Fiebre Reumática

Definición Padecimiento inflamatorio agudo o

subagudo autoinmune que afecta articulaciones, corazón, sistema nervioso central y tejido celular subcutáneo.

Daña al corazón produciendo trastornos del ritmo, dilatación de cavidades, insuficiencia cardiaca y valvulopatía reumática.

Estenosis Mitral

Estenosis Mitral• El área valvular normal mide de 4 a 6cm2 .• Esta espacio puede disminuir por procesos

cicatriciales (fiebre reumática) o por defectos embriológicos.

• Las repercusiones hemodinámicas comienzan cuando el área disminuye más de 2cm2.

• La estenosis es ligera si el área mide entre 2 y 1.5cm2, moderada entre 1.5 y 1.1cm2 y apretada si mide 1 cm2 o menos.

Ventrículo izquierdo disecado para mostrar una válvula mitral con estenosis. Vista superior.

Fisiopatología

Cuadro Clínico• Síntomas iníciales relacionados con

hipertensión venocapilar: disnea de esfuerzo progresiva, tos y hemoptisis.

• Agudización del cuadro cuando se alcanza el edema agudo de pulmón: disnea intensa, angustia, tos, esputo asalmonado, estertores.

• Síntomas de insuficiencia cardiaca derecha: edema, plétora yugular, hepatomegalia congestiva y oliguria.

Exploración Física• Ápex difícilmente palpable.• Presencia de frémito diastólico.• Levantamiento sistólico en el borde

paraesternal izquierdo por crecimiento ventricular derecho.

• A la auscultación, ritmo de Duroziez en foco mitral: sístole “limpia”, con II ruido duplicado por chasquido de apertura mitral seguido de un retumbo que termina en un refuerzo presistólico.

Electrocardiograma

Crecimiento de la aurícula izquierda (“P” mitral).

Eje eléctrico del corazón girado a la derecha.

Signos de crecimiento ventricular derecho con sobrecarga sistólica.

Es la causa más frecuente de fibrilación auricular.

EKG en estenosis mitral.“P mitral”: En DII la onda P es ancha (más de 0.12 s) y mellada y en VI es bifásica, con su porción terminal negativa.

ELECTROCARDIOGRAMA

La Estenosis Mitral es la causa más frecuente de Fibrilación auricular en pacientes jóvenes.

Radiografía De Tórax• Corazón generalmente

de tamaño normal.• Perfil izquierdo con

cuatro arcos:– Aorta.– Pulmonar abombada.– Orejuela izquierda

prominente.– Ventrículo izquierdo.

• En tomas oblicuas, crecimiento de la aurícula izquierda.

Signos de hipertensión venocapilar: Moteado difuso. Hilios pulmonares poco

nítidos. Turgencia de las venas

de los lóbulos posteriores. Líneas de Kerley (plétora

linfática). Derrame laminar e

intercisural. Infiltrados “algodonosos”.

Radiografía de tórax en estenosis mitral.

Radiografía con imágenes sugerentes de cardiomegalia. Aurícula Izquierda (AL) muy dilatada; sin repercusión pulmonar y el ventrículo izquierdo pequeño.

Radiografía de tórax en estenosis mitralImagen cardiaca de tamaño normal y un perfil izquierdo con cuatro arcos que corresponden de arriba abajo a: aorta, pulmonar abombada, orejuela izquierda prominente y ventrículo izquierdo. Se observa dilatación del cono pulmonar, dilatación de ambas cámaras derechas Redistribución vascular con engrosamiento de las venas pulmonares apicales.

Fonomecanocardiograma Diagnóstico diferencial contra PCA y

chasquido de Lyan de la pericarditis constrictiva.

Valoración de hipertensión pulmonar. Valoración de insuficiencia tricuspidea. Valoración de la gravedad de la lesión.

Ecocardiograma La característica más importante es el

movimiento anormal hacia adelante de la valva posterior durante la diástole.

Cuando la válvula se calcifica aumenta la reflectancia y el espesor de los ecos de la válvula mitral y se limita su movimiento de apertura.

La valva anterior pierde su cierre diastólico.

Ecocardiograma en estenosis mitral

La imagen muestra un corte de eje largo paraesternal de una estenosis mitral reumática. Se puede observar el movimiento en "cúpula“ de la valva anterior, debido a la adhesión de su extremo libre a la valva posterior.

Ecocardiograma Modo M en estenosis mitralLa imagen corresponde a un corte de ecocardiografía en modo M y muestra la característica onda "cuadrada" de la valva anterior y el movimiento no oponente de la valva posterior en la estenosis mitral, producto de la adhesión de ambas valvas por el proceso inflamatorio reumático

Cateterismo Cardiaco Permite calcular:

Presión capilar pulmonar. Gradiente intramitral. Flujo transmitral. Área valvular mitral. Presión pulmonar y del ventrículo derecho.

CATETERISMO CARDIACO

Presión capilar pulmonar 3-15 mmHg, se eleva en grado directo con la estenosis mitral

Cuando existe ausencia de los signos clásicos auscultatorios o su amortiguación por otros fenómenos acústicos.

En el 75% de los casos de E. Mitral sin retumbo pasa inadvertido el diagnóstico.

E. Mitral discreta – E.M. asociada a otras valvulopatías más importantes hemodinámicamente.

E.M. muy apretada con poco flujo a través de la válvula.

E.M. “muda” por calcificación y fibrosis extensa – H.A.P. severa con I.C. derecha – trombosis masiva A.I.

Cuando hay H.A.P. severa más I.C.D. hay caída del G. Cardiaco del V.D. – V.I.

COMPLICACIONES DE LA ESTENOSIS MITRAL

Edema Agudo Pulmonar Se produce con presiones capilares

pulmonares mayores de 20mmHg. El trasudado crea edema intersticial que

evoluciona a edema alveolar, el cual produce hipoxemia grave.

Cuadro Clínico Disnea intensa con taquipnea, angustia y

sensación de muerte inminente. Tos productiva con expectoración

asalmonada, cianosis distal, tiros intercostales y aleteo nasal.

Estertores crepitantes y subcrepitantes, estertores silbantes espiratorios.

Fibrilación Auricular• Aunque el periodo refractario del nodo AV

bloquea la frecuencia de conducción, la frecuencia ventricular alcanza hasta 200 latidos por minuto.

• Agrava los efectos hemodinámicos favoreciendo la haipertensión venocapilar y el edema pulmonar.

• Favorece la ICC por sobrecarga ventricular derecha y disminución del gasto cardiaco.

• Favorece los trombos intracovitarios.

EKG de paciente con fibrilación auricularElectrocardiograma con fibrilación auricular y respuesta ventricular lenta, posiblemente por un bloqueo.

Embolias Sistémicas La obstrucción mitral, la dilatación auricular y

la fibrilación auricular crónica son factores que favorecen la formación de trombos intraauriculares.

La trombosis intraauricular potencialmente produce trombosis sistémica.

La fragmentación del trombo va seguido de embolias renales, cerebrales, mesentéricas…

TRATAMIENTO

PRIMERO: medidas que disminuyan la presión capilar.2. Mantener al paciente sentado al borde de la cama

para mejorar la circulación venosa.3. Aplicación de Demerol 50-100mg, o morfina 0.1 mg

I.V. disminuye su angusitia, lo seda, disminuye el consumo de oxígeno y tiene un efecto vasodilatador.

MEDIDAS QUE MEJORAN LA VENTILACIÓN PULMONAR

1. Uso de ventiladores con presión positiva intermitente.

2. Oxígeno con puntas nasales y mascarilla.

3. Aminofilina IV por su efecto broncodilatador

4. Intubación en casos extremos de edema pulmonar.

TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD CAUSAL

Comisurotomia mitral de urgencia. Cuando el edema agudo pulmonar es

consecuencia de la insuficiencia cardiaca izquierda se deberá administrar además medicación digitalica de acción rápida (ouabaína 0.25 mg IV c/6 hrs).

E. Mitral l igera: profilaxis para brotes reumáticosModerada: diuréticos.

Tx Qx: área valvular 1cm² o menos.Mejoría Sx. – capacidad funcional – calidad de vida – sobrevida.

Valvuloplastía mitral: dilatación de la válvula mediante cateterismo cardiaco.

Sustitución mitral: prótesis biológicas – mecánicas.

La sobrevida de los ptes operados es del 85% a los 5 años, 70% a los 10 años y 60% a los 20 años.