Ficha de adhesión IIG -...
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Ficha de adhesión al Instituto Internacional de Geopoética
Documento que hay que reenviarle por correo electrónico o por vía postal a la secretaria general del IIG Danielle Laudrin a la dirección siguiente: Correo electrónico: secretariat(at)institut-‐geopoetique.org Dirección postal : 24, rue des Trois-‐Bornes
75011 Paris France
NOMBRE : ____________________________________________________________________________________________ Apellidos: _____________________________________________________________________________________________ Dirección postal : ____________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________
Correo electrónico: __________________________________________________________________________________ Teléfono : ____________________________________ Deseo adherirme al Instituto Internacional de Geopoética por el año _______________________ mantenerme informado oportunamente de sus actividades y tener acceso a la integridad de la página internet: — pago una cuota por cheque a la orden de « Instituto internacional de geopoética » Enviar los documentos a Danielle Laudrin 20 euros (Francia, Europa) 23 euros (Otros países) Otras cuantías que hay que precisar ______ €(miembro bienhechor)
— Pago una cuota por transferencia bancaria (Ver los detalles página siguiente) Ponerse en contacto por correo electrónico Yves Legrand : tresorier(at)institut-‐geopoetique.org 20 euros para todos los países Otras cuantías que hay que precisar ______ €(miembro bienhechor)
Gracias por indicar sus elecciones de identificador y de contraseña para la página internet: Identificador: __________________________________ Contraseña : _______________________________ Fecha : ______________________ Firma :
Caisse d'Epargne Ile de France RICE: Entitad : 17515 Empleado : 90000 Cuenta : 08604380451 Clave : 68 IBAN: FR76 1751 5900 0008 6043 8045 168 BIC: CEPAFRPP751 SUCURSAL: PARIS LEON BLUM 5 PLACE LEON BLUM 75011 PARIS TEL : 01.71.39.13.10 DENOMINACIÓN: INSTITUT INTERNATIONAL DE GEOPOETIQUE 24 RUE ALEXANDRE PRACHAY 95300 PONTOISE FRANCE