Ficha de Inscripción Editable
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FICHA DE INSCRIPCIÓN
Fecha:
Nombre del Curso:
INFORMACIÓN PERSONAL (USAR LETRA IMPRENTA, USAR TILDES)
Apellidos: Nombres:
Documento de identidad: DNI C. E. N°
Profesión u Ocupación: Email:
Dirección: Distrito: Provincia:
Departamento: Teléfono:
Centro de Trabajo: Teléfono: Email:
Dirección del centro de trabajo:
¿Qué tipo de Licencia Individual va a solicitar?
Otro tipo de licencia:
¿Con qué equipo trabaja o va a trabajar?:
EL RECOJO DEL DIPLOMA ES PERSONAL, caso contrario indique usted a quién autoriza:
DATOS PARA FACTURA
Razón social:
RUC:
Dirección:
DATOS PARA BOLETA
Apellidos y nombres:
DNI:
Dirección:
Distrito: Provincia:
INSTITUTO PERUANO DE ENERGIA NUCLEARCENTRO SUPERIOR DE ESTUDIOS NUCLEARES
Este documento tiene carácter de DECLARACIÓN JURADA
INDIQUE LOS DATOS PARA SU COMPROBANTE DE PAGO (FACTURA O BOLETA)
POR PRIMERA VEZ REVALIDACIÓN
Operador Mantenimiento
Rx Médico Densitometría Ósea Veterinario Of. de PR Medidores Portátiles Mantto. Medidores Fijos Perfilaje de P.P.
Rx Dental Medicina Nuclear Radioterapia