Fibrous displasia

Pendahuluan

Fibrous dysplasia (FD) adalah suatu penyakit dengan penyebab yang masih belum diketahui dengan tampilan proliferasi intraosseus dari jaringan ikat yang menghasilkan penebalan yang ekstrim pada area yang terjangkit.1 Istilah fibrous dysplasia pertama kali diperkenakan oleh Von Recklinghausen in 1891.6 Pada fibrous dysplasia terjadi sebuah anomali pertumbuhan dari mesenkimal pembentuk tulang dimana transformasi dari callus menjadi tulang lamelar tidak terjadi dan pertumbuhan berlebih dari stroma fibrosa yang memiliki vaskularisasi baik mengelilingi tulang trabekula yang tersusun tidak teratur.4 Fibrous displasia biasanya bersifat benign. Transformasi malignan dari tumor ini dijumpai <1%. Tidak diturunkan secara genetis. Lokasi tersering adalah pada tulang iga atau tulang kraniofasial, terutama maksila.2

FD dapat bersifat monostotik yaitu melibatkan satu tulang, atau poliostotik (melibatkan beberapa tulang). Monositik adalah bentuk yang tersering. Gangguan endokrin seperti hipertiroidisme, akromegali, chusing’s disease, ginekomasti, skeletal growth acceleration, dan sindrom McCune-Albright sering disertai dengan fibrous dysplasia, yang mana dapat monostotik dan poliostotik.1,2,4

Epidemiologi

Fibrous dysplasia merupakan salah satu tumor osseus tersering yang menyerang kraniofasial.6

Mencakup sekitar 5% dari keseluruhan lesi tulang jinak. Namun, insidensi sebenarnya tidak diketahui dikarenakan kebanyakan bersifat asimptomatik. Monostotic fibrous dysplasia mencakup 75-80% kasus. Fibrous dysplasia merupakan lesi tumbuh lambat yang biasanya muncul selama periode pertumbuhan tulang, dimana sering terlihat pada awal remaja dan dewasa muda. Polyostotic fibrous dysplasia mencakup 20-25% kasus, dan pasien cenderung lebih muda (rata-rata usia 8 tahun). Kehamilan dapat mencetuskan peningkatan lesi serta perubahan sekunder kista tulang aneurisma. Mesipun begitu, pria dan wanita sama dalam hal frekwensi, walaupun varian polyostotic yang dihubungkan dengan sindroma McCune-Albright kebanyakan wanita.5

Etiologi

Penyebab umum dari fibrous dysplasia adalah pergantian dari struktur tulang normal mejadi jaringan kollagen, fibroblas dan beberapa osteoid. Dua jenis tumor tersering dari kondisi seperti ini adalah ossiossifying fibroma dan fibrous dysplasia.

Fibrose dysplasia bersifat benign, terjadi akibat kerusakan tulang terlokalisir dengan etiologinya masih belum diketahui menghasilkan penebalan tulang yang extrim dikarenakan proliferasi jaringan ikat intraosseus. Itu adalah suatu proses yang dimulai sejak anak-anak, dengan pertumbuhan yang lambat, maka akan bersifat asimptomatik sampai dewasa. Pertumbuhan terjadi sangat lambat dan akan berhenti pada masa pubertas pada penyakit yang monostotik.3

Manifestasi Klinik

Biasanya asimptomatik. Tampilan umum dari fibrous dysplasia adalah bersifat slow-growing, asimetris, dan terdapat ‘swelling’, sehingga sering didapat secara insidental. Perlibatan pada kraniofasial sekitar 10% kasus dan memberikan deformitas kosmetis, proptosis dan yang lebih serius lagi kompresi nervus optikus pada kanalis optikum.3 Terdapat nyeri lokal dan bengkak lokal atau

deformitas. Ketika mengenai tulang panjang dapat menjadi predisposisi dari fraktur patologis. Terlibatnya saraf-saraf kranialis, termasuk hilangnya pendengaran ketika tulang temporal terkena, sebagai akibat dari obliterasi dari kanalis auditoris externus. Kejang juga pernah dilaporkan pada kasus fibrous dysplasia. Alkalipospatase serum meningkat hingga 33%, sementara level kalsium normal. Terkadang pada daerah lesi mengalami pigmentasi dan berambut. Dapat juga terjadi perdarahan scalp spontan.2

Berikut adalah gejala yang paling umum dari FD:

- Pembengkakan orbitokranial yang biasanya bersifat progresif dan dapat mencapai proporsi yang luas, mengarah ke deformitas kranial dan kraniofasial.

- Exopthalmus. Ketika terjadi unilateral, sering disertai dengan distorsi orbit dan displasmen lateral atau inferior dari globe. Ketika bilateral, menjadi hipertelorisme.

- Gangguan visus sering terjadi, terdiri dari unilateral ataupun bilateral, mengarah ke kebutaan.

Terkenanya tanda visual sangatlah tidak terprediksi, mekanismenya sebagai berikut:

- Kompresi ekternal pada kanalis optikus.- Kompresi eksternal oleh lesi displasi kistik.- Regangan dari nervus optikus oleh karena displasia medial- Gangguan vaskuler mengenai arteri opthalmikus

Gejala klinis yang lain pernah dideskripsikan antara lain, gangguan nervus kranialis, trigeminal neuralgia, diplopia dan nyeri kepala.1

Gabar 1. Gambaran klinis pasien dengan FD. Tampak proptosis, exopthalmus , dan deformitas dari kraniofasial.

Diagnosis

FD terdiri dari beberapa klinis yang spesifik, dimana gejala klinis, gambaran radiologis dan histopatologis sering tumpang tindih, sehingga menjadi suatu kebingungan bagi klinisi ataupun dokter PA dalam menentukan diagnosis dan terapinya.3

Diagnosa banding dari fibrous dysplasia tergantung pada temuan radiologis dan histopatologis. Keduanya sangat dibutuhkan dalam penegakan diagnosa yang defenitif.3

Radiologi

Ada 3 bentuk dari lesi fibrous displasia tampak pada radiologi. Yaitu: kistik, sklerotik, dan tipe campuran (pseudopagetik).1,2 Bentuk sklerotik atau padat (50% dari kasus) dikarakteristikkan dengan densifikasi homogen dan penebalan dari tulang. Bentuk ini berlokasi terutama di dibagian medial dari basis kranii, termasuk struktur basal. Pada beberapa kasus, badan sphenoid mempunyai bentuk “ground glass”, dan penebalan dari laser wing dan prosesus klinoid anterior menunjukkan adanya stenosis dari foramen optikum dan fissura orbitalis.

Gambar 2. Gambaran CT- Scan pada FD. Tampak penebalan dari tulang-tulang ethmoid dan gambaran ground glass (yang ditunjuk anak panah)

Area dari basis kranii yang terkena bervariasi dari kasus ke kasus dan dapat meluas pada beberapa arah dibawah ini:

- Kedepan mengarah ke rima orbita dan dinding orbital eksterna.- Turun dan mengarah kedepan menuju os vomer dan rongga nasal - Ke arah belakang, lesi biasanya meluas ke sinus sphenoid dan badan spheniod, dengan batas

yang tegas pada sinkondrosis spheno-occipital, terutama pada anak. Pada kasus ini, sella kecil atau tidak terdeteksi dan tertempel pada area yang mengalami sklerotik.

- Pelibatan dari tulang temporal dan greater wing mengarah ke penebalan dari dasar temporal dan stenosis dari foramen rotundum dan foramen ovale

Bentuk litik dijumpai pada 15% dari kasus. Lesi ini melibatkan area yang luas dari basis kranii, termasuk seluruh bagian anterior dan medial. Dapat dijumpai area radiolusens yang luas yang dibatasi oleh garis sklerotik seperti cangkang telur. Lesi ini dapat mengenai struktur tulang wajah dan lesi dapat meluas ke kavum nasi dan palatum.

Bentuk pseudopagetoid adalah bentuk campuran, yang memiliki karakteristik peralihan area sklerotik dan area radiolusensi. Gambaran sklerotik biasanya predominan ke basis kranii. Area radiolusens sering berlokasi pada kalvaria, terutama pada tulang frontal, disebut worm-eater appearance.1

Setelah injeksi intravena technetium 99m MDP, ‘dynamic bone schintigraphy’ menunjukkan ‘tracer uptake’ meningkat pada area yang terjangkit, dimana dapat mendiagnosa sebuah bentuk poliostotik dari penyakit ini. CT-scan dan MRI bisa mengidentifikasi tipe dari fibrous dysplasia dan menampilkan ada atau tidaknya massa dural atau intradural, dimana untuk pertimabangan dalam menyingkirkan diagnosa banding.1

Gambaran Histopatologi

Secara histologis, fibrous dysplasia terdiri atas jaringan fibrous dan trabekula tulang yang terbentuk karena metaplasia osseus stroma fibrous. Stroma fibrous biasanya bersifat low seluler dan terdiri atas berbagai variasi bahan miksoid hingga matriks kolagen. Fibroblast biasanya memiliki nukleus berbentuk oval hingga elongasi. Pola fibroblast berbentuk storiformis dapat juga ditemukan. Trabekula tulang terdiri atas tulang immatur yang umumnya tidak dikelilingi oleh osteoblast. Osteoklast dapat dijumpai, khususnya pada bagian konkav trabekula. Bentuk trabekula beragam, mulai dari bulat solid hingga berbentuk pendek dan irreguler, kurva linear, atau seperti ular, disebut juga dengan karakter huruf Cina atau sup alfabet.5

Rasio jaringan fibrous dan tulang yaitu antara total fibrous hingga total dysplastic trabekula. Kapiler rapuh dan multipel dapat ditemui sepanjang lesi, dimana jika terjadi trauma, akan menimbulkan proses reaktivasi sel-sel Giant. Komponen kartilago yang terdiri atas kartilago hyalin matur (fibrocartilagonous dysplasia) juga ditemui, sering pada daerah proksimal femur. Begitu pula dengan gambaran perdarahan serta perubahan kistik (secondary aneurysmal bone cyst).5

Gambar 3. Gambaran histopatologi dari fibrous dysplasia menampilkan bentuk pulau yang irreguler dari kalus dengan suatu stroma dengan dasar mononuklear. Diambil dari Francis H Gannon, Francis H Gannon, MD, Fibrous Dysplasia Pathology dalam Medscape Referance , www.medscape.com diambil tanggal 28-06-2012

Molekuler/Genetik 5

Fibrous dysplasia terjadi akibat mutasi somatik pada gen GNAS1 kromosom 20q13.2-13.3, yang mengkode sub unit alfa stimulator protein G, Gs. Akibatnya, terjadi substitusi asam amino arginin di posisi 201 (R201) genomik DNA dalam sel osteoblast dengan asam amino sistein (R201C) atau histidin (R201H).

Protein G1 yang abnormal tersebut menstimulasi siklik AMP, dan sel-sel osteoblast yang mengekspresikan mutasi ini memiliki sintesis DNA yang jauh lebih cepat daripada sel-sel lainnya. Pertumbuhan abnormal ini menyebabkan terbentuknya matriks tulang fibrotik dan tulang primitif yang tidak mengalami maturasi lamelar. Juga terjadi kelainan mineralisasi tulang.

Tulang gagal terbentuk sejajar karena stres mekanik. Defek ini sering terlihat pada kedua tipe fibrous dysplasia. Luasnya penyakit dihubungkan dengan tahap dimana mutasi postzygot terjadi, apakah saat embrionik ataupun postnatal. Penelitian meta analisis menemukan beberapa angka positif mutasi GNAS pada 71,9% kasus fibrous dysplasia. Tipe mutasi mayor adalah mutasi missense R201H dan R201C, walaupun setidaknya satu tempat baru mutasi telah diketahui yaitu pada kodon 224(V224A). Mutasi lebih sering terjadi pada lesi tulang tubuler daripada tulang pipih.

Penatalaksanaan

Tidak ada obat untuk fibrous displasia. Prosedur lokal dipakai untuk deformitas dan nyeri lokal yang sudah resistens terhadap terapi lain. Keterlibatan bedah saraf dapat dibutuhkan untuk lesi pada tulang tengkorak yang menyebabkan nyeri yang resisten terhadap obat-obatan ataupun simptom neurologis. Lesi kalvaria dapat diterapi dengan kuretase dan kranioplasti. Kalsitonin dapat dipakai untuk lesi yang terpecah luas dengan nyeri tulang dan/atau kadar tinggi alkalin fosfatase serum.2

Tindakan bedah dilakukan dapat berdasarkan pertimbangan kosmetik, tetapi secara kesulurahan, sebenarnya penatalaksanaan dari penyakit ini adalah konservatif dikarenakan sifatnya yang slow-growing. Meskipun demikian, tanda dari kompresi nervus optikus adalah indikasi absolut untuk tindakan bedah.3

Pendekatan bedah secara agresif untuk kontrol komplikasi dari penyakitnya harus dipertimbangkan terhadap kesulitan yang telah diketahui berkaitan dengan rekonstruksi defek tulang yang besar dan gejala klinis dari setiap pasien yang tidak dapat diperkirakan. Anjuran untuk tindakan bedah awal mempercayai bahwa terapi konservatif selama fase aktif pada anak-anak tidak dapat diterima, melihat tidak adanya indikasi bahwa prosedur pembedahan dapat menghambat laju pertumbuhan dari jaringan residu normal dan perkembangan dari penyakit dapat berlanjut hingga dewasa. Oleh karena itu, tindakan pembedahan pada usia berapapun diindikasi untuk mencegah defisit neurologis atau deformitas yang besar. Salah satu komplikasi dari fibrous dysplasia pada sfenoid wing yang paling sering dan ditakutkan adalah gangguan dari saraf optik dan kehilangan penglihatan yang cepat. Pada kasus seperti itu,dekompresi nervus optikus dengan atau tanpa rekonstruksi craniofasial menjadi indikasi. 4

Indikasi terapi untuk fibrous displasia adalah konsekuensi logis dari perkembangan alaminya. Hal ini terjadi kebanyakan pada pasien-pasien usia muda dan biasanya berhenti setelah usia 25-30 tahun. Penyakit ini dapat dibagi menjadi menjadi dua periode: pertama terjadi lebih awalpada usia 10 tahun pertama kehidupan, dan kedua terjadi pada usia antara 12-22 tahun. Lesi kistik lebih berbahaya dibandingkan bntuk sklerotik, dan pubertas tidak mempengaruhi dalam menstabilisasi penyakit ini; Faktanya beberapa komplikasi terjadi setelah purbatas.1

Resiko dari transformasi malignan bervariasi antara 0,4%-4% tergantung pada perjalanan penyakit, dan lebih besar pada lokasi monostotik, khususnya pada maxila dan mandibula. Insidensi rekuren setelah pengangkatan partial dilaporkan hingga 25%. Radiasi tidak direkomendasikan pada fibrous displasia. Resiko transformasi malignan meningkat dengan radioterapi yang mana dilaporkan 44% kasus merupakan degenerasi malignan. Selain radioterapi berbahaya, pada beberapa kasus tidak efektif.1,4

Pentalaksanaanya adalah tindakan bedah, dan indikasinya tergnatung pada keadaan klinis, lokasi dan bentuk morfologis displasia. Komplikasi utama adalah resiko gangguan penglihatan dan kebutaan dimana sulit diprediksi. Untuk alasan ini indikasi bedah dapat disimpulkan sebagai berikut:1

- Indikasi absolut pada kasus dengan adanya gangguan visual; pada kasus lain tindakan bedah dianjurkan pada pasien dengan usia dibawah 25 tahun, jika kanal optikus terlibat pada displasia, dan jika displasia heterogen dan kistik.

- Tindakan bedah harus bersifat kuratif dan preventif.- Permasalahan sangat berbeda pada dewasa tanpa gejala progresif. Pada kasus seperti ini

memungkinkan untuk menunda follow up reguler. Juga rasanya tidak berguna operasi pada lokasi posterior basis kranii, dimana tidak hubungan terhadap kompresi nervus kranialis.

Pada kasus dimana diffuse dysplasia meluas dari kalvaria sampai ke wajah setelah menginvasi basis kranii harus dievaluasi secara teliti karena kesulitan pada pengangkatan dan rekonstruksi. Penatalaksanaan tergantung pada usia pasien dan gejala klinis. Untungnya, pada beberapa kasus terjadi pengecualian.1

Pengobatan Dengan Pembedahan

Seperti tumor basal lainnya, tujuan dari pembedahan adalah membuang tulang yang patologis keseluruhannya sebisa mungkin untuk membebaskan saraf-saraf cranial di foramen dasar tengkorak, dan untuk melakukan rekonstruksi anatomi.1

Pada dysplasia fibrosa, beberapa tulang patologis dapat tinggal di area yang sulit dicapai atau jauh dari saraf-saraf cranial, dan bila menebal maka tidak akan menyebabkan komplikasi-komplikasi (clivus, septum nasal, prosessus pterygoid). Pembebasan dari saraf-saraf cranial hanya terbatas sampai kanalis optikus, sphenoid fissures, foramen rotundum, dan bila perlu foramen ovale. Hal yang diperlukan untuk rekonstruksi bergantung pada lokasi dari lesi.1

Masalah-masalah pengangkatan basal dan rekonstruksinya sudah banyak didiskusikan dimakalah-makalah, jadi dsini kami hanya menggambarkan bagian-bagian dari dysplasia fibrosa. 1

Biasannya bifrontal dan extraduaral dan nervus olfactorius harus dipotong jika area sphenoid harus diangkat. Rhinoseptal approach sudah digunakan untuk biopsy preoperasi dan pada satu kasus pengecualian yaitu subdural intrasellar dysplasia.1

Lapisan dura tidak pernah terkena dan bisa dengan mudah terpisah dari tulang patologis; ini mengapa sebabnya meningeal defect jarang dibedah untuk dysplasia fibrosa, kecuali di kasus special seperti intrasellar dysplasia. Bagaimanapun, karena robeknya lapisan meningeal menimbulkan robeknya alur olfaktorius, ini sebaiknya memperkuat dura subfrontal di garis tengah dengan pericranial graft yang diextraksi dari area biparietal.1

Rekontruksi tulang diperlukan diarea frontal, untuk alas an kosmetik, dan pada dasar tengkorak di area sphenoethmoidal untuk menghindari ruang yang mati, postoperative hematoma, infeksi extradural, atau late encephalomeningocele dapat terjadi.1

Perbaikan dari atap orbita dapat dipertimbangkan, tergantung dari luasnya pengangkatan .Di dasar dari tengkorak, dekat dengan rongga udara septic dari wajah, hanya autograft yang harusnya dapat digunakan, material yang paling baik adalah iliac graft, karena keadaan dari tulang cancellous Pada anak, dimana ekstraksi iliac tidak mungkin dilakukan, autograph disarankan diambil dari calvaria atau tulang iga. Bone graft juga adalah suatu material yang baik untuk menutup dasar dan mengurangi ruang mati (dead space). Autograft tulang, yang dapat memastikan adanya perbaikan dari dasar, dinutrisi oleh mukosa yang mendasarinya. Mukosa tersebut biasanya dipelihara tapi juga dapat dihancurkan secara komplit pada dysplasia medial yang besar yang mencapai palatum. Pada kasus ini, suatu flap pericranial anterior yang besar, dilipat kembali ke arah lantai anterior dan disambungkan ke dura subfrontal, hal ini dapat menyebabkan terjadinya rekonstitusi dari jaringan mukosa baru.1

Tahap dari prosedur pembedahan telah dideskripsikan sebelumnya dan sangat familiar terhadap ahli bedah saraf yang disesuaikan dengan pendekatan transbasal. Pembedahan untuk dysplasia fibrosa tidak berbeda dari tumor basal yang lain. Pengangkatan dari tulang yang patologis dan rekonstruksi dilakukan pada tahap yang sama, walaupun dysplasia tersebut basal, frontobasal, atau di dalam calvaria.1

Prosedurnya berbeda, bagaimanapun untuk dysplasia craniofacial yang luas yang bertanggung jawab untuk terjadinya deformasi facial atau hipertelorisme dan membutuhkan prosedur facial sekunder. Pada beberapa kasus, tahap pertama adalah pembedahan dekompresi dari saraf kranialis dan pengangkatan dysplasia frontobasal, keccuali bagian bawah dari garis tengah pada fossae nasal. Tahap craniofacial kedua adalah pengangkatan dari malar, maxilar, nasal dan terkadang dysplasia mandibular, diikuti dengan rekonstruksi total atau parsial. Pada kasus yang jarang, rekonstruksi ini mungkin membutuhkan beberapa prosedur bedah. Pasien ini harus ditangani oleh tim bedah saraf dan bedah plastik, dikarenakan masalah diseksi dan rekonstruksi sulit untuk diselesaikan.1

DAFTAR PUSTAKA

1. Andre Visot, Anne Boulin, Osseus Tumor, dalam Youmans Neurological Surgery ed. 5 vol 1. Elsevier, Philadelphia. 2004

2. Mark. S Greenberg, Non-neoplastic Skull Lesions dalam Handbook of Neurosuregry ed 7. Thieme, New York. 2010. Hal: 700-702

3. R.S.C. Kerr and C.A. Milford, Skull Base Tumors dalam Neurosurgery Principle and Practice, Springer-Verlag, London, 2005. Hal: 263-280

4. Eve C. Tsai, Grey Hawriyuk , James T Rutka, Tumor of the skull base in children dalam Neuro-oncology CNS Tumor , Springer, 2006, hal: 555

5. Francis H Gannon, Francis H Gannon, MD, Fibrous Dysplasia Pathology dalam Medscape Referance , www.medscape.com diambil 28-06-2012

6. Mark M. Urata and Samuel H. Rhee, Craniofacial Tumors: Fibrous Dysplasia and Neurofibromatosis dalam Craniofacial Surgery Informa Healthcare USA, 2008, hal: 283-285