FIINTA UMANA SI NURSINGUL

Instr. Nursing : OSTROVEANU ROXANA JANINA Scoala Postliceala Sfantul Stefan Craiova

1

Cap. I

Nevoile fundamentaleCadrul conceptual al Virginiei Henderson se bazeaza pe definitia celor 14 nevoi fundamentale, cu componentele bio-psiho-sociale, si culturale ale individului. Atingerea de catre pacient a independentei in satisfacerea acestor nevoi este telul profesiei de asistenta medicala. Pentru a aplica modelul conceptual al Virginiei Henderson, asistenta trebuie sa stie ca o nevoie fundamentala este o necesitate vitala, esentiala a fiintei umane pentru a-si asigura starea de bine, in apararea fizica si mentala. Cele 14 nevoi fundamentale sunt: 1. Nevoia de a respira si a avea o buna circulatie 2. Nevoia de amanca si abea 3. Nevoia de a elimina 4. Nevoia de a se misca si a avea o buna postura 5. Nevoia de a dormi si a se odihni 6. Nevoia de a se imbraca si dezbraca 7. Nevoia de a-si mentine temperatura corpului in limite normale 8. Nevoia de a fi curat, ingrijit, de a-si proteja tegumentele si mucoasele 9. Nevoia de a evita pericolele 10.Nevoia de a comunica 11.Nevoia de a actiona conform propriilor convingeri si valori, de a practica religia 12.Nevoia de a fii preocupat in vederea realizarii 13.Nevoia de a se recrea 14.Nevoia de a invata cum sa-si pastreze sanatatea. Fiecare din aceste nevoi comporta diferite dimensiuni ale fiintei umane, si anume: -o dimensiune biologica - o dimensiune psihologica - o dimensiune sociologica -o dimensiune culturala - o dimensiune spirituala Cele 14 nevoi fundamentale imbraca forme foarte variate dupa individ, starea sa de sanatate, maturitatea sa, obiceiuri personale si culturale. Fiecare nevoie prezinta componente bio-fizico-socio-culturale.2

Cele 14 nevoi formeaza un tot: a considera o nevoie facand abstractie de celelalte constituie o negatie a totului; a incerca sa separi fizicul de psihic e inutil. Dupa conceptual Virginiei Henderson, scopul ideal al profesiunii de asistenta este independenta persoanei in satisfacerea celor 14 nevoi fundamentale. Independenta si dependenta in satisfacerea nevoilor fundamentale Ca sa-si mentina un echilibru fiziologic si psihologic, pacientul trebuie sa atinga un nivel minim de satisfacere a nevoilor sale. Independenta la adult reprezinta atingerea unui nivel acceptabil in satisfacerea nevoilor prin actiuni pe care le indeplineste individual insusi(singur) , fara ajutorul unei alte persoane.Independenta este deci satisfacerea uneia sau mai multor nevoi prin actiuni proprii, indeplinite de persoana insasi. Pentru copii, independenta se considera si atunci cand nevoile sunt indeplinite cu ajutorul altora in functie de faza de crestere si de dezvoltare a copilului. Dependenta reprezinta incapacitatea persoanei de a adopta comportamente sau de a indeplini singur, fara ajutorul unei alte persoane, actiuni care sa-i permita un nivel acceptabil in satisfacerea nevoilor astfel incat sa fie independent. Originea probabila a acestei dependente este o lipsa de forta(cand pacientul nu poate) , lipsa de vointa(cand nu vrea), lipsa de cunoastere( cand pacientul nu stie cum sa actioneze pentru satisfacerea nevoilor fundamentale). Manifestarea de dependenta .Atunci cand o nevoie fundamentala este nesatisfacuta din cauza unei surse de dificultate, apar una sau mai multe manifestari de dependenta. Acestea sunt semen observabile ale unei anumite incapacitate a persoanei de a raspunde prin el insusi la aceasta nevoie. Tipuri de dependenta si nivelul de interventie Dependenta poate sa intereseze aspectul biologic, psihologic, social, cultural si spiritual al finite umane. Pacientul poate sa prezinte patru forme de dependenta: -potentiala -actuala -descrescanda -permanenta. 1. Potentiala atunci cand problema de dependenta este posibil sa apara din cauza unor predispozitii , iar in acest caz trebuie planificata o interventie. 2. Actuala atunci cand problema este prezenta, dependenta este actuala, iar in acest caz actiunile vor fi corective. 3. Descrescanda cand dependenta pacientului se reduce este in descrestere, iar rolul asistentei in caz este de a sustine acest progres si de a ajuta pacientul sa-si regaseasca gradul optimal de autonomie.3

4. Permanenta atunci cand , in ciuda ingrijirilor din partea asistentei, problema nu poate fi corectata si dependenta este permanenta sau cronica. Rolul asistentei este in acest caz suplinirea a ceea ce el nu poate face independent si de a-l ajuta sa se adapteze in aceste limite. Sursele de dificultate Sursele de dificultate se definesc ca fiind cauza dependentei, adica, orice obstacol major care impiedica satisfacerea uneia sau mai multor nevoi fundamentale . Sursele de dificultate pot fi cauzate de: 1.Factori de ordin fizic 2. Factori de ordin psihologic 3. Factori de ordin social 4. Factori de ordin spiritual 5. Factori legati de insuficiente cunostiinte. 1.Sursele de dificultate de ordin fizic cuprind toate obstacolele( piedicile) fizice de natura intrinseca sau extrinseca ce influenteaza negative satisfacerea uneia sau mai multor nevoi fundamentale.Sursele de dificultate intrinseci provin de la individul insusi( ex. oparalizie, o problema metabolica, o infectie etc) . Sursele de dificultate extrinseci cuprind cuprind agenti externi care in contact cu organismul uman impiedica functionarea normala( ex. sonda nazo-gastrica sau vezicala care cauzeaza iritatii, pansament compesiv, o imobilizare, etc) . 2.Sursele de dificultate de ordin psihologic cuprind sentimente si emotii , adica starile sufletesti si intelectuale care pot influenta satisfacerea anumitor nevoi fundamentale ( tulburari de gandire, anxietate, stress, situatie de criza, doliu, etc.) . Manifestarile de dependenta de la acest nivel pot afecta toate nevoile. 3.Sursele de dificultate de ordin social cuprind problemele de incadrare in comunitate. Ele se pot prezenta sub forma de modificari ale rolului social( serviciu nou, somaj), dificultati de comunicare, probleme de adaptare la o cultura, sentiment de respingere etc. Sursele de dificultate de ordin social pot sa afecteze calitatea vietii si pot fii surse de stres, de depresie, de malnutritie etc. 4.Sursele de dificultate de ordin spiritual constau in aspiratiile spirituale, revolta persoanei asupra sensului vietii, intrebari religioase, filosofice, limite in practicarea religiei care-i dau persoanei insatisfactii. Au repercursiuni, in special, asupra persoanelor in varsta sau la muribunzi. 5. Sursele de dificultate legate de lipsa de cunostiinte. Este necesar sa se acorde pacientului informatii pentru cunoasterea de sine, cunostiinte despre sanatate si boala, cunoasterea celorlalte personae, cunoasterea mediului soci4

Cap. II

Procesul de ingrijireProcesul de ingrijire( nursing) este o metoda organizata si sistemica de activitate care prrmite acordarea de ingrijiri fiecarui individ. In acelasi timp este un proces mental compus din mai multe etape ordonate logic, in scopul obtinerii independentei pacientului sau ameliorarii dependentei. Aplicarea cadrului conceptual al Virginiei Henderson in procesul de nursing usureaza identificarea nevoilor pacientului pe plan bio-psiho-social, cultural si spiritual; usureaza identificarea surselor de dificultate sau a cauzelor, permite stabilirea interventiilor de nursing capabile sa reduca aceste cause in scopul obtinerii pe cat posibil autonomia pacientului. Etapele procesului de nursing: A. Culegerea de date( anamneza); B. Analiza si interpretarea datelor culese ( stabilirea diagnosticului de nursing); C. Planificarea ingrijirilor; D. Implementarea ingrijirilor; E. Evaluarea pacientulA. Culegerea de date sau anamneza.

Aceasta etapa permite crearea unei imagini despre pacient privit in globalitatea sa( biopsiho-socio culturala si spirituala) ; este un process continuu , in sensul ca, pe tot parcursul activitatii sale, asistenta nu inceteaza de a observa, de a intreba si de a nota date privind fiecare pacient. Culegerea datelor da posibilitatea asistentei sa-si stabileasca interventiile de nursing. Datele sau informatiile culese de asistenta pot fii obiective, adica sunt observate de nursa, si subiective, adica sunt expuse de pacient. Culegerea datelor cuprinde: date continand informatii trecute, date continand informatii actuale, date legate de viata pacientului, de obiceiurile sale, date legate de anturajul sau si de mediul inconjurator. Datele se clasifica in: - date relative stabile = nume, prenume, varsta, sex, starea civila, obiceiuri personale( alimentatie, ritmul de viata), antecedente legate de sanatate( APF, APP, AHC), grup sanguine, Rh, deficite senzoriale( hipoacuzie, mutism), proteze( dentare, de picior, de mana), reactii alergice( penicilina, medicamente), reteaua de sustinere a pacientului( rude, nr. de telefon). - date variabile = ele sunt in dinamica( se schimba) si necesita o permanenta reevaluare din partea nursei. Sunt date despre temperatura, tensiune arteriala, puls, frecventa respiratorie, apetit, eliminarea, somnul, miscarea, reactii alergice, inflamatii, infectii,5

durere, oboseala, reactii la tratamente administrate, religia de care apartine pacientul in masura in care afecteaza actul de nursing. ANOREXIE = lipsa poftei de mancare INAPETENTA= scaderea apetitului BULIMIE = senzatie exagerata de foame Surse de informatie: -sursa directa : pacient. -sursa indirecta : membrii echipei de sanatate, apartinatorii, prieteni, dosarl medical ( foaia de oservatie). Mijloace de obtinere a informatiilor: a) observarea; b) interviul; c) consultarea surselor secundare. Observarea este mijlocul de baza folosit de asistenta, bazandu-se pe cele 5 simturi (vaz, auz, miros, simt tactil si mai putin gustul) cu care se obtin senzatii si perceptii la nivelul scoartei cerebrale si determina pornirea unei actiuni. Observarea este un proces mintal activ. Dezavantajul il reprezinta subiectivismul celui care observa, determinat de starea analizatorilor lui de emotii. Trebuie sa fim constienti de aceasta doza de subiectivism si sa-l stapanim prin efort intelectual astfel incat sa fim cat mai aproape de realitate. Folosirea simturilor si culegerea datelor cu ajutorul lor: 1) Vazul : - date despre starea generala a pacientului: stare de bine, stare modificata, stare alterata ; - date despre culoarea tegumentelor: eritem, escoriatii, edem, tumefiere, hematom, paloare, congestie, transpiratii etc. ERITEM = coloratie rosie la nivelul pielii ( inrosire) ESCORIATII = zgarieturi EDEM= acumulare de lichid seros in tesuturi (umflare) TUMEFIERE = edem insotit de semnele inflamatiei (rugor, dolor, calor) HEMATOM = acumulare de sange in diferite tesuturi RUGOR= roseata DOLOR =durere CALOR =caldura. 2) Auzul diferite zgomote produse de pacient: - plans; - ras; - gamete; - respiratie modificata; - eructatii = evacuarea gazelor din tubul digestiv prin cavitatea bucala. - borborisme = zgomote intestinale.6

3) Simtul tactil depisteaza: - durerea la atingere; - caldura sau racirea tegumentelor; - senzatia de fluctuenta = senzatia de moale la nivelul unei inflamatii - senzatia de flatuenta = meteorism = balonare. 4) Simtul olfactiv sau mirosul date despre starea de igiena a pacientului sau alte mirosuri cum ar fi: - halena = miros urat exaltat de pacient - halena amoniacala = pacientul miroase a urina, este intalnita in stadiul final al afectiunilor renale - halena de alcool etilic = pacientul miroase a alcool, se intalneste in alcoolism, etilism sau intoxicatii cu alcool. - halena acetonica = pacientul miroase a acetone, este intalnita in stadiile finale ale afectiunilor hepatice - halena fetida = miros greu, urat intalnit in cariile dentare - mirosurile caracteristice ale secretiilor fiziologice ( materii fecale, urina) - mirosul secretiilor patologice ( puroi, plagi infectate). Pacientul trebuie observat din toate cele 5 dimensiuni ( bio-psiho-socio-culturala si spirituala). Se pot utilize de catre asistenta si instrumente: stetoscop, tensiometru, termometru etc. Interviul reprezinta anamneza sau discutia cu pacientul. In timp ce observarea depisteaza semnele sau manifestarile de dependenta , interviul evidentiaza nevoile fundamentale insatisfacute , problemele de dependenta si sursele de dificultate sau cauzele. In realizarea interviului sunt necesare : - conditii pentru interviu - abilitati ale asistentei. Conditii pentru interviu : - alegerea momentului potrivit pentru interviu ; - respectarea orelor de masa , de odihna si a perioadelor de mare suferinta ; - progamarea unui interval de timp suficient pentru a permite pacientului sa-si exprime relatarile in ritmul lui ; - respectarea intimitatii sia confortului pacientului ; - abordarea din partea asistentei a unui comportament care sa exprime acceptare , ascultare , respect , empatie. Abilitati din partea nursei : - abilitati de a pune intrebari adecvate . Intrebarile pot fi inchise (permit raspunsuri DAsau NU) si deschise ( permit pacientului sa se exprime ). - abilitatea de a confirma sau de a verifica informatiile permite asistentei sa-si clarifice unele situatii pe care nu le-a inteles. - abilitatea de a readuce pacientul la raspunsurile necesare 7

- abilitatea de a face o sinteza a ceea ce a spus pacientul - abilitatea de a practica o ascultare activa facand uneori referiri la evenimentele sau amanuntele relatate de pacient - asistenta trebuie sa stie sa treaca sub tacere evenimente neplacute pentru pacient despre care acesta nu vrea sa vorbeasca , pacientul nu se grabeste - asistenta trebuie sa adopte un limbaj corespunzator nivelului educational si cultural al pacientului ; nu se pun mai multe intrebari deodata deoarece pacientul se poate pierde. - asistenta nu efectueaza alte activitati de nursing in timpul interviului . Se lasa timp pacientului pentru a raspunde. Intrebarile se pun fara sa se sugereze raspunsurile , asistenta trebuie sa convinga pacientul sa relateze sincer si real. Daca este necesar asistenta poate reveni asupra interviului.

Consultarea surselor secundare familie, apartinatori, foaia de observatie, echipa medicala.

B. Analiza si interpretarea datelor culese ( diagnosticul de nursing) Analiza datelor inseamna examinarea datelor culese si clasificarea lor in doua categorii: de independenta si dependenta. Interpretarea datelor culese permite asistentei identificarea sursei de dificultate, conduc asistenta la stabilirea diagnosticului de nursing. Dificultati in analiza si interpretarea datelor : - numar mare de date culese ; - varietatea surselor de informare ; - subiectivismul nursei ; - caracterul schimbator adesea a unor date ; - caracterul uneori urgent sau grav al situatiei. Rolul asistentei este sintetizat sa identifice nevoile fundamentale afectate , sa identifice semnele sau manifestarile de dependenta , sa identifice problemele de dependenta , sa identifice cauza problemei de dependenta. In baza acestei logici asistenta stabileste diagnosticul de nursing. Diagnosticul de nursing este o gandire mentala despre schimbari nefavorabile ale starii de sanatate actuale sau potentiale legate de un individ , grup sau colectivitate ; este indinspensabil pentru stabilirea rolului nursei , adica obiectivele de nursing si interventiile de nursing. Componentele diagnosticului de nursing : 1) Problema de dependenta. 2) Etiologie ( sursa de dificultate) 3) Semne de dependenta sau manifestari de dependenta. 8

Problema de dependenta reprezinta o dificultate traita de persoana , un

comportament sau o atitudine nefavorabila. Problema de dependenta se stabileste in urma analizei si interpretarii datelor. Termenii care arata o problema de dependenta cei mai utilizati sunt : deficit , dificultate , diminuare , alterare , deteriorare , incapacitate , imposibilitate , perturbare. Cu ajutorul acestor termini se formuleaza prima parte a diagnosticului de nursing adica se exprima problema de dependenta. Ex. : alterarea starii de sanatate , diminuarea acuitatii vizuale , perturbarea metabolismului , imposibilitatea de a merge , incapacitatea de a vorbi. Sursa de dificultate este un obstacol in satisfacerea uneia sau mai multor nevoi Cauzele pot fi de natura fizica , psihica , intrinseca , extrinseca , de natura psihosocio-culturala , lipsa cunoasterii. Legarea problemei de dependenta de etiologie se face prin cuvintele din cauza de , din cauza ca , legat de . Semnele sau manifestarile de dependenta sunt deduse din prima etapa si se leaga de etiologie prin cuvintele manifestat (a) prin . Semnele reprezinta manifestarile problemei de dependenta ci nu a cauzei.

Tipuri de diagnostice de nursing

1) Diagnostic de nursing actual cand problema exista , semnele exista si sunt observabile. Ex: incapacitatea de a respira din cauza caderii posterioare a limbii. 2) Diagnostic potential diagnosticul in care problemele si semnele nu exista , dar exista etiologia ,adica factorii favorizanti ce pot provoca o problema. Ex: atingerea potentiala a integritatii pielii din cauza imobilitatii. 3) Diagnostic posibil atunci cand problema de dependenta nu este sigura. Asistenta nu poate identifica aceasta problema dar o banuieste. In acest caz decat sa se emita un diagnostic de nursing eronat este preferabil sa se prezinte problema ca posibila si sa se continue procesul de nursing anterior pana la clarificare. CONCLUZII Diagnosticul de nursing se face pornind de la datele culese, analiza si interpretarea lor. Diagnosticul de nursing este compus din PES ; are ca scop orientarea nursei spre rolul ei independent in ceea ce priveste interventiile de nursig ; este esential sa se stabileasca etiologia problemei , actul de nursing fiind adeseori adresat ei. Exista cazuri cand nursa nu poate indentifica clar sursa de dificultate. In aceste situatii , nursa va enunta problema de dependenta si va stabili ca etiologie posibilitatea unei surse , urmand ca ulterior , reluand prima etapa sa clarifice cu certitudine etiologia. In formularea diagnosticului de nursing se pot utiliza si termini proprii , important este sa se exprime clar cele 3 componente ( PES ) si literar.

9

Studiu de caz Pacient in varsta de 34 de ani , de sex barbatesc , casatorit , cu domociliul in Craiova , se prezinta in serviciul de Urgenta insotit de sotie , cu stare generala buna , tegumente normal colorate murdare de pamant , temperatura corpului in limite normale , apetit prezent , anxietate. Brusc starea generala se altereaza , tegumentele devin palide , privirea pierduta si respiratia suieratoare. In urma interviului, se retine electrocutarea pacientului la locul de munca. Cerinte: - identificati termenii de specialitate din text ; - stabiliti manifestarile pe cele 2 categorii: independenta si dependenta ; - identificati nevoile afectate dupa cadrul conceptual al Virginiei Henderson ; - enuntati diagnostice de nursing. Prioritati de ingrijire dupa conceptul Virginiei Henderson Pentru a stabili o ordine a prioritatilor trebuie avut in vedere in ce masura nevoia insatisfacuta ameninta homeostazia ( starea de bine ) pacientului sau viata sa. De aceea Virginia Henderson a stabilit o schema de prioritati : 1) Nevoia a carei insatisfacere pune in pericol viata sau homeostazia pacientului. 2) Nevoia a carei insatisfacere antreneaza o foarte mare cheltuiala de enegie , epuizanta din partea pacientului. 3) Nevoia a carei insatisfacere poate compromite serios securitatea pacientului. 4) Nevoia a carei insatisfacere determina un grad important de dependenta sau de suferinta. 5) Nevoia a carei insatisfacere se repercuteaza asupra altor nevoi. 6) Nevoia a carei insatisfacere deranjeaza confortul pacientulu. 7) Nevoia a carei insatisfacere se repercuteaza asupra demnitatii pacientului. 8) Nevoia a carei insatisfacere este importanta in ochii pacientului. C. Planificarea ingrijirilor de nursing Consta in stabilirea unui plan de interventii de nursing si a mijloacelor interventiilor de nursing , ca si a precautiilor ce trebuiesc luate de catre nursa. Planificarea interventiilor tine cont si de prescriptiile medicale. Aceasta etapa permite nursei sa judece urgentele si importanta problemelor de dependenta putand astfel sa decida prioritatile in actul de ingrijire. Acest plan de nursing se intocmeste tinand cont de toate sursele de informatie si de participarea tuturor colaboratorilor in scopul unei orientari comune a actiunilor pentru obtinerea independentei. Planificarea interventiilor cuprinde 2 componente : - obiectivul de nursing - interventiile de nursing .10

Obiectivul de nursing poate fi definit astfel: obiectivul poate fi un comportament pe care il asteptam de la pacient ; tot obiectiv poate fi o reactie sau un rezultat pe care nursa doreste sa-l obtina in urma interventiilor de nursing. Obiectivul de nursing trebuie astfel formulat incat sa exprime clar si precis care sunt rezultatele pe care nursa , pacientul sau familia , sau colectivitatea spera sa le obtina , precum si care sunt actiunile si interventiile pe care nursa si colectivitatea sau pacientul, le pot intreprinde pentru a atinge obiectivul . Obiectivul se exprima dupa un sistem mnemotehnic ( tehnica de memorare ) numit ,,SPIRO . S = specificitate P = performanta I = implicare R = realism O = observabil Specificitatea sa apartina unui singur subiect ( familie , grup , etc. ). Performanta reprezinta actiunile , atitudinile , comportamentele asteptate de la o persoana ( ex: ca d-na V sa inteleaga sis a efectueze.). Implicarea exprima nivelul de implicare a persoanei ( adica singur sau cu ajutor). Realism adica obiectivul sa tina cont totdeauna de capacitatile fizice , intelectuale , afective ale persoanei ; pentru a fi aplicabil , el trebuie sa fie realist si aceasta atat din punct de vedere al capacitatii persoanei , cat si din punct de vedere al abilitatii si disponibilitatii asistentei pentru a-l ajuta sa atinga obiectivul. Observabil adica comportamentele , actiunile si atitudinile sa poata fi observabile , masurabile , evaluabile cu precizie. Se poate referi la diferite momente ale zilei , sau la un ritm de genul de 2 ori /zi sau de 3 ori/ zi, sau cantitate 10 pasi , 10 minute. Intrebari la care un obiectiv de ingrijire trebuie sa raspunda: - specificitate = CINE face actiunea? - performanta = CE FACE ? - implicare = CUM? (singur sau cu ajutor). IN CE FEL? - realism = IN CE MASURA se poate face actiunea? - Observabil = CAND? CAT? ( dimineata , seara , de 3 ori/zi , etc.) Ex de obiectiv : Pac. sa respire singur imediat . Obiectivul poate fi clasificat in : - obiectiv pe termen scurt : secunde , minute , ore. - obiectiv pe termen mediu : zile , o saptamana. - obiectiv pe termen lung : saptamani , luni. Orice obiectiv pe termen lung este precedat de obiectivele pe termen scurt . Se intampla uneori ca obiectivul sa nu poata fi formulat respectand orbeste regulile mai sus mentionate .Important este ca obiectivul sa fie clar pentru ca interventiile de nursing sa fie precise . Obiectivul poate fi formulat si in termeni de interventie a nursei.

11

Interventia de nursing -- alegerea interventiei permite nursei sa determine modul de a actiona pentru a corecta problema de dependenta . Caracteristicile interventiei : - personalizata - observabila - evaluabila Penrtu ca o interventie de nursing sa fie evaluabila trebuie sa : - sa indice ora la care sau momentul zilei ( dimineata , la pranz , seara ) cand trebuie sa se desfasoare actiunea - la ce interval trebuie sa se desfasoare actiunea - ce continuitate , pe ce durata trebuie sa se desfasoare actiunea nursei sau sa se supravegheze semnele.

D. Implementarea interventiilor de nursing Reprezinta momentul realizarii constiente si voluntare a interventiilor planificate pentru a obtine rezultatul asteptat. In practica , implementarea interventiilor de nursing are ca scop sa ajute pacientul sa-si mentina sau sa-si recapete independenta total sau partial . Nursa supravegheaza actiuni , informeaza pacientul , incurajeaza , manifesta empatie fata de pacient , efectueaza toate ingrijirile pacientului. A 3-a si a 4-a etapa ale procesului de nursing sunt strans legate astfel ca in a 3-a etapa , de planificare , nursa decide interventiile care trebuie sa se implementeze in etapa a 4-a. Aceasta relatie stransa intre etape poate fi sursa de confuzie prin repetarea aceluiasi lucru . Pentru a evita aceasta confuzie se poate ca interventia sa fie consemnata o singura data in planul de nursing la interventii . Este insa foarte important ca interventia sa fie formulata clar si precis : - cui sa se adreseze actiunea ( pacientului ) - natura actiunii , actiunea fiind observabila - precizarea orarului actiunii . Fiecare plan de nursing va fi competat cu interventii constante si elemente de supravegheat . Interventii constante : ex asezarea unui recipient cu apa langa pacient ca sa se poata hidrata. Elemente de supravegheat : comportamentul , reactii la medicamente( reactii alergice ), functii vitale ( respiratie , puls ,T.A , temperature ) , starea generala. Interventiile cu rol deleget = care rezulta din prescriptiile medicului. Recomandari pentru implementarea interventiilor de nursing : - nu se executa niciodata acte de nursing fara a se cunoaste efectul asteptat

12

- inainte de implementarea actiunilor de nursing este recomandat sa se reexamineze , pentru a evalua starea problemelor de dependenta , si se verifica inca o data daca interventiile prevazute sunt intotdeauna potrivite - se urmaresc atent reactiile pacientului la interventiile de nursing implementate si se modifica orice interventie de nursing ineficace - se urmareste implicarea pacientului si a apartinatorilor , cand este cazul , in implementarea actiunilor de nursing - se indeparteaza orice sursa de pericol din preajma pacientului . E. Evaluarea ingrijirilor Consta in a aduce o apreciere , adica o judecata medicala , asupra progresului pacientului in raport cu interventiile de nursing ; este o conditie obligatorie a calitatii interventiei de nursing . Daca interventiile planificate nu si-au atins scopul , atunci trebuie sa se cunoasca sursa insuccesului , sa se reevalueze situatia si sa se aplice interventia de nursing corespunzatoare ameliorarii sau disparitiei problemei de dependenta. Evaluarea se face periodic la anumite intervale de timp . Ritmul este adesea indicat de obiectiv . Evaluarea urmareste doua aspecte : - rezultatul obtinut sau schimbarea observata de nursa la pacient - satisfactia pacientului Rezultatul obtinut. Raportat la rezultatul obtinut , evaluarea este un proces ciclic , care se repeta in functie de obiectivul stabilit si de obiectivele ulterioare , elaborate din faptul ca rezultatul asteptat inca nu a aparut . Cand se observa ca manifestarile de dependenta nu s-au diminuat , deci obiectivul nu a fost atins , procesul de nursing se reia , restructurand diagnosticul si planul de ingrijire . Evaluarea permite reajustarea obiectivelor si deci , reajustarea sau chiar modificarea interventiilor . Evaluarea prin prisma satisfactiei pacientului Este importanta aprecierea pacientului , dar nursa bazandu-se pe cunostiintele profesionale, teoretice si practice acumulate trebuie sa faca o evaluare corecta . Studiu de caz Un pacient in varsta de 35 de ani se prezinta in urgenta pentru alterarea starii generale , transpiratii abundente , tegumentele fierbinti si palide , respiratie dificila , greoaie , senzatie de lipotimie .Este internat de urgenta . Termometrizarea indica 41* C . Cerinte : - enuntati diagnostice de nursing pentru fiecare nevoie afectata - identificati nevoile afectate - enuntati obiective de nursing .13

Cap. III

Nevoia de a se misca si de a avea o buna posturaA se misca si a avea o buna postura sunt necesitati a fiintelor vii de a fi in miscare , de a-si mobiliza partile corpului prin miscari coordonate si de a pastra diferite segmente ale corpului intr-o postura care sa permita confortul si functiile organismului . Aceasta nevoie este strict legata de nevoia de a avea o buna circulatie ( miscarea favorizeaza si conditioneaza circulatia sangelui) . Independenta nevoii este determinate de integritatea : - aparatului locomotor ( sistemul osos si muscular ) - sistemul nervos vizeaza cerebelul , bulbul rahidian care contine centrul echilibrului - aparatul vestibular are rol in pastrarea echilibrului si orientarea in spatiu Factori care influenteaza satisfacerea nevoii : 1) Varsta si dezvoltarea fizica : - copilul mic are miscarile mai putin coordinate dobandindu-si controlul pe masura ce se maturizeaza , este foarte activ si adopta pozitii uneori bizarre - adultul este active in deplinatatea puterii fizice , da suplete miscarilor si le coordoneaza - varstnicul are forta fizica diminuata , mobilitatea redusa , ramane insa activ in exercitii moderate 2) Constitutia si capacitatile fizice influenteaza miscarea in sensul intensitatii efortului fizic . 3) Factorii psihologici : - emotiile pot determina miscari ale corpului mai rapide si mai adesea involuntare - stresul , teama prelungite pot determina ticuri - personalitatea , temperamental determina ca individul sa fie mai active sau mai calm 4) Factorii sociologici spirituali : - cultura individul practica activitati fizice in functie de gradul de cultura si de societatea in care traieste - factorii sociali in societate individul practica activitati ce impun eforturi fizice mai mari sau mai mici , eforturi compensate prin ore de repaus - factorii spirituali implica miscarile si posturile caracteristice ritualurilor religioase

14

Manifestari de independenta . 1) Postura adecvata sau atitudinea inseamna pastrarea raporturilor corecte intre diferite segmente ale corpului . Raporturile normale : - pozitia in picioare se numeste ORTOSTATISM : capul drept , privirea drept inainte , spatele drept , membrele superioare pe langa corp , membrele inferioare drepte , piciorul in unghi drept cu gamba - pozitia SEMISEZAND : culcat pe spate , toracele formeaza un unghi de 30-45 grade cu linia orizontala - pozitia in SEZUT : capul drept , spatele drept rezemat , membrele superioare sprijinite , coapsele orizontale , gambele verticale , piciorul in unghi drept cu gamba - CLINOSTATISM sau pozitia DECUBIT sau pozitia culcat : a) decubit dorsal = culcat pe spate b) decubit ventral = culcat pe burta c) decubit lateral stang = culcat pe partea stanga d) decubit lateral drept = culcat pe partea dreapta 2) Miscari adecvate : - ABDUCTIE = indepartarea unui segment de corp de linia mediana - ADDUCTIE = miscarea de apropiere a unui segment de linia mediana - miscarea de FLEXIE si EXTENSIE = apropierea sau indepartarea a doua segmente de corp unul de celalalt - PRONATIE = miscarea de rotatie a mainii cu fata palmara ( palma ) in jos - SUPINATIE = miscarea de rotatie a mainii cu fata palmara ( palma ) in sus - miscarea de rotatie = miscarea unei articulatii in jurul axului Clasificarea exercitiilor fizice : - active miscari executate de individ - passive executate de o alta persoana - exercitii cu deplasare cu efectuare de lucru mechanic - exercitii izometrice fara deplasare , doar cu tensiune musculara crescuta - miscari armonioase coordinate Rolul nursei pentru pastrarea independentei : - educatia sanitara a pacientului pentru orice fel de sport - practicarea exercitiilor fizice corespunzatoare varstei si capacitatii fizice individului - invatarea pacientului sa practice tehnici de destindere si relaxare . Aceasta implica obligatoriu postura confortabila - evitarea si eliminarea tabagismului - evitarea meselor copioase - evitarea surplusului ponderal .

15

Dependenta in satisfacerea nevoii . Cand aceasta nevoie nu este satisfacuta apar urmatoarele probleme de dependenta : A)Imobilitate B)Hiperactivitate C)Necoordonarea miscarilor D)Postura inadecvata E)Miscari inadecvate F)Refuzul de a face miscare G)Edeme ale membrelorA) Imobilitatea reprezinta o diminuare sau o restrictie a miscarii , fiind recomandata ,

adesea , ca metoda terapeutica sau poate fi cauzata de traumatisme si boli organice sau functionale . Surse de dificultate care determina imobilizarea : a) de ordin fizic : - alterarea centrilor nervosi ( A.V.C ) - alterarea integritatii aparatului locomotor ( fracture , entorse , luxatii ) - piedici ale miscarii ( pansamente , aparat gipsat , extensie continua ) b) de ordin psihologic : - tulburari de gandire - anxietate , stes , pierderea , separarea c) de ordin sociologic : - esecul - izolarea d) lipsa cunoasterii de sine , despre altii . Manifestari de dependenta : 1) dificultate de deplasare dificultate de a se ridica , dificultate de a se aseza , dificultatea de a merge 2) diminuarea sau absenta miscarilor prezenta parezelor sau paraliziilor PAREZA = diminuarea tonusului muscular si reducerea drastica a miscarilor la acest nivel PARALIZIA = absenta totala a miscarii , tonus muscular 0 MONOPAREZA sau MONOPLEGIE = intereseaza un membru HEMIPAREZA sau HEMIPLEGIE = intereseaza jumatate de corp PARAPAREZA sau PARAPLEGIE = sunt interesate membrele inferioare TETRAPAREZA sau TETRAPLEGIE = sunt interesate toate cele 4 membre 3) Contracura musculara = reprezinta contractia involuntara si permanenta a unuia sau mai multor muschi care determina o pozitie inadecvata . 4) Crampa musculara = este o contractie musculara dar de scurta durata . 5) ATONIE musculara = absenta totala a tonusului muscular HIPOTONIE musculara = diminuarea tonusului muscular 6) ATROFIE musculara = absenta volumului muscular si a tonusului muscular16

HIPOTROFIE musculara = scaderea volumului muscular si a tonusului muscular 7) ANCHILOZA = imposibilitatea miscarii unei articulatii 8) ESCARE = distrugeri tisulare ca urmare a unui deficit de nutritie locala , de obicei prin leziuni vasculare sau prin compresiune continua Regiuni predispuse aparitiei escarelor : e) Decubit dorsal : - regiunea occipitala - omoplatii - coate - regiunea sacrococcigiana - calcaie f) Decubit lateral : - umar - regiunea trohanteriana - fetele laterale ale genunchilor - maleole g) Decubit ventral : - tample - umeri - creasta iliaca - genunchi - degetele picioarelor Interventiile asistentei .Obiective Pac. sa aiba tonusul muscular si forta musculara pastrata ( sau sa si le recapete ) , singur sau cu ajutorul nursei sau cu ajutorul cadrului metallic , sau cu ajutorul carjelor , cu ajutorul bastonului in termen de.. Pac. sa-si recapete integritatea tegumentelor si a activitatii articulare cu ajutorul nursei sau al aparatelor medicale , peogresiv in termen de Interventii autonome si delegate - asistenta planifica un program de exercitii , in functie de cauza imobilizarii si de capacitatea pacintului

-

Pac. sa-si mentina functia respiratorie la parametrii -

asistenta schimba pozitia pacientului in pat la interval de 2 ore maseaza regiunile expuse riscului de aparitie a escarelor , le pudreaza cu talc , efectueaza sau asigura igiena perfecta a regiunilor predispuse la escare efectueaza miscari pasive la fiecare 2 ore invata pacientul care este postura adecvata si cum sa efectueze exercitii musculare active asistenta efectueaza tapotaj toracal 17

normali singur sau cu ajutorul nursei , permanent

Pac. sa fie echilibrat psihic cu ajutorul nursei sau al echipei medicale in termen de..

Pac. sa-si mentina satisfacute celelalte nevoi fundamentale , singur sau cu ajutorul nursei permanent

educa pacientul sa practice exercitii de respiratie profunde - schimbarea pozitiei pacientului in pat la interval de 2-4 ore - educa pacientul sa expectoreze ( sa elimine) secretiile , sa tuseasca - educa pacientul sa renunte la fumat sau sa reduca numarul de tigari - administreaza medicatia prescrisa de medic - pregateste psihic pacientul in vederea efectuarii oricarei tehnici - reda increderea pacientului ca imobilitatea sa este o stare trecatoare si ca isi va putea relua mersul -supravegheaza pacientul - il ajuta in satisfacerea celorlalte nevoi - il serveste la pat cu cele necesare

-

B) Hiperactivitatea consta in cresterea ritmului miscarilor si a activitatilor

individului , determinata de instabilitatea emotionala si de pierderea ideilor . Sursele de dificultate : - de ordin fizic : dezechilibre endocrine , reactii medicamentoase , alcoolism. - de ordin psihologic : senilitate , tulburari de gandire , criza , pierdere , separatie - lipsa cunoasterii de sine Manifestari de dependenta : 1) Vorbire caracteristica = vorbeste mult , precipitat 2) Miscari caracteristice rapide , frecvente 3) Spasme = contractia involuntara a unuia sau mai multor muschi 4) Ticuri = miscari involuntare ale ochilor , ale gurii , ale unui brat sau ale unui picior 5) Euforie = stare de buna dispozitie nejustificata 6) Hiperactivitatea la orice stimul 7) Manie = comportament psihotic mergand pana la agresivitate fizica AUTOAGRESIVITATE = se loveste pe el HETEROAGRESIVITATE = ii loveste pe altii ESCARE = distrugeri tisulare ca urmare a unui deficit de nutritie locala , de obicei prin leziuni vasculare sau prin compresiune continua

18

Interventiile asistenteiObiective Pac. sa recapete o mobilitate normala singur sau cu ajutorul nursei in termen de. Interventiile autonome si delegate - asistenta inlatura toti stimulii din mediul inconjurator - creaza izolare fonica , semiobscuritate - asigura conditii pentru bai calde , relaxante , masaj relaxant - asistenta supravegheaza pacientul pentru a nu se rani permanent - inlatura obiectele cu care pacientul se poate rani - aplica constrangeri fizice , daca este cazul ( chingi , camasa de forta ) - administreaza tratamentul tranchilizant prescris de medic

Pac. sa-si mentina integritatea fizica cu ajutorul nursei permanent

C) Necoordonarea miscarilor reprezinta dificultatea sau incapacitatea individului de

a-si coordona miscarile diferitelor grupe musculare . Surse de dificultate : - de ordin fizic : boli ale A.V.C , intoxicatii medicamentoase , intoxicatii cu droguri , intoxicatie cu alcool , maladia Parkinson - de ordin psihologic : stresul , anxietatea - de ordin sociologic : mediu de lucru necunoscut - lipsa cunoasterii de sine , a anturajului Manifestari de dependenta : 1) AKINEZIE = absenta miscarilor voluntare 2) ATAXIE = tulburari de coordonare ale miscarilor active voluntare 3) Tremuraturi 4) Tulburari ale mersului 5) Convulsii = contractii repetate , involuntare ale unui muschi , urmate de relaxare 6) Dificultatea de a trece din ortostatism in pozitie sezand 7) Expresie faciala rigida

19

Interventiile asistenteiObiective Pac. sa aiba tonusul muscular adecvat activitatii depuse cu ajutorul nursei in termen de Interventii autonome si delegate - asistenta planifica impreuna cu pacientul un program de exercitii fizice active si pasive , exercitii de mers in functie de capacitatea pacientului ; invata pacientul sa utilizeze diferite aparate de sustinere - ajuta pacientul sa faca bai calde - ii face masaje la nivelul extremitatilor - administreaza medicatia prescrisa de medic - pregateste psihic pacientul in vederea oricarei tehnici de ingrijire - indeparteaza stimuli din mediul extern - asigura televizor , presa , lectura - pacientul va fi ajutat sa-si satisfaca nevoile organismului

Pac. sa fie echilibrat psihic cu ajutorul nursei in termen de. Pac. sa-si satisfaca toate nevoile organismului cu ajutorul nursei in termen de ..

D) Postura inadecvata reprezinta orice pozitie anatomica care nu respecta postura

normala . Surse de dificultate : - de ordin fizic : leziuni ale oaselor , alr muschilor , durerea , aparate gipsate cu impiedicarea posturii normale - de ordin psihologic : anxietate , stress - de ordin sociologic : conditii inadecvate de munca - lipsa cunoasterii de sine , a anturajului . Manifestari de dependenta : 1) Oboseala musculara = scaderea temporara a tonusului muscular 2) Deformari ale coloanei vertebrale. CIFOZA = deformarea coloanei vertebrale la diferite nivele cu convexitatea in afara LORDOZA = deformarea coloanei vertebrale la diferite nivele cu concavitatea in fata SCOLIOZA = deformarea laterala a coloanei vertebrale la orice nivel al ei . 3) Deformari ale membrelor inferioare . GENU VALGUM = genunchii sunt apropiati , iar picioarele departate GENU VARUM = genunchii sunt departati si picioarele apropiate PICIOR ECVIN = sprijinit pe degete PICIOR TALUS = sprijinit pe calcai PICIOR VARUS = sprijinit pe partea externa PICIOR VALGUS = sprijinit pe partea interna PICIOR PLAT = bolta plantara prabusita20

4) Deformari ale soldurilor . LUXATIE = iesirea capului femural din articulatia coxofemurala 5) Pozitii patognomonice ( specifice unei boli ). OPISTOTONUS= sprijin pe calcaie si extremitatea cefalica , corpul fiind in extensie (in tetanos ) PLEUROSTOTONUS = sprijin pe marginea laterala a plantei si umar , corpul fiind in extensie ( in tetanos ) Pozitia COCOS de PUSCA = capul in hiperflexie , iar membrele inferioare flectate pe coapse , iar coapsele pe abdomen 6) TORTICOLIS = inclinarea capului intr-o parte datorita musculaturii gatului . 7) Batatura ( clavus ) . Interventiile asistentei .Obiective Pac. sa aiba o postura adecvata singur sau cu ajutorul nursei in termen de Interventii autonome si delegate - asistenta instaleaza pacientul in pat , respectand pozitiile anatomice ale diferitelor segmente ale corpului - foloseste utilaje auxiliare si de confort pentru mentinerea pozitiei anatomice - asistenta aseaza pacientul intr-o pozitie semisezanda in tulburari de respiratie - aseaza pacientul in pozitie Trendelemburg in starile de anemie - foloseste utilaje pentru confortul pacientului - asistenta schimba pozitia pacientului in pat la interval de 2 h - verifica tegumentele zilnic in regiunile cu proeminente osoase - efectueaza masaj bland - tapotaj toracal - asigura igiena tegumentelor si mucoaselor - a lenjeriei de corp si de pat - efectueaza exercitii active si passive - invata pacientul care este pozitia adecvata si supravegheaza daca recomandarile sunt respectate

Pac. sa aiba o postura care sa favorizeze respiratia si circulatia cu ajutorul nursei in termen de Pac. sa nu prezinte complicatii precum escare , anchiloze cu ajutorul nursei

-

Studiu de caz . Pac. in varsta de 64 de ani , prezinta de cativa ani hemipareza stanga , control sfincterian pentru urina si materii fecale prezent . In momentul interviului cu asistenta se observa tegumente transpirate , miros usor neplacut. Cerinte: enuntati diagnostice de nursing pentru fiecare nevoie afectata identificati nevoile afectate enuntati obiective de nursing stabiliti interventiile .21

Cap. IV

Nevoia de a manca si a beaOricarui organism ii este necesar sa ingere si sa absoarba alimente de buna calitate si in cantitate suficienta , pentru a-si asigura dezvoltarea , intretinerea tesuturilor si pentru a-si mentine energia indinspensabila unei bune functionari . Independenta in satisfacerea nevoii . Organismul are nevoie de alimentatie adecvata calitativ si cantitativ . Alimentatia trebuie sa cuprinda toti factorii necesari pentru mentinerea vietii si asigurarea functiilor organismului : glucide , proteine , lipide , vitamine, apa , saruri minerale . 1)Glucidele sau hidratii de carbon reprezinta sursa principala energetica a organismului. Digerarea si asimilarea lor nu solicita organismul prea mult , de aceea este bine ca 50% din necesitatile calorice ale organismului sa se asigure prin hidrati de carbon , daca nu exista o contraindicatie in ceea ce priveste aportul lor (diabetul zaharat, obezitate , colita de fermentatie ) . COLITA = inflamatia intestinului Aportul de glucide trebuie marit in boli febrile , casexie (stare extrema de slabire), denutritie , afectiuni hepatice , renale si pot fi administrate sub forma de ceaiuri , siropuri , limonade , sucuri de fructe etc. (mai ales in perioada febrile) . Principala sursa de hidrati de carbon este painea , cartoful , orezul . Necesarul zilnic de hidrati de carbon = 4-6g/kg corp/24 h 2)Proteinele reprezinta materialele plastice (de formare) ale organismului , ele inlocuind substantele distruse prin uzura fiziologica sau patologica . Reprezinta sursa importanta de energie si constituie material prima a enzimelor si a hormonilor . Aportul insuficient de proteine de lunga durata determina distrugerea parenchimului hepatic , aparitia anemiei si retentia (retinerea) apei in organism cu formare de edeme . Aceste probleme se datoreaza scaderii proteinelor din plasma . Cresterea cantitatii de proteine este indicata in sarcina , alaptare , arsuri , anemii , postoperator , evacuari pleurale si abdominale . Scaderea cantitatii de proteine este indicata in boli renale , afectiuni febrile . Necesarul de proteine = 4-6g/kg corp/24 h Rezistenta organismului fata de infectii depinde de aportul proteic ; in anumite cazuri ( de arderi exaggerate sau pierderi patologice ) , necesarul proteic creste ; in afectiuni renale (insuficienta renala ) necesarul proteic este scazut pentru menajarea rinichiului. Proteinele se gasesc in carne , oua , peste , branza , lapte , legume uscate (fasole si mazare).

22

3)Lipidele au valoare calorica mare si calitati energetice mari intr-un volum mic. Ele au rol energetic , structural , adica intra in compozitia sistemului nervos si a eritrocitului (globulul rosu), au rol de sustinere pentru organelle interne , rol de deposit pentru rezervele de energie . Necesarul de lipide = 1-2g/kg corp/24 h Aportul de lipide se va reduce in boli febrile , boli hepatice , insuficienta pancreatica , insuficienta renala , diabet zaharat , obezitate ; si va creste in malnutritie , hipertiroidism (datorita arderilor exagerate). Aportul de lipide trebuie sa fie de origine animala (unt , smantana , sunca) si vegetala (ulei). 4)Vitaminele sunt necesare mentinerii metabolismului normal al organismului. Necesarul de vitamine se asigura prin consumarea fructelor , legumelor , salatelor , sucurilor de fructe. Vitaminele pot fi clasificate in : - vitamine hidrosolubile - vitamine liposolubile 5)Apa si sarurile minerale. In apa se petrec toate reactiile biochimice din organism , au rol structural si catalizator. Necesarul zilnic de apa este de 2000-2500 ml , provenind din aport si din arderea hidratilor de carbon si a lipidelor . Necesarul de saruri minerale : 4g de Na/zi , 3-4g K/zi , 2g Ca/zi , 6g Cl/zi , 18mg Fe/zi , 0,15g Mg/zi .Pentru ca absorbtia de Ca si Mg sa fie optima, raportul trebuie sa fie de 2 la 1. Surse de Ca si K : branza , lapte si derivate. Necesitatile de apa si saruri minerale cresc in boli febrile , diaree , varsaturi , hemoragii abundente , arsuri intinse ; si scad in insuficienta cardiaca , in ciroza, etc. Necesitatile calorice ale omului sanatos. Valoarea energetica a principiilor alimentare : - glucide 4,1cal prin metabolizarea unui gram - lipide 9,3 cal prin metabolizarea unui gram - proteine - 4,1cal prin metabolizarea unui gram Necesarul caloric pe 24 h in functie de activitate : - in repaus 25 cal/kg corp/zi - efort fizic usor -35 cal/kg corp/zi - efort mediu - 45 cal/kg corp/zi - efort mare 55 cal/kg corp/zi Necesarul caloric pe 24 h in functie de varsta : - se creste necesarul caloric cu 20-30% pentru copii - se scade cu 10-15% pentru varstnici - la femei este cu 10% mai mic decat la barbat - in starile febrile necesarul caloric este marit cu 10% - la sportive , in sarcina , alaptare se creste necesarul caloric cu 30% Necesarul caloric este de 2500-3000 cal/zi .23

Factori care influenteaza satisfacerea nevoii . 1) Factori bilogici : - varsta si dezvoltarea nevoile alimentare sunt variabile in functie de perioada de crestere si dezvoltare : copil , adolescent , adult , varstnic. - activitati fizice cu cat activitatea musculara este mai mare cu atat creste si aportul alimentar - orarul si repartizarea meselor un program regulat al meselor este recomandat tuturor indivizilor , intervalul dintre mese fiind in functie de varsta 2) Factori psihologici : - emotiile- influenteaza consumul de hrana (unii isi pierd apetitul , iar altii consuma mai multe alimente) . - anxietatea hranirea este strans legata de satisfacerea unei nevoi de securitate , de dragoste si de bunastare 3) Factori sociologici : - climatul iarna , indivizii au nevoie de mai multe calorii , iar vara , sunt preferabile mesele usoare si o cantitate crescuta de lichide - statutul socio-economic saracia influenteaza negative satisfacerea nevoii - religia in functie de apartenenta lor religioasa , indivizii au anumite ritualuri alimentare : post urmat de sarbatori mari , interzicerea consumului unor alimente (carne de porc , cafea , alcool ) , dar si prepararea si servirea alimentelor dupa un anumit ritual - cultura alimentatia este strans legata de traditiile si superstitiile fiecarei culture. Manifestari de independenta : 1) Cavitatea bucala dentitia trebuie sa fie buna , proteza dentara (daca este cazul) trebuie sa fie adaptata si in stare buna , mucoasa bucala roza si umeda , limba roz , gingiile de culoare roz si aderente dintilor . 2) Masticatia trebuie sa fie usoara , eficace , cu gura inchisa . 3) Reflexul de deglutitie (inghitire) trebuie sa fie prezent 4) Digestia trebuie sa fie usoara , lenta . 5) Deprinderile alimentare- orarul meselor (3 mese si 2 gustari cu 10 ore de repaus nocturn). 6) Apetitul trebuie sa fie prezent. 7) Satietatea (senzatia de satul) trebuie sa fie prezenta 8) Hidratarea reprezinta consumul de lichide in functie de varsta 9) Simtul gustative trebuie sa fie prezent. Rolul nursei pentru mentinerea independentei : - asistenta calculeaza necesarul de calorii pe 24 h , in functie de activitate , varsta si starea fiziologica - asistenta cantareste pacientul si urmareste evolutia greutatii - asigura echilibrul intre alimentele energetice si cele neenergetice (apa , vitamine , saruri minerale) .24

- asigura echilibrul intre principiile nutritive fundamentale astfel: a. 50-55% glucide b. 10-15% lipide c. 30-40% proteine - asigura echilibrul intre produsele de origine animala si vegetala : a) 40% proteine de origine animala b) 60% proteine de origine vegetala c) 35% lipide de origine animala d) 65% lipide de origine vegetala - ratia alimentara sa cuprinda alimente din toate grupele alimentare - cerceteaza gusturile si deprinderile alimentare ale individului - inlocuieste, la nevoie , un aliment cu altul , conform echivalentelor cantitative si calitative ale diferitelor principii alimentare - calculeaza indicele ponderal care reprezinta raportul dintre greutatea reala si cea ideala. Greutatea reala se cantareste , iar greutatea ideala se calculeaza astfel: 50+0,75(Tcm -150) + Vani -20/ 4 x 0,9 (la femei) T=talie V =varsta Indicele ponderal trebuie sa fie cuprins intre 0,9-1,1. Intre: - 0,8-0,9 distrofie gradul I - 0,7-0,8 distrofie gradul II - 0,6-0,7 - distrofie gradul III - peste 1,1-1,2 obezitate gradul I - intre 1,2-1,3 obezitate gradul II - peste 1,3 obezitate gradul III Dependenta in satisfacerea nevoii. Probleme de dependenta : 1) Alimentatie inadecvata prin deficit 2) Alimentatie inadecvata prin exces au surplus 3) Dificultate de a se alimenta si/sau hidrata 4) Dificultate de a urma dieta 5) Greturi si varsaturi 6) Refuz de a se alimenta si hidrata Surse de dificultate : 1) de ordin fizic : - alterarea mucoasei bucale , tubului digestiv - afectiuni ale ficatului si ale cailor biliare - tubajul gastric : intoxicatii alcoolice , abuz de medicamente , afectiuni endocrine - obstructii sau strangulari intestinale25

2)de ordin psihologic : - tulburari de gandire - anxietate - stress - stari de criza 3)de ordin sociologic : - insalubritatea - religia 4)lipsa cunoasterii de sine , a mediului inconjurator . Alimentatia inadecvata prin deficit aport insufficient de alimente . Manifestari de dependenta : - ANOREXIE = lipsa totala a poftei de mancare - INAPETENTA = apetit scazut - DISFAGIE = durere la inghitire - GINGIVITE = inflamatia gingiilor - Ulceratii ale mucosei bucale , buzelor - GLOSITA =limba incarcata - Dificultate in masticatie - La nivelul tegumentelor : tegumente uscate , deshidratate , lipsite de elasticitate , stare de slabiciune - Greturi - Varsaturi - Diaree - Scaderea indecelui ponderal - Greseli in alegerea si prepararea alimentelor - REGURGITATII = intoarcerea alimentelor din stomac la nivelul cavitatii bucale Interventiile asistentei. Obiective Pac. sa aiba o stare de bine , fara greturi si varsaturi cu ajutorul nursei in termen de... Interventii autonome si delegate - asistenta aseaza pacientul in pozitie semisezand sau in decubit dorsal cu capul intr-o parte - protejeaza lenjeria de corp si de pat a pacientului cu musama , aleza , prosop - ajuta pacientul in timpul varsaturilor sprijinindu-l - invata pacientul sa inspire profound - copilul mic se aseaza in decubit lateral - asistenta introduce sau interzice anumite alimente - administreaza medicatia prescrisa de medic (antiemetice , vitamine , saruri minerale) 26

Pac. sa fie echilibrat hidroelectrolitic in termen de..

-

-

-

Pac. sa fie echilibrat nutritional cu ajutorul nursei in termen de..

Pac. sa fie echilibrat psihic

alimenteaza pacientul parenteral , daca nu poate singur , instituind perfuzii cu glucoza 5% , 10% , 20% , 33% , 40% la indicatia medicului calculeaza indicele ponderal , necesarul caloric in functie de starea patologica (febra , varsaturi , diaree) in caz de febra asistenta adauga la necesarul caloric 10% pentru fiecare grad de temperatura peste 37 grade C si 20-30% pentru agitatie , convulsii , arsuri dupa incetarea varsaturilor asistenta hidrateaza pacientul cu cantitati mici de lichide reci la intervale egale de timp exploreaza gusturile si obiceiurile alimentare ale pacientului valorificandu-le educa pacientul asupra importantei dietei alimentare controleaza pachetele de la apartinatori face bilantul lichidelor ingerate si eliminate exploreaza preferintele pacientului serveste pacientul cu alimente la temperatura moderata respecta orarul meselor , acorda atentie modului de preparare alimentele sa fie prezentate cat mai atragator educa pacientul asupra regimului alimentar pe care trebuie sa-l urmeze colaboreaza cu pacientul in scopul alegerii alimentelor preferate , contraindicatiile regimului stabileste curba ponderala asigura climat cald , confortabil incurajeaza pacientul si ii explica scopul interventiilor manifesta empatie

Alimentatia si hidratarea inadecvata prin surplus aport alimentar exagerat cantitativ si calitativ . Manifestari de dependenta : - greturi , varsaturi - POLIFAGIE = nevoie exagerata de a manca cu absenta sentimentului de satietate - BULIMIE = sezantie exagerata de foame - indice ponderal crescut cu 15-20% (ingrasare)

27

Surse de dificultate : - stres , anxietate - singuratate - tulburari psihice - dezechilibre endocrine sau organice Interventiile asistentei.Obiective Pac. sa aiba greutatea cat mai aproape de cea ideala in functie de varsta , sex , fiziologie Interventii autonome si delegate - asistenta calculeaza indicele ponderal - invata pacientul valoarea energetica a alimentelor si necesarul in functie de activitatile fizice si varsta - alcatuieste impreuna cu pacientul un regim alimentar hipocaloric - urmareste orarul si distributia meselor - controleaza pachetele de la apartinatori - urmareste curba ponderala - educa pacientul asupra necesitatii efectuarii exercitiilor fizice - stabileste un program de activitate fizica in functie de capacitatile si preferintele pacientului - stimuleaza pacientul sa-si exprime emotiile nelasandu-l in negativism verbal sau izolare - il invata metode de relaxare - administreaza medicatia prescrisa de medic

Pac. sa desfasoare activitate fizica singur , zilnic

Pac. sa fie echilibrat psihic permanent

Dificultate de a se alimenta si hidrata. Manifestari de dependenta : - disfagie - oboseala - slabiciune - diminuarea mobilitatii mandibulei - tegumente uscate , palide Interventiile asistentei.Obiective 1) Pac. sa se alimenteze singur utilizand ustensile adecvate in termen de.. 2) Pac. sa consume alimente care se mananca cu mana (fructe , paine) , singur la fiecare masa in termen de. 3) Pac. sa se alimenteze singur fara nici o jena in termen de.. Interventii autonome si delegate - asistenta ajuta pacientul sa se alimenteze - il incurajeaza apreciindu-i efortul - administreaza medicatia prescrisa de medic

28

Dificultate de a urma dieta . Manifestari de dependenta : - nu bea - omite mesele - ameteli - paloare - indispozitie - constipatie Surse de dificultate : - obisnuinte alimentare diferite , legate de cultura si religie - lipsa cunoasterii alimentelor premise sau interzise in afectiunea pe care o are pacientul - neacceptarea bolii Interventiile asistentei.Obiective Pac. sa urmeze regimul alimentar singur in termen de.. Interventii autonome si delegate - ajuta pacientul sa se alimenteze - ii explica necesitatea dietei alimentarea - administreaza medicatia prescrisa de medic

Greturi , varsaturi. Manifestari de dependenta : - astenie (oboseala) fizica - paloarea tegumentelor - inapetenta - balonari - regurgitatii - PITUITE = reflux in cavitatea bucala a unor cantitati mici de lichide din cavitatea gastrica - varsaturi bilioase = contin bila galbena si gust amar - varsaturi alimentare - HEMATEMEZA = varsaturi cu sange digerat , de culoare negricioasa

29

Interventiile asistentei.Obiective 1) Pac. sa-si diminueze greturile si varsaturile cu ajutorul nursei in termen de 2) Pac. san u mai prezinte greturi/varsaturi in termen de. Interventii autonome si delegate - asistenta impune pacientului repaus alimentar - impune repaus la pat - treptat , instituie dieta hidrozaharoasa (apa si glucide) , iar apoi hidrolactozaharoasa - revine in cateva zile la regim alimentar corespunzator varstei - educa pacientul san u-si administreze alimente greu digerabile (conserve , afumaturi , tocaturi , condimente , mezeluri) - verifica pachetele primite de la apartinatori - hidrateaza pacientul cu lichide in cantitati mici la intervale egale de timp (ingestia de cantitati mari provoaca varsaturi) - administreaza medicatia prescrisa de medic (antiemetice)

Refuzul de a se alimenta. Manifestari de dependenta : - refuzul de a manca - refuzul de a bea Surse de dificultate: - depresii majore - singuratatea (divort , deces) - pierderi sociale ( somaj , de avere etc.) Interventiile asistentei.Obiective 1) Pac. sa-si exprime dreptul de a manca si abea singur in termen de.. 2) Pac. sa aiba confort psihic si fizic cu ajutorul nursei permanent Interventii autonome si delegate - asistenta stimuleaza pacientul sa-si exprime anxietatea , emotiile care au provocat decizia de negativism - colaboreaza cu apartinatorii in situatii de singuratate pentru a nu lasa singur pacientul - explica pacientului necesitatea de a bea si a manca , ridica moralul pacientului , reda pofta de viata pacientului - administreaza medicatia prescrisa de medic (antidepresive)

30

Hidratarea si mineralizarea organismului. Apa : - reprezinta 70% din greutatea organismului - este lichidul solvent al tuturor substantelor organice , chimice si anorganice , necesare bunei functionari a organismului - nevoia de apa a adultului este de 2000-2500 ml/24h - la copil nevoia de apa este mai mare , in raport cu greutatea corporala astfel: a) 180ml apa/kg corp/zi in primele 6 luni b) 150ml apa/kg corp/zi intre 6-9 luni c) 120ml apa/kg corp/zi intre 9-12 luni d) 100ml apa/kg corp/zi peste 1 an - eliminarea apei din organism se face pe mai multe cai , astfel : a) 1000-1500 ml prin urina b) 350-500 ml prin transpiratie c) 350-500 ml prin respiratie d) 100-200 ml prin scaun - in mod natural, este un echilibru intre lichidele itroduse in organism si pierderile fiziologice - in situatii patologice se produce dezechilibrul ce duce la dezhidratare sau hiperhidratare. Se deosebesc mai multe sindroame de dezhidratare : 1) deshidratare izotona cand pierderile intereseaza atat apa cat si electrolitii in aceeasi proportie (varsaturi , diaree , hemoragii masive , paracentezele repetate) . 2) deshidratare hipertona se elimina apa in proportie mai mare (transpiratie exagerata, polipnee) 3) deshidratare hipotona se elimina sarurile minerale in proportie mai mare. Cauzele deshidratarii sunt : - de ordin fizic : diaree , transpiratii abundente , tulburari endocrine , aport insuficient de lichide , climat cald - de ordin psihologic : stres , stari de criza - de ordin sociologic : pauperitate , insalubritate , conflicte sociale , posturile - lipsa cunoasterii de sine , notiuni de educatie sanitara Manifestari de dependenta : - tegumente uscate - pliu cutanat persistent - buze uscate - senzatie de sete - astenie fizica si intelectuala - cefalee - ameteli - tendinta la hipotensiune31

- febra - modificari de puls (tahicardic) Interventiile asistentei.Obiective Pac. sa fie hidratat cu ajutorul nursei in termen de Interventii autonome si delegate - pacientul trebuie educat sa se hidrateze cu cantitati mici de lichide in greturi , varsaturi, stari febrile si lichide calde in degeraturi , si la recomandarea medicului - asistenta hidrateaza pacientul care nu se poate hidrata - face bilantul ingest-excret (bilantul hidric) - pacientul cu reflex de deglutitie scazut va fi hidratat de asistenta cu cescuta cu pai sau cu o lingurita - in starile febrile asistenta administreaza limonade , apa fiarta si racita , compoturi in functie de necesitatile fiziologice si patologice

Caile de hidratare ale organismului : 1) Orala 2) Perfuzie intravenoasa introducerea pe cale parenterala , picatura cu picatura , a solutiilor medicamentoase 3) Subcutanata se face prin perfuzie, dar resorbtia este lenta . Accidente : flegmoane , necroza tesutului prin compresiune , complicatii septice. 4) Duodenala administrarea lichidelor se face prin sonda duodenala 5) Rectala se face prin clisma , picatura cu picatura. Diversificarea alimentatiei la sugari: - la varsta de 2 luni se da copilului mic suc de fructe , banana pasata - la varsta de 4 luni se da supa de zarzavaturi , incepandu-se cu 1-2 lingurite , apoi se completeaza pane ce ajunge la un biberon de supa/zi - treptat zarzavatul fiert se paseaza si se administreaza supa crema - la varsta de 5 luni la supa de zarzavat se poate adauga un cotoi de pui , ficat de pui (pasate) ; se introduce oul fiert tare , initial administrandu-se numai galbenusul , iar la 2-3 saptamani albusul. Se administreaza un ou fiert tare la 3 zile (interzis ou de rata) - la 6 luni copilul trebuie sa aiba 6 mese/zi a 180 ml : a) 3x san sau lapte de vaca sau lapte praf b) 1x mar ras + biscuit + 5% zahar c) 1x supa de zarzavat + 25g carne mixata + ulei vegetal32

d) 1x orez pasat +branza de vaci Sau e) ou fiert tare, ficat pasare , carne de pasare fiarta , banana , portocala - la 9 luni copilul primeste 5 mese/zi a 200ml : a) 2x san sau lapte de vaca sau lapte praf b) 1x mar ras + biscuit + 5% zahar c) 1x supa de zarzavat + 50g carne mixata +piure de legume+ ulei vegetal d) 1x orez pasat +branza de vaci sau e) ou fiert tare, ficat pasare , carne de pasare fiarta , papanasi, cartofi ,smantana, mamaliga cu branza , banana , portocala , lamie, apa fiarta si racita - la 1 an copilul este asezat la masa adultilor si se lasa sa manance singur Se interzice : - pestele pana la varsta de 3 ani - ciocolata si capsunile pana la 2 ani - ciresele se pot da dar fara samburi

33

CAP V

Nevoia de a eliminaEliminarea reprezinta necesitatea organismului de a indeparta substantele nefolositoare , nocive din organism rezultate din metabolism. Excretia se relizeaza pe mai multe cai : - aparatul renal urina - prin piele transpiratie - aparat respirator - aparat digestive scaun - aparat genital feminin menstruatie In stari patologice pot aparea eliminari patologice ca: - pe cale digestive melena , hematemeza - respiratorie sputa Functia excretorie mentine homeostazia organismului , echilibrul acido-bazic si hidroelectrolitic. Factorii care influenteaza satisfacerea nevoii : 1) Factori biologici : - alimentatia - o buna hidratare si o alimentatie bogata in reziduuri (legume , fructe , cereale) faciliteaza eliminarea intestinala si vezicala ; mesele luate la ore fixe favorizeaza ritmul eliminarilor - exercitiile activitatea fizica amelioreaza randamentul muscular , fortifica musculatura abdominala si pelvina , care au rol important in eliminarea intestinala - varsta la copii controlul sfincterian se obtine in 2-3 ani , la persoanele varstnice diminuarea tonusului musculaturii abdominale poate provoca lipsa de control a eliminarii , la barbate hipertrofia prostatei determina tulburari de mictiune - programul de eliminare intestinala trebuie sa fie zilnic si poate varia de la un individ la altul - temperature frigul influenteaza mictiunea in sensul cresterii ritmului 2) Factori psihologici : - stres - anxietate - emotiile pot modifica frecventa, cantitatea si calitatea eliminarii urinare si intestinale 3)Factori sociologici: - educatia - cultura - igiena - pauperitatea - insalubritatea - religia34

Independenta in satisfacerea nevoii . A) Urina - este o solutie apoasa prin care se elimina din organism substanetele toxice si inutile rezultate in urma metabolismului. MICTIUNE = actul fiziologic constient de eliminare a urinei DIUREZA = cantitatea de urina eliminata din organism in 24 h Manifestari de independenta : 1)Cantitatea variaza in functie de varsta : - nou-nascut 30-300 ml/24 h - copii 500-1200 ml/24 h - adult 1200-1500 ml/24 h 2)Frecventa mictiunilor : - nou-nascut mictiuni frecvente - copil 4-5 mictiuni/zi - adult 5-6 mictiuni/zi - varstnic 6-8 mictiuni/zi 3) Ritmul mictiunilor 2/3 din numarul mictiunilor se produc in timpul zilei si 1/3 noaptea. 4) Culoarea urinei este galben deschis pana la galben inchis , in functie de dilutia ei . Culoarea urinei este modificata in functie de alimentatie si de unele medicamente , astfel : - culoarea inchisa = regim bogat in carne - culoare deschisa = regim vegetarian - roz , rosu-caramiziu = tratament cu piramidon - albastru-verde = tratament cu albastru de metilen - cafeniu-rosu = tratament cu acid salicilic 5) Mirosul urinei: - urina proaspata miros de bullion - amoniacal , dupa un timp , din cauza fermentatiei alkaline 6) Reactia urinei este acida pH-ul este intre 4,5 . Ea difera in functie de alimentatie astfel ca in regimul bogat in carne vom avea o urina mai acida , iar in regimul vegetarian o urina mai putin acida (pH mai alcalin). 7) Aspectul urinei la emisie este clar , transparenta. Dupa untimp ea poate deveni tulbure , in mod normal , ca urmare a coagularii mucinei si a celulelor epiteliale antrenate din caile urinare si a mucusului din organelle genitale . 8) Densitatea urinei se determina imediat dupa emisie deoarece prin racire densitatea se modifica . Valoarea normala a densitatii este de 1010-1025 la regim mixt ( deoarece si regimul poate creste sau scade densitatea urinii) si la o temperatura de 15 grade C ( si temperatura modifica densitatea) . B. Scaunul - reprezinta resturile alimentare supuse procesului de digestie , eliminate din organism prin actul defecatiei DEFECATIE =eliminarea materialelor fecale prin anus35

Manifestari de independenta : 1) Frecventa : - la nou-nascut 1-2 scaune/ zi - la sugar pana in luna a 6 a 3-4 scaune/zi - 6 luni 1 an 2-3 scaune/zi - pentru sugarul alimentat artificial 1-2 scaune/zi - la adult -1-2/zi sau unul la 2 zile 2) Orarul este ritmic , la aceeasi ora a zilei , dimineata dupa trezire 3) Consistenta pastoasa , omogena 4) Forma cilindrica , de lungime variabila 5) Culoarea : - la adult este bruna - la sugarul alimentat la san este galben-auriu , devine verzui sau verde in contact cu aerul prin oxidarea bilirubinei - la sugarul alimentat artificial este galben-deschis - dupa introducerea fainii in alimentatie este brun Culoarea scaunului este variata si de alimentatie si medicatie : - deschis- galben = regim lactate - brun-inchis = regim carnat - negru = alimente preparate care contin sange - verde = legume verzi - negru-verziu= tratament cu fier - alb = tratament cu bariu - negru-mat = carbine 6) Mirosul : - usor acru la sugarul alimentat la san - fad la sugarul alimentat artificial - la adult , mirosul este fecaloid si difera de la un individ la altul C. Transpiratia - este fenomenul fiziologic prin care organismul isi intensifica pierderea de caldura si functia de excretie , prin intermediul glandelor sudoripare . Transpiratia contine , din punct de vedere chimic , 99% apa si 1% reziduu uscat (uree , urati , saruri minerale , acizi grasi) Manifestari de independenta: - pH-ul este acid , usor alcalin ; 5,2 - cantitatea este minima , astfel incat sa mentina umiditatea pliurilor - mirosul variaza in functie de alimentatie , climat si de deprinderile igienice ale individului D . Menstra - reprezinta pierderea temporara sau periodica de sange , prin organelle genitale feminine. Ea apare la pubertate si dispare la menopauza si in timpul sarcinii.

36

Manifestari de independenta : - ritmul este regulat la 28-35 zile - durata este de 3-5 zile - aspectul este de mucus amestecat cu sange si detritusuri celulare ; nu coaguleaza - culoarea rosu-negricios la inceput , apoi rosu-deschis - cantitatea = 50-200 g - mirosul este dezagreabil - evolutia trebuie sa fie fara dureri , doar o usoara jena fiziologica Interventiile asistentei pentru mentinerea independentei in satisfacerea nevoii : - asistenta cerceteaza deprinderile de eliminare ale pacientului - planifica programul de eliminare al pacientului , tinand cont de activitatile sale - planifica exercitii fizice pentru pacient - invata pacientul tehnici de relaxare - cerceteaza deprinderile alimentare ale pacientului - ii recomanda pacientului sa consume alimente si lichide care favorizeaza eliminarea Dependenta in satisfacerea nevoii. Probleme de dependenta : 1) Eliminare urinara inadecvata cantitativ si calitativ 2) Retentie urinara 3) Incontinenta de urina si materii fecale 4) Diaree 5) Constipatie 6) Varsaturi 7) Eliminare menstruala inadecvata 8) Diaforeza 9) Expectoratie 10)Deshidratare 1) Eliminare urinara inadecvata cantitativ si calitativ. Surse de dificultate : - alterarea cailor urinare - alterarea parenchimului renal - anomalii ale cailor urinare - dezechilibru metabolic , electrolitic , endocrine , neurologic - durere - situatie de criza - insalubtitatea mediului - lipsa cunoasterii de sine , a celorlalti37

Manifestari de dependenta : - POLIURIE = diureza peste 2500 ml - OLIGURIE = diureza sub 500 ml - ANURIE = lipsa urinei in vezica - POLAKIURIE = mictiuni frecvente in cantitati mici - DISURIE = dureri la mictiune - NICTURIE = mictiuni mai frecvente noaptea - HEMATURIA = prezenta sangelui in urina - ALBUMINURIE = prezenta proteinelor in urina - GLICOZURIE = prezenta glucozei in urina - HIPERSTENURIE = urina foarte concentrata (densitate mare) - HIPOSTENURIE = urina foarte diluata (densitate mica) - IZOSTENURIE = densitate urinara scazuta , constanta - EDEME = acumularea de lichid seros in tesuturi , manifestat prin cresterea in volum a regiunii edematiate , stergerea cutelor naturale , pierderea elasticitatii tesutului edematiat , cu pastrarea presiunii digitale (semnul godeului) - Urini tulburi - Urina cu miros de fructe coapte in diabetul zaharat , din cauza prezentei acetonei - Dureri lombare - Sete intensa - Greturi si varsaturi Interventiile asistentei.Obiective Pac. sa fie echilibrat hidroelecrolitic cu ajutorul nursei in tremen de Interventii autonome si delegate - asistenta stabileste bilantul hidric zilnic - cantareste zilnic pacientul - hidrateaza pacientul corespunzator bilantului hidric sau reduce aportul de lichide - hidratarea se face cu cantitati mici de lichide respectandu-se regimul dietetic - administreaza medicatia prescrisa de medic Pac. sa fie echilibrat psihic permanent asistenta recolteaza urina pentru examenele chimice si bacteriologice ajuta pacientul sa-si efectueze toaleta corporala serveste pacientul la pat , daca este cazul , cu urinar si basinet schimba lenjeria de pat si de corp ori de cate ori este nevoie administreaza antiseptice urinare , antibiotice conform antibiogramei , la indicatia medicului asistenta pastreaza o atmosfera calda 38

Pac. san u prezinte complicatii cutanate , respiratorii , urinare cu ajutorul nursei permanent

-

da dovada de solicitudine si este prompta la chemarile pacientului incurajeaza pacientul pentru a se exprima in legatura cu problema sa de dependenta

2) Retentia urinara sau ischiuria reprezinta incapacitatea vezicii urinare de a-si evacua continutul. Surse de dificultate : - spasme vezicale - anomalii ale cailor urinare - anxietate - afectiuni ale mucoasei uretrale - calculi inclavati in uretra - hipertrofia prostatei , la barbat - stres - intoxicatii alimentare si medicamentoase - lipsa cunoasterii de sine , a celorlalti Manifestari de dependenta : - mictiuni absente - polakiurie - glob vezical = reprezentat de distensia vezicii urinare deasupra simfizei pubiene , cauzata de retentia urinara Interventiile asistentei.Obiective Interventii autonome si delegate Pac. sa aiba mictiuni spontane in termen de.. - asistenta practica proceduri de stimulare a mictiunii - lasa robinetul sa curga apa astfel incat zgomotul sa fie auzit de bolnav - introduce bazinetul cald sub bolnav - aplica comprese calde pe regiunea pubiana - introduce mainele pacientului in apa calda - efectueaza pacientului sondaj vezical , la indicatia mediculi Pac. sa fie echilibrat psihic in termen de - asistenta invata pacientul importanta efectuarii exercitiilor fizice - asigura un climat cald , confortabil - linisteste pacientul si il incurajeaza in legatura cu problema sa

39

3) Incontinenta de urina si materii fecale reprezinta emisiile involuntare de urina si materii fecale . Surse de dificultate: - infectii urinare sau intestinale - traumatisme ale maduvei - pierderea starii de constienta - deteriorare a activitatii sfincterelor - cresterea presiunii abdominale - leziuni obstreticale - leziuni ale SNC Manifestari de dependenta : - incontinenta urinara = emisii de urina involuntare si inconstiente - ENUREZIS = emisie de urina involuntara si inconstienta , noaptea , intalnita mai frecvent la copii cu tulburari nevrotice dupa varsta de 3 ani - incontinenta de materii fecale = emisie de materii fecale involuntar si inconstient - iritarea tegumentelor regiunii anale Interventiile asistentei.Obiective Pac. sa prezinte tegumente si mucoase curate si intacte permanent Interventii autonome si delegate - asistenta schimba lenjeria de pat si de corp dupa fiecare eliminare a pacientului - asigura igiena riguroasa a tegumentelor si mucoaselor dupa fiecare mictiune si defecatie - aplica o crema protectoare la nivelul tegumentului si mucoasei - schimba pozitia pacientuli in pat la interval de 2 h - aplica colaci de cauciuc si de vata in zonele predispuse aparitiei escarelor - efectueaza masaj bland zonelor de risc - aplica pampers corespunzator varstei - efectueaza sondaj vezical , la indicatia medicului - asistenta asigura aport hidric in functie de bilantul hidric - stabileste un orar al eliminarilor - ii formeaza pacientului deprinderi de eliminare la ore fixe , la inceput la un interval mai scurt , iar pe masura ce se obtine controlul sfincterelor , intervalul se va mari - invata pacientul exercitii de intarire a musculaturii perianale prin contractarea acesteia 40

Pac. sa-si recapete controlul sfincterelor in termen de.

-

Pac. sa fie echilibrat psihic permanent -

contractia muschilor se face inainte si dupa mictiune , timp de 4 sec , apoi se efectueaza relaxarea , se repeta de 10 ori cresterea capacitatii vezicii urinare prin asteptarea , timp de aproximativ 5 minute , de la snzatia de mictiune pana in momentul eliminarii oprirea jetului urinar in timpul mictiunii si reluarea eliminarii de mai multe ori asistenta asigura intimitatea pacientului incurajeaza pacientul sa se exprime in legatura cu problema sa arata simpatie , toleranta , rabdare pacientului administreaza medicatia prescrisa de medic

4) Diareea = transit intestinal accelerat ,cu scaune frecvente apoase sau moi .

Surse de dificultate : - leziuni ale mucoasei intestinale - scaderea resorbtiei intestinale - cresteri ale secretiei intestinale - greseli alimentare - stres - afectiuni nervoase - afectiuni inflamatoare - insalubritate - pauperitate - lipsa cunoasterii de sine , lipsa educatiei sanitare despre alimentatie Manifestari de dependenta : - scaune frecvente de la 5-6 /zi ,mergend pana la 20/zi - scaune moi , pastoase , semilichide , apoase - culoare galnen aurie , verde a scaunului in diaree - albicios in icterul mechanic - hipercolorat in icterul hemoltic - negru ca pacura in hemoragii ale tubului digestiv superior - mirosul scaunului poate fi acid (fermentatie exagerata) , putred(putrefactie) , ranced (grasimi nedigerate), fetid(cancer de colon , rect) , de varza stricata(infectii cu bacilul coli) - crampe abdominale - colica abdominala - dureri la nivelul anusului41

-

iritatia tegumentelor perianale tegumente si mucoase uscate oboseala , slabiciune greata si varsaturi Interventiile asistentei

ObiectivePac. sa prezinte transit intestinal normal in termen de..

Interventii autonome si delegateasistenta pregateste pacientul pentru examinari instituie pacientului o dieta hidrica in primele 24-48 h asistenta serveste pacientul cu ceai neindulcit , supa de morcov , zeama de orez treptat , introduce cantitati mici de carne slaba , fiarta ,cas proaspat , paine alba prajita , supe de legume strecurate dupa 4-5 zile se trece la o alimentatie mai completa asistenta administreaza la indicatia medicului simptomatice , spasmolitice , antimicrobiene , sedative asistenta efectueaza toaleta regiunii anale dupa fiecare scaun aplica creme protectoare asistenta face bilantul hidric hidrateaza pacientul pe cale orala si prin perfuzii , urmarind inlocuirea pierderilor de apa si elecroliti recolteaza scaun pentru coprocultura monitorizeaza functiile vitale si vegetative si le noteaza in foaia de observatie asistenta da dovada de intelegere si rabdare, menajand pudoarea pacientului il linisteste si il incurajeaza sa-si exprime emotiile si sentimentele in legatura cu starea sa

Pac. sa prezinte tegumentele si mucoasele perianale curate si integre permanent Pac. sa fie echilibrat hidroelectrolitic in termen de

-

Pac. sa fie echilibrat psihic permanent

-

5)Constipatia este caracterizata prin frecventa scazuta a scaunelor.

Ileus = paralizia musculaturii intestinale avand drept consecinta disparitia miscarilor peristaltice. Ileusul este : - mecanic este provocat de obstacole : tumori , inflamatii , strangulari intestinale. - dinamic este reprezentat de spasmele musculaturii intestinale (contractii musculare) . Surse de dificultate : - alterarea mucoasei intestinale - diminuarea peristaltismului intestinal - tumori42

-

anxietate stres situatie de criza schimbarea modului de viata - program de lucru inadecvat - insuficienta cunoastere de sine , a mediului inconjurator Manifestari de dependenta : - ileus - scaun rar , 1 la 2-4 zile - orar neregulat al scaunelor - cantitate scazuta sau crescuta a scaunului - forma este de bile dure(in constipatia spastica) , masa fecaloida abundenta(in constipatia atona) , bile conglomerate ( cand materiile fecale au stagnat mult in rect) - culoare inchisa - crampe - meteorism = acumulare de gaze in intestine - flatulenta = eliminarea frecventa a gazelor din intestin - tenesme = senzatie dureroasa de defecare , fara elimenare de materii fecale - fecalom = acumulare de materii fecale in rect - anorexie - cefalee - iritabilitatea Interventiile asistentei.Obiective Pac. sa prezinte transit intestinal normal in termen de.. Interventii autonome si delegate - asistenta determina sa ingere o cantitate suficienta de lichide - recomanda pacientului alimente bogate in reziduuri - asistenta stabileste impreuna cu pacientul un orar regulat de eliminare, in functie de activitatile sale - determina pacientul sa faca exercitii fizice cu regularitate - urmareste si noteaza in foaia de observatie consistenta si frecventa scaunelor scaunelor - efectueaza ,la nevoie , clisma evacuatoare simpla sau uleioasa - administreaza, la indicatia medicului , laxative - asistenta efectueaza toaleta regiunii anale dupa fiecare scaun - aplica creme protectoare 43

Pac. sa prezinte tegumentele si mucoasele perianale curate si integre permanent

Pac. sa-si satisfaca celelalte nevoi fundamentale permanent Pac. sa fie echilibrat psihic permanent

-

asistenta serveste pacientul cu bazinet protejeaza patul cu musama si aleza asigura repausul la pat al pacientului cand starea generala a acestuia este alterata asistenta da dovada de intelegere si rabdare, menajand pudoarea pacientului il linisteste si il incurajeaza sa-si exprime emotiile si sentimentele in legatura cu starea sa

6)Varsaturile reprezinta evacuarea prin cavitatea bucala a continutului stomacal . Cauzele varsaturii pot fi : - de origine cerebrala = are loc cresterea tensiunii intracraniene ( meningite , encefalite , tumori etc. ). Se produc fara nici un efort , nu sunt precedate de senzatii de greata si de stare generala alterata. - de origine periferica = excitatia bulbului vine de la periferie . Este de origine digestiva , urogenitala , boli infectioase , tulburari metabolice si endocrine , agenti chimici , medicamentosi etc. Varsaturile de origine periferica prezinta simptome premergatoare : - greata - salivatie abundenta - ameteli - tahicardie - dureri de cap Manifestari de dependenta : Frecventa varsaturilor : - ocazionale - frecvente - incoercibile Orarul: - matinale - postprandiale precoce sau tardive Cantitatea : - mare in stenoza pilorica - mica (cativa zeci de ml) Continutul : - alimentare - mucoase , apoase (etilici si gravide) - fecaloide (ocluzii intestinale) - biliare (colecistopatii) - purulente - sanguinolente44

HEMATEMEZA =varsatura cu sange Culoarea : - galben-verzuie in varsaturile bilioase - rosie in hematemeza - galben murdar in ocluzii - bruna aspect de zat de cafea in cancer gastric Mirosul : - fad , acru - fecaloid - ranced Forta de proiectie in jet , brusc , fara legatura cu alimentarea in varsatura de origine cerebrala Simptome ce insotesc varsatura : - dureri abdominale - greata - hipersalivatie - cefalee - transpiratii reci - tahicardie - deshidratare Interventiile asistentei.Obiective Pac. sa fie menajat fizic si psihic in timpul varsaturii Interventii autonome si delegate - asistenta aseaza pacientul, in functie de starea lui , in pozitie semisezand , sezand sau in decubit dorsal cu capul intr-o parte , la marginea patului - linisteste pacientul psihic - il ajuta in timpul varsaturii si pastreaza produsul eliminate - ii ofera pacientului un pahar de apa sa-si clateasca gura dupa varsatura - alimenteaza pacientul parenteral prin perfuzii cu glucoza hipertona , amestecuri de aminoacizi , vitamine si electroliti - administreaza medicatie simptomatica la indicatia medicului - asistenta corecteaza tulburarile electrolitice ale pacientului - va incepe rehidratarea orala incet , cu cantitati mici de lichide reci oferite cu lingurita - face bilantul lichidelor ingerate si excretate - monitorizeaza functiile vitale si vegetative si le noteaza in foaia de observatie 45

Pac. sa fie echilibrat hidroelectrolitic si acido-bazic

7)Eliminare mensuala si vaginala inadecvata. Menstra = este o pierdere de sange prin organele genitale feminine , care apare la sfarsitul fiecarui ciclu menstrual , daca ovulul nu a fost fecundat ( de la pubertate pana la menopauza). Menarha = prima menstra Menarha apare intre 11-14 ani si este influentata de mediu , clima, viata in aer liber. Leucoreea fiziologica = lichidul secretat de glandele mucoasei genitale , care contribuie la procesul de autoaparare a aparatului genital fata de infectii. Leucoreea patologica = secretie abundenta , exteriorizata sub forma unei scurgeri iritante , in cantitate variabila. Manifestari de dependenta : AMENOREE= absenta menstruatiei DISMENOREE= dureri in perioada menstruatiei METRORAGII = hemoragii survenite intre doua menstre succesive , neregulate MENORAGII = hemoragii menstruale prelungite OLIGOMENOREE = intervale lungi intre menstre POLIMENOREE = intervale scurte intre menstre HIPOMENOREE = cantitate scazuta de menstruatie HIPERMENOREE = cantitate crescuta de menstruatie LEUCOREE patologica = poate fi de la cativa ml pana la 200-400 ml CULOAREAsi aspectul scurgerilor vaginale : - alba-laptoasa in candida albicans - galben-verzuie in gonoree - maronie in trichomonas - cafenie (spalatura de carne) in tumori - mucoasa, mucopurulenta sau purulenta in infectii genitale RITMUL scurgerilor continue sau periodice. Interventiile asistentei.Obiective Pac. sa prezinte mucoase curate si intacte in termen de.. Interventii autonome si delegate - asistenta asigura repausul pacientei la pat - asistenta efectueaza spalaturi vaginale cu solutii antiseptice , dar nu inainte de a recolta secretia vaginala pentru examen bacteriologic si citologic - asistenta aplica pansament vaginal absorbant - schimba pansamentul - invata pacienta tehnici de relaxare - asistenta protejeaza patul cu musama si aleza ,cand este cazul - calmeaza durerea prin administrare de antialgice 46

Pac. sa aiba o stare de bine psihic permanent -

asistenta face educatie sanitara pacientei in ceea ce priveste lenjeria intima , igiena personala , sex asistenta linisteste pacienta in legatura cu problema sa ii explica scopul examenelor care i se fac adminstreaza medicatia sedativa , la indicatia medicului

8)Diaforeza = transpiratie in cantitate abundenta. Manifestari de dependenta : - orarul este regulat sau neregulat - cantitatea variaza de la 600-1000 ml/24 h ajungand , in cazuri extreme , la 10 litri/24 h - localizarea poate fi generalizata (cand temperatura mediului este crescuta) si la nivelul palmelor si plantelor (in alcoolism cronic , rahitism , SIDA , boala Basedow) - mirosul este puternic si variaza in functie de alimentatie , temperatura ambianta , deprinderile igienice ale bolnavului Interventiile asistentei.Obiective Pac. sa aiba o stare de bine in termen de Interventii autonome si delegate - asistenta ajuta sau ii mentine pacientului tegumentele curate si uscate - asistenta spala tegumentele pacientului ori de cate ori este nevoie - asistenta schimba lenjeria de pat si de corp - mentine igiena riguroasa a plicilor si a spatiilor interdigitale - asigura imbracaminte usoara si comoda - face bilantul hidric - monitorizeaza functiile vitale si le noteaza in foaia de observatie - asistenta va solicita pacientului , cu tact si blandete , sa se spele - asistenta incurajeaza pacientul sa-si exprime sentimentele in legatura cu problema sa de dependenta

Pac. sa fie echilibrat psihic permanent

9)Expectoratia reprezinta eliminarea sputei din caile respiratorii . Sputa reprezinta secretia eliminata de la nivelul arborelui bronsic dupa un acces de tuse. Manifestari de dependenta : Culoarea: - roz in edemul pulmonar - rosie-gelatinoasa in cancerul pulmonar47

galben-verzuie in supuratii pulmonare alba sau alba-cenusie in inflamatia bronsica si in astmul bronsic neagra in infarctul pulmonary ruginie in pneumonie HEMOPTIZIE= expectoratie sanguinolenta , spumata , aerate Mirosul fetid , fara miros Consistenta : - spumoasa - aerata - gelatinoasa - vascoasa - lichida Forma perlata in astmul bronsic. Aspectul : - mucos - purulent - muco-purulent - seros - sanguinolent Cantitatea variaza de la 50-100ml/24 h (TBC , pneumonii) pana la 1000 ml/24 h (in bronsiectazii , gangrena pulmonara , TBC cavernos) VOMICA = eliminarea unei cantitati masive de puroi sau exudat. Interventiile asistentei .Obiective Pac. sa nu devina sursa de infectii nosocomiale Interventii autonome si delegate - asistenta educa pacientul cum sa expectoreze - il invata sa tuseasca cu gura inchisa , sa nu inghita sputa ci sa o colecteze in scuipatoare (dezinfectata cu solutie lizol , fenol 3%) - il invata sa nu stranute in jur ci in batista personala - ii curata mucoasa bucala si dintii cu tampoane - goleste si curate scuipatorile dupa ce au fost dezinfectate - manuieste scuipatorile cu prudenta

-

48

CAP VI

Nevoia de a respira si a avea o buna circulatieI. Respiratia reprezinta nevoia fiecarei finite umane de a capta oxigenul din mediul inconjurator , necesar proceselor de oxidare din organism , si de a elimina dioxidul de carbon rezultat din arderile celulare . Independenta in satisfacerea nevoii Este determinata de mentinerea integritatii cailor respiratorii si a muschilor respiratori , de eficienta functionarii lor . Etapele respiratiei : 1) Ventilatia reprezinta patrunderea aerului incarcat cu oxigen si eliminarea aerului incarcat cu dioxid de carbon . Are 2 timpi : - inspiratia - expiratia 2) Difuziunea gazelor este procesul prin care oxigenul din alveolele pulmonare trece in capilarele perialveolare , si dioxidul de carbon din capilare trece in alveolele pulmonare. 3) Etapa circulatorie consta in conducerea oxigenului prin vasele arteriale la tesuturi, si dioxidul de carbon adus de la tesuturi , prin vasele venoase , la plamani pentru a se elimina . 4) Etapa tisulara reprezinta schimbul de gaze dintre sange si tesuturi , cu ajutorul unui sistem enzimatic complex . Asistenta face observatii privind doar etapa ventilatorie a respiratiei . Factori care influenteaza satisfacerea nevoii de a respira: 1) Factori bilogici : - varsta la copil numarul de respiratii este mai mare ca la adult. - sexul la femei , valorile frecventei respiratorii se inregistreaza la limita maxima , iar la barbati la limita