Fisiologi Wanita Hamil

Fisiologi Wanita HamilPada dasarnya anestesi untuk obsteri bada dengan anestesi yang laen karena : ibu masuk rumah sakit karena pada saat akan melahirkan perlu diperhatikan kondisi ibu serta bayi yang akan dilahirkan. Terjadi perubahan fisiologi pada tiga bulan terakhir,serta adaya resiko muntah, regurgitasi, dan aspirasi. Pemberian obatdapat mempengaruhi bayi karena dapat menembus sawar darah plasenta.Pada pasien section caesarea kita harus memperhatikan perubahan-perubahan fisiologis dan anatomi,karena tindakan tersebut dapat mempengaruhi tindakan anestesi. Bila pasen disertai penyakit lain seperti preeklamsi, asma bronchial maka tindakan anestesi akan lebih spesifik lagi. Untuk hal ini perlu pengetahuan lebih mendalam mengenai fisiologi Fetal, fisiologi ibu hamil, uterine blood flow sehingga dapat mengurangi morbiditas dan mortalitas.Pada wanita hamil mulai tiga bulan terakhir terjadi perubahan fisiologi, system respirasi, system cardiovaskuler, sususnan syaraf pusat, susunan syraf perifer, gastrointestinal, musculoskeletal, dermatologi, jaringan mame dan mata.

Sistim RespirasiTerjadi perubahan respirasi pada minggu ke 4 kehamilan.fisiologi dan anatomi pada kehamilan menimbulkan perubahan dalam fungsi paru ventilasi dan pertukaran gas. Ventilasi semenit meningkat pada kehamilan aterm kira-kira 50% berbeda dengan tidak hamil, peningkatan volume semenit di sebabkan kaerena peningkatan tidal volum 40% dan peningkTn prekuensi nafas 15%.Pada kehamilan aterm PaCo2 menurun 32-35mmHg. Peningkatan konsentrasi progesteron selama kehamilan,menurunkan ambang pusat nafas di medula oblongata terhadap Co2. b.Sistim Cardiovascular Cardiac out put meningkat, karena meningkatnya kebutuhan maternal dan fetal. Sewaktu

persalinan meningkatnya cardiac output 45% lebih dari yang non pregnen.Setiap kontraksi uterus

300 – 500 ml autotransfutions ke sirkulasi sehingga dapat meningkatkan preload dan

peningkatan 10 – 15 % dari cardiac output. Peningkatan cardiac output yang maksimal terjadi

pada saat akan melahirkan mencapai 80% akibat menurunny tekanan yang mendadak pada caval

obstruction sehingga terjadi peningkatan dari preload.

Perubahan posisi ibu akan mempengaruhi cardiac output. Cardiac output menurun pada pasisi

supine disebabkan karena aorta caval compression, dengan menurunya venous return dan stroke

volume akan mengakibatkan maternal hypotension, perubahan hemodinamik yang disebabkan

aorta caval compression dikenal sebagai Supine Hypotensive Syndrome.

Aortocaval compression diikuti juga dengan menurunnya abdominal, renal dan uteroplasental

blood flow, yang dapat menurunkan fetal perfusion.Regional anestesi dapat menurukan preload

dengan adanya blokde simpatis dan dengan narcose umum dari peningkatan tekanan

intrathoracal dimana terjadi tekanan positif yang akan menurunkan preload.Dengan

meningkatnya cardiac output pada kehamilan akan mempercepat pengaruh obat anestesi inhalasi

dan intravenous ke otak sehingga mempengaruhi cepatnya onset dari obat anestesi dan

perubahan dari hemodinamik.

UNTUK MENCEGAH HYPOTENSI AKIBAT AORTOCAVAL

COMPRESSION DAN REGIONAL ANESTESI ADALAH DENGAN :1. Rehidrasi untuk pasien dengan persalinan pervaginam 1000cc dari cairan kristaloid. Untuk

sectio caesaria 1500 – 2000cc kristaloid. Pasien dengan congenital atau acquied heart disease

pemberian cairan secara incremental dengan right arterial atau pulmonary arterial pressure

monitoring.

2. Dengan LUD ( left uterine displacement) akan mengurangi supine hypotension dan

meningkatkan cardiac output.

3. Hindari regional anestesi pada pasien dengan supine hypotension syndrome dengan tanpa

respon terhadap left atau right displacement dan volume loading.

4. Harus waspada bila terjadi maternal hypotension dengan sistolik blood pressure. < 100 mmHg.

5. Penanganan terhadap maternal hypotension dengan intravenous, efedrine sulfat ( 5-10mg).

C. Perubahan Volume DarahVolume darah ibu meningkat selama kehamilan termasuk peningkatan volume plasma,

sel darah merah dan sel darah putih.Hemoglobin konsentrasion menurun maka dapat didiagnosa

sebagai ion defesiensi anemia. Walaupun Hb menurun tetapi cardiac output miningkat sehingga

oksigen delivery terpenuhi.Mekanisme yang pasti dari peningkatan volume plasm ini belum

diketahui, tetapi karena hormon renin – angiotensin – aldosteron, natriuretic, progesteron

mungkin berperan dalam mekanisme tersebut.

Selama kehamilan lebih menunjukan keadaan “Hypercoagulable”. Faktor-faktor

pembekuan seperti faktor VII, VIII,IX,X , begitu juga fibrinogen, mengalami peningkatan.

Perubahan-perubahan ini untuk melindungi ibu dari bahaya perdarahan sewaktu persalinan,

tetapi dapat merupakan predisposisi terjadinya tromboemboli setelah persalinan.

Peningkatan Volume Darah Mempunyai Beberapa Fungsi Penting antara lain:

- Untuk memelihara kebutuhan peningkatan sirkulasi karena ada pembesaran uterus dan unit

fetoplasenta.

- Mengisi peningkatan reservoir vena.

- Melindungi ibu dari perdarahan pada saat melahirk 8 minggu setelah melahirkan volume darah

kembali normal.Jumlah perdarahan normal partus pervaginam kurang lebih 400-600cc dan

1000cc bila dilakukan sectio caesaria, tapi pada umumnya tidak perlu dilakukan transfusi darah.

Pemberian CairanDalam pemberian cairan pada penderita perioperativ, kita harus memperhitungkan

kebutuhan cairan basal, penyakit-penyakit yang menyertai, medikasi, teknik dan obat anestesi

serta kehilangan cairan akibat pembedahan..

Pembedahan secara akut mengubah volume dan komposisi ruang-ruang cairan intra dan

ekstra selluler. Pemberian infus kristaloid atau koloid, meskipun terutama ditujukan untuk

mempertahankan volume intra vaskular, juga akan mempengaruhi ukuran dan komposisi

kompartement-kompartemen cairan fisiologi. Yang paling ditakuti adalah bila sempat

menyebabkan syok hipovolemia.

Hypovolemia merupakan penyebab tersering aliran rendah, tetapi paling mudah untuk

dikoreksi. Untuk pasien kritis, pasien pasca bedah resiko tinggi, pemberian cairan secara cepat

adalah terapi pertama dan yang paling penting diperlukan untuk mencapai tujuan terapii keadaan

aliran rendah akut. Strategi dasar dalam terapi teresebut adalah membuat optimal variable-

variable hemodinamik dan transport oksigen

Tujuannya adalah meminimalkan derajat dan lama hipoksia jaringan.

Tujuan-tujuan tersebut lebih mudah dicapai dengan koloid yang mengekspansikan volume

plasma tanpa over ekspansi ruang interstitial daripada kristaloid. HES menghasilkan efek volume

darah dan hemodinamik yang lebih besar dan lebih lama dari pada albumin, dekstran, atau

gelatin.

Diketahui oleh penelitian-penelitian dengan membandingkan efek hemodilusi progresif

dari HES¸ gelatin dan albuminn, dengan pengaruh terhadap blood coagulation. Didapatkan

bahwa HES, gelatin dan albumin mengganggu blood coagulation, dimana yang mempunyai efek

maksimal adalah HES. Hal ini dikarenakan adanya disfungsi dari platelet dan adanya

penurunnan dari faktor VIII. HES dapat menyebabkan transformasi cepat fibrinogen menjadi

fibrin.

Tetapi, pada post operatif dimana ditandai dengan adanya hypercoagulable state,

hydroxyethile starch dapat bermanfaat untuk mengurangi resiko dari trombosis. Salah satu

tantangan besar adalah memperkirakan cukup tidaknya curah jantung. Indeks-indeks yang dapat

memberi konfirmasi bahwa volume intravaskuler cukup dapat mencakup jumlah urine yang

keluar, mentasi, pengisian kapiler, warna kulit, suhu dan laju nadi. Evaluasi lebih lanjut

mungkin mencakup status asam – basa, kadar laktat, pemakaian oksigen dan saturasi oksigen

vena campur. Tekanan darah arteri yang cukup kadang-kadang tidak memberi arti bahwa curah

jantung cukup, karena nilai yang cukup tersebut mungkin akibat vasokontriksi yang hebat. Maka

langkah berikut yang paling baik adalah dengan pemantauan hemodinamik sentral. Cara paling

sederhana adalah menggunakan tekanan vena sentral. Namun tekaanan vena sentral sering tidak

mencerminkan tekanan penggisian pada sisi kiri jantung, dalam hal ini, ppengukuran tekanan

arteri pulmonalis lebih disukai dari pada tekanan vena sentral.

Penggunaan optimum cairan pada pasien memerlukan pertimbangan kondisi pasien

sebelum sakit, pengetahuan fisiologi kardiovaskuler yang baik dan pemahaman sifat-sifat caiiran

yang terrsedia. Pemberian cairan hendaaknya disesuaikan untuk setiap pasien. Secara khusus

suatu proses dinamiik dan respon terhadap terapi harus dinilai secara kontineu. Ini aakan

menuntun kita kelangkah berikutnya. Seperti halnya penggantiana cairan yang tidak adekuat

dapat mengakibattkan kegagalan organ dan kemattian, kelebihan cairan dapat mengakibatkan

morbiditas yang cukup tinggi.

d.Sistim Susunan SarafWanita hamil sensitif terhadap obat-obat anestesi lebih tinggi. Meningginya neuronal sensitiffiti

sewaktu blokade regional menurunkan kebutuhan obat lokal anestesi pada spinal dan epidural

anestesi.

Mekanisme menurunnya kebutuhan obat anestesi selama kehamilan masih belum jelas sebab-

sebabnya karena tergantung dari multifaktorial. Ada yang mengatakan dengan adanya

meningkatnya progesteron, meningkatnya endorfin dan menurunnya serum bikarbonat. Dengan

menurunnya serum bikarbonat akan meningkatkan fraksi non ion ligade lokal anestesi dan ada

yang mengatakan ssuatu memkanism yang meningkatkan neurnal sensitifiti terhadap lokal

anestesi.

Mekanisme terjadinya cephalad spread yang lebih tinggi pada spinal anestesi pada

parturied dapat karena akibat pengurangan serebrospinal fluid volume akibat shunting of blood

karena akibat obstruksi dari vena cava inferior ke ekstradural pleksusvenous dan peningkatan

sensitifitas saraf terhadap lokal anestesi, akibat konsentrasi progesteron. Progesteron di sintesa

oleh syncytiotrophone blasts dari plasenta, sehingga parturien dengan kehamilan kembar,nerve

fibrennya lebih sensitif terhadap lokal anestesi.

Walaupun mekanisme pasti dari peningkatan sensitifitas SSP dan SS perifer pada

anestesi umum dan anestesi regional belum diketahui tetapi dosis obat anestesi pada wanita

hamil harus dikurangi. Peningkatan sensitiffitas terhadap lokal anestesi untuuk epidural atau

spinal anestesi tetap ada sampai 36jam postpartum

e. Perubahan Pada GinjalGFR meningkat selma kehamilan karena peningkatan renal plasma flow. Hal ini akibat pengaruh

hormon progesteron. Reabsorbsi natrium pada tubulus meningkat tetapi glukosa dan asam amino

tidak diabsorbsi dengan efisien maka glikosuri dan amino acid uri merupakan hal yang normal

pada ibu hamil. Maka bila ada wanita hamil nilainya sama seperti tidak hamil berarti ada

kelainan ginjal. Pasien pre eklamsia mungkin ada diambang gagal ginjal, walaupun hasil

pemeriksaan laboratorium nmaorl.

f. Perubahan Pada GIT Perubahan anatomi dan hormonal pada wanita hamil merupakan faktor predisposisi terjadinya

oesophageal regurgitasi dan aspirasi paru. Adanya perubahan posisi gaster, tekanan intra gastrik,

tonus darii kardio oesophageal sphincter ,dan perubahan volume dan sekresi asam lambung.

Progesterone, plasental hormon dan muscle relaxan akan menurunkan motilitas dari

gastrointestinal, menurunnya tonus dari sphincter gastro oesophageal sehingga dapat

meninngkatkan refleks dari isi lambung dengan refleks gastro oesophageal.

Bahaya dari gastric regurgitasi dan pulmonari aspirasi dapat diturunkann dengan regional

anestesi, yang mana pasien dalam keadaan sadar untuk batuk dan refleks lain untuk air way

proteksi.

Ada beberapa pencegahan terhadap aspirasi : hindari posisi litotomi karena dapat meningkatkan tekanan intragastrik.

40% head up tilt dapat mengurangi silent regurgitasi( dapat dipasang NGT untuk

mendekompresi gaster dan segera lepaskan bbila akan menginduksi agar kardiooesophgeal

sphincter benar-benar tertutup) ..hindari positif pressure ventilation.

Hindari akibat succinyl choline induce fasciculation dengan diberi non depolarisasi muscle

relaxan dalam dosis kecil. Lakukan selick’s manouver sebelum dan sewaktu intubasi.

Penggunaan antasid nonkoloidal sebelum operas caesar dan regional anestesis.

Toxicity Obat Lokal AnestesiaObat anestesi lokal relatiff bebas dari efek samping bila diberikan dalam dosis yang tepat

dan lokasi anatoomis yang tepat.

Reaksi toksis yang cepat umumnya bilaa terjadi suntikan intravaskuler atau dosis besar

subarachnoid. Pemberrian dosis yang besar tetapi lokasi anatomis yang tepat dapat membawa ke

arah toksisiti sistemik setelah absorbsi vaskuler obat-obat anestesi tersebut.

Bila diberikan adrenalin 1/200.000 sebagai vasokonstriktor untuk mengurangi absorbsi

vaskuler maka kejadian intoksikasi akan menurun. Kontraindikasi pemberian adrenalin seperti :

takikardi,hipertensi dan arimia. waktu dari penyuntikan sampai timbulnya gejala intoksikasi bila

eccidental intravena 15 - 30 detik, over dosis 5 – 30 menit. Pengaruh toksisiti bergantung dari

kadar obat anestessi lokal dalam plasma.

Toksisitas sistemik obat anstesi lokal secara primer umumnya mengenai susunan saraf

pusat dan sistem kardiovaskuler. Pada umumnya SSP lebih dahulu terkena dari pada sistem

kardiovaskuler. Diperlukan dosis dan kadar obat anestesi lokal yang lebih kecil untuk

menimbulkan SSP toksisiti dari pada kardiovaskuler toksisiti.

Kardiovaskuler Toksisiti

Obat anestesi lokal dapat menyebabkan pengaruh yang besar terhadap kardiovaskuler.

Pemberian secara sistemis dapat mempengaruhi otot jantung dan otot polos dinding pembuluh

darah Pencegahan terjadinya kompliksi adalah dengan mencegah over dosis dengan pemberian

obat sesuai dengan pemberian obat dengan dosis yang dianjurkan, hati-hati terjadi penyuntikan

intravena dengan cara teknik yang benar, sering diaspirasi, kenali geejala awal toksisiti, terus

kontak verbal dengan pasien, monitor nafas, tekanan darah dan frekuensi nadi.

Obat anestesi lokal bisa bersifat inotropik negatif. Makin poten obat anestesi lokal tersebut maka

makin kuat mendepresi jantung. Karena itu bupivacain lebih karditoksi dari pada lidokain.

Ventrikular aritmia dan fibrilasi ventrikel yang fatal dapat terjadi setelah dosis besar bupivacain

intravena.

B.Persiapan AnestesiaTergantung dari jenis teknik anestesi regional yang akan digunakan. Secara umum

pasien harus diberi penjelasan bahwa untuk yang bersangkutan yang terbaik adalah anestesi

lokal, sedikit diberi tahu tentang cara melakukan tindakan anestesi lokal tersebut. Pasien tetap

dianjurkan puasa untuk mencegah muntah bila diperlukan kombinasi dengan anestesi umum.

Pada keadaan-keadaan tertentu lebih baik tidak dilakukan anestesi lokal, misalnya pasien tidak

kooperatif, penyakit saraf, anemia berat, ataupun infeksi berat.

Tindakan regional anestesi yang biasa dilakukan (spinal dan

Epidural anesthesia)

Regional anestesi memberi keuntungan dan kerugian pada wanita hamil. Regional anestesi

dapat mengurangi rasa nyeri pada ibu hamil tanpa mengurangi kesadaran dan depresi janin.

Sedangkan analgesi secara parenteral maupun inhalasi dapat menghasilkan maternal dan fetal

sentral nervus sistem depresion, bahkan dapat menyebabkan severe respiratory depresion pada

fetus.

Kontraindikasi Absolut dan Relatif

ABSOLUT Severe coagulopathy

Infeksi pada tempat insersi

Penolakan pasien

RELATIF Evere hypovolumia

Active bleeding

Sepsis

Severe fetal distress bila tidak ada cukup waktu untuk menghasilkan block

PERSIAPAN UNTUK EPIDURAL DAN SPINAL ANESTESI Aspiration profilaksis

Insersi IV catheter dengan jarum yang besar

Infus 1500- 2000 ml dextrose free crystaloid untuk preloading.

Oksigenisasi , posisi LUD

Ephedrine sudah siap pakai

MONITORING meliputi :

Tekanan darah

EKG

Pulse oxysimetri

Fetal heartr tones

pada Hypotensi adalah komplikasi yang sering terjadi pada regional anestesi. Dikatakan

hipotensi bila tekanan darah sistolik menurun 20% atau < 100mmHg. Perubahan hemodinamik

yang menghasilkan vasodilatasi dan venous extremitas bawah menyebabkan venous return di

jantung kurang, ini disebabkan blokade simpatis dan diperbesar oleh penekanan aorta dan vena

cava inferior.

Ada beberapa cara untuk mengurangi hipotensi

Preinduction hydration

Lateral uterine displacement

Prophylactic administration vasopressor

Continous infusion of vasopressor

Wrapping of the legs pooling

Elevation of the legs.

Maternal hypotensi dapat mengancam kehidupan ibu dan janin bila penurunan tekanan darah dan

cardiac output tidak dapat dikoreksi. Keadaan hypotensi maternal dapat menyebabkan penurunan

APGAR Score,bila > 2 menit dapat menyebabkan acidosis fetal dan prolonged adequate

respiration.

SHIVERING suatu side effek yang dapat timbul, dapat diperbaiki dengan memberi warmed intra

venous fluid, atau memberi Low Dose IV mepheridin setelah tali pusat diklem.

Mual – Muntah dapat terjadi pada 50 % penderita, hal ini dapat dihindari sampai 15% bila

menghindari maternal hypotension. Pemberian Dropheridole dan metoclopramide dosis kecil

dapat mengurangi insidensi ini.

POST DURAL HEADACHE dapat dihindari dengan pemberian blood patch atau menggunakan

jarum yang kecil ( 27 atau 28 gauge quincke) (25 – 27 gauge whitacre)

TOTAL SPINAL BLOCK karena penyuntikan subarachnoid yang tidak disengaja dalam jumlah

yang besar merupakan komplikasi yang jarang. Hal ini karena sudah merupakan kebiasaan untuk

melakukan aspirasi bila akan memasukan obat pada epidural anestesi.

Spinal AnestesiaAda bermacam-macam block yaitu :

Low atau Saddle block.

Mid spinal block

High spinal block

Anestesi untuk obstetri adalah high spinal block, dimana anestesi yang mencapai ke Mid

Thoracic level, merupakan level yang baik untuk sectio caesaria. Cara ini dapat tercapai dengan

merubah meja operasi 5 – 10° head down dengan diberi bantalan pada bahu sebelah kiri dan

bantalan pada kepala.

Kontra Indikasi Spinal Anastesia Severe untreated hypertensive disease

Hypovolumia

Sepsis

Penyakit kardiovaskuler yang dimana perubahan vaskuler resistensi yang akut dapat merupakan

bencana.

Pada penderita yang obese dan spinal defformitas, posisi duduk merupakan posisi yang tepat

untuk mengidentifikasi anatomi linemark. Block sensoris yang baik adalah sampai T4 ( anestesi

yang baik untuk abdominal surgary, traksi peritonium , dan manipulasi bludder) bila setelah 3

atau 4 menit belum tercapai , lakukan pengangkatan kaki penderitta atau flexing of the legs untuk

mengurangi lubar lordosis atau merubah meja operasi dengan slight trendelenberg position

untuk penyebaran cephalad dari obat lokal anestesi.

Kontinius spinal anestesi akan memberikan kestabilan hemodinamik yang lebih besar

dibandingkan dengan single bolus spinal anestesia tetapi kerugiannya adalah resiko

neurotoksisiti akan lebih tinggi bila memakai dosis lokal anestesi yang lebih tinggi.

Dapat ditambahkan ephineprine untuk menambah kualitas dan durasi dari spinal blok pada

lidocain dan tetracain, tetapi tidak untuk bupivacaine. Selain itu ada cara alternatif lain yaitu

menambahkan opioid yaitu fentanyl 10 – 20 mikro atau subfentanyl 5-10 mikro dimana tidak

akan mempengaruhi keadaan fetus. Pemberian ini adalah untuk menambah intraoperatif dan post

operatif analgesia.

Epidural AnestesiLumbal epidural block merupakan “ sheet anchor” dari obstetri regional anestesia. Dapat

digunakan sebagai pain realive selama persalinan, pada operasi obstetri dan untuk post operatif

pain controle. Catheter dimasukan 2-6cm melalui jarum epidural.

Jarak catheter tergantung pada :

Pasien size

Ease placement

Estimeted time of use.

Intravenous test dose dengan 5 ml lidokain 2% IV, test dose bupivacain dihindari karena tidak

nyata menimbulkan gejala-gejala dan dapat meemberikan false negatif test dose.

Penambahan sodium bikarbonat (1 mEq/10cc) lidocain, 0,1mEq/10cc bupivacain dapat

mempercepat onset dan menambah block densiti.

Adanya sistemik uptake dari lidokain dari epidural space dan dosis toksis dapat tercapai

dengan pemberian secara rutin pada sectio caesaria, maka dari ittu beberapa ahli menambahkan

epinephrine (concectratiion 1/200.000 – 1/400.000 untuk sectio caesaria). Epinephrinre

mengurangi vasculer absorbsion dan menambah kualiti dan durasi dari block.

Epidural opioid dapat ditambahkan untuk intraoperatif dan operatif analgesi, yaitu

fentanyl 50µg - 100µg dapat menambah pain realive sampai 2 – 4 jam dengan minimal side

effect. Tetapi sudaah jarang diberikan, lebih baik digunakan PCA untuk post operatif pain.

C. ANESTHESIA UNTUK PERSALINAN & DELIVERY VAGINALJALUR NYERI SELAMA PERSALINAN

Rasa sakit tersebut dari tenaga kerja bangun dari singkatan miometrium melawan terhadap pembalasan dari tengkuk/leher rahim dan kerampang, dilatasi progresif tengkuk/leher rahim dan menurunkan segmen berkenaan kandungan, seperti juga peregangan dan tekanan yang panggul dan perineal struktur-struktur.

Penderitaan selama langkah yang pertama dari tenaga kerja adalah nyeri kebanyakan mendalam yang sebagai hasil singkatan-singkatan berkenaan kandungan dan dilatasi cervical (bhb.dg.tengkuk). Biasanya pada awalnya terbatas pada dermatom-dermatom T11-T12 selama tahap yang tersembunyi tetapi pada akhirnya melibatkan dermatom-dermatom T10-L1 seperti(ketika tenaga kerja masuk tahap yang aktif. Serabut-serabut aferen yang mendalam bertanggung jawab karena nyeri tenaga kerja bepergian dengan serabut-serabut saraf simpatetik pertama kepada rahim dan pembuluh darah cervical (bhb.dg.tengkuk), lalu melalui pembuluh darah aortic dan hypogastric sebelum memasuki jaringan saraf dalam tulang punggung dengan akar saraf T10-L1 (lihat Bab 18). Rasa sakit tersebut adalah terutama di dalam abdomen yang lebih rendah tetapi boleh terus meningkat disebut bidang lumbosacral, gluteal daerah, dan paha-paha ketika tenaga kerja maju. Penderitaan intensitas juga meningkat dengan dilatasi cervical (bhb.dg.tengkuk) yang progresif dan meningkatkan intensitas dan frekuensi dari singkatan-singkatan yang berkenaan kandungan. Nulliparous wanita-wanita dan mereka yang mempunyai suatu sejarah dari dismenore muncul untuk mengalami nyeri lebih besar selama langkah yang pertama dari tenaga kerja. Studi-studi juga menyatakan bahwa wanita-wanita yang mengalami nyeri lebih yang kuat selama tahap yang tersembunyi dari tenaga kerja mempunyai tenaga kerja lebih panjang dan lebih mungkin untuk memerlukan bagian cesarean.

Serangan dari perineal menyakitkan pada akhir permulaan isyarat-isyarat langkah yang pertama pendaratan hal-hal janin dan yang kedua langkah tenaga kerja. Meregangkan dan tekanan yang panggul dan perineal struktur-struktur memperhebat rasa sakit tersebut. Inervasi berhubungan dengan perasaan kerampang itu disediakan oleh syaraf pudendal (S2-4) maka menyakitkan selama yang kedua langkah tenaga kerja melibatkan dermatom-dermatom T10-S4. Studi-studi menyatakan bahwa pendaratan semakin hal-hal janin cepat di wanita-wanita multiparous dihubungkan dengan nyeri lebih yang kuat dibanding pendaratan semakin hal-hal janin berangsur-angsur di pasien-pasien nulliparous.Nyeri selama kala I persalinan berasal dari kontraksi uterus dan dilatasi serviks. Selama fase laten nyeri berasal dari dermatom T11-T12 dan berkembang sampai T10-L1 selama faseaktif. Sebagian besar nyeri selama persalinan berkembang karena dilatasi dari serviks dansegmen bawah rahim, tetapi kontraksi dari miometrium terhadap resistensi dari serviks danperineum juga memegang peranan penting. Serabut-serabut visceral afferent bertanggung jawabuntuk nyeri , membawa serabut simpatis pertama ke uterus dan pleksus servikalis, kemudianmelalui pleksus hipoigastrik dan aorta sebelum memasuki medulla spinalis melalui radiks T10L1. Onset nyeri perineum pada akhir kala I berasal dari awal penurunan fetus dan akibatsekunder dari permulaan kala II. Penarikan dan penekanan pada pelvis dan sruktur perineummeningkatkan intensitas nyeri. Inervasi sensoris dari

perineum berasal dari nervus pudendus (S24), karenanya nyeri pada kala II berawal dari dermatom T10-S4.

Teknik fisiologi dan nonfarmakologi

Teknik-teknik tidak pharmakologis dan psikologis didasarkan pada landasan pemikiran yang nyeri dari tenaga kerja dapat ditindas dengan menyusun kembali pemikiran nya. Pendidikan pasien dan pengaruh keadaan positif sekitar proses kelahiran itu bersifat pusat kepada teknik-teknik seperti itu. Penderitaan selama tenaga kerja menuju ke untuk ditekankan oleh takut akan tidak dikenal atau pengalaman-pengalaman yang tidak enak sebelumnya. Teknik-teknik termasuk mereka yang Bradley, Dick-Read, Lamaze, Duola, dan LeBoyer. teknik Lamaze, salah satu [dari] paling populer, pelatih?bus-pelatih?bus parturient itu untuk tarik nafas dalam-dalam pada awal masing-masing singkatan yang diikuti oleh dangkal yang cepat bernafas untuk jangka waktu singkatan. Parturient juga berkonsentrasi pada satu obyek di dalam ruang; kamar dan usaha-usaha untuk berfokus pemikiran nya [men]jauh dari rasa sakit tersebut. Lebih sedikit teknik-teknik tidak pharmakologis yang umum termasuk hipnose, transcutaneous rangsangan syaraf elektrik, biobalikan, dan akupunktur (lihat Bab 18). Sukses dari semua teknik ini bervariasi dengan sangat dari pasien ke pasien, tetapi kebanyakan pasien-pasien memerlukan wujud-wujud tambahan dari pemulih sakit.

Teknik psikologis dan nonfarmakologis didasarkan pada dasar nyeri selama persalinan dapat ditekan pada pemikiran kembali. Pendidikan pasien dan pengkondisian yang positif mengenai proses persalinan adalah pusat dari teknik ini. Teknik non farmakologis lain yang jarang dipakai meliputi hipnotik, TENS, biofeedback dan akupunktur. Tingkat kesuksesan dari teknik ini sangat bervariasi, tergantung pada pasien, dan kebanyakan pasien meminta bentuk tambahan untuk pemulihan nyeri.

Obat Parenteral

Hampir semua analgetik opioid dapat menembus plasenta dan mempengaruhi janin. Perhatian terhadap depresi janin, membatasi penggunaan terhadap obat-obat golongan ini pada fase awal atau pada keadaan-keadaan dimana teknik regional anestesi tidak tersedia. Depresi system syaraf pusat pada neonatus dapat bermanifestasi pada pemanjangan waktu untuk pernafasan bantuan, asidosis respiratorik, atau suatu kelainan neurobehavioral. Derajat efek obatobatan ini sangat tergantung pada spesifisitas obat, dosis, waktu pemberian dan maturitas dari janin. Janin premature menunjukkan sensitifitas yang lebih besar. Selain juga menyebabkan depresi nafas pada ibu, opioid juga dapat menyebabkan mual dan muntah pada ibu dan memperlambat pengosongan lambung

Meperidine, opioid yang paling banyak digunakan, dapat diberikan dengan dosis 1025mg iv atau 25-50mg im, dan dapat sampai total 100mg. Depresi nafas pada ibu dan janin maksimal dapat terlihat dalam 10-20 menit pada pemberian iv dan 1-3 jam setelah pemberian im. Fentanyl 50-100 ug/jam iv juga telah digunakan untuk persalinan. Onset fentanyl dalam dosis 25-100 ug tercapai dalam 3-10 menit dengan durasi sekitar 60 menit. Dosis rendah fenanyl menunjukkan depresi nafas yang kecil atau bahkan tidak ada pada neonates dan dilaporkan tidak memiliki pengaruh pada Apgar score. Morfin tidak digunakan karena pada dosis equianalgesik menunjukkan depresi nafas yang lebih besar dibanding dengan petidin atau fentanil.

Promethazine (25-50 mg im) dan hydroxyzine (50-100 mg im) dapat digunakan dalam dosis tunggal atau kombinasi dengan petidine Kedua obat ini mengurangi ansietas, kebutuhan akan opioid dan kejadian nausea, tetapi tidak menambah kejadian depresi nafas pada neonatus. Kerugian dari hydroxizine adalah nyeri pada tempat suntikan. NSAID seperti ketorolak tidak direkomendasikan karena menyebabkan penekanan pada kontraksi uterus dan mempercepat penutupan duktus ateriosus.

Benzodiazepin, terutama dengan durasi panjang seperti diazepam tidak digunakan pada persalinan karena bepotensial menyebabkan depresi neonatus yang lama. Kekayaan yang amnestic dari benzodiazepina-benzodiazepina membuat mereka agen-agen yang tidak diinginkan untuk parturients karena mereka biasanya ingin mengingat pengalaman dari penyerahan.

Ketamin dosis rendah adalah analgesik yang kuat. Pada dosis 10-15 mg iv, analgesinya dapat tercapai dalam waktu 2-5 menit tanpa menyebabkan kehilangan kesadaran. Depresi pada neonatus dengan nilai apgar yang rendah tampak pada pemberian dosis tinggi (>1mg/kg). Dosis besar ketamin (>1mg/kg) berhubungan dengan kontraksi uterus hipertonik. Ketamin dosis rendah banyak digunakan hanya untuk persalinan atau hanya sebatas tambahan untuk regional anesthesia. Beberapa dokter menghindari penggunaan ketamin karena efek psikomimetiknya yang tidak menyenangkan.

Anestesi Inhalasi

Ini adalah teknik yang popular, yang telah banyak digantikan dengan regional anestesi, termasuk pemberian dosis subanestesik dari volatile (isoflurane, enflurane, metoksifluran atau halotan) atau nitrogen oksida selama fase laten dan kala II persalinan.

Gas-gas ini dapat dihisap oleh pasien sendiri (melalui alat yang khusus) tapi lebih aman bila diberikan oleh seorang anesthesiologist yang berpengalaman (melalui sungkup atau mesin anestesi). Analgetik dengan N2O untuk persalinan adalah teknik yang popular digunakan diluar amerika serikat. Idealnya, pasien yang sudah sadar, bebas dari nyeri dan kooperatif, dengan reflek laring yang sudah pulih; Seorang anesthesiologist harus tetap menjaga jalinan komunikasi dengan pasien. Penggunaan dosis yang berlebihan dengan hilangnya reflex protektif pada jalan nafas merupakan penyebab aspirasi. Gelisah, penurunan kesadaran dan mengantuk adalah indikasi terjadinya kelebihan dosis, dan membutuhkan pengurangan konsentrasi. Bila diberikan dosis tunggal dengan oksigen, volatile ini harus dititrasi dengan hati-hati, dengan konsentrasi terbatas pada 50% dengan N2O, 1% untuk enflurane dan 0,7% untuk isoflurane. Penambahan dengan blockade nervus pudendal atau infiltrasi dengan anestetik local pada perineum sangat bermanfaat.selama kala II. Kontaminasi pada lingkungan kamar operasi adalah masalah lain yang sering menyertai.

Blokade Saraf Pudendal

Bloked Pudendal syaraf sering dikombinasikan dengan penyusupan/perembesan perineal anestetik lokal untuk menyediakan perineal anesthesia selama yang kedua langkah bekerja keras ketika wujud-wujud yang lain dari anesthesia tidak dipekerjakan atau membuktikan (bahwa) untuk bersifat yang tidak cukup. Paracervical pembuluh darah menghalangi sudah tidak lagi digunakan oleh karena asosiasi mereka dengan suatu secara relatif ketinggian tingkat bradikardia hal-hal janin; dekatnya yang dekat lokasi suntikan (paracervical pembuluh darah atau ganglia Frankenhäuser) kepada nadi/jalan utama yang berkenaan kandungan dapat mengakibatkan rahim seperti urat nadi vasokonstriksi, uteroplacental ketidakcukupan, dan tingkat tingginya dari anestetik lokal di dalam darah yang hal-hal janin.

Selama suatu blok syaraf pudendal, suatu jarum yang khusus (Koback) atau pemandu (Iowa terompet) digunakan untuk menempatkan jarum transvaginally di bawah tulang belakang ischial di masing-masing sisi (lihat Bab 18); jarum itu dikedepankan 1-15 cm melalui ikatan sendi sacrospinous, dan 10 mL dari 1% lidocaine atau 2% chloroprocaine disuntik mengikuti cita-cita saksama. Pemandu jarum digunakan untuk membatasi kedalaman suntikan dan melindungi janin dan liang peranakan dari jarum. Kesulitan-kesulitan potensial lain termasuk suntikan intravaskular, retroperitoneal hematoma, dan retropsoas atau subgluteal bisul.

Blokade nervus pudendus sering dikombinasikan dengan infiltrasi lokal anestesi pada perineum untuk anestesi pada perineum selama kala II persalinan ketika teknik lain tidak tersedia atau tidak adekuat. Jarum khusus (Koback atau terompet Iowa) sering digunakan untuk penempatan jarum pada transvaginal di bawah spina ischiadica pada setiap sisinya, jarum disuntikkan sekitar 1-1.5cm melalui ligamentum sacrospinosum, kemudian diusntikkan 10ml lidokain 1%. Guiding jarum digunakan untuk membatasi kedalaman insersi jarum dan melindungi janin dan vagina. Komplikasi lain yang potensial untuk terjadi adalah injeksi lokal anestesi kedalam intravaskuler, hematoma retroperitoneal dan abses pada retropsoas atau subgluteal.

Tekhnik Anesthesi Regional

Regional anestesi baik epidural maupun blokade intratekal baik tunggal maupun kombinasi adalah teknik yang popular digunakan untuk mengatasi nyeri selama persalinan dan kelahiran. Teknik ini dapat menghilangkan nyeri dengan baik dan menjaga ibu tetap sadar dan kooperatif selama persalinan. Spinal dengan opioid atau lokal anestesi murni dapat menyediakan analgesia yang memuaskan. Sinergi yang baik anatar dua teknik ini dapat mengurangi dosis dan memeberikan analgesia yang memuaskan dan efek samping yang minimal pada ibu dan sedikit atau bahkan tidak terjadi depresi janin.

Spinal opioid tunggal

Preservatif bebas opioid dapat diberikan intraspinal sebagai injeksi tunggal atau inremediate nelalui epidural atau kateter intratekal. Teknik ini sangat bermanfaat untuk pasien yang tidak dapat mentolerir simpatektomi fungsional akibat spinal atau epidural. Kelompok ini termasuk pasien dengan hipovolemia atau penyakit kardiovaskuler seperti stenosis aorta, tetralogy fallot, sindroma Eisenmenger atau hipertensi pulmonal. Pengecualian dengan pethidine yang memiliki property anestetik lokal, spinal opioid tunggal tidak menyebabkan blockade motorik atau hipotensi pada ibu. Selain itu, teknik ini juga tidak mempengaruhi kemampuan ibu hamil untuk mengejan. Kerugian dari teknik ini adalah kurang lengkapnya analgesia, relaksasi perineum yang kurang baik dan efek samping lain seperti pruritus, nausea, vomitus, sedasi dan depresi pernafasan. Efek samping ini dapat diatasi dengan pemberian nalokson dosis rendah (0.1-0.2 mg perjam intravena).

Table 43–2. Spinal Opioid Dosages for Labor and Delivery.

Agent Intrathecal EpiduralMorphine 0.25–0.5 mg 5 mgMeperidine 10–15 mg 50–100 mgFentanyl 12.5–25 g 50–150 gSufentanil 3–10 g 10–20 g

Intratekal opioid

Morpine intratekal dengan dosis 0.5-1 mg dapat menciptakan kepuasan dan analgesia yang panjang (6-8 jam) selama kala I persalinan. Sayangnya onset analgesianya lambat (45-60 menit) dan dosis ini berhubungan dengan insiden efek samping yang relative tinggi. Morpine jarang digunakan dalam dosis tunggal. Kombinasi morfin 0.25mg dan fentanyl 25ug (atau sufentanil 5-10ug) dapat menghasilkan onset analgesia yang lebih cepat (5 menit) tetapi dengan durasi yang lebih lambat (4-5 jam) pemberian dosis intermiten 10-20mg petidin, 5-10 ug fentanyl atau 3-10 ug sufentanil melalui kateter intratekal juga dapat memberikan analgesi untuk persalinan yang memuaskan. Spinal petidin memiliki property anestesi lokal yang lemah dan dapat menurunkan tekanan darah. Hipotensi setelah pemberian sufentanil intratekal untuk persalinan berkaitan dengan sifat analgetiknya dan akibat penurunan kadar katekolamin dalam sirkulasi.

Opioid epidural

Dosis morfin yang relative tinggi (> 7.5 mg) dibutuhkan untuk menghasilkan analgesi yang memuaskan selama persalinan. Onset analgetiknya dapat dicapai dalam 30-60 menit tetapi dapat bertahan sampai 24 jam. Sayangnya dosis tersebut berhubungan dengan tingginya insiden efek samping yang tidak dapat diterima. Epidural petidin 50–100 mg, menyediakan secara konsisten analgesia yang baik tetapi relatif ringkas (1–3 jam). Epidural fentanyl, 50–150 ug, atau sufentanil, 10–20 ug, dapat menghasilkan analgesia dalam waktu 5–10 min dengan sedikit efek samping, tetapi mempunyai durasi yang pendek (1–2 jam). Meski "single shot" epidural opioid tidak menyebabkan depresi neonatal secara bermakna, perhatian penuh harus diberikan dalam pemberian dosis ulangan. Kombinasi dosis yang lebih rendah dari morfin, 25 mg, dengan fentanyl, 25–50 ug (atau sufentanil, 75–10 ug), dapat mengakibatkan onset yang lebih cepat dan pemanjangan analgesia ( 4–5 jam) dengan lebih sedikit efek samping

Lokal anestesi tunggal/Anesthesi Lokal-Opioid Mixtures

Epidural dan spinal (intratekal) anestesi biasanya menggunakan anestetik lokal tunggal atau dengan opioid-opioid untuk persalinan. Pemulih sakit selama kala I dari persalinan memerlukan blokade neural di tingkatan T10–L1 , sedangkan pemulih sakit selama kala II persalinan memerlukan blokade neural pada T10–S4. Kontinyu Epidural lumbal adalah paling serbaguna dan paling umum, karena itu dapat digunakan untuk pemulih sakit pada kala I persalinan pervaginam atau juga bila diperlukan tindakan cesar. Caudal anestesi pada obstetri sebagian besar telah ditinggalkan oleh karena lebih sedikit manfaatnya (mereka bersifat paling efektif untuk analgesia/anesthesia perineal), membutuhkan volume dari anestetik lokal yang besar, kelumpuhan dari otot-otot panggul lebih awal yang mungkin menghalangi perputaran normal kepala janin.

Kontraindikasi absolut dari anesthesia regional termasuk infeksi/peradangan pada lokasi suntikan, coagulopathy, thrombocytopenia, hypovolemia, alergi-alergi kepada anestetik lokal, dan penolakan atau ketidak-mampuan pasien itu untuk bekerja sama untuk tindakan anesthesia regional. Kelainan neurologis yang telah ada sebelumnya, kelainan punggung dan beberapa kelainan dari penyakit jantung (lihat Bab 20) bersifat kontrainidkasi relatif. Neuraxial anesthesia dikontraindikasikan di dalam pengaturan antikoagulasi (lihat Bab 16). Pemakaian anesthesia regional pada pasien-pasien di "minidose" heparin masih bersifat kontroversi, tetapi tindakan epidural secara umum tidak boleh dilaksanakan dalam 6–8 jam setelah pemberian subcutaneous minidose heparin unfractionated atau 12– 24 jam dari heparin low-molecular-weight (LMWH). Pemberian serentak dengan antiplatelet

meningkatkan resiko spinal hematoma.. Perhatian bahwa tindakan anestesi dapat menyembunyikan nyeri pada keadaan rupture uterus, karena gejala sisa padajaringan parut segmen bawah rahim lebih sering tidak menimbulkan nyeri bahkan tanpa epidural anesthesia; lebih dari itu, perubahan pada tonus uterus adalah tanda-tanda lebih dapat dipercaya.

Sebelum melaksanakan setiap blokade regional, peralatan standar tindakan resusitasi harus tersedia dan diperiksa. Persediaan minimum termasuk oksigen, suksion, masker dengan property tekanan yang positif untuk ventilasi, laringoskop, ETT (6 atau 6.5mm), oroairway atau nasa , cairan intravena, efedrina, atropin, thiopental (atau propofol), dan succinylcholine. Kemampuan itu memonitor tekanan darah dan laju denyut jantung secara frekuen adalah wajib. Pulse oksimetri dan capnograph perlu juga tersedia.

Epidural lumbal Analgesia

Seperti yang dibahas di Bab 42, secara kebiasaan epidural anestesi untuk persalinan diatur hanya ketika persalinan telah siap. Bagaimanapun, studi-studi terbaru menyatakan bahwa campuran-campuran encer dari suatu anestetik lokal dan opioid yang digunakan pada epidural anestesi hanya mempunyai sedikit pengaruh pada kemajuan dari persalinan. Berhubungan dengan tentang meningkatkan kemungkinan tambahan oksitosin, persiapan persalian per operatif (atau forcep) atau seksio sesarian. keadaan Itu sering menguntungkan untuk pemasangan kateter epidural lebih awal, ketika pasien membuthkan kenyamana dan dapat diposisikan dengan mudah. Lebih dari itu, bila kemungkinan untuk tindakan seksio sesarian, maka tindakan anestesi umum mungkin dapat dihindari.

Epidural anestesi secara umum dialakukan ketika parturient menginginkan nya (atas permintaan) dan dokter kandungan menyetujuinya. Suatu pendekatan lebih konservatif adalah menunggu sampai persalinan telah mantap. Meskipun secara eksak kriterianya bervariasi, biasanya kriteria konservatif termasuk tidak ada fetal distress; his yang reguler setiap 3–4 menit dan bertahan sekitar 1 menit; dilatasi servik yang adekuat, 3–4 cm; dan penurunan kepala janin. Meskipun dengan suatu pendekatan yang konservatif, epidural anesthesia sering dikerjakan sebelumnya kepada parturients yang akan bersalin, misalnya, pecahnya selaput ketuban; dan mendapat drip oksitosin.

Tekhnik Epidural Analgesia

Teknik dari epidural analgesia/anesthesia digambarkan di Bab 16. Parturients bisa diposisikan miring atau dalam posisi duduk. Posisi duduk sering lebih bermanfaat karena mengidentifikasi midline pada pasien-pasien yang gemuk sekali. Ketika epidural anesthesia dilakukan untuk persalinan pervaginam (kala II), posisi duduk membantu memastikan sebaran tulang sacrum dengan baik.

Karena tekanan ruang epidural bisa positif dalam beberapa parturients, identifikasi dengan benar ruang epidural mungkin sulit, dan tertusuk dural yang tak disengaja dapat terjadi; angka kejadian pada pasien-pasien kebidanan adalah 025–9%, tergantung pada pengalaman dokter. Beberapa doketr mendukung pendekatan midline, sedangkan yang lain menyukai pendekatan paramedian . Jika udara digunakan untuk mendeteksi loss of resistance, jumlah yang disuntik harus dibatasi sesedikit mungkin; suntikan udara yang berlebihan (>2–3 mL) di dalam ruang epidural sering dihubungkan dengan sakit kepaladan unilateral analgesia. Rerata kedalaman ruang epidural pada pasien-pasien hamil dilaporkan

sekitar 5 cm dari kulit. Penempatan dari pipa kateter epidural di sela L3–4 atau L4–5 adalah secara umum optimal karena dapat mencapai blockade T10–S5.

Jika kebocoran dural yang tak disengaja terjadi, anesthetist mempunyai dua macam pilihan:

menempatkan kateter epidural di dalam ruang subarachnoid untuk anestesi spinal secara kontinyu atau mencabut jarum dan menempatkan kateter pada level yang lebih tinggi.

Blokade Paraservikal dan Nervus Simpatis

Beberapa dokter kebidanan sering melakukan blockade pada paraservikal ketika teknik regional anestesi lain tidak tersedia. Beberapa blockade berhubungan dengan relative tingginya kejadian bradikardi pada janin terutama pada penggunaan lidokain, selain itu, teknik ini hanya mengatasi nyeri selama kala I. blockade ini dengan menyuntikkan lokal anestesi (5ml) submukosa di dalam vagina pada arah jam 3 dan jam 9 pada kedua sisi cervix. Serabut sensoris visceral dari uterus, cervix dan vagina bagian atas terblokade pada sisi ini. Kedalaman injeksi juga dibatasi sedalam 3 mm karena makin dekatnya dengan arteri uterina dapat menyebabkan arterial vasokonstriksi, insufisiensi uteroplasenta dan kadar obat anestesi lokal yang tinggi dalam darah. Aktifitas uterus juga dapat meningkat setelah blockade paraservikal. Penggunaan kloroprokain lebih sedikit menyebabkan angka kejadian depresi pada janin dibanding penggunaan golongan amida, tetapi menyebabkan analgesia yang lebih ringan. Prilokain dan bupivacaine lebih sedikit menyebabkan bradikardi pada janin. Komplikasi lain adalah hematoma pada ligamentum, blockade pada nervus sciatic dan neuropathy.

Serabut sensoris dari uterus bagian bawah dan cervix bergabung dengan rantai simpatis antara L2dan L3. Blokade simpatis paravertebral bilateral di bawah prosesus spinosus L2 dapat menyebabkan analgesia yang baik pada kala I persalinan. Tetapi blockade simpatis pada lumbal jarang digunakan karena tekniknya yang sulit tanpa bantuan fluoroskopi. Untuk menghindari paparan radiasi, teknik loss of resistance dapat dipergunakan untuk mengidentifikasi penetrasi pada fascia otot psoas sebelum lokal anestesi diinjeksikan. Komplikasi tindakan ini adalah hipotensi, injeksi intravascular dan hematoma retroperitoneal.

Pemilihan kateter Epidural

Banyak dokter yang memilih kateter multi hole dibanding single hole. Penggunaan kateter multihole lebih kecil untuk terjadinya insiden blockade unilateral dan mengurangi insiden untuk negative palsu pada aspirasi saat masuk ke intravaskuler. Pemasangan kateter sedalam 7-8 cm dalam ruang epidural tampaknya memberikan level blockade yang optimal. Kateter single hole cukup dimasukkan sedalam 3-5 cm dalam ruang epidural. Pada pemasangan kateter yang lebih dangkal (<5cm) kadang dapat menyebabkan kateter tertarik keluar dari ruang epidural pada pasien-pasien yang gemuk pada saat mengikuti gerakan fleksi atau ektensi dari tulang belakang. Pengguaan kateter spiral-wire lebih tahan untuk tertekuk. Pengunaan spiral terutama tanpa menggunakan stilet tampaknya berhubungan dengan kecilnya kejadian parestesis dan kejadian insersi intravaskuler yang lebih kecil

Pemilihan Obat Anasthesi Lokal

Penambahan opioid kedalam larutan anestesi lokal untuk epidural anestesi secara dramatis telah mengubah praktek-praktek obstetric anesthesia. Hubungan yang sinergi antara opioid dan anestesi lokal mencerminkan tempat kerja yang terpisah antara reseptor opioid dan akson neuron. Bila keduanya dikombinasikan, maka konsentrasi yang lebih rendah dari kedua obat ini dapat digunakan. Yang lebih penting, insiden untuk efek samping yang terjadi seperti hipotensi dan toksisitas obat dapat dikurangi. Meski anestetik lokal dapat digunakan tunggal, ada suatu alasan untuk jarang melakukannya. Lebih dari itu, bila opioid dihilangkan, diperlukan konsentrasi anestetik lokal yang lebih tinggi (misalnya, bupivacaine 025% dan ropivacaine 02%) yang dapat memengaruhi kemampuan parturient itu untuk mendorong janin secara efektif pada kemajuan persalinan. Bupivacaine atau ropivacaine dengan konsentrasi-konsentrasi 0.0625–0.125% dengan fentanyl 2–3 ug/mL atau sufentanil 0.3–0.5 g/mL paling sering digunakan. Secara umum, makin rendah konsentrasi anestetik lokal, makin tinggi konsentrasi opioid yang diperlukan. konsentrasi anestetik lokal yang sangat encer (0.0625%) secara umum tidak menghasilkan blokade motor dan dapat [membiarkan beberapa pasien kepada ambulate ("walking epidural). Durasi kerja yang panjang pada bupivacaine membuatnya suatu obat yang populer untuk persalinan. Ropivacaine bisa lebih baik oleh karena mungkin lebih sedikit blokade motor dan potensi kardiotoksiknya dapat dikurangi (lihat Bab 14). Penyerapan sistemik opioid dapat mengurangi denyut jantung janin secara bervariasi menyebabkan sedasi yang bersifat transien.

Pengaruh pemberian adrenalin masih menimbulkan kontroversi. Beberapa klinisi menggunakan adrenalin hanya untuk test dose penanda infiltrasi ke intravaskuler, karena perhatian terhadap obat ini yang dapat mempengaruhi progreisiftas dari persalinan. Yang lazim digunakan adalah konsentrasi rendah seperti 1;800.000 atau 1:400.000. Beberapa penelitian yang mencoba membandingkan konsentrasi obat ini tidak berhasil menemukan perbedaan pada nilai apgar, status asam basa atau neurobehavior.

PENGAKTIFAN EPIDURAL KALA I PADA PERSALINAN

Penyuntikan epidural dapat dilakukan sebelum atau setelah pemasangan kateter. Pengaktifan melalui jarum dapat memudahkan penempatan kateter, sedangkan pengaktifan melalui kateter memastikan fungsi kateter yang tepat tubuh. Urutan yang diusulkan untuk pengaktifan epidural

1. Pemberian cairan RL 500- 1000-mL intravena selagi dilakukan pemasangan kateter epidural. Volume kristaloid yang diberikan secara bolus selama pengaktifan epidural selalu menjadi pertanyaan karena efikasinya yang rendah. Selain itu, bolus secara cepat akan menurunkan aktivitas uterus yang bersifat transient. Pemberian cairan intravena bebas glukosa dapat mencegah hiperglikemik pada ibu hamil dan hipersekresi insulin oleh janin. Ketika transfer glukosa melalui plasenta terhenti mendadak saat persalinan, keadaan insulin yang tinggi pada janin dapat menyebabkan keadaan hipoglikemik pada janin yang bersifat transient.

2. Test untuk penyuntikan kateter ke intravaskuler atau subarachnoid yang tidak diinginkan dapat menggunaan test dose lokal anestesi sebanyak 3 ml dengan adrenalin 1:200.000. Banyak klinisi yang menggunakan lidokain 1.5% karena toksisitasnya yang lebih rendah bila terjadi penempatan kateter ke intravaskuler dan onset untuk terjadinya spinal anestesi yang lebih cepat dibanding dengan bupivakain atau ropivakain. Test dose harus disuntikkan diantara his untuk mengurangi nilai positif palsu akibat takikardi karena nyeri selama his.

3. Bila dalam 5 menit tanda penyuntikan intravaskuler atau subarachnoid negative, dengan posisi pasien terlentang dan left uterine displacement, berikan 10ml campuran anestesi lokal dan opioid dengan incremental 5ml, tunggu 1-2 menit setiap pemberian untuk mencapai blockade sampai T10-L1. Bolus inisial biasanya menggunakan 0.10.2% ropivacaine atau 0.0625-0.125 bupivacaine dikombinasikan dengan 50- 00ug fentanyl atau 10-20ug sufentanil.

4. Monitoring tekanan darah secara frekuent untuk 20-30 menit atau sampai kondisi pasien stabil Pulse oksimetri juga harus digunakan. Pemberian oksigen dapat melalui face mask bila tidak ada tanda penurunan tekanan darah yang bermakna atau saturasi oksigen.

5. Ulangi langkah 3 dan 4 bila nyeri timbul sampai kala I lengkap. Alternatif lain, pemberian epidural secara kontinyu menggunakan bupivacaine atau ropivacaine dalam konsentrasi 0.0625-0.125% dengan fentanyl 1-5ug/ml atau sufentanil 0.2-0.5 ug/ml 10 ml perjam, disesuaikan dengan kebutuhan pasien (range 5-15 ml perjam). Pilihan ketiga dengan menggunakan Patient-controlled epidural analgesia (PCEA). Beberapa penelitian menunjukan total obat yang dibutuhkan lebih sedikit dan kepuasaan pasien lebih besar dengan PCEA dibanding dengan teknik lain. Pengaturan PCEA diawali dosis bolus 5ml dengan lockout 5-10 menit dan laju awal 0-5ml perjam. Pembatasan 15-20ml untuk satu jam biasanya digunakan. Perpindahan kateter epidural kedalam pembuluh darah selama teknik ini dapat ditandai dengan hilangnya efek analgesia; Indek kecurigaan yang tinggi mungkin diperlukan karena gejala toksisitas sistemik mungkin tidak muncul. Erosi kateter melalui dura menghasilkan blockade motorik lambat yang progresif pada ekstremitas bawah dan meningginya level sensoris.

PENGAKTIFAN EPIDURAL SELAMA KALA II PERSALINAN

Aktivasi epidural pada kala II persalinan Aktivasi pada kala II meluaskan blockade sampai dermatom sensoris S2-4. Bila kateter telah terpasang atau akan dipasang, langkah-langkah yang diambil :

1. Beri cairan RL 500-1000 ml intravena

2. Bila kateter belum terpasang, identifikasi pemasangan kateter dalam posisi duduk; bila kateter telah terpasang, penyuntikan kateter dalam posisi setengah duduk atau posisi duduk.

3. Test dose dengan 3 ml lidokain 1.5% dengan adrenalin 1:200.000. pengulangan penyuntikan harus diantara his.

4. Bila dalam 5 menit test dose negative, berikan tambahan campuran anestesi lokal dan opioid 10-15 ml dengan laju penyuntikan tidak lebih dari 5 ml dalam 1-2 menit.

5. Berikan oksigen melalui sungkup muka dan posisikan pasien dalam posisi left lateral displacement. Monitor tekanan darah setiap 1-2 menit dalam 15 menit pertama dan tiap 5 menit selanjutnya.

PENCEGAHAN SUNTIKAN INTRAVASKULER DAN INTRATEKAL YANG TIDAK DISENGAJA

Pemasangan epidural yang aman sangat tergantung pada terhindarnya pemasangan kateter ke dalam intratekal atau intravaskuler yang tidak disengaja. Pemasangan kateter ke dalam intravaskuler atau intratekal yang tidak disengaja sangat mungkin terjadi meskipun saat aspirasi tidak dijumpai darah maupun likuor. Insidennya berkisar 5-15% dan 0.5-2.5%. Kateter epidural pun dapat mengikis vena atau dura meskipun penempatan kateter telah benar. KEmungkinan ini harus dapat disingkirkan pada setiap kali penyuntikan melalui kateter epidural.

Test dose untuk lidokain 45-60mg, bupivacaine 7.5-10mg, ropivacaine 6-8mg atau klorprokain 100 mg dapat diberikan untuk menyingkirkan kemungkinan penempatan kateter ke dalam intratekal. Blokade motorik dan sensoris berturut-turut menjadi nyata dalam 2-3 menit dan 3-5 menit bila terjadi penyuntikan intratekal.

Teknik test dose mungkin tidak selalu dapat dipercaya pada wanita hamil. MEtode terbaik masih merupakan kontroversi pada obstetrik anestesi. Pada pasien-pasien yang tidak menerima obat ßbloker, penyuntikan obat anestesi lokal yang mengandung 15-20ug adrenaline secara konsisten dapat meningkatkan denyut jantung sampai 20-30 kali permenit dalam 30-60 detik bila ternyata kateter atau jarum epidural ternyata masuk ke dalam intravaskuler.

Teknik ini kadang tidak selalu dapat dipercaya pada wanita hamil karena his dapat meningkatkan baseline denyut jantung secara bervariasi. Kenyataannya, kejadian bradikardi pernah dilaporkan pada wanita hamil yang mendapat 15ug adrenalin. Selain itu, pada penelitian dengan hewan percobaan, 15ug adrenalin iv menurunkan aliran darah uterine dan dosis tersebut dapat menyebabkan fetal distress pada janin manusia.Metode alternative lain adalah membangkitkan tinnitus atau perasaan baal pada perioral setelah pemberian 100mg test dose lidokain, menimbulkan pengaruh konotropik setelah penyuntikan 5ug isoproterenol atau penyuntikan 1ml udara sambil memonitor pasien dengan dopler precordial. Dengan pengecualian pada metode dopler prekordial, semua test dapat menunjukkan respon negative palsu; respon positif palsu ternyata juga dapat diamati. Penggunaan anestetik lokal dengan dosis rendah dan kecepatan penyuntikan tidak lebih dari 5ml dalam waktu bersamaan juga dapat mendeteksi penyuntikan pada intravaskuler dan komplikasi yang mungkin terjadi.

PENATALAKSANAAN KOMPLIKASI

HipotensiHipotensi didefinisikan sebagai penurunan tekanan darah 20-30% atau tekanan sistolik dibawah

100 mmHg, hipotensi adalah efek sampan yang paling umum terjadi pada regional anestesi. Keaaan ini paling utama disebabkan karena penurunan tonus simpatis dan diperbesar dengan penekanan pada aortocaval atau pada posisi duduk dan setengah duduk. Terapi pada pasien obstetric harus agresif dan pemberian efedrin 5-15mg atau fenilefrin 2-50ug, suplemen oksigen, posisi left uterine dan pemberian cairan intravena. Posisi trendelenburg masih bersifat kontroversi karena berpotensial menggangu pertukaran gas pada paru-paru.

Penyuntikan kedalam intravaskuler

Pengenalan dini terhadap penyuntikan anestesi lokal kedalam intraaskuler dideteksi dengan pemberian dosis incremental dapat mencegah toksisitas akibat obat anestesi lokal seperti kejang dan kolaps kardiovaskuler. Penyuntikan intravaskuler pada dosis toksik dari lidokain atau klorprokain

biasanya mengakibatkan kejang. Thiopental 50-100 mg akan menghentikan aktifitas kejang. Propofol dosis kecil juga dapat mengakhiri kejang. Jalan nafas yang paten dan oksigenasi yang adekuat juga memegang peranan penting. Intubasi dengan suksinilkolin dengan penekanan krikoid harus dipertimbangkan. Penyuntikan bupivacaine intravaskuler dapat menyebabkan kolaps kardiovaskuler dengan cepat seperti juga kejang yang terjadi. Tindakan resusitasi dapat sangat sulit dan diperberat dengan asidosis dan hipoksia. Amiodarone secara parsial bermanfaat untuk menurunkan ambang batas untuk ventrikel takikardi.

Penyuntikan intratekal

Jika tertusuknya dura dapat segera dikenali setelah penyuntikan anestesi lokal, usaha untuk melakukan aspirasi lokal anestesi dapat dicoba meskipun kadang tidak berhasil. Pasien diposisikan terlentang dengan left uterine displacement. Elevasi kepala dapat menyebabkan hipotensi dan sebaiknya dihindari. Hipotensi yang terjadi harus diterapi secara agresif dengan ephedrine dan cairan intravena. Spinal tinggi dapat terjadi yang menyebabkan paralisis diaphragm yang membutuhkan intubasi dan ventilasi dengan oksigen murni. Onset yang mengalami perlambatan dan kadang disertai blockade unilateral kadang dapat disebabkan karenapenyuntikan subdural, dimana penatalaksanaannya sama.

Postdural Puncture Headache (PDPH)

Sakit kepala adalah komplikasi yang sering menyertai akibat tertusuknya dura. Penyuntikan sejumlah udara ke dalam ruang epidural selama teknik loss of resistance dapat menjadi penyebab untuk PDPH. PDPH terjadi akibat penurunan tekanan intracranial dengan kompensasi terjadinya vasodilatasi serebral. Bed rest, hidrasi, analgetik oral, penyuntkan saline (50ml) kedalam ruang epidural dan caffeine sodium benzoate (500 mg IV) cukup efektif untuk PDPH ringan. Pasien dengan PDPH sedang-berat kadang membutuhkan epidural blood patch (15-20 ml). Epidural blood patch profilaktik secara umum tidak direkomendasikan; dimana 25-30% pasien mungkin tidak membutuhkan epidural blood patch. Bebepara klinisi percaya bahwa penundaan blood patch untuk 24 jam meningkatkan efikasinya, tetapi prakteknya masih bersifat kontroversi. Subdural hematom telah dilaporkan sebagai komplikasi yang jarang, 1-6 minggu setelah penyuntikan dura pada pasien obstetri.

Maternal Fever

Epidural tanpa rasa sakit untuk tenaga kerja dihubungkan dengan suatu timbulnya yang lebih tinggi dari pengangkatan/tingginya temperatur di parturients bandingkan dengan [mereka/yang] mengirimkan tanpa manfaat dari tanpa rasa sakit epidural. Demam ibu sering ditafsirkan sebagai chorioamnionitis dan boleh mencetuskan satu evaluasi sepsis neonatal yang menyerbu. Tidak ada bukti, bagaimanapun, sepsis neonatal bahwa adalah benar-benar ditingkatkan dengan tanpa rasa sakit epidural. Pengangkatan/tingginya ini di dalam temperatur boleh diakibatkan oleh epidural-induced menggigil atau larangan penyolderan dan hiperventilasi; itu adalah paling umum ditemui di wanita-wanita nulliparous, yang sering kali sudah memperpanjang tenaga kerja dan lebih mungkin untuk menerima epidural tanpa rasa sakit.

Kombinasi spinal dan epidural anesthesia

Teknik menggunakan kombinasi spinal dan epidural dapat memberikan manfaat pada pasien dengan nyeri hebat pada persalinan dini dan pada pasien-pasien yang mendapatkan analgesia sesaat sebelum persalinan. Opioid intratekal dan anestetik lokal disuntikkan dan kateter epidural tetap terpasang. Obat intratekal memberikan kontrol nyeri segera dan mempunyai efek minimal pada kemajuan persalinan, sementara kateter epidural menyediakan jalur analgetik untuk persalinan atau anestesi untuk tindakan sesar. Penambahan lokal anestesi dosis kecil ke dalam opioid intratekal menghasilkan potensiasi analgesik dan mengurangi kebutuhan opioid.

Dosis intratekal untuk kombinasi spinal-epidural adalah fentanyl 4-5 ug atau sufentanil 2-3 ug. Penambahan 0.1mg adrenalin memperpanjang analgetiknya, tetapi tidak untuk opioid intratekal tunggal. Beberapa penelitian menduga bahwa kombinasi spinal-epidural menghasilkan kepuasan pasien yang lebih tinggi dibanding epidural saja. Penggunaan jarum pencil point 24-27G untuk memperkecil insiden PDPH.

Jarum spinal dan epidural dapat ditempatkan pada celah interspinosus yang berbeda, tetapi kebanyakan klinisi menggunakan celah interspinosus yang sama. Penggunaan cairan saline untuk mengidentifikasi ruang epidural sangat dihindari karena berpotensi membingungkan dengan likuor. Dengan teknik needle-through-needle, jarum epidural ditempakan pada ruang epidural dan jarum spinal yang panjang ditempatkan melalui jarum epidural sampai menembus ruang subarachnoid. Suatu “pop” yang terpisah dapat terasa saat jarum menembus dura. Teknik needle- beside-needle menggunakan jarum epidural dengan desain khusus yang memiliki saluran untuk jarum spinal. Setelah penyuntikan intratekal dan jarum spinal dicabut, kateter epidural dipasang pada posisinya dan jarum epidural dicabut. Resiko kateter epidural masuk ke dalam lubang pada dura akibat penusukan dengan jarum spinal sangat kecil bila digunakan jarum 25G atau yang lebih kecil lagi. Kateter epidural harus diaspirasi secara hati-hati dan penyuntikan obat anestesi lokal harus disuntikkan secara perlahan dan dengan dosis incremental untuk menghindari penyuntikan intratekal. Selain itu, obat epidural harus diberikan dan dititrasi dengan hati-hati karena lubang pada dura dapat meningkatkan aliran dari obat epidural kedalam likuor dan mengubah efeknya. Beberapa penelitian menduga bahwa tertusuknya dura oleh jarum epidural lebih kecil dengan kombinasi spinal-epidural dibanding dengan teknik epidural saja.

Spinal Anestesi.

Spinal anestesi yang dikerjakan sebelum persalinan-juga dikenal srbagai saddle blockmemberikan anestesi untuk persalinan pervaginam. Bolus cairan intravena 500-1000ml sebelum prosedur dan pasien dalam posisi duduk. Penggunaan jarum kecil atau pencil point akan mengurangi insiden PDPH. Tetracaine hiperbarik (3-4mg), bupivacaine (6-7mg) atau lidokain (20-40mg) dapat memberikan anestesi perianal yang baik. Penambahan fentanyl 12.5-25 ug atau sufentanil 5-7.5ug secara signifikan berpotensiasi terhadap blockade yang terjadi Level blockade T10 dapat dicapai dengan pemakaian anestesi lokal yang sedikit lebih besar. Injeksi intratekal harus perlahan-lahan dalam waktu 30 detik diantara his untuk meminimalkan penyebaran yang lebih kea rah cephalad. 3 menit setelah penyuntikan, pasien diposisikan litotomi dan left uterine displacement.

ANESTHESI UMUM

Karena resiko untuk terjadinya aspirasi, anestesi umum untuk persalinan pervaginam sebaiknya dihindari kecuali untuk keadaan emergency. Jika kateter epidural telah terpasang dan waktu

mengizinkan, regional anestesi dengan onset cepat dapat dicapai dengan alkalinisasi lidokain 2% atau klorprokaine 3%. Table di bawah ini menjelaskan indikasi untuk anestesi persalinan pervaginam Banyak dari inidikasi-indikasi tersebut membutuhkan relaksasi dari uterus. NTG 50-100 ug intravena cukup efektif untuk menginduksi relaksasi uterus dan mungkin menurunkan kebutuhan akan anestesi umum pada kasus-kasus tersebut.

Table 43–3. Possible Indications for General Anesthesia during Vaginal Delivery.

Fetal distress during the second stageTetanic uterine contractionsBreech extractionVersion and extractionManual removal of a retained placentaReplacement of an inverted uterusPsychiatric patients who become uncontrollable

Teknik yang diusulkan untuk persalinan pervaginam

1. Ganjal panggul sebelah kanan untuk memposisikan pasien pada left uterine displacement

2. Preoksigenasi selama 3-5 menit. Defasikulasi dengan obat pelumpuh otot non depolarisasi biasanya tidak diperlukan karena sebagian besar parturien tidak menunjukkan fasikulasi setelah pemberian suksinilkolin. Selain itu, fasikulasi tidak selalu menimbulkan resiko aspirsi karena setiap kenaikan tekanan intragaster sesuai dengan peningkatan spinkter esophagus bagian bawah.

3. Setelah semua monitor terpasang dan dokter kebidanan siap, induksi dengan rapid sequence dan maneuver krikoid, intubasi dengan ETT 6-7 mm. thiopental 4mg/kg (atau propofol 2mg/kg) dan suksinilkoline 1.5mg/kg paling sering digunakan kecuali pada pasien hipotensi atau hipovolemik, dimana pada kasus ini, ketamine 1mg/kg dapat digunakan untuk obat induksi.

4. Setelah pasien terintubasi, gunakan volatile 1-2 MAC dalam oksigen murni sembari monitoring tekanan darah.

5. Jika dibutuhkan relaksasi otot skeletal, dapat digunakan golongan non depolarisasi kerja singkat sampai sedang (atracurium atau rocuronium)

6. Setelah janin dan placenta lahir, volatile yang dipakai diturunkan sampai 0.5 MAC atau dihentikan; infuse oksitosin (20-40u/L) dimulai dan teknik N2O-opioid dapat digunakan.

7. Pada keadaan emergency, untuk mengurangi resiko aspirasi, isi lambung dapat dikurangi dengan penghisapan melalui NGT

8. Pada akhir prosedur, diberikan reverse untuk obat pelumpuh otot, NGT dapat dicabut dan pasien diekstubasi.

9. Anestesi untuk seksio sesarean.

D.ANESTHESIA PADA SECTION CESAREA

Indikasi umum untuk tindakan sesar telah dijabarkan pada table diatas. Pilihan anestesi untuk sesar tergantung pada banyak faktor, termasuk indikasi untuk operasi, urgensi, pengalaman dokter kebidanan dan pasien serta keterampilan dari dokter anestesi. Seksio sesarean sangat bervariasi dari tiap-tiap institusi, umumnya antara 15-25% dari total angka persalinan. Di Amerika, rata-rata 80% dikerjakan dengan regional anestesi. Regional anestesi telah menjadi pilihan karena anestesi umum berhubungan dengan lebih tingginya angka kematian ibu. Kematian akibat anestesi umum biasanya berhubungan dengan permasalahan jalan nafas seperti kesulitan intubasi, kesulitan ventilasi, atau aspirasi pneumonia, sementara kematian akibat regional anestesi umumnya berhubungan dengan blockade yang tinggi atau toksisitas dari obat anestesi lokal.

Table 43–4. Major Indications for Cesarean Section.

Labor unsafe for mother and fetus Increased risk of uterine rupture Previous classic cesarean section Previous extensive myomectomy or uterine reconstruction Increased risk of maternal hemorrhage Central or partial placenta previa Abruptio placentae Previous vaginal reconstructionDystocia Abnormal fetopelvic relations Fetopelvic disproportion Abnormal fetal presentation Transverse or oblique lie Breech presentation Dysfunctional uterine activityImmediate or emergent delivery necessary Fetal distress Umbilical cord prolapsed Maternal hemorrhage Amnionitis Genital herpes with ruptured membranes Impending maternal death

Keuntungan lain dari anestesi regional adalah (1). Lebih rendahnya paparan neonatus terhadap obat-obat yang berpotensi untuk menimbulkan depresi, (2) resiko aspirasi pada ibu lebih rendah, (3) ibu sadar saat janin dilahirkan, (4) pilihan regional anestesi untuk managemen nyeri post operasi. Pilihan antara spinal dan epidural anestesi tergantung dari pengalaman dokter anestesi. Beberapa klinisi lebih memilih epidural karena penurunan tekanan darahnya lebih bersifat gradual dibanding spinal anestesi. Epidural kontinyu juga lebih baik dalam mengontrol level sensoris. Selain dari itu, spinal anestesi lebih mudah dikerjakan, onset yang lebih cepat, dan dapat diprediksi, menghasilkan blockade yang lebih lengkap, dan tidak memiliki potensi serius untuk toksisitas sistemik karena dosis obat yang digunakan lebih kecil. Apapun pilihan regional anestesi yang dipilih, kemampuan untuk melakukan anestesi umum adalah mutlak. Selain itu, pemberian antasida nonpartikuler satu jam sebelum tindakan dapat memberi manfaat.

Keuntungan anestesi umum (1) onsetnya cepat dan nyata, (2) kontrol yang baik terhadap jalan nafas dan ventilasi, (3) Potensi terjadinya hipotensi lebih rendah dibanding anestesi regional. Anestesi umum juga dapat memfasilitasi untuk penatalaksanaan komplikasi perdarahan seperti placenta acreta. Secara prinsip, kerugian anestesi umum adalah resiko aspirasi pneumonia, berpotensi untuk kesulitan intubasi atau ventilasi, dan depresi janin oleh obat-obatan yang digunakan. Teknik anestesi saat ini, pembatasan obat-obatan yang menyebabkan depresi janin ternyata secara klinis tidak bermakna bila pengeluaran janin dapat dilakukan dalam waktu 10 menit setelah induksi. Selain itu, apapun teknik anestesinya, kelahiran janin lebih dari 3 menit setelah insisi uterus memberikan nilai Apgar yang lebih rendah dan gas darah yang asidosis.

REGIONAL ANESTHESI

Seksio sesarean membutuhkan blockade sensoris setinggi T4, karena blockade simpatis yang tinggi, semua pasien yang akan dilakukan anestesi regional harus mendapatkan bolus cairan RL. 1500-2000ml. Bolus cairan kristaloid tidak mencegah hipotensi yang terjadi, tetapi bermanfaat untuk beberapa pasien. Volume koloid yang lebih kecil (250-500ml) seperti hetastarch juga lebih efektif. Setelah penyuntikan obat, pasien diposisikan miring ke kiri dan diberi oksigen 40-50%., tekanan darah diukur setiap 1-2 menit sampai stabil. Efedrin 5-10mg iv dapat digunakan untuk mempertahankan tekanan darah sistolik >100 mmHg Beberapa klinisi menggunakan efedrin 25 mg intramuskuler untuk profilaksis. Hipotensi yang terjadi setelah epidural biasanya dengan onset yang lebih lambat. Posisi trendelenburg ringan dapat memfasilitasi blockade sampai T4 dan dapat mencegah hipotensi yang berat. Posisi trendelenburg yang ekstrim dapat mempengaruhi pertukaran gas pulmonal.

Spinal Anestesia

Pasien biasanya diposisikan miring atau duduk dan digunakan obat anestesi hiperbarik seperti tetracaine (7-10mg), lidokain (60-80mg), atau bupivacaine (10-15mg). adrenaline 0.1-0.2 mg dapat memperbaiki kualitas blockade dan memperpanjang durasi. Pemakaian jarum yang kecil atau pencil point dapat mengurangi insiden PDPH. Penambahan fentanil 10-25 ug atau 5-10 ug sufentanil meningkatkan intensitas dari blockade dan memperpanjang durasinya tanpa menimbulkan efek samping terhadap neonatus. Penambahan morfin 0.2-0.3 mg dapat memperpanjang analgesia postoperative, tetapi membutuhkan monitoring khusus karena resiko depresi pernafasan yang lambat. Spinal kontinyu

juga merupakan pilihan yang memungkinkan bila terjadi penususkan dura yang tidak disengaja pada saat pemasangan kateter epidural.

Epidural anesthesia

Epidural anestesi untuk seksio sesarean adalah pilihan yang paling memuaskan. Pemasangan kateter dapat memfasilitasi blockade sampai T4, memungkinkan penambahan obat jika diperlukan dan jalur untuk analgesia post operasi. Setelah test dose negative, total 15-25 ml local anestesi disuntikkan dengan perlahan dengan dosis incremental 5 ml. lidokain 2% (dengan atau tanpa adrenaline 1:200.000), klorprokaine 3%, bupivakaine 0.5% atau ropivacaine 0.5% paling banyak digunakan. Penambahan fentanil 50-100ug atau sufentanil 10-20ug meningkatkan intensitas dari blockade dan memperpanjang durasi tanpa menimbulkan efek yang tidak diinginkan pada janin. Beberapa klinisi menambahkan na-bikarbonat (7.5% atau 8.4%) kedalam obat anestesi lokal (1mEq/10 mL lidokaine dan 0.05mEq/10 mL bupivacaine atau ropivacaine) untuk meningkatkan konsentrasi nonionisasi basa bebas dan mempercepat onset dan penyebaran anestesi epidural yang lebih cepat. Jika nyeri muncul karena penurunan blockade sensorik, penambahan anestesi lokal dengan dosis incremental 5ml untuk mempertahankan blockade setinggi T4. “patchy” anesthesia akibat persalinan bayi dapat diatasi dengan ketamin 10-20mg iv atau N2O 30%. Nausea dapat diatasi dengan 0.625mg droperidol, 10 mg metoklopramide atau 4mg ondansetron.

Morfin epidural 5mg pada akhir operasi menghasilkan analgesia yang baik untuk 6-24 jam postoperative. Suatu peningkatan insiden (3.5-3%) dari herpes simplek labialis yang rekurent telah dilaporkan terjadi 2-5 hari setelah pemberian morfin epidural. Analgesia postoperative juga dapat diberikan dengan memberikan fentanyl 50-100 ug perjam atau 10-20 ug perjam melaui kateter epidural dengan rerata volume 10 ml perjam

Kombinasi spinal-epidural anesthesia (CSE;Combination Spinal-epidural)

Teknik kombinasi ini telah dijelaskan diatas. Untuk seksio sesarean, teknik ini mengkombinasikan keuntungan yang cepat, nyata, blockade yang intense dari spinal anestesi dengan fleksibilitas yang tinggi dari epidural kateter. Kateter yang terpasang juga dapat dipergunakan untuk analgesia postoperative. Seperti yang telah dijelaskan sebelumnya, obatobatan epidural harus diberikan dalam dosis titrasi dan hati-hati karena lubang pada dura akibat penusukan dari jarum spinal berpotensi untuk meningkatkan aliran obat anestesi lokal ke dalam likuor dan mempengaruhi efeknya.

ANESTHESI UMUM

Aspirasi pneumonia (insiden 1:500-400 untuk pasien obstetri berbanding 1:2000 untuk semua pasien) dan kegagalan intubasi (insiden 1:300 berbanding 1:2000 untuk semua kasus) merupakan penyebab utama terjadinya morbiditas dan mortalitas pada tindakan anestesi umum. Setiap usaha

selalu dilakukan untuk mendapatkan kondisi optimal sejak awal memulai tindakan anesthesia untuk mencegah komplikasi ini.

Semua pasien sebaiknya mendapatkan profilaksis untuk aspirasi pneumonia berupa natrium sitrat 0.3M 30ml dalam 30-45 menit sebelum induksi. Pasien dengan faktor resiko tambahan untuk aspirasi juga sebaiknya mendapatkan ranitidine 50mg dan atau metoklorpramide 10 mg 1-2 jam sebelum induksi. Premedikasi dengan oral omeprazole 40mg pada malam sebelum operasi juga bermanfaat untuk pasien-pasien seksio sesarean elektif yang berresiko tinggi. Meskipun antikolinergik secara teoritis dapat menurunkan tonus spingter esophagus, pemberian glycopyrolate 0.1mg sangat membantu dalam mengurangi sekresi jalan nafas terutama pada pasien-pasien yang berpotensi untuk kesulitan penguasaan kegagalan intubasi. Pemeriksaan leher, mandibula, gigi-geligi dan orofaring membantu prediksi pasien-pasien yang bermasalah. Prediktor yang digunakan adalah klasifikasi mallampati, leher pendek, ukuran mandibula jalan nafas.

Antisipasi untuk kesulitan intubasi dapat membantu mengurangi insiden dan gigi seri maksilaris. Insiden yang lebih tinggi untuk kegagalan intubasi pada pasien hamil dibanding pasien non hamil akibat edema pada jalan nafas, dan payudara yang relative besar yang dapat mengganggu gagang laringoskop pada pasien dengan leher pendek. Posisi yang wajar dari kepala dan leher dapat memfasilitasi intubasi pada pasien yang gemuk, elevasi dari bahu, fleksi dari leher dan ekstensi pada sendi atlantooksipital. Berbagai ukuran bilah laringoskop, gagang yang pendek, stilet, forcep Magill, LMA, fiberoptik dan combitude juga harus tersedia.

Ketika kesukaran di dalam pengamanan trayek udara itu dicurigai, alternatif-alternatif kepada induksi/pelantikan urutan patokan cepat, seperti anesthesia regional atau terjaga teknik-teknik fiberoptic, harus dipertimbangkan. Lebih dari itu, suatu rencana yang jelas bersih harus dirumuskan karena suatu intubasi endotracheal yang digagalkan yang sebagai kelanjutan induksi/pelantikan anesthesia . Catat bahwa kehidupan ibu mengambil prioritas (di) atas penyerahan dari janin. Di dalam ketidakhadiran dari kesusahan hal-hal janin, pasien itu harus dibangkitkan, dan satu terjaga intubasi, dengan lokal atau regional (penyusupan/perembesan) anesthesia, bisa dicoba.

Di hadapan kesusahan hal-hal janin, jika ventilasi positif atau yang secara spontan (oleh topeng atau LMA) dengan tekanan cricoid adalah yang mungkin, penyerahan dari janin itu bisa dicoba. Dalam kejadian-kejadian yang sedemikian, suatu agen mudah menguap yang kuat di dalam oksigen dipekerjakan untuk anesthesia, tetapi ketika janin itu dikirimkan, nitro oxida dapat ditambahkan untuk mengurangi konsentrasi agen yang mudah menguap; sevoflurane bisa agen mudah menguap terbaik karena mungkin saja paling sedikit mungkin untuk menekan ventilasi.

Ketidak-mampuan itu untuk menukar udara pasien pada setiap waktu mengamanatkan cricothyrotomy atau tracheostomy segera. Sebagai catatan, keselamatan ibu adalah prioritas utama dibanding janin.

Figure 43–3.

Optimal positioning for obese patients with a short neck. A: The normal supine position often prevents extension of the head and makes endotracheal intubation difficult. B: Elevation of the shoulder allows some neck flexion with more optimal extension of the head at the atlantooccipital joint, facilitating intubation.

Teknik yang diusulkan untuk seksio sesarean

1. Pasien dalam posisi terlentang dengan ganjal pada panggul kanan 2. Preoksigenasi selama 3-5 menit dan monitoring pasien. Defasikulasi kadang tidak diperlukan. 3. Pasien dipersiapkan untuk pembedahan 4. Setelah dokter kebidanan siap, pasien diintubasi dengan rapid sequence dan maneuver krikoid

dengan menggunakan propofol 2mg/kg atau thiopental 4mg/kg dan suksinil kolin 1.5mg/kg. Ketamine 1 mg/kg digunakan untuk menggantikan thiopental pada pasien dengan hipovolemik atau asma. Obat-obatan lain seperti methohexital, etomidat dan midazolam lebih sedikit manfaatnya pada pasien-pasien obstetric. Faktanya, midazolam dapat menyebabkan hipotensi pada ibu dan depresi pada janin.

5. Operasi dapat dimulai setelah ETT terpasang dengan konfirmasi menggunakan kapnograf. Hiperventilasi yang berlebihan (PaCO2<25 mmHg) sebaiknya dihindari karena dapat menyebabkan penurunan aliran darah uterus dan mengakibatkan asidosis pada janin.

6. 50% N2O dalam oksigen dengan volatile 0.75 MAC (1% sevoflurane, 0.75% isoflurane atau 3% desflurane) digunakan untuk rumatan anesthesia. Volatile dosis rendah dapat membantu untuk amnesia tetapi tidak cukup kuat untuk menyebabkan relaksasai uterus. Obat pelumpuh otot kerja sedang seperti atrakurium, mivakurium atau rokuronium dapat digunakan.

7. Setelah janin dan uterus dilahirkan, oksitosin 20-30 unit dapat ditambahkan dalam tiap liter cairan infuse yang digunakan. N2O dengan konsentrasi sampai 70% dan atau tambahan obatg intravena seperti propofol, opioid atau benzodiazepine dapat digunakan untuk amnesia.

8. Jika kontraksi uterus kurang baik, opioid dapat diberikan dan volatile dihentikan. Metergin 0.2mg i.m dapat diberikan tetapi obat ini dapat menaikkan tekanan darah.

9. Aspirasi isi lambung melalui NGT dapat mengurangi insiden aspirasi pada keadaan emergency. 10. Pada akhir pembedahan, obat pelumpuh otot direverse, NGT dicabut dan pasien diekstubasi

setelah sadar untuk menghindari resiko aspirasi.

Figure 43–4.

An algorithm for a difficult intubation in obstetric patients.

ANESTHESIA UNTUK SECTION CESAREAN EMERGENCY

Indikasi untuk seksio sesarean emergency adalah perdarahan masif (placenta previa, solusio placenta atau rupture uterus), tali pusat menumbung, dan gawat janin. Keadaan emergency harus benar-benar ditentukan untuk membakan pada prosedur yang dapat ditunda. Komunikasi yang baik harus terjalin dengan ahli kebidanan untuk membedakan apakah ibu, janin atau keduanya yang berresiko membutuhkan tindakan anestesi umum atau memungkinkan keamanan untuk regional anestesi. Lebih dari itu, anesthesia regional dikontraindikasikan untuk keadan hipovolemik berat atau pasien dengan hipotensi. Preoksigenasi adekuat harus dilakukan dengan cepat dengan empat kali tarikan nafas maksimal dengan oksigen 100% sambil dilakukan pemasangan monitor. Ketamin 1mg/kg dapat digunakan untuk mengganti thiopental pada pasienhipotensi dan hipovolemik.

Table 43–5. Signs of Fetal Distress.

Nonreassuring fetal heart rate pattern Repetitive late decelerations Loss of fetal beat-to-beat variability associated with late or deep decelerations Sustained fetal heart rate < 80 beats/minFetal scalp pH < 7.20Meconium-stained amniotic fluidOligohydramniosIntrauterine growth restriction

Table diatas menjelasan tanda-tanda gawat janin, meskipun definisi yang dijabarkan tidak jelas.Pada kebanyakan institusi diagnosis utama ditegakkan berdasarkan monitoring denyut jantung janin. Karena pola denyut jantung janin insiden positif palsunya relative tinggi, interpretasi parameter lain seperti pH scalp janin atau fetal pulse oksimetri dapat digunakan.

D. ANESTHESIA UNTUK KEHAMILAN DENGAN KOMPLIKASI

Umbilical Cord Prolapse (Tali pusat menumbung)

Tali pusat menumbung adalah komplikasi dari persalinan dengan insiden 0.2-0.6%. Tertekannya tali pusat dapat dengan cepat menyebabkan asfiksia pada janin. Faktor predisposisinya adalah tali pusat yang panjang, malpresentasi, bayi berat lahir rendah, multipara, kehamilan ganda atau lebih dan tindakan amniotomi. Diagnosis dugaan ditegakkan setelah didapatkan bradikardi yang tibatiba atau deselerasi yang dibuktikan dengan pemeriksaan fisik. Pengobatannya adalah memposisikan pasien trendelenburg, atau knee-chest dan penekanan manual bagian janin kedalam pelvis sampai seksio sesarean siap dikerjakan dalam anestesi umum. Jika janin sudah meninggal, persalinan pervaginam dilanjutkan.

Dystocia dan Presentasese posisi Janin yang abnormal

Distosia atau persalinan yang sulit dapat diakibatkan karena kontraksi uterus yang tidak efektif; letak janin yang abnormal, atau disproporsio nal kepala panggul akibat janin yang besar atau pelvis ibu yang kecil. Presentasi dan posisi janin yang abnormal meningkatkan mortalitas dan morbiditas ibu dan janin.

Janin mungkin terletak longitudinal, tranversal atau oblique didalam uterus. Presentasi janin menggambarkan bagian dari janin ke pintu masuk panggul. Persalinan spontan hanya dapat terjadi pada posisi janin yang longitudinal, dimana bagian kepala (vertex) atau bokong atau kaki yang turun ke dalam pintu masuk panggul terlebih dahulu. Postur janin yang normal adalah fleksi tetapi dapat juga ekstensi.

Presentasi puncak kepala (vertex) dengan fleksi bersama-sama dengan rotasi dari kepala janin kearah posisi oksiput anterior merupakan jalan optimal dari kepala janin melalui pelvis.

Persalinan disfungsional primer

Kegagalan progresifitas persalinan yang normal dapat diakibatkan karena kontraksi uterus yang tidak efektif, yang dikenal sebagai persalinan disfungsional primer. Meskipun kebanyakan kontraksi uterus yang abnormal bertanggung jawab, kelainan anatomis juga memainkan peranan penting.

Pemanjangan fase laten didefinisikan sebagai lebih dari 20 jam pada nulipara atau 14 jam pada multipara. Pembukaan serviks biasanya bertahan pada 4 cm atau kurang. Etiologinya biasanya karena kontraksi yang tidak efektif tanpa pacemaker miometrium yang dominan. Dilatasi yang terhenti muncul bila pembukaan servik tidak mengalami perubahan setelah 2 jam pada fase aktif. Pemanjangan fase deselerasi terjadi kerika dilatasi servik melambat setelah pembukaan 8 cm. servik menjadi sangat edematous. Pemanjangan kala II didefinisikan sebagai pendataran servik kurang dari 1 cm perjam pada nulipara dan kurang dari 2cm perjam pada multipara. Kegagalan kepala janin untuk turun 1 cm pada stase ini setelah penekanan yang adekuat menggambarkan keadaan henti pendataran.

Oksitosin secara umum adalah pilihan terapi untuk kontraksi uterus yang abnormal. Obat ini diberikan 1-6 mili unit permenit dan ditingkatkan dengan dosis incremental 1-6 mili unit permenit setiap 15-40 menit sesuai protocol yang digunakan. Amniotomi masih menjadi kontroversial. Bila penggunaan oksitosin tidak berhasil atau bila disertai malpresentasi atau disproposional kepala panggul, merupakan indikasi untuk dilakukan seksio sesarean.

Breech Presentation (Presentasi kaki)

Presentasi kaki merupakan 3-4% komplikasi dari persalinan dan secara nyata meningkatkan mortalitas dan morbiditas pada ibu maupun janin. Penyebab utama adalah prematuritas. Presentasi kaki meningkatkan mortalitas janin lebih dari 5 kali. Insiden prolapsus tali pusat meningkat sampai 10%. Versi luar dapat dilakukan setelah usia kehamilan 36-38 minggu. Prosedur ini mengupayakan mengembalikan posisi janin dan menuntun kepala untuk turun ke rongga pelvis. Beberapa ahli kebidanan juga menambahkan obat-obat tokolitik dalam waktubersaman. Pada beberapa pusat pendidikan, digunakan anesthesia epidural. Kateter epidural-nya dapat digunakan untuk analgesia setelah induksi persalinan. Meskipun angka keberhasilan versi luar dapat mencapai 75%, maneuver ini dapat menyebabkan lepasnya placenta dan penekanan pada tali pusat yang membutuhkan seksio sesarean dengan segera.

Karena bahu dapat terjepit setelah persalinan pervaginam, beberapa klinisi menganjurkan seksio sesarean pada semua kasus presentasi kaki. SC untuk presentasi kaki adalah 80-100%. Ekstraksi manual atau dengan bantuan forcep biasanya dilakukan untuk persalinan pervaginam pada presentasi kaki. epidural anesthesia digunakan untuk persalinan jika persalinan telah siap dikerjakan sebelum pengaktifan epidural. Lebih dari itu, epidural anesthesia dapat mengurangi kemungkinan dari terjepinya kepala karena membuat perineum relaksasi. Anestesi umum dengan rapid sequence dan pemakaian volatile anestesi digunakan untuk relaksasi uterus. Alternative lainadalah titrasi nitrogliserin 50-100 ug.

Presentasi puncak kepala abnormal (Abnormal Vertex Presentations)

Ketika oksiput janin gagal untuk secara spontan berputar secara anterior, suatu presentasi posterior oksiput yang persisten mengakibatkan suatu persalinan yang panjang dan nyeri. Manual, vacum, atau forcep biasanya diperlukan tetapi meningkatkan kemungkinan dari lukaluka pada janin dan

ibu. Anesthesia regional dapat digunakan untuk menyediakan anestesi perineal dan relaksasi panggul, membiarkan perputaran manual atau forcep yang diikuti oleh persalinan forcep.

Suatu presentasi muka terjadi ketika kepala janin mengalami hyperextensi dan secara umum memerlukan seksio cesarean. Persalinan pervaginam pada presentasi muka adalah mungkin hanya jika dagu itu mengarah secara anterior (dagu di depan). Mentum posterior memerlukan seksio cesarean. Presentasi dahi sering dihubungkan dengan persalinan yang lama dysfunctional persalinan. Persalinan pervaginam dapat terjadi hanya jika kepala meluas ke suatu presentasi muka atau melakukan fleksi ke dalam suatu presentasi puncak kepala yang normal. Presentasi bahu terjadi letak lintang atau letak oblik. Persalinan pervaginam adalah hal yang mustahil Persalinan memerlukan seksio cesarean. Suatu presentasi campuran terjadi ketika satu ekstrimitas masuk tulang panggul bersamaan dengan bagian manapun dari kepala atau bokong. Persalinan pervaginam memungkinkan jika ekstremitas ditarik bersamaan dengan progresifitas dari persalinan.

Benturan dari bahu terhadap simfisis pubis atau distosia bahu adalah komplikasi dari 0.2-2% dari persalinan dan penyebab utama pada cedera janin. Faktor resiko utama adalah makrosomia. Distosia bahu kadang sulit diprediksi. Beberapa maneuver kebidanan dapat dilakukan tetapi memperpanjang penundaan persalinan dan dapat menyebabkan asfiksia pada janin. Induksi dengan anestesi umum dapat dikerjakan jika epidural belum terpasang.

Multipel Gestasional

Kehamilan-kehamilan ganda meliput 1 kelahiran dalam 90 kelahiran dan biasanya dihubungkan dengan dua kesulitan; komplikasi;: presentasi kaki dan prematuras. Anesthesia mungkin perlu untuk versi, persalinan, atau seksio cesarean. Bayi yang kedua ( dan setiap yang berikutnya) sering lebih mengalami depresi dan mengalami asfiksia dibanding yang terlebih dulu. Anesthesia regional menyediakan analgesia selama persalinan, memperkecil terjadinya depresi sistem saraf pusat, dan dapat memendekkan interval antara kelahiran dari kesatu dan kedua bayi. Beberapa studi menyatakan bahwa status asam basa dari bayi kembar yang kedua menjadi lebih baik ketika epidural anesthesia digunakan. Pasien-pasien dengan kehamilan-kehamilan yang ganda, bagaimanapun, lebih cenderung akan mengalami tekanan darah rendah dari tekanan aortocaval,terutama sekali setelah anesthesia regional. Left uterine displacement dan pengisian cairan kedalam pembuluh darah bersifat wajib sebelum anesthesia regional dikerjakan. Anesthesia umum atau regional bisa digunakan untuk seksio cesarean; anesthesia regional dihubungkan dengan lebih sedikit tekanan neonatal.

Perdarahan Intrapartum

Perdarahan intapartum adalah satu dari morbiditas pada persalinan, mencakup placenta previa, solusio placenta dan rupture uteri Placenta previa.

Placenta Previa

Timbulnya plasenta previa adalah 05% dari kehamilan-kehamilan. Plasenta previa sering kali terjadi pada pasien-pasien yang pasti mempunyai suatu riwayat yang sebelumnya mengalami seksio cesarean atau myomectomy; faktor-faktor resiko lain termasuk multiparitas, usia ibu, dan suatu plasenta yang besar. Plasenta itu dapat dengan seluruhnya menutupi cervical internal ataudapat secara parsial atau bisa dekat dengan cervical internal Satu plasenta previa anterior meningkatkan resiko untuk terjadinya perdarahan selama seksio sesarean Plasenta previa biasanya berupa pendarahan vaginal yang tanpa rasa sakit. Meski pendarahan sering kali berhenti secara spontan, perdarahan berat

dapat terjadi pada setiap waktu. Ketika kehamilan kurang dari 37 minggu pada perdarahan ringan atau sedang terapinya adalah berbaring ditempat tidur. Setelah 37 minggu kehamilan, persalinan biasanya tercapai via seksio cesarean. Pasien-pasien plasenta letak rendah bisa menjalani persalinan pervaginam bila perdarahan ringan.

Semua parturients dengan pendarahan vaginal diasumsikan untuk memiliki plasenta previa sampai dibuktikan dengan cara lainnya. USG abdominal dapat melokalisir plasenta dan menetapkan hasil diagnosa. Jika pasien stabil dan resusitasi cairan telah dilakukan, anesthesia regional bisa dipertimbangkan. Pendarahan aktif atau pasien yang tidak stabil memerlukan seksio cesarean segera di bawah anesthesia umum. Pasien itu memerlukan dua jalur intravena besar defisit-defisit volume intravaskular harus dengan cepat digantikan, dan darah harus tersedia untuk transfusi. pembuluh darah sentral bisa bermanfaat di dalam monitoring dan menyediakan akses sempurna untuk transfusi yang cepat. Perdarahan dapar terus berlangsung setelah persalinan karena implantasi placenta pada segmen rahim bagian lebih bawah biasanya mengalami kontraksi yang lebih kurang dibanding segmen diatasnya.

Riwayat placenta previa atau seksio sesarean sebelumnya meningkatkan resiko untuk placenta acreta, placenta increta dan percreta. Keadaan ini placenta melekat, menginvasi otot atau secara lengkap mengalami penetrasi ke dalam miometrium. Placenta menjadi sulit dan mustahil untuk dipisahkan dari uterus. Keadaan ini mengancam jiwa ibu karena resiko perdarahan. Histerektomi setelah janin lahir dikerjakan untuk kontrol perdarahan. Koagulopati biasanya mengikuti kedaan ini dan memerlukan tranfusi dengan komponen darah.

Solusio placenta (Abruptio Placentae)

Pemisahan prematur plasenta yang normal adalah komplikasi kira-kira 1–2% dari kehamilankehamilan; sebagai penyebab paling umum kematian janin intrapartum. perdarahan ke dalam lapisan-lapisan fundamental dari desidua menyebabkan placental terlepas. Perluasan hematoma itu dapat semakin meluas lepasnya placenta. Darah kadang dapat meluas ke dalam miometrium. Kebanyakan abrupsi bersifat ringan (kelas I), tetapi lebih dari 25% bersifat berat (kelas III). Faktor-faktor resiko termasuk tekanan darah tinggi, trauma, suatu tali pusar yang pendek, multiparitas, pecahny selaput ketuban secara prematur yang lama, penggunaan alkohol, penggunaan obat bius kokain, dan satu uterus yang abnormal. Pasien-pasien biasanya mengalami pendarahan vaginal yang nyeri disertai kontraksi uterus. Hasil diagnosa itu dibuat bila tidak ditemukan plasenta previa lewat USG. cairan Amnion berwarna merah anggur. Solusio placenta yang ringan-sedang dengan usia kehamilan lebih dari 37 dapat dilakukan dengan persalinan pervaginam tetapi seksio cesarean harus segera dilaksanakan setelah ada tanda-tanda dari kesulitan janin. Pilihan antara anesthesia umum dan regional harus meliputi faktor di dalam urgensi persalinan, stabilitas hemodynamic ibu, dan coagulopathy. Perdarahan itu dapat tetap terjadi (tersembunyi di dalam kandungan) dan menyebabkan kesalahan dalam perkiraan kehilangan darah. solusio placente berat dapat menyebabkan coagulopathy, terutama sekali diikuti kematian janin. Fibrinogen sedikit berkurang (150–250 mg/dL) dengan solusio yang moderat tetapi pada umumnya kurang dari 150 mg/Dl dengan kematian janin. Coagulopathy itu dianggap karena sirkulasi pengaktifan plasminogen (fibrinolisis) dan pelepasan dari thromboplastins jaringan mempercepat DIC. Jumlah keping darah dan faktor-faktor V dan VIII rendah, dan produk pecahan fibrin meningkat. Solusio placent berat adalah suatu keadaan ancaman hidup yang emergency seksio cesarean di bawah anesthesia umum. Transfusi darah masif termasuk penggantian faktor-faktor pembekuan/ dan keping darah, dibutruhkan.

Rupture Uterine

Rupture uterine adalah secara relatif luar biasa (1:1000-3000 penyerahan) tetapi dapat terjadi selama tenaga kerja sebagai hasil (1) dehiscence dari suatu parut dari suatu yang sebelumnya (biasanya klasik) bagian cesarean (VBAC), myomectomy luas, atau rekonstruksi berkenaan kandungan; (2) manipulasi atau penggunaan yang di dalam kandungan dari tang (iatrogenik); atau (3) rupture secara spontan yang mengikuti tenaga kerja yang diperpanjang di dalam pasien-pasien dengan singkatan-singkatan yang hipertonik (terutama sekali dengan penuangan-penuangan oksitosin), ketidak seimbangan fetopelvic, atau suatu yang sangat besar, tipis/encer, dan kandungan yang diperlemah.

Pecahan berkenaan kandungan dapat menyajikan sebagai hemorrhage yang terus terang, kesusahan hal-hal janin, hilangnya nada yang berkenaan kandungan, dan/atau tekanan darah rendah dengan pendarahan yang gaib ke dalam abdomen. Bahkan ketika epidural anesthesia dipekerjakan karena tenaga kerja, pecahan berkenaan kandungan sering digembar-gemborkan oleh serangan yang kasar dari nyeri dan tekanan darah rendah abdominal yang berkelanjutan. Pemakaian konsentrasi-konsentrasi encer anestetik lokal untuk epidural anesthesia selama tenaga kerja boleh memudahkan awal pengenalan. Perawatan memerlukan penyadaran volume dan bedah perut segera di bawah anesthesia umum. Ligation iliac (ttg tulang usus) internal (hypogastric) nadi/jalan utama, histerektomi dengan atau tanpa, mungkin perlu untuk mengendalikan intraoperative pendarahan.

Rupture Prematur dari Selaput - selaput &Chorio AmnionitisPremature rupture selaput-selaput (PROM) hadir ketika kebocoran dari cairan yang amniotic

terjadi sebelum serangan dari tenaga kerja. PH dari cairan yang amniotic menyebabkan nitrazine kertas untuk mengubah warna dari biru untuk dinguning. PESTA DANSA mempersulit 10% dari semua kehamilan dan sampai ke 35% dari penyerahan-penyerahan yang prematur. Faktor perentan termasuk suatu tengkuk/leher rahim yang pendek, sejarah [utama/lebih dulu] dari

penyerahan PROM atau preterm, infeksi/peradangan, kehamilan-kehamilan ganda, polyhydramnios, dan merokok. Tenaga kerja secara spontan memulai di dalam 24 h dari selaput-selaput yang dipecahkan; pecah di 90% dari pasien-pasien. Manajemen PROM menyeimbangkan resiko infeksi/peradangan dengan resiko dari prematuras hal-hal janin. Penyerahan adalah biasanya ditandai sekali waktu setelah 34 kehamilan minggu.

Pasien-pasien dengan suatu kehamilan kurang dari 34 minggu dapat diatur secara mengandung harapan dengan zat pembunuh kuman alat pencegah dan tocolytics untuk 5-7 hari untuk mengizinkan[membiarkan beberapa waktu menjadi masak tambahan organ/ bagian badan hal-hal janin. Yang lebih panjang interval antara pecahan dan serangan dari tenaga kerja, yang lebih tinggi timbulnya chorioamnionitis. PESTA DANSA juga menjadikan mudah kena placental abruption dan endometritis pascapartum.

Chorioamnionitis mewakili; menunjukkan infeksi/peradangan selaput-selaput amnionic dan chorionic, dan boleh melibatkan plasenta, kandungan, tali pusar, dan janin. Itu mempersulit sampai ke 1-2% dari kehamilan-kehamilan dan biasanya tetapi yang tidak selalu yang dihubungkan dengan selaput-selaput yang dipecahkan; pecah. Isi-isi dari rongga yang amniotic normalnya mandul, tetapi menjadi berbahaya?lemah untuk menaik infeksi/peradangan hasil bakteri dari liang peranakan ketika tengkuk/leher rahim membesar atau pecahan selaput-selaput. infeksi/peradangan-infeksi/peradangan Intraamniotic bersifat lebih sedikit biasanya disebabkan oleh hematogenous sebaran dari bakteri atau mundur/memburuk menabur benih melalui tuba fallopii. kesulitan-kesulitan Pokok ibu chorioamnionitis adalah dysfunctional bekerja keras, sering kali mendorong ke arah bagian cesarean, intraabdominal infeksi/peradangan, keracunan darah, dan pascapartum hemorrhage. Kesulitan-kesulitan hal-hal janin termasuk tenaga kerja

Persalinan Preterm Preterm tenaga kerja menurut definisi terjadi antara minggu-minggu 20 dan 37 kehamilan

dan kesulitan yang paling umum trimester yang ketiga. Kira-kira 8% dari bayi-bayi liveborn di dalam Amerika Serikat dikirimkan di hadapan stasiun/terminal Important faktor-faktor ibu menyokong termasuk ekstremum-ekstremum usia, kepedulian sebelum melahirkan yang tidak cukup, perawakan tubuh yang tidak biasa, aktivitas secara fisik yang ditingkatkan, infeksi/peradangan-infeksi/peradangan, preterm [utama/lebih dulu] bekerja keras, kehamilan ganda, dan macam-macam penyakit atau kesulitan-kesulitan medis lain selama kehamilan.

Oleh karena ukuran mereka yang kecil dan pengembangan tidak sempurna, preterm infants-particularly [mereka/yang] di bawah 30 minggu usia gestational atau menimbang kurang dari 1500 g mengalami suatu nomor yang lebih besar kesulitan-kesulitan dibanding bayi-bayi istilah. Pecahan prematur dari selaput-selaput mempersulit sepertiga penyerahan-penyerahan yang prematur; kombinasi pecahan yang prematur dari selaput-selaput dan tenaga kerja prematur meningkatkan kemungkinan dari tekanan tali pusar menghasilkan hypoxemia dan sesak napas hal-hal janin. Preterm bayi-bayi dengan suatu presentasi gagang bedil terutama sekali cenderung akan turunnya kandungan dari tali pusar selama tenaga kerja. Lebih dari itu, produksi yang tidak cukup surfaktan yang berkenaan dengan paru-paru sering memimpin ke arah sindrom kesukaran respiratori yang idiopathic (penyakit membran hialin) setelah penyerahan. Surfaktan mengukur secara umum cukup hanya setelah minggu 35 kehamilan. Akhirnya, suatu lembut, dengan kurang baik mengapur tengkorak mempengaruhi neonatal-neonatal ini ke(pada intracranial hemorrhage selama penyerahan vaginal.

Ketika tenaga kerja preterm terjadi sebelum 35 minggu kehamilan, istirahat tempat tidur dan ilmu pengobatan tocolytic biasanya diaktipkan. Perawatan adalah sukses di 75% dari pasien-pasien. Tenaga kerja dilarang sampai paru-paru mendewasakan dan surfaktan berkenaan dengan paru-paru cukup dihasilkan, seperti yang dihakimi oleh amniocentesis. Resiko dari sindrom kesukaran respiratori adalah dengan jelas prematur, asidosis, hipoksia, dan keracunan darah.

Hasil diagnosa chorioamnionitis memerlukan suatu indeks yang tinggi kecurigaan. Tanda-tanda klinis termasuk demam (>38°C), kontraksi cepat jantung hal-hal janin dan ibu, kelembutan berkenaan kandungan, dan kecurangan yang membaui atau cairan amniotic bernanah. Darah leukocyte gelar ningrat adalah bermanfaat hanya jika dengan jelas mengangkat karena itu secara normal meningkatkan selama tenaga kerja (rerata normal 15,000/ L). protein C reaktif mengukur biasanya diangkat (>2 mg/dL). Pewarna Gram dari cairan yang amniotic yang diperoleh oleh amniocentesis adalah sangat menolong di dalam mengesampingkan infeksi/peradangan.

Pemakaian anesthesia regional di dalam pasien-pasien dengan chorioamnionitis adalah orang yang gemar bertengkar oleh karena resiko yang teoritis tentang promosi pengembangan dari radang selaput [otak,sumsum belakang] atau satu bisul epidural. Tersedia bukti menyatakan bahwa resiko ini adalah sangat rendah dan bahwa berhubungan dengan bisa tidak pada tempatnya. Lebih dari itu, antepartum ilmu pengobatan antibiotik muncul untuk mengurangi keadaan tidak sehat hal-hal janin dan ibu.

Meskipun begitu, berhubungan dengan (di) atas stabilitas yang hemodynamic mengikuti sympathectomy dibenarkan, terutama sekali di dalam pasien-pasien dengan demam dingin/kaku, tinggi, tachypnea, perubahan-perubahan di dalam status mental, atau tekanan darah rendah garis batas. Oleh karena itu, di dalam ketidakhadiran dari tanda-tanda yang terang dari keracunan darah, thrombocytopenia, atau coagulopathy, kebanyakan clinicians menawarkan anesthesia regional kepada pasien-pasien dengan chorioamnionitis yang mengikuti ilmu pengobatan antibiotik. Ketika anesthesia umum sedang dipertimbangkan, risiko nisbi dari intubasi dan cita-

cita yang digagalkan yang harus ditimbang mereka yang suatu infeksi/peradangan yang tulang belakang mengikuti anesthesia regional. mengurangi ketika cairan yang amniotic lecithin/sphingomyelin perbandingan adalah lebih besar dari 2.Glukokortikoid (betamethasone) bisa diberikan untuk mempengaruhi produksi surfaktan yang berkenaan dengan paru-paru, yang memerlukan sedikitnya 24-48 h.Alat pencegah antibiotik (penisilin-penisilin) diberikan kepada pasien-pasien sampai kultur-kultur untuk streptokokus B kelompok adalah dengan tujuan untuk hal negatif. Tocolytics paling umum digunakan bersifat agonis-agonis 2-adrenergic (ritodrine atau terbutaline) dan magnesium (6 g melalui urat nadi (di) atas 30 min yang diikuti oleh 2-4 g/h); alkohol yang kedalam pembuluh darah sudah tidak lagi digunakan. Ritodrine (yang diberi melalui urat nadi seperti(ketika 100-350 g/min) dan terbutaline (yang diberi dengan lisan seperti(ketika 25-5 mg setiap 4-6 h)juga mempunyai beberapa aktivitas sel yang peka rangsangan yang 1-adrenergic, yang memegang buku untuk sebagian dari efek samping mereka. Efek samping ibu termasuk kontraksi cepat jantung, arrhythmias, myocardial iskemia, tekanan darah rendah lembut, hipergiisemia, hipokalemia, dan, jarang, edema berkenaan dengan paru-paru. Agen tokolitik lain termasuk saluran zat kapur blockers (nifedipine), prostaglandin synthetase penghambat-penghambat, musuh-musuh oksitosin (atosiban), dan oksida berisi nitrat mungkin.

Pencerutan ductal hal-hal janin dapat terjadi setelah 32 kehamilan minggu dengan narkoba antiinflammatory tidak steroidal, seperti indometasin, tetapi itu adalah biasanya penumpang sementara dan tekad-tekad setelah discontinuation obat/racun; gagal ginjal di dalam janin itu boleh juga menyebabkan oligohydramnios.

Ketika ilmu pengobatan yang tocolytic gagal untuk berhenti tenaga kerja, anesthesia sering kali menjadi perlu. Gol selama penyerahan vaginal suatu janin preterm adalah suatu melambat penyerahan yang dikendalikan dengan minimal mendorong oleh ibu. Suatu kelahiran melalui pembedahan yang besar dan tang rendah sering dipekerjakan. Tulang belakang atau epidural anesthesia mengizinkan[membiarkan relaksasi panggul lengkap. bagian Cesarean dilaksanakan karena kesusahan hal-hal janin, presentasi gagang bedil, keterlambatan pertumbuhan yang di dalam kandungan, atau kegagalan dari tenaga kerja untuk maju. Anesthesia umum atau regional bisa dipekerjakan, tetapi karena bayi-bayi preterm bisa lebih sensitip kepada semua depresan sistem saraf pusat, anesthesia regional bisa lebih baik. Pengaruh sisa dari -agonis adrenergik boleh mempersulit anesthesia umum. Umur-paruh dari ritodrine bisa sepanjang 3 h.Halotana, pancuronium, ketamine, dan efedrina harus digunakan dengan hati-hati (jika sama sekali). Hipokalemia adalah biasanya karena satu pengambilan intrasel dari kalium dan jarang memerlukan perawatan; bagaimanapun, mungkin meningkatkan kepekaan kepada pelemas otot. Ilmu pengobatan magnesium potentiates pelemas otot dan boleh menjadikan mudah kena tekanan darah rendah (sekunder kepada vasodilatasi). Pengaruh sisa dari tocolytics menghalangi singkatan berkenaan kandungan mengikuti penyerahan. Akhirnya, preterm orok-orok sering tertekan pada penyerahan dan sering memerlukan penyadaran. Persiapan-persiapan untuk penyadaran harus diselesaikan sebelum penyerahan.

PREGNANCY-INDUCED TEKANAN DARAH TINGGI Tekanan darah tinggi selama kehamilan dapat digolongkan ketika kehamilan membujuk tekanan darah tinggi (PIH, sering kali juga dikenal sebagai preeclampsia), tekanan darah tinggi kronis bahwa mendahului kehamilan, atau tekanan darah tinggi kronis dengan preeclampsia yang dilapiskan. PIH adalah biasanya digambarkan sebagai suatu tekanan darah yang systolic lebih besar dari 140 mm Hg atau tekanan diastol lebih besar dari 90 mm Hg, atau, sebagai alternatif,

sebagai suatu peningkatan yang konsisten di dalam systolic atau tekanan diastol oleh 30 mm Hg dan 15 mm Hg, berturut-turut, di atas baseline pasien yang normal itu. PIH lebih dengan teliti menguraikan salah satu dari tiga sindrom-sindrom: preeclampsia, eklampsia, dan sindrom HELLP. Preeclampsia (atau toksemia) lihat pada tiga serangkai tekanan darah tinggi, proteinuria (>500 mg/d), dan edema (tangan dan muka) terjadi setelah minggu 20 kehamilan dan memecahkan di dalam 48 h setelah penyerahan. Ketika perampasan-perampasan terjadi, sindrom itu disebut eklampsia. sindrom HELLP menguraikan PIH yang dihubungkan dengan hemolisis, enzim-enzim hati yang diangkat, dan suatu gelar ningrat keping darah yang rendah. Di dalam Amerika Serikat, preeclampsia mempersulit kira-kira 7-10% dari kehamilan-kehamilan; eklampsia adalah jauh lebih luar biasa, terjadi dalam satu dari 10,000-15,000 kehamilan. PIH Parah; Sulit; Keras; Berat menyebabkan atau berperan untuk 20-40% dari kematian-kematian ibu dan 20% dari kematian-kematian perinatal. Kematian-kematian ibu biasanya karena hentakan, edema berkenaan dengan paru-paru, dan nekrosis atau pecahan hepatic.

Pathophysiology & Manifestasi – manifestasi PIH terutama mempengaruhi primigravidas, tetapi itu dapat terjadi di wanita-wanita

multiparous, terutama sekali mereka yang mempunyai kekacauan-kekacauan yang vaskuler. Beberapa bukti menyatakan bahwa mungkin mempunyai satu dasar yang immunogenetic. Pathophysiology dari penyakit multisystem ini tetap mengaburkan tetapi muncul untuk dihubungkan dengan metabolisme prostaglandin tidak biasa dan endothelial kelainan fungsi tubuh bahwa menjurus kepada hyperreactivas vaskuler. Pasien-pasien dengan PIH sudah mengangkat tingkat thromboxane A2 (TXA2) produksi dan berkurang prostacyclin (PGI2) produksi. TXA2 adalah suatu penyempit pembuluh dan penyelenggara yang kuat dari pengumpulan keping darah, sedangkan PGI2 adalah suatu vasodilator dan penghambat yang kuat dari pengumpulan keping darah. Endothelial kelainan fungsi tubuh boleh mengurangi produksi produksi oksida dan peningkatan yang berisi nitrat endothelin-1. Yang belakangan adalah juga suatu penyempit pembuluh dan penggerak yang kuat dari keping darah. Peraturan tidak biasa oksigen memperoleh radikal bebas dan lipid peroxidation boleh juga memainkan satu peran yang penting. Kereaktifan vaskuler ditandai dan endothelial luka mengurangi placental perfusion dan dapat menjurus kepada penjelmaan-penjelmaan sistemik tersebar luas.

Manifestasi yang utama lain PIH termasuk (1) menyamaratakan vasospasm, (2)

mengurangi volume intravaskular, (3) berkurang glomerular filtrasi, dan (4) menyamaratakan edema (Tabel 43-6). PIH Parah; Sulit; Keras; Berat pada hakekatnya meningkatkan kedua-duanya keadaan tidak sehat dan [dapat mati/angka kematian] hal-hal janin dan ibu dan digambarkan oleh suatu tekanan darah lebih besar dari 160/110 mm Hg, proteinuria lebih dari 5 g/d, oliguria (<500 mL/d), edema berkenaan dengan paru-paru, penjelmaan-penjelmaan sistem saraf pusat (sakit kepala, gangguan-gangguan visual, atau perampasan-perampasan), kelembutan hepatic, atau sindrom HELLP. pecahan Hepatic boleh juga terjadi di dalam pasien-pasien dengan sindrom HELLP.

Pasien-pasien dengan preeclampsia atau eklampsia yang parah; sulit; keras; berat mempunyai profil-profil secara luas hemodynamic berbeda. Kebanyakan pasien-pasien mempunyai pengisian jantung normal rendah pengisian vaskuler sistemik yang tinggi, tetapi cardiac output mungkin rendah, normal, atau tinggi.

Table 43–6. Complications of Pregnancy-Induced Hypertension.

Neurological Headache Visual disturbances Hyperexcitability Seizures Intracranial hemorrhage Cerebral edemaPulmonary Upper airway edema Pulmonary edemaCardiovascular Decreased intravascular volume Increased arteriolar resistance Hypertension Heart failureHepatic Impaired function Elevated enzymes Hematoma RuptureRenal Proteinuria Sodium retention Decreased glomerular filtration Renal failureHematological Coagulopathy Thrombocytopenia Platelet dysfunction Prolonged partial thromboplastin time Microangiopathic hemolysis

Treatment Perawatan terdiri dari istirahat tempat tidur, pemberian obat penenang, obat

antihipertensif (biasanya labetalol 5-10 mg melalui urat nadi, hydralazine 5 mg melalui urat nadi, atau methyldopa 250-500 mg dengan lisan), dan magnesium sulfat (4 g loading intravenous, yang diikuti oleh 1-3 g/h) untuk memperlakukan hiperrefleksia dan mencegah goncangan-goncangan. Magnesium mengobati mengukur adalah 4-6 mEq/L. Tidak seperti labetalol, esmolol dapat mempunyai barang kepunyaan penting, berpotensi hal-hal janin kurang baik. Zat kapur menggali blockers secara umum tidak menggunakan oleh karena tindakan dan potensiasi tocolytic mereka yang magnesium membujuk tekanan peredaran.

Invasive arteri, pembuluh darah pusat, dan pemantauan nadi/jalan utama berkenaan dengan paru-paru mungkin mungkin ditandai di dalam pasien-pasien dengan tekanan darah tinggi yang parah; sulit; keras; berat, edema berkenaan dengan paru-paru, atau oliguria keras kepala; satu vasodilator yang kedalam pembuluh darah (nitrogliserin atau nitroprusside) sering perlu. Nitroprusside di dalam dosis-dosis yang besar (>10 g/kg/min) atau untuk periode-periode yang diperpanjang meningkatkan resiko dari ketoksikan sianida di dalam janin. Perawatan pasti dari PIH adalah penyerahan dari janin dan plasenta. Manajemen Anesthetic

Pasien-pasien dengan PIH yang lembut secara umum memerlukan hanya perhatian yang tambahan selama anesthesia; praktek-praktek anesthetic standar bisa digunakan. Tulang belakang dan epidural anesthesia dihubungkan dengan sebangun penurunan seperti urat nadi tekanan darah di dalam pasien-pasien ini. Pasien-pasien dengan penyakit yang parah; sulit; keras; berat, bagaimanapun, dengan kritis penyakit dan memerlukan stabilisasi sebelum administrasi tentang segala yang anesthetic.

Tekanan darah tinggi harus terkendali dan hypovolemia mengoreksi di hadapan anesthesia. Di dalam ketidakhadiran dari coagulopathy, epidural berkelanjutan anesthesia adalah pilihan pertama untuk kebanyakan pasien-pasien dengan PIH selama tenaga kerja, penyerahan vaginal, dan bagian cesarean. Lebih dari itu, epidural berkelanjutan anesthesia menghindari resiko yang ditingkatkan suatu intubasi yang digagalkan karena edema yang parah; sulit; keras; berat dari trayek udara yang bagian atas. Suatu keping darah dan profil pembekuan/pengentalan harus dicek sebelum lembaga; institusi anesthesia regional di dalam pasien-pasien dengan PIH yang parah; sulit; keras; berat. Itu sudah anesthesia regional bahwa yang direkomendasikan dihindarkan jika gelar ningrat keping darah adalah kurang dari 100,000/ L, tetapi suatu keping darah menghitung sama L 70,000/ yang rendah seperti bisa bisa diterima. Walaupun beberapa pasien-pasien mempunyai suatu cacat keping darah yang kwalitatif, kegunaan dari suatu pendarahan waktu diragukan. Epidural berkelanjutan anesthesia sudah ditunjukkan untuk berkurang pengeluaran katekolamina dan memperbaiki uteroplacental perfusion sampai ke 75% di dalam pasien-pasien ini, tekanan darah rendah yang dengan syarat dihindarkan. Koloid bijaksana mengalir pil besar (250-500 mL) sebelum pengaktifan epidural bisa lebih efektif dibanding kristaloid-kristaloid di dalam mengoreksi hypovolemia dan mencegah tekanan darah rendah dalam. Suatu garis pembuluh darah pusat bisa digunakan untuk memandu penggantian cairan; bagaimanapun, suatu pipa ke dalam saluran tubuh nadi/jalan utama yang berkenaan dengan paru-paru harus digunakan di dalam kasus-kasus yang parah; sulit; keras; berat (seperti tekanan darah tinggi yang ditandai, oliguria keras kepala, hypoxemia, atau edema berkenaan dengan paru-paru terus terang). Penggunaan dari suatu epinefrina yang berisi dosis test untuk

epidural anesthesia adalah orang yang gemar bertengkar oleh karena pertanyaan-pertanyaan tentang itu keandalan (lihat bagian tersebut di Prevention Unintentional Intravascular dan Suntikan Intratekal) dan resiko tentang memperburuk tekanan darah tinggi. Tekanan darah rendah harus diperlakukan dengan dosis-dosis kecil dari vasopressors (efedrina, 5 mg) karena pasien-pasien cenderung menjadi sangat sensitip kepada agen-agen ini.

Pemantauan tekanan darah yang intraarterial ditandai di dalam pasien-pasien dengan tekanan darah tinggi yang parah; sulit; keras; berat selama kedua-duanya anesthesia regional dan umum. Nitroprusside yang kedalam pembuluh darah, trimethaphan, atau nitrogliserin adalah biasanya perlu mengendalikan tekanan darah selama anesthesia umum. Labetalol yang kedalam pembuluh darah (5-10 mg penigkatan) dapat juga efektif di dalam mengendalikan respon hypertensive kepada intubasi dan tidak muncul untuk mengubah placental aliran darah. Karena magnesium potentiates pelemas otot, dosis-dosis dari pelemas otot nondepolarizing harus dikurangi di dalam pasien-pasien menerima ilmu pengobatan magnesium dan yang dipandu oleh suatu perangsang syaraf yang sekeliling.

PENYAKIT JANTUNGPerubahan-perubahan cardiovasculer yang ditandai yang dihubungkan dengan kehamilan,

tenaga kerja, dan penyerahan sering kali pasien-pasien penyebab hamil dengan penyakit jantung (2% dari parturients) ke(pada decompensate selama periode ini. Meski kebanyakan pasien-pasien mempunyai penyakit jantung rematik, suatu peningkatan nomor dari parturients mulai memperkenalkan dengan luka-luka [hati/jantung] sejak lahir. manajemen Anesthetic diarahkan terhadap memanfaatkan teknik-teknik bahwa memperkecil yang ditambahkan menekankan tentang tenaga kerja dan penyerahan. Spesifik manajemen berbagai luka-luka dibahas di tempat lain. Kebanyakan pasien-pasien dapat dibagi menjadi salah satu dari dua kelompok-kelompok. Pasien-pasien di dalam kelompok yang pertama termasuk mereka yang mempunyai penyakit katup mitral, ketidakcukupan aortic, atau luka-luka sejak lahir dengan pelangsiran left-to-right. Pasien-pasien ini bermanfaat bagi dari teknik-teknik regional, epidural berkelanjutan terutama sekali anesthesia. Sympathectomy yang dibujuk mengurangi kedua-duanya preload dan afterload, membebaskan buntu berkenaan dengan paru-paru, dan dalam beberapa hal arus peningkatan-peningkatan ke depan (cardiac output).

Pasien-pasien di dalam kelompok yang kedua termasuk mereka yang mempunyai stenosis yang aortic, luka-luka sejak lahir dengan right-to-left atau pelangsiran dwiarah, atau tekanan darah tinggi berkenaan dengan paru-paru utama. Anesthesia regional adalah secara umum merugikan di dalam kelompok ini. Pengurangan-pengurangan di dalam hasil yang pembuluh darah (preload) atau afterload biasanya dengan kurang baik dimaklumi. Pasien-pasien ini yang menjadi lebih baik diatur dengan opioid-opioid yang intraspinal sendirian, pengobatan sistemik, pudendal syaraf menghalangi, dan, jika anesthesia yang perlu, umum

EMBOLI CAIRAN AMNIOTICEmboli cairan Amniotic adalah suatu jarang (1:20,000 penyerahan) kesulitan hanya

mematikan berpotensi (86% tingkat kematian dalam beberapa rangkaian) bahwa dapat terjadi selama tenaga kerja, penyerahan, bagian cesarean, atau pascapartum. [dapat mati/angka kematian] melebihi 50% di dalam jam yang pertama. Masuknya cairan yang amniotic ke dalam peredaran yang ibu dapat terjadi melalui yang ada menjalankan selaput-selaput uteroplacental. Retakan-retakan seperti itu boleh terjadi selama penyerahan normal atau bagian cesarean atau mengikuti placental abruption, plasenta previa, atau pecahan rahim. Sebagai tambahan terhadap bekas peninggalan hal-hal janin yang desquamated, cairan amniotic berisi berbagai prostaglandin dan leukotriena-leukotriena, yang muncul untuk memainkan satu peran yang penting di dalam

asal usul dari sindrom ini. Istilah yang lain "anaphylactoid sindrom dari kehamilan" sudah diusulkan untuk menekankan peran dari penengah-penengah kimia di dalam sindrom ini.

Pasien-pasien pada umumnya menyajikan dengan tachypnea yang mendadak, sianosis, goncangan, dan menyamaratakan pendarahan. Tiga penjelmaan-penjelmaan pathophysiological yang utama bersifat bertanggung jawab: (1) embolism (penyumbatan pembuluh darah) berkenaan dengan paru-paru akut, (2) DIC, dan (3) atoni berkenaan kandungan. Perampasan-perampasan dan edema berkenaan dengan paru-paru boleh berkembang; yang belakangan mempunyai kedua-duanya komponen-komponen noncardiogenic dan yang cardiogenic. kelainan fungsi tubuh rongga Akut yang ditinggalkan muncul untuk menjadi fitur yang umum. Meski hasil diagnosa itu dapat dengan kuat dibentuk/mapan hanya oleh mempertunjukkan unsur-unsur hal-hal janin di dalam peredaran yang ibu (biasanya pada otopsi atau lebih sedikit biasanya oleh cairan aspirating amniotic dari suatu pipa ke dalam saluran tubuh pembuluh darah pusat), embolism (penyumbatan pembuluh darah) cairan amniotic perlu selalu diusulkan oleh kesusahan dan peredaran berhubung pernapasan yang mendadak roboh. Presentasi itu boleh pada awalnya meniru thromboembolism akut berkenaan dengan paru-paru, penyakit kaison pembuluh darah, keracunan darah berlimpah, atau pecahan hepatic atau hemorrhage cerebral di suatu pasien dengan toksemia.

Perawatan terdiri dari resusitasi cardiopulmonary agresif, stabilisasi, dan kepedulian yang mendukung. Ketika cardiac arrest terjadi sebelum penyerahan dari janin, kemanjuran dari tekanan-tekanan dada/peti yang tertutup muncul untuk bersifat marginal paling baik. Aortocaval tekanan merusak penyadaran di dalam posisi yang terlentang, sedangkan tekanan-tekanan dada/peti bersifat lebih sedikit yang efektif di suatu posisi kemiringan yang cabang samping. Lebih dari itu, penyerahan cepat dan efisien muncul untuk memperbaiki hasil hal-hal janin dan ibu; segera (cesarean) penyerahan perlu oleh karena itu dilaksanakan. Begitu pasien itu disadarkan, stabilisasi dengan ventilasi tiruan, cairan-cairan, dan inotropes yang terbaik dilaksanakan dengan pemantauan hemodynamic yang menyerbu penuh. Atoni berkenaan kandungan diperlakukan dengan oksitosin, methylergonovine, dan prostaglandin F2 ,sedangkan coagulopathies yang penting diperlakukan dengan faktor-faktor keping darah dan pembekuan/pengentalan berdasar pada penemuan laboratorium.

PENDARAHAN POSTPARTUMPostpartum hemorrhage adalah biasanya dipertimbangkan menyajikan ketika kehilangan

darah pascapartum melebihi 500 mL. Sampai ke 4% dari parturients boleh mengalami pascapartum hemorrhage, yang sering dihubungkan dengan suatu ketiga yang diperpanjang langkah tenaga kerja, preeclampsia, kehamilan-kehamilan ganda, penyerahan tang, dan mediolateral kelahiran melalui pembedahan. Penyebab-penyebab umum termasuk atoni berkenaan kandungan, suatu plasenta yang disimpan, pencabikan-pencabikan kandungan, pembalikan berkenaan kandungan, dan penggunaan dari agen tokolitik sebelum penyerahan. Atoni sering dihubungkan dengan overdistention yang berkenaan kandungan (kehamilan ganda dan polyhydramnios). Lebih sedikit biasanya, suatu cacat pembekuan bisa bertanggung jawab.

Atoni berkenaan kandungan harus diperlakukan dengan oksitosin (20-30 U/L dari cairan yang kedalam pembuluh darah), methylergonovine (02 secara dalam otot mg), dan carboprost (025 secara dalam otot mg). Bedah Perut dan histerektomi darurat mungkin perlu di dalam kejadian-kejadian yang lokal yang anesthetic atau pudendal syaraf menghalangi. Anesthesia bersifat sisa dari lembaga; institusi yang [utama/lebih dulu] epidural atau anesthesia tulang belakang memudahkan pengujian pasien; bagaimanapun, Anesthesiologist itu bisa berkonsultasi untuk membantu di dalam akses atau cairan yang

pembuluh darah (dan darah) penyadaran, seperti juga untuk menyediakan anesthesia untuk pengujian saksama liang peranakan, tengkuk/leher rahim, dan kandungan. Perineal pencabikan-pencabikan dapat biasanya diperbaiki dengan penyusupan/perembesan supplementation dengan satu opioid, nitro oxida, atau kedua-duanya bisa diperlukan. Induksi/pelantikan tulang belakang atau epidural anesthesia di hadapan hypovolemia.

E. RESUSITASI JANIN & NEONATAL

RESUSITASI JANINResusitasi neonatal mulai selama tenaga kerja. Setiap kompromi dari peredaran

uteroplacental siap menghasilkan sesak napas hal-hal janin. Sesak napas yang di dalam kandungan selama tenaga kerja adalah yang paling umum penyebab tekanan neonatal. Pemantauan hal-hal janin sepanjang tenaga kerja adalah sangat menolong di dalam mengidentifikasi bayi-bayi yang bisa berhadapan dengan resiko, mendeteksi kesusahan hal-hal janin, dan mengevaluasi pengaruh dari intervensi-intervensi yang akut. Ini termasuk mengoreksi tekanan darah rendah dengan cairan-cairan atau vasopressors, oksigen bersifat tambahan, dan singkatan berkenaan kandungan menurun (oksitosin tempat berhenti atau mengatur tocolytics). Beberapa studi menyatakan bahwa janin yang normal dapat mengganti kerugian untuk sampai dengan 45 min dari hipoksia hal-hal janin, suatu periode menyebut "tekanan hal-hal janin"; yang belakangan dihubungkan dengan suatu pembagian kembali yang ditandai aliran darah terutama kepada [hati/jantung], otak, dan kelenjar adrenal. Berapa lama kemudian, bagaimanapun, hasil asidosis dan sesak napas berhubungan dengan susu progresif yang meningkatkan kesusahan hal-hal janin bahwa mengharuskan penyerahan segera.

Monitoring Heart Rate Janin Pemantauan laju denyutjantung hal-hal janin (FHR) segera teknik paling bermanfaat di

dalam menaksir kesejahteraan hal-hal janin. Sendirian itu mempunyai suatu hal positif 35-50% palsu tingkat kompromi penggambaran kesimpulan hal-hal janin. Oleh karena ini, istilah "kesusahan hal-hal janin" dalam konteks pemantauan FHR mempunyai sebagian besar digantikan dengan "nonreassuring" FHR. Penafsiran benar laju denyutjantung mempola yang penting. Tiga parameter dievaluasi: laju denyutjantung garis belakang, variabilitas garis belakang, dan hubungan itu kepada singkatan-singkatan yang berkenaan kandungan (turunnya kecepatan mempola). Pemantauan laju denyutjantung adalah paling akurat ketika electroda-electroda kulit kepala hal-hal janin digunakan, tetapi ini boleh memerlukan pecahan dari selaput-selaput dan bukanlah tanpa kesulitan-kesulitan (dengan kata lain, amnionitis atau luka hal-hal janin).

Baseline Heart RateJanin yang dewasa secara normal mempunyai suatu laju denyutjantung garis belakang dari

110-160 beats/min. Satu laju denyutjantung garis belakang yang ditingkatkan bisa karena prematuras, hipoksia hal-hal janin lembut, chorioamnionitis, demam ibu, secara ibu mengatur narkoba (anticholinergics atau -agonis-agonis), atau, jarang, hipertiroidisme. Suatu laju denyutjantung garis belakang yang dikurangi bisa karena kehamilan postterm, hadangan jantung, hal-hal janin, atau sesak napas hal-hal janin.

Variabilitas Baseline

Janin dewasa sehat secara normal tampilkan suatu garis belakang beat-to-beat (Gelombang R ke(pada Gelombang R) variabilitas bahwa dapat digolongkan sebagai yang minimal (<5 beats/min), moderat (6-25 beats/min), atau ditandai (>25 beats/min). Variabilitas baseline, yang terbaik ditaksir dengan electroda-electroda kulit kepala, sudah menjadi satu tanda yang penting dari kesejahteraan/ kesehatan hal-hal janin dan mewakili; menunjukkan suatu secara normal berfungsi sistem autonom. Depresan-depresan sistem saraf pusat (opioid-opioid, obat tidur, benzodiazepina-benzodiazepina, atau magnesium sulfat) dan parasimpatolitik (atropin) juga berkurang variabilitas garis belakang, seperti halnya prematuras, dysrhythmias hal-hal janin, dan anencephaly. Suatu pola yang sinusoidal bahwa menyerupai suatu gelombang sinus yang lembut dihubungkan dengan tekanan hal-hal janin (hipoksia, obat, dan anemia sekunder ke(pada isoimmunisasi Rh).

Akselerasi-akselerasi Akselerasi-akselerasi FHR digambarkan sebagai peningkatan-peningkatan dari 15

beats/min atau lebih kekal untuk lebih dari (sekedar) 15 s.Akselerasi berkala di FHR mencerminkan pengoksigenan normal dan biasanya dihubungkan dengan gerakan-gerakan dan respon-respon hal-hal janin ke tekanan yang berkenaan kandungan. Akselerasi-akselerasi seperti itu secara umum menenteramkan hati yang dipertimbangkan. Oleh 32 minggu, janin tampilkan peningkatan-peningkatan berkala di dalam laju denyutjantung garis belakang yang dihubungkan dengan gerakan-gerakan hal-hal janin. Janin-janin normal mempunyai 15-40 accelerations/h. Mekanisme itu dianggap sebagai peningkatan-peningkatan di dalam pengeluaran katekolamina dengan penurunan nada vagal. Akselerasi-akselerasi mengurangi dengan hal-hal janin tidur, beberapa narkoba (opioid-opioid, magnesium, dan atropin), seperti juga hipoksia hal-hal janin. Akselerasi-akselerasi kepada kulit kepala hal-hal janin atau rangsangan vibroacoustic dipertimbangkan suatu tanda yang menenteramkan hati dari kesejahteraan/ kesehatan hal-hal janin. Ketidakhadiran dari kedua-duanya variabilitas garis belakang dan akselerasi-akselerasi adalah "nonreassuring" dan bisa tanda-tanda penting dari kompromi hal-hal janin.

Mempola Turunnya Kecepatan AWAL (JENIS I)TURUNNYA KECEPATAN

Awal turunnya kecepatan (biasanya 10-40 beats/min) (Gambar 43-5A) dianggap sebagai suatu respon vagal kepada tekanan kepala atau peregangan yang hal-hal janin leher selama singkatan-singkatan yang berkenaan kandungan. Laju denyutjantung membentuk suatu gambaran cermin yang lembut dari singkatan. Awal turunnya kecepatan secara umum tidak yang dihubungkan dengan kesusahan hal-hal janin dan terjadi selama turunnya kepala.

Figure 43–5.

Periodic changes in fetal heart rate related to uterine contraction. A: Early (type I) decelerations. B: Late (type II) decelerations. C: Variable (type III) decelerations.(Modified and reproduced, with permission, from Danforth DN, Scott JR: Obstetrics and Gynecology, 5th ed. Lippincott, 1986.)

TERLAMBAT (KETIK II) TURUNNYA KECEPATAN Turunnya kecepatan terlambat; almarhum (Gambar 43-5B) dihubungkan dengan kompromi

hal-hal janin dan ditandai oleh suatu penurunan laju denyutjantung pada atau mengikuti puncak dari singkatan-singkatan yang berkenaan kandungan. Turunnya kecepatan terlambat; almarhum bisa sedikitnya 5 beats/min dan dianggap sebagai karena pengaruh dari suatu penurunan seperti urat nadi tegangan oksigen di kemoreseptor-kemoreseptor atau turunnya kecepatan Late sinoatrial telanjang dengan variabilitas normal bisa mengamati mengikuti hinaan-hinaan akut (tekanan darah rendah ibu atau hypoxemia) dan biasanya dapat dibalik dengan perawatan. Turunnya kecepatan terlambat; almarhum dengan variabilitas yang dikurangi dihubungkan dengan sesak napas yang diperpanjang dan bisa satu indikasi untuk sampling kulit kepala hal-hal janin (lihat bagian di bawah di Other Monitoring). Penghapusan lengkap variabilitas di dalam pengaturan hal ini adalah satu dekompensasi tanda tanda parah; sulit; keras; berat yang tidak menyenangkan dan kebutuhan akan penyerahan segera.

VARIABEL (KETIK III) TURUNNYA KECEPATAN Jenis yang paling umum turunnya kecepatan [menjadi/dari]?berasal dari jenis variabel

(Gambar 43-5C). Turunnya kecepatan ini adalah variabel di dalam serangan, jangka waktu, dan besaran ( sering kali >30 beats/min). Mereka pada umumnya tiba-tiba di dalam serangan dan dianggap sebagai yang dihubungkan dengan tekanan tali pusar dan yang sebentar-sebentar akut penurunan aliran darah berkenaan dengan pusat. Turunnya kecepatan variabel pada umumnya dihubungkan dengan sesak napas hal-hal janin ketika mereka lebih besar dari 60 beats/min, bertahan(berlangsung lebih dari (sekedar) 60 s, atau terjadi di suatu pola bahwa tetap berlaku untuk lebih dari (sekedar) 30 min.

Monitoring Lain Lebih sedikit monitor-monitor biasanya menggunakan lain termasuk kulit kepala hal-hal

janin pH pengukuran-pengukuran, konsentrasi laktat kulit kepala, denyut nadi hal-hal janin oximetry, dan analisa ST-segment hal-hal janin. Pengalaman dibatasi dengan semua kecuali kulit kepala hal-hal janin pH pengukuran-pengukuran. Sayangnya yang belakangan dihubungkan dengan timbulnya kecil tapi penting dari hal negatif yang palsu dan hal positif palsu.

Darah hal-hal janin dapat diperoleh dan dianalisa via suatu kebocoran kulit kepala yang kecil ketika selaput-selaput itu dipecahkan; pecah. Oleh karena pencuplikan darah lebar tumpang-tindih, hal-hal janin dapat ditafsirkan secara benar hanya bersama dengan pemantauan laju denyut jantung.

Treatment JaninPerawatan agresif dari sesak napas hal-hal janin yang di dalam kandungan adalah perlu

mencegah kematian hal-hal janin atau kerusakan ilmu kegaiban tentang orang mati permanen.

Semua intervensi mengarahkan pada pemulihan satu peredaran uteroplacental yang cukup. Aortocaval tekanan, hypoxemia atau tekanan darah rendah ibu, atau aktivitas berkenaan kandungan berlebihan (selama penuangan-penuangan oksitosin) harus yang dikoreksi. Berubah di dalam posisi ibu, oksigen bersifat tambahan, dan efedrina atau cairan kedalam pembuluh darah, atau penyesuaian ke dalam satu penuangan oksitosin sering kali mengoreksi masalah. Kegagalan untuk membebaskan tekanan hal-hal janin seperti juga asidosis dan sesak napas yang progresif mengharuskan penyerahan segera.

F. RESUSITASI NEONATAL

Perhatian Umum Neonatal Seseorang tanggung jawab tapak kaki siapa untuk mempedulikan neonatal dan mampu

menyediakan penyadaran perlu menghadiri setiap penyerahan. Seperti kepala itu dikirimkan, hidung, mulut, dan hulu kerongkongan bersifat suctioned dengan suatu alat suntik bohlam/gelembung. Setelah sisa dari tubuh itu dikirimkan, kulit itu mengeringkan dengan suatu handuk yang steril. Begitu perhentian-perhentian tali pusar yang berdenyut atau bernafas diaktipkan, tali itu kemudian adalah clamped dan neonatal itu ditempatkan di suatu lebih hangat yang berseri/berbentuk bintang dengan tempat tidur memiringkan di suatu posisi Trendelenburg yang sedikit. Evaluasi dan perawatan dilaksanakan secara serempak (Gambar 43-6). Jika neonatal itu adalah sungguh-sungguh tertekan, tali itu adalah clamped awal dan penyadaran diaktipkan dengan segera. Bernafas secara normal mulai di dalam 30 s dan didukung di dalam 90 s.Pernapasan harus 30-60 breaths/min dan laju denyutjantung 120-160 beats/min. Pernapasan ditaksir oleh auscultation dada/peti, sedangkan laju denyutjantung ditentukan oleh rabaan denyut nadi di dasar dari tali pusar atau auscultation precordium. Itu adalah dengan kritis penting bagi menyimpan(pelihara neonatal hangatkan.

Sebagai tambahan terhadap pernapasan-pernapasan dan laju denyutjantung, warna, nada, dan sifat lekas marah refleks harus dievaluasi. score Apgar (Tabel 43-7), yang direkam pada 1 min dan lagi; kembali pada 5 min setelah penyerahan, tinggal penilaian yang sangat berharga atas neonatal. Score 1-min berhubungan dengan survival, sedangkan score 5-min dihubungkan dengan hasil ilmu neurological.Neonatal-neonatal dengan Apgar sejumlah 8-10 bersifat bertenaga dan boleh memerlukan hanya rangsangan yang lembut (mengibaskan kaki, menggosok punggung, dan pengeringan tambahan). Suatu pipa ke dalam saluran tubuh perlu pertama adalah dengan lemah-lembut melintas; menyelusup masing-masing lubang hidung untuk mengesampingkan choanal atresia, dan lalu melalui mulut itu kepada pengisapan perut dan mengesampingkan esophageal atresia.

Figure 43–6.An algorithm for resuscitation of the newly born infant.(Reproduced, with permission, from the American Heart Association.) Table 43–7. Apgar Score.

Points

Sign 0 1 2Heart rate (beats/min) Absent < 100 > 100Respiratory effort Absent Slow, irregular Good, cryingMuscle tone Flaccid Some flexion Active motionReflex irritability No response Grimace CryingColor Blue or pale Body pink, extremities blue All pink

Neonatal-neonatal Meconium-Stained Kehadiran atau ketidakhadiran dari mekonium di dalam cairan yang amniotic (tentang 10-

12% dari penyerahan-penyerahan) dikte yang segera manajemen neonatal pada kelahiran. Kesusahan hal-hal janin, terutama sekali setelah 42 minggu kehamilan, sering dihubungkan dengan pelepasan; pembebasan dari mekonium yang tebal ke dalam cairan. Hembusan nafas hal-hal janin selama tekanan mengakibatkan masuknya sejumlah besar mekonium mencemari cairan amniotic ke dalam paru-paru. Ketika neonatal memulai pernapasan pada kelahiran, mekonium menggerakkan dari batang tenggorok dan jaringan penerbangan yang besar menurun/jatuh terhadap batas luar dari paru-paru. tebal atau particulate mekonium menghalangi kesusahan jaringan penerbangan dan penyebab-penyebab berhubung pernapasan parah; sulit; keras; berat kecil di 15% dari neonatal-neonatal yang meconium-stained. Lebih dari itu, bayi-bayi ini dapat mengembangkan peredaran hal-hal janin gigih (lihat Bab 42). Amnioinfusion sebelum penyerahan dapat mengurangi kekejaman sindrom cita-cita mekonium.

Kecuali jika neonatal mempunyai pernapasan-pernapasan yang tertekan atau absen, mekonium encer/berair tipis/encer tidak memerlukan pengisapan di luar pengisapan bohlam/gelembung saksama oropharynx ketika kepala muncul dari kerampang (atau dari kandungan pada bagian cesarean). Ketika tebal (sop ercis) mekonium hadir di dalam cairan yang amniotic, bagaimanapun, beberapa clinicians intubate dan pengisapan batang tenggorok cepat-cepat setelah penyerahan tetapi sebelum nafas yang pertama diambil.

Jika bayi itu bukanlah bertenaga, tracheal pengisapan direkomendasikan ketika mekonium hadir. Tracheal pengisapan mekonium yang tebal tercapai oleh suatu alat pengisapan yang khusus berkait dengan tabung endotracheal seperti(ketika tabung itu dinarik mundur. Jika mekonium adalah hembusan dari batang tenggorok, prosedur itu harus diulangi sampai tidak ada mekonium diperoleh hanya tidak lebih daripada tiga kali, setelah yang yang biasanya dari tidak ada manfaat lebih lanjut.

Bayi itu perlu lalu oksigen bersifat tambahan yang diberi oleh topeng dan mengamati lekat. Perut itu perlu juga adalah suctioned untuk mencegah pengaliran kembali pasif tentang segal

mekonium. Orok-orok dengan cita-cita mekonium sudah satu timbulnya yang ditingkatkan dari pneumotoraks (10% bandingkan dengan 1% untuk semua penyerahan vaginal).

Perhatian pada Depresi Neonatus Kira-kira 6% dari orok-orok, kebanyakan dari yang menimbang kurang dari 1500 g,

memerlukan beberapa wujud tentang dukungan hidup yang dikedepankan. Penyadaran neonatal yang tertekan memerlukan dua atau lebih persons-one untuk mengatur trayek udara dan ventilasi dan yang lain untuk melaksanakan tekanan-tekanan dada/peti, jika yang perlu. Sepertiga orang sangat memudahkan penempatan dari pipa ke dalam saluran tubuh intravaskular dan administrasi cairan-cairan atau narkoba. Anesthesiologist yang mengawasi ibu itu dapat memandang hanya bantuan yang singkat dan hanya ketika itu tidak membahayakan ibu; personil lain adalah, oleh karena itu, secara umum bertanggung jawab untuk penyadaran neonatal.

Karena yang paling umum penyebab tekanan neonatal sesak napas di dalam kandungan, penekanan di dalam penyadaran di pernapasan. Hypovolemia adalah juga suatu menyokong faktor di suatu cukup banyak neonatal-neonatal. Faktor-faktor berhubungan dengan hypovolemia termasuk awal pengapit dari tali pusar, memegang neonatal di atas introitus sebelum pengapit, prematuras, hemorrhage ibu, placental transection selama bagian cesarean, sepsis, dan twin-to-twin transfusi.

Kegagalan dari neonatal itu untuk dengan cepat bereaksi terhadap usaha-usaha pernapasan bersifat menghidupkan kembali mengamanatkan analisa gas akses dan darah vaskuler; pneumotoraks (1% timbulnya) dan keganjilan-keganjilan sejak lahir dari trayek udara, termasuk tracheoesophageal hiliran (1:3000-5000 tinggal(hidup kelahiran), dan turun berok diaphragmatic sejak lahir (1:2000-4000) perlu juga dipertimbangkan.

Menggolongkan oleh 1-min Apgar score sangat memudahkan penyadaran: (1) sedikit menyebabkan mati lemas neonatal-neonatal (Apgar score dari 5-7) biasanya memerlukan hanya rangsangan selagi oksigen 100% dipukul ke seberang muka; (2) sedang menyebabkan mati lemas neonatal-neonatal (Apgar score dari 3-4) perlukan ventilasi tekanan positif sementara yang dibantu dengan topeng dan kantong; dan (3) sungguh menekan neonatal-neonatal (Apgar score dari 0-2) harus dengan segera intubated, dan tekanan-tekanan dada/peti bisa diperlukan.

Petunjuk untuk Ventilasi Indikasi-indikasi untuk ventilasi tekanan yang positif termasuk (1) apnea, (2) pernapasan

hembusan nafas, (3) sianosis pusat gigih dengan oksigen 100%, dan (4) laju denyutjantung kurang dari 100 beats/min. Pembelokan atau perluasan berlebihan leher itu dapat menyebabkan penghalang trayek udara. Suatu handuk 1-in-high di bawah bahu-bahu itu bisa sangat menolong di dalam memelihara posisi kepala yang tepat. Ventilasi dibantu oleh kantong dan topeng harus pada suatu tingkat 30-60 breaths/min dengan oksigen 100%.

Nafas-nafas yang awal boleh memerlukan tekanan puncak dari sampai dengan 40 cm H2O, tetapi tekanan-tekanan mestinya tidak melebihi 30 cm H2O sesudah itu. Ketercukupan ventilasi harus dicek oleh darmawisata-darmawisata auscultation dan dada/peti. Pengurangan berhubungan dengan lambung dengan satu tabung 8F sering kali memudahkan ventilasi.

Jika setelah 30 s laju denyutjantung selesai 100 beats/min dan ventilasi-ventilasi secara spontan menjadi ventilasi cukup, yang dibantu sudah tidak lagi perlu. Jika laju denyutjantung itu adalah kurang dari 60 beats/min atau adalah 60-80 beats/min dan bukan peningkatan, neonatal itu adalah intubated dan tekanan-tekanan dada/peti dimulai. Jika laju denyutjantung itu adalah 60-80 beats/min dan naik, ventilasi yang dibantu dilanjutkan dan neonatal itu dingamati. Kegagalan dari laju denyutjantung itu untuk naik di atas 80 beats/min adalah satu indikasi untuk tekanan-tekanan dada/peti. Indikasi-indikasi untuk intubasi endotracheal termasuk ventilasi yang tidak efektip, ventilasi topeng yang diperpanjang, dan kebutuhan untuk mengurus pengobatan.

Intubasi (Gambar 43-7) dilaksanakan dengan suatu Miller 00, 0, atau 1 mata pisau laringoskop, menggunakan suatu 25-, 3-, atau 35-mm endotracheal tabung (untuk neonatal-neonatal <1 kg, 1-2 kg, dan >2 kg, berturut-turut). Koreksi endotracheal ukuran tabung ditandai oleh suatu kebocoran yang kecil dengan 20 cm H2O tekanan. Intubasi endobronchial benar harus dikeluarkan oleh dada/peti auscultation. Mengoreksi kedalaman tabung endotracheal ("ujung kepada bibir") biasanya 6 cm lebih berat/beban di dalam kilogram-kilogram.

Penjenuhan oksigen dapat biasanya di/terukur oleh suatu denyut nadi oximeter memeriksa yang diberlakukan bagi telapak tangan. Capnography adalah juga sangat bermanfaat di dalam menetapkan endotracheal intubasi. Transcutaneous sensor oksigen bersifat bermanfaat

karena mengukur pengoksigenan jaringan/tisu tetapi sayangnya memerlukan waktu untuk equilibration yang awal. Penggunaan dari suatu trayek udara topeng yang pangkal tenggorokan (LMA#1) sudah dilaporkan di dalam neonatal-neonatal >25 kg dan bisa bermanfaat jika intubasi endotracheal adalah sulit (misalnya, Pierre Robin sindrom).

Figure 43–7.Intubation of the neonate. The head is placed in a neutral position, and the laryngoscope handle is held with the thumb and index finger as the chin is supported with the remaining fingers. Pressure applied over the hyoid bone with the little finger will bring the larynx into view. A straight blade such as a Miller 0 or 1 usually provides the best view.

Petunjuk untuk melakukan kompresi dada Indikasi-indikasi untuk tekanan-tekanan dada/peti adalah suatu laju denyutjantung yang

kurang dari 60 beats/min atau 60-80 beats/min dan bukan peningkatan setelah 30 s dari ventilasi yang cukup dengan oksigen 100%. Tekanan-tekanan berhubungan dengan jantung harus disediakan pada suatu tingkat 120/min. Kedua lingkaran ibu jari menyampaikan (Gambar 43-8) teknik adalah secara umum lebih disukai karena itu muncul untuk menghasilkan puncak systolic yang lebih tinggi dan serangan jantung perfusion memaksa. Sebagai alternatif, dua teknik jari dapat digunakan (Gambar 43-9). Kedalaman tekanan-tekanan harus kira-kira sepertiga dari garis tengah pantat yang di depan dari dada/peti dan cukup untuk menghasilkan suatu denyut nadi yang gamblangFigure 43–8.Chest compressions in the neonate. The neonate is held with both hands as each thumb is placed just beneath a line connecting the nipples and the remaining fingers encircle the chest. The sternum is compressed ⅓ to ¾ in. (1 cm) at a rate of 120/min.(Reproduced, with permission, from the American Heart Association.)

Figure 43–9.The alternative technique for neonatal chest compressions: two fingers are placed on the lower third of the sternum at right angles to the chest. The chest is compressed approximately 1 cm at a rate of 120/min.

Tekanan-tekanan harus dikemukakan dengan ventilasi di suatu 3:1 perbandingan, seperti bahwa 90 tekanan dan 30 ventilasi diberi per menit. Laju denyutjantung itu harus dicek pada

waktu tertentu. Tekanan-tekanan dada/peti harus dihentikan ketika laju denyutjantung yang secara spontan melebihi 80 beats/min.

Akses Vaskuler Cannulation pembuluh darah yang berkenaan dengan pusat dengan suatu pipa ke dalam

saluran tubuh 35F atau 5F berkenaan dengan pusat adalah paling mudah dan teknik yang lebih disukai. Ujung pipa ke dalam saluran tubuh itu harus haruslah di bawah kulit mengukur dan mengizinkan[membiarkan backflow cuma-cuma dari darah; kemajuan lebih lanjut boleh mengakibatkan penuangan hipertonik larutan secara langsung ke dalam hati. Suatu pembuluh darah yang sekeliling atau bahkan tabung endotracheal dapat digunakan sebagai satu rute yang lain untuk pemberian obat. Cannulation salah satu [dari] dua nadi/jalan utama berkenaan dengan pusat mengizinkan[membiarkan pengukuran dari tekanan darah dan memudahkan pengukuran-pengukuran gas darah tetapi bisa lebih sulit. Secara khusus merancang pipa ke dalam saluran tubuh nadi/jalan utama berkenaan dengan pusat mengizinkan[membiarkan pemantauan PaO2 atau penjenuhan oksigen berkelanjutan seperti juga tekanan darah. Kepedulian yang harus diambil bukan untuk memperkenalkan setiap udara ke dalam yang manapun nadi/jalan utama atau pembuluh darah.

Resusitasi VolumeBeberapa neonatal-neonatal pada istilah dan hampir dua pertiga dari bayi-bayi yang prematur

yang memerlukan penyadaran bersifat hypovolemic pada kelahiran. Hasil diagnosa didasarkan pada pengujian secara fisik (tekanan darah dan muka pucat rendah) dan suatu respon yang lemah(miskin kepada penyadaran. Tekanan darah neonatal secara umum berhubungan dengan volume intravaskular, dan perlu oleh karena itu secara rutinitas di/terukur. Tekanan darah normal bergantung pada berat/beban kelahiran dan bervariasi dari 50/25 juta Hg untuk penimbangan neonatal-neonatal 1-2 kg kepada 70/40 juta Hg bagi mereka penimbangan (di) atas 3 kg. Suatu tekanan darah yang rendah menyarankan hypovolemia. Perluasan volume bisa tercapai dengan 10 mL/kg dari yang manapun suntikan yang lactated Ringer, bersifat garam normal, atau mengetik O-negative darah salib bertanding darah ibu. Lebih sedikit yang umum penyebab tekanan darah rendah termasuk hipokalsemia, hypermagnesemia, dan hipoglisemia.

TERAPI OBAT EPINEPHRINE

Epinefrina, 0.01-0.03 mg/kg (0.1-0.3 mL/kg dari suatu 1:10,000 solusi), harus diberi untuk asistol atau suatu laju denyutjantung yang secara spontan kurang dari 60 beats/min kendati tekanan-tekanan ventilasi dan dada/peti yang cukup. Mungkin saja diulangi setiap 3-5 min. Epinefrina bisa disampaikan dalam 1 mL dari bersifat garam sepanjang tabung endotracheal jika akses yang pembuluh darah tidak tersedia.

NALOKSON Nalokson, 01 mg/kg melalui urat nadi atau 02 secara dalam otot mg/kg, diberikan untuk

membalikkan pengaruh depresan yang berhubung pernapasan dari opioid-opioid memberikan kepada ibu di dalam 4 h yang terakhir dari tenaga kerja. Gejala-gejala penarikan bisa dipercepat di dalam bayi-bayi dari opioid mencandu.

OBAT LAIN

Obat lain bisa ditandai hanya di dalam pengaturan-pengaturan yang spesifik. Bikarbonat sodium (2 mEq/kg dari suatu 05 mEq/mL 42% solusi) perlu secara umum diberi hanya untuk suatu asidosis metabolisme yang parah; sulit; keras; berat yang didokumentasikan oleh pengukuran-pengukuran gas darah dan ketika ventilasi adalah cukup. Mungkin juga diatur selama penyadaran yang diperpanjang (>5 min)-particularly jika darah memasang gas pengukuran-pengukuran tidak siap tersedia. Tingkat penuangan mestinya tidak melebihi 1 mEq/kg/min untuk menghindari hypertonicas dan intracranial hemorrhage. Lebih dari itu, untuk mencegah luka hepatic hypertonicity-induced, ujung pipa ke dalam saluran tubuh harus tidak di dalam hati. Kalsium glukonat 100 mg/kg (CaCl2, 30 mg/kg) harus diberi hanya untuk neonatal-neonatal dengan hipokalsemia yang didokumentasikan atau mereka yang mempunyai kemabukan magnesium yang dicurigai (dari ilmu pengobatan magnesium ibu); neonatal-neonatal ini biasanya hypotensive, hipotonik, dan muncul vasodilated. Glukosa (8 mg/kg/min dari suatu solusi 10%) diberi hanya untuk hipoglisemia yang didokumentasikan karena hipergiisemia bertambah buruk defisit-defisit ilmu kegaiban tentang orang mati hypoxic. Glukosa darah harus di/terukur karena sampai ke 10% dari neonatal-neonatal mungkin punya hipoglisemia (glukosa <35 mg/dL), terutama sekali [mereka/yang] yang dikirimkan oleh bagian cesarean. Dopamine bisa dimulai pada 5 g/kg/min untuk mendukung seperti urat nadi tekanan darah. Akhirnya, surfaktan bisa diberi melalui tabung endotracheal kepada neonatal-neonatal yang prematur dengan sindrom kesukaran respkan.

Bagaimana Cara Kehamilan Mempersulit Manajemen Pasien Ini? Hampir 1-2% dari pasien-pasien yang hamil memerlukan perawatan selama kehamilan

mereka. Prosedur yang paling umum selama trimester yang pertama adalah laparoskopi; appendectomy (1:1500 kehamilan) dan cholecystectomy (1:2000-10,000 kehamilan) adalah paling umum melaksanakan prosedur-prosedur abdominal terbuka. Cerclage cervical (bhb.dg.tengkuk) mungkin perlu dalam beberapa pasien-pasien untuk ketidakcakapan cervical (bhb.dg.tengkuk). Barang kepunyaan yang fisiologis dari kehamilan dapat mengubah penjelmaan-penjelmaan proses penyakit dan hasil diagnosa buatan sulit. Pasien-pasien boleh oleh karena itu menyajikan dengan penyakit yang diper;rumit atau yang dikedepankan. Perubahan-perubahan yang fisiologis berhubungan dengan kehamilan (lihat Bab 42) lebih lanjut pengaruhi pasien itu kepada keadaan tidak sehat dan [dapat mati/angka kematian] yang ditingkatkan. Lebih dari itu, kedua-duanya perawatan dan anesthesia itu dapat dengan kurang baik mempengaruhi janin.

Apakah [Yang Merupakan] Potentially Detrimental Effects dari Surgery dan Anesthesia di Fetus?

Prosedur dapat mempunyai kedua-duanya barang kepunyaan yang tidak diinginkan jangka panjang dan yang segera pada janin. Tekanan darah rendah, hypovolemia, anemia parah; sulit; keras; berat, hypoxemia, dan menandai peningkatan-peningkatan di dalam nada yang simpatik dapat serius berkompromi perpindahan dari oksigen dan bahan gizi lain ke seberang peredaran uteroplacental dan mempromosikan sesak napas hal-hal janin yang di dalam kandungan.

Tekanan dari prosedur dan proses dasar boleh juga mempercepat preterm tenaga kerja, yang sering kali mengikuti intraabdominal perawatan dekat kandungan. Laparoskopi bisa dengan aman dilaksanakan tetapi peniupan CO2 mempunyai potensi itu untuk menyebabkan asidosis berhubung pernapasan hal-hal janin. Lembut untuk melembutkan hiperventilasi ibu dan membatasi kedua-duanya tekanan peniupan dan jangka waktu prosedur membatasi derajat

tingkat dari asidosis. Barang kepunyaan merugikan jangka panjang berhubungan dengan efek teratogenik yang mungkin di mengembangkan janin.

Janin Yang paling Sensitip kepada Pengaruh-pengaruh Yang Teratogen? Tiga langkah-langkah dari kepekaan secara umum dikenal. Di dalam pertama 2 minggu

tentang hidup yang di dalam kandungan, teratogen-teratogen mempunyai yang manapun suatu efek fetal atau tidak ada pengaruh pada embrio. Yang ketiga kepada minggu-minggu yang kedelapan adalah kebanyakan periode kritis, ketika organogenesis berlangsung; pengunjukan obat/racun selama periode ini dapat menghasilkan kelainan-kelainan pengembangan utama. Dari minggu yang kedelapan maju, organogenesis melengkapi, dan pertumbuhan organ/ bagian badan berlangsung. Pengunjukan teratogen selama periode akhir ini biasanya mengakibatkan hanya kelainan-kelainan analisis yang kecil tetapi dapat menghasilkan keterlambatan kelainan-kelainan dan pertumbuhan fisiologis penting. Meski pengaruh-pengaruh yang teratogen dari agen-agen yang anesthetic telah secara ekstensif dipelajari di dalam binatang-binatang, studi-studi manusia retrospektif telah belum selesai. Perhatian-perhatian yang lampau tentang efek teratogenik yang mungkin dari nitro oxida dan benzodiazepina-benzodiazepina tidak muncul untuk dibenarkan. Meskipun begitu, seperti halnya semua narkoba, pengunjukan kepada agen-agen yang anesthetic harus terbatas pada jumlah kecil dalam kaitan dengan?dengan menggunakan istilah banyaknya agen-agen, dosis, dan jangka waktu pengunjukan.

Apa Akan Menjadi Ideal Anesthetic Technique di This Patient? Terhadap ujung trimester yang kedua ( setelah 20-24 kehamilan minggu), kebanyakan

dari perubahan-perubahan yang fisiologis berhubungan dengan kehamilan sudah berlangsung. Anesthesia regional adalah lebih baik dibanding anesthesia umum untuk berkurang resiko-resiko dari cita-cita yang berkenaan dengan paru-paru dan intubasi yang digagalkan dan untuk memperkecil pengunjukan obat/racun kepada janin. Pasien itu harus diangkut dan yang dipelihara; dipertahankan dengan penggantian/jarak berkenaan kandungan cabang samping yang ditinggalkan ketika yang terlentang. Pengunjukan obat/racun adalah paling sedikit (mungkin sepele) dengan anesthesia tulang belakang. Lebih dari itu, anesthesia tulang belakang bisa lebih baik dibanding epidural anesthesia karena itu tidak dihubungkan dengan suntikan-suntikan intravaskular yang tak disengaja atau dosis-dosis yang intratekal yang besar dari berpotensi anestetik lokal. Sebaliknya, anesthesia umum menjamin kenyamanan pasien dan, ketika suatu agen yang mudah menguap digunakan, boleh bahkan menindas preterm tenaga kerja (lihat Bab 42). Nitro oxida tanpa serentak administrasi suatu anesthetic yang halogenated dilaporkan untuk mengurangi aliran darah berkenaan kandungan.

Anesthesia regional meski adalah lebih baik di dalam kebanyakan kejadian-kejadian, pilihan antara anesthesia umum dan regional yang harus dibedakan dari yang lain menurut pasien, anesthesiologist, dan jenis dari perawatan. Anesthesia tulang belakang adalah biasanya memuaskan untuk appendectomies, sedangkan anesthesia umum lebih memuaskan untuk cholecystectomies. Teknik-Teknik dan dosis-dosis yang sama menggunakan untuk parturient itu harus diikuti.

Adalah Setiap Monitor-Monitor Khusus Menandai Perioperatively? Sebagai tambahan terhadap monitor-monitor yang standar, laju denyutjantung hal-hal janin

dan aktivitas berkenaan kandungan harus dimonitor dengan suatu Doppler dan tocodynamometer

selama induksi/pelantikan anesthesia, kemunculan, dan kesembuhan, dan, kapan pun mungkin, selama perawatan di seorang wanita yang adalah 24 minggu atau lebih hamil. Ketika aktivitas berkenaan kandungan yang reguler yang diorganisir dideteksi, awal perawatan dengan a -agonis adrenergik seperti ritodrine biasanya menggugurkan tenaga kerja preterm. Magnesium sulfat dan indometasin rektal atau lisan boleh juga digunakan sebagai tocolytics.

Operasi Memilih Kapan Sebaiknya Dilaksanakan selama Kehamilan? Semua operasi yang memilih harus ditunda sampai 6 minggu setelah penyerahan. Hanya

prosedure darurat bahwa bersikap satu ancaman yang segera kepada ibu atau janin harus secara rutin dilaksanakan. Pemilihan waktu prosedur-prosedur semielective, seperti yang untuk kanker, penyakit jantung berbentuk katup, atau intracranial aneurysms, harus yang dibedakan dari yang lain dan harus menyeimbangkan ancaman itu kepada kesejahteraan/ kesehatan kesehatan hal-hal janin (me)lawan ibu. Yang terkendali (sengaja) hypotensive anesthesia mungkin perlu untuk mengurangi kehilangan darah selama operasi kanker yang luas; nitroprusside, nitrogliserin, dan hydralazine telah digunakan selama kehamilan tanpa kompromi hal-hal janin yang nyata. Meskipun begitu, dosis-dosis yang besar dan memperpanjang penuangan-penuangan nitroprusside harus dihindarkan karena hati yang belum dewasa dari janin mungkin punya suatu dibatasi kemampuan ke(pada metabolize produk gangguan/uraian sianida. Cardiopulmonary bypass sudah dipekerjakan di dalam pasien-pasien yang hamil dengan sukses tanpa hasil hal-hal janin yang kurang baik, tetapi perlu mungkin dilaksanakan hanya dengan echocardiography hal-hal janin yang berkelanjutan. Peredaran menangkap/menghentikan selama kehamilan tidak direkomendasi.

BAB III PENUTUP

A. KESIMPULANB. SARAN

DAFTAR PUSTAKA

1. American Heart Association: Neonatal resuscitation. Circulation 2000;102(8)Supplement:I-343.

2. Birnbach DJ, Datta S, Gatt SP: Textbook of Obstetric Anesthesia. Churchill Livingstone, 2000. 3. Chang J, Elam-Evans LD, Berg CJ, et al: Pregnancy-related mortality surveillance—United States,

1991–1999. MMWR 2003;52:1. [PMID: 12825542]

4. Tatang Bisri,dr,SpAnK Bag/SMF Anestesiologi dan perawat intensif Fakultas Kedokteran universitas padjajaran RS.Dr Hasan sadikin Bandung 1998.

Fisiologi Wanita Hamil

Documents

Transcript of Fisiologi Wanita Hamil