UNIVERSITATEA DE STAT DE MEDICINĂ" N. TESTEMIŢANU"

CATEDRA DE PNEUMOFTIZIOLOGIE

FIȘĂ DE OBSERVAŢIE CLINICĂ

Numele, prenumele bolnavului:

Diagnosticul clinic: Tuberculoză pulmonară infiltrativă, în segmentul S2 al plămînului drept, faza evolutivă cu destrucție. BAAR negativ Caz Nou

Complicaţii: absente

Boli asociate: absente

Controlat:

Nota:

Studentul:

Chişinău 2015

FIŞA DE OBSERVAŢIE CLINICĂ

I. DATELE DE PAŞAPORTNumele de familie, prenumele: Vîrsta sexul Profesiunea şi specialitatea Domiciliul Data internării: Diagnosticul de trimitere: Tuberculoză pulmonară infiltrativă du distrucție și diseminare Diagnosticul de internare: Tuberculoză pulmonară infiltrativă evolutivă cu distrucție și diseminare plămînul drept, Caz nou Diagnosticul clinic: Tuberculoză pulmonară infiltrativă, în segmentul S2 al plămînului drept, faza evolutivă cu destrucție. BAAR negativ Caz Nou.

II. ACUZELE BOLNAVULUIAcuze la internare: La momentul internării pacientul prezintă următoarele acuze:

tuse periodică, preponderent seacă dispnee la efort slăbiciuni pronunțate tranpirație abundentă subfebrilitate vertij dureri toracice.

Acuze în ziua curației: nu a prezentat.

III. ISTORICUL ACTUALEI BOLI

IV. ANAMNEZA (ISTORICUL) VIEŢII. V. STAREA PREZENTĂ A BOLNAVULUI

1. Inspecţia generală.Starea generală a bolnavului: satisfăcătoare.Conştiinţa bolnavului: clară.Poziţia bolnavului: activă.Expresia feţei: obişnuităTipul constituţional: normostenic.Tegumentele şi mucoasele vizibile: pielea- culoarea roză umede şi turgorul păstrat. Modificări patologice - erupţii, depigmentaţie, leziuni de grataj - absente. mucoase vizibile- culoarea roză, umede, Modificări patologice absente. Ţesutul adipos subcutanat: Repartizarea uniformă.Gradul de nutriţie - satisfăcătorEdeme: absente.Ganglioni limfatici: nu se palpează.Sistemul osteo-articular: fără modificări.

APARATUL RESPIRATORAcuzeleDispneea: mixtă, intensitate medie, apare la efort moderat.Tusea: sonoră, periodică, uscată.Sputa: absentă.Inspecţia

Nasul: respiraţia nasală liberă.Vocea: neschimbată.Cutia toracică: formă obișnuită, simetrică, participarea uniformă a ambelor hemitorace în actul de respiraţie. Tipul respiraţiei mixt,.ritmică, frecvenţa mişcărilor respiratorii 17/minut.

Palpaţia Ambele hemitorace participă simetric în actul de respirație.Cutia toracică este elasticăPuncte dolore absenteVibraţia vocală pe regiuni simetrice a cutiei toracice fără modificări.

PercuţiaPercuţia comparativă: caracterul sunetului percutor pe regiuni simertice a cutiei toracice clar pulmonar.

Percuţia topografică: înălţimea apexelor plămînilor din partea dreapta stângaAnterior 4 cm superior de

claviculă4 cm superior de claviculă

Posterior Procesus spinosus C 7 Procesus spinosus C 7Lăţimea benzilor Kroning 5 cm 5 cmLimita inferioară a plămînilor lin. parasternală Spaţiul intercostal 6 lin. medioclaviculară Coasta a 6-a lin. axilară anterioară Coasta a 7-a Coasta a 7-a lin. axilară medie Coasta a 8-a Coasta a 8-a lin. axilară posterioară Coasta a 9-a Coasta a 9-a lin. scapulară Coasta a 10-a Coasta a 10-a lin. paravertebrală La nivelul vertebrei

Th 11La nivelul vertebrei Th 11

Mobilitatea maximală a limitei inferioare a plămînuluiPe linia axilară medie 7 cm 7 cm

AuscultaţiaCaracterul respiraţiei: murmur vezicular diminuat pe dreapta.

APARATUL CARDIO- VASCULARAcuze: nu prezintăInspecţiaStarea vaselor sangvine ale gîtului: pulsaţia patologică a arterelor carotide absentă,

turgescenţa sau dilatarea venelor absentă. Pulsaţii patologice: nu se determină.

PalpaţiaCaracteristica şocului apexian sediul 1 cm medial de linia medioclaviculară stîngă, amplitudinea normală, puternic.

Şocul cardiac absent. Percuţia

Matitatea relativă: fără modificări.Auscultaţia

Zgomotele cardiace I si II in focarele de auscultatie mitral, aortic, pulmonar si tricuspidian sunt ritmice.

Tensiunea arterialăTA = 120/80 mm col. Hg

APARATUL DIGESTIVAcuze: nu prezintă.InspecţieAbdomenul: forma obișnuită, participă în actul de respiraţie.PalparePalpare superficială:

Încordarea muşchilor abdominali absentă, regiuni dureroase absente. Semnul de iritare peritoneului (simptomul Sciotkin-Bloomberg) negativ.Ficatul este neted, indolor, marginea inferioara situata la nivelul rebordului costal drept.

SISTEMUL URINARAcuzeleEdeme: edeme superioare absente.InspecţiaTumefiere, hiperemia pielii în regiunea lombară absente. Edeme: absente.Palpaţia

Rinichii nu e palpează.PercuţiaSemnele de tapotament (Giordano) şi Pasternaţki, negative bilateral.

SISTEMUL ENDOCRINModificări din parte sistemului endocrin nu se atestă.

STAREA NEURO-PSIHICĂ ŞI ORGANELE DE SENSIBILITATE

Pacientul este bine dispus, constiinta este clară. Dereglări de sensibilitate sau motorii nu se atestă.

VI. DIAGNOSTICUL PREZUMTIVÎn baza datelor anamnestice: tuse periodică, preponderent seacă

dispnee la efort slăbiciuni pronunțate tranpirație abundentă subfebrilitate vertij dureri toracice. Hemoptizie masivă

Prezența contactului cu un bolnav de tuberculoză, într-o stare de infecție gripală.

Auscultativ murmur vezicular aspru pe dreapta. Luînd ăn considerație aceste date se presupune localizarea patologiei la nivelul plămînului drept, din prezența contactului cu bolnavul de tuberculoză în anamneză se suspectează tuberculoza pulmonară, cu localizare în plămînul drept.

VII. PLANUL EXAMENULUI DE LABORATOR, INSTRUMENTAL ŞI SUPLIMENTAR

1. Radiografia de ansamblu a toracelui 16/09/2015În plămînul drept cîmpul superior se determină o opacitate neomogenă, intensitate subcostală, contur nedelimitat.

2. Bronhoscopia 24/09/2015Traheobronșită atrofică, difuză, în remisie, cu secret muco-serosS-a colectat material pentru examenul de laborator.

3. Examen microbliologic (lavaj bronșic) 16/09/2015 microscopic NEGATIV GXpert NEGATIV

Examen microbliologic (lavaj bronșic) 16/09/2015 microscopic NEGATIV GXpert NEGATIV

Examen microbliologic (lavaj bronșic) 21/09/2015 microscopic NEGATIV GXpert NEGATIV

Examen microbliologic (lavaj bronșic) 22/09/2015 microscopic NEGATIV GXpert NEGATIV

Examen microbliologic (lavaj bronșic) 23/09/2015 microscopic NEGATIV GXpert NEGATIV

4. Analiza generală a sîngelui1. 15/09/2015

WBC 9.4x109

LY 3.1x109

MO 0.3 x109

GR 6.0 x109

LY% 32.9%MO% 3.2%GR% 63.9%RBC 4.68x x106

HgB 14.5g/dlHCT 31.9%MCV 68.1 flMCH 30.9 pgMCHC 45.4 g/dlRDW 15.2%PLT 292 x103

PCT 0.204%

MPV 7.0 flPDW 10.8 flIC 0.95VSH 16 mm

2. 13/10/2015WBC 7.4 x109

LY 3.0 x109

MO 0.4 x109

GR 4.0 x109

LY% 40.5%MO% 5.4%GR% 54.1%RBC 4.64 x106

HgB 15.6 g/dlHCT 33.6%MCV 72.4 flMCH 33.6 pgMCHC 46.4 g/dlRDW 15.5%PLT 248 x103

PCT 0.181%MPV 7.3 flPDW 12.8flIC 1,02VSH 7 mm

5. Analiza biochimică a sîngelui15/09/2015

L-amilaza 84.3Uree 4.1Creatinină 73.5Bilirubina totală 8.75Glucoza 5.7ALAT 24.6ASAT 29.2

13/10/2015Bilirubina totală 8.75ALAT 36.4ASAT 38.7 În dinamică se observă o mică înrăutățire a Aminotranferazelor hepatice ceea ce denotă o acțiune toxică a preparatelor antituberculoase asupra ficatului.

6. Analiza sîngelui RW 16/09/2015NEGATIV

7. Analiza sîngelui la marcherii HIV 16/09/2015NEGATIV

8. Examenul urinei15/09/2015Cantitatea 110mlCuloarea galb.Densitatea 1020Glucoza neg.Reacția neutrăTransparența transp.Proteine neg.Microscopic Epiteliu plat 3-4 Epiteliu renal 2-6 Săruri foarte puțini13/10/2015Cantitatea 70mlCuloarea galb.Densitatea 1019Glucoza neg.Reacția acidăTransparența transp.Proteine neg.Microscopic Epiteliu plat 1-2 Epiteliu renal 0-3 Săruri oxalați 3-7

VIII. DIAGNOSTICUL DIFETENTIALCancer pulmonar Criteriu de diferențiere Tuberculoza pulmonarăDe obicei central, la nvelul hilului, cel periferic se determină prontr-o opacitate nodulară

Examenul radiologic Opacitate neomogenă, intensitate subcostală, contur nedelimitat

Febră înaltă Temperatura corpului subfebrilitate

Se poate determina nodulul tumoral, în lumenul bronhiei, sau în peretele acesteia.

Bronhoscopia Broșită atrofică difuză

Nu Contact cu persoane bolnave de tuberculoză

Da

Mai mult de 40 ani, fumător de mult timp

Virsta Orice vîrstă

Poate decurge fără manifestări hematologice

Analiza sîngelui Anemie hipocromă

IX. DIAGNOSTICUL CLINICAvînd la bază următoarele date:În baza datelor anamnestice: tuse periodică, preponderent seacă

dispnee la efort

slăbiciuni pronunțate tranpirație abundentă subfebrilitate vertij dureri toracice. Hemoptizie masivă

Prezența contactului cu un bolnav de tuberculoză, într-o stare de infecție gripală. Obiectiv:Auscultativ murmur vezicular aspru pe dreapta.

Examen paraclinic: În plămînul drept cîmpul superior se determină o opacitate neomogenă, intensitate subcostală, contur nedelimitat.Analiza sîngelui: anemie hipocromă ușoară și VSH accelerat.Se stabilește diagnosticul: Tuberculoză pulmonară infiltrativă, în segmentul S2 al plămînului drept, faza evolutivă cu destrucție. BAAR negativ Caz Nou.

X. TRATAMENT1. Cura igieno-dietetica

Este bazata pe o triada de factori: repaos la pat, alimentatie consistenta, aeratie permanenta.- Pentru acest pacient este recomandat regimul II – regim limitat- Dieta bolnavului de tuberculoza – masa N 11 (regim dietetic consistent) – diversa,

bogata in proteine si vitamine (dieta hiperproteica)- Sistarea consumului bauturilor alcoolice pe toata durata tratamentului

2. Tratament etiologic (chimioterapia)Acest pacient se refera la categoria I de bolnavi de tuberculoză, avînd BAAR "-" şi fiind caz nou depistat de tuberculoză.

Schema tratamentului conform categoriei II.Faza intensivă - în staţionar, 2 HRZE, regim zilnic Izoniazid – 5 mg/kg, 300mg/zi (1 comprimata x 1 zi ) Rifampicina - 10 mg/kg, 600mg/zi (2 caps x 1 zi) Pirazinamida – 25 mg/kg, 1,5g/zi (3 comprimate x 1 zi) Etambutol – 15 mg/kg, 1g/zi (1 comprimata x 1 zi) Durata tratamentului - 2 luni, dupa care se va efectua monitorizarea bacteriologica a sputei, în caz de BAAR "+", tratamentul se va continua încă 1 lună cu aceeaşi schemă de tratament. In caz de BAAR- se va trece la faza de continuare.

II. faza continuare - ambulator, cu supravegerea medicului de familie, 6 HR, regim zilnic Izoniazid – 5 mg/kg, 300mg/zi (1 comprimata x 1 zi ) Rifampicina - 10 mg/kg, 600mg/zi (2 caps x 1 zi)

Durata tratamentului inca 4 luni, cu monitorizarea bacteriologica a pacientului la începutul lunii a 5-a, şi la inceputul lunii a 6-a.

3.VitaminoterapiaPiridoxina – 10 mg/zi pe toata durata chimioterapiei (pentru prevenirea hipovitaminozei B6 )Compr. Silimarină 100mg (1comprimat x 3 ori/zi)

XI.EPICRIZAPacientul ,cu acuzele tuse periodică, preponderent seacă dispnee la efort, slăbiciuni

pronunțate, tranpirație abundentă, subfebrilitate, vertij, dureri toracice. Prezența contactului cu un bolnav de tuberculoză, într-o stare de infecție gripală.

Obiectiv:Auscultativ murmur vezicular aspru pe dreapta. Examen paraclinic: În plămînul drept cîmpul superior se determină o opacitate neomogenă, intensitate subcostală, contur nedelimitat.Analiza sîngelui: anemie hipocromă ușoară și VSH accelerat.Se stabilește diagnosticul: Tuberculoză pulmonară infiltrativă, în segmentul S2 al plămînului drept, faza evolutivă cu destrucție. BAAR negativ Caz Nou.Pacientului i-a fost prescris următorul tratament:2. Cura igieno-dietetica

Este bazata pe o triada de factori: repaos la pat, alimentatie consistenta, aeratie permanenta.- Pentru acest pacient este recomandat regimul II – regim limitat- Dieta bolnavului de tuberculoza – masa N 11 (regim dietetic consistent) – diversa,

bogata in proteine si vitamine (dieta hiperproteica)- Sistarea consumului bauturilor alcoolice pe toata durata tratamentului

2. Tratament etiologic (chimioterapia)Acest pacient se refera la categoria I de bolnavi de tuberculoză, avînd BAAR "-" şi fiind caz nou depistat de tuberculoză. Schema tratamentului conform categoriei II.Faza intensivă - în staţionar, 2 HRZE, regim zilnic Izoniazid – 5 mg/kg, 300mg/zi (1 comprimata x 1 zi ) Rifampicina - 10 mg/kg, 600mg/zi (2 caps x 1 zi) Pirazinamida – 25 mg/kg, 1,5g/zi (3 comprimate x 1 zi) Etambutol – 15 mg/kg, 1g/zi (1 comprimata x 1 zi) Durata tratamentului - 2 luni, dupa care se va efectua monitorizarea bacteriologica a sputei, în caz de BAAR "+", tratamentul se va continua încă 1 lună cu aceeaşi schemă de tratament. In caz de BAAR- se va trece la faza de continuare.II. faza continuare - ambulator, cu supravegerea medicului de familie, 6 HR, regim zilnic Izoniazid – 5 mg/kg, 300mg/zi (1 comprimata x 1 zi ) Rifampicina - 10 mg/kg, 600mg/zi (2 caps x 1 zi)Durata tratamentului inca 4 luni, cu monitorizarea bacteriologica a pacientului la începutul lunii a 5-a, şi la inceputul lunii a 6-a.3.VitaminoterapiaPiridoxina – 10 mg/zi pe toata durata chimioterapiei (pentru prevenirea hipovitaminozei B6 )Compr. Silimarină 100mg (1comprimat x 3 ori/zi)

XII. PRONOSTICPentru viata – favorabilPentru vindecare – ramine a fi favorabil, cu pastrarea capacitatii de munca, daca pacientul va urma strict tratamentul indicat.