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I- RENSEIGNEMENTS D’ORDRE GÉNÉRAL
1. Date d’établissement de la fiche Médecin du travail de l’entreprise :
Le :
Fiche établie par Mme : Aurélie MARCILLET Date de mise à jour :
2. Identification de l’entreprise ou de l’établissement Raison sociale : Date de création : Adresse : E-mail : Nom du responsable : Personne rencontrée : Nature de l’activité : Code NAF : Numéro d’adhésion au service de santé au travail :
Convention collective de référence lorsqu’elle comporte des clauses particulières en matière de prévention ou de médecine du travail : CHSCT : oui non Délégués du personnel : oui non Document unique (date) : Fiches individuelles d’exposition fournies (dites « fiches pénibilité ») : Etablissement recevant du public : oui non Le cas échéant : Catégorie : Classe :
3. Effectifs concernés par la fiche lors de son établissement Nombre de salariés titulaires d’un contrat de travail au 1er janvier de l’année en cours de laquelle la fiche est établie ou mise à jour
(nombre hommes, nombre femmes) :
Effectifs concernés par la fiche (renseignement fourni par l’employeur)
CONTRATS CATEGORIE HOMME FEMME (SUITE) CATEGORIE HOMME FEMME
CDI
Moins de 18 ans
CDD
Moins de 18 ans
Travailleurs handicapés Travailleurs handicapés
Autres : Contrat d’apprentissage
INTERIMAIRES Contrat de qualification
Présence sur la durée de salariés d’entreprises extérieures : Oui Non Nombre : Nc
FICHE D’ENTREPRISE
Etablie en application de l’article R. 4624-37 du code du travail
Conforme à l’arrêté du 29 mai 1989
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Liste des différents postes de travail et effectifs correspondant
POSTES NOMBRE (SUITE) NOMBRE
4. Contenu de l’affichage réglementaire
CONTENU DE L’AFFICHAGE REGLEMENTAIRE OUI A PREVOIR (SUITE) OUI A PREVOIR
Coordonnées du médecin du travail ou service de santé au travail, de l’inspection du travail et de l’inspecteur compétent et des services de secours d’urgence (pompier, samu)
Jour et heures de repos collectifs (lorsque le repos est donné un autre jour que le dimanche)
Plan d’évacuation, consignes de sécurité incendie (entreprises qui manipulent des matières inflammables et entreprises ≥ 50 salariés)
Période ordinaire + ordre des départs en congés
Modalités d’accès au document unique Signalisation et message sanitaire concernant
l’interdiction de fumer
Règlement intérieur (≥ 20 salariés) Procédure d’organisation des élections des DP
(≥ 11 salariés)
Convention et accords collectifs applicables + lieu de consultation Procédure d’organisation des élections des membres
du CE (≥ 50 salariés)
Horaires collectifs de travail Liste des membres du CHSCT (≥ 50 salariés)
Textes réglementaires concernant les discriminations, le harcèlement moral et sexuel, l’égalité professionnelle entre les hommes et les femmes (entreprises employant du personnel féminin)
5. Répartition des postes suivant les locaux (par lieu de travail) N° LOCAL NOM LOCAL FONCTION POSTES DE TRAVAIL DES OCCUPANTS NOMBRE D’OCCUPANTS PAR POSTE
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II- APPRECIATION DES RISQUES / EFFECTIFS EXPOSES
1. Facteurs de risques
RISQUE RISQUE PRECIS
COMMENTAIRES NOMBRE POSTES
CONCERNES
MESURES DE PREVENTION COLLECTIVE
FAIT PREVU
A PREVOIR
MESURES DE
PROTECTION
INDIVIDUELLE
FAIT PREVU
OU A PREVOIR CDI CDD INTERIM
RIS
QU
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P
HY
SIQ
UE
S
CHALEUR
FROID
INTEMPERIES
BRUIT
LUMIERE
RAYONNEMENTS
Ionisants Cat. A
Ionisants Cat. B
Non ionisant (infrarouge, UV)
POUSSIERES
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FUMEES
AEROSOLS
VIBRATIONS Corps entier
Mains bras
HYPERBARE
SALLE BLANCHE
ZONE CONFINEE
RIS
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PRODUITS
CHIMIQUES
Cancérogènes
Mutagènes
Reprotoxiques
Très toxiques
Toxiques
Nocifs
Corrosifs
Irritants
Exposition multifactorielle
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AIR
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RISQUES
BIOLOGIQUES
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POSTURES
MANUTENTION
GESTES
REPETES
CHARGE
MENTALE
TRAVAIL SUR
ECRAN
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AUTRES RISQUES
Multiplicité des lieux de travail
Décalage horaire
Travail isolé
Formation inadaptée
Déplacements ˃ 30% du temps de travail
Autres
RIS
QU
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D
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CID
EN
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P
RE
PO
ND
ER
AN
TS
ACCIDENTS DU TRAVAIL
Chutes
Machines dangereuses
Engins mobiles
Appareils de levage
Electriques
Explosion
Incendie
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Pour les risques non trouvés lors de notre visite, il faut ajouter : "Les risques suivants n'ont pas été déclarés par l'employeur " ou "Les risques suivants ont été recherchés lors de la visite d'entreprise mais non retrouvés"
AUTRES
RISQUES
Entreprise extérieure
Risque routier
Coupures
Brûlures
Ecrasement
Piqûre
Choc
Entrainement
Projection
Non protection
Fluides, équipements sous pression
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2. Conditions générales de travail
2.1 Temps de travail
DUREE PAR SEMAINE
HORAIRES
TRAVAIL (A COCHER) EFFECTIFS
CONCERNES DE NUIT POSTE EQUIPE
ALTERNANTE
2.2 Installations générales (description sommaire et évaluation de l’état d’entretien)
Caractéristiques des locaux de travail (surface, matériaux, disposition…) :
Description des équipements sociaux : Noter « NC » si non-concerné
EQUIPEMENTS SOCIAUX OUI NON COMMENTAIRES (SUITE) OUI NON COMMENTAIRES
Salle de repos Distributeur boissons chaudes
Restaurant d’entreprise Distributeur boissons fraiches
Réfectoire Fontaine à eau / Point d’eau
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TYPE DESCRIPTION /
CARACTERISTIQUES CORRECT
A
AMELIORER A
PREVOIR (SUITE)
DESCRIPTION / CARACTERISTIQUES
CORRECT A
AMELIORER A
PREVOIR
DISPOSITIFS
D’AERATION
WC
Nombre
VENTILATION Séparés H/F
CONDITIONMt
D’AIR
Equipés (chasse d’eau, papier hygiénique, poubelle)
CHAUFFAGE Avec un point d’eau
VESTIAIRES
Local dédié WC handicapé (si concerné)
Surface Nettoyage et désinfection
Etat de propreté
DOUCHES
Nombre
Installations séparées H/F Etat de propreté
Armoires à 2 compartiments Température de l’eau
réglable
Armoires individuelles fermées
LOCAL
REPAS
Mise à disposition d’un local de restauration
TENUE DE
TRAVAIL
Vêtements fournis gratuitement par l’employeur
Nombre d’utilisateurs
Nettoyage des vêtements : salarié, employeur, prestataire
Nombre de sièges et de
tables
LAVABOS
Nombre Robinet d’eau potable,
fraîche et chaude
Séparés H/F Moyens de conservation ou
de réfrigération
Etat de propreté Installations permettant de
réchauffer les plats
Moyens de nettoyage et de séchage ou d’essuyage
Nettoyage du local
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3. Indicateurs de résultats (données connues au cours des 12 derniers mois)
3.1 Accidents du Travail (AT) : 3.2 Maladies Professionnelles (MP) : Types d’accidents : Nombre de déclarations : Accidents avec arrêt (nombre) : Par le médecin du travail : Jours d’arrêts par accident (nombre) : Par un autre médecin : Incapacité Professionnelle Permanente (IPP) liées à un AT (nombre) : Nombre de MP reconnues :
Enquêtes sur les AT (nombre) : Tableaux concernés :
Taux de fréquence si calculé : Incapacité Professionnelle Permanente (IPP) :
Taux de gravité si calculé :
Eléments tirés du registre d’infirmerie :
3.3 Maladies à Caractère Professionnel (MCP) : (Article L.461-6 Code de la Sécurité Sociale)
3.4 3.5 Autres pathologies remarquées :
Nombre, nature, des MCP déclarées :
par le médecin du travail :
par d’autres sources :
III- ACTIONS TENDANT A LA REDUCTION DES RISQUES
1. Résultats des mesurages et prélèvements disponibles :
2. Mesures de prévention technologique : Les mesures de prévention techniques et individuelles ont été indiquées précédemment dans le tableau facteurs de risques
3. Nature et efficacité de la prévention collective cf II.1. Facteurs de risques
4. Nature et efficacité de la protection individuelle cf II.1. Facteurs de risques
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5. Fiches de Données de Sécurité (FDS)
Fournies par l’employeur : oui non
Mises à jour : oui non
A disposition des utilisateurs : oui non
Liste des produits utilisés :
NOM DU PRODUIT (ETIQUETAGE) LISTE EXHAUSTIVE
POSTE CONCERNE NOMBRE
RISQUES D'EFFETS FDS
C M R TTOX TOX NOCIF COR IRR DATE NON
(COCHER)
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6. Consignes de sécurité :
- - -
7. Mesures en cas d’urgence :
- - -
8. Actions spécifiques conduites par le médecin du travail Dispositions essentielles du plan d'activité du médecin du travail concernant l'entreprise (Article D.4624-33 du Code du Travail) :
- - -
9. Mesures particulières prises dans le cadre d’un contrat de prévention passé en application d’une convention d’objectifs (Article L.422-5 du Code de la Sécurité Sociale) :
- - -
10. Mesures concernant la formation
10.1 Mesures concernant la formation à la sécurité Moyens, modalités :
OUI NON 10.2 Mesures concernant les soins et les premiers secours :
- Livret d’accueil des nouveaux embauchés - Personnel infirmier : oui non - Secourisme
Nombre de personnes formées :
Nature de leur formation :
Actualisation de leur formation : - Boite de secours ou « armoire à pharmacie »
Matériel de premiers secours présent dans les locaux de travail et emplacement connu de tous les salariés :
Le contenu défini ou approuvé par le médecin du travail : oui non
- Fiches et notices de postes - Formation en interne
- Formation par intervenant extérieur
- Formation aux équipements de protection collectifs et individuels
- Autres :
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IV- ANNEXES
1. Documents propres à l’entreprise : - - -
2. Documentation sur la prévention des risques : - - -
V- REGLEMENTATION CODE DU TRAVAIL Article R.4624-37 : « Pour chaque entreprise ou établissement, le médecin du travail ou, dans les services de santé au travail interentreprise, l’équipe pluridisciplinaire établit et met à jour une fiche d'entreprise ou d'établissement sur laquelle figurent, notamment, les risques professionnels et les effectifs de salariés qui y sont exposés ».
Article D.4625-15 : « Pour l'établissement de la fiche d'entreprise, il n'est pas tenu compte des salariés temporaires ».
Article R.4624-38 : « Pour les entreprises adhérentes à un service de santé au travail interentreprises, la fiche d'entreprise est établie dans l'année qui suit l'adhésion de l'entreprise ou de l'établissement à ce service ».
Article R.4624-39 : « La fiche d'entreprise est transmise à l'employeur. Elle est présentée au comité d'hygiène, de sécurité et des conditions de travail en même temps que le bilan annuel prévu à l'article L.4612-16 ». Article R.4624-40 : « La fiche d'entreprise est tenue à la disposition du directeur régional des entreprises, de la concurrence, de la consommation, du travail et de l’emploi et du médecin inspecteur du travail. ». « Elle peut être consultée par les agents des services de prévention des organismes de sécurité sociale et par ceux des organismes professionnels de santé, de sécurité et des conditions de travail mentionnés à l'article L .4643-1 ». Article R.4624-41 : « Le modèle de fiche d'entreprise est fixé par arrêté du ministre chargé du travail ».