FERNANDO AYLLON

Fibrosis Quística

Dr. Fernando Ayllón

Hospital Posadas

Julio 2009

FIBROSIS QUISTICAF.Q.P

Es una enfermedad genética de herencia autosómica recesiva, caracterizada por disfunción de las glándulas de secreción exocrina.

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Fibrosis Quistica

Si bien no existen cifras definitivas, datos provenientes de programas de detección de errores congénitos implementados de distintos lugares del país, permiten estimar su incidencia en 1:6.100 recién nacidos, de ello se refiere que la prevalencia de portadores sanos de la mutación es aproximadamente de 1:40.

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HISTORIA

• Fanconi describió por primera vez la FQ

* 1936• Se descubrió que el defecto fundamental

se debe a la alteración en la secreción celular de cloro * 1980

• El gen responsable del defecto fue localizado en el cromosoma 7* 1985

• Se logro su aislamiento y caracterización del gen, CFTR, Reguladora de conductancia de transmenbrana de fibrosis quística

* 1989

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FISIOPATOLOGÍAAumento de la viscosidad y alteración de la depuración

mucociliar.

El defecto básico es una alteración en el transporte de Cl a través del epitelio, produciéndose un transporte activo de Cl hacia la luz y de reabsorción de Na en dirección opuesta con pasaje de agua paracelular .Esta alteración es por falta de apertura de canales mediado por AMP cíclico, como resultado final se produce secreciones deshidratadas y espesas que dificultan el aclaramiento mucociliar produciendo obstrucción de las vías aéreas.

Obstrucción bronquial Inflamación

Infección

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CRITERIOS DE

DIAGNOSTICO:

• Criterios clínicos• Estudios de Laboratorio

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CRITERIOS CLINICOS

Sospecha FQ

Enfermedad sinusopulmonar

crónica

Anormalidades Gastrointestinal

es o nutric. Síndrome de pérdida de Sal

Azoosper

mia

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DIAGNOSTICO

Laboratorio, confirma la sospecha

2 pruebas del Sudor positivas

Presencia de 2 mutaciones del

gen CFTR

Diferencia de potencial

transepitelial anormal

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ENFERMEDADES RESPIRATORIAS

Es la responsable de la mayor proporción de morbilidad y mortalidad en FQ, y junto con la mala absorción, el modo mas frecuente de presentación, 95%.

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HALLAZGOS CLÍNICOS

• Tos seca o productiva frecuente

• Taquipnea persistente• Aumento leve del diámetro

AP torácico• Disminución expansión del

tórax en su parte superior• Persistencia de retracción

intercostal• Obstrucción bronquial

Menor

de 1 año:

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HALLAZGOS CLÍNICOS

• Obstrucción bronquial persistente

• Secreciones mucopurulentas• Grados variables de deformidad

torácica• Auscultación (-) en periodos

intercríticos• Crepitaciones en las

exacerbaciones infecciosas • Enfermedad avanzada:

bronquiectasias, hemoptisis, hipocratismo digital, cianosis

Niños mayor

es

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Causas Especiales

Rx de Tóraxen pacientes con afectación leve solo exhibe insuflación, con el progreso de la afectación aparecen imágenes de Bronquitis, con áreas de consolidación en parches para y luego ser típicas Bronquiectasias, en las variedades cilíndricas, varicosas y finalmente saculares.

Rx de Senos paranasales

en casi la totalidad de los pacientes con FQ, presentan sinusitis crónica, con opacificación de los senos paranasales en las radiografías.

Pólipos nasalesen todo pacientes con pólipos nasal sin una causa clara debe descartarse FQ , ya que el 10-20% de los pacientes con FQ tienen pólipos

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Alteraciones Gastrointestinales

- Obstrucción intestinal

- ILEO MECONIAL: 10-20%, se produce por la impactación del meconio deshidratado en el íleon terminal, con cuadro de obstrucción intestinal, puede reconocerse antes del parto por ecografía, o presentarse en le nacimiento, con distención abdominal progresiva y vómitos.La radiografía de abdomen suele evidenciar asas intestinales dilatadas, habitualmente en el cuadrante inferior derecho.

-MALA ABSORCIÓN INTESTINAL.- 85-90%, pacientes con FQ, tienen insuficiencia pancreática exocrina que se manifiesta con deposiciones abundantes, fétidas con características grasas, el 10-15% restante presenta suficiencia pancreática.

- PROLAPSO RECTAL.- 20%, en pacientes menores de 5 años no tratados, es un signo muy importante, generalmente expresión de malnutrición grave.

- SOID.- es equivalente al íleo meconial, caracterizada por constipación, vómitos, dolores abdominales, cólicos recurrentes y masa fecal palpable en fosa iliaca o flanco derecho.

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Alteraciones Gastrointestinales

- Obstrucción intestinal

- RETRASO DEL CRECIMIENTO.- se produce por combinaciones de factores, como: incremento de los requerimientos energéticos, enfermedad pulmonar crónica, mala digestión con mala absorción intestinal y disminución del apetito por inflamación pulmonar activa.- ICTERICIA PROLONGADA.- la ictericia colestática neonatal prolongada puede presentarse en pacientes con íleo meconial, pero también puede hacerlos en otros recién nacidos sin esa manifestación.- ENFERMEDAD HEPÁTICA.- 5%, es clínicamente significativa, el cuadro se caracteriza por cirrosis biliar, focal o difusa, expresado en ocasiones por esplenomegalia, varices esofágicas y sangrado digestivo, la enfermedad hepática es responsable del 1-2% de la mortalidad total de la FQ.- SÍNDROME ASCÍTICO EDEMATOSO.- 5%, pueden presentar edemas, anemia e hipoproteinemia, por lo que en un paciente con estas características sin foco claro, se debe descartar FQ. Frecuentemente se asocia a dermatitis. -Antes de realizar la prueba del sudor se debe resolver el edema.

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Alteraciones Gastrointestinales

- DIABETES ASOCIADA A LA FQ.- 20%, se debe a la afectación del páncreas endocrino, es mas frecuente en la adolescencia. Es conveniente la investigación a partir de los 10 años.- GLÁNDULAS SUDORÍPARAS.- el aumento de las perdidas de cloruro de sodio por el sudor es el sello de la enfermedad. La perdida crónica puede conducir a depleción electrolítica grave, característicos en niños de baja edad (pseudo-Bartter).- APARATO REPRODUCTOR.- 95% de los hombre son estériles por azoospermia secundaria a la ausencia congénita bilateral de los conductos deferentes. Las mujeres por lo general presentan disminución de la fertilidad y retraso puberal, debido a la menor hidratación del moco cervical.

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Recién nacido:

íleo meconial

ictericia prolongada

tos y taquipnea persistente

pobre ganancia de peso

Menores de 2 años

Fallo de crecimiento

Esteatorrea

Infecc, respiratorias recurrentes/BQL

Atelectasia persistente

Edema/hipoproteinemia

Prolapso rectal

Síndrome de depleción salina

Niños

Mala absorción

Fallo de crecimiento

Tos crónica

Infecc. Pulmonar recurrente/bronquiec

tasia

Cultivos de secreción positivo (Staphylococcus

aureos-pseudomona)

Pólipos nasales

Diag. De FQ en la familia

Adolescentes y adultos:

Pólipos nasales

Sinusitis crónica

Bronquitis crónica/bronquiectasia

Hipocratismo digital

Azoospermia

Cirrosis biliar

Diabetes

Litiasis vesicular

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PESQUISA NEONATAL.- EL DIAGNOSTICO SE SUGIERE A PARTIR DE UN VALOR ELEVADO DE TRIPSINA -

INMUNORREACTIVA EN SANGRE. ANTE UN RESULTADO ANORMAL DE TIR, SE PLANTEA DOS ALTERNATIVAS:

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LABORATORIO:

• Prueba del sudor• Diagnostico molecular• Potencial de membrana• Pruebas de mala absorción• Microbiología del tracto respiratorio• Análisis del semen• Evaluación de los senos paranasales

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PRUEBA DEL SUDORLa determinación cuantitativa de electrolitos en secreción sudoral continua siendo las mas importante para confirmar o descartar FQ.Dos métodos cuantitativos aprobados: Gibson y Cooke y el de Pesor Sweat Chek Miden la conductibilidad eléctrica de los iones del sudor.Valores de referencia:

- normales: inferiores a 40mmol/l- intermedios o dudosos: 40-60mmol/l- Patológicos: superiores a 60mmol/l

Algunos datos evidencian que en menores de 3 meses, una concentración mayor de 40mmol/l es altamente sugestiva de diagnostico FQ.

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Resultado Test de Sudor

Gibson y cooke Cloridometro

Macroduct conductibilida

d

Positivo Cl > 60 NaCl > 80

Limítrofe Cl 40-60 NaCl 50-80

Negativo Cl < 40 NaCl < 50

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Indicación de Test del Sudor

* Neumonía a repetición (2 o más)* SBO persistente, refractario

* Tos crónica de causa no precisada* Diarrea crónica, esteatorrea

* Desnutrición crónica* Edema e hipoproteinemia en lactante

* Ileo meconial* Prolapso rectal

* Ictericia neonatal prolongada* Obstrucción Intestinal distal

* Hepatomegalia y/o enfermedad hepática inexplicada

* Hermano con dg de FQ* Hermano fallecido por causa

respiratoria* Imágenes radiológicas intersticiales o reticulonodulares persistentes

* Bronquiectasias* Hipocratismo digital

* Presencia de P. aeruginosa o S.aureus en expectoración, a cualquier edad

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Diagnostico Molecular

La causa principal es por Mutaciones en el gen que codifica una proteína denominada, Reguladora de Conductancia de Transmembrana de Fibrosis Quística (CFTR).

Esta presente en la membrana apical de las células del epitelio exocrino donde actúa principalmente en el transporte activo de iones cloruro:

-Mas de 1000 mutaciones- Frecuente delta F508 (70%)

Desde un punto de vista Funcional, las mutaciones se agrupan en 5 clases:

Clase 1. biosíntesis de la proteínaClase 2. maduraciónClase 3. funciónClase 4-5. actividad residual

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Sugieren mala absorción:

• - Característica de la materia fecal• - Glóbulos de grasa en preparados de materia fecal• - esteatocrito ácido

Confirman mala absorción

• - Prueba de van de Kamer• - Quimiotripsina en materia fecal• - Elastasa-1-pancreatica en materia fecal

Pruebas de Mala Absorción

Demuestra pérdida de grasa por materia fecal o déficit de enzimas en el tubo digestivo.

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•las características de la flora bacteriana del tracto respiratorio es siempre útil. Especialmente en pacientes con características atípicas de FQ.

Microbiología del tracto respiratorio:

•95-99%, la azoospermia obstructiva constituye una evidencia fuerte de FQ. Se les asignara el diagnostico de FQ, solo si hay evidencias de disfunción de CFTR documentada.

Análisis de semen:

•los senos son altamente sensibles a bajos niveles de CFTR funcionante, su normalidad es inusual en la FQ.

Evaluación de los senos

paranasales:

•la tomografía computada de alta resolución puede demostrar cambios estructurales precoces de las vías aéreas, no son visibles en las radiografías

Evaluación de la estructura pulmonar:

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Asesoramiento Genético

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Comunicación a los padresDos Etapas

1. Sospecha: enfatizar la necesidad de confirmar el diagnóstico antes de angustiarlos

2. Diagnóstico de certeza: Brindar información actualizada, explicar y aliviar sentimientos de culpa y frustración

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1:60 personas son portadoras de una mutación

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El objetivo básico del tto consiste en prevenir o controlar la progresión de la enfermedad para evitar o disminuir el daño pulmonar irreversible, marcador

principal del pronostico de la enfermedad

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Pilares del tratamiento respiratorio

Medidas de prevención

Terapia inhaladora

Kinesiología respiratoria diaria

Antiinflamatorios

Antibióticos

Tratamiento de las complicaciones

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Inmunizaciones: calendario nacional de

vacunas, se recomienda inmunización anual vacuna

antigripal

Infecciones cruzadas: sala espera, visitas

innecesarias

Control ambiental: exposición al humo del

cigarrillo.

Educación del paciente y su familia

Medidas de prevención

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Broncodilatadores: mas del 35% de los pacientes

presentan hiperreactividad, deben

indicarse antes de la kinesioterapia y en

ocasiones antes de los ejercicios

Mucolíticos: la ADNasa ha demostrado eficacia en

la mayoría de los pacientes y su

administración diaria es parte del tratamiento estándar. (Sol. Salina

hipertónica)Antibióticos

nebulizados: han demostrado reducir la taza de deterioro de la función

pulmonar, alcanza alta concentración en las vías

aéreas con mínima absorción sistémica y

escasos efectos colaterales

Tobramicina es el tto de elección en la infección pulmonar crónica

por Pseudomona a. Colistín, es de elección en la

infección inicial por Pseudomona a.

Terapia inhaladora

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Permeabilizar vía aérea

Controlar la obstrucción bronquial

Buena ventilación pulmonar

Mejorar CPT

Evitar deformaciones torácicas

Favorecer y estimular actividad física

Familia al tratamiento

Kinesiología respiratoria diaria

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Macrólidos

• las propiedades antiinflamatorias es ampliamente conocido, ya que inhiben la quimiotaxis de neutrófilos y la producción de mediadores inflamatorios. Esta indicado preferentemente en infecciones crónica por Pseudomona a. (Azitromicina)

Corticoides

• sistémicos se indican en las exacerbaciones graves y por periodos breves. (Prednisona)

Ibuprofeno

• se asocia a reducción de la tasa de la caída de la función pulmonar, cabe resaltar que no existe pruebas firmes que demuestren que los AINE pueden reducir la progresión de la enfermedad pulmonar

Antiinflamatorios

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Precoz y agresivo en pacientes con

diagnóstico reciente ?

En la exacerbación de la enfermedad

Pulmonar

Basado en la sensibilidad del

patógeno Aislado

Vía de administración según el agente

patógeno, su sensibilidad

AntibióticosLa infección pulmonar es la primer causa de morbimortalidad, los antibióticos disminuyen la carga bacteriana y determinan mejoría de los síntomas y de la función pulmonar

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•La persistencia de cultivos con Haemophilus influenzae y/o Staphylococcus aureus en las secreciones bronquiales debe alertar al médico.•El hallazgo de Pseudomona aeuruginosa requiere descartar en forma absoluta FQ

ENFERMEDAD RESPIRATORIA

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Seguimiento

Los controles clínicos se deben realizar:

• 1 vez/ mes el primer año• Luego cada dos meses• A partir de los 6 años cada 3 meses

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El Examen físico e interrogatorio se dirige

Detectar:

•Signos de exacerbación pulmonar•Trastornos de mal- absorción•Déficit nutricional ( piel, faneras, mucosas)•Alteraciones del área Psico – social•Grado de cumplimiento del tratamiento

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Evaluación Respiratoria

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Evaluación del Estado nutricional

Peso y Talla

IMC

Estado del desarrollo puberal

Evaluación bioquímica

Historia alimentaria

Valoración de déficit de vitaminas, gasto energético

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Exámenes Complementarios

En pacientes estables en cada consulta Esputo, Oximetría de pulso, valoración

de vacunas

Cada 6 meses o de acuerdo al estado del paciente:

Hemograma, hepatograma, coagulograma, función renal, proteinograma y medio interno

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Aislamiento de Gérmenes y ATB

Ante el 1er aislamiento se realiza farmacoterapia con:

Ciprofloxacina + ATB inhalado Si no negativiza al mes se realiza nuevo

esquema o pasa EV con:Ceftazidime- Amikacina

Un intensivo tratamiento retrasaría la colonización crónica mejorando la sobre-vida de los pacientes

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St. Aureus: MS o MR

Complejo Burkholderia Cepacia: mal pronóstico, sensible a TMS

NO se recomienda el uso continuo de ATB dado que:

1.Selecciona flora2.Aumenta Resistencia3.Favorece la aparición de otros

gérmenes

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Tratamiento del Aspecto Gastrointestinal y nutricional

El 85 % de los pacientes presentan Insuficiencia Pancreática por lo que deben recibir suplemento con:

Enzimas: Lipasa 1000 UI/Kg/comida en < de 4 a

500 UI/Kg/comida en > de 4 a

Complejos vitamínicos: principalmente A y E

(ADEK)

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Objetivo Nutricional

El peso debe mantenerse entre el 100- 110% del ideal

No realizar restricción de la ingesta de lípidos

Ingesta de HC de un 45 % del total de las calorías ingeridas

Valorar tolerancia a la glucosa

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Gracias

Gracias a Dios ya terminaron…….