Ficha (Registro Clínico)
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FICHA PARA LA EVALUACIÓN DE SALUD ESCOLAR NOMBRE DE LA INSTITUCIÒN: NIVEL EDUCATIVO EVALUACIÓN FÍSICA Y NUTRICIONAL FECHA: ESTADO: INICIAL PRIMARIA ODONTOLOGÍA NUTRICIÓN OFTALMOLOGÍA OTORRINOLARINGOLOGÍA TERAPIA DE LENGUAJE FONIATRíA TRAUMATOLOGÍA FISIATRíA GRADO: SECCIÓN: NORMAL BAJO PESO SOBREPESO DEFICIENCIA VISUAL DEFICIENCIA AUDITIVA NORMAL NORMAL MUNICIPIO ESCOLAR: MATERNAL PREESCOLAR 1° a 6° GRADO 1° a 6° AÑO PARROQUIA: Nº NOMBRE Y APELLIDO EDAD GÉNERO F M SI NO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 T O T 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 EVALUACI ÓN BUCAL EVALUACIÓN VISUAL (Marque con X) EVALUACIÓN AUDITIVA (Marque con X) EVALUACION DEL LENGUAJE (Marque con X) DESPARASITACIÓN (Marque X si se aplicó) ESQUEMA DE VACUNACIÓN (Maque X si se aplicó) REFERENCIA A ESPECIALIDADES (Marque opciones con X) MEDIA GENERAL Y TÉCNICA EVALUACIÓN ANTROPOMÉTRICA Dx. NUTRICIONAL (Marque con X) DISCAPACIDAD FÍSICO - MOTORA (Marque X si está presente) CARIES EVIDENTE (Marque X) TALLA (Anote cms.) PESO ( Anote Kgr ) CIRCUNFERENCIA BRAQUIAL (Anote cms.) CEGUERA No percibe luz VISIÓN NORMAL= 20/20 TRASTORNOS DEL LENGUAJE CÉDULA DE IDENTIDAD O ESCOLAR FECHA DE NACIMIENTO
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Para el programa la salud va a la escuela
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FICHA EVALUACIN ESCOLARFICHA PARA LA EVALUACIN DE SALUD ESCOLARNOMBRE DE LA INSTITUCIN:NIVEL EDUCATIVOEVALUACIN BUCALEVALUACIN FSICA Y NUTRICIONALEVALUACIN VISUAL (Marque con X)EVALUACIN AUDITIVA (Marque con X)EVALUACION DEL LENGUAJE (Marque con X)DESPARASITACIN (Marque X si se aplic)ESQUEMA DE VACUNACIN (Maque X si se aplic)REFERENCIA A ESPECIALIDADES (Marque opciones con X)FECHA:ESTADO:INICIALPRIMARIAMEDIA GENERAL Y TCNICAEVALUACIN ANTROPOMTRICADx. NUTRICIONAL (Marque con X)DISCAPACIDAD FSICO - MOTORA (Marque X si est presente)ODONTOLOGANUTRICINOFTALMOLOGAOTORRINOLARINGOLOGATERAPIA DE LENGUAJEFONIATRATRAUMATOLOGAFISIATRAGRADO:SECCIN:CARIES EVIDENTE (Marque X)TALLA (Anote cms.)PESO ( Anote Kgr )CIRCUNFERENCIA BRAQUIAL (Anote cms.)NORMALBAJO PESOSOBREPESOCEGUERA No percibe luzDEFICIENCIA VISUALVISIN NORMAL= 20/20DEFICIENCIA AUDITIVANORMALTRASTORNOS DEL LENGUAJENORMALMUNICIPIO ESCOLAR:MATERNALPREESCOLAR1 a 6 GRADO1 a 6 AOPARROQUIA:NNOMBRE Y APELLIDOCDULA DE IDENTIDAD O ESCOLARFECHA DE NACIMIENTOEDADGNEROFMSINO123456789101112131415161718192021222324252627282930T O T A L E S00000000000000000000000000000000VCEUP/DGPDE/DM/DF
