Finish Dr Dadiya Print

BAB I

STATUS PASIEN

A. IDENTITAS PASIEN

Nama ` : Tn.D

Jenis Kelamin : Laki-laki

Umur : 72 thn

Status : Menikah

Agama : Islam

Alamat : Sanggar Cokro Grabag RT 08/ RW 01, Magelang

Masuk RS tanggal : 16 Juli 2014, pkl 15.10

B. ANAMNESIS

Keluhan Utama : terdapat benjolan di anus

Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien datang dengan keluhan benjolan di anus yang mulai muncul sejak 3 bulan yang

lalu, setiap pasien BAB mengeluarkan darah menetes berwarna merah segar, keluhan

BAB berdarah dirasakan sejak 2 hari yang lalu. Benjolan yang muncul berukuran

sekitar 3-5 cm sebesar biji kacang mete. Benjolan terus menerus keluar, tidak bisa

masuk secara spontan. Pasien merasa nyeri dan tidak keluar lendir ketika BAB. Pasien

mengaku tidak pernah sembelit.

Riwayat Penyakit Dahulu :

HT (-) DM (-) R. Opname (-) R.Operasi (-) R.Hemorrhoid (-)

Riwayat Penyakit Keluarga :

Riwayat hemorrhoid disangkal

Riwayat hipertensi disangkal

Riwayat pengobatan : disangkal

1

Riwayat Kebiasaan :

Makanan : Pasien mengaku jarang mengkonsumsi makanan berserat seperti sayur dan

buah, pasien lebih menyukai makanan pedas.

Minuman : Pasien lebih menyukai minuman berwarna dan bersoda, pasien jarang

mengkonsumsi air putih ( <8 gelas/hari ).

Pola defekasi : BAB posisi jongkok dengan frekuensi 1x/ hari, pasien jarang

mengejan keras saat defekasi.

C. PEMERIKSAAN FISIK

Status Generalis

Keadaan Umum : Sedang

Kesadaran : Compos Mentis

Tanda-tanda Vital

Tekanan Darah : 130/80 mmHg

Nadi : 88x/menit

RR :24x/menit

Suhu : 36, 5 C

Mata : conjungtiva anemis -/-, Sklera Ikterik -/-

Mulut : Bibir sianosis (-), Mukosa Basah

Leher : Kelenjar tyroid tidak teraba membesar

Kelenjar getah bening tidak teraba membesar

Thorax : Simetris saat statis dan dinamis

Pulmo : I : normochest, retraksi -/-, sela iga tidak melebar

2

P = fremitus taktil vokal hemithorak kanan = kiri

P = sonor pada seluruh lapang paru

A = suara nafas vesikuler, rhonki -/-, wheezing -/-

Cor :

I = tidak tampak iktus cordis

P = iktus cordis teraba

P =

Batas pinggang jantung ICS III linea parasternalis sinistra

Batas kiri jantung ICS V linea midclavicula Sinistra

Batas Kanan jantung ICS IV linea sternalis Dextra

A = BJ I dan II reguler, gallop -/-, Murmur -/-

Abdomen :

I = Datar, Jaringan parut (-)

A = Bising Usus (+) normal

P = Timpani

P = supel, defans muskuler (-), Nyeri Tekan (-) hepar dan lien tidak

teraba membesar

Ekstremitas : akral hangat, edem -/-

Status Lokalis

Pemeriksaan colok dubur :

Inspeksi : tampak benjolan keluar dari anus

Palpasi : teraba massa ukuran 3-5 cm dan pada sarung tangan didapatkan

darah, lendir (-), konsistensi kenyal.

D. DIAGNOSIS KERJA

Hemorrhoid interna grade III

E. DIAGNOSIS BANDING

1. Prolaps recti

2. Ca anorecti

3

3. Fisura Ani

F. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan laboratorium darah

EKG

Rontgen thorax

G.TERAPI

Planning

a. Medikamentosa :

Infus RL 20 tpm

Kalnex 3x500

Cefriakson 1x1

Antrain 3x1

b. Operatif

Hemoroidektomi

H. PROGNOSIS

Quo ad vitam : Bonam

Quo ad fungsionam : Bonam

Quo ad sanactionam : Bonam

RIWAYAT RAWAT INAP

Follow up pre-operatif ( 17 Juli 2014)

Subjektif : Terasa nyeri saat BAB dan mengeluarkan darah, BAK (+) lancar,

mual (-), muntah (-), pusing (-)

Objektif

Vital sign:

Tekanan darah : 120/70 mmHg

Nadi : 88 x/menit reguler

4

Suhu : 36,5 oC

Respirasi : 20 x/menit

Status General

Keadaanumum: baik, GCS: E4V5M6

Kepala/Leher : dbn

Thorax : dbn

Abdomen : dbn

Assessment

Hemorrhoid interna grade III

Terapi

a. Medikamentosa :

Infus RL 20 tpm

Kalnex 3x500

Cefriakson 1x1

Antrain 3x1

b. Operatif

Hemoroidektomi

Monitoring dan Evaluasi

Monitoring

• Memantau keadaan umum, tanda vital, perbaikan tanda dan gejala, pola makan, hasil

pemeriksaan penunjang.

Edukasi

• Penjelasan mengenai penyakit dan prognosisnya, minum obat teratur, makanan tinggi

protein, vitamin dan mineral, menjaga kebersihan luka, cukup istirahat, tenangkan

pikiran dan menahan emosi.

5

VIII. PROGNOSIS

• Quo ad vitam : dubia ad bonam

• Quo ad sanam : dubia ad bonam

• Quo ad fungsionam : dubia ad bonam

Hasil laboratorium darah (17 Juli 2014)

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan

WBC 6,7 103/mm3 3,5-10

RBC 5,41 103/mm3 3,80-5,80

HGB 13,3 g/dl 11.0-16.5

HCT 44,3 % 35,0-50,0

PLT 188 103/mm3 150-390

PCT 177 % 100-500

MCV 82 um3 80-97

MCH 27,5 pg 26,5-33,5

MCHC 32,3 g/dl 31,5-35,0

RDW 14,1 % 10,0-15,0

MPV 9,4 um3 6,5-11,0

PDW 13,3 % 10,0-18,0

% LYM 28,1 % 17,0-48,0

%MON 9,2% 4,0-10,0

%GRA 70,1 % 43,0-76,0

# LYM 1,4 103/mm3 1,2-3,2

#MON 0,6 103/mm3 0,3-0,8

#GRA 4,7 103/mm3 (H) 1,2-6,8

6

ECG

Foto Thorax

Follow up post-operatif H ke 1 (18 Ju li 2014)

Subjektif : tidak ada keluhan, pusing (-), mual (-), muntah (-), nyeri bekas

operasi (-). Rembes (-), BAK (+), pusing (-), BAB (-)

Objektif

Vital sign:

Tekanandarah : 120/60 mmHg


Suhu : 36,5 oC


Status General


Kepala/Leher : dbn

Thorax : dbn

7

Abdomen : supel, datar, NT (-), BU (+) N

Assessment

Post op Hemorroid interna grade III

Terapi

Infus RL 20 tpm

Kalnex 3x500

Cefriakson 1x1

Ketorolac 3x1


Subjektif : tidak ada keluhan, pusing (-), mual (-), muntah (-), nyeri bekas

operasi (-). Rembes (-), pusing (-) BAK (+), BAB (-), flatus (+)

Objektif

Vital sign:



Suhu : 36,6 oC


Status General


Kepala/Leher : dbn

Thorax : dbn


Assessment


Terapi

Infus RL 20 tpm

Kalnex 3x500

Ceftriakson 1x1

Ketorolac 3x1

8


Subjektif : tidak ada keluhan,pusing (-), mual (-), muntah (-), nyeri bekas operasi

(-). Rembes (-), pusing (-) BAK (+), BAB (-), flatus (+)

Objektif

Vital sign:



Suhu : 36,2 oC


Status General


Kepala/Leher : dbn

Thorax : dbn


Assessment


Terapi

Infus RL 20 tpm

Ceftriakson 1x1

Mefinal 3x1

Laksadin 3x1

BAB II9

TINJAUAN PUSTAKA

A. ANATOMI

Hemorrhoid merupakan bantalan dari jaringan vascular yang sudah ada dari lahir

yang dianggap normal. Hemorrhoid interna adalah pelebaran dari plexus vena hemorrhoidalis

superior dan tertutup oleh mukosa.

Hemorrhoid eksterrna merupakan dilatasi dari plexus hemorrhoidalis inferior. Lokasi

dibawah garis dentate, tertutup dengan anoderm dan kulit perianal dan di tutupi oleh epitel

gepeng. Karena plexus-plexus nya berhubungan, dan kombinasi dari ekterna dan interna

hemorrhoid (hemorrhoid campuran).1

Sumber : http://zieshila.wordpress.com/

Kedua pleksus hemorrhoid, interna dan eksterna saling berhubungan secara longgar

dan merupakan awal dari aliran vena yang kembali bermula dari rektum sebelah bawah dan

anus. Pleksus hemorrhoid interna mengalirkan darah ke v.hemorrhoidalis superior dan

selanjutnya ke v.porta. pleksus hemorrhoid eksternus mengalirkan darah ke peredaran

sistemik melalui daerah perineum dan lipat paha ke v.iliaka.

10

http://www.ligasure.com/imageServer.aspx/doc190274.jpg

Terdapat 3 bantalan besar hemorrhoid yaitu posisi kiri lateral, kanan anterior dan

kanan posterior.

Vascularisasi terdiri dari arteri hemorrhoidalis superior yang merupakan cabang

langsung a. mesenterica inferior. Arteri hemorrhoidalis medialis merupakan percabangan

anterior a. ilica interna. Arteri hemorrhoidalis inferior adalah cabang dari a. pudenda interna.

Perdarahan di plexus hemorrhoidalis merupakan kolateral luas dan kaya sekali darah

sehingga perdarahan dari hemorrhoid interna menghasilkan darah segar yang berwarna merah

dan bukan darah vena warna kebiruan.

aliran balik vena:

vena hemorrhoidalis superior → vena mesenterica inferior →vena lienalis →vena

porta

vena hemorrhoidalis inferior→ vena pudenda interna →vena iliaca interna →vena

cava inferior.

11

http://www.ligasure.com/imageServer.aspx/doc190274.jpg

B. FISIOLOGI

Sumber : http://zieshila.wordpress.com/

Rektum panjangnya 15 – 20 cm dan berbentuk huruf S. Mula – mula mengikuti

cembungan tulang kelangkang, fleksura sakralis, kemudian membelok kebelakang pada

ketinggian tulang ekor dan melintas melalui dasar panggul pada fleksura perinealis. Akhirnya

rektum menjadi kanalis analis dan berakhir jadi anus. Pada sepertiga bagian atas rektum,

terdapat bagian yang dapat cukup banyak meluas yakni ampula rektum.

Bila ini terisi maka timbullah perasaan ingin buang air besar. Di bawah ampula, tiga

buah lipatan proyeksi seperti sayap – sayap ke dalam lumen rektum, dua yang lebih kecil

pada sisi yang kiri dan diantara keduanya terdapat satu lipatan yang lebih besar pada sisi

kanan, yakni lipatan kohlrausch, pada jarak 5 – 8 cm dari anus. Melalui kontraksi serabut –

serabut otot sirkuler, lipatan tersebut saling mendekati, dan pada kontraksi serabut otot

longitudinal lipatan tersebut saling menjauhi.

Kanalis analis berasal dari proktoderm yang merupakan invaginasi ektoderm,

sedangkan rektum berasal dari entoderm. Rektum dilapisi oleh mukosa glanduler usus

sedangkan kanalis analis oleh anoderm yang merupakan lanjutan epitel berlapis gepeng pada

kulit luar. Daerah batas rektum dan kanalis analis ditandai oleh perubahan jenis epitel.

12

Kanalis analis dan kulit luar sekitarnya kaya akan persarafan sensoris somatik dan peka

terhadap rangsang nyeri. Mukosa rektum mempunyai persarafan autonom dan tidak peka

terhadap rangsang nyeri. Sistem limfe dari rektum mengalirkan isinya melalui pembuluh

limfe sepanjang pembuluh hemorrhoidalis superior ke arah kelenjar limfe paraaorta melalui

kelenjar limfe iliaka interna, sedangkan limfe yang berasal dari kanalis analis mengalir ke

arah kelenjar limfe inguinal.

Kanalis analis berukuran panjang kurang lebih 3 cm. Batas atas kanalis analis adalah

garis anorektum/ garis mukokuatan/ linea pektinata/linea dentata. Di daerah ini terdapat

kripta anus dan muara kelenjar anus antara kolumna rektum. Lekukan antar sfingter sirkuler

dapat teraba saat melakukan colok dubur, dan menunjukkan batas sfingter interna dan

eksterna.

Hemorrhoid terlihat seperti bantalan jaringan dari varikosis vena yang merupakan

insufisiensi kronik vena yang terdapat di daerah anus. Bila terjadi infeksi hemorrhoid dapat

menimbulkan perasaan gatal, sakit dan berdarah terutama sesudah buang air besar yang

mengeras.

Bantalan pembuluh darah berperan pada drainase vena saluran anus. Diperkirakan

keberadaan penting untuk pengendalian : berkontribusi sekitar 15% sampai 20% dalam

pengistirahatkan tekanan anus agar memperkuat dan sebagai bantalan ekstra. Pembuluh darah

mengucup saat manuver valsalva atau saat tekanan intrraabdominal meningkat, sehingga

memungkinkan saluran anus tetap tertutup; melebarnya bantalan tercapai melalui penurunan

cepat tonus anus menyebabkan pengosongan cepat isi rektum.2

C. ETIOLOGI

Penyebab dari hemorrhoid diantaranya :

1. faktor keturunan (genetik)

2. obstipasi atau konstipasi yang menyebabkan peningkatan tekanan vena akibat

mengedan (diet rendah serat)

3. kehamilan menyebabkan stasis vena di daerah pelvis

13

4. keadaan yang membuat penderita sering mengejan, misalnya: pembesaran prostat

jinak ataupun kanker prostat, penyempitan saluran kemih, dan sering melahirkan

anak.

5. hipertensi, obesitas dan gaya hidup malas atau tidak aktif juga merupakan faktor

pencetus

6. penekanan aliran balik vena seperti pada hipertensi porta akibat sirosis hepatis

7. diare menahun.

Hemorrhoid memiliki faktor resiko yang cukup banyak antara lain:

a) Kurangnya mobilisasi

b) Konstipasi adalah suatu keadaan dimana seseorang mengalami kesulitan BAB

sehingga terkadang harus mengejan dikarenkan feses yang mengeras, berbau lebih

busuk dan berwarna lebih gelap dari biasanya dan frekuensi BAB lebih dari 3 hari

sekali. Pada obstipasi atau kontipasi kronis diperlukan waktu mengejan yang lebih

lama. Hal ini mengakibatkan peregangan muskulus spchinter ani terjadi berulang kali,

dan semakin lama penderita mengejan maka akan membuat peregangannya

bertambah buruk.

c) Cara buang air besar yang tidak benar

BAB dengan posisi jongkok yang terlalu lama. Hal ini akan meningkatkan tekanan

vena yang akhirinya mengakibatkan pelebaran vena.

d) Kurang minum, kurang memakan makanan berserat (sayur dan buah)

e) Faktor genetika

f) Faktor pekerjaan

Orang yang harus berdiri, duduk lama atau harus mengangkat barang berat

mempunyai predisposisi untuk terkena hemorrhoid.

g) Kehamilan

Varises rektum, atau hemorrhoid, memburuk selama masa hamil akibat:.

1) Peningkatan tekanan vena pada vena panggul disebabkan tekanan uterus

yang membesar.

2) Efek relaksasi progesteron pada dinding dan katup vena, disekitar jaringan

otot dan usus besar.

14

3) Trauma akibat mengejan selama persalinan kala dua dan tekanan dari bayi

serta distensi saat kelahiran.

h) Riwayat Keluarga

D. FAKTOR RESIKO

Anatomik : vena daerah anorektal tidak mempunyai katup dan pleksus hemorrhoidalis

kurang mendapat sokongan dari otot dan fascia sekitarnya.

Umur : pada umur tua terjadi degenerasi dari seluruh jaringan tubuh, juga otot

sfingter menjadi tipis dan atonis.

Keturunan : dinding pembuluh darah lemah dan tipis

Pekerjaan : orang yang harus berdiri , duduk lama, atau harus mengangkat barang

berat mempunyai predisposisi untuk hemorrhoid.

Mekanis : semua keadaan yang menyebabkan meningkatnya tekanan intra abdomen,

misalnya penderita hipertrofi prostat, konstipasi menahun dan sering mengejan pada

waktu defekasi.

Endokrin : pada wanita hamil ada dilatasi vena ekstremitas dan anus oleh karena ada

sekresi hormone relaksin.

Fisiologi : bendungan pada peredaran darah portal, misalnya pada penderita sirosis

hepatis.

E. MANIFESTASI KLINIS

Pasien sering mengeluh menderita hemorrhoid atau “wasir” tanpa ada hubungannya

dengan gejala rektum atau anus yang khusus. Nyeri yang hebat jarang sekali ada

hubungannya dengan hemorrhoid interna dan hanya timbul pada hemorrhoid eksterna yang

mengalami trombosis. Perdarahan umumnya merupakan tanda pertama dari hemorrhoid

interna akibat trauma oleh faeces yang keras. Darah yang keluar berwarna merah segar dan

tidak tercampur dengan faeces, dapat hanya berupa garis pada faeces atau kertas pembersih

sampai pada perdarahan yang terlihat menetes atau mewarnai air toilet menjadi merah.

Hemorrhoid yang membesar secara perlahan-lahan akhirnya dapat menonjol keluar

menyebabkan prolaps. Pada tahap awal, penonjolan ini hanya terjadi pada waktu defekasi dan

15

disusul reduksi spontan setelah defekasi. Pada stadium yang lebih lanjut, hemorrhoid interna

ini perlu didorong kembali setelah defekasi agar masuk kembali ke dalam anus.

Pada akhirnya hemorrhoid dapat berlanjut menjadi bentuk yang mengalami prolaps

menetap dan tidak bisa didorong masuk lagi. Keluarnya mukus dan terdapatnya faeces pada

pakaian dalam merupakn ciri hemorrhoid yang mengalami prolaps menetap. Iritasi kulit

perianal dapat menimbulkan rasa gatal yang dikenal sebagai pruritus anus dan ini disebabkan

oleh kelembaban yang terus menerus dan rangsangan mukus. Nyeri hanya timbul apabila

terdapat trombosis yang luas dengan udem dan radang.

F. KLASIFIKASI

Hemorroid diklasifikasikan menjadi dua, yaitu hemorrhoid interna dan hemorrhoid eksternal. a. Hemorrhoid interna, dimana terjadi varises pada fleksus hemorodialis mid &

superior, dibawah linea dentate dan tertutup oleh kulit. Hemorrhoid interna,

pembengkakan terjadi di dalam rektum sehingga tidak bisa dilihat atau diraba.

Pembengkakan jenis ini tidak menimbulkan rasa sakit karena hanya ada sedikit saraf

di daerah rektum. Tanda yang dapat diketahui adalah perdarahan saat buang air besar.

Masalahnya jadi tidak sederhana lagi, bila hemorrhoid internal ini membesar dan ke

luar ke bibir anus yang menyebabkan kesakitan. Hemorrhoid yang terlihat berwarna

merah muda setelah sembuh dapat masuk sendiri, tetapi bisa juga di dorong masuk.

Secara klinis hemorrhoid interna dibagi atas 4 derajat, yaitu:

i. Hemorrhoid interna derajat 1. Ini meupakan hemorrhoid stadium awal.

Hemorrhoid ini hanya berupa benjolan di dalam kanalis anal pada saat vena-

vena mengalami distensi ketika defekasi.

ii. Hemorrhoid interna derajat 2. Hemorrhoid berupa tonjolan yang lebih

besar, yang tidak hanya menonjol kedalam kanalis anal, tapi juga turun ke

bawah ke arah lubang anus. Benjolan ini muncul keluar ketika penderita

mengejan, tapi secara spontan masuk kembali kedalam kanalis apabila proses

defekasi telah selesai.

iii. Hemorrhoid interna derajat 3. Benjolan hemorrhoid tidak dapat masuk

kembali secara spontan. Benjolan baru masuk kembali setelah dikembalikan

dengan tangan kedalam anus.

16

iv. Hemorrhoid interna derajat 4. Hemorrhoid yang telah berlangsung sangat

lama dengan bagian yang tertutup kulit cukup luas, sehingga tidak dapat

dikembalikan dengan baik ke alam kanalis anal.

Sumber : http://digestive.niddk.nih.gov/ddiseases/pubs/hemorrhoids/

b. Hemorrhoid eksternal, dimana terjadi vaarises pada pleksus hemorodialis inferior,

dibawah linea dentate dan tertutup oleh mukosa. Hemorrhoid eksternal menyerang

anus sehingga menimbulkan rasa sakit, perih dan gatal. Jika terdorong ke luar oleh

tinja, hemorrhoid ini dapat mengakibatkan trombosis, yang menjadikannya berwarna

biru-ungu.. Hemorrhoid eksterna diklasifikasikan sebagai akut dan kronik.

17

i. Hemorrhoid eksterna akut. Bentuk akut berupa pembengkakan bulat

kebiruan pada pinggir anus dan sebenarnya merupakan hematoma. Walapun

disebut sebagai hemorrhoid trombosis eksterna akut. Bentuk ini sering sangat

nyeri dan gatal karena ujung-ujung saraf pada kulit merupakan reseptor nyeri.

ii. Hemorrhoid eksterna kronik. Disebut juga skin berupa satu atau lebih

lipatan kulit yang terdiri dari jaringan penyambung sedikit pembuluh darah. \

G. PATOGENESIS

Timbulnya trombosis pada hemorrhoid dapat timbul dalam pleksus analis eksternus di

bawah tunika mukosa epitel gepeng, atau di dalam pleksus hemorrhoidalis. Sering terlihat

pada pasien yang tak mempunyai stigmata hemorrhoid lain. Sebabnya tak diketahui, tetapi

mungkin karena tekanan vena yang tinggi, yang timbul selama usaha mengejan berlebihan,

yang menyebabkan distensi dan stasis di dalam vena. Pasien mengeluh pembengkakan akut

pada pinggir anus yang bisa sangat nyeri. Nyeri bisa terus menerus selama beberapa hari dan

kemudian secara bertahap mereda spontan, tetapi edema bisa kontinyu selama 3 sampai 4

minggu. Kadang-kadang bekuan terlihat melalui kulit dibawahnya dan menonjol.

Trombosis akut pleksus hemorrhoidalis internus adalah keadaan yang tak

menyenangkan. Pasien mengalami nyeri anus mendadak yang parah, yang diikuti oleh

penonjolan area trombosis. Nyeri dapat sangat parah dan dapat berlangsung selama 1 minggu.

Secara bertahap edema mereda dan trombus diserap.

H. GEJALA DAN TANDA

Gejalanya adalah gatal, panas, sakit dan pendarahan. Pendarahan yang disebabkan

hemorrhoid biasanya merah terang dan biasanya terlihat pada tissue kamar mandi. Saat

kehamilan, vena yang terdapat di dalam dan di antaran rektum menjadi bengkak. Semua

vena, terutama uterus, menjadi dilatasi.

I. PEMERIKSAAN

Anamnesis harus dikaitkan dengan faktor obstipasi, defekasi yang keras, yamg

membutuhkan tekanan intra abdominal meninggi ( mengejan ), pasien sering duduk berjam-

18

jam di WC, dan dapat disertai rasa nyeri bila terjadi peradangan. Pemeriksaan umum tidak

boleh diabaikan karena keadaan ini dapat disebabkan oleh penyakit lain seperti sindrom

hipertensi portal. Hemorrhoid eksterna dapat dilihat dengan inspeksi apalagi bila terjadi

trombosis. Bila hemorrhoid interna mengalami prolaps, maka tonjolan yang ditutupi epitel

penghasil musin akan dapat dilihat apabila penderita diminta mengejan.

a) Pemeriksaan Colok Dubur

Pada pemeriksaan colok dubur, hemorrhoid interna stadium awal tidak dapat diraba

sebab tekanan vena di dalamnya tidak terlalu tinggi dan biasanya tidak nyeri.

Hemorrhoid dapat diraba apabila sangat besar. Apabila hemorrhoid sering prolaps,

selaput lendir akan menebal. Trombosis dan fibrosis pada perabaan terasa padat

dengan dasar yang lebar. Pemeriksaan colok dubur ini untuk menyingkirkan

kemungkinan karsinoma rektum.

b) Pemeriksaan Anoskopi

Dengan cara ini dapat dilihat hemorrhoid internus yang menonjol keluar. Anoskop

dimasukkan untuk mengamati keempat kuadran. Penderita dalam posisi litotomi.

Anoskop dan penyumbatnya dimasukkan dalam anus sedalam mungkin, penyumbat

diangkat dan penderita disuruh bernafas panjang. Hemorrhoid interna terlihat sebagai

struktur vaskuler yang menonjol ke dalam lumen. Apabila penderita diminta

mengejan sedikit maka ukuran hemorrhoid akan membesar dan penonjolan atau

prolaps akan lebih nyata. Banyaknya benjolan, derajatnya, letak ,besarnya dan

keadaan lain dalam anus seperti polip, fissura ani dan tumor ganas harus diperhatikan.

c) Pemeriksaan proktosigmoidoskopi

Proktosigmoidoskopi perlu dikerjakan untuk memastikan keluhan bukan disebabkan

oleh proses radang atau proses keganasan di tingkat tinggi, karena hemorrhoid

merupakan keadaan fisiologik saja atau tanda yang menyertai. Faeces harus diperiksa

terhadap adanya darah samar. Hemorrhoid yang mengalami prolaps terlihat keluar

dari lubang sewaktu mengejan. Pemeriksaan dengan anoscope (alat yang dimasukkan

ke mulut lubang dubur) biasanya dilakukan bersamaan dengan pemeriksaan colok

(dengan memasukkan jari tangan) untuk mendeteksi adanya hemorrhoid. Ini untuk

ukuran, berat peradangan dan adanya perdarahan. Apabila ada riwayat perubahan

19

buang air besar, berak campur darah atau adanya faktor risiko lainnya, harus

dilakukan evaluasi lanjutan untuk mendeteksi kemungkinan adanya kanker kolorektal

(usus besar).

J. DIAGNOSIS BANDING

Perdarahan rektum merupakan manifestasi utama hemorrhoid interna yang juga terjadi pada :

I. Karsinoma kolorektum

II. Penyakit divertikel

III. Polip

IV. Kolitis ulserosa

Pemeriksaan sigmoidoskopi harus dilakukan. Foto barium kolon dan kolonoskopi

perlu dipilih secara selektif, bergantung pada keluhan dan gejala penderita. Prolaps rektum

juga harus dibedakan dari prolaps mukosa akibat hemorrhoid interna.

K. KOMPLIKASI

Banyak ditemui perdarahan kronis dan apabila berulang dapat menyebabkan anemia

karena jumlah eritrosit yang diproduksi tidak bisa mengimbangi jumlah yang keluar. Anemia

terjadi secara kronis, sehingga sering tidak menimbulkan keluhan pada penderita walaupun

Hb sangat rendah karena adanya mekanisme adaptasi. Apabila hemorrhoid keluar, dan tidak

dapat masuk lagi (inkarserata/terjepit) akan mudah terjadi infeksi yang dapat menyebabkan

sepsis dan bisa mengakibatkan kematian.

Perdarahan akut pada umumnya jarang, hanya terjadi apabila yang pecah adalah

pembuluh darah besar. Hemorrhoid dapat membentuk pintasan portal sistemik pada

hipertensi portal, dan apabila hemorrhoid semacam ini mengalami perdarahan maka darah

dapat sangat banyak.

L. PENATALAKSANAAN

i) Terapi non bedah

20

(1) Terapi obat-obatan (medikamentosa) / diet

Kebanyakan penderita hemorrhoid derajat pertama dan derajat kedua dapat ditolong

dengan tindakan lokal sederhana disertai nasehat tentang makan. Makanan sebaiknya

terdiri atas makanan berserat tinggi seperti sayur dan buah-buahan. Makanan ini

membuat gumpalan isi usus besar, namun lunak, sehingga mempermudah defekasi

dan mengurangi keharusan mengejan berlebihan. Supositoria dan salep anus diketahui

tidak mempunyai efek yang bermakna kecuali efek anestetik dan astringen.

Hemorrhoid interna yang mengalami prolaps oleh karena udem umumnya dapat

dimasukkan kembali secara perlahan disusul dengan tirah baring dan kompres lokal

untuk mengurangi pembengkakan. Rendam duduk dengan dengan cairan hangat juga

dapat meringankan nyeri.

(2) Skleroterapi

Skleroterapi adalah penyuntikan larutan kimia yang merangsang, misalnya 5% fenol

dalam minyak nabati. Penyuntikan diberikan ke submukosa dalam jaringan areolar

yang longgar di bawah hemorrhoid interna dengan tujuan menimbulkan peradangan

steril yang kemudian menjadi fibrotik dan meninggalkan parut. Penyuntikan

dilakukan di sebelah atas dari garis mukokutan dengan jarum yang panjang melalui

anoskop. Apabila penyuntikan dilakukan pada tempat yang tepat maka tidak ada

nyeri.

Kesulitan yang terjadi saat penyuntikan termasuk infeksi, prostatitis akut jika

masuk dalam prostat, dan reaksi hipersensitivitas terhadap obat yang disuntikan.

Terapi suntikan bahan sklerotik bersama nasehat tentang makanan merupakan terapi

yang efektif untuk hemorrhoid interna derajat I dan II, tidak tepat untuk hemorrhoid

yang lebih parah atau prolaps.

21

(3) Ligasi dengan gelang karet

Hemorrhoid yang besar atau yang mengalami prolaps dapat ditangani dengan ligasi

gelang karet menurut Barron. Dengan bantuan anoskop, mukosa di atas hemorrhoid

yang menonjol dijepit dan ditarik atau dihisap ke tabung ligator khusus. Gelang karet

didorong dari ligator dan ditempatkan secara rapat di sekeliling mukosa pleksus

hemorrhoidalis tersebut. Pada satu kali terapi hanya diikat satu kompleks hemorrhoid,

sedangkan ligasi berikutnya dilakukan dalam jarak waktu 2 – 4 minggu.

Penyulit utama dari ligasi ini adalah timbulnya nyeri karena terkenanya garis

mukokutan. Untuk menghindari ini maka gelang tersebut ditempatkan cukup jauh dari

garis mukokutan. Nyeri yang hebat dapat pula disebabkan infeksi. Perdarahan dapat

terjadi waktu hemorrhoid mengalami nekrosis, biasanya setelah 7 – 10 hari.

22

(4) Krioterapi / bedah beku

Hemorrhoid dapat pula dibekukan dengan suhu yang rendah sekali. Jika digunakan

dengan cermat, dan hanya diberikan ke bagian atas hemorrhoid pada sambungan anus

rektum, maka krioterapi mencapai hasil yang serupa dengan yang terlihat pada ligasi

dengan gelang karet dan tidak ada nyeri. Dingin diinduksi melalui sonde dari mesin

kecil yang dirancang bagi proses ini. Tindakan ini cepat dan mudah dilakukan dalam

tempat praktek atau klinik. Terapi ini tidak dipakai secara luas karena mukosa yang

nekrotik sukar ditentukan luasnya. Krioterapi ini lebih cocok untuk terapi paliatif pada

karsinoma rektum yang ireponibel.

(5) Infra Red Coagulation ( IRC ) / Koagulasi Infra Merah

Dengan sinar infra merah yang dihasilkan oleh alat yang dinamakan

photocuagulation, tonjolan hemorrhoid dikauter sehingga terjadi nekrosis pada

jaringan dan akhirnya fibrosis. Cara ini baik digunakan pada hemorrhoid yang sedang

mengalami perdarahan.

Sumber : http://digestive.niddk.nih.gov/ddiseases/pubs/hemorrhoids/

(6) Generator galvanis

Jaringan hemorrhoid dirusak dengan arus listrik searah yang berasal dari baterai

kimia. Cara ini paling efektif digunakan pada hemorrhoid interna.

(7) Bipolar Coagulation / Diatermi bipolar

23

Prinsipnya tetap sama dengan terapi hemorrhoid lain di atas yaitu menimbulkan

nekrosis jaringan dan akhirnya fibrosis. Namun yang digunakan sebagai penghancur

jaringan yaitu radiasi elektromagnetik berfrekuensi tinggi. Pada terapi dengan

diatermi bipolar, selaput mukosa sekitar hemorrhoid dipanasi dengan radiasi

elektromagnetik berfrekuensi tinggi sampai akhirnya timbul kerusakan jaringan. Cara

ini efektif untuk hemorrhoid interna yang mengalami perdarahan.

ii) Terapi bedah

Terapi bedah dipilih untuk penderita yang mengalami keluhan menahun dan

pada penderita hemorrhoid derajat III dan IV. Terapi bedah juga dapat dilakukan

dengan perdarahan berulang dan anemia yang tidak dapat sembuh dengan cara terapi

lainnya yang lebih sederhana. Penderita hemorrhoid derajat IV yang mengalami

trombosis dan kesakitan hebat dapat ditolong segera dengan hemorrhoidektomi.

Prinsip yang harus diperhatikan dalam hemorrhoidektomi adalah eksisi yang

hanya dilakukan pada jaringan yang benar-benar berlebihan. Eksisi sehemat mungkin

dilakukan pada anoderm dan kulit yang normal dengan tidak mengganggu sfingter

anus. Eksisi jaringan ini harus digabung dengan rekonstruksi tunika mukosa karena

telah terjadi deformitas kanalis analis akibat prolapsus mukosa.

Ada tiga tindakan bedah yang tersedia saat ini yaitu bedah konvensional

(menggunakan pisau dan gunting), bedah laser ( sinar laser sebagai alat pemotong)

dan bedah stapler ( menggunakan alat dengan prinsip kerja stapler).

Bedah konvensional

Teknik operasi yang biasa digunakan yaitu :

1. Teknik Milligan – Morgan

Teknik ini digunakan untuk tonjolan hemorrhoid di 3 tempat utama. Teknik ini

dikembangkan di Inggris oleh Milligan dan Morgan pada tahun 1973. Basis massa

hemorrhoid tepat diatas linea mukokutan dicekap dengan hemostat dan diretraksi dari

rektum. Kemudian dipasang jahitan transfiksi catgut proksimal terhadap pleksus

hemorrhoidalis. Penting untuk mencegah pemasangan jahitan melalui otot sfingter

internus.

Hemostat kedua ditempatkan distal terhadap hemorrhoid eksterna. Suatu incisi

elips dibuat dengan skalpel melalui kulit dan tunika mukosa sekitar pleksus

24

hemorrhoidalis internus dan eksternus, yang dibebaskan dari jaringan yang

mendasarinya. Hemorrhoid dieksisi secara keseluruhan. Bila diseksi mencapai jahitan

transfiksi cat gut maka hemorrhoid eksterna dibawah kulit dieksisi. Setelah

mengamankan hemostasis, maka mukosa dan kulit anus ditutup secara longitudinal

dengan jahitan jelujur sederhana. Biasanya tidak lebih dari tiga kelompok hemorrhoid

yang dibuang pada satu waktu. Striktura rektum dapat merupakan komplikasi dari

eksisi tunika mukosa rektum yang terlalu banyak. Sehingga lebih baik mengambil

terlalu sedikit daripada mengambil terlalu banyak jaringan.

2. Teknik Whitehead

Teknik operasi yang digunakan untuk hemorrhoid yang sirkuler ini yaitu dengan

mengupas seluruh hemorrhoid dengan membebaskan mukosa dari submukosa dan

mengadakan reseksi sirkuler terhadap mukosa daerah itu. Lalu mengusahakan

kontinuitas mukosa kembali.

3. Teknik Langenbeck

Pada teknik Langenbeck, hemorrhoid internus dijepit radier dengan klem. Lakukan

jahitan jelujur di bawah klem dengan cat gut chromic no 2/0. Kemudian eksisi

jaringan diatas klem. Sesudah itu klem dilepas dan jepitan jelujur di bawah klem

diikat. Teknik ini lebih sering digunakan karena caranya mudah dan tidak

mengandung resiko pembentukan jaringan parut sekunder yang biasa menimbulkan

stenosis.

4. Bedah Stapler

Teknik ini juga dikenal dengan nama Procedure for Prolapse Hemorrhoids

(PPH) atau Hemorrhoid Circular Stapler. Teknik ini mulai diperkenalkan pada tahun

1993 oleh dokter berkebangsaan Italia yang bernama Longo sehingga teknik ini juga

sering disebut teknik Longo. Di Indonesia sendiri alat ini diperkenalkan pada tahun

1999. Alat yang digunakan sesuai dengan prinsip kerja stapler. Bentuk alat ini seperti

senter, terdiri dari lingkaran di depan dan pendorong di belakangnya.

Pada dasarnya hemorrhoid merupakan jaringan alami yang terdapat di saluran

anus. Fungsinya adalah sebagai bantalan saat buang air besar. Kerjasama jaringan

hemorrhoid dan m. sfinter ani untuk melebar dan mengerut menjamin kontrol

25

keluarnya cairan dan kotoran dari dubur. Teknik PPH ini mengurangi prolaps jaringan

hemorrhoid dengan mendorongnya ke atas garis mukokutan dan mengembalikan

jaringan hemorrhoid ini ke posisi anatominya semula karena jaringan hemorrhoid ini

masih diperlukan sebagai bantalan saat BAB, sehingga tidak perlu dibuang semua.

Mula-mula jaringan hemorrhoid yang prolaps didorong ke atas dengan alat yang

dinamakan dilator, kemudian dijahitkan ke tunika mukosa dinding anus. Kemudian

alat stapler dimasukkan ke dalam dilator. Dari stapler dikeluarkan sebuah gelang dari

titanium diselipkan dalam jahitan dan ditanamkan di bagian atas saluran anus untuk

mengokohkan posisi jaringan hemorrhoid tersebut. Bagian jaringan hemorrhoid yang

berlebih masuk ke dalam stapler. Dengan memutar sekrup yang terdapat pada ujung

alat, maka alat akan memotong jaringan yang berlebih secara otomatis. Dengan

terpotongnya jaringan hemorrhoid maka suplai darah ke jaringan tersebut terhenti

sehingga jaringan hemorrhoid mengempis dengan sendirinya.

Keuntungan teknik ini yaitu mengembalikan ke posisi anatomis, tidak

mengganggu fungsi anus, tidak ada anal discharge, nyeri minimal karena tindakan

dilakukan di luar bagian sensitif, tindakan berlangsung cepat sekitar 20 – 45 menit,

pasien pulih lebih cepat sehingga rawat inap di rumah sakit semakin singkat.

Meskipun jarang, tindakan PPH memiliki resiko yaitu :

(a) Jika terlalu banyak jaringan otot yang ikut terbuang, akan mengakibatkan

kerusakan dinding rektum.

(b) Jika m. sfinter ani internus tertarik, dapat menyebabkan disfungsi baik dalam

jangka waktu pendek maupun jangka panjang.

(c) Seperti pada operasi dengan teknik lain, infeksi pada pelvis juga pernah

dilaporkan.

(d) PPH bisa saja gagal pada hemorrhoid yang terlalu besar karena sulit untuk

memperoleh jalan masuk ke saluran anus dan kalaupun bisa masuk, jaringan

mungkin terlalu tebal untuk masuk ke dalam stapler.

N. PROGNOSIS

26

Dengan terapi yang sesuai, semua hemorrhoid simptomatis dapat dibuat menjadi

asimptomatis. Pendekatan konservatif hendaknya diusahakan terlebih dahulu pada semua

kasus. Hemorrhoidektomi pada umumnya memberikan hasil yang baik. Sesudah terapi

penderita harus diajari untuk menghindari obstipasi dengan makan makanan serat agar dapat

mencegah timbulnya kembali gejala hemorrhoid.

DAFTAR PUSTAKA

1. Acheson, A.G. & Scholefield, J.H. 2008. Management of Haemorrhoids. British

Medical Journal ; 336:380-383.

2. American Gastroenterological Association. 2003. American Gastroenterological

Association Technical Review on The Diagnosis and Treatment of Hemorrhoids.

American Gastroenterological Association Clinical Practice Comitee.

3. Anna Mae Diehl, MD. Theodore M Bayless, MD. Advanced therapy in

Gastroenterology and Liver Disease. Fifth edition. B.C. decker Inc: London. 2005

4. Anonim, 2004, Hemorhoid, http://www.hemorjoid.net/hemoroid galery.html.

5. Kaidar person-at all. Hemorrhoidal Disease: A Review. Elsevier Inc.: the American

College of Surgeons.2007. [di unduh dari:

http://www.siumed.edu/surgery/clerkship/colorectal_pdfs/Hemmorhoids_review.pdf

tanggal 14 Juni 2012]

27

http://www.siumed.edu/surgery/clerkship/colorectal_pdfs/Hemmorhoids_review.pdf%20tanggal%2014%20Juni%202012

http://www.siumed.edu/surgery/clerkship/colorectal_pdfs/Hemmorhoids_review.pdf%20tanggal%2014%20Juni%202012

6. Laurence, R, Sands. Dana, R, Sands.2009. Colorectal Surgery. Informa Healthcare:

New York

7. Linchan W.M,1994,Sabiston Buku Ajar Bedah Jilid II,EGC, Jakarta,hal 56 – 59.

8. Mansjur A dkk ( editor ), 1999, Kapita selecta Kedokteran, Jilid II, Edisi III, FK UI,

Jakarta,pemeriksaan penunjang: 321 – 324.

9. Nikpour S. & Asgan A.A. 2008 Colonoscopic Evaluation of Minimal Rectal Bleeding

in Average-Risk Patients for Colorectal Cancer. World Journal of Gastroenterology.

14(42) 6536-6540.

10. Pigot.F, Siproudis.L, and Allent. F.A. 2005. Risk Factor Associated with

Hemorrhoidal Symptoms in Specialized Gastroenterology Clin Biol 29 (12) 1270-

1274.

11. Snell. R.S. 2006. Anatomi Klinik untuk Mahasiswa Kedokteran. Edisi 6. Jakarta :

EGC.

12. Sudoyo, Aru W, Setiyohadi, Alwi, Simadibrata, dkk, 2006, Buku Ajar Ilmu Penyakit

Dalam, Penerbit Departemen Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas

Indonesia: Jakarta.

13. Syamsuhidayat R, Jong W.D, Buku Ajar Bedah, EGC,Jakarta, pemeriksaan

penunjang: 910 – 912.

14. Werner Kahle ( Helmut Leonhardt,werner platzer ), dr Marjadi Hardjasudarma ( alih

bahasa), 1998, Berwarna dan teks anatomi Manusia Alat – Alat Dalam,p:232

28

Finish Dr Dadiya Print

Documents

Transcript of Finish Dr Dadiya Print