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Palabras clave:Fiebre manchada o papulosa, Rickettsia

ricketsii, garrapata.

Key words:Spotted fever, Rickettsia ricketsii, tick.

Recibido: 09/07/2009Aceptado: 13/07/2009

José Roberto Barba Evia*

* Unidad Médica de Alta Especialidad «Lic. Ignacio García Téllez», Insti-tuto Mexicano del Seguro Social. Mérida, Yucatán.

Correspondencia:José Roberto Barba EviaCalle 34 por 41 núm. 439. Exterrenos «El Fénix».Col. Industrial, 97150 Mérida Yucatán, México.Tel: (01999) 9-22-56-56 ext. 61680 y 61681.

Fiebre manchadade las Montañas Rocosas

Resumen

Uno de los mayores retos para el clínico ante la presencia deuna enfermedad de tipo infeccioso, es dilucidar al agente cau-sal. Cuando se logra este primer paso y una vez que se esta-blece el diagnóstico, el siguiente paso es instaurar el trata-miento adecuado al agente causal, ya que, de no ser así, lasconsecuencias pueden ser fatales. La fiebre manchada de lasMontañas Rocosas constituye el tipo de padecimientos quesiempre debe considerarse como una opción. El presenteartículo, tiene por objeto revisar los puntos más importantesde esta entidad.

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Abstract

One of the great challenges for the clinical in the face of thepresence of an illness of infectious type, is to elucidate thecausal agent. Once this first step is achieved and once thediagnosis settles down, the following step is establish thetreatment adapted the causal agent, since of not being so, theconsequences could be fatal. The Fever Spotted of the RockyMountains, constitute the type of sufferings that should con-sider as an option always. The present article, considers ob-ject revise the most important points of this entity.

Introducción

n áreas tropicales y subtropicales, las en-fermedades febriles agudas con o sin exan-

temas constituyen infecciones endémicas o epi-démicas dentro de las que se incluyen: dengue,otros arbovirus, arenavirus, enterovirus, malaria,fiebre tifoidea, gastroenteritis, leptospirosis, me-ningitis meningocócica, sepsis severa, entre otras.En áreas tropicales del Hemisferio Occidental, lasenfermedades por rickettsias han ganado impor-tancia. Estas especies patógenas incluyen a bacte-rias Gram negativas capaces de causar enferme-

dad de moderada a severa en humanos; sin em-bargo, otras especies de rickettsias son conside-radas como no patógenas o de patogenicidad des-conocida en humanos.

La fiebre manchada de las Montañas Rocosas(FMMR) se define como una enfermedad infec-ciosa aguda, potencialmente mortal causada porla bacteria Rickettsia ricketsii y cuyo nombre sedebe a la asociación que existe con la localizacióngeográfica donde se presenta.1-15

Por otra parte, el impacto de las garrapatas enla salud pública fue reconocido con el surgimien-to de la enfermedad de Lyme 25 años atrás. Las

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garrapatas son los principales portadores natura-les, que sirven como vectores y depósitos de va-rias bacterias patógenas como son rickettsias,protozoarios y virus que causan enfermedad enhumanos y animales. Existen alrededor de 15rickettsiosis emergentes transmitidas por garra-patas. Estos artrópodos se esfuerzan por lograrlas mejores condiciones para su ciclo de vida, asícomo para encontrar y alimentarse de un hospe-dero. El impacto del cambio climático en las en-fermedades transmitidas por garrapatas ha sidoel tópico controversial de debate en la literaturacientífica hoy en día. Se ha sugerido que el calen-tamiento global ha propiciado como principalconsecuencia, la expansión de diversas especiesde garrapatas. La garrapata café del perro, estáconsiderada como el tipo más disperso alrede-dor del mundo, y es especialmente encontradaen el perro doméstico. Las garrapatas presentancuatro etapas en su ciclo de vida: huevo, larva,ninfa y adulto. Las hembras pueden transmitir elmicroorganismo a sus huevecillos por un meca-nismo llamado transovarial, mientras que los ma-chos lo hacen a través de los fluidos corporales oespermatozoides durante el periodo de repro-ducción. Una vez que la garrapata se infecta, pue-de llevar el patógeno durante toda su vida, trans-mitiendo al agente causal por medio de la salivamientras se alimenta. Por lo tanto, todas las infec-ciones rickettsiales se clasifican como zoonosis(enfermedad de los animales que puede ser trans-mitida a los humanos).16-18

Antecedentes históricos

La identificación y clasificación de las rickettsias,así como el descubrimiento de sus formas clíni-cas ocurrió en el siglo XX. Sin embargo, las en-fermedades ocasionadas por estos microorganis-mos han existido desde la antigüedad y han tenidograndes efectos en la historia y evolución de lahumanidad. Dentro de los grandes conflictos delsiglo XX se registraron plagas por enfermedades

provocadas por las rickettsias, como son: tifusepidémico, fiebre Q y fiebre de la trinchera.19

El reporte más antiguo de epidemia por Rickett-sia en Europa data del año 429 a.C., cuando ocurrela plaga del tifus en Atenas.20 Mientras que en Amé-rica, las referencias más antiguas de estas zoonosisprovienen de las leyendas de los indios Shoshones.16

El primer indicio documentado data de 1896en el Valle de Idaho, donde recibió el nombre desarampión negro (debido a su exantema caracte-rístico) o de la fiebre del sendero. La mortalidadde esta patología variaba en aquellos años de 5%en Idaho a 70% en Montana.16,19,21

En 1899 Edward E Maxey provee de la prime-ra descripción clínica de «una enfermedad febrilcaracterizada clínicamente por hipertermia mo-derada, constante, la cual se acompaña de una pro-fusa erupción caracterizada por ser, primero decolor rojo púrpura, la cual progresa hasta volver-se de color negro. Esta erupción inicialmente apa-rece en los tobillos, muñecas y frente, la cual rá-pidamente se esparce por todo el cuerpo». Estaentidad patológica, fue denominada como fiebremanchada de Idaho.16,22

En 1900 ya se tenían referencias de esta enfer-medad en otras áreas como Washington, Monta-na, California, Arizona y Nuevo México, siendolos misioneros los primeros en identificar a lasgarrapatas como vectores de esta enfermedad.16

En 1904, Louis B Wilson y William M Chow-ning después de estudiar 126 casos de FMMR,concluyeron que la enfermedad no se transmitíade persona a persona o por alimentos o agua, perosí era transmitida por la garrapata del bosque (ge-nero Dermacentor). Debido a esto, en 1906, secaracterizó a la garrapata Dermacentor spp comoal agente involucrado en la transmisión de laFMMR.22,23

En 1908 se demostró el papel de la picadura dela garrapata en la transmisión de la enfermedadcuando McCalla reporta la infección en dos volun-tarios, a los cuales les removieron una garrapata deun paciente afectado por la enfermedad.23

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Entre 1906 a 1910, el doctor Howard TaylorRicketts identifica el agente etiológico de esta en-fermedad: la Rickettsia ricketsii, concluyendo quela enfermedad es de tipo infeccioso y por lo tantotransmisible por animales de laboratorio. Estomarcó el progreso acerca del entendimiento dela patogénesis y progresión de la enfermedad.Desafortunadamente, como muchos otros traba-jadores de laboratorios de rickettsias, el doctor HTaylor muere como resultado de tifus epidémicoadquirido en el laboratorio, en mayo de 1910.16

Entre 1916 a 1920, S Burt Wolback demostróen las lesiones vasculares características, la mor-fología de la bacteria intracelular (originalmentedenominada Dermacentroxenus ricketsii), confir-mando que la garrapata transportaba a la bacteriacausante de la FMMR.19

Wolbach en 1919 demuestra que la apariciónde vasculitis amplias se debía a la presencia derickettsias en las células endoteliales.23

El uso del término genérico Dermacentroxenusno fue universalmente aceptado, por lo que rápi-damente fue unificado al género Rickettsia (enhonor al doctor Howard Taylor Ricketts). Sobreestas bases, el nombre Rickettsia ricketsii fue pro-puesto en 1922 por Brumpt.19,22

Desde 1920, FMMR ha sido reportada al Cen-tro para el Control y Prevención de Enfermeda-des (CDC).23

En 1924, Roscoe R Spencer y Ralph R Parkerexitosamente preparan una vacuna proveniente degarrapatas infectadas, lo que constituyó la prime-ra vacuna efectiva hecha del cuerpo de los vecto-res artrópodos.19

Hoffman realiza en 1925 la primera monogra-fía sobre la fiebre manchada en Sinaloa, México.16

En 1939, se reportaron tres muertes en GómezPalacio, Durango, por un cuadro sugestivo de tifo,pero en cuyos pacientes no se observó la presen-cia de piojos.16

En la era preantibiótica, seroterapia y los me-tales pesados como arsénico y mercurio fueronadministrados con fines terapéuticos de la enfer-medad, obteniéndose resultados opuestos. En losprimeros días de la era de los antibióticos, la pri-mera quimioterapia efectiva fue la utilización delácido paraaminobenzoico.23

Iniciada la década de los años 1940, en variosestados de la República Mexicana se reportan di-versos casos de FMMR (figura 1). En este mismoaño se descubre el cloramfenicol y las tetracicli-nas, y se observa una disminución en el porcenta-

Figura 1. Mapa de México que muestra losperiodos y la región en que fue detectada lafiebre maculosa de las Montañas Rocosasen el humano.

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je de letalidad de esta enfermedad, bajo la primi-cia de que el tratamiento es efectivo siempre ycuando se inicie de manera temprana.16,22,24

En 1943 se aísla por primera vez el agente etio-lógico en sangre, en el Fuerte Sinaloa, México. Para1945, en Sinaloa, Bustamante, Ortiz Mariotte yVarela reconocen a la garrapata común del perro(Rhipicephalus sanguineus) como el vector de estaenfermedad. En ese mismo año, Alfonso Elizon-do y colaboradores describieron tanto a la enfer-medad como a la garrapata en la Comarca Lagu-nera y refieren su alta letalidad, la cual era cercanaa 70%.5,16

En 1947, Rickettsia prowazekii fue aislada encinco estados de nuestro país, así como en la Ciu-dad de México. En otros doce estados se aísla laRickettsia typhi.1

Como se ha mencionado anteriormente, entrelos años de 1930 a 1950, casos de FMMR fueronobservados en Coahuila, Durango, San Luis Poto-sí, Sinaloa y Sonora.

En 1948, la enfermedad fue detectada en laCosta Este de los Estados Unidos, además de quese identifican brotes aislados de la infección enCanadá, México, Brasil, Colombia, así como enotros países del Hemisferio Occidental. Debidoa esta amplia distribución, los nombres originalesutilizados para referirse a esta enfermedad se ba-saron en «el lugar de procedencia de la enferme-dad». Por ejemplo, en Brasil se le denominó fie-bre maculosa brasileña y tifus de São Paulo; enColombia, fiebre petequial Tobia; y en Méxicocomo fiebre manchada. En este año, después dela introducción de los antibióticos de amplio es-pectro, la incidencia de la enfermedad disminuyóen aproximadamente 250 casos por año.19

La enfermedad presentó un repunte durante ladécada de los años 70, probablemente como re-sultado del desarrollo de zonas habitacionales sub-urbanas, así como por la transformación de tie-rras de cultivo en áreas recreativas.19

Durante el año 1992, se detecta una bacteriaen las pulgas del gato, la cual fue aceptada como

un nuevo miembro de la familia de las rickettsiasy se le denominó Rickettsia felis.25

Un estudio realizado en 1993 en pacientes deJalisco y Yucatán en quienes inicialmente se sospe-chó dengue por presentar fiebre, los cuales, sinembargo, no desarrollaron anticuerpos contra elvirus, mostró que 40% de los casos eran seroló-gicamente positivos a rickettsiosis endémica.26

En 1996, se notifica por primera vez la pre-sencia de anticuerpos contra los antígenos de larickettsia.24

Para el año 1999, se reporta 5% de preva-lencia de anticuerpos contra los antígenos deRickettsia akari en Yucatán.24

En 2004, también en Yucatán, se reporta el casode una niña de cuatro años, previamente sana, quepresentó una enfermedad febril que se acompa-ñaba de rash eritematoso, el cual abarcaba extre-midades y tórax, y que se acompañaba de la si-guiente sintomatología: cefalea, dolor abdominal,vómito, fatiga, parestesia cutánea, rigidez de ex-tremidades y tórax. Como antecedente de im-portancia se refiere la adhesión de una garrapataen el lóbulo de su oído izquierdo tres días antesde iniciados los síntomas. A pesar del tratamientoa base de amoxicilina, la paciente muere a los sie-te días de ocurrida la lesión. Se realiza necropsia,se observa edema y hemorragia en pleura, pul-mones, pericardio, endocardio y mucosa gástri-ca y se demuestran diversas lesiones de vasculitislinfohistiocítica, características de la infección porrickettsia. Estudios de anticuerpos específicosmonoclonales y PCR permitieron la primera do-cumentación de FMMR en el Sureste de México27

Este microorganismo ha ganado recientemen-te nuevo interés debido a su potencial capacidadpara ser utilizado como arma biológica.28

El patógeno

La subdivisión alfa de las proteobacterias contie-ne un gran número de géneros de patógenos queincluyen plantas, patógenos humanos e insectos

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endosimbiotes. Sus estilos de vida representan unamplio espectro que contempla parásitos perice-lulares de plantas, patógenos humanos intracelu-lares facultativos, patógenos humanos intracelu-lares obligados y plantas e insectos simbiotes.29

El género Rickettsia está constituido por dife-rentes especies pequeñas (0.2-0.5 μm por 0.3-2.0 μm), pleomórficas (éstas pueden aparecercomo cocos, bacilos o cocobacilos) de bacteriasGram negativas y se enmarca dentro de la familiaRickettsiaceae (dentro de las que también se in-cluye a Coxiella, Ehrlichia y Bartonella). Las ric-kettsias han sido divididas en cinco grupos: 1)Grupo de las fiebres papulosas (R. ricketsii, R. co-norii y R. akari; 2) Grupo tifus (R. prowazekii y R.typhi); 3) Tifus cepillo (R. tsutsugamushi); 4) Fie-bre Q (Coxiella); y 5) Neoricketsiosis. Todas lasespecies se distribuyen mundialmente, y tienencomo características en común las siguientes: a)necesidad de ser parásitos intracelulares obliga-dos (crecen estrictamente en células eucarióticas),b) amplia distribución geográfica (algunas espe-cies se mantienen en la naturaleza y son transmiti-das a hospederos vertebrados por medio de vec-tores artrópodos), c) corta viabilidad fuera de losreservorios y vectores que infectan, y d) dificul-tad para ser cultivadas en el laboratorio en me-dios líquidos (requieren de la utilización de célu-las huésped vivas, como son modelos animales,huevos embrionados) o bien de cultivos celula-res. Presentan ambos genomas: ADN y ARN. Eltamaño del genoma es aproximadamente un ter-cio del tamaño del ADN presente en E. coli y esmás pequeño que el de las bacterias de forma li-bre. Este microorganismo puede crecer en am-bas partes de la célula; aquéllas del grupo tifuspresentan un crecimiento intracitoplasmático, ylas pertenecientes al grupo de las fiebres man-chadas realizan su crecimiento dentro del núcleo.Este crecimiento se favorece con sulfonamidas yse inhibe con tetraciclinas y cloramfenicol. Su ci-clo vital salvaje se mantiene al infectar diferenteshospederos (en general, mamíferos) y vectores

(en general garrapatas y pulgas). Su multiplicaciónes por fisión binaria. La composición de la paredcelular y de lipopolisacáridos es similar a la obser-vada en las bacterias Gram negativas. Estos lipo-polisacáridos reaccionan cruzadamente con otrasrickettsias no pertenecientes al grupo de las fie-bres manchadas, y también con otros organismosGram negativos como son Proteus y Legionella.En modelos animales, los anticuerpos dirigidoscontra estos lipopolisacáridos no protegen con-tra infecciones subsecuentes. El mayor compo-nente de inmunidad parece estar mediado por loslinfocitos T. El ataque se activa por óxido nítrico,el cual es sintetizado en respuesta a la estimula-ción por interferón-γ y factor de necrosis tumo-ral α. Histológicamente, esto puede ser demos-trado mediante la respuesta del hospedero, la cualinvolucra primeramente células inflamatorias mo-nonucleares. R. rickettsii (cuadro I) posee dos pro-teínas de superficie de membrana inmunodomi-nantes externa de aproximadamente 190 kDa(denominada proteína OmpA rickettsial externa)y de 135 kDa (denominada proteína externaOmpB). OmpB es la proteína más abundante.Tanto OmpA y OmpB contienen epítopes espe-cie-específicos, los cuales proveen las bases parala serotipificación de las rickettsias mediante lautilización de ensayos microinmunofluorescentesindirectos. Datos obtenidos del genoma de larickettsia han permitido entender su mecanismode patogenicidad y podría ayudar en el desarrollode nuevas herramientas diagnósticas y vacunas.Su antigenicidad puede deberse a ciertos lipopolisa-

Cuadro I. Clasificación de R. ricketsii.

Reino: BacteriaPhylum: ProteobacteriaClase: AlphaproteobacteriaOrden: RickettsialesFamilia: RickettsiaEspecie: Rickettsia ricketsii

Modificado de: Lancet Infect Dis 2007; 7: 724-732.

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cáridos de la pared celular, lo que puede explicarla reacción cruzada entre las rickettsias, fiebrespapulosas y Proteus OX2. Con excepción de R.prowazekii, el ser humano constituye tan sólo unhuésped accidental. Su importancia clínica radicadebido a su elevada prevalencia en numerosasáreas geográficas y a su elevada morbilidad.5,22-

24,28,30-42

Clasificación

Las rickettsias constituyen un grupo de microor-ganismos patógenos que son transmitidas al hom-bre por medio de la picadura de artrópodos he-matófagos, tales como garrapatas, pulgas y piojos.La más utilizada es la que las divide en dos gru-pos: el de las fiebres manchadas (o maculosas) yel de las fiebres tíficas. 28,43,44

Las fiebres manchadas constituyen un grupode zoonosis transmitidas por garrapatas y que soncausadas por diversas rickettsias muy relaciona-das entre sí (cuadro II).

Otras rickettsiosis del grupo de las fiebresmanchadas. Esta clasificación se refiere según lazona geográfica en que se presentan y se les handenominado como R. sibirica, R. japonica, R. aus-tralis, Israeli tick typhus Rickettsia, R. africae, R.slovaca, R. canada, R. montana, R. helvetica, R.bellii.28

Reservorios naturales y modode transmisión

El reservorio natural de la R. ricketsii incluye va-rios géneros y especies de la familia Ixodidae. Elpatógeno se mantiene a través de muchas gene-raciones de garrapatas. Sin embargo, R. ricketsiitambién puede encontrarse en animales domésti-cos como el perro y en una amplia distribuciónde mamíferos. El papel de estos animales comoreservorios de la infección no está completamen-te entendido. La garrapata del perro americano(Dermacentor variabilis) es el vector primario de

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la R. ricketsii en la mayor parte de los EstadosUnidos. La garrapata del bosque de las MontañasRocosas es el mayor vector en la región de lasMontañas Rocosas y Canadá. La garrapata café delperro (Rhipicephalus sanguineus) parece ser el vec-tor primario de la R. ricketsii en México. La garra-pata cayenne (Amblyomma cajennense) es el prin-cipal vector de R. ricketsii en Centro ySudamérica. Sin embargo, se sospecha que exis-ten otras especies de garrapatas involucradas enla transmisión de R. ricketsii.22

R. ricketsii es transmitida mediante la picadu-ra de una garrapata infectada que actúa tanto dereservorio como de vector del patógeno. Cuan-do la garrapata portadora se alimenta de la san-gre de un humano, una serie de fenómenos dereactivación ocurren, transformando R. ricketsiide un estado durmiente a uno virulento o alta-mente patógeno. Este proceso requiere un pe-riodo mínimo de ataque de cuatro a seis horas;sin embargo, puede ser tan largo como de 24horas. También existe la posibilidad de adquirirla infección por contacto con tejidos o fluidosde la garrapata, por inhalación de aerosoles con-taminados (reportados solamente en laborato-

rios), o a través de transfusión sanguínea. Parti-cular cuidado se requiere al momento de remo-ver a la garrapata, evitando el contacto con teji-dos o fluidos de la misma.22

Ciclo de vida

El ciclo de la bacteria involucra hospederos ver-tebrados e invertebrados. R. ricketsii se mantie-ne en garrapatas infectadas mediante transmisióntransovarial (rango 30-100%) y transestadial;ésta también puede establecerse en nuevas líneasde garrapatas mediante alimentación de hospe-deros infectados (figura 2). Los huevos de lasgarrapatas hembras infectados con R. ricketsii de-sarrollarán larvas infectadas, las cuales al alimen-tarse en roedores pequeños los infectarán conlas rickettsias presentes en su saliva. Larvas noinfectadas desarrolladas a partir de huevos noinfectados, las cuales pueden alimentarse en unanimal infectado y, dependiendo de la magnitudy duración de la rickettsemia del hospedero in-fectado, la larva no infectada puede ingerir sufi-cientes R. ricketsii en el sustento sanguíneo y esentonces cuando comienza la infección. R. ricketsii

Figura 2. Ciclo de vidade la Rickettsia ricketsiien la garrapata y en elmamífero hospedero.Tomado y modificado de:McDade JE, NewhouseVF. Natural history ofRickettsia ricketsii. AnnRev Microbiol 1986; 40:287-309.

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inicialmente infecta células epiteliales del estó-mago superior de la garrapata, sin dañar aparen-temente a la garrapata hospedera, entrando enel torrente circulatorio, y de ahí invade y multi-plica en otros tejidos de la garrapata, incluyendoglándulas salivales y ovarios. Cuando ocurre lainfección generalizada, todos los tejidos de la ga-rrapata pueden estar infectados con R. ricketsii;esto sucede entre los siete a 10 días después dela infección. Estas larvas infectadas mudan a nin-fas infectadas, las cuales, al alimentarse, puedeninfectar animales de tamaño mediano. Estas nin-fas infectadas, mudarán, resultando en garrapa-tas adultas que pueden infectar animales mayo-res. Adultos y ninfas no infectadas puedencomenzar a infectarse con R. ricketsii cuandoéstas se alimentan frecuentemente de animalescon ninfas o adultos infectados. Las hembras in-fectadas cuando depositan sus huevos, pasan R.ricketsii de manera transovarialmente a la siguientegeneración de garrapatas en el proceso. R. ric-ketsii aparentemente no es transmitida eficaz-mente a garrapatas hembras por esperma mas-culino durante su apareamiento.45

Se ha demostrado, sin embargo, que la opor-tunidad para que una garrapata adquiera la in-fección se limita a un periodo corto de tiempo(tres a cuatro días). El nivel de rickettsemiadepende de la capacidad de la bacteria para in-vadir el epitelio gástrico. Datos disponibles in-dican que muchos géneros y especies de ga-rrapatas están involucradas en la transmisión deR. ricketsii.45

Patogenia

El concepto de patogénesis de una enfermedadinfecciosa puede definirse, con base en dos com-ponentes esenciales:

1. La secuencia de eventos (transmisión, entradaen un sitio anatómico particular, la vía de dis-persión por una determinada ruta anatómica,evasión de la defensa del hospedero y creci-miento de acuerdo a su localización en el cuer-po) y

2. El (los) mecanismo(s) de lesión celular, a teji-dos, a órganos, y al hospedero como un todo.46

Cuadro III. Secuencia patogénica en las infecciones por rickettsias.

Paso petrogenético Observaciones

Transmisión Inoculación por medio de la saliva al momento de alimentarse la garrapata.Deposición en el excremento de piojos o pulgas.Aerosoles.

Entrada Piel (todas las rickettsias).Membranas mucosas (potencialmente todas las rickettsias).Pulmones (potencialmente todas las rickettsias).

Diseminación Vasos linfáticos y por vía porta para entrar a los nodos linfáticos regionales.Torrente sanguíneo de todos los órganos.

Célula u órgano blanco Endotelio> macrófagos >?hepatocitos.Diseminación de la infección endotelial por todos los órganos como son cerebro y pulmo-nes, afectando órganos vitales.

Evasión de la defensa del huésped Escape por medio de fagosoma.Selección por resistencia Interferón-γ.Latencia.Diseminación de célula a célula.

Tomado y modificado de: Rydkina E et al. Rickettsia ricketsii infection of cultured human endothelial cells induces hemo-oxigenase 1expression. Ann NY Acad Sci 2005; 1063: 207-210.

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Para las bacterias intracelulares obligadas, lapatogénesis (cuadro III) es un concepto que in-volucra múltiples pasos: 1) transmisión, 2) en-trada, 3) diseminación inicial desde el punto deentrada hacia otros órganos, 4) contacto con lacélula «blanco» (adherencia e invasión), 5) super-vivencia en el hospedero (abolición de las defen-sas del huésped y adaptación al ambiente del hos-pedero) y 6) extensión del nicho (modulaciónde la biología del hospedero, multiplicación ysupervivencia). Típicamente, la mayoría de lasrickettsias patógenas, como R. ricketsii, sobrevi-ven en una relación comensal con un insecto vec-tor, los cuales sirven como un reservorio prima-rio. Los humanos son meramente hospederosincidentales, en los cuales el organismo no pue-de propagarse. Los reservorios de esta zoonosis,de los cuales los humanos típicamente adquie-ren la infección son perros y ratones salvajes.Por lo general, la picadura es indolora y pasa in-advertida. La enfermedad se transmite durantela alimentación hemática, cuando las secrecionesprovenientes de las glándulas salivales de la ga-rrapata se ponen en contacto en el interior delos vasos sanguíneos dérmicos. Después de laintroducción a través de la piel, los microorga-nismos alcanzan el torrente sanguíneo a travésde los vasos de pequeño calibre y linfáticos. Seha demostrado que pocos microorganismos vi-vos son necesarios para ocasionar infección clí-nica aparente. La diseminación a través del to-rrente circulatorio se continúa con el ataque alendotelio vascular. Las rickettsias utilizan a lascélulas endoteliales de vasos de pequeño calibrecomo el «blanco» primario en las infecciones invivo, causando incremento en la permeabilidadcapilar (frecuentemente manifestado por edemaperiférico y pulmonar), así como lesiones febri-les en hospederos mamíferos. Este ataque a lascélulas blanco origina la liberación de mediado-res intra y extracelulares que concluye con laactivación de la cascada de las proteincinasas. Lapatogenia es muy similar en todas ellas, y consis-

te en una vasculitis de pequeños vasos por infec-ción directa de las células endoteliales, originan-do un infiltrado linfohistiocitario perivascular.Muchos mecanismos para inducir permeabilidadmicrovascular han sido propuestos dentro de losque se incluyen: 1) denudación endotelial; 2) efec-tos directos como resultado de la infección en-dotelial por rickettsias; y 3) modulación paracri-na y autocrina por citocinas, prostaglandinas, asícomo productos de la cascada de la coagulacióny fibrinólisis. Cuando las rickettsias se ponen encontacto con las células endoteliales, inducen supropia fagocitosis, y una vez dentro del citosol,escapan del fagosoma y proliferan por fisión bi-naria simple, siendo finalmente expulsadas porexocitosis para seguir infectando células conti-guas. La infección inicia en la zona de inocula-ción, y posteriormente se extiende de célula acélula; las rickettsias del grupo de las fiebrespapulosas son capaces de polimerizar filamen-tos de monómeros de actina en el citoplasmacelular en uno de sus polos, y mediante la circu-lación venosa se disemina, produciendo finalmen-te una pléyade de cientos de focos parchadosde vasculitis multisistémica.23,28,29,47-49

Los rangos de mortalidad en la era preantibió-tica eran tan elevados como 70 a 80% en algunasáreas, disminuyendo estos rangos actualmente de2 a 15%. La probabilidad de mortalidad dependede la edad del paciente, tiempo de tratamiento,así como otros factores.45

Epidemiología

Las garrapatas presumiblemente evolucionaron enformas parasitarias de ancestros de forma librehace 250 millones de años (durante las eras Paleo-zoica tardía o Mesozoica temprana) a la par con eldesarrollo de los primeros vertebrados totalmen-te terrestres: los reptiles. Muchas especies de ga-rrapatas son resistentes al frío y la inanición, vivende dos a cinco años, y poseen un alto potencialreproductivo, así como un amplio rango de hos-

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pederos vertebrados. La distribución geográfica dela FMMR está restringida a los países del Hemisfe-rio Occidental. Aunque se trata de una zoonosisuniversal, la incidencia más alta ocurre en Europa,Estados Unidos, Oeste de Canadá, Occidente yCentro de México, Panamá y Costa Rica, Noroes-te de Argentina, Brasil y Colombia. A diferencia delo que se reporta en los Estados Unidos de Nor-teamérica, donde anualmente se notifican entre 250y 1,200 casos nuevos de la enfermedad, en Méxi-co en los últimos 16 años se ha registrado una inci-dencia de 55 casos. Las defunciones reportadas enlos últimos 25 años son tres. Esta enfermedad esmás común entre los cinco y nueve años de edad.Se trata de un padecimiento estacional, que se pre-senta con más frecuencia en los meses de abril aseptiembre.5,22,28,45,50-55

En México, es común la proximidad de los hu-manos con los animales domésticos, y el hábitatde ambos se encuentra estrechamente relaciona-do. Por citar un ejemplo, en zonas rurales y sub-urbanas, ratones y ratas a menudo habitan en pa-tios y casas. La potencial transmisión de muchosvectores de enfermedad, como en el caso de lasrickettsiosis, es evidente a través de la exposi-ción a ectoparásitos vectores.56

En general, el hombre tiene mayor rango deinfección que la mujer, probablemente porque elhombre está más frecuentemente en contacto conel vector que la mujer.23 La mayor incidencia hasido observada en niños menores de 10 años (pi-cos en los grupos de 5-9 años) y en adultos entre40 a 64 años. La incidencia también es mayor enhombres y en raza blanca.22

Entre 90 y 93% de los casos en los Estados Uni-dos ocurren en los meses de abril a septiembre,periodo en el cual las garrapatas vectores son másactivas. Los casos de FMMR usualmente son encon-trados en áreas rurales; sin embargo, algunos casoshan sido reportados en áreas urbanas como NuevaYork. Residir en áreas boscosas o en áreas con pas-tizales altos y estar en contacto con perros incre-menta el riesgo de adquirir la infección.22

Cuadro clínico

Incluye un complejo clinicoepidemiológico de en-fermedades causadas por especies de rickettsiasrelacionadas por filogenia genética. Los pacientesque presentan la infección desarrollan diversosrangos de manifestaciones sistémicas, cutáneas,cardiacas, pulmonares, gastrointestinales, renales,neurológicas, oculares y musculoesqueléticas (vermás adelante). Se ha reportado que 72 a 86% delos pacientes son hospitalizados. Al inicio de laenfermedad las manifestaciones clínicas (cuadro IV)son poco específicas. El periodo de incubación esde dos a 14 días (media: siete días). La muertesobreviene en pacientes no tratados o en mayo-res de 60 años, generalmente en la segunda se-mana (intervalo de cinco días entre el inicio de laenfermedad y el tratamiento). Pueden existir for-mas fulminantes en varones afroamericanos, es-

Cuadro IV. Frecuencia de signos y síntomas en pacientescon serología positiva a Rickettsia sp.5,60

FrecuenciaSignos o síntomas %

Artralgia 100Anorexia 100Mialgias 95Fiebre 95Escalofríos 95Cefalea 79-91Dolor abdominal 85Náuseas 60Ictericia 55Vómitos 50Diarrea 40Tos 35Hepatomegalia 30Estupor 21-26Conjuntivitis 25Meningismo 18Ataxia 5-18Coma 9-10Muerte 4-8Disminución auditiva 7Hematemesis 5

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pecialmente con deficiencia de glucosa-6-fosfato-deshidrogenasa. El rango de mortalidad en losEstados Unidos es de 5 a 10%.22,48

Manifestaciones sistémicas: Durante los tresprimeros días, la tríada clínica clásica de fiebre,cefalea y exantema se observa solamente en 3%de los casos. Las manifestaciones iniciales usual-mente consisten de: fiebre, escalofríos, malestargeneral, anorexia, mialgias y cefalea. Los pacien-tes describen la cefalea como la más intensa quepuedan recordar. Fiebre se observa en 100% delos casos y es mayor a 40 ºC. Signos y síntomas,particularmente hallazgos gastrointestinales comoson náuseas y vómitos, pueden predominar en lasformas tempranas de la enfermedad; también seobserva linfadenopatía y esplenomegalia. Existeedema de manera frecuente, la forma periorbitalse observa particularmente en niños. Este edemase correlaciona con niveles séricos elevados dealbúmina, lo que indica la presencia de enferme-dad severa.23

Manifestaciones cutáneas: Rash es el com-ponente clínico mayor de la FMMR; sin embargo,su presencia no debe ser considerada como sinequa non del diagnóstico; 14% de los pacientesmanifiestan rash durante el primer día de la infec-ción y solamente 49% lo desarrollarán al tercerdía. Generalmente, el exantema es macular al ini-cio, de 1 a 5 mm de diámetro, evolucionandoposteriormente a papular y petequial o papulo-vesiculoso. La afectación palmoplantar suele sertardía. Típicamente, la forma inicial de la lesióncomienza con pequeñas máculas eritematosas enlas áreas de los tobillos y muñecas, o pueden apa-recer en el tórax (10% de los casos) o de maneradifusa (10% de los casos); 20% de los pacientesla desarrollarán a partir del día cinco. La máculaes una zona de vasodilatación y eritema, cuyo cen-tro contiene los focos infecciosos de los vasossanguíneos. Al final de la primera semana, en másde 50% de los casos, la erupción involucra la der-mis por edema perivascular y comienza la apari-ción de lesiones maculopapulosas con petequias

centrales. Estas lesiones pueden aclararse o apa-recer como zonas equimóticas o purpúricas, querara vez producen urticaria o prurito. De 36 a82% de los pacientes presentarán rash en las pal-mas y plantas. Ictericia se observa en 8% de loscasos y generalmente indican lesión complicada.Otras manifestaciones cutáneas incluyen úlcerasmucosas e hiperpigmentación postinflamatoria. Eldaño continuo de piel y tejido puede resultar ennecrosis de la piel y gangrena, requiriendo deamputación en casos severos.23

Manifestaciones cardiacas: Una minoría delos casos presentan miocarditis; sin embargo,anormalidades electrocardiográficas consecuen-tes con este diagnóstico se observan con gran fre-cuencia. En estudios ecocardiográficos se obser-va que la contractibilidad miocárdica se encuentradisminuida; sin embargo, del lado ventricular esnormal o bien, la función está moderadamentedisminuida. La hipotensión que se observa fre-cuentemente se debe a hipovolemia.23

Manifestaciones pulmonares: Los signos ysíntomas a este nivel se deben a la permeabilidadvascular de la microcirculación pulmonar. Puedeobservarse rickettsias en el septo alveolar y en lasparedes del endotelio vascular pulmonar. La seve-ridad de los signos y síntomas se relaciona con laseveridad de la enfermedad. Se encuentra tos pre-sente en una tercera parte de los pacientes. La te-lerradiografía de tórax generalmente es normal,pero en proyecciones subsecuentes se observan,de manera dispersa, infiltrados difusos alveolares ointersticiales. Ocasionalmente se observa aumen-to de la silueta cardiaca con edema pulmonar.23

Manifestaciones gastrointestinales: Durantelos primeros días de iniciada la infección, los pa-cientes generalmente desarrollan náusea y vómi-tos (30 a 60% de los casos), dolor abdominal(16 a 52%) y diarrea (1 a 32%). Hepatomegaliase observa en la necropsia de todos los casos fa-tales y durante el examen físico en 12 a 25% delos pacientes. Lesiones pancreáticas se puedenobservar en casos fatales de FMMR.23

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Manifestaciones renales: En los casos se-veros puede desarrollarse insuficiencia renal agu-da. En infecciones moderadas, puede existir dis-creta elevación de los niveles séricos denitrógeno ureico. Menos frecuente, pero másproblemático, es el desarrollo ocasional de ne-crosis aguda tubular, la cual puede ser inducidapor hipotensión persistente.23

Manifestaciones neurológicas: Como se hamencionado, la cefalea severa es el mayor sínto-ma temprano. Aproximadamente 40% de loscasos, los pacientes pueden desarrollar letargo,fotofobia, meningismo, amnesia, así como con-ductas bizarras sugestivas de trastornos psiquiá-tricos. Ocasionalmente, las manifestaciones neu-rológicas pueden progresar hacia ataxia,neuropatía sensorial, parálisis de nervios cranea-les, paraparesias, confusión, alucinaciones, deli-rio, estupor o coma. Se ha reportado que loshallazgos neurológicos preceden al desarrollo derash. Las características del líquido cefalorraquí-deo son normales; sin embargo, puede conte-ner leucocitos en una tercera parte de los casos,en otra tercera parte elevación de los niveles deproteínas y en 8% existe disminución en los ni-veles de glucosa.23

Manifestaciones oculares: La presencia deretinitis, vasculitis de la retina, neuropatía ópticao de cualquier otra condición inflamatoria intrao-cular en pacientes con fiebre o rash, que viven oretornan de lugares endémicos, especialmentedurante la primavera o verano, sugiere fuertemen-te un diagnóstico de rickettsiosis. En estos casos,el examen sistémico de fondo de ojo, comple-mentado con angiografía fluorescente pueden ayu-dar a establecer el diagnóstico de rickettsiosismientras se obtiene el resultado de los exámenesserológicos. Conjuntivitis se presenta en 30% delos casos. Las manifestaciones oculares incluyenconjuntivitis (30% de los pacientes), edema delnervio óptico, oclusión arterial, engrosamiento dela vena retinal, hemorragia retinal y desprendi-miento de la retina.23,49

Manifestaciones musculoesqueléticas: Sonfrecuentes las mialgias. En casos severos existeelevación de creatincinasa. Trombosis y vasculitisse observan mediante examen histopatológico.23

Desde el punto de vista de laboratorio se pre-senta anemia y plaquetopenia, la cual es frecuen-te, sobre todo en aquellos casos graves. Otrasalteraciones incluyen: hiponatremia, elevación dedeshidrogenasa láctica, creatinofosfocinasa y tran-saminasas. En raras ocasiones puede presentarsecoagulación intravascular diseminada.28,43,57,58

Diagnóstico

El diagnóstico de la infección por rickettsias se basaempíricamente en el examen físico del paciente ydatos epidemiológicos. Sin embargo, el diagnósti-co clínico es difícil, debido a que los signos y sínto-mas iniciales generalmente son inespecíficos, lo queprovoca un diagnóstico incorrecto.22,60

La detección e identificación de las rickettsiasdel grupo de las fiebres papulosas antes del iniciode la década de 1990, mayormente dependía decultivos y técnicas de reconocimiento de epíto-pes, tales como pruebas de inmunofluorescencia,aglutinación y de serotipificación con anticuerposmonoclonales. Recientemente, nuevas técnicas hansido desarrolladas como herramientas de diag-nóstico útiles, sensibles y rápidas.61

Las pruebas serológicas tienen un valor diag-nóstico limitado. Anticuerpos contra R. ricketsiino son detectables hasta siete a 10 días despuésde la lesión inicial. Un resultado negativo no ex-cluye la posibilidad de infección y un resultadopositivo no necesariamente confirma la presenciade infección. La prueba de Weil-Felix, el ensayoserológico más antiguo en uso, debido a su faltade sensibilidad y especificidad está cayendo endesuso. La prueba de anticuerpos fluorescentesindirectos es considerada como el estándar deoro de las pruebas serológicas para rickettsias, lacual es altamente sensible, pero no permite dis-tinguir entre infección con R. ricketsii de otras ric-

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kettsias que conforman el grupo de las fiebresmanchadas. Reactividad cruzada de antígenos derickettsias resulta en respuesta con anticuerpos,los cuales son típicamente agrupados como gru-po específicos, pero no necesariamente especie-específicos; por lo tanto, debido a esta actividadcruzada de los anticuerpos, un ensayo serológicoque utilice un simple antígeno de rickettsia no essuficiente para determinar su especie. Los ensa-yos inmunoenzimáticos (EIA) también han sidoutilizados debido a su elevada sensibilidad y re-producibilidad. Nuevos métodos serológicos,potencialmente adaptables a laboratorios de ruti-na, han comenzado a desarrollarse para ciertasinfecciones por rickettsias del grupo de las fie-bres papulosas. También han sido desarrolladosensayos inmunoenzimáticos, los cuales presentanreacción cruzada entre miembros del mismo gru-po de rickettsias.22,33,60

Los anticuerpos fluorescentes indirectos (IFA)constituyen las pruebas de laboratorio más es-tandarizadas y más ampliamente utilizadas para eldiagnóstico de FMMR. Un resultado positivo igualo mayor a 1:64 puede ser detectado dentro delos siete a 10 días de desarrolladas las lesiones; suíndice de sensibilidad es de 94%. Se ha reporta-do que la aglutinación en látex posee sensibilidady especificidad para la detección de anticuerposcontra R. ricketsii. Adicionalmente, resultados fal-so-positivos han sido reportados en mujeresembarazadas, posiblemente debido a una baja avi-dez de anticuerpos a títulos bajos, reacción cru-zada con antígenos inducidos por el embarazo oaglutinación eritrocítica no específica.60

Como ocurre en otras rickettsias, R. ricketsiiretiene fucsina básica cuando se tiñe utilizando elmétodo de Giménez o Romanowski. Tincionesinmunohistoquímicas de antígenos de rickettsiasfijados con formalina, utilizando tejidos biopsia-dos embebidos en parafina, pueden ser emplea-dos en estados agudos, particularmente en pa-cientes con rash. Este tipo de tinciones realizadasen biopsias de piel han reportado especificidad

de 100% y sensibilidad de 70%. Este método seha utilizado para el diagnóstico de enfermedadesen necropsias de tejidos como hígado, bazo, pul-món, corazón, riñones y cerebro.22,60,62

El uso de reacción en cadena de la polimerasa(PCR) para el diagnóstico está limitado debido asu baja sensibilidad para detectar ADN en especí-menes sanguíneos. El número de rickettsias cir-culantes en sangre es bajo, particularmente enausencia de enfermedad avanzada o infección ful-minante. Esta técnica es de mayor utilidad para ladetección de R. ricketsii en biopsias de piel o enespecímenes de tejidos de necropsia.22

Debido a que R. ricketsii está clasificada comoun agente de bioseguridad nivel 3, los cultivos enel laboratorio de rutina, no son utilizados para fi-nes diagnósticos.22,63

Hallazgos de laboratorio como son: anemia,trombocitopenia, incrementos en los niveles debilirrubina, aminotransferasas, creatincinasa e hi-ponatremia están limitados por ser inespecíficos.22

Comentarios y conclusiones

En los ciclos naturales de transmisión, la interac-ción vector-patógeno es de importancia centralcon respecto a los ciclos epizoóticos silvestres yenzoóticos (vector-patógeno-animal no humano),así como también ciclos zoonóticos que involu-cran humanos como hospederos incidentales(vector-patógeno-animal humano). Enfermedadesinfecciosas causadas por patógenos transmitidaspor garrapatas y otros vectores son una causaimportante de morbimortalidad tanto en huma-nos como en perros a lo largo de Norteamérica.Las rickettsiosis constituyen un grupo de enfer-medades infecciosas agudas emergentes más se-veras y dramáticas alrededor del mundo. Rickett-siosis fueron identificadas mediante investigacionescientíficas en México durante la primera mitad delsiglo XX, incluyendo tifus epidémico, FMMR ytifus murino. Rickettsia ricketsii es el agente etio-lógico de la FMMR, es la rickettsia más patógena

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ESTE DOCUMENTO ES ELABORADOPOR MEDIGRAPHIC

para humanos y algunos animales. La FMMR es lamás frecuente y severa de la rickettsiosis repor-tada en México. Como se ha mencionado, las erup-ciones de la FMMR es transmitida por la garrapa-ta Rhipicephalus sanguineus, particularmente en laparte Norte de la República Mexicana, en dondedurante la década de 1940 se le asoció con altosrangos de mortalidad. En el caso de Yucatán, hansido identificados diversos casos de rickettsiosiscausadas por R. felis y R. ricketsii, algunas de fata-les consecuencias, pero no se han observado in-fecciones con R. typhi. Investigaciones que se hanrealizado en pacientes de los estados de Yucatány Jalisco con lesiones similares a las producidas enlos casos de dengue, y quienes no se encontrabaninfectados con el virus, revelaron que una granproporción de ellos presentaban evidencia sero-lógica (IgM ≥ 128) de infección aguda o recientede FMMR por rickettsiosis.20,31,54,56,64-74

De acuerdo a la Norma Oficial Mexicana 032-SSA2-2002, la ruta diagnóstica es la siguiente:

1. Cuadro clínico y antecedentes de residencia oprocedencia de áreas endémicas con transmi-sión de la enfermedad.

2. Como primera intención, como prueba detamizaje debe utilizarse la aglutinación conProteus OX-19 ó Weil-Felix. Se considera po-sitiva a títulos ≥ 1:320; y de 1:160 en aquelloscasos con cuadro clínico característico y conantecedentes epidemiológicos.

3. Detección de anticuerpos IgG o IgM pormicroaglutinación, fijación de complemento,inmunofluorescencia indirecta o anticuerposinmunofluorescentes.

4. La confirmación del diagnóstico por laborato-rio se basa en:

A. Identificación de las bacterias en frotis desangre teñidos con alguna de las siguien-tes técnicas: Giemsa, Macchiavello, RuizCastañeda o Giménez.

B. Serología IgG tomando dos muestras pa-readas, una en la etapa aguda y la otra con

dos semanas de diferencia. Un incremen-to de cuatro veces o más en los títulosconfirma el diagnóstico. Las pruebas deanticuerpos IgM se tornan positivos alsexto día después de iniciado el cuadro.

C. Aislamiento de rickettsias mediante culti-vo, a partir de muestras provenientes dereservorios humanos y vectores.75

De acuerdo a Dumler y Walker, «aunque elagente causal está todavía renuente para revelarsu secreto y los mecanismos de virulencia toda-vía no han sido identificados, la infección es espo-rádica, pero persistente».76

Referencias

1. Zavala VJE, Jie YX, Walker DH. Unrecognized spoptted fevergroup Rickettsiosis masquerading as dengue fever in Mexico.Am J Trop Med 1996; 55 (2): 157-159.

2. Lamas C, Favacho A, Rozental T, Bóia MN, Kirsten AH, Gute-rres A, Barreira JS. de Lemos ER. Characterization of Rickettsiaricketsii in a case of fatal Brazilian Spotted Fever in the City ofRio de Janeiro, Brazil. Braz J Infect Dis 2008; 12 (2): 149-151.

3. Rydkina E, Sahni A, Baggs RB, Silverman DJ, Sahni S. K. Infectionof human endothelial cells with spotted fever group rickettsiaestimulates cyclooxygenase 2 expression and release of vasoacti-ve prostaglandins. Infect Immun 2006; 74 (9): 5067-5074.

4. Horta MC, Labruna MB, Sangioni LA, Vianna MCB, GennariSM, Galvao MAM, Mafra CL, Vidotto O, Schumaker TTS,Walker DH. Prevalence of antibodies to spotted fever grouprickettsiae in humans and domestic animals in a Brazilian: sero-logic evidence for infection by Rickettsia ricketsii and anotherspotted fever group Rickettsia. Am J Trop Med. Hyg 2004; 71(1): 93-97.

5. Ramal AC, Díaz DE, López TJ. Rickettsiosis, enfermedad emer-gente en Loreto, evidencia serológica de 20 casos. Rev PeruMed Exp Sal Pub 2007; 24 (1): 99-100.

6. Buckingham SC, Marshall GS, Schutze GE, Woods CR, JacksonMA, Patterson LER, Jacobs RF. Clinical and laboratory features,Hospital course, and outcome of Rocky Mountain Spotted Fe-ver in children. J Pediatr 2007: 150: 180-184.

7. Demma LJ, Traeger DMS, Nicholson WL, Paddock CD, BlauDM, Eremeeva ME, Dasch GA, Levin ML, Singleton J, Zaki SR,Cheek JE, Swerdlow DL, McQuiston JH. Rocky Mountain Spo-tted Fever from an unexpected tick vector in Arizona. N Engl JMed 2005; 353: 587-594.

8. Wikswo ME, Hu R, Dasch GA, Krueger L, Arugay A, Jones K,Hess B, Bennett S, Kramer V, Eremeeva ME. Detection andidentification of spotted fever group Rickettsiae in DermacentorSpecies from Southern California. J Med Entomol 2008; 45 (3):509-516.

9. Karpathy SE, Dasch GA, Eremeeva ME. Molecular typing ofisolates of Rickettsia ricketsii by use of DNA sequencing of varia-ble intergenic regions. J Clin Microbiol 2007; 45 (8): 2545-2553.

Rev Mex Patol Clin, Vol. 56, Núm. 3, pp 193-208 • Julio - Septiembre, 2009

Barba EJR. Fiebre manchada de las Montañas Rocosas

207

www.medigraphic.com

10.Freitas LHT, Faccini JLH, Labruna MB. Experimental infection ofthe rabbit tick, Haemaphysalis leporispalustris, with the bacteriumRickettsia ricketsii, and comparative biology of infected and unin-fected tick lineages. Exp Appl Acarol 2009; 47: 321-345.

11.Holman RC, Paddock CD, Curns AT, Krebs JW, McQuiston JH,Childs JE. Analysis of risk factors for fatal Rocky Mountain Spo-tted Fever: Evidence for superiority of Tetracyclines for thera-py. J Infect Dis 2001; 184: 1437-1444.

12.Dierberg KL, Dumler JS. Lymph node hemophagocytosis inrickettsial diseases: a pathogenetic role for CD8 T lymphocytesin human monocytic ehrlichiosis (HME)? BMC Infect Dis 2006;6: 121-127.

13.Comer JA, Paddock CD, Childs JE. Urban zoonoses caused byBartinella, Coxiella, Ehrlichia, and Rickettsia species. Vector Bor-ne Zoonotic Dis 2001; 1:91-118.

14.Holman RC, Paddock CD, Curns AT, Krebs JW, McQuiston JH,Childs JE. Analysis of risk factors for fatal Rocky Mountain Spo-tted Fever: Evidence for superiority of Tetracyclines for Thera-py. J Infect Dis 2001; 184: 1437-1444.

15.Paddock CD, Brenner O, Vaid C, Boyd DB, Berg JM, Joseph RJ,Zaki SR, Childs JE. Short report: Concurrent Rocky MountainSpotted Fever in a dog and its owner. Am J Trop Med Hyg2002; 66 (2): 197-199.

16.de Lara HJ, Cárdenas BR. Fiebre manchada de las MontañasRocosas en pediatría. Revisión clínica de una serie de 115 casos.Enferm Infecc Pediatr 2008; 22 (85): 4-9.

17.Parola P, Socolovschi C, Jeanjean L, Bitam I, Fournier P. E, SottoA, Labauge P, Raoult D. Warmer weather linked to tick attackand emergence of severe Rickettsiosis. Ticks, Weather and Ric-kettsiosis 2008; 2 (11): 1-8.

18.Barandika JF, Hurtado A, García-Esteban C, Gil H, Escudero R,Barral M, Jado I, Juste RA, Anda P, García PAL. Tick bonezoonotic bacteria in wild and domestic small mammals in nor-thern Spain. Appl Environ Microbiol 2007; 73 (19): 6166-6171.

19.Quintal D. Historical aspects of the rickettsiosis. Clin Dermatol1996; 14:237-242.

20.Blanco JR, Oteo JA. Rickettsiosis in Europe. Ann NY Acad Sci2006; 1078: 26-33.

21.Martínez MMA, Padilla ZG, Solís GLP, Guevara TM. Fiebremanchada de las Montañas Rocosas. Informe de dos casos. GacMed Mex 2005; 141 (4): 309-312.

22.Dantas TF. Rocky Mountain spotted fever. Lancet Infect Dis2007; 7: 724-732.

23.Silber JL. Rocky Mountain spotted fever. Clin Dermatol 1996;14: 245-258.

24.Zavala VJE, Zavala CJE, Vado SI, Ruiz SJA, Moron CG, BouyerDH, Walker DH. Identification of Ctenocephalides felis fleas as ahost of Rickettsia felis, the agent of a spotted fever rickettsiosisin Yucatan, Mexico. Vector Borne Zoonotic 2002; 2 (2): 69-75.

25.Zavala CJ, Zavala VJ, Walker D, Perez OJ, Peniche LG. Severehuman infection with Rickettsia felis associated with hepatitis inYucatan, Mexico. Int J Med Microbiol 2009; 03: 002.

26.Zavala VJE, Ruiz-Sosa J, Vado-Solis I, Billings AN, Walker DH.Serologic study of the prevalence of Rickettsiosis in Yucatan:Evidence for a prevalent spotted fever group Rickettsiosis. AmJ Trop Med Hyg 1999; 61 (3): 405-408.

27.Zavala CJE, Zavala VJE, Walker DH, Ruiz AEE, Laviada MH,Olano JP, Ruiz SJA, Small MA, Dzul RKR. Fatal human infectionwith Rickettsia ricketsii, Yucatán, Mexico. Emerg Infect Dis 2006;12 (4): 672-674.

28.Bernabeu WM, Segura PF. Enfermedades producidas por Ric-kettsia. Enferm Infecc Microbiol Clin 2005; 23 (3): 163-172.

29.Olano JP. Rickettsial infections. Ann NY Acad Sci 2005; 1063:187-196.

30.Heymann WR. Rickettsial microbiology. Clin Dermatol 1996;14: 243-244.

31.Zavala VJE, Ruiz SJA, Sánchez ERA, Becerra CG, Walker DH.Rickettsia felis rickettsiosis in Yucatan. Lancet 2000; 356: 1079-1080.

32.Oliveira KA, Oliveira LS, Dias CCA, Silva A, Almeida MR, Alma-da G, Bouyer DH, Galvao MAM, Mafra CL. Molecular identifi-cation of Rickettsia felis in ticks and fleas from an endemic areasfor Brazilian Spotted Fever. Mem Inst Oswaldo Cruz 2008;103 (2): 191-194.

33.Saito TB, Cunha Filho NA, Pacheco RC, Ferreira F, Pappen FG,Farias NAR, Larsson CE, Labruna MB. Canine infection by Ric-kettsiae and Ehrlichiae in Southern Brazil. Am J Trop Med Hyg2008; 79 (1): 102-108.

34.Pinna A. Ocular manifestations of Rickettsiosis: 1. Mediterra-nean spotted fever: Laboratory analysis and case reports. Int JMed Sci 2009; 6 (3): 126-127.

35.Barreto VMC, Horta MC, Sangioni LA, Cortez A, Martins SR,Mafra CL, Moreira GMA, Bahia LM, Gennari SM. RickettsialSpotted Fever in Capoeiráo Village, Itabira, Minas Gerais, Bra-zil. Rev Inst Mede Trop S Paulo 2008; 50 (5): 297-301.

36.Horta MC, Labruna MB, Pinter A, Linardi PM, Schumaker TT.S. Rickettsia infection in five areas of the state of São Paulo,Brazil. Mem Inst Oswaldo Cruz, Río de Janeiro 2007; 102 (7):793-801.

37.Carmichael JR, Fuerst PA. Molecular detection of Rickettsiabellii, Rickettsia montanensis,and Rickettsia ricketsii in a Derma-centor variabilis Tick from nature. Vector-Borne Zoonotic Dis2009; 5: 201-217.

38.Labruna MB, Horta MC, Aguiar DM, Cavalcante GT, Pinter A,Gennari SM, Camargo LMA. Prevalence of Rickettsia infectionin dogs from the urban and rural areas of Monte Negro Munici-pality, Western Amazon, Brasil. Vector-Borne Zoonotic Dis 2007;7 (2): 249-255.

39.Min KC, Hua YY, Hyeon YD, Jin LM, Rim CM, Desai AR, ShringiS, Klein TA, Chul KH, Won SJ, Ju BL, Tae CS, O’Guinn ML, LeeJS, Yong LI, Ho PJ, Foley J, Seok CJ. Tick-borne Rickettsialpathogens in Ticks and small mammals in Korea. Appl EnvironMicrobiol 2006; 72 (9): 5766-5776.

40.Van Kirk LS, Hayes SF, Heinzen RA. Ultrastructure of Rickettsiaricketsii actin tails and localization of cytoskeletal proteins. In-fect Immun 2000; 68 (8): 4706-4713.

41.Patrola P, Paddock CD, Raoult D. Tick-borne Rickettsiosis aroundthe World: Emerging diseases challenging old concepts. ClinMicrobiol Rev 2005; 18 (4): 719-756.

42.Rudakov NV, Shpynov SN, Samolenko IE, Tankibaev MA. Eco-logy and epidemiology of Spotted Fever Group Rickettsiae andnew data from their study in Russia and Kazakhstan. Ann NYAcad. Sci 2003; 990: 12-24.

43.Seijo A, Picollo M, Nicholson W, Paddock C. Fiebre manchadapor Rickettsias en el Delta del Paraná. Una enfermedad emer-gente. Medicina 2007; 67 (6/2):723-726.

44.Cardoso LD, Freitas RN, Mafra CL, Boas NCV, Bacellar FFC,Labruna MB, Gennari SM, Walker DH, Moreira GMA. Charac-terization of Rickettsia spp. Circulating in a silent periurban fo-cus for Brazilian spotted fever in Caratinga, Minas Gerais, Brazil.Cad Saúde Pública 2006; 22 (3): 495-501.

45.McDade JE, Newhouse VF. Natural history of Rickettsia ricketsii.Ann Rev Microbiol 1986; 40:287-309.

Barba EJR. Fiebre manchada de las Montañas Rocosas

Rev Mex Patol Clin, Vol. 56, Núm. 3, pp 193-208 • Julio - Septiembre, 2009

208

www.medigraphic.com

46.Rydkina E, Sahni A, Silverman DJ, Sahni SK. Rickettsia ricketsiiinfection of cultured human endothelial cells induces hemo-oxi-genase 1 expression. Ann NY Acad Sci 2005; 1063: 207-210.

47.Rydkina E, Silverman DJ, Sahni SK. Similarities and differences inhost cell signaling following infection with different Rickettsiaspecies. Ann NY Acad Sci 2005; 1063: 203-206.

48.Piranda EM, Faccini JLH, Pinter A, Saito TB, Pacheco RC, Ha-giwara MK, Labruna MB. Experimental infection of dogs with aBrazilian strains of Rickettsia ricketsii: Clinical and laboratoryfindings. Mem Inst Oswaldo Cruz 2008; 103 (7): 696-701.

49.El Matri L. Ocular manifestations of Rickettsiosis: 2. Retinalinvolvement and treatment. Int J Med Sci 2009; 6 (3): 128.

50.Guedes E, Leite RC, Prata MCA, Pacheco RC, Walker DH,Labruna MB. Detection of Rickettsia ricketsii in the tick Ambl-yomma cajennense in a new Brazilian spotted fever-endemic areain the state of Minas Gerais. Mem Inst Oswaldo Cruz 2005;100 (8): 841-845.

51.Paddock CD, Fernandez S, Echenique GA, Summer JW, ReevesWK, Zaki SR, Remondegui CE. Rocky Mountain Spotted Feverin Argentina. Am J Trop Med Hyg 2008; 78 (4): 687-692.

52.Hidalgo M, Vesga JF, Lizarazo D, Valbuena G. Short report: asurvey of antibodies against Rickettsia ricketsii and Ehrlichia cha-feensis in domestic animals from a rural area of Colombia. AmJ Trop Med 2009; 80 (6): 1029-1030.

53.Angerami RN, Resende MR, Feltrin AFC, Katz G, NascimentoEM, Stucchi RSB, Silva LJ. Brazilian spotted fever: A case seriesfrom an endemic area in Southeastern Brazil. Ann NY Acad Sci2006; 1078: 170-172.

54.Medina SA, Bouyer DH, Alcantara RV, Mafra C, Zavala CJ,Whitworth T, Popov VL, Fernández SI, Walker DH. Detectionof a Typhus group Rickettsia in Amblyomma ticks in the state ofNuevo Leon, Mexico. Ann NY Acad Sci 2005; 1063: 327-332.

55.Moraes FJ, Pinter A, Pacheco RC, Gutmann TB, Barbosa SO.Gonzalez MARM, Murano MAM, Cecilio SR, Labruna MB. Newepidemiological data on Brazilian Spotted Fever in an endemicarea of the State of São Paulo, Brazil. Vector-Borne ZoonoticDis 2009; 9 (1): 73-78.

56.Zavala CJE, Zavala VJE, Sulú UJE. Murine Typhus in Child, Yuca-tan, Mexico. Emerg Infect Dis 2009; 15 (6): 972-974.

57.Hsin CL, Wen CK, Hsin LL, Hour YC. Clinical manifestationsand complications of Rickettsiosis in Southern Taiwan. J FormosMed Assoc 2002; 101: 385-392.

58.Hidalgo M, Orejuela L, Fuya P, Carrillo P, Hernandez J, Parra E,Keng C, Small M, Olano J. P, Bouyer D, Castañeda E, Walker D,Valbuena G. Rocky Mountain Spotted Fever, Colombia. EmergInfect Dis 2007; 13 (7): 1058-1060.

59.Rickettsia ricketsii infection causes apoptotic death of culturedcerebellar granule neurons. J Med Microbiol 2007; 56: 138-141.

60.Kostman JR. Laboratory diagnosis of Rickettsial Disease. ClinDermatol 1996; 14: 301-306.

61.Chun CW, Zha L, de Vlas SJ, Hai WB, Yang H, Richardus JH,Habbema JDF. Molecular detection of spotted fever group Ric-kettsia in Dermacentor silvarum from a forest area of Northeas-tern China. J Med Entomol 2008; 45 (4): 741-744.

62.Dobler G, Wölfel R. Typhus and other Rickettsiosis. Emerging infec-tions in Germany. Dtsch Arztebl Int 2009; 106 (20): 348-354.

63.Walker DH. Rickettsia ricketsii: As virulent as ever. Am J TropMed Hyg 2002; 66 (5): 448-449.

64.Zavala VJ, Laviada MH, Zavala CJ, Pérez OC, Becerra CG, RuizSJA, Bouyer DH, Walker DH. Rickettsia felis, the agent of anemerging infectious disease: Report of a new case in Mexico.Arch Med Res 2006; 37:419-422.

65.Gary AT, Webb JA, Hegarty BC, Breitschwerdt EB. The lowseroprevalence of tick-transmitted agents of disease in dogs fronsouthern Ontario and Quebec. Can Vet J 2006: 47: 1194-1200.

66.Goncalves da Costa PS, Brigatte ME, Bartolomeu Greco D.Antibodies to Rickettsia ricketsii, Rickettsia typhi, Coxiella bur-netti, Bartonella henselae, Bartonella quinatana, and Ehrilchia cha-ffeensis among healthy population in Minas Gerais, Brazil. MemInst Oswaldo Cruz 2005; 100 (8): 853-859.

67.Houyhamdi L, Raoult D. Experimentally infected human bodylice (Pediculus Humanus humanus) as vector of Rickettsia ricketsiiand Rickettsia conorii in a rabbit model. Am J Trop Med Hyg2006; 74 (4): 52-525.

68.Ceraul SM, Dreher Lesnick SM, Gillespie JJ, Rahman MS, AzadAF. New tick defensin isoform and antimicrobial gene expres-sion in response to Rickettsia montanensis challenge. Infect Im-mun 2007; 75 (4): 1973-1983.

69.Demma LJ, Traeger M, Blau D, Gordon R, Johnson B, Dickson J,Ethelbah R, Piontkowski S, Levy C, Nicholson WL, Duncan C,Heath K, Cheek J, Swerdlow DL, McQuiston JH. Serologicevidence for exposure to Rickettsia ricketsii in Eastern Arizonaand recent emergence of Rocky Mountain Spotted fever in thisregion. Vector-Borne Zoonotic Dis 2006; 6: 423-429.

70.Rydkina E, Sahni A, Baggs RB, Silverman DJ, Sahni SK. Infectionof Human endothelial cells with Spotted Fever Group Rickett-siae Stimulates Cyclooxygenase 2 expression and release of va-soactive prostaglandins. Infect Immun 2006; 74 (9): 5067-5074.

71.Zavala CJE, Zavala VJE, García MR, Arias LJJ, Dzul RKR. A dognaturally infected with Rickettsia akari in Yucatan, Mexico. Vec-tor-Borne Zoonotic Dis 2009; 9 (3): 345-347

72.Labruna MB, Kamakura O, Moraes FJ, Horta MC, PachecoRC. Rocky Mountain Spotted Fever in Dogs, Brazil. Emerg In-fect Dis 2009; 15 (3): 458-459.

73.Walker DH, Valbuena GA, Olano JP. Pathogenic mechanisms ofdiseases caused by Rickettsia. Ann NY Acad Sci 2003;990: 1-11.

74.Ellison DW, Clark TR, Studevant DE, Virtaneva K, Hackstadt T.Limited transcriptional responses of Rickettsia ricketsii exposedto environmental stimuli. Plosone 2009; 4 (5): 1-11.

75.Norma Oficial Mexicana 032-SSA2-2002 para la vigilancia epi-demiológica, prevención y control de enfermedades transmiti-das por vector.

76.Lara H, Cortés X, Taylor L. Molecular characterization of Rickettsiaricketsii isolated from human clinical simple and from the rabbit tickhaemaphysalis leporispalustris collected at different geographic zo-nes in Costa Rica. Am J Trop Med Hyg 2008; 79 (6): 899-902.