Ficha Médica de Beneficiario Scout Grupo Scout Colegio Cristóbal Colón, Distrito Conchalí, Zona Santiago Norte, AGSCH Fecha:_____________________

Nombre Completo:_____________________________________________________________________________ Dirección:__________________________________________________ Teléfono casa: _______________ Fecha de Nacimiento:___/___/___ Edad:____ RUT:____________________________ Nombre mamá: _______________________ Celular:____________________________ Nombre papá: ._______________________ Celular: ____________________________ Tipo de previsión medica del Beneficiario : ________________________________ En caso de no ubicar a ninguno de los padres en caso de emergencia, avisar a: Nombre: .__________________________ Parentesco o tipo de relación con beneficiario:______________________ Teléfono de casa: ____________________ Celular: ____________________________ Datos Médicos Generales: Grupo Sanguíneo:_________ Estatura: ___mts. Peso: ___ Kg. Alergias: seleccione la opción que aplique a su hijo (a): O Mi hijo (a) no presenta ninguna reacción alérgica O Mi hijo (a) es alérgico (a) al siguiente tipo de comida:________________________________________________ O Mi hijo (a) es alérgico (a) a los siguientes medicamentos: ____________________________________________ O Mi hijo (a) es alérgico (a) a las siguientes substancias picaduras de insectos O plantas O polen O otro __________ Dieta: seleccione la opción que aplique a su hijo (a): O Mi hijo (a) tiene una dieta normal O Mi hijo (a) tiene las siguientes restricciones alimenticias _________________________________________________________ Indicaciones especiales para la dieta de su hijo (a) _______________________________________________________________ Enfermedades: Seleccione la opción que aplique a su hijo (a): O Mi hijo (a) no padece ninguna enfermedad crónica O Mi hijo (a) padece lo siguiente: (marque solo lo necesario) SI NO SI NO O O Asma o problema respiratorio O O Problemas del corazón O O Diabetes O O Alteraciones sanguíneas O O Migraña O O Dolor de Cabeza O O Sonambulismo O O Problemas de alimentación O O Incontinencia urinaria nocturna O O Infecciones al oído frecuente NIÑAS: SI NO O O Periodo Menstrual O O Cólico Menstrual O O Sabe qué es el periodo menstrual En el caso de tener alguna o algunas de estas enfermedades crónicas, indique el tratamiento que debemos seguir en caso de presentarse una crisis(si lo considera necesario, anexe una explicación detalla en una hoja aparte) ___________________________________________________________________________________________________________

Por favor conteste las siguientes preguntas, y explicar en caso de responder afirmativamente: 1. Usa su hijo (a) lentes o lentes de contacto: _____ 2. Padece su hijo(a) algún problema ortopédico o de articulaciones _____________________________________________ 3. Utiliza algún dispositivo para oír o tiene algún problema de audición: ________________________________________________ 4. Presenta algún problema o enfermedad dermatológica: __________________________________________________________ 5. Ha sido hospitalizado: _____________________________________________________________________________________ 6. Se le ha practicado algún tipo de cirugía: ______________________________________________________________________ 7. Ha presentado algún padecimiento o enfermedad infecciones recientemente (3 meses): _____________________________________________________________________________________ 8.Algún tratamiento médico (indique nombre del medicamento, dosis, horario y la razón por la cual está en tratamiento): ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Historial de enfermedades y Vacunación Ha padecido su hijo(a) de las siguientes enfermedades: SI NO Fecha SI NO Fecha O O Rubéola ___________ O O Varicela ___________ O O Paperas ___________ O O Sarampión ___________ O O Hepatitis ___________ Tipo O A O B O C Vacunas aplicadas a su hijo(a) SI NO Fecha SI NO Fecha O O Triple ___________ O O Sarampión ___________ O O Tétanos ___________ O O Difteria ___________ O O Otras ___________ ¿Su hijo (a) padece algún impedimento físico que le impida participar en alguna actividad de campamento? O NO SI, __________________________________________________________________________________________________ ¿Puede su hijo (a) participar en nuestros deportes y actividades? SI NO Explique en caso de ser negativo: ______________________________________________________________________________________ ¿Su hijo (a) a presentado dolores de pecho, desmayo o mareo durante o después de hacer ejercicio? O NO SI, __________________________________________________________________________________________________ ¿Su hijo (a) ha sufrido alguna vez un T.E.C (traumatismo encéfalo craneano), abierto o cerrado? O NO SI, ______________________________________________________________________________________ Antecedentes de enfermedades Hereditarias Su hijo (a) presenta antecedentes familiares de presentar alguna de las siguientes enfermedades: SI NO O O Diabetes O O Hipertensión O O Epilepsia O O Otras (indique cual)____________________________________________ Autorizo al Jefe Responsable de Grupo, y en el caso que estime conveniente, para disponer de los tratamientos e intervenciones quirúrgicas que determine la autoridad médica competente durante el desarrollo de las actividades scouts. Así mismo certifico que los datos completados en esta ficha son fidedignos. Esta ficha fue llenada por: _________________________________________ Firma: _____________________ Fecha:

No olvide: Esta ficha tiene como finalidad facilitar la asistencia sanitaria, dejando constancia de todos aquellos datos que, bajo criterio médico, permitan el conocimiento veraz y actualizado del estado de salud del beneficiario. Este registro es un ejercicio de conocimiento, responsabilidad y cuidado familiar-personal. ¿Cuánto conoce la salud de su hij@?