File Malestar Emocional Manual Pr Ctico Para Una Resp 40842

7/27/2019 File Malestar Emocional Manual Pr Ctico Para Una Resp 40842

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Malestar emocional:Manual prctico

para una respuestaen atencin primaria

2012

Jos Salazar Fraile

Ermengol Sempere Verd


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Este libro ha sido nanciado con cargo a los presupuestos del Ministerio de Sanidad y Poltica Social quefueron aprobados por el CISNS de fecha 10-02-10 como apoyo a la implementacin a la estrategia ensalud mental

AUTORES:

Jos Salazar FrailePsiquiatra

Unidad de Salud Mental de Paterna.

Unidad Psicopatologa y Neurosiologa, Conselleria de SanitatCIBERSAM

Ermengol Sempere VerdMdico de familia

Centro de Salud de Paterna, Conselleria de Sanitat

Esta publicacin est avalada por el Instituto Mdico Valenciano

Edita: Generalitat. Conselleria de Sanitat de la presente edicin: Generalitat, 2012 de los textos: los autoresCoordina: Direccin General de Ordenacin y Asistencia Sanitaria.

Secretara Autonmica de la Agencia Valenciana de Salud

Imprime: Textosimatges

ISBN: 978-84-482-5521-3Depsito Legal: V-822-2012


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PRESENTACIN

La salud se puede entender como el bienestar fsico, mental y social del in-dividuo. Tanto las instituciones como los profesionales trabajamos da a dapara alcanzar este objetivo.

Esta denicin que nos aporta la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) sebasa en dar respuesta no slo a las enfermedades clsicas sino tambin aaquellas que llevan implcito un sufrimiento tanto mental como fsico.

Esta situacin provoca que hayan aparecido nuevos mbitos de intervencininimaginables hasta no hace muchos aos. En este sentido, las sociedadesmodernas requieren cada vez ms una mayor atencin sanitaria, y dentrode este mbito destaca la creciente demanda de servicios en salud mental,sobre todo aquellos que se reeren al sufrimiento emocional.

Desde la Conselleria de Sanitat entendemos que la atencin primaria es unpilar bsico a la hora de abordar los problemas relacionados con la saludmental de nuestra ciudadana. Por este motivo, el manual que aqu se pre-

senta busca ser un instrumento de trabajo para los profesionales que en elladesarrollan su actividad.

A travs de 8 captulos que incorporan ejemplos prcticos, este documentopretende convertirse en una ayuda para que el profesional obtenga una seriede habilidades que permitan ofrecer al paciente la atencin ms adecuadaposible.

Quisiera agradecer a los autores que han elaborado este manual el trabajodesempeado y destacar que frente a estos nuevos problemas de salud estelibro cumple los requisitos de aportar soluciones innovadoras, que se puedenaplicar en nuestro contexto y que resultan de ecacia contrastada.

Luis E. Rosado BretnConseller de Sanitat


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PRLOGO

La Conselleria de Sanitat, con la aprobacin de la cartera de servicios desalud mental en el ao 2010, se comprometi a continuar trabajando en lamejora continua de la atencin a la salud mental.

La salud mental no se circunscribe solamente a los pacientes que tienen unapatologa especca, sino al conjunto global de la poblacin. Se trata de unrea de intervencin muy importante. Se estima que a lo largo de la vida losproblemas relacionados con la salud mental afectarn aproximadamente a

uno de cada cuatro ciudadanos de nuestra comunidad.

La atencin primaria es una parte esencial de la asistencia sanitaria. En laprctica clnica, supone la posibilidad de mantener una relacin teraputica alargo plazo entre una persona y su mdico. La atencin primaria proporcionaun abordaje lo ms integral posible al paciente y suele dar solucin a lagran mayora de las necesidades personales de atencin de salud de losciudadanos, estableciendo una alianza teraputica con los pacientes muyimportante.

Es una realidad que las consultas de atencin primaria reciben cada vez msvisitas de pacientes que acuden con una sintomatologa ms o menos difusade malestar emocional. Se trata, en la mayora de los casos, de alteracionesleves o trastornos adaptativos relacionados con la psicobiografa de cadapersona y con la realidad social, econmica, familiar y geogrca que nos hatocado vivir. Este discomfort no supone necesariamente una patologa, aunque,sin embargo, conlleva un grado de desazn importante para las personas quelo padecen que hace muy conveniente su atencin y tratamiento.

Los autores de este libro proponen un enfoque interesante para los mdicosde atencin primaria. Facilita una serie de instrumentos para el diagnstico

y, a la vez, permite que los pacientes tengan una participacin activa en todoel proceso. Es, adems, un programa basado en la evidencia. Destinado acubrir un hueco detectado en las necesidades asistenciales de la ciudadana:el abordaje del malestar emocional.


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Entre otros aspectos la Organizacin Mundial de la Salud destacala importancia de disear y aplicar sistemas de atencin en salud mentalintegrados, comprehensivos, y ecaces que cubran la promocin, larehabilitacin, el tratamiento, el cuidado y la recuperacin. Capacitar losservicios de atencin primaria trabajando coordinadamente con la atencin

especializada para facilitar el acceso, la identicacin y los tratamientos apersonas con problemas de salud mental, asegurar el acceso al los servicioscomunitarios para las personas con trastorno mental grave, crear una fuerzade trabajo competente. Ello tambin est en consonancia con lo recogido enla Estrategia en Salud Mental del Sistema Nacional de Salud y en la Carterade Servicios de Salud Mental de la Conselleria de Sanitat.

La lectura y puesta en prctica de las actividades que proponen los autores eneste libro redundar en un benecio teraputico para los pacientes y suponeun material formativo en aspectos de salud mental de gran utilidad para los

facultativos de la atencin primaria.

Guillermo Ferrn MartnezDirector General de Ordenacin y Asistencia Sanitaria


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NDICE

PRESENTACIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3

PRLOGO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5

Cap. 1. INTRODUCCIN. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9

1.1. El incremento progresivo de la demanda de asistencia de sa-lud mental . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11

1.2. La prescripcin farmacolgica como reaccin a la demandaasistencial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14

1.3. El concepto de malestar o sufrimiento emocional. . . . . . . . . . 19

1.4. Objetivo de este manual . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21

1.5. Revisin de la ecacia de las intervenciones propuestas . . . . 23

Cap. 2. EL CONTEXTO DE LA ATENCIN PRIMARIA . . . . . . . . . . . . . . . . . 27

2.1. Concepto de enfermedad y el rol del profesional de atencinprimaria. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29

2.2. La gestin del tiempo de consulta . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31

Cap. 3. EL MODELO DE INTERVENCIN Y SU APLICACIN . . . . . . . . . . . 33

3.1. Disposicin al cambio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35

3.2. Las fases del modelo y las habilidades del profesional. . . . . . 36

Cap. 4. PRIMERA FASE: LA CLARIFICACIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41

4.1. La claricacin de la naturaleza del malestar emocional . . . . 434.2. La claricacin de la motivacin y contemplacin de

cambio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64


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Cap. 5. SEGUNDA FASE: EL ACUERDO TERAPUTICO . . . . . . . . . . . . . . . 67

5.1. La alianza teraputica, el compromiso activo y el esfuerzo. . . 69

5.2. Comprobacin del acuerdo y de la disposicin al cambio. . . . 71

Cap. 6. TERCERA FASE: LA ACCIN MEDIANTE RESOLUCIN DE PRO-BLEMAS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73

6.1. Explicacin del tratamiento y sus fundamentos. . . . . . . . . . . 766.2. Reatribucin personalizada e identicacin de los problemas. . . . 776.3. Establecimiento de metas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 796.4. Generacin de soluciones. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 816.5. Evaluacin y eleccin de soluciones. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 816.6. Aplicacin de soluciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 82

6.7. Evaluacin de resultados. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83

Cap. 7. DIFICULTADES EN LA APLICACIN DEL MODELO . . . . . . . . . . . . 85

Cap. 8. ANEXOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 938.1. Casos prcticos de empata y encuadre teraputico . . . . . . . . . . . 958.2. Ejemplos de utilizacin de la Hoja de Resolucin de Problemas . . . 998.3. Respuestas sugeridas a los ejercicios . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1078.4. Hoja de autoevaluacin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 112

ABREVIATURAS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 113

CONFLICTO DE INTERESES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 114

BIBLIOGRAFA RECOMENDADA. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 115

REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 117


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CAPTULO 1

INTRODUCCIN


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Cap. 1

1. INTRODUCCIN

Este relato, junto con lo que haba visto ella por la

maana, la hicieron sentirse como si todo su cuer-po, absolutamente todo, estuviese clavado de agujas.

Senta el cuello como si lo tuviese apoyado sobre una

piqueta de hielo. El dolor espiritual estaba tomando

posesin de su cuerpo, lentamente, inundndolo como

un ro desbordado inunda los campos de arroz

(Yukio Mishima. Sed de amor).

1.1. EL INCREMENTO PROGRESIVO DE LA DEMANDA DE ASISTENCIA DE SALUD MENTAL

Este manual es un instrumento de trabajo para los profesionales deatencin primaria. Su objetivo es ayudar a obtener una serie de habilidadespsicoteraputicas que permitan ofrecer una respuesta ecaz a la demandaasistencial en el contexto del cambio producido en la atencin sanitaria ennuestro pas desde mediados del siglo XX. No se plantea como un servicionuevo, sino como una alternativa no medicalizada a la atencin habitualmen-

te prestada a los pacientes que acuden a las consultas de atencin primariapor problemas de la vida cotidiana (especialmente frustraciones, conictosinterpersonales y prdidas), pues con elevada frecuencia este tipo de de-manda da lugar a la prescripcin de un psicofrmaco o la derivacin a lasunidades de salud mental, aumentando la dependencia de las personas haciael sistema sanitario en lugar de capacitarles y animarles a buscar posiblessoluciones basadas en sus propios recursos personales.

Conviene recordar que las unidades de salud mental se crearon

para atender sobre todo a las personas con trastorno mental grave, sinembargo, en la actualidad el grueso de su actividad est dedicado a aten-der pacientes con trastornos mentales comunes menos graves o simple-mente por procesos mal definidos. La demanda de atencin de serviciosde salud mental es creciente y aparentemente imparable en todos lospases occidentales como resultado de un proceso que viene desarrolln-dose en Europa occidental y los EE.UU. desde el siglo XX, especialmentedurante la segunda mitad de siglo. As, en Inglaterra en un perodo detan solo 25 aos (entre 1975 y 1999) las consultas psiquitricas casi setriplicaron1. Segn la encuesta del Eurobarmetro2 de 2010, durante laprimera dcada del siglo XXI la demanda de servicios de salud mentalen Europa se ha incrementado, pasando del 10% al 15% de poblacin


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demandante de servicios de salud mental, y alrededor del 7% de los eu-ropeos haba consumido antidepresivos durante el ltimo ao. En el casode los EE.UU. el porcentaje de poblacin que recibi tratamiento por tras-tornos mentales pas del 13,2% en 1990 al 20,1% en 2003, mientras

que se mantuvo estable el porcentaje de poblacin con trastorno mental,lo que supone que la mitad de los pacientes que recibieron algn tipo detratamiento psiquitrico no cumplan criterios de trastorno mental3.

Por otra parte, la demanda de este tipo de atencin implica tanto a laatencin especializada como a la atencin primaria. As, los datos de una en-cuesta realizada en 2005 a 1.151 mdicos de familia de espaoles4, indicabanque los problemas de salud mental estaban relacionados con al menos el 20%de las consultas, siendo los motivos ms frecuentes los trastornos de ansiedad

(75,9%), del estado de nimo (73,5%) y somatomorfos (40,5%). En este mismoestudio, cerca de la mitad de los mdicos encuestados opinaban que los equi-pos de atencin primaria (EAP) no pueden hacerse cargo de esta demanda,pero en nuestro sistema sanitario, el mdico de familia, debido a su accesibili-dad y a su cercana al sufrimiento emocional de las personas, desde siempre hasentido la obligacin de intentar dar respuesta a la imprecisa y vaga demandade sentirse mal, que incluye un cierto grado de sufrimiento emocional5. Sinembargo, esta demanda al mdico de familia no llevaba tradicionalmente impl-

cita la expectativa de recibir como solucin la prescripcin de un psicofrmacoo la remisin a las unidades de salud mental.

Varios han sido los factores que han contribuido a este incrementoprogresivo de la demanda de servicios de salud mental: sociales, tcnicos,cientcos, econmicos y polticos, en una interaccin constante entre ellos.Tras la revolucin llevada a cabo por Freud a principios del siglo XX, a partirde los aos 50 y 60 se asent la idea de que los trastornos mentales nose reducan a las enfermedades mdicas, que la gente comn y corrientepoda tener complejos, y que las neurosis abarcaban toda la poblacin:ejecutivos fracasados, amas de casa deprimidas, conictos familiares, ten-siones generacionales y personalidades conictivas. En consonancia con estecambio, la clasicacin de las enfermedades mentales tambin experimentun cambio drstico, especialmente a raz de la publicacin de la DSM-III. Laprimera edicin de la DSM de la American Psychiatic Association tena unas100 pginas, la segunda 134 y la tercera 500. Finalmente la versin actual, laDSM-V-TR alcanza 943. Hoy en da se diagnostican ms personas afectadasde trastornos psiquitricos que nunca en la historia6.

Un ejemplo claro de esta transformacin se evidencia con la evo-lucin de las categoras diagnsticas de la Depresin o la Fobia Social yel modo en que la tristeza o la vergenza han podido llegar a recibir el


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calicativo de enfermedades dentro de los trastornos de regulacin de laserotonina7. Hasta mediados del siglo XX la depresin no era vista comoun problema extenso y los problemas de sufrimiento cotidiano eran vistoscomo problemas de ansiedad siendo considerados hasta los aos 80 como

el resultado ms frecuente de las tensiones y dicultades de la vida diaria,que en consecuencia deban ser tratados con ansiolticos. Con la introduc-cin de la DSM-III se produjo un cambio de paradigma diagnstico de ladepresin con unos criterios ms laxos, favoreciendo la inclusin de la tris-teza descontextualizada como criterio diagnstico. Durante los aos 80 sedesarrollaron los Inhibidores Selectivos de Recaptacin de la Serotonina(ISRS). Estos medicamentos no actuaban sobre una enfermedad especcasino sobre un sistema neuroqumico que inua en pacientes y en personas

sanas. Dado que la FDA1

exige que el medicamento sea ecaz contra unaenfermedad concreta, no se les pudo comercializar como tnicos (psychicenergizers), aunque en la dcada de los 90 se utilizaron para una extensavariedad de problemas tales como ansiedad, pnico, trastornos obsesivos,trastornos de alimentacin, abuso de substancias, dcit de atencin e in-cluso para la tristeza normal en ausencia de enfermedad psiquitrica8, sinexistir evidencia suciente de una ventaja signicativa sobre el placebo enestos grupos diagnsticos. Alrededor de la idea de los trastornos de la se-rotonina se reagruparon de nuevo conceptos que abarcaban las anteriores

neurosis de ansiedad disponindose as de un modelo mdico de enfer-medad, su causa y su tratamiento: depresin, serotonina y antidepresivosISRS. Sin embargo, las indicaciones autorizadas de los ISRS y su relativaescasez de efectos secundarios han favorecido tambin su utilizacin comotnico para un abanico de constructos sintomticos no especcos y dehecho un porcentaje signicativo de personas consumen antidepresivos demodo habitual como sustancias para mejorar el rendimiento2.

Aunque solo recientemente este tipo de malestar ha sido consi-

derado objeto de atencin por parte del mundo cientco, no siempre fueas. Inicialmente este tipo de problemas eran considerados como objetode atencin por parte de guras de autoridad moral, losca o inclusomgica, es decir con algn poder o conocimiento especial. Las socieda-des se encontraban estructuradas en clases o castas, con grupos socialeshomogneos que proporcionaban a sus miembros un rol claro, identidad yapoyo. El sujeto solo tena que asumir el rol proporcionado por la sociedad y

1 FDA: Food and Drug Administration. Es el organismo encargado de autorizar la com-ercializacin en los EEUU. Semejante organismo es en nuestro contexto la AgenciaEspaola de Medicamentos y Productos Sanitarios (AGEMED) y la Agencia Europea delMedicamento.


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el grupo de referencia y a cambio reciba el apoyo de la comunidad. Durantelos siglos XIX y XX, en Europa y EE UU se ha producido un cambio radicalen las estructuras sociales y con ello los roles sociales son menos rgidos.Adems la movilidad de los individuos diluye la inuencia de los ncleos

familiares extensos y con ello los recursos de apoyo.

Las personas sufren problemas y con ello malestar emocional. Resultainevitable que un nmero signicativo de ellas terminen buscando ayuda delos profesionales de la atencin primaria, especialmente si el entorno socialdel individuo no responde satisfactoriamente. Los servicios sanitarios reci-ben la demanda de ayuda para este tipo de malestar por parte de un sectorimportante de la poblacin como resultado de la evolucin del concepto deenfermedad y del contexto concreto de los recursos personales de quienes

lo sufren.

1.2. LA PRESCRIPCIN FARMACOLGICA COMO REACCIN A LA DEMANDA ASISTENCIAL

La prescripcin farmacolgica, manifestada mediante el incrementoprogresivo del consumo de psicofrmacos, es la reaccin ms habitual a estetipo de demandas por parte del mdico de atencin primaria (MAP), aunque

sin embargo su ecacia es muy limitada.

En los ltimos 25 aos el consumo de tranquilizantes y antidepresi-vos en las sociedades occidentales ha experimentado un notable aumentohasta situarse entre los grupos de medicamentos ms prescritos y consumi-dos9,10,11. Lo mismo ha sucedido en el estado espaol12,13,14y tambin en laComunidad Valenciana15,16.

Segn los datos de la Encuesta Nacional de Salud de 2006, el 8,5% de

la poblacin espaola refera haber consumido algn antidepresivo durantelas dos semanas anteriores y el 14,3% algn tranquilizante o medicamentopara dormir (casi el doble en el caso de los ancianos) (gura 1). Los datosde otros pases de nuestro entorno son similares o incluso superiores, comoes el caso de los EE.UU. donde hasta el 10% de la poblacin reere haberconsumido antidepresivos durante el ao anterior (gura 2). En la ComunitatValenciana, y segn los datos de consumo con receta ocial a cargo del siste-ma pblico, durante el ao 2007 se dispensaron 77,5 dosis diarias denidaspor mil habitantes (DHD) de tranquilizantes y 48,4 DHD de antidepresivos15,16(gura 3).


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Figura 1. Consumo de tranquilizantes y antidepresivos en los ltimos 15 das.

Porcentaje de poblacin (%)

Encuesta Nacional de Salud de Espaa 2006. Total y por grupos de edad.(http://www.ine.es/jaxi/tabla.do)

Figura 2. Prescripcin de antidepresivos durante el ao anterior.

Porcentaje de poblacin (%)Estados Unidos de Amrica, perodo 1996-2005. Total y por grupos de edad.

Olfson et al. Arch Gen Psychiatry 2009:66:848-856.


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Figura 3. Consumo de antidepresivos y benzodiacepinas en la ComunidadValenciana, Islas Baleares y Catalua. 2007

DHD: Dosis por mil habitantes y daConsum dantidepressius i benzodiazepines a les nostres Comunitats Autnomes (CCAA). Caterina

Vicens, Ermengol Sempere, Anna Moral, Vicente Palop, Mara Zaforteza, Alba Prat. 2on Congrs deles Societats Valenciana, Catalana i Balear de MFiC. Castelln. Mayo de 2008.

Si observamos la evolucin del consumo de ambos grupos teraputi-cos, para intentar comprender cmo se ha llegado a esta situacin, se com-prueba que en el caso de Espaa en primer lugar aument el consumo detranquilizantes a partir de los aos ochenta13,14,17(gura 4) y posteriormen-te aument el consumo de antidepresivos10 (gura 5). El resultado ha sido

que en los ltimos 20-25 aos el consumo de estos grupos teraputicos enEspaa se ha multiplicado por 3,5 y 7 respectivamente.

Figura 4. Evolucin del consumo de tranquilizantes en Espaa (1993-2007) (DHD).

DHD: Dosis por mil habitantes y da

Fuente: 1) Benzodiazepine consumption in Spain. Rayon et al. Eur J Clin Pharmacol. 1997; 52(4):

321-3, 2) Utilizacin de Ansiolticos e hipnticos en Espaa (1995-2002). Garca del Pozo et al. RevEsp. Salud Pblica 2004;78: 379-387. 3) Agencia Espaola Medicamentos y Productos Sanitarios.Observatorio del Consumo de medicamentos de la AEMPS. Utilizacin de ansiolticos e hipnticosen Espaa (1992-2006):

Disponible en: http://www.aemps.es/profHumana/observatorio/docs/ansioliticos-hipnoticos.pdf


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Figura 5. Evolucin del consumo de antidepresivos en Castilla Len(1992-2005) (DHD)


Martn LH, Lobato CT, Ortega S, Velasco A, Carvajal A, del Pozo JG.Trends in the consumption of an-tidepressants in Castilla y Len (Spain). Association between suicide rates and antidepressant drugconsumption. Pharmacoepidemiol Drug Saf. 2010 Sep;19(9):895-900.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20712020

Figura 6. Evolucin del consumo de antidepresivos y tranquilizantesen la Comunidad Valenciana (2000-2010) (DHD)

32,4

74,9

34,4

74

37,7

74

41,3

73,9

43,8

74,9

45,4

76

47,1

76,9

49,2

78

52,9

80,7

57

82,4

58,7

83,7

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

(DHD)

2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010


Fuente: GAIA (Agencia Valenciana de Salut)


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En denitiva, a la situacin actual se ha llegado como resultado dedos ondas o paradigmas distintos. La primera onda, iniciada a principios delos aos ochenta, que podramos denir como la de la era del estrs o de laansiedad en la que el recurso farmacolgico ante el malestar emocional eran

los tranquilizantes o similares, seguido en la siguiente dcada de los noventapor la era de la depresin, en la que el recurso de moda ha sido la pres-cripcin de antidepresivos. A la vista de la evolucin del consumo de ambosgrupos de psicofrmacos, no se puede armar que una era haya dado pasoa la siguiente, sino que la segunda se ha superpuesto a la primera, como secomprueba por hecho de que el incremento en el consumo de antidepresivosno se sigui de una disminucin del consumo de tranquilizantes (Figura 6).

La prescripcin de psicofrmacos en el sufrimiento emocional no es

necesariamente la mejor de las respuestas posibles. Salvo en los casos dedepresin grave la ecacia de los antidepresivos est sobredimensionada pordiferentes motivos. Por una parte por el sesgo de publicacin. Recientemen-te Tuner y cols.18revisaron los ensayos clnicos sobre antidepresivos que laindustria farmacutica haba presentado a la FDA para su aprobacin (loscuales pueden terminar publicndose o no). Se analizaron 74 estudios con12 agentes antidepresivos que incluan 12.564 pacientes, y por otra partese llev a cabo una revisin sistemtica de la literatura para identicar las

publicaciones correspondientes a cada estudio. El 94% de los ensayos pu-blicados demostraba la ecacia de los antidepresivos, pero slo lo haca el51% de todos los estudios presentados a la FDA. Es decir, que a la luz de losdatos disponibles, la ecacia de los antidepresivos era mucho menor de loque haba aparecido publicada hasta ese momento.

Por otra parte, Kirsch y cols.19, utilizando la misma base de datos de ensa-yos clnicos de la FDA mencionada anteriormente, analizaron los ensayos clnicoscon antidepresivos aprobados en los EEUU entre 1987 y 1999 (ISRS fundamen-talmente: uoxetina, venlafaxina, nefazodona, paroxetina, sertralina y citalopram),y comprobaron que los AD slo son ecaces en las depresiones graves y no enlas leves o moderadas, en las cuales la ecacia del AD es similar a la del placebo.

Con frecuencia se olvida que las intervenciones farmacolgicas no siem-pre son inocuas. Los nuevos antidepresivos, a pesar de ser ms seguros quelos menos modernos, siguen teniendo efectos indeseables nada despreciables,como por ejemplo el frecuente sndrome de discontinuacin (sndrome agudoque aparece a las pocas horas o das tras la retirada del antidepresivo y quecursa con ansiedad, insomnio, parestesias, sensacin elctrica en el interior dela cabeza ) y los tambin frecuentes efectos indeseables gastrointestinales.No debe pensarse en ellos como frmacos inocuos y de ello es prueba la largalista de reacciones adversas descritas en los ltimos aos: riesgo incremen-


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tado de secrecin inadecuada de adiuretina, aumento del riesgo de sangradogastrointestinal, reduccin de la densidad mineral sea, aumento de la tensinarterial con alguna molcula, riesgo de malformaciones fetales, o riesgo demuerte en caso de sobredosis20,21,22. Incluso, recientemente se est cuestio-

nando que su uso no ocasione dependencia, ya que se ha comprobado quecada vez hay ms personas que consumen AD durante perodos de tiempocada vez ms largos, especialmente el grupo de mujeres en edad intermedia22.

En el caso de los tranquilizantes, su uso prolongado puede provocarsomnolencia diurna, disminucin de reejos, alteraciones de la memoria an-tergrada e incremento de cadas y fracturas en ancianos. El uso masivo ycontinuado de tranquilizantes se ha convertido en un problema de tal mag-nitud que hoy en da se considera una estrategia de salud de primer orden

fomentar su retirada gradual23

y que su uso, en caso de ser necesario, debeser limitado en el tiempo. As, la Gua de Prescripcin Teraputica (GPT) es-paola24(adaptada del British National Formulary y editada por el Ministeriode Sanidad y Consumo), recomienda textualmente que las benzodiacepinasestn indicadas para el alivio, durante un perodo breve (2-4 semanas), deuna ansiedad o de un insomnio intenso, invalidante o que haga sufrir exage-radamente al paciente. Lo mismo aconseja la Gua de Prctica Clnicapara el Manejo de Pacientes con Trastornos de Ansiedad en Atencin Prima-ria del Ministerio de Sanidad y Consumo de 2008.

1.3. EL CONCEPTO DE MALESTAR O SUFRIMIENTO EMOCIONAL

El concepto de malestar, sufrimiento o padecimiento utilizadoen este manual coincide plenamente con la denicin utilizada en el InformeHasting en su documento Los Fines de la Medicina en el que se denecomo: sensacin subjetiva por parte de una persona de que su bienestarfsico o mental se halla ausente o mermado, de modo que no puede desen-volverse con normalidad en la vida diaria. Tambin se comparte el conceptode salud expresado en el mismo informe Hasting25, entendido como la capa-cidad de una persona para perseguir sus metas vitales y desenvolverse ade-cuadamente en contextos sociales y laborales habituales, a diferencia de ladenicin clsica de salud de la OMS de estado de completo bienestar fsico,mental y social. Un cierto grado de malestar psquico o fsico es inevitableal menos ocasionalmente, sin que ello suponga un fracaso de la medicina25.

Este nuevo concepto ofrece un enfoque diferente al que habitualmente seemplea en las guas de tratamiento de los problemas psicopatolgicos, en las queprima la denicin de los sntomas, el establecimiento de un diagnstico precisoy se concluye con la recomendacin de un tratamiento, habitualmente farma-


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colgico. Por el contrario, es precisa una alternativa de abordaje del sufrimientoemocional desde una vertiente psicoteraputica basada en el paciente y no en eldiagnstico, enfatizando la comprensin de las circunstancias relacionadas con elsufrimiento, identicando los sentimientos y los problemas recientes del paciente

que pudieran estar relacionados con su malestar y requiriendo la participacinactiva del paciente en la bsqueda de soluciones a sus problemas. Este enfoque,adems de potenciar el papel teraputico y la responsabilidad del propio paciente,entronca con el tipo de consulta que se suele practicar en el mbito de la atencinprimaria, en donde, con frecuencia, es ms importante la aplicacin de planes deaccin, que la realizacin de diagnsticos26,27.

La tarea fundamental del mdico es la de curar, aliviar y acompaar elsufrimiento causado por las enfermedades y no necesaria o nicamente efectuar

diagnsticos y tratamientos. Sin embargo, cuando su inters principal se centraen esto ltimo, el mdico puede fallar en la prevencin o abordaje del sufrimien-to, e incluso empeorarlo como consecuencia de la aplicacin de un tratamiento.Por otra parte, la medicina moderna est abocada de antemano al fracaso si suobjetivo es solo la supresin del sufrimiento. El profesional sanitario debe intentarir ms all y tratar de entender su signicado en cada paciente, su relacin con-creta con el dolor, as como su capacidad de resolucin y de adaptacin. Cassell28reivindica el uso mdico del trmino sufrimiento, que abarca tanto el fsico como

el moral. Entre otras cosas propone suprimir la clsica dicotoma entre sufrimientoy dolor propio de la medicina moderna, planteando una nueva aproximacin a laindividualidad de las personas en la que lo que realmente cuenta es ir ms allde la cuanticacin de los sntomas o signos. Aunque la discusin del trabajo deCassell escapa al objetivo de este manual, son importantes varios principios fun-damentales aplicables a la atencin de personas con sufrimiento emocional, cono sin relacin con problemas fsicos (ver cuadro adjunto):

La naturaleza del sufrimiento y los objetivos del dolor

1) El sufrimiento es experimentado por las personas, no simplemente por los cuerpos,y tiene su origen en las mltiples amenazas a la integridad de la persona comocomplejo social y entidad psicolgica.

2) El sufrimiento puede incluir el dolor fsico, pero no se limita a l.

3) El sufrimiento ocurre cuando se percibe una amenaza de destruccin inminente a laintegridad de la persona y contina hasta que ha cesado esta amenaza o hasta queesta integridad se ha reconstituido de otra manera.

4) El sufrimiento puede aparecer en relacin con cualquier aspecto o dimensin de lapersona: el rol social, la identicacin de grupo, la relacin consigo mismo, con sucuerpo o con su familia.

5) El alivio del sufrimiento es un objetivo tan imperioso como la curacin de laenfermedad.

Eric Cassell (N Engl J Med 1982; 306: 639-645)


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1.4. OBJETIVO DE ESTE MANUAL

Este manual pretende ofrecer un mtodo de respuesta profesional al

sufrimiento emocional desde una vertiente psicoteraputica, basado en elpaciente en lugar de en el diagnstico, enfatizando la comprensin de las cir-cunstancias relacionadas con el sufrimiento e identicando los sentimientos ylos problemas recientes del paciente. Se propone como una herramienta parala mejora de las capacidades de los profesionales que en la prctica clnicase traduzca en una alternativa a la prescripcin de frmacos y a la cada vezmayor medicalizacin de los problemas de la vida diaria.

Aunque este es un manual para ser utilizado por los sanitarios, no es

un manual al uso. La mayora de los manuales sobre el tratamiento de lasenfermedades psiquitricas suelen seguir un patrn comn describiendo enprimer lugar la importancia de una enfermedad con datos epidemiolgicos(p.e: prevalencia y costes sociales asociados), y en segundo lugar enumeran-do las categoras y criterios diagnsticos basados generalmente en el Diag-nostic and Statistical Manual for Mental Disorders (DSM-IV)29 y con menorfrecuencia en la International Statistical Classication of Diseases and Re-lated Healh Problems: Tenth Revision (CIE-10)30. Finalmente, suelen concluir

exponiendo las estrategias de intervencin basadas en la evidencia propor-cionada por ensayos clnicos u otro tipo de estudios o consensos.

Las estrategias integradas en las distintas fases del modelo de inter-vencin de este manual se han seleccionado siguiendo el principio bsicode la medicina y la psicologa basada en la evidencia, pero sin centrar en elabordaje de ninguna categora considerada como trastorno o enfermedad. Seha elaborado un manual prctico para poder ser utilizado en nuestro contexto,partiendo de la premisa de que un porcentaje signicativo de las demandasatendidas en la consulta por el MAP no se encuadran en ninguna catego-ra diagnstica psiquitrica, sino en categoras indicadas en la DSM-IV comoOtras condiciones objeto de atencin clnica y en la CIE-10 como Facto-

Objetivos del manual

Mejorar la capacidad de respuesta de los profesionalessanitarios de atencin primaria a los pacientes consufrimiento emocional

Evitar el sobrediagnstico

Reducir la medicalizacin


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res que inuyen en el estado de salud y en el contacto con los servicios desalud29,30. Es sta, la categora referida al malestar ocasionado por proble-mas no considerados dentro de los trastornos mentales, la que ocasiona,cada vez con mayor frecuencia, una demanda de atencin manifestada en

forma de malestar o sufrimiento emocional. Este tipo de condiciones se cla-sican de un modo heterogneo, comprendiendo un abanico muy amplio demanifestaciones del comportamiento y causas de malestar tales como: pro-blemas de relacin (DSM-IV = V61.9, V61.20, V61.1, V61.8, V62.81), distintostipos de problemas ocupacionales (DSM-IV=V62.2, CIE-10=Z56), problemade identidad (DSM-IV = 313.82), problema religioso o espiritual (DSM-I =V62.89), problema de aculturacin (DSM-IV = V62.4) problema de fase dela vida (DSM-IV = V62.89), problemas relacionados con la vivienda y condi-

ciones econmicas (CIE-10 = Z59), problemas relacionados con el ambientesocial (CIE-10 =Z60), problemas relacionados con hechos negativos en laniez y la crianza del nio (CIE-10=Z61 y Z62), problemas relacionados con elgrupo de apoyo (CIE-10=Z63), problemas relacionados con algunas circuns-tancias psicosociales (CIE-10 = Z65), problemas relacionados con el estilo devida (CIE-10 = Z72), problemas relacionados con el manejo de las dicultadesde la vida (CIE-10 = Z73) o historia personal o familiar de enfermedades (CIE-10 = Z75, Z76, Z81, Z85, Z86, Z87, Z91).

Poblacin diana:

- Profesionales sanitarios que desarrollan su trabajo en el mbito de laatencin primaria de salud.

- Para ser aplicada a personas con algn grado de sufrimiento emocionalatendidas en atencin primaria cuyo proceso no se puede encuadrar enninguna categora diagnstica psiquitrica denida segn la DSM-IV ode la CIE-10, sino en el apartado Otras condiciones objeto de atencin

clnica para la DSM-IV y el apartado Factores que inuyen en el estadode salud y en el contacto con los servicios de salud para la CIE-10.

Un caso especial de los problemas causantes de malestar emocionales el de los problemas debidos a las enfermedades orgnicas. El dolor fsico,la discapacidad, o la perspectiva de la muerte tambin son causa de sufri-miento emocional. ste, a su vez, puede llegar en algunos casos a ser muchoms importante que el propio dolor o limitacin fsica debidos a la enferme-dad orgnica, determinando con frecuencia una mala respuesta al tratamien-to farmacolgico o rehabilitador. Por otro lado, no es infrecuente la asociacinde enfermedad orgnica con otro tipo de problemas tanto de tipo social como


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personal, pues las patologas orgnicas no se producen en un rgano aislado.Se producen en una persona con un contexto biogrco y cultural que condi-cionar necesariamente la respuesta a la prescripcin teraputica. En todoslos casos, las habilidades adquiridas con este manual tambin resultan tiles

para dilucidar y claricar los distintos factores que pueden haber pasado des-apercibidos y sin embargo inuyen considerablemente en el abordaje de lasenfermedades orgnicas.

Varias premisas son fundamentales en este manual. Primera, las cate-goras diagnsticas de las clasicaciones de enfermedades no necesariamenterecogen toda la gama de motivos de demanda de asistencia sanitaria. Segunda,en un porcentaje importante de ocasiones nuestros servicios son requeridos sinque existan enfermedades, aunque por otro lado puede existir malestar o su-

frimiento emocional. Y tercera, no es necesario atribuir un diagnstico mdicoa estas demandas por malestar emocional, pues se puede ofrecer respuestasin diagnstico. Por un lado el trmino sufrimiento legitima la demanda delpaciente y el rol del profesional para dar una respuesta. Por otro lado el trminoemocionalestablece una etiologa no patolgica del origen del sufrimiento. Noes necesario medicalizar una reaccin emocional para ofrecer una ayuda. Lapsicoterapia o simplemente la comprensin pueden ser tiles y ecaces sin queello implique la medicalizacin de la reaccin emocional.

Finalmente, resaltar el carcter prctico de este manual basado enejercicios cuyo n es el integrar distintos tipos de respuesta profesional deecacia probada en atencin primaria31. Su manejo implica la puesta enprctica de los ejercicios sugeridos, si es posible con supervisin, de formaconstante, revisando una y otra vez su aplicacin y los errores cometidos. Elresultado nal puede ser la adquisicin de habilidades tanto para el profe-sional como para el paciente. En el caso del profesional, extrapolables msall de un proceso de ayuda con un paciente aislado, y aplicables en la inte-

raccin diaria con el paciente. En el caso del paciente, proporcionando unaexperiencia capacitadora del manejo y respuesta al sufrimiento en posiblessituaciones futuras y con ello favoreciendo su salud mental positiva.

1. 5. REVISIN DE LA EFICACIA DE LAS INTERVENCIONES PROPUESTAS

Se efectu una bsqueda bibliogrca en PubMed y en la CochraneLibrary con las palabras claves: psicoterapia, atencin primaria, terapia deresolucin de problemas, referido a los 10 ltimos aos (2000-2010). Por otraparte se revisaron las guas de tratamiento de ms prestigio en el mbito dela atencin primaria (Guas de depresin y ansiedad en APS del Ministerio


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de Sanidad y las guas britnicas NICE y SIGN sobre depresin, ansiedad ytratamientos psicoteraputicos) y en la salud mental (gua sobre depresinde la APA).

Hasta el presente, la mejor revisin sistemtica publicada sobre laefectividad de las intervenciones psicoteraputicas administradas por m-dicos de familia es la de Huibers et al. publicada en la Biblioteca Cochraneen 2003 y traducida al castellano en 200731. En ella, los autores parten de lapregunta de si las intervenciones psicosociales estructuradas podran ser unaherramienta adecuada para los mdicos de familia. Para intentar contestarlallevaron a cabo una revisin de todos los ensayos clnicos publicados en losque se haba realizado algn tipo de intervencin psicosocial en diferentesproblemas de salud. A pesar de la escasez de estudios publicados que en-

contraron, solamente ocho con la calidad suciente para ser incluidos en larevisin, los resultados permitieron conrmar la ecacia de este tipo de inter-venciones, especialmente la Terapia de Resolucin de Problemas (TRP), en laconsulta del mdico de familia. Los propios autores resumen la revisin conla siguiente armacin: de las intervenciones psicosociales revisadas, el tra-tamiento de resolucin de problemas para la depresin parece la herramienta

ms alentadora para los MG, aunque se requiere una base de las pruebas

ms slida y an debe demostrarse la efectividad en la prctica regular31.

Sobre la ecacia general de la TRP, independiente del profesional ydel mbito en que la administre, es de destacar el metaanlisis publicado porCruijpers P et al A en 2007 en pacientes con depresin32. La revisin incluauna serie de 13 ensayos clnicos controlados y aleatorizados, cuyos resul-tados indicaban que la TRP era en general ms efectiva que la intervencinhabitual en el grupo de control.

La gua NICE de 2009 sobre la depresin recomienda la TRP para lospacientes con sntomas subdepresivos o con una depresin leve o modera-

da, y la incluye dentro del apartado de intervenciones psicosociales de bajaintensidad, junto con otro tipo de terapias, especialmente la terapia cognitivo-conductual20.

Del mismo modo, la gua de la APA (American Psychiatric Association)de 2010 sobre la depresin, considera a la TRP una combinacin abreviadade terapia cognitivo-conductual y terapia interpersonal, y la recomienda paralos pacientes con formas leves de depresin21.

Segn la gua prctica clnica Tratamientos no farmacolgicos de ladepresin en el adulto publicada en 2010 por la Scottish Intercollegiate Gui-delines Network (SIGN) del NHS, las pruebas disponibles sobre la ecacia dela TRP llevan a otorgarle un grado de recomendacin B, en coherencia con las


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inconsistencias comentadas ms arriba en el metanlisis de Huibers33. Estegrado de recomendacin no es el mximo deseable, pero es sucientementeelevado como para legitimar su uso.

En los ltimos aos se han multiplicado los ensayos clnicos reali-zados con TRP en mltiples contextos o situaciones. Al propsito de estemanual, es de destacar la realizacin de ensayos con TRP como tcnicapreventiva en pacientes sin enfermedad mental previa denida. As, en unestudio realizado con pacientes que haban sufrido recientemente un ictus,la aplicacin de la TRP result tan ecaz en la prevencin de la depresincomo la administracin de un antidepresivo34. En otro estudio realizado concuidadores no enfermos de pacientes con enfermedad de Alzheimer, la apli-cacin de una serie de 8 sesiones de TRP durante un perodo de 4 meses

se asoci a una mejor calidad de vida y a una mejor percepcin de su saludmental35. Del mismo modo, un estudio con familiares y cuidadores sanosde pacientes con lesin espinal aguda en el que se les aplicaba sesiones engrupo de TRP y ocho llamadas telefnicas de seguimiento mejor los snto-mas de ansiedad, estrs y en general las quejas sobre su estado de salud36.Por ltimo, en un reciente estudio con 132 adultos sin ninguna enfermedadpsiquitrica denida, pero con elevados niveles de estrs por tener quehacer frente a conictos vitales, la TRP consigui reducir de forma signi-

cativa los niveles de estrs37

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CAPTULO 2

EL CONTEXTODE LA ATENCINPRIMARIA


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2. EL CONTEXTO DE LA ATENCIN PRIMARIA

La civilizacin mdica tiende a convertir el dolor

en un problema tcnico y, por ese medio, a privar alsufrimiento de su signicado personal intrnseco. La

gente desaprende a aceptar el sufrimiento como una

parte inevitable de su enfrentamiento consciente con

la realidad y llega a interpretar cada dolor como un

indicador de su necesidad para la intervencin de la

ciencia aplicada. (Ivn IIlich, Nmesis mdica)

Entre los factores contextuales condicionantes de la respuesta del pro-

fesional destacamos la gestin del tiempo y el manejo del rol del profesionalcomo factores importantes a tener en cuenta al aplicar este manual paraactuar en la prctica diaria.

2.1. EL CONCEPTO DE ENFERMEDAD Y EL ROL DEL PROFESIONAL DE ATENCINPRIMARIA

Existen muchos modelos de enfermedad y en medicina predominanlos que se basan en patologas corporales o en infecciones. En el campo dela salud mental, la mayor parte de las enfermedades han sido cuestionadasen algn momento, pues la evidencia de un sustrato patolgico o infecciosoes la excepcin en lugar de la norma y la homogeneidad sindrmica comonico criterio de validez con frecuencia no es suciente para caracterizarlasadecuadamente. De hecho, el concepto de enfermedad tiende a cambiarcon el tiempo. La literatura sajona distingue entre disease que en nues-tro contexto podramos traducir como enfermedad o trastorno y sickness

dolencia, achaque o indisposicin. En la lengua castellana, trastorno seasocia frecuentemente con enfermedad mental. La enfermedad o el tras-torno implican la lesin o la constelacin de sntomas. Por otro lado, la do-lencia implica el sufrimiento as como el dcit funcional consecuencia delos sntomas. No necesariamente van juntas. As pues, una persona puedetener una enfermedad sin sufrir indisposicin o dolencia. Por otro lado sepueden sufrir indisposiciones o dolencias sin necesariamente padecer en-fermedades. En nuestro contexto, el lenguaje puede contribuir todava ms

a la confusin y a establecer expectativas que en ocasiones condicionanla asistencia y la respuesta a la demanda. As, no resulta ajeno a las ex-pectativas de los pacientes y a la percepcin del rol del profesional que la


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Cap. 2

incapacidad para ejercer el trabajo se denomine baja por enfermedad,implicando la asociacin entre la condicin de sufrir una enfermedad y elderecho a obtener un permiso, a diferencia de otros pases donde esta inca-pacidad para el trabajo por motivos de salud se calique como sick leave

(baja por indisposicin o baja por dolencia).Con cierta frecuencia los medios de comunicacin proporcionan una

idea desvirtuada de la capacidad casi ilimitada de la medicina modernapara curar enfermedades, hasta el punto de despertar expectativas infun-dadas. No obstante, conviene recordar que los profesionales de atencinprimaria se encuentran cualicados para tratar y abordar las enfermedadesy los trastornos, son expertos, pero no infalibles. Pueden ofrecer alivio aalgunas dolencias pero no pueden ni deben dejarse arrastrar a roles de otra

competencia. Las ciencias de la salud son tiles pero su poder es limitado ysolucionar los problemas y las condiciones de la vida diaria de las personasatendidas escapa a la responsabilidad del profesional. Ello no signica lapasividad o la insensibilidad frente al sufrimiento del paciente. Al contra-rio, implica el compromiso profesional de atender a las personas en todassus dimensiones. A pesar de las dicultades intrnsecas al ejercicio de lamedicina de familia en nuestro medio actual, el compromiso profesionalno nos puede dejar en la insensibilidad, en la inactividad o en la derivacin

sistemtica a otros profesionales. Signica el reconocimiento de unos lmi-tes, y se puede ofrecer ayuda dentro de ellos, teniendo siempre en cuentaque en ltimo trmino los pacientes son los responsables de afrontar supropio sufrimiento emocional. La responsabilidad del paciente es poner enprctica una estrategia de actuacin para resolver los problemas que leafecten. La del mdico es facilitar el proceso, no de proporcionar y aplicarsoluciones. Para poder actuar sobre esta rea de malestar es necesariouna redenicin del rol de mdico de familia, basado en una nueva rela-cin entre profesionales sanitarios y pacientes, que evite la frustracin deambos, suponga un compromiso tanto del profesional como del paciente yestablezca contratos teraputicos en el que ambos se comprometen de unaforma explcita a actuar en la mejora de la salud del paciente38.


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El nuevo contrato

Tanto los pacientes como los mdicos saben que:

- La muerte, la enfermedad y el dolor son parte de la vida- La medicina tiene poderes limitados, particularmente para resolver los

problemas sociales, y en ocasiones puede ser peligrosa

- Los mdicos no lo saben todo: ellos mismos pueden requerir ayudapara la toma de decisiones y apoyo psicolgico

- Estamos juntos por lo mismo

- Los pacientes no pueden dejar sus problemas a los mdicos

- Los mdicos deben tener una actitud abierta sobre sus propias limita-ciones

- Los polticos deberan evitar hacer promesas extravagantes y concen-trarse en la realidad

Smith R.Why are doctors so unhappy?

BMJ 2001; 322:1073

El compromiso profesional de Sassall.

Citas escogidas

Sassall nunca separa una enfermedad de la personalidad generaldel paciente que la sufre: en este sentido es lo ms opuesto a unespecialistaSe resolvi la crisis con el convencimiento de que elpaciente deba ser tratado como una personalidad total, de que laenfermedad es con frecuencia una forma de expresin, ms queuna rendicin del cuerpo a las contingencias naturales Se le exigeel reconocimiento individual y profundamente ntimo tanto en unnivel fsico como psicolgico Sassall no cree en la necesidad de

mantener una distancia imaginaria: l ha de acercarse lo sucientepara reconocer al paciente en todo su serUn mdico que no se limitaa vender curas es inestimable.

(Citas escogidas de Un hombre afortunado. John Berger)

2.2. LA GESTIN DEL TIEMPO DE CONSULTA

Inspirar compasin implica que quienes nos rodean entiendan mejornuestra penuria o desgracia. Ello puede incrementar las posibilidades de des-pertar acciones de ayuda por parte las personas de nuestro entorno con el


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n de aliviarnos. Por otro lado, la asignacin de un diagnstico comportarepercusiones importantes en el mbito familiar y social, pues cuando existeun reconocimiento institucional se puede demandar la liberacin de respon-sabilidades o tambin un trato considerado o privilegiado no recibido hasta

entonces. Con estos nes, entre otros, un nmero signicativo de personasacuden a los servicios de atencin primaria. El problema surge cuando lacompasin o la legitimacin del sufrimiento se convierten en metas en smismas, convirtiendo la interaccin del profesional con el paciente en un nautnomo, como medida paliativa sin ninguna otra expectativa. Sin embargo,el mdico de atencin primaria no suele encontrarse en condiciones de ela-borar un diagnstico consultando la DSM-IV o la CIE-10, dedicar un tiempoimportante a escuchar los problemas del paciente, ni tampoco de administrar

una psicoterapia reglada o cualquiera de las recomendaciones sugeridas enlas guas clnicas cuando se habla de intervenciones no farmacolgicas. Enestos casos, la asignacin de un diagnstico y la prescripcin rpida de me-dicacin como reaccin a la demanda de ayuda por sufrimiento emocional eslgica y adems, con frecuencia, ecaz a corto plazo. Legitima el sufrimientoy lo alivia, en ocasiones mediante el efecto directo de la propia medicacin, yotras veces debido al efecto de complacencia (efecto placebo) de las expec-tativas de los pacientes39. Esta estrategia suele satisfacer las demandas delos pacientes, pero a expensas de una utilizacin no pertinente de los frma-

cos o del inicio de un proceso de medicalizacin y de utilizacin de la atencinsanitaria como reaccin frente a los problemas de la vida diaria.

Como se ver ms adelante, la gestin ecaz del tiempo es posible sise realiza un encuadre profesional adecuado y se establecen con claridad losroles y las tareas. El modelo sugerido es aplicable en el contexto de la aten-cin primaria donde el mdico puede acordar con el paciente un conjunto desesiones de corta duracin aunque algo ms largas de lo habitual.


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CAPTULO 3

EL MODELO DEINTERVENCINY SU APLICACIN


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Cap. 3

3. EL MODELO DE INTERVENCIN Y SU APLICACIN

Como se apreciar a continuacin, el modelo de intervencin sugeridose encuadra en las denominadas Psicoterapias Integrativas, en concreto enel abordaje denominado Factores Comunes que busca determinar el ncleode los componentes compartidos por los distintos tipos de psicoterapia, conel objeto de elaborar tratamientos ecaces y sencillos40. Partiendo de variosmodelos de psicoterapia de ecacia demostrada en atencin primaria41, se haelaborado un modelo de actuaciones secuenciales aplicable a las demandaspor sufrimiento emocional en el mbito de la atencin primaria. Recomenda-

mos su puesta en prctica a un nmero limitado de pacientes, no slo conel n de atenderles ms satisfactoriamente, sino tambin para facilitar alprofesional la adquisicin progresiva de habilidades que posteriormente seejercitarn con otros pacientes, aunque no se enmarquen en un proceso deayuda reglado y estructurado tal como se describe en el manual. As, en lamedida en que el profesional adquiera habilidades de empata las emplearposteriormente de modo habitual. Igualmente podemos hablar de la alianzateraputica, la habilidad de llegar a compromisos claros con el paciente o deobtener un compromiso activo. En lugar de terapias especcas sugerimosestrategias que se incorporan e integran a la prctica diaria. No se proponeun inventario exhaustivo de todas las intervenciones posibles ni de todas lashabilidades tiles en la interaccin entre profesional y paciente, simplementese resaltan algunas de ellas, que tenidas en cuenta pueden ser practicadas yprogresivamente mejoradas a lo largo del tiempo. Aunque habitualmente enel contexto de la atencin primaria no se dispone de condiciones de super-visin que permitan al profesional mejorar progresivamente sus habilidades,existen prcticas en forma de autosupervisin42 que ejercitadas sistemtica-

mente pueden desempear un papel semejante. Al nal de este manual seincluyen una serie de preguntas-gua orientativas para facilitar este proceso(anexo 1).

3.1. DISPOSICIN AL CAMBIO

Los pacientes pueden presentarse con distintos grados de motivacinhacia el cambio o con gran variedad de metas, y en ocasiones las deman-das asistenciales implican demandas de ayuda en trminos diferentes a lossupuestos por el profesional, como la demanda para satisfacer imperativoslegales o normativos, la legitimacin de un rol de enfermedad o por la presin


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Cap. 3

familiar. No son infrecuentes las demandas de alivio sin intencin de cambioo sin compromiso activo para ello. Finalmente, algunas personas solicitanayuda con el deseo de buscar una solucin a su sufrimiento, y en algunoscasos, despus de reexionar e identicar el problema, estn dispuestos a

realizar cambios. Prochaska, Norcross y DiClemente43distinguen seis etapasde cambio aplicables a mltiples contextos, desde el consumo de drogaspasando por los regmenes alimenticios a cualquier otro tipo de cambio en elque se implique la relacin de ayuda:

Precontemplacin.- El paciente no es consciente de la necesidad derealizar ningn cambio o no desea realizarlo. En algunos casos los pacien-tes no suelen dar informacin suciente sobre sus problemas, los niegan oproyectan las responsabilidades sobre otros factores de los que no tienen

control. Quienes les rodean suelen estar ms preocupados que ellos mismos.Contemplacin.- El paciente es consciente y acepta su responsabi-

lidad en sus problemas aunque todava no ha tomado una decisin activasobre un cambio.

Preparacin.- El paciente ha decidido realizar un cambio y realiza unadeclaracin de intenciones.

Accin.- El paciente comienza a cambiar su comportamiento de un

modo activo.Mantenimiento.- El sujeto ha cambiado y trata de consolidar los cam-

bios manejando los fallos.

Terminacin.- El sujeto ya no se siente mal por el problema inicial ytiene conanza en manejar los posibles fallos.

La propuesta de ayuda que presentamos en este manual es aplicablea estas fases, aunque la fase ms difcil suele ser la de precontemplacin,

especialmente en quienes presentan una actitud pasiva, negacin, minimi-zacin o incluso hostilidad frente a la posibilidad de un acuerdo de ayuda ode cambio. En ese caso, el profesional debe tener presente su rol, aceptar ladecisin del paciente y no intentar cambiar lo que el sujeto no est dispuestoa realizar por s mismo. La fase de empata descrita ms adelante es la habi-lidad ms importante para cumplir esta etapa.

3.2. LAS FASES DEL MODELO Y LAS HABILIDADES DEL PROFESIONAL

Las habilidades descritas en este manual son esenciales para cual-quier etapa de la relacin entre el profesional y las personas atendidas en


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atencin primaria para todo tipo de problemas, tanto orgnicos como emo-cionales. Se han dispuesto en forma de fases, de modo que permitan esco-ger un nmero pequeo de casos y aplicarlas secuencialmente dentro de unprograma de ayuda. Tras una aplicacin sistemtica el profesional comenzar

a adquirir las habilidades e integrarlas en la actividad cotidiana. Por razonesobvias algunas de las habilidades slo se enumerarn. Se enfatizan aquellasque pueden ser practicadas siguiendo los ejercicios descritos y que habitual-mente no son tenidas en cuenta, aunque su aplicacin supone una diferenciacualitativamente distinta en la interaccin con los pacientes.

Fase 1. Claricacin.- Los objetivos de esta fase son los de claricar,de acuerdo con el paciente, la existencia de una relacin entre sensacionescorporales, emociones y problemas de la vida diaria. Despertar una actitud re-

ceptiva sobre la necesidad de abordar el malestar de un modo no medicalizadoy dar una respuesta que no se base en la prescripcin de frmacos. Finalmenteabordar del mismo modo el sufrimiento emocional asociado con el padecimien-to de algunas enfermedades orgnicas, especialmente las discapacitantes.

La habilidad bsica a ejercitar para esta fase es la empata. Ofrecemosalgunos ejercicios en el captulo siguiente para su comprensin y puesta enprctica. Pero su aplicacin debe ser entendida en el contexto de las habilida-des fundamentales de atencin y escucha activa empleadas en todo proceso

de comunicacin. La orientacin fsica, el contacto ocular, la expresin facial,la distancia, la velocidad de los movimientos, el estilo gramatical sencillo yclaro y el silencio sin interrupciones deben mostrar y transmitir la disposicina entender los mensajes que maniesta el entrevistado de modo que tenga lasensacin de que es bien recibido.

Fase 2. El acuerdo teraputico.- El objetivo de esta fase es especi-car las acciones y responsabilidades de cada uno en un marco de esfuerzoy colaboracin mutuos. La habilidad bsica reside en la exibilidad del profe-sional para elaborar un plan personalizado y ofrecerlo como un trabajo mutuode colaboracin, concretando los roles, tareas y responsabilidades de cadauna de las partes.

Fase 3. Plan de accin.- El objetivo de esta fase supone la elabora-cin y puesta en marcha de un plan de accin para el abordaje y la resolu-cin del problema o adaptacin al factor estresante. Las habilidades bsicasdel profesional consisten en mantener el compromiso realizado en la fase2, revisando las tareas realizadas, manteniendo una actitud serena, persis-tiendo, aceptando errores y corrigindolos, as como dando por terminada laintervencin en caso de incumplimiento del acuerdo teraputico o de estan-camiento del proceso de ayuda.


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PRIMERA FASE:- CLARIFICACINSEGUNDA FASE:

- ACUERDOTERAPUTICOTERCERA FASE:- ACCIN

LAS FASES

DEL MODELOPARA LA

INTERVENCIN


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CAPTULO 4

PRIMERA FASE:LA CLARIFICACIN


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Cap. 4

4. PRIMERA FASE: LA CLARIFICACIN

No tengo yo ese defecto tan comn de juzgar a losdems segn yo soy. Creo fcilmente cosas distintas a

las mas. Por sentirme comprometido con una forma,

no obligo a ella al resto del mundo, como hacen todos;

y creo y concibo mil modos de vida opuestos; y, al

contrario de lo usual, acepto ms fcilmente la dife-

rencia que el parecido entre nosotros. Descargo todo

lo posible a un ser de sus condiciones y principios,

considerndolo simplemente en s mismo, sin relacin

alguna, reconstruyndolo segn su propio modelopngome muy bien con la imaginacin en su lugar

(Michel de Montaigne. Sobre el joven Catn.)

4.1. LA CLARIFICACIN DE LA NATURALEZA DEL MALESTAR EMOCIONAL MEDIANTEESCUCHA ACTIVA, SONDEO Y EMPATA

El objetivo fundamental de esta fase es claricar que frente a situacio-nes problemticas las emociones son reacciones normales e implican reaccio-nes corporales que pueden llegar a ser molestas o mal toleradas. Es precisoidenticar con claridad la experiencia condicionante de la reaccin emocional,denominar los distintos estados emocionales e identicar las manifestacionesfsicas asociadas. Las estrategias y habilidades descritas a continuacin formanun cuerpo bsico para una adecuada interaccin con el paciente no solo en lafase de claricacin sino en toda forma de interaccin de un proceso de ayuda.No obstante las situamos como un elemento esencial para la primera fase.

Las habilidades y estrategias bsicas consisten en la escucha activa,el sondeo y la empata. La escucha activa implica la orientacin hacia el pa-ciente fsica y psicolgicamente captando la comunicacin verbal, no verbal,implcita o explcita. El sondeo se reere a la realizacin de preguntas abiertascon el objetivo de vincular la experiencia emocional con la reaccin corporal.La empata se reere a la habilidad de comunicar a los pacientes que se com-prende la vivencia y las emociones experimentadas transmitiendo claramenteque se ha comprendido su punto de vista.

La escucha activarequiere entre otras acciones la de mirar al rostrodel interlocutor, la orientacin del cuerpo hacia el paciente y evitar realizarotras tareas al mismo tiempo distintas a las de escuchar y mantener contacto


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visual, indicado todo ello implicacin en la recepcin de la comunicacin. Lareciente introduccin de los ordenadores en la prctica clnica puede signi-car una distraccin signicativa. Es conveniente no manejar el ordenadordurante el tiempo dedicado a la escucha para posteriormente realizar las

anotaciones necesarias o consultar los datos pertinentes. El paciente deberecibir el mensaje de le escucho atentamente, con un tiempo exclusivodedicado a la escucha. Si despus de haber terminado la escucha, el pacien-te interrumpe cuando se est introduciendo la informacin en el ordenador,suele resultar conveniente solicitarle que espere y con ello distinguir clara-mente entre momentos de escucha y momentos de consulta de datos o deotro tipo de actividad.

Aunque damos por supuesto que escuchamos atentamente a todos los

pacientes atendidos a lo largo de una jornada laboral, no siempre es cierto. Re-sulta extremadamente difcil en contextos donde podemos estar condicionadospor la premura de tiempo, las actitudes hostiles de los pacientes, el cansancio olos discursos irrelevantes. Por otro lado, la escucha pasiva o incluso la ausenciade escucha, en ocasiones es empleada como estrategia para evitar involucrarseen conversaciones intrascendentes o irrelevantes que nalmente nos llevarna prdidas de tiempo innecesarias. Esta prctica se basa en el principio, y eltemor, de que escuchar las quejas del entrevistado sin dirigir las respuestas

supondr la instauracin de un discurso lleno de ancdotas, datos irrelevantesy quejas innecesarias con la consiguiente prdida de tiempo. Nada ms lejos deello. La escucha activa y la empata pueden y deben combinarse con la gestinecaz del tiempo. El encuadre de la entrevista en el contexto de la consulta,especicando los objetivos y el tiempo disponible, as como manifestar la dis-ponibilidad del profesional para seguir abordando el proceso de ayuda en otrasvisitas permiten una gestin ecaz del tiempo que puede combinarse perfecta-mente con la escucha activa.

Ejemplo:Disponemos aproximadamente de 10 minutos para ver en qu

medida puedo ayudarle. Si en ese tiempo no fuera posible hacerme una idea,

quedaramos en otra ocasin en un plazo breve para poder hacer un plan de

tratamiento. Escogeramos un hueco en la agenda que nos permita realizar

una exploracin detallada.

O bien:

Disculpe que le interrumpa. Me relata una serie de datos y ex-

periencias importantes pero en este momento no disponemos de tiempo

para abordarlo. Me gustara quedar con usted para valorarlo adecuada-

mente. Con una consulta dedicada al tema ser suficiente pero en caso


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contrario acordaramos otra consulta con mayor detenimiento. Qu le

parece?

Sondeo. Uno de los mtodos ms ecaces para animar a un pacientea hablar de sus emociones es el de sondear realizando preguntas abiertassobre ellas44. El sondeo implica la realizacin de preguntas abiertas con elobjetivo de vincular las experiencias emocionales con las sensaciones cor-porales. Pueden ser expresadas en forma interrogativa (Qu siente cuan-do..?, Qu nota cuando siente?,) o directiva (hbleme de lo que sientecuando). Estas preguntas ayudan a centrar al paciente en la claricacin ypermiten orientar la conversacin sobre sus emociones, reacciones corpora-les y sobre s mismos en relacin con sus problemas. No slo es importante laestructura gramatical sino tambin el modo, evitando la impresin de un inte-

rrogatorio y teniendo en cuenta que no se trata de buscar respuestas correc-tas, sino de facilitar al paciente la exploracin de la relacin de sus problemascon sus reacciones corporales y las experiencias emocionales. Evite realizarmuchas preguntas. Evite preguntar por qu, ya que con frecuencia larespuesta es no s. Del mismo modo, cuando se pregunta cmo?, larespuesta suele ser mal. Si por el contrario se invita al paciente especicary concretar, se delimita el mbito de respuesta sin desviarse a otros temasno pertinentes:

Qu siente cuando?

Qu nota en su cuerpo cuando?

Puede hablarme ms sobre eso que le hace sentir?

Empata. Dentro de las habilidades bsicas para la clarificacinde contextos personales que pueden condicionar el tratamiento, la em-

pata es una de las esenciales. Supone la capacidad para comprender elmundo de la otra persona y comunicarle dicha comprensin. Si bien se haidentificado la empata con el parafraseo de los sentimientos y las expe-riencias del paciente45no todos los autores coinciden con esta definiciny entienden la empata como una actitud, un modo de sintonizar con lasexperiencias de la otra persona46,47. De todos modos, una caractersticacomn a todos los autores supone entender la empata como la capaci-dad de reflejar las experiencias y los sentimientos de las personas, bienmediante el parafraseo o la repeticin. Supone la capacidad de sentir elmundo privado del cliente como si fuera el propio. Tambin implica la ca-pacidad de conocer lo que el entrevistado quiere comunicar. La empatasupone pues, la sensibilidad hacia los sentimientos de la otra persona y


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la facilidad para comunicar su comprensin en un lenguaje ajustado a lossentimientos del entrevistado. No requiere, al contrario, puede ser contra-producente, compartir los sentimientos con l. Supone la apreciacin y laconciencia de esos sentimientos y experiencias. Permite al propio pacien-

te clarificar su propio discurso y con ello sus ideas. Permite tambin alprofesional comprobar si su comprensin de las vivencias del paciente esadecuada y corregirla en caso de no serlo. Finalmente permite establecerun vnculo. Mediante el parafraseo,el profesional refleja los sentimientosy las experiencias del paciente indicando con ello que dichas emocionesson reacciones normales y aceptables. Esta constatacin alivia a los pa-cientes al validar su experiencia subjetiva.

El reejo de las emociones puede basarse en diversas fuentes. Por

un lado la propia expresin de los sentimientos de los pacientes expresadosen forma parafraseada. Por ejemplo un paciente puede decir, me da unarabia enorme que los mdicos me digan cada uno una cosa. El profesionalpuede utilizar otra expresin (p.e, furiosoo enfadado) para reejar elestado emocional. Tambin debe prestarse atencin al discurso del pacien-te. Aunque no se mencionen las emociones directamente, con frecuenciase desprenden de modo claro. Por ejemplo un paciente puede decir, nopuedo con l, me dan ganas de coger el coche y pasar por encima de l

me dan ganas de decirle cuatro cosas, se puede reejar indicando nole soportas y te enfurece. Del mismo modo una fuente importante son lasexpresiones emocionales no verbales manifestadas durante la entrevista.As, tras noticarle el diagnstico de una enfermedad grave el pacientequeda callado y cabizbajo. El profesional puede comenzar: Le veo preocu-pado y afectado por lo que le acabo de decir. Cuando se identican, clari-can y expresan las emociones, el paciente suele responder explorndolascon mayor detenimiento. Las emociones suponen una clave importantede nuestras experiencias cotidianas internas resultado de la interaccinconstante con nuestros semejantes o nuestro entorno. Con frecuencia sonignoradas, distorsionadas o reprimidas por ser consideradas inaceptables.En este ltimo contexto las habilidades de comunicacin desenmascaranproblemas ocultos.

Al principio suele ser difcil identicar y reejar con claridad las emo-ciones y las experiencias desencadenantes. Las emociones desagradablessuelen ser ms frecuentes. Para facilitar su identicacin en los ejerciciossiguientes indicamos una lista de expresiones habituales en nuestro contextosin pretender ser una lista exhaustiva. El inventario de situaciones natural-mente no abarca todas las posibles, pero puede ser de ayuda para sintetizarde modo claro y rpido un conjunto de experiencias relatadas por el entrevis-


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tado. En el capitulo 8.3 (respuestas sugeridas a los ejercicios), de la pgina107 puede encontrar algunas sugerencias de respuesta a los ejercicios nu-merados del 3 al 10. No pretenden mostrar todas las respuestas posibles ypueden elaborarse otras formulaciones.

Se trata de orientaciones para invitar a terminar los ejercicios y prac-ticar por cuenta propia el resto de los ejercicios.

Prctica de claricacin:

Ejercicio 1.

Para identicar las emociones, sensaciones y experiencias de susentrevistados es conveniente familiarizarse con sus propios estados emo-cionales y las sensaciones corporales con las que se maniestan. Trate deidenticar las sensaciones y emociones que experiment la ltima vez quese afect o sufri emocionalmente.

Cuando me afecto me pasa que

No s qu decir LloroSe me va el habla SuspiroMe quedo mudo Me encierro, me aislo

No me puedo quedar quieto Me meto en la camaMe muevo, me inquieto Me enfurruoTiemblo CalloMe muevo constantemente en la silla GritoNecesito hablar con alguien Amenazo

Cuando me afecto siento

Calor por todo mi cuerpo Un nudo en la garganta

Calambres en la espalda La cabeza se me vaCalambres en las piernas La cabeza me da vueltas

Me faltan las fuerzas Ganas de orinar

Agotamiento Me enciendo

Me duele el estmago Se me ensancha la nariz

Me duele la cabeza Respiro intensamente

Se me sale el corazn Respiro ms aprisa

El corazn en un puo


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Cuando me afecto me siento

Atrapado, sin salida RelajadoTriste DivertidoAsustado Alegre

Aceptado EntusiasmadoCarioso FuerteRabioso CapazAtrado CompetenteAburrido ValienteHarto ImportanteConfuso PoderosoReceloso Orgulloso

Desconado PreocupadoCulpable AmableInferior ObligadoEsperanzado CulpableCeloso EnfadadoRechazado ViolentoRepelido AburridoTriste ConfusoAlegre Inseguro

Disgustado FrgilAsqueado CobardeAvergonzado DbilSuperior InsignicanteConado IntilCalmado

En caso de dicultad, para caracterizar las experiencias y las respues-tas emocionales puede resultar til la clasicacin mostrada a continuacin

segn Brugha y Cragg48.

Experiencias y acontecimientos vitales

Despido del trabajo Fallecimiento de familiar oamigo

Problemas de nanzas Divorcio o separacin Conicto con familiar o amigo Ruptura de relacin de pareja Enfermedad, lesin o agresin, propia

o de un familiar Ruptura con amigo

Problemas legales Robos o atracos


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Respuestas bsicas

Atrapamiento: sentirse sin salida, impotente, a merced de otro Duelo, prdida: tristeza, pena por la prdida de una relacin, persona, po-

sicin

Humillacin: humillacin o vergenza por sufrir desprecio, menosprecio oabandono

Amenaza: miedo ante el peligro de sufrir una amenaza a la salud fsica o laintegridad moral de la persona

Ejercicio 2.

De la lista de acontecimientos vitales de la lista anterior identique elltimo que ha experimentado usted del modo lo ms concreto posible

Experiencia:(ej: me detectaron un ndulo en una mama, mi parejarompi y comenz una relacin con otra persona, mi jefe quera unas cosas

que no poda abarcar).

Identique la emocin: (ej: miedo, humillacin, atrapamiento)

Ejercicio 3.

Identique la experiencia, la emocin y las sensaciones corporalesdel entrevistado que se maniestan en el siguiente relato. Cuando las hayacompletado imagine que est haciendo un resumen utilizando la frmula deresumen indicada para demostrarle al paciente que ha entendido su vivencia(respuesta sugerida en el apndice IV).

Mi novio me ha ayudado siempre, siempre me ha sacado cuando ten-

go un bajn, esta vez estaba harto de todo y l pasaba de m. Siempre he sido

fuerte, vivo con mi novio pero ltimamente l haba dejado de echarme una

mano en la casa, le peda que me hiciera caso, que cuando llegara de trabajar

me hiciera la cena pero l no me ayudaba, y luego est la vecina pero seme acumul todo. Siempre intento ser fuerte y si me encuentro dbil, lloro un

poco y ya est. Se me junta todo. Ya no puedo ms me marean mucho, mi

novio siempre me saca cuando me hundo un poco, siempre lo tengo al lado

cuando me deprimo y siempre me anima y me saca, me hace ver que hay

ciertas cosas que no son como yo las veo, que se puede ver de otro modo,

pero yo no puedo evitar ser como soy, me afect mucho cuando lleg, no me

contestaba, y no reaccionaba a mi silencio, me hund,.

Experiencia __________________________________________Sentimiento: _________________________________________

Sensacin corporal: ____________________________________


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Frmula de resumen: Si no le entiendo mal se siente (sentimien-tos, emociones,) porque (experiencia).

Ejercicio 4.

Identique la experiencia, la emocin y las sensaciones corporales deeste entrevistado. Finalmente haga un resumen utilizando la frmula indicadaen el modo en que se lo manifestara al paciente (respuesta sugerida en elapndice IV)

Pues vine de urgencias, estaba nerviosa, no poda parar, no podaestar parada, me puse a llorar en casa, me puse a llorar y no poda parar, en

el trabajo estaba aguantando, me centraba en lo que tena que hacer y poda

pasar, pero cuando llegu a casa me puse a llorar, me acost en la cama, meahogaba, y mi familia me preguntaba que qu me pasaba y yo les deca que

no lo saba, por no decrselo a ellos, porque ellos no lo entienden, no entien-

den que no lo supere, no puedo superar que l haya empezado con otra, llam

a mi ex y le dije que me ayudara y me dijo que me fuera al mdico. Le dije

a mi padre que me llevara, que no poda ms, quera encontrarme mejor y

vine a urgencias.

Experiencia __________________________________________

Sentimiento: _________________________________________


Frmula de Resumen: Si no le entiendo mal se siente (sentimien-tos, emociones, vivencia) porque (experiencia).

Ejercicio 5.

Este es un dilogo acerca de los motivos de consulta, las solucionesencontradas por la entrevistada y la respuesta profesional. Indique las emo-ciones y la experiencia iniciales as como las emociones y la experiencia enrelacin con el encuentro con el profesional (respuesta sugerida en el apn-dice IV)

La verdad es que falleci mi padre y me encontraba mal. Abatida

y tambin irritable. Molesta. No saba muy bien el motivo y pensaba que si

haca una reforma en casa me encontrara mejor. Pero despus me encontr

igual. Estaba aptica y la reforma no me haba animado.-Cmo se te ocurri esa solucin de la reforma?

-No s, por tener una salida.


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-Cmo fue lo de recurrir al mdico para solucionar esto?

-Al ver que no me animaba me vine al mdico. Le coment lo que me

ocurra, y le ped que me diera una solucin. Si vienes al mdico tienes algo

pues el mdico te tiene que mandar algo. Cuando hablo con mi hermana me

desahogo. Pensaba que tal vez hablando con mi mdico me pasara lo mismo

pero el mdico me dijo que tal vez con las pastillas podra encontrar una

solucin y me dio paroxetina.

Experiencia __________________________________________

Sentimiento: _________________________________________


Frmula de resumen: Si no le entiendo mal se siente (sentimientos,emociones, vivencia) porque (experiencia).

Ejercicio 6.

(Respuesta sugerida en el apndice IV).

Tengo un hijo separado hace 10 aos. Mi marido lo tir de casa, no te-

na trabajo y la polica lo cogi. Tres aos en la crcel, siempre me he sentido

culpable por eso, y ahora est en mi casa, mi hija lo ataca, mi marido tambin

y l... no pueden hablar y si hablan se enfrentan y los nes de semana desa-

parece, gasta mucho y se droga los nes de semana. Tengo miedo por ser la

culpable, por no decirle lo que debo decirle. Cada uno me dice una cosa y no

tengo en quien desahogarme y quisiera mandarlo todo a hacer grgaras, pero

no me puedo quejar a nadie porque entonces se arma la de San Quintn. He

sido fuerte y lo he soportado todo, pero ya no puedo ms. Por qu me hace

esto mi hijo? No s si hago bien o mal, tengo dos nietos en casa, mi marido

se enfada y dice cosas que no debe decir delante de ellos, pero yo lo que

necesito es desahogarme.

-Qu nota cuando se desahoga?

-Que se me ensanchan los pulmones. Me voy a casa de mis cuadas

y ellas me escuchan y no me atacan me siento que no lo hago tan mal, tan

mal como que ya no me siento culpable.

Identicacin:

Experiencia: __________________________________________

Sentimiento: _________________________________________



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Resumen:

Si no le entiendo mal se siente __________________________

________________________________________________________

(sentimientos, emociones, vivencia)

Porque ___________________________________________

________________________________________________________

(experiencia)

Ejercicio 7.

(Respuesta sugerida en el apartado IV)

Me encontraba mal, nerviosa y alterada. Cuando veo a mi suegray a mi cuada me atacan la familia de mi marido y ltimamente es

siempre seguido. Me daban pinchazos, me encontraba mal, me ahogaba,

pensaba que eran nervios. Tengo un soplo y me daban miedo los dolores.

Le coment al mdico lo que me pasaba y me dijo que notaba ansiedad y

principios de depresin. Me auscult y me dijo que me notaba as. Mi sue-

gra me ataca, habla mal a las vecinas, no ha parado y ahora mi cuado se

ala con ella. Me dicen puta, me insultan. Le coment al mdico que me

encontraba mal.

Identicacin:

Experiencia__________________________________________

Sentimiento__________________________________________

Sensacin corporal_____________________________________

Resumen:Si no le entiendo mal se siente __________________________

________________________________________________________


Porque____________________________________________

________________________________________________________

(experiencia)


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Ejercicio 8.

(Respuesta sugerida en el apndice IV)

Se me agolpan las cosas en la cabeza, todos los recuerdos, y tena

ganas de tirarme por la ventana. Me llevaron al hospital y se present unapsiquiatra, tena prisa y cuando alguien tiene prisa sabes que cuanto antes

mejor, yo habr lo pasado lo que he pasado, pero sabes cuando alguien tiene

prisa y cuanto antes mejor, no soy tonta y s cuando la otra persona quiere

terminar pronto.

Identicacin:

Experiencia: __________________________________________

Sentimiento: _________________________________________Sensacin corporal: ____________________________________

Resumen:

Si no le entiendo mal se siente __________________________

________________________________________________________ (sentimientos, emociones, vivencia)

Porque ___________________________________________

________________________________________________________

(experiencia)

Ejercicio 9.


Estoy nerviosa y me meto con mis hijos, me dicen cosas y no las

admito. Mi marido me dice que tengo que admitirlo y yo no puedo admitir quemi hija y su novio duerman juntos. Pongo de mi parte, pero luego ya no puedo

aguantar ms de unos das, y luego, cuando exploto, ya no soy nadie, tengo

unos nervios que no me aguanto.

-Por qu decidi ir al mdico?

-Tena discusiones y en casa me dijeron que o me arreglaba el coco o

que se marchaban, se marchaba mi hija. La verdad es que como molesto me

han dado ganas de marcharme yo de casa,

-Qu le dijo a su mdico de familia?

-Se lo expliqu y me mand unas pastillas que me sentaron fatal.


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Identicacin:

Experiencia: __________________________________________

Sentimiento: _________________________________________


Resumen:

Si no le entiendo mal se siente _______________________________

________________________________________________________


Porque ___________________________________________

________________________________________________________(experiencia)

Ejercicio 10.


En el peridico haba ledo que haban terapias para dejar de fumar,

quera saber si haba sitios, charlas de autoayuda para aprender a defen-derte a actuar, soy fuerte, pero desde que empec en este trabajo, estoy

mal, tengo miedo a perder el trabajo y no me gustara tener que dejarlo. El

encargado es un cabrn, le digas lo que le digas se vuelve contra ti, siempre

eres el culpable de todo. Yo vena por el dolor en el pecho y el dolor en el

brazo izquierdo, me dijo que era del estrs y del tabaco, me dio una pastilla

para los nervios y un respirador. No me explic nada, no me dijo nada, solo

me dio un papel cuando le dije que si sera de los nervios, me dio una hoja

y dijo baja y entrega esto a ver si te ayudan. Era un volante para Salud

Mental.

-Qu pensaste?

-Me asust, pens: A dnde he ido a parar!

Identicacin:

Experiencia: __________________________________________

Sentimiento: _________________________________________Sensacin corporal: ____________________________________


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