B.PERSALINAN 1 PENGERTIAN Persalian adalah proses keluarnya janin yang terjadi pada kehamilan cukup bulan (37-42 minggu ) ,lahir spontan dengan presentasi belakang kepala yang berlangsung dalam 18 jam ,tampa komplikasi baik ibu dan janin.

Persalinan adalah suatu proses pengeluaran hasil konsepsi yang dapat hidup dari dalam uterus melalui vagina ke dunia luar. Perasalian imarur adalah persalinan saat kehamilan 20-28 minggu dengan berat janin 500-1000 g.Persalinan prematur adalah persalinan saat kehamilan 28-29 minggu dengan berat janin 1000- 2500 g.

Pada tiap persalinan ada 3 faktor yang perlu diperhatikan yaitu jalan lahir (tulang dan jaringan lunak pada panggul ibu),janin dan kekuatan ibu .Kelainan satu atau beberapa faktor di atas dapat menyebabkan distorsia.

Persalinan normal adalah bila bayi lahir dengan presentasi belakang kepala tanpa memakai alat - alat atau pertolongan istimewa serta tidak melukai ibu dan bayi, dan umumnya berlangsung dalam rentang waktu kurang dari 24 jam

Pada persalinan terjadi suatu proses dimana kontraksi uterus menghasilkan penipisan dan dilatasi serviks dan usaha meneran untuk mengeluarkan hasil konsepsi. Bila perkiraan umurgestasional akurat, persalinan umumnya dimulai dalam 280 hari (40 minggu setelah hari pertama menstruasi terakhir). Namun hanya 3 - 5% ibu yang melahirkan sesuai perkiraan tanggal persalinannya, maka perkiraan persalinan disajikan dalam bentuk rentang waktu. Persalinan lama didefiniskan sebagai persalinan yang melebihi 24 jampada primigravida dan 16 jam pada multigravida. Definisi ini dikaitkan denganpersalinan yang melebihi waktu ini memiliki angka morbiditas dan mortalitas ibu danbayi yang tinggi. 2.2. PROSES PERSALINAN NORMAL

Sebelum onset persalinan yang sesungguhnya, beberapa persiapan fisiologis umumnya terjadi. Masuknya kepala janin ke pelvis, yang dikenal sebagai lightening,umumnya terjadi sebelum persalinan dimulai pada kehamilan pertama. Pada wanita yang pernah melahirkan sebelumnya,lightening tidak terjadi sebelum onset persalinan.Secara klinis, ibu hamil mungkin mengetahui adanya pendataran pada abdomen bagian atas dan peningkatan tekanan pelvis. Penurunan janin seringkali bersamaan dengan rasa tidak enak akibat peregangan organ abdominal dibawah diafragma (heartburn, sesak nafas), sedangkan rasa tidak nyaman pelvis disertai pula dengan peningkatan buang air kecil.

Selama 4-8 minggu kehamilan, terdapat kontraksi tidak teratur, tidak nyeri yang terjadi dengan frekuensi lambat, dinamakan kontraksi Braxton Hicks, yangmungkin lebih sering terjadi, kadang setiap 10-20 menit, dan dengan peningkat an intensitas selama minggu terakhir kehamilan. Selama 4-8 minggu kehamilan, terdapat kontraksi tidak teratur, tidak nyeri yang terjadi dengan frekuensi lambat, dinamakan kontraksi Braxton Hicks, yang mungkin lebih sering terjadi, kadang setiap 10-20 menit, dan dengan peningkatan intensitas selama minggu terakhir kehamilan.

His adalah gelombang kontraksi ritmis otot polos dinding uterus yang dimulai dari daerah fundus uteri di mana tuba falopii memasuki dinding uterus, awal gelombang tersebut didapat dari pacemaker yang terdapat di dinding uterus daerah tersebut. Resultante efek gaya kontraksi tersebut dalam keadaan normal mengarah ke daerah lokusminoris yaitu daerah kanalis servikalis (jalan laihir) yang membuka, untuk mendorong isiuterus ke luar.Terjadinya his, akibat :1. kerja hormon oksitosin2. regangan dinding uterus oleh isi konsepsi 3. Rangsangan terhadap pleksus saraf Frankenhauser yang tertekan massa konsepsi.His yang baik dan ideal meliputi :1. kontraksi simultan simetris di seluruh uterus2. kekuatan terbesar (dominasi) di daerah fundus. terdapat periode relaksasi di antara dua periode kontraksi. terdapat retraksi otot-otot korpus uteri setiap sesudah his. serviks uteri yang banyak mengandung kolagen dan kurang mengandung serabut otot,akan tertarik ke atas oleh retraksi otot-otot korpus, kemudian terbuka secara pasif dan mendatar(cervical effacement). Ostium uteri eksternum dan internum pun akan terbuka.Nyeri persalinan pada waktu his dipengaruhi berbagai faktor :1. iskemia dinding korpus uteri yang menjadi stimulasi serabut saraf di pleksus hipogastrikus diteruskan ke sistem saraf pusat menjadi sensasi nyeri.2. peregangan vagina, jaringan lunak dalam rongga panggul dan peritoneum, menjadirangsang nyeri.3. keadaan mental pasien (pasien bersalin sering ketakutan, cemas/ anxietas, atau eksitasi).4. prostaglandin meningkat sebagai respons terhadap stress. Selama beberapa hari hingga beberapa minggu sebelum onset persalinan,serviks melunak, menipis dan berdilatasi. Pada banyak kasus, ketika persalinan terjadi,serviks sudah berdilatasi 1-3 cm. Peristiwa ini lebih sering terjadi pada wanitamultipara, dan serviks yang lebih keras dan tertutup terdapat pada wanita nulipara. Dengan penipisan serviks, mucous plugdi kanalis serviks dapat terlepas. Ketika peristiwa ini terjadi, onset persalinan dikenali dengan keluarnya sejumlah kecil mukus disertai darah dari vagina yang dinamakan bloody show.

Pada persalinan, ibu hamil biasanya menyadari kontraksi yang terjadi selama kala I persalinan. Intensitas nyeri bergantung pada hubungan janin - pelvis; kualitasdan kekuatan kontraksi uterus; dan status emosi dan fisik ibu hamil. Beberapa ibuhamil tidak mengalami rasa sakit selama kala satu persalinan. Dengan mulainyapersalinan, beberapa ibu hamil mengalami nyeri punggung ringan yang menjalar keperut bagian bawah. Tiap kontraksi dimulai dengan intesitas yang meningkat ringan,dan rasa tidak nyaman mengikuti puncak kontraksi. Dilatasi jalan lahir bawah dan distensi perineum selama kala II persalinan hampir selalu menimbulkan rasa nyeri.

Proses persalinan dibagi menjadi 4 kala.

Kala 1

: kala pembukaan servik

Kala II

: Kala pengeluaran

Kala III : Kala uri

Kala IV : Hingga satu jam setelah plasenta lahir.

KALA 1.

Uterus berkontraksi lemah dan jarang selama kehamilan. Ketika mencapai aterm, aktifitas uterus meningkat baik frekuensi dan kekuatan kontraksinya. His yang normal dimulai dari salah satu fundus uteri yang kemudian menjalar merata simetris keseluruh korpus uteri dengan adanya dominasi kekuatan pada fundus uteri. Dengan onset persalinan, tekanan intrauteri meningkat hingga 20 - 30 mmHg selama kontraksiyang terjadi tiap 10-15 menit selama 30- 40 detik. Tekanan pada saat istirahatberkisar sekitar 10 mmHg dan meningkat hingga 50 mmHg sebagai tekanan aktif pada kala 1.

Gambar 1. Kontraksi uterus mencapai tekanan 50 mmHg pada kala I persalinan. Kontraksi menimbulkanperasaan nyeri ketika tekanan amnion mencapai 25 mmHg

Persalinan Kala I persalinan menunjuk pada interval antara onset persalinan dan dilatasiserviks hingga lengkap

Gambar 2Gambar 3

Kala I persalinan lebih jauh dibagi menjadi 3 fase menurut tingkat dilatasi serviks. Fase laten didefinisikan sebagai periode antara onsetpersalinan dan titik dimana perubahan tajam dilatasi serviks diketahui (gambar 3)

Kemajuan fase laten persalinan dinilai dengan skor Bishop Serviks harus berubah minimal 1 poin pada skor Bishop tiap jamnya bila diperkirakanpersalinan berakhir sesuai waktunya(hanya 20% wanita memiliki kemajuan persalinan lebih lamban dari ini). Skor Bishop mengindikasikan fase aktif persalinan.

Fase aktif dihubungkan dengan tingkat dilatasi serviks yang lebih tinggi dan dimulai pada saat dilatasi serviks mencapai 4-10 cm. Fase aktif kemudian dibagi menjadi fase akselerasi, fase dilatasi maksimum dan fase deselerasi/fase penurunan kepala. Fase penurunan kepala merupakakan tahapan ketiga dari kala I persalinan,umumnya bersamaan dengan dimulainya kala II persalinan .Pada tiap pasien, dokter bertanggung jawab untuk mengetahui tahapan persalinan yang sedang terjadi. Hal ini dapat dibantu dengan partograf suatu presentasi grafik persalinan normal dan tingkat kemajuan persalinan ibu hamildicatat. Dengan adanya partograf, persalinan abnormal dapat diketahui dantatalaksana dapat dilaksanakan dengan cepat

KALA II Pada kala II persalinan, dan dengan efek tambahan dari usaha meneran,tekanan uterus dapat meningkat hingga 100 mmHg. Selama persalinan, kontraksi menyebabkan penipisan dan dilatasi serviks sebagai hasil dari pemendekan serabut miometrium pada segmen atas uterus dan peregangan serta penipisan segmen bawah uterus. Proses ini dinamakan sebagai retraksi. Segmen bawah uterus memanjang dan menipis sebagaimana persalinan berlanjut dan batas antara segmen atas dan segmen bawah naik ke abdomen.Kontraksi dimulai olehpacemaker

di kornu uterus dan menyebar kebawah melalui miometrium. Kontraksi terjadi pertama kali di fundus, dimana kontraksi berlangsung lebih lama dan kuat. Fenomena ini dinamakan fundal dominance dan penting bagi penipisan dan dilatasi serviks. Ketika uterus dan ligamentum rotundum berkontraksi, aksis uterus melurus, menarik aksis longitudinal janin ke abdomen. anterior menjadi searah dengan pintu atas panggul. Pelurusan aksis uterus inimemungkinkan penurunan presentasi ketika janin didorong kebawah ke kavum pelvis

(gambar 4)Pintu atas panggul dibatasi di anterior oleh bagian posterior dari simfisis pubis,di posterior oleh promontorium sakrum dan di lateral oleh linea terminalis. Pintu ataspanggul memisahkan false pelvicdengan true pelvic1,5.Pintu bawah panggul dibatasi di anterior oleh batas bawah simfisis, di lateraloleh tuberositas ishiadika dan di posterior oleh ujung dari sakrum

Gambar 5. Pintu atas dan bawah panggulGambar

Pada pelvimetri klinis, konjungata diagonalis diukur dengan menempatkanujung jari tengah pada promontorium sakrum dan diukur sampai pada bagian tanganyang bersentuhan dengan simfisis. Ini adalah perhitungan secara klinis yang terdekatdari konjungata obstetrikus dan lebih panjang 1,5 - 2 cm dibanding konjungata vera.Diameter biishkial adalah jarak antara tuberositas ischiadikum. Perhitungan pelvimetri secara kualitatif lain antara lain sudut dari arkus pubis, penonjolan spina ishiadika dan kelengkungan sakrumJanin Passenger

Orientasi janin relatif terhadap pelvis ibu dijelaskan dalam terminologi letak,presentasi, ketinggian dan posisi

1. Letak

Letak adalah hubungan antara sumbu panjang janin terhadap ibu, dapat berupaletak longitudinal atau tranversal. Letak longitudinal adalah sekitar 99% daripersalinan aterm

Gambar 7.berbagai variasi letak janin

Gambar 8 bidang Hodge

Bidang Hodge dipelajari untuk menentukan sampai dimanakah bagian terendahjanin turun dalam panggul pada persalinan. Bidang Hodge I dibentuk pada lingkaran pintu atas panggul dengan bagian atas simfisis dan promontorium. Bidang Hodge IIsejajar bidang Hodge I setinggi bagian bawah simfisis. Bagian Hodge III setinggi spinaiskiadika kanan dan kiri. Bidang Hodge IV sejajar dengan bidang Hodge I, II dan III setinggi os koksigis

2.PresentasiPresentasi adalah bagian dari janin yang paling dekat dengan jalan lahir. Bagianjanin ini dapat dirasakan melalui serviks pada pemeriksaan dalam. Oleh karena itu,pada letak longitudinal, presentasi janin adalah presentasi kepala atau presentas ibokong. Pada presentasi kepala, umumnya, kepala terfleksi begitu tajamnya hingga dagu bersentuhan dengan dada janin dan fontanella oksiput adalah bagian terbawah. Presentasi ini dinamakan presentasi oksiput atau presentasi verteks.Lebih jarang, leher janin dapat mengalami ekstensi hingga oksiput bersentuhandengan punggung janin dan muka janin adalah bagian terendah, yang dinamakan presentasi muka. Presentasi lain adalah presentasi sinsiput atau puncak kepaladan presentasi dahi. Kedua presentasi ini seringkali berubah menjadi presentasi oksiput atau presentasi muka pada saat persalinan. Pada persalinan normal,umumnya janin memiliki presentasi verteks

Gambar 9. Janin presentasi oksiput anterior pada station 0, 1 dan 23.Habitus

Pada akhir bulan kehamilan, janin memiliki postur karakteristik yang dijelaskansebagai habitus. Janin menyerupai massa oval yang menyesuaikan diri denganbentuk ruang uterus. Janin menjadi lebih terfleksi dimana punggung menjadi lebih konveks; kepala mengalami fleksi hingga dagu menyentuh dada; paha mengalami fleksi hingga berdekatan dengan abdomen; tungkai fleksi di lutut. Pada semua presentasi kepala, lengan umumnya menyilang di dada dan tali pusat berada diantara lengan dan paha. Postur ini khas akibat pertumbuhan janin dan akomodasi terhadap uterus.KALA III.

Setelah bayi lengkap dan digunting tali pusatnya, pegang kedua kaki bayi dan bersihkan jalan napas.Bila bayi belum menangis ,rangsanglah supaya menangis,bila perlu dengan resusitasi .Selanjutnya rawat tali pusat dan sebagainya.kemudian kosongkan kandung kemih ibu.lahirkan plasenta 6-15 menit kemudian . jangan tergasa-gesa menarik plasenta untuk melahirkan bila plasenta belum lepas. Setelah plasenta lahir,periksa dengan cermat apakah ada selaput ketuban yang tertinggal atau plasenta yang lepas.periksa ukuran dan berat plasenta.

Periksa lagi ke dalam rahim apakah masih ada perdarahan atau jaringan yang tertinggal.periksa juga kontraksi uterus .bila kontraksi uterus.bila kontraksi baik ,akan terlihat fundus uteri setinggi pusat. Dan keras seperti batu. Cara mengetahui plasenta lepas dengan cara:

1. Perasat Kustner .Tangan kanan menegangkan tali pusat tangan kiri menekan daerah di atas simpisis .Bila tali pusat tidak masuk lagi ke dalam vagina berarti plasenta telah lepas.

2.perasat Strassman .Tangan kanan mengangkat tali pusat .tangan kiri mengetok fundus uterus .bila terasa getaran pada tangan kanan berarti plasenta lepas.

3. perasat Klein .Ibu diminta mengejan ,tali pusatakan turun .bila berhenti mengejan tali pusat masuk lagi ,berarti plasenta belum lepas dari dinding uterus KALA IV Sebelum dirawat di ruang perawatan nifas, pasien pasca persalinan harus 1. Keadaan umum baik . 2. Kontraksi uterus baik dan tidak terdapat perdarahan pervaginam. 3. Cedera perineum sudah diperbaiki. 4. Kandung kemih kosong. 2.2.4.PENATALAKSANAAN PERSALINAN NORMAL Faktor yang perlu dinilai dan dicatat dalam persalinan :

1. Waktu terjadinya kontraksi uterus pertama kali, frekuensi kontraksi uterus, keadaan selaput ketuban, riwayat perdarahan atau gangguan pada gerakan janin.

2. Riwayat alergi, medikasi, saat makan terakhir.

3. Tanda vital ibu, protein urine dan glukosa serta pola kontraksi uterus.

4. Detik jantung janin, presentasi dan tafsiran berat badan janin.

5. Keadaan selaput ketuban, dilatasi & pendataran servik dan derajat penurunan bagian terendah janin melalui pemeriksaan dalam (vaginal toucher) kecuali bila terdapat kontraindikasi melakukan VT (perdarahan antepartum).

Pada saat masuk kamar bersalin perlu dilakukan pemeriksaan laboratorium : Hematokrit dan hemoglobin. Faal pembekuan darah (waktu pembekuan dan waktu perdarahan). Golongan darah. 2.2.5.PERBAIKAN LUKA JALAN LAHIREpisiotomi Episiotomi adalah insisi pada perineum dan vagina yang sudah sangat teregang untuk mencegah agar tidak terjadi perluasan dan robekan jalan lahir tak beraturan yang akan dapat menyebabkan terjadinya prolapsus uteri kelak. Pandangan saat ini adalah bahwa tindakan episiotomi tidak boleh dilakukan secara rutin oleh karena dapat menyebabkan nyeri perineum yang berkepanjangan dan gangguan hubungan seksual sampai 6 bulan pasca episiotomi. Bila luka episiotomi meluas menjadi ruptura perinei derajat III dan IV, sfingter ani harus diperbaiki dengan baik agar tidak terjadi inkontinensia urine dan atau inkontinensia ani. Bila episiotomi harus dikerjakan karena regangan perineum yang sangat berlebihan, maka maksud dan tujuan dari tindakan tersebut harus dijelaskan pada pasien dan keluarganya terlebih dahulu. Tindakan episotomi harus dengan ijin pasien. Episiotomi harus dikerjakan dengan anestesi regional atau lokal. Episotomi dapat dikerjakan secara medial [midline] atau mediolateral. Episiotomi Mediana : 1.Perdarahan sedikit. 2.Mudah meluas menjadi ruptura perinei totalis. 3. Tehnik perbaikan lebih mudah. 4. Keluhan dispareunia atau nyeri pasca persalinan minimal . 5. Episiotomi Medio-lateral:

6.Perdarahan lebih banyak.

7.Jarang meluas menjadi ruptura perinei totalis.

8.Tehnik perbaikan lebih sulit.

9. Keluhan dispareunia dan nyeri pasca persalinan lebih sering terjadi.

Ruptura perinei Dikenal 4 derajat ruptura perinei : 1. Derajat I : cedera pada commisura posterior, mukosa vagina dan otot dibelakangnya menjadi terbuka.

2. Derajat II : cedera dinding vagina bagian posterior dan otot perineum, sfingter ani utuh.

3. Derajat III : robekan pada sfingter ani namun mukosa rektum utuh.

4. Derajat IV : kanalis ani terbuka dan robekan dapat meluas ke rectum. Prinsip perbaikan luka episiotomi : 1. Hemostasis.

2. Restorasi anatomis tercapai tanpa jahitan berlebihan.

3. Benang yang digunakan chromic cat-gut atau poliglikolik # 3-0Prinsip perbaikan luka episiotomi : 1. Hemostasis.

2. Restorasi anatomis tercapai tanpa jahitan berlebihan.

3. Benang yang digunakan chromic cat-gut atau poliglikolik # 3-0 .

Perbaikan pada ruptura perinei derajat IV Mendekatkan mukosa dan submukosa anorektum dengan benang absorable (misalnya chromic # 3-0 atau 4-0 atau Vicryl. Dilakukan identifikasi tepi atas laserasi canalis ani dan jahitan ditempatkan melalui submukosa anorektum dengan jarak 0.5 cm kearah lubang anus. Lapisan kedua ditempatkan melalui otot rectum dengan Vicryl 3-0 secara jelujur atau terputus. Lapisan penguat ini harus disatukan dengan ujung luka pada sfingter ani ( berupa otot polos sirkuler sejauh 2 3 cm dari canalis ani) Dilakukan identifikasi ujung sfingter ani eksterna yang putus dan kemudian dijepit dengan Allis klem jahitan terputus pada otot sfingter ani yang terputus posisi jam 3-6-9-12 Robekan servik Robekan servik dapat terjadi bila pasien meneran pada saat dilatasi servik belum lengkap dan ketuban sudah pecah.

Pasca tindakan persalinan operatif pervaginam (ekstraksi cunam), dapat menyebabkan terjadinya robekan servik.

Untuk keperluan hemostasis perbaikan robekan servik harus dimulai pada apex luka.