CMI DR. BALABAN BOGDAN FISA PACIENTDATELE DIN ACEST CHESTIONAR SUNT STRICT CONFIDENTIALE !Nume, Prenume:. Adresa:... B.I. : CNP... serienr

Data nasterii:............ Telefon : acasa..,mobil.,serviciue-mail:........... Profesie/ocupatie : .. Medic de familie:.tel..... Persoane de contact tel. in caz de urgenta:..

ISTORIC, TRECUT MEDICAL Starea de sanatate slaba. : buna., mediocra/relativa,

Beneficiati in acest moment de tratament medical ? .... Daca da, ce fel de tratament ?................................................................................................................................... Dupa cunostintele dumneavoastra ati suferit vreodata de: DA SPECIFICATI Alergii: - medicamentoase - alte forme NU

Probleme emotionale/de comportament. Tulburari nervoase, psihice Episoade de lesin/epilepsie Anemie

Afectiuni sanguine/sangerare prelungita............... Complicatii la vindecare Afectiuni cardiace / valvular

1

CMI DR. BALABAN BOGDANHipertensiune / hipotensiune arteriala

DA Tulburari endocrine Tulburari renale Diabet Boli respiratorii/astm Pneumonie / TBC

NU

SPECIFICATI tipul

Reumatism / articulatii umflate,dureroase,imobile Afectiuni autoimune Tulburari de auz Afectiuni digestive,intestinale Hepatita / tulburari hepatice Infectie HIV / SIDA

Abuz de substante toxice,droguri,medicamente,alcool..... FEMEI : Sunteti insarcinata?

termenul control ce

Va aflati sub supraveghere medicala?................ Urmati un tratament medicamentos?..................

Cand ati efectuat ultimul stomatologic?............................................................................. Pentru problema?.....................................................................................................................

MOTIVUL ACTUAL AL VIZITEI dvs. ........................................................................................... ..................................................................................................................................................... Semnatura pacientului: .......................... Data: ..................................

Ca o conditie a efectuarii tratamentului dumneavoastra in acest cabinet, aspectele legate de partea financiara trebuie stabilite, discutate si acceptate in avans, intrucat serviciile stomatologice oferite depind de rambursarea din partea pacientilor a costurilor ce rezida din ingrijirea acordata. Toate tratamentele de urgenta sau orice alt act terapeutic realizat fara o discutie prealabila trebuie platit cash in momentul/ ziua efectuarii acestuia. Costul estimativ al lucrarilor ce urmeaza a fi efectuate pot fi mentinute pentru o perioada de 6 luni de la data examinarii pacientului. Am citit conditiile de tratament mai sus mentionate si sunt de acord cu continutul.4

CMI DR. BALABAN BOGDANSemnatura pacientului: .................................. Data: ....................................

Cunoasteti riscurile anesteziei dentare?

Da

Nu

( Leziuni vasculare, Leziuni nervoase, Necroza mucoasei, Fracturi ale acului, nghitirea sau aspirarea acului, Intoxicatii sistemice, Reactii de hipersensibilitate sau alergice, Reactii adverse date de vasoconstrictor) Cunoasteti riscurile tratamentului endodontic? Da Nu

( Anestezia incompleta, Perforatii ale camerei pulpare, Perforatii radiculare, Perforatii n timpul pregatirii pentru RCR, Obstruarea canalelor radiculare, Reactii advere la diverse substante, Iritatii tisulare locale, Reactii neurotoxice, Obturatii de canal incomplete, Obturatii de canal cu depasire, Fracturi radiculare ) Daca nu va sunt cunoscute aceste riscuri, va rugam sa cereti medicului informatii amanuntite despre acestea. Declar toate aceste date corespunzatoare realitatii si sunt de acord cu efectuarea tratamentului stomatologic. In caz ca apar modificari in privinta starii mele de sanatate sau a medicatiei ma oblig sa informez medicul stomatolog.

Am citit riscurile din timpul tratamentului mai sus mentionate si sunt de acord cu continutul. Semnatura pacientului:............................ Data: ....................................

4

CMI DR. BALABAN BOGDAN

STATUS ODONTAL

8 8

7 7

6 6

5 5

4 4

3 3

2 2

1 1

1 1

2 2

3 3

4 4

5 5

6 6

7 7

8 8

PLAN TERAPEUTIC / OBSERVATII ..................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................... .....................................................................................................................................................

Ca o considerare a serviciilor medicale profesionale oferite de Dr. BALABAN BOGDAN, la cererea mea, sunt de acord cu planul de tratament si cu valoarea stabilita si permit medicului si asistentei de cabinet sa ma contacteze telefonic pentru a discuta probleme legate de acest consimtamant privind tratamentul stomatologic.

Sunt de acord, Semnatura Data: .............................

pacientului:

.....................................

4

CMI DR. BALABAN BOGDAN

4