, o que num trajeto de 8 em lhe confere umapotência de trabalho de 42 kg. O quadríceps étrês vezes mais potente do que os flexores; o fato da sua luta contra a gravidade o explica. Entretanto, vimos que quando o joelho está em hiperextensão a ação do quadríceps não é necessária para manter a posição de pé (ver pág. 120);porém quando se inicia uma mínima flexão, umaintervenção enérgica do quadríceps é necessáriapara evitar a queda por flexão do joelho.

O quadríceps (fig. 2-215) é constituído, como o seu nome o indica, por quatro corpos musculares que se inserem por um aparelho extensor, na tuberosidade tibial anterior (TTA):

- três músculos monoarticulares: o crural(Cr), o vasto externo (VE) e o vasto interno (VI);

- um músculo biarticular: o reto anterior(RA), cuja fisiologia, um tanto específica, será analisada na página seguinte.

Os três músculos monoarticulares são somente extensores do joelho, embora tenham umcomponente lateral, no que se refere a ambos osvastos; é necessário destacar, falando no vastointerno, que é mais potente do que o externo,desce mais para baixo e que seu relativo predonúnio está destinado a opor-se à tendência que apatela tem para luxar-se para fora. A contraçãode ambos os vastos, geralmente equilibrada, engendra uma força resultante dirigida para cima,no eixo da coxa. Todavia, se um dos vastos predominasse sobre o outro, como seria o caso deum vasto externo predominante sobre um vastointerno insuficiente, a patela se "escaparia" parafora: este é um dos mecanismos causadores daluxação recidivante da patela, que sem dúvidaalguma é sempre externa. Pelo contrário, é possível evitar a subluxação externa da patela reforçando seletivamente o vasto interno.

A patela é um osso sesamóide que pertenceao aparelho extensor do joelho entre o tendão

quadricipital por cima e o ligamento meniscopatelar por baixo. Sua função é primordial, visto que aumenta a eficácia do quadríceps deslocando para diante a sua força de tração. Somente devemos traçar o esquema das forças com esem patela para estar convencido deste fato.

A força Q do quadríceps efetuada sobre apatela (fig. 2-216) se pode decompor em doisvetores: uma ~orça Ql' dirigida para o eixo deflexão-extensão, que encaixa a patela na tróc1ea,e uma força Q2' qirigida no prolongamento doligamento menisco-patelar. Por sua vez, estaforça Q2' aplicada sobre a tuberosidade anteriorda tíbia pode decompor-se em dois vetores perpendiculares entre eles: uma força Q3 dirigidapara o eixo de flexão-extensão, que encaixa a tíbia sobre o fêmur, e uma força tangencial Q4'único componente eficaz para realizar a extensão: faz com que a tíbia se deslize para diantesobre o fêmur.

Se a patela é extirpada - operação denominada "patelectomia" - e se segue o mesmoraciocínio (fig. 2-217): a força Q do quadríceps,supondo que seja idêntica, se dirige tangencialmente para a tróc1ea e diretamente sobre a tuberosidade tibial anterior; se pode decompor emdois vetores: Q5' força de coaptação que encaixaa tíbia sobre o fêmur, e Q6' força eficaz para aextensão; o componente tangencial Q6 diminuiconsideravelmente enquanto o componente centrípeto Q5 aumenta.

Se compararmos agora as forças eficazesem ambas as hipóteses (fig. 2-218), se podeconstatar que Q4 é 50% maior que Q6: a pate/a,afastando o tendão quadricipital como um cavalete, aumenta nitidamente a eficácia do quadríceps. Também se pode constatar que na ausênciade patela a força de coaptação Q5 aumenta, porém este efeito favorável é contrariado pela perda de amplitude da fiexão, devido tanto ao encurtamento do aparelho extensor, quanto à suafragilidade. Assim, a patela é muito útil, o queexplica a má reputação e a escassa freqüência dapatelectomia.

Fig.2-216 Fig.2-215


Fig.2-217


FISIOLOGIA DO RETO ANTERIOR

o reto anterior somente representa a quintaparte da força total do quadríceps e não poderealizar a extensão máxima sozinho, porém o fato de ser um músculo biarticular lhe confere uminteresse especial.

Graças a seu trajeto para diante do eixo deflexão-extensão do quadril e do joelho, o retoanterior é tanto flexor do quadril quanto extensor do joelho (fig. 2-220), porém sua eficácia como extensor de joelho depende da posição doquadril, assim como a sua ação como flexor doquadril está relacionada com a posição do joelho. Isto se deve (fig. 2-219) a que a distânciaentre a espinha ilíaca ântero-superior (a) e amargem superior da tróclea é menor em flexão(ab) do que em extensão (ab). Esta diferença decomprimento (e) determina um alongamento relativo do músculo quando o quadril está em flexão e o joelho se flexiona sob o peso da perna(lI); nestas condições, para obter a extensão dojoelho (lU), os outros três fascículos do quadríceps são muito mais eficazes que o reto anterior,já distendido pela flexão do quadril.

Pelo contrário, se o quadril passa de umaposição de alinhamento normal (I) à extensão(IV), a distância entre as duas inserções do reto anterior aumenta (ad) um certo comprimento (f) que contrai o reto anterior (encurtamento relati vo), e aumenta outro tanto a sua eficácia. Isto é o que acontece durante a marcha oua corrida, ao distender o membro posterior(fig. 2-223): pela ação dos glúteos o quadril seestende, enquanto o joelho e o tornozelo também se estendem; assim, o quadríceps desenvolve a sua máxima potência, graças à eficáciaaumentada do reto anterior. O glÚteo máximo é

sinérgico-antagonista do reto anterior: antagonista no que diz respeito ao quadril e sinérgico no joelho.

Na fase de apoio unilateral da marcha,quando o membro oscilante avança (fig. 2-222),o reto anterior se contrai para realizar a flexão doquadril e a extensão do joelho ao mesmo tempo.Então, constata-se que a condição biarticular doreto anterior é útil nos dois tempos da marcha:na fase de impulso do membro posterior e na fase de avanço do merp.bro oscilante.

Durante a ação de ficar de pé, partindo daposição de cócoras, o reto anterior desempenhaum papel muito importante, visto que é o únicodos quatro fascículos do quadríceps que não perde sua eficácia durante o movimento. De fato,enquanto o joelho se estende, o quadril, sob aação do glúteo máximo, também se estende, novamente o reto anterior se contrai na sua inser

ção superior, conservando assim um comprimento constante no início da ação. Neste caso seconstata outra vez a função exercida como transmissor de força por um músculo potente da raizdo membro, o glúteo máximo, sobre uma articulação mais distal, o joelho, por um músculo biarticular, o reto anterior.

Finalmente, ao contrário, a flexão do joelhosob a ação dos ísquio-tibiais favorece a flexão doquadril pelo reto anterior. Isso pode ser útil nosalto, com os joelhos flexionados (fig. 2-221): osretos anteriores possuem muita eficácia na flexãodos quadris. É outro exemplo da relação antagonismo-sinergia entre os ísquio-tibiais, que são flexores do joelho e extensores do quadril, e o retoanterior, flexor do quadril e extensor do joelho.


Fig.2-219

Fig.2-223 - Fia. 2-222 Fig.2-221


OS MÚSCULOS FLEXORES DO JOELHO

Os fiexores do joelho formam parte docompartimento posterior da coxa (fig. 2-224);se trata dos músculos ísquio-tibiais: bíceps CfU

ral (B), semitendinoso (ST), semimembranoso(SM), os músculos da "pata de ganso": reto interno (Ri), sartório (Sa) e o semitendinoso (quetambém forma parte dos ísquio-tibiais), o poplíteo (ver pág. seguinte); os gêmeos (Ge) não sãorealmente fiexores do joelho, mas sim extensores do tornozelo (ver pág. 218).

Contudo, os gêmeos desempenham um papel importante na estabilização do joelho: se inserem por cima dos côndilos, quando se contraem, durante a fase do passo, isto é, quando ojoelho e o tornozelo se estendem ao mesmo tempo, deslocam os côndilos para frente, de formaque são antagonistas-sinergistas do quadríceps.

Todos estes músculos, exceto dois, são biarticulares: a porção curta do bíceps e o poplíteo que são monoarticulares (ver página seguinte). Portanto, os fiexores biarticulares possuemuma ação simultânea de extensão do quadril esua ação sobre o joelho depende da posição doquadril.

O sartório (Sa) é fiexor, abdutor e rotadorexterno do quadril, ao mesmo tempo que éfiexore rotador interno do joelho.

O reto interno (Ri) é principalmente adutor eacessório da fiexão do quadril, ao mesmo tempoque é fiexor do joelho, de maneira que tambémforma parte dos ratadores internos (ver pág. 152).

Os ísquio-tibiais são tanto extensores doquadril (ver pág. 52) quanto flexores do joelho,e sua ação no joelho está condicionada pela posição do quadril (fig. 2-225). Quando o quadrilse flexiona, a distância ab que separa as inserções destes músculos aumenta regularmente,visto que o centro do quadril O, ao redor doqual o fêmur gira, não se confunde com o pon-

to a, ao redor do qual se orientam; deste modo,quanto mais se flexiona o quadril, maior é o encurtamento relativo dos ísquio-tibiais e mais secontraem. Quando o quadril está flexionado40° (posição lI), o encurtamento relativo aindapode ser compensado pela flexão passiva dojoelho (ab = ab'), porém no caso de uma flexãode 90° (posição lU) o encurtamento relativo étal, que emboHl o joelho esteja flexionado emângulo reto, ainda persiste um encurtamentorelativo importante (f). Se a flexão do quadrilultrapassa os 90° (posição IV), é muito difícilmanter os dois joelhos (fig. 2-226) em máximaextensão: a elasticidade dos músculos, que diminui bastante com a falta de exercício, quasenão absorve o encurtamento relativo (g). A entrada em tensão dos ísquio-tibiais pela fIexão do quadril aumenta a sua eficácia comofIexores do joelho: quando, no percurso deuma escalada (fig. 2-227), um dos membros inferiores avança, a flexão do quadril favorece aflexão do joelho. Ao contrário, a extensão dojoelho favorece a ação dos ísquio-tibiais comoextensores do quadril: é o que se produz durante os esforços de endireitamento do tronco apartir de uma posição de inclinação para frente(fig. 2-226), e também durante a escalada,quando o membro inferior, situado anteriormente, passa a ser posterior.

Se agora (fig. 2-225), o quadril se estendecompletamente o quadril (posição V), os ísquiotibiais se alongam relativamente (e), o que explica que a fiexão do joelho seja menos intensa(ver figo2-13); isso ressalta a utilidade dos músculos monoarticulares (poplíteo e porção curtado bíceps), que conservam a mesma eficácia independentemente da posição do quadril.

A potência global dos fiexores do joelho éde 15 kg, ou seja, um pouco mais de um terço dado quadríceps.


Fig.2-224

Fig.2-226

Fig.2-227


OS MÚSCULOS ROTADORES DO JOELHO

Os flexores do joelho são, ao mesmo tempo, os seus rotadores; se dividem em dois grupos segundo o seu ponto de inserção na perna(fig. 2-228):

- os que se inserem por fora do eixo vertical XX' de rotação do joelho: são osrotadores externos (RE), representados(fig. 2-231) pelo bíceps (B) e o tensorda fáscía lata (TFL). Quando deslocama parte externa do platá tibial para trás(fig. 2-229), fazem o joelho girar de talforma que a ponta do pé se dirige diretamente para fora. O tensor da fáscia latasó age como flexor-rotador externoquando o joelho está flexionado; numjoelho totalmente estendido, perde a suaação de rotação para transformar-se emextensor: "bloqueia" a extensão. A porção curta do bíceps (fig. 2-232, B ') é oúnico músculo rotador externo monoartiCldar; o que significa que a posição doquadril não repercute em absoluto sobrea sua ação.

- os que se inserem por dentro do eixovertical XX' de rotação do joelho: sãoos rotadores internos (RI), representados (fig. 2-231) pelo sartório (Sa), o semitendinoso (ST), o semimembranoso(SM), o vasto interno (VI) e o poplíteo(fig. 2-232, Pop). Quando deslocam para trás a parte interna do platá tibial (fig.2-230), o joelho gira de tal forma que aponta do pé se dirige para dentro. Agemcomo freios da rotação externa com ojoelho flexionado, de forma que protegem os elementos cápsulo-ligamentaresquando estes são requeridos violentamente durante um giro inesperado parao lado oposto ao da perna que suporta o

peso. O poplíteo (fig. 2-234, vista posterior) é a única exceção desta disposiçãogeral: se insere na face posterior da porção proximal da tíbia, para penetrar, aseguir, na cápsula do joelho debaixo daogiva que forma o ligaj1lento poplíteoarqueado (ver também figo2-147); antesde que isso aconteça, ele envia uma expansão que se insere na margem posterior do menisco externo; no interior dacápsula

-porém para fora da sinovial- se desliza entre o ligamento lateral externo e omenisco externo (fig. 2-232) para terminar fixando-se no fundo de uma fossetaque ocupa a parte inferior da superfíciecutânea do cándilo externo. É o únicorotador interno monoarticular, de formaque a sua ação não está influenciada pela posição do quadril. Esta ação pode sercompreendida com facilidade por umavista superior do platô tibial (fig. 2233): o poplíteo (seta preta) desloca aparte posterior do platá tibial para fora.

Embora esteja situado por trás da articulação, o poplíteo é extensor do joelho: durante aflexão, a fosseta de inserção do poplíteo se desloca para cima e adiante (fig. 2-232), estendendoo músculo e reforçando a sua ação como rotadorinterno. Pelo contrário, quando se contrai com ojoelho flexionado e, especialmente, em rotaçãoexterna, desloca a fosseta para baixo e atrás, provocando um deslizamento do cándilo externo para a extensão. Em resumo, o poplíteo é tanto extensor quanto rotador interno do joelho.

Em conjunto, o grupo dos rotadores internos é mais potente (2 kg) do que o grupo dos rotadores externos (1,8 kg); porém, esta diferençanão tem muita importância.

Fig.2-230 Fig.2-229

Fig.2-232

Fig.2-234

RE


A ROTAÇÃO AUTOMÁTICA DO JOELHO

Já vimos (ver pág. 84) que o fim da extensãose acompanha de uma ligeira rotação externa eque o início daflexão não épossível sem uma ligeira rotação interna, e tudo isso de forma automática, sem intervenção de nenhuma ação voluntária.

Esta rotação automática é evidente numa preparação anatômica com a experiência de Round:

- duas varetas transversais e horizontais, paralelas entre si quando o joelho está em extensão, são introduzidas (fig. 2-235, vista superior) no platô tibial e no maciço condiliano;

- se o fêmur se flexiona sobre a tíbia

(fig. 2-236), que permanece fixa, se podecomprovar como o eixo do fêmur se inclina para trás e para dentro (o desenhorepresenta um joelho direito); no caso deuma flexão de 90°, pode-se constatar queambas as varetas formam, no plano horizontal, um ângulo de 30° aberto para fora e para trás (Roud propõe 45°);

- quando o eixo do fêmur numa direção sagital se situa outra vez (fig. 2-237) podese observar que a vareta tibial se orientanesta situação de dentro para fora e de tráspara diante; o que indica uma rotação interna da tíbia sobre o fêmur. Esta vareta

forma um ângulo de 20° com a perpendicular ao eixo do fêmur. Portanto, a ftexãodo joelho se acompanha de uma rotaçãointerna automática de 20°. A diferençade 10° se deve a que a vareta femoral (nãoilustrada aqui), por causa do valgo fisiológico do joelho, não é perpendicular ao eixo diafisário, mas sim que forma com eleum ângulo de 80° (ver figo 2-3);

- esta experiência também pode ser realizadano sentido inverso: partindo de uma posição de ftexão em ângulo reto, em que as varetas divergem (fig. 2-236), para alcançar amáxima extensão na qual as varetas são paralelas (fig. 2-235): deste modo se evidencia uma rotação externa automática contemporânea da extensão do joelho.

A rotação interna da tíbia aparece porque durante a ftexão do joelho (fig. 2-238) o côndilo externo recua mais do que o interno: com o joelho

estendido, os pontos de contato a e b estão alinhados sobre uma transversal Ox; a ftexão provoca oretrocesso do côndilo interno de a para a' (5-6 mm)e do côndilo externo de b para b' (10-12 mm); ospontos de contato a' e b' que correspondem à flexão estão alinhados sobre Oy que junto com Oxformam um ângulo xOy de 20°. Para que Oy esteja transversal, é necessário que a tíbia realize umarotação interna de 20°.

Este retrocesso diferencial dos côndilos se de

ve a três fatores:

1) A desigualdade do desenvolvimento docontorno condiliano (figs. 2-239 e 2-240).Quando se desenvolvem as superfícies articulares do côndilo interno (fig. 2-239) ese comparam com o desenvolvimento dassuperfícies do côndilo externo (fig. 2-240)pode-se constatar que o desenvolvimentobd' da curvatura posterior do côndilo externo é um pouco maior do que o do interno (ac' = bc'). Isso explica, em parte, que ocôndilo externo rode mais do que o interno.

2) A forma das glenóides: o côndilo internorecua pouco, visto que está dentro de umaglenóide côncava (fIg. 2-241), enquanto ocôndilo externo se desliza sobre a verten

te posterior da glenóide externa convexa(fIg. 2-242).

3) A orientação dos ligamentos laterais:quando os côndilos recuam sobre as glenóides, o ligamento lateral interno entraem tensão mais rapidamente (fig. 2-241)que o externo (fig. 2-242); deixando esteúltimo ao côndilo externo mais margem deretrocesso, devido à sua obliqüidade.

Além disso, existem pares de rotação:

- a ação predominante dos músculos ftexores-rotadores internos (fig. 2-243), músculos da "pata de ganso" (seta preta) e poplíteo (seta branca);

- a tensão do ligamento cruzado ântero-extemo no fim da extensão (fig. 2-244): o ligamento passa por fora do eixo, de formaque a sua tensão provoca uma rotação externa.


RE

RI

y

x

Fig.2-236

Fig.2-244

Fig.2-238

Fig.2-240

o .------:

Fig.2-237

Fig.2-239

Fig.2-241 Fig.2-242


o EQUILÍBRIO DINÂMICO DO JOELHO

Ao final deste capítulo, parece que a estabilidade dojoelho, articulação frouxamente encaixada, se mantémgraças a um milagre constante. É por este motivo que tentamos expor num esquema sinóptico (fig. 2-245) os principais testes com relação às estruturas implicadas. A escolha destes testes pode gerar discusão, assim como a suainterpretação, embora se baseie nas publicações mais recentes. De todo modo, devemos ser conscientes de que setrata de uma classificação provisória.

1) A gaveta anterior em rotação neutra, ou gaveta "direta", pode existir, em menor grau, deforma fisiológica; portanto, sempre será necessário comparar com o lado supostamente normal. Contudo, quando seu sinal é claro (+)diagnostica uma ruptura do LCAE. Quando eleé muito acentuado, se une uma ruptura do LLIà anterior. Porém, cuidado com uma falsa gaveta anterior que corresponderia à redução deuma subluxação posterior espontânea por ruptura do LCPI!

2) A gaveta anterior em rotação interna de15° constitui um sinal claro de ruptura doLCAE que pode estar unido com uma lesãoda CFTPE (camada fibrotendinosa pósteroexterna ou PAPE).

3) A gaveta anterior em rotação interna de30° traduz uma ruptura do LCAE associada àdo LCPI, e quando se percebe um ressalto seassocia a uma desinserção do corno posterior do menisco externo.

4) O ressalto externo em valgo, rotação internae ftexão, ou lateral pivot shift de Mac-Intosh eo jerk test de Hughston são sinais claros deruptura do LCAE.

5) A gaveta anterior em rotação externa,quando é moderado (+) indica uma lesão daCFTPE (PAPE), e se pode-se perceber umressalto se associa a uma desinserção do corno posterior do menisco interno.

6) A gaveta posterior em rotação neutra ou gaveta posterior direta é o sinal infalível da ruptura do LCPl.

7) O ressalto externo em valgo, rotação externae extensão ou pivot shift reverse test, assim como o ressalto externo em valgo, rotação externa e flexão, indicam uma ruptura do LCPI.

8) A gaveta posterior em rotação externa traduz uma lesão da CFTPE (PAPE), podendo-seassociar a uma ruptura do LCPI.

9) A gaveta posterior em rotação interna seriaum sinal específico da ruptura do LCPI associada a uma lesão da CFTPl (PAP/).

10) Um movimento de lateralidade em extensão,de forma que provoque um ligeiro valgo (+)corresponde a uma ruptura do LLI; quando ovalgo é mais acentuado (++) indica uma lesãoassociada da convexidade condiliana intema:

por último, quando é muito acentuada (+++)existe, além disso, uma ruptura do LCAE.

11) Um movimento de lateralidade externa emligeira ftexão (10-30°) indica uma ruptura associada do LU, da convexidade condiliana interna e da CFTPI, assim como uma lesão docorno posterior do menisco interno.

12) Um movimento de lateralidade interna emextensão indica, quando existe um varo moderado (+), uma ruptura do LLE que pode estarou não associada a uma ruptura da banda deMaissiat, e quando é acentuado (++), uma ruptura associada da convexidade condiliana ex

terna e da CFTPE (PAPE).

13) Um movimento de lateralidade interna emligeira ftexão (I 0-30°) indica as mesmas lesõesque no caso anterior, porém sem que a rupturada banda de Maissiat esteja associada.

14) O teste de recurvatum, rotação externa evalgo ou inclusive o teste de suspensão do dedo polegar do pé indicam uma ruptura associada do LLE e da CFTPE (PAPE).

Para entender a mecânica do joelho é necessáriocompreender que o joelho em movimento realiza umequilíbrio dinâmico e, principalmente, abandonar a idéiade um equil1brio de dois termos, como o dos dois pratosde uma balança. Contudo, uma tábua de vela (fig. 2-246)é muito mais representativa, visto que corresponde a umequilíbrio de três termos:

- o mar, que segura a tábua, corresponde à açãodas supeifícies articulares;

- o vento, que bate na vela, é a força motora, ouseja, os músculos;

- o indivíduo, que dirige o movimento pelas suasconstantes reações em função do vento e do mar.corresponde ao sistema ligamentar.

O funcionamento do joelho está determinado, emtodo momento, pelas reações mútuas e equilibradas destes três fatores, superfícies articulares, músculos e ligamentos em equilíbrio dinâmico trilateral.


LAT.INT.EXT

+-;;@Y

'@VUREC/RE(Suspensão)

(j) TA/R0(Direto)

// ""± ® TAlRE

++ + "\ +çj+ +

@ TP/R0 (Direto) IRes. VURE/EX (J)(Pivot Shift Reverse Test)Res VURE/FL

Res. VURI/FL @(Lateral Pivot Shift)Res. VURI/EX

Fig.2-245

DI

Fig.2-246


A articulação do tornozelo, ou tíbio-tarsiana, é a articulação distal do membro inferior. Elaé uma tróclea, o que significa que possui só umgrau de liberdade. Ela condiciona os movimentos da perna com relação ao pé no plano sagital.Ela é necessária e indispensável para a marcha,tanto se esta se desenvolve em terreno planoquanto em terreno acidentado.

Trata-se de uma articulação muito "fecha-

da", muito encaixada, que tem limitações importantes, visto que quando está em apoio monopodaI suporta todo o peso do corpo, que pode inclusive estar aumentado pela energia cinéticaquando o pé entra em contato com o chão a certa velocidade durante a marcha, na corrida ou napreparação para o salto. É fácil imaginar a quantidade de problemas que têm que ser resolvidospara criar próteses tíbio-tarsianas totais, comcerta garantia de longevidade.


o COMPLEXO ARTICULAR DO PÉ

Na realidade, a tíbio-tarsiana é a articulação mais importante - "a rainha" como diriaFarabeuf - de todo o complexo articular daparte posterior do pé. Este conjunto de articulações, auxiliado pela rotação axial do joelho,tem as mesmas funções que uma articulaçãode três graus de liberdade sozinha, que permite orientar a abóbada plantar em todas as direções para que esta se adapte aos acidentes doterreno. Novamente encontramos um paralelismo com o membro superior, no qual as articulações do punho, auxiliadas pela pronaçãosupinação, permitem a orientação da mão emqualquer plano. Contudo, a amplitude destacapacidade de orientação é muito mais limitada no pé do que na mão.

Os três eixos principais deste complexoarticular (fig. 3-1) se interrompem aproximadamente na parte posterior do pé. Quando o péestá em posição de referência, estes três eixossão perpendiculares entre si; neste esquema aextensão do tornozelo modifica a orientaçãodo eixo Z.

O eixo transversal XX' passa pelos doismaléolos e corresp.onde ao eixo da articulaçãotíbio-tarsiana. De modo geral, ele está compreendido no plano frontal e condiciona os movimentos de flexão-extensão do pé (ver pág.162) que se realizam no plano sagital.

O eixo longitudinal da perna Y é verticale condiciona os movimentos de adução-abduçãodo pé, que se realizam no plano transversal. Jávimos (ver pág. 82) que estes movimentos sãopossíveis graças à rotação axial do joelho flexionado. Em uma medida menor, estes movimentosde adução-abdução se localizam nas articulações posteriores do tarso, embora sempre estejam combinados com movimentos ao redor doterceiro eixo.

O eixo longitudinal do pé Z é horizontal epertence ao plano sagital. Condiciona a orientação da planta do pé permitindo-lhe "orientar-se"tanto diretamente para baixo quanto para fora oupara dentro. Por analogia com o membro superior, estes movimentos se denominam pronaçãoe supinação.

Fig.3-1



A FLEXÃO-EXTENSÃO

A posição de referência (fig. 3-2) é a que aplanta do pé está perpendicular ao eixo da perna(A). A partir desta posição, a flexão do tornozelo(B) é definida por ser o movimento que aproxima o dorso do pé à face anterior da perna; também se denomina flexão dorsal ou dorsiflexão.

Pelo contrário, a extensão da articulaçãotíbio-tarsiana (C) afasta o dorso do pé da faceanterior da perna enquanto o pé tem a tendênciaa situar-se no prolongamento da perna. Este movimento também se denomina flexão plantar,embora esta não seja a denominação mais adequada porque a flexão sempre corresponde a ummovimento que aproxima os segmentos dosmembros ao tronco. Nesta figura se pode comprovar que a amplitude da extensão é muitomaior do que a da flexão. Para medir estes ângulos é melhor avaliar o ângulo entre a planta dopé e o eixo da perna (fig. 3-3) tomando como referência o centro da articulação tíbio-tarsiana:

- quando este angulo é agudo (b), se trata de uma flexão. Sua amplitude é de 20a 30°. A zona assombreada indica a

margem de variações individuais deamplitude, isto é de 10°;

- quando este ângulo é obtuso (c), podese afirmar que se trata de uma extensão.Sua amplitude é de 30 a 50°. A margemde variações individuais é maior (200)

que o da flexão.

Nos movimentos extremos não intervémsomente a tíbío-tarsiana. mas também se associa

a amplitude própria das articulações do tarso,que, sendo menos importante, não é desprezível.Na fiexão extrema (fig. 3-4) as articulações dotarso aumentam alguns graus (+), enquanto aabóbada se aplana. Pelo contrário. na extensãomáxima (fig. 3-5), a amplitude suplementar (+)provém de uma escavação da abóbada.


C'

Fig.3-3

C

Fig.3-2

(~ jJ)

),

) / I

A

Fig.3-4

c

A

B

A

+


AS SUPERFÍCIES DA TÍBIO- TARSIANA(as legendas são comuns a todas as figuras)

Se compararmos a tíbio-tarsiana com ummodelo mecânico (fig. 3-6), ela pode ser descrita da maneira seguinte:

- uma peça inferior (A), o astrágalo ou talo, que suporta uma superfície cilíndrica(em primeira aproximação) com umgrande eixo transversal XX';

- uma peça superior (B), a porção inferiorda tíbia e a fíbula, que formam um bloco - aqui supostamente transparente cuja superfície inferior apresenta umorifício em forma de segmento cilíndrico idêntico ao anterior.

O cilindro maciço, encaixado no segmentode cilindro oco, e mantido lateralmente entre osdois flancos da peça superior, pode realizar movimentos de fiexão (F) e de extensão (E) ao redor do eixo comum XX'.

Na realidade anatõmica (fig. 3-7, vista ântero-interna da tíbio-tarsiana "desmontada" e

figo3-8, idem, vista póstero-externa), o cilindromaciço corresponde à polia astragaliana composta de três partes: uma superfície superior eduas superfícies laterais, as faces articulares.

A superfície superior, a polia propriamente dita, convexa de diante para trás, marcada longitudinalmente por uma depressão axial,a "garganta" da polia (1), para a qual convergem a vertente interna (2) e a vertente externa(3) da tróc1ea. Como pode constatar-se em vista superior (fig. 3-9), esta "garganta" não é estritamente sagital, mas sim ligeiramente desviada para diante e para fora (seta Z), na mesma direção do eixo longitudinal do pé, enquanto ocolo do astrágalo se dirige para diante e paradentro (seta T) de forma que o astrágalo estátorcido sobre si mesmo. Esta vista superior também mostra que a tróc1ea é mais larga (L) paradiante que para trás (1). Esta superfície troc1earcorresponde a uma superfície inversamenteconformada, situada na superfície inferior dopilão tibial (figs. 3-7 e 3-8): côncava de diante

para trás (fig. 3-12, corte sagital, vista externa),apresenta uma crista romba sagital (4) que se introduz na "garganta" da tróclea (fig. 3-11, cortefrontal, vista anterior). A cada lado, um "sulco"interno (5) e outro externo (6) recebem as respectivas vertentes da polia.

A face interna (7), visível em vista interna do astrágalo (fig. 3-10), é praticamente plana - salvo adiante, onde se desvia para dentro(fig. 3-7) - e sagital (fig. 3-9). Toca a face articular (8) da superfície externa do maléolo interno (9), recoberta com uma cartilagem queprolonga a da superfície inferior do pilão tibial.Entre estas duas superfícies, o ângulo diedro(10) recebe a aresta aguda (11) que separa avertente e face articular internas da polia.

A face externa (12) está fortemente desviadapara fora (fig. 3-8), côncava tanto de cima para baixo (fig. 3-11) quanto de diante para trás (fig. 3-9);seu "plano" é ligeiramente oblíquo para diante epara fora. Entra em contato com a face articular(13) da face interna (fig. 3-7) do maléolo fibular(14). Esta face está separada da superfície tíbial pela interlinha tíbio-fibular inferior (15), ocupada poruma faixa sinovial (16) (ver pág. 174) em contatocom a aresta (17) que separa a vertente e face articular externas da tróclea. Esta aresta está biselada

para diante (18) e para trás (19) (ver pág. 172).

Portanto, as duas faces laterais da polia doastrágalo estão mantidas pelos maléolos, cujasdiferenças são:

- a externa é mais volumosa do que a interna;

- desce mais para baixo (m, figo3-11):

- é mais posterior (fig. 3-9), o que explicaa ligeira obliqüidade (20°) para fora epara trás do eixo XX'.

Também se descreve como terceiro maléo10 de Destot (fig. 3-12) a margem posterior dasuperfície tibial (20) que desce mais abaixo (p)que a margem anterior.

27

13

21

Fig.3-11

5

Fig.3-10


6514

Fig.3-12


OS LIGAMENTOS DA TÍBIO- TARSIANA(estas quatro figuras se baseiam em Rouviere; as explicações são comuns a todas elas e às da página anterior)

Os ligamentos da articulação tíbio-tarsianase compõem de dois sistemas ligamentares principais, os ligamentos laterais externo e interno, edois sistemas acessórios, os ligamentos anteriore posterior.

Os ligamentos laterais formam, a cada lado da articulação, leques fibrosos potentes cujovértice se fixa no maléolo correspondente, pertodo eixo XX', e cuja periferia se expande pelosdois ossos do tarso posterior:

O ligamento lateral externo (LLE) (fig.3-13, vista externa) é formado por três fascículos, dois deles se dirigem para o astrágalo e ooutro para o calcâneo:

- o fascículo anterior (21), fixado na margem anterior do maléolo fibular (14), sedirige obliquamente para baixo e paradiante para inserir-se no astrágalo, entre aface articular externa e a abertura do seiodo tarso;

- o fascículo médio (22) se inicia nas proximidades do ponto mais proeminentedo maléolo para dirigir-se para baixo epara trás e inserir-se na face externa docalcâneo. O ligamento astrágalo-calcâneo externo (32) percorre toda a suamargem inferior;

- o fascículo posterior (23) se origina naface interna do maléolo (ver figo3-7), detrás da face articular, para dirigir-se horizontalmente para dentro e ligeiramentepara trás e inserir-se no tubérculo pósteroexterno do astrágalo (37). Sua posição edireção fazem com que seja mais visívelno plano posterior (fig. 3-14). Prolonga-seatravés de um pequeno ligamento denominado astrágalo-calcâneo posterior (31).

Do maléolo externo saem também os dois

ligamentos tíbio-fibulares inferiores (figs. 3-14 e3-15): o anterior (27) e o posterior (28), cujafunção será analisada mais adiante.

O ligamento lateral interno (LLI) (fig.

3-16, vista interna) se divide em dois planos,superficial e profundo.

- O plano profundo é formado por doisfascículos astrágalo-tibiais:

- fascículo anterior (25), oblíquo parabaixo e para diante, se' insere no ramointerno do jugo astragaliano;

- o fasclculo posterior (24), oblíquopara baixo e para trás, se insere numafosseta profunda (fig. 3-10) localizada debaixo da face articular interna;suas fibras mais posteriores se fixamno tubérculo póstero-interno (39).

- O plano superficial, muito extenso etriangular, fonna o ligamento deltóide(26). Recobrindo os fascículos profundos, na vista anterior (fig. 3-15), foi necessário seccionar e separar o ligamentodeltóide para poder ver o fascículo profundo anterior (25); e na vista interna (fig.3-16) foi representado transparente. Apartir da sua origem tíbial (36), se expande por uma linha de inserção inferior contínua sobre o escafóide (33), a margeminterna (34) do ligamento glenóide e oprocesso medial da tuberosidade do calcâneo (35). Assim, o ligamento deltóide,como no caso do fascículo médio doLLE, não tem inserção no astrágalo, daíos clássicos o denominarem tíbio-escafo glenosustentacular transastragaliano.

Os ligamentos anterior (fig. 3-15, vista anterior) e posterior (fig. 3-14, vista posterior) da tíbio-tarsiana são simples espessamentos capsulares. O anterior (29) une obliquamente a margemanterior da superfície tibia1e o ramo da bifurcaçãoposterior do jugo astragaliano (fig. 3-13). O posterior (30) é formado por fibras de origem tíbial e fibular que convergem para o tubérculo póstero-intemo do astrágalo (39), formando, com o tubérculo póstero-externo (37), os limites do sulco profundo do flexor do hálux (38). Pode-se ver comose prolonga na face inferior do sustentáculo.


143723X

312232

Fig.3-13

39

38

37

Fig.3-14

Fig.3-16Fig.3-15

27~ I~

3614 . '/~~IJ .I1tl/klIJJli, , Mil 29

26

9

25

~X' ~lllIn~~~~~, ~~26 3326 353334


ESTABILIDADE ÂNTERO-POSTERIOR DO TORNOZELOE FATORES LIMITANTES DA FLEXÃO-EXTENSÃO

A amplitude dos movimentos de flexão-extensão está, principalmente, determinada pelo desenvolvimento das superfícies articulares (fig. 3-17). Sabendo-se que a superfície tibial tem um desenvolvimento de 70° de arco e que a polia do astrágalo seestende de 140 a 150°, se pode deduzir, por umasimples subtração, que a amplitude global da fiexão-extensão é de 70 a 80°. Também se pode constatar que o desenvolvimento da polia é maior paratrás que para diante, o que explica o predomínio daextensão sobre a fiexão.

A limitação da flexão (fig. 3-18) depende defatores ósseos, cápsulo-ligamentares e musculares:

- fatores ósseos: na fiexão máxima, a facesuperior do colo do astrágalo embate (1)contra a margem anterior da superfície tibial. Se o movimento é muito forçado, ocolo pode inclusive sofrer uma fratura. Aoser deslocada (2) pela tensão dos fiexores, aparte anterior da cápsula está protegida dopinçamento, graças às aderências que elacontrai com as bainhas dos fiexores;

- fatores cápsulo-ligamentares: a parteposterior da cápsula se contrai (3), assimcomo os fascículos posteriores dos ligamentos laterais (4);

- fator muscular: a resistência tônica do mús

culo tríceps (5) intervém antes que os fatoresanteriores. Portanto, uma retração muscularpode limitar prematuramente a fiexão; o tornozelo pode, inclusive, permanecer em extensão (pé eqüino); neste caso, se pode recorrer a uma intervenção cirúrgica para o alongamento do tendão de Aquiles.

A limitação da extensão (fig. 3-19) tem a vercom fatores idênticos:

- fatores ósseos: os tubérculos posteriores doastrágalo, principalmente o externo, entramem contato (1) com a margem posterior dasuperfície tibial. Apesar de serem raras,também existem fraturas do tubérculo externo por hiperextensão, mas muitas vezes otubérculo externo é isolado anatomicamen

te do astrágalo, formando o osso trígono. Acápsula está protegida do pinçamento (2)por um mecanismo análogo ao da fiexão;

- fatores cápsulo-ligamentares: a parte anterior da cápsula se contrai (3) assim como osfascículos anteriores dos ligamentos laterais.

- fator muscular: a resistência tônica dos

músculos fiexores (5) limita em primeirolugar a extensão. A hipertonia dos fiexoresprovoca uma fiexão permanente (pé talo).

A estabilidade ântero-posterior da tíbio-tarsiana e sua coaptação (fig. 3-20) estão asseguradaspela ação da gravidade (1) que o astrágalo aplica sobre a superfície tibial cujas margens anterior (2) eposterior (3) representam barreiras que impedemque a polia escape para diante ou, com muito maiorfreqüência, para trás quando o pé estendido entra emcontato com o chão com muita força. Os ligamentoslaterais (4) asseguram a coaptação passiva e todosos músculos (não representados aqui) agem comocoaptadores ativos sobre uma articulação intata.

Quando os movimentos de fiexão-extensão ultrapassam a amplitude permitida, um dos elementosdeve necessariamente ceder. Assim, a hiperextensão pode provocar uma luxação posterior (fig. 3-21)com uma ruptura cápsulo-ligamentar mais ou menoscompleta, ou uma fratura da margem posterior (fig.3-22), ou terceiro maléolo, provocando uma subluxação posterior. A deformação pode reproduzir-se inclusive após uma redução correta (deformação incoercível) se o fragmento marginal supera em desenvolvimento o terço da superfície tibial. Neste caso, será necessário fixá-lo cirurgicamente (colocação de um parafuso). A hiperflexão também podeprovocar uma luxação anterior (fig. 3-23), ou umafratura da margem anterior (fig. 3-24).

Na entorse do ligamento lateral externo, o fascículo anterior (fig. 3-25) é o primeiro a entrar emjogo: em primeiro lugar, no caso de entorse benigna estará simplesmente "alongado", mas se rompenas entorses graves. Então é possível observar umagaveta anterior, clinicamente ou, sobretudo, radiologicamente: o astrágalo se desloca para diantee os dois arcos de círculo da polia do astrágalo e doteto da mortalha tibial não são concêntricos; quando os centros da curvatura estão deslocados maisde 4-5 mm, existe uma ruptura do fascículo anteriordo LLE.

5

Fig.3-21

Fig.3-17

Fig.3-19


Fig.3-23

Fig.3-25

170 FISIOLOGIA ARTICuLAR

ESTABILIDADE TRANSVERSAL DA TÍBIO- TARSIANA

A tíbio-tarsiana é uma articulação com sóum grau de liberdade, visto que sua própria estmtura lhe impede qualquer movimento ao redor deum dos seus outros dois eixos. Esta estabilidadese deve a um estreito encaixamento, verdadeiraunião entre espigão e mortalha: o espigão do astrágalo está fixado na mortalha tíbio-fibular (fig.3-26). Cada ramo da pinça bimaleolar fixa lateralmente o astrágalo, com a condição de que a separação entre o maléolo externo (A) e o interno(B) permaneça inalterado. Isto supõe, além da integridade dos maléolos, a dos ligamentos tíbio-fibulares inferiores (1). Além disso, os poderososligamentos laterais externo (2) e interno (3) impedem qualquer movimento de balanço do astrága10 sobre o seu eixo longitudinal.

Quando um movimento forçado de abduçãodirige o pé para fora, a face articular externa do astrágalo exerce uma pressão sobre o maléolo fibular.Podem ocorrer então várias possibilidades:

- a pinça bimaleolar se desloca (fig. 3-27)por mptura dos ligamentos tíbio-fibularesinferiores (1): assim aparece a diástaseintertíbio-fibular. O astrágalo não maisestá mantido e pode realizar movimentosde lateralidade (oscilação astragaliana);também pode realizar (fig. 3-28) uma rotação sobre o seu eixo longitudinal (inclinação ou "alojamento"), favorecida poruma entorse do LLI (3) - neste caso. oligamento sofreu somente um alongamento: se trata de uma entorse benigna-; por último, pode girar (fig. 3-33) aoredor do seu eixo vertical (seta Abd), enquanto a parte posterior da polia faz saltar a margem posterior (seta 2),

- se o movimento vai mais longe (fig. 332), o LU se rompe (3): se trata da entorse grave do LU associada à diástase intertíbio- fibular;

- ou então o maléolo interno (B) cede (fig.3-30) ao mesmo tempo que o externo (A)por cima dos ligamentos tíbio-fibularesinferiores (1). Assim se produz uma fratura de Dupuytren "alta". Às vezes, alinha de fratura fibular está situada muito

mais acima, no colo: se trata da fratura deMaisonneuve, não representada aqui;

- muitas vezes, os ligamentos tíbio- fibularesinferiores resistem (fig. 3-29), ou pelo menos o anterior. A fratura do maléolo inter

no (B) se associa a uma fratura do maléo10 externo para baixo ou através da articulação tloio-fibular inferior. Fala-se então de uma fratura de Dupuytren "baixa" ou dê um dos seus equivalentes quando a ruptura do LU (3) substitui a fraturado maléolo interno (fig. 3-31). As fraturas"baixas" de Dupuytren se associam amiúde a uma fratura da margem posterior comdesprendimento de um terceiro fragmentoposterior que pode formar um bloco como fragmento maleolar interno.

Junto com estes deslocamentos da pinça maleolar produzidas por um movimento de abdução,podem observar-se fraturas bimaleolares poradução (fig. 3-34): a ponta do pé, dirigida paradentro, faz com que o astrágalo gire (fig. 3-33) aoredor do seu eixo vertical (seta Adu), a face articular interna faz saltar (seta 3) o maléolo interno(B) e a basculação do astrágalo quebra o maléoloexterno (A) no nível do pilão tibial.

Contudo, muitas vezes o movimento de adução ou de inversão não provoca uma fratura, massim uma entorse do ligamento lateral externo. Felizmente, na maior parte dos casos, a entorse é benigna, visto que o ligamento está distendido, porémnão quebrado. Pelo contrário, no caso de uma entorse grave, com ruptura do ligamento lateral externo,a estabilidade da tíbio-tarsiana está comprometida.Numa radiografia anterior do tornozelo em inversão forçada (se é necessário, sob anestesia local) sepode constatar (fig. 3-35) uma basculação do astrágalo: ambas as linhas da interlinha superior, emvez de estar paralelas, formam um ângulo aberto para fora superior aos 10-12°. De fato, alguns tornozelos são hiperlaxos e é necessário realizar uma radiografia comparativa do tornozelo sadio.

Não é necessário afirmar que todas estas lesões da pinça bimaleolar exigem uma correçãoestrita se desejarmos restabelecer a estabilidadeda articulação e o seu funcionamento normal.

A

Fig.3-28

Adu


Fig.3-32


AS ARTICULAÇÕES TÍBIO-FIBULARES

A tíbia e a fíbula se articulam pelas suasduas extremidades no nível das articulações tíbio-fibulares superior (figs. 3-36 a 3-38) e inferior (figs. 3-39 a 3-41). Como se poderá ver napágina seguinte, estas articulações estão mecanicamente comprometidas com a tíbio-tarsiana: portanto, é lógico fazer a sua análise paratratar o tornozelo.

A articulação tíbio-fibular superior pode ver-se claramente (fig. 3-36) quando se desloca a fíbula após a secção do seu ligamentoanterior (1) e a expansão anterior (2) do tendãodo bíceps (3). Assim sendo, a articulação seabre ao redor da charneira formada pelo ligamento posterior (4): a tíbio-fibular superior éuma artródia que põe em contato duas superfícies ovais planas ou ligeiramente convexas. Aface articular tibial (5) se localiza no contornopóstero-externo do platô tibial; está orientadaobliquamente para trás, para baixo e para fora(seta). A face articular fibular (6) se localiza naface superior da cabeça da fíbula. A sua orientação é oposta à da face articular tibia!. Ela está localizada por baixo do processo estilóide dafíbula (7) no qual se insere o tendão do bícepscrural (3). O ligamento lateral externo do joelho(8) se insere entre o bíceps e a face articular.Uma vista externa (fig. 3-37) mostra a posiçãoposterior da cabeça da fíbula na articulação.Também se pode observar o ligamento anterior(1) da tíbio-fibular, curto e retangular, assimcomo a espessa expansão do bíceps (2), que seinsere na tuberosidade externa da tíbia. Umavista posterior (fig. 3~38) mostra as estreitasconexões do músculo poplíteo (9) com a articulação tíbio-fibular superior, enquanto se deslizasobre seu ligamento posterior (4).

Com a abertura semelhante, a articulação tíbio-fibular inferior (fig. 3-39) revela a ausênciade superfícies cartilaginosas: portanto, se trata deuma sindesmose. Na tíbia, uma superfície côncava (1) mais ou menos rugosa, delimitada pela bifurcação da margem externa do osso, se opõe auma superfície fibular (2) convexa, plana ou inclusive côncava, debáixo da qual se localiza a face articular fibular (3) da tíbio-tarsiana, flanqueada pela inserção do fascícuio posterior (4) do LLE. O ligamento anterior (5) da tíbio-fibular inferior, espesso e nacarado, se dirige obliquamente para baixo e para fora (fig. 3-40, vista anterior); sua margem inferior ocupa o ângulo externo da mortalha;de forma que bisela (seta dupla) a parte anterior daaresta externa da polia do astrágalo nos movimentos de flexão do tornozelo. O ligamento posterior(6), mais espesso e mais largo (fig. 3-41, vista posterior), se expande, muito longe, para o maléolointerno. Pelo mesmo mecanismo, ele faz chanfradura sobre a parte posterior da mesma aresta durante os movimentos de extensão do tornozelo.

Além dos ligamentos tíbio-fibulares, osdois ossos da perna estão unidos pelo ligamento interósseo, que se insere na margem externada tíbia e na face interna da fíbula (traço pontilhado grosso nas figs. 3-36 e 3-39).

A tíbio-fibular inferior não coloca os dois

ossos em contato direto: permanecem separadospor um tecido celular adiposo e este espaço se pode ver numa radiografia anterior (frontal) corretamente centrada do tornozelo (fig. 3-42). Normalmente, a projeção da fíbula (c) penetra mais(8 mm) no tubérculo tibial anterior (a) do que asua separação (2 mm) do tubérculo posterior (b).Se a distância cb é maior do que a distância ac,podemos falar de diástase intertibio-fibular.

5

3

5

2

6

Fig.3-39

a c b

Fig.3-42

2. :\1EMBRO INFERIOR 173

3

2

1

Fig.3-37

1

5

6

Fig.3-41


FISIOLOGIA DAS ARTICULAÇÕES TÍBIO-FIBULARES

A flexão-extensão da tíbio-tarsiana provocaautomaticamente a entrada em jogo das duas articulações tíbio-fibulares: elas estão mecanicamente unidas.

A articulação tíbio-fibular inferior é a primeira interessada. O seu funcionamento foi escla

recido perfeitamente por Pol Le Coeur. Em primeiro lugar, a forma da polia do astrágalo (fig. 3-43,vista superior) permite deduzir que a face articulartibial interna (Ti) é sagital, enquanto a externa, fibular (Fi), pertence a um plano oblíquo para diante e para fora. Por conseguinte, a largura da polia émenor para trás (aa') que para diante (bb'): a diferença é de 5 mm. Para manter as duas faces articulares da polia estreitamente ligadas, a separaçãointermaleolar deve variar dentro de certos limites: mínimo na extensão (fig. 3-44, vista inferior),máximo na flexão (fig. 3-45). No cadáver, se podedeterminar a extensão do tornozelo apenas comprimindo os maléolos com força e no sentido transversal.

Além disso, se pode constatar numa preparação anatõmica (figs. 3-44 e 3-45) que este movimento de separação e de aproximação dos maléolos se acompanha de uma rotação axial do maléolo externo, às vezes fazendo de charneira o ligamento tíbio-fibular anterior (1). Esta rotação éfacilmente posta em evidência por uma haste queatravessa o maléolo externo em sentido horizon

tal: entre sua posição na extensão (nn', figo 3-44)e sua posição na flexão (mm', figo 3-45) existeuma diferença de 30° em rotação interna. Simultaneamente, o ligamento tíbio-fibular posterior(2) se contrai. Contudo, esta rotação axial do maléÇ>loexterno é mais limitada no ser vivo, sem deixar de estar presente. Por outra parte, a faixa sinovial (f) da articulação se desloca: desce (1) quando os maléolos se aproximam na extensão (fig. 346) e sobe (2) na flexão (fig. 3-47).

Finalmente, a fíbula realiza movimentos verticais (figs. 3-48 e 3-49, a fíbula aparece representada como uma régua). De fato, unido à tíbia pelas fibras oblíquas para baixo e para fora da membranainteróssea (para melhor compreensão só aparece odesenho de uma fibra), a fíbula, separando-se da tíbia (fig. 3-49), sobe ligeiramente, enquanto descequando se aproxima dela (fig. 3-48). Para concluir:

Durante a flexão do tornozelo (fig. 3-50):

- o maléo10 externo se afasta do interno(seta 1);

- simultaneamente, ele sobe ligeiramente (seta 2), enquanto as fibras dos ligamentos tíbio-fibulares e da membrana interóssea têma tendência a tornar-se horizontais (xx');

- finalmente, ele gira sobre si mesmo nosentido da.rotação interna (seta 3).

Durante a extensão do tornozelo (fig. 3-51),acontece o contrário ..

- aproximação do maléolo externo ao interno (seta 1). Este movimento é ativo: a contração do tíbial posterior (TP), cujas fibrasse inserem nos dois ossos, fecha a pinçabimaleolar (fig. 3-52, secção do lado direito, fragmento inferior, as setas correspondem à contração das fibras do TP). Assim,a polia do astrágalo está bem fixa seja qualfor o grau de flexão-extensão do tornozelo;

- descenso do maléolo externo (seta 2) comverticalização das fibras ligamentares (yy');

-ligeira rotação externa do maléolo externo(seta 3).

A articulação tíbio-fibular superior recebe ocontragolpe dos movimentos do maléolo externo:

- durante a flexão do tornozelo (fig. 3-50) aface articular fibular se desliza para cima e ainterlinha se entreabre para baixo (separaçãodos maléolos) e para trás (rotação interna);

- durante a extensão do tornozelo (fig. 3-51)se podem observar os movimentos inversos.

Estes deslocamentos são muito leves, porémexistem: a melhor prova é que, através da evolução,a articulação tíbio-fibular superior ainda não estásoldada.

Assim, pelo jogo das articulações tíbio-fibulares, dos ligamentos e do tíbial posterior, a pinçabimaleolar se adapta permanentemente às variaçõesde largura e de curvatura da polia do astrágalo, assegurando a estabilidade transversal da articulação tíbio-tarsiana. Entre outras razões, para não comprometer esta adaptabilidade se abandonou a fixaçãocom pregos no tratamento da diástase tíbio-fibular.


x

Fig.3-50 Fig.3-435mm

Fig.3-51

Fig.3-48Fig.3-49

Fig.3-47Fig.3-45


As articulações do pé são numerosas ecomplexas; elas unem os ossos do tarso entre sie com os do metatarso. São elas:

- - a articulação astrágalo-ca1cânea, também denominada subastragaliana;

- a articulação médio-tarsiana ou deChopart;

--a articulação tarso-metatarsiana ou deLisfranc;

- e as articulações escafocubóide e escafocuneais.

Estas articulações têm uma dupla função:

- Em primeiro lugar, orientam o pé comrelação aos outros dois eixos (visto quea orientação no plano sagital corresponde à tíbio-tarsiana) para que o pé possaorientar-se corretamente no chão, seja

qual for a posição da perna e a inclinação do terreno.

- Em segundo lugar, modificam tanto aforma quanto a curvatura da abóbadaplantar para que o pé possa adaptar-se àsdesigualdades do terreno e, desta maneira, criar entre o chão e a perna, transmitindo o peso do corpo, um sistema amortecedor que concede elasticidade e flexibilidade ao passo.

Portanto, o papel que desempenham estasarticulações é fundamental. Pelo contrário,as articulações dos dedos, metatarsofalangeanas e interfalangeanas, são muito menos importantes do que suas equivalentes na mão.

Porém, uma delas desempenha um papelessencial no desenvolvimento do passo: a articulação metatarsofalangeana do hálux.


OS MOVIMENTOS DE ROTAÇÃO LONGITUDINALE DE LATERALIDADE DO PÉ

Além dos movimentos de flexão-extensão,localizados, como já vimos, na tíbio-tarsiana, opé também pode realizar movimentos ao redor doeixo vertical da perna (eixo Y, pág. 160) e do seueixo longitudinal e vertical (eixo 2).

Ao redor do eixo vertical Y se realizam os

movimentos de adução-abdução, no plano horizontal.

- adução (fig. 4-2): quando a ponta do pése dirige para dentro, para o plano de simetria do corpo;

- abdução (fig. 4-3): quando a ponta do pése dirige para fora e se afasta do plano desimetria.

A amplitude total dos movimentos de aduçãoabdução realizados no pé é apenas de 35° (Roud) a45°. Contudo, estes movimentos da ponta do pé noplano horizontal podem ser produto da rotação externa-interna da perna Goelho flexionado) ou da rotação de todo o membro inferior a partir do quadrilGoelho estendido). Neste caso, os movimentos deadução-abdução são muito mais amplos e podematingir até 90°, nas bailarinas clássicas.

Ao redor do eixo longitudinal Z, o pé girade tal forma que a planta se orienta:

- para dentro (fig. 4-4): por analogia como membro superior, este movimento sedefine como uma supinação;

- para fora (fig. 4-5), e então se denominapronação.

A amplitude da supinação 52° (Biesalski eMayer, 1916) é maior do que a da pronação 25-30°.

Acabamos de definir por abdução-adução epronação-supinação movimentos que, em realidade, não existem em estado puro nas articulações do pé. De fato, se poderá constatar que estas articulações estão configuradas de tal formaque um movimento num dos planos se acompanha, obrigatoriamente, por mn movimentonos outros dois planos. Desta forma, a adução seacompanha necessariamente (figs. 4-2 e 4-4) deuma supinação e uma ligeira extensão. Estestrês componentes caracterizam a posição denominada inversão. Se a extensão se anula poruma flexão equivalente do tornozelo, se obtém aatitude denominada varo. Por último, se uma rotação externa do joelho compensa a adução, então só se pode observar um movimento aparentemente puro de supinação.

No outro sentido (figs. 4-3 e 4-5), a abdução se acompanha necessariamente da pronação e da flexão: se trata da posição de eversão.Se a flexão se anula por uma extensão equivalente do tornozelo (nas figuras está hipercompensada em extensão), se obtém a atitude denominada valgo. Por outro lado, se uma rotaçãointerna do joelho oculta a abdução, se pode observar um movimento aparentemente puro depronação.

Deste modo, salvo compensações à distância das articulações do pé, a adução jamais sepoderá associar com uma pronação e, vice-versa, a abdução jamais se poderá associar comuma supinação. Assim, existem combinaçõesproibidas pela própria configuração das articulações do pé.

Fig.4-2

V \1..

Fig.4-4

\

Fig.4-5


180 FISIOLOGIA ARTIClJLAR

AS SUPERFÍCIES ARTICULARES DA SUBASTRAGALIANA(as explicações são comuns a todas as figuras)

o astrágalo se articula pela sua face inferior(A, figo4-6, se separaram os dois ossos e o astrágalo foi deslocado ao redor do eixo XX' de modo que forma uma charneira) com a face superior do calcâneo (B, figo4-6). Estes dois ossosentram em contato, cada um deles, através deduas superfícies articulares, constituindo o quese denomina articulação subastragaliana:

- a superfície posterior do astrágalo (a) seadapta à superfície maior (a') localizadana face superior do calcâneo: é o tálamode Destot. Estas duas superfícies estãounidas entre si por ligamentos e umacápsula que fazem delas uma articulação anatomicamente autônoma;

- a superfície menor (b), localizada na faceinferior do colo e da cabeça do astrágalo,descansa na superfície anterior do calcâneo (b'), alongada em sentido oblíquo emantida pelas apófises maior e menor.Estas superfícies, a astragaliana e a calcânea, pertencem anatomicamente a umaarticulação mais ampla que inclui, também, a face posterior do escafóide (d') eque constitui com a cabeça do astrágalo(d) a parte interna da articulação médiotarsiana, ou interlinha de Chopart.

Antes de introduzir o funcionamento destas

articulações, é indispensável compreender a forma das suas superfícies. Trata-se de artródias:

- o tálamo (a') é uma superfície oval, comum grande eixo oblíquo para diante epara fora, convexa ao longo de todo oeixo (fig. 4-7, vista externa e 4-8, vistainterna) e retilínea ou ligeiramente côncava em sentido perpendicular. Portanto, se pode comparar com um segmentocilíndrico (f) cujo eixo seria oblíquo detrás para diante, de fora para dentro e ligeiramente de cima para baixo. A superfície astragaliana (a) oposta à anterior

também possui esta forma cilíndrica,..com o mesmo ralO e o mesmo eIXO,po-rém se trata de um segmento de cilindrooco (fig. 4-7), enquanto o tálamo é umsegmento de cilindro compacto (sólido);

- globalmente, a cabeça do astrágalo é esférica e os planos que possui podem serconsiderados como faces articulares ta

lhadas sobre uma esfera (linha tracejada) de centro g (fig. 4-6). De fato, a superfície anterior do calcâneo (b') é côncava em ambos os sentidos, enquanto asuperfície astragaliana (b), que se opõea ela, é convexa nos seus dois sentidoscom os mesmos raios de curvatura. Com

freqüência, a superfície calcânea estápinçada na sua parte central, como sefosse uma palmilha de sapato (fig. 4-6)e inclusive, às vezes, se subdivide emduas faces articulares (figs. 4-7 e 4-8),uma (b') mantida pelo processo medial da apófise e outra (b') pelo processo lateral da apófise do calcâneo.Constatou-se que a estabilidade do calcâneo é proporcional à superfície destaúltima face articular. No astrágalo sepode observar esta subdivisão (b1 e bJ

A superfície calcânea (b' ou b'l+ b'z) forma parte de uma superfície esférica oca maisampla que inclui a superfície posterior (d') doescafóide e a parte superior do ligamento glenóide (c'), que se estende entre as duas superfícies.Estas superfícies formam uma cavidade de recepção esférica para a cabeça do astrágalo, como ligamento deltóide (5) e a cápsula. Na cabeçado astrágalo se encontram as faces articularescorrespondentes: a maior parte da superfície (d)corresponde ao escafóide; entre esta superfície(d) e a face articular calcânea (b) se interpõe umcampo triangular (c) de base interna que corresponde ao ligamento glenóide (c').

2

A

x

Fig.4-6Xl B

Fig.4-7


6

91

Fig.4-8


CONGRUÊNCIA E INCONGRUÊNCIA DA SUBASTRAGALIANA

A descrição da página anterior permitecompreender a disposição e a correspondênciadas superfícies articulares, porém não permitecaptar a sua forma tão específica de funcionar.De forma que para poder entender o seu funcionamento é necessário aprofundar na descrição das superfícies da articulação astrágalocalcânea anterior representada aberta na figura(figs. 4-9 e 4-10), o astrágalo, situado como sefosse as páginas de um livro que passam emtomo a um eixo ântero-posterior, visto pela suaface inferior, enquanto a parte anterior do calcâneo (fig. 4-10) se observa pela sua face superior (as explicações são comuns a todas as figuras desta página, porém não se correspondemcom as da página anterior).

Sobre a face inferior do colo do astrágalo(fig. 4-9), a face articular (b) corresponde à facearticular (b') localizada na face superior do calcâneo (fig. 4-10), no nível da apófise menor doca1câneo. Na cabeça do astrágalo (fig. 4-9) se encontram de novo o campo escafóide (e) e o campo glenóide (g). Contudo, a porção cartilaginosalocalizada por fora do campo glenóide é subdividida em três faces articulares: de dentro para fora (cl' c2 e c3), que correspondem globalmente àface aI1icular situada na face superior da apófisemaior do ca1câneo (fig. 4-10), por sua vez subdividida em duas faces articulares: de fora paradentro (C'I e c'J Por trás, se encontram as duassuperfícies da articulação astrágalo-ca1cânea posterior: o tálamo (a') e a superfície inferior do corpo do astrágalo.

Existe apenas uma posição de congruência da subastragaliana: a posição média. O péé alinhado com o astrágalo, isto é, sem inversãonem eversão, esta é a posição adotada por um pénormal (nem chato, nem cavo) com o indivíduode pé sobre um plano horizontal, em posição dedescanso, com apoio simétrico. Assim, as superfícies articulares da subastragaliana posteriorsão completamente correspondentes, a face articular (b) do colo do astrágalo descansa sobre aface articular (b') da apófise menor do calcâneo

e a face articular média (cz) da cabeça do astrágalo descansa na face articular horizontal (C'I)da apófise maior. Esta posição de alinhamentoem que as superfícies se adaptam umas às outraspela ação da gravidade e não pelos ligamentos,além de ser estável, pode ser mantida durantemuito tempo graças à congruência. Todas as outras posições são instáveis e provocam uma incongruência mais ou menos acentuada.

No movimento de eversão, a extremidadeanterior do calcâneo (fig. 4-11, vista superiordo lado direito. o astrágalo se supõe transparente) se desloca para fora e tem a tendência a"deitar-se" (fig. 4-12, vista anterior) sobre a suaface interna. Neste movimento, as duas facesarticulares (b e b') permanecem em contato, deforma que constituem um pivô, enquanto a superfície subastragaliana (a) se desliza para baixo e para diante sobre o tálamo (a') fazendo impacto com o soalho do seio do tarso; a partepóstero-superior do tálamo fica "descoberta".Pela frente, a pequena face articular astragaliana(c) se desliza até entrar em contato (fig. 4-12)com a face articular oblíqua (c'z) do calcâneo.Por este motivo. estas duas faces articulares (cz>e (c') podem denominar-se "faces articularesde eversão".

Durante o movimento de inversão, o calcâneo se desloca ao inverso: a extremidade an

terior para dentro (fig. 4-13) e tem a tendênciade "deitar-se" sobre a sua face externa (fig. 414). As duas faces articulares-pivô permanecem em contato entre si; a grande superfíciesubastragaliana (a) se desloca sobre o tálamo(a') deixando descoberta a sua parte ântero-inferior; pela frente, a face articular de inversão(c) do astrágalo repousa sobre a face articularhorizontal (c') do processo lateral da apófise doca1câneo (fig. 4-14).

Portanto, estas duas posições são evidentemente instáveis, incongruentes, de forma quesolicitam ao máximo os ligamentos. Elas somente podem ser transitórias.


b'

a'

Fig.4-10

a

Fig.4-9

e

a

a'

Fig.4-11

a'

a

Fig.4-13


o ASTRÁGALO, UM OSSO SINGULAR

N a estrutura da parte posterior do tarso, oastrágalo é um osso singular desde três pontosde vista:

Em primeiro lugar, se localiza no pontomais proeminente da parte posterior do tarso, éo osso que distribui o peso do corpo e as forçasexercidas sobre o conjunto do pé (fig. 4-15):

- pela sua face articular superior, a trócleado astrágalo recebe (seta 1) o peso docorpo e as forças transmitidas pela pinça bimaleolar e distribui todas estas solicitações em três direções;

- para trás, o calcanhar (seta 2), isto é, atuberosidade maior do calcâneo, através

da articulação astrágalo-calcânea posterior (superfície talâmica do astrágalo);

- para diante e para dentro (seta 3), em direção ao arco interno da abóbada plantar, através da articulação astrágalo-escafóide;

- para diante e para fora (seta 4), em direção ao arco externo da abóbadaplantar, através da articulação astrágalo-calcânea anterior.

Ele "trabalha" em compressão, e sua função mecânica é muito importante.

Além disso, ele não tem nenhuma inserção muscular (fig. 4-16): todos os músculosque vêm da perna passam ao redor dele formando uma ponte, que lhe dá o apelido de osso "enjaulado". Podem-se distinguir:

1. o extensor comum dos dedos do pé,

2. o fibular anterior (inconstante),

3. o fibular lateral curto,

4. o fibular lateral longo,

5. o tendão calcâneo ou de Aquiles, que éa terminação do tríceps da panturrilha,

6. o tibial posterior,

7. o fiexor próprio do hálux,

8. o fiexor comum dos dedos do pé,

9. o extensor próprio do hálux,

10. o tibial anterior.

Finalmente, ele é completamente cobertopor superfícies articulares e inserções ligamentares, o que lhe _dáo apelido de osso relevo. Podem-se distinguir:

1. o ligamento interósseo ou astrágalo-cal-câneo inferior,

2. o ligamento astrágalo-calcâneo externo,

3. o ligamento astrágalo-calcâneo posterior,

4. o fascículo anterior do ligamento lateralexterno da tíbio-tarsiana,

5. o plano profundo do fascículo anteriordo ligamento lateral interno da tíbiotarsiana,

6. o fascículo posterior do ligamento lateral interno da tíbio-tarsiana,

7. o fascículo posterior do ligamento lateral externo da tíbio-tarsiana,

8. a cápsula anterior da tíbio-tarsiana como seu reforço,

9. o reforço posterior da cápsula tíbiotarsiana,

10. o ligamento astrágalo-escafóide.

Dado que não possui inserção muscularnenhuma, o astrágalo se "nutre" somente dosvasos que chegam das inserções ligamentares, oque constitui um aporte arterial suficiente emcondições normais. No caso de fratura do colodo astrágalo, principalmente com luxação docorpo do osso, o seu trofismo pode estar irremediavelmente comprometido, provocando umapseudo-artrose do colo ou, pior ainda, uma necrose asséptica do corpo do osso.

1

2

9

10

Fig.4-15


3476

8

5

3

Fig.4-17

7

69

3


OS LIGAMENTOS DA ARTICULAÇÃO SUBASTRAGALIANA(as explicações são comuns às da página anterior)

o calcâneo e o astrágalo estão unidos porpotentes ligamentos curtos, visto que devem suportar forças importantes durante a marcha, acorrida e o salto.

O sistema principal está constituído pelo ligamento astrágalo-calcâneo interósseo, também denominado "fileira interóssea", formadopor duas lâminas tendinosas fortes e retangulares, que ocupam o seio do tarso (fig. 4-18, vistaântero-externa):

-. o fascículo anterior (1) se insere no sulco calcâneo, que constitui o soalho doseio do tarso, por trás da superfície anterior. Suas fibras, espessas e nacaradas, sedirigem obliquamente para cima, paradiante e para fora, para inserir-se na fenda astragaliana, situada na face inferiordo colo do astrágalo e formando o tetodo seio do tarso (fig. 4-6, A), imediatamente por trás da superfície cartilaginosa da cabeça;

- o fascículo posterior (2) se insere portrás do anterior, no solo do seio, justo pela frente do tálamo. Suas fibras, igualmente espessas, oblíquas para cima, paratrás e para fora, se inserem no teto do seio(fig. 4-6, A), imediatamente pela frenteda superfície posterior do astrágalo.

A disposição dos fascículos do ligamentointerósseo aparece nitidamente quando o astrá-

galo se afasta do calcâneo se sup,usermos que osligamentos sejam elásticos (fig. 4-19).

Do mesmo modo, o astrágalo está unido aocalcâneo por outros dois ligamentos menos importantes (figs. 4-18 e 4-19):

- o ligamento astrágalo-calcâneo externo(3), que se origina no processo lateral doastrágalo e, após um trajeto oblíquo parabaixo e para trás, paralelo ao fascículomédio do ligamento lateral externo da tíbio-tarsiana, se insere na face externa docalcâneo;

- o ligamento astrágalo-calcâneo posterior (4), banda fina que se expande dotubérculo póstero-externo do astrágaloaté a face superior do calcâneo.

O ligamento interósseo desempenha um papel essencial na estática e na dinâmica da articulação subastragaliana, visto que, como mostra oesquema (fig. 4-20) no qual se colocou uma tróclea do astrágalo, supostamente transparente, nassuperfícies calcâneas, ocupa uma posição central.Deste modo, se pode constatar que o peso do corpo, que se transmite à tróclea do astrágalo atravésdo esqueleto da perna, se reparte sobre o tálamo esobre as superfícies anteriores do calcâneo. Também se pode observar que o ligamento astrágalocalcâneo interósseo está situado exatamente noprolongamento do eixo da perna (círculo com acruz), o que explica o trab"tlho que realiza tantoem torção quanto em alongamento (ver pág. 190).

4

Fig.4-18

3 2

1

2


Fig.4-19


A MÉDIO- TARSIANA E OS SEUS LIGAMENTOS(as explicações são comuns às das duas páginas anteriores)

Com a articulação mediotarsiana aberta, ocubóide e o escafóide são deslocados para baixo(fig. 4-21, segundo Rouviere), e a articulaçãoaparece composta por duas partes: a interlinhaastrágalo-escafóide, côncava para trás, constituia parte interna (ver pág. 180), a parte externa éformada pela interlinha ca1câneo-cubóide, ligeiramente côncava para diante, de modo que, vistadesde cima, a interlinha de Chopart tem a formado S itálico. A superfície anterior (e) do ca1câneotem uma forma complexa: no sentido transversalé côncava na sua parte superior e convexa na suaparte inferior; de cima para baixo é côncava emprimeiro lugar e depois convexa. A superfície posterior (e') do cubóide, oposta à anterior, tem umaestrutura inversa, embora com freqüência (fig. 426, vista posterior do escafóide e do cubóide) seprolongue por uma face articular (e') para o escafóide, que repousa através da sua extremidade externa sobre o cubóide: o contato se realiza porduas faces articulares planas (h e h') e os dois ossos estão fortemente unidos por três ligamentos,um dorsal externo (5), um plantar interno (6) e uminterósseo (7) curto e muito espesso (aqui ambosos ossos foram separados artificialmente).

Os ligamentos da mediotarsiana são cinco:

- o ligamento glenóide (c') ou ca1câneoescafóide inferior, que une o calcâneocom o escafóide (fig. 4-22) e constitui aomesmo tempo uma superfície articular(ver pág. 180). Sua margem interna (8)serve de inserção para a base do ligamento deltóide (ver pág. 166);

- o ligamento astrágalo-escafóide superior (9), que se estende da face dorsal docolo do astrágalo até a face dorsal do escafóide (fig. 4-25);

- o ligamento em Y de Chopart (figs. 422 e 4-25), que constitui a chave da articulação, graças à sua posição média. Eleé composto por dois fascículos cuja origem é comum (10) na face dorsal da apófise maior do ca1câneo, próximo a suamargem anterior. O fascículo interno(11) ou calcâneo-escafóide externo se es-

tende no plano vertical para inserir-se naextremidade externa do escafóide, enquanto sua margem inferior se une, às vezes, com o ligamento calcâneo-escafóideinferior, de modo que divide a articulaçãomediotarsiana em duas, cavidades sinoviais diferentes. O fascículo externo (12)ou calcâneo-cubóide interno, menos espesso que o anterior, forma uma lâminahorizontal que se fixa na face dorsal docubóide. OS'dois fascículos do ligamentode Chopart constituem assim (fig. 4-24,vista anterior esquematizada) um ânguloreto diedro, aberto para cima e para fora;

- o ligamento calcâneo-cubóide dorsal(13) é uma banda fina (figs. 4-22 e 4-25)que se expande para a face súpero-externa da ca1câneo-cubóide:

- o ligamento calcâneo-cubóide plantar,espesso e nacarado, se estende sobre a face inferior dos ossos do tarso. É constituÍdo por duas camadas diferentes:

- uma camada profunda (14) que une (fig. 423, vista inferior, se seccionou e removeua camada superficial) a tuberosidade anterior do ca1câneocom a face inferior do cubóide, atrás do sulco por onde se desliza otendão do fibular lateral longo (FLL);

- uma camada superficial (15) que se inserepor trás, na face inferior do ca1câneo entreas tuberosidades posteriores e a tuberosidade anterior; este leque fibroso se adere àface inferior do cubóide pela frente do sulco do FLL e suas expansões (16) terminamna base dos quatro últimos metatarsianos.Deste modo, o sulco do cubóide se transforma num canal ósteo-fibroso percorridopelo FLL, de fora para dentro (fig. 4-25,17). Uma vista interna (fig.4-27) com doiscortes paramédios (fig. 4-28, direção dosdois planos de secção) mostra o tendão doFLL quando se desprende do cubóide.

O grande ligamento ca1câneo-cubóide plantar é um dos elementos essenciais de suporte daabóbada plantar (ver pág. 232).

2. :'IEMBRO INFERIOR 189

d'

"

Fig.4-28

TP

5

Fig.4-24

12 11

FLL

Fig.4-25

11.16

J129

13 f~ d~, '/''!./ , 15

I~"~~A1··~iJ7J \'l1)f

d :t __.....-;..-;-~\, ...~ TPM"'- ,\.~

L '~,~~r,,(fll.Cl

TP~ ''\ J..\YW//JI • /.ll?'l

148 clb'1b'2e

1''1''-~4152 elai 12

13Fig. 4-22 ~r &\\~:_ A 1)-1

'\\\\\i\\\\\\\\\,"I"JFig.4-23


OS JVIOVIMENTOS NA SUBASTRAGALIANA

Tomadas em separado, cada uma das superfícies da subastragaliana pode ser comparadacom uma superfície geométrica: o tálamo é umsegmento cilíndrico e a cabeça astragaliana umsegmento de esfera. Contudo, ela deve ser considerada como uma artródia, porque é geometricamente impossível que duas superfícies esféricas e duas superfícies cilíndricas pertencentes aum mesmo conjunto mecânico se deslizem simultaneamente uma sobre a outra, sem que apareça uma abertura, pelo menos, num dos pares,isto é. a perda de contato mais ou menos extensaentre as superfícies que estão de frente. O funcionamento desta articulação implica determinado"jogo" devido à sua própria estrutura. Neste sentido, ela se opõe totalmente a uma articulaçãomuito fechada como no caso do quadril, cujas superfícies são geométricas e concordantes, e o jogo fica reduzido ao mínimo. Contudo, se as superfícies da subastragaliana concordam perfeitamente na posição média, posição que necessitada maior superfície de contato para transmitir opeso do corpo, nas posições extremas se tomammuito discordantes, reduzindo assim a superfíciede contato, embora as forças que se deveriamtransmitir sejam muito menos contundentes.

Partindo da posição média (fig. 4-29, vistaanterior do calcâneo e do astrágalo, ambostransparentes), o movimento do calcâneo sobreo astrágalo, supostamente fixo, se realiza simultaneamente nos três planos do espaço. Nomoyimento de inversão do pé (ver pág. 178), aporção anterior do ca1câneo realiza três deslocamentos elementares (fig. 4-30, posição inicial em linha descontínua):

- ele baixa ligeiramente (t): ligeira extensão do pé;

- deslocamento para dentro (v): adução;

- inclinação sobre a sua face externa (r):supinação.

(A mesma demonstração pode ser feita, emsentido inverso, no caso da eversão.)

Farabeuf descreveu perfeitamente este movimento complexo, dizendo que "o calcâneo oscila, vira e roda sabre o astrágalo". A comparação com um navio está totalmente justificada(fig. 4-33):

- oscila: sua proa se submerge nas ondas (a);

- vira (b);

- roda ao inclinar-se sobre o seu lado (c).

Estes movimentos elementares em tomodos eixos de oscilação, de virada e de balanço seassociam de maneira automática quando o naviodesce obliquamente às ondas (e).

Em geometria se pode demonstrar que ummovimento em que se conhecem os componentes elementares com relação a três eixos podereduzir-se a um simples movimento em tornode um só eixo oblíquo com relação aos outrostrês. No caso do ca1câneo, esquematizado nodesenho em forma de paralelepípedo (fig. 431), este eixo mn é oblíquo de cima para baixo,de dentro para fora e de diante para trás. A rotação ao redor deste eixo (fig. 4-32) provoca osdeslocamentos descritos anteriormente. Esteeixo, descrito por Henke, penetra pela parte súpero-interna do colo do astrágalo, passa peloseio do tarso e emerge pela tuberosidade pós tero-externa do ca1câneo (ver pág. 196 e tambémo modelo do pé no final do volume). Como veremos mais adiante, o eixo de Henke não só representa o eixo da subastragaliana, mas também o da mediotarsiana, de modo que condiciona todos os movimentos da porção posteriordo pé com relação ao tornozelo.

n

Fig.4-29

m

Fig.4-31

c

n

a

I


Fig.4-30

m

Fig.4-32

e

Fig.4-33


OS MOVIMENTOS NA SUBASTRAGALIANA E NA MEDIOTARSIANA

Os deslocamentos relativos dos ossos do tarso posterior são fáceis de analisar sobre uma preparação anatõmica onde se fazem radiografias emposição de inversão e de eversão. Deve-se tomara precaução de atravessar cada um dos ossos comuma vareta metálica (a: para o astrágalo, b: para oca1câneo, c: para o escafóide, d: para o clibóide);os ângulos também podem ser observados.

Numa radiografia de incidência vertical(vista superior), com o astrágalo fixo, a passagem da eversão (fig. 4-34) à inversão (fig. 4-35)se produz pelos seguintes deslocamentos:

- - o escafóide (c) se desliza para dentro sobre a cabeça do astrágalo e gira SO,

- o cubóide (d) segue o movimento, gira omesmo ângulo e se desliza para dentrocom relação ao ca1câneo e ao escafóide;

- o ca1câneo (b) avança ligeiramente e gira também 5° sobre o astrágalo.

Estas três rotações elementares se realizamno mesmo sentido, o da adução.

Uma incidência frontal (vista ântero-posterior), com o astrágalo sempre fixo, mostra osseguintes deslocamentos ao passar da eversão(fig. 4-36) à inversão (fig. 4-37):

- o escafóide (c) gira 25° e quase não ultrapassa o astrágalo para dentro;

- o cubóide (d) desaparece totalmente detrás da sombra do calcâneo e gira 18°;

- o ca1câneo (b) se desliza para dentro debaixo do astrágalo e gira 20°.

Estas três rotações elementares se realizamno mesmo sentido, o da supinação, e o escafóide gira mais que o calcâneo e, principalmente,mais do que o cubóide.

Finalmente, numa incidência lateral (vistade perfil), entre a eversão (fig. 4-38) e a inversão(fig. 4-39), se podem constatar os seguintes deslocamentos:

- o escafóide (c) se desliza, literalmente,debaixo da cabeça do astrágalo e girasobre si mesmo 45°, de tal forma quesua face anterior tem a tendência aorientar-se para baixo;

- o cubóide (d) também se desliza parabaixo, com relação ao astrágalo e aoca1câneo ao mesmo tempo. Esta descida com relação ao astrágalo é muitomais importante que o do escafóidecom relação ao astrágalo. Simultaneamente, o cubóide gira 12°;

- por último, o ca1câneo (b) avança comrelação ao astrágalo, cuja margem posterior cobre a superfície retrotalâmica.Ao mesmo tempo, gira 10° para a extensão, como o escafóide.

Estes três movimentos elementares se realizam no mesmo sentido, o da extensão.

b

c

Fig.4-38

Fig.4-34

Fig.4-36

Fig.4-35

Fig.4-37


b'15° b

<:::///III


OS MOVIMENTOS NA MEDIOTARSIANA

Os movimentos na mediotarsiana estãocondicionados pela forma das superfícies articulares e pela disposição dos ligamentos.

Globalmente (fig. 4-40), as superfícies articulares estão dispostas de acordo com um eixoXX' oblíquo de cima para baixo e de dentro para fora, inclinado 45° sobre a horizontal e queserve de charneira, permitindo os deslocamentosdo escafóide e do cubóide para baixo e para dentro (setas E e C) ou para cima e para fora. A superfície da cabeça do astrágalo, oval, com umgrande eixo yy' inclinado 45° sobre a horizontal(ângulo "de rotação" do astrágalo), está alongada no sentido do movimento.

Os deslocamentos do escafóide sobre acabeça do astrágalo se realizam para dentro(fig. 4-41) e para baixo (fig. 4-42), devido à tração do tibial posterior (TP), cujo tendão se insere no tubérculo do escafóide. A tensão do ligamento astrágalo-escafóide dorsal (a) limita estemovimento. A mudança de orientação do escafóide provoca, por meio dos cuneiformes e dos trêsprimeiros metatarsianos, a adução e a escavaçãodo arco interno da abóbada plantar (ver pág. 230).

Simultaneamente, o escafóide se deslocacom relação ao calcâneo: na posição de eversão (fig. 4-43, vista superior, o astrágalo foi extirpado) o ligamento glenóideo (b), a margeminferior do ligamento deltóide (c) e o fascículointerno do ligamento de Chopart (d) entram emtensão; a contração do TP durante o movimentode inversão (fig. 4-44) aproxima o escafóide aocalcâneo e provoca uma subida do astrágalo sobre o tálamo (seta tracejada), de forma que os li-

gamentos antes citados se distendem. Agora podemos entender por que as superfícies anteriores do ca1câneo não se prolonga~ até o escafóide: uma superfície articular, fixa por uma consola óssea, e portanto rígida, não permitiria estesdeslocamentos relativos do escafóide com rela

ção ao calcâneo. Pelo contrário, a ligeira superfície do ligamento glenóideo (b) é indispensável,como se poderá comprovar mais adiante (pág.230), para a elasticidade do arco interno da abóbada plantar.

Os movimentos do cubóide sobre o calcâneo estão muito limitados para cima (fig. 4-45,vista interna) por dois fatores:

- a proeminência do processo lateral (seta) da apófise do ca1câneo, verdadeiroesporão constituindo um ressalto na parte superior da interlinha;

- a tensão do potente ligamento ca1câneocubóide plantar (f), que limita com rapidez a abertura inferior (a) da interlinha.

Pelo contrário, (fig. 4-46) o cubóide se desliza para baixo com facilidade pela convexidadeda face articular calcânea. Ele é detido somente

pela tensão do fascículo externo (e) do ligamento de Chopart.

No sentido transversal (fig. 4-47, corte horizontal segundo o nível AB da figo4-40), o deslizamento do cubóide é mais fácil para dentro,limitado somente pela tensão do ligamento calcâneo-cubóide dorsal (g). Em resumo, o deslocamento do cubóide se realiza preferentementepara baixo e para dentro.

a

Fig.4-41

Fig.4-45

Fig.4-44

e

~f

Fig.4-46

Fig.4-47


FUNCIONAMENTO GLOBAL DAS ARTICULAÇÕES DO TARSO POSTERIOR(as explicações são as mesmas da pág. 188)

Ao observar e manipular uma preparaçãoanatômica do tarso posterior, há um fato que éevidente: todas estas articulações constituem umconjunto funcional indissociável, o complexoarticular da parte posterior do pé, que possuio papel de adaptar a orientação e a forma totalda abóbada plantar. As articulações subastragaliana e mediotarsiana estão mecanicamente unidas e equivalem, todas juntas, a uma única articulação, com um grau de liberdade em tomoao eixo de Henke (mn) (ver também o modelodo pé no final do volume).

Os esquemas desta página mostram os quatroossos do tarso posterior desde dois pontos de vista diferentes: vistas ântero-externas (figs. 4-48 e 450) e vistas anteriores (figs. 4-49 e 4-51). Paracada um destes pontos de vista, as posições quecorrespondem à inversão (figs. 4-48 e 4-49) e àeversão (figs. 4-50 e 4-51) foram justapostas nosentido vertical. Deste modo, é possível observaras mudanças de orientação do escafóide e do cubóide em relação ao astrágalo que permanece fixo.

Movimento de inversão (figs. 4-48 e 49):

- o tibial posterior desloca o escafóide(esc), que deixa descoberta a parte súpero-externa da cabeça do astrágalo (d);

- o escafóide desloca o cubóide (cub) atra-vés dos ligamentos cubóide-escafóides;

- o cubóide, por sua vez, desloca o calcâneo (cale), que se introduz, para diante,debaixo do astrágalo (astr);

- o seio do tarso se abre ao máximo (fig.4-48), enquanto os dois fascículos do ligamento interósseo (1 e 2) entram emtensão;

- o tá1amo (a') fica descoberto na sua porção ântero-inferior, enquanto a interlinhaastrága1o-calcânea se entreabre para cima e para trás.

En resumo:

- o par do escafóide e do cubóide (fig. 449) se desloca para dentro (seta Adu.), o

que dirige a parte anterior do pé paradiante e para dentro (fig. 4-48: seta I);

- ao mesmo tempo, ele gira em tomo de umeixo ântero-posterior que passa pelo ligamento de Chopart, que deste modo trabalha em alongamento-torção. Esta rotação,conseqüência da subida do escafóide e dadescida da cubóide, realiza uma supinação (seta Supin.): a planta do pé "se orienta" para dentro devido ao descenso do arco externo - a face articular cubóide quecorresponde ao 5.° metatarsiano (5.om) seorienta para baixo e para diante - e por ascenso do arco interno - a face articularpara o primeiro cuneiforme (le) do escafóide se orienta para diante.

Movimento de eversão (figs. 4-50 e 4-51):

- o fibular lateral curto, que se insere noprocesso estilóide do 5.° metatarsiano,desloca o cubóide para fora e para trás;

- o cubóide desloca o escafóide que dei-xa descoberta a porção súpero-internada cabeça do astrágalo;

- igual ao caleâneo, que se desloca paratrás, debaixo do astrágalo;

- o seio do tarso se fecha (fig. 4-50) e omovimento se detém pelo impacto do astrágalo contra o soalho do seio do tarso;

- a parte póstero-superior do tálamo (a')fica descoberta.

Em resumo:

- o par do escafóide e do cubóide (fig. 451) se desloca para fora (seta Abd.), oque dirige a parte anterior do pé paradiante e para fora (fig. 4-50, seta E);

- ao mesmo tempo, gira sobre si mesmono sentido da pronação (seta Pron.)devido ao descenso do escafóide e àabdução do cubóide cuja face articulardo 5.om, se orienta para diante e parafora.


astr

9

d

1

2

a'

cale

Fig.4-485ºm 4ºm

astr~9

d

Fig.4-49

esc

Fig.4-51

5Qm 4Qm 1II'c IlIc IIc Ic

d9

Ic

Ilc

IlIc

Fig.4-50


o CARDÃ HETEROCINÉTICO DA PARTE POSTERIOR DO PÉ

o eixo de Henke que se acaba de definir,não é, como se poderia imaginar, um eixo fixo eimutável; na realidade, é um eixo evolutivo, oque significa que se desloca no percurso do movimento. Isto se pode deduzir do exame das sucessivas radiografias do tarso posterior, obtidasdurante o movimento de inversão-eversão:quando se criam os centros instantâneos de rotação nos pares de radiografias, eles não coincidem entre si. Pode-se propôr a hipótese de umeixo de Henke evolutivo (fig. 4-52) entre umaposição de partida (1) e uma posição de chegada(2), descrevendo entre estas duas posições extremas um "plano inclinado" que contenha suasposições intermédias. Resta fazer a demonstração matemática por computador.

Portanto, no nível da parte posterior do péexistem dois eixos sucessivos, não paralelos,o eixo da tíbio-tarsiana e o eixo de Henke, representando, como se acaba de ver, o eixo global da subastragaliana e a médio-tarsiana. Assim, podemos considerar o cardã como ummodelo mecânico do complexo articular daparte posterior do pé.

Em mecânica industrial, o cardã se define como Llmaarticulação com dois eixos perpendiculares entre si, compreendida entre duasárvores (fig. 4-53); tais articulações transmitem o movimento de rotação de uma árvore àoutra, seja qual for o ângulo formado entreelas; nos automóveis existe uma "tração dianteira" entre a árvore motora de cada uma dasrodas dianteiras e o seu eixo. Denomina-se"articulação homocinética", visto que o parmotor permanece igual a si mesmo independentemente das posições relativas.

Em biomecânica se conhecem três articu

lações deste tipo:

- a esternocostoclavicular, articulação"em sela";

- o punho, que é um complexo articularde tipo condilar;

- a trapézio-metacarpiana, segunda articulação em sela, cujo funcionamento foiexaustivamente analisado (ver volume I).

No que se refere à parte posterior do pé, agrande diferença está no fato de que se trata deum "cardã heterocinético". Isto significa que ocardã não é "regular": seus eixos, em vez de serperpendiculares entre si no espaço - se diz quesão ortogonais -, são oblíquos um com relaçãoao outro. Para materializar este fato (fig. 4-54),se superpôs sobre um esquema do tornozelo omodelo mecânico deste cardã heterocinético, noqual se podem observar:

- o esqueleto da perna (A) e o da parte anterior do pé (B);

- o eixo XX' da tíbio-tarsiana, transversal, porém ligeiramente oblíquo paradiante e para dentro;

- o eixo de Henke. oblíquo de trás paradiante, de baixo para cima e de forapara dentro;

- uma peça intermédia (C), que não temequivalente ósseo, tetraedro deformado,cujas duas arestas opostas estão ocupadas pelos dois eixos do cardã.

A falta de "ortogonalidade" destes eixos criadireções preferenciais nos movimentos do complexo articular da parte posterior do pé, os músculos, que se organizam conforme estes dois eixos(ver pág. 214), só podem realizar dois tipos demovimentos, ficando "proibidos" os que restam:

- a inversão (fig. 4-55), que dirige o pépara a extensão e orienta a planta paradentro;

- a eversão (fig. 4-56), que flexiona o pésobre a perna e dirige sua planta de modo que fica orientada para fora.

A compreensão do mecanismo deste "cardãheterocinético" é fundamental para interpretaras ações musculares, a orientação da planta dopé, sua estática e sua dinâmica.


Fig.4-53

2

A

Fig.4-54

2

Fig.4-56


AS CADEIAS LIGAMENTARES DE INVERSÃO E EVERSÃO

Os movimentos de inversão e de eversão do pé estão limitados por dois tipos de resistências:

- os ressaltos ósseos,

- as cadeias ligamentares da parte posterior do pé.

LIMITAÇÃO DO MOVIMENTO DE INVERSÃO

Como já vimos, durante a inversão, o deslocamento do calcâneo para baixo e para dentro provoca um ascenso do astrágalo para a parte superior da superfície talâmica onde não encontra nenhum ressalto ósseo, enquanto a parte ântero-inferior do tálamo permanece descoberta; simultaneamente, a cabeça do astrágalo ficadescoberta pelo escafóide que se desliza para baixo epara dentro sem ser detido por nenhum ressalto ósseo.

Portanto, nenhum ressalto ósseo limita o movimento de inversão, salvo o maléolo interno que mantéma tróclea do astrágalo para dentro.

A cadeia ligamentar de inversão é o único fator que limita este movimento no percurso no qual sepode observar como se contrai (fig. 4-57), seguindoduas linhas de tensão:

A linha de tensão principal parte do maléoloexterno,

-logo continua o fascículo anterior (1) do LLEda tíbio-tarsiana,

- se desdobra para o calcâneo e o cubóide passando por:

- ligamento interósseo (2),

- fascículo calcâneo-cubóide do ligamento deChopart (3), seu ramo externo,

- ligamento calcâneo-cubóide súpero-externo(4) ou dorsal,

-ligamento calcâneo-cubóide plantar (sem representação aqui),

- fascículo escafóide do ligamento de Chopart(5),

- a partir do astrágalo, a tensão se transmite aoescafóide através do ligamento astrágalo-escafóide dorsal (6).

A linha de tensão acessória se inicia no maléolointerno,

- continua o fascículo posterior do LLI da tíbio-tarsiana (sem representação aqui),

- e o ligamento astrágalo-calcâneo posterior(sem representação aqui).

Como relevo ligamentar, o astrágalo constitui, durante a inversão, dois pontos de chegada e três pontos departida ligamentares.

LIMITAÇÃO DO MOVIMENTO DE EVERSÃO

Durante o movimento de eversão, a superfície posterior principal da face inferior do astrágalo "desce" pelapendente do tálamo para bater contra a face superior docalcâneo, no nível do solo do seio do tarso; a face articular externa do astrágalo, deslocada para fora, bate contra omaléolo externo, e o fratura se o deslocamento continua.Portanto, os ressaltas ósseos são preponderantes.

A cadeia ligamentar de eversão também incluiduas linhas:

A linha de tensão principal se inicia no maléolointerno, utilizando os dois planos do fascículo anteriordo LU da tíbio-tarsiana,

- o plano supeificial, o ligamento deltóide (1),o une diretamente com o escafóide e o calcâ

neo, ambos unidos entre si pelo ligamentoglenóide (2);

- o plano profundo o une ao astrágalo pelo fascículo tíbio-astragaliano (sem representação aqui), eao calcâneo através do ligamento interósseo (3),

- por sua vez, o ca1câneo é unido ao cubóide e aoescafóide pelo ligamento de Chopart (4); sepode constatar que este ligamento assegura acoesão entre os três ossos no percurso da inversão tanto quanto da eversão,

- a união plantar é assegurada pelo grande ligamento calcâneo-cubóide plantar (sem representação aqui).

A linha de tensão acessória se origina no maléo10 externo,

- por um lado, o fascículo posterior do LLE datíbio-tarsiana (sem representação aqui) para oastrágalo e, daí, para o calcâneo graças ao ligamento astrágalo-calcâneo externo (5);

- por outro lado, através do fascículo médio doLLE da tíbio-tarsiana (6) diretamente para ocalcâneo.

Em resumo, o relevo astragaliano recebe duas chegadas e é a origem de duas saídas ligamentares.

Globalmente, pode-se deduzir que a inversão rompe os ligamentos e, em particular, o fascículo anterior doLLE da tíbio-tarsiana e que a eversão fratura os maléolos e o externo em primeiro lugar.

2

3

Fig.4-57

2. NfEMBRO INFERIOR 201

4

3


AS ARTICULAÇÕES CÚNEO-ESCAFÓIDES, INTERCUNEIFORMESE TARSOMETATARSIANAS

(as explicações são comuns às das págs. 188 e 196)

Todas estas articulações são artródias querealizam movimentos de deslizamento e de

abertura de escassa amplitude.

Em vista anterior do par do escafóide e docubóide (fig. 4-59) se podem distinguir três facesarticulares (lc, IIc, lHc) que articulam o escafóide com o primeiro, o segundo e o terceiro cuneiformes, e outras três faces articulares que articulam o cubóide com o quinto metatarsiano (5ºm),quarto metatarsiano (4ºm) e terceiro cuneiforme(lI!' c); além disso, o cubóide fixa a extremidadeesquerda do escafóide (articulação escafocubóide, setas brancas).

Uma vista em perspectiva ântero-extema(fig. 4-60) permite observar como o bloco dostrês cuneiformes (Cj, Cl e C3) se articula com oescafóide e o cubóide: a seta dupla indica comoo terceiro cuneiforme repousa sobre o cubóide,numa face articular (U!'c) localizada na frenteda face articular da articulação com o escafóide(articulação cubóide-cuneal).

As articulações intercuneiformes compreendem (fig. 4-61, vista superior das articulações cúneo-escafóides, intercuneiformes e a deLisfranc parcialmente) cada uma faces articulares e ligamentos interósseos: entre o primeiro e osegundo cuneiforme o ligamento interósseo foiseccionado (19); entre o segundo e o terceiro cuneiforme, este ligamento (20) se deixou intacto.

A articulação tarsometatarsiana, ou interlinha de Lisfranc, permite observar (fig. 4-63,vista superior), por um lado, os três cuneiformes(CI' Cl e C) para dentro e o cubóide (cub) parafora; por outro lado, a base dos cinco metatarsianos (Mj, Ml, M3, M~ e MJ Ela é constituídapor uma sucessão de artródias intimamente imbricadas. Em vista dorsal da articulação aberta(fig. 4-62 segundo Rouviere) se podem distin-

guir as diferentes faces articulares do tarso e asfaces articulares que correspondem à base dosmetatarsianos. A base do segundo metatarsiano(lvf) se encaixa na mortalha dos três cuneiformescomposta por: face articular externa (lImC) doprimeiro cuneiforme (C), face articular anterior(lImC) do segundo cuneiforme (C) e face articular interna (lImC3) do terceiro cuneiforme(C). Além disso, éla está mantida por potentes ligamentos, fáceis de di~tinguir (fig. 4-61), quandose abre a articulação para cima, se faz girar sobreo seu eixo o primeiro metatarsiano (seta 1) e sedesloca para fora o terceiro metatarsiano (seta 2).Então podemos observar:

- por dentro, o potente ligamento de Lisfranc (18), que se estende da face externa do primeiro cuneiforme à face interna da base do segundo metatarsiano. É achave da desarticulação;

- por fora, um sistema ligamentar queinclui fibras diretas (21) entre Cl e Ml e(22) entre C3 e M3 e fibras cruzadas (23)entre C3 e Ml e (24) entre Cl e M3.

Por outra parte, a solidez da articulaçãotarsometatarsiana é assegurada por numerososligamentos (fig. 4-63, vista dorsal e figo 4-64,vista plantar) que se expandem da base de cadametatarsiano até o osso correspondente do tarsoe para a base dos metatarsianos vizinhos. Especialmente, na face dorsal (fig. 4-63) existem ligamentos que se expandem da base do segundometatarsiano para todos os ossos vizinhos, e para a face plantar (fig. 4-64) dos ligamentos estendidos do primeiro cuneiforme aos três primeiros metatarsianos. No lado plantar da basedo primeiro metatarsiano se fixa o tendão do fibular lateral longo (FLL) após percorrer o seusulco plantar (linha descontínua 25).


1II'c

cub ~-~ .;~\\'\\~;~11I 'v ~, ':!l~ 111m

4ºm ,. '~\HH\\tI' ._U,ll1ll'_'\.~ .oco,", ~.r __~...'-\IIIIc

• '::,. "T-v~ Ic

4ºm

esc5ºm

Illc

IIc

~~~/IJW!fI~~2IIm(~12~fI!&?ftfI-C122 .~ ... 19

23.124·'

IIlm(C3) __ .. . __ .u ou

TA

M3-1!!1!l111111~1~1l"\ \I\ill, ·~~/1.1Ul/J PLC~'m(C1)~. M2

.• - '. 11..

MsM1

M4 ,1m:JUM_f'llIBM1\'í ;"t~\\ M1

M3

Fig.4-62

esc cubesc

C3

C3 C2C2 C1C1

1I111111~'1":tifiilh~~JI'1J~Ms

~4 ~_. FLL ~s3 .' ~ 4

\ M1 M3M2 .1.lliI .\~t'-iIl_.I*II~"\ , •. M1 M2

Fig.4-64


MOVIMENTOS NAS ARTICULAÇÔES DO TARSO ANTERIORE NA METATARSIANA

As articulações intercuneiformes (fig.4-65, corte frontal) permitem ligeiros movimentos verticais que modificam a curvaturatransversal da abóbada plantar (ver pág. 236). Oterceiro cuneiforme (C3) repousa sobre o cubóide (cub), cujo terço interno (tracejado) serve deapoio ao arco formado pelos cuneiformes.

No sentido longitudinal (fig. 4-66, corte sagital), os ligeiros deslocamentos dos cuneiformes com relação ao escafóide (esc) contribuempara a modificação da curvatura do arco interno(ver pág. 230).

Os movimentos na articulação tarsometatarsiana se podem deduzir segundo a forma da interlinha de Lisfranc e segundo a orientação das superfícies articulares, perfeitamentedescritas na anatomia clássica (fig. 4-67, vistasuperior):

- No seu conjunto, a interlinha de Lisfranc é oblíqua para dentro e para fora,de cima para baixo e de diante paratrás: sua porção interna se localiza doiscentímetros para diante da externa. Aobliqüidade geral deste eixo de flexãoextensão dos metatarsianos contribui,assim como a obliqüidade do eixo deHenke, para os movimentos de eversãoinversão (ver modelo mecânico do pé).

- A ultrapassagem dos cuneiformes segueuma progressão geométrica:

O terceiro cuneiforme (C) ultrapassa2 mm ao cubóide (cub);

O terceiro cuneiforme ultrapassa 4 mm osegundo (C);

O primeiro cuneiforme (C) ultrapassa8 mm o segundo.

Desta forma, entre os três cuneiformes sedesenha a mortalha na qual se encaixa a base dosegundo metatarsiano. Portanto, este é o menosmóvel de todos e constitui a parte superior daabóbada plantar (ver pág. 234).

- Os dois segmentos extremos da interlinhapossuem uma obliqüidade oposta:

• a interlinha M/CI, oblíqua para diante epara fora, cai, quando se prolonga, nomeio do quinto metatarsiano;

• a interlinha M/cub, oblíqua para diantee para dentro, finaliza, após um prolongamento idôneo, perto da cabeça do primeiro metatarsiano.

Portanto, o eixo de flexão-extensão dos metatarsianos localizados nos extremos, os maismóveis, não é perpendicular ao eixo longitudinal destes metatarsianos, mas sim oblíquo. Conseqüentemente, estes metatarsianos não se deslocam no plano sagital, mas numa superfície cônica; quando se flexionam, se deslocam ao mesmo tempo no sentido lateral para o eixo do pé(fig. 4-69, vista esquemática súpero-externa dainterlinha de Lisfranc com os dois metatarsianoslocalizados nos extremos):

- o movimento aa' da cabeça do primeirometatarsiano compreende um componente de flexão (F) e um componente deabdução (Abd) de 15° (Fick);

- simetricamente, o movimento bb' da cabeça do quinto metatarsiano se compõede uma flexão (F) associada a uma adução (Adu)

Deste modo, não somente as cabeças destesmetatarsianos descem, mas também se aproximam do eixo do pé, o que provoca (fig. 4-70) umaumento da curvatura do arco anterior e, emconseqüência, uma escavação da parte anteriorda abóbada plantar. Ao contrário, a extensão dosmetatarsianos se acompanha de seu achatamento(ver modelo mecânico do pé no final do volume).

O movimento de aproximação dos metatarsianos localizados nos extremos também está favorecido (fig. 4-68, vista anterior das superfíciescubóides e cuneais) pela obliqüidade dos eixostransversais (xx' e yy') de suas superfícies articulares: o movimento segue a seta espessa nosdois sentidos.

Em resumo, as modificações da curvaturado arco anterior são a conseqüência dos movimentos ocorridos na interlinha de Lisfranc.

Fig.4-67

Fig.4-66


astr

esc

C1.2.3.

E + Adu

Fig.4-68

Fig.4-70


A EXTENSÃO DOS DEDOS DO PÉ

Não vamos descrever as articulações metatarsofalangeanas e as articulações interfalangeanas dos dedos dos pés, visto que são similares àsdos dedos das mãos (ver volume I); as únicas diferenças são de ordem funcional e implicam,principalmente, as metatarsofalangeanas. De fato, enquanto no caso das metacarpofalangeanasa flexão supera a extensão, no caso das metatarsofalangeanas a extensão supera a flexão:

- a extensão ativa é de 50-60° em comparação com os 30-40° da flexão ativa;

- a extensão passiva, imprescindível naúltima fase do passo (fig. 4-71), alcançaou ultrapassa os 90° em comparaçãocom os 45-50° da flexão passiva.

Os movimentos de lateralidade dos dedos do pé nas metatarsofalangeanas são de menor amplitude que os dos dedos da mão. Em particular, o primeiro dedo do pé do homem, comdiferença do macaco, perdeu todas as possibilidades de oposição, o que traduz a adaptação dopé humano à marcha bípede no solo.

A extensão ativa dos dedos do pé se deve a três músculos: dois músculos extrínsecos,o extensor próprio do hálux e o extensor comum, e um músculo intrínseco, o extensor curto dos dedos.

O músculo extenso r curto dos dedos(fig. 4-72) se localiza por completo no dorso dopé. Os quatro corpos carnosos que o compõemtêm uma inserção no soalho calcâneo do seiodo tarso, no desdobramento de origem do ligamento anular anterior da garganta do pé. Osquatro tendões de pouca espessura que os prolongam se unem com o tendão extensor dosquatro primeiros dedos, salvo no caso do primeiro que se insere diretamente na face dorsalda primeira falange do hálux. O quinto dedocarece de extensor curto dos dedos. Portanto,

este músculo é extensor da metatarsofalangeana dos quatro primeiros dedos (fig. 4-73).

O extensor comum dos dedos e o extensorpróprio do hálux se localizam no compartimento anterior da perna, seus tendões se inserem nasfalanges de acordo com as modalidades que serão analisadas mais adiante (ver pág. 208).

O tendão do extenso r comum (Ecd) (fig.4-74) se dirige para a face anterior da gargantado pé pelo feixe externo do ligamento fundiforme, se subdivide em quatro tendões que vão inserir-se nos quatro últimos dedos após ter passado por baixo da lâmina inferior do ligamentoanular anterior (ver também figo4-89). Portanto,o quinto dedo só se estende pelo extensor comum. Este músculo, como o seu nome indica, éextensor dos dedos, mas também é, principalmente, flexor do tornozelo (ver pág. 214). Paraque a sua ação nos dedos seja pura, se deve associar a contração sinérgica-antagonista dos extensores do tornozelo (o tríceps (T) é representado por uma seta).

O tendão do extensor próprio do hálux(Eph) (fig. 4-75) passa debaixo da lâmina superiordo ligamento anular anterior, no feixe interno do ligamento fundiforme, para, a seguir, passar por baixo da lâmina inferior (ver também figo4-89) e terminar nas duas falanges do hálux: nasmargens laterais da primeira e na face dorsal dabase da segunda. Portanto, é extensor do hálux,mas também é, principalmente, flexor do tornozelo. Como no caso do extensor comum, a contração sinérgica-antagonista dos extensores dotornozelo é necessária para que a sua ação sobreo hálux seja pura.

Para Duchenne de Boulogne, o verdadeiro extensor dos dedos do pé é o músculo extensor curto dos dedos; mas adiante justificaremos esta afirmação.

Fig.4-71

Fig.4-74 Fig.4-75

Fig.4-73


MÚSCULOS INTERÓSSEOS E LUMBRICAIS(as explicações são comuns a todas as figuras)

Os músculos interósseos, como na mão, sedividem em dorsais e palmares (no caso do pédenominam-se plantares), embora sua disposição seja um pouco diferente (fig. 4-76, cortefrontal, fragmento posterior): os quatro interósseos dorsais (Isd) estão centrados no segundo osso do metatarso (e não no terceiro como nocaso da mão) e se inserem (setas brancas) no segundo dedo (1Q e 2Q interósseos) ou no dedomais próximo do segundo: 3Q interósseo no 3Q

dedo, 4Q interósseo no 4Q dedo (fig. 4-83). Ostrês interósseos plantares (Isp) se inserem namargem interna dos três últimos ossos do metatarso e terminam (fig. 4-84) no dedo correspondente ao metatarsiano de origem.

A forma com que terminam os interósseos do pé (fig. 4-77, vista dorsal do aparelhoextensor e figo 4-79, vista lateral dos músculosdos dedos) é parecida com a da mão:

- na parte lateral da base da primeira falange (1) e

- por uma lâmina tendinosa (2) na bandalateral (3) do tendão do extensor.

De fato, o tendão do extensor comum (Ecd)se insere, como na mão, nas três falanges, pormeio de:

- algumas fibras (4) nas margens da primeira falange (e não na base);

- uma faixa média (5) na base da segundafalange e

- duas faixas laterais (3) na base da terceira.

Na porção superior da articulação metatarsofalangeana (fig. 4-78, vista dorsal), o tendãoextensor do segundo, o terceiro e o quarto dedosrecebe, por sua margem externa, o fino tendãodo extensor curto dos dedos (Ecu).

Como na mão, existem quatro músculoslumbricais (figs. 4-76, 4-78 e 4-88) anexosaos tendões do flexor comum dos dedos do pé(homólogo do FPC dos dedos da mão). O tendão de cada lumbrical se dirige para dentro(fig. 4-88) para finalizar (figs. 4-78 e 4-79) co-

mo um interósseo: na base da primeira falange(6) e na banda lateral (7) do extensor.

O tendão do flexor dos dedos (Fd) secomporta como o FPC dos dedos da mão (figs.4-79 e 4-88): passa próximo à fibrocartilagemglenóide (8) da metatarsofalangeana para, a seguir, perfurar o tendão do fiexor plantar curto(FPC) e finalizar na base da terceira falange.Portanto, o flexor plantar curto, músculo intrínseco do pé, é o equivalente do FCS dos dedos da mão: superfiCial, ele é perfurado pelo anterior e finaliza nas faces laterais da segunda falange. O fiexor dos dedos fiexiona a terceira falange sobre a segunda (fig. 4-81). O fiexor plantar curto fiexiona a segunda falange sobre a primeira. Os interósseos e os lumbricais, como namão, são (fig. 4-80) fiexores da primeira falangee extensores das duas últimas. Desempenhamum papel fundamental na estabilização dos dedos. Flexionando a primeira falange, proporcionam um ponto de apoio sólido aos extensoresdos dedos como fiexores do tornozelo. Quandoos interósseos e os lumbricais são insuficientes,se produz uma deformação em "martelo" ou em"garra" dos dedos do pé (fig. 4-82): os interósseos não estabilizam a primeira falange, de formaque, devido à tração do extensor, se hiperestendepara deslizar-se pela face dorsal da cabeça do metatarsiano. Em segundo lugar, esta deformação sefixa pela luxação dorsal dos interósseos, para cima do eixo (+) da metatarsofalangeana. Além disso, as duas primeiras falanges se fiexionam devido ao encurtamento relativo dos fiexores, e estadeformação fica fixa quando a interfalangeanaproximal se luxa (seta) entre as bandas laterais doextensor, cuja ação fica invertida.

Como na mão, a posição dos dedos depende assim do equilíbrio entre os diferentes músculos. De forma que, como afirma Duchenne deBoulogne, só o extensor curto dos dedos é realmente extensor dos dedos, e se os verdadeirosextensores fossem os fiexores do tornozelo, estariam fixados diretamente nos ossos do metatarso (Duchenne sempre demonstrou).


Ecd .-.Eph

Ecu

IsdFig.4-76CFp

'-- ~'-.'-.~'\

Adu.g

""'-.

'\. ~Fph

"

~Abd.1+2

Fd+LFPC

Ecu

Fig.4-78 Fig.4-77


MÚSCULOS DA PLANTA DO PÉ(as explicações são comuns à página anterior)

Os músculos da planta do pé se dispõem, da profundidade até a superfície, em três planos.

A. O plano profundo é composto pelos interósseos e os músculos anexos do 5º dedo e do hálux:

- os interósseos dorsais (fig. 4-83, vista inferior) possuem, além de sua participação na ftexão-extensão, uma ação de abdução dos dedoscom relação ao eixo do pé (segundo osso dometatarso e segundo dedo). A separação dohálux é realizada pelo adutor do hálux (Adu.h)e a abdução do quinto dedo a realiza o abdutordo quinto dedo (Abd.5). Estes dois músculossão os equivalentes dos interósseos dorsais;

- os interósseos plantares (fig. 4-84, vista inferior) aproximam os três últimos dedos ao segundo. O hálux se aproxima do eixo do pé graças aoseu abdutor, constituído por duas porções:

- o abdutor oblíquo (Abd.l) que se originanos ossos do tarso anterior;

- o abdutor transverso (Abd.2) que se adere aoligamento glenóide da terceira, da quarta eda quinta articulações metatarsofalangeanase ao ligamento intermetatarsiano profundo.Desloca diretamente para fora a primeira falange do hálux e desempenha uma função desuporte do arco anterior (ver pág. 234).

- os músculos anexos do 59 dedo (fig. 4-85,vista inferior) são três e se localizam no compartimento plantar externo:

- o oponente do 59 dedo (Op.5) é o maisprafundo; se estende do tarso anterior atéo quinto osso do metatarso, tem uma função análoga, embora em menor grau, à dooponente do 5º dedo: afunda a abóbada eo arco anterior;

os outras dois músculos se inserem am

bos no tubérculo externo da base da primeira falange. São:

- o flexor curto do 59 dedo (FC.5) que seorigina no tarso anterior;

- o abdutor do 59 dedo (Abd.5), citado anteriormente, cujas inserções posteriores selocalizam (fig. 4-86) na tuberosidade póstera-externa do calcâneo e na estilóide do

59 osso do metatarso. É um dos suportesdo arco externo (ver pág. 232).

- os músculos anexos do hálux (fig. 4-85) sãotrês e se localizam no compartimento plantar

interno (exceto o abdutor). Inserem-se nos tubérculos laterais da base da primeira falange enos dois ossos sesamóides anexos à metatarso

falangeana do hálux. Este é o motivo pelo qualtambém se denominam músculos sesamóides:

- no lado interno, sesamóide e falange re-cebem a porção interna do flexor curto(FC.h) e o adutor (Adu:h) que se originana tuberosidade póstero-interna do calcâneo (fig. 4-86) e constitui um dos suportes do arco interno (ver pág. 230);

- no lado externo, sesamóide e falange recebem as duas porções do abdutor (Abd.le Abd.2) e a porção externa do fiexor curto do hálux (FC.h) que tem origem nos ossos do tarso anterior.

Os músculos sesamóides são potentes flexores do hálux: desempenham um papel importante na estabilização do hálux (insuficiência =garra do hálux sob ação do extensor curto) e naprimeira fase do passo (ver pág. 240).

B. O plano médio é formado pelos músculos ftexores longos (fig. 4-87). O flexor comum (Fd) cruzadebaixo do ftexor próprio do hálux (Fph) na saída docanal calcâneo. Posteriormente, eles intercambiamuma anastomose tendinosa (9) e, depois disso, o flexorcomum divide-se em quatro tendões destinados aosquatro últimos dedos. Os lumbricais nascem (fig. 4-88)de dois tendões adjacentes salvo o primeiro (LJ Cadatendão é perfurante para acabar na terceira falange. Atração oblíqua destes tendões é compensada por ummúsculo aplainado, expandido pelo eixo da planta,(fig. 4-87) entre as tuberosidades posteriores do ca1câneoe a margem externa do tendão do 5º osso do metatarso:se trata do quadrado camoso de Sylvius (S) ou acessóriodo ftexor comum. Sua contração simultânea corrige osdesvios axiais dos tendões.

O flexor próprio do hálux (Fph, figs. 4-85 e 4-87)se desliza entre os dois sesamóides para inserir-se na segunda falange do hálux a qual ftexiona com força.

C. O plano superficial é representado (fig. 4-86)por um músculo, incluído como flexor comum nocompartimento plantar médio, o flexor plantar curto(FPC), fixado atrás sobre as tuberosidades posterioresdo calcâneo e destinado aos quatro últimos dedos. É oequivalente do FCS dos dedos da mão: seus tendõessão perfurados (fig. 4-88) e se fixam sobre a segundafalange, a qual ftexionam.

Fph

9

Fig.4-87Fig.4-85


FPC

Abd.5

Fig.4-86

Isd

I

Fig.4-83

Fd

Fig.4-84


CANAIS TENDINOSOS DO DORSO E DA PLANTA DO PÉ

o ligamento anular anterior do tarso(fig. 4-89) adere os quatro tendões anteriores no esqueleto, na concavidade da face anterior do dorso dopé, servindo-Ihes de polia de reflexão, seja qual foro grau de flexão do tornozelo. Da sua origem nosoalho do seio do tarso, na face superior do processo lateral da apófise do calcâneo, este ligamento sedivide imediatamente em duas lâminas divergentes:

- uma lâmina inferior (a), que se perde namargem interna do pé;

- uma lâmina superior (b), que termina nacrista tibial perto do maléolo interno:

- por dentro é atravessada pelo tendão dotibial anterior (TA), cuja bainha serosa ascende duas travessas de dedo acima de

sua margem supenor,

- por fora é reforçada em profundidade pelo ligamento fundiforme, cujas fibras seoriginam e se terminam no seio do tarso,de modo que formam duas espirais:

- o ramo interno, que contém o tendãodo extensor próprio do hálux (Eph),envolvido por uma bainha serosa queultrapassa por pouco o ligamento anular por cima;

- o ramo externo destinado aos tendões

do extenso r comum dos dedos (Ecd) edo fibular anterior (FA) envolvidos numa bainha serosa comum localizada

um pouco mais acima do que a anterior.

O resto dos tendões passam pelos canais retromaleolares.

Por trás do maléolo externo (fig. 4-90) se deslizam por um canal osteofibroso (1) que sai do ligamento anular externo, os dois tendões paralelos do fibularlateral curto (FLC) para cima e para a frente, e do fibular lateral longo (FLL) para trás e abaixo. Após refletir-se no vértice do maléolo ficam fixados à face ex

terna do calcâneo em dois canais osteofibrosos (3 e 4),apoiados no tubérculo dos fibulares (5). Sua bainha serosa comum se desdobra neste ponto. Então, o FLC sefixa na estilóide do 5Q osso do metatarso (6) e na basedo 4Q• Um pequeno fragmento (7) foi ressecado paracomprovar quando o tendão do FLL muda de direçãopara introduzir-se no canal do cubóide. A seguir, aparece de novo na planta do pé (fig. 4-90), envolvido poruma nova bainha serosa, dirigindo-se obliquamentepara diante e para dentro num canal osteofibroso for-

mado, acima, pelo esqueleto e, abaixo, pelas fibras dofascículo superficial do ligamento calcâneo-cubóideplantar (fascículo profundo, 8) estendidas do calcâneo(9) até o cubóide e a base de todos os ossos do metatarso (x) e pelas expansões terminais (10) do tendão dotibial posterior (TP). O tendão do FLL se fixa na basedo 1Q osso do metatarso (11) e envia expansões ao 2Q

osso do metatarso e ao 1Q cuneiform~. De maneira quase constante, na entrada no canal, se localiza um sesamóide (12) que facilita sua reflexão.

Portanto, a face plantar do tarso é coberta portrês sistemas fibrosos:

- as fibras longitudinais do grande ligamentocalcâneo-cubóide plantar;

- as fibras oblíquas para diante e para dentrodo tendão do fibular lateral longo;

- as fibras oblíquas para diante e para fora dasexpansões do tendão do tibial posterior, destinadas a todos os ossos do tarso e do metatarso salvo os dois ossos do metatarso localizados nos extremos.

Por trás do maléolo interno (fig. 4-92) se deslizam, por canais e bainhas diferentes, emariações doligamento anular interno, três tendões dispostos dediante para trás e de dentro para fora:

- o tibial posterior (TP), em contato com omaléolo interno: após refletir-se no seu canal(13) sobre o vértice do maléolo, se fixa notubérculo do escafóide (14) e envia numerosas expansões plantares (10);

- o flexor comum dos dedos (Fd) se deslizacom o anterior e junto à margem interna dosustentáculo (15, ver também figo 4-94) antesde atravessar o tendão do flexor próprio porbaixo (16);

- o flexor próprio do hálux (Fph) passa, emprimeiro lugar, entre os dois tubérculos posteriores (17) do astrágalo (ver também pág.166), e em segundo lugar, debaixo do rebordodo sustentáculo (18, ver também figo4-94), demodo que muda de direção duas vezes.

Dois cortes frontais (fragmentos anteriores, ladodireito), cujo nível fica especificado pelas setas A e Bnas figs. 4-90 e 4-92, ilustram perfeitamente as disposições dos tendões e suas bainhas nos canais retromaleolares: o corte A (fig. 4-93) compreende os maléolos; o corte B (fig. 4-94), mais anterior, se localizano nível do sustentáculo e do tubérculo dos fibulares.


FLC

5

FLL8

9

12

6

16

Fig.4-92

FLLFLC

354

a

b

Fig.4-89

2Tdd

FLC

FLL1Abd.5

TP

Fd

Fph

Adu.hS

FPC

Fig.4-93

Fig.4-94


OS FLEXORES DO TORNOZELO

A mobilidade do pé e da parte posterior do pése realiza graças aos músculos fiexores e extensores do tornozelo, agindo com relação aos eixos docomplexo articular do tarso posterior, tal como sedefiniram no cardã heterocinético (fig. 4-95); defato, parece preferível abandonar o antigo esquema de Ombredane (fig. 4-96) no qual os eixosXX' e ZZ' são perpendiculares, visto que não corresponde à realidade. Por definição, os eixos XX'e UU' do cardã heterocinético não são perpendiculares entre si, o que introduz direções preferenciais de movimentos, característica reforçada peladesigual distribuição dos músculos. Os dois eixosdo cardã determinam quatro quadrantes nos quaisse distribuem dez músculos e treze tendões.

Todos os músculos situados diante do eixotransversal XX' são fiexores do tornozelo, embora possam ser classificados em dois gruposcom relação ao eixo de Henke DD':

- os dois músculos localizados por dentro deste eixo, isto é, o extensor própriodo hálux (Eph) e o tibial anterior (TA).quanto mais afastados estejam deste eixo mais adutores e supinadores serão aomesmo tempo: isso significa que o tibialé mais adutor-supinador do que extensor próprio;

- os dois músculos localizados por foradeste eixo, a saber, o extensor comumdos dedos (Ecd) e o fibular anterior(FA), são abdutores e pronadores aomesmo tempo. Pela mesma razão, o fibular é mais abdutor-pronador do que oextensor comum.

Para conseguir uma fiexão pura de tornozelo, sem componente de adução-supinação ou deabdução-pronação, é necessário que estes doisgrupos musculares atuem simultânea e equilibradamente; são, por conseguinte, antagonistas-sinergistas (estas ações podem reproduzir-se nomodelo mecânico do pé no final do volume).

Entre os quatro flexores do tornozelo,dois se inserem diretamente no tarso ou no metatarso:

- o tibial anterior (fig. 4-97) se insere noprimeiro cuneiforme e no primeiro ossodo metatarso; .

- o fibular anterior (fig. 4-98), músculo inconstanté, mas freqüente (90% dos casos), se insere na base do quinto osso dometatarso.

Portanto, sua ação no pé é direta sem necessidade de nenhum auxiliar.

Não ocorre o mesmo com os outros doismúsculos fiexores do tornozelo: o extensor co

mum dos dedos e o extensor próprio do hálux,que agem nos dedos: se os interósseos (Is) estabilizam os dedos em alinhamento normal ou em fie

xão (fig. 4-98), o extensor comum é flexor do tornozelo, porém se os interósseos são fracos, a flexão do tornozelo se realizará à custa da garra dosdedos (fig. 4-102). Igualmente (fig. 4-97), o fatode que os músculos sesamóides (Ss) estabilizemo hálux, permite ao extensorpróprio flexionar otornozelo. Quando os sesamóides são fracos, aação do extensor próprio sobre o tornozelo vaiacompanhar-se de hálux em garra (fig. 4-100).

Quando os músculos do compartimento anterior da perna se paralisam ou enfraquecem,eventualidade relativamente freqüente no casode patologia, não é possível levantar a ponta dopé (fig. 4-99): se fala então de "pé eqüino" (o cavalo, equus em latim, realiza a marcha sobre aponta dos dedos). Durante a marcha, o indivíduoé forçado a levantar a perna para que a ponta dopé não arraste pelo chão: é a marcha "em steppage". Em alguns casos, o extensor comum conserva certa eficácia (fig. 4-101): o pé, emboracaído, é desviado para fora, se trata então de umpé "eqüino- valgo".


j\

Fig.4-97

Fig.4-101

Fig.4-98

Fig.4-95

Ecd

F1f:Fph

T

FLEX.

ADU.

SUPIN.

EphTA

Fig.4-102


o TRÍCEPS SURAL

Os músculos extensores do tornozelo passam todos atrás do eixo XX' de flexão-extensão(fig. 4-96). Em teoria, existem seis músculosextensores da tíbio-tarsiana (sem contar o plantar delgado, visto que se pode omitir totalmente). Na prática, somente o tríceps é eficaz: também é um dos músculos mais potentes do corpo, depois do glúteo máximo e do quadríceps.Por outra parte, sua posição ligeiramente axialfaz dele um extensor.

Como o seu nome indica, o tríceps sural éformado por três corpos musculares (fig.4-103) que possuem um tendão terminal comum, o tendão de Aquiles (1), que se insere naface posterior do calcâneo (ver página seguinte). Das três porções, somente uma é monoarticular, o solear (2): que se insere simultaneamente na tíbia e na fíbula e no arco fibroso dosolear (3) que unifica estas duas inserções.Músculo profundo, representado aqui atravésdos gêmeos, só aparece na parte inferior daperna, de um lado e outro do tendão calcâneo.As outras duas porções são biarticulares; setrata dos gêmeos. O gêmeo externo (3) se insere acima do côndilo externo do fêmur e sobre a capa condilar externa, que às vezes contém um sesamóide. O gêmeo interno (5) se insere no nível do côndilo e da capa condilar internos. Ambas as porções carnosas convergemna linha média, constituindo o V inferior dolosango poplíteo (10). Estão mantidos lateralmente pelos tendões dos músculos ísquio-tibiais, cuja divergência forma o V superior invertido do losango poplíteo: o bíceps (6) porfora e os músculos da "pata de ganso" (7) pordentro; o deslizamento entre os gêmeos e ostendões dos ísquio-tibiais está facilitado poruma bolsa serosa interposta no seu ponto deintersecção: a bolsa serosa do semitendinoso edo gêmeo interno (8), constante, a bolsa do bí-

ceps e do gêmeo externo (9), inconstante; bolsas onde se localizam os quistos poplíteos. Gêmeos e solear finalizam num sistema aponeurótico complexo, descrito na página seguinte,que dá origem ao tendão ca1câneo propriamente dito.

O comprimento das diferentes porçõesdo tríceps (fig. 4-104) é ligeiramente desigual:o comprimento do 'solear (Ls) é de 44 mm, o dosgêmeos (Lg) é de 39 ~. Isso explica o fato deque a eficácia dos gêmeos, músculos biarticulares, esteja sobreposta ao grau de fiexão do joelho (fig. 4-105): entre a fiexão e a extensão máximas, o deslocamento da inserção superior dosgêmeos comporta um alongamento ou um encurtamento relativo (e) igualou superior ao seucomprimento (Lg). Em conseqüência, quando ojoelho é estendido (fig. 4-106), os gêmeos, estendidos passivamente, podem desenvolver suamáxima potência; esta disposição permite transferir ao tornozelo parte da potência do quadríceps. Contudo, quando o joelho é fiexionado(fig. 4-108), os gêmeos totalmente distendidos(e maior que Lg) perdem toda a sua eficácia, sóintervém o solear, porém sua potência seria insuficiente para assumir a marcha, a corrida ou osalto se estas atividades não implicassem necessariamente a extensão do joelho. Portanto, osgêmeos não são fiexores do joelho.

Todos os movimentos que intervêm na extensão do joelho e na do tornozelo ao mesmotempo, como trepar (fig. 4-107) ou correr (figs.4-109 - 4.110), favorecem a ação dos gêmeos.O tríceps sural desenvolve sua máxima potência quando, a partir de uma posição de flexão do tornozelo e extensão do joelho (fig. 4109), se contrai para estender o tornozelo (fig.4-110) e proporcionar o impulso motor na última fase do passo.

6

94

3

2

Fig.4-103Fig.4-106

Fig.4-110



o TRÍCEPS SURAL(continuação)

o aparelho aponeurótico do tríceps sural é muito complexo (fig. 4-111, vista anterior: a tíbia foi removida): inclui as aponeuroses de origem e as de terminação que compõem, a seguir, o tendão de Aquiles:

- as aponeuroses de origem são três:

- as duas bandas aponeuróticas dos gêmeos,o interno (1) e o externo (2), que se localizam na parte lateral da zona de inserçãodos gêmeos, acima dos côndi10s femorais;

- a espessa lâmina aponeurótica do solear(3) que se origina na tíbia e na fíbula, estando separados estes dois pontos de origem pelo arco do solear; a parte inferiordesta lâmina é profundamente decotada"em estandarte", com uma lingüeta interna (4) e uma externa (5).

- as aponeuroses de terminação são duas:

- uma espessa lâmina comum terminal (6),paralela à lâmina do solear, que continuacom o tendão calcâneo ou de Aquiles (A)inserindo-se no calcâneo (C);

- uma lâmina sagital (7), perpendicular àlâmina comum terminal em cuja face anterior se adere; a particularidade destalâmina sagital é que se afina e ascendepara a face anterior da lâmina do solear,após passar pela sua incisura.

De trás para diante se encontram assim, sucessivamente, três planos aponeuróticos: o das bandas dosgêmeos, a seguir, o da lâmina comum terminal e, porúltimo, o da lâmina do solear; quanto à lâmina sagital, ela cavalga sobre o plano desta última.

As fibras musculares do tríceps se organizam com relação ao citado sistema aponeurótico(fig.4-112):

- as fibras dos gêmeos (Gin e Gex) partem diretamente da superfície supracondilar em forma de acento circunflexo e da face anterior de

cada uma das bandas; se dirige para baixo eadiante e para o eixo da perna para inserir-sena face posterior da lâmina terminal.

As fibras musculares do solear se dispõem emduas camadas:

- uma camada posterior (Sp), cujas fibras seexpandem pela face anterior da lâmina terminal e também um pouco sobre as faces laterais da lâmina sagital;

- uma camada anterior cujas fibras internas(Sal) se inserem na face interna da lâminasagital e cujas fibras externas (SaE) se inserem na face externa da lâmina sagital.

Este esquema também lembra a estrutura em espiral do tendão de Aquiles que lhe proporciona elasticidade.

A força do tendão de Aquiles se exerce sobre aextremidade posterior do calcâneo (fig. 4-113), numadireção que forma Ílm ângulo muito acentuado comseu braço de alavanca AO. A decomposição desta força T demonstra que o componente eficaz t[ - perpendicular ao braço de alavanca - é mais importante queo componente centrípeto t2• Deste modo, o mÚsculotrabalha em excelentes condições mecânicas.

O componente eficaz ti predomina sobre t2, independentemente do grau de flexão-extensão do tornozelo. Isto se deve ao modo de inserção do tendão calcâneo (fig. 4-114) que se realiza na parte inferior da face posterior do calcâneo (ponto K), enquanto uma bolsa serosa o separa da parte superior. A força muscularnão se exerce no ponto de inserção (K), mas no pontotangente (A) do tendão com a face posterior docalcâneo. Na flexão (fig. 4-114, a), este ponto A se localizarelativamente alto na face posterior do calcâneo. Naextensão (fig. 4-114, b), o tendão se "desenrola" e sedescola da face posterior do calcâneo, e o ponto de tangênciaA' "desce" com relação ao osso, embora a direção do braço de alavanca A 'O permaneça ligeiramente horizontal,jormando um ângulo constante com a direção do tendão. Este modo de inserção do tendão calcâneo permite assim que este se "desenrole" sobre osegmento de polia composto pela face posterior do calcâneo de forma que aumenta a eficácia do tríceps durante a extensão. Ela é idêntica à inserção do trícepsbraquial no olécrano (ver volume I).

Quando a contração do tríceps alcança seu máximo (fig. 4-115), se pode comprovar como se associa àextensão um movimento de adução-supinação que dirige a planta do pé para trás e para dentro (seta). Estecomponente terminal de adução-supinação se deve aque o tríceps age sobre a tíbio-tarsiana através da subastragaliana (fig. 4-116). Assim, mobiliza sucessivamente estas duas articulações (fig. 4-117): primeiro atzôio-tarsiana, estendendo a mesma 30° em tomo do

eixo transversal XX', e a seguir a subastragaliana, provocando uma basculação do calcâneo em tomo do eixo de Henke (mn), o que determina uma adução de 13°e uma supinação de 12° (Biesalski e Mayer, 1916).

Gex

SaE

Fig.4-114

Fig.4-116



OS OUTROS EXTENSORES DO TORNOZELO

Todos os músculos que passam detrásdo eixo transversal XX' de flexão-extensão(fig. 4-118) são extensores do tornozelo. Alémdo tríceps sural (T), outros cinco músculostêm uma ação extensora na tíbio-tarsiana, - oplantar (não descrito aqui) é muito fraco paratomá-lo em conta; só interessa como "bancode tendão"; infelizmente ele é inconstante.

Por fora (fig. 4-119), o fibular lateral curto(FLC) e o longo (FLL), localizados por fora doeixo de Henke UU' (fig. 4-95), são abdutores epronadores (ver página seguinte).

Por dentro (fig. 4-120), o tibial posterior(TP), o fiexor comum dos dedos (Fd) e o fiexorpróprio do hálux (Fph), localizados por dentrodo eixo UU' (fig. 4-95), são adutores e supinadores (ver pág. 224).

Portanto, a extensão pura deriva da açãosinérgica-antagonista dos músculos do grupoexterno e do grupo interno.

Contudo, a ação extensora destes músculos, que se poderiam denominar "extensoresacessórios", é muito modesta comparada com ado tríceps sural (fig. 4-121). De fato, a potência

do tríceps é de 6,5.kg enquanto a potência global de outros extensores (f) é de 0,5 kg, ou sejaa 1/14 da potência total de extensão. Se a potência de um músculo é proporcional à superfície da sua secção fisiológica e ao seu comprimento, ele pode ser esquematizado num volumecuja base é a superfície de secção e a altura é ocomprimento. O solear (Sol), cuja secção é de20 cm2 e comprimento é de 44 mm, tem umapotência um pouco inferior (8,80) à (8,97) dosgêmeos (Ge), cuja secção global é de 23 cm2 e ocomprimento é de 39 mm. Por outra parte, a potência dos fibulares (cubo cinza) representa ametade da potência global dos extensores acessórios. O fibular lateral longo é duas vezes maispotente do que o fibular lateral curto.

Portanto, quando o tendão calcâneo serompe, os músculos extensores acessórios podem estender ativamente o tornozelo, com opé livre sem apoio. Porém só o tríceps permitea elevação sobre a ponta do pé. A perda da elevação ativa sobre a ponta do pé - posição também denominada "espírito da Bastilha"- é, assim, o teste que permite diagnosticar a rupturado tendão calcâneo.

2. MEMBRO li"lFERIOR 221

Fig.4-121


OS MÚSCULOS ABDUTORES-PRONADORES: OS FIBULARES

Os músculos fibulares, que passam detrásdo eixo transversal XX' e para fora do eixo deHenke UU', são simultaneamente (fig. 4-122):

- extensores (seta 1);

- abdutores (seta 2), desviando para forao eixo 22';

- pronadores (seta 3), orientando para fora o plano geral da planta do pé.

O fibular lateral curto (FLC), que se insere (fig. 4-123) no processo estilóide do quintoosso do metatarso é, principalmente, abdutor dopé: para Duchenne de Boulogne inclusive, ele éo único abdutor direto (ver também figo 4-90).Ele é, em todo caso, mais abdutor que o fibularlateral longo. Ele participa (fig. 4-124) na pronação (seta 3) da parte anterior do pé, elevando(seta a) os raios metatarsianos externos. Nestaação, ele está reforçado pelo fibular anterior(FA) e o extensor comum dos dedos (sem representação aqui), que também são abdutores-pronadores e, ao mesmo tempo, flexores do tornozelo. Portanto, a ação abdução-pronação pura éo resultado da ação sinérgica-antagonista dos fibulares laterais por um lado e do fibular anteriore do extensor comum dos dedos pelo outro.

O fibular lateral longo (FLL) (figs. 4-123 e4-125) desempenha um papel primordial tantonos movimentos do pé como na estática e dinâmica da abóbada plantar:

1. Ele é abdutor, como o fibular lateralcurto, e sua contração desloca a parteanterior do pé para fora (fig. 4-127), embaioneta, enquanto o maléolo internoestá proeminente;

2. Ele é extensor de forma direta e indireta:

- diretamente (figs. 4-124 e 125), descea cabeça do primeiro metatarsiano;

- indiretamente: deslocando o primeirometatarsiano para fora (fig. 4-125, seta 5), aproxima os ossos do metatarsointernos dos externos. Contudo (fig.4-126), o tríceps só estende diretamente os metatarsianos externos (esquematizados em forma de viga)."Engatando" os metatarsianos internos sobre os externos (seta 5), o fibular lateral longo permite que a forçado tríceps se reparta por todos osraios da planta. A confirmação estáclara nas paralisias do fibular laterallongo, nas que o tríceps só estende oarco externo: o pé gira em supinação.A extensão pura do pé é, assim, oresultado da contração sinérgica-antagonista do tríceps e do fibular laterallongo: sinérgica na extensão e antagonista na pronação-supinação.

3. Ele é pronador (fig. 4-124), de modo quedesce (seta b) a cabeça do primeiro metatarsiano quando a parte anterior do pénão está apoiada no chão. A pronação(seta 3) é o resultado da elevação do arco externo (a) associado ao descenso dointerno (b).

Veremos (pág. 234) também como o fibular lateral longo acentua a curvatura dos três arcos da abóbada plantar e constitui seu principalsuporte muscular.

Fig.4-126

Fig.4-127


OS MÚSCULOS ADUTORES-SUPINADORES: OS TIBIAIS

Os três músculos retromaleolares internos,localizados por trás do eixo XX' e pela frentedo eixo UU' (fig. 4-95) são simultaneamente(fig. 4-128):

- extensores (seta 1);

- adutores (seta 2), desviando para dentroo eixo longitudinal do pé;

- supinadores (seta 3), orientando paradentro o plano geral do pé.

O tibial posterior (TP), o mais importantedos três, se insere (fig. 4-129) no tubérculo doescafóide (cor cinza). Atravessando a tíbio-tarsiana, a subastragaliana e a médio-tarsiana, eleatua simultaneamente nestas três articulações:

- deslocando o escafóide para dentro(fig. 4-130), é um potente adutor (paraDuchenne de Boulogne é mais adutor doque supinador). Desta forma, é um antagonista direto do fibular lateral curto,que desloca o tarso anterior para fora(fig. 4-131) pelo quinto metatarsiano;

- graças às suas expansões plantares nosossos do tarso e do metatarso (ver figo491), é supinador e desempenha um papel primordial no suporte e orientação daabóbada plantar (ver pág. 234). Foi possível incriminar a ausência congênitadestas expansões do tibial posterior nadeterminação de um pé chato valgo. Os52° de amplitude da supinação se distribuem em 340 na subastragaliana e em 180

na médio-tarsiana (Biesalski e Mayer);

- não só é extensor (fig. 4-132) da tíbiotarsiana (seta a), mas também estende amédio-tarsiana descendo o escafóide(seta b): o movimento da parte anteriordo pé prolonga o do tornozelo (ver pág.163, figo4-5).

Em suas ações de extensão e de adução, otibial posterior está reforçado pelo flexor própriodo hálux e pelo fiexor comum.

O tibial anterior e o extensor próprio do hálux (fig. 4-132) passampelafrente do eixo transversal XX' e por dentro do eixo de Renke UU'(fig. 4-95). De modo que são jiexores, adutorese supinadores do tornozelo simultaneamente.

O tibial anterior (fig. 4-128) é mais supinador do que adutor. Ele age elevando todos oselementos do arco interno (fig. 4-132):

- eleva a base do primeiro metatarsianosobre o primeiro cuneiforme (seta c),pelo qual a cabeça do primeiro metatarsiano ascende;

- eleva o cuneiforme sobre o escafóide

(seta d) e o escafóide sobre o astrágalo(seta e) antes de flexionar a tíbio-tarsiana (seta f).

Ao aplainar o arco interno durante a supinação, é antagonista direto do fibular lateral longo:

- a sua ação adutora é mais moderada quea do tibial posterior;

- é fiexor do tornozelo e sua contração sinérgica-antagonista com o tibial posterior determina uma adução-supinaçãopura sem flexão nem extensão;

- sua contratura comporta um pé astrága10varo com flexão de dedos (fig. 4-134),principalmente do hálux.

O extensor próprio do hálux (fig. 4-133)é um adutor-supinador mais fraco do que o tibialanterior. Ele pode substituir o tibial anterior naflexão do tornozelo, porém então se encontracom freqüência um hálux em garra.

A potência dos supinadores (2,82 kg) supera à dos pronadores (1,16 kg): sem apoio, o pégira espontaneamente em supinação. Este desequilíbrio compensa a tendência natural do pé emapoio a virar em pronação (ver pág. 236) quando o peso do corpo provoca que o pé entre emcontato com o chão.

Fig.4-128

Fig.4-134

Fig.4-129

Fig.4-133

Fig.4-130


Fig.4-131


A abóbada plantar é um conjunto arquitetônico que associa com harmonia todos oselementos ósteo-articulares, ligamentares emusculares do pé. Graças às suas modificaçõesde curvatura e à sua elasticidade, a abóbada écapaz de adaptar-se a qualquer irregularidadedo terreno e transmitir ao chão as forças e opeso do corpo nas melhores condições mecâni-

cas e nas circunstâncias mais diversas. Ele desempenha o papel de amortecedor indispensável para a flexibilidade da marcha. As alterações que podem acentuar ou diminuir suas curvaturas repercutem gravemente no apoio nochão, de modo que obrigatoriamente alteram acorrida e a marcha, ou mesmo o simples fatode estar de pé.


A ABÓBADA PLANTAR EM CONJUNTO

Considerada no seu conjunto, a estruturada planta do pé pode definir-se corno urnaabóbada sustentada por três arcos. Os arquitetos e engenheiros realizaram urna abóbadasemelhante (fig. 5-1, pavilhão do CNIT na LaDéfense): se fixa no chão por três pontos, A, Be C, que estão dispostos sobre um plano horizontal (fig. 5-2), nos vértices de um triânguloeqüilátero. Um arco que delimita os lados laterais da abóbada foi colocado entre dois apoiosconsecutivos AB, BC ou CA. O peso da abóbada recai (fig. 5-3) sobre a chave da abóbada(seta) e se reparte através dos dois arcobotantespara os pontos de apoio A e B, também denominados "estribos do arco".

Alguns autores posteriores a Lapidus, corno De Doncker e Kowalski, criticam o conceito de abóbada, que consideram muito estático, eopinam, com certas justificativas, que os arcosexternos e anteriores somente são construçõesda imaginação. Eles preferem comparar o pécom urna "armadura de carpintaria" (fig. 5-4),parte da armação com duas vigas (SA) e (SB),articuladas conjuntamente no remate (S), e sutentadas na base por um tirante de coberta (AB)que impede que o triângulo caia debaixo da carga sobre o remate. Portanto, o pé somente teriaurna abóbada axial com um tirante de coberta

principal composto essencialmente por potentesligamentos plantares e músculos plantares edois tirantes laterais secundários, no nível doque se denominava, até então, de arcos interno eexterno. Certamente, este conceito correspondemelhor à realidade anatômica, e particularmente, no que diz respeito aos elementos ligamentares e musculares que formam cordas de arcos eque, de fato, também podem ser comparadoscom tirantes de coberta. Contudo, os termos

abóbada e arcos estão tão expandidos e tão aceitos na linguagem, que é preferível seguir utilizando-Ihes de forma paralela aos termos de armadura de carpintaria e tirantes de coberta. Corno é freqüente em biomecânica, duas noçõesque parecem contraditórias não se excluem eparticipam num conceito sintético. Portanto, secontinuará empregando os termos de abóbadaplantar e arcos.

A abóbada plantar (fig. 5-5, vista interna,transparente) não forma um triângulo equilátero,mas ao ter três arcos e três pontos de apoio, suaestrutura é comparável: seus pontos de apoio(fig. 5-6, o pé visto desde cima, supostamentetransparente) estão incluídos na zona de contatocom o chão, ou impressão plantar (tracejada).Correspondem à cabeça do primeiro osso dometatarso (A), à cabeça do quinto osso do metatarso (B) e às tuberosidades posteriores docalcâneo (C). Cada ponto de apoio é comum aosdois arcos contíguos.

O arco anterior, o mais curto e baixo, selocaliza entre os dois pontos de apoio anterioresA e B. O arco externo, de longitude e altura intermédias, se localiza entre os dois pontos deapoio externos B e C. Por último, o arco interno, o mais longo e alto, se localiza entre os doispontos de apoio internos C e A. Ele é o mais relevante dos três, tanto no plano estático quantono dinâmico.

De modo que a forma da abóbada plantar(parte inferior da figo 5-5) é semelhante a umavela triangular inflada pelo vento. O seu vértice é deslocado para trás e o peso do corpo seexerce na sua vertente posterior (seta) numponto (cruz preta da figo 5-6) situado no centroda garganta do pé.


A

c

B

Fig.'5-2

s

,~A- -B

A

c

Fig.5-3

A B

B

Fig.5-4

Fig.5-5

c


o ARCO INTERNU

Entre os seus dois pontos de apoio anterior(A) e posterior (C), o arco interno (fig. 5-7), inclui cinco peças ósseas; de diante para trás:

- o primeiro osso do metatarso (M), cujoúnico contato com o chão é sua cabeça;

- o primeiro cuneiforme (C), sem contatoalgum com o chão;

- o escafóide (esc), chave da abóbada (tracejado) deste arco, localizado a 15-18mm por cima do chão;

- o astrágalo (astr), que recebe as forçastransmitidas pela perna e as reparte(ver figo 5-34) pela abóbada;

- o calcâneo (cale), cujo único contato como chão é pela sua extremidade posterior.

A transmisão das forças mecânicas se podeconstatar (fig. 5-8) na disposição das trabécuIas ósseas:

- as trabéculas originadas na cortical anterior da tíbia percorrem, oblíquas parabaixo e atrás, o arcobotante posterior,atravessando o corpo do astrágalo paraexpandir-se no leque subtalâmico para oarcobotante posterior do arco;

- as trabéculas originadas na cortical posterior da tíbia se orientam para baixo eadiante no colo e a cabeça do astrágalo,para atravessar o escafóide e o arcobotante anterior: cuneiforme e metatarsiano.

O arco interno conserva sua concavidadegraças aos ligamentos e aos músculos (fig. 5-7).

Numerosos ligamentos plantares unemas cinco peças ósseas: cúneo-metatarsiana, cúneo-escafóide, mas especialmente a calcâneoescafóide inferior (1) e a subastragaliana ouastrágalo-calcânea (3). Eles resistem todas asforças violentas, embora de curta duração, aocontrário dos músculos que se opõem às deformações prolongadas.

Os músculos que unem dois pontos mais oumenos afastados do arco formam cordas parciaisou totais. Eles agem como verdadeiros tensores.

O tibial posterior (TP) constitui uma corda parcial (fig. 5-10) situada perto do vértice

do arco, porém o papel que desempenha é primordial. De fato (fig. 5-9), dirige o escafóidepara baixo e atrás, sob a cabeça do astrágalo(círculo tracejado); a um encurtamento relativamente pouco importante (e) correspondeuma mudança de orientação do escafóide quedetermina um descenso do arc9botante anterior. Além disso, as expansões plantares do seutendão (fig. 5-7, 3) se entrelaçam com os ligamentos plantares' de modo que incidem sobreos três metatarsianos médios.

O fibular laterâllongo (FLL) também influi sobre o arco interno cuja cavidade aumenta (fig. 5-11), flexionando o primeiro osso dometatarso sobre o primeiro cuneiforme, e estepor sua vez sobre o escafóide (fig. 5-9) (vertambém sua ação sobre a curvatura transversal,pág.234).

O flexor próprio do hálux (Fph) formauma curvatura subtotal (fig. 5-12) do arco interno; portanto, age com potência em sua concavidade, ajudado pelo flexor comum dos dedos(Fd) que o cruza para baixo (fig. 5-13). O flexorpróprio também desempenha o papel de estabilizador do astrágalo e do calcâneo: passandoentre seus dois tubérculos posteriores, se opõe(fig. 5-14) ao retrocesso do astrága10 (r) pelo escafóide que empurra (seta branca): em primeirolugar, o ligamento interósseo entra em tensão (2)de modo que o astrágalo se desloca para diante pelo tendão que o propulsa como se fosse acorda de um arco que lança a seta. Ao passar porbaixo da proeminência do sustentáculo do astrágalo (fig. 5-15), o tendão do flexor próprio, pelomesmo mecanismo, levanta a extremidade anterior do caleâneo que recebe o impulso vertical(seta branca) da cabeça do astrágalo.

O adutor do hálux (Adu.h) constitui a corda total do arco interno (fig. 5-16). Portanto, éum tensor particularmente eficaz: aumenta aconcavidade do arco interno aproximando assuas duas extremidades.

Contudo (fig. 5-17), o extensor próprio dohálux (Eph) - em certas condições - e o tibial anterior (TA) diminuem a sua curvatura eo achatam.

Fig.5-8

Fig.5-10 ~. TP~ ~~

Fi9.5.11~ ~/ FLL~-.'

Fig.5-16


Fd

/~Ph ~FPh- Fig.5-12 -- Fig.5-13

TA

;Z/~E:i,. ".17


o ARCO EXTERNO

o arco externo somente contém três peçasósseas (fig. 5-18):

- o quinto osso do metatarso (5ºm), cujacabeça constitui o ponto de apoio anterior (B) do arco anterior;

- o cubóide (cub), sem nenhum contatocom o chão;

- o calcâneo (cale), cujas tuberosidadesposteriores constituem o ponto de apoioposterior (C) do arco.

Este arco, ao contrário do interno que se descola do chão, está pouco distanciado (3-5 mm) e entraem contato com o chão através das partes moles.

A transmissão de forças mecânicas (fig. 5-19)se realiza através do astrágalo, fixado ao calcâneopor dois sistemas trabeculares:

- Originadas na cortical anterior da tíbia, astrabéculas posteriores se expandem parao leque subtalâmico;

- Originadas na cortical posterior da tíbia,as trabéculas anteriores atravessam em

primeiro lugar o astrágalo, cuja cabeçarepousa em parte na apófise maior do calcâneo e, em segundo lugar, o cubóide,através do qual alcançam o quinto ossodo metatarso e o apoio anterior.

Além do leque subtalâmico, o ca1câneo contém dois sistemas trabeculares principais:

- um sistema arciforme superior, côncavopara baixo, que se condensa numa lâminacompacta no chão do seio do tarso, suas fibras trabalham em compressão;

- um sistema arciforme inferior, côncavopara cima, que se condensa na cortical inferior do osso e trabalha em alongamento.

Entre estes dois sistemas se encontra um ponto fraco (+).

Enquanto o arco interno é todo flexível, graças à mobilidade do astrágalo sobre o calcâneo, oarco externo é muito mais rígido para poder transmitir o impulso motor do tríceps (fig. 5-125, pág.223). Esta rigidez se deve à potência do grande ligamento calcâneo-cubóide plantar, cujos feixesprofundo (4) e superficial (5) impedem a aberturainferior das articulações ca1câneo-cubóide e cubói-

de-metatarsiana (fig. 5-20) sob o peso do corpo(seta). A chave de abóbada do arco é composta pela apófise maior do calcâneo (D) onde se opõemas forças do arcobotante posterior CD e anteriorBD. Quando se exerce verticalmente uma forçamuito violenta sobre o arco, pelo astrágalo - caída sobre os pés desde um lugar elevado - se produzem duas conseqüências (fig. 5-21):

- o ligamento calcâneo-cubóide plantar resiste, porém o arco se rompe no nível dasua chave de abóbada e a apófise maior sedescola por um .traço vertical que passa pelo ponto fraco;

- o tálamo se afunda no corpo do ca1câneo:o ângulo de Boehler (PTD) geralmente obtuso (fig. 5-20) para baixo está anulado einclusive invertido em PT'D;

- no lado interno, a apófise menor se descola com freqüência por um traço sagital(sem representar).

Este tipo de fraturas do ca1câneo são muitocomplicadas de reduzir-se, visto que não só é necessário levantar o tálamo, mas também que a apófise maior tem que ser endireitada, sem a qual o arco interno permaneceria afundado.

Três músculos são os tensores ativos do citado arco:

- o fibular lateral curto (FLC) é uma cordaparcial (fig. 5-22) do arco, porém, como o ligamento calcâneo-cubóide, impede a abertura inferior das articulações (fig. 5-23);

- o fibular lateral longo (FLL), que segue atéo cubóide um trajeto paralelo ao anterior,desempenha o mesmo papel; porém, também (fig. 5-24), enganchado ao calcâneo pelo tubérculo dos fibulares (6), mantém elasticamente sua extremidade anterior como o

flexor próprio do hálux no lado interno;

- o abdutor do quinto dedo (Abd.5) constitui a corda total do arco externo (fig. 525); como seu par o adutor do hálux: temuma ação análoga.

O fibular anterior (F) e o extensor comum dosdedos (Ecd) - em certas condições - diminuema curvatura do arco externo ao agir sobre a sua convexidade. O mesmo acontece com o tríceps (T).

2. ivIEMBRO INFERIOR 233

Fig.5-25

Fig.5-23

Fig.5-19

FLC

..• ~ ..

/ Fig. 5-22 ~"'" --

B

Fig.5-185 6 4 Abd.5

Fig.5-21

Fig.5-20

Fig.5-26

T

c

c


o ARCO ANTERIOR E A CURVATURA TRANSVERSAL

o arco anterior (fig. 5-27, corte I) se estende entre a cabeça do primeiro osso do metatarso, que repousa sobre os dois sesamóides,a 6 mm do chão (A), e a cabeça do quinto osso do metatarso (B), também a 6 mm do chão.Este arco anterior passa pela cabeça de outrosmetatarsianos: a segunda cabeça, a mais elevada (9 mm), constitui a chave da abóbada. A terceira (8,5 mm) e a quarta cabeças (7 mm) estãoem posição intermédia.

A concavidade deste arco é pouco acentuada e entra em contato com o chão por intermédio das partes moles, constituindo o que algunsdenominam "o calcanhar anterior do pé". Estearco está subtenso pelo ligamento intermetatarsiano, sem uma grande eficácia, e por um sómúsculo, o fascículo transverso do abdutor dohálux (Abd.h), que forma uma série de cordasparciais e totais entre a cabeça do primeiro metatarsiano e a dos outros quatro. É um músculorelativamente pouco potente e fácil de forçar. Oarco anterior "cai" comfreqÜência - parte anterior do pé chato - ou mesmo invertido - parte anterior do pé convexo -, o que provoca aformação de calos debaixo das cabeças metatarsianas rebaixadas (ver pág. 150).

Os cinco raios metatarsianos finalizam noarco anterior. O primeiro raio (fig. 5-29) éo mais erguido e forma, segundo Fick, um ângulo de 18 a 25° com o chão. A seguir, esteângulo metatarsiano/chão diminui regularmente: 15° para o segundo (fig. 5-30), 10° para o terceiro (fig. 5-31), 8° para o quarto (fig. 5-32) e só5° para o quinto osso do metatarso (fig. 5-33),quase paralelo ao chão.

A curvatura transversal da abóbada seguede diante para trás. No nível dos cuneiformes(fig. 5-27, corte II), o arco transversal somentecontém quatro ossos e entra em contato com ochão através da sua extremidade no nível do cu

bóide (cub). O primeiro cuneiforme (C1) está totalmente suspenso, sem nenhum contato com ochão; o segundo cuneiforme (C,) constitui a chave da abóbada (tracejado) e foma, com o segundo metatarsiano que o prolonga para diante, o ei-

xo do pé, a cúspide da abóbada. Este arco ésubtenso pelo tendão do fibular lateral longo(FLL), que desta forma age com grande potência sobre a curvatura transversal.

No nível do escafóide e do cubóide(fig. 5-27, corte lU), o arco transversal somenteentra em contato com o chão através da sua ex

tremidade externa composta pelo cubóide (cub).O escafóide (esc), suspenso acima do chão, descansa "em suporté em falso" sobre o cubóide pela sua extremidade externa. A curvatura deste arco está mantida pelas' expansões plantares do tibial posterior (TP).

Uma vista inferior do pé (esquerdo) supostamente transparente (fig. 5-28) mostra como acurvatura transversal da abóbada está mantida

por três músculos, sucessivamente de diantepara trás:

- o abdutor do hálux (Abd.h), de direçãotransversal;

- o fibular lateral longo (FLL), o maisimportante do ponto de vista dinâmico eque constitui um sistema tensor oblíquopara diante e para dentro, que age sobreos três arcos;

- as expansões plantares do tibial posterior (TP), desempenhando um papelprincipalmente estático, e que constituem um sistema tensor oblíquo paradiante e para fora.

A curvatura longitudinal do conjunto daabóbada plantar é controlada por:

- o adutor do hálux (Adu.h)* por dentro,junto com o flexor próprio (sem representação);

- o abdutor do quinto dedo (Abd.5) porfora.

Entre estes dois tensores extremos, o flexorcomum dos dedos (sem representação) e seu acessório e o flexor plantar curto (FPC) mantêm a curvatura dos três raios médios igual a do externo.

*Nota do autor: é abdutor com relação ao plano sagi

tal e adutor com relação ao eixo do pé.

Fig.5-28 Fig.5-27


11

111


DISTRIBUIÇÃO DAS CARGAS E DEFORMAÇÕES ESTÁTICASDA ABÓBADA PLANTAR

o peso do corpo, transmitido pelo membroinferior, se exerce sobre o tarso posterior (fig. 534) no nível da polia do astrágalo através da articulação tíbio-tarsiana. Daí, as forças se distribuírem em três direções, para os três pontos deapoio da abóbada (Seitz, 1901):

- para o apoio anterior e interno (A),através do colo do astrágalo, no arcobotante anterior do arco interno,

- para o apoio anterior e externo (B),através da cabeça do astrágalo e dagrande apófise do calcâneo, no arcobotante anterior do arco externo.

A direção divergente destas duas linhas deforça, para A e para B, forma um ângulo agudode 35-40°, aberto pela frente, que correspondeligeiramente ao ângulo compreendido entre o eixo do colo e o eixo do corpo do astrágalo;

- para o apoio posterior (C), através do colo do astrágalo, a articulação subastragaliana e o corpo do calcâneo (leque subtalâmico), nos arcobotantes posteriores eunidos com os arcos interno e externo.

A relativa distribuição das forças sobre ostrês pontos de apoio da abóbada (fig. 5-35) é fácil ser lembrada se pensarmos que quando seaplicam 6 kg sobre o astrágalo UM correspondeao apoio ântero-externo (B), DOIS ao apoio ântero-interno (A) e TRÊS ao apoio posterior (C)(Morton, 1935). Em posição de pé, vertical eimóvel, o calcanhar é o que suporta a maior força, a metade do peso do corpo. Então, se podeentender que, quando esta força se concentra nomeio centímetro quadrado de salto fino de sapato, este perfure os pisos de plástico.

Sob a carga, cada arco se aplaina e se alonga:

- no arco interno (fig. 5-36): as tuberosidades posteriores do calcâneo, distantesdo chão de 7 a 10 mm, descem 1,5 mm, agrande apófise 4 mm; o astrágalo recuasobre o calcâneo; o escafóide ascende sobre a cabeça do astrágalo ao mesmo tempo que descende com relação ao chão; asarticulações cúneo-escafóides e cúneo-

metatarsianas se entreabrem para baixo; oângulo de alinhamento do primeiro ossodo metatarso diminui; o calcanhar recua eos sesamóides avançam ligeiramente;

- no arco externo (fig. 5-37): os mesmosdeslocamentos verticais do calcâneo;descenso de 4 mm do cubóide, de 3,5mm da estilóide do quinto metatarsiano;as articulações ca1câneo-cubóide e cubóide-metatarsiana entreabrem-se parabaixo; retrocesso do calcanhar e avançoda cabeça do quinto metatarsiano;

- no arco anterior (fig. 5-38): o arco seaplaina e se expande dos dois lados dosegundo osso do metatarso. A aberturaaumenta 5 mm entre o primeiro e o segundo metatarsianos, 2 mm entre U e lU,4 mm entre lU e IV, 1,5 mm entre IV e V,de modo que no total, a parte anterior dopé se alarga 12,5 mm sob o apoio. Durante a fase anterior do passo, a curvatura do arco anterior desaparece e todas ascabeças metatarsianas entram em contatocom o chão, segundo diversas pressões;

- a curvatura transversal também diminuino nível dos cuneiformes (fig. 5-39) eno nível do escafóide (fig. 5-40) ao mesmo tempo que estes dois arcos têm atendência de bascular em volta do seu

apoio externo um ângulo x proporcionalao aplainamento do arco interno.

Por outra parte (fig. 5-41), a cabeça do astrágalo desloca-se para dentro de 2 a 6 mm e agrande apófise de 2 a 4 mm. Em conseqüência,aparece uma rotura-torção do pé localizada namédio-tarsiana: o eixo da parte posterior do pése desloca para dentro enquanto o eixo da parte anterior do pé se desvia para fora, de modoque formam um ângulo y com o anterior. Aparte posterior do pé gira em adução-pronação(seta 1) e ligeira extensão, enquanto a parte anterior do pé realiza um movimento relativo deflexão-abdução-supinação (seta 2). Este fenômeno é especialmente marcado no pé chatovalgo (ver pág. 248).

Fig.5-35

..•• +12,5m/m

Fig.5-38x

Fig.5-39

Fig.5-36

Fig.5-37

Fig.5-40



o EQUILÍBRIO ARQUITETÔNICO DO PÉ

o pé tem uma estrutura triangular (fig. 5-42)com:

- um lado inferior (A), a base ou abóbada, subtensas pelos músculos e os ligamentos plantares;

- um lado ântero-superior (B), onde selocalizam os flexores do tornozelo e osextensores dos dedos;

- um lado posterior (C), que compreende os extensores do tornozelo e os flexores dos dedos.

Uma forma normal da planta do pé, quecondiciona sua correta adaptação ao chão, é oresultado de um equilíbrio entre as forças próprias de cada um destes três lados (fig. 5-43),organizados sobre três raios esqueléticos articulados entre si, no nível do tornozelo e do

complexo articular do tarso posterior:

- um aumento ~a curvatura plantar, provocando um pé cavo, pode dever-se tanto a uma retração dos ligamentos plantares ou uma contratura dos músculos

plantares, quanto a uma insuficiênciados músculos flexores do tornozelo,

- um aplainamento da curvatura plantar, opé chato, pode dever-se tanto a uma insuficiência das formações ligamentares oumusculares plantares, quanto a um tônusexagerado dos músculos anteriores ouposteriores.

Novamente, encontra-se a noção de equilíbrio trilateral (fig. 5-44), ilustrada pela tábua devela que permite compreender o equilíbrio dinâmico do joelho.

Fig.5-43

Fig.5-42

Fig.5-44



DEFORMAÇÕES DINÂMICAS DA ABÓBADA PLANTAR DURANTE A MARCHA

Durante a marcha, o desenvolvimento dopasso vai submeter a abóbada plantar a forçase deformações que demonstram o seu papel deamortecedor elástico. O desenvolvimento dopasso se realiza em quatro fases.

Primeira fase: tomada de contato com o chão(fig. 5-45).

Quando o membro oscilante lançado paradiante está a ponto de entrar em contato com ochão, o tornozelo está alinhado ou em ligeiraflexão (fig. 5-45) devido à ação dos flexores datíbio-tarsiana (Ft). Portanto, o pé entra em contato com o chão através do calcanhar, ou seja, o ponto de apoio posterior (C) da abóbada.Imediatamente, sob o impulso da perna (setabranca), o resto do pé entra em contato com ochão (seta 1) enquanto o tornozelo se estendepassi vamente.

Segunda fase: máximo contato (fig. 5-46).

Então, a planta do pé entra em contatocom o chão com toda a sua superfície de apoio(fig. 5-46) que representa a impressão plantar.a corpo, propulsionado pelo outro pé, vaipassar por cima e depois para diante do péem apoio (fase de apoio unilateral). O tornozelo passa passivamente da extensão anterior àflexão (seta 2). Ao mesmo tempo, o peso docorpo (seta branca) incide totalmente sobre aabóbada plantar que se aplaina. Simultaneamente, a contração de todos os tensores plantares (Tp) se opõe a este afundamento da abóbada (primeiro efeito amortecedor); aplainando-se, a abóbada se alonga ligeiramente: aoinício do movimento, o apoio anterior (A)avança ligeiramente, porém no final, quando oapoio anterior entra cada vez mais em contatocom o chão devido ao peso do corpo, o apoioposterior C, o calcanhar, recua. A superfície daimpressão plantar é máxima quando a pernapassa pela vertical do pé.

Terceira fase: primeiro impulso motor (fig. 5-47).

Agora, o peso do corpo se encontra para diante do pé em apoio, a contração dos extensores dotornozelo (T), e principalmente a do tríceps, vailevantar o calcanhar (seta 3). Entretanto, a tíbiotarsiana se estende ativamente, o conjunto da abóbada realiza uma rotação em volta do seu apoioanterior (A). O corpo se eleva e se dirige paradiante: se trata do primeiro impulso motor, o maisimportante, visto que põe em jogo músculos muito potentes. Contudo, a- abóbada, apanhada entre ochão pela frente, a força muscular por trás e o peso do corpo no meio (alavanca de segundo gênero, denominada inter-resistente) teria a tendência aaplainar-se se não interviessem uma vez mais ostensores plantares (Tp): é o segundo efeito amortecedor, que permite reservar uma parte da forçado tríceps para restituí-Ia no final do impulso. Poroutra parte, é no momento do apoio anterior quando o arco interno se aplaina (fig. 5-48) e a parteanterior do pé se expande pelo chão (fig. 5-49).

Quarta fase: segundo impulso motor (fig. 5-50).

o impulso fornecido pelo tríceps se prolongapor um segundo impulso (seta 4), devido à contração dos flexores dos dedos (Fd), especialmente os músculos sesamóides e o flexor próprio dohálux. O pé, deslocado uma vez mais para cima epara diante, abandona seu apoio sobre o calcanharanterior e somente está em contato com os três primeiros dedos, especialmente o hálux, na fase terminal do apoio (A'). Durante este segundo impulso motor, a abóbada plantar resiste, uma vez mais,ao aplainamento graças aos tensores plantares, entre os quais se destacam os flexores dos dedos. Éno final desta fase quando a energia reservada anteriormente se restitui. O pé se levanta do chão enquanto o outro começa a desenvolver seu passo:de modo que ambos os pés estão simultaneamente em contato com o chão, durante um pequenoinstante (fase do duplo apoio). Na fase seguinte,denominada apoio unilateral, a abóbada do pé oscilante - o que acaba de descolar do chão - recupera a sua posição normal.

\\\\\\\\\\\

Fig.5-47 \I,,IIIII

Fig.5-45

\~\~\\\

A


c__

Fig.5-46

\

-OL--A'

Fig.5-51


DEFORMAÇÕES DINÂMICAS SEGUNDO A INCLINAÇÃOLATERAL DA PERNA SOBRE O PÉ

Nas páginas anteriores, analisamos as modificações que ocorrem na abóbada plantar durante o passo, isto é, as diferentes inclinações daperna sobre o pé no plano sagital. Contudo, durante a marcha ou a corrida em curvas ou terreno acidentado, é necessário que a perna possainclinar-se sobre o pé no plano frontal, ou seja,para fora e para dentro da impressão plantar. Estes movimentos de inclinação lateral se localizam na subastragaliana e na médio-tarsiana edeterminam modificações da forma da abóbadaplantar. Pelo contrário, a tíbio-tarsiana não participa: o astrágalo, fixado na pinça bimaleolar,se move com relação aos demais ossos do tarso.

A inclinação da perna para dentro, emrelação ao pé considerado fixo (fig. 5-51), temquatro conseqÜências:

1. Rotação externa da perna sobre o pé (seta 1), que só aparece quando a planta dopé entra com firmeza em contato com ochão. Manifesta-se pelo retrocesso domaléolo externo, nitidamente visível se écomparado com a posição na qual o pé,perpendicular à perna, somente entra emcontato com o chão mais com sua bordainterna (fig. 5-52). Esta rotação externada pinça bimaleolar provoca o deslizamento do astrágalo para fora, principalmente da sua cabeça no escafóide.

2. Abdllção-supinação da parte posteriordo pé (fig. 5-53). A abdução se deve auma fração de rotação externa sem compensar. Quanto à supinação, esta derivado movimento do ca1câneo para dentro,perfeitamente visto por trás (ângulo x) eem comparação com um pé sem apoiono chão (fig. 5-54): este varo do ca1câneose reconhece pela incurvação da bordainterna do tendão de Aquiles.

3. Adução-pronação da parte anterior dopé (fig. 5-51). Para que o arco anteriorentre em contato com o chão, a parte anterior do pé deve deslocar-se para dentro:o eixo da parte anterior do pé, que passapelo segundo osso do metatarso, e o pla-

no sagital P, que passa por este eixo, sedesviam para dentro um ângulo m (P' representa a posição final deste plano e Psua posição inicial) que mede esta adução. Além disso, a parte anterior do pérealiza uma pronação, porém é bastanteevidente que estes movimentos de adução-pronação são movimentos relativos aos da parte posterior do pé localizados na árticulação médio-tarsiana.

4. Escavação do arco interno (fig. 5-51).Este aumento da curvatura do arco interno (seta 2) é a conseqüência dos movimentos relativos da parte posterior e anterior do pé. Ele se manifesta pela elevação do escafóide com relação ao chão,fenômeno simultaneamente passivo(deslizamento para fora da cabeça do astrágalo) e ativo (contração do tibial posterior). A modificação da curvatura global da abóbada plantar está clara na impressão plantar, cujo golfo se afunda,como no caso de um pé cavo varo.

A inclinação da perna para fora (fig. 5-55)tem quatro conseqÜências simétricas:

1. Rotação interna da perna sobre o pé (seta 3): retrocesso do maléolo interno(comparar com a figo5-56, na qual o pésó entra em contato com o chão pela suaborda externa), deslizamento do astrága10 para dentro, cuja cabeça sobressai namargem interna do pé.

2. Adução-pronação da parte posterior dopé (fig. 5-57): adução por rotação internanão totalmente compensada, pronaçãopor valgo (ângulo y) do ca1câneo (comparar com a figo5-58).

3. Abdllção-supinação da parte anterior dopé (fig. 5-55): ângulo de abdução (n) entre os planos P e P".

4. Aplainamento do arco interno (seta 4),com aumento da superfície da impressãoplantar, como no caso de um pé chatovalgo.

Fig.5-51

2. ME\fBRO DlFERIOR 243

Fig.5-56==

Fig.5-57


ADAPTAÇÃO DA ABÓBADA PLANTAR AO TERRENO

o homem da cidade caminha sempre sobre um terreno liso e resistente, com os pésprotegidos pelo calçado. Suas abóbadas plantares devem realizar poucos esforços de adaptação e os músculos, que são o seu suporteprincipal, acabam por atrofiar-se: o pé chato éa conseqüência do progresso e certos antropólogos não hesitam em prognosticar tempos queo homem "caminhará" com uns pés reduzidosa cotos. Esta teoria se baseia na atrofia dos dedos e na perda da oposição do hálux, aindapresente no macaco.

Contudo, ainda não chegou este momentoe o homem, até mesmo o "civilizado", é capazde andar com os pés nus na areia ou entre aspedras. Este "retorno ao estado natural" beneficia consideravelmente a abóbada plantar (entre outros), que reencontra suas possibilidadesde adaptação.

Adaptação às asperezas do terreno sobreas quais o pé se agarra (fig. 5-59) graças aoafundamento da abóbada.

Adaptação às inclinações do chão com relação aos pés:

- o apoio anterior é mais amplo nas inclinações para fora (fig. 5-60) graçasao comprimento decrescente de dentropara fora dos raios metatarsianos;

- de pé sobre uma inclinação transversal(fig. 5-61), o pé "de baixo" está em supinação, enquanto o pé "de cima" estáem eversão ou em astrágalo valgo;

- a escalada (fig. 5-62) necessita da ancoragem do pé de baixo, em posição depé cavo varo, perpendicular à linha dedeclive, enquanto o pé de cima entraem contato com o chão em flexão má

xima e paralelo à inclinação;

- a descida (fig. 5-63) às vezes obriga asatitudes do pé em eversão para conseguir uma aderência máxima.

Desse modo, como a palma da mão, quepermite a preensão graças às modificações desua curvatura e de sua orientação (ver volume I),a planta do pé pode, com algumas limitações,adaptar-se às irregularidades do terreno para assegurar o melhor contato possível com o chão.

Fig.5-60



os PÉS CAVOS

A curvatura e a orientação da abóbada plantar dependem de um equilíbrio extremamente delicado entre as diferentes ações musculares, que o modelo de Ombrédanne(fig. 5-64) permite analisar:

- a abóbada está aplainada pelo peso do corpo (seta branca) e pela contratura dos músculos que se inserem na sua convexidade: o tríceps (1), o tíbial efibular anteriores (2), o extensor comum dos dedose o extensor próprio do hálux (3); no caso dos doisúltímos, com a condição de que as primeiras falanges fiquem estabilizadas pelos interósseos (7);

- a abóbada está escavada pela contratura dosmúsculos que se inserem na sua concavidade: o tíbial posterior (4), os fibulares laterais (5), os músculos plantares (6) e os tlexores dos dedos (8). Elatambém pode estar escavada por um relaxamentodos músculos da convexidade. Pelo contrário, umrelaxamento dos músculos da concavidade provoca um aplainamento da abóbada.

A insuficiência ou a contratura de só um dos

músculos destrói todo o equilíbrio e provoca uma deformação; Duchenne de Boulogne afirma que, deste ponto de vista, é melhor que a paralisia afete a todos os músculos antes que a um só, porque assim o pé conserva umaforma e uma atitude quase normais. Estes desequilíbriosmusculares podem ser estudados no modelo mecânico dopé (no final do volume).

Distinguem-se três tipos de pés cavos:

1. O pé cavo "posterior" (fig. 5-65), denominadodesta maneira porque a alteração se localiza noarcobotante posterior: insuficiência do tríceps(1). Os músculos da concavidade predominam(6) determinando o pé cavo; os flexores do tornozelo (2) flexionam o pé. De modo que aparece um pé cavo astrágalo "posterior" (fig. 5-66)que, por outra parte, pode inclinar-se lateralmente em valgo (fig. 5-67) devido a uma contraturados abdutores (extensor comum, fibulares laterais e anterior).

2. O pé cavo "médio" (fig. 5-68), pouco freqüente,devido à contratura dos músculos plantares (6)por palmilhas muito rígidas, por exemplo, ou porretração da aponeurose plantar (doença de Ledderhose).

3. O pé cavo "anterior", do qual existem distintasvariedades cujo ponto em comum é uma atitudeem equino (fig. 5-69) com duas características:

- o equino da parte anterior do pé (e) por descenso dos arcobotantes anteriores,

- o desnivelamento (d) entre os calcanhares anterior e posterior, mais ou menos redutível emapoio.

Segundo o mecanismo, se define a variedade do pécavo anterior:

- a contratura do tíbial posterior (4) e dos fibulareslaterais (5) origina o descenso da parte anterior dopé (fig. 5-70). A contratura dos fibulares lateraispode ser suficiente por si mesma para provocarum pé cavo (fig. 5-71), que então se inclina emvalgo: pé cavo valgo equino;

- um desequilíbrio das metatarsofalangeanas (fig.5-72) é uma causa freqÜente do pé cavo: a insuficiência dos interósseos (7) deixa que os extensoresdos dedos predominem (3) que realizam uma hiperextensão da primeira falange; provocando a seguir um descenso da cabeça dos metatarsianos (b),que desce por sua vez a parte anterior do pé e daívem o pé cavo;

- o descenso das cabeças metatarsianas também pode ser devido (fig. 5-73) a uma insuficiência do tibial anterior (2): o extensor comum (3) o tentasubstituir, de modo que bascula as primeiras falanges; os músculos plantares, sem contrabalançar, agravam a curvatura e o tríceps determina umligeiro eqÜino: o predomínio do extensor comumdos dedos origina uma inclinação lateral em valgo(fig. 5-7'+): pé cavo valgo eqiiino;

- uma causa freqÜente de pé cavo é o calçado muito apertado ou o salto alto (fig. 5-75): os dedostropeçam com a ponta do sapato e se hiperestendem (a). fazendo com que as cabeças metatarsianas (b) baixem; sob a intluência do peso do corpo(fig. 5-76) o pé desliza sobre o plano inclinado eo calcanhar se aproxima dos dedos (a), acentuando a curvatura da abóbada.

A análise da impressão plantar facilita o diagnóstico depé cavo (fig. 5-77): com relação à impressão normal (I), o início do pé cavo (lI) se caracteriza por uma proeminência convexa na borda externa (m) e por um aumento da profundidade do"golfo" (n) da borda interna; a seguir (m), o fundo do "golfo"alcança a borda externa (p) dividindo a impressão em dois; nospés cavos inveterados (IV). além de tudo se soma a desaparição da impressão dos dedos (q) devido à garra dos dados.

Contudo, convém saber que no pé chato valgo dascrianças e adolescentes se pode observar uma impressão de pécavo com interrupção da banda de apoio externa: o valgo docalcâneo. o aplainamento do arco interno provoca uma ligeira"descolagem" do externo, que perde contato com o chão porsua parte média, o que pode induzir a erros. Todavia, é fácil reconhecer esta causa defalsa impressão do pé cavo:

- todos os dedos entram em contato com o chão;

- levantando o arco interno ou, melhor ainda, fa-

zendo girar o esqueleto da perna em rotação externa, com o pé apoiado, se pode observar comoa banda de apoio externo se completa, enquantoo arco interno se escava novamente.


Fig.5-72

Fig.5-75

.,_m i

11 Fig.5-77 111 IV

Fig.5-73

Fig.5-70

Fig.5-74


os PÉS CHATOS

o afundamento da abóbada plantar é devidoà debilidade de seus meios de suporte naturais,músculos e ligamentos. Os ligamentos são suficientes para manter a curvatura normal da abóbada durante um período curto de tempo, visto quea impressão plantar de uma amputação é normalsalvo se os ligamentos forem seccionados. Contudo, no ser vivo, se os suportes musculares seenfraquecem, os ligamentos acabam por distender-se e a abóbada se aplaina definitivamente.

Portanto, o pé chato se deve, principalmente, a uma insuficiência muscular (fig. 5-78), insuficiência do tibial posterior (4) ou, mais freqüentemente, do fibular lateral longo (5). Semapoio, o pé adota uma atitude em varo (fig. 579), posto que o fibular lateral longo é abdutor.Contudo, no momento em que o peso do corpose descarrega sobre a abóbada, o arco interno seafunda (fig. 5-80) e o pé gira em valgo. Este valgo se deve a dois fatores:

1. A curvatura transversal da abóbada, normalmente mantida pelo tendão do fibularlateral longo (fig. 5-81), se aplaina (fig.5-82), ao mesmo tempo que o arco interno desce: isto está seguido por uma rotação da parte anterior do pé (e) sobre seueixo longitudinal de modo que a plantado pé entra em contato com o chão emtoda sua amplitude, ao mesmo tempoque a parte anterior do pé se desloca (d)para fora.

2. O calcâneo gira em pronação (fig. 5-83)sobre seu eixo longitudinal e tem a tendência a inclinar-se sobre a sua face interna. Este valgo, visível e mensurável peloângulo que forma o eixo do calcanharcom o tendão de Aquiles, ultrapassa os 5°de variação fisiológica para alcançar os20° no caso de alguns pés chatos; para

certos autores, isso poderia dever-se auma malformação das superfícies dasubastragaliana e a uma lassidão anormaldo ligamento interósseo, enquanto paraoutros estas lesões seriam secundárias.

Em todo caso, este valgo desloca o centrode pressão para a margem interna do pé e a cabeça do astrágalo se slesloca para baixo e paradentro. Assim sendo, na margem interna do pé,com maior ou menor nitidez, aparecem trêsproeminências (fig. 5-82):

- o maléolo interno (a) anormalmentesaliente,

- a parte interna da cabeça do astrágalo (b),

- o tubérculo do escafóide (c).

A proeminência do tubérculo do escafóiderepresenta o vértice do ângulo aberto para foraque formam juntos o eixo da parte posterior dopé e o da parte anterior do pé: a adução-pronação da parte posterior do pé é compensada poruma abdução-supinação da parte anterior do pé,a seguir desaparece a abóbada cujo mecanismofoi manifestado pelos autores clássicos (Hohmann, Boehler, Hauser, Delchef, Soeur).

Este conjunto de deformações já foi descrito, embora não minuciosamente, quando semencionaram as forças estáticas exercidas sobrea abóbada (pág. 237, figo5-41). Trata-se de umaalteração bastante estendida, conhecida com onome de pé chato valgo doloroso ou tarsalgiado adolescente.

A análise da impressão plantar facilita odiagnóstico de pé chato (fig. 5-84): com relaçãoà impressão normal (1), se vê um enchimentoprogressivo do "golfo" interno (U e lU), e o péchato acaba tomando-se convexo (IV) nos pésplanos inveterados.


Fig.5-81 Fig.5-82 Fig.5-83

2

Fig.5-78

Fig.5-80

II

Fig.5-84

IIIIV

Fig.5-79


OS DESEQUILÍBRIOS DO ARCO ANTERIOR

No decurso das deformações da abóbada plantar, oarco anterior pode desequilibrar-se nos seus apoios oudeformar-se em sua curvatura.

Em geral, o desequilíbrio é secundário a um pé cavo anterior: o eqüino da parte anterior do pé aumenta aspressões suportadas pelo arco anterior segundo três possibilidades:

1. O eqÜino da parte anterior do pé é simétrico(fig. 5-85), sem pronação, nem supinação; a curvatura do arco se conserva; portanto, existe umasobrecarga dos dois pontos de apoio, que provoca a formação de um calo debaixo das cabeças do primeiro e do quinto ossos do metatarso;

2. O eqÜino da parte anterior do pé acompanhase de uma pronação (fig. 5-86) devido ao descenso predominante do raio interno (contraturado tibial posterior ou do fibular lateral longo); acurvatura do arco permanece, a sobrecarga secentra no apoio interno do pé, aparecendo umcalo debaixo da cabeça do primeiro metatarsiano;

3. O eqüino da parte anterior do pé se acompanha de uma supinação (fig. 5-87); a curvaturado arco permanece, a sobrecarga se centra noponto de apoio externo (calo debaixo da cabeça do quinto metatarsiano).

Em alguns pés cavos anteriores, a curvatura normal do arco anterior se pode deformar:

- simplesmente levantada (fig. 5-88) ou inexistente: se trata de uma parte anterior do péchato, a sobrecarga se reparte por todas as cabeças metatarsianas (calo debaixo de cada cabeça);

- totalmente invertida (fig. 5-89): neste caso sedenomina parte anterior do pé redonda ouconvexa; a sobrecarga representada pelos calosse localiza na cabeça dos três metatarsianosmédios.

A inversão do arco anterior se deve à deforma

ção dos dedos em garra ou em martelo; já vimos que acausa desta deformação poderia ser um desequilíbrioentre interósseos e extensores; muito freqüentemente é aconseqüência de calçado muito apertado, ou de saltosaltos (o que equivale a um calçado apertado): os dedostropeçam (fig. 5-90) e se dobram; a cabeça da primeirafalange se desloca para baixo e o calo aparece; a cabeçametatarsiana se desloca também para baixo (calo) provocando o afundamento do arco.

A utilização de calçado de ponta fina para algunspés de conformação especial também favorece este fe-

nômeno: pé ancestral (ou Neanderthal foot ou pes anticus), que lembra o pé pré-humano com hálux preensor(fig. 5-91), este fenômeno também é favorecido por:

~ o primeiro metatarsiano é curto, hipermóvel e,especialmente, muito separado do segundo(metatarso varo ou aduzido), deslocando o hálux numa direção oblíqua para diante e paradentro;

- o segundo metatarsiano nitidamente ultrapassaos outros, o que. provoca um apoio no final dopasso levando a uma sobrecarga, articulaçãodolorosa na base e algumas vezes fratura damarcha (pé forçado)';

- quinto metatarsiano muito separado para fora(quinto metatarsiano valgo ou abduzido).

Quando esta parte anterior do pé, amplamente expandido, está aprisionada num calçado de ponta fina(fig. 5-92), o hálux se desloca para fora (a). O desequilíbrio se transforma em permanente, fixado pelas retrações capsulares, a luxação para fora dos sesamóides (c)e dos tendões, acompanhado por uma exostose (b) dacabeça do metatarsiano, onde aparece uma calosidade:assim se forma um hallux valgus. O hálux atravessadodesloca os dedos médios (fig. 5-93) de modo que agrava a deformação em martelo dos dedos. O quinto dedodeforma-se ao contrário (d): se trata do quintus varus,que contribui também para a garra dos dedos médios.Desta maneira o arco se toma convexo.

O tipo morfológico do pé desempenha um papelimportante na aparição destas deformações. Por referência às artes plásticas e gráficas, distinguem-se três variedades de pés:

- o pé grego, como pode ser observado nas estátuas da época clássica: o segundo dedo maislongo, depois o hálux e o terceiro dedo, quaseiguais, a seguir o quarto dedo e, por último, oquinto. Este tipo de pé é o que mais bem repartidas tem as cargas sobre a parte anterior do pé;

- o pé polinésio, ou pé "quadrado", como se pode observar nos quadros de Gauguin, cujos dedos são quase todos iguais, pelo menos os trêsprimeiros. Este tipo de pé "não tem história";

- o pé egípcio, visível nas estátuas dos faraós,cujo hálux é o mais longo e os outros se classificam por tamanho e ordem decrescentes. É otipo de pé mais "exposto": o relativo comprimento do hálux o obriga a inclinar-se para forano sapato (hallux valgus) e causa também umasobrecarga na fase anterior do passo, fator deartrose metatarsofalangeana (hallux rigidus).


Fig.5-93

Fig.5-90 t

Fig.5-86

Fig.5-87 t

Fig.5-92

t tFig.5-89

Fig.5-85

Fig.5-91

r -----

---

2. BIBLIOGRAFIA 253

BIBLIOGRAFIA

BARNEIT CH, DAVIES nv, e MAC CONAILLMA. Synovial Joints. Their structure and mechanics, 1961, CC Thomas. Springfield U.S.A.

BARNIER L. L 'analyse des mouvements. 1950,P.UF., Paris.

BELLUGUE P. lntroduction à l'étude de la forme humaine; anatomie plastique et mécanique.Édition posthume à compte d'auteur, Paris, 1962.

BIESALSKI N e MAYER L. Die physiologische Sehnentransplantation, 1916, J Springer,Berlin, Alemanha.

BONNELL F, JAEGER J H e MANSAT C. Les

laxités chroniques du genou. Masson. 1984.

DORLOT 1M, CHRISTEL P, WITWOET J e SE

DEL L. Déplacements des insertions des ligaments croisés durant Ia fiexion du genou normal.Suppl li, Rev Chir Orthop 1984, 70, pp. 50-3.

DE DONCKER E e KOWALSKI C. Le piednormal et pathologique. Notions d'anatomie,de physiologie et de pathologie des déformations du pied. Extrait des Acta OrthopédicaBelgica, 1970, 36, n° 4-5.

DUCHENNE GBA (de Boulogne). Physiologiedes mouvements. 1867, Re-edição em fac-símile, Annales de Médecine Physique, Lille, 1959;Ed. norte-americana traduzida por Kaplan EB,1949. Lippincott. Filadélfia e Londres.

FICK R. Handbuch des Anatomie und mechanikGelenk 1911, Gustav Fischer. Jéna, Alemanha.

FISCHER O. Kinematik Organischer Gelenke.1907, F. Vierveg & Son, Braunschweig, Alemanha.

FRAIN P, FONTAINE C e D'HONDT D. Con

traintes du genou par dérangement ménisco-ligamentaire. Étude de 1'Articulation Condylo-Tibia1e Interne. Rev Chir Orthop, 1984,70, 5, 361-seg.

1-

HENCKE W. Handbuch der Anatomie undMechanik der Gelenke. 1863, CF WinterscheVerlashandlung, Heidelberg, Alemanha.

KAPANDJI AI. The knee ligaments as determinants of trochleo-condylar profile. Med & Bio1Illustration, Janeiro 1967, voI. XVII, n° 1, pp.26-32.

LAPIDUS. Kinesiology and mechanica1 anatomy of the tarsal joints. Clin Orthop, 1963,30,30-4.

MAC CONAILL MA. Studies on the anatomyand ftmction of banes and joints. 1996, F. Gaynar Evans. Nova Iorque, U.S.A.

MAC CONAILL MA. The geometry and a1gebra of articular kinematics. 1996, Bio Med Eng,1,205-12.

MAC CONAIL MA e BASMADJIAN JV. Museles and movements; a basis for human kinesiology. 1969, Williams & Wi1kins. Baltimore,U.S.A.

MENSCHIK A. Mechanik des Kniegelenkes. ZOrthop, 112, 1974 pp. 481-95.

MORTON D J. The human foot, 1935, Co1umbia University Press, Nova Iorque, U.S.A.

POIRIER P e CHARPY A. Traité d'Anatomiehumaine. 1926, 4a ed., Masson. Paris, França.

RASH PJ e BURKE RK. Kinesiology and applied anatomy. 1971, 4a ed., Lea & Febiger. Filadélfia, US.A.

ROCHER CH e RIGAUDA. Fonctions et bilans

articulaires. 1964, Kinésithérapie & Rééducation, Masson. Paris, França.

ROUD A. Mécanique des articulations et desmuscles de l'homme. 1913, Libraire de l'Université, F Rouge & Co., Lausane, Suíça.

r

254 BIBLIOGRAFIA

ROUVIERE H. Anatomie Humaine descriptiveet topographique. 1948, 4a ed., Masson. Paris,França.

SEGAL P, SEGAL M. La rodilla. Masson, Barcelona 1985.

STEINDLERA. Kinesiology ofthe human body.1995, Charles C Thomas. Springfield, U.S.A.

STRASSER H. Lehrbuch der Muskel und Gelenk

mechanik. 1917, J Springer., Berlin, Alemanha.

TESTUT L. Traité d'anatomie humaine. 1921,

Doin Ed, Paris, França.

VANDERVAEL F. Analyse des mouvements ducorps humain. 1956, Maloine. Paris, França.

2. :MEMBRO INFERIOR 255

MODELOS DE MECÂNICA ARTICULAR PARA CORTAR E ARMAR

RECOMENDAÇÕES

Para realizar um dos modelos, em primeiro lugardeve-se sobrepor o desenho em papelão, do tipo grosso.Para isso, pode-se colar a folha correspondente previamentedescolada (isso não é o mais adequado porque não permitecorreções em caso de erro), ou colar uma fotocópia da página que interessa, ou inclusive reproduzir o desenho compapel carbono, sendo esta a melhor solução, visto que osincômodos gerados pelo papel colado se podem evitar.

A fabricação destes modelos é fácil, com a condiçãode seguir atentamente as instruções que acompanham aslâminas, ilustradas com esquemas de montagem. Jamais sedeve começar a cortar sem ter lido totalmente asinstruções. Se se comete um erro, a peça pode ser trocadapor outro papelão da mesma espessura e começar de novo.

As pregas são claras e regulares sempre que se tenhacuidado e se pratique antes uma ligeira incisão no papelão,de um quarto de sua espessura, com uma navalha, pelo ladoexterior da prega. Portanto, é necessário ficar muito atento àdireção das dobras, indicada sempre da mesma maneira:

- as dobras indicadas com uma linha de traçosdescontínuos devem cortar-se pelo anverso e pregar-se pelo verso (lembrar que o anverso é a faceimpressa e o verso é a parte de trás da folha);

- as pregas indicadas com uma linha de cruzes sedevem cortar pelo verso e pregar-se pelo anverso.Para assinalar as linhas de prega no verso, o maiscômodo é perfurar com uma agulha fina cadaextremidade das linhas.

Para colar os modelos, é necessário uma cola decelulose de secagem rápida. As superfícies tracejadasdelimitadas por linhas pontilhadas (atenção, não confundir estas linhas pontilhadas com os traços de umaprega) representam as zonas que se devem colar no anverso. As superfícies quadriculadas correspondem às zonasque se devem colar no verso. Depois de ter feito isto, seindicam as superfícies que se vão colar juntas com amesma letra. Colar de uma em uma, e dar tempo a queuma esteja bem seca para passar à seguinte na mesmapeça. Entretanto, se podem ir colando outras peças diferentes. Enquanto estejam secando, é melhor colocar aspeças numa tábua de madeira fixadas por elásticos oualfinetes que fixam uma prega e mantêm uma lingüeta.

Excepcionalmente, no caso do modelo V, as dobrasque representam chameiras articulares se devem realizarsem incisões para que mantenham a solidez.

Como material acessório, precisa-se de:

- papelão grosso (l mm) para reforçar algumas peças(modelos I e III) ou servir de base (modelo III);

- alfinetes com cabeça redonda de cores (modelosIV e V): em papelarias (para assinalar mapas egráficos);

- grampos metálicos de pequeno tamanho (no casodo modelo II), em papelarias;

- elástico de 1 mm de espessura por 4 mm de largura e de 1,5 m de comprimento: em lojas onde sevendem modelos reduzidos de motores de avião;

- borracha elástica quadrada de 1,5 x 1,5 mm e de2,5 de comprir.nento (idem);

- fio grosso, resistente ou cordão trançado (é omelhor).

A borracha elástica e os cordões se utilizam nos modelos IV e V para realizar os tendões e os ligamentos; sefixam com alfinetes nos pontos ou nos losangos (no casodos elásticos) assinalados com um número. Os alfinetesatravessam o cordão ou o fio por cima do nó de suporte.

Modelo I: As peças articuladas. Estabilidade ânteroposterior do joelho

Este modelo permite compreender como, graçasaos ligamentos cruzados, o deslizamento ântero-posteriar é impossível, sem que isso impeça a flexão-extensãodo joelho.

Realização (Prancha I):

1. recortar as duas peças A e B (Prancha I);

2. num papelão mais resistente, cortar outras duaspeças com as mesmas dimensões;

3. numa folha de papel comum, cortar três tiras de 1cm de largura por 14 cm de comprimento;

4. na peça A, colar a extremidade de cada uma dastiras nas zonas tracejadas a', b' e c', com a precaução de que elas fiquem paralelas com o ladomaior da peça;

5. colar acima da peça A e das extremidades das trêstiras, uma das peças de papelão grosso; devecobrir exatamente a peça A;

6. colocar o conjunto sobre a mesa, o papelão grosso

del<aixo,e dobrar por cima da peça A as três tirasde pãpel, que devem ficar paralelas entre si e como lado maior da peça;

7. colocar a peça B em cima, com o anverso paracima, orientando a zona tracejada a' para o ladoda extremidade livre da tira média;


8. dobrar a extremidade livre das três tiras sobre apeça que vão ser coladas em a, b e c;

9. colar a segunda peça de papelão grosso em cimae esperar que fique bem seco.

O esquema de montagem (fig. 1, Prancha I ) põe ocruzamento das tiras que representam os ligamentos cruzados em evidência, porém na montagem real, a tensão dastiras deve impedir qualquer separação das peças (se traçarampor separado para que o desenho seja mais cômodo).

Utilização:

Com este modelo se pode demonstrar que é impossível deslizar uma peça sobre a outra no sentido do comprimento.

Porém, se só a peça superior é tomada e inclinadapara um lado, a peça inferior gira ao redor de umacharneira constituída pelo lado menor e mais baixo, e viceversa no caso de urna inclinação oposta. As duas peçasparecem não ter conexão nenhuma entre si, porém estãoarticuladas por cada uma de suas extremidades.

Os côndilos e as glenóides realizam uma montagemanáloga, embora existe a diferença de que as "tiras" nãosejam iguais entre si, e também não sejam fixas nosextremos numa base de igual comprimento. Em conseqüência, o resultado é uma rotação. não somente em voltados dois eixos, mas também em volta de uma sucessão deeixos alinhados sobre a curva dos côndilos (esse ponto estáindicado no modelo seguinte).

Modelo lI: Determinismo experimental do contorno datróclea e dos côndilos

Este modelo traça por si mesmo o contorno da tróclea e dos côndilos, o que esclarece a função dos ligamentos no deterrninismo da forma das superfícies articulares.

Realização (Prancha lI):

1. Cortar as peças do modelo:

A: o platô tibial;

B: uma peça denominada "base femoral" que sefixa em C;

C: a platina retangular na qual se realizará o traçado; com traços espessos a referência do contornoarticular com a diáfise femoral;

P: a patela, prolongada para baixo pelo ligamento patelar;

AR: uma asa patelar;

LCAE: o ligamento cruzado ântero-externo;

LCPI: o ligamento cruzado póstero-interno e astrês tiras para confeccionar as "arandelas".

2. Realizar a dobragem em acordeão das tiras quevão constituir as "arandelas", depois fazer umfuro ao mesmo tempo nas seis partes dobradas.

3. Realizar uma prega dupla em cada extremidadedo LCPI antes de perfurar os furos 3 e 4.Cuidado!, fazer um corte na arandela do furo 4,mas sem cortar o LCPI.

4. Fazer os furos nas outras peças, exatamente noslugares indicados.

A montagem se realiza seguindo o esquema (fig. 3)com grampos metálicos de tamanho reduzido. Os furoscoincidem em cada peça e elas devem ser montadas porordem numérica sem esquecer de colocar urna arandelanos furos 5, 6 e 7. Por.último, a base femoral se fixa napeça C na zona tracejada, através dos furos 8 e 9.

Utilização:

O modelo está pronto para funcionar (fig. 4):

Partindo da posição de extensão - platô tibialdeslocado o máximo possível para a esquerda - (graçasao corte da arandela do furo 4), se traça com lápis o contornoposterior da patela e o contorno superior do platô tíbial nomaior número possível de posições de flexão.

À medida que a plataforma tibial se desliza para adireita, se pode observar como a sua face superiordescreve a curva do côndilo ao mesmo tempo que a faceposterior e o ângulo póstero-superior da patela desenhamo contorno da tróclea (fig. 5). Se o modelo foi montadocorretamente, essas duas curvas se unem com os doistraços espessos.

Assim fica demonstrado que os contornos da trócleae dos côndilos são a curvatura envolvente das respectivasposições sucessivas dos platôs tibiais e da patela num sistema mecânico definido pelo comprimento relativo e a disposição dos ligamentos cruzados e das conexões ligamentares da patela. Poder-se-iam realizar perfeitamenteoutros contornos modificando um ou vários elementos

deste conjunto mecânico.

Modelo III: Exposição do papel desempenhado pelosligamentos cruzados e laterais

O modelo permite ver a tensão eletiva dos liga"mentos cruzados e laterais no caso de alguns movimentos (ver pág. 134). Assim se pode explicar de formaespecífica o papel de "chamada" do côndilo sobre aglenóide que os ligamentos cruzados desempenhamdurante a flexão-extensão.

Realização (Prancha I):

Antes de cortar, reforçar as duas peças do modelocolando-as sobre um papelão grosso (1 rnrn).

1-

Fig.4

Fig.3


Fig.5

I -


A seguir, instalar, tal como a figura no esquema demontagem, os elásticos que representam os dois ligamentos cruzados e o ligamento lateral interno; para isso, utilizar elásticos de cores diferentes em forma de pulseira ecortá-los. Fazer um nó num extremo e passá-los atravésdos furos do perfil tibial de trás para diante, de forma queo nó fique na parte posterior. Depois, colar o perfil tibial nametade inferior de um papelão retangular resistente (veresquema de montagem, figo2, Prancha I). Se os nós incomodam ao colar, escavar um pouco de papelão neste nível.

Passar então cada elástico pelo furo correspondentedo perfil femoral, de diante para trás:

- o cruzado ântero-externo, parte de a e se fixa em b;

- o cruzado póstero-interno parte de d e se fixa em c,

- o ligamento lateral interno se origina em f e sefixa em e.

A tensão destes ligamentos se regula e posteriormente se bloqueia com um adesivo na parte posterior.

Utilização:

Fazendo rodar o perfil femoral sobre o perfil tibialsem que se deslize, se pode comprovar de imediato que:

- o cruzado ântero-externo se alonga durante aflexão, o que corresponde à tensão do elástico.Para que o ligamento mantenha o mesmo comprimento, é necessário deslocar o côndilo paradiante: é o movimento de "chamada" do côndilo

pelo ligamento cruzado;

- do mesmo modo, a partir da posição de flexão, ocruzado póstero-interno se estica durante a extensão (tensão). Para que recupere o seu comprimento inicial, é necessário deslocar o côndilopara trás ("chamada").

Fazendo que o côndilo femoral rode no lugar (comdeslizamento) sobre a glenóide, se pode comprovar que oligamento lateral se encontra mais tenso na extensão doque na flexão.

Modelo IV: Superfícies articulares do joelho eligamentos

Este modelo permite compreender por que se afirma que o joelho é uma tróclea modificada (ver pág. 88).Também se pode observar como os ligamentos intervêmpara assegurar a estabilidade rotatória do joelho (verpág. 136).

Realização (Prancha IlI).Este modelo é constituído por duas peças principais

A e B e duas peças acessórias idênticas C e D. Também seadicionam quatro cordões que representam os ligamentos.

Peça A:

1. Cortar as nove partes que a constituem AI' A2, ArA', e A"" A', e A"" A6 e por último A,. Antesanotar com lápis as letras que se situam fora docontorno para facilitar a montagem. Atenção comas lingüetas para colar;

2. Fazer um cilindro com A" colando a lingüeta a noverso da borda oposta. Esperar que seque completamente (fig. 6).

3. Dobrar as duas bordas das lingüetas para o interior e colar o fundo AI nas lingüetas da borda inferior (a que contém os pontos 1 e 2). Colar domesmo modo a coberta A" na qual não se cortounem se colou nenhuma peça. Deixar secar.

4. Fazer um cilindro pequeno com A, e A7 (coberta)e colá-lo no centro -deAJ'

5. Em A3 e a cada lado do cilindro pequeno, emprimeiro lugar colar as zonas tracejadas reservadas para as peças A', e A" •. A seguir, colar aspeças A', e A", em cima, de modo que seu ladoretilíneo esteja paralelo ao das duas peças anteriores e que chegue até o cilindro centralpequeno.

Deste modo, a face superior da peça A comporta(fig. 7) um pequeno cilindro central limitado por dois sulcos. Ele constitui o platô tibia!.

Peça B:

1. Cortar as cinco partes que a constituem Bl' B" B,.B, e B,;

2. Fazer o cilindro com B, (fig. 8).

3. Colar o fundo Bl'

4. Preparar a peça BJ: incisão no verso para dobrarpelo anverso em ângulo reto. Colar suas duasextremidades b' e b" nas lingüetas correspondentes b' e b" de B2 (partes retilíneas da bordasuperior). Dobrar as lingüetas para colar para ointerior no caso do cilindro e para o exterior nocaso de BJ'

5. Colar por B. e B, por cima, dando-lhes umaligeira forma curva.

Desse modo, se realiza uma ranhura profunda quesepara as duas superfícies convexas (fig. 9) que representam a tróclea femoral com sua garganta e suas duasfaces.

Peças C e D:

1. Cortar com muito cuidado C e D e realizar as

incisuras para as dobras (estão todas no anverso).

2. Pregar segundo indica o esquema.

Fig.9

Fig.7


Fig.12

Fig.10


3. Colar em primeiro lugar a lingüeta a no verso dea, depois dobrar e colar os lados nas suaslingüetas.

Estas duas peças C e D se encaixam por sua base nossulcos de A e recobrem o pequeno cilindro central por suaparte escavada (fig. 11).

Utilização:

1. O joelho é uma tróclea modificada.

Colar primeiro a peça A, completada por C e D(fig. 11). Nesta crista média se encaixa a peça B,que pode realizar sobre A movimentos de roda ede deslizamento, porém é impossível que B giresobre A em volta do eixo dos cilindros: é o caso

de uma tróclea pura cuja crista média impedequalquer movimento de rotação axial. Se as duasextremidades da crista forem tiradas, eliminandoas peças C e D, só fica o pivô central (fig. 12), aoredor do qual a tróclea pode efetuar os movimentos de f1exão-extensão e também os movimentos

de rotação axial. Nesta tróclea modificada o pivôcentral representa o platô das espinhas tibiais.

2. A estabilidade rotatória do joelho está asseguradapelos ligamentos.

Com um cordão fixo pelos seus extremos comalfinetes se formarão os ligamentos deste modeloarticular (fig. 13):

- ligamento lateral interno: entre 1 e 2;

- ligamento lateral externo: entre 3 e 4;

- ligamento cruzado ântero-externo: entre 5 e 6;

- ligamento cruzado póstero-interno: entre 7 e 8.

Tomar cuidado para deixar estes ligamentos suficientemente tensos, ao contrário da figura, onde estão distendidos de propósito.

Tentar fazer girar a peça A em rotação externa: osligamentos laterais entram em tensão e limitam o movimento. Também se pode constatar a tensão dos ligamentoscruzados que limitam a rotação interna.

Realizando os movimentos de flexão-extensão de

B sobre A se podem evidenciar os movimentos derotação automática (se os ligamentos estão dispostoscorretamente).

Modelo V: O pé

Este modelo mecânico é dotado das principais articulações e dos tendões principais, de modo que permite analisar a estática e a dinâmica da abóbada plantar, as açõesmusculares e as atitudes patológicas. Sua fabricação não édifícil, porém necessita de minuciosidade e paciência.

Realização:

1. Em primeiro lugar realizar cada parte que o constitui como se indica a continuação:

A) perna e tíbio-tarsiana;

B) tarso posterior e subastragaliana-médio-tarSlana;

C) parte externa do tarso anterior;

D) parte interna do tarso interior;

E) e F) suportes da articulação de Lisfranc;

I, lI, III, IV, V) osso do metatarso e dedos;

2. Unir todas as peças.

3. Colocar os elásticos - que representam os ligamentos e o tônus mlJscular - e os cordões - querepresentam os tendões. É a parte mais interessanteda construção, visto que permite compreender pelaprática os equilfbrios musculares e articulares.

L Partes constituintes

A) Cortar a peça A (Prancha IV) e realizar asincisões para dobrar; prestar atenção ao lado da incisura(ver Recomendações) e não confundir os traços (incisãono anverso) com os pontilhados que delimitam as zonasque se devem colar. Antes de dobrar as pregas, anotar noverso da face AJ as anotações que aí figuram. De fato,ficarão no interior da peça ao enrolar a face AJ em semicilindro (ver figo 14). Para colar a peça, o verso da lingüeta a de AJ deve coincidir com o anverso a de AI; e o anverso da lingüeta b de A, coincidir com o verso b de AI' O círculo A4 se coloca sobre as lingüetas dobradas para o interior da borda superior de AI_,_,(ver figo 15).

B) Cortar a peça B (Prancha V), porém antes anotarcom lápis nos lados correspondentes as letras que estãofora do contorno da peça: isto facilita muito a tarefa decolar. Todas as incisões da dobragem estão no anverso.Dobrar a peça (fig. 16) e colar as lingüetas no lado que corresponda: desse modo se obtém um volume poliédrico(fig. 17) onde só a face B6está no "chão". A face BI é posterior. A aresta B/BJ representa o eixo da tíbio-tarsiana. Aaresta B/B, representa o eixo de Henke comum às articulações subastragaliana e médio-tarsiana. Assim, a peça Brepresenta, do ponto de vista funcional, todo o astrágalo ea parte posterior do calcâneo (a anterior se move com ocubóide).

C) Cortar a peça C (Prancha V) como em B. Traçaras incisões, porém cuidado, não fazer incisão no versoentre CI e B', (chameira). Colar as lingüetas no seu ladohomólogo, prestar atenção à lingüeta e que se cola noverso de CI ao longo da prega inversa C/B '5 que representa o eixo de Henke na peça C. A aresta CIC6 representa oeixo da articulação entre o tarso ântero-interno e o tarsoântero-externo, a escafocubóide. A peça C representa

a

Fig.14

Fig.16

Fig.17


Fig.15

Fig.18


assim, do ponto de vista funcional, a parte anterior do calcâneo e todo o cubóide.

D) Cortar a peça D (Prancha V) e traçar as incisõesda dobragem (salvo D/C'2: charneira). Ao colar, não temimportância se a lingüeta b não é a que se cola no versode DI' ao longo da aresta D/C'2 que representa o eixo daescafocubóide. A peça D, que tem a forma de umapirâmide triangular com uma enorme lingüeta (C,) cor-responde ao escafóide e aos três cuneiformes. -

E) e F) Cortar sem realizar dobra nenhuma aspeças E, E', F e F' (Prancha IV) que vão constituir ossuportes da articulação de Lisfranc.

I, II, IU, IV, V) Cortar estas peças (Prancha VI)tendo especial cuidado em seguir com precisão os contornos das bases cuja forma determina a orientação dososso do metatarso (ver mais adiante). Atenção, aslingüetas pequenas da base são frágeis, já que se devemesvaziar, segundo o quadrado preto (com um estilete).Também se esvaziam os outros dois quadrados pretossituados perto do dedo fazendo um orifício um poucomenor do que a borracha (ver mais adiante: colocaçãodos elásticos). Cuidado com o sentido das dobras:incisões no verso para as articulações interfalangeanas enenhuma incisão no caso da articulação tarsometatarsiana. Não confundir a zona do verso que deve ser colada (tracejada) com uma lingüeta que tem que ser dobrada: portanto, nenhuma incisão neste caso. A dobra dabase não deve estar muito marcada, porém deve realizarse exatamente, porque determina a orientação dometatarsiano. Quando começar a colar, não esquecer apequena lingüeta situada perto da metatarsofalangeana;porque esta origina uma face para o apoio da cabeça dometatarsiano no chão. As pequenas lingüetas esvaziadasse dobram em ângulo reto sobre o verso de modo queconstituem uma polia para o músculo extensor curto dosdedos (ver mais adiante).

lI. Encaixe

As partes constituintes já estão secas e prontas paraa montagem.

1. Montagem de A com B (fig. 18):

Passar cola no verso de B '3 da peça A e colá-Iosobre B3 de B fazendo com que coincidam. Destemodo fica constituída a articulação tíbio-tarsiana.

2. Montagem de C com D (fig. 19).

Passar cola no verso de C'2 de D e colá-Io na partede C2 que corresponde. Desta maneira fica constituída a articulação escafocubóide, prolongadapara diante pela cúneo-escafóide.

3. Montagem do conjunto AB com o conjunto CD(fig. 20, vista superior; figo21, vista inferior).

Passar cola no verso de B '5 de C e colar sobretoda a face de B5 de B, o que conforma o com-

i---

plexo articular subastragaliana-médio-tarsiano(eixo de Henke). Deste modo fica constituída todaa parte posterior do pé e o tornozelo (fig. 22, vistaântero-inferior).

4. Encaixe dos três primeiros ossos do metatarso.

Colocar F' ,cujo anverso estará coberto previamente de cola, sobre uma pequena tábua.Colocar sucessivamente, por cima, o anverso dabase dos três ossos do metatarso fazendo com

que coincidam exatamente com a zona que corresponde em F'. A base de cada um dos metatarsianos deve estar em contato com a do adjacente. Passar cola no verso de F e cobrir a basedos metatarsianos já colados sobre F'. Fixartudo com alfinetes e deixar secar o tempo suficiente para que as três camadas de papelãoformem um conjunto sólido. Dessa maneira ficaconstituída a parte interna da interlinha deLisfranc.

5. Encaixe dos dois Últimos ossos do metatarso.

Fazer o mesmo que no caso anterior com E'(antes, marcar o losango I no verso), a base dosVI e V metatarsianos e E. Deste modo fica cons

tituída a parte externa da interlinha de Lisfranc

6. Encaixe da articulação de Lisfranc.

Passar cola na zona tracejada do anverso de E ecolocá-Ia em C2, na face inferior de C, fixandoa com força com alfinetes para evitar qualquerdeslocamento durante a secagem. Realizar omesmo com F, que se cola sobre D I na face inferior de D.

m. Instalação dos ligamentos e tendões

Antes de começar com esta instalação, se devemcolar os pontos de inserção e os sulcos:

- verso de B'6 sobre B6' a dobra está pouco marcada. Esta peça constitui as inserções posteriores dos músculos plantares (pequenos quadrados perfurados);

- anverso de C'5 (dobrado em ângulo agudo) sobrea zona tracejada de C5. Esta zona proporciona ainserção ao flexor curto dos dedos (se colocaramcinco porções em vez de quatro de propósito);

- colar sobre a peça A os canais do tibiaI anterior(TA), do fibular anterior (FA), do tibial posterior(TP) e dos fibulares laterais (FLC, FLL), canaisrecortados da prancha IV. Cuidado com o sentidodas dobras;

- colar na peça B os canais do tibial posterior (TP) edos fibulares (FLC, FLL) recortados da prancha V;

- colar na peça C o canal do fibular lateral longo(FLL) recortado da prancha V.

Fig.20

Fig.19

2. ~IEMBRO INFERIOR 263

Fig.21

Fig.22

r--


1. Instalação dos elásticos

Estes elásticos -representam os ligamentos e o tônusmuscular de base.

Com a borracha elástica plana se constroem cincoligamentos e um músculo da maneira seguinte:

Pregar um alfinete no extremo da borracha e, aseguir, colocá-Ia no lugar do modelo que a corresponde.Estendendo-a moderadamente, aproximá-Ia do seusegundo ponto de inserção; cortá-Ia deixando 3 ou 4 cma mais para poder encaixá-Ia depois, e pregar o segundoalfinete neste ponto atravessando a borracha. Para quefique fixada, os alfinetes devem atravessar as paredesadjacentes da mesma aresta:

a) na face inferior do tarso (fig. 27, vista ínferointerna) entre os losangos 1 de E' e 2 de B8;

b) ao longo da borda interna do tarso (fig. 27) entreos losangos 3 de D, e 4 de Bg;

c) na face externa do tarso (figs. 23 e 26) entre oslosangos 5 de C3 e 6 de B7, na parte média docanal dos fibulares;

d) na borda externa da garganta do pé (figs. 23 e 26)entre os losangos 7 de C3e 8 de A,;

e) na borda interna da garganta (fig. 27) entre oponto 9 de D, que também fixa o FLL e o losango10 de A]; -

f) na face posterior do tornozelo (figs. 25,26 e 27)entre os losangos 11 de BI e 12 de A,. Esta borracha elástica representa o tônus dos extensores,especificamente o do tríceps cujo tendão nãoestá incluído.

Com a borracha elástica quadrada se fabricarão osmúsculos plantares e dorsais:

a) os músculos plantares (figs. 26 e 27): cortarcinco tiras de 30 cm e fazer um nó espessonuma das extremidades. Passar cada tira por umfuro quadrado de B'6 de cima para baixo demodo que o nó fique na parte superior. A outraextremidade de cada tira passa para baixo comum alfinete, pelo furo situado na face plantar dometatarsiano correspondente. A tensão se regulamais tarde graças à dificuldade da borrachaelástica para deslizar-se pelos furos que, portanto, se devem recortar um pouco mais estreitosdo que o calibre dos elásticos;

b) os músculos dorsais (figs. 24 e 25): cortar cincotiras de 25 cm e fazer um nó espesso numa dasextremidades. Passar cada tira de baixo paracima por um furo de Cs de modo que o nó fiquena parte inferior. Passar a outra extremidade

pela pequena lingüeta do metatarsiano correspondente (esse furo, mais amplo, facilita o deslizamento) e, a seguir, passá-Ia pelo furo (mais estreito) da face dorsal do mesmo metatarsiano.

Regular a tensão de todos estes elásticos não éuma tarefa fácil e só se consegue com tentativas sucessivas que põem em evidência os fatores de equilíbrio daabóbada plantar. Por último, as extremidades livres doselásticos se dobram para o interior do metatarsiano correspondente.

2. Instalação dos cordões

Representam os tendões.

A inserção de cada tendão se fixa com um alfineteque atravessa o cordão por' cima do seu nó de suporte.Antes, passar o cordão pelos canais correspondentes:

a) o tibial anterior (TA) que neste modelo se confunde com o extensor próprio do hálux, passapor dois canais de A] antes de fixar-se em D,(fig. 27);

b) o fibular anterior (FA), que se confunde com oextensor comum dos dedos, passa por dois canaisem A3 e se fixa em C3(figs. 23 e 26);

c) o tibial posterior (TP) passa por um canal de A, epor dois de Bs antes de fixar-se em D2 (fig. 27);

d) o fibular lateral curto (FLC) passa por um canalde A, e um de B, antes de fixar-se em C] (figs. 23e 26), também pode ser fixado em V, bem perto daarticulação;

e) o fibular lateral longo (FLL) passa também porum canal de A2 e de B, (fig. 23), e por outro situado na borda externa de C, (fig. 26) para fixar-seno ponto 9 de D, (fig. 27). Também se pode fixarem I, bem perto da articulação.

Utilização:

Graças às cordas ligadas nas extremidades livres decada tendão, a tração exercida sobre um ou vários delespermite a demonstração de quase todos os movimentosdo pé e de todas as orientações da abóbada.Comprimindo a abóbada com a perna sobre um planoresistente, se obtém um pé chato valgo típico. O achatamento do arco anterior determina a separação dos dedosdo pé; a flexão plantar dos metatarsianos os aproxima.Assim, é possível multiplicar os exemplos de ações fisiológicas e distúrbios patológicos suscetíveis de seremreproduzidos por este modelo.

8

Fig.23

Fig.24

2. MHvffiRO INFERIOR 265

FA

J

'I


TAFig.26

Fig.27

,-- -~~-- --- -~- -~

- -- ----- ...--- ..--- --- ----- -~ ----- --~ ~ --~- -------

PRANCHA I

-.--.----

Eixo 2

1 Eixo 2

3-$-

-----------

r~ 82III14

·.--- ..--

_.-.-.~\

\

\

\

\

\

\

\

\

\\\. 5\

\

\

\

\

\

.~.~\-'~\\ \.6 \

8\\\

\\\\

\\

PRANCHA I

A

A /"

.~

•Modelo I ~I ~~JI

\B

B

I

f .•••I

Modelo III

Fig.2

Fig.1

b

c

PRANCHA 11

Tiras de 6 arandelas

c

(..- 1LCAE

LCPI

~

3~i~1+1

P/alô tibial

Base femoral

A

Modelo II

Modelo IV

PRANCHA 11I

Região decolagem

ade A2

J

A2 (margem superior)/

i"+T+++++++t+++

8 ~~~b" a

o '~,:h~A~

~v,V

PRANCHA IV

\Marcar no versoant~s <;tecolar

~~\i~mB•••••

---- \\\\\\ B8\\\

B2 \

\

~

~\\\

c

Colar o reversode C'2 sobre C2

PRANCHA V

\~

J

~

sobre B7

,~j'FLLBB'

5

PRANCHA VI

>

Modelo V

• I• I

I I01•I•I -•II I /

II II I

I I II II II

I I II

II IIIII I I

II III

IIII

I,II III

I I II %:I

III

I

a1

I IV I

I 111 :

II1

I III

I

IaI I

IIaIII I I III I

II II

I I I II I

II II I

I I II II

II I I

I

II

I

II I I

I

II

I

I IIII I

I III I

II

I III II

I

I 1I II

~~

I III II

III I

I~ÉÍ{a~~ ~~1~ ~~(i~'\/0 Colada sobre E' Coberta por E

ÍNDICE DE ABREVIATURAS


A Grande adutor (pág. 61, 69) EphExtensor próprio do hálux (págs. 207, 209, 213,A'

Feixe inferior do grande adutor ou terceiro adutor 215,221,231,235)

(pág. 53, 61)

escEscafóide (págs. 197,203,205,230,231)

AbdAbdução (págs. 171, 197,205) ExaExpansão aponeurótica (pág. 37)

Abd 1Abdutor oblíquo (pág. 211) FFlexão (págs. 69, 205)

Abd2Abdutor transverso (pág. 211) EphFlexor próprio do hálux (págs. 211, 213, 215,

Abd5

Abdutor do 5.° dedo (págs. 211, 213, 233, 235) 231)

Abdh

Abdutor do hálux (pág. 235)fa

Feixe anterior púbico (pág. 33) .

Ad

Adutores (pág. 49)FA

Fibular anterior (pág. 213, 215, 223)

Aduh

Adutor do hálux (págs. 211, 213, 233, 235)FC.h

Porção interna do flexor curto (pág. 211)

AG

Aponeurose glútea (pág. 57)Fd

Flexor dos dedos (págs. 209, 211, 213, 215, 221,

Am

Adutor curto (pág. 63)241)

Al\1

Adutor médio (págs. 51,63,67,69)Fd

Fossa digital (pág. ~5)

FG5

Flexor curto do 5.° dedo (pág. 211)astr

Astrágalo (págs. 197,205,230,231,233)

B

Bíceps femoral (págs. 53, 61,151, 153)Fi

Faceta articular externa (fibular) (pág. 175)

B'

Porção curta do bíceps (pág. 153)FLC

Fibular lateral curto (págs-.203, 213, 215, 221,223, 225, 233)C

Rebordo cotilóide (págs. 27, 29, 33) FLLFibular lateral longo (págs. 189,203,213,215,C'

Eixo do cótilo (págs. 27, 29) 221,223,233,235)

C[

Primeiro cuneiforme (págs. 203, 205) fmFeixe médio (pág. 33)

C,

Segundo cuneiforme (págs. 203, 205) fpFeixe posterior isquiático (pág. 33)

C3

Terceiro cuneiforme (págs. 203, 205) FPCFlexor plantar curto (págs. 209, 211, 213, 235)

Ca

Cápsula articular (pág. 33) FrcFundos de saco retrocondilianos (pág. 101)

cale

Calcâneo (págs. 197,231,233) fsFeixe superior ou ílio-pré-trocanteriano (pág. 37)

CC

Quadrado crural (págs. 61, 65) FsFosseta supratrodear (pág. 99)

Cco

Calotas condilianas (pág. 99) FsqFundo de saco subquadricipital (págs. 99, 101,

Cf

Eixo do colo femoral (págs. 27, 29)109)

CM

Banda de Maissiat (págs. 57,119, 129)Ft

Flexores da tíbio-tarsiana (pág. 241)

CP

Cavidade posterior (pág. 33)a

Garganta trodear (pág. 91)b

Cr

Crural (pág. 147)G

Glúteo máximo (págs. 53, 55, 57, 59, 61, 65)

cub

Cubóide (págs. 197,203,205,233,235)G'

Feixes mais elevados do glúteo máximo (pág. 53)

D

Eixo diafisário (págs. 27, 29)Ge

Gêmeos (pág. 99, 151)

DG

Glúteo deltóide (pág. 57)GE

Glenóide externa (págs. 87, 103, 105)

E

Côndil0 externo (pág. 91)Gex

Gêmeo externo (pág. 219)

E

Extensão (págs. 69, 205)Gl

Glenóide interna (págs. 87, 103)

e

Incisura intercondiliana (pág. 91) GinGêmeo interno (pág. 219)

Ec

Esporão ciático (pág. 31)Gm

Glúteo médio (pág. 37, 51, 53, 55, 67, 71)

Ecd

Extensor comum dos dedos (págs. 207, 209, 213,GM

Glúteo médio (págs. 33,49,53,55,59,65,67)

215,233)

HiTrilho ilíaco (pág. 35)

Ei

Esporão inominado (pág. 31) ICôndilo interno (pág. 91)

Eil

Espinha ilíaca (págs. 57, 67) IIlíaco (pág. 51)

Ep

Esporão cervical inferior de Merkel (pág. 31) IIPlncisura ísquio-púbica (pág. 33)


~~""~_:lt"!-

Fisiologia Articular - Kapandji - Volume 2 - Membro Inferior - 5ª ED 277 Pág

Health & Medicine

Transcript of Fisiologia Articular - Kapandji - Volume 2 - Membro Inferior - 5ª ED 277 Pág