FichaAmbiental-Vacia_2016030757.doc

7/26/2019 FichaAmbiental-Vacia_2016030757.doc

http://slidepdf.com/reader/full/fichaambiental-vacia2016030757doc 1/7

FORMULARIO: FICHA AMBIENTAL Nro. ..............

1. INFORMACIÓN GENERAL

FECHA DE LLENADO: LUGAR:PROMOTOR:RESPONSABLE DEL LLENADO DE FICHA:

Nombre y ape!"o#: Pro$e#!%&:Car'o: No Re'. Co&#()or :Depar)ame&)o: C!("a":

Dom!*!!o: Te. Fom: Ca#!a:

+. DATOS DE LA UNIDAD PRODUCTI,A

EMPRESA O INSTITUCIÓN:

PERSONERO -S LEGAL -ES: ACTI,IDAD PRINCIPAL:C/MARA O ASOCIACIÓN A LA 0UE PERTENECE: N2. DE REGISTRO: FECHA3INGRESO: N2. RUC.: DOMICILIO PRINCIPAL. C!("a" y3o Lo*a!"a": Ca&)%&: Pro4!&*!a: Dep)o.: Cae:5o&a: Te6$o&o: Fa7: Ca#!a:Dom!*!!o e'a a ob8e)o "e &o)!$!*a*!%& y3o *!)a*!%&:Nota: En caso de personas colectivas acompañar Testimonio de Constitución

9. IDENTIFICACIÓN UBICACIÓN DEL PROECTONOMBRE DEL PROECTO:

UBICACIÓN F;SICA DEL PROECTO. C!("a" y3o Lo*a!"a":Ca&)%&: Pro4!&*!a: Dep)o.:

La)!)(" Lo&'!)(": A)!)(":C%"!'o Ca)a#)ra "e Pre"!o: N2 Re'. Ca).: Re'!#)ro e& Dere*<o# Reae#: P)"a. F#. L!bro A=o Dep)o.

COLINDANTES DEL PREDIO ACTI,IDADES 0UE DESARROLLAN:Nor)e:S(r:E#)e:Oe#)e:

USO DE SUELO. U#o A*)(a: U#o po)e&*!a:Cer)!$!*a"o "e U#o "e #(eo: N2. E7pe"!"o por: E& $e*<a: 3 3

.

Nota. Anexar plano de ubicación del predio, certificado de uso de suelo, derecho propietario de inmueble y

fotoraf!as panor"micas del luar

PRE,ENCIÓN CONTROL AMBIENTAL



4. DESCRIPCIÓN DEL SITIO DE EMPLAZAMIENTO DEL PROYECTO.

SUPERFICIE A OCUPAR. To)a "e pre"!o: O*(pa"a por e proye*)o:

DESCRIPCIÓN DEL TERRENO

Topo'ra$>a y pe&"!e&)e#:Pro$(&"!"a" "e &apa $re?)!*a:Ca!"a" "e a'(a: ,e'e)a*!%& pre"om!&a&)e:Re" "e "re&a8e &a)(ra:Me"!o <(ma&o:

@. DESCRIPCIÓN DEL PROECTO

ACTI,IDAD. Se*)or: S(b#e*)or:

A*)!4!"a" E#pe*>$!*a:

NATURALE5A DEL PROECTO: N(e4o - Amp!a)or!o - O)ro# - E#pe*!$!*ar o)ro#:

ETAPA DEL PROECTO: E7pora*!%& - E8e*(*!%& - Opera*!%& - Ma&)e&!m!e&)o ( ) F()(ro I&"(*!"o ( ) Aba&"o&o -

/MBITO DE ACCIÓN DEL PROECTO: Urba&o ( ) R(ra -

OBETI,O GENERAL DEL PROECTO:

OBETI,OS ESPEC;FICOS DEL PROECTO:

RELACIÓN CON OTROS PROECTOS.Forma par)e "e: U& Pa& - Pro'rama - Proye*)o a!#a"o ( )De#*r!p*!%& "e pa& o pro'rama:

,IDA TIL ESTIMADA DEL PROECTO. TIEMPO: A=o# Me#e#

# $ %ólo para uso del &inisterio de 'esarrollo %ostenible y &edio Ambiente.




. ALTERNATI,AS TECNOLOG;AS.

Se *o&#!"er% o e#)?& *o&#!"era"a# a)er&a)!4a# "e o*a!a*!%& S! - No -

S! a re#p(e#)a e# a$!rma)!4a !&"!(e *(ae# y por(6 $(ero& "e#e#)!ma"a# a# o)ra#

a)er&a)!4a#

De#*r!b!r a# )e*&oo'>a# -ma(!&ar!a e(!po e)*. y o# pro*e#o# (e #e ap!*ar?&.

No)a: S! #e re(!ere mayor e#pa*!o e& a'(&o "e o# p(&)o# a&e7ar <o8a "e a*(er"o a $orma)o.

. IN,ERSIÓN TOTAL

FASE DEL PROECTO: Pre$a*)!b!!"a" - Fa*)!b!!"a" - D!#e=o F!&a -

IN,ERSIÓN DEL PROECTO: Co#)o )o)a

FUENTE DE FINANCIAMIENTO:

. ACTI,IDADES

E& e#)e #e*)or #e "ebe #e=aar a# a*)!4!"a"e# pre4!#)a# e& *a"a e)apa "e Proye*)o.EJECUCION:

ACTIVIDAD DESCRIPCIÓN DURACION

OPERACIÓN:ACTIVIDAD DESCRIPCIÓN DURACION




FUTURO INDUCIDO:ACTIVIDAD DESCRIPCIÓN DURACION

9. RECURSOS HUMANOS (mano ! o"ra)

Ca#$%$&aaP!rman!n'! No !rman!n'!

No Ca#$%$&aaP!rman!n'! No !rman!n'!

*. RECURSOS NATURALES DEL +REA, -UE SER+N APROVECHADOSNro. DESCRIPCIÓN VOLUMEN O CANTIDAD

NOTA:

. MATERIA PRIMA, INSUMOS PRODUCCIÓN DEL PRO/ECTO

a MATERIA PRIMA E INSUMOSNOMBRE CANTIDAD UNID. ORI0EN

") ENER01ANOMBRE CANTIDAD UNID. ORI0EN

D!e#e


&) PRODUCCIÓN ANUAL ESTIMADA DEL PRODUCTO FINAL




2. PRODUCCIÓN DE DESECHOSEJECUCIÓN:

TIPO DESCRIPCIÓN FUENTE CANTIDADDISPOSICIÓN FINAL

O RECEPTORS%!"o# a

b*

L>(!"o# ab*

Ga#eo#o# ab*

OPERACIÓN

TIPO DESCRIPCIÓN FUENTE CANTIDADDISPOSICIÓN FINAL

O RECEPTOR

S%!"o# ab*

L>(!"o# ab*

Ga#eo#o# ab*

FUTURO INDUCIDO:ACTIVIDAD DESCRIPCIÓN DURACION

()*A% +%-CA%

()*A% N( +%-CA%:

19. PRODUCCIÓN DE RUIDO -I&"!*ar $(e&)e y &!4ee#

F(e&)e Obra# *!4!e# J "(ra&)e a *o&#)r(**!%&

N!4e M!&.: "b . N!4e Ma7. : "b.




1K. INDICAR COMO / DONDE SE ALMACENA LOS INSUMOS

3. INDICAR LOS PROCESOS DE TRANSPORTE / MANIPULACIÓN DE INSUMOS.

4. POSIBLES ACCIDENTES /5O CONTIN0ENCIAS.


1. CONSIDERACIONES AMBIENTALES.

FASE DE CONSTRUCCION:IMPACTO MITI0ACIÓN

EEMPLO

- AIRE: POL,O PART;CULAS SUSPENDIDAS

GENERADOS POR EL MO,IMIENTO DE TIERRAS.

A/A'-* &0% -&1ACT(% C(N+(*&E %EA %2

1*(3ECT(

- SOCIOECONOMICO : LAS ACTI,IDADES DARAN

LUGAR A EMPLEO DE MANO DE OBRA

CALIFICADA NO CALIFICADA.

A/A'-* &0% -&1ACT(% C(N+(*&E %EA %2

1*(3ECT(

HUMEDECER EN LAS /REAS DE TRABAO

RETIRAR LOS ESCOMBROS




FASE DE OPERACIÓN:

IMPACTO MITI0ACIÓN

FUTURO INDUCIDO:IMPACTO MITI0ACIÓN

1. DECLARACIÓN URADA

Lo# #(#*r!)o# I&'.7777777. e& *a!"a" "e Promo)orI&'. 7777. E& *a!"a" "e Re#po&#abe)6*&!*o "e a eabora*!%& "e a $!*<a amb!e&)a y e I&'. 777777. E& *a!"a" "e mo&!)or FNDR "amo# $e "e a 4era*!"a" "e a !&$orma*!%& "e)aa"a e& e pre#e&)e "o*(me&)o ya#(m!mo# a re#po&#ab!!"a" e& *a#o "e &o #er e4!"e&)e e )e&or "e e#)a "e*ara*!%& (e)!e&e *a!"a" "e Co&$e#!%& ,o(&)ar!a

F!rma#: PROMOTOR RESPONSABLE TCNICO MONITOR

Nombre#:.C.I.:


FichaAmbiental-Vacia_2016030757.doc

Documents

Transcript of FichaAmbiental-Vacia_2016030757.doc